DIABETESES LÁB SZINDRÓMA REHABILITÁCIÓJA
A diabeteses neuropathiás láb konzervatív és műtéti kezelése Farkas Péter Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály A diabeteses láb összefoglaló elnevezés, amely magában foglalja az ischaemiás elváltozások okozta súlyos artériás keringési zavart (diabeteses angiopathia), valamint a neuropathia diabetica okozta szenzoros, motoros és vegetatív lábelváltozások tünetegyüttesét. A két forma elkülönítése fontos, hiszen a különböző etiopatogenezisű folyamatok eltérő kezelési stratégiát, különböző terápiás lépéseket igényelnek. Csontsebészeti műtétek többnyire súlyos diabeteses neuropathiás lábelváltozások kezelése során használatosak, ischaemiás állapotokban az elégtelen vérellátás okozta rossz gyógyhajlam miatt lokális műtétek végzése többnyire nem ajánlott. A diabeteses neuropathiás lábelváltozások kezelésére konzervatív, illetve műtéti lehetőségeink vannak. Mivel a betegség gyógyhajlama többnyire jó, ezért törekedni kell a kisebb sebészi beavatkozások mellett a konzervatív kezelési módok alkalmazására. Súlyos neuropathiás lábelváltozások esetén szükség lehet kisebb-nagyobb lokális műtét elvégzésére is. Az ujjakat érintő, mélyre terjedő, csontot is involváló gyulladás esetén a lábujj, illetve a lábtő különböző magasságában végzett minor amputáció a leggyakoribb műtéti beavatkozás. A talp középső harmadában kialakult malum perforans alatt sokszor csontos kinövés vagy kitüremkedés mutatható ki, amelynek műtéti levésése gyorsítja a seb begyógyulását. Súlyos csont-ízületi destrukció (diabeteses osteoarthropathia, Charcot-láb) esetében a végtag terhelhetőségét és a járást sokszor nehezíti, sőt akadályozza a lábtő és a boka kóros mozgathatósága, instabilitása, illetve a láb és boka rendellenes tartása, deformitása. A bokaízületek elmerevítése, jó helyzetű stabilizálása az arthrodesis átépülése után jól terhelhető végtagot eredményez. Kulcsszavak: neuropathia diabetica, Charcot-láb, minor amputáció, malum perforans, csontreszekció, boka- és subtalaris arthrodesis
Surgical and non-operative treatment of diabetic nephropatic foot The term of „diabetic foot” includes the ischaemic lesions caused by severe arterial circulation disturbances of the lower extremity (diabetic angiopathy) and diabetic neuropathy also which is cause sensory, motoric and autonomic symptoms of the foot. Distinguish angiopathic and neuropathic form is necessary, because different ethiopathogenic processes require different strategy of the treatment. Bone and joint surgery is usually perform for the treatment of diabetic neuropathic foot lesions, but surgical procedures of the foot is not recommended in diabetic angiopathy, when the wound healing conditions is very poor due to the insufficient blood-circulation. There are non-operative and surgical options for the treatment of diabetic neuropathic foot. The chance of recovery is mostly good, therefore non-operative treatment should be use. Local surgical procedures also require for the treatment of severe neuropathic foot disorders. Minor amputations are the most common surgical procedures for the treatment of trophic ulcer and osteomyelitis of the fingers or the fore-foot. Sometimes bony protrusion or exostosis can detect behind the plantar trophic ulcer on the middle part of the longitudinal arch. Resection of this bony protrusion is leads to rapid wound healing. In cases of severe bone and joint destruction (diabetic osteoarthropathy, Charcot-foot) the instability and deformity of the ankle or the foot can lead serious standing or walking disability. Arthrodesis of the ankle causes well-bearing lower limb after the bony remodelling. Keywords: diabetic neuropathy, Charcot-foot, minor amputation, throphic ulcer, bone resection, ankle and subtalar arthrodesis
Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 64–69.
64
Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 64–69.
