9 De scheidende staatssecretaris van Volksgezondheid, Mw. Mr. E

Redactioneel 9 Ir. W. Q. Stolwijk doet (promotie)onderzoek n a a r de wijze waarop de ziekenhuizen in ons land veranderen. In dat kader schrijft hij over de vermindering van het aantal ziekenhuizen in relatie met het beddental. In 1990 zal, denkt hij, het algemeen ziekenhuis te onzent gemiddeld 350 bedden tellen, 50 te veel, gemeten aan de offici~le 4%~-norm. 9 Ervaringen opgedaan in de eigen praktijk hebben de Wezepse huisarts Dr. D. Post ertoe gebracht studie te m a k e n van het chronisch gebruik van benzodiazepines. Wordt er wel rationele therapie bedreven? Zo ja, kan deze therapie de patient niet eerder schaden dan dat ze hem goed doet? 9 Hoe tevreden zijn vrouwen die een sterilisatie hebben ondergaan over die ingreep? De vrouwenarts H. A. van Opstall en drie medewerkers van het Instituut voor Sociaal Beleidsonderzoek te Den Haag, B. W. Frijling, W. B. Jeurgens en J. L. M. Kremers-Nass gingen te rade bij 815 vrouwen die zich door eerstgenoemde hebben laten helpen.

9 De scheidende staatssecretaris van Volksgezondheid, Mw. Mr. E. Veder-Smit, heefl zich in een onderhoud met Medisch Contact uitgesproken voor een apart ministerie van (maatschappelijke en gezondheids) zorg en milieuhygi6ne. De gedachte van een splitsing tussen V en M heeft zij inmiddels verlaten. Ook voor een terug n a a r Sociale Zaken ziet zij geen gronden: ' I k zou graag willen vermijden dat het kosten- en verzekeringsaspect het hele beleid gaat overheersen. Dat zou ik de slechtste oplossing van alles vinden.'

9 Ter afsluiting van zijn serie over her medisch jargon probeert de arts Ivan Wolffers n a t e gaan hoe de kenniskloof tussen medicus en patient zou kunnen worden overbrugd. Hij komt uit bij voorlichting die een actieve instelling van twee zijden vraagt. Uitleggen aan de ene kant, doorvragen aan de andere kant, met andere woorden.

Inhoud Minder ziekenhuizen, meer bedden door Ir. W. Q. Stolwijk blz. 1153 BIG: Maatregelen wegens ongeschiktheid, verdere en strafbepalingen blz. 1155 Afhankelijkheid van benzodiazepines door Dr. D. Post blz. 1157 Onderzoek naar tevredenheid over sterilisatie bij de vrouw door H. A. van Opstall c.s. blz. 1161 Mevrouw Mr. E. Veder-Smit: Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, ministerie van de toekomst? blz. 1163 Een 'studie' n a a r geneesmiddelengebruik blz. 1164 Het medisch jargon - Slot: Voorlichting door Ivan Wolffers blz. 1165 Een volksgezondheidsinstituut voor een ieder in de provincie door F. A. van Spanje blz. 1168 Uit de Ziekenfondsraad blz. 1171 OFFICIEEL blz. 1173 Inhoudsopgave officieel blz. 1176

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

HUISARTSENVROUW In een ingezonden brief in MC nr. 24 dd. 12juni 1981 stelt mevrotiw Goedvolk naar aanleiding van een vermeend streven naar dienstverband voor alle huisartsen een bepaald facet in het functioneren van de huisartsenvrouw aan de orde. De besprekingen binnen de LHV, maar ook daarbuiten, over de plaats en functie van de huisarts in de gezondheidszorg, alsmede de financi61e voorwaarden die daartoe moeten worden vervuld, zijn zeker reden geweest voor haar cri de coeur. Echter, uit de inmiddels door de LHV geaccepteerde nota 'Naar een nieuwe honorefing', kan niet worden geconcludeerd dat onderhandelingen over een algeheel dienstverband voor huisartsen zijn aangevangen, noch dat nationalisatie door de LHV zou worden nagestreefd. Wel wordt dienstverband voor huisartsen in die nota als een van de mogelijke financieel-economische kaders genoemd, waarbinnen de huisarts zijn functie kan uitoefenen. Terecht wijst mevrouw Goedvolk op een belangrijk aspect in het functioneren van de huisarts, namelijk dat voor de uitvoering van zijn werkzaamheden assistentie onontbeerlijk is. De assistente verzorgt binnen haar werkuren (8 uur per dag) ook de bereikbaarheid van de huisarts. Op dit specifieke onderdeel van haar taak kom ik later terug. In het kostendeel van de huidige honorering voor de zogenaamde rekennormpraktijk wordt voor assistentie het salaris, inclusief sociale lasten, etc.,, van een doktersassistente (derde dienstjaar) opgenomen: voor 1981 afgerond f 27.000,--. Uiteraard kan de assistentie van de huisarts op e e n adequate wijze worden verzorgd door de huisartsenvrouw. Vandaag de dag is dat vaak h e t geval en ook bij eventuele wijzigingen in structuur en systeem van de honorering zal dit mogelijk blijven. Geconstateerd moet echter worden dat het gehonoreerd assisteren van de huisartsenvrouw in de praktijk van haar echtgenoot fiscale problemen oplevert, die slechts in bepaalde gevallen tot een bevredigende oplossing kunnen worden gebracht. Om de probleemstelling te verruimen nog het volgende. Buiten de werkuren van de assistente zullen onderdelen van haar taak toch moeten worden vervuld. Het functioneren van de huisarts in deze 'overige uren' - te weten middagpauze, avond, nacht en weekeinde- is onmogelijk zonder de aanwezigheid van een achterwacht. Momenteel is dit in de meeste gevallen de huisartsenvrouw die de bereikbaarheid van de huisarts en de eerste opvang van patifinten persoonlijk mogelijk maakt. Degenen die als huisarts partnerloos moeten functioneren weten over de dan bestaande problemen mee te praten. Daarbij komt ook nog dat de vanzelfsprekendheid waarmee wordt aangenomen dat bijvoorbeeld de huisartsenvrouw deze taak voor haar rekening zal nemen volgens velen niet meer past in deze tijd. Het felt dat ook nu nog zovele vrouwen deze taak v o o r 1150

treffelijk vervullen mag ons niet blind maken voor de te constateren kentering in deze bereidheid. Reden voor de LHV om zich in de voornoemde nota uit te spreken voor de noodzakelijke financi~le erkenning van de achterwachtfunctie (nota NNH, blz. 10 onder toelichting kosten en blz. 20 onder punt VII,3 de achterwachtfunctie). Her laatste woord binnen de kolommen van MC over de mogelijkheden en onmogelijkheden van het functioneren door de huisartsenvrouw in de pmktijk is hopelijk hiermee nog niet geschreven. Bewust heb ik mijn reactie uitgesteld tot na de vakantieperiode in de verwachting dat ook anderen, met name huisartsenvrouwen, van hun mening zullen doen blijken. Rucphen, 26 augustus 1981 J. B. Schueler, lid Centraal Bestuur LHV, Dep. III ~::~)i84:i84184184 i84184 84 ~i84;:::;~~::i;?i~i8484i:~:!

~

DEELTIJDOPLEIDING EN DEELTLIDARBEID IN DE GEZONDHEIDSZORG Sinds enige tijd blijkt er onder artsen en medische studenten een groeiende belangstelling te bestaan voor deeltijdopleiding en deeltijdarbeid. Deze belangstelling sluit aan bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen in die richting (zie: Nederlands Actieprogram Emancipatiebeleid paragraaf 63: ' . . . Onder meer zullen, waar mogelijk, deeltijdarbeid en deeltijdopleiding in de medische beroepen worden bevorderd'). In december 1980 hield de VNVA (Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen) e e n vergadering naar aanleiding van het rapport van de LAD/VNVA werkgroep: 'Arbeidspositie van vrouwelijke artsen in dienstverband'. Een van de aanbevelingen in dit rapport luidde: 'Met kracht wordt gepleit voor het tot stand brengen van deeltijdopleidingen.' Op die bijeenkomst bleek dat her en der al groepen bezig waren met dit onderwerp. Aanvankelijk waren dit ondersteuningsgroepen tijdens de co-assistentschappen. Later werd nagedacht over de toekomst: W e r k e n . . . , maar hoe . . . . w a a r . . , in deeltijd? Enkele argumenten v66r deeltijdopleiding en deeltijdarbeid die gelden voor mannen 6n vrouwerl: 1. Wanneer de werktijd korter wordt, kan de zorg voor de pati6nt verbeteren: - de arts is meer uitgerust, energieker en geinteresseerder; - de arts zal meer tijd hebben voor het bijhouden van literatuur, het geven en volgen van onderwijs; - de arts zal zich meer moeten toeleggen op overdmcht; interdisciplinaire en intercollegiale toetsing zal toenemen; - de arts zal meer mens zijn, doordat er meer tijd is voor hemzelf, interesses, sociale contac- 9 MC nr. 38-18 september 1981

T

BIG en arbeidsongeschiktheid In dit nummer vindt de lezer de laatste hoofdstukjes uit het voorontwerp van Wet beroepsuitoefening individuele gezondheidszorg (BIG). Hoofdstuk I schept de mogelijkheid beroepsbeoefenaren die lichamelijk of geestelijk ongeschikt zijn het beroep uit te oefenen de bevoegdheid te ontnemen. Het gaat hier vooral om de vrije beroepers, bij wie zich wel eens problemen voordoen. Een beginnende dementie kan de zelfkritiek verminderen zodat vrijwillige be~indigingvan de praktijk niet voor de hand ligt. Hetzelfde geldt voor het gebruik van verslavende middelen. Deze materie is nu geregeld in de Medische Tuchtwet. In bet voorontwerp van wet is er een apart College van Medisch Toezicht. Dit is ongetwijfeld een verbetering. Het betreft geen sancties op concrete misdragingen. De maatregelen die het college kan opleggen, zoals het binden van de beyoegdheid aan bijzondere voorwaarden, bijvoorbeeld toezicht, geven de mogelijkheid tot preventie van schade aan de gezondheid van de door de arts behandelde pati~nten. In geval van verslaving is het mogelijk een tijdeUjke ontzegging te hanteren op voorwaarde dat een ontwenningskuur wordt gevoigd. Deze mogelijkheden waren er niet in de vigerende wet op bet medisch tuchtrecht. AIs hoogste sanctie geidt de doorhaling van de inschrijvingin het register. De desbetreffende arts mag dan die titel niet meer voeren noch de handelingen verrichten die zijn voorbehouden aan de dragers van die titel, maar hij mag zich wel bezighouden met het uitoefenen van de geneeskunde. Deze wet gaat immers uit van de titelbescherming. Het blijft mogelijk, als de lichamelijke en/ of geestelijke toestand weer is hersteld, opnieuw te worden ingeschreven in het register. Dat is ook het geval indien doorhaling van de inschrijving is geschied op tuchtrechtelijke gronden. Aan de her'nieuwde inschrijving kunnen voorwaarden worden verbonden. In de memorie van toeUchting wordt als voorbeeld genoemd het volgen van bijscholing, omdat de desbetreffende arts een tijd lang uitgesloten is geweest van de beroepsuitoefening ais gekwalificeerde. Hoe juist deze

MC nr. 38-18 september 1981

maatregel ons inziens ook is, het voorontwerp is hier discriminerend en inconsequent. Immers, wanneer een arts of andere beroepsbeoefenaar jarenlang de nascholing verwaarloost, zich niet of onvoldoende op de hoogte stelt van nieuwe ontwikkelingen of enkele jaren geen praktijk heeft uitgeoefend, kan hij nimmer individueel gedwongen worden tot nascholing. Zijn collega, die bijvoorbeeld tijdelijk verslaafd is geweest of een ziekte heeft gehad ten gevolge waarvan hij tijdelijk uit het register is geschrapt, kan wel tot nascholing worden verplicht. Dat heet discriminatie. Verplichte nascholing in het kader van de kwaliteitsbeseherming, zoals in het desbetreffende hoofdstuk van de BIG wordt beschreven, kan slechts aan een groep beroepsbeoefenaren worden opgelegd. Dat is inconsequent. Immers, de ver-

plichte nascholing wordt in dit voorontwerp uitsluitend gemotiveerd met het oog. merk een goede individuele gezondheidszorg te waarborgen. Het College van Medisch Toezicht wordt bemand door drie artsen en twee juristen; de voorzitter is arts. Het college oordeelt ook over beroepsbeoefenaren die geen arts zijn. Alleen de bevoegde inspecteur van de Volksgezondheid kan een zaak aanhangig maken. Deze inspecteur heeft een belangrijke stem bij het bepalen van de op te leggen maatregel. Het college kan geen zwaardere - wel lichtere - maatregel opleggen dan de inspecteur voorstelt.

summier commentaar geleverd op het onderdeel medisch tuchtrecht. In de memorie van toelichting wordt uitgebreid ingegaan op de openheid en openbaarheid van deze rechtspraak. Het was slechts onze bedoeling dit voorontwerp onder de aandacht van de lezers te brengen. Op 66n punt wiHen wij nog nader ingaan: de reactie van het publiek. Er wordt namelijk in het voorontwerp duidelijk een wissel getrokken op het onderscheidingsvermogen van de patient. Wanneer heeft hij te maken met iemand die een beschermde titel voert en wanneer met iemand die zich weliswaar dokter voor vaatziekten noemt maar geen arts is en dus geen beschermde titel voert? Daarentegen is anesthesist weer wel een beschermde titel. Zo is fysiotherapeut een beschermde titel, maar m a . nueel therapeut weer niet, oefentherapeut-Mensendieck daarentegen weer wel. 'Dokter' wU waarschijnlijk alleen maar zeggen: een afgestudeerde basisarts; het is geen beschermde titel. Dokter voor natuurgeneeswijzen is niet beschermd, en zo kunnen we nog even doorgaan. Het zal zaak zijn de pati~nten terdege voor te lichten en tevens duidelijk aan te geven waar permanente voorlichting te verkrijgen is. Te meer omdat in het algemeen hulp die wordt verstrekt door degenen die een beschermde titel voeren voor rekening van de ziekenfondsverzekering zal komen en andersoortige geneeskunde hulp gewoonlijk uit eigen zak zal moeten worden betaald. Er zal dus nog heel wat moeten gebeuren alvorens een nieuwe wet op de beroepsuitoefeningvan kracht is. 9

'k"k

Wij hebben in onze commentaren op de BIG uiteraard slechts enkele facetten van dit voorontwerp kunnen belichten. Een groot aantal zaken is nog onvoldoende uit de verf gekomen. Met name hebben wij

1151

, IEDISCH CONTACT

ten, gezins- en huishoudelijke verantwoordelijkheid; neiging tot monomanie, vakidiotie en maatschappijvervreemding zal verminderen. 2. De toenemende werkloosheid, die zich nu ook onder artsen begint af te tekenen, dwingt des te meer o m t e komen tot een herverdeling van de bestaande werkgelegenheidsmogelijkheden. Iedereen die wil werken moet daartoe de gelegenheid hebben. Deze punten roepen direct reacties op: discontinuReit in de zorg voor de pati6nt ! Wat zijn de financi61e en organisatorische consequenties? Hoe blijfl de medisch-technische vaardigheid gewaarborgd? Er zijn geen pasklare oplossingen te gev e n . . . Er zal veel moeten worden gepraat, nagedacht en onderzocht. De eigen ideologie zal bepalen of de voordelen echte voordelen zijn, of de nadelen zwaar tellen. In juni van dit jaar werd LAMDOA opgericht, ofwel Landelijke Aktiegroep voor Medische Deeltijdopleiding en -Arbeid. LAMDOA is een overkoepelend orgaan van de verschillende werkgroepen uit alle universiteitssteden. De belangrijkste doelstelling is de discussie op gang brengen over de mogelijkbeden voor deeltijdopleiding en deeltijdarbeid binnen de medische wereld. Daarnaast zal moeten worden gezocht naar wegen om de'nieuwe ideologie' te concretiseren.

kwaad ofgeirriteerd willen zijn, neem dan contact op met uw plaatselijke groep of de landelijke co6rdinatiegroep LAMDOA:

De plannen op korte termijn: - Geregeld houdt LAMDOA een bijeenkomst in Utrecht. Twee afgevaardigden van elke groep/stad zijn aanwezig. Het plaatselijke beleid wordt geco6rdineerd. - Plaatselijk zal iedere groep meer ruchtbaarheld aan de idee6n geven. Meer mannen en vrouwen zullen zich moeten inzetten wil er ooit wat veranderen. november zal een informatiemarkt worden gehouden om belangstellenden uit het hele land te laten praten en nadenken over deze problematiek binnen de artsenwereld. Er wordt literatuur verzameld uit binnen- en buitenland met betrekking tot deeltijdarbeid. In Utrecht wordt het archief aangelegd. Alle specialismen zullen te zijner tijd worden benaderd om in hun stafde mogelijkheden voor deeltijdarbeid en -opleiding serieus te bespreken.

TCDD IN GIFTBELTEN

-

- E i n d

-

-

Ter informatie: op 28 november 1978 gaf het raadgevend comit6 voor de medische opleidingen, op verzoek van de Commissie van de EG, het advies dat in beginsel de mogelijkheid tot deeltijdopleiding wordt opengelaten. Tot op heden heeft de SRC (Specialisten Registratie Commissie) dit advies hog niet overgenomen.

Er bestaan goede contacten met de VNVA. Met LAD en LVAG zal een overleg worden opgebouwd. Verheugend is het feit dat nog eind ditjaar een experiment in Utrecht van start gaat voor deeltijdopleiding tot huisarts voor een groep van 24 mannen en vrouwen. Mocht u meer willen weten, mee willen wer. ken, goede raad kunnen geven, ontzettend 1152

LAMDOA, Philomeen Weijenborg, Noordeinde 17, Leiden; VU, Henri6tte v.d. Horst, Koninginneweg 1463, A'dam; GU, Lida de Jong, Kanaalstraat 803, A'dam; Utrecht, Marleen Fleming, Kersstraat 24, Utrecht, IPH, Liesbeth Redeke, v. Swindenstraat 6, Utrecht; Groningen, Elize Kronenberg, v. Sijsenstr. 5 la, Groningen; IPH, Linda Bange, Radesingel 9b, Groningen; Leiden, Philomeen Weijenborg, Noordeinde 17, Leiden; Nijmegen, Marianne Houben, Prof. Bromstr. 31-1, Nijmegen; Rotterdam, Eeke Houwink, Adrianenstr. 63b, Rotterdam; en Marjan Ketting, p/a Studium Generale, Postbus 1738, Rotterdam. Leiden, augustus 1981 Philomeen Weijenborg

Alhoewel ik Medisch Contact eigenlijk niet het juiste medium vind voor een discussie over de merites van een milieuhygi6nisch c.q. toxicologisch probleem, meen ik toch enkele kritische kanttekeningen te moeten plaatsen bij her artikel van de heer Copius Peereboom~. Ik ga hier voorbij aan zijn kritiek, gericht aan het adres van de GG&GD, omdat: a. ik deze dienst 'mans' genoeg acht om hier zelf op te reageren en b. er elders reeds mondelinge kritiek is geoefend door meer ter zake kundigen dan ondergetekende op de conclusies van de heer Copius Peereboom met betrekking tot de Volgermeerpolder. Mijn reactie beperkt zich dan ook tot de suggestieve context waarin een en ander in her artikel is geplaatst. Zo is een vermelding van het Love Canalgebeuren op zijn minst onvolledig (en daardoor misleidend) wanneer niet tevens wordt gewezen op de - veelal ongezouten - kritiek welke gevolgd is op de wetenschappelijke merites van dit onderzoek en de daaruit getrokken conclusies. In een rapport aan de gouverneur van de staat New York vermeldt een commissie van deskundigen over dit onderzoek dat "there has been no demonstration of acute health effects linked to exposure to hazardous wastes at the Love Canal Site'. Ook het vermelden dat er een geval van pancreascarcinoom is voorgekomen na de incidenten bij respectievelijk Philips Duphar en in Seveso, is suggestiefmaar verder zonder enige wetenschappelijke waarde en overtuigingskracht wanneer niet meer bijzonderheden over dosis, concentratie, andere milieufactoren en de ziektegeschiedenis worden gegeven. Voorts iijkt het me op z'n minst aanbevelens-

waardig om dan ook de volledige evaluaties van de gebeurtenissen in Amsterdam en Seveso te vermelden en die te laten volgen door een overzicht van de resultaten van survey's van andere TCDD-accidenten en de afloop daarvan. Als suggestie aan de auteur ter lezing, vermeld ikonder anderen D o w - 19642, Coalite - 19683,4 , Monsanto - 19495, B A S F - 19536. Na bestudering zal blijken dat een uitdrukking als: 'Dikwijls leden zij (de besmette arbeiders, K.) na twintig jaar hog a a n . . . ' wel erg overtrokken is. Ook de relatie tussen het v66rkomen van misvormingen bij 15 kinderen van 78 Amerikaanse 'Vietnam'-piloten en het 'Agent Orange', is nog steeds te weinig onderbouwd om als argument te mogen worden gebruikt voor de teratogeniteit van TCDD bij mensen. De bevinding in Oregon dat tijdens en vlak na het sproeiseizoen met 2, 4, 5 T meer abortussen voorkwamen dan anders, is wetenschappelijk naar mijn mening onvoldoende gedocumenteerd om een wetenschappelijke verhandeling te kunnen sieren. Ik mag de auteur wellicht ten overvloede - wijzen op de uitspraak van het Advisory Committee on Pesticides in de USA over deze affaire, waarin ze de validiteit van het verrichte onderzoek niet kon accepteren 'in either scientific or statistical terms '7. AI met al vind ik hetjammer dat de auteur heeft gemeend zijn toevlucht te moeten nemen tot conclusies uit onderzoekingen die - wetenschappelijk bezien - van dubieuze kwaliteit zijn en zeer eenzijdig gebruik van andere onderzoeken, om zijn afwijkend standpunt kracht bij te zetten. Dat de auteur opponeert tegen bepaalde conclusies, is zijn goed recht. Bij de wijze waarop dit is geschied, is naar mijn mening echter niet de vereiste wetenschappelijke zorgvuldigheid en objectiviteit in acht genomen, die juist voor zulke gevoelige ondero werpen als 'bodemverontreiniging' en 'dioxinen' noodzakelijk zijn. Arnhem, I september 1981 Dr. J. J. Kolk

Literatuur

1. Copius Peereboom, Dr. J. W. - Medisch Contact 36 (1981) 1007. 2. Cook, R. R., J. C. Townsend et al. - J . Occ. Med. 22 (1980) 530. 3. Report Health & Safety Executive, U.K. 4. Hay-Nature 1980, 284,2. 5. Zack, J. A. & R. R. Suskind-J. Occ. Med. 22 (1980) 11. 6. Thiess, A. M. & P. Goldman- Vortrag Medichern 1976 Halfa. 7. Nature, 1980, 284, IIL

MCnr. 38-18 september 1981

2HEDISCH CONTACT d o o r lr. W. Q. S t o l w i j k

Minder ziekenhuizen, meer bedden De vermindering van het aantal algemene ziekenhuizen in Nederland in relatie met het beddenaantal In het kader van zijn promotie-onderzoek, een studie over de wijze waarop ziekenhuizen in Nederland aan verandering onderhevig zijn, heeft Ir. W. Q. Stolwijk uit Arnhem gekozen voor het publiceren in de vorm van artikelen. Deze aflevering, gewijd aan de vermindering van het aantal ziekenhuizen in relatie met het beddental, kwam tot stand in overleg met de promotor van de auteur, Prof. Dr. H. A. Tiddens, hoogleraar aan de Katholieke Hogeschool te Tilburg.

