Vragenformulier Loonregres
Telefoon Telefax Postbus Postcode
: : : :
033-2475533 033-2572307 211 3870 CE
Vestigingsplaats
:
Hoevelaken
E-mail Internet
: :
[email protected] www.radiaal.nl
Rabo Bank Handelsregister
: :
10.09.06.273 30.13.19.11
A.
Gegevens van de werkgever
A 1.
Bedrijfsnaam Rechtsvorm Vestigingsadres Postcode Vestigingsplaats Bank-of gironummer Internetsite Aard bedrijf
: : : : : : : :
A 2.
Naam contactpersoon Functie contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon E-mail contactpersoon
: dhr : : :
A 3.
Heeft u een ziekengeldverzekering afgesloten? Ja, bij verzekeraar : met een eigen-risico periode van : en een uitkeringspercentage van de ziekengeldverzekering van Nee Nee, beëindigd per :
A 4.
Bij welke Arbodienst bent u aangesloten? Bedrijfsnaam Vestigingsadres Postcode Vestigingsplaats Naam van de arts
: : : : : dhr
B.
Gegevens van de arbeidsongeschikte werknemer
B 1.
Naam Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer
bank
giro
mw
Weken %
mw
: : : : :
Pagina 1 van 5
B 2.
Naam behandelend arts of specialist Vestigingsadres Postcode Vestigingsplaats
C.
Arbeidsverhouding
C 1.
Welke arbeidsverhouding met de werknemer was van kracht? Een vast dienstverband Een tijdelijk dienstverband tot: : Een oproepcontract Anders, namelijk :
C 2.
Is er een CAO op deze arbeidsverhouding van toepassing? Ja, namelijk de CAO : Nee
C 3.
Bent u op grond van de CAO of een individuele arbeidsovereenkomst verplicht om het loon door te betalen bij arbeidsongeschiktheid? % gedurende Weken Ja, een aanvullingsverplichting : Tot Nee Anders, namelijk :
D.
De oorzaak van de arbeidsongeschiktheid
D 1.
Wat is de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid? Een (verkeers)ongeval : namelijk op (datum) Een geweldsdelict : Een kopie van het procesverbaal stuur ik mee Een sportblessure : Aanders, namelijk :
D 2.1
Is er bij het verkeersongeval een schadeformulier ingevuld? Ja, een kopie van dit schadeformulier stuur ik mee Nee, ik vul alsnog een schadeformulier in en stuur dit mee
D 3.
Is de arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een derde persoon die daarvoor aansprakelijk gehouden kan worden? Ja Nee
D 4.
Heeft uw werknemer de tegenpartij aansprakelijk gesteld? Ja Nee
1
: dhr : : :
mw
Vraag D 2 hoeft uitsluitend te worden ingevuld als de arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door een verkeersongeval.
Pagina 2 van 5
D 5.
Is uw werknemer gedeeltelijk aansprakelijk gesteld? Ja Nee
D 6.
Op welk tijdstip, welke datum en in welke plaats vond het ongeval plaats? Om (tijdstip) Op (datum) Te (plaats)
D 7.
Is er bij het ongeval politie aanwezig geweest? Ja, politie te : Nee
E.
Gegevens van de veroorzaker
E 1.
Naam Adres Postcode Woonplaats
E 2.
Wat is de relatie tussen de veroorzaker en arbeidsongeschikte werknemer? Collega, namelijk : Familie, namelijk : Anders, namelijk :
E 3.
Wonen veroorzaker en de arbeidsongeschikte werknemer in gezinsverband samen? Ja Nee
E 4.
Heeft de veroorzaker een WA-verzekering? Ja, namelijk : : : : : : : Nee Onbekend
E 5.
: : : :
(Bedrijfsnaam) (Postbus) (Postcode) (Vestigingsadres) (Contactpersoon) (Tel nr contactpersoon) (Schadenummer)
Is de aansprakelijkheid van de veroorzaker al door de verzekeraar erkend? (Erkenning van de aansprakelijkheid kan bijvoorbeeld blijken uit een brief of uit vergoeding van de schade.) Ja Nee Onbekend
Pagina 3 van 5
E 6.
Loopt de zaak nog steeds? Ja Nee
E 7.
Is er een finale kwijting ondertekend? (Een finale kwijting is een verklaring dat verder wordt afgezien van schadevergoeding, wat overigens niet inhoudt dat schade niet meer vorderbaar is.) Ja Nee
F.
De schade van de werkgever
F 1.
Hoeveel bedraagt het nettoloon van uw werknemer? € Per maand Per vier weken Een kopie van de loonstroken over de laatste vier maanden vóór de periode van arbeidsongeschiktheid stuur ik mee.
F 2.
Vanaf welke datum is uw werknemer arbeidsongeschikt als gevolg van het schade veroorzakende feit? (Houd s.v.p. voor zover relevant rekening met dagen waarop uw werknemer normaal gesproken niet werkt.) Vanaf (datum)
F 3.
Is uw werknemer met ingang van de hierboven opgegeven datum volledig arbeidsongeschikt? Ja Nee : voor %
F 4.
Is uw werknemer op dit moment nog steeds arbeidsongeschikt? Ja. En wel voor : voor 100% 2 Ja. Maar nog slechts voor : % Nee. De werknemer is vanaf : (datum)
vanaf (datum) weer volledig arbeidsgeschikt
F 5.
Als uw werknemer `stapsgewijs' weer aan het werk ging, geef dan s.v.p. hieronder aan welk percentage arbeidsongeschiktheid per welke datum gold Datum Percentage arbeidsongeschiktheid A % B % C % D % E %
F 6.
Was uw werknemer ten tijde van het ongeval reeds arbeidsongeschikt? Ja, zie vraag F7 Nee
2
Zie ook vraag F5
Pagina 4 van 5
F 7.
Indien uw werknemer reeds arbeidsongeschikt was tentijde van het ongeval, dan verzoeken wij u vriendelijk ons informatie van uw arbodienst te verstrekken waarin het volgende is opgenomen - Sinds wanneer is betrokkene arbeidsongeschikt; - Wat is de reden van de arbeidsongeschiktheid van vóór het ongeval, wat waren de klachten en het percentage van arbeidsongeschiktheid; - Wat is de toegenomen arbeidsongeschiktheid (vermeerderingspercentage) vanaf datum arbeidsongeschiktheid als gevolg van het ongeval;
G.
Bijzonderheden
H.
Ondertekening
Dit Vragenformulier kan elektronisch worden ingevuld en verzonden; het blijft nog wel nodig om tevens een getekende, papieren versie op te sturen aan Radiaal. Hiermee verklaren werkgever en werknemer dat alle verstrekte gegevens in dit Vragenformulier naar waarheid zijn ingevuld: Plaats Datum Handtekening werknemer
Plaats Datum Handtekening werkgever
Pagina 5 van 5