Levelezési cím: DR. FARKAS PÉTER, Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, 1528 Budapest, Szanatórium u. 19., e-mail:
[email protected]
A
cukorbetegség a XX. és a XXI. század egyik legnagyobb jelentőségű népegészségügyi problémájává vált, amely az egészségügyi erőforrások egyre növekvő hányadát veszi igénybe, ezáltal világméretű gondokat okoz. A magyarországi cukorbetegek számát illetően nem rendelkezünk pontos adatokkal, de becslések szerint a cukorbetegség prevalenciája 5–5,5%ra tehető. A diabetest megelőző különböző glükózintolerancia-stádiumok előfordulási gyakorisága szintén hasonló értéket mutat, vagyis összességében a hazai lakosság 10–11%-a, azaz több mint egymillió személy szenved a cukorbetegség különböző formáiban. Pontos prevalenciaadatok hiányában szintén csak becsülni lehet a diabeteses neuropathia gyakoriságát, eszerint az ismert cukorbetegek 20–30 százaléka szenved a diabeteses neuropathia valamely formájától, amelynek nagyobb része az alsó végtagokat érintő szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathia képében jelentkezik.7 A neuropathiás szövődmények igen bonyolult, ma még csak részleteiben ismert kóros anyagcsere-folyamatok, döntően metabolikus tényezők és/vagy vaszkuláris okok következményeként alakulnak ki. A diagnosztika, a terápia, a gondozás és a rehabilitációs ellátások terén tapasztalt igen nagy arányú fejlődés eredményeinek köszönhetően a diabetes mellitus súlyos akut károsodásai helyett egyre inkább a késői szövődmények kialakulása, ezek hosszú távú kezelése jelenti az ellátás fő problémáját és köti le az ellátórendszer egyre nagyobb kapacitását. Az intenzív kutatásoknak köszönhetően egyre több ismerettel rendelkezünk a cukorbetegség etiopatogenezisét illetően. Ennek az összetett anyagcsere-betegségnek a gyógyszeres terápiája számos változáson, fejlődésen ment keresztül az utóbbi évtizedekben, de a korábban meglehetősen elhanyagolt területnek számító műtéti kezelés, valamint a gyógyászati segédeszközök alkalmazása is egyre elismertebb helyet foglal el a késői lábszövődmények kezelésének sorában.
A diabeteses lábelváltozások ellátásának hiányosságai A cukorbetegség késői lábszövődményeinek eredményes kezelését napjainkban még igen sok tényező nehezíti, akadályozza. A diabeteses lábelváltozások intézményes ellátása nem megszervezett, hiányoznak a rendszerből a kezelésére szakosodott kórházi osztályok, szakambulanciák. A szakdolgozóképzés sincsen felkészülve erre a feladatra, a más országokban oly hatékonyan működő podiáterképzés Magyarországon sajnos
még hiányzik. A diabeteses neuropathiás és angiopathiás lábelváltozások klinikai és radiológiai jellegzetességei nem ismertek kellő mértékben még a szakellátók körében sem. A diabeteses neuropathiás láb kezelése során használatos segédeszközök, különböző ortézisek és gyógycipők ismerete sajnos nagyon hiányos még a mozgásszervi szakterületeken tevékenykedő kollégák körében is. Mindezek a problémák összességében elkerülhető amputációkhoz, a combamputációk nagy arányához és gyakran eredménytelen rehabilitációhoz vezetnek. Valószínűleg helytálló az a feltételezés, amely szerint a diabeteses neuropathia lábszövődményei okozta súlyos elváltozások miatt végzett major amputációk fele-harmada elkerülhető lenne.8
A diabeteses lábelváltozások felosztása és kezelése A diabeteses láb összefoglaló elnevezés magában foglalja az ischaemiás elváltozások okozta súlyos artériás keringési zavart (diabeteses angiopathia), valamint a neuropathia diabetica okozta szenzoros, motoros és vegetatív lábelváltozások tünetegyüttesét is.9,13 A két kórforma elkülönítése fontos, hiszen a különböző etiopatogenezisű folyamatok eltérő kezelési stratégiát igényelnek, különböző terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre a két területen. A diabeteses angiopathia (macroangiopathia) és a diabeteses neuropathia (microangiopathia, neurológiai és csont-ízületi károsodások) pontos elkülönítése, meghatározása nem egységes a cukorbetegség kezelésével foglalkozó különböző diszciplínák között. Széles körű szakmai konszenzus eredményeként alakulhatnak ki a helyes terápiás irányelvek, a konzervatív és a műtéti kezelési módszerek alkalmazásának pontos módszerei.
