9 De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wil inleveren, mits een eventuele inkomensvermindering ten goede komt aan de instroom van jonge specialisten. H a a r banenplan ligt klaar; daarmee kunnen alle tot dusver opgeleide chirurgen aan het werk worden geholpen, terwijl de kwaliteit van de zorg er bovendien door kan worden verhoogd. Prof. Dr. J. M. Greep, hoogleraar algemene heelkunde en decaan van de Medische Faculteit te Maastricht, alsmede Dr. M. N. van der Heyde, chirurg te Arnhem en voorzitter van de Vereniging voor Heelkunde, geven de maat aan. 9 Wil de vereniging van | heelkundigen het pro- ]~ ...... bleem van het chirur- ~ _ ~ genoverschot te lijf gaan F ~ ~ door de opleiding rigou~i~J reus te beperken en te ~ reorganiseren, Dr. M. Knape, tot voor kort secretaris van het Concilium Chirurgicum, vindt dat m a a r gevaarlijk.
van welke commissie sedert 1970 filosofie in verband met de geneeskunde wordt beoefend en onderwezen. 9 Tegen de achtergrond van een empirische studie over de als hyperventilant gediagnostiseerde patient - even bijkomen - bespreken de klinisch psycholoog Drs. F. J. G r a u e n k a m p en de doctoraalstudenten J. C. M. van Riel en C. de G r a a f (vakgroep Klinische Psychologie en Psychotherapie Katholieke Hogeschool Tilburg) een onderzoek waarbij de diagnosestelling van functionele stoornissen door de huisarts is geanalyseerd. 9 Wat verwacht een patient van zijn dokter? Op deze vraag is Prof. Dr. H. G. M. Rooymans, hoogleraar in de psychiatrie aan de Rijksuniversiteit Leiden, ingegaan op een symposium van de KNMG-afdeling Den Haag en omstreken over: 'De kwaliteit van het medisch handelen'; zijn houvast: vakliteratuur en eigen ervaring.
9 Wat is het belang van het antropologische denken voor de hedendaagse (huis)arts? Die vraag komt tweemaal aan de orde, eerst bij Dekkers, dan bij De Jong c.s. De laatste auteurs maken deel uit van de Contactcommissie tussen de Centrale Interfaculteit en de Medische Faculteit aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, in het kader
9 'Wij dienen ons te realiseren, dat pati~nten uiteenlopende belangstelling hebben voor en uiteenlopende behoefte hebben aan informatie; uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat informatieverstrekking ook h a a r keerzijde heeft.' Dr. H. J. Gelmers brengt verslag uit van een prospectief onderzoek bij pati~nten die het middel dipyridamol voorgeschreven kregen.
Brieven .......................................
588
door F.
591
Het hyperventilatiesyndroom:een diagnostisch probleem in de huisartspraktijk, door Drs. F. J. Grauenkamp, J. C.
Gezondheidszorg op maat, maat in de gezondheidszorg: een chirurgisch probleem, door Prof. Dr. J. M. Greep en Dr. M. N. van der Heyde ..................
M. van Rielen C. de Graaf ................
Heelkunde, quo vadis?, door
Dr. M. Knape ........................................
GRONDSLAGEN VAN DE GENEESKUNDE.
J. de Jong, D. Tiemersma, H. S. VerbrughenG.A. vanderWal .......
593
Antro-
pologische geneeskunde; slot: Het antropologische denken en de huisartsgeneeskunde, door Drs. W. J. M. Dekkers Filosofie en geneeskunde; slot: Wijsgerige antropologie en medische e t h i e k ,
595
Wat verwacht de pati6nt van zijn dokter?, door Prof. Dr. H. G. M. Rooy-
598
601
roans ..........................................
603
Bijsluiter en bijwerkingen; de keerzijde van informatie, door Dr. H. J. Gelmers
607
OFFICIEEL .................................
609
MEDISCH CONTACT
Euthanasie in de praktijk De Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (NVvVE), . opgericht op 24 februari 1973 en thans 20.000 leden sterk, viert haar tweede lustrum met een congres over het thema: 'Euthanasie in de praktijk'. Het congres, dat is opgezet om aan de hand van praktijkervaringen tot een beleid voor de toekomst te komen, zal op 21 oktober 1983 in Utrecht worden gehouden. Inleiders zijn dan Prof. Dr. H. M. Kuitert, ethieus, Dr. P. V. Admiraal, anesthesioloog, Dr. H. W. A. Hilhorst, socioloog, en Mr. E. P. R. Sutorius, advocaat. Er zal verder een forumdiscussie zijn onder leiding van Prof. Dr. A. J. Dunning. Verdere informatie: Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, Postbus 5331, 1007 A H Amsterdam, tel. 020-793561.
Beterschap: verpleging naar omgeving patient Verpleegkundigen en verzorgenden moeten de ziekenhuizen verlaten en gaan werken in de eigen omgeving van de patient. Dat is goedkoper en beter voor de patient, maar ook het begin van het einde van het huidige ziekenhuissysteem. Dit stelt het Beterschap, belangenvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden. Volgens het Beterschap zouden verpleegkundigen zich meet moeten toeleggen op een intensieve relatie met de patient 'en op die basis het gehele pati~ntenbeleid moeten gaan c06rdineren'. Dat zou niet alleen in ziekenhuizen maar vooral in de eigen omgeving van de patient moeten gebeuren. De belangenvereniging stelt daarom voor, de ziekenhuizen in de toekomst niet meer rondom specialisten te organiseren maar te werken naar een ~opener zorgniveau'. Daarmee bedoelt het Beterschap, dat pati6nten niet meer naar kwaal maar naar de intensiteit van de zorg moeten worden samengebracht. De pati6nten 70uden dan eerder naar huis kunnen voor verdere verzorging. De huidige ziekenhuizen zijn volgens het Beterschap 'machtsconcentraties van specialistische zorg', die onder druk van de bezuinigingen vechten voor nog meet status en invloed. 'De verpleegkundigen blijven niet achter door vooral hun medisch-technische rol te versterken. Daardoor vervreemden zij van de pati6nt en maken zij zichzelf langzaam maar zeker overbodig, omdat hun taken steeds gemakkelijker door anderen kunnen worden overgenomen', zo steekt de belangenvereniging de hand in eigen boezem. Het Beterschap, dat 15.000 leden telt, congresseerde op 10 mei, de Dag van de Verpleging.
