A decubitus ellátás megfelelősége, mint kiemelt betegbiztonsági kérdés, az EHZRT tagkórházaiban. Dr. Margitai Barnabás, Katona Michaela, Kató Zsuzsa, Dr. Vancsó Ágnes (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészségügyi Szervezési és Szolgáltató Holding Nonprofit Zrt.) A program háttere A Jósa András Kórházban (Nyíregyháza) a decubitusos betegek kezelését decubitus team végzi. A decubitus team évente 1300-1400 decubitusos esetet lát el, a kórházban előforduló decubitusos esetek több mint 80%-át. Az intenzív osztályokon, az ápolási osztályon és a szeptikus sebészeten az osztály dolgozói kötözik a sebeket. A felméréseink alapján a kezelt esetek 2/3-ának decubitusa intézetünkben alakul ki annak ellenére, hogy a veszélyeztetet betegek jól beazonosíthatók, kockázatuk mértéke egyszerűen kalkulálható a Norton vagy a bővített Norton Skála (BNS) alkalmazásával. A decubitus egyszerre betegbiztonsági és biológiai biztonsági probléma, mely az esetek jelentős részében megelőzhető. A sebek kialakulásával a beteg egészségkárosodást szenved el. A kialakult sebek elfertőződhetnek. A sebek tenyésztési eredménye számos esetben multirezisztens törzsek kolonizációját igazolja, melyek veszélyeztethetik akár a súlyos állapotú beteg életét is. A kórházban kialakult esetek 80%-a, nyolc osztályon alakult ki. Felvételt követően, a 14. napig alakul ki a sebek 50%-a. Az ápoláshoz társuló decubitus kialakulásnak legvalószínűbb oka preventív szemlélet hiánya és/vagy az ápoló személyzet leterheltsége. Nem lehet megfelelő a decubitus prevenciója, ha a betegek kockázatértékelése nem történik meg, a BNS és AS besorolása elmarad. A magas kockázatú betegeknél a nem megfelelő ápolási, forgatási terv mellett a
decubitus kialakulása törvényszerű. A decubitus kialakulását követően a beteg állapota megfelelő ápolás, sebkezelés mellett javulhat. Amennyiben a beteg ápolása, a sebkezelése nem megfelelő decubitusa progrediál, gyorsan eléri akár a legsúlyosabb stádiumot (std. IV.), mely a decubitusos betegek 5-10%-át jelenti. A beteg felvételét követően kialakuló decubitus az ápolás hiányosságaira hívja fel a figyelmet. A beteg állapotának további romlása esetén az okok elemzése elengedhetetlen. A nemzetközi gyakorlatban a IV. stádium kialakulása, mint „nemmegfelelőség” kerül rögzítésre, melynek oka tisztázandó, megszüntetendő. feltárandó. A decubitus team által vezetett ápolási, sebkötözési napló adatainak feldolgozása alapján a következő megállapításokat tehettük: Magas a Jósa András Kórházban azon betegek száma és aránya, akiknél decubitus alakult ki osztályos felvételüket követően. A decubitus a leggyakoribb nosocomiális eseménynek tekinthető. A vizsgált osztályokon kezeljük a decubitusos esetek több mint 80%-át, a nosocomiális decubitus aránya 75% (!). Az osztályokon kezelt betegek 4%-át (2,0%-20,0%) ápoljuk decubitusszal is. Az osztályon kezelt betegek 1%-nak otthonában alakult ki a decubitusa, 3%-nak felvételét követően. Sem az érvényben lévő NEFMI ápolási protokoll, sem a helyi eljárásrend nem tartalmazza a helyes ápolási gyakorlat numerikus standardját kumulálva illetve stádiumokra lebontva. A rendelkezésre álló egyéb adatok alapján megállapítható, hogy nem áll rendelkezésre pontos információnk az ápolás és sebkezelés eredményességéről, annak trendjéről, az ápolási protokoll betartásáról. Decubitusos esetek 2012-től kerültek jelentésre az EHZRT tagkórházaiból a NEVES programba. A JAON 372 eset, MTK 54 eset, SZBK 54 eset, összesen 480 esetének feldolgozás alapján a következő megállapításokat tehettük: 70 évnél idősebb a betegek 2/3-a, több, mint 5 féle gyógyszert szed a betegek 70%-a, szedatívumot és fájdalomcsillapítót szed a betegek köze fele. tartósan ágyhoz kötött a betegek