Het aantal ziekenhuizen in Nederland daalt geleidelijk. In 20jaar (1959 t/m 1978) is het aantal ziekenhuizen met ruim 40 verminderd. Een gemiddelde van twee ziekenhuizen perjaar.

Grafiek 1- Overzicht van het aantal ziekenhuizen/perjaar, '59 t/m '78

276

I

i

II

~oo

]

!

I

~

....

"s

\..-:

I

1

"

[

9 "

-

9,I 181

Bron. Ministerie v a n V o l k s g e z o n d h e i d en MilieuhygiSne, ' O v e r z i c h t e n van de gegevens van ziekenhuizen'

MC nr. 38-18 september 1981

Grafiek 2 - Overzicht van het aantat bedden

aanta bedd~

?

* Exclusief wiegen v o o r gezonde zuigelingen

&[Qomofle 2 ~ e k e n h ~ i 2 ~ n : e04

heeft vanaf dat tijdstip een omvang van gemiddeld ruim 200 bedden per jaar. Voor de algemene ziekenhuizen was 1975 het jaar met de meeste bedden. De vermindering van het aantal bedden voor deze ziekenhuizen bedraagt vanaf dat moment gemiddeld ruim 300 bedden per jaar.

Totaal aantal bedden

~1233

,

~ 1

--

r

.......

i

'n

[i

!

In grafiek 1 is vanaf 1959 een overzicht gegeven van het aantal ziekenhuizen, waarbij onderscheid is gemaakt in algemene en categorale (inclusief academische) ziekenhuizen. Tevens is het beeld van alle ziekenhuizen te zamen weergegeven. Uit de grafiek blijkt dat het aantal categorale ziekenhuizen zich beweegt tussen de 50-60 en dat dus de daling van her aantal ziekenhuizen grotendeels is toe te rekenen aan de algemene ziekenhuizen. Van de 43 verdwenen ziekenhuizen waren dat er 38 algemene ziekenhuizen. Het verdwijnen van ziekenhuizen ontstaat enerzijds door sluitingen, anderzijds door samenvoegingen/fusies. Dit proces van sluitingen en fusies zal zeker de komende jaren nog worden doorgezet. Op een aantal plaatsen en/of regio's zijn voor algemene ziekenhuizen de aanwijzingen daarvoor duidelijk zichtbaar. Genoemd kunnen worden AmsterdamNoord, Ermelo-Harderwijk, de Achterhoek, Arnhem, Leeuwarden, ZeeuwsVlaanderen, Twente etc. In een tijdsbestek van ruim 10jaar zullen nog een twintigtal ziekenhuizen verdwijnen, waardoor het aantal ziekenhuizen ongeveer 160 zal zijn. Een voortzetting van de tendens van de achterliggende 20jaar.

De vermindering van het aantal ziekenhuizen heeft echter niet geleid tot een vermindering van het totaal aantal bedden. Integendeel, tegenover de daling van het aantal ziekenhuizen staat een stijging van het aantal bedden. Voor de periode 1968-1978 daalt het aantal ziekenhuizen met 26 (van 259 naar 233) terwijl het aantal bedden met ruim 4000 stijgt (van 66.000 tot meer dan 70.000). In grafiek 2 zijn de beddenaantallen voor de algemene en de categorale ziekenhuizen weergegeven, alsmede voor alle ziekenhuizen te zamen. De toename van bet totale beddenbestand van alle ziekenhuizen vond dus bij de algemene ziekenhuizen plaats. De daling bij de categorale ziekenhuizen is vanaf 1971 ingetreden en

Bron: Ministerie van V o l k s g e z o n d h e i d en MilieuhygiSne, ' O v e r z i c h t e n van de gegevens v a n ziekenhuizen'

Gemiddelde grootte algemeen ziekenhuis De combinatie van de daling van bet aantal algemene ziekenhuizen met de stijging van het aantal bedden in deze ziekenhuizen heeft tot gevolg gehad dat bet gemiddelde aantal bedden per ziekenhuis is gestegen. Grafiek3 (volg. blz.) laat zien hoe zich dit over de periode 1%8-1978 heeft ontwikkeld. Deze stijging is aanzienlijk: in 10 jaar tijd van 264 naar 324 bedden per algemeen ziekenhuis (+ 22%). 1153

IdEDISCH

CONTACT

Grafiek 3 - Gemiddeld aantal bedden per algemeen ziekenhuis

1/

Verdwenen ziekenhuizen In de periode 1969 t/m 1978 is het aantal algemene ziekenhuizen met 22 gedaald. Deze daling is ook voor de algemene ziekenhuizen op de twee reeds genoemde manieren tot stand gekomen. Enerzijds vonden directe sluitingen plaats, anderzijds werden door fusies/samenvoegingen ziekenhuizen opgeheven. De sluitingen vormden ruim 1/3 van het totaal: 8 ziekenhuizen met eenbeddenbestand van ruim 600. Het waren kleine ziekenhuizen vatierend van 30 tot 142 bedden en of gelegen in kleine steden waar een fusiepartner ontbrak of in een regio, waar zij vermoedelijk door hun getinge omvang niet interessant waren voor fusies. Bij de in totaa116 fusies in bovengenoemde periode waren 32 ziekenhuizen betrokken. Er werden evenveel ziekenhuizen opgeheven als er fusies waren: 16. Hierbij moet wel worden aangetekend dat door bet nog in uitvoering zijn van bouwplannen de samenvoegingen op 66n lokatie nu (1981), nog niet in alle gevallen zijn uitgevoerd. Dat de 8 gesloten ziekenhuizen en de 16 door fusies verdwenen ziekenhuizen niet overeenkomen met het totaal van 22 is gelegen in het feit dat ook twee ziekenhuizen werden toegevoegd aan het bestand van algemene ziekenhuizen (Delfzijl en het Militair Hospitaal te Utrecht). 1154

De fusies vonden in veel gevallen plaats tussen gelijkwaardige (in beddenomvang gezien) ziekenhuizen en in mindere mate tussen grote en kleine ziekenhuizen. Een ander kenmerk van het overgrote deel van deze fusies was dat na de fusie het beddenaantal gelijk was aan de som van de fuserende ziekenhuizen of soms nog hoger. Het totaal resultaat, direct na de fusies, was met een vermindering van 16 ziekenhuizen nog ruim 200 bedden meer (in latere jaren neemt in een aantal gevallen het beddenaantal wel at). In totaal gezien hebben de 22 verdwenen ziekenhuizen (ruim 10% van de algemene ziekenhuizen) dus nog geen 500 bedden doen verdwijnen of wel minder dan 1% van het totale beddenbestand in de algemene ziekenhuizen. Om meer inzicht te verktijgen in het aantal ziekenhuizen van gelijke beddenomvang is een verdeling uitgewerkt in klasse-grootte. In grafiek 4 zijn alle ziekenhuizen, in klassegrootte oplopend per 100 bedden, voor 1968 en 1978 weergegeven. Uit de grafiek blijkt dat het aantal kleine ziekenhuizen afneemt en het aantal grotere toeneemt. Hier vinden twee veranderingen tegelijkertijd plaats; enerzijds ontstaan door fusies grotere ziekenhuizen en verdwijnen veel kleine, anderzijds hebben veel ziekenhuizen de beddencapaciteiten vergroot.

Toename aantal bedden In 10 jaar tijd steeg het aantal bedden in de Grafiek 4 - Aantal algemene ziekenhuizen per

categorie/klassegrootte, '68 en '78

'i: ,

I I

: ]' ]:

!

so

1 46

\ ~(

46

4' ~2i! :

"

197a

30 2o

aantal zlek~h~izon

o100

10~ 2o,)

"~...~!~? 200 3oo

?00- 4o0- 500 40o 500 60~

6 0 o - 700- aoo 700 800 900

9001000

Komende tien j a a r Bij het beschrijven van de gesloten en gefuseerde ziekenhuizen bleek dat de 22 opgeheven ziekenhuizen uit de periode '69 t/m '78 in totaliteit niet direct hebben bijgedragen aan een verlagen van het beddenaantal. Dat zal echter voor de komende 10jaar zeker anders zijn. De tendens bij alle nu bij fusies betrokken ziekenhuizen is dat na elke fusie het beddenaantal lager is dan de beddenaantallen van de afzonderlijk bij de fusie betrokken ziekenhuizen. Het is het ministerie dat als voorwaarde voor nieuwbouw/renovatieplannen daaraan lagere beddenaantallen verbindt en zo dus daadwerkelijk naar de norm van 4 bedden per 1000 inwoners streeft. De toekomstige of reeds ontstane fusies (na 1978) omvatten nu ook vaker meer dan twee ziekenhuizen per fusie. Bij 12 fusies waren of zijn nu meer dan 30 ziekenhuizen betrokken waarvan verwacht mag worden dat 19 ziekenhuizen zullen verdwijnen. Daarnaast zullen enkele kleine ziekenhuizen worden gesloten.

Afname aantal bedden

7

40

:

algemene ziekenhuizen van 53.593 naar 58.647: dus ruim 5000 bedden (grafiek 2). Een stijging van + 9% en overeenkomend met het percentage voor de bevolkingsgroei in diezelfde periode (van 12.798.000 naar 13,986.000 inwoners). Door de sterke afname van de verpleegduur is een overschot aan bedden ontstaan en de overheid heeft dan ook in 1975 de norm gesteld van 4 bedden per 1000 inwoners om zo mede de kosten in de gezondheidszorg te kunnen beinvloeden. Opgemerkt moet echter worden dat het spanningsveld tussen vraag en aanbod al vanaf 1972 heeft geleid tot stabilisatie van het totale beddenbestand en langzaam overging in een lichte daling. In 1978 is het aantal bedden per 1000 inwoners nog boven de 5 gelegen en dus nog duidelijk verwijderd van de doelstelling: 4 promille.

_

De afname van het aantal algemene ziekenhuizen zal nu ook een duidelijke afname van de daarbij behorende beddenaantallen te zien geven. De schattingen liggen tussen de 1750 en 2500 bedden, zodat in + 1990 de algemene ziekenhuizen ongeveer 56.500 bedden zullen omvatten." Bij een totaal van _+160 ziekenhuizen zal een algemeen ziekenhuis bij ongewijzigd beleid gemiddeld -+ 350 bedden omvatten. MCnr. 38-18 september 1981

2VIEDISCH CONTACT

Conclusie De d e m o g r a f i s c h e v o o r u i t b e r e k e n i n g e n v a n het C e n t r a a l B u r e a u v o o r de Statistiek g e v e n in 1990 e e n b e v o l k i n g s o m v a n g w e e r v a n minimaal 14, 178 e n m a x i m a a l 14, 648 miljoen i n w o n e r s . G e r e l a t e e r d a a n de 4 promille n o r m zal dit e e n b e s t a n d b e t e k e n e n t u s s e n de 56.700 e n 58.60t) bedden. De b e d d e n in a l g e m e n e z i e k e n h u i z e n maken de laatste j a r e n + 83% uit v a n het

totale b e s t a n d a a n b e d d e n e n v a n b o v e n g e n o e m d e b e n o d i g d e b e d d e n zijn bij ongewijzigde v e r h o u d i n g e n respectievelijk 47.000 tot 48.600 a a n de a l g e m e n e ziekenh u i z e n toe te r e k e n e n . Bij bet huidige beleid zijn dit dus + 8.000 b e d d e n in a l g e m e n e z i e k e n h u i z e n teveel; a n d e r s gezegd elk a l g e m e e n z i e k e n h u i s zal in 1990 gemiddeld 350 b e d d e n o m v a t ten, w a a r v a n er volgens de n o r m e r i n g v a n de o v e r h e i d steeds 50 b e d d e n teveel zijn. 9

Literatuur en bronnen Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne 'overzichten van de gegevens van ziekenhuizen' '68 t/m '78. K6nnen E. Fusie versus samenwerking, Soc. gid. '79. Elsen Drs. H.A.I-L Symposium congresgebouw april '81. Centraal Bureau voor de Statistiek Bevolkingsprognoses. Meer gespecificeerd cijfermateriaa[ is beschikbaar.

Voorontwerp van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG)

Maatregelen wegens ongeschiktheid, verdere en strafbepalingen In de serie MC.publikaties uit het voorontwerp van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) thans een laatste aflevering met de voor artsen relevante bepalingen uit de hoofd~ukken I, J en K, respectievelijk gewijd aan maatregelen wegens ongeschiktheid, verdere bepalingen en strafbepalingen.

Maatregelen wegens ongeschiktheid Artikel I I

1. Er is een college van medisch toezicht, dat gevestigd is te 's-Gravenhage. 2. Het college is bevoegd in gevallen waarin de in het derde lid bedoelde inspecteur een voordracht ter zake heeft gedaan, een voorziening te treffen, ertoe strekkende een persoon die in een overeenkomstig artikel C 1, eerste lid (zie MC nr. 26/1981, blz. 789-red.)ingesteld register ingeschreven staat, uit dat register te doen verwijderen dan wel diens uitoefening van het betrokken beroep met bijzondere waarborgen te omkleden, indien hij wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens zijn gewoonte van drankmisbruik of van misbruik van middelen, bedoeld in de artikelen 2 en 3 van de Opiumwet, moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen dan wel tot het zonder zodanige waarborgen uiloefenen van dat beroep te missen. 3. Een voordracht, bedoeld in het tweede lid. wordt gedaan door de regionale inspecteur van het hiertoe bij alge mene maatregel van bestuu r aangewezen geneeskundig onderdeel van het staatstoezicht op de volksgezondheid, die bevoegd is ter plaatse waar degene op wie de voordracht betrekking heeft, zijn beroep uitoefent. Bij algemene maatregel van bestuur kan tevens worden bepaald dat deze inspecMC nr. 38-18 september 1981

teur in bij de maatregel omschreven gevallen tot het doen van een voordracht niet mag overgaan dan na overleg met een of meet andere regionale inspecteurs van bet staatstoezicht, bij de maatregel aangewezen. Artikel 12

1. Een voorziening, bedoeld in artikel I 1, tweede lid, kan bestaan in het op]eggen van een der volgende maatregelen ten aanzien van de betrokkene: a. binding van de bevoegdheid in her register ingeschreven staande her betrokken beroep uit te oefenen aan bijzondere voorwaarden; b. gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid in het register ingescbreven staande bet betrokken beroep uit te oefenen: c. doorhaling van de inschrijving in het register. A rtikel 13

1. Ingeval de omstandigheden opgrond waarvan een maatregel, bedoeld in artikel 12. eerste lid, onder a, b of c, was opgelegd, hebben opgehouden te bestaan, kunnen Wij een besluit nemen, inhoudende dat de voorwaarden die hem bij die maatregel werden gesteld, komen te vervallen, dat hij in de hem ontzegde bevoegdheid wordt hersteld, onderscheiden[ijk dat hij, tenzij een buiten de opgelegde maatregel staande weigeringsgrond aanwezig blijkt, wederom in her register zal kunnen worden ingeschreven. In laatstbedoeld geval kan in Ons besluit worden bepaald dat het recht wederom in het register te worden ingeschreven eerst zal ingaan zodra de betrokkene aan vooraf te vervuUen bijzondere voorwaarden, in dat besluit omschreven, zal hebben voldaan. 2. De voordracht tot eenbesluit krachtens het eerste lid wordt Ons gedaan door Onze Ministers. Alvorens zodanige voordracht wordt gedaan, wint Onze Minister het advies in van her college dat de maatregel heeft opgelegd.

Artikel 14

1. Het college van medisch toezicht telt drie leden-artsen, van wie 66n tevens voorzitter van her college is, alsmede twee rechtsgeleerde leden. Van her college maken mede deel uit plaatsvervangende leden-artsen, benevens plaatsvervangende rechtsgeleerde leden. 2. Aan de behandeling van een zaak wordt deelgenomen door alle leden, zulks met de mogelijkheid van plaatsvervanging. 3. De voorzitter, de andere leden-artsen en de plaatsvervangende leden-artsen worden uit de pcrsonen die in het daarvoor overeenkomstig artikel C I, eerste lid, ingestelde register als arts ingeschreven staan, door Ons voor de tijd van vierjaar benoe md op voordracht van Onze Minister. Op diens voordracht wijzen Wij uit de benoemde leden-artsen diegene aan die tevens plaatsvervangend voorzitter is. 4. l~e rechtsgeleerde leden en de plaatsvervangende rechtsgeleerde leden worden door ons op voordracht van Onze Minister voor de tijd van vierjaar benoemd. 5. De leden en de plaatsvervangende leden van het college zijn herbenoembaar. Op hun verzoek verlenen Wij hun tussentijds ontslag. Hun wordt in ieder geval ontslag verleend met het bereiken van de vijfenzestigiarige leeftijd. Artikel 15

1. Het treffen van een voorziening, bedoeld in artikel I 1, tweede lid, wordt door de betrokken regionale inspecteur schriftelijk aan her college van medisch toezicht voorgedragen. De voordracht dient een omschrijving van de ter zake dienende feiten en omstandigheden te bevatten en te vermelden welke der in artikel I 2, tweede lid, bedoelde maatregelen worden voorgesteld en, zo het een maatregel als in dat lid, onder a en b, omschreven betreft, de inhoud daarvan. 2. Van een voordracht als bedoeld in het eerste lid zendt de voorzitter van het college een 1155

214EDISCH CONTACT

afschrift ann degene op wie de voordracht betrekking heeft. 3. Na verzending van her afschrift als bedoeld in bet tweede lid, stelt de voorzitter een vooronderzoek in, dat zich mede kan uitstrekken tot andere dan in de voordracht vermelde feiten en omstandigheden. De voorzitter kan een der andere leden van het college ann dat onderzoek laten meewerken. Hij hoort de inspecteur die de voordracht heeft gedaan, en stelt de betrokkene in de gelegenheid door hem te worden gehoord. Hij kan voorts getuigen en deskundigen horen; ten aanzien van de getuigen en deskundigen is artikel H 21 van overeenkomstige toepassing, met dien verstande dat de oproeping en het verzoek tot dagvaarding van de voorzitter uitgaan. Zowel de betrokken e a l s de inspecteur kan zich door een raadsman doen bijstaan. De voorzitter kan weigeren een persoon die niet advocaat of procureur is, als raadsman toe te laten, in welk geval het verhoor desgevraagd tot een latere dag wordt aangehouden. 4. Het vooronderzoek wordt door de voorzitter gesloten met verwijzing naar een rechtszitting. 5. De betrokkene en de inspecteur die de voordracht heeft gedaan, worden in de gelegenheid gesteld de behandeling van de zaak ter rechtszitting bij te wonen en tijdens de behandeling te worden gehoord~ De vijfde en de zesde volzin van het derde lid zijn van toepassing. 6. De betrokkene, de inspecteuren hun raadslieden worden gedurende een termijn van tenminste zes dagen in de gelegenheid gesteld van de processtukken kennis te nemen. De laatste dag van deze termijn ligt tenminste acht dagen v66r de aanvang van het onderzoek ter rechtszitting. 7. Ten aanzien van de getuigen en deskundigen is artikel H 21 van overeenkomstige toepassing. 8. Tijdens de behandeling van een zaak ter rechtszitting kan het college de voorzitter opdragen alsnog een aanvullend vooronderzoek in te stellen. Het derde lid is te dezen van overeenkomstige toepassing. De voorzitter sluit het aanvuUende vooronderzoek door de zaak wederom naar een rechtszitting te verwijzen,

9. Het college kan, indien het termen daartoe aanwezig acht, de betrokkene schriftelijk aanzeggen dat her belang van de zaak vordert dat hij zijn medewerking verleent nan een te zijnen aanzien door of vanwege een of meer artsen, door het college hiertoe als deskundigen aangewezen, uit te voeren geneeskundig onderzoek. De kosten van het onderzoek komen ten laste van de Staat. Indien de betrokkene de van hem verlangde medewerking geheel ofgedeeltelijk onthoudt, kan het college bij zijn op de voordracbt te geven beslissing deze omstandigheid in zijn overwegingen betrekken. 10. Zolang her college zijn onderzoek van de zaak ter rechtszitting niet heeft beeindigd, kan de inspecteur de door hem gedane voordracht intrekken, in welk geval de behandeling van de zaak wordt gestaakt. I 1. Evenzo kan de inspecteur zijn voordracht 1156

zo nodig nog wijzigen of aanvullen. In zodanig geval wordt aan degene op wie de voordracht betrekking heeft, een afschrift van de aldus herziene voordracht verstrekt en wordt deze in de gelegenheid gesteld alsnog te worden gehoord. 12. Het coiiege geeft binnen een maand na sluiting van het onderzoek ter rechtszitting een eindbeslissing, strekkende hetzij tot toepassing van artikel I 1, tweede lid, hetzij tot afwij zing van de voordracbt; de eindbeslissing is met redenen omkleed en wordt op schrift gesteld. Bij de keuze van op te leggen maatregelen kan het college afwijken van hetgeen in de voordracht werd voorgesteld, met dien verstande dat de in artikel 12, eerste lid, onder c, bedoelde maatregel niet dan in overeenstemruing met de voordracht kan worden opgelegd. 13. Van de eindbeslissing van het college wordt binnen een week na de uitspraak daarvan, een afschrift gezonden ann: a. degene op wie de voordracht betrekking heeft; b. de inspecteur die de voordracht heeft gedaan; c. de hoofdinspecteurs van her staatstoezicht op de volksgezondheid, die daartoe bij algemene maatregel van bestuur zijn aangewezen; d. Onze Minister; e. de secretaris van het centrale tuchtcollege. Artikel 16

1. Tegen de eindbeslissing van het college van medisch toezicht kan degene op wie de voordracht betrekking heeft, alsmede de betrokken inspecteur, binnen een maand na de verzending van het afschrift van de beslissing bij het centrale tuchtcollege beroep instellen door indiening van een beroepschrift, waarvan de inhoud moet voldoen ann de daaromtrent bij algemene maatregel van bestuur te stellen eisen. 2. Ten aanzien van de samenstelling van het centrale tuchtcollege bij de behandeling van zodanig beroep is artikel H 10, tweede lid, van overeenkomstige toepassing, met dien verstande dat de in die bepaling ann leden-beroepsgenoten toegewezen plaatsen in alle gevallen worden ingenomen door leden ofplaatsvervangende leden van het college, benoemd uit de personen die in het daarvoor overeenkomstig artikel C f, eerste lid, ingestelde register als arts ingeschreven staan.

deze wet en daarbij de beschikking krijgt over gegevens waarvan hij het vertrouwelijke karakter kent of redelijkerwijs moet vermoeden, is verplicht tot geheimhouding daarvan tenzij uit hoofde van het ambt dat hij bekleedt enig ander voorschrift van toepassing is of uit zijn tank bij de ukvoering van de wet de noodzaak omtrent die gegevens mededeling te doen vooi'tvloeit. A rtikel J 3

Bij algemcne maatregel van bestuur kunnen voor degenen die in een overeenkomstig artikel C 1, eerste lid, ingesteld, bij de maatregel aangewezen register ingeschreven staan regels worden gesteld ten aanzien van her gebruik van een bij de maatregel aangewezen herkenningsteken. Artikel J 4

Indien in deze wet geregelde onderwerpen in her belang van een goede uitvoering van de wet nadere regeling behoeven, kan deze geschieden bij algemene maatregel van bestuur.

