N u m m e r 41 - 12 o k t o b e r - 4 5 e j a a r g a n g
'Wij geloven in de vooruitgang. De prijs daarvoor moet in relatie staan tot wat wij allen willen, doch die hoeft niet uit de pan te rijzen, als wij een kritische - ook subjectieve analyse van ons denken en doen aandurven.' Aldus voorzitter W. H. Cense in zijn jaarrede ter inleiding op het 42ste KNMG-Ledencongres, deze week donderdag en vrijdag in Leiden. Als thema kreeg het congres ditmaal mee: 'De prijs van de vooruitgang'. De jaarrede van de KNMGvoorzitter omvat een pleidooi voor de herwaardering van het subjectief beleven. Het wetenschappelijk programma wordt afgesloten met de vraag om aandacht voor een andere prijs.
INHOUD
Met de invoering van het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS) worden de oplossingen voor het beteugelen van de kosten voor farmaceutische hulp aan het eind van de keten gezocht, in casu bij de ziekenfondspati~nt. Politiek gezien een absoluut zwaktebod, vindt huisarts H. P. J. van Gerven. Men moet het geld halen waar het zit: bij de farmaceutische industrie, en niet waar men er het gemakkelijkst aan kan komen.
Geneesmiddelen Vergoedings Systeem. Een bittere pil of een betere pil?
Kamervragen over het farmacotherapie-onderwijs aan medisch studenten waren voor de internist Dr. R. W. ten Kate aanleiding om n a t e gaan wat co-assistenten zelf van hun vaardigheid in het voorschrijven van geneesmiddelen vinden. Dat viel tegen. De studenten zouden zijns inziens al een heel eind op weg zijn geholpen als zij bij de follow-up van 'hun' patiEnten in de polikliniek zouden worden betrokken.
HET 42STE KNMG-LEDENCONGRES TE L E I D E N KNMG-voorzitter W. H. Cense: De herwaardering van het subjectief beleven- 1207 Samenvattingen voordrachten wetenschappelijk programma, gewijd aan het thema ' D e p r i j s v a n d e v o o r u i t g a n g ' 1211
H . P. J. v a n G e r v e n - 1 2 1 5
Farmacotherapie tijdens de co-assistentschappen. Wat studenten ervan vinden D r . R . W . ten K a t e -
1219
Een internationale cursus 'Farmaceutische geneeskunde'. Nieuw samenwerkingsverband E. L. Noach-
1221
Arts en recht. Beroepsgeheim. Jurisprudentie medische tuchtcolleges (2) - 1 2 2 4 Esthetische chirurgie. Wel of niet in het pakket? J. D . E f t i n g D i j k s t r a - 1 2 2 7
Sinds voorjaar 1990 wordt te Leiden een 'Post-Graduate Course in Pharmaceutical Medicine' gegeven. Een nadere uiteenzetting over deze cursus kan een inzicht geven in de kennis die van artsen in de farmaceutische industrie wordt verlangd. Shit de staatssecretaris van Volksgezondheid voor ziekenfondsverzekerden psychosociale problemen uit als medische reden om in aanmerking te komen voor esthetische chirurgie, dan is dat in wezen een stap van tientallen jaren terug, betoogt plastisch chirurg Dr. J. D. Efting Dijkstra, werkzaam in het Westeinde Ziekenhuis te Den Haag.
MCnr. 41 - 12 oktober 1 9 9 0 - 4 5
Colofon 1202 - Hoofdredactioneel commentaar 1203 - Boeken 1204 - Brieven 1205 - In de schaduw van de snijzaa11206 - Dagboek 1 2 1 8 Praktijkperikel 1223 - Officieel 1229
1201
Mediech Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
~:~;,~~ ~~:~i~~~ ~ ~~~~~ ~ ~~:~
,,;i~ ~i~!~i!~!~i~!~!~i~i~!~!~i:~i~i~i~i~i~!~i~!~i~!~i~i~i!~i~i~!~ii i~i~ii~i~!%~i~:~i!i~i !i~i~i i i i!i i!i i~i ~i i~i~i~84 i!~i~!~i~iii~i~:ii!i~: ~!i:ii:i~:~i ii~i~ii~!iiii
iiiii~ii!iii!iii!ii!!!i!iii!::iilii!ii!iliiliiii~~iiiiiiiiii!iiiii:iilii84 !!!!iii i!!!:i! iiiii!iiii~!i~iiii:iliiiiii!iiiiii~i~i~ili i84
KNMG
iiii!iiiliiiiiiiiiiii!iiiiiiiiiiiiiiiii!iiiii~ili!ii!~!iil !!iiiiiiiiii!ii~ iili!! iiill
Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrlkkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Dr. C. Sprecuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Redactie: Mw. Drs. W. G. Juffermans, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, Mw. M. Suijker, R. A. te Velde Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevesUgd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redectle besllet over de inhoud van het redectlonele gedeelte. Het beetuur is voor het gevoerde beleld verantwoording verschuldigd san de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van her officieel gedeelte verantwoordelijk. VOOR EEN ABONNEMENT OP DIT TIJDSCHRIFT BEL GRATIS 06-0224222* Dagelijks van 09.00 tot 20.30 bereikbaar. * Uitsluitend voor het opgeven van nieuwe abonnementen. Adreswijzigingen en informatie: 0205182828, afdeling abonnementen-administratie. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antigen en in Suriname ~ 144,35 (inclusief BTW); overige landen ,f 254,25 Admlnistratie: Wegener Tij! Tildechriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828 telefax 020-5182.843
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Wegener Tijl Tljdaehriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828 telefax 020-5182.843
Geldend advertentietarief: januarl 1990. Druk: TiJl Offset Zwolle
Bij de voorplaat: Een Itallaanse vooretelllng (_+1400)van een homo slgnarum ('dlerenrlemman') gecomblneerd met een homo venarum ('aderlaetman'). De rode Iljnen geven de aderlaetpunten san, de zodlactekens geyen de plaetsen san, die beheeret zouden worden door de symbolen van de dlerenrlem en dulden op gunstlge perloden om de aderlatlng to verrlchten. Padjs, BIbllolh~lue Netlonale, Ms. hebr. 1181 f. 264 v.
1202
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326.
Dagelijks bestuur
W. H. Cense, voorzitter, P. B. L. Attema en Dr. M. van Leeuwen, ondervoorzitters, Th. J. M. Beyerinck en J. J. van IJssel.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr_ W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenservice, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Adres: AustraliOlaan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffre(~, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Wiliems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialieten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Speclslistsn Reglstratls Commissle (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Hulsarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau. Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
Bibliotheek
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van her officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
ME@m$CHCONTACT.
Gezondheid en vooruitgang Deze week vindt in Leiden het 42e Ledencongres plaats, met als centraal thema: 'De prijs van de vooruitgang'. Door dit thema te kiezen, geven de organisatoren aan zich ervan bewust te zijn dat in de zogeheten vooruitgang veel dialectiek verscholen zit. Immers, wat beschouwen we als vooruitgang? Economisch gaat het ons wel, schrijnende armoede kennen we in ons land nauwelijks, er is geen kinderarbeid, en de sociale en medische voorzieningen zijn voor alle ingezetenen van ons land toegankelijk en van hoge kwaliteit. Economische vooruitgang is echter broos: om ons er blijvend van te kunnen verzekeren, moeten we onze grenzen dichtspijkeren, omdat we menen niet de last van de hele wereld op onze schouders te kunnen nemen. De 'motor' van de vooruitgang bestaat vooral uit technologische ontwikkelingen waardoor we zaken kunnen beheersen die onze ouders voor onmogelijk hielden, zoals de ruimtevaart en de informaticatechnologie laten zien. Kijkend naar de mens in zijn geheel is de vooruitgang echter nog niet zo imponerend. Kunnen wij onze aggressie zoveel beter reguleren dan de mensen die we primitieven noemden? Zijn wij beter in staat onze relaties te hanteren? Is de kunst bij ons zoveel meer ontwikkeld dan bij oude volken als de Inca's en de Egyptenaren? Zijn we beter in staat de vrede tussen mensen en volkeren te handhaven? Zijn we geestelijk gezonder? Zijn wij - meer dan onze voorouders - in staat onze kinderen de zin en het perspectief van het leven te tonen? Komen we zoveel meer op voor mensen die worden verdrukt en voor mensen die zwak zijn? AI deze vragen kunnen we niet zo maar bevestigend beantwoorden. We leven weliswaar langer, maar het lijkt alsof we niet weten hoe met die gave om te gaan. Zeker op dit moment wordt onze samenleving gedomineerd door een vooruitgangsideologie waarin de leugens en schijnwereld van de markt worden gepredikt en waarin van ons wordt verwacht dat we optimisme en gezondheid uitstralen. Degenen die niet in staat zijn aan deze idealen te voldoen bepalen echter een zware prijs. We leren onze medemensen immers niet met hun tekorten, gebreken en ziekten om te gaan. De velen die het tempo van de vooruitgang niet bijhouden en die aan hun werk geen inspiratie meer kunnen ontlenen, verklaren we voor 'ziek' en veroordelen we via her vangnet van onze sociale verzekeringen tot een niet zelden als nutteloos ervaren bestaan. Het milieu hebben we ongeM C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1990-45
hoord vervuild, waardoor we ons nageslacht van een forse hypotheek hebben voorzien. Er behoeft maar het geringste te gebeuren of vele biotopen waarvan wij afhankelijk zijn, verdwijnen voorgoed. Het ons vertrouwde beeld van de decompensatie dringt zich op. Een prijs van onze vooruitgang is tevens, dat we ingewikkelde en steeds meer verfijnderde beheersingssystemen moeten cre~ren om onze samenleving op orde te houden; beheersingssystemen waarmee we onder het mom van het grote ideaal - het in stand houden van onze samenleving - steeds meer van ons zelf moeten inleveren. Let wel, ik wil het verleden niet idealiseren of een overdreven pessimistisch beeld schetsen, maar ik wil wel waarschuwen tegen vooruitgangsideologen die ons doen vergeten dat met de felheid van de zon ook de scherpte van de schaduw toeneemt. Op ons eigen vakgebied is de situatie niet anders: ook daar heeft vooral de technoIogie de vooruitgang bepaald. Voor het felt dat we ouder worden is het pasteuriseren van melk veel belangrijker geweest dan de individuele inspanningen van art-
Dr. C. Spreeuwenberg sen. De hulpverlening aan mensen met psychische problemen is in vergelijking met die aan mensen met somatische problemen een achtergebleven gebied. Op het gebied van de somatische diagnostiek kunnen we niet meer buiten de techniek. Oudere, door Borst opgeleidenen herinneren zich ongetwijfeld hoezeer de nadruk werd gelegd op nauwkeurigheid van anamnese en onderzoek. Op het overdrevene af moest iedere aanvraag voor een laboratoriumbepaling worden verantwoord; zo moest een diagnose als cholelithiasis met oren en handen worden gesteld. Thans zijn we naar de andere kant doorgeslagen en beschouwen assistenten op de afdelingen Pulmonologie en Cardiologie de anamnese en het fysisch-diagnostisch onderzoek als een archaisme. Dit is ook begrijpelijk in een tijd waar technieken in de beeldvorming, de immunologie en de genetica ons de mogelijkheid bieden het inwendige van het lichaam tot in de kleinste details te kennen. Werd de grens tussen de doctores en de chirurgijns vroeger bepaald door het al dan niet toepassen van techniek, thans kunnen klassieke geneeskundige vakken als interne
geneeskunde en neurologie niet meer zonder geavanceerde technologieen. Door toepassing van technieken bij bijvoorbeeld handprothesen, dialyse en regulatie van de afgifte van bijvoorbeeld hormonen kunnen we lichaamsorganen geheel of gedeeltelijk vervangen. De epidemiologie en de klinische besliskunde beschikken over technieken waarmee de voor- en nadelen van diagnostische en therapeutische interventiemethoden kunnen worden berekend en vergeleken. De prijs hiervan is echter, dat we zich gezond voelende mensen zich aan tests laten onderwerpen, hen vervolgens op grond van kans op ziekte ziek verklaren en hen tenslotte ingrepen en behandelingen doen ondergaan die wellicht nuttig zijn voor de totale groep mensen die om dezelfde reden ziek is verklaard, maar die voor de betrokken persoon zelf schadelijk kan zijn. Het is boven alle twijfel verheven, dat de techniek ertoe bijdraagt dat de kwaliteit van leven kan worden verhoogd. De schaduwkant is, dat de geneeskunde onpersoonlijker is geworden. Te vaak komt het voor dat pati~nten worden benaderd als een 'ding' dat we hen als 'persoon' niet zien staan en dat we ons te weinig inspannen om hun klachten en problemen te begrijpen. Ten aanzien van veel klachten en problemen moet de technologisch geori~nteerde geneeskunde het antwoord schuldig blijven. Is het dan ook gek dat mensen hun heil anders gaan zoeken? Het is noodzakelijk dat we kwakzalverij binnen de eigen kring aan de kaak stellen, maar de vlucht naar de alternatieve geneeswijzen moet wel een uitdaging zijn om onze hand in eigen boezem te steken. Een prijs is ook, dat we onze gezondheidszorg niet meer kunnen betalen en dat financii~le kaders die weinig van doen hebben met de arts-pati~ntrelatie een dwingend keurslijf vormen. Nu een commissie zich buigt over 'grenzen', 'rant~ soenering', 'schaarste' en 'selectie', is het zaak ervoor te zorgen dat de prijs er niet in bestaat dat de noodzakelijke zorg niet meer gelijkelijk voor alle burgers beschikbaar is. De vooruitgang kan en behoeft niet te worden gestopt. Van onze beroepsgroep mag echter worden verwacht, dat zij nieuwe ontwikkelingen beoordeelt aan hun bijdrage aan het doel van de geneeskunde: de mens te helpen mens te kunnen zijn, dat we de prijs ervan proberen te kennen en dat we de nadelen ervan zoveel als dit in ons vermogen ligt wegnemen. [] 1203
~@i$CH CO~&CT
F.J. Ferguson, Gedachtenlezen. Gesprekken over psychiatrie. Boom, Meppe11989. 237 blz. ISBN 90 6009 9265. Prijs f 34,50. Dit boek bestaat uit een negental dialogen, die de auteur, zelf kinderpsychiater, heeft gevoerd met een groep Nederlandse psychiaters. Her is bepaald geen aselecte groep geworden. Het merendeel van hen iseen tijdlang in Groningen werkzaam geweest. Men komt verder nogal war bekende namen tegen, zoals P.C. Kuiper, J. Bastiaans, W.K. van Dijk, Th. Hart de Ruyter en R. Giel. Opvallend is voorts dat het zonder uitzondering om vertegenwoordigers van de oudere generatie gaat: allen zijn blijkens de biografische gegevens ouder dan 60 jaar. Men kan een aantal van hen beschouwen als belangrijke 'opinion leaders' van de Nederlandse psychiatrie uit de periode die loopt van de jaren zestig tot medio jaren '80. Het is een interessant, goed geschreven werk geworden, waarin vooral de fundementele vragen over de psychiatrie aan de orde komen: wat voor soort vak is de psychiatrie, hoe denkt de psychiater,.wat is de betekenis van biologische factoren, van de psychoanalyse, van sociale en culturele determinanten? Opvallend is, dat voor vrijwel alle gesprekspartners de identiteit van de psychiatrie als medisch specjalisme impliciet of expliciet vanzelfsprekend is; zij gaan Uiterst behoedzaam om met de door de samensteller voortdurend gelanceerde vraag naar de overeenkomst tussen psychiater en sjamaan (of, zo men wil: tovenaar, medicijnman). Extreme stellingname's komt men dan ook weinig tegem en dat is bij deze 'wijze mannen' ook niet te verwachten. Dat is de enige kritiek die ik heb: het was leuk geweest en weUicht verhelderend, als ook wat meer dissidente respectievelijk jongere collega's aan het woord waren gekomen; de dialogen zijn nu hier en daar wat voorspelbaar. Dat neemt niet weg dat het boek veel te bieden heeft, niet hel minst door de persoonlijke en levendige stijl van de auteur. Wat her mist aan sensationele uitspraken, wordt zeker gecompenseerd door de diepgang. Informatief zijn de korte biografische schetsen van de diverse gesprekspartners. Van harte aanbevolen. Prof. Dr. W. van Tilburg
E.H. van de Lisdonk, W.J.H.M. van den Bosch, F.J.A. Huygen, A. L.M. Lagro-Janssen (redactie). Ziekten in de huisartspraktijk. Bunge, Utrecht 1990. 342 blz. ISBN 90 6348 086 5. Prils: f 87,50. Dit boek behandelt in vogelvlucht de ziekten zoals die in de huisartspraktijk worden gezien. D e basis wordt gevormd door een rijke bron van epidemiologische gegevens uit de Continue Morbiditeits Registratie. De tegenstelling 1204
met leerboeken interne of heelkunde is opvallend: hier geen uitdieping van extremen, maar een heldere behandeling van de gangbare problemen en verschijnselen. De ziektebeelden worden voorzien van gegevens over aantallen nieuwe en bekende gevallen, de verdeling in de tijd, naar leeftijd en geslacht en naar sociale laag. Er wordt systematisch aandacht besteed aan beloop, interventie, prognose en preventie. De tekst is doordrenkt van huisartsgeneeskundige know-how. Bij het doorlezen valt op, hoeveel ziekten op eenvoudige wijze, bijvoorbeeld met geruststelling of afwachten, in de huisartspraktijk te behandelen zijn. Dit boek kan niet de vakspecialistische leerboeken vervangen, net zomin als een anatomieboek een chirurgieboek vervangt. Het biedt lets extra's, dat rain of meer uniek te noemen is: een herkenbare ziektekunde voor de huisarts en door de huisarts. Mijns inziens verplichte kost voor alle praktizerende en in opleiding zijnde huisartsen. Medisehe studenten zullen dit boek uitstekend kunnen gebruiken voor probleemgeori/Snteerd klinisch onderwijs. Ik wil dit boek ook aanbevelen aan intramuraal werkende specialisten; inzicht in de huisartsgeneeskunde kan de kwaliteit van hun werk alleen maar ten goede komen. Prof. Dr. M. de Haan
Drs. Leo Boon (redactie). Privacy in de gezondheidszorg. Stichting Sympoz, Amstelveen 1990 ( Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 11). 119 blz. 1SBN 90 71725 08 1. Prijs f25,--. In maart van dit jaar organiseerde de Stiehting Sympoz een symposium rond het thema 'privacy in de gezondheidszorg'. Naar aanleiding hiervan werd her gelijknamige boek 'Privacy in de gezondheidszorg' uitgegeven, waarin her volledige verslag van het symposium is opgenomen. Een tv,,eei~ntwintigtal auteurs afkomstig uit diverse disciplines werpt hierin een eigen licht op het begrip 'privacy'. Sinds de inwerkingtreding van de Wet persoonsregistraties per 1 juli jl. en het verschijnen van bet voorstel van Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (de zogeheten Pati~ntenwet) wordt privacy al snel gerelateerd aan ~wet en recht', terwijl er natuurlijk vele andere invalshoeken zijn. Een interessante bijdrage is onder meer 'Zelfbeschikking in humanistisch perspectief', waarin Kunneman drie tendensen formuleert die kenmerkend zijn voor de huidige ontwikke-
lingen in de gezondheidszorg: een versnelde instrumentele rationalisering van de gezondheidszorg (nadruk op onder meer medische technologie en effici~ntie), de psychosociale therapeutisering (de psychische situatie en de sociale context van de patient worden in verband gebracht met ziekte en gezondheid) en, zeer actueel, de holistische verbreding van de gezondheidszorg (opmars van alternatieve opvattingen en geneeswijzen, zonder dat voor deze werkzaamheid een natuurwetenschappelijke verklaring voorhanden is of wordt nagestreefd. De geschetste ontwikkelingen dragen volgens Kunneman bij aan de ondermijning van de autonomie van het individu, met name doordat op deze wijze de hoop en verwachtingen van de patient in stand worden gehouden. In "Wat is privacy?' geeft Schnabel op overzichtelijke wijze een beeld van her begrip en de ontwikkeling van primaire naar secundaire en informationele privacy. In het hoofdstuk 'Privacy en leefklimaat' komen naast architectonische ook juridische (pati~ntenrechten en vrijheidsbeperking) aspecten op heldere wijze aan bod. Bakker beschrijft in zijn bijdrage in het hoofdstuk 'Privacy en automatiseren' de voors en tegens van her systematisch opslaan van pati~ntengegevens. Als achtergrond van de gegevensbeschermingsproblematiek schetst hij de informatieverwerking in ziekenhuizen. Een actueel en goed leesbaar hoofdstuk is 'Pati~ntenautonomie bij behandelingen', waarin de voor- en nadelen van protocollaire geneeskunde en de wettelijke regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst worden besproken. De dilemma's bij volksgezondheidsonderzoek worden geanalyseerd in het hoofdstuk 'Privacy en volksgezondheid'. Het grondwettelijk recht op privacy en her recht op optimale gezondheidsbescherming en gezondheidszorg en de daarvoor vereiste beschikbaarheid van gegevens kunnen daarbij botsen. Rolies geeft een aantal bruikbare ethische overwegingen bij de keuze tussen volksgezondheid en privacy-bescherming. Het boek wordt afgesloten met het hoofdstuk 'Privacy en gewenste intimiteiten'. In een drietal cases wordt stilgestaan bij praktische privacy-aspecten die zieh kunnen voordoen bij de behandeling en bejegening van de 'intramurale' patient. Her is juist de hierboven geschetste brede benadering die dit boek zo aardig maakt. Afgezien van een enkele bijdrage, is het een lezenswaardige en tevens informatieve publikatie, ook, maar zeker niet alleen, voor artsen om een aardig beeld te krijgen van een aantal nog vaak onderbelichte privacy-aspecten binnen de gezondheidszorg. R.M.S. Doppegieter
U kunt in bezit komen van het hierboven besproken boek door f 2 5 , - over te maken op giro 522866/banknummer 39.23.84.841 van de Stichting Sympoz te Amstelveea; vermelden: 'Privacy in de gezondheidszorg'.
MC nr, 41 - 12 oktober 1990- 45
MEDISCH C@~AC~
Plaatsing van blJdragen In de rubrlek 'Brleven' houdt nlet In dat de redactle de daarln vamrgegeven zlenswlJze onderschriJft. De redactle behoudt zlch her recM voor brleven In te korten. Om dit te voorkomen worden schrlJvers verzocht de lengte van een Ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.