Neuropathia diabetica okozta lábelváltozások és ezek kezelése A neuropathia diabetica enyhe tüneteinek jelenléte esetén többnyire csak prevenciós feladataink vannak, hiszen a neuropathia kimutatható fennállása mellett ezekben az esetekben szemmel látható eltérések még nincsenek. A páciensek figyelmét azonban már ekkor fel kell hívni a gondos lábápolás, a megfelelő lábbeli viselésének és a rendszeres ellenőrzéseknek a fontosságára. Ezzel kapcsolatosan számos betegtájékoztató kiadvány van forgalomban, amelyek a diabetológiai gondozóhálózatban többnyire elérhetők. A páciensek edukációjában
Farkas Péter: A diabeteses neuropathiás láb konzervatív és műtéti kezelése
65
1. ábra. A talp középső harmadában látható malum perforans - felbontás nem megfelelő
emellett egyre nagyobb szerep jut az internet használatának is, habár sokszor nehézséget jelent a hatalmas információáradatból a szakmailag helyes tájékoztatás kiszűrése. A neuropathia gyógyszeres kezelésére ma már több lehetőség is adódik, amelyek közül a kombinált kezelés tűnik a leghatékonyabbnak és elfogadottnak.10 Súlyos neuropathia esetén leggyakrabban trophicus fekély (malum perforans, ulcus plantae) alakul ki, amely a láb különböző részein található. Létrejöttében a láb statikai szerkezetének megváltozása (a boltozatok lesüllyedése), kóros nyomáspont kialakulása, a fájdalom érzésének csökkenése vagy hiánya (szenzoros neuropathia), valamint a krónikus irritáció együttesen játszik szerepet. Leggyakrabban az ujjakon, valamint a harántboltozat alatt, ritkábban a hosszboltozat lesüllyedése és súlyos Charcot-deformitás esetén a talp középső harmadában, más esetekben pedig a sarokcsont alatt jön létre (1. ábra). Súlyos esetekben a csontanyagcsere zavara következtében a láb csontjainak és ízületeinek destrukciója észlelhető, diabeteses osteoarthropathia (DOAP), Charcot-láb alakul ki (2. ábra). A láb sokszor deformált, a
2. ábra. Súlyos csontdestrukció (Charcot-láb) röntgenképe
boltozatok lesüllyedtek, a bokavilla kiszélesedett, gyakran kóros mozgathatóság, instabilitás is észlelhető.15 Mivel a diabeteses neuropathiás lábelváltozások gyógyhajlama többnyire jó, ezért törekedni kell a kisebb sebészi beavatkozások mellett a konzervatív kezelési módok alkalmazására. A kezelés első szakaszában az érintett végtag teljes tehermentesítése szükséges. Antibiotikum adása csupán a gyulladás lokális vagy szisztémás jelei esetén indokolt. A modern sebkezelő anyagok (ezüsttartalmú kötszerek, hidrokolloidok), valamint a korszerű sebkezelési technológiák (negatív nyomású rendszerek) alkalmazása gyorsítja a gyógyulást és rövidíti a kezelés időtartamát. A beteg mobilizálására csak a gyulladás mérséklődése után kerülhet sor, de hoszszabb-rövidebb idejű részleges tehermentesítésre szinte minden esetben szükség van. A destruált csontszerkezetű láb rögzítésére korábban totálkontakt járógipsz volt használatos, amely napjainkban már többnyire különböző ortézisekkel (AFO) helyettesíthető (3. és 4. ábra). Előnyt jelent a gipsszel szemben, hogy jóval könnyebbek, átmeneti időszakra (fürdés, alvás) eltávolíthatók, utólagosan akár többször is alakíthatók, korrigálhatók.4
Ortézisek és gyógycipők használata
3. ábra. Boka-láb rögzítő ortézis (AFO)
66
4. ábra. Egyedi készítésű boka-láb ortézis
A diabeteses neuropathiás láb kezelésére használt ortéziseknek rögzítő és tehermentesítő fajtája van, amelyek többnyire egyedi mintavétel után készülnek. Használata a rögzítés vagy tehermentesítés igényétől függően általában több hónapig szükséges. A neuropathiás (diabeteses) gyógycipő részben prevencióként, részben pedig a súlyos lábelváltozások kezelésére használatos (5. ábra). Puha bőrből készül, jól eldolgozott belső varrásokkal, merev és gördülő talppal ellátott. Az előláb területén szélesebb és mélyebb kialakítású, annak érdekében, hogy a deformált és sokszor rossz állású ujjaknak elegendő helyet biztosítson. A cipőben vagy az ortézisben elhelyezett egyedi, speciális talpbetétek részben egyen-
Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 64–69.