több, mint 90%-a, inkontinens több, mint 1/3-uk. Normál testalkatú a betegek több, mint 50%-a, leromlott állapotú, alultáplált kevesebb, mint 10%-uk. Kockázatértékelés a betegek több mint 90%-ánal történik. Az osztályok ápoláshoz szükséges prevenciós eszköz ellátottsága megfelelő. A sarok prevenciós gyűrű félrecsúszása okozza ápolás során a legtöbb problémát. A betegforgatás elmaradásának okai között szerepel a kevés számú személyzet, a „hanyagság”, a beteg ellenkezése, fájdalma, zavart volta, együttműködésének hiánya. A decubitus következménye az esetek egy részében kialakult szeptikus állapot, a szükséges sebészeti kezelés, a beteg elhúzódó ápolása. A kialakulás szempontjából kritikus időszaknak tekinthetők az éjszakák, és a hétvégék. Felmerül az okok között az ápolási protokoll (ÁP 00-16) előírásainak be nem tartása, a kapcsolódó bizonylatok pontatlan vezetése is. Nem rendelkezünk a decubitusra vonatkozó teljes körű adatokkal. Nem kerül rendszeresen összevetésre a felvételi és a távozáskori státusz. Eltérő esetszámok szerepelnek a Kontrolling Osztály, a NEVES program, és a Decubitus team jelentéseiben ugyan azon időszak vonatkozásban. A probléma súlyosságra hívja fel a figyelmet, hogy ugyan a decubitus önálló kóroki tényezőnek nem tekinthető, mégis a decubitusszal kezelt betegek 40%-a meghal Kórházunkban. A program célja A betegek osztályos felvételét követően kialakult decubitusok számának 20%-os csökkentése. A decubitusos sebek számának, felületének 30%-os csökkentése, a sebek stádium arányának javulása, a IV. stádiumú nyomási fekélyek előfordulási gyakoriságának 50%-kal csökkentése, számuk minimálizálása. Ennek feltétele: • a veszélyeztetett betegek felismerése, azonosítása, rizikó besorolása (BNS, AS) • Rizikócsoportra szabott ápolási terv rögzítése, annak következetes végrehajtása
• Betegek állapotváltozásnak pontos követése, felvételi és elbocsátáskori státusz rögzítése • Ápolás hatékonyságának, eredményességének elemzése, javítása • Az ápolt betegek életminőségének javítása, fajdalmának csökkentése • Prevenció, ápolás, kötszer költségeinek folyamatos követése, elemzése • Költségek optimalizálása, költséghatékony ápolás elveinek rögzítése Résztvevő osztályok Ápolási Osztály; Baleseti Sebészet; I. Belgyógyászat; III. Belgyógyászat; IV. Belgyógyászat; Krónikus Belgyógyászat; Neurológia; Pulmonológia; Szeptikus Sebészet BITO, AITO Érintett betegek Fenti osztályokon fekvőbetegként ellátott, bővített NORTON skála szerint 9-27 értékkel rendelkező betegek, akik önellátásra nem képesek, kiültetésük nehézséget okoz vagy nem ültethetők ki. Program időtartama 2011. 11. 20. – 2012. 02. 20. (3 hónap) Ápolási protokoll ÁP 00-16 Decubitus megelőzése, kezelése - az eredmények birtokában kerül aktualizálásra, felülvizsgálatra.