ONDERZOEKEUTHANASIE Anonimiteit gegarandeerd? Gaarne zou ik willen reageren op het artikel 'Medische beslissingen rond het levenseinde', van Prof. Dr. P. J. van der Maas in Medisch Contact van 17 augustus jl. (MC nr. 33-34/ 1990, blz. 964). De alinea over privacy-bescherming, waarin een garantie wordt gegeven dat zowel de anonimiteit van de arts als de anonimiteit van de overledene kan worden gegarandeerd bij het doen van een steekproef van 7.000 sterfgevallen uit de doodsoorzakenregistratie, wordt mijns inziens ontkracht door het feit dat het mogelijk is uit de doodsoorzakenregistratie, die mijns inziens geanonimiseerd wordt verricht, een steekproef van 7.000 steffgevallen te nemen die tot personcn is te herleiden. Er staat nota bene in een zwart kader bovenaan het gele formulier: 'N.B. Naam van ovcrledene NIET VERMELDEN'. Dit blijkt dus geen enkele garantie te zijn voor het anoniem doorgeven ten behoeve van het Centraal Bureau van de Statistiek van de doodsoorzaken. Naar ik meen berust juist de medewerking, zij het verplicht, op het geanonimiseerd aanleveren van dezc verklaringen. Amsterdam, september 1990 S. Ekkelkamp, kinderchirurg
Naschrift De reactie van collega Ekkelkamp geeft aanleiding om wat uitvoeriger op de gegevensbeveiliging bij dit onderzoek in te gaan. Volstrekte anonimiteit van arts en overledene kunnen namelijk wel degelijk worden gegarandeerd. Alvorens de gehanteerde beveiligingsprocedures te bespreken, is het echter noodzakelijk iets te zeggen over de doodsoorzaakverklaring, het zogenaamde B-briefje. Het B-briefje is formeel anoniem in die zin dat het geen naam van de overledene bevat. Wel bevat het de naam van de arts. Bovendien wordt door de gemeente het nummer van de overlijdensakte op de enveloppe van het doodsoorzaakbriefje genoteerd. Daardoor is het CBS in staat gegevens uit de bevolkingsadministratie, zoals geboorte- en overlijdensdatum, woongemeente en nationaliteit van de overledene, toe te voegen. De naam van de overledene is hierbij niet nodig. De wijze waarop bet CBS met de doodsoorzakengegevens omgaat is conform de Wet Persoonsregistraties vastgelegd in een reglement (Staatscourant 29 juni 1990). MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
De procedure bij het onderzoek naar medische beslissingen rond het levenseinde is in vijf stappen onder te verdelen: stap 1. Bij het CBS wordt een steekproef uit de doodsoorzaakbriefjes getrokken. Van elk afzonderlijk doodsoorzaakbriefje worden de volgende gegevens overgenomen: in ziekenhuis of thuis overleden; - geslacht; - leeftijdsklasse en doodsoorzaakgroep (in totaal 55 combinaties). De combinaties van bovenstaande gegevens vormen zulke grote klassen dat het uitgesloten is dat hieruit ooit individuele overledenen herkenbaar zijn; dit is tevoren zorgvuldig onderzocht. Vervolgens wordt deze informatie gescheiden van het doodsoorzaakbriefje. Door deze reductie van informatie is het ook uitgesloten d a t e r ooit hog ecn relatie tussen deze gegevens en het doodsoorzaakbriefje kan worden gelegd. De gegevens worden onder nummer aan de notaris ter hand gesteld. Daarnaast wordt aan de hand van het doodsoorzaakbriefje vastgesteld wie de behandelend arts is geweest. - stap 2. De behandelend arts krijgt een vragenlijst toegezonden. In de begeleidende brief staan de volgende gegevens uit het doodsoorzaakbriefje: leeftijd, geslacht, overlijdensdatum, overlijdensdiagnose en aktenummer. Wanneer de arts op grond daarvan nog niet zeker is om welke recent sterfgeval het gaat, kan hij of zij dit aan de hand van het aktenummer bij de gemeente navragen. - stap 3. De behandelend arts vult de vragenlijst over het desbetreffende sterfgeval in en stuurt deze in een genummerde envelop naar de notaris. De vragenlijst zelf bevat geen enkel gegeven dat directe of indirccte identificatie van een patient of een arts mogelijk zou maken. stap 4. De notaris verwijdert de genummerde envelop van de vragenlijst en voegt de bij stap 1 genoemde gegevens aan de vragenlijst toe. De relatie tussen deze gegevens en her desbetreffende nummer is alleen bij de notaris bekend. De nummers worden vernietigd zodra de vragenlijst en de achtergrondgegevens van de overledene door de notaris bij elkaar zijn gebracht. stap 5. De notaris geeft de combinatie van vragenlijst en achtergrondgegevens van de overledene aan het CBS. Het is onmogelijk deze combinatie op enigerlei wijze tot de arts, de overledene of het doodsoorzaakbriefje te herleiden. -
-
-
-
Deze hele procedure is in een notarieel protocol vastgelegd en garandeert inderdaad volstrekte anonimiteit, zowel van de arts als van de overledene. Een copie van dit protocol en een gedetailleerde beschrijving van de hierboven beknopt weergegeven procedure is te verkrijgen bij het Centraal Bureau voor de Statistick te Voorburg of bij ondergetekende: Prof. Dr. P. J. van der Maas, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, Postbus 1738, 3000 D R Rotterdam. Rotterdam, september 1990 Prof. Dr. P. J. van der Maas
KINDERTEHUIZEN IN ROEMENIE Het verslag van Gill (MC nr. 37/1990, blz. 1095) kunnen wij voor een groot deel onderschrijven. Begin september zijn wij in opdracht van de Stichting RoemeniE Hulp in een ziekenhuis, twee kindertehuizen voor verlaten en geretardeerde kinderen, en een psychiatrische inrichting in TranssylvaniE geweest. Hoewel de toestand vaak net zo schrijnend was als Gill beschrijft, is de motivatie van artsen, verplegend en verzorgend personeel ten gevolge van de gestructureerde hulp die vanaf de revolutie wordt gegeven zeer goed. Onder Ceaucescu telde slechts het aantal kinderen; elk gezin kreeg voor een vierde of volgend kind een extra maandsalaris en kinderbijslag, die zelfs na verlating gewoon werd doorbetaald. Veel verlaten kinderen werden, naar het nu blijkt, ten onrechte in tehuizen voor geretardeerde kinderen gestopt. Dat de tehuizen onder het ministerie van Arbeid en Sociale Zaken vielen was toeval: het had ook Defensie of Cultuur kunnen zijn. De aanwezigheid van dit soort tehuizen werd domweg ontkend; de wegen ernaar toe zijn aan het begin voorzien van een bord 'Eenrichtingsverkeer. Verboden in te rijden' en veelal letterlijk weggestopt op afgelegen plaatsen. Tot onze spijt vonden wij in het artikel van Gill geen aanbevelingen voor hulp. Ons inziens zijn de volgende aanbevelingen van belang; - gestructureerde kleinschalige hulp met controle op w a t e r met voeding, kleding en medicijnen gebeurt door een aantal Roemenen ter plaatse (helaas komt veel hulp van grote organisaties door onvoldoende controle op de zwarte markt terecht); - aandacht voor opleiding, hetzij door bijvoorbeeld psychologen, B-verpleegkundigen en speltherapeuten naar RoemeniE te sturen, hetzij door Roemeense artsen, verpleegsters of 1205
andere verzorgenden in Nederland stage te laten lopen; eerst de basisvoorzieningen als voeding, kleding, medicijnen, injectiespuiten/naalden, geboortenregeling, sanitaire voorzieningen en bedden op peil brengen en vervolgens apparatuur leveren waar inmiddels geschoolde mensen mee kunnen omgaan.
-
Groningen, september 1990 R. A. van Lingen, kinderarts H. Koops, verpleegkundige
HELP! In zijn commentaar op het praktijkperikel 'Help!' tracht collega Renckens opnieuw de
acupunctuur door het slijk te halen (MC hr. 37/ 1990, blz. 1079). Ditmaal betreft het de elektro-acupunctuur volgens Voll. Als tandarts werk ik hier al geruime tijd mee. Ik heb gemerkt dat met deze methode zeer nauwkeurige diagnostiek te bedrijven is. Met behulp van deze methode zijn wij in staat vanuit het gebit haarden te diagnostiseren die hun invloed uitoefenen op de functie van organen elders in het lichaam. Een eventuele kwikbelasting vanuit het amalgaam is met de elektroacupunctuur vast te stellen. Na behandeling blijkt dat, ook bij chronisch zieken, een enorme verbetering of zelfs genezing is waar te nemen. Naast deze diagnostiek voor de tandheelkunde blijkt de methode zeer betrouwbaar in de artsenpraktijk. Ze vindt haar toepassing zowel bij acute als bij chronische klachten; bij het vaststellen van voedsel-allergieEn is het een eenvoudige methode die de patient veel ellen-
de kan besparen. Langzamerhand word ik wel erg moe van alle negatieve commentaren van collega Renckens. Wat betreft de zogenaamde malpraxis die collega Renckens alle werkers in de additieve gezondheidszorg verwijt, ook collegae artsen en tandartsen, lijkt mij dat de reguliere gezondheidszorg haar handen in eigen boezem mag steken. Het verhaal van de patient met de drie 'tumortjes' even verderop in hetzelfde nummer van Medisch Contact (MC nr. 37/1990, blz. 1098) spreekt boekdelen. "s-Gravenhage, september 1990 I. M. van Eijkelenborg-Hill, tandarts
In de s c h a d u w van de snijzaal (ZELF)PORTRETTEN ROBSTOECKART
De a n a t o o m (2) In mijn werk ben ik door het vele onderwijs in postacadernische cursussen sorns een beetje ontspoord bezig. Mijn prornotie staat daarbij op de achtergrond. Ik zie bet rneer als een four als ik m e daar erg mee bezighoud. Ik voel m e daarin meer gedwongen door de situatie. Her is niet mijn echte wens, die prornotie. Het is rneer iets nuttigs voor jezelf (en anderen), waar dan waanzinnig veel tijd in gaat zitten, vooral in de vorrngeving. Wetenschap is een proces dat vergelijkbaar is met iets als schilderen. Het gaat voor rnij orn bet creatieve en vooro al intu~'tieve proces, rnaar je wordt noodzakelijkerwijs opgezadeld met het puntjes op de i zetten. Overigens, als ik somrnige proefschriften zie, dan kun je kennelijk op heel on-creatieve wijze promoveren op wat anderen hebben voorgestoofd. Ik ben gei'nteresseerd in de kinernatica in bet algemeen en die van de rug in bet bijzonder. Men laat de rug eigenlijk altijd ophouden bij de onderste lendenwervel. Dat is als zoveel rnedische rnodellen erg rnisleidend. Onze kennis is gebaseerd op rnorfologische indelingsprincipes: bot bij bot, spier bij spier, enz., rnaar dat is het surnrnurn van domheid, want zo'n indeling gaat niet rneer op bij een functionele vraag op bet niveau van hoe systernen werken. Zo beschouwt men de heupen en de benen a a n de ene kant en de wervelkolorn a a n de andere. Het deel dat ertussen zit wordt verw,~arloosd - en in dat deel, bet sacro-
1206
The unexpected a n d the incredible belong in this world.
Only then is life whole. C. G. Jung, 'Memories, Dreams, Reflections'
iliacale gewricht, ben ikzelf juist gei'nteresseerd. Daarop richt zich rnijn onderzoek, juist om de kinematica van het h61e lichaarn beter te begrijpen. Een belangrijke drijfveer voor mij is, dat ik rnij kan opwinden over de denkbeelden van anderen. Ik vind veel modellen vaak artificieel en kleinerend ten aanzien van de natuur. Er wordt bij die rnodellen gebruik gernaakt van beperkende indelingen en schijnwetenschappelijke beweringen. Zo is men geneigd het skelet (zoals bet in de vitrine staat) in bet lijf te "projecteren" en dan te denken dat het in werkelijkheid zo in ons lift aanwezig is. Maar zo is bet niet, bet is niet te vergelijken. Als je een paar weken niet beweegt, verandert je skelet in sterke mate. Ats j e een tijd met tubercutose in bed Iigt, veranderen de krachtlijnen in je botten! Ik verzet m e tegen de werktuigelijkheid van bet denken en tegen rnodellen die een eigen leven leiden. Ik doe zelf rnee a a n bet rnaken van nieuwe modellen, rnaar ik probeer wel de relativiteit en de beperkingen ervan op te somrnen. Door rnijn verleden ken ik wel de drang te pogen een patient van bijvoorbeeld zijn rugklachten af te helpen. Toen wist ik de oplossing niet, en nu ook niet, rnaar ik heb reel rneer vertrouwen in die onzekerheid. Ik s t a rnij die zelf toe en ben n u ook in staat daadwer-
kelijk pati~nten te behandelen, rnaar dan wel ver verwijderd van her niveau van de symptomen en met volledig behoud van de eigen verantwoordelijkheid van de patient. Ik Ides voor onderzoek, ook in de toekornst, orndat ik door al het postacadernische onderwijs zoveel specialisten en behandel a a r s bereik dat ik op deze manier rneer effect kan hebben met simpele nieuwe rnodellen. Mijn vragen blijken nu vragen van een grote groep te zijn en de antwoorden blijken voor veel rnensen te gelden. Het leuke van onderzoek vind ik de terugkoppeling die zo plaatsvindt naar de praktijk. Dat stirnuleert rnij orn onderzoek te blijven doen. Als bet alleen m a a r zou leiden tot publikaties, zou ik er snel rnee ophouden en terugkeren naar rnijn oude stiel van internationaal beroepszeiler. Per slot heb ik zeven jaar als schipper op grotere zeilschepen gevaren. Door mijn bekendheid in die wereld en door mijn connecties zou ik er goed rnijn geld rnee kunnen verdienen, r n a a r ik zit er niet op te wach ten. Anatornie is toch eigenlijk wel mijn grote liefde gewomen, o
Dr. R. Stoeckart, anatoom, is net als alle underen a a n wie hij in de schaduw van de snijzaal vragen stelde werkzaam bij de vakgroep Anatomie van de Erasmus Universiteit Rotterdam.
MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
Het 42ste KNMG-Ledencongres te Leiden
De herwaardering van het subjectief beleven Jaarrede KNMG-voorzitter W. H. Cense
'... met optimisme de toekomst tegemoet gaan.., geloven in de vooruitgang...' Mijn congresrede verleden jaar sloot ik af met de volgende zin: 'In de toekomst zal in de gezondheidszorg, op micro-, meso- en macro-niveau veel afhangen van de relationele kwaliteitsaspecten. Het gaat er immers om hoe je met elkaar omgaat. HopeUjk gaat dat in de jaren negentig beter dan in de jaren tachtig. De kwaliteit van zorg zal erbij gebaat zijn.' In het licht van deze relationele kwaliteitsaspecten als onderdeel van de kwaliteit van zorg past naar mijn mening ook een herwaardering van het subjectieve beleven. Hiermee wil ik enerzijds aanduiden de wijze waarop de patidnt/hulpvrager zijn gezondheidsproblemen ervaart en met de informatie daarover omgaat en anderzijds hoe de hulpverlener, de arts, de klacht, de kwaal interpreteert en de hulpvrager tegemoet treedt. Ik moet constateren dat op de werkvloer de belevingswerelden van arts en patient niet altijd congruent zijn. De indrukwekkende stroom pati~nten naar andere behandelwijzen is in dit verband een signaal dat niet kan worden genegeerd. Doch alvorens hierop dieper in te gaan eerst een eenvoudig praktijkgegeven.
uiteraard nauw samenhangt met de atgemene cultuur, in Frankrijk, Duitsland, Engeland en de Verenigde Staten. Daarbij bUjken merkwaardige verschillen. Verschillen zo groot dat zij volstrekt duidelijk maken dat de uitoefening van de geneeskunde niet uitsluitend op rationele grond plaatsvindt: - Amerikaanse dokters voeren zes keer zoveel bypass-operaties uit als Engelse. Duitse dokters schrijven zes tot zeven keer zoveel digitalis bevattende medicijnen per persoon voor als die in Frankrijk of Engeland, maar weer veel minder antibiotica. Voor Fransen is de kans dat zij een zetpil krijgen voorgeschreven zeven keer zo groot als voor Amerikanen. - In Amerika voeren plastisch chirurgen twee keer zoveel operaties uit voor borstvergroting als voor borstreductie. In Frankrijk is borstreductie drie keer zoveel gebruikelijk als borstvergroting. Toch zijn Amerikaanse en Franse vrouwen in lichaamsbouw en afmetingen gemiddeld niet verschillend. Een Fransman heeft gauw lets aan zijn lever, een Duitser aan zijn hart, een Brit heeft moeite met de stoelgang en een Amerikaan met een virus. - Wat in het ene land als geaccepteerd medisch handelen piaatsvindt, wordt in het andere land als piskijkerij beschouwd. - Doseringen van dezelfde geneesmiddelen voor dezelfde indicaties verschillen soms met een factor 20. De schrijfster vraagt zich tenslotte af, hoe een internationale wetenschap als de geneeskunde zoveel verschillende interpretaties en zoveel verschillende consequenties in de praktijk kan hebben. Zij -
-
-
VERSCHILLEN IN BEHANDELING AIs praktizerend huisarts vertel ik niets nieuws als ik zeg dat pati~nten met een gelijke diagnose een totaal verschillend traject in het medisch circuit kunnen doorlopen. In dit verband is het interessant kort te refereren aan het reeds veel besproken boek van de New-Yorkse journaliste Lynn Payer: 'Geneeskunde en cultuurverschillen in behandeling in de Verenigde Staten, Engeland, WestDuitsland en Frankrijk'. Dit boek beschrijft de medische cultuur, die
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
1207
komt uiteindelijk tot de conclusie, dat waar de wetenschap de gegevens genereert, uiteindelijk de cultuur van het land intervenieert en medebepalendis voor de aard van de behandeling. Zij vat dit heel aardig samen door te stellen, dat de Franse dokters Cartesiaanse denkers zijn, de Duitse collegae autoritaire romantici, de Engelsen vriendelijk en paternalistisch, terwijl de Amerikaanse geneeskunst als agressief kan worden bestempeld. Ook los van deze nationaal gebonden culturele verschillen zien wij in een en dezelfde cultuur enorrne verschillen in her handelen van medici, waardoor dezelfde vraag: hoe rationeel onderbouwd is her handelen van medici?, onbeantwoord blijft. Zo kreeg ik onlangs een rapport onder ogen dat was getiteld: 'Hier meer, daar minder', dat ging over een onderzoek naar het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen in twee ziekenfondsgebieden - in Nederland wel te verstaan!-en waarvan ik u enkele opvallenderesultaten niet wil onthouden: - Bij de interne specialismen (interne, cardiologie, Iongziekten) worden in de 'hoogste' gemeente zes keer zoveel mensen opgenomen als in de 'laagste'. - Cardiologische verrichtingen verschillen per gemeente met een factor 13. - Over her algemeen is de 'produktie' in de stad hoger dan op her platteland. - Septumcorrecties komen in het ene gebied bijna zeven keer zoveel voor als in het andere. - Voor chirurgie wordt voor alle produktievariabelen een verschil van een factor 4 in de adherente populatie gevonden. - Mastectomie~n komen in het ene gebied vier keer zoveel voor als in het andere. Bij de cardiologie bestaan de grootste verschillen. Een echocardiogram wordt in het hoogste adherentiegebied 1489keer zo vaak gemaakt als in het laagste. Bij Iongziekten en interne geneeskunde verschillen de verrichtingen met een factor 5 tot 7. Voor alle duidelijkheid wil ik stellen, dat met evenveel gemak ook grote produktieverschillen zijn aan te tonen tussen huisartsen. In de dissertatie van Mokking worden de verschillende werkstijlen van huisartsen omschreven die aan deze verschillen in produktie ten grondslag kunnen liggen. Tenslotte wil ik nog wijzen op het bekende KNMG-rapport 'VerschUlen tussen gezondheidsregio'sin gebruik van ziekenhuisvoorzieningen' (rapport-Hoefnagels), waarin opvallende verschillen worden gesignaleerd in her gebruik van de ziekenhuisvoorzieningen per regio. Ook de uitkomsten van dit rapport moeten ons aan het denken zetten. Ik citeer in dit verband een passage uit het woord vooraf bij dit rapport van de directeur-generaal van de Volksgezondheid, Prof. Van Londen. Hij vraagt zich af, 'of de verschillen tussen regio's van de grootte als in deze studie vastgesteld uit bet oogpunt van verleende zorg aanvaard kunnen worden en in her verlengde daarvan of zij niet vragen om een beleid gericht op reductie van dergelijke verschillen. Ik ben geneigd,' stelt collega Van Londen, 'laatstgenoemde vraag bevestigend te beantwoorden. Ik ga ervan uit dat regionale verschillen in gebruik van ziekenhuisvoorzieningen niet te groot behoren te zijn.' Met Van Londen ben ik geneigd te constateren dater met name op beleidsmatig gebied lets dient te gebeuren. Ondanks her felt dat we in het pluriforme Nederland ongetwijfeid collegae hebben die te kenschetsen zijn als Cartesiaanse denkers dan wel autoritaire romantici, die vriendelijk en paternalistisch zijn of juist agressief optreden, het zijn en blijven Nederlandse artsen. -
-
1208
KEUZEN IN DE ZORG In het kader van het kwaliteitsbeleid zullen wij, als Nederlandse artsen, innoverend de hand in eigen boezem dienen te steken en ons eigen gedrag en werkwijze aan kritiek moeten durven blootstellen. In dit verband wil ik nog opmerken, dat het een wereld van verschil uitmaakt of we over kwaliteit in het algemeen spreken dan wel over kwaliteit op individueel niveau. Het is een bekend gegeven dater sprake kan zijn van een vluchtgedrag als kwaliteitsprogramma's doorstoten naar het micro-niveau. Essentieel is dan de motivatie, en wanneer ik in navolging van Van Londen stel dat er beleidsmatig lets moet gebeuren betekent dit dat dit een beleid moet zijn dat motiveert. Alleen een repressief beleid, waarin wordt gekort en beperkt, lost niets op. In mijn eerste congresrede stelde ik reeds: geen innovatie zonder motivatie. Met andere woorden, ook het overheidsbeleid is aan een herwaardering toe. De gedachte dat alleen sturend kan worden opgetreden door repressief te zijn moet worden vervangen door een stimulerend beleid. Dit zou bijvoorbeeld tot uitdrukking kunnen komen in een beleid waardoor wachtlijsten kunnen worden weggewerkt. Wachtlijsten werken demotiverend en frustrerend voor het functioneren van de gezondheidszorg en natuurlijk ook voor pati~nten. Een dezer dagen las ik de oratie van Prof. Hendriks in Nijmegen. Hij stelde dat de wachtlijst voor de oogheelkundige kliniek van het St. Radboudziekenhuis in Nijmegen in anderhalf jaar tijd is verdrievoudigd: zeshonderd oogpati~nten met een gemiddelde wachttijd van zes maanden; vier van de tien patiOnten die zich bij de polikliniek aanmelden kunnen om interne budgettaire redenen niet eens in behandeling worden genomen. Verder stelt hij: 'Niet zelden worden wij geconfronteerd met pati~nten die zo lang hebben moeten wachten dat de te opereren oogafwijkingen aanzienlijk gecompliceerder zijn geworden of zelfs niet meer behandelbaarzijn.' Het gevolg is, dat de specialisten van de oogheelkundige afdelingen voortdurend met de handen in het haar zitten en zich voor ethische problemen en vragen geplaatst voelen. Dagelijks worden prioriteiten gesteld. Welke patient moet beslist nu worden geholpen en wie kan hog wel even wachten? Vaak worden pati~nten vlak voor een operatie afgebeld omdat iemand anders urgenter wordt geacht. Ik zou dit voorbeeld met vele andere kunnen aanvullen. In het licht van de sooialevernieuwingsgedachte ben ik ervan overtuigd dat deze hartekreet naar de bewindslieden en de politiek niet aan dovemansoren is gericht. Staatssecretaris Simons sprak bij de installatie van de commissie Keuzen in de Zorg de volgende woorden: 'Een meer maatschappelijke of culturele benadering van de keuzeproblematiek legt nadruk op welzijn of 'care' en verzorging en vooral op de kwaliteit van leven en levensgeluk.' Even verder sprak hij: 'Gezondheid en zorgvedening worden dan weer middelen van mensen om gelukkig te kunnen zijn.' Ik hoop niet dat hij het bij deze woorden laat. Wachtlijsten maken mensen diep ongelukkig. Ik hoop dat de staatssecretaris niet wacht met maatregelen tot de commissie Keuzen in de Zorg eind volgend jaar met haar advies komt; in het door mij gekozen voorbeeld zullen velen dan niets meer zien van de politiek zo geroemde sociale vernieuwing. Voor die vernieuwing is gewoon geld nodig, ongeacht de culturele of maatschappelijke benadering van de keuzeproblematiek. In dit verband ben ik verheugd over de instelling van de commissie Keuzen in de Zorg, omdat hiermee wordt erkend dat die keuzen een maatschappelijk en politiek draagvlak behoeven. Ik wens de
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
ME@m$CH C O ~ A ~
commissie overigens sterkte en wijsheid toe in haar uiterst moeilijke taakopdracht. Tegen deze achtergrond wil ik stellen, dat het Iouter gelijkhouden of terugdringen van het totale budget dat aan gezondheidszorg wordt besteed in feite geen echte keuze is, maar het blijven voortborduren op een vast stramien. De keuzen moeten niet alleen binnen de gezondheidszorg worden gemaakt. AIs wij gezondheidszorg echt zo veel belangrijker vinden dan vroeger, dan moeten wij ook kiezen om daar waar dat noodzakelijk is meer te besteden. ONGEWENSTE MEDICALISERING Ik keer terug naar mijn uitgangspunt: de herwaardering van het subjectief beleven. In het begin stelde ik, dat de belevingswereld van arts en die van patient niet altijd congruent zijn en dat de indrukwekkende stroom pati~nten naar andere behandelwijzen en de verschillen in het beleven van ziek zijn en de weg naar beter worden signalen zijn die niet kunnen worden genegeerd. Dat vindt ook zijn weerslag in de groeiende stroom mensen die ondanks de verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking toch arbeidsongeschikt zijn in verband met ziekte of geconstateerde afwijking. Welk verband zie ik tussen deze twee onderwerpen in het licht van een herwaardering van het subjectieve beleven? Ik ben van mening dat beide fenomenen een uiting zijn van een ongewenste medicaliseringtendens binnen onze samenleving. Ik zal trachten dit uit te leggen. Allereerst een enkele opmerking over de andere behandelwijzen. Hierover heeft binnen de KNMG de laatste maanden naar aanleiding van, laat ik het oneerbiedig noemen 'de affaire-Van der Smagt' een heftige discussie plaatsgevonden. Naar aanleiding van deze discussie heb ik getracht in een achttal punten weer te geven wat wij van KNMG-leden niet accepteren in de praktijkuitoefening. De belangrijkste daarvan wU ik nog even noemen: 1. Het toepassen van andere geneeswijzen, terwijl er voor het desbetreffende gezondheidsprobleem effectieve getoetste behandelwijzen voorhanden zijn. 2. Wanneer relaties worden aangegaan met de patient zonder dat de dienstverlening aan de patient het hoofddoel is. 3. Wanneer de goedgelovigheid of afhankelijkheidsbehoefte van de patient wordt uitgebuit uit eigenbelang. 4. Wanneer er geen verantwoording wordt afgelegd aan collegae en aan pati~nten. Hedenmiddag op de Algemene Vergadering heb ik een wijziging van de gedragsregels aangekondigd die bovengenoemde punten duidelijk in gedragsregels zal vertalen. Desalniettemin moet mij van het hart, dat de ongenuanceerdheid waarmee de discussie wordt gevoerd een beroepsgroep als de onze haast onwaardig is. Het gaat er niet om algemeenheden, onbewezen feiten, roddels en achterklap te verkondigen. Het gaat erom duidelijk aanwijsbare fouten te constateren, bewijsmateriaal aan te dragen en onweerlegbare feiten te produceren. Heeft het reguliere circuit redenen om trots te zijn, wanneer ik denk aan de grote verschillen die ik in het begin van mijn verhaal memoreerde? Laten we liever op professionele wijze eerst de hand in eigen boezem steken en ons afvragen in hoeverre de stroom naar andere behandelwijzen niet in relatie zou kunnen staan met een te kori schieten van onze eigen relationele vaardigheden en het inzicht dat ook het succes van regulier medisch handelen een meer relativerende benadering verdient. Knepper stelt in Medisch Contact, dat artsen niet in staat zijn ziekte vast te stellen. 'Ziekte' is een begrip als geluk of armoede: iedereen weet war ermee wordt bedoeld, maar niemand kan het precies beschrijven en ook niet iedereen verstaat er hetzelfde onder. Ook
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
artsen hebben ieder hun eigen referentiekader over het ziektebegrip, dat door hun opleiding maar ook door hun omgeving wordt bepaald. De huisarts, de somatisch ingestelde specialist, de psychiater, de sociaal-geneeskundige, zij allen hebben hun eigen interpretatie van het begrip 'ziekte'. In de praktijk blijkt echter dat niet elk lichamelijk of psychisch ervaren ongenoegen vanuit een medische invalshoek te verklaren is en/of te behandelen. Onder 'herwaardering van het subjectief beleven' versta ik in dit verband, dat arisen in hun wellicht gefrustreerde daden- en resultatendrang zich niet mogen laten verleiden tot het zoeken en doen van nog meer medische interventies. In dit verband heeft Prof. Thung de uitdrukking 'geneeskitsch en pseudo-geneeskunde' gebruikt. Geneeskitsch en pseudo-geneeskunde passen niet in een kwaliteitsbeleid en getuigen meer van een amateurische dan van een professionele houding. Ook het wellicht gefrustreerde verwachtingspatroon van de pati~nt/hulpvrager verdient in dit licht de voile aandacht: zijn subjectief beleven van een re~el gevoelde klacht verdient een herwaardering, die niet tot uiting komt in de eenvoudige verklaring: 'U mankeert niets', ook zijn referentiekaders zijn van belang en dienen te worden betrokken bij zijn interpretatie van het begrip 'ziekte', maar daar valt niet altijd medisch-somatisch iets aan te doen. In feite is er dan sprake van een niet-medisch-somatisch probleem, waarvoor dan ook geen medisch-somatische oplossing kan worden geboden. Andere behandelwijzen, ook vele alternatieve baseren zich toch op een of andere vorm van een medisch-somatisch model en bieden hier toch oplossingen aan door middel van poeders, pillen, injecties of prikken. Zij vallen derhalve 6ok onder de noemer van geneeskitsch of pseudo-geneeskunde en werken daardoor ook medicalisering in de hand, maar dan op een wijze die volstrekt oncontroleerbaar of toetsbaar is. Dit dienen wij te veroordelen en te bestrijden, omdat het een misbruik maken is van het medisch-somatisch model. Enkele woorden over het andere probleem dat ik zojuist heb aangestipt: de toename van arbeidsongeschiktheid door ziekte. Het is bekend dat in wijde kring ongerustheid heerst over het toenemend aantal WAO'ers. Tijdens een van de periodieke ontmoetingen die wij met hem hebben heeft staatssecretaris Simons daarover onlangs zijn zorg uitgesproken en gevraagd of de KNMG eens wilde onderzoeken welke bijdragen vanuit de medische wereld kunnen worden geleverd om voor deze problematiek een oplossing te vinden. Op het eerste gezicht leek mij dat een goede vraag, maar tegelijkertijd een vraag die weer ambivalente gevoelens oproept: Weer een moeilijk maatschappelijk probleem dat op her bord van de medicus wordt gelegd! Vinden wij dan al niet dat medicalisering juist heeff bijgedragen aan het ontstaan van de grote WAO-problematiek? Worden er weer medische oplossingen voor niet-medische problemen gevraagd? Wordt er in een tijd waarin iedereen ervan overtuigd is dat de medische macht betrekkelijk is, en derhalve medici zich dat bewust moeten zijn, toch weer aan arisen de macht toegedacht om een moeilijk maatschappelijk probleem op te Iossen? Echter, bij diepere reflectie denk ik toch dat het mogelijk moet zijn inderdaad als medische professie een bijdrage te leveren aan het demedicaliseren en derhalve mede oplossen van de WAO-problematiek, en wel omdat de desbetreffende vraag niet hoeft te worden gezien als een vraag om meer medicalisering, maar juist als een vraag ertoe bij te dragen d a t e r een duidelijke scheiding komt tussen arbeidsongeschiktheid die ontstaat door ziekte - ik verwijs naar de passage waar ik collega Knepper aanhaalde voor de herwaardering van dat begrip - en waar er sprake is van andere redenen voor arbeidsverzuim. Het is niet mijn bedoeling uit te weiden over alle oorzaken en
1209
ME@m$CH CO~TA~.
