AANVRAAG VOOR OFFERTE BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
ONDERNEMINGSGEGEVENS 1a
Naam en rechtsvorm van de (kandidaat-)verzekeringnemer
Adres hoofdvestiging Postcode en woonplaats Postadres Postcode en woonplaats Telefoon / Faxnummer E-mailadres / Website Bankrekeningnummer 1b
Bestaat er een eigendomsverhouding of een organisatorische en/of beleidsmatige verbondenheid van de onderneming met andere binnen- en/of buitenlandse ondernemingen? Nee Ja, namelijk* :
1c
Naam, rechtsvorm en vestigingsplaats van de eventueel mee te verzekeren bedrijven Namen mee te verzekeren bedrijven Rechtsvorm Plaats van vestiging 1. 2. 3. (In dit formulier wordt hierna met“bedrijf” tevens bedoeld de mee te verzekeren bedrijven)
1d Personen/SV-Loon
Eigenaren/firmanten /Directeuren
Personeelsleden
EUR
EUR
Aantal werkende personen (FTE): Loon voor aftrek franchise sociale verzekeringen afgelopen boekjaar:
(Het opgegeven premieloon wordt vermeerderd met € 40.000,-- voor iedere eigenaar/firmant/directeur/DGA)
1e
Opgave van de totale (verwachte) omzet van de onderneming gesplitst in werkgebieden (ex BTW) Werkgebied Omzet vorig boekjaar Begroting lopend Begroting volgend boekjaar boekjaar Nederland EUR EUR EUR Europese Unie (EU) EUR EUR EUR Landen buiten de EU EUR EUR EUR Onder omzet wordt verstaan de aan derden in rekening gebrachte bedragen voor geleverde diensten.
1 Aanvraagformulier voor offerte Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Schouten Insurance International B.V. 200114
BEDRIJFSACTIVITEITEN 2a
Sedert wanneer wordt het bedrijf uitgeoefend?
2b
Welke werkzaamheden verricht het te verzekeren bedrijf?
2c
Aard van het uitgeoefende bedrijf Transport
-overheid
2d
Sector(en) waaraan producten en/of diensten worden geleverd en voor welk percentage (bij benadering) Sector Percentage Sector Percentage % Kernreactoren % % -industrie % % % % - en waterbouw % % % % % % % % Overig* % 100 %
2e
Wijze waarop de werkzaamheden plaatsvinden: Worden de activiteiten verricht onder leverings/garantie- en/of inkoopvoorwaarden? Worden er werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht? Zo ja, welke? Wordt personeel van derden gebruikt bij de werkzaamheden? Zo ja, hoeveel en hoe vaak? Worden er werkzaamheden uitbesteed aan onderaannemers? Zo ja, wat, hoe vaak en hoeveel? Worden brandgevaarlijke gereedschappen of lichtontvlambare stoffen gebruikt? Zo ja, welke? Zo ja, Buiten het eigen bedrijf? Zo ja, inclusief dakdekkerswerkzaamheden? Worden diensten verleend of werkzaamheden verricht in het buitenland? Zo ja, welke, hoeveel en waar? 2 Aanvraagformulier voor offerte Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Schouten Insurance International B.V. 200114
2f
Productieproces: Svp invullen indien de bedrijfsactiviteiten betrekking hebben op fabricage van producten: Welke producten worden door het te verzekeren bedrijf gefabriceerd? (Evt. catalogi, brochures of folders bijvoegen) Worden delen van deze producten door anderen geleverd? Zo ja, welke? Fabriceert het bedrijf halffabrikaten? Zo ja, welke? Verhandelt het bedrijf producten? Zo ja, welke?
Van wie betrekt het bedrijf de verhandelde producten? Ondergaan deze producten nog een behandeling? Zo ja, welke? Door wie worden de producten verpakt en/of geëtiketteerd? Door wie of welke instantie worden de producten gecontroleerd? Ingangscontrole door Uitgangscontrole door Kunnen afgezette producten worden getraceerd? Op welke wijze en binnen welke termijn kunnen producten worden teruggehaald of de verkoop geblokkeerd? Is er een zogenaamde recallprocedure? Zo ja, graag routing/procedure bijvoegen Levert u producten van brandgevaarlijke, giftige, explosieve of radioactieve aard? Zo ja, welke? 2g
Import/export: Importeert het bedrijf producten? Zo ja, uit welke landen en wat is de omzet?
-landen
EUR EUR
Exporteert het bedrijf producten? Zo ja, naar welke landen en wat is de omzet?
