1.1 Verstrek de naam, het adres (met eventueel postbusnummer), de plaats van vestiging, het telefoon- en faxnummer van gegadigde

BIBOB-vragenformulier Provincie Utrecht bij aanbestedingen van overheidsopdrachten Deel I: Algemene vragen (artikel 30 lid 2 Wet Bibob) 1.1

Verstrek de naam, het adres (met eventueel postbusnummer), de plaats van vestiging, het telefoon- en faxnummer van gegadigde. Naam: ___________________________________________________ Adres: __________________________________________________ Postcode: __________________Plaats: ________________________ Postbus: _________________________________________________ Postcode: __________________Plaats: ________________________ Telefoon: ________________________________________________ E-mailadres: ______________________________________________ Faxnummer: ______________________________________________ Dit betreft een hoofdvestiging/nevenvestiging*.

1.2

Verstrek de naam, het adres, de woonplaats en de functie van de persoon die het formulier namens gegadigde invult. Naam: ___________________________________________________ Adres: __________________________________________________ Postcode: __________________Plaats: ________________________ Functie: __________________________________________________ Telefoon: ________________________________________________

1.3

Verstrek de rechtsvorm van gegadigde. ________________________________________________________ Indien het een overheidsinstelling betreft kan volstaan worden met het invullen van het hoofdstuk ‘IV verklaring’ op de laatste pagina van deze vragenlijst

1.4

Heeft gegadigde afgelopen jaar een ‘Bibob-vragenformulier bij aanbesteding overheidsopdrachten’ van de provincie Utrecht ingevuld en zijn de feiten en omstandigheden ten opzichte van de voorgaande ingeleverde vragenlijst ongewijzigd (inclusief eventuele onder- en nevenaannemers)? Ja / Nee

Zo ja, vermeld dan van voorgaande opdracht de contractdatum en het opdrachtnummer. ____________________________________________

Indien met ja geantwoord, dan hoeft u de vragen van deel II van deze vragenlijst niet te beantwoorden en kunt u voortgaan met het beantwoorden van de vragen van deel III.

1.5.

Verstrek de handelsnaam of handelsnamen waarvan gegadigde gebruik maakt of heeft gemaakt. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

1.6.

Verstrek het nummer van inschrijving bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken, of een vergelijkbare inschrijving in het land van vestiging. ________________________________________________________

1.7.

Verstrek de namen van de natuurlijke personen of rechtspersonen die direct of indirect leiding geven of hebben gegeven aan gegadigde. ________________________________________________________ ________________________________________________________

1.8.

Verstrek de namen van de natuurlijke personen of rechtspersonen die direct of indirect zeggenschap hebben of hebben gehad over gegadigde. ________________________________________________________ ________________________________________________________

1.9.

Verstrek de namen van de natuurlijke personen of rechtspersonen die direct of indirect vermogen verschaffen of hebben verschaft aan gegadigde. ________________________________________________________ ________________________________________________________

1.10. Voor zover van toepassing, verstrek de namen van de natuurlijke personen of rechtspersonen die onderaannemer van gegadigde zijn. ________________________________________________________ ________________________________________________________ 1.11. Geef aan op welke wijze gegadigde wordt gefinancierd.  Eigen vermogen  Vreemd vermogen, te weten:  Hypothecaire lening  Onderhandse (achtergestelde) lening  Middellange lening/krediet  Rekening-courant  Concernvermogen Zijn er ten behoeve van een van deze kredietovereenkomsten zekerheidsrechten gevestigd? Ja / Nee Zo ja, vermeld dan de gevestigde zekerheidsrechten. ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Deel II: Vragen over de in de Europese aanbestedingsrichtlijn – limitatief – opgesomde uitsluitingsgronden 2.1

Is gegadigde bij een onherroepelijk vonnis of arrest veroordeeld op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht? Ja / Nee

Zo ja, vermeld het artikel, opgelegde straf of maatregel en in welk arrondissement de vervolging heeft plaatsgevonden. ________________________________________________________ ________________________________________________________