redenen voor arbeidsverzuim en de maatregelen die in dat verband moeten worden genomen. Ik zou mij willen beperken tot die oorzaken en redenen voor arbeidsongeschiktheid waarover de medicus een beoordeling kan geven en met betrekking waartoe hij een bijdrage kan leveren om de gerezen problemen op te Iossen. Tot nu toe, moet ik zeggen, heeft medische bemoeienis, ondanks het feit dat ik ervan overtuigd ben dat allen die bij deze problematiek zijn betrokken hun uiterste best doen om deze op te Iossen, niet altijd bijdragen aan de werkelijke oplossing ervan. Sterker nog, doordat arbeidsongeschiktheid te snel in medische termen wordt vertaald komen mensen die daar niet thuishoren in het medisch circuit terecht, waarin zij door een merkwaardig samenspel van krachten gevangen blijven. Ik wil slechts wijzen op het onderzoek van Ruijzendaal, waaruit blijkt dat 85% van de motiveringen voor psychiatrische diagnoses die worden gesteld in het kader van arbeidsongeschiktheid, na een grondig medisch deskundige analyse niet gehandhaafd kon worden; wat de gevolgen hiervan zijn laat zich makkelijk raden. Aan de andere kant heeft de medische professie in Nederland in het verleden erg veel gedaan om ervoor te zorgen dat de beoordeling van arbeidsongeschiktheid zo zorgvuldig en professioneel mogelijk tot stand komt en dater met name geen onduidelijke rolvermengingen optreden tussen de diverse artsen die daarbij betrokken zijn. Ons principe van scheiding van behandeling en controle is strenger en vooral duidelijker dan de gedragsregels die in andere landen worden gehanteerd. De ontwikkeling van de sociaal-geneeskundige disciplines bedrijfsgeneeskunde en verzekeringsgeneeskunde is verder en die disciplines zijn professioneler dan in veel van de ons omringende landen. Maar heeft dat uiteindelijk het effect gehad dat wij er met z'n allen mee bedoelden?Zijn de schotten niet zo streng geworden, zijn de referentiekaders van de diverse bij de beoordeling en begeleiding betrokken medische groeperingen niet zo ver uit elkaar gegroeid, dat zij elkaar niet meer begrijpen? In dit opzicht is het tekenend, dat in een nog niet zo recent verleden een overleggroepvan medici en voorzitters van de Raden van Beroep heeft geprobeerd tot betere vraagstelling en beantwoorden van de vraagstelling over en weer te geraken, omdat in de ogen van de Raden van Beroep en de verzekeringsgeneeskundigen de curatieve specialisten die bij arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen werden betrokken in wezen niet in staat waren tot het type beoordeling dat nodig is in medische arbeidsongeschiktheidsvraagstukken. Een commissie van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid heeft zich gedurende een aantal jaren het hoofd gebroken over het vraagstuk van de sociaal-medische begeleiding bij arbeidsongeschiktheid. De resultaten daarvan zijn, zeker als men kijkt water in de praktijk is veranderd, teleurstellend. De Landelijke Huisartsen Vereniging en de Landelijke Vereniging voor Sociaal Geneeskundigen hebben jaren geleden een samenwerkingsmodel gemaakt vanuit de gedachte dat de huisarts en de sociaal-geneeskundige, met name de verzekeringsgeneeskundige en de bedrijfsgeneeskundige, moesten kunnen samenwerken in de begeleiding en revalidering van de arbeidsongeschikte; ondanks de scheiding van verantwoordelijkheden moest dit leiden tot een optimale begeleiding van de arbeidsongeschikte patient, doch in de praktijk lijkt er weinig veranderd. Zelfs al zou er binnen de medische professie eenvormigheid en een eenvormige opvatting heersen over her begeleiden van arbeidsongeschikten, dan nog kan men zich afvragen of daarmee de problemen voldoende worden aangepakt. Immers, het aantal actoren en opvattingen vanuit andere groeperingen die zijn betrokken bij het WAO-vraagstuk zijn velerlei: ik denk aan de opvattingen binnen bedrijfsverenigingen, bij psychologen en maatschappelijk werkers die met dit vraagstuk bezig zijn en
1210
bij werknemersorganisaties en werkgevers. Zij allen hebben een geheel ander referentiekader. Het gesprek over de WAO dreigt daarom te verzanden niet aileen in onbegrip, maar zelfs in het verketteren van elkaars standpunten. De WAO'er zelf is in dit maatschappelijk krachtenveld volkomen machteloos geworden. Hij wordt al gauw gezien als een misbruiker van sociale voorzieningen, hetgeen, zeker indien hij behoort tot de overgrote groep waarbij dat niet het geval is, bepaald niet bijdraagt aan zijn herstel. En dat terwijl het hier gaat over een groep mensen die twee maatschappelijke grondrechten moeten ontberen: het recht op een goede gezondheid en het recht op arbeid. SAMEN OM DE TAFEL Wanneer wij er niet in slagen op zijn minst voor elkaars referentiekaders begrip op te brengen en gemeenschappelijke uitgangspunten te formuleren, en ik bedoel hierbij: allen die bij deze problematiek zijn betrokken, dan zal er weinig veranderen. Daarom zou ik willen inhaken op het verzoek van de staatssecretaris; van zijn kant heeft deze zich bereid verklaard middelen ter beschikking te stellen als de KNMG constructief zou willen meedenken. Ik zou in dit kader het volgende voorstel willen doen: Waarom zou de KNMG niet op dezelfde wijze als die waarop zij destijds de conferentie 'Kwaliteit van zorg' heeft georganiseerd een 'invitational conference' kunnen beleggen waar zij honderd mensen met gezag en kennis van zaken uit de verschillende genoemde groeperingen, met hun verschillende referentiekaders, die bij de WAO-problemao tiek zijn betrokken met elkaar van gedachten laat wisselen. Twee of drie dagen lang zou men dan diepgaand naar gemeenschappelijke en verschillende uitgangspunten moeten zoeken en moeten trachten tot een intentieverklaring te komen, een richting uit te zetten voor een samenhangend beleid om de WAO-problematiek te lijf te gaan. Daarna zouden, indien men over deze uitgangspunten overeenstemming heeft bereikt, de deelnemers kunnen teruggaan naar hun respectieve achterbannen om te trachten te bezien in hoeverre de geformuleerde uitgangspunten in het beleid van elk van de betrokken actoren kunnen worden gepast om vervolgens een jaar later op dezelfde wijze als bij de kwaliteitsconferentie is geschied met een resultaat te komen, onder het motto: 'Van uitspraken naar afspraken'. Ik zou willen afsluiten door terug te kijken op een bijna decennium lang durend bestuurslidmaatschap van de KNMG. Wanneer ik deze periode overzie, mag ik constateren dater, ondanks alle problemen die wij nog hebben en alle verschillen die ons scheiden veel is dat ons bindt. Met name mag ik constateren dat het wederzijds vijandbeeld, dat vaak door tegengestelde belangen was gekleurd, is vervangen door een manier van denken waarin juist de gemeenschappelijke kaders worden opgezocht. Ik denk aan het feit dat toen ik aantrad pati~ntenverenigingen tegenover hulpverleners stonden, terwijl wij thans in de sfeer van overeenkomsten werken, zoals de modelregeling van LPCP en KNMG. Ik denk ook aan de beide kwaliteitsconferenties, waarop alle partijen in de gezondheidszorg in goede harmonie rond de tafel zaten om te trachten tot een samenhang in het beleid te komen. Dat alies stemt mij optimistisch. Wij willen met optimisme de toekomst tegemoet gaan. Wij geloven in de vooruitgang. De prijs daarvoor moet in relatie staan tot wat wij allen willen, doch die hoeft niet uit de pan te rijzen, als wij een kritische - ook subjectieve analyse van ons denken en doen aandurven. Ik hoop daartoe wellicht vanuit een ander referentiekader dan de congrescommissie heeft bedoeld- een aanzet te hebben gegeven, t~
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
42e I I
en
12
Samenvattingen voordrachten wetenschappelijk programma
Lede~congres
o k t o b e r
1990
LEIDEN
9
'Managing changes during the nineties' We are all in the midst of the 1992 process. The unification of Western Europe and lately also Central and Eastern Europe brings several challenges along like: open borders, free movement of people, cost efficiency, cost control, increased competition. In industry we are facing the challenge of managing changes, not only in the leadership but all throughout the organization. The traditional hierarchy on which we built the organization does no any longer support the expected progress. Markets are showing little or no growth, people do not react to structured challenges. Computerization is in some ways a threat to the individual. Parallel to this you are faced with the professional challenge of securing medical progress
~
~
~
-
~
and providing better service for lower costs. The patients' expectations are medical excellence and their concern is quality of life after the treatment. How should you better position yourselves to face the new challenges during the nineties? The message in my speech will contain ideas how to refocus, anticipating patients' expectations and measuring patients' qualities. Diversification and flexibility are important aspects in managing changes. Can some of the industrial models be transferred to medical practice? I believe this will be a part of the price and investment towards medical progress.
Erik Moe managing director of 3M Netherlands
~
,
<
~
,
~
~
~
~
@
z
,
~
~
'
~
'
~
'
~
~
~
-
.
~.
.
Economische groei en gezondheidszorg Bij de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg worden die gewoonlijk gerelateerd aan het bruto nationaal produkt (BNP). Stabilisatie van die kosten op zeg 989 van dat BNP, betekent dat de kosten kunnen stijgen met de prijsstijging en de volumegroei van het nationaal inkomen. De vraag wordt gesteld of zo een maximering zinvol is. Om de vraag te beantwoorden wordt de zorg analytisch in twee delen gesplitst. In de eerste plaats is er behoefte aan medische zorg welke samenhangt met her produktieproces. Te denken valt aan de verzorging van bedrijfsongevallen, van dagelijkse ziekten, van stress, etc. Het gaat hierbij eigenlijk om kosten welke aan de totstandkoming van de nationale produktie moeten worden toegerekend. In de tweede plaats is er vraag naar medische voorzieningen welke veeleer als consumptie kan worden aangemerkt. Daarbij kan worden gedacht aan de behandeling van sportongevallen, etc. Uiteraard is de tweedeling enigszins gekunsteld en zijn er klassificatieproblemen.
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 4 5
Mijn stelling is dat de verdere groei van de nationale produktie binnen het gegeven grondgebied van Nederland tot meer dan evenredige groei van de eerste categorie van medische zorg kan leiden. De wens tot beheersing van de daarmee gemoeide kosten kan niet worden bevredigd door verbetering van de effici~ntie. Mijn tweede stelling is dat bij verdere groei van de welvaart de tweede categorie van medische zorg evenzo meet dan evenredig zal stijgen; gezondheidszorg is een luxe-goed. In economische termen is daarvan sprake indien het verbruik sheller toeneemt dan bet inkomen. De beleidsvraag die zich dan voordoet is of stabilisatie dan wel valt te rechtvaardigen.
Prof. Dr. P.B. Boorsma hoogleraar openbare financi~n Technische Universiteit Twente
1211
IIII!!9
(I9
Budgetbeperkingen" betekenis voor de individuele arts en zijn pati6nt Gedurende de laatste twee decennia zijn de medisch-technische mogelijkheden en daarmee samenhangend ook de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg sterk toegenomen. De overheid wil de kosten onder controle krijgen met behulp van budgetbeperkende maatregelen van diverse aard. Door deze financi~le maatregelen zal de arts in toenemende mate keuzes moeten maken tussen de beschikbare diagnostische en therapeutische voorzieningen enerzijds en de toegankelijkheid daarvan voor zijn individuele pati6nt anderzijds. Hoewel de overheidsmaatregelen uit macro-economische motieven te begrijpen zijn veroorzaken ze tegelijkerheid de situatie, waarin de arts onder spanning komt, omdat hij oplossingen in de dagelijkse praktijk hiervoor moet vinden. De arts zal nu gedwongen worden zijn pati6nt te vertellen dat een optimale benadering van zijn probleem op dat betreffende moment budgettair onmogelijk is. In wezen dwingt dit nieuwe verschijnsel de arts in de door hem ongewenste hoek van de nood-
Prof. Dr. A.E. Meinders
zaak van pati6ntenselectie: wie wel en wie niet in aanmerking komt voor een bestaande diagnostische of therapeutische mogelijkheid die beperkt toegankelijk is. Aan de hand van enkele concrete voorbeelden van geneeskundige problemen uit de dagelijkse praktijk, vari6rend van zeer eenvoudig tot uitzonderlijk ingewikkeld en kostbaar, zal het toekomstige probleem worden toegelicht. Deze voorbeelden hebben gemeen dat zij leiden tot een nu onbekend dilemma van medische, psychosociale en ethische aard, voor zowel de arts als de patient. Redelijkerwijze zal een standaardoplossing voor deze problematiek niet bestaan en er ook niet komen. Wel kunnen medici de geschetste problematiek zo klein mogelijk maken door te streven naar een maximaal opgevoerdekwaliteit van indicatiestelling voor diagnostisch onderzoek en therapeutisch handelen.
hoogleraar inwendige geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden
Gezondheidswinst door de technologische vooruitgang De toename van kennis, inzicht en vaardigheden op medisch-technologisch terrein is de laatste decennia zonder overdrijving enorm geweest. Verdieping van inzicht in de pathofysiologie van allerlei aandoeningen en ziektebeelden, verfijning en uitbreiding van diagnostische mogelijkheden, een explosieve uitbreiding van het farmacotherapeutisch arsenaal: zij hebben gezamenlijk bevorderd dat ernstig invaliderende of levensbedreigende aandoeningen voor medicamenteuze of operatieve behandeling in aanmerking kunnen komen waar dat slechts enkele jaren geleden nog niet het geval was. De toegenomen mogelijkheden tot diagnostiek en interventie zijn echter niet op ale terreinen gepaard gegaan met een herkenbare verbetering in de resultaten van behandeing. De lasten lijken vaak zwaarder te zijn dan de winst en de criteria voor het vinden van een juiste balans zijn het voorwerp van openbare discussie geworden. De vanzelfsprekendheid waarmee allerhand moderne verworvenheden zich in de gangbare medische praktijk een plaats hebben verworven voedt gemakkelijk een hooggespannen verwachting van recente
1212
Prof. Dr. R. van Schilfgaarde
en vaak spectaculaire research-ontwikkelingen op het gebied van de (immuno)genetica en medisch-biologische technieken op cellulair en moleculair niveau, bit is begrijpelijk, maar vaak nog prematuur. Het lijkt of de tolerantie voor onzekerheid daalt, zowel bij artsen als pati6nten. Er dreigt een eenzijdige gerichtheid op medisch-technologische aspecten met veronachtzaming van het medisch zorg-aspect, waardoor naar veler mening de veronderstelde winst van een vraagteken moet worden voorzien. Deze winst schuilt, behoudens in de gerealiseerde toepassingen in de reguliere gezondheidszorg in brede zin, in de toekomstige toepassingen van Iopende research-inspanningen die bovendien hun nadrukkelijke spin-off blijken te hebben voor ogenschijnlijk niet geassocieerde terreinen. De evidente noodzaak tot openbare discussie over de mate waarin en de wijze waarop nieuwe verworvenheden worden toegepast, kan als zodanig als winst worden aangemerkt.
hoogleraar heelkunde Rijksuniversiteit Groningen
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
De keerzijde van de medaille Daniel Callahan, directeur van het gezaghebbende Hastings Center in de Verenigde Staten heeft gezegd dat de gezondheidszorg gebukt gaat onder niet te weinig, maar te veel mogelijkheden, niet onder mislukkingen, maar onder succes. Een systeem dat iedereen geluk en gezondheid lijkt te beloven gaat, zo zegt hij, aan vlijt ten onder. Ten eerste omdat die doelstelling niet haalbaar is en ten tweede omdat mensen steeds hogere eisen stellen aan gezondheid en welzijn. De pijlsnelle ontwikkelingen in de medische technologie hebben parallellen met die in de sterrenkunde. We kunnen steeds meer zien en ontdekken en leren steeds meer hoe weinig we eigenlijk weten. Met de ontwikkeling van nieuwe diagnostische methoden en therapeutische (maar zelden echt curerende) middelen wordt steeds duidelijker dat ziekte soms is aan te tonen maar dat gezondheid niet is te bewijzen. Temidden van de snel groeiende kennis wordt de arts zich steeds meer bewust van de vele onzekerheden in de geneeskunde. De verleiding van de geavanceerde diagnostiek is groot, zekerheid lijkt steeds een test verder te liggen. Anderzijds wekt de even indrukwek-
Prof. Dr. L.J. Krol
kende als onbegrijpelijke medische technologie bij de leek te hoge verwachtingen. Ziekte lijkt altijd bestrijdbaar, gezondheid een bijna vanzelfsprekend haalbaar doel voor iedereen. Lichamelijke klachten worden vaak niet meer als behorend bij het leven getolereerd, de goede arts moet daarvoor steeds een remedie hebben. Daarnaast bestaat er in onze maatschappij een sterke preoccupatie met ziekte en gezondheid en lijkt de gezonde mens in de ogen van zeer velen een bedreigde diersoort. Een onzekere arts en een onzekere patient, die zekerheid eist is een gevaarlijke combinatie. Artsen dreigen hun zekerheid meer en meer te zoeken in de technologie en zullen daarmee pati~nten blijven teleurstellen. Het gevaar dreigt dat de basis van de geneeskunde, het vertrouwen van de pati6nt in de arts gebaseerd op een intensief contact, te veel naar de achtergrond verdwijnt. De opbtoei van de alternatieve geneeskunde, die vooral gestoeld is op intens geloof in de eigen benadering en intensief persoonlijk contact is in dit licht niet verbazend.
hoogleraar medische psychologie Universiteit van Amsterdam
Monodisciplinaire informatie en communicatie De enorme vooruitgang van de reguliere geneeskunde heeft de noodzaak van multidisciplinaire benadering van een medisch probleem noodzakelijk gemaakt. Hierdoor dreigt de grote betekenis van de diade, de monodisciplinaire arts-pati~ntrelatie, te worden ondergesneeuwd. Elk mens heeft recht op een herkenbaar medisch aanspreekpunt, een mens, aan wie men zijn lichamelijke klachten en de daarmee onverbrekelijk verbonden zorgen kan toevertrouwen. Voorbeeldenvan de noodzaak van een diade van arts en patient zijn het slecht nieuwsgesprek en de stervensbegeleiding. De grote psychologische betekenis, in een tweerichtingsverkeer, van het lichamelijk onderzoek wordt besproken, evenals de angst voor macht en gezag bij arts en patient. De noodzakelijke mondigheid van de patient brengt een mogelijk seksueel of machtsmisbruik eerder aan het licht. Bij de opmars van de instrumentalisatie dreigt
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
de patient te worden gedegradeerd tot een statistisch gegeven. De monodisciplinaire arts-pati6ntrelatie is hiertegen een prima antidotum. Gewaarschuwd wordt tegen de naamIoosheid door de frequente wisseling van de hulpverlener, bijvoorbeeid in grote poliklinieken. De daarbij optredende onzekerheid bij patient en arts staat een vertrouwensband in de weg. De individuele arts is nog steeds het beste farmacon.
Prof. Dr. H. Musaph emeritus hoogleraar seksuologie Rijksuniversiteit Utrecht
1213
..........
~
~
~
.