letes teherelosztást biztosítanak a talpi sebek kialakulásának megelőzésére, részben a kóros talpi nyomáspontokon csökkentik a nyomást, így biztosítva a talpi fekélyek tehermentesítését.5
Műtétek Súlyos neuropathiás lábelváltozások esetén szükség lehet kisebb-nagyobb műtétek elvégzésére is, amelyek gyakran helyi érzéstelenítésben történnek. Ezek a beavatkozások bizonyos esetekben csak a lágyrészeket érintik (tályogok megnyitása, nekrektómia), máskor azonban csont-ízületi műtétet kell végezni. Leggyakrabban az ujjakon alakul ki mélyre terjedő fekélyes seb, amely viszonylag hamar a csontok és ízületek gyulladását, osteomyelitist okoz. Kisebb kiterjedésű károsodás esetén elegendő az érintett csontrészlet reszekciója, az ujj többi részének megtartása mellett.11 Nagyobb lágyrész- és csont-ízületi érintettség esetén az ujj eltávolítására, minor amputációra kerül sor, amelyet többféle módon végezhetünk (ujjreszekció, abláció, sugárreszekció, transzmetatarzális amputáció), de összességében elmondható, hogy ezek a beavatkozások a láb distalis felén történnek.2 Magyarországon évente 3000–3500 ún. minor amputációt végeznek, zömében az alsó végtagon. Az amputációk leggyakoribb oka a diabeteses neuropathia késői lábszövődményei, ritkábban a kisebb artériák elzáródása, thrombosis vagy embólia, olykor reflexes vasospasmus okozta súlyos keringési elégtelenség, amely a láb distalis részén mutatkozó lágyrész- és csontelhaláshoz vezet. Viszonylag ritkán kerül sor minor amputációra a láb fejlődési rendellenességei, illetve az ujjak súlyos degeneratív elváltozásai következtében létrejövő panaszok miatt. Természetesen minden esetben érvényes az a szabály, amely szerint törekedni kell a minél distalisabb amputációs magasság megválasztására. Az amputáció szintjét alapvetően az artériás keringési viszonyok, a csontok (Charcot-láb, osteomyelitis),
7. ábra. Lesüllyedt csontkitüremkedés a talpon
5. ábra. Neuropathiás (diabeteses) gyógycipők
valamint a lágyrészek állapota határozza meg.12,14 Az ujjak súlyos lágyrész- és csontelváltozásai esetén az ujj reszekciójára vagy ablációjára kerül sor, az MTP ízület érintettsége esetén az érintett sugár eltávolítása (6. ábra), több sugár megbetegedésekor pedig a metatarsusok magasságában történő amputáció (TM amputáció) végzése szükséges. Diabeteses neuropathiás esetekben a lábtő, a boka és a lábszár distalis részén csonkoló műtét végzése részben keringési, részben biomechanikai, részben pedig protetikai szempont és ok miatt nem javasolt. A hosszanti lábboltozat lesüllyedése miatt gyakran a talp középső harmadában alakul ki malum perforans. A seb alatt sokszor csontos dudor tapintható, amely a láb csontjainak és ízületeinek súlyos destrukciója, a csontos boltozat extrém deformálódása következtében jön létre. Oldalirányú röntgenfelvételen általában valame-
6. ábra. Sugárreszekció klinikai és röntgenképe
8. ábra. Csontlevésés utáni röntgenkép
Farkas Péter: A diabeteses neuropathiás láb konzervatív és műtéti kezelése
67
9. ábra. Szupinációs bokaízületi deformitás
10. ábra. Korrekciós műtét utáni röntgenkép