2.2

Verkeert gegadigde in staat van faillissement, vereffening, surseance van betaling of akkoord, heeft gegadigde zijn werkzaamheden gestaakt of verkeert hij in een andere soortgelijke toestand ingevolge de nationale wet- of regelgevingen? Ja / Nee Zo ja, vermeld de desbetreffende toestand. ________________________________________________________ ________________________________________________________

2.3

Is faillissement van gegadigde aangevraagd of is tegen gegadigde een procedure van vereffening of surseance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de nationale wet- of regelgeving aanhangig gemaakt? Ja / Nee Zo ja, vermeld de desbetreffende toestand. ________________________________________________________ ________________________________________________________

2.4

Is gegadigde bij een rechterlijke beslissing die kracht van gewijsde heeft, veroordeeld geweest voor een delict dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels? Ja / Nee

Zo ja, vermeld de aard van het delict en de opgelegde straf of maatregel. ________________________________________________________ ________________________________________________________

2.5

Heeft gegadigde in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan? Ja / Nee

Zo ja, vermeld de aard van de fout en de eventueel opgelegde straf of maatregel.

 Boete van NMa in het kader van prijsafspraken.  Anders, te weten: ________________________________________________________ ________________________________________________________

2.6

Heeft gegadigde aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale verzekeringsbijdragen en zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is of van Nederland? Ja / Nee

Zo ja, overleg een verklaring, verstrekt door de Inspecteur der Belastingen of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst en niet ouder dan drie maanden, van het feit dat de gegadigde aan zijn verplichtingen terzake heeft voldaan, wanneer de betreffende verklaring nog niet eerder is verstrekt aan de Provincie Utrecht en wanneer de eerder verstrekte verklaring ouder is dan drie maanden.

Zo nee, vermeld dan eventuele lopende betalingsregelingen. ________________________________________________________ ________________________________________________________ N.B.: De bijlage bij vraag 2.6 mag niet ouder zijn dan drie maanden. 2.7

Heeft gegadigde zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die bij (EG-)aanbestedingen kunnen worden verlangd of deze inlichtingen niet verstrekt? Ja / Nee

Zo ja, vermeld de aard hiervan en de eventueel opgelegde straf of maatregel. ________________________________________________________ ________________________________________________________

Deel III: Vragen over de financiële en economische draagkracht Gegadigde wordt verzocht de gevraagde gegevens te vermelden per einde van het laatst afgelopen boekjaar. Indien zich belangrijke wijzigingen hebben voorgedaan na afloop van het boekjaar dient gegadigde deze tevens te vermelden. 3.1

Vermeld het laatst afgelopen boekjaar van gegadigde. ________________________________________________________

3.2

Verstrek de volgende referenties (wanneer deze nog niet eerder verstrekt zijn aan de provincie Utrecht en/of wanneer er nieuwe gegevens beschikbaar zijn): (Enkelvoudige) jaarrekeningen van de laatste drie boekjaren van gegadigde, bestaande uit: - de balansen (voorzien van toelichting); - de resultatenrekeningen of winst-en-verliesrekeningen (voorzien van toelichting) en - kasstroomoverzicht (tenzij opstellen hiervan conform RJ 360.104 niet verplicht is)

Verklaring Ondergetekende verklaart dat alle vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord, dat de in deze vragenlijst verstrekte inlichtingen met de werkelijkheid overeenstemmen, juist en volledig zijn en dat hij/zij bevoegd is de gegadigde te vertegenwoordigen. Onderneming: __________________________________________________ Naam: _________________________________________________________ Functie:________________________________________________________ (handtekening) Plaats: _____________________ Datum: _____________________

Bijlagen -

Verklaring vraag 2.6  Bijgevoegd  Al in dossier bij de provincie Utrecht

-

Referentie vraag 3.2  Bijgevoegd  Al in dossier bij de provincie Utrecht

Overige bijlagen: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

TOELICHTING Wet Bibob De Wet Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur (hierna: Wet Bibob) beoogt te voorkomen dat onder meer door aanbesteding van overheidsopdrachten, de overheid onbedoeld mogelijk bepaalde criminele activiteiten faciliteert. Voor meer informatie over de Wet Bibob kunt u terecht op de internetsite: www.justitie.nl/bibob. Het college van gedeputeerde staten van Utrecht (GS) kan onderzoek (laten) doen naar de integriteit van ondernemingen die inschrijven bij aanbestedingen. Dit onderzoek wordt verricht door openbare bronnen te raadplegen. Het onderzoek beperkt zich niet alleen tot de onderneming van de betrokkene, maar kijkt ook naar de structuur en de financiering van de onderneming, alsmede de zeggenschap daarover. Bovendien wordt gekeken naar de verhouding tot andere ondernemingen en personen die bij de besluitvorming binnen de onderneming zijn betrokken. Het onderzoek gebeurt aan de hand van de door de betrokkene aangeleverde gegevens en openbare bronnen.