~
-
Hoe geestelijk is gezondheid? Miljoenen mensen over de gehele wereld wenden zich dagelijks tot de gezondheidszorg vanwege problemen of klachten die mede of vooral het gevolg zijn van hun eigen gedrag of het gedrag van anderen in hun directe of wijdere omgeving. Daarnaast zijn er vele miljoenen mensen wier gedrag op een dramatische wijze onveranderd blijft door de zorg die ze ontvangen of daardoor zelfs in nadelige richting wordt bei'nvloed. Het kan zijn dater bij hen ook sprake is van pathologische weefselveranderingen, virussen, bacteri~n en het niet meer of slecht functioneren van organen. Maar de voornaamste oorzaak van hun gezondheidsproblemen is niet iets dat een patholoog onder een microscoop kan waarnemen of een arts met behulp van een medicament kan genezen. Want die oorzaak is gelegen in de manier waarop hun geest of psyche, hetzij door onwetendheid, hetzij door onkunde, onmacht en soms ook door onwijsheid het gezond functioneren van hun lichaam - en als terugslag daarvan ook weer hun geest - ontregelt. In de sterk ge'~'ndustrialiseerdelanden van het noordelijk halfrond komt 30% tot 50% van de pati6nten naar de gezondheidszorg Moor klachten of problemen waarvoor geen onderliggende lichamelijke afwijkingen aantoonbaar zijn of die niet voldoende kunnen worden verklaard op grond van aanwezige lichamelijke stoornissen. In de ontwikkelingslanden vormen deze klachten 15% tot 30% van alle klachten die in de gezondheidszorg worden aangemeld. Daarmee vormen ze in de gehele wereld de voornaamste categorie van klachten waarmee de gezondheidszorg wordt geconfronteerd. De diagnostiek, behandeling en voorkoming van de psychische en gedragsfactoren van deze gezondheidsproblemen is dientengevolge de voornaamste uitdaging, waarvoor de gezondheidszorg waar ook ter wereld staat. Langzaam, te langzaam, groeit in internationale gezondheidsorganisaties, zoals de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) alsook op nationaal niveau, het bewustzijn dat de tot nu toe overheersende biologisch-medische gerichtheid in de gezondheidszorg moet worden uitgebreid en zelfs ten dele vervangen door een psychologische en gedragsmatige ori~ntatie. Deze 'vervollediging' of vervolmaking van zorg is niet alleen een absolute voorwaarde Mooreffectiviteit en kwaliteit van zorg, maar ook Moor een aanvaardbare verhouding tussen kosten en baten. AIs psychologische en gedragsfactoren van wezenlijke betekenis zijn Moor het ontstaan en voortbestaan van gezondheidsproblemen, dan leidt een uitsluitend biomedische aanpak tot onnodige en
1214
Prof. Dr. F.W. Diekstra hoogleraar klinische psychologie en psychologie voor de gezondheidszorg Rijksuniversiteit Leiden
vaak zelfs schadeiijke diagnostische, chirurgische en medicamenteuze ingrepen, die als voornaamste effect hebben dat Moorcontinuering of verergering van menseUjk lijden ook nog eens extra betaald moet worden. Een bijkomend gevolg is het aankweken van een houding van afhankelijkheid bij de pati6nt en daardoor een afnemen van zijn of haar mogelijkheden en motivatie om actief deel te nemen aan de zorg voor de eigen gezondheid. Recente studies wijzen erop, dat de toepassing van psychologische en gedragsmethoden Moordiagnostiek, behandeling en preventie van gezondheidsproblemen duidelijk posi-
-.
tieve effecten kunnen hebben op pati6ntenparticipatie, kwaliteit en duur van zorg en op de kosten-batenverhouding. Deze effecten worden niet alleen geconstateerd bij personen met gezondheidsproblemen als gevolg van emotionele (stress)factoren zonder dater lichamelijke afwijkingen zijn, maar ook bij mensen met lichamelijke ziekten, zoals lijders aan chronische ziekten. Bij hen wordt de ernst en frequentie van symptomen en de prognose vaak ongunstig be'invloed door psychologische en gedragsfactoren, zoals het niet goed kunnen omgaan met de persoonlijke en sociale stress die ziekte zelf tot gevolg heeft. Ook het aandacht geven aan de psychologische aspecten van de problemen of complicaties bij mensen die een medische ingreep ondergaan, zoals een hartoperatie, blijkt positieve effecten te kunnen hebben. Uit de tientallen studies die in de afgelopen jaren hierover zijn verricht blijkt dat psychologische hulp leidt tot een aanzienlijke vermindering in de duur van de ziekenhuisopname en in het optreden van postoperatieve complicaties. Kortom, de kwaliteit van leven neemt erdoor toe. Terecht durfde de directeur-generaal van de WHO, Dr. Hiroshito Nakajima, in zijn toespraak tot de Assemblee van de Verenigde Naties in New York op 27 oktober 1988 dan ook te beweren: 'De belangrijkste gezondheidsproblemen en oorzaken van vroegtijdig overlijden kunnen worden voorkomen door gedragsverandering met een bijzonder gunstige kosten-batenverhouding. We beschikken over de know-how en de technologie, maar het voornaamste knelpunt op dit moment is deze beschikbaar te maken op een manier die Moor de hulpvrager en zijn omgeving aanvaardbaar is en vanuit het gezichtspunt van gezondheidszorgbeleid evalueerbaar'. 9
<
.
--
Aandacht Moor een andere prijs De taak van de hekkesluiter is een samenvatting en overzicht van de dag. Deze is niet bedoeld als een dorre opsomming van de gepresenteerde meningen. Een samenvatting vereist perspectief. Het geboden perspectief is de wijze waarop artsen en hun omgeving het arts-zijn nu beleven en wat daarin ten goede en ten kwade is veranderd.
Prof. Dr. J.P. Vandenbroucke hoogleraar klinische epidemiologie Rijksuniversiteit/Academisch Ziekenhuis Leiden
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1990-45
Geneesmiddelen Vergoedings Systeem
E e n bittere pil of een betere pil? Als de voortekenen ons niet bedriegen zal volgend jaar het zogenoemde geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS) worden ingevoerd. Een maatregel die min of meer in het verlengde ligt van de in 1983 ingevoerde medicijnenknaak, die inmiddels wegens gebleken onwerkzaamheid is afgeschaft. D a t e r maatregelen worden genomen om de kosten voor farmaceutische hulp te beteugelen is gewenst, want het zogeheten Omni Partijen Akkoord (OPA) is mislukt. De besparingen bedragen circa 294 miljoen gulden minder dan was beIoofd I. Simons heeft nu het oude plan van Dees uit de la gehaald en het een facelift plus een nieuwe naam gegeven. Een andere naam betekent echter nog niet een andere inhoud. Destijds riep het ijkprijzenplan grote weerstand op, zowel bij organisaties op het gebied van de gezondheidszorg als bij politieke partijen en pati~ntenorganisaties. Ook de Ziekenfondsraad liet weinig van het plan heel 2 3. Ondanks her nog steeds bestaande verzet, lijkt zich thans een politieke meerderheid af te tekenen voor het GVS. Helaas, want het GVS dient vanwege de bezwaren die eraan kleven krachtig te worden afgewezen. Als dit systeem wordt ingevoerd zal het een pil blijken te zijn met een wel bijzonder bittere smaak voor de ziekenfondspati~nt. PRINCIPIELE B E Z W A R E N Het GVS roept associaties op met de milieuproblematiek. De overheid kiest daarbij veelvuldig voor zogeheten 'end of pipe'-oplossingen in plaats van aanpak van de vervuiling bij de bron. Verbrandingsovens worden gebouwd in plaats van de hoeveelheid afval te reduceren en hergebruik met kracht te bevorderen. Voor de kosten draaien met name de burgers op, in plaats van bijvoorbeeld de verpakkingsindustrie. Het GVS is een 'end of pipe'-oplossing; MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
H. P. J. van Gerven Met de invoering van het geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS) worden de oplossingen voor het beteugelen van de kosten voor farmaceutische hulp aan het eind van de keten gezocht, in casu bij de ziekenfondspati~nt. Dit is politiek gezien een absoluut zwaktebod, vindt H. P. J. van Gerven, als huisarts werkzaam bij Ons Medies Centrum te Oss. Men moet het geld halen waar het zit: bij de (armaceutische industrie, en niet waar men er het gemakkelijkst aan kan komen. immers de 'pipe' van een medicijn is als volgt: 1. de farmaceutische industrie maakt het geneesmiddel en bepaalt de prijs. 2. de groothandel distribueert. 3. de apotheekhoudenden zorgen voor de individuele verspreiding. 4. de artsen treden sturend op via de prescriptie. 5. de patient consumeert. De kern van de zaak is, dat met het GVS oplossingen aan het eind van de keten worden gezocht, in casu bij de ziekenfondspati~nt. Oplossingen zullen echter vooraan aan de aanbodzijde moeten worden gevonden: d~i~ir liggen de oorzaken van de uit de hand gelopen kosten voor farmaceutische hulp. Ziekenfondspati~nten lopen nu de karts te moeten opdraaien voor problemen waar zijzelf geen schuld aan hebben. Dat is onrechtvaardig en bovendien discriminatoir: de particulier verzekerde blijft namelijk buiten schot. Naast het GVS wil de overheid een 06medicijnenlijn starten. Pati6nten kunnen voordeel hebben bij een optimale informatie over geneesmiddelen, een ade-
quaat middel om te komen tot kostenbeheersing is het echter niet. PRAKTISCHE B E Z W A R E N Bezien we het GVS-concept zoals we dat in mei jl. hebben ontvangen, dan is dat zeker niet goed en volledig. Het is niet voldoende afgestemd op de praktijk van alledag. Pati~nten worden niet gevrijwaard van bijbetaling. Een hartpati~nt die deponitpleisters van vijf milligram nodig heeft moet jaarlijks f 321 bijbetalen. En ouders met een astmatisch kind dat de suikervrije zaditensiroop nodig heeft, kunnen afhankelijk van de leeftijd f 219 respectievelijk f 438 op jaarbasis bijpassen. Bovendien is er geen bovengrens aan de eventuele eigen bijdragen, zodat de kosten bij veel medicijnengebruik, zoals bij CARA- en hartpati~nten, nog verder kunnen oplopen. Met verfijnde toedieningsvormen zoals de insulinepen bij diabetici - die de 'patient compliance' bevorderen en die in een aantal gevallen ook op farmacotherapeutische gronden te prefereren zijn, houdt het GVS geen rekening. De overheid stelt eenvoudigweg, dat geen enkele verzekerde in principe ooit een cent hoeft bij te leggen. Het staat echter nog te bezien in hoeverre de farmaceutische industrie haar prijzen zal aanpassen; Sanders, voorzitter van Nefarina, heeft al zijn twijfels geuit. De raming dat het GVS tot 1994 een besparing van f 700 miljoen tot f 1.100 miljoen zal opleveren, is zeer waarschijnlijk te optimistisch. De Ziekenfondsraad komt tot een mogelijke besparing van f 450 miljoen h f 780 miijoen, waarbij nog de nodige reserves in acht worden genomen 4. De industrie zal het GVS niet gelaten over zich heen laten komen. Zo heeft de Nederlandse Stichting ter bevordering van medisch-farmaceutische Research 1215
(MFR), een samenwerkingsverband van achttien geneesmiddelenproducenten, al gedreigd nieuwe groepen dure medicijnen te maken waardoor ziekenfondspati~nten eerder m66r dan minder gaan betalen voor geneesmiddelen. Ook binnen het GVS heeft de fabrikant overigens de mogelijkheid een opwaartse druk op de prijzen uit te oefenen. De prijslimiet van een categorie geneesmiddelen wordt bepaald door de gemiddelde prijs in die categorie. Door de prijs van goedkopere middelen te verhogen stijgt de gemiddelde prijs, dus de limiet. De ervaringen met bet 'Farmacotherapeutisch Kompas' wijzen erop dat deze gedachte niet irre~el is. Organisaties uit het veld als LHV en KNMP uiten forse bedenkingen. Indien de overheid hun terechte kritiek ter harte neemt, zal dit ongetwijfeld ten koste gaan van de beoogde besparingen. Een ander bezwaar is de bureaucratie die het GVS met zich mee zal brengen, een bureaucratie die uiteraard geld kost. In een aantal gevallen moet worden uitgerekend wat de ziekenfondspati~nt moet bijpasse n. En dat bij zich snel wijzigende limieten. Destijds leidde de medicijnenknaak tot de nodige frustratie en kwaadheid bij apothekers en apotheekhoudende huisartsen en tot onbegrip en woede bij pati~nten; iets dergelijks is nu ook te verwachten. Her is echter uiterst onwenselijk dat vanwege een te kort schietend overheidsbeleid dit maatschappelijk conflict in de spreekkamer van de arts of aan de balie van de apotheek wordt uitgevochten.
Nefarma wijt de kostengroei aan zaken als volumetoename en vergrijzing van de bevolking. Post toonde het tegendeel aan6: van 1981 tot 1985 stegen bij het Regionaal Ziekenfonds Zwolle de uitgaven voor geneesmiddelen met bijna 46%, terwijl het volume met drie procent afnam; Post concludeert dat een betere beheersing van de kosten wellicht kan worden gerealiseerd 'door prijsontwikkelingen op het gebied van de farmaceutische verstrekkingen strenger onder controle te brengen.' Landheer van de Nederlandse Vereniging van Zorgverzekeraars heefl hier in het verleden eveneens voor gepleit. In 1987 zei hij naar aanleiding van Dees' ijkprijzenplan, dat de overheid haar verantwoordelijkheid niet moet afschuiven op de patient, maar tegen fabrikanten en groothandel moet zeggen: 'Jullie werken te duur en jullie verkopen te duur en ik neem een prijsmaatregel. Je moet het kwaad bestrijden waar het zit.' Het beleid van de vrije prijsvorming van geneesmiddelen moet worden iosgelaten. In plaats daarvan moet er een prijzenwet op geneesmiddelen komen. De overheid wijst erop dat een dergelijke prijzenwet in strijd is met de richtlijnen van de Europese Commissie. Belgi~ en Itali~ trotseren echter met succes deze richtlijnen, richtlijnen die overigens zijn afgestemd op industri~le belangen. AIs de overheid wil is een strak prijsbeleid wel degelijk mogelijk. Uitgaande van de cijfers over 1988 komt de consumentenprijs van een medicijn als volgt tot stand5:
ALTERNATIEVEN De vraag is of er alternatieven zijn voor het GVS. De politiek zegt van niet, maar ze zijn er wel degelijk. Bij het kostenbeheersingsvraagstuk betreffende farmaceutische hulp gaat het om twee zaken: prijs en volume. Beide zijn in Nederland te hoog. Het GVS laat ten onrechte bet volumeprobleem onaangeroerd, want ook daar liggen mogelijkheden om tot kostenbeheersing te komen.
Oplossingen ter verlaging van de prijs Het prijsniveau van medicijnen ligt 30% boven het Europese gemiddelde 5. Een Nederlander betaalt gemiddeld 50% meer dan een Belg. Oorzaak hiervan is het vrije prijsbeleid sinds 1980 van het ministerie van Economische Zaken: de fabrikant mag zelf een prijs vaststellen, die automatisch door Economische Zaken wordt gefiatteerd. 1216
1988 niveau
aandeel in %
BTW ................................................. m a r g e a p o t h e e k h o u d e n d e n .............
195 816
5,7 23,7
groothandelsmarge .......................... fabrieksprijs ......................................
422 2011
12,2 58,4
totaal ................................................
3444
100,0
Uitsluitend de prijsstelling van fabrikanten en groothandel is verantwoordelijk voor de hoge prijs. Indien door een prijzenwet de gemiddelde prijs met 30% naar beneden zou worden teruggebracht naar een re~el Europees niveau, dan wordt een besparing bereikt van ongeveer f 730 miljoen per jaar. In 66n klap wordt dan het doel bereikt dat de overheid voor ogen staat tot 1994.
Reclame Van grote invloed op het voorschrijfgedrag van artsen is de reclame. Daardoor worden vaak duurdere middelen voorgeschreven 6. De Ziekenfondsraad staat afwijzend tegenover dit verschijnsel; deze raad concludeert dat reclame geschiedt om commerci~le redenen en dat dit in vele gevallen strijdig is met een rationeel en economisch verantwoorde prescriptie 2. Het reclamebudget van de farmaceutische industrie is gigantisch. Afgaande op cijfers van Merck & Sharp & Dohme wordt ongeveer 25% van de omzet hieraan uitgegeven 7. Bij een omzet in receptgeneesmiddelen in fabrieksprijzen van f 2.011 miljoen in 1988 komen we op een jaarlijks bedrag van meer dan f 500 miljoen. Uit maatschappelijk oogpunt bezien is dit weggegooid geld: het levert namelijk geen enkele positieve bijdrage aan onze gezondheidszorg of goed farmacotherapeutisch handelen van artsen. Daarom is een reclameverbod op geneesmiddelen gewenst. Hierdoor kan de prijs fors omlaag en zal de omzet van geneesmiddelen dalen. Ook uit milieuhygienisch oogpunt is dit een nuttige maatregel: alleen de huisartsen in Nederland krijgen per jaar al zo'n 200.000 kilo aan reclamefolders in de bus. Overigens gaat de Neder|andse arts in dezen niet vrijuit. Het merendeel van hen staat toe dat de industrie hen bewerkt met grotere dan wel kleinere cadeautjes en reclame om zodoende hun prescriptiebeleid te verwringen. Artsen zouden eens bij zichzelf te rade moeten gaan en zich afvragen of een 'reclameverbod' ingesteld door de artsen zelf niet eveneens wenselijk is. Vertegenwoordigende organen als KNMG, LHV en LSV dienen de vrijblijvendheid waarmee de oprukkende commercie tegemoet wordt getreden te laten varen. Ook bij- en nascholing op farmacotherapeutisch gebied - onafhankelijk van de farmaceutische industrie - moet krachtdadig ter hand worden genomen. Dit maakt reclame in ieder geval minder invloedrijk. Hierop komen wij later terug.
Oplossingen ter verlaging volume Het medicijngebruik in Nederland is laag in vergelijking met het buitenland: 44% van het Europese gemiddelde. Toch zullen er weinig artsen zijn die vinden dat we te weinig consumeren. Veel artsen en met name huisartsen ervaren dat mensen hun toevlucht nemen tot medicijnen, terwijl daar de oplossing van het probleem niet MCnr. 41-12oktober 1990-45
zit, een medicalisering die leidt tot overconsumptie. De overconsumptie wordt bevorderd door de grote hoeveelheid aan medicijnen. Volgens het College ter beoordeling van geneesmiddelen mogen er 7.580 preparaten in de handel zijn. Deze preparaten bevatten circa 1.760 verschillende stoffen of combinaties daarvan 8. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie WHO kunnen we volstaan met zo'n 300 stoffen 9. De overdaad aan medicijnen rechtvaardigt de stelling, dat hier sprake is van medicijnenvervuiling. Het aantal pijnstillers dat op de markt is, illustreert dit zeer duidelijk. Laten we de middelen die onder de Opiumwet vallen buiten beschouwing, dan kunnen we in principe volstaan met paracetamol, carbasalaatcalcium, naproxen, diclofenac en code'l'ne 1~ Bij navraag blijken er meer dan 85 pijnstiilers in de handel te zijn. Dit voorbeeld toont aan dat een drastische opschoning van het medicijnenpakket zonder daarbij de kwaliteit van onze geneesmiddelenvoorziening aan te tasten mogelijk is. Hierdoor wordt verspilling en onnodige consumptie tegengegaan. Bij de omzet aan geneesmiddelen neemt de arts een centrale positie in. De zelfzorgmarkt wat betreft geneesmiddelen is slechts 9% van de totale omzetll; de rest wordt op recept verstrekt. Farmacotherapie is een verwaarloosd gebied tijdens de opleiding tot arts. De nadruk ligt op de diagnostiek; enigszins chargerend kan men stellen, dat je p a s n a je opleiding in de praktijk leert hoe het beste farmacotherapeutisch te handelen. De interdoktervariatie is groot. Post constateerde dat de hoogst voorschrijvende arts tienmaal zoveel antibiotica voorschrijft als de laagst voorschrijvende, met een verschil aan kosten van elfmaal. Artsen die veel antibiotica voorschrijven doen dit vaak op onjuiste indicatie 12. Bij het voorschrijven van vitamines zijn de verschillen nog extremer. De hoogste voorschrijver schrijft 60 maal zoveel voor als de laagste. Post pleit voor overleg en afstemming van hun voorschrijfgedrag door artsen. Verkleining van de verschillen en standaardisatie van het voorschrijfgedrag leidt altijd tot vermindering van de hoeveelheid voorgeschreven medicijnen. Ook de kosten per huisarts varieren enorm. Uit cijfers van het Ziekenfonds Midden-Brabant blijkt dat het verschil tussen de goedkoopst voorschrijvende en de duurst voorschrijvende arts meer dan een factor twee bedraagt; dit zit hem in het feit dat de ene arts zowel duurder als meer voorschrijft 13. MCnr. 41-12oktober1990-45
Op Ons Medies Centrum te Oss bedroegen de geneesmiddelenkosten per ziekenfondsverzekerde (exclusief WTG-opslag) f 123,28 in 1988. De gemiddelde prescriptiekosten van alle Osse huisartsen bedroegen f 153,57. Het aantal WTG-voorschriften per ziekenfondsverzekerde was 3,06 per jaar, ten opzichte van een aantal voor alle huisartsen van 4,12. De besparing van dertig gulden per verzekerde kwam voorai tot stand doordat een kwart minder aan recepten werd uitgeschreven. De reden hiervoor moet worden gezocht in het terughoudend voorschrijfbeleid, het maandelijks farmacotherapeutisch overleg met de Osse apothekers, een zoveel mogelijk gestandaardiseerde prescriptie en het weren van artsenbezoekers. In ons land zijn circa 9,1 miljoen ziekenfondsverzekerden. Wanneer in het gehele land de kosten door adequater voorschrijfgedrag van huisartsen met dertig gulden per ziekenfondsverzekerde zou dalen, betekent dit een jaarlijkse besparing van f 273 miljoen.
Literatuur 1. Handelingen Tweede Kamer der Staten-Generaal. 36ste uitgebreide commissievergadering. Den Haag, 28 mei 1990. 2. Ziekenfondsraad. Advies verstrekkingenbeleid geneesmiddelen. Amstelveen, 26 november 1987. 3. Ziekenfondsraad. Advies verstrekkingenbeleid geneesmiddelen. Amstelveen, 22 september 1988. 4. Ziekenfondsraad. Commentaar geneesmiddelenvergoedingssysteem. Amstelveen, 18 juli 1990. 5. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Financieel Overzicht Zorg 1990. Rijswijk, 26 september 1989. 6. Post D. Vijfjaar prescriptie. Volume- en kostenveranderingen in een ziekenfondsregio. Mediseh Contact 1986; 41:11034. 7. Merck & CO Inc. 1988 Annual Report. New Yersey, 28 februari 1989. 8. Nefarma. Farma Feiten 1990. Utrecht. 9. World Health Organization. The use of essential drugs. Geneva, 1988. 10. Formularium Commissie Nijmegen. Formularium 1 Nijmegen. Nijmegen, september 1987. 11. Nefarma. Jaarverslag 1989. Utrecht, 22 mei 1990. 12. Post D. Het extramnrale gebruik van antimierobi61e middelen. Mediseh Contact 1989; 44: 703-6. 13. Ziekenfonds Midden-Brabant. Geneesmiddelenstatistiek 1983. Tilbnrg, 1985.
SLOT De genoemde alternatieven voor het GVS: een prijswet voor geneesmiddelen, een reclameverbod op medicijnen, een drastische opschoning van het medicijnenpakket met behoud van kwaliteit en het realiseren van een adequatere prescriptie door artsen, hebben het voordeel dat de (ziekenfonds)pati6nt te allen tijde buiten schot blijft en dat de maatregelen forse besparingen opleveren. Met name moeten oplossingen worden gevonden bij diegene die de hoofdschuldige is bij het uit de hand lopen van de kosten voor farmaceutische hulp: de farmaceutische industrie. Het GVS is politiek gezien een absoluut zwaktebod: bet geld niet halen waar het zit, maar daar waar er het gemakkelijkst aan te komen is. []
Dit artikel is een beknopte weergave van het rapport 'GVS, een bittere of betere pil?' Ge'interesseerden kunnen dit rapport bestellen door f 7,50 te storten op giro 3371726ten name van de penningmeester van de Stichting Ons Medies Centrum, Linkensweg 40, 5341 CC Oss onder vermelding van: 'GVS-rapport'. 1217
MEDn$C~ C@~ACT
Dagboek van een bedrijfsarts 43: De organisatieadviseur Het afdelingsgericht onderzoek dat de bedriffsgezondheidsdienst binnen de aangesloten bedrijven verricht, kan af en toe verrassende resultaten opleveren. Als bedriffsarts word je daardoor betrokken bi] situaties waarvan je vroeger nooit had kunnen dromen. Je bent dan een organisatieadviseur in Arbo-zaken en het is maar goed dat de dienst zoveel aan training doet op dat gebied, want tijdens je medische opleiding werd daar nog geen hoorcollege aan gewijd, zelfs niet in het blok Sociale Geneeskunde. Even iets over het afdelingsgericht onderzoek. Omdat in de bedriffsgezondheidszorg meet en meet het belang wordt ingezien van het systematisch onderzoek bij groepen mensen om gezondheidsrisico's in de werksituatie op te spoten, wordt het individuele ongerichte onderzoek bij werknemers - al o f niet aan leeftijd gebonden - steeds vaker vervangen door groepsgericht onderzoek. Daarbij worden groepen werknemers, die rain o f meet hetzelfde werk doen en het liefst onder dezelfde leiding werken, gegnqu~teerd ot) hun gezondheids- en hun werkbelering. Dit gebeurt door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten. Tegelijkertijd vindt een werkplekonderzoek plaats om eventuele klachten te kunnen objectiveren. Dit onderzoek doet de bedriffsverpleegkundige, die overigens ook een belangrilke rol heefi bij de organisatie van het gehele onderzoek. Zo nodig helpt de afdeling Arbeidshygi~ne een handje om het werkplekonderzoek wat uit te diepen o f aan te geven waar later projectmatig onderzoek nodig is. De antwoorden ot7 de vragenlijsten worden vervolgens getoetst aan de antwoorden van referentiegroepen uit een zelfde bedriffstak en de significant afwijkende antwoorden worden in her eindrapport geaccentueerd, samen met de arbeidsomstandigheden die aandacht behoeven. Op die manier ontstaat een duidelijk overzicht van datgene wat onder de medewerkers leeft en hetgeen te objectiveren is vanuit het (orignterend) werkplekonderzoek. Voor de samenstelling en de presentatie van het onderzoek beschikt de bedriffsgezondheidsdienst over een bedriffspsycholoog. Hij heet Michel en is voorlopig nog op free-lancebasis aan de dienst verbonden. Michel is een nog jonge, enthousiaste vent, die op een aansprekeli]ke manier bepaalde groepen antwoorden kan anatyseren en verktaren. Als je hem zo voor het management van een bedriff ziet staan terwifl hij een onderzoek presenteert en aangeeft ot) welke punten eriets zal moeten gebeuren, dan bekruiptje een gevoel van 'Hebben we dit allemaal zelf gedaan?' Vanmiddag worden Michel, Peter Ruijgstra,
1218
ons hoofd arbeidshygi~ne, Vera, mijn bedriffsverpleegkundige, en ik bij het management van d~n van mijn grotere bedrijven (die ik hier maar niet nader zal omschrijven) verwacht. We hebben een produktieafdeling van ongeveer vijftig personen aan een afdelingsgericht onderzoek onderworpen en het rapport is klaar. Bij de presentatie van zo'n afdelingsgericht onderzoeksresultaat heb ik altijd een plezierig gevoel over me. Enerzijds heb je een heel stuk werk afgerond en heb ]e het gevoel dat je door de systematische manier van onderzoek met iets tastbaars bezig bent geweest, anderzijds bevalt het samenwerken met andere deskundigen mij prima. Daar komt de belangstelling die zo'n systematisch onderzoek in het bedriff oproept bij. Heel antlers dan het individueel gerichte werk, dat zich toch hoofdzakelijk op het medische vlak afspeelt. Zegt men in her laatste geval veel eerder: 'Als de dokter het zegt, dan zal het wel zo zijn', bij groepsgericht onderzoek is het bedriff reel kritischer. Dat ligt me wel.