Strafbepalingen Artikel K 1

1. Degene die, terwijl hij niet in een overeenkomstig artikel C 1, eerste lid, ingesteld register ingeschreven staat, in de uitoefening van individuele gezondheidszorg schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een door hem behandelde persoon veroorzaakt, wordt gestraft hetzij met gevangenisstraf van ten hoogste zes maanden en geldboete van ten hoogste vijfentwintigduizend gulden, hetzij met een van deze stmffen. 2..Op dezelfde wijze wordt gestraft hij die in zodanig register ingeschreven staande doch in de uitoefening van individuele gezondheidszorg kennelijk tredende buiten de grenzen van hetgeen overeenkomstig hoofdstuk D tot zijn gebied van deskundigheid wordt gerekend, schade of een aanmerkelijke karts op schade aan de gezondheid van een door hem behandelde persoon veroorzaakt. Artikel K 2

Verdcre bepalingen

Degene die handelt in strijd met het in artikel E 1 gestelde verbod of met een verbod, gesteld krachtens artikel E 3, eerste lid, wordt gestraft hetzij met hechtenis van ten hoogste drie maanden en geldboete van ten hoogste tienduizend gulden, hetzij met een van deze straffen.

Artikel J 1

Artikel K 7

Een ieder is verplicht geheimhouding in acht te nemen ten opzichte van al datgene wat hem bij het uitoefenen van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg als geheim is toevertrouwd, of wat daarbij als gehelm te zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijke karakter moest begrij-

De in artikel K 1 strafbaar gestelde feiten zijn misdrijven, de overige in dit hoofdstuk strafbaar gestelde feiten zijn overtredingen.

pen.

Artikel J 2

Een ieder die bet rokken is bij de uitvoering van

Artikel K 9

Met de opsporing van de bij deze wet strafbaar gestelde feiten zijn, behalve de bij of kmchtens artikel 141 van bet Wetboek van Strafvordering aangewezen ambtenaren, belast de inspecteurs van her staatstoezicht op de volksgezondheid alsmede de ann dezen toegevoegde ambtenaren. 9 MC nr. 38-18 september 1981

d o o r Dr. D. Post

Afhankelijkheid van benzodiazepines Bcnzodiazepines Ervaringen opgedaan in de eigen praktijk hebben Dr. D. Post, huisarts te Wezep, ertoe gebracht studie te maken van het chronisch gebruik van benz~liazepines. Hoe staat het met de fysieke en psychische afhankelijkheid van deze stoffen en wat is de schade die het chronisch gebruik ervan toebrengt?

Op mijn spreekuur zag ik voor de zoveelste keer mevrouw A, die haar doosje met tabletten weer wilde laten vullen. Mevrouw is een weduwe, wier echtgenoot vijfjaar geleden aan een maligne ziekte is overleden. Ze heeft geen kinderen en bleef dus alleen achter. Ze is altijd erg zenuwachtig geweest, maar heeft zich met behulp van haar echtgenoot goed in evenwicht kunnen houden. Na de dood van haar man decompenseen ze en 'valt in handen' van de huisarts. Uitgebreide gesprekken volgen, waarbij eigenlijk nauwelijks meer kan worden geboden dan een steunende therapie. Pati~nte krijgt tevens Temesta | voorgeschreven, wat ze telkens weer nodig heeft; ze kan er niet buiten, zo vertelt ze. Wanneer ik haar andere medicijnen voorschrijf of voorstel om eens te stoppen mislukt dit steeds, omdat ze vertelt weer haar Temesta te willen hebben. In mijn praktijk heb ik meerdere patirnten die vertellen niet zonder een tranquillizer of slaapmiddel te kunnen leven, althans wat rustig te kunnen leven. Het gaat hier om middelen uit de groep van de benzodiazepines. Een aantal vragen omtrent dit chronisch gebruik heeft mij beziggehouden. Aan de hand van observatie van pati~nten in mijn praktijk en door het bestuderen van de literatuur heb ik getracht op deze vragen een antwoord te vinden. De vragen, die ie ik wil trachten te beantwoorden, zijn: 1. Bestaat er afhankelijkheid erdof tolerantie voor benzodiazepines? 2. Aan welke mensen kunnen benzodiazepines worden voorgeschreven? 3. Is chronisch gebruik van benzodiazepines schadelijk? MC hr. 38-18 september 1981

De groep van de benzodiazepines vond haar oorsprong in 1955, toen in de laboratoria van Roche uit een quinazolinederivaat het chloordiazepoxide werd gesynthetiseerd. Deze stof bleek een sedatief, hypnotisch en anxyolitisch effect te hebben. in 1960 werd zij als Librium| geregistreerd. Na deze ontwikkeling werden nog vele aanverwante stoffen gevonden, waarvan uiteindelijk tot op dit ogenblik een zestiental op de Nederlandse markt verkrijgbaar is (zie tabel). Alle zestien hebben bijna een overeenkomende werking. Het enige verschil is dat sommige werkingen bij de ene stof war meer uitgesproken zijn dan bij de andere, hoewel ook de dosering hierbij een niet onbelangrijke rol speelt. Benzodiazepines zijn niet meer weg te

denken uit het voorschrijfpatroon van de huidige medicus. Priest (1980) schrijft: 'The introduction of benzodiazepines has been one of the major advances in medicin'. Of we hier met een werkelijke vooruitgang te maken hebben wordt nogal eens sceptisch bekeken. Zo schreef Regensburg (1961) reeds, dat de belangstelling van artsen voor tranquillizers buiten alle proporties was gegroeid; Freed (1976) stelde vast dat de tranquillizers gemakkelijk door huisartsen werden voorgeschreven en Bellantuono c.s. (1980) noemden her een 'mass cultural phenomenon'. De omvang van het gebruik van benzodiazepines is groot. Nord (1976) stelde vast dat 30-40% van alle pati~nten van een huisarts of internist een recept krijgen voor een tranquillizer; uit onderzoekingen van Booy c.s. (1973) en Uhlenhuth

Tabel. Beschikbare produkten, halfwaardetijd en metabolieten. 'generic name'

handelsnaam

t 1/2

1. chloordiazepoxide

Librium

7-28

2. diazepam

Valium

20-50

3. 4.

nitrazepam medazepam

Mogadon Nobrium

21-28 2-3

5.

temazepam

6.

fluzazepam

Levanxol Normison Dalmadorm

7. 8.

Seresta

3-6 1/4-2

oxazepam dikaliumchlorazepate 9. bromazepam 10. clonazepam 11. flunitrazepam

3-6

Tranx~ne Lexotanil Rivotril Rohypnol

20-22 19-39 18-21

12. prazepam

Reapam

42-78

13. camazepam

Albego

15-21

14. lorazepam 15. ketazolam 16. clobazam

Temesta Solatran Urbadan

10-15 ? 9-30

actleve metabolteten

t 1/2

j ~ r van In~'oerlng

desmethyldiazepam demoxazepam oxazepam desmethyldiazepam oxazepam temazepam diazepam desmethyldiazepam temazepam oxazepam oxazepam

42-% 14-95 3-6 42-% 3-6 3-6

des(diacthylamino)flurazepam desmethyldiazepam oxazepam hydroxybromazepam desmethylflunitr. 7-aminoflunitrazepam desmethyldiazepam oxazepam temazepam oxazepam 9 N-desmethylclobazam

47-100 1970

20-50 42-% 3-6 3-6 3-6

46-% 3-6 20 26 19 42-% 3-6 3-6 3-6

1%1 1%3 1%5 1%8

1970

1971 1972 1974 1975 1975

1977 1977 1980

36-46

1981 1157

NIEDISCH

CONTACT

(1978) en Laux (1980) is afte leiden dat 1020% van de bevolking in het voorgaande jaar benzodiazepines heeft gebruikt. Het blijkt dat 10% van de patiEnten die de middelen krijgen voorgeschreven deze chronisch gaan innemen.

Afhankelijkheid en verslaving De grote groep patiEnten die na het voorschrijven van de benzodiazepines deze chronisch gaat gebruiken zou enige onrust moeten veroorzaken bij de voorschrijvers. Zijn dit de patiEnten die verslaafd zijn aan het middel of misschien psychisch ervan afhankelijk zijn? Is het middel dan wel op de juiste indicatie voorgeschreven? Is er wel voldoende aandacht besteed aan de patient en zijn of haar problemen? Kortom, is de arts de oorzaak van een mogelijke verslaving en/ of afhankelijkheid? De begrippen 'afhankelijkheid' en 'verslaving' dienen eerst te worden omschrev e n o m duidelijkheid hierover te verkrijgen in verband met de chronische gebruiker. Her begrip 'verslaving' wordt veelvuldig gebruikt maar door artsen, sociologen en juristen verschillend gedefinieerd. In 1964 werd her begrip 'verslaving' ('addiction') door de World Health Organization vervangen door het begrip 'dependence' ('afhankelijkheid' of'hunker'). Er zijn twee soorten afhankelijkheid: lichamelijke afhankelijkheid en geestelijke afhankelijkheid. Het begrip ' lichamelijke aJhankelijkheid' wil aangeven dat het lichaam de bepaalde stof of 66n of meer van zijn metabolieten nodig heefl om normaal te kunnen functioneren. Bij het staken van de stof treden er abstinentieverschijnselen op, het zogenaamde onthoudingssyndroom: een aantal lichamelijke verschijnselen waarbij psychische factoren een bepaalde rol spelen en waarbij ook de verschijnselen van de ziekte waartegen het medicijn was voorgeschreven her beeld kleuren. Eigenlijk is het begrip "lichamelijke afhankelijkheid' datgene wat in het dagelijks gebruik onder verslaving wordt verstaan. Heel duidelijk moet worden gesteld dat verslaving niet identiek is met schadelijkheid voor de gezondheid. Van "hunker' zouden we kunnen spreken als er een psychische afhankelijkheid bestaat: de gebruiker blijft naar het middel grijpen om een bepaald aangenaam gevoel te krijgen of om onlustgevoelens te verdrijven. Hij raakt dan aan het middel gehecht, zodat er een volkomen dwangmatig gebruikspatroon kan ontstaan. Bij 1158

het staken van bet middel kan ook hier een onthoudingssyndroom ontstaan. Het begrip 'tolerantie' of'gewenning' wil aangeven, dat om hetzelfde effect te verkrijgen een steeds grotere dosis moet worden ingenomen. Dit kan zijn oorzaak vinden in een veranderende gevoeligheid van de celreceptor, een versneld metabolisme of in een verandering in transmittorsubstantie (Marks 1978). In de literatuur is de mening over het al of niet vertonen van psychische afhankelijkheid van benzodiazepines en het aspect van verslaving zeer verdeeld. Een aantal onderzoekers vindt het risico zeer laag (Bellantuono c.s. 1980) en spreekt zelf over een overdreven afhankelijkheidsidee (Laux 1980). Bismuth c.s. (1980) observeerden zes patiEnten; zij zagen dat na het stopzetten van de medicatie er verschijnselen ontstonden in de vorm van nachtmerries, slaapstoornissen, etc. Er zou dus wel een lichamelijke en psychische afhankelijkheid bestaan; het klinisch bewijs hiervoor is slechts in 5% aantoonbaar (Hollister c.s. 1977). Kryspin-Exner en Demel (1975) stelden vast, d a t e r veel minder afhankelijkheid dan bij andere tranquillizers, met name barbituraten, zou voorkomen. Marks (1978) deed een groot literatuuronderzoek, waarbij hij de hele wereldliteratuur screende op het voorkomen van afhankelijkheid en verslaving aan benzodiazepines. Hij stelde vast dater een afhankelijkheid kan ontstaan, zelfs binnen de therapeutische situatie, maar dat het risico op het ontstaan van deze afhankelijkheid bijzonder gering is; men rekende uit, dat dit 66n geval per vijf miljoen pati/2ntenmaanden zou zijn (Ayd 1979, Glatt 1974, Kryspin-Exner en Demel 1975). Gewenning kan niet worden aangetoond bij het gebruik van benzodiazepines.

Aan wie benzodiazepines voorschrijven? Hierboven werd reeds gezegd dat de omvang van het gebruik van benzodiazepines groot is. Emotionele stoornissen blijken echter in de huisartspraktijk zeer veel voor te komen (Shepherd 1966, Goldberg en Blackwell 1970, Hesbacher c.s. 1976en Marks 1979). Vergeleken met het voorkomen van emotionele stoornissen concludeerden Hesbacher c.s. (1976) dat artsen niet onverantwoord psychotrope medicijnen voorschrijven. Deze conclusie zou zijn te rechtvaardigen wanneer benzodiazepines tot de causale therapie zouden kunnen worden ge-

rekend; bovendien wordt nog veel te weinig rekening gehouden met het feit dat emoties bij intermenselijke reacties een normaal voorkomend verschijnsel zijn (Nolet en van Rossum 1978) en niet in alle gevallen behoeven en behoren te worden weggedrukt. Een van de belangrijkste zaken als het erom gaat bet risico van afhankelijkheid te onderdrukken is dan ook het feit dal de arts moet erkennen dat het voorschrijven van een medicijn maar een deel van de totale patiEntenzorg betekent. Marks (1978) schrijft: 'Psychoactive agents should be prescribed only after listening to the patient, assessing whether the stressful environment can be modified, what effect the disorder will have on behavior and how best the various procedures can be combined'. De benzodiazepines kunnen een nuttig effect hebben, rnaar dan als adjuvanstherapie. Steeds blijft belangrijk dat de problematiek waardoor de patient nerveus of gespannen wordt, moet worden besproken. Om het risico van afhankelijkheid te verminderen is een betere selectie van patiEnten en geneesmiddelen noodzakelijk. Her is gebleken dat patiEnten die aan narcotica verslaafd zijn ook gemakkelijk neigen tot een chronisch gebruik van benzodiazepines (Woody c.s. 1975). In het algemeen kan men zeggen dat mensen met een labiele karakterstructuur, mensen die in chronische conflicten zijn gewikkeld, mensen met langdurige stress-situaties, kortom mensen bij wie spanning en angst chronisch voorkomen, de neiging zullen hebben chronisch benzodiazepines te gebruikcn. Bovendien zal de arts nauwkeurig moeten nagaan hoe hij de stof zal doseren, omdat een te hoge dosering neigt naar afhankelijkheid. Ook de keuze van bet middel is belangrijk. Uit de literatuur komt zeker een voorkeur naar voren voor het gebruik van de kortwerkende middelen oxazepam en lorazepam (I,inford Rees 1979, Steenhoek 1980, Straughan 1979 en Reynders c.s. 1980); men baseert deze voorkeur op de korte halfwaardetijd (t 1/2; zie tabel).

Chronisch gebruik Bremer (1980) stelt in zijn inaugurele oratie dat de huisarts er niet onderuit kan in zijn praktijk een aantal chronische klagets te begeleiden. De chronische klagers zijn vaak de mensen die nogaleens om het voorschrijven van benzodiazepines vragen, mede in verband met slaapstoornissen. De vraag kan worden gesteld ofhet zinvol ~, MC nr. 38-18 september1981

2VIEDISCH CONTACT

is in deze situatie benzodiazepines voor te schrijven en, zo ja, of bet chronisch gebruik schade kan berokkenen. Het omgaan met chronische klagers zou een beschrijving apart vergen. Soms kan met een intensieve begeleiding de noodzaak tot her nemen van medicatie worden vermeden, soms is het echter onhaalbaar benzodiazepines niet voor te schrijven wegens een chronische angst- en spanningstoestand, welke niet dragelijk is met alleen gesprekstherapeutische middclen. Wanneer we in die situatie dan ook middelen voorschrijven dient dat in een zo laag mogelijke dosering te zijn. In de literatuur vinden we vermeldingen van nadelige gevolgen op langere termijn in de zin van verzwakking van her denke n en de oordeelsvorming, waardoor pati6nten impulsiever beslissingen nemen, die niet steeds goed doordacht zijn (Regensburg 1%1). Storck-Groeneveld e n Van Meerloo (1971) spreken zelfs over de tranquillizer-ziekte, waaronder ze een chronische ziekte verstaan met vage psychosomatische symptomen. Menuck (1979) zag persoonlijkheidsveranderingen en achteruitgang van intelligentie als een uiting van chronische intoxicatie met benzodiazepines ook na gebruik van therapeutische doses. Aan de andere kant moet ook worden gesteld dat de benzodiazepines veilige rrliddelen kunnen worden genoemd. Lichamefijke afwijkingen ten gevolge van het gebruik zij.n nooit geconstateerd. Overdosering leidt niet tot een fatale afloop. Greenblatt c.s. (1978) vermelden twee suicidepogingen met 500 mg en 2.000 mg diazepam; binnen 48 uur herstelden de pati~nten zich. Ook de intoxicatie met slaapmiddelen schijnt nooit fataal af te lopen; althans in de mij bekende literatuur is dit niet beschreven. Beschouwing Het gebruik van benzodiazepines in de huisartspraktijk is zo hoog dat we zullen moeten nagaan of er rationele therapie wordt bedreven en, zo ja, of deze therapie de pati6nt niet meer schade kan berokkenen dan dat ze gunstig voor hem zal zijn. Schadelijke gevolgen van het chronisch gebruik zowel wat het somatisch als het psychisch functioneren van de patient betreft heb ik niet kunnen constateren. Wel werd in de praktijk zeker een psychische afhankelijkheid geconstateerd, met vaak ook een fysieke afhankelijkheid, blijkens de abstinentieproblemen die volgden na het staken van de therapie. MC nr. 38-18 september 1981

AIs voorbeeld hiervan twee ziektegeschiedenissen: Mevrouw B is een huismoeder van 52 jaar, die sinds haar jeugd heeft gekampt met slapeloosheid. Ze is langdurig behandeld met benzodiazepines, zowel voor overdag als voor de nacht. Ik zie haar vele malen, waarbij we intensief haar problemen bespreken. We worden het uiteindelijk eens om te proberen alle medicatie te stoppen en alleen met gesprekken door te gaan. De benzodiazepines voor overdag worden eerst gestaakt, daarna ook die voor de nacht. Na drie dagen treedt er een abstinentiesyndroom op. Pati6nte, die aanvankelijk erg rustig reageerde, wordt zeer druk, praat honderd uit en raakt zo nu en dan ontremd, in de zin dater een manisch gedragspatroon ontstaat; bovendien ontstaan er tremoren en etaxie. Een aantal dagen hierna, zonder medicatie, hersteUen zich deze symptomen spontaan. De heer C had vele problemen op zijn werk. Hij leefde in een chronische conflicttoestand met zijn chef. Op grond van het niet meer goed kunnen functioneren gebruikte hij sinds vele maanden drie maal daags vijf mg diazepam. Tijdens de vele gesprekken over de conflicttoestand, die resulteerden in bet inzicht van de pati6nt dat hij van werk zou moeten veranderen, kwam, nadat hij dit had ge6ffectueerd, het moment dat de diazepam zou worden gestaakt. De pati6nt vertelde erg angstig te zijn om de tabletten te stoppen: 'hij zou wel weer erg nerveus kunnen worden'. Na her staken van de medicatie trad er inderdaad een periode van verhoogde nerveusiteit op, met een uitgesproken tremor van de handen. Pati6nt vertelde ook nachtmerries te hebben. Psychische en fysieke afhankelijkheid komt voor, al is het blijkens de literatuurgegevens in een klein percentage van de gevallen. Belangrijk i s - zoals ik heb ervaren en zoals de literatuur ook vermeldt dat bij bet stoppen van de medicatie wordt gelet op een langzame verlaging van de dosering. Schadelijkheid van een chronische ge-

NIET

bruik is wat de somatische functies betreft niet geconstateerd. Wel zijn er aanwijzingen, dat het psychisch functioneren door chronisch gebruik wordt beinvloed. Ofdit gegeven een rol zal moeten spelen bij het overwegen van chronisch gebruik zal sterk afhangen van de indicaties waarop het middel aan een patiant wordt voorgeschreven. Naar mijn mening hangt dit ook afvan de beslissingvan de pati6nt zelf, die zal moeten worden voorgelicht over de nadelen van het chronisch gebruik. Misschien moeten we het wel eens zijn met Marks (1978), die stelt dat bij dit hele probleem de 'greater education' van artsen erg belangrijk is, zodat ze op de juiste manier deze middelen voorschrijven. Hieraan zou ik willen toevoegen, dat het ook van groot belang is de pati~nten een 'greater education' te geven, zodat zij mee kunnen beslissen over de aan hun voor te schrijven medicatie. Misschien dat juist dit laatste van belang is om tot een rationele therapie te komen, waarbij dan zeker het gebruik van benzodiazepines zal afnemen. 9 Literatuur Ayd, F. 1979JAMA 242, no. 13, sept. 28. Bellamuona, C., V. Reggi, C. Tognoni en S. Garattini 1980Drugs 19, 195. Bismuth C., M. Le Belle, S. Dally en G. I.agier. 1980Nouv. Presse Mdd. 9, 28, 1941. Booy, R. IL,J. Koperberg, H. Lusse en W. G. Zelverder. 1973 ltuisarts en Wetenschap 16, 291. Bremer, G. J. 1980Klagen. Inaugurele oralie, Groningen. Freed, A. 1976Br/r Med. J. 6064, 1232. Glatt, M. M. 1974 A guide to addiction and its treatment..MTP Press Limited, Lancaster. Goldberg, D. P. en D. Blackwell. 1970 Brit. Med. J. 2,439.

