Overzicht gegevens (in te vullen door werknemer)
1. Werkgever werkgever
Perspectief (Kerobei, Dynamiek, SPOV)
instelling (school) adres
p/a Dynamiek Scholengroep Expeditiestraat 3A
postcode
5961 PX
woonplaats
Horst
administratienummer
2. Persoonsgegevens geboortenaam voorvoegsels voluit voornamen (voluit) roepnaam geslacht
□ man
geboortedatum
□ vrouw geboorteplaats
burgerservicenummer nationaliteit burgerlijke staat
□ ongehuwd
□ gehuwd
□ geregistreerd partnerschap
□ weduwe/weduwnaar □ samenlevend met samenlevingscontract
3. Gegevens partner achternaam voorvoegsels voluit vermelding naam partner
□ ja
□ nee
4. Adresgegevens adres postcode
woonplaats
telefoonnummer emailadres
5. Betaalwijze salaris IBAN rekeningnummer
Voor meer informatie over IBAN gan naar www.overopiban.nl
Uw salarisspecificatie ontvangt u op de volgende manier:
Kerobei:
Via een inlogcode van Merces kunt u uw salarisspecificatie opvragen
Dynamiek:
Uw salarisspecificatie ontvangt u via email
SPOV:
Uw salarisspecificatie ontvangt u via post
6. Diploma's omschrijving diploma
behaald op (dd-mm-jj)
7a Arbeidsverleden buiten het onderwijs naam, adres en plaats van de werkgever
functie
van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
7b Arbeidsverleden militaire dienst en uitkeringen (bewijsstukken verplicht meezenden) Bent u als dienstplichtige in militaire dienst, dan wel in vervangende dienst - als bedoeld in de Wet Gewetensbezwaren militaire dienst - geweest?
□ nee
□ ja, van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
Bent u als beroepsmilitair c.q. kortverband vrijwilliger in militaire dienst geweest?
□ nee
□ ja, van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
Heeft u een ontslaguitkering genoten ten laste van de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, de Minister van Landbouw en Visserij of als vakonderwijzer van het gemeentebestuur (niet zijnde uitkeringen sociale dienst?)
□ nee
□ ja, van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
7c Arbeidsverleden onderwijsbetrekkingen (bewijsstukken bijv. aktes verplicht meezenden) naam, adres en plaats van de instelling
functie
soort onderwijs
van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
8. Huidige nevenbetrekkingen naam, adres en plaats
functie
van (dd-mm-jj)
tot (dd-mm-jj)
van de instelling
9. Opmerkingen
10. Vragenformulier ► Heeft u in het verleden een WAO-, WAZ-, of Wajonguitkering ontvangen en zo ja, tot welke datum? □ Ja, namelijk een WAO / WAZ / Wajong* uitkering van ____________ tot ____________ □ Nee, ik heb nooit een WAO-, WAZ-, of Wajonguitkering ontvangen (*doorhalen wat niet van toepassing is) ► Heeft u in het verleden ooit de volledige wachttijd van 104 weken voor de WIA doorgemaakt, maar werd u
aansluitend geen WIA uitkering toegekend omdat u voor minder dan 35% arbeidsongeschikt werd verklaard? □ Ja, ik heb op ____________ de volledige wachttijd voor de WIA doorgemaakt □ Nee, ik heb niet eerder de volledige wachttijd voor de WIA doorgemaakt ► Ontvangt u bij indiensttreding bij ons nog een WIA-uitkering, of heeft u daar recht op als u geen inkomsten uit arbeid zou hebben? □ Ja, per _____________ heeft UWV een WIA-uitkering aan mij toegekend □ Nee, maar ik heb wel een WIA uitkering ontvangen van ____________ tot ____________ □ Nee, ik heb niet eerder recht gehad op een WIA-uitkering ► Maakte u ooit gebruik van een voorziening die door UWV, of gemeente is vergoed? Het gaat hierbij om een voorziening die u nodig had om uw werk (weer) te kunnen verrichten. Voorbeelden van dergelijke voorzieningen zijn orthopedische werkschoenen, een rugtraining, een aangepaste bureaustoel, een