Frank van der Waarde Het managementteam van het bedriff bestaat uit vijf directeuren. Op de grote ovale vergadertafel (nog steeds tropisch hardhout, valt me op) staan koffie- en theekannen en allerlei soorten frisdrank, lk nestet me behaaglijk in een diepe Ieren fauteuil op wieltjes, want Michel zal de hoofdmoot van de presentatie voor zijn rekening nemen. Vera zit naast me en fluistert me gauw nog even in dat morgenvroeg direct om acht uur de huisarts van mevrouw X over iets belt, dus niet te laat komen! Peter rangschikt nog even zijn sheets en Michel begint. Eerst legt hij aan her managementteam het doel en het verloop van het onderzoek uit. Dan begint hij aan de onderzoeksresultaten. De afdeling heeft een hoog ziekteverzuim, maar dat wist iedereen al. Uit het onderzoek zijn twee zaken duideli]k naar voren gekomen. E~n algemene klacht is de stank op de afdeling. Een andere, iets minder algemene klacht is 'het gebrek aan waardering'. Andere klachten zijn incidenteel o f persoonlijk van aard en wijken niet af van de antwoorden uit de vergelijkbare referentiegroep. Michel geeft bet woord aan Vera, die kort de belangri]kste resultaten die bet ori~nterend werkplekonderzoek heeft opgeteverd aangeeft. Daarna licht Peter het aspect 'stank' eruit. Hi] vertelt, dat de stank afkomstig is van de hexanol waarmee wordt gewerkt en laat aan de hand van grafieken en tabellen zien waar de concentratie het hoogst is. Hier en daar wordt zelfs de MAC-waarde overschreden, lk
zie, dat de president-directeur achterover geleund in zijn stoel aandachtig op zijn pen zit te kauwen. Nu belicht Michel de klacht over te weinig waardering; hij verklaart dit fenomeen door het feit dat indertijd de organisatie zodanig is 'platgemaakt' dat de gehele laag voorlieden is komen te vervallen. Daardoor is het directe contact met de naasthogere verwaterd en kan men ook reel minder gemakkelijk met vragen o f problemen naar de leiding. Her spreekt vanzelf, dat de afdelingsmanager in zijn eentje niet voldoende aandacht kan geven aan alle facetten op de werkvloer. In de nachtploeg is daardoor helemaal geen leiding aanwezig, hetgeen, aldus Michel, schrijnend tot uitdrukking kwam door het gesol met een uitzendkracht die's nachts een ongeval had gehad op het werk. En passant geeft Michel ook aan, dat de huidige organisatievorm een nadelige invloed heeft op her ziekteverzuim. Van de oorspronkeli/ke voornemens her verzuim en de begeleiding daarvan onder verantwoordetijkheid van de lijn te stetlen, komt weinig meet terecht. Michel maakt er een boeiend verhaal van, met tal van parallellen uit onderzoeken die hij eerder heeft gedaan. De directeur Personeelszaken zit er bij met een gezicht van: 'Zie je nou wel, dat heb ik altijd al gezegd/' Hij is kennelijk blij met her onderzoek. De operationele man kijkt neutraal en de financigle baas ziet de bui al hangen: meer personeel. Tijdens de discussie worden we met vragen bestookt. Hoe valide is her onderzoek? Heefi iedereen her apart ingevuld o f in groepjes? Hoe zijn de hexanolmetingen verricht? Aan mij wordt nauwelijks wat gevraagd. Ik merk nu aan den lijve wat Evert, mijn baas, me eens heeft voorspeld: 'Er zal een tijd komen dat de bedriffsarts niet meet de spreekbuis van de bedriffsgezondheidsdienst is/' Ik volsta met de mededeling, dat ook ik de aandacht voor her verzuim duidelijk zie verslappen en dat klachten over het werkklimaat onvoldoende worden beantwoord. Er wordt een actieplan opgesteld. Michel wordt gevraagd het rapport te presenteren aan de afdeling; Operations en Personeelszaken zullen een plan opstellen voor een organisatieverbetering en Peter zal voorstellen doen om de hexanoldampen in te tomen. Vera en ik hebben al in onze ondergeschikte rol berust, als we aan het eind van de bijeenkomst een compliment krijgen van de opperbaas: goed werk van onze bedriffsarts en onze bedriffsverpleegkundige om dit onderzoek te initigren en graag op niet al te lange termijn de volgende afdeling/ Ik bedank zelf voor de medewerking van de directie, want je moet het ijzer smeden als het heet is. []
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 -
45
MEDO$CH C@~ACT.
Farmacotherapie tijdens de co-assistentschappen Wat studenten ervan vinden Voor het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen is, naast theoretische kennis over farmaca, vaardigheid in het voorschrijven nodig. De theorie wordt onderwezen in de pre-doctorale fase. Het verkrijgen van vaardigheid in het voorschrijven vereist oefening; medisch studenten worden geacht deze vaardigheid op te d o e n tijdens de co-assistentschappen. Recentelijk is enige beroering ontstaan over de kwaliteit van het onderwijs in de farmacotherapie aan de Nederlandse universiteiten: die zou niet al te best zijn 1. Deze veronderstelling was slechts gebaseerd op gegevens over de vaardigheid van een kleine groep beginnende co-assistenten van de Rijksuniversiteit Groningen 2. Gegevens uit andere medische faculteiten over de vaardigheid van co-assistenten op het gebied van farmacotherapie om deze veronderstelling te staven, ontbreken echter. In dit artikel wordt verslag uitgebracht van een studie waarin is nagegaan wat het oordeel van de studenten aan de Vrije Universiteit is over hun vaardigheden in het voorschrijven van geneesmiddelen aan het einde van vijf verschillende coassistentschappen. M A T E R I A A L EN M E T H O D E N Ter bewaking van de kwaliteit van het onderwijs in de co-assistentschappen wordt aan de medische faculteit van de Vrije Universiteit reeds jaren een enqu6te gehouden onder alle co-assistenten. Deelname aan de enqu6te is vrijwiUig en geschiedt anoniem. Bij aanvang van de co-assistentschappen interne geneeskunde, heelkunde, verloskunde/gynaecologie, kindergeneeskunde en neuroiogie wordt aan iedere co-assistent een enqu6teformulier uitgereikt met het verzoek aan het einde van het desbetreffende coassistentschap het formulier in de bijgevoegde enveioppe gesloten te retourneren aan de afdeling Onderwijscotirdinatie van de faculteit. Voor dit onderzoek werd een analyse gemaakt van de antwoorden op de voigende
vragen:
'Wat is uw mening over de door u tijdens dit co-schap verkregen vaardigheid in: a. het afnemen van de anamnese; b. het verrichten van lichamelijk onderzoek; c. MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
Dr. R. W. ten Kate Kamervragen over het farmacotherapie-onderwijs aan medisch studenten waren voor de internist Dr. R. W. ten Kate, thans werkzaam in het Elisabeth Gasthuis in Haarlem, toentertijd onderwijs-coOrdinator van de Faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam, aanleiding om na te gaan wat de co-assistenten zelf van hun vaardigheid in het voorschrijven van geneesmiddelen vinden. Dat viel tegen. Volgens de schrijver zouden de studenten al een heel eind op weg zijn geholpen, als zij bij de follow-up van 'hun' pati(nten in de polikliniek zouden worden betrokken. omgang met pati~nten; d. het opstellen van een behandelingsplan; e. het voorschrijven van geneesmiddelen, di~ten, enz.?' 'Wat is uw mening over het nabespreken van de patiEntenstatus wat betreft: a. anamnese; b. lichamelijk onderzoek; c. diagnose en differentiEle diagnose; d. therapievoorstel?' 'Wat is uw mening over dit co-schap wat betreft het inzicht in het beloop van verschillende ziekten a. in de kliniek, b. op de polikliniek?' Voor ieder item afzonderlijk konden de studenten hun oordeel geven met behulp van een vierpuntschaal: slecht, onvoldoende, voldoende en goed. De scores zijn weergegeven als percentage van het aantal respondenten. Statistische bewerking vond plaats door middel van een chikwadraattoets met p<0,05 als grens voor significantie. RESULTATEN In dit onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens verkregen uit 1.308 enqu6teformulieren die werden ontvangen gedurende de periode 1 april 1987 tot en met 31 maart 1989. In tabel 1 is het aantal respondenten per discipline weergegeven met het bijbehorende responspercentage voor de vijf ver-
schillende co-schappen en hun oordeei over hun eigen vaardigheid in het voorschrijven van geneesmiddelen. Aangezien het hier een vrijwillige anonieme enqu6te betreft, is een respons van 100% moeilijk haalbaar. Van de interne geneeskunde en de heelkunde vond slechts 38% van de respondenten dat zij aan het einde van het coschap voldoende of goed vaardig waren geworden in het voorschrijven van medicamenten. Voor de neurologie was dit percentage significant hoger, evenals voor de kindergeneeskunde (p<0,01). Opmerkelijk was, dat bij verloskunde/ gynaecologie 74% van de co-assistenten vond het w61 voidoende te hebben aangeleerd (p<0,001). Het oordeel over de verkregen vaardigheid in de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het opstellen van een behandelingsplan en farmacotherapie is weergegeven in figuur 1. Bijna aile studenten vonden dat ze voldoende vaardigheid hebben opgedaan in anamnese, lichamelijk onderzoek en het opstellen van een behandelingsplan, en wel tijdens alle coschappen. Meer dan 90% van de respondenten antwoordde voldoende te hebben geleerd met pati~nten om te gaan (niet in de figuur weergegeven). Het oordeel van de co-assistenten over de inhoud van de nabespreking over de patient met de supervisor is weergegeven in figuur 2. De anamnese werd goed nabesproken, al werd de kwaliteit van de nabespreking iets minder beoordeeld bij de heeikunde en de kindergeneeskunde dan bij de interne geneeskunde, verloskunde/ gynaecologie en de neurologie (p=0,02). Het nabespreken van het lichamelijk onderzoek scoorde eveneens hoog. Ten aanzien van de neuroiogie was de score het hoogst, zeifs significant hoger dan ten aanzien van de interne geneeskunde ( p < 0,01). Door circa 80% van de respondenten werd de nabespreking van de diagnose en de differenti~le diagnose als voldoende beoordeeld. Dit is over de hele linie een lager percentage dan bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De nabespreking van de therapie echter werd door de studenten duidelijk minder goed beoordeeld: bij de kindergeneeskunde, maar vooral bij de interne geneeskunde, was minder dan 75% van de res1219
ME@Q$CH CO[~'ACT
pondenten tevreden over de nabespreking van de therapie. In tabel 2 is weergegeven in welke mate de co-assistenten vonden dat ze in staat werden gesteld inzicht te krijgen in het ziektebeloop bij hun patiEnten. In de kliniek bleek dat redelijk tot zeer goed te lukken; alleen bij de kindergeneeskunde was het oordeel hierover significant minder goed dan bij de overige disciplines. De resultaten op de poliklinieken liepen nogal uiteen. Bijna 40% van de co-assistenten interne geneeskunde vonden dat zij hier onvoldoende inzicht kregen in het beioop; bij verloskunde/gynaecologie daarentegen bleek dit zeer goed te zijn gelukt.
~
Lieh.Onderz. ~
Diagnose
~
Therapie
100
0
.~.~:
80
C 11 0 0 >
60
e D c @ O
40
20
Naast het leren omgaan met pati~nten, het leren stellen van de diagnose met behulp van anamnese en fysische diagnostiek, behoort farmacotherapie tot de belangrijke leerdoelen van de co-assistentschappen. Het voorschrijven van geneesmiddelen vergt vaardigheid en is derhalve bij uitstek een onderwerp voor de co-assistentschappen. Uit ons onderzoek blijkt, dat de studenten van mening zijn dat zij voldoende vaardigheid verkrijgen in anamnese, lichamelijk onderzoek, het opstellen van Tabel 1. Aantal respondenten en hun oordeel over hun vaardigheid in het voorschrijven van geneesmiddelen. Oordeel over het eigen voorschrijven (%) aantal responden-
ten InterneGenees243 kunde ................... Heelkunde ............ 265
Int.Qeneesk.
Heelkunde
Verl.Qyn
Kindergen.
Neurologie
Figuur 2. Oordeel co-assistenten over inhoud nabespreking patient. anmanese 100 i
.
.
I ~
kidtOnderz. I ~ .
Behandeling ~
Voorsd)r.
.
80
__
60
20 onvol- volslecht doen- doen- goed
(%)
de
de
(63%) 9,5
51,0
34,4
4,1
(52%) 8,3
53,2
34,0
4,5
22,8
60,3
13,5
Kindergeneeskunde ....... 284 Neurologie ........... 204
37,0 40,2
53,5 48,5
7,0 6,9
(57%) 2,5 (50%) 4,4
Tabel 2. Mate waarin naar het oordeel van de studenten inzicht verkregen wordt in het beloop van de ziektebeelden in de kliniek en polikliniek (% onvoldoende). Interne Heelk. Vedosk,/KinNeu. Geneesk. Gyn. derge- roL neesk, kliniek ................... 4,5 polikliniek ............. 39,1
0
40
Verloskunde/ Gynaecologie ....... 312 (73%) 3,5
9,1" 6,1 24,5* 13,1"
18,0" 6,4 19,4" 29,9*
* p < 0,05 t e n opziche van Interne Geneeskunde
1220
Anmmmse
D.
DISCUSSIE
co-sehap
Figuur 1. Oordeel co-assistenten over de vaardigheid die zij hebben verkregen in anarnnese, lichamelijk onderzoek, opstellen behandelingsplan en farmacotherapie.
0
Int.Qeneeal~
Heelkunde
een behandelplan en het omgaan met patiEnten. De studenten voelen zich echter veel minder vaardig in het voorschrijven van geneesmiddelen en diEten. De goede scores voor de anamnese en het lichamelijk onderzoek wijzen erop, dat dit negatieve oordeel over farmacotherapie niet kan worden toegeschreven aan een 'bias' door de wat lage responspercentages. Het kiezen van het juiste geneesmiddel zal een co-assistent in belangrijke mate leren tijdens de nabespreking over de patient. Uit her oordeei van de studenten over de nabespreking blijkt, dat daarbij het onderwijs in belangrijke mate is ge-
Verl.Qyn.
Kindergen.
Neurologie
richt op het aanleren van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het stellen van de diagnose. In de nabespreking scoort therapie lager dan de anamnese en het lichamelijk onderzoek, met name bij interne geneeskunde. Dit is echter het eerste klinische co-assistentschap. Het omgaan met pati~nten en het leren stellen van de diagnose met behulp van anamnes e e n lichamelijk onderzoek zijn daarin zeer belangrijke leerdoelen. Het onderwijs geschiedt vooral aan de hand van nieuwe pati~nten, zowel in de kliniek als op de polikliniek. Diagnostiek staat bij zo'n eerste bezoek sterk op de voorgrond. MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
Dit vindt onvermijdelijk zijn weerspiegeling in de inhoud van de nabespreking. De studenten vinden dat bij Heelkunde de therapie goed wordt nabesproken. Het zal hier in belangrijke mate gaan over chirurgische therapie en niet in de eerste plaats over medicamenteuze therapie; dit kan goed verklaren waarom bij Heelkunde ondanks het goed nabespreken van de therapie het voorschrijven van geneesmiddelen onvoldoende lukt. Het voorschrijven van geneesmidddelen komt in de praktijk veelal pas aan de orde bij een controlebezoek. Uit de enqu6te blijkt dat vooral op de polikliniek Interne de studenten onvoldoende inzicht krijgen in het ziektebeloop. Ze geven aan op de polikliniek Verloskunde/Gynaecologie wel een goed inzicht in het ziektebeloop te krijgen. Ook blijkt dat bij de verloskunde/gynaecologie de therapie veel meer aan de orde komt in de nabespreking dan bij de interne geneeskunde. Een mogelijke verklaring waarom de studenten bij verloskunde/gynaecoiogie vinden dat zij veel vaardiger zijn geworden in het voorschrijven van geneesmiddelen zou kunnen zijn, dat de studenten op de polikliniek Verloskunde/Gynaecologie meer controlepatiEnten onderzoeken. Ook bet feit dat verloskunde/gynaecologie in de reeks van co-assistentschappen een van de laatste is, kan hierop van invloed zijn.
De ontwikkeling van een steeds groter arsenaal van sterk werkende medicamenten maakt een gedegen kennis van geneesmiddelen voor iedere medicus practicus van groot belang. Voor een rationeel voorschrijfgedrag is vaardigheid in het maken van een keuze van groot belang. Recentelijk is erop gewezen dat de vaardigheid in het voorschrijven van geneesmiddelen bij aanvang van de co-assistentschappen te wensen overlaat en dat hierin door gericht cursorisch onderwijs verbetering kan worden gebracht 3. Onze resultaten laten zien dat slechts een deel van de studenten vindt voldoende vaardig te zijn geworden in het voorschrijven van geneesmiddelen. Het betreft hier het oordeel van de studenten over zichzelf. Eindtermen voor farmacotherapie bij het artsexamen zijn niet nauwkeurig omschreven. Het blijft een vraag waar de studenten zichzelf mee hebben vergeleken. Het door ons gevonden resultaat wil niet zonder meer zeggen dat het niveau van vaardigheid onvoldoende is om later in de praktijk met succes rationele farmacotherapie te kunnen bedrijven. Een nadere omschrijving van de eindtermen voor farmacotherapie bij het artsexamen lijkt een eerste vereiste. De vaardigheid inzake farmacotherapie van co-assistenten lijkt behalve door cur-
sorisch onderwijs nu reeds in belangrijke mate te kunnen worden verbeterd door ze te betrekken bij de follow-up van hun patiEnten op de polikliniek. Gezien het interval op vele poliklinieken tussen het eerste bezoek van een patient en de daarop volgende controle, valt echter te vrezen dat hiervoor de duur van de huidige co-schappen, met name bij Interne Geneeskunde, te kort is. Een gunstige bijwerking van farmacotherapieonderwijs aan de hand van controlepatiEnten op de polikliniek is dat ook opleiders worden gedwongen meer aandacht te schenken aan hun farmacotherapie. []
Literatuur 1. Tweede K a m e r der Staten-Generaal, vragen 2899000580, van de afgevaardigden Nijhuis en Franssen.
nr
2, A n l w o o r d van de minister van Onderwijs en Wetenschappen, Dr. lr. J. M. M, Ritzen, aan de Tweede K a m e r der Staten-Generaal, 13 november 1989. 3. Vries T h P G M de. Farmacotherapie-onderwijs nu . , . en later. Voordracht symposium van innovatie naar implementatie, Nieuwegein september 1989.