ROKEN

Hel hoofdbestuur der Kaninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Her hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappi] aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelt levens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet word! gerookt.

1159

A4EDISCH

CONTACT

Greenblatt, D. J. en R. J. Shader. 1978 Drug Metabolism Reviews 8, 13.

Marks, J. 1979 Symposium on the benzodiazepines. Heidelberg.

Hesbacher, P., P. Stepansky, W. Stepansky en K. Rickels. 1976 Pharmacopsychol. Neuropsychopharrnac. 9, 50.

Menuck. 1979 Citaat Steenhoek in Modern Medicine.

Hollister, L. E. 1977 Psychosomatics 18, 44.

arts en Wetenschap 21,260.

Kryspin-Exner, E. en J. Demel. 1970 Int. J.

Nord. 1976 Citaat Laux in Z. fiir Allgemein Medizin.

Clin. Pharrnacol. Biopharm 12, 13.

Laux, J. 1980 Z. fffr Allgemein-mediz. 56, 1058. Linford Rees, W. 1979 S. Afr. Med. Journal 55,727. Marks, J. 1978 The benzodiazepines: use, overuse, misuse and abuse. MTP Press Limited Lancaster.

NoleL H. A. en J. M. van Rossum. 1978 Huis-

Priest, R. G. P. 1980 Benzodiazepines: To-day and To-morrow. MTP Press Limited, Lancaster.

Shepherd, M., B. Cooper, A. C. Brown en J. W. Kalton. 1966 Psychiatric illness in General Practice. Oxford Press, London. Steenhoek, A. 1980 Modern Medicine oktober en november 1980, 1485 en 1623. Stork-Groeneveld, J. en J. A. M. Van Meerloo. 1971 Ned. T. v. Geneesk. 115, 1837. Straughan, J. L. 1979 S. Afr. Med. J. 55, 1110. Uhlenhuth, E. T., M. B. Baltes en R. S. Lepman. 1978 Arch. Gen. Psych. 35,650.

Regensburg, A. C. 1961 Ned. T.v. Geneesk. 105, 2217.

WHO 1964 Expert Committee on Drugs liable to Produce Addection Report on the thirteenth Session. Tach. Rep. Ser. no. 273.

Reynders, L. c.s. 1981 Geneesmiddelenin Neder]and. Van Gennep, Amsterdam.

Woody, G. E., C. P. O'Brien en R. Greenstein. 1975 Int. J. Addict. 10,843.

P-r -kIiik e-ri kele J

_1_

Iets voor de 'Commissie Alternatieve Geneeswijzen'? De volgende pati~'nten signaleerden wij in ons niet zo erg grote ziekenhuis in het jaar 1980: 1. Een pati~nte van 45 jaar die een hal3~aar v66r opname bloed en slijm bij de ontlasting bemerkte. In de, overigens juiste, veronderstelling dat ze kanker had probeerde ze dit te genezen met het bekende alternatieve dieet. Toen ze ter operatie kwam was het coloncarcinoom nog slechts met de grootste moeite te verwijderen. De prognose is door dit uitstel uiteraard aanmerkelijk slechter geworden. 2. Een pati~'nte van 62 jaar die sinds tenminste negen maanden een tumortje in de linkerborst had bemerkt. Ook zij begon met het dieet, omdat dit zo gemakkelijk was. Z e zag erg. tegen een operatie op. Bij de operatie die uiteindelijk plaatsvond bleken alle okselklieren positief te zijn. De prognose is ook in dit geval aanmerkelijk slechter geworden. 3. Een pati~nte van 64 jaar. Wij hadden laparotomie verricht wegens maagcarcinoom. Her was inoperabel en er was zelfs geen mogelijkheid om een gastro-enterostomie aan te leggen. Pati~nte bleef postoperatief braken en de behandeling bestond uit begeleiden en sederen. De familie belde, naar zij ons verzekerden, dokter Moerman persoonlijk. Deze adviseerde, zonder enige inlichting over de toestand van patignte aan ons te vragen, dat pati(nte zeer hoge doses vitamine C moest slikken. Werkelijk, ze heeft tot de laatste dag wanhopige pogingen gedaan de tabletten binnen te houden. 4. Een pati#'nte van 20 jaar bemerkte tijdens haar eerste zwangerschap enkele grote klieren, links in de hals. Een biopsie leerde ons dat we te doen hadden met morbus Hodgkin, een maligniteitsvorm die de laatste jaren in een vrij groot percentage radicaal is te genezen. Pati~nte en haar echtgenoot gaven de voorkeur aan behandeling door een zogenaamde alternatieve geneesheer, die haar verzekerde dat met zijn methode de ziekte zou genezen maar dat het lang zou duren. Hij vroeg ons geen verdere inlichtingen. Na veertien weken verkeerde patiente door toenemende groone van de klieren en door een extreme bloedarmoede in een zo slechte eonditie dat zij alsnog besloot zich in een onzer kankercentra te laten behandelen, gelukkig tot nu toe met goed resultaat maar uiteraard met een slechtere prognose.

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact,

1160

B(j hoeveel pati~nten, gerekend over het hele land, wordt op het ogenblik adequate therapie onnodig uitgesteld? Het moeten er erg reel zijn, want meestal zullen pati~'nten niet vertellen dat ze eerst iets anders hebben geprobeerd. lets voor de 'Commissie Alternatieve Geneeswijzen' om dit eens uit te zoeken? MC nr. 38-18 september 1981

2VIEDISCH,

CONTACT

d o o r H . A . v a n Opstall, B. W. Frijling, W. B. J e u r g e n s e n J. L. M . K r e m e r - N a s s

Onderzoek naar tevredenheid over sterilisatie bij de vrouw In welke mate zijn vrouwen die een sterilisatie ondergingen tevreden over de uitgevoerde ingreep? Om op deze vraag een antwoord te kunnen geven is een onderzoek gedaan op grond van een enqu~te waarbij 815 vrouwen werden betrokken die zich in het Koningin Juliana Ziekenhuis te Hengelo hebben laten steriliseren door de vrouwenarts H. A. van Opstall. Hij en drie medewerkers van het Instituut voor Sociaal Beleidsonderzoek te 's-Gravenhage, B. W. Frijling, W. B. Jeurgens en J. L. M. Kremer-Nass, brengen bier met dankzegging jegens Prof. Dr. Sj. Groenman en Prof. Dr. A. A. Haspels voor hun kritisch commentaar, verslag uit van dat onderzoek.

eerste rapportage is, heeft als doelstelling n a t e gaan in welke mate vrouwen tevreden zijn over de bij hen uitgevoerde ingreep. Het onderzoek is mogelijk gemaakt met steun van het Praeventiefonds. In het vervolg van deze bijdrage zullen wij eerst wat meet mededeten over het onderzoek. Vervolgens zullen wij enige aandacht besteden aan de rol van de huisarts in het proces van beslissing. Daarna zullen wij ingaan op de waardering die de cli~nten toekenden aan de voorlichting (volgens her rapport van de Commissie Muntendam van groot belang), op de waardering van het felt dat men nu onvruchtbaar is en op enkele andere zaken zoals beoordeling van de ingreep zelfen van het menstruatiepatroon na de ingreep.

Hetonderzoek In het verslag van de Staatscommissie Bevolkingsvraagstuk: 'Bevolking en Welzijn in Nederland' (1977) 1 wordt de verwachting uitgesproken dat de vraag naar sterilisatie welke na 1972 sterk is toegenomen nog verder zal kunnen toenemen. Tenminste indien de nog bestaande weerstanden kleiner worden, dank zij goede voorlichting en door positieve ervaringen van hen, die de ingreep hebben laten uitvoeren (pag. 187). Nu al is het zo dat sterilisatie, van vrouw of man, niet meer kan worden weggedacht uit het pakket van maatregelen tot geboortebeperking. A1 eerder is erop gewezen dat juist dit effect een zekere erosie in de indicatiestelling zou kunnen veroorzaken, waardoor mogelijk de gemiddelde tevredenheid afneemt en zelfs kan worden verwacht d a t e r spijtoptanten komen (Dieselen et al. 1981) 2. Eerder al had Van Hall op deze problematiek gewezen. ' O o k als we ervan uitgaan dat slechts een halfprocent van de gesteriliseerde vrouwen zodanig spijt hebben dat om herstel van de sterilisatie wordt verzocht, zou dit betekenen dat in Nederland p e r j a a r tussen de 200 en 250 vrouwen zich met een dergelijk verzoek tot huisarts of gynaecoloog zouden wenden' (Van Hall, 1978)3. Het onderzoek, waarvan dit verslag een MC nr. 38-18 september 1981

Het onderzoek waarover wij hier verslag doen is het eerste gedeelte van een groter onderzoek naar tevredenheid over sterilisatie. Een enqu6teformulier werd verzonden naar 815 vrouwen die zich tussen medio september '72 en 31 december'78 hebben laten steriliseren in het Koningin Juliana Ziekenhuis te Hengelo. Alle ingrepen werden uitgevoerd door de eerste auteur van dit artikel. De genoemde periode is zo gekozen omdat wij alle vrouwen de tijd wilden geven om de effecten van hun beslissing van destijds goed te kunnen beoordelen. Meting van de tevredenheid vlak na de ingreep leek tot vertekening aanleiding te kunnen geven. De respons bedroeg 88% (715). Gezien het feit dat het hier ging om een schriftelijke enqu6te mag deze respons als zeer bevredigend worden gekwalificeerd. Kennelijk waren de vrouwen, allen woonachtig in de regio midden Twenthe, geinteresseerd in dit onderzoek over sterilisatie. Om twee redenen stemt ons dit tot tevredenheid. De eerste reden is dat interpretatie van de antwoorden veel moeilijker zou zijn geworden bij een lage respons. Als de respons beduidend lager was geweest, hadden we rekening moeten houden met de

mogelijkheid dat alleen tevreden vrouwen ~mn ons onderzoek wilden meewerken. De tweede reden is dat deze respons goede hoop geeft voor het welslagen van het vervolgonderzoek, waarbij opnieuw een beroep zal worden gedaan OlOeen aantal van deze vrouwen. Alvorens in te gaan op enkele resultaten een relativerende opmerking. Het is in genen dele duidelijk in hoeverre deze resultaten generaliseerbaar zijn naar de Nederlandse populatie.

De rol van de huisarts bij de beslissing Alle vrouwen die in onze populatie voorkwamen hebben zich in eerste instantie vervoegd bij haar huisarts. Van de vrouwen die tenslotte werden gesteriliseerd kwam 4% niet in beginsel bij de huisarts met een verzoek tot doorverwijzing in verband met sterilisatie. Zij die wel met dit oogmerk op weg gingen zijn als volgt onder te verdeten (tabel 1).

Tabel 1 - Procentuele verdeling van aanmelding bij de huisarts. meldden zich alleen bij buisarts 334 meldden zich eerst alleen en later met echtgenoot bij huisarts 125 meldden zich tezamen met echtgenoot 228 687

48.6% 18.2% 33.2% 100.0%

Hoewel in 51.4% van de gevallen de echtgenoot contact heeft gehad met de huisarts ten tijde van de beslissing tot sterilisatie is her toch opmerkelijk dat 48.6% van de vrouwen het overleg met de huisarts alleen heeft gevoerd. Per slot gaat het toch om een ingreep die voor her echtpaar gewichtig is. Het is vooralsnog niet duidelijk welke conclusie moet worden getrokken uit het felt dat bijna de helft van de vrouwen al166n contact met de huisarts heeft gehad. Voor de hand liggende mogelijkheden zijn bijvoorbeeld: 1161

214EDISCH

CONTACT

De vrouwen in kwestie vonden het niet nodig de man bij deze zaak te betrekken (Baas in eigen bulk). De echtgenoten wisten van de beslissing, maar waren niet in de gelegenheid om mee te gaan naar de huisarts. Sterilisatie is, conform her door de Commissie Muntendam gestelde, dusdanig gemeengoed geworden dat de huisarts in dit verband niet meer als consulent wordt beschouwd, maar uitsluitend als doorverwijzende instantie. Overigens, bij 87.6% van de echtparen bestond geen twijfel over bet antwoord op de vraag wie zich zou laten steriliseren: de vrouw of de man.

Voorlichting over ingreep De voorlichting omtrent war er zou gaan gebeuren bij de sterilisatie bleek positief te zijn beoordeeld door de vrouwen (85.1%). De score van de vrouwenarts was lets hoger dan de gemiddelde score van de 64 huisartsen. Dit is niet verwonderlijk, gezien bet felt dat de vrouwenarts nu eenmaal de ingreep uflvoert en daarom per definitie voorlicht, terwijl de huisarts in een aantal gevallen niet meer doet dan doorverwijzen. Bovendien is de vrouwenarts specialist op het gebied en zal hij dientengevolge waarschijnlijk war soepeler en begrijpelijker kunnen voorlichten dan de huisarts die de behoefle aan toelichtende opmerkingen bij sterilisatie waarschijnlijk slechts enkele malen perjaar meemaakt. Waren dus de vrouwen in het algemeen behoorlijk voorgelicht en wisten zij ook w a t e r stond te gebeuren, men kan zich toch afvragen of het eenmaal genomen besluit tot sterilisatie in afwachting van de oproep nogging wankelen. Bij slechts negen vrouwen was dit het geval. Men moet op grond hiervan wel concluderen, dat het besluit tot sterilisatie, nadat vrouw en man het hierover eens zijn geworden en nadat ook huisarts e.". vrouwenarts nog de nodige voorlichting hebben gegeven omtrent de toch gewichtige consequenties en omtrent de aard van de ingreep, niet lichtvaardig is genomen.

Aan de respondenten werd gevraagd een waarderingscijfer toe te kennen voor haar ervaringen en gevoelens op deze punten. Daarbij maakten wij gebruik van een schaal, oplopend van 1 (zeer slecht) tot en met 10 (uitmuntend), naar analogie van de cijfers voor schoolprestaties. Kenden zij een 6 toe, dan werden zij geacht tot uitdmkking te brengen dat achteraf de positieve gevoelens de negatieve overtroffen. Werd her oordeel een 5, dan zouden de negatieve gevoelens overheersen. Welnu, 94% scoorde positief op de ingreep zels terwijl 6% een negatief oordeel had. Ten aanzien van her verloop der menstruatie gaf 80% der vrouwen een cijfer in de rang van 6 tot en met 10; 20% scoorde hier onder. In beide gevallen overheerste de tevredenheid in variaties van voldoende tot zeer goed en uitmuntend. De 20%, die moeilijkheden ervoer met de menstruatie, waaronder 7% met zeer grote bezwaren, is evenwel niet zonder betekenis. Deze subjectieve bezwaren, anders dan het als bijzonder onprettig ervaren van de operatie, zouden na enige tijd kunnen leiden tot spijt over de sterilisatie.

Oordeei over onvruchtbaarheid Omdat onvruchtbaarheid het doel is van de ingreep is dit oordeel het belangrijkst. Het oordeel valt gunstig uit. Van de 698 bruikbare antwoorden lag de verdeling in de score als volgt ( t a b e l 2):

om scores 6 en 7 te sommeren met I tot en met 5. Kennelijk hebben deze respondenten toch nog af en toe wel eens hun bedenkingen. Het percentage matig tevreden tot ontevreden zou dan liggen op bijna 7 procent.

Besluit Het onderzoek waaruit hier gegevens zijn gepresenteerd heeft geen andere pretentie dan dat het "veld' van de problematiek enigszins is afgetast. Wat nu te doen staat is een verdieping op tal van punten waarbij opnieuw op de vrouwen, die hebben medegewerkt op een wijze welke tot gTote dankbaarheid stemt, een beroep zal worden gedaan. Wat ons met name interesseert is het antwoord op de vraag, wie de spijtoptanten zijn. Waarin onderscheiden zij zich van de vrouwen die oprecht blij zijn met de sterilisatie. Bestaat er onderscheid? Eerst als hieromtrent meer bekend is kan men ook komen tot een mogelijk verantwoorder indicatiebeleid dan hetwelk tot nu toe werd uitgevoerd. Beleid en begeleiding dienen er immers op te zijn gericht te bevorderen dat spijt na sterilisatie tot een minimum wordt beperkt. 9

Noten Staatscommissie

Bevolkingsvraagstuk

Bevolking en Welzijn in Nedertand, 'sTabel 2 - Oordeel over om,ruchtbaarheid.

1 tot en met 5 6 tot en met 7 8 tot en met 10

14 (2.0%) 34 (4.9%) 650 (93.1%7 698 (100.0)

De verdeling is tamelijk scheef. Zoals blijkt is 93% van de respondenten in hoge mate tevreden met het feil dat zij nu onvruchtbaar zijn. Dit zou ervoor pleiten

Gravenhage, 1977. 2. F. Th. E. Dielesen - Van Hoorn, B. W. Frijling en A. A. Haspels, De ontwikkeling van her aantal stefilisaties in Nederland: bet optreden van een nieuwe categorie van ongewensl onvruchtbaren als gevolg van spijt van sterilisatie. In: L. D. Barnett en F. L. Leeuw (reds.), Bevolking Als Vraagstuk, pp 173- 195, "s-Gravenhage, 1981. E. V. van Hall, Sterilisalie van de vrouw, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

122 (1978), pp 2052- 2055.

De ingreep zelf Wat vond men achteraf van de ingreep zelf? Wat vonden de vrouwen van de menstruatie na de sterilisatie, vooral als zij tevoren de pil hadden gebruikt als anticonceptiemiddel? Wat vonden zij ervan, als zij zich gingen realiseren nu onvruchtbaar te zijn? Hoeveel 'spijtoptanten' waren er? 1162

MC nr. 38-18 september 1981

IdEDISCH

CONTACT

Mevrouw Mr. E. Veder-Smit:

Volksgezondheid en Mi'li'euhygl 'ne : ministerie van de toekomst? 'De toekomst van het ministerie, of moet ik spreken over het ministerie van de toekomst?' aldus mevrouw Mr. E. Veder-Smit, gevraagd n a a r h a a r opvattingen over de toekomst van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne in het licht van het eindadvies van de Commissie Hoofdstructuur Rijksdienst, de zogenaamde commissie-Vonhoff.

'Ik zou graag willen vermijden dat het kostenen verzekeringsaspect het hele beleid gaat overheersen. Dat zou ik de slechtste oplossing van ailes vinden. Daar beginnen we n u juist een beetje van a f t e k o m e n . ' ' M a a r wat ik wel g e l o o f - dat wil ik wel graag kwijt - is dat je ook zonder hergroepering van ministeries toch meer co6rdinatie zou kunnen doen d a n nu is gebeurd. Daar heb ik eigenlijk gewoon geen tijd voor gehad en ook niet helemaal de competentie. M a a r er tekent zich in de praktijk wel af op welke terreinen het blijkt te kunnen: het gehandicaptenbeleid, het jeugdbeleid, het ouderenbeleid en het drugbeleid. De wil is er wel, de politieke wil ook.'

V-S: 'Men heeft wel gezegd dat onder de huidige bewindslieden de identiteit van dit departement het duidelijkst tot stand is gekomen. Merkwaardigerwijs is toch voorgesteld de taken van dit ministerie op te splitsen en op langere termijn over te heveien naar twee ministeries, dat voor sociaal-culturele zaken en dat voor ruimtelijke en milieuzaken. De bedoeling daarbij is een betere structuur in het overheidsbeieid tot stand te brengen door de departementen in te delen in vijf sectoren. Naast de hierboven genoemde twee sectoren zouden er dan nog drie andere moeten komen: een voor bestuurlijke en juridisehe zaken, een voor sociaal-economische zaken en tenslotte een voor internationale en veiligheidszaken.' 'Ik ben het in grote lijnen wel eens met deze indeling. 'Sociaal-economische zaken! vind ik evenwel te eng geformuleerd. Daar hoort ook 'financieer bij te staan. De aanduiding 'sociaalcultureel' is eveneens beperkt. Daarbij hoort i m m e r s ook onderwijs. M e n zou er een andere n a a m voor moeten vinden; je denkt eerst aan 'welzijn', inaar dat is ten eerste een nogal beladen t e r m en ten tweede een niet helemaal juiste term. Laat ik het m a a r de 'kwartaire sector' noemen; binnen deze sector moet volgens Vonhoff het noodzakelijke nauwe overieg worden gestructureerd. M a a r dat betekent ten eerste nog niet dat daarvoor d a n ook een integrerend minister moet worden aangesteld, en evenmin dat die van C R M moet k o m e n . ' 'Ik zou een andere bundeling prefereren, bestaande uit preventieve en curatieve gezondheidszorg enerzijds, maatsehappelijke dienstverlening anderzijds, alsmede het stuk geestelijke gezondheidszorg dat door C R M wordt behartigd, zoals het ambulante hulpverieningsbeleid aan drugsverslaafden, de hulpverlening bij sexuele problemen, en dergelijke taken.' MC: 'Dus een a p a r t ministerie voor 'zorg' bijvoorbeeld, maatschappelijke en gezondheidszorg?' V-S: 'Ja, tezamen met milieuhygi6ne. Er zijn vele raakvlakken tussen volksgezondheid en milieuhygi~ne, denk m a a r a a n onderwerpen als straling, voedingsbeleid, gezondheidsbescherMC nr. 38-18 s e p t e m b e r 1981

ming in het algemeen. Voor 'milieu' geldt evenals voor volksgezondheid als voorwaarde d a t e r op ministersniveau over wordt beraadslaagd; vroeger heb ik wel eens bepleit van V & M twee ministeries te maken, m a a r dat is financieel niet haaibaar, het miskent ook het verband dat tussen volksgezondheid en milieuhygi6ne bestaat. Weliswaar heeft de huidige minister de voornaamste wetgevende arbeid reeds gedaan en gaat het nu meer o m de invulling, m a a r de terrifirtaak - het bevechten van en het invechten op de andere ministeries - kan beter door een minister dan door een staatssecretaris worden gedaan.'