elektrische palletwagen, etc. □ Ja, van _____________ tot ____________ maakte ik gebruik van een voorziening die door UWV of gemeente op ____________ vergoed is □ Nee, ik heb nooit gebruik gemaakt van een door UWV /gemeente vergoede voorziening ► Is door UWV ooit vastgesteld dat u als Arbeidsgehandicapte bent aan te merken? Of heeft u naar het oordeel van CWI / UWV Werkbedrijf een Structureel Functionele Beperking? □ Ja, op _______________ heeft UWV mij als Arbeidsgehandicapte aangemerkt □ Ja, met ingang van _____________ heb ik naar het oordeel van UWV Werkbedrijf een Structureel Functionele Beperking □ Nee, ik heb niet eerder de Arbeidsgehandicapte / Structureel Functioneel Berperkte status verkregen ► Heeft u een nog geldige indicatie op grond van de Wet Sociale Werkvoorziening (WSW) of heeft u in het verleden bij een sociale werkplaats gewerkt in een dienstverband op grond van WSW? □ Ja, deze indicatie is geldig tot ______________ □ Ja, ik heb van _____________ tot _____________ bij een sociale werkplaats gewerkt □ Nee, ik heb geen geldige WSW indicatie en heb niet eerder bij een sociale werkplaats gewerkt ► Alleen in te vullen wanneer u 50 of ouder bent: heeft u tot aan de dag van in dienst treden een ANW-uitkering ontvangen en zo ja, vanaf welke datum? □ Ja, van ____________ tot _____________ □ Nee, ik heb geen ANW uitkering ontvangen ► Alleen in te vullen wanneer u 50 of ouder bent: ontvangt u tot de dag van in dienst treden een WAMIL of Bijstandsuitkering (WWB, WWIK, IOAW, IOAZ) uitkering? □ Ja, per _____________ ontvang ik een WAMIL of Bijstandsuitkering* uitkering □ Nee, ik heb niet eerder recht gehad op een van bovengenoemde uitkeringen (*Doorhalen wat niet van toepassing is) ► Heeft u tot op de datum van indiensttreding recht op een WW-uitkering? □ Ja, per ____________ heb ik recht op een WW-uitkering □ Nee, ik heb bij indiensttreding geen recht op een WW-uitkering Naar aanleiding van bovenstaande verklaar ik het volgende: □ A. Ja, op mij is een van de genoemde regelingen van toepassing en ik heb er geen bezwaar tegen dat Perspectief hieromtrent informatie inwint bij externe instanties (o.a. UWV, Sociale Dienst of SVB) □ B. Nee, op mij is geen van de genoemde regelingen van toepassingen Bewijsstukken meesturen zoals UWVbeschikkingen/brieven, brieven Gemeente e.d.
11. Mee te zenden bescheiden Voor een juiste en tijdige berekening van uw salaris is het noodzakelijk dat de volgende gegevens worden meegezonden:
Verplichte gegevens:
□ Overzicht gegevens, overzicht van relevante personeelsgegevens □ (Kopie) verklaring omtrent gedrag, deze mag op datum indiensttreding niet ouder zijn dan 6 maanden □ Kopie van uw geldig ID-bewijs
□ Een opgaaf gegevens voor loonheffingen (per stichting 1 formulier invullen, de loonheffing mag maar bij 1 werkgever toegepast worden) □ Onderwijsbevoegdheid, een kopie van uw onderwijsbevoegdheid of andere diploma's □ Meest recente salarisspecificatie Indien van toepassing:
□ Kopie van uw laatste ontslagakte (bij aanstellingen/benoemingen in het onderwijs) □ Kopie van de laatste specificatie van uw vorige werkgever (waaruit blijkt dat u het vermeldde salaris 60 werkdagen of meer heeft genoten) □ Bewijsstukken die betrekking hebben op punt 10. Vragenformulier Het niet tijdig of incompleet inzenden van uw gegevens levert een vertraging op in de betaling van uw salaris.
12. Ondertekening / Verklaring Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
plaats datum handtekening
U ontvangt een uitnodiging om persoonlijk kennis te maken met de coördinatoren samenwerkende partijen. De benodigde bescheiden kunt u dan inleveren.
van de