Een internationale cursus 'Farmaceutische geneeskunde' Nieuw samenwerkingsverband De internationale cursus 'Farmaceutische geneeskunde' is voortgekomen uit een gemeenschappelijk initiatief van de Landelijke Vereniging van Farmaceutische Industrie-artsen (FIA), de Leidse faculteit der Geneeskunde en het eveneens in Leiden gevestigde Centrum voor Biofarmaceutische Wetenschappen, terwijl bij planning en uitvoering ook gezaghebbende functionarissen van het ministerie van WVC zijn betrokken. Een dergelijk nieuw samenwerkingsverband berust op de principiEle overweging, dat het een volksgezondheidsbelang is te kunnen beschikken over een geneesmiddelenpakket dat voldoet aan de steeds voortschrijdende wetenschappelijke ontwikkelingen. Er moeten dus in de farmaceutische MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
E. L. Noach Sinds voorjaar 1989 wordt te Leiden een 'Post-Graduate Course in Pharmaceutical Medicine' gegeven. Een nadere uiteenzetting over deze cursus kan een inzicht geven in de kennis die van artsen in de farmaceutische industrie wordt verlangd. industrie medische functionarissen werkzaam zijn die vanaf de eerste experimentele beproeving van een nieuw middel tot aan (en na!) zijn introductie op de markt zorg dragen voor het handhaven van een
hoge kwaliteit, zowel van het produkt als van de voorlichting daarover. W A A R O M D E Z E CURSUS? De ervaring leert, dat de meeste artsen bij het aanvaarden van een functie in de farmaceutische industrie aanmerkelijk in de daarvoor benodigde specifieke kennis te kort schieten, waardoor de inwerkperiode tot hun teleurstelling lang kan worden. Immers, tijdens de artsopleiding leert een student weinig of niets over zaken als het opzetten van klinische experimenten, het hanteren en interpreteren van statistieken over gewenste en ongewenste effecten, her vaststellen van indicatiegebieden en het beoordelen van voorlich1221
tingsmateriaal. O p het gebied van de commerci~le aspecten van de farmaceutische industrie schieten kennis en inzicht van beginnende industrie-artsen doorgaans al helemaal te kort. Voorts kan niet worden ontkend, dat bij de meeste studenten ten tijde van het artsexamen de kennis van fundamentele en klinische farmacologie in hoge mate is vervaagd. Scholing en bijscholing zijn dus onmisbaar. In het kader van ' E u r o p a 1992' wordt, zeker in de geneesmiddelensector, in internationaal verband thans grote voortgang gemaakt bij de unificatie. Dat betekent dat nationale voorschriften, onder m e e r op het gebied van de geneesmiddelenregistratie, steeds m e e r plaatsmaken voor EG-regels. H e t is daarom opportuun aan een opleidingscursus als de onderhavige een internationaal karakter te geven; dit biedt tevens het voordeel dat de 'markt' v o o r zulk een cursus niet gauw uitgeput zai raken! Het ligt dus voor de hand dat de cursus geheel in het Engels wordt gegeven. Artsen die een overheidsfunctie aanvaarden op het gebied van de geneesmiddelenregistratie verkeren bij het begin van hun Ioopbaan in een soortgelijke situatie als de industrieartsen. O o k voor hen zijn scholing en bijscholing van groot belang: het behoeft immers geen betoog dat bij de discussies en onderhandelingen over toelating van nieuwe geneesmiddelen over en weer functionarissen van hoge kwaliteit en vergelijkbaar kennisniveau dienen te zijn betrokken. CURSUSOPZET De opzet van de cursus komt, naar het oordeel van de organisatoren, aan het voorgaande pakket van wensen tegemoet. Het onderwijs, dat in speciaal hiervoor ingerichte ruimten in het Academisch Ziekenhuis Leiden wordt gegeven, is bedoeld voor artsen die minstens een jaar ervaring in de farmaceutische industrie hebben opgedaan. O o k worden een klein aantal niet-artsen met ruime medische kennis, bijvoorbeeld fabrieksapothekers, toegelaten. 'Absolute nieuwkomers' worden niet aangetrokken: die worden door hun werkgevers doorgaans naar speciale, enkele dagen durende, buitenlandse (meest Engelse) introductiecursussen gestuurd, waar hun de elementaire beginselen van de 'farmaceutische geneeskunde' worden bijgebracht. De Leidse cursus wordt gegeven in afzonderlijke modulen van 66n h twee weken 1222
Voortdurende aanpassing en vernieuwing van het geneesmiddelenbestand aan de snelle vorderingen in de geneeskunde is van het grootste belang voor de gezondheidszorg. De noodzaak voor de gezondheidszorg nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen is evident. Er mag dan bij het grote aantal geneesmiddelen dat thans op de markt is misschien niet zozeer behoefte bestaan aan meer van hetzelfde, aan echte innovatie bestaat wel degelijk behoefte. Veel ziekten kunnen nog niet, of niet adequaat, worden behandeld en vele behandelingen gaan nog ten koste van de kwaliteit van het leven. Nieuwe geneesmiddelen zijn niet alleen nodig bij kanker, cardiovasculaire aandoeningen, AIDS en verouderingsziekten; vele andere aandoeningen, die minder in de publieke belangstelling staan, kunnen ook vaak nog niet goed worden behandeld. Behandelingen zijn dikwijls symptomatisch, slechts tijdelijk succesvol en veroorzaken minder ernstige tot ernstige bijwerkingen. Geneesmiddeleninnovatie is dan ook een absolute noodzaak. Het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen is een langdurig en kostbaar proces. Naast de noodzakelijke dierproeven wordt het belang van klinisch geneesmiddelenonderzoek steeds meer onderkend. De eisen die aan de kwaliteit van dit onderzoek worden gesteld, nemen dan ook terecht toe. Om aan die eisen te kunnen voldoen is het van groot belang dat we kunnen beschikken over goed opgeleide en hoogwaardige onderzoekers, zowel in instituten en ziekenhuizen als bij de farmaceutische industrie. In de artsenopleiding valt doorgaans de nadruk op de diagnostiek en behandeling van de individuele patient en niet op het verrichten of beoordelen van wetenschappelijk onderzoek. Mede daardoor wordt bijvoorbeeld de klinische farmacologie in de meeste landen nog in onvoldoende mate beoefend. Genoemde tekortkomingen gelden ook voor Nederland, al blijkt uit het instellen van de nieuwe opleidingen in biomedische gezondheidswetenschappen dat het belang van wetenschappelijk onderzoek in de medische sector ook van overheidswege wordt onderkend. Als we echter in ons land serieus willen werken aan geneesmiddeleninnovatie, dan zal het onderwijs in de klinische farmacologie en epidemiologie meer aandacht moeten krijgen en zal bovendien een gespecialiseerde opleiding nodig zijn voor artsen die een werkkring in de farmaceutische industrie ambiEren. De meeste farmaceutische bedrijven in Nederland zijn dochterondernemingen van buitenlandse firma's. De medische afdelingen binnen die ondernemingen zijn vaak relatief klein en een echt referentiekader voor artsen die binnen zo'n afdeling werkzaam zijn, ontbreekt daarom dikwijls. Vanuit dit 'isolement' heeft een aantal van hen de Landelijke Vereniging van Farmaceutische Industrie Artsen (FIA) opgericht. Dit is een wetenschappelijke vereniging van en voor artsen werkzaam in onze bedrijfstak, welke is aangesloten bij de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD). De FIA beoogt niet slechts een klankbordfunctie te vervullen; ze wil, als wetenschappelijke vereniging, relevante nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de biomedische wetenschappen, ethiek en wetgeving onder haar leden bekend maken. In het kader van deze laatste doelstelling organiseert de FIA ook nascholingscursussen; deze zijn er mede op gericht de beroepsuitoefening van artsen in de farmaceutische industrie op een hoger plan te brengen. Dat niet alleen in Nederland deze behoefte bestaat, blijkt uit het feit dat dergelijke verenigingen in vele landen zijn ontstaan; ze hebben zich gebundeld in een internationale overkoepelende organisatie, de International Federation of Associations of Pharmaceutical Physicians (IFAPP). De verantwoordelijkheden van artsen binnen de farmaceutische industrie variEren van bedrijf tot bedrijf en zijn uiteraard afhankelijk van de functie die wordt bekleed. Meestal gaat het om het plannen en uitvoeren van klinisch geneesmiddelenonderzoek, het onderhouden van contacten met registratieautoriteiten en het adviseren bij en controleren van promotionele uitingen met het oog op een verantwoord medisch-ethisch beleid. Om verdieping en verbreding van de kennis op het gebied van (klinische) research voor artsen, werkzaam in of met belangstelling voor de farmaceutische industrie, te bewerkstelligen is de 'Post-graduate Course in Pharmaceutical Medicine' ontwikkeld. Het voornemen van de FIA is heel uitdrukkelijk, deze cursus te laten uitgroeien tot een ware en erkende opleiding tot farmaceutisch arts. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke opleiding niet alleen van belang is voor artsen die bij de farmaceutische industrie werkzaam zijn, maar ook voor iedere onderzoeker die zich bezighoudt met klinisch geneesmiddelenonderzoek, zowel in uitvoering als in beoordeling. H. G. M. Aelbers, arts, oud-voorzitter FIA
full-time. Ten behoeve van elke module wordt een afzonderlijke deskundige co6rdinator aangetrokken. In zo'n module wordt een uitvoerig overzicht van 66n onderwerp geboden; thema's zijn: - farmacologie; toxicologie; medische informatie en communicatie; -
-
- werkingswijze van geneesmiddelen en meetmethoden; - bijwerkingen van geneesmiddelen; klinische farmacologie; - het ontwerpen en uitvoeren van 'clinical trails'; - ethische en legale aspecten van geneesmiddelenonderzoek bij de mens; -
MC nr. 41 - 12 oktober 1990- 45
- registratie van geneesmiddelen bij de overheid; marketing; - economische aspecten van de farmaceutische industrie; en management in de farmaceutische industrie. Het betrokken studiemateriaal wordt zoveel mogelijk tevoren toegezonden. Tussen de modulen liggen intervallen van enkele maanden, omdat de cursisten doorgaans niet gedurende een langere aaneengesloten periode in hun bedrijf kunnen worden gemist. De cursisten worden desgewenst in een nabijgelegen contracthotel ondergebracht. Enige avonden per week dienen aan huiswerk te worden besteed. De totale cursus duurt in dit schema ongeveer anderhalf jaar, maar het is ook mogelijk voor afzonderlijke modulen in te tekenen. Het docentencorps omvat binnen- en buitenlandse experts uit de domeinen van universiteit, overheid en farmaceutische industfie. Aangezien ook de relatie tussen industrie en publiek aan de orde komt, nemen bovendien journalisten en vertegenwoordigers van consumentenorganisaties als docent aan de cursus deel. Een planningscommissie van deskundigen nit de drie participerende organisaties begeleidt de cursus en draagt zorg voor voortdurende kwaliteitsverbetering. Met het oog op het laatstgenoemde aspect wordt aan het eind van elke module aan de cursisten een gestandaardiseerde
vragenlijst verstrekt, waarin een oordeel over docenten en leerstof wordt gevraagd. Ook wordt elke module besloten met een uitvoerig evaluatiegesprek, waaraan cursisten, docenten, de coOrdinator en leden van de planningscommissie deelnemen; hieruit plegen nuttige suggesties voor verbetering voort te komen. Aanvankelijk heeft her niet in de bedoeling gelegen aan de cursus een examen en een diploma te verbinden. Van de zijde van sommige cursisten en hun werkgevers blijkt eehter behoefte te bestaan aan een blijk van bekwaamheid, zodat valt te verwachten dat in de toekomst op vrijwillige basis een kennistoets zal worden ingevoerd. Het bijbehorende diploma zal dan een erkenning van universiteitswege moeten inhouden - een eerste stap naar een afzonderlijke specialistische opleiding van industrieartsen. De werving van cursisten geschiedt door het bureau van de cursus, dat deel uitmaakt van het Bureau Scholing en Nascholing van de Leidse medische faculteit. Zoveel mogelijk Europese farmaceutische industrieEn worden met een brochure benaderd, terwijl er tevens contacten bestaan met nationale en internationale overkoepelende associaties van deze bedrijfsgroep. Bovendien mag worden verwacht dat na enige tijd het volgen van een hooggekwalificeerde cursus door de leiding van farmaceutische bedrijven als een 'must' voor nieuwe medewerkers zal worden beschouwd.
Wachten op de openbaring
Een hoogbejaarde vrouw zie ik enkele malen met mijns inziens nerveus-hypochondere buikklachten (lab en echo negatief). Uiteindelijk verwijs ik toch om pathologie uit te sluiten. Wachtend op haar afspraak bezoekt ze een 'alternatieve' praktijk. Daar worden drie 'metingen' verricht. Diagnose: 'Mevrouw, u heeft maagkanker. Daar kunnen wij ook niets aan doen. We kunnen u wel regelmatig versterkende infusen geven, waardoor u zich goed blifft voelen.' Zij gaat hierop in. De antroposofisch internist, die zij volgens afspraak bezoekt, doet een gedegen onderzoek, inclusief gastroscopie. Hij deelt haar, en mij per brief, mee dat hij geen afwijkingen kan constateren. lk schriff een brief aan de artsen uit de eerste praktijk, met een kopie van de internistenbrief, waarin ik hun verwijt de vrouw een doodvonnis te geven zonder gebruik te maken van gastroscoop en PA (de gastroscopie is voor huisartsen in deze omgeving direct toegankelijk, ik neem aan ook voor hen). Op een receptenpapiertje krijg ik antwoord: 'Dank voor uw brief. Het wachten is nu op het moment dat de maligniteit zich openbaart. '
-
-
Korte dooT artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
MC nr. 41 - 12 oktober 1990- 45
UNIEK V O O R E U R O P A Dit voert dan tot een laatste vraag: bestaat er een ruim aanbod van dergelijke cursussen? Het antwoord luidt ontkennend. In Groot-BrittanniE vinden soortgelijke activiteiten plaats; naar mededeling van de organisatoren aldaar zijn deze voortdurend volgeboekt met Britse cursisten. Cursussen van deze aard en omvang komen verder in Europa niet voor. D a t e r behoefte aan bestaat, blijkt wel uit het feit dat de eerste groep cursisten bestaat uit artsen uit ScandinaviE, Duitsland, Zwitserland, Belgie en - uiteraard Nederland. Het lijkt dus ten voile gerechtvaardigd de cursus uit te bouwen en aan voortdurende verbetefing ervan te werken. Ongetwijfeld zal deze nieuwe onderwijsvoorziening ten goede komen aan de geneesmiddelenvoorziening, waarmede een algemeen belang wordt gediend. []
Nadere praktische inlichtingen over de 'Postgraduate Course in Pharmaceutical Medicine, University of Leiden' kunnen worden verkregen bij het bureau PM-course, Postbus 2084, 2301 CB te Leiden, tel. 071-275298.
1223
Arts en recht
Beroepsgeheim Jurisprudentie medische tuchtcolleges (2) III Her Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door Z, psychiater, wonende te B, appellant, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te C van 6 februari 1989, waarbij hem ter zake van de klacht van H, wonende te T, de maatregel van berisping is opgelegd. 1. Het Centraal College heeft kennis genomen van de stukken van eerste aanleg; het procesverbaal van eerste aanleg; de beslissing waarvan beroep; het beroepschrift ingekomen d.d. 28 maart 1989; het verweerschrift in beroep ingekomen op 29 juni 1989. 2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College op 14 september 1989, alwaar zijn gehoord: de arts, bijgestaan door Mr. E, advocaat te M, aanvankelijk klager H, bijgestaan door Mr. S, advocaat te w . Voorts is gehoord de getuige-deskundige Prof. Dr. J, psychiater, verbonden aan het P t e A. 3. Het beroep is tijdig ingesteld. 4. De volgende feiten en omstandigheden als weergegeven in de beslissing van eerste aanleg zijn voor partijen aanleiding geweest voor her indienen van de aanvankelijke klacht: Klager is bij vonnis van 24 april 1986 van de arrondissementsrechtbank te W gescheiden van echt van Mw. B, met benoeming van B tot voogdes en klager tot toeziend voogd over hun beider kind R, g e b o r e n . . . 1983. Bij beschikking van 27 juni 1986 van dezelfde rechtbank werd een omgangsregeling vastgesteld, waarbij werd bepaald dat klager R eenmaal in de veertien dagen mocht bezoeken. Aan deze regeling, die grotendeels overeenkwam met de eerder op 31 oktober 1985 vastgestelde regeling in het kader van de voorlopige voorzieningen, is geen gevolg gegeven; klager heeft R sinds juni 1986 niet meer gezien. Op 18 juni 1986 heeft klager in app~l bij het gerechtshof te O uitbreiding van de omgangsregeling verzocht. De arts werd bij de zaak betrokken door een brief van Prof. Dr. G, kinderarts, van 30 juni 1986, met - na een inleiding over een eerdere consultatie wegens buikkrampjes - onder meer de volgende passage: 'Sinds november 1985 begon R echter gedragsstoornissen te tonen. Het kind maakt oppervlakkig gezien een normale indruk maar toont thans regressieverschijnselen, die steeds opnieuw terugkeren na her bezoeken van haar vader die haar om de veertien dagen een dag meeneemt naar T. Aansluitend aan dit bezoek toont her kind de eerste dagen en nachten een grote onrust en wordt vele malen per nacht wakker en is over1224
dag opnieuw onzindelijk, hetgeen tevoren lange tijd niet het geval was. Tevens wil zij overdag steeds gedragen worden en klampt zich angstig en krampachtig aan haar moeder vast. Na drie tot vier dagen verdwijnen deze verschijnselen en is het kind weer rustig om later opnieuw te beginnen. Deze herhaald terugkerende verschijnselen, die duidelijk gerelateerd zijn aan het meenemen door haar vader en de door het kind meegemaakte ouderlijke problematiek, hangen naar mijn mening samen met de regressieverschijnselen die het kind thans regelmatig toont. De moeder kan u hog meer bijzonderheden vertellen die haar mijns inziens terecht ongerust maken. Gaarne zou ik uw onderzoek en uw advies hoe verder te handelen zeer op prijs stellen.' De arts had een eerste gesprek met de moeder en de grootouders van moederszijde van R op 18 augustus 1986. Daarbij kwam onder meer aan de orde dat zij vermoedden dat R seksueel was misbruikt tijdens haar bezoeken aan klager. Op 21 augustus 1986 had de arts een gesprek met de moeder en met R. Diezelfde dag nam de arts telefonisch contact op met de kinderrechter L door wie de omgangsregeling was behandeld. Deze adviseerde de arts 6f de moeder aan te raden via haar advocaat een wijziging van de omgangsregeling te verzoeken 6f een strafklacht tegen klager in te dienen. De arts richtte zich op 22 augustus 1986 schriftelijk tot L met bet verzoek de bezoekregeling van R aan klager stop te zetten voor de duur van negen maanden teneinde hem gelegenheid te bieden voor een psychiatrische expertise van R. Als reden gaf de arts op: 'De reden voor dit verzoek is dat uit het eerste onderzoek gebleken is dat R sinds november 1985 en telkens als ze op bezoek is geweest bij haar vader, een aantal dagen zeer ontredderd en angstig is en tevens gedragingen laat zien die seksueel misbruik laten vermoeden, lk heb het voornemen mijn psychiatrisch onderzoek verder door te zetten teneinde hierover meer objectieve uitspraken te kunnen doen.' Her vervolgens door de arts ingestelde onderzoek bestond uit enkele probleem-anamnestische gesprekken met de moeder en de grootouders en in totaal drie spelobservaties van R op 28 augustus, 7 oktober en 8 december 1986. De moeder was bij de spelobservaties afwisselend welen niet aanwezig. Door de moeder is op 7 oktober 1986 ook een schriftelijk verslag, getiteld 'Meer algemene opmerkingen', aan de arts overhandigd. De arts heeft zijn onderzoek op 8 december 1986 afgesloten. Hij deed daarvan bij brief van 5 januari 1987 verslag aan Prof. G. Zijn conclusies waren:
'lnterpretaties en conclusies: 1) Doordat de contacten met vader zich hebben voorgedaan enkele maanden v66r het onderzoek, valt het moeilijk om een uitspraak te doen over de directe gevolgen ervan. In die eerste periode werd geen onderzoek gedaan. 2) Voor een kind op de leeftijd van 289 tot 389 jaar is het zeer normaal dat een onderbreking van de contacten met moeder van enige duur, aanleiding kan geven tot symptomen van separatieangst en bepaalde regressieverschijnselen daarvan een uiting zijn. Maar deze treedt niet bij elke gelegenheid op. 3) Het is niet aannemelijk te maken dat, ondanks de bestaande ongerustheid en spanningen over de situatie, moeder een overbescbermende benadering vertoont. Dan zouden de symptomen van separatieangst niet na drie, vier dagen overgaan en niet geleidelijk opklaten in de tweede helft van 1986. Een verblijf bij moeder zou die symptomen veeleer hebben versterkt. 4) De gemelde symptomen van seksuele interesse zijn echter wcl ongewoon. Zij vallen niet te verklaren uit een spontane en leeftijdsadequate seksuele preoccupatie. Uit de genoemde handelingen blijkt niet alleen interesse, maar ze hebben het karakter van nabootsing en van eerder opgedane ervaringen met een ander. Dat zij daarbij enkel malen haar 'papa' vermeldt, laat inderdaad vermoeden dat deze ervaringen bij haar vader zijn opgedaan. 5) In de spelobservaties heefl R geen handelingen vertoond die wijzen op een ongewone seksuele interesse. Dat wijst erop dat de seksuele interesse haar innerlijk beleven niet dwingend overheerst en dus niet primair voortkomt uit een eigen exploratiebehoefte. 6) De combinatie van niet frequent voorkomende handelingen en opmerkingen enerzijds en ontbrekende symptomen van seksuele interesse in de spelobservatie kan er voorts op wijzen dat de opgedane ervaringen tot rust aan het komen zijn. 7) Het behoort niet tot mijn taak en tot mijn competentie objectief vast te stellen welke feiten zich in het verleden hebben afgespeeld. Uit de vorige interpretaties mag echter wel worden afgeleid dat het karakter van de seksuele interesse nict te rijmen valt met een natuurlijke seksuele exploratie van een 2-3-jarig kind. Op grond daarvan ga ik er in mijn conclusie van uit dat R wel degclijk ervaringen heeft opgedaan v66r juli 1986 - die wijzen op seksuele handelingen c.q. incest. 8) In het belang van de verdere ontwikkeling van R is het aan te bevelen een omgangsregeling pas dan te overleggen als er geen risico voor herhaling van incesthandelingen bcstaat. MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
Een uitspraak over deze voorwaarden is zeer moeilijk en vergt de bijstand van een persoon die in deze materie bijzonder deskundig is. Mijn aanbeveling zou zijn Prof. D, klinisch psycholoog van het K te A, hierbij te betrekken. 9) Adviezen voor verdere behandeling: regelmatig poliklinisch consult vervolgen gedurende 66n jaar.' De arts h e e l , zoals hij ter terechtzitting in eerste aanleg verklaarde, eveneens op 5 januari 1987 een onderhoud gehad met de grootvader van R. Daarna heeft hij bij brief van 8 januari 1987 de moeder van R als volgt bericht: 'Hierbij laat ik u weten dat de conclusies van mijn onderzoek zijn dat het karakter van de seksuele interesses van R niet te rijmen valt met een natuurlijke seksuele exploratie van een 2-3-jarig kind; en dat R ervaringen heeft opgedaan met derden die wijzen op seksuele handelingen c.q. incest; dat bij herhaald nabootsen van deze handelingen 'papa' werd genoemd. Ingevolge de conclusies van mijn psychiatrisch onderzoek van uw dochter R, gebor e n . . . 1983, deel ik u mede dat het heropnemen van een bezoekregeling van R met haar vader schadelijk is en een bedreiging betekent voor de geestelijke en emotionele ontwikkeling van R.' Deze brief is door B o p 9 januari 1987 overgelegd op de zitting van het Gerechtshof te O, waar voormeld door klager ingesteld appel is behandeld. In de daarop genomen beslissing werd overwogen dat door de gespannen verhouding tussen partijen een gedwongen contact tussen klager en R niet in het belang van het kind zou zijn en werd bepaald dat vooralsnog geen contact diende plaats te hebben, hoe onwenselijk dit op zichzelf ook was. 5. De klacht in eerste aanleg houdt in dat de arts zeer onzorgvuldig heeft gehandeld door zich zonder medeweten en toestemming van klager en zonder daartoe door de rechter te zijn verzocht te mengen in een juridische procedure waarin klager betrokken was, daarbij in de brief van 22 augustus 1986 suggererend dat zijn verzoek tot stopzetting van de omgangsregeling was gebaseerd op eigen psychiatrisch onderzoek en in zijn brief van 8 januari 1987 aan de moeder van R concluderend dat R door klager seksueel was misbruikt, hoewel daarvan in zijn eigen psychiatrisch onderzoek niet was gebleken. 6. Het Medisch Tuchtcollege te C heeft aan de arts de maatregel van berisping opgelegd, daartoe overwegende: Verweerder heeft onder meet gesteld, dat bij zijn onderzoek het belang van R steeds voorop heeft gestaan, dat zijn beide in de procedure overgelegde brieven niet over klager gaan maar over R en dat hij zijn conclusies heeft gebaseerd op de gegevens van Prof. G, de hem door de moeder en de grootouders van R verschafte gegevens en op zijn eigen onderzoek. Gezien de inhoud van de brief van Prof. G aan verweerder - waarin niet over seksueel misbruik wordt gesproken - en van verweerders brief van 5 januari 1987 aan Prof. G - waarin wordt gesteld dat tijdens de spelobservaties MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
van R symptomen van seksuele interesse ontbraken - kan slechts volgen, dat verweerder zijn conclusie dat R seksueel is misbruikt c.q. dat incest heefl plaatsgevonden, uitsluitend heeft gebaseerd op door de moeder en de grootouders van R daaromtrent verstrekte, door verweerder niet door eigen onderzoek bevestigde en ook niet op andere wijze geverifiecrde gegevens. Dit wordt niet anders doordat verweerder meent dat, omdat R's spel niet wijst op ongewone seksuele belangstelling, een eigen exploratiedrang als oorzaak voor het waargenomene moet worden uitgesloten. Vcrweerder heeft dit niet ontkend, maar hij stelt dat hij de stellige overtuiging had dat hetgeen de moeder en de grootouders hem hadden verteld en hetgeen de moeder had genoteerd correct weergaf hetgeen zij hadden ervaren en dat dit beslist niet geheel of zelfs maar gedeeltelijk was verzonnen of vertekend. Het is denkbaar, dat verweerder in goed vertrouwen is afgegaan op de hem bereikt hebbende mondelinge en schriftelijke gegevens over seksueel misbruik van R, maar deze op zichzelf staande gegevens vormden naar het oordeel van her college onvoldoende basis voor de door verweerder daaraan verbonden conclusies. Verweerders stelling, dat hij uitsluitend het belang van R moest dienen en dat hij niet gehouden was nader onderzoek te overwegen - bijvoorbeeld door de vader bij het onderzoek te betrekken - alvorens tot zijn verstrekkende slotsom te komen, is, gezien de wankele basis voor verweerders interpretaties en conclusies, evenmin houdbaar. Dat verweerder, zoals nog is gesteld, niet de bedoeling zou hebben gehad in zijn brieven aan te geven dat R door haar vader, klager, scksueel was misbruikt, acht het college niet aannemelijk, nu met name aan de daarop betrekking hebbende passages in verweerders brieyen aan G en aan de moeder moeilijk een andere uitleg kan worden gegeven. Als, zoals verweerder nog heeft aangevoerd, de brief aan de kinderrechter slechts was bedoeld om - voor nader onderzoek - de omgangsregeling opgeschort te krijgen, dan was een brief met minder verstrekkende conclusies wel voldoende geweest. Dat verweerder, tenslotte, niet zou hebben geweten dat de door hem geschreven brieyen in enige procedure zouden worden overgelegal, is niet erg aannemelijk, nu hij de brief van 22 augustus 1986 rechtstreeks en ongevraagd aan de kinderrechter heeft gestuurd, terwijl de tweede brief van 8 januari 1987 uitsluitend gegevens bevat die de moeder kon gebruiken bij haar pogingen de hervatting van de bezoekregeling te voorkomen. Een andere reden voor het schrijven van een brief aan de moeder is ook niet goed denkbaar, daar het zeer ongebruikelijk is naast de verwijzer van een pati~ntj e - in dit geval Prof. G - ook een ouder van het onderzochte kind persoonlijk schriftelijk te informeren. Zodanige informatie had in dit geval bovendien geen zin, omdat verweerder zijn conclusies al had besproken met de grootvader, op wiens adres volgens mededeling van verweerder ook de moeder en R woonachtig zijn, zodat verweerder mocht aannemen dat de moeder door de grootvader zou worden gei'n-
formeerd. Dat verweerder deze brief uitsluitend heeft geschreven met het oogmcrk dat deze kon worden overgelegd op de zitting van het gerechtshof van 9 januari 1987 is, mede door verweerders ontkenning, weliswaar niet met zekerheid vast te stellen, doch het getuigt in elk geval van grote argeloosheid als verweerder de mogelijkheid van zodanig gebruik niet onder ogen heeft gezien. 7. De grieven 1 en 2 van de arts houden in dat het medisch tuchtcollege ten onrechte bij de vaststelling van de feiten heeft opgenomen, dat hij niet na zijn telefoongesprek met de kinderrechter diens advies heeft opgevolgd, doch zich eigenmachtig met de procedure heeft bemoeid door de volgende dag een brief aan de kinderrechter te zenden met het verzoek tot stopzetting van de omgangsregeling. Immers, de kinderrechter had medegedeeld dat de moeder een goed geargumenteerd verzoek tot wijziging van de omgangsregeling zou kunnen vragen. De arts heeft hiervoor de onderbouwing geleverd met de genoemde brief. Voorts heeft her medisch tuchtcollege ten onrechte overwogen dat om de omgangsregeling voor nader onderzoek opgeschort te krijgcn, een brief met minder verstrekkende conclusics voldoende was geweest. Enige motivering van zijn verzoek was immers noodzakelijk. Bovendien heeft hij in de brief niet enige schijn gewekt dat uit het verrichte onderzoek conclusies over seksueel misbruik door de vader konden worden getrokken. Het Centraal Medisch Tuchtcollege overweegt hieromtrent, dat de arts door daags na het telefonisch advies van de kinderrechtcr een brief met de hiervoor weergegeven inhoud aan deze te zenden, zich wel degelijk, anders dan geadviseerd, zelf rechtstreeks met de rechtszaak heeft ingelaten. Ook heeft hij in deze brief de indruk gewekt, dat uit zijn onderzoek tot dan toe een vermoeden van seksucel misbruik door de vader naar voren was gekomen. In grief 3 stelt de arts dat het college in zijn overwegingen niet heeft betrokken dat het hier betrof een onderzoek in het kader van hulpverlening aan een minderjarig kind, waarbij het belang van het kind voorop stond. Doze grief treft geen doel, nu bet medisch tuchtcollcge deze bewering van de arts heeft bctrokken in zijn overwegingen zoals uit de beslissing blijkt. In grief4 stelt appellant, dat het mcdisch tuchtcollege ten onrechte overweegl dat de arts meer onderzoek had behoren te verrichten, bijvoorbeeld door de vader bij het ondcrzoek te betrekken, alvorens tot zijn verstrekkendc conclusies omtrent seksueel misbruik van R door de vader te komen. Het Centraal Medisch Tuchtcollege is, met de ter zitting van het Centraal College gehoorde deskundige J, van oordeel dat het niet in alle gevallcn van problematiek van kinderen door of bij ecn echtscheiding van de ouders noodzakelijk is ook de nictverzorgende ouder bij het onderzock te betrekken, doch dat het in dit geval, waarin het een vermoeden van incest door dc vader betrof, verre de voorkeur had verdiend de vadcr wel bij het onderzoek te betrekken. Dc arts had op deze wijze zelf de vader en de vadcr-kindrelatie kunnen observeren. 1225
~@U$CH C@~rACT
Grief5 houdt in, dat het medisch tuchtcollege ten onrechte overweegt dat de arts zijn conclusies ten aanzien van incest door de vader uitsluitend heeft gebaseerd op door de moeder en de grootouders verstrekte gegevens, lmmers, ook Prof. G vermeldt in zijn verwijsbrief, dat 'terugkerende verschijnselen gerelateerd zijn aan het meenemen van R door de vader' en 'dat de moeder hog meet bijzonderheden kan vertellen die haar mijns inziens terecht ongerust maken.' Het Centraal Medisch Tuchtcollege overweegt, dat in de verwijsbrief van G niet wordt gesproken over mogelijkheden van seksueel misbruik en dat uit de spelobservatie niet is gebleken van abnormale seksuele belangstelling, en dat dus iedere conclusie omtrent seksueel misbruik is gebaseerd op de mededelingen van de moeder en grootouders. Het verbaast her Centraal College dat de arts, die er toch van op de hoogte was dat een omgangsregeling na de echtscheiding en de effectuering daarvan door de moeder (en haar ouders) niet werden gewcnst en inzet waren van de strijd tussen de vader en de moeder van R, heeft gemeend dat desalniettemin de door hen verstrekte gegevens, zonder deze door verder onderzoek te objectiveren, als voldoende basis konden worden beschouwd voor het trekken van een zo ver strekkende, voor de vader zo ernstig bezwarende conclusie. Hierbij moet worden opgemerkt, dat bovendien geen perso0nlijkheidsonderzoek van de moeder is gedaan en de arts slechts is afgegaan op de geloofwaardige indruk die de moeder op hem maakte. Uit bet beperkte onderdeel van het rapport van de Raad van de Kinderbescherming dat door de arts is overlegd kan niet de gevolgtrekking worden gemaakt dat de moeder w e l e n de vader, die iedere vorm van seksueel misbruik door hem heeft ontkend, niet een geloofwaardige persoonlijkheid zou hebben. In de grieven 6, 7 en 8 stelt de arts dat bet, anders dan het medisch tuchtcollege overweegt, niet ongebruikelijk is en in dit geval zeker niet onjuist was, de moeder summier schriftelijk in te lichten over de conclusies uit zijn onderzoek omtrent seksueel misbruik van haar 3-jarige dochter, naast de brief die hij aan de verwijzende arts G had geschreven. Voorts dat het medisch tuchtcollege ten onrechte overweegt dat het niet erg aannemelijk is, althans van grote argeloosheid getuigt, dat de arts niet wist dat zijn brief van 8 januari 1987 aan de moeder zou worden overgelegd in een procedure, nu deze brief uitsluitend gegevens bevatte die de moeder kon gebruiken om hervatting van de bezoekregeling te voorkomen. De arts stelt daaromtrent, dat hij er in het geheel niet van op de hoogte was dat nog een procedure liep en op 9 januari 1987 een zitting zou plaatsvinden. De arts heeft deze stelling naar het oordeel van het Centraal Medisch Tuchtcollege niet aannemelijk weten te maken. Ter zitting van het Centraal College heeft de arts daarenboven bij monde van zijn raadsman gezegd, dat hij de brief met informatie van 8 januari 1987 aan de moeder van R heeft verstrekt omdat deze hem uitdrukkelijk had gezegd dat het voor haar een gewetenskwestie 1226
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van pati~nten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in her bijzijn van patiOnten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot pati6nten', punt 41 A:
Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van pati~nten niet te roken. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.