'Het gevaar van het hergroeperen en bundelen van ministeries is, dat je steeds verder van het veld af komt te staan. De mensen in het veld hebben behoefte aan houvast, a a n identificatie. Zij willen een eigen bewindsman o f - v r o u w met h u n n a a m , met verantwoordelijkheid voor h u n sector, op wie ze terug k u n n e n vallen, van wie ze dingen k u n n e n verwachten en die ze ' t e r verantwoording' k u n n e n roepen. Als Volksgezondheid zou opgaan in een ministerie van Welzijnszorg of van de I~wartaire Sector, krijg je vervreemding. Aan de top zijn er dan weer allemaal co6rdinerende clubs. Bovendien blijven dan nog de onduidelijkheden met betrekking tot alierlei raakvlakken, zoais bijvoorbeeld de opleidingen.' 'Opleidingen moeten zodanig zijn geregeld dat het veld zich daarin kan vinden. Daarover voer ik soms strijd met O & W , w a a r a a n de hele onderwijstaak is overgedragen.' 9

MC: ' E r zijn nog steeds stemmen die pleiten voor een teruggaan van Volksgezondheid naar Sociale Zaken. V-S: ' D a a r ben ik een fervent tegenstander van. De voornaamste reden w a a r o m Volksgezondheid bij Sociaie Zaken is weggegaan, is dat volksgezondheid niet alleen uit verzekeringen en premies en rechten op uitkeringen bestaat. De volksgezondheid bevat heel wat meer dan dat. Bijvoorbeeld kwaliteitsbewaking, een onderwerp waar we veei meer a a n hebben gedaan de laatste tijd. Voorts de volumevaststelling, de opleiding, het wetenschappelijk onderzoek, lk denk dat Sociale Zaken d a t e r allemaal niet bij kan doen, tenzij Volksgezondheid zo'n apart directoraat wordt dat het toch een eigen leven blijft leiden, m a a r dan hoef je het ook niet bij Sociaie Zaken onder te brengen.' 1163

i

'Dank voor uw medewerking dokter'

Een 'studie' naar het geneesmiddelengebruik Bijgaand voorstel van Portland Research tot deelname aan 'een studie' ontving ~ n onzer. Ook in ons land worden door andere instellingen dergelijke campagnes gevoerd, die helemaal niets met studie te maken hebben maar uitsluitend met verkoopbevordering ('sales promotion'). Aan de hand van de gegevens van dit zogenaamde onderzoek zal men overgaan tot bet 'pushen' van de minst voorgeschreven middelen. Voortdurend wordt ook op deze manier getracht bet voorschrijfgedrag van artsen te beinvioeden; blijkbaar lukt dit, gezien de doorIopende activiteit van de zijde van de farnmceutische industrie. Als wij - ondanks de tijdverspilling - de brief hog eenmaal lezen, dan blijkt dat wij in een belangrijk land mogen leven, werken en voorschrijven. Hoe belangrijk? In ieder geval wordt ons inzicht met betrekking tot zogenaamd geneesmiddelenonderzoekniet erg hoog aangeslagen en mogelijk lukt het zelfs ook hog om de drie vragen als een 'studie' aan ons te verkopen. Het is haast niet te geloven dat sommigen van ons zo weinig kritisch zouden zijn, dat ze dit voor zoete koek aannemen. En dan de beloning!

Dr. H. J. Haag, Statcnsingel 167a, 3039 LL Rotterdam, Netherlands.

1.

(2-2587513)

(a)

Hoe vaak schrijft u gemiddeld per week een recept uit voor een oraal antibiotlcum?

(b)

1 2 3 Rangschik de onderstaande o r a l e a n t i b i o t i e a naar her a a n t a l keren dat i n een doorsnee week.

s,..

.............

1 - 5

6 - 10

II

................. [ - - ] 1

11 - 15

[I

11

2.

(e)

MACROLIDEN (b.v. Erythrocine, R. . . . y c i n e ) .

b)

TRIMETItOPRIM-SULFAMETHOXAZOL( b . v . B a c t r i t a e l , Euaaprim, S u l f o t r i m ) .

C)

PENICILLINEN

Broxil,

Floxtpen, A c i p e n

J

V).

[

i

J

1

[

d)

CEFALOSPORINEN ( b . v . Velosef, Keforal~ Ceporex, Maxisporin).

J

]

e)

AMPICILLINEN ( b . v . Amfipen, Penbritin).

[

]

f)

AMOXYCILLINEN ( b . v .

g)

TETRACYCLINEN( b . v . Doxymycin,

Flemoxin,

Cl . . . .

yl,

Amoeilline).

Vibramycin, Minocin, Vendarcin).

J

I

[

]

Hoe vaak s c h r i J f t u g ~ i d d e l d per week een r e c e p t u i t ( i n c l u s i e f h e r h a l i n g e r e c e p t e n ) voor een antireummticum?

............ ..................

(b)

1

1 -7 Raczcrde

a)

(b.v.

16+

4 S u ze v o o r s c h r i j f t

( i . seest vaak voorse|chreven. 7 i llnlt vllk voorselChttvtn)

Geachte dokter Haag,

Hoogachtend,

Pros Dr. E. van der Does, Dr. H. J. Haag, R. G. Metz, huisartsen Gezondheidscentrum Mathenesserlaan 264a Rotterdam

ONDERZOEK NAAR ANTIBIOT!CA/ANTIREUMATICA

22juni 1981

Onze organisatie voert regelmatig onderzoeken uit ondcr artsen met betrekking tot het behandelen en voorkomen van ziekten in Groot Brittanni~. Op het ogenblik breidt Portland Research haar werkzaamheden uit naar andere belangrijke Europese landen, waaronder Nederland. Uw medewerking aan bijgaande studie over het gebruik van verschillende geneesmiddelen door de medische beroepen wordt zeer gewaardeerd. De gegevens, welke u en andere artsen leveren, helpen di6 informatie te verschaffen die niet alleen voor u maar tevens voor de medische gemeenschap als 66n geheel van belang is. Wij zijn u zeer erkentelijk als u de tijd wilt nemen de bijgevoegde vragen te beantwoorden en naar ons terug te sturen in de u toegezonden antwoordenvelop. Wij hopen dat de pen u van nut zal zijn bij het invullen van bet vragenformulier en danken u bij voorbaat.

neemt ook. Iets voor de basisopleiding van de medische faculteiten?

Behalve de pen zullen de deelnemers gegevens verzamelen die niet arleen voor henzelf 'maar voor de hele medische wetenschap als ~ n geheel van belang zijn'. Dankbaarheid, dat wij in staat worden gesteld de medische wetenschapop deze wijze te dienen, past ons. Jammer van bet papier, zonde van de tijd, maar bovenal treurig dat de doelgroep op deze wijze wordt benaderd en her mogelijk hog serieus

I

s...

]1

1 - 5

6 -10

]1

~ -16

I[

1

16+

6 7 8 9 10 Rangschik de ondersCaande a n t i r e u m a t i c a naar her a a n t a l keren dat u ze v o o r s c h r i ] f t i n een doorsnee week. 1 -7 ( I . aee|t va,k voorg*|r 7 = ai~sc vaak voorseschr.ven) ~..sord, h)

CLINORIL

-

[ - - ]

[--1

[--1 3.

T e u s l o t t e , hoe i s her a a n t a l r e c e p t e n voor o r a l e a n t i b i o t i c a , dat u gemiddeld per week v o o r e c h r l J f t over de onderetaande i n d l c a t l e g e b l e d e n verdeeld? P.rc.nt.8. o)

O t l t l S media.

%1

p)

Onderste l u c h t w e g i n f e c t i e s .

%]

q)

Sinusitis.

~I

r)

Urineweglnfectles.

%J

s)

Bovenste l u c h c w e g i n f e c t i e s .

%]

C)

I n f e c t i e s van de huid en weke delen.

%1

Dank u voor uv medewerking d o k t e r .

=1oo%

w.g. Anne E. Pringle. 1164

MC nr. 38-18 september 1981

TACT

.etmedischjar one):: Slot: Voorlichting

Aan het eind gekomen van zijn serie beschouwingen over her medisch jargon doet de arts Ivan Wolffers een poging na te gaan hoe de kenniskloof tussen arts en patient zou kunnen worden overbrugd. Hij komt dan uit bij de dialogische voorlichting (Freire), dat wil zeggen voorlichting die een actieve instelling van twee zijden vergt. In twee woorden: uitleggen ~n doorvragen.

Dit is het laatste artikel in deze reeks. In zo'n afsluitend artikel behoort de auteur gewoontegetrouw een reeks oplossingen aan te dragen: het 'Alles kan anders'-lied. Door het opsommen van een aantal negatieve kanten van de medische terminologie lijkt het of ik de positieve kanten niet zie. Ik ken wel degelijk ook de voordelen die het jargon met zich brengt. Ik weet niet of het allemaal wel erg anders moet worden. Mijn oplossingen zijn daarom maar heel zwakke alternatieOes: 'We moeten leren de medische terminologie te hanteren en zorgen er geen slachtoffer van te worden'. Meer heb ik niet. Ik wil daar kort op ingaan. Problemen ontstaan vooral in de communicatie tussen arts en patient. Oplossingen zouden dan gezocht moeten worden in de sfeer van het 'ontkrachten' van de medische taal, een betere voorbereiding van de arts op het gebruik van de medische taal en een betere voorbereiding van de patient op het gesprek met de arts. Dat levert ons de volgende punten op: 1. het demythologiseren van de medische taal en de medische wetenschap; 2. plaats inruimen voor het 'anarchistisch denkmodel' in de wetenschappelijke vorming van de arts; en 3. het overbruggen van de kenniskloof tussen patient en arts, voornamelijk door middel van voorlichting. In dit kader beperk ik me tot het bekijken van de mogelijkheid de kenniskloofdie er gaapt tussen arts en patient te overbruggen, een kenniskloof die mede is veroorzaakt door de 'tweetaligheid' binnen onze cultuur. A1 enkele jaren hou ik me MC nr. 38-18 september 1981

.ii !wo .

vrijwel uitsluitend bezig met het voorlichten van patiEnten. Daardoor ben ik gedwongen criteria vast te stellen waaraan dat werk moet voldoen. Je kunt daarbij een aantal vragen stellen. Waarom moet er voorgelicht worden? Wie moet dat dan doen? En hoe?

Waarom voorlichlen? Om met die eerste vraag te beginnen: er zijn vele redenen voor mensen om voorlichting te vragen. Ik noem er enkele: a. ter rechtvaardiging van hun gedrag. Veel mensen leven immers in onvrede met hun levensovertuiging. Wanneer ze nu maar voldoende argumenten kunnen verzamelen om er in vrede mee te leven is dat voor hen aangenaam, hoewel ze er waarschijnlijk nooit genoeg hebben. Denk daarbij aan de roker die telkens weer aan de arts die zelf rookt vraagt: 'Is het nu echt gevaarlijk, 66n enkel sigaartie?' Zo zijn er ook veel mensen die elke vorm van voorlichting over de gunstige werking van alcohol op het bloedvatenstelsel graag horen. Dissonantiereductie noemt men dat in de psychologie; b. uit onzekerheid. Deze onzekerheid is inherent aan het moderne analfabetisme. Er valt steeds meer te vragen naarmate de deskundige met vage onbegrijpbare woorden zijn kennis in her openbaar heeft tentoongesteld. 'Is het nu waar d a t j e van pindakaas kanker krijgt?', of: 'Die halfvolle melk is toch geloof ik ook niet erg gezond' ; c. uit aangeprate behoefte. Zo goed als het woord 'begeleiding' tegenwoordig regelmatig in teksten in krant en tijdschrift te lezen valt en een toenemend aantal patiEnten erover klaagt dat ze 'er eigenlijk nooit goede begeleiding bij hebben gehad', zo goed doet het v66rkomen van het woord 'voorlichting' in de pers behoefte naar voorlichting toenemen. ' Ik heb nooit voorlichting gehad', is een regelmatig gehoorde uitspraak. Daarbij moeten we ons realiseren dat "voorlichting' een kunstmatig begrip is. Eerst wordt het probleem de wereld in geholpen door onverstaanbaar sprekende artsen, vervolgens schijnt er een voorlichter nodig te zijn. Iets dergelijks signaleert Van Ussel met betrekking t6t sexue-

le voorlichtingl: eerst zorgt men dat kinderen op geen enkele manier nog iets met sex te maken hebben, vervolgens weten ze dus van niets en moeten ze worden voorgelicht. Er zijn ook vele redenen waarom mensen voorlichting willen geven. Hier volgen er enkele: a. om op te voeden. Voorlichten is een vorm van opvoeden. Er bestaat een - overigens zeer idealistisch - uitgangspunt dat wanneer men mensen goed zou voorlichten ze beret voor zich zelf kunnen zorgen en dus minder ziek worden. Dit doet vaak denken aan de frisse geest van de padvinderij. In het boekje ' K i m ' wordt uitgelegd wat we moeten doen om in het oerwoud te overleven. Ik herinner mij bijvoorbeeld hoe gedetailleerd wordt uitgelegd hoe men zich te slapen moeten leggen. Dat die opvoeding lang niet altijd succesrijk is, blijkt uit het feit dat Nederlandse huisartsen - die toch heel goed op de hoogte zouden moeten zijn - het meest token; b. om op te ruien. De voorlichter kan willen voorlichten om verandering te bewerkstelligen. Verandering bereikt men zelden via solitaire inspanningen. Door voorlichting zoekt de voorlichter medestanders. Hij is ervan overtuigd dat de mensen, wanneer ze zien hoe de werkelijkheid eruit ziet, eieren voor hun geld zullen kiezen; c. als werkverschaffing. Voorlichten is ondertussen een beroep. Om dat beroep te behouden en zich van inkomsten te garanderen is de voorlichter wel genoodzaakt te roepen dat voorlichting noodzakelijk is. Er dreigt een nieuwe professie te ontstaan, die van de 'voorlichters'. Op enkele universiteiten kan voorlichting als studierichting worden gekozen. Er verschijnen boeken over de techniek van het voorlichten. Er zijn instanties die zich ermee bezig houden (GVO); elke organisatie heeft momenteel wel 'voorlichting' als deel van haar takenpakket. d. om iets te verkopen. In een Consumentengids uit her najaar van 1980 staat beschreven hoe de Reclamecodecommissie een voorlichtingsfolder over hooikoorts, gemaakt en uitgegeyen door een desensibilisatiekuren pro- 9 1165

ducerend bedrijf, verbood omdat in die folder werd toegewerkt naar het gebruik van dergelijke kuren. Artsen worden natuurlijk dagelijks bestookt met dergelijke 'voorlichting' door farmaceutische bedrijven, die het eufemistisch 'posteducation' door 'onze wetenschappelijke medewerker' noemen. Dergelijke reclameactiviteiten zijn vormen van voorlichting waarin wordt toegewerkt naar het vooro schrijven van een bepaald produkt. Dat kan zover gaan dat wetenschappelijke tijdschriften die gefinancierd worden door farmaceutische bedrijven naast een artikel over maagklachten een advertentie plaatsen voor een maagmiddel. Duidelijk komt naar voren dat vrijwel alle voorlichters op een ofandere manier lets willen 'veranderen'. Het gaat om pogingen tot manipulatie van degeen die wordt voorgelicht: hij moet iets kopen, hij moet iets gaan veranderen, hij moet beter opgevoed gedrag vertonen. Wie moet er voorlichten?

Ik ben ervan overtuigd dat de voorlichting moet worden gegeven daar waar het probleem wordt geschapen. Een aparte voorlichter geeft de arts bijna een vrijbrief om als 'een onverstaanbaar en half Latijn mompelende wetenschapper' door zijn praktijk te bewegen, want er is wel een voorlichter die later alles weer uitlegt aan de patient. De arts (maar natuurlijk ook andere werkers in de gezondheidszorg) moet er zorg voor dragen dat zijn hele gedrag, ook het non-verbale, zo helder mogelijk is voor de patient. Geen recept zou hij mee moeten geven zonder duidelijke uitleg: hoofd-, nevenwerkingen en de functie ervan in het genezingsproces van de patirnt. Er bestaat voldoende Nederlands om alles aan pati~nten uit te leggen. Deshoods gebeurt dat met meet dan een enkel woord. Elke zucht zou de arts ten opzichte van zijn patient moeten kunnen verantwoorden. Ingewikkelde gesprekken over de behoefte van de patient aan voorlichting hoeven niet te worden gehouden. Alles wat met de patirnt, zijn lichaam en zijn toekomst - ook al is die hog zo kort - te maken heeft, is voor die patirnt belangrijk! De gemakkelijkste manier om aan die plicht tot voorlichten te ontkomen is de ander niet in staat tot bet ontvangen van de informatie te verklaren. Een arts vertelde me eens: ' H o e moet ik aan die sores 1166

half debiele patirnten van me dat allemaal gaan uitleggen? Ik heb er toch ook zeven jaar over gedaan voor ik dit allemaal wist !' Artsen die het moeilijk vinden in goed Nederlands te spreken zouden zich daarin kunnen bekwamen. Het is nu eenmaal zo, dat onthullend taalgebmik moeilijker aan te leren is dan verhullend taalgebmik, hoewel het vaak lijkt of het andersom is. Dat zichzelf bekwamen in het voorlichten kan door aan de familieleden van de patirnt bijvoorbeeld de wetking van de 'b~tablokker' uit te leggen; familieleden zijn immers kritisch genoeg om zich niet met halve zinnen en verhullende termen te laten misleiden. Een goed hulpmiddel bij communicatie is altijd de bemiddeling van het beeld. Wanneer woorden niet toereikend zijn kunhen tekeningen en plaatwerken erg verhelderend werken. Steeds weer blijkt dat het allereerst een zaak is van de wil van de deskundige om zich van het veilige en verhullende terminologiepantser te ontdoen. Iedereen moet naar woorden zoeken. Waarom deskundigen dan niet? Wanneer de patient als gelijkwaardige gesprekspartner wordt gezien - als iemand die zelf ook in staat is tot denken en beslissingen nemen - is de eerste stap gezet. Dit wordt goed geillustreerd met bet verhaal: 'Hoe Welriekende Lotus moeder werd', dat te vinden is in bet boek van Horn over de gezondheidszorg in China: 'Verjaag alle plagen'12. Welriekende Lotus kan de verantwoordelijkheid op zich nemen van een op haar uit te voeren keizersnede omdat ze de risico's en de mogelijkheden ervan kent, en dat is mogelijk omdat ze serieus is genomen. Hoe lichten we voor?

Voor het beantwoorden van de derde sleutelvraag: 'Hoe moet er worden voorgelicht?', gaan we uit van de stelling dat de leek/patient door de enorme terminologie van de deskundige/arts een moderne analfabeet is geworden. De methode van voorlichten zou dan dezelfde moeten zijn als die van een alfabetisatieprogramma. Over alfabetisatieprogramma's heeft Freire 3, de Braziliaanse pedagoog, zeer belangrijke dingen gezegd. Hij onderscheidt twee soorten alfabetisatie: de anti-dialogische en de dialogische. De woorden spreken hoop ik voor zichzelf. Bij anti-dialogische voorlichting is er geen sprake van gelijkwaardigheid tussen de arts en de patirnt: de leraar slaat zijn woord op in bet brein van de leek; hij ziet die leek niet anders dan als een op-

slagplaats van 'kennis'. Freire noemt het ook wel 'depositaire opvoeding': leren ' . . . houdt op een creatieve daad te zijn en wordt 'gebureaucratiseerd' in de mechanische herhaling van ba-be-bi-bobu's '4. Bij dialogische voorlichting is er sprake van gelijkwaardigheid tussen de voorlichter en de leek. Er is een diatoog. Het woord van de leek is net zoveel waard als dat van de voorlichter en hij hoeft om mee te praten geen moeite te doen om de medische termen ('ba-be-bi-bo-bu') te leren.

