Persoonsgegegevens: Voornaam Achternaam en voorletters Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer (BSN) Burgelijke staat Adres Postcode en Woonplaats -
Telefoonnr. / Mobielnummer Woonvorm (zelfstandig, ouders, AWBZ instelling
Inkomsten: Uitkering instantie en/of salaris Adres Postcode en plaats Inkomen per maand netto Vakantiegeld Inkomen per maand netto Inkomen per maand netto Vakantiegeld Inkomen per maand netto Vakantiegeld Uitkering instantie en/of salaris Adres Postcode en plaats Inkomen per maand netto Vakantiegeld
Giro of Bank Naam Bank -
Naam Bank -
Rekeningnummer -
Rekeningnummer -
Saldo
- €.
Saldo
- €.
Datum
-
Datum
-
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
Overige aanwezige schulden: Naam schuldeiser Totale schuld
€.
Afbetalingsregeling Bedrag per maand
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
€.
Afbetalingstermijnen in maanden Naam schuldeiser Totale schuld
€.
Afbetalingsregeling Bedrag per maand
€.
Afbetalingstermijnen in maanden Naam schuldeiser Totale schuld
€.
Afbetalingsregeling Bedrag per maand
€.
Afbetalingstermijnen in maanden Naam schuldeiser Totale schuld
€.
Afbetalingsregeling Bedrag per maand
€.
Afbetalingstermijnen in maanden Naam schuldeiser Totale schuld
€.
Afbetalingsregeling Bedrag per maand
€.
Afbetalingstermijnen in maanden Naam schuldeiser Totale schuld
€.
Afbetalingsregeling Bedrag per maand
€.
Afbetalingstermijnen in maanden
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
Uitgaven: Huur Verhuurder Gas / Licht Leverancier Water leverancier Onroerende zaak belasting aanslagnummer Telefoonkosten provider mobiel Telefoonkosten provider vast Internet kosten provider Zorgverzekeraar polisnummer Aansprakelijkheidsverzekering Verzekeraar/ Polisnummer Inboedelverzekering Verzekeraar/ polisnummer Begrafenisverzekering Verzekering/ polisnummer Overige verzekeringen Verzekeraar/ polisnummer Abonnementen Abonnementen Abonnementen Contributie (sport) vereniging Kabelaansluiting
Reserveringen Kleding en schoeisel Inventaris Niet vergoede ziektekosten Vakantie / uitstapje Sparen onvoorziene uitgaven
Bedrag
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
Opmerkingen en aanvullende informatie:
Informatie over de begeleiding: Naam begeleiding Organisatie Telefoonnummer Emailadres
De volgende bijlagen s.v.p. toevoegen: Kopie paspoort / ID-bewijs Kopie bankpasje Kopieën laatste 2 recente afschriften Kopie van de beschikking van de rechtbank, indien aanwezig Kopie huurspecificatie Kopie ziektekosten gegevens Kopie ziekteverzekeringspas (voor en achterzijde) Kopie uitkering specificatie Kopie zorgtoeslag (voor en achterzijde) Kopie Huurtoeslag (voor en achterzijde) Kopieën van schulden en eventuaele afbetalingsregelingen Kopie van belastingaangifte inkomstenbelasting indien aanwezig Overige bijlage ter verduidelijking van de financiële situatie
Ondertekening: Ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk stellig en zonder voorbehoud is ingevuld waarbij hij/zij alle relevante informatie heeft verstrekt.
Naam : Plaats : Datum : Handtekening :
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
Gerwich Bewindvoering en Inkomensbeheer, Postbus 60060, 1320 AB Almere - Tel.nr. 06-51319775 - Dhr. G. Gerding -
[email protected] - Kvk nr. 565.90.385 - BTW nr. 0168.17.710.B.01 - ABN AMRO 0.580.142.256