was of zij een omgangsregeling in de toekomst nog mocht toelaten. Hieruit had de arts op zijn minst de gevolgtrekking kunnen maken dat zijn brief te eniger tijd in een procedure zou (kunnen) worden gebruikt. Appellant stelt tot slot in grief9 dat hij, anders dan bet medisch tuchtcollege heeft overwogen, niet tegenover klager onzorgvuldig heeft gehandeld doordat hij de schijn heeft gewekt dat uit zijn onderzoek conclusies over seksueel misbruik konden worden getrokken terwijl hem uit eigen onderzoek daarvan niets bekend was. Immers, ook de gesprekken met de moeder en de grootouders vormen een deel van het onderzoek. Her was niet noodzakelijk voor het trekken van zijn conclusies dat zijn eigen onderzoek (van R) positieve resultaten opleverden. Appellant betwist dat hij enige schijn heeft gewekt. Het Centraal Medisch Tuchtcollege is met de arts van oordeel dat de anamnese bij de moeder en de grootouders eveneens tot zijn onderzoek behoort. Het doen van uitspraken over R voordat hij haar gezien had was echter onjuist. De inhoud van de door de arts geschreven brief van 22 augustus 1986 aan de kinderrechter wekt de schijn dat naar aanleiding van dat onderzoek door de arts een vermoeden bestond van seksueel misbruik en de inhoud van de brief van 8 januari 1987 wekt de schijn van een zeer ernstig vermoeden van incest door de vader, waarbij zelfs heropnemen van de omgangsregeling schadelijk en een bedreiging van R wordt genoemd. Deze schijn had de arts op zo weinig geobjectiveerde gegevens, zoals hiervoor overwogen, nimmer mogen opwekken. De arts is door dit wel te doen in hoge mate te kort geschoten in zorgvuldigheid jegens klager. Hij heeft hiermee het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ernstig geschaad. Het Centraal Medisch Tuchtcollege acht de oplegging van de maatregel van berisping passend. Hieruit volgt dat de beslissing van eerste aanleg moet worden bevestigd, met dien ver-
stande dat, nu het Centraal College om redenen aan het openbaar belang ontleend, openbaarmaking van de onderhavige uitspraak met inachtneming van het bepaalde in artikel 13b Medische Tuchtwet geboden acht en in de onderhavige uitspraak de overwegingen van het College in eerste aanleg, voor zover van belang, integraal zijn weergegeven, afzonderlijke openbaarmaking van de beslissing in eerste aanleg achterwege kan blijven, zodat die beslissing in zoverre moet worden vernietigd. 8. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien alsvolgt: Rechtdoende in hoger beroep: Verwerpt het beroep;
Bevestigt de beslissing waarvan beroep, behoudens voor zover daarbij de openbaarmaking van die beslissing is bevolen, en vernietigt die beslissing in zoverre; Bepaalt dat de onderhavige uitspraak met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden openbaar gemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde met verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in raadkamer op 14 september 1989 door Mr. P. Neleman, voorzitter; Prof. Dr. S. A. de Lange, Prof. Dr. P. J. Jongerius, H. van Giffen en E. C. M. Plag, leden-geneeskundigen; Mr. H. J. Sluyters-Hamburgers, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 15 februari 1990, door Mr. B. Pronk, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris. []
MC nr. 41 - 12 oktober 1990- 45
Esthetische chirurgie Wel of niet in het pakket? Plastische chirurgie kan worden onderverdeeld in drie deelgebieden: reconstructieve chirurgie, handchirurgie en esthetische chirurgie. Evenals de meeste polissen van particuliere ziektekostenverzekeraars kent het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsen uitzonderingsclausules ten aanzien van esthetische chirurgie. Deze vorm van chirurgie houdt zich bezig met de correctie van uitwendige lichaamsvormen. Indien het gaat om operatieve correctie van bijvoorbeeld een scheefstaande neus die passagebelemmering van lucht oplevert, correctie van erg zware borsten die rug- en nekklachten veroorzaken, of correctie van afhangende bovenoogleden waardoor het gezichtsveld wordt beperkt, is er sprake van een medische noodzaak tot esthetische chirurgie, lndien esthetische chirurgie voortkomt uit een persoonlijke behoefte of wens, bijvoorbeeld de gevolgen van de normale fysiologische veroudering te corrigeren, dan is er geen sprake van een medische noodzaak. HUIDIGE REGELING Eind jaren zeventig waren ombuigingsoperaties politiek in trek. In dit kader voerde in 1980 de toenmalige staatssecretaris Veder-Smit een regeling in die erop neerkwam dat plastische chirurgie, en daarmee esthetische chirurgie, aan ziekenfondsverzekerden werd toegestaan indien aan 66n van de volgende criteria werd voldaan: ter correctie van een buiten de normale variatiebreedte van het uiterlijk gelegen lichamelijke onvolkomenheid; - ter correctie of opheffing van een lichamelijke functiestoornis of aandoening; ter voorkoming of vermindering van een aanmerkelijk psychisch lijden. -
-
V66r 1980 werden ingrepen die aan deze criteria voldeden in grote lijnen ook reeds vergoed, al was de omschrijving anders. Het nieuwe van de regeling van VederSmit was, dat voor alle overige vormen van esthetische chirurgie een eigen bijdrage van de pati6nt werd ingevoerd van 50%, met een maximum tot f 3.800,--. V66r 1980 kwamen in deze gevallen de kosten van behandeling geheel ten eigen laste van de patient. De 50%-regeling houdt in dat iedere esthetisch chirurgiMC nr. 41 - 12 oktober 1990- 45
J. D. Efling Dijkstra Sluit de staatssecretaris van Volksgezondheid voor ziekenfondsverzekerden psychosociale problemen uit als medische reden om in aanmerking te komen voor esthetische chirurgie, dan is dat in wezen een stap van tientallen jaren terug, betoogt plastisch chirurg Dr. J. D. Efting Dijkstra, werkzaam in het Westeinde Ziekenhuis te Den Haag. sche operatie, al is er geen medische noodzaak voor, toch voor de helft door het ziekenfonds wordt vergoed. De 50%-regeling werd indertijd ingevoerd zonder overleg met de Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie. De regeling werd met bevreemding door de Nederlandse plastisch chirurgen ontvangen. Ze was aangekondigd als een bezuiniging, terwijl van het begin af aan voor een ieder duidelijk was dat in de praktijk de mogelijkheden voor de ziekenfondspati~nt voor esthetische chirurgie in aanmerking te komen aanmerkelijk werden verruimd. Het viel te verwachten dat bet aantal esthetisch-chirurgische operaties bij ziekenfondsverzekerden zou stijgen. Deze stijging heeft inderdaad plaatsgevonden. Afgezien van de aanzuigende werking die van de 50%-regeling uitging, was deze administratief omslachtig, terwijl - zoals achteraf is gebleken - de beheerskosten de opbrengsten hebben overtroffen. Reden genoeg om de 50%-regeling af te schaffen. Volgens het Landelijk Informatie Systeem Ziekenfondsen bedroeg in 1986 het totaal aan plastisch-chirurgische klinische en poliklinische ingrepen 46.392 (dit is 2% van alle in dat jaar uitgevoerde operatieve ingrepen). Welk deel hiervan esthetische chirurgie betrof is niet precies te herleiden, maar het zal ongeveer 20% bedragen. Dit komt overeen met ruim 9.000 esthetisch-chirurgische ingrepen per jaar. Indien esthetische chirurgie geheel of grotendeels uit het verstrekkingenpakket wordt geschrapt, dan is hiermee een bezuiniging van enkele tientaUen miljoenen guldens te bereiken.
MEDISCH N O O D Z A K E L I J K ? Inmiddels is het 1990. Het woord 'ombuigen' is sinds jaren vervangen door de term 'budgettering'. Het gaat echter nog steeds om bezuiniging. Op verzoek van de VNZ heeft de Commissie Verstrekkingen van de Ziekenfondsraad bekeken of esthetische chirurgie van verstrekking kan worden uitgesloten. In tegenstelling tot tien jaar geleden heeft nu wel overleg plaatsgevonden met een vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie. Van plastisch-chirurgische zijde bestaat begrip voor het feit dat bezuinigingen in de volksgezondheid nodig zijn en dat ook esthetische chirurgie hierin wordt betrokken. De bereidheid mee te werken aan de uitwerking van een praktische regel die niet-medisch noodzakelijke esthetische chirurgie uitsluit van vergoeding is aanwezig. De Ziekenfondsraad heeft inmiddels een advies aan de staatssecretaris van Voiksgezondheid uitgebracht, dat inhoudt esthetisch-chirurgische hulp slechts dan ten laste van de ziekenfondsen te laten komen indien daar een medische noodzaak toe bestaat. Op zich klinkt dit heel redelijk. Wat is echter in de visie van de Ziekenfondsraad medisch noodzakelijk? Omdat dit moeilijk is te omschrijven, is een limitatieve lijst opgesteld van behandelingen die bij ziekenfondsverzekerden mogen worden uitgevoerd. Operatieve behandelingen van afwijkingen in het uiterlijk die objectief aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken, worden door het ziekenfonds vergoed. Uiterlijke onvolkomenheden die wel psychosociale problemen opleveren maar waarbij geen sprake is van objectief aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, komen niet in aanmerking voor correctie op kosten van het ziekenfonds. Sinds vele tientallen jaren wordt zowel in de medische wereld als daarbuiten beseft dat het normaal menselijk functioneren niet alleen afhankelijk is van een gezond lichaam, maar tevens van een gezonde psyche. In onze samenleving bestaat erkenning voor het feit dat psychosociale problemen een reden kunnen zijn om medische hulp in te roepen. Indien de staatssecretaris van Volksgezondheid voor ziekenfondsverzekerden psychosociale 1227
problemen uitsluit als medische reden om in aanmerking voor esthetische chirurgie te komen, is dat in wezen een stap terug van vele tientallen jaren. Indien in andere sectoren van de volksgezondheid wordt gesproken over bezuinigingen, staat er veelal direct een pati~ntenvereniging op die het belang van een bepaalde patiEntengroep bepleit. PatiEnten met problemen met uiterlijke onvolkomenheden schamen zich; zij durven niet opcnlijk voor hun problemen uit te komen en trekken zich terug: dit is niet een groep patiEnten die zich verenigt om voor het eigen belang op te komen. In hun omgeving en ook wel in contacten met de medische professie stuiten patiEnten die problemen hebben met hun uiterlijk gemakkelijk op onbegrip. De plastisch chirurg is de natuurlijke bondgenoot van deze patiEnten, ledere plastisch chirurg wordt regelmatig geconfronteerd met schrijnende situaties van patiEnten met problemen met hun uiterlijk. Psychisch lijden laat zich niet uitdrukken in maat of getal en is niet te rubriceren in een limitatieve lijst van anatomische afwijkingen. AIs voorbeeld kan her kind met afstaande oren worden genoemd. Het ene kind kan zich hiermee uitstekend handhaven en heeft er geen problemen mee; een ander kind met misschien minder afstaande oren, maar dat timide en schuchter van aard is trekt zich plagerijen van leeftijdgenoten erg aan. In het eerste geval is operatieve correctie van de stand van de oorschelpen niet gei'ndiceerd, in her laatste geval wel. Hetzelfde geldt voor andere afwijkende lichaamsvormen, zoals van de borsten, de neus, de buik, het aangezicht, enzovoort. War voor de een acceptabel is, is voor een ander een groot probleem. Dit heeft te maken met het zelfconcept van de mens ten aanzien van zijn eigen lichaam. Het meest uitgesproken voorbeeld van een gestoord zelfconcept is de transseksueel. Een limitatieve lijst kan van nut zijn bij een deel van de routine-machtigingsaanvragen voor esthetische chirurgie, lndividuele beoordeling dient echter mogelijk te blijven. Bij ongenuanceerde uitsluiting van esthetische chirurgie uit het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen zullen de minst draagkrachtigen in de maatschappij de gevolgen het sterkst voelen. Zij zijn niet in staat de hoge tarieven van verpleging en operatiekamergebruik op te brengen. Meer draagkrachtigen zullen hiertoe wel in staat zijn en de gewenste behandeling voor eigen rekening laten uitvoeren. 1228
RECHTSGELIJKHEID Van ziekenfondszijde wordt aangevoerd dat de huidige regeling landelijk niet door alle ziekenfondsen op dezelfde wijze wordt uitgevoerd, waardoor zich rechtsongelijkheid voordoet. Het is inderdaad bekend, dat bepaalde regionale ziekenfondsen of hun medisch adviseurs coulant zijn en andere streng bij het vaststellen van wat 'een buiten de normale variatiebreedte van het uiterlijk gelegen lichamelijke onvolkomenheid' is. Zo passen de ziekenfondsen in de regio Amsterdam de 50%-regeling nauwelijks toe en vergoeden zij vrijwel aUe esthetische chirurgie voor 100%. Andere ziekenfondsen, zoals die in de provincie Noord-Brabant, zijn veel strenger in de toewijzing van 100% vergoeding. Dit versehil in reehtsgelijkheid wordt wel aangegrepen als argument om de esthetische chirurgie in haar geheel uit het verstrekkingenpakket te schrappen. Het is echter onjuist uit een overweging van vereffening van rechtsongelijkheid alle ziekenfondsverzekerden ieder recht op esthetische chirurgie te ontnemen. Als een ziekenfondsverzekerde in aanmerking wenst te komen voor een esthetisch-chirurgische ingreep, wordt dit door zijn behandelend plastisch chirurg aangevraagd bij de medisch adviseur van het ziekenfonds. Deze beoordeelt of de behandeling voor 100% dan wel voor 50% wordt vergoed. In de loop der jaren is in verreweg de meeste regio's van het land een goede consensus ontstaan tussen medisch adviseurs en plastisch chirurgen over welke behandelingen wel voor 100% vergoeding in aanmerking komen en welke niet. Bij verschil van inzicht vindt zo nodig (telefonisch) overleg plaats. Is de patient het niet eens met de beslissing van het ziekenfonds, dan kan hij ofzij in beroep gaan. Er bestaat een landelijke beoordelingscommissie waarin vertegenwoordigers van de VNZ en de vereniging van plastisch chirurgen zitting hebben. De taak van deze beoordelingscommissie is, het ziekenfonds te adviseren of een onvolkomenheid al dan niet binnen de normale variatiebreedte van het uiterlijk van de mens is gelegen. De afgelopen tien jaar werden in totaal 1.115 patiEnten be.oordeeld. Er zijn ziekenfondsen die relatief veel patiEnten naar de commissie verwijzen voor adviesaanvraag en ziekenfondsen waarbij dit juist niet het geval is. Als commissie van beroep heeft de beoordelingscommissie goed gefunctioneerd. Starmans stell j, dat deze commissie ondanks alle inspanning en goede bedoelin-
gen onvoldoende heeft kunnen bijdragen aan een grotere rechtsgelijkheid voor de ziekenfondsverzekerden. Dit stond echter niet in de taakomschrijving van de commissie. Zolang regionale ziekenfondsen zich niet aan landelijke richtlijnen conformeren, zal er rechtsongelijkheid voor de ziekenfondsverzekerden blijven bestaan. CONCLUSIE De huidige ziekenfondsregel ten aanzien van de verstrekking esthetische chirurgie voldoet goed, zowel uit de optiek van de patient als uit die van de plastisch chirurg. In de relatie patiEnt-plastisch chirurg doen zich geen knelpunten voor. Deze bestaan wei in de relatie patiEnt-ziekenfonds. De regel waarbij 50% wordt vergoed van medisch niet noodzakelijke esthetische chirurgie, heeft niet de door ziekenfondsen gewenste bezuiniging opgeleverd; integendeel, deze regel heeft kostenverhogend gewerkt. Afschaffing van de 50%-regei is aangewezen. Hoewel de criteria waarnaar de indicatiestelling c.q. machtigingsaanvraag van een esthetisch chirurgische behandeling wordt beoordeeld, niet geheel objectier zijn, kan in de praktijk enerzijds de patient aanspraak maken op voor hem medisch noodzakelijke esthetische chirurgie en zijn er anderzijds voldoende restricties om ziekenfondsen te vrijwaren van kostenvergoeding van niet-medisch noodzakelijke ingrepen. De landelijke beoordelingscommissie eigen bijdrage heeft goed gefunctioneerd als beroepsinstantie. Van de door haar nagestreefde uniforme beoordeling van machtigingsaanvragen voor esthetische chirurgie is niet veel terechtgekomen. Indien de staatssecretaris van Volksgezondheid uit politieke en financiEle overwegingen besluit esthetische chirurgie voor ziekenfondsverzekerden alleen toe te staan op grond van lichamelijke functiestoornissen en niet op grond van ernstig psychisch lijden, is dat een vermindering van de kwaliteit van de volksgezondheid waar de minst draagkrachtigen in de maatschappij het meest onder zullen lijden, omdat zij niet in staat zijn zich voor eigen rekening te laten behandelen. []
MC nr. 41 - 12 oktober 1990-45
OFFIClEEL
Richtlijnen bepaling hoogte goodwillsom Richtlijnen voor de bepaling van de hoogte van de goodwillsom bij praktijkoverdracht Nu de package-deal van het Vijf Partijen Overleg een feit is geworden, heeft het Centraal Bestuur der LSV zich opnieuw gebogen over de Richtlijnen voor de bepaling van de hoogte van de goodwillsom bij praktijkoverdracht en daama een en ander geactualiseerd. In vergelijking tot de Richtlijnen van mei 1986 (Medisch Contact nr. 20/1986, blz. 648 e.v.) zijn er enkele wijzigingen aangebracht, met name in punt 111-4:'Bijzondere verfijning wegens negatieve tariefmutaties'. Het recht op praktijkoverdracht in financi~le zin is een realiteit en is ook als zodanig erkend door de Nationale Ziekenhuisraad (NZR) en de Overheid. In de meeste toelatingscontracten SpecialistZiekenhuis wordt ook naar de geldende Richtlijnen verwezen. De hoogte van de goodwillsom dient te worden vastgesteld conform de door het Centraal Bestuur der LSV opgestelde Richtlijnen voor de bepaling van de hoogte van de goodwillsom.
I. Inleiding De LSV heeft zich steeds op het standpunt gesteld dat de waardebepaling van de goodwill voor een specialistenpraktijk niet diende te worden overgelaten aan de economische wet van vraag en aanbod, maar dat de LSV als beroepsorganisatie haar eigen norm diende te stellen. Bij de opstelling van de verschUlende Richtlijnen, die in de loop der jaren tot stand zijn gekomen, heeft niet alleen een belangrijke rol gespeeld het feit dat de overnemende specialist niet in de onmogelijkheid moet komen te verkeren op een normale wijze en met behoud van een aanvaardbaar inkomen de praktijk uit te oefenen, maar ook het feit dat de goodwillsom voor de overdragende specialist veelal een belangrijk onderdeel vormt voor zijn financi~le planning. Een goodwillsom die hoger is dan de goodwillsom zoals vastgesteld conform onderstaande Richtlijnen wordt absoluut onaanvaardbaar geacht. De richtlijnen geven maximum normen aan.