Anti-dialogische voorlichting Van de anti-dialogische voorlichting wil ik drie voorbeelden geven, hoewel er nog vele andere vormen te bedenken zijn. 1. Hippocrates zei bet al: ' H e t is niet genoeg om te zeggen: ' K a a s is schadelijk, want bet geeft pijn als j e e r veel van eet'. Men zou moeten weten wat voor soort pijn, waarom die pijn ontstaat en welk orgaan van her lichaam is aangedaan '5. Dat is een wijsheid die hog steeds geldt. Wanneer de leek/patirnt te horen krijgt: 'Sommige antirheumatica kunnen ernstige bijwerkingen hebben', krijgt hij een enorm pakket vaagheden afgeleverd, hetgeen hem onzeker, angstig en dus afhankelijker van de deskundige maakt dan voorheen; die leek wordt bang voor alle antirheumatica en voor alle bijverschijnselen. Bij voorlichting moeten we kennis overdragen en geen angst. Er moet duidelijk worden verteld welke geneesmiddelen het betreft (namen) en welke bijverschijnselen die middelen geven. 'Agranulocytose' is z o ' n bijwerking, maar op deze manier aangeboden helpt het de patient niet verder. Het begrip zal moeten worden uitgelegd. Ook moet worden verteld hoeje ontdekt dat het begint (keelpijn bijvoorbeeld) en hoe groot de kans erop ongeveer is. Ook bet Nederlandse woord 'maagklachten' levert een vaag begrip. Welke maagklachten? Treden de bijwerkingen van de maag alleen o p a l s het middel oraal wordt genomen? EnZovoort. Pas dan heeft een patirnt de informatie in handen waarmee hij zijn eigen situatie kan beoordelen. In een voorlichtingsfolder over ernstige luchtwegaandoeningen, uitgegeven en verspreid door een firma die geneesmiddelen op dat gebied produceert 6, vallen dergelijke bangmakende formuleringen te lezen: 'Verwaarloos uw longen niet. Denk niet te luchthartig over die klachten' of: ' E e n belemmerde ademhating I~ MC nr. 38-18 september 1981

A/IEDISCH CONTACT

kan een groot probleem worden voor u, terwijl het niet hoeft'. Meer uitleg daarover wordt niet gegeven. Dergelijke voorlichting is anti-dialogisch en is slechts bedoeld de medische mythen lucht in te blazen en daar en passant nog lets aan te verdienen. 2. Een .dergelijke werking heeft ook voorlichting in de vorm van het bijbrengen van gei'soleerde begrippen. Ziekte heeft immers met een heel leven en met een levensstijl te maken. Gezondheid even goed. De relatie tussen de ziekte en de rest van het bestaan moeten duidelijk worden gemaakt. Voorlichting over tuberculose waarin het ziektebeeld wordt beschreven en waarin wordt uitgelegd dat de zuurvaste staafjes de boosdoeners zijn, is onvoldoende als daarbij niet goed aan de orde komt wat de rol van 'ondervoeding' en 'slechte behuizing' bij het ontstaan van tuberculose is. Isolatie van het ziektebeeld veroorzaakt een soort vervreemding waardoor de leek meegesleurd wordt in het geloofaan de medische entiteiten en de samenhang niet meer kan zien. Juist die samenhang is voor hem belangrijk. Mensen die aan tuberculose lets willen doen, zouden bijvoorbeeld niet hun inspanningen in ziekenhuizen en r6ntgenapparatuur moeten investeren, maar een politieke oplossing afdwingen voor her probleem van hun armoede. Daarom is dat inzicht in de samenhang zo belangrijk. Via de voorlichting kun je iemand 'bevrijden', zoals Freire het noemt, of hem nog meer aanje binden. Het merendeel van de voorlichtende activiteiten heeft dat laatste karakter. 'Dit heet 'voorlichting' omdat er gebruik wordt gemaakt van 'wetenschappelijke' termen. Die termen zijn eerst uit her wetenschappelijk verband losgemaakt en vervolgens naar believen voorzien van een passende betekenis' (Linschoten7): ' H e t bepalen van w a t e r gekend moet worden kan niet worden losgemaakt van het waarom van het k e n n e n . . . ' , schrijft Freire 4. Voorlichting heeft slechts zin als de leek daardoor inzicht krijgt in de samenhang tussen de concepten achter de vreemde medische woorden en die kan toetsen aan zijn wereldbeeld. 3. Een derde belangrijke vorm van antidialogische voorlichting is die waarbij de voorlichter zijn hele visie zonder bedenkingen overzet in bet hoofd van de leek. Dat gebeurt vrijwel altijd. Zoals al een paar keer werd gesteld, kan de arts zich nooit van zijn eigen vooroordelen bevrijden. Het overzetten van het eigen wereldMCnr. 38-18 september 1981

beeld kan zeer ver gaan. Bij het bespreken van de losse begrippen zonder samenhang, met als voorbeeld de voorlichting over tuberculose, kwam dat al aan de orde. In zijn meest extreme vorm is het temg te vinden in de medische voorlichting over de 'overgang'. E6n enkele - en nogal beperkte - visie op en verklaring voor de problemen van de vrouw in de middenleeftijd wordt daarbij in de spotlights gezet. Andere - vaak meer voor de hand liggende - verklaringen worden daarbij genegeerd. Dergelijke voorlichting is niet alleen onjuist, maar ze maakt de mensen tot patient 8. Via de tweetaligheid zet de deskundige zijn woordmacht om in een 'biculturalisme', hetgeen op de patient een ernstige vorm van 'vervreemding' overbrengt. De ervaring van de pati6nt blijft sprakeloos (zwijgende kennis), omdat de eigen woorden hun kracht verloren hebben en de leek nu de offici~le (dus de 'echte') woorden van de voorlichter aangereikt krijgt. Met het woord eet overigens de leek de voorlichter op; via het woord wordt de denkwereId van de voorlichter binnengebracht. Als een ander voorbeeld daaryan kan de term 'psychosomatische klachten' dienen. De term alleen al laat de gebruiker geloven d a t e r inderdaad een duidelijke scheiding tussen lichaam en ziel is: een duivels pestertje dat in een doodgoed lichaam woont - filosofische abstracties, door Plato ooit gebruikt, maar niet meer dan dat. Er zijn nog veel meer mogelijkheden om daarover te filosoferen. Je zou net zo goed kunnen stellen dat het lichaam de ziel is. Een dergelijke denklijn is echter uitgesloten wanneer de voorlichter de term 'psychosomatisch' aan de leek heeft verklaard, Het beeld van de voorlichter is overgebracht op de leek. Op zich geen probleem, maar het wordt benauwend als dat beeld zich tegen die leek keert, zoals her duidelijk het geval is in bet geval van de term 'overgang', welke de vrouw nog meer vastzet en alle mogelijkheden om op een andere manier haar problemen op te Iossen onmogeIijk maakt.

Dialogische voorlichting Nu we dan echt aan het slot zijn gekomen, is de verwachting dat met een beschrijving van de 'dialogische voorlichting' een uitsmijter van jewelste zal worden geleverd. Het zou misschien prettig zijn wanneer nu allerlei voorschriften zouden votgen hoe 'juiste voortichting' moet

worden gegeven. Zo die verwachtingen er zijn moet ik ze beschamen. De oplettende lezer moet ondertussen hebben begrepen, dat het niet een kwestie van techniek is maar veel meer een zaak van de juiste instelling. Het enige dat we ons daarbij moeten afvragen is: 'Moet de leek worden bevrijd uit de gevangenschap die de termenrijkdom der deskundigen hem heeft opgeleverd?' N a vele jaren is de leek verdrongen naar de plezierzijde van het bestaan; daarover mag hij praten zoveel als hij of zij wil. Maar wensen we eigenlijk wel dat de leek meepraat over wat goed voor hem of haar is, zodat men bijvoorbeeld zou kunnen besluiten geen CT-scan aan te schaffen en het maatschappelijk werk niet uit te breiden? Dat is bet risico van de 'bevrijde' patient. Wil de leek op zijn beurt bet gemak kwijt daarover niet te hoeven meepraten? Het kost hem veel geld (bijna 10% van z' n in ko me n), maar hij is van alle ellende verlost en kan in z'n wije tijd van 'De ingebeelde ziekte' van Moli~re genieten of via de televisie constateren hoe slecht het is gesteld met de medische begeleiding van het eerste elftal van DOVO. Ook hier is het de kwestie of de patient/ leek echt wil. Hij is immers niet echt volledig afhankelijk van de goedertierenheid van de deskundige. Er zijn in een dialoog twee partijen. Er hoeft helemaal geen minderwaardigheidscomplex te bestaan. Het besef dat veel medische termen Slechts onzinnig zijn moet uiteindelijk leiden tot een actievere opstelling, waarbij de patient doorvraagt tot hij het antwoord van zijn arts heeft gekregen waarmee hij 'tevreden' is, dat hem op de hoogte brengt van dat wat hij weten wil. Freire heeft het over een 'mentale bekering'. Wanneer we de oorzaken van het gedrag van de arts leren kennen heft dat onmiddellijk de scheiding op die er bestaat tussen de denktaal - die onderwezen moet worden - e n de werkelijkheid. 'Neutrale codering' is volgens Freire onmogelijk. De voorlichting zou zich voornamelijk moeten bezighouden met her 'decoderen' van de begrippen uit de moeilijke medische taaI. De patient en de leek moeten de karts krijgen de medische termen die in hun aanwezigheid worden gebruikt af te breken en ze opnieuw een plaats te geven in hun eigen wereld! Voorlichting zou zich moeten bezighouden met het doorzichtig rnaken van de medische taal en haar nevenfuncties - duurwoorderij en geheimtaal - duidelijk moeten maken, zodat de pati6nt niet ten onrechte in haar ban blijft. Praktisch betekent dit, d a t e r veel ge- 9 1167

,44EDISCH CONTACT

s c h r e v e n v o o r l i c h t i n g s m a t e r i a a l in eenv o u d i g e taal b e s c h i k b a a r m o e t zijn (biblio t h e k e n ) e n d a t e r dergelijke v i d e o b a n d e n b e s t a a n , die b i j v o o r b e e l d in b u u r t h u i z e n k u n n e n w o r d e n gebruikt. Dagblad e n e n t i j d s c h r i f t e n r e s e r v e r e n v a a k al e e n m e d i s c h hoekje. D a a r i n k a n dagelijks w o r d e n g e w e r k t a a n het ' o n t k a l k e n ' v a n de m e d i s c h e taal. N a a s t h e t p e r s o o n l i j k e c o n t a c t k a n de arts n o g e e n a n d e r - bijv o o r b e e l d m e e r g r o e p s g e b o n d e n - cont a c t m e t zijn p a t i 6 n t e n h e b b e n . Ik d e n k hierbij o n d e r a n d e r e a a n a c t i v i t e i t e n in b u u r t h u i z e n e n g e z o n d h e i d s w i n k e l s 9. S a m e n m e t de a p o t h e k e r k a n de arts e e n c u r s u s : ' W e l k e m e d i c i j n e n silk ik?' organ i s e r e n , w a a r de p a t i 6 n t e n m e t h u n potjes op bezoek kunnen komen en hun vragen k u n n e n stellen 1~ Ik h e b e e n o v e r v l o e d a a n w o o r d e n a c h t e r e l k a a r gezet o m m i s s c h i e n iets heel eenv o u d i g s te vertellen. K e n d e ik m a a r w a t simpele w o o r d e n o m dit alles in v i j f o f zes z i n n e n h e l d e r te f o r m u l e r e n . 9

'Provinciale Raad voor de Volksgezondheid, quo vadis?' 7 84

door F. A. van Spanje

2. J. S. Horn, Verjaagalle plagen. Amsterdam 1972. 3. Paulo Freire, Pedagogie van de onderdmkten, Baarn 1972; en Pedagogie in ontwikkeling, Baarn 1979. 4. Een citaat van Freire uit 'Pedagogie in ontwikkeling'. 5. Verialing van mij uit 'Hippocrates' writings', geredigeerd door G. E. R. Lloyd. 6. Voorkom een ernstige luchtwegaandoening in de toekomst, pati~nteninfo Fissons. 7. J. Linschoten, Idolen van de psycholoog. Utrecht 1964. 8. Marion Bloem, Overgang. Amsterdam 1978. Bedenk eens hoe vernauwend de denkwijze is van arisen die worden voorgelicht door vrouw e n a r t s e n - vaak specialisten van goede naam - als dokter Keep, die in dienst zijn van een hormonen producerend bedrijf als Organon en die uiteraard de lichamelijke aspecten van de overgang zwaar benadrukken. Dat zijn helaas de deskundigen naar wie wordt geluisterd. 9. Paul van Dijk, Gezonde gezondheidszorg. Deventer 1978. 10. Ivan Wolffers, Zelfhulpgroepen. Amsterdam 1978. 1168

~

:iJi~84

Een volksgezondheidsinstituut voor een ieder in de provincie De Provinciale Raad voor de Volksgezondheid is een volksgezondheidsinstituut voor een ieder in de provincie, een waardevolle creatie van de wijze overheid, aldus F. A. van Spanje, oud-huisarts en oud-secretaris van de M-IV, thans directeur-arts van de PRV in Zeeland, in zijn antwoord op de eerder in MC behandelde vraag: 'Provinciale Raad voor de Volksgezondheid, quo vadis?

Noten 1. J. M. W. van Ussel, Geschiedenis van het sexuele probleem. Meppel 1968.

i~84

Het artikel 'Provinciale Raad voor de Volksgezondheid, quo vadis?' in MC nr. 33/1981, blz. 1001, van de hand van Boot en Schrijvers noopt mij tot reageren. Dit overigens zeer lezenswaardig betoog snijdt een probleem aan dat om een oplossing vraagt. Qua vadis? De volledige term 'Domine, quo vadis?' is de naam van een kerkje dicht bij Rome aan de Appische weg gelegen, een kwartier gaans buiten de Porta San Sebastiano. Het kerkje draagt die naam daar volgens de legende dat Petrus, de marteldood ontvluchtend, hier Christus tegenkwam en hem vroeg 'Domine, quo vadis?' Het antwoord luidde 'Venio iterum crucifigi' (ik kom om ten tweede male te worden gekruisigd) waarop Petrus beschaamd naar Rome zou zijn teruggekeerd. De heren Boot en Schrijvers stellen een metamorfose van de Provinciale Raad voor de Volksgezondbeid (voortaan PRV te noemen) voor. De praktijk is na vijfentwintig jaar Gezondheidswet niet steeds het evenbeeld van de theorie, ik weet het. Maatschappelijke veranderingen en politisering hebben het beeld, zoals dat in 1956 was geschetst stellig befnvloed. Toch meen ik dat de diepere gedachte die aan het cre6ren van de PRV ten grondslag lag niet moet worden verloochend. Bij de op handen zijnde wetswijziging wordt er immers niet aan getornd, terwijl zelfs een taakuitbreiding wordt aangegeven. Ik hoop dat mijn bijdrage enige zin mag hebben voor het naderbij brengen van de probleemoplossing. In MC zijn in 1979 twee artikelen over genoemde Raad geschreven door Santema. In 1974 was daaraan een zienswijze van Jonkman voorafgegaan in het Tijdschrift voor Sociale Geneesknnde. Daarmee houdt her op. Litera-

tuur is er niet over te vinden of we moeten naar de studieboeken van Tordoir, Roscam Abbing e.a. Men kan echter ook de tekst van de Gezondheidswet en van de Wet voorzieningen gezondheidszorg ter hand nemen. Om de toekomst te begrijpen of om in die toekomst op juiste wijze te kunnen participeren zullen we terug moeten gaan naar hf. Dat wil zeggen, we zoeken het beginpunt open volgen vandaar uit bet proces, via het heden naar de toekomst, waarbij we de dynamiek van de realiteit niet moeten onderschatten. Her beginpunt van ons onderwerp verplaatst onze gedachten naar 1956, de totstandkoming van de wet van 18 januafi 1956, houdende nieuwe wettelijke voorschriften met betrekking tot de organisatie van de zorg voor de volksgezondheid. Kortom, de Gezondheidswet van 1956, die de toen vigerende Gezondheidswet anno 1919 moest vervangen. Het probleem dat ik bevroed in her stuk van Boot en Schrijvers, maar dat ik eerlijk gezegd ook uit het 'veld' heb ervaren, zou ik als volgt willen omschrijven: Onduidelijkheid over de bedoeling mot en de betekenis vdn de P R V is aanleiding tot een niet eensluidende visie op de taak en functie van dit perifere instrument binnen her kader van het provinciale volksgezondheidsgebeuren. Dit roept vraagtekens op achter die PRV. Ik zal nu trachten de gedachten middets deze bijdrage naar de oplossing te leiden. Daartoe moeten we ons vanuit de Gezondheidswet (beginpunt) via de Wet voorzieningen gezondheidszorg (heden) naar de toestand van decentralisatie (toekomst) begeven.

Gezondheidswet en PRV De wijze overheid schiep de PRV in 1956 middels de Gezondheidswet. Een nieuw perifeer orgaan kwam ter wereld. Weliswaar aanvankelijk op papier, maar de eerste concretisering troffen we aan in bet jaar 1959 (Friesland), terwijl in 1962 kon worden geconstateerd dat alle elf provincies een PRV hadden gerealiseerd. Voor de lezer met meer belangstelling voor het detail: Provinciale Staten kregen eigenlijk de opdracht de vrucht te baren en zelf de uitzet te leveren (daarioe werd een kleine alimentatie aan het provinciefonds toegevoegd). Bij de geboorteaankondiging van het kind 9 MC nr. 38-18 september 1981

B/IEDISCH C9

werd de bedoeling en verwachting uitgesproken dat, indien eenmaal arbeidsgeschikt, het zich op de hoogte zou gaan stellen van de staat der volksgezondheid in zijn provincie en maatregelen zou ontwerpen, welke ter bevordering van die volksgezondheid noodzakelijk werden geacht. Letterlijk staat er in de inleiding van de wet: De Provinciale Raden, samengesteld uit vertegenwoordigers van openbare lichamen en andere rechtspersonen, diensten en instellingen, die zelf of wier leden werkzaam zijn op het gebied der volksgezondheid hebben zich op de hoogte te stellen van etc . . . . (overheid en particulier initiatief worden in dit instituut bijeengebracht om gezamenlijk het oog op de volksgezondheid te richten). Dit was de grondslag, zo niet de leidraad voor het leven. Met dit oogmerk is het kind dus verwekt. De uitvoering van bovengenoemde maatregelen (ten behoeve van de volksgezondheid) zou zijn zaak niet zijn. Het arbeidsgeschikte kind zou zich niet rechtstreeks met de uitvoering van de gezondheidszorg bezig houden. Hiervan is de veelgehoorde opmerking afkomstig: De Raad kent geen uitvoerende taken. De bedoeling is, lezen we in de inleiding tot de wet, dat de Raad zich niet rechtstreeks met de uitvoering van de gezondheidszorg zal belasten. Overigens, leest u de verwachting bij de geboorteaankondiging nog eens rustig door. Het cre~ren van die maatregelen houdt eigenlijk ook een planning in. Mits de planning maar gericht is op bevordering van de volksgezondheid. Provinciale Staten mochten het kind ook aankleden naar eigen smaak (provinciale verordening). Een en ander met inachtneming van de voorschriften in de wet te stellen, welke uit het oogpunt van de algemene belangen der volksgezondheid, zomede teneinde de belangen van het particulier initiatief en van de gemeenten niet in het gedrang te doen komen, aldus de memorie van toelichting. Aan de Provinciale Staten wordt in de wet de verplichting opgelegd een PRV in het leven te roepen en de inrichting daarvan te regelen. De wijze overheid stelde dat het kind, nadat het snel arbeidsgeschikt verklaard zou zijn, de volgende taken zou dienen ter vervullen (daarbij uiteraard de leidraad hanterend): a. gezondheidszorg, door anderen verricht, stimuleren; b. alle werkzaamheden op volksgezondbeidsgebied co6rdineren; c. adviseren onder meer omtrent rijkssubsidies en bevorderen van het ter beschikking stellen van gelden en andere middelen ten behoeve van de gezondheidszorg (ongevraagd en gevraagd); NB: Deze advisering kreeg in de loop der tijd een algemeen karakter en speelde daarbij vaak in op de actualiteit binnen de provincie, aldus Santema 1979; d. samenwerken met 'lotgenoten' in andere provincies (PRV's). Teneinde het kind in de aanvang van zijn leven MC nr. 38-18 september 1981

niet te veel te vermoeien en het niet te veel hooi op de vork te laden kreeg het alleen deze vier taken en niet meer (de wet spreekt van 'uitsluitend'). Het kreeg dus bij zijn geboorte zijn bestaansrecht (grondslag) en een nadere taakomschrijving op schrift mee. Hoe moet dit nieuw gevormde perifeer orgaan werkzaam zijn? De memorie van toelichting zegt (zie ook de inleiding tot de wet): codrdinerend. Het zal daarbij een eerste adjudant aangewezen krijgen, namelijk de directeur-arts, die in de eerste plaats vertrouwensman in de provincie zal moeten zijn. Voorts zal een bureau ter beleidsvoorbereiding en beleidsuitvoering aanwezig zijn. We zijn nu vijfentwintig jaar verder sinds de geboorteaankondiging. De wijze overheid (of moeten we spreken over de wijze politici?) grijpt dit jubileumjaar, waarschijnlijk onbewust, aan om de wet op enkele artikelen te gaan wijzigen. Dit wordt ons aangekondigd in de tekst van de Wet voorzieningen gezondheidszorg en zal hoge prioriteit krijgen bij het tijdschema van realisering. Overigens is in de afgelopen jaren een aantal zaken heel duidelijk gebleken, zoals: goede contacten en relaties zijn onmisbaar om de functie naar behoren uit te oefenen. Goede relaties met de inspectie, met de griffie-afdeling voor volksgezondheid, met het particulier initiatief zijn voorwaarden om via een samenspel tot een optimaal niveau van volksgezondheid in de provincie te komen. Her is ook gebleken, dat voor velen de PRV een onbekend of een onbegrepen instituut is, terwijl weer anderen volharden bij een naar mijn mening niet juiste interpretatie van de bedoeling achter de wet op dit punt. Dit was sores aanleiding voor een meningsvorming vanuit een verkeerd vertrekpunt, waardoor de onduidelijkheid over de plaats van de PRV nog groter werd. W V G en P R V De Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG) is een decentralisatiewet. Vanuit de regionalisatiegedachte zal men centrale bevoegdheden gaan delegeren naar perifere overheden: decentralisatie. Onder regionalisatie wordt hier verstaan een gebiedsindeling van ons land, met in ieder gebied een overzichtelijk en samenhangend doelmatig stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen. De fase v a n j a ofneen regionalisatie met daarbij de noodzakelijk geachte decentralisatie is voorbij. Men heeft gekozen voorja. Derhalve ligt voor ons de fase van operationalisering. Daarbij dienen we ons ertoe te bepalen dit overzichtelijk en samenhangend stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen regionaal zo goed mogelijk in te richten, dat wil zeggen niet alleen voor en door de overheid ofvoor en door het particulier initiatief. Het is een bouwwerk ten behoeve van een ieder in de provincie. Volksgezondheid is immers een algemeen belang. Samenspel van overheid en particulier initiatief met deskundigen zal de werkzaamheden die te doen zijn

moeten klaren. Dit lijkt mij heden ten dage vergeet ook de dynamiek der realiteit n i e t - de enige modus om tot gewenste resultaten te komen. De PRV krijgt ingevolge de WVG (art. 86), waarbij onder meer een wijziging van de artikelen 47, 48 en 51 van de Gezondheidswet wordt aangegeven, een ander postuur. Her zogenaamde taakartike147 geeft nu aan dat de taken, die vroeger waren afgebakend, voor de toekomst eenminimumpakket vormen ('uitsluitend' wordt: 'in elk geval'), terwijl nog een vijfde taak wordt toegevoegd: e. het verrichten van werkzaamheden ten behoeve van een doelmatig ste!sel van voorzieningen voor gezondheidszorg in de provincie. Hieruit is af te leiden dat de Raad nog kan worden uitgebouwd, dat meer taken tot zijn pakket kunnen gaan behoren. De Raad kan dit op verzoek doen, maar ook op eigen initiatief. Dit benadrukt nog eens de bedoeling, dat de Raad een zelfstandig instituut is. Immers van meet afaan zijn de taken wel enerzijds reactief (op verzoek van) en anderzijds autonoom (eigen initiatiet). Maar het moest wel vele keren worden opgemerkt, omdat men bet vergat. Verder is heel duidelijk, dat een nieuw soort taak is toebedeeld en wel een uitvoerende: het verrichten van werkzaamheden ten behoeve van een doelmatig stelsel, etc. Dit laatste is dus de zogenaamde regionalisatietaak (vgl. regionalisatie is gebiedsindeling met doelmatig stelsel). Het artike148 maakt ten aanzien van de samenstelling een bredere aanpak mogelijk. Wie mogen in de Raad zitting hebben? In elk geval leden afkomstig uit de kring van: a. gemeentebesturen, b. instellingen van gezondheidszorg, c. personen werkzaam op bet terrein van de gezondheidzorg, d. personen of organisaties, die belangen van de gebruikers voor voorzieningen voor gezondheidszorg in algemene zin behartigen, e. verzekeringsinstellingen op gebied van de gezondheidszorg, f. instellingen voor maatschappelijke dienstverlening. De paritaire samenstelling van weleer (overheid-particulier initiatief) is losgelaten. Provinciale Staten regelen uiteindelijk bij verordening de samenstelling met inachtneming van de voorschriften. Het 'veld' kan nu een gedifferentieerder en gespreider vertegenwoordiging in de Raad krijgen. Artikel 51 wordt gewijzigd voor wat het tweede lid betreft in die zin, dat de directeur (de vertrouwensman in de memorie van toelichting) niet pers6 arts behoeft te zijn, als men er maar zorg voor draagt dat medische inbreng in het bureau verzekerd is. Deze medische inbreng heeft mijns inziens alleen zin als daarbij wordt gedacht aan de medicus (sociaal-geneeskundige) met enige ervaring zowel in het veld als in de organisatie van de gezondheidszorg. Decentralisatie en P R V - n i e u w e stijl