lyik lábtőcsont nagyfokú lesüllyedése látható (7. ábra). Műtétet a konzervatív terápia (tehermentesítés, sebkezelés) eredménytelensége, átmeneti gyógyulást követő ismételt kiújulások, valamint jól tapintható és röntgenfelvételen jól meghatározható csontkitüremkedés esetén végzünk, amennyiben a lábon jó artériás keringés mutatható ki. Korábban a lateralis talpszélen végeztük a feltárást, újabban a seben keresztül vezetetünk hosszanti metszést, a csont levésése után pedig nyitott sebkezelést alkalmazunk (8. ábra). A csonttöbblet eltávolítása állás és járás során csökkenti az adott területet érő talpi nyomást, gyorsítja a seb begyógyulását és megelőzi a későbbi recidívát. Természetesen a műtét után megfelelően kialakított totálkontakt lábortézis és gyógycipő használata mindig szükséges. Súlyos csont-ízületi destrukció (DOAP, diabeteses osteoarthropathia, Charcot-láb) esetében a végtag terhelhetőségét és a járást sokszor nehezíti, sőt teljes járásképtelenséget okozhat a lábtőízületek, illetve a bokaízület súlyos károsodása, a láb és a boka rendellenes tartása, deformitása. A láb kóros állásának mértéke különböző fokú lehet, extrém súlyos esetekben a boka és a láb pro-
11. ábra. Bokaízületi instabilitás műtét előtti és utáni röntgenképe
68
nációja vagy szupinációs helyzete miatt előfordul, hogy a beteg a belbokán vagy a boka külső oldalán jár, aminek következtében viszonylag hamar fekélyes sebek, a lágyrészek gyulladása alakul ki, emiatt sokszor már csak a végtag térd alatti amputációja jön szóba megoldásként. Máskor a csontdestrukció, a lábtő és a bokaízület csontjainak többszörös törése, összeroppanása következtében a feszes ízületeket alkotó szalagok meglazulnak, kóros mozgathatóság alakul ki az ízületekben, súlyos instabilitás észlelhető, a láb szinte „lötyög” a lábszáron. Az előzőekben említett konzervatív kezelési módszerek, gipszrögzítés vagy ortézisek használata többnyire elegendő a szükséges korrekció és a megfelelő mértékű rögzítés biztosítására, de súlyos esetekben használatuk már nem tudja biztosítani a kívánt terápiás effektust. Amennyiben az ortézis viselése fekélyes sebeket és gyulladást okoz, vagy nem biztosít megfelelő mértékű korrekciót és/vagy rögzítést-támasztást, akkor csak a bokaízületek elmerevítése, jó helyzetű stabilizálása révén
12. ábra. Stabil járás gyógycipőben
Rehabilitáció 2013; 23(1–2): 64–69.
érhető el a végtag terhelhetősége és jó helyzete (9. és 10. ábra).1,3 Az arthrodesis elvégzésére különböző módszerek használatosak, hosszú spongiosacsavar, lemez, tűződrót vagy fixateur externe választható (11. ábra).6 A korrekció különböző nagyságú csonték kivételével érhető el. A műtétet követően gipszrögzítés biztosítja a mozgásstabil állapotot, majd a gipsz helyett ortézis viselésére kerül sor, a végtag részleges tehermentesítése pedig az arthrodesis csontos átépüléséig szükséges. A rossz minőségű és gyenge csontállomány miatt magas szárú gyógycipő viselését a későbbiekben mindvégig szükségesnek tartjuk (12. ábra). A gyógyulási időszak több hónapig tart, ezen idő alatt a rögzítő ortézist járáskor állandóan viselni kell, valamint törekedni kell a részleges tehermentesítés biztosítására is, ugyanakkor az arthrodesis átépülése után a végtag jól terhelhető lesz és – a többnyire fiatal betegek számára – kielégítő mobilitást biztosít.
Következtetések A diabeteses neuropathiás láb kezelésére számos konzervatív és sebészi módszer ismeretes, amelynek pontos megválasztása és türelmes folytatása a végtag megtartását eredményezheti. Súlyos neuropathiás lábelváltozások, lágyrész-tályog és -gyulladás, fekélyes seb, valamint csont-ízületi destrukció esetén az érintett végtag teljes vagy részleges tehermentesítést igényel, amely járóbeteg-ellátási formában nehezen oldható meg. A sikeres kezelés biztosítása érdekében ajánlatos lenne megfontolni a rehabilitációs fekvőbeteg osztályok bevonását is. A prevencióra és a gondozási tevékenységre nagyobb hangsúlyt kell fektetni, a szakorvosok és a szakdolgozók képzését fejleszteni kell, valamint ki kell emelni a diabeteses neuropathia és a diabeteses angiopathia közötti lényeges különbséget és a két forma eltérő kezelési sémáját!