II. Algemeen 1. Geheel of gedeeltelijke praktijkoverdracht tegen betaling van een goodwillsom is een historisch gegeven, dat vaak contractueel ligt verankerd, ledere medisch specialist, praktizerend voor eigen rekening en risico, heeft recht op praktijkoverdracht in financi~le zin, tenzij uitdrukkelijk is bepaald dat hij dat recht niet heeft. Voor de overdragende partij is goodwillbetaling redeUjk zo niet noodzakelijk, omdat hij zelf destijds een soortgelijke investering in de praktijk heeft gedaan en de goodwillsom - zeker wanneer hij zijn praktijk neerlegt- een belangrijk onderdeel van zijn financi~le planning kan uitmaken. Voor de overnemende partij is goodwillbetaling verantwoord vanwege een bepaalde inkomensverwachting, c.q. een zekere inkomensgarantie, die hij aan de praktijkoverdracht kan ontlenen en voorts omdat niet alleen in zijn eigen kring, doch ook bij de NZR 'het stelsel van overnamesommen' als een gegeven wordt aanvaard, zodat hij redelijkerwijs mag verwachten dat ook hij op zijn beurt deze investering te zijner tijd tegenover zijn opvolger kan realiseren. De geluiden over afschaffing van het instituut 'praktijkoverdracht' doen hieraan geen afbreuk. Immers, een dergelijke afschaffing zal, zo dat al gebeurt, alleen dan worden gerealiseerd als de specialisten die recht hebben op praktijkoverdracht in financi~le zin schadeloos zijn gesteld. 2. Uitgangspunt bij de praktijkoverdracht is steeds geweest en
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
blijft, dater sprake moet zijn van concrete, overdraagbare (dat wil zeggen niet strikt persoonsgebonden) goodwill. Allereerst rust op de overdragende partij de plicht te zorgen dat hetgeen hij overdraagt ook daadwerkelijk bij zijn opvolger terechtkomt. Dit zal voor hem vrijwel altijd betekenen dat hij zich dient te onthouden van alles wat de overdracht en daarmee de ten aanzien van zijn opvolger gewekte verwachting zijnerzijds vermag te verstoren. Dit laatste leidt ertoe dat een zich terugtrekken uit de praktijk en een verbod op praktijkuitoefening en het direct of indirect bij een zodanige praktijkuitoefening betrokken zijn binnen het praktijkgebied (dat is een gebied begrensd door een cirkel met een straal van 10 a 20 km (afhankelijk van de Iokale/regionale omstandigheden) met het desbetreffende ziekenhuis c.q. praktijkhuis c.q. een markant punt als middelpunt) voor de overdragende specialist regel zal zijn. 3. Hoewel het hierboven onder 2. gestelde bij een associatie niet volledig opgaat - de bedoeling van een associatie is nu juist de praktijk gezamenlijk uit te oefenen - komi het er materieel op neer dat de toetredende associe zich een bepaald gedeelte van de praktijk verwerft, dan wel zo'n gedeelte van een vertrekkende associe overneemt en in de associatie inbrengt. Daarbij rust op de zittende associ6 c.q. associes de plicht de toetredende associe in staat te stellen zich de goodwill van het hem toekomende gedeelte van de praktijk ook daadwerkelijk te verwerven. Daarom gaat het model-associatiecontract van de LSV dan ook uit van een onopzegbare periode vari6rend van minimaal drie jaar tot maximaal vijf jaar. Een en ander houdt in dat de navolgende Richtlijnen ook op de in het kader van een associatie plaatsvindende gedeeitelijke praktijkoverdracht zonder meer van toepassing zijn.
III. De Richtlijnen 1. Ervan uitgaande dat de praktijk zoals deze reilt en zeilt op de opvolger zal overgaan, geldt als basisrichtlijn voor de bepaling van de hoogte van de goodwillsom aen jaar brutopraktijkopbrengst over het voorafgaande jaar. Het voorafgaande jaar is het jaar Iopend van 1 januari tot 1 januari, in verreweg de meeste gevallen gelijk aan het boekjaar, dus het jaar waarin de laatst toegetreden associe nog niet medewerkzaam was in de betreffende praktijk. Zou het voorafgaande jaar niet representatief zijn, bijvoorbeeld omdat de overdragende partij of een van de partijen in de associatie in dat jaar langere tijd geen praktijk heeft uitgeoefend (bijvoorbeeld wegens arbeidsongeschiktheid), dan moet op een andere wijze een representatieve brutopraktijkopbrengst worden bepaald, bijvoorbeeld door de gemiddelde brutopraktijkopbrengst van de laatste drie jaar te nemen. Maar dan moet wel elk jaar worden gecorrigeerd met de inmiddels in die verschillende jaren ge6ffectueerde tariefmutaties, zodat de brutopraktijkopbrengsten van die jaren op het tariefniveau van het laatste jaar worden gebracht en dan onderling vergelijkbaar zijn. Zoals in het vorenstaande staat vermeld, wordt ervan uitgegaan dat de praktijk zoals deze reilt en zeilt - en dus ook het daarbij behorende inkomen - op de opvolger zal overgaan. 2. Op deze basisrichtlijnen dienen in voorkomende gevallen de volgende correcties (in casu aftrekposten) te worden aangebracht: a) In ieder geval moet c.q. moeten in mindering worden gebracht de over het voorafgaande jaar door de zittende specialist (in geval van een associatie door de zittende specialisten) in dat jaar wettelijk aan de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten (SPMS) verschuldigde premie (in her geval van een associatie: premies). Aan deze aftrek ligt ten grondslag dat: l e de honoraria en daarmee de brutopraktijkopbrengst in het jaar
1229
OFFICIEEL
1968 extra zijn verhoogd met het oog op de toen reeds in voorbereiding zijnde pensJoenregeling. Zonder een dergelijke correctie zou de goodwill - die immers op een brutojaaropbrengst is gebaseerduitsluitend op grond van een buiten de praktijk gelegen oorzaak een extra stijging hebben ondergaan; 2e in de jaren 1968-1972 in afwachting van de wettelijk verplichte collectieve pensioenregeling een aparte reservering van doze voor dit speciale doel bestemde honoraria plaatsvond en derhalve in die jaren wel buiten beschouwing bij de op die jaren berekende goodwiUbedragen moesten blijven. Dit te meer omdat in die overgangstijd was bepaald dat als de collectieve pensioenregeling er onverhoopt niet zou komen deze gereserveerde gelden terug zouden moeten naar de ziekenfondsen, door wie ze waren gestort; 3e de continui]eit vereiste dat, toen in het jaar 1973 de extra reservering verdween en de extra opslag deel ging uitmaken van het tarief, van toen af aan de op hetzelfde moment wettelijk verplicht op te brengen premie bij de goodwill buiten beschouwing diende te blijven. Men zou anders in strijd met het hierboven onder le gestelde alsnog een eenmalige extra stijging van de goodwill hebben veroorzaakt. Ook ingeval de overdragende partij in hot jaar dat als basis wordt genomen ouder is dan 65 jaar (bij vrouwen 60 jaar) en derhalve niet verpUcht is pensioenpremie te betalen aan het SPMS, dient op de brutopraktijkopbrengst de gehele SPMS-premie die hij/zij verschuldigd geweest zou zijn in mindering te worden gebracht. Formeel is elke medisch specialist verplicht jaarlijks een pensioen op te bouwen en de hoogste premie te betalen. Wanneer echter her bruto beroepsinkomen, voor zover dit geen pensioengrondslag vormt bij her ABP of het PGGM, omgerekend op jaarbasis lager is dan ,{ 265.620,-- (guldens 1990) kunnen op verzoek van de betrokken specialist de pensioenopbouw en de premie van een lager niveau worden gesteld. Bij de bepaling van de hoogte van de goodwiUsom dient op de brutopraktijkopbrengst in mindedng te worden gebracht de verplicht verschuldigde premie, die bij die lagere brutopraktijkopbrengst behoort. Dus als de brutopraktijkopbrengst op jaarbasis [ 265.620, --* is of hoger de voile premie op jaarbasis f 177.080,-- tot f 265.620,-- 2/3van de voUepremie op jaarbasis f 88.540,-- tot ,f 177.080,-- 1/svan de voile premie op jaarbasis .f 0 , - tot )c 88.540,-- geen premie b) De inkomsten uff vaste consulentschappen en andere soortgelijke werkzaamheden, zoals expertises voor levensverzekeringsmaatschappijen en rapportages voor de Raden van Beroep, zullen als regel in aanmerking komen om op de brutopraktijkopbrengst in mindering te worden gebracht. Over her algemeen worden vaste consulentschappen en soortgelijke functies als te persoonsgebonden beschouwd om de daaruit voortvloeiende inkomsten bij de goodwillsom mede te berekenen. In sommige gevallen echter blijken dergelijke functies sinds jaar en dag duidelijk aan de praktijk te zijn gebonden. In die gevallen behoeven de uit een dergelijke functie voortvloeiende inkomsten niet in mindering te worden gebracht. De overnemendepartij zal echter tevoren wel duidelijk de bereidheid tot de overname van ook dit consulentschap uitdrukkelijk moeten hebben uitgesproken. Het komt ook voor dat vaste consulentschappen verricht worden tegen een vast salads, in welk geval dat deel van de praktijk dan zeker niet overdraagbaar is in financi~le zin. c) De navolgendevergoedingen: - vergoedingen voor het lesgeven aan verpleegkundigen en ander ziekenhuispersoneel; - vergoedingen in her kader van de affiliatie voor onderwijs aan co-assistenten.
* cijfers 1990
1230
Deze vergoedingenworden niet zozeer als te persoonsgebonden, doch als typisch kliniekgebonden beschouwd om als van specialist op specialist overdraagbare goodwill te kunnen worden aangemerkt. d) Aangezien het uitgangspunt is dat concrete overdraagbare (eigen) goodwill wordt overgedragen en de overdragende partij nooit meer goodwill kan overdragen dan zijn eigen goodwill, dienen op de brutopraktijkopbrengst in mindering te worden gebracht: - de eigen safariskosten voor assistent-geneeskundigen al dan niet in opleiding (agio of agnio) tenminste voor 50%. Assistentgeneeskundigen kunnen in zekere mate, afhankelijk van de omstandigheden, bijdragen aan de opbrengst en dus aan de goodwill van de praktijk; - de eigen salariskosten voor de chef de clinique geheel (100%). 3. Verdere verfijningen zijn voorts aangewezen in de navolgende gevallen: a) Retatie moeder-/deetspecialisme Tussen bijvoorbeeld chirurgen en een orthopaedisch chirurg of internisten en een cardioloog zal in sommige gevallen praktijkoverdracht in tinanci~le zin geheel of gedeeeltelijk niet kunnen plaatsvinden, aangeziensoms moeilijk kan worden voldaan aan de onder 11.2vermelde uitgangspunlen. Indien echter de specialisten van her moederspecialisme een concreet omschreven deel van de praktijk afstoten aan een specialist van hun deelspecialisme en dat deel van de praktijk dan niet meer door de specialist(en) van her moederspecialisme wordt uitgeoefend, wordt zodoende weer wel voldaan aan de in 11.2 vermelde uitgangspunten en kan dat concreet omschreven deel van de praktijk wel worden overgedragen tegen betaling van een goodwillsom. Ingeval een specialist toetreedt tot een associatie tussen ongelijksoortige specialismen (moeder- x deelspecialisme) gelden voor de bepaling van de hoogte van de goodwillsom dezelfde regelingen als voor toetreding tot een associatie van speciatisten van hetzelfde specialisme. b) Voor her geval dater een bepaald ti/dsverloop is tussen het be~indigen van de praktijk en de opvolging zal her, met name de mate waarin is waargenomen en de rol die door de potentieel overdragende specialist daarbij is gespeeld, afhangen in welke mate nog van overdraagbare goodwill kan worden gesproken. Er moet van worden uitgegaan dat wanneer een praktijk langer dan een jaar onbemand is geweest als regel veelal niet meer van overdraagbare goodwill zal kunnen worden gesproken. Dit hangt onder meer ook af van de concrete omstandigheden alsdan en van het felt of er sprake is van een solopraktijk of van een praktijkdeel van een associatie. c) Overname van een gedeelte van de praktijk binnen een stad of regio. In dit geval blijft de ovedragende partij zelf dus in de nabijheid praktizeren. In deze gevallen zal, aangezien wederom niet aan de onder 11.2genoemde uitgangspunten volledig kan worden voldaan, een zekere correctie in verband met hetgeen concreet overdraagbaar zal blijken, aangewezen zijn. Ook is het mogelijk dat in dat geval de overdragende partij de overnemendepartij een bedrag ter hoogte van de goodwillsom gedurende het eerste jaar garandeert. d) Hulpkrachten Wanneer in een praktijk specifiek gekwalificeerde hulpkrachten medewerkzaam zijn, dienen naar analogie van de regeling betreffende assistent-geneeskundigen al dan niet in opleiding de eigen salariskosten voor deze hulpkrachten tenminste voor 50% in mindering te worden gebracht. 4. Bijzondere verfijningen wegens negatieve tariefmutaties Bij de bepaling van de hoogte van de goodwUlsomdient bovendien rekening te worden gehouden met de toekomstige tariefmutaties ten gevolge van het onderling in balans brengen tussen de specialismen (= reshufflingspercentages), zoals die in de Raamovereenkomst van het Vijf Partijen Overleg (VPO) zijn overeengekomen,
M C n r . 41 - 1 2 o k t o b e r ] 9 9 0 - 4 5
OFFICIEEL
voor zover deze nog niet in de bruto-praktijkopbrengst zijn verwerkt en met stijging van de praktijkkosten en inflatie e n met de tijdelijke toeslag zolang deze nog onderdeel uitmaakt van de particuliere tarieven. De degressieve tarieven zijn met terugwerkende kracht tot 1 januari 1983 afgeschaft. De tariefmutaties zoals die voor de duur van het VPO zijn vastgesteld, zijn per specialisme verschillend: Specialisme
1-7-1990
1-1-1991
1-1-1992
%
%
%
- 10 - 5
- 10 5
- 10 - 2,5
Cardiopulmonalechirurgie.... Cardiologie........................... Cardio-anaesthesie*............. Radiodiagnostiek.................. Medischemicrobiologie**,.... Pathologischeanatomie.......
- 5 - 5 - 5
Kindergeneeskunde............. Gastro-enterologie................ Psychiatrie............................ Allergologie........................... Rheumatologie..................... Revalidatie............................
+ + + + + +
-
5
10 10 12,5 12,5 12,5 12,5
5
5 5 5
+ + + +
0 0 12,5 12,5 12,5 12,5
5
- 5 - 5 - 5 0 0 0 0 0 0
* anaesthesieten behoevevan cardiopulmonalechirurgischeingrepen ** inclusief artsen klinischchemici
Het v o r e n s t a a n d e leidt ertoe dat de brutopraktijkopbrengst v66r aftrek van de onder 111.2 en 3 g e n o e m d e aftrekposten moet worden aangepast met: A. de vermelde ' r e s h u f f l i n g s ' - p e r c e n t a g e s : - negatief: voor zover de mutatie(s) alsdan n o g n i e t in de brutopraktijkopbrengst, die als basis moet worden genomen, is verwerkt; - positief: voor z o v e r de mutatie(s) alsdan in de brutopraktijkopbrengst die als basis moet worden genomen, is verwerkt. en B. m i n u s 5 % van de brutopraktijkopbrengst vbor aftrek van de aftrekposten of verhoging van de brutopraktijkopbrengst in verband met stijging van de praktijkkosten en inflatie. en
C. d e t i j d e l i j k e t o e s l a g zolang deze nog in de p a r t i c u f i e r e tarieven is verwerkt (zie voor het betreffende percentage de lijst hier rechts boven). In het V P O is d o o r partijen inmiddels vastgesteld dat de oorspronkelijk b e o o g d e data voor effectuering van deze tariefmutaties helaas niet haalbaar blijken. a d B . De hoogte van de inflatie en de stijging van de praktijkkosten gedurende de Iooptijd van het VPO zijn niet exact voorspelbaar. Bovendien zal na een jaar her effect van dat jaar reeds in de brutopraktijkopbrengst zijn verwerkt, zodat daarna nog maar twee jaar inflatie en stijging van praktijkkosten resteren en het volgende jaar nog maar 6en jaar. Het Centraal Bestuur heeft echter g e m e e n d dat een vast percentage gedurende de loop van het VPO de voorkeur verdient boven steeds wisselende percentages, die bovendien v a n w e g e het niet voorspelbaar zijn een schijnexactheid suggereren. ad A.
In het VPO is o v e r e e n g e k o m e n dat de tijdelijke toeslag in de particuliere tarieven zal vervallen, doch deze tijdelijke toeslag maakt thans nog deel uit van her particuliere tarief.
Specialisme
binnen ziekenhuis buitenziekenhuis
Allergologie ......................................................... Anesthesiologie................................................... Cardiologie.......................................................... Cardiopulm.chirurgie .......................................... Dermatologie....................................................... Gastro-enterologie.............................................. Gynaecologieen Verloskunde............................. Heelkunde........................................................... Internegeneeskunde........................................... Keel/Neus/Oor-heelkunde................................... Kindergeneeskunde............................................ Medischemicrobiologie....................................... Longziekten......................................................... Neurochirurgie..................................................... Neurologie........................................................... Oogheelkunde..................................................... Orthopaedie ........................................................ Pathologischeanatomie...................................... Plastischechirurgie.............................................. Psychiatrie........................................................... Radiodiagnostiek................................................. Radiotherapie...................................................... Revalidatie .......................................................... Rheumatologie.................................................... Urologie...............................................................
-
1,5 2,9 3,2 1,5 2,0 1,5 3,0 3,0 3,1 3,0 0,0 1,5 2,9 1,5 2,0 2,0 3,0 1,5 1,5 2,0 2,9
- 1,5 - 1,5 1,5
- 3,1
-
1,5 2,9 2,9 1,5 2,0 1,5 2,9 2,9 2,9 2,9 0,0 1,5 2,9 1,5 2,0 2,0 2,9 1,5 1,5 2,0 2,9
- 1,5 - 1,5 - 1,5
- 2,9
N B : Voor die specialismen waar tariefmutaties hetzij negatief hetzij positief zullen worden ge6ffectueerd ten gevolge van de 'reshuffling', gelden A en B e n C. Voor die specialismen waar g6en tariefmutaties zullen worden ge6ffectueerd ten gevolge van de 'reshuffling', gelden B e n C. Bijbetaling
Overdragende en o v e r n e m e n d e partij(en) worden geadviseerd bij die specialismen waar gedurende de Iooptijd van het VPO tariefmutaties zullen worden ge6ffectueerd expliciet contractueel vast te leggen dat na afloop van het VPO alsnog een b i j b e t a l i n g van de goodwillsom met verrekening van de wettelijke rente zal plaatsvinden: - van dat deel van de n e g a t i e v e t a r i e f m u t a t i e ( s ) dat alsdan ondanks hetgeen partijen in het VPO zijn o v e r e e n g e k o m e n niet ge6ffectueerd zou zijn; - van dat deel van de p o s i t i e v e t a r i e f m u t a t i e ( s ) dat alsdan w61 ge6ffectueerd is. Bindend
advies
De LSV is op schriftelijk verzoek van betrokkenen (overdragende e n o v e r n e m e n d e partij) gaarne bereid bij een definitieve afrekening ineens, aan de hand van de concrete financi61e gegevens, een gezien de omstandigheden van dat moment voor betrokkenen zo redelijk en billijk mogelijk goodwillsom b i n d e n d vast te stellen. Voor de leden van de LSV valt dit onder de ledenservice, niet-leden zijn hiervoor een kostenvergoeding verschuldigd. IV. T o e p a s s i n g
richtlijnen
In het algemeen verdient het aanbeveling zich over de toepassing van de Richtlijnen en over hetgeen in de concrete situatie in het licht van de geldende RichtUjnen als redelijk en billijk kan worden gekwalificeerd te verstaan met het Bureau der LSV (Postbus 20057, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823 223).
ad C.
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 45
Namens her Centraal Bestuur der LSV, R. H. Wiggers, secretaris.
1231
OFFIClEEL
Workshop omgang met medische gegevens Heeft de patient inzage in al zijn gegevens? Wat zeggen de wet en de rechter daarover? Wanneer moet de patient toestemming geven voor gegevensverstrekking aan een derde en wanneer is deze toestemming niet nodig? Wat is de relatie tussen gegevensverstrekking en het beroepsgeheim? Wat heeft de arts te maken met de Wet persoonsregistraties? War is een privacyreglement en waar liggen de knelpunten in de praktijk? Welke zijn de consequenties van niet-naleving van de WPR-eisen? Kunnen gegevens zo maar worden verstrekt ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek? Wat heeft het wetsvoorstel inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst met dit alles te maken? Vele vragen die een duidelijk antwoord behoeven. Dat daaraan grote behoefte bestaat is wel gebleken uit het aantal inschrijvingen op de twee workshops 'de WPR en de omgang met medische gegevens' die de KNMG eerder dit jaar organiseerde. Ook het aantal van inmiddels ruim 1.500 aangevraagde'informatiesets Wet Persoonsregistraties', waarvan mededeling werd gedaan in MC nr. 21 (blz. 691), onderstreept die behoefte onder artsen. Daarom is besloten een derde maal deze workshop, die primair bestemd is voor KNMG-leden, te organiseren en wel op vrijdag 30 november 1990. Aan de workshop kunnen maximaal 30 personen deelnemen.
Programma
De verschillende aspecten die met het onderwerp 'omgang met medische gegevens' samenhangen zullen aan de orde worden gesteld door een aantal inleiders waaronder Prof. A. R. Bakker, RU Leiden, (BAZIS), Th. M G. van Berkestijn, secretaris-generaal KNMG, Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris KNMG en Mw. Mr. R. M. S. Doppegieter, stafmedewerker KNMG. Aan de hand van casu'istiek zal worden nagegaan hoe de arts met zijn medische gegevens dient om te gaan. Onder leiding van de dagvoorzitter; Th. M. G. van Berkestijn, zal een afsluitende forumdiscussie plaatsvinden waarin de resterende vragen aan bod kunnen komen. De workshop begint om 09.30 uur en duurt tot +16.00 uur. Locatie is het Jaarbeurs Congres Centrum aan de Croeselaan te Utrecht. De kosten van deelname beragen inclusief cursusmateriaal, lunch e.d. voor KNMG-leden f 175,--; niet-leden betalen f 225,--.
Aanmelding
Voor nadere inlichtingen en aanmelding voor deze workshop kunt u zich wenden tot de KNMG, de heer G. J. Hartman, telefoon 030823204. Over-inschrijvingen worden op een reservelijst geplaatst voor een eventueel volgende workshop. Deze personen krijgen daarvan uiteraard bericht.
Jan van der Feen-prijs De Landelijke Huisartsen Vereniging heeft eind 1989 besloten tot het instellen van een jaarlijks uit te reiken Jan van der Feen-prijs voor bijzondere verdiensten op her gebied van de deskundigheidsbevordering. De beoordelingscommissie die het Centraal Bestuur van de LHV adviseert over de jaarlijkse toekenning van de prijs verzoekt te worden geattendeerd op personen, groeperingen en/of instellingen die zich in het afgelopen jaar naar uw oordeel bijzonder hebben onderscheiden op het gebied van deskundigheidsbevordering. Her
wordt op prijs gesteld wanneer u uw signalering zo goed mogelijk documenteert, door te verwijzen naar produkten/publikaties en andere bronnen waarvan de beoordelingscommissie bij haar werk gebruik kan maken. Uw signalering zien wij graag tegemoet binnen veertien dagen na verschijning van dit bericht. U kunt uw signalering richten aan: Landelijke Huisartsen Vereniging Beoordelingscommissie Jan van der Feen-prijs Postbus 20056, 3502 LB Utrecht.
Onderzoek doof-blindheid Eind september is de Stichting Doof-Blinden een onderzoek gestart naar doof-blindheid in Nededand, waarvoor onder andere alle huisartspraktijken benaderd worden.
Naar aanleiding van telefonische vragen deelt de Landelijke Huisartsen Vereniging mee, dat zij instemt met dit onderzoek en zij verzoekt haar leden hieraan medewerking te verlenen.
Afgevaardigden Ledenvergadering (HeOverkiezingenvaste afgevaardigdenter Ledenvergadering
Afgevaardigde vacature
Afdeling A:
PlaatsvervangerG. Lameer-Engel, kinderarts, Huizen*
Afgevaardigden
Dr. L. A. Bouvy, chirurg, Amersfoort C. Boutkan, neuroloog, Leusden* W. A. J. Zwart, orth. chirurg, Baarn**
1232
Afdeling B:
District XIII, Amersfoort, Gooi en Eemland
Plaatsvervangers
* Het betreft hier een nieuwe voordracht ter opvolging van respectievelijk J. Flinterman en E. J. M. Bakkers. ** Was plaatsvervangend afgevaardigde afdeling A *** Was afgevaardigde afdeling A
E. L F. Falger, oogarts, Putten F. J. C. Visser, gynaecoloog, Soest Dr. F. L. E. Lecluse, kno-arts, Hilversum***
In dit District kunnen op de gebruikelijke wijze tegenkandidaten worden ingediend.
M C nr. 41 - 12 o k t o b e r 1 9 9 0 - 4 5