-landen
EUR EUR EUR
Indien het bedrijf exporteert naar ‘overige landen’, welke landen zijn dit? Worden uw producten (voor zover u bekend) indirect geëxporteerd naar de U.S.A. en/of Canada? Zo ja, svp toelichten. 3 Aanvraagformulier voor offerte Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Schouten Insurance International B.V. 200114
2h
Werkmaterieel waarvan gebruik wordt gemaakt bij de bedrijfsactiviteiten Werkmaterieel Soort Aantal Werkmaterieel
Soort
Aantal
-losmiddelen Het aansprakelijkheidsrisico voor motorrijtuigen in de zin van artikel 1 van de Wegenverkeerswet dient te worden verzekerd via afzonderlijke specifieke verzekeringen.
2i
2j
Indien de onderneming een of meer onroerende zaken exploiteert en/of in eigendom heeft Exploitanten/eigenaren onroerende zaken Herbouwwaarde EUR EUR Is het onderhoud in eigen beheer? Indien de activiteiten plaatsvinden in het kader van een vereniging Verenigingen Aantal leden/vrijwilligers? Omzet van de eventuele kantine: Beschikt de vereniging over tribunes, podia, speeltoestellen, terreinen en dergelijke? Zo ja, aantal zitplaatsen en bouwaard
EUR
BEDRIJFSVOERING EN PREVENTIE 3a
Algemeen
3b
Zijn de werkprocedures van het bedrijf gecertificeerd? Zo ja, svp vermelding van de norm, datum van certificering etc. Arbo Welke maatregelen zijn er genomen ter waarborging van de veiligheid en gezondheid van het personeel? Hebben zich wel eens bedrijfsongevallen voorgedaan? Zo ja, hoeveel, waardoor en met welke gevolgen? Is er een RI&E aanwezig inclusief Plan van Aanpak? Is er een preventiemedewerker aanwezig? Zo ja, graag opgave naam en gevolgde opleiding(en) op dit gebied.
3c
Milieu Vindt er opslag, bewerking of gebruik van mogelijk milieubelastende stoffen plaats? Zo ja, welke en hoeveel? Welke maatregelen heeft u genomen ter voorkoming van aantasting van het milieu? Worden er afvalstoffen geloosd/afgevoerd? Zo ja, welke en door wie en hoeveel? 4 Aanvraagformulier voor offerte Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Schouten Insurance International B.V. 200114
Aantal
DEKKING 4a
Gewenste ingangsdatum: ____________________________________
4b
Wilt u het zogenaamde “voorrisico” of “inlooprisico” meeverzekeren? Ja Nee (onder het voorrisico of inlooprisico wordt verstaan het risico op aanspraken die voortvloeien uit een handelen en/of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangsdatum van de verzekering.)
4c
Is er voor de onderneming (elders) een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht (geweest)? Nee Ja, namelijk: Polisnummer Verzekeraar Verzekerde Bedragen Ingangsdatum Beëindigingdatum
SLOTVRAGEN 5
Is aan de onderneming en/of aan een van de belanghebbenden ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee Ja*
6
Is de onderneming en/of een van de belanghebbenden de afgelopen tien jaar aansprakelijk gesteld? Nee Ja* (svp uitvoerige informatie op bijlage, met vermelding van datum, aard, omvang en afwikkeling)
7
Is de onderneming, of de vroegere onderneming van één van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren betrokken (geweest) bij een faillissement of surséance van betaling? Nee Ja* (svp uitvoerige informatie op bijlage, met vermelding van datum, aard, omvang en afwikkeling)
8
Zijn er lopende aanspraken bekend en/of zijn er omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding? Nee Ja*
9
Is de onderneming, of is een of meer van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren van de onderneming of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Nee Ja*
5 Aanvraagformulier voor offerte Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Schouten Insurance International B.V. 200114
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden ook voor de leden van de maatschap, de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (Vof), de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon en/of de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en –zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) –hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]. Het vragenformulier vormt de basis voor een (voorstel tot) verzekering. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekeringsovereenkomst. De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nog nader over te leggen gegevens worden opgenomen in de door verzekeraar/gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren (rechts) personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld.
Naam
:
Datum :
Functie
:
Plaats
:
Handtekening
:
S.v.p. naast de in het aanvraagformulier gevraagde toelichting(en) altijd het volgende meezenden: - het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel; - (voor zover van toepassing) een organogram van de groep; - (voor zover van toepassing) een exemplaar van alle gehanteerde algemene (diensten-/leverings-/inkoop- en/of garantie-)voorwaarden; - (voor zover beschikbaar) een exemplaar van catalogi, brochures, folders en dergelijke; - (voor zover beschikbaar) een exemplaar van het (ondernemings-/business)plan. (*) S.v.p. uitvoerige toelichting, zo nodig door middel van bijlage(n)
6 Aanvraagformulier voor offerte Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Schouten Insurance International B.V. 200114