Programban használt bizonylatok: B 7-07/00-02
Decubitus - rizikó felmérő lap
B 7-07/00-12
Beteg forgatási terv
B 7-07/00-15
Sebkezelési és észlelési lap
EHB 7-09 00-10/18
Decubitus - kezelés követő és értékelő lapok (újonnan
bevezetett*) EHB 7-09 00-19 Felvételi és elbocsátási lap (újonnan bevezetett *) Bizonylatok elérhetősége A bizonylatok elektronikusan pdf formátumban elérhetők a kórházak belső intranetes hálózatán. Bizonylatok alkalmazása Rögzíteni kell az elbocsátáskori adatokat: • Távozás ideje, helye • Jelen ellátáskor kialakult decubitus esetén, annak időpontja, azóta eltelt napok száma • Stádium, lokalizáció, oldaliság kódolása: 3 arab számmal • Sematizált ábrán római számmal jelölni a sebeket • Megfelelő sebhez a hozzátartozó méret rögzítése • Értékelés (gyógyult, javult, változatlan, rosszabb, új seb, nincs decubitus) Eredmények: A vizsgálat során 2010-2011, illetve 2011-2012 november-február hónapokban a Jósa András Kórház 8 osztály betegeinél követtük a decubitus kialakulását. Vizsgáltuk a hozott és a szerzett decubitusok számát, arányát. Megállapítható volt, hogy a vizsgálat időszakban (3-3 hónap) az osztályra felvett betegek száma (7089-6899) és a decubitusok előfordulásának aránya közel azonos volt (4,0-4,1 %). Jelentős változást észleltünk a vizsgált időszakban a hozott és a szerzett
decubitusok arányában A hozott decubitusok aránya az előző év ugyanazon időszakához viszonyítva 33 %-ról 56 %-ra emelkedett, míg a nosocomialis decubitusok aránya 66 %-ról 44 %-ra csökkent, mely a szerezett decubitusok esetén 33 %-os csökkenésnek, míg a hozott decubitusok esetén 70%-os (!) emelkedésnek felel meg. A projekt során a betegek rizikóját ún. bővített Nortonskálával mértük (BNS) és követtük. A betegek több mint háromnegyedének a BNS értéke kisebb volt, mint 27 pont. Minden betegre, akinek a BNS értéke kevesebb, mint 27 pont, úgy tekintettük, mint az I. stádiumú decubitusos esetekre. Forgatási, ápolási tervük ennek megfelelően alakult. Ezen betegek állapotát is kiemelt figyelem követte, az ápolásukra fordított idő nőt. Megállapítások A bővített Norton-skála következetes alkalmazása segített beazonosítani azokat a betegeket is, akikre a korábban kevesebb figyelmet fordítottunk. Ápolás, forgatási tervük módosult. Ennek köszönhetően a vizsgált időszakban az előző évhez viszonyítva 33 %-kal csökkent osztályinkon a nosocomiális decubitusok száma. A projekt időtartama alatt az osztályon ápolt decubitusos esetek száma érdemben nem változott, tekintettel a hozott decubitusos esetek számának jelentős növekedésére. Az intézeten kívül kialakult felfekvési fekélyek kialakulására érdemi hatásunk nincs, ugyanakkor az észlelt jelenség felveti a házi beteggondozás megfelelőségének kérdését. Fontos az osztályon ápolt decubitusos esetek számának és arányának követése. Vannak osztályok ahol a nosocomiális esetek száma is nőt, míg más osztályokon csak a hozott decubitusos esetek száma emelkedett, melyet a nosocomiális esetek számának csökkenése kompenzált. Javasolt a nosocomiáli decubitusos esetek számának növekedése esetén az okok tisztázása. Azon osztályok gyakorlatának vizsgálata, ahol ezen időszak alatt a nosocomialis decubitusok száma (gyakorisága) csökkent elvezethet bennünket a helyes gyakorlat kialakításához. Az adatok pontosabb megítélését teszi lehetővé, ha azokat
tisztítjuk és külön vizsgáljuk a betegek halálával végződött ápolási eseteket. A nosocomialis decubitusos esetek 33 %-os csökkenése - 78 eset kapcsán – az ápolási idő, a szövődmények és az ápolási költségek csökkenését eredményezte. A betegek felvételi és elbocsátáskori státuszának egybevetésével az ápolás és a sebkezelés megfelelőségéről kaphatunk információt. A preventív szemléletű ápolási gyakorlattól, a súlyos stádiumú decubitusos esetek arányának javulását is várjuk. A projekttel indításakor megfogalmazott feltételezéseink helyesnek bizonyultak, a célkitűzéseink teljesültek. Csökkent a osztályinkon kialakult decubitusok száma. Csökkent az ápolt sebek száma, súlyossága. A betegágy melletti prevenció létjogosultságát sikerült igazolnunk. A betegek pontos rizikó besorolása, a veszélyeztetett esetek (0. stádium) ápolásra fordított idő növekedését eredményezte. A veszélyeztetett betegegek ápolási ideje rövidebb, mint a 2-3. stádiumú betegek ápolási ideje. A decubitusos betegek ápolásának megfelelőségről, minőségéről képet kaphassunk, az esetszámok, arányok követése, a felvételi, elbocsátáskori státusz rögzítése szükséges. Az ápolás adatok gyűjtésével létrejött és folyamatosan bővül a decubitus regiszter. A regiszter biztosítja, hogy az osztályok folyamatos visszajelzést kapjanak a decubitusos eseteik kapcsán az ápolás megfelelőségéről, minőségéről, céljaik teljesüléséről. A regiszter létrejöttével az ápolás tevékenység az osztályink és kórházaink között összehasonlíthatóvá, pontosan követhetővé válik.. Köszönjünk munkatársaink elkötelezettségét, az ápolás minőségének folyamatos javítása mellett!