IRODALOM 1. Baravarian B, Van Gils CC: Arthrodesis of the Charcot foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg 2004; 21(2): 271-289. 2. van Battum P, Schaper N, Prompers L, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, van Acker K, van Baal J, Ferreira I, Huijberts M: Differences in minor amputation rate in diabetic foot disease throughout Europe are in part explained by differences in disease severity at presentation. Diabet Med 2011; 28: 199-205. 3. Caravaggi CM, Sganzaroli AB, Galenda P, Balaudo M, Gherardi P, Simonetti D, Ferraresi R, Farnetti A, Morandi A: Long-term Follow-up of Tibiocalcaneal Arthrodesis in Diabetic Patients with Early Chronic Charcot Osteoarthropathy. J Foot Ankle Surg 2012; May 25. [Epub ahead of print] 4. Farkas P: A diabéteszes neuropáthiás láb kezelése. In: Rozsos I (szerk.): Diabetes-láb 3. 2002; 126-129. 5. Farkas P: Ortopédtechnikai eszközök a diabéteszes láb kezelésében. In: Rozsos I (szerk.): Diabetes-láb 3. 2002; 129131. 6. Herscovici D, Sammarco GJ, Sammarco VJ, Scaduto JM: Pantalar arthrodesis for post-traumatic arthritis and diabetic neuroarthropathy of the ankle and hindfoot. Foot Ankle Int 2011; 32: 581-588. 7. Jermendy Gy: A diabetes mellitus hazai előfordulása. In: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelés és gondozása a felnőttkorban. Szakmai irányelv 2009. Diab Hung 2009; 17(Suppl 1): 6-7.
8. Kempler P: A diabeteses láb népegészségügyi jelentősége. In: Daróczy J (szerk.): A diabeteses láb korszerű ellátása. 2004; 77-78. 9. Kempler P, Várkonyi T: Neuropathia diabetica 2007 – Fókuszban a fájdalommal járó neuropathiák kezelése. Diab Hung 2007; 15(Suppl 1): 29-40. 10. Kempler P: Indokolt-e a neuropathia diabetica kombinált kezelése? Metabol 2009; 7: 153-156. 11. Kim JY, Kim TW, Park YE, Lee YJ: Modified resection arthroplasty for infected non-healing ulcers with toe deformity in diabetic patients. Foot Ankle Int 2008; 29: 493-497. 12. Nehler MR, Whitehill TA, Bowers SP, Jones DN, Hiatt WR, Rutherford RB, Krupski WC: Intermediate-term outcome of primary digit amputations in patients with diabetes mellitus who have forefoot sepsis requiring hospitalization and presumed adequate circulatory status. J Vasc Surg 1999; 30: 509-517. 13. Putz Zs, Hermányi Zs, Tóth N, Istenes I, Keresztes K, Jermendy Gy, Kempler P: A distalis típusú sensoros neuropathia diagnosztikája a diabetológiai gyakorlatban. Diab Hung 2008; 16: 157-164. 14. Svensson H, Apelqvist J, Larsson J, Lindholm E, Eneroth M: Minor amputation in patients with diabetes mellitus and severe foot ulcers achieves good outcomes. J Wound Care 2011; 20: 261-2622, 264, 266 passim. 15. Till A: A neuropathiás láb. In: Daróczy J (szerk.): A diabeteses láb korszerű ellátása. 2004; 94-98.
Farkas Péter: A diabeteses neuropathiás láb konzervatív és műtéti kezelése
69
DIABETESES LÁB SZINDRÓMA
A krónikus sebeket nem kezelni, hanem gyógyítani kell
A
bőrön keletkezett makacsabb sérülések is gyógyíthatók, aminek ideális eredménye a rugalmas, finom heg, amely nagy szakítószilárdságú, azaz ellenállása az egészséges bőréhez közelít. Mindehhez a következő alapanyagokra van szükség: • sebfertőtlenítő szerek; • a keringés útján a seb területéhez szállított „táplálék” (citokininek, aminosavak, fehérjék, növekedési faktorok, A-, C-, E- vitamin) és oxigén; • cink; • hialuronát; • sebfedéshez használatos kötszerek, esetleg rugalmas pólyák, kompressziós harisnyák.