Wanneer de uitkomst van dit onderzoek daartoe aanleiding geeft, kan GS het Landelijk Bureau Bibob (LBB) van het ministerie van Justitie verzoeken om een advies. Het LBB heeft toegang tot gesloten bronnen met gegevens van bijvoorbeeld politie, justitie en de belastingdienst. Indien GS besluiten advies bij het LBB te vragen, wordt dit altijd vooraf aan de betrokkene meegedeeld. Voor meer informatie over doel en werkwijze kunt u terecht op de website. Het vragenformulier De gegadigde voor aanbestedingen met een geraamde opdrachtwaarde vanaf € 500.000,(exclusief BTW) in de sector ‘Bouw’ dient bij de inschrijving het ‘Bibob-vragenformulier bij aanbestedingen van overheidsopdrachten’ in te vullen. Bij het invullen dient de gegadigde rekening te houden met de mededelingsplicht die rust op gegadigde met betrekking tot feiten en omstandigheden die van belang zijn voor de vaststelling of er zich ten aanzien van de gegadigde een of meer van de in de Europese aanbestedingsrichtlijnen limitatief opgesomde uitsluitingsgronden voordoet. Mocht op enig moment blijken dat onjuiste informatie is verstrekt, dan is sprake van valsheid in geschrifte als bedoeld in artikel 227a van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan worden bestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste vier jaren of geldboete van de vijfde categorie. NB. Onder gegadigde wordt ook een samenwerkingsverband van ondernemers begrepen dat een gezamenlijke inschrijving doet. In geval van een gezamenlijke inschrijving dient iedere ondernemer het Bibob-vragenformulier in te vullen. Indien de gegadigde voornemens is een of meerdere onderaannemers in te schakelen, dienen de onderaannemers die gelijk of meer dan bovengenoemd drempelbedrag uitvoeren tevens de vragenlijst in te vullen.Deze drempel laat onverlet dat ook voor opdrachten met een geraamde opdrachtwaarde onder dit bedrag, indien daartoe aanleiding bestaat, een screening kan worden uitgevoerd en van een gegadigde verlangd kan worden het vragenformulier ingevuld in te leveren. Mocht op enig moment blijken dat onjuiste informatie is verstrekt, dan is sprake van vals-heid in geschrifte (art. 227a Wetboek van Strafrecht). De betrokkene is op grond van de Wet bibob verplicht het vragenformulier en de gevraagde informatie te verstrekken. Indien deze informatie niet, niet tijdig of onvolledig wordt verstrekt, kunnen GS besluiten de inschrijving niet in behandeling te nemen. Adviesrapportage / screeningsresultaat Na het onderzoek wordt een adviesrapport uitgebracht over de betrokkene aan GS. GS zullen dit rapport betrekken bij besluitvorming de gunning. De betrokkene kan het rapport inzien en een zienswijze kenbaar maken die ook betrokken zal worden bij de besluitvorming. Aanleveren stukken Het ingevulde Bibobvragenformulier dient in een gesloten envelop te worden geadresseerd aan: VERTROUWELIJK Provincie Utrecht Bibob-coördinator Postbus 80300 3508 TH Utrecht

De envelop wordt uitsluitend door de Bibob coördinator geopend en geraadpleegd. De inhoud wordt vertrouwelijk behandeld. De Bibob eenheid voldoet aan de beveiligingsmaatregelen zoals deze door de Commissie Bescherming Persoonsgegevens zijn voorgeschreven. De medewerkers hebben een geheimhoudingsplicht. Informatie Voor informatie kunt u contact opnemen met de Bibob-coördinator van de provincie Utrecht (tel.0651024718) of per mail ([email protected]).