Wij zijn nu bij een toekomstbeeld aangekomen. We stellen ons voor dat de decentralisa- 9 1169

TACT

tie vigeert en de PRV-nieuwe stijl existeert. Bevoegdheden zijn van centraal naar perifeer gedelegeerd en het streven is er op gericht regionalisatie te realiseren. De PRV-nieuwe stijl kent nu een uitgebreider grond van bestaan dan de oude stijl: 1. zich op de hoogte stellen van de staat der volksgezondheid en maatregelen ontwerpen ter bevordering van de volksgezondheid, inclusief de vier oude taken (= creatieffacet); 2. werkz a a m h e d e n verrichten ten behoeve van een doelmatig stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen (= regionalisatiefacet o f uitvoerend

VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING 9 Amsterdam:

9 Arnhem:

Provincie GeMerland, Postbus 467. 6800 AI. A r n h e m . tel. 085-229071 ;

9 Breda:

Provincie Noord-Brabant, Postbus 2231,4800 CE Breda, tel. 076-146323;

9 's-Gravenhage:

Provim'ie Zuid-ltolland, benoorden de lijn De!ft-Gouda, met inbegrip van DelJL Postbus 17160. 2505 CD "s-Gravenhage, tel. 070-551224;

.facet). Terwijl aan de ene kant de Raad maatregelen ontwerpt, voorstellen doet ten b e h o e v e van de volksgezondheid en die aanbiedt of met klem adviseert aan het particulier initiatief of de overheid, welke de uitvoering ervan al of niet realiseert (creaticf facet), zal aan de andere kant de Raad w e r k z a a m h e d e n dienen te gaan v e n i c h t e n in het belang van die volksgezondheld, met name de s a m e n h a n g van voorzieningen (uitvoerend facet). De Raad zal dit op verzoek kunnen doen m a a r o o k op eigen initiafief. Provinciale Staten regelen bij verordening de bevoegdheden en de werkwijze van de Raad met in a c h m e m i n g van de wettelijke voorschfiften. Er functioneert nu een Raad met een bredere samenstelling en een ruimere taakopdracht dan voorheen. Samenspel tussen particulier initiatief en overheid is dringend gewenst, mede ook vanwege de kostenbeheersing. Douhlures bij het verrichten van w e r k z a a m h e d e n lijken zinloos en uit bet oogpunt van bezuiniging onterecht. Competentiekwesties (Boot en Schrijvers), zo z e a l spelen, zijn natuurlijk uit den boze. Maar zodra er alom duidelijkheid over her bestaan en de betekenis van de PRV is verkregen, zullen ook competentiekwesties niet meet aan de orde zijn. De overheid, ook de perifere overheid, heeft t e n v o o r w a a r d e n s c h e p p e n d e taak met hetrekking tot de gezondheidszorg. Zowel overheid als particulier initiatief zijn beide bij de uitvoering betrokken en beide dragen ook verantwoordelijkheid hiervoor. T e m g naar de regionalisatie: onze aandacht richt zieh dan op een instituut waar overheid en particulier initiatief elkaar kunnen treffen en elkaars wensen en gedachten kunnen uitwisselen met als doel inhoud aan die regionalisatie te geven. De wijze overheid heeft voor zo'n instituut gezorgd. Het is een waardevo!!e creat!e. E~ a:s me:~ e: ~a2ger over derzk:, z!et m e e b;.~ d!t !rts:{:u:: s:eeds m e e t rcogei~khed e r (5ex!be~). Decen:rai!sa:!e b r e = ~ =aar de prov!ncie e:~ de g e m e e n t e n niet alleen bevoegdheden, maar ook verantwoordelijkheden. Perifere polilici dienen dit wel te bedenken. Volksgezondheid is een le grooI goed o m die e v e n m e e l als ruitmiddel te benullen Ni politieke confrontaties. Volksgezondheid is een algemeen belang en dit geldl ook voor een regio. Daartoe b e h o e v e n we een gezondheidszorg welke beschikbaar, bereikbaar en betaalbaar is voor de inwoners van die regio en welke ook is afgestemd op de behoeflen van de bevolking. Realisering daar1170

Proviueie Noord-Itolland. Postbus 5180, 1007 AD A m s t e r d a m , tel. 020713417;

9 Groningen:

Provincies Groningen en Drente, Postbus 145. 9700 AC Groningen. tel. 050-232003:

9 Leeuwarden:

Provincie I:riesland, Postbus 221)4, 8901 BP L e e u w a r d e n , tel. 0510-33393:

9 Maastrieht:

Provincie Limburg, Postbus 46, 6200 A A Maastricht, tel. 043-14772;

9 Rotterdam:

Provincie Zuid-Ilolland bezuiden de lijn De!ft-Gouda en de provineie Zeeland, Postbus 2525, 30(XI CM Rotterdam, tel. 010-128110;

9 Utrecht:

Provincie Utrecht, Postbus 14042, 3583 JD Utrecht, tel. 030-516098;

9 Zwolle:

Provincie Overijssel en Oostelijk Fh, voland, Postbus 4I"8. 800(I A K Zwolle, 05200-42010.

van zal niet meer een kwestie van q f o v e r h e i d oJ particulier initiatief zijn, het is een kwestie van

ett

-

ef't.

Boot en Schrijvers geven in hun artikel drie antwoorden op de vraag: Raad, waarheen? (drie opties). Vooralsnog kan ik daarin niet meegaan. De lezer zal - naar ik hoop - begrijpen dat ik bij toetsing van deze drie opties aan de hierboven geschetste grondgedachte en bedoeling achter de PRV de volgende antwoorden afwijs: a. de PRV is de spreekbuis van het veld; b. de PRV is een provinciaal planbureau; c. de PRV is een kapstok van platforms. De bedoeling welke de wijze overheid met de PRV had is duidelijk en na wijziging van Gezondheidswet nog duidelijker. De provinciale en gemeentelijke o v e r h e d e n doen er goed aan een rechtstreekse lijn te ond e r h o u d e n met dit met zorg en een vooruitziende blik ontworpen instituut, ledere onderbreking van die !iin za! ten nade!e van de staat va~ de volksgezo~dheid ktmnen werke~, ver:rag!~g opleveren, alsmede bet kwal!tei:s~!veaa vat: de gezondhe!dszorg ~egat!ef ku.'t.~er: gaa~ be~rwloeden.

Donkere w o l k Een grotere donkere wolk komt aandrijven (maar misschien zie ik her te somber) met de Kaderwet specifiek welzijn. De behandeling hiervan valt buiten het bestek van dit artikel. Alleen de geintegreerde planning wil ik hier noemen. Her ontwerpen en vaststellen van een plan is opgedragen aan de perifere overheid. T e r

voorbereiding van het plan dient zowel de provincie als de gemeente advies aan de PRV te vragen. Indien nu eenmaal de K a d e r w e t vigeert, zal de planning over de sectie zorg van de betreffende kaderwetorganen gaan lopen (art. 6). Het provinciaal bestuur dient ter voorbereiding van het plan nog steeds advies aan de PRV te vragen. De structuur bij de geintegreerde planning voor zover her de gezondheidszorg betreft is vfij complex. Deze kan per provincie verschillen (provinciale planningsproced.ure) en s o m s aanleiding zijn voor ontwikkeling van nieuwe ambtelijke apparaten (Boot en Schrijvers). Dit laatste zou mijns inziens een ongewenste situatie zijn o m d a t er, nog afgezien van de toename van de bureaucratie, vertraging zal k u n n e n optreden, met een negatieve tendens in de fichting van het kwaliteitsniveau. De kans is niet denkbeeldig dat m e n s e n gaan oordelen die niet vo!doer~de in bet ve!dgebeuren zijr~ ingewerkt e:~ d!e z!ch iaten leiden door ~ o t i e v e n d!e p:'ur econom!sch of pol!t!ek van aard zijn o f - en de :ezer vergete da: r!e: - puur bureaucra:isch. Tot zover de 'dor~kerc wo:k'. ~

'/t" '/1'

Het zou mijns inziens zeer zinvol zijn, als de centrale overheid in een toelichting op de gewijzigde G e z o n d h e i d s w e t , vertaald naar het beleid van decentralisatie en mede gezien de noodzaak v a n bezuiniging, zich plaatst achter een adequate benutting v a n her door haar gecre6erde instituut, de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid. 9 MC nr. 38-18 s e p t e m b e r 1981

ETDSCH

TAC2"

UIT DE Z I E K E N F O N D S R A A D In de vergadering van de Ziekenfondsraad dd. 27 augustus j]. kwamen onder meer de volgende onderwerpen aan de orde: Evaluatienota

gezondheidscentra

Een groot aantal gezondheidscentra-met-tekorten wordt de laatste jaren door de Ziekenfondsraad financieel gesteund. Aan de hand van de 'Voorlopige fichtlijnen inzake financi6le tegemoetkoming voor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerstelijns gezondheidszorg' bepaalt de raad hoeveel subsidie een centrum kan krijgen. In 1978 werd besloten na driejaar over te gaan tot een evaluatie. Dit betekent onder meer ee n beoordeling van het functioneren van de richtlijnen, van de problemen rond tekorten die na subsidie van de Ziekenfondsraad nog overblijyen en van het effect van gezondheidscentra op bet gebruik van bepaalde voorzieningen in de gezondheidszorg. De desbetreffende 'evaluatienota'-1981 is inmiddels verschenen en was met bijbehorende ontwerp-brief aan de staatssecretaris van Volksgezondheid geagendeerd. Het stuk werd echter op verzoek van de raadsleden-vertegenwoordigersvan de vakorganisaties voor nader beraad in eigen kring aangehouden. Niettemin hieronder enige saillante gegevens uit de nota. In de nora worden twee belangfijke oorzaken van structurelefinanci~le tekorten bij gezondheidscentra genoemd. In de eerste plaats zijn dergelijke centra bij aanvang dikwijls te ruim opgezet, bijvoorbeeld doordat bet team van hulpverleners te groot is ten opzichte van het pati~ntenbestand. Verder is het beleid van de gemeenten een belangrijke factor, omdat die in vele gevallen wel de oprichting van gezondheidscentra bevorderen maar niet de financi61e consequenties daarvan kunnen of willen dragen. Ten aanzien van structurele tekorten die hierdoor vaak zijn ontstaan en waarvoor de voorlopige richtlijnen geen mogelijkheden bieden, zou de Ziekenfondsraad de principi61e vraag moeten beantwoorden of deze ten laste mogen komen van de AWBZ. Zegt de raad ja, dan moet er volgens de nota een saneringsplan komen om die tekorten zoveel mogelijk weg te werken; de levensvatbaarheid van bet centrum moet dan wel worden aangetoond. Ore rigens lijkt een faillissement in sommige gevallen onvermijdelijk. Met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten moet onder meet" worden gesproken over de vraag, wie de tekorten moet dragen die ontstaan doordat bouwprognoses in nieuwbouwwijken niet uitkomen. Blijkens de nora zijn er ruime mogelijkheden voor de oprichting van nieuwe centra, vooral in nieuwbouwwijken. In verband daarmee moeten de voorlopige richtlijnen worden gepreciseerd. Zo moet er een oplossing komen voor tekorten die ontstaan in de aanloopfase van op te richten gezondheidscentra, zodat MC nr. 38-18 september 1981

wordt voorkomen dat die structureel worden. Wel zullen nieuwe centra in de toekomst de Ziekenfondsraad in een vroeg stadium bij hun plannen moeten betrekken. Volgens de samenstellers van de nota moeten de kosten van gezondheidscentra aan een maximum worden gebonden. Dat zou kunnen door in het kader van het jaarlijkse Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg aan te geven hoeveel financi~le ruirate er maximaal voor deze centra beschikbaar is; ook kostenbaten-analyses kunnen daarbij een rol spelen. Verder moet worden beken hoe de kosten van een verzekerde die bij een gezondheidscentrum ingeschreven staat zich verhouden tot die van de gemiddelde niet bij een gezondheidscentrum ingeschreven verzekerde. Overigens wordt wel de (voorlopige) conclusie getrokken, dat samenwerkingsverbanden in ieder geval gepaard gaan met lagere verwijscijfers dan solopraktijken; ook het gedrag ten aanzien van bet voorschrijven van medicijnen lijkt gunstiger. In geen van beide gevallen is echter het oorzakelijk verband met de praktijkvorm aangetoond. Opmerkelijk is tenslotte, dat vooral die gezondheidscentra waarbij arisen in dienstverband werken bij de Ziekenfondsraad om financi61e steun aankloppen en dat het bij centra die geen dienstverband kenhen, zo zij al subsidie vragen, gaat om relatief gednge bedragen.

Beperkte volksverzekering

in feite al een beperkte volksverzekefing is; het verstrekkingenpakket daarvan zou echter kunnen worden uitgebreid. De commissie heeft een aantal mogelijkheden om te komen tot een beperkte volksverzekering onderzocht, waarbij voor elk alternatief is gekeken naar de gevolgen voor de omvang van de kring van de verzekerden, naar de lastenverschuivingen die zullen optreden en naar de uitvoeringsproblemen. Inzake een verzekeringsvorm waarbij de beperking ligt in de inkomensgrens heeft de commissie een viertal alternatieven bekeken. Uitgangspunt en eerste altematief was een welsontwerp van oud-minister Veldkamp. Volgens dit wetsontwerp zou de verzekering moeten gelden voor iedereen met een inkomen beneden de premie-inkomensgrens van de volksverzekeri0gswetten (198 l: f 48.750,--); de premie zou moeten worden geind door de belastingdienst. Alternatieftwee is in principe gelijk aan het vorige, met bet ve~chil dat de posifie van de (werkende) gehuwde vrouw zelfstandig wordt beoordeeld, vooruitlopend op de EEG-richtlijn inzake de verzelfstandiging vande gehuwde vrouw. Als derde alternatief is de mogelijkheid bestudeerd te volstaan met een samenvoeging van de huidige verplichte en vrijwillige verzekeringen en de bejaardenverzekering Ziekenfondswet. Een vierde alternatief behelst een tussenvorm: de huidige verplichte verzekering wordt gehandhaafd en alle niet-verplicht verzekerden met een inkomen beneden een bepaalde grens komen in de volksverzekering. Geconstateerd wordt dat al deze mogelijkheden tot ingrijpende gevolgen zullen leiden. Bij elk van de alternatieven zullen in de kring der verzekerden aanzienlijke verschuivingen optreden, lmmers, bij enkele varianten wordt her inkomen anders vastgesteld omdat het niet beperkt blijft tot bet overeengekomen vast loon uit een dienstbetrekking: ook zal het individueel te besteden inkomen vrij sterk worden beinvloed door wijzigingen in de premielasten; tenslotte zijn ook op het uitvoefingstechnische vlak (premieheffing) aanzienlijke problemen te verwachten.

De eventuele invoering van een beperkte volksverzekering tegen ziektekosten zal vele en ingrijpende gevolgen hebben, zowel financieel als uitvoeringstechnisch. Die conclusie kan getrokken worden uit een interimrapport dat de commissie beperkte volksverzekering van de Ziekenfondsraad heeft uitgebracht en dat in de plenaire vergadering van de raad aan de orde kwam. In het rapport, dat een inventariserend karakter draagt, wordt een onderscheid gemaakt tussen een beperkte volksverzekering, waarbij de beperking is gelegen in het inkomen van de verzekerden, en een verzekering met een beperkt verstrekkingenpakket. Bij dat laatste is gedacht aan de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), die nu

Een heel andere weg sloeg de commissie in bij haar onderzoek naar de mogelijkheid van een volksverzekering met een beperkt verstrekkingenpakket, waarbij aan een uitbreiding van de AWBZ is gedacht. Daartoe zou een aantal verstrekkingen Ziekenfondswet kunnen worden overgeheveld naar de AWBZ. Als voorbeelden kunnen worden genoemd de eerstelijns voorzieningen (huisarts, apotheker), de tweedelijns voorzieningen (ziekenhuis, specialist) en de totale geestelijke gezondheidszorg. Ook dit zal echter gevolgen hebben op her financi~le vlak. Zo zal overheveling van verstrekkingen van invloed zijn op de premiehoogte van de huidige verzekeringen (towel 9

Samenwerkingsproject eerste lijn Het samenwerkingsproject eerste lijn S1 subsidiegevers: Volksgezondheid, Praeventiefonds, CRM en Ziekenfondsraad - heefl zich on/angs, na overleg met bet Nederlands Huisartsen Instituut (NHI), tot bet ministerie van Volksgezondheid gewend met een gedetailleerd voorstel voor een onderzoek naar de financi~le problemen van gezondheidscentra. De Ziekenfondsraad heeft in principe zijn goedkeuring aan her voorstel gehecht. Het onderzoek zal worden verricht door medewerkers van S-I en het NHI.

1171

ziekenfonds als particulier). Verder zou in zo'n geval bekeken moeten worden ofhet huidige premiestelsel, waarbij de premie voor loontrekkenden in haar geheel door de werkgever wordt betaald, kan worden gehandhaafd. Bij de gedachtenwisseling in de raad stelde Drs P. M. de Jong (werknemersvertegenwoordiger) dat iedere oplossing zijns inziens aan tenminste twee voorwaarden moet voldoen: de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde moet duidelijk tot uiting komen en de collectieve lasten moeten beperkt blijven. Enige vertegenwoordigers van de werkgevers sloten zich hierbij aan. Voorts gingen er stemmen op om dit interimmpport vooralsnog als interne informatie te beschouwen. Een grote meetde rheid spmk zich echter uit v66r verzendingnu aan de staatssecretaris van Volksgezondheid.

Afbouw bovennormale huisartspraktijken De voor bekmchliging aan de Ziekenfondsmad voorgelegde overeenkomst tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) inzake de inkrimping van te grote huisartspraktijken ontmoette nogal wat tegenstand van de vertegenwoordigers van de werknemersorganisaties. De overeenkomst houdt in, dat huisartspmktijken met 3.000 of meer ziekenfondsverzekerden per 1 september 1981 vanaf die datum

zullen worden ingekrompen en dat kleinere pmktijken geen ziekenfondsverzekerden meer mogen inschrijven wanneer de pmktijk tot 3.000 verzekerden is uitgegroeid. De inschrijving van grotere pmktijken zal vanaf 1 juli 1982 worden gesloten totdat door natuurlijk verloop het aantal van 3.000 ziekenfondsverzekerden is bereikt. Fen en ander sluit aan op bet eindadvies van de Werkgroep afbouw bovennormate pmktijken van huisartsen, die in november 1979 door de staatssecretaris van Volksgezondheid wercl ingesteld. Naast bovengenoemde uitgangspunten bevat de nu gesloten overeenkomst een regeling voor de geleidelijke afbouw van grote praktijken. Praktijken tol 3.500 ziekenfondsverzekerden zullen door natuurlijk verloop v66r I juli 1982 met maxinmal 250 verzekerden moeten zijn afgenomen; grotere pmktijken gaan door natuurlijk verloop terug tot 3.250. Voor huisartsen die zich na I juli 1977 hebben gevestigd, en die vaak zeer hoge ovemamekosten hebben moeten betalen, geldt een enigszins afwijkende regeling. Het raadslid H. Bode (FNV) verklaarde zich tegen bekrachtiging van de overeenkomst omdat daarin nauwelijks iets terug te vinden is van wat idealiter wordl gewenst, namelijk een grens van maximaal 2.000 zielen inclusief particuliere pati~nten. Weliswaar is dit aantal niet direct te verwezenlijken, maar volgens spreker wordt in de overeenkomst zelfs niet getendeerd naar een verdere i nkrimping van de huisartspraklijken. Het madslid A. J. Molendijk

(CNV) sloot zich hierbij aan; hij achtte de toelichting op de overeenkomst mager en weinig onderbouwd, mede door bet ontbreken van een duidelijke passage over de 'particuliere' pmktijk. Kroonlid A. F. J. Gentis, arts, deelde deze bezwaren niet; hij waarschuwde tegen het al te vlot en lichtvaardig omgaan met getallen: factoren als de samenstelling van een pmktijkpopulatie, de werkwijze van een hutsarts, maken her bepalen van een wensetijke en verantwoorde praktijk-groolle zijns inziens niet eenvoudig. Ook Kroonlid Drs. B. Comb66 verklaarde zich voorstander van bekmchtiging van de overeenkomst: wordt deze kleine stap in een gewenste richting nu niet gezet, clan zal er voorlopig niets gebeuren. De overeenkomst werd bekmchtigd; FNV en CNV bleven tegen. STAG 'Is de Stichting Algemene Gezondheidsvoorzieningen (STAG) in haar structuur en werkwijze iF overeenstemming met de Ziekenfondswet?' Met betrekking tot deze vmag (van KNMP-zijde) had de commissie van juristen uit de Ziekenfondsraad een nota uitgebracht. Uit haar nota blijkt, d a t - zoals meer voorkomt - de jurislen over de verschillende aspecten van bovengenoemde vraag niet tot eensluidende opvattingen zijn gekomen. De mad besloot zich voomlsnog van een definitief oordeel te onthouden en te volstaan met een voorlopig antwoord-schrijven aan de KNMP, houdende het standpunt van de juristen-commissie. 9