A seb fertőtlenítése A seb tisztítására, fertőtlenítésére a sebgyógyulás minden fázisában szükség van. A seb tisztítása történhet fiziológiás sóoldattal vagy folyóvízzel. A sebfelszínt és a sebkörnyéket hatékony, de nem roncsoló típusú fertőtlenítő oldatokkal javasolt dezinficiálni, amelyek gyári töménységűek legyenek. Nem javasolt a Neomagnol vagy Hyperol tablettákból készített oldatok alkalmazása, mivel roncsoló hatásuk révén késleltethetik a sebgyógyulást, és bizonytalan koncentrációjuk miatt akár súlyos károkat is okozhatnak.
BJ-né – 58 éves nőbeteg – Diabetes mellitus, diabeteses láb szindróma. Mindkét talpán hónapok óta nem gyógyuló nyomási sebek alakultak ki. Első ellátása 2012. novemberében történt, 2 hónapos Curiosa géllel történt kezelést követően talpi sebe meggyógyult.
BL – 49 éves férfi beteg – Diabetes mellitus, diabeteses láb szindróma. 2011. augusztusa óta nem gyógyuló, egyre roszszabbodó sarok nyomási sebe miatt első ellátása 2011. decemberében történt, azt követően kezelte Curiosa géllel lábsebét.
70
Diabeteses láb szindróma
A sebfelszín bármiféle porozása vagy kenőccsel, pasztával való fedése sem jó megoldás: kutatási eredmények bizonyították e módszerek hatástalanságát, esetenként károkozó hatását.
hialuronát termelődése, ami serkenti a sebgyógyulást. Azokban az esetekben, amikor ez a mechanizmus sérül (például a cukorbetegeknél), a kívülről bejuttatott hialuronátnak döntő jelentősége lehet.
A cink és a hialuronát szerepe a sebgyógyulás folyamatában
A seb lefedése
Mi a cink és a hialuronát feladata? A cink mint alkotóelem részt vesz a fehérjék és a nukleinsavak előállításában, és alapvető jelentőségű a szervezet regenerációjában, valamint az immunrendszer működésében. Cinkhiány esetén csökken a szervezet ellenálló képessége, elhúzódik a sebgyógyulás. A bőrdefektusok gyógyítása során jelentősen növekszik a szervezet cinkigénye. A cink az ezüstnél erősebben antibakteriális hatású, viszont nincs toxikus felhalmozódása. Mivel az emberi szervezet nem képes hosszú távon tárolni, így napról napra, a táplálékkal együtt kell bejuttatni. A sebgyógyítás másik nélkülözhetetlen eleme a hialuronát, egy természetes poliszacharid, amely minden szövetnek, így a bőrnek is fontos alkotórésze. A bőr alatti kötőszövetben található kollagén és rugalmas rostok újraképződését serkenti, biztosítva ezzel a bőr rugalmasságát és feszességét. Bőrsérülés esetén növekszik a
Diabeteses láb szindróma
Fontos, hogy a sebeket mechanikusan is védjük a felülfertőződéstől. A különböző kötszerek alkalmazása a seb méretétől, elhelyezkedésétől, állapotától függ. A rugalmas pólyák és harisnyák használata pedig – például a vénás keringési zavar talaján kialakult krónikus sebek esetében – a keringés támogatásával járul hozzá a sebek gyorsabb gyógyulásához.
A végső átalakulási folyamat A sebgyógyulás utolsó szakasza a seb átalakítása, a kollagén és a rugalmas rostok újraképzése, aminek következtében kialakul a heg végleges szakítószilárdsága. Ez az érési folyamat akár két évig is eltarthat, ami jelentősen lerövidíthető olyan, cinket és hialuronátot is tartalmazó készítménnyel, amely segíti a korai és a késői sebgyógyulást, valamint a seb érési folyamatait. (x)
71