Na borstamputatie meer voorlichting nodig over borstreconstructie Vrijwel alle vrouwen die een borstamputatie hebben ondergaan komen in aanmerking voor borstreconstructie door middel van plastische chirurgie. Met recent ontwikkelde chirurgische technieken is hiervoor niet meer, zoals vroeger, een reeks van operaties noodzakelijk en kunnen goede resultaten worden bereikt. Hoewel slechts weinig algemeen chirurgen vrouwen na een borstamputatie voorlichten over de mogelijkheid van reconstructie, blijken vrijwel alle vrouwen van die mogelijkheid op de hoogte te zijn. De kennis hierover krijgen zij voomamelijk via de massamedia. Ongeveer de helft van de pati6nten overweegt borstreconstructie, maar slechts een zeer klein aantal vrouwen heeft de operatie ook laten uitvoeten. De meeste vrouwen zien er toch van af, omdat zij opzien tegen de operaties, of omdat de behandelend arts het afraadt. Het in het algemeen negatieve advies van artsen hangt waarschijnlijk samen met de matige resulta~en die in hel verleden zijn behaald. In tegenstelling lot wat veel algemeen chimrgen denken, wensen maar weinig pati6nten een borstreconstructie om kosmetische rede1172

hen. Bevrijd te zijn van de prothese speelt voor deze v rouwen een vee[ belangrijker ml bij hun besluit borstreconstructie te laten verrichten. Dit zijn enkele conclusies uit een reeks onderzoeken die zijn beschreven in bet proefschrift 'Borstreconstructie. Psychologische en chirurgische aspecten' waarop plastisch chirurg R. B. Bergman en psycholoog F. S. A. M. van Dam zijn gepromoveerd tot doctor in de geneeskunde. Het zijn vooral jongere vrouwen uit de war hogere sociale klassen die borstreconstructie overwegen, hun leeftijd is tien tot vijftien jaar lager dan de gemiddelde leeftijd waarop Nederlandse vrouwen borstamputatie ondergaan. Aangezien in ors land geen financiele belemmeringen bestaan voor deze opemtie, zou een verklaring kunnen zijn dat de pati~nten uit hogere sociale klassen de weg in de gezondheidszorg beter kennen of sterkere argumentea gebruiken om hun dokter te overtuigen. Ook is het mogelijk dat zij zich minder van zijn oordeel aantrekken. Vrijwel alle pati6nten zijn tevreden over het resultaat van de behandeling, zij zien veel

voordelen en maar weinig nadelen. De tevredenheid blijkt - naast bet gevoel bevrijd te zijn van een lastige prothese - vooral te berusten op overwegingen als 'je gelukkiger voelen', 'je vrijer kunnen bewegen', 'meer zelfvertrouwen krijgen'. Van de weinige nadelen worden de opemties he~ meest genoemd en soms teleurstelling over het bereikte resultaat. Neurotische en sexuele problematiek blijkt geen rol te spelen bij de beslissing borstreconstructie te laten toepassen. Uit de verschillende onderzoeken komt duidelijk naar voren dat het besluit tot borstreconstmctie een besluit is van de vrouw zelf, waarop haar directe omgeving maar weinig invloed uitoefent. Aan het slot van hun dissertatie stellen beide promovendi dat zij niet de bedoeling hebben pati6nten na borstamputatie te stimuleren tot borstreconstructie. Wel zijn zij van meningdat een goede voorlichting over borstreconstruclie, evenals de behandeling zelf, neI zo in bet nazorgpakket thuishoren als de informatie over en de aanschaf van prothesen en aangepaste kleding. 9 MCnr. 38-18 september 1981

KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

D. B. Kagenaar, voorzitter; Dr. J. J. H. M. Dani6ls, ondervoorzitter; Prof. B. S. Polak, Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw en Prof. Dr. P. Visser, leden; H. G. Bessem (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD) en G. Groenewoud (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Speclalisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commlssie (SRC)

Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur

Sociaal.Geneeskundigen'Registatie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Personalia Nieuwe leden S. K. Adhin, Ripperdastraat 29, Enschede J. W. L. Allaart, v. Vollenhovenlaan 365, Utrecht G. I. J. M. Beerthuizen, Weezenhof62-15, Nijmegen E. A. Belmer, Nassaukade 46, Amsterdam C. C. M. de Blieck, Zuiderkruis 109, Veenendaal P. R. J. Bloemen, Wilhelminastraat 52, Oldenzaal Mw. A. H. Bode-Nuis, Grondherenstraat 60B, Rotterdam M. J. de Boer, Azoren 41, Utrecht E. M. J. F. Boezeman, P.C. Hooftstraat 39n, Amsterdam A. J. J. C. Bogers, van Swietenstraat 15, Leiden E. A. Boorsma, VroIikst aat 206, Amsterdam Mw. M. Y. de Borst-Vellekoop, Offenbachlaan 21, Voorschoten Mw. J. J. Brasser-Rebel, Lindenlaan 84, Huizen A. J. Breukelman, Zwingliweg 115, Amstelveen H. H. Bruinink, v.d. Mondestraat 139, Utrecht W. Brussel, van Goghstmat 11, Arnhem J. van der Bijl, Oesterbank 7, Leiden Mw. J. J. J. M. Dellbrfigge-Voerman, Spoolderlanden 11, Enschede J. A. G. Drapers, Lange Leidsedwarsstraat 61 n, Amsterdam A. L. Duivenvoorden, v. Slingelandtlaan 62, Woerden K. B. Dijkstra, Harddraverstraat 54C, Rotterdam A. P. Eigenraam, Oudwijkerveldstraat 8, Utrecht J. A. H. Engbers, Aubadestraat 128, Nijmegen R. G. A. Engels, Havenstraat 17, Maasbracht J. W. L. van Eijck, M. de Boerstraat 7, Drachten A. J. M. Froeling, Hooigracht 81-9, Leiden E. Gerretsen, Sandtmannlaan 17, Naarden R. H. J. M. Gooskens, Voorstraat 62 bis, Utrecht Mw. L. C. P. Govaerts, Malvert 68-75, Nijmegen W. J. Groeneveld, Proveniersstraat 60A, Rotterdam Mw. M. C. Groenewoud, Clarissenbuurt 1, Alkmaar R. ter Haar, Zeskanter 1, Sneek B. Hartman, Straatweg 150, Maarssen F. A. J. M. van Hassel, Esdoornlaan 14, Roosendaal R. O. Hattink, J.3. Viottastraat 8, Amsterdam Mw. M. C. E. Heeres, Laurierstraat 174 hs, Amsterdam R. C. A. M. Hendriks, Faustdreef381, Utrecht Mw. J. M. M. Heijman, Urkhovenseweg 122, Eindhoven P. H. H. van den Hof, Haverterstraat 22, Koningsbosch J. B. M. ten Holler, Busken Huetstraat 28, Utrecht R. M. J. van Hooren, Beatrixlaan 29, Sittard Prof. P. G. Hugenholtz, Maasdijk 52, Rijswijk NB P. K. H. Hut, Fuutweg 1, Haren Gr Mw. E. M. Th. J. Huijvenaar, Oranjelaan 35~ Den Hoorn Mw. R. G. Jansen, Lingestraat 20, Groningen Mw. H. S. E. Jeeninga, Tweede Walstraat 111, Nijmegen G. J. P. M. Jonkers, A. van Dalsumlaan 67, Utrecht P. E. J. Kamstra, Noordeinde 22A, Rotterdam J. W. Kappelle, Goedestraat 84, Utrecht Mw. I. Kho-Tjondorhandojo, v. Boshuizensrraat 687, Amsterdam P. J. J. M. Klinkhamer, De Zicht 29, Bemmel W. J. J. Kok, Soerenseweg 38, Apeldoorn M. Kooyman, Monsterseweg49, Den Haag P. J. Kmit, v. Anrooystraat 291, Ridderkerk J. A. F. Leenarts, Straelseweg 156, Venlo R. C. van Leeuwen, Poortstraat 19, Utrecht D. H. Linszen, Hortusplantsoen 8r, Amsterdam 1174

T. H. Loef, Floris van Egmondstraat 3, Lopik Mw. S. v.d. Meer, Nieuwe Kerkstraat 105m, Amsterdam W. F. A. Mensink, Spinozalaan 2, Haren Gr Mw. G. P. J. Moes-Swaab, Minervaplein 21, Amsterdam Mw. M. A. Chr. van der Molen, Westerstraat 136u, Amsterdam W. J. Morshuis, Sluiskade N.Z. 98, Almelo E. Nederveen, W. v. Borsselenweg 117, Amstelveen Mw. M. B. S. J. J. Nieberg, Prof. Bromstraat 5, Nijmegen R. C. Niebling, Oostzeedijk 52B, Rotterdam G. F. Nijland, Presb. Joint Hospital Uburu P.B. I 115 Afikpo lmo State Nigeria. Mw. J. C. Osselton, Duchattelstraat 11, Den Haag R. P. A. Otjes, 2e v.d. Helststraat 39a, Amsterdam B. J. M. Pannekoek, Watertuin 44, Wilnis J. E. M. C. L. van der Ploeg, Irenestraat 37, Cadier en Keer Mw. H. E. M. de Ree-Oosterbaan, v. Brakelplein 23 bis, Groningen R. Rienks, Leimuidenstraat 111, Amsterdam L. A. C. Rietveld, Meerburgerstraat 4, Leiden P. M. van Roermond, Minervalaan 26, Amsterdam Mw. C. F. M. Romp, Saffierstraat 39II, Amsterdam D. J. M. Roos, Impestraat 5,9411 Erondegem Belgie Mw. P. Rooymans-DOnselmann, Witte Singe132, Leiden Ph. ROmke, Prinsengracht 708, Amsterdam Mw. M. K. Sanders, Geerdinkhof90, Amsterdam D. B. van der Schaaf, Vinkenstraat 98 ~, Amsterdam F. H. M. Schaapsmeerders, Kramersstraat 6, Eindhoven Mw. G. Th. Scheulderman, Polderweg 37, Asten A. F. W. Schmutzler, Obe Postmaplein 2, Franeker Mw. V. Schneider-de la Rive Box, Utrechtseweg 274, Amersfoort Mw. G. A. van Setten-van Gilst, Bremstraat 41, Utrecht Mw. M. J. Slettenhaar, Doomeberglaan 84, 1Jmuiden Mw. M. G. M. Smid-Oostendorp, Wederikstraat 216, Alphen a/d Rijn S. G. C. van Soest, Hafingvliet 44B, Rotterdam J. M. J. Sporken, Symfoniestraat 6, Nijmegen A. F. M. Spreeuw, Joh. de Wittstraat 77D, Vlaardingen W. G. H. M. Stapert, Roodharsterlaan 1, Westerbroek P. W. J. Stolwijk, Vossegatselaan 56, Utrecht M. E. M. Stfik, Aelderstraat 12, Aalden 1. J. Terpstra, Pr. Beatrixlaan 80, Rijswijk J. M. Thiadens, Fongersplaats 184, Groningen W. G. L. Timmermans, Gelderselaan 36, Nijmegen A. W. J. Tuijp, Vaartstraat 2u, Amsterdam Mw. H. D. G. Tijssen, Oranjestraat 56, Schiedam G. J. Veenbrink, Amhemseweg 453, Beekbergen Mw. F. Veenstra, Quellijnstraat 1461, Amsterdam A. A. Verduyn Lunel, Hazenboslaan 85, Oegstgeest A. C. M. Vervest, Vletweide 134, Bunnik J. C. A. Verweijen, Walenburgerweg 88A, Rotterdam Mw. H. J. V61ker-Dieben, Herengmcht 7, Leiden W. R. Vogel, Achterstekamp 19, Stadskanaal C. G. Vos, Pallaesstraat 30, Utrecht Mw. F. J. de Waard-Hiemstm, Garenmarkt 5, Leiden Mw. S. J. C. Wagenaar-Teding van Berkhout, Regentesselaan 25, Amersfoort P. J. van der Wilk, Rode Kmislaan 991, Diemen W. J. van IJperen, Bosweg 28, Strijen G. Zilvold, Timmersweide 9, Hengelo Ov H. W. van Zoest, van Baerlestraat 170u, Amsterdam F. A. N. Zoetmulder, Herenweg 85, Warmond H. M. M. Zweers, Laan van Borgele 27, Deventer

Aspirant leden A. van Andel, Haringvliet 42A, Rotterdam J. M. V. G. Backus, I.B. Bakkerlaan 105, Utrecht J. N. M. Barendregt, v.d. Poelstraat 56B, Rotterdam R. J. Boelen, Hazelaan 7, Wassenaar P. E. Helsper, Meteorenweg 260, Purmerend G. M. van den Heykant, Lariksstraat 18, Breda G. J. Kieft, Rapenburg 7, Leiden MC nr. 38-18 september 1981

Mw. A. H. Lanting, Fred. Hendrikstraat 47, Utrecht Mw. M. A. M. Pol-Douwes, Jo130-05, Lelystad Mw. W. A. Polmans-Nijenhuis, Onstein 94, Amsterdam M. Ronhaar, Ekamperweg 3, Oostwold H. J. D. Rijkmans, Eilandenweg 42, Capelle aid IJsel F. Sikkens, de Kanterstraat 12, Brielle S. M. Tjon Tjauw Liem, I.B. Bakkerlaan 219, Utrecht G. M. Vermeulen, Mauritsstraat 1, Utrecht Mw. J. C. M. Vernooy, Leidsekade 120, Utrecht J. Visser, Wulverhorst 66, Montfoort H. D. Wilken, Parkweg 7, Enschede N. IJkelenstam, Marnixkade 74w, Amsterdam

Overleden Prof. Dr. K. Breur, Amsteldijk Noord 105, Amstelveen P. H. Flohil, Lunenburg 30, Veenendaal Dr. E. H. van Ham, v. Hogendorpstraat 21, Utrecht Mw. L. M. E. Kettlitz-Jansen, Geestbrugweg 54, Rijswijk Ztt K. J. Nanninga, Koetshuis Slot Soelen, Zoelen A. H. Noach, Betuwestraat 14, Amsterdam Mw. C. M. de Roy van Zuydenwijn-v.d. Struyf, Javastraat 56, Nijmegen Mw. B. Schaapman-Tilma, Spoorbaanweg 79, Rhenen J. H. R. Schoen, Fuutlaan 15, Den Haag P. van Wijngaarden, Mecklenburglaan 27, Harderwijk.

Kort verslag AB-vergadering dd. 16 juli 1981 Korte samenvatting van het besprokene in de Algemene Bestuursvergadering SNH, gehouden op donderdag 16juli 1981.

Nascholingsperiodieken De redactie van een tijdschrift wil zich gaan toeleggen op bet publiceren van verslagen van nascholingscursussen en heefl hiervoor eerst de SNH en vervolgens de co6rdinatoren benaderd. Na een uitvoerige discussie is de conclusie dat het niet de taak is van de SNIt in een redactieraad te gaan zitten. Cursusverslagen dienen alleen b. titre personnel in een dergelijk blad te worden gepubliceerd. De suggestie wordt geopperd dat de SNH best zelf zo'n tijdschrift zou kunnen uitgeven. De SNH is wel bereid de inhoud van een tijdschrift kritisch te beoordelen. In verband hiermee wordt een werkgroepje gevormd, dat zich zal buigen over de voorwaarden, waaraan een dergelijke naschol ingsperiodiek zal moeten voldoen. Een en ander zal ook in de eerstvolgende co6rdinatorenvergadering worden besproken.

Taken SNH De vice-voorzitter heeft een nora opgesteld over de taken die de SNH thans op zich zou kunnen nemen. Dit stuk is al uitvoerig in bet dagelijks bestuur besproken. Een van deze taken is het inventariseren van nascholingsevenementen in Nederland. Vanuit de Voorbereidingscommissie PAO Huisartsgeneeskunde is een briefverzonden aan alle betrokkenen, met bet verzoek op te geven welke cursussen er voor 1982 zijn gepland. LHV en NHG zijn aan het onderhandelen overde Toetsing. Of de SNH hierbij zal worden betrokken is nog niet bekend. MC hr. 38-18 september 1981

PAOH Wanneer bet PAO-Orgaan, sectie huisartsen, functioneert, zullen de cursuskosten sterk stijgen. Daarnaast kunnen ook cursussen door de perifere huisartsen worden georganiseerd, die aanmerkelijk goedkoper zullen zijn. Dit kan er volgens de SNH-bestuursleden toe leiden, dat men alleen naar de goedkopere cursussen gaat, die eveneens moeten worden goedgekeurd door het Orgaan PAOH.

Contacten met de farmaceutische industrie De industrie wil nascholingscentra oprichten, waar men cursussen kan volgen, te beginnen met 6dn centrum. Uit het gesprek dat de centrale co6rdinator met vertegenwoordigers van de industrie heeft gevoerd, is gebleken dat men van plan is een stichting voor de nascholing op te richten. Her bestuur ziet dit als een soort concurrentie van het PAOG. Aan de andere kant is men van mening dat de industrie best financiele en organisatorische hulp kan bieden. Wanneer alvast 66n nascholingscentrum wordt opgericht onder auspici6n van de industrie, waar bijvoorbeeld goedkopere Warffumcursussen kunnen worden gegeven, zou dit erg gunstig zijn. Wel vindt men dat de huisartsen alles te zeggen moeten hebben over de inhoud van deze cursussen.

Vergadering te Assen Op 26 junijl, heeft een bespreking plaatsgehad tussen vertegenwoordigets van de Regionale Commissie Groningen, van de Noordelijke districten LHV, het DB/SNH en enkele teden van het CB/LHV over de situatie in het Noorden. De bespreking is vrij positief verlopen. Er zal een gezamenlijke vergadering van de noordelijke districten van de LHV met het nascholingscircuit worden gehouden op woensdag 16 september a.s. ; de centrale co6rdinator .zal hierbij worden uitgenodigd.

Financi~n De begroting 1982 wordt opnieuw bekeken en herschreven. De penningmeester heeft een uitvoerige toelichting gemaakt, die eveneens wordt besproken. In de vergadering met Departement I en II van de LHV op 12 augustus zal nader overleg worden gepleegd over de financi~le situatie van de SNH. Naar aanleiding van een gesprek van de centrale co6rdinator met de heer Puts van de SVO (Stichting Onderzoek van Onderwijs) is gedacht aan de mogelijkheid een evaluatie-onderzoek te koppelen aan de TAPregeling. Wanneer de SNH met een plan komt, zou er een mogelijkheid tot het geven van subsidie voor een dergelijk onderzoek zijn. De centrale co6rdinator zal een en ander nader uitwerken.

Cursus Onderwijs Maken/Werken met Groepen Er bijkt voor een cursus van 5 dagen weinig belangstelling te bestaan, omdat bet voor huisartsen bezwaarlijk is een week lang uit de praktijk te gaan. Als alternatieve oplossing wordt genoemd een tweedaagse cursus met enkele vervolgdagen. Deze kwestie zal aan de co6rdinatc~ ren worden voorgelegd.

Nascholingsraad Deze wordt vastgesteld op 5 november om 17.00 uur in bet Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht. V e r g a d e r i n g S N H - b e s t u u r met besturen regionale cornmissies S N H e n districtsvertegenwoordigers L I / V Deze vergadering, die er mede loe dient de dwarsverbindingen tussen het naschoUngs- en het bestuurlijk circuit te blijven stimuleren, zal plaatsvinden op 15 oktober 1981 om 19.00 uur in de Domus Medica. De agenda volgt v66r haft september aanstaande. 1175

VNVG

Wijziging KNMG-jaarverslag 1980 Rapportenboekje 180ste Algemene Vergadering Behoort bij punt VI Jaarverslag 1980 van de Maatschappij (blz. 19) De H o o f d i n s p e c t e u r van de Volksgezondheid v o o r de Geneesmiddelen wees ons erop dat de w e e r g a v e van de bespreking o v e r de methadonverstrekking (punt 6.12.) niet g e h e e l j u i s t is en stelt v o o r de passage als volgt te wijzigen. Het hoofdbestuur kan zich met de door hem voorgestelde wijziging verenigen.

Voorstel tot wijziging van de tekst van punt 6.12. van het jaarverslag 1980 van de KNMG.

In het verslagjaar vond overleg plaats met de Plaatsvervangend H o o f d i n s p e c t e u r van de Volksgezondheid v o o r de geneesmiddelen namens de Geneeskundig H o o f d i n s p e c t e u r van de Volksgezondheid, de Geneeskundig H o o f d i n s p e c t e u r v o o r de Geestelijke Volksgezondheid en de H o o f d i n s p e c t e u r van de Volksgezondheid v o o r de geneesmiddelen o v e r de methadonverstrekking d o o r individuele artsen aan verslaafden. In dit o v e r l e g is een conceptbrief, welke d o o r de drie betrokken inspecties zal w o r d e n v e r z o n d e n aan de artsen in Nederland, besproken, in deze brief zou onder andere w o r d e n g e w e z e n op de gevaren van een ongecontroleerde methadonverstrekking. De c o n c e p t b r i e f werd d o o r het hoofdbestuur b e k e k e n en van c o m m e n t a a r voorzien. N o g v o o r het einde van her j a a r kon dit c o m m e n t a a r ter kennis van de betrokken hoofdinspecties worden gebracht.

1176

van het centraal bestuur

Wijziging vergoedingsprijzen Wijziging vergoedingsprijzen van enkele medicamenten voor ziekenfondsverzekerden. Met ingang van 1 augustus 1981 dienen de vergoedingsprijzen van aldomet (250 mg) en indocid (25 mg) te w o r d e n gewijzigd. Volledigheidshalve volgt hieronder het gehele lijstje v a n medic a m e n t e n w a a r v a n de vergoedingsprijs niet o v e r e e n s t e m t met de taxe-vergoedingsprijs: ( 1.000) aldomet ............ ( 1.000) brufen .............. ( 500)brufen .............. (1.000) glifanan ............ ( 1.000) indocid ............. (2.000) valium ..............

250 mg 200 mg 400 mg 200 mg 25 mg 5 mg

.............. .............. .............. .............. .............. ..............

10stuks ... 10stuks ... 10stuks ... 10stuks ... 10stuks... 10stuks...

f f f f f f

2,21 2,46 4,82 3,28 2,65 1,17

J. B. Schueler, huisarts v o o r z i t t e r F T C .

MCnr. 38-18 september 1981