586
Budgettering breed besproken De algemene en categorale ziekenhuizen in ons land werken vanaf het begin van dit jaar verpUcht met een nieuwe vorm van financiering, de budgetfinanciering. De gevolgen van deze fundamentele wijziging van het financieringssysteem zullen binnenkort in den brede worden doorgenomen op een symposium dat is georganiseerd door het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI).
Het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC), de Nationale Ziekenhuisraad (NZR), de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ), het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties Ziektekostenverzekeraars (KLOZ) en de LSV zullen aan het NZl-symposium, dat op dinsdag 21 juni a.s. in het Circustheater te Scheveningen plaatsvindt, hun medewerking verlenen. Zij zullen dan antwoorden op de vraag war de landelijke overheid en de betrokken organisaties in ons land van de budgettering in de gezondheidszorg denken, welk standpunt ze ten opzichte van de budgetfinancieringinnemen en hoe hun beleid dienaangaande is. Budgetfinanciering is aan de algemene en categorale ziekenhuizen in ons land per I januari 1983 opgelegd. Het nieuwe systeem houdt in, dat de ziekenhuizen dit jaar een vast budget krijgen op basis van de aanvaardbare kosten over 1982; dat vaste budget wordt verhoogd met een inflatievergoeding en een opslagpercentage voor een bescheiden groei. Deze fundamentele wijziging in het financieringsstelsel - fundamenteel, omdat bij budgetfinanciering een totaalvergoeding vooraf wordt vastgesteld, terwijl tot 1983 de vergoedingde uitkomst was van de geleverde diensten en de daarvoor geldende tarieven - heeft verregaande gevolgen voor al wie ermee te maken krijgt: ziekenhuizen, ziekenfondsen en particuliere verzekeraars, medische specialisten, overheid.
Wijziging besluit 'Negatieve lijsten' Per I juni 1983 zijn de bijlagen, behorende bij her Besluit farmaceutische hulp ziekenfondsverzekering als volgt gewijzigd: a. In bijlage 1 vervallen de navolgende geneesmiddelen: Delphi creme 0,1% in aquatain base; Dilasmyl drag. 200 mg; Larodopa tabl. 500 rag. b. In bijlage 4 wordt in plaats van 'Davitamon B-comp. Forte inj.' gelezen: 'Davitamon Bcomplex inj'. In bijlage 4 vervallen de navolgende geneesmiddelen: Benylin sir. 2,8 mg/ ml; Brinerdin drag.; Caladryl lotion; Estrovis tabl. 0,025 mg; Gyno-Pevaryl 150 ovula 150 mg; Gyno-Pevary150 vag. cr~me 10 mg/g; Neosporin oogdr. ; Palohex tabl. 200 mg; Palohex forte tabl. 500 rag; Soframycin oogdr.
Staatssecretaris Drs. J. P. van der Reijden zal het symposium openen. Daarna zijn er inleidingen van NZR, VNZ, KLOZ en LSV. 's Middags zal Prof. Dr. L. M. J. Groot, hoogleraar in de economie van de gezondheidszorg te Maastricht, een samenvatting geven van de problemen waarvoor de verschillende organisaties zich nu en in de toekomst met betrekking tot de budgetfinanciering zien gesteld. De deelnemers aan het symposium kunnen vervolgens zelf met de beleidsmakers in de clinch gaan; in een forum onder.leiding van Dr. D. van der Meer (NZI) nemen dan plaats: Drs. H. A. M. Elsen (WVC), Drs. F. Vissers (NZR), H. J. Anbeek r.a. (VNZ), W. C. Gorissen (KLOZ) en C. F. A. Heijen (LSV); dit forum zal worden uitgebreid met de voorzitter van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, J. P. M. Hendriks. Het symposium is voor iedereen toegankelijk. De kosten bedragen f 65,-- per persoon, inclusief de kosten van een woordelijk verslag. Een toegangsbewijs zal worden toegezonden na storting van dit bedrag op giro 1687298 van het NZI te Utrecht (vermelden: 'Symposium'). Toegangsbewijzen ~,ullen worden verstrekt in volgorde van binnenkomst van de betalingen.
Citaat De Ziekenfondsraad stelt zich gelukkig niet zo opals de overheid, die b(jvoorbeeM in een keer rijksbijdragen aan het fonds van de A WBZ terugtrekt; dat is niet werkbaar. De raad neemt wel een kritische houding aan, maar dan een positief-kritische, en dat geldt voor alle raadsleden. L. Opheikens, voorzitter subsidiecommissie gezondheidscentra Ziekenfondsraad, in Blauwdruk mei 1983.
OLMA-fractiewaarde De Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen sluit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen/~n in de vorm van guldensverzekeringen. Voor deze fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal - berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten en op basis van de beurskoersen ultimo laatstverstreken kalenderkwartaal - een fractiewaarde berekend. Voor het tweede kwartaal 1983 bedraagt deze fractiewaarde f 1,700. MC nr. 2 0 - 20 mei 1983
A4EDISCH
Capaciteit medische opleiding Eind januari heefl de Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen, de commissieVorst, haar eerste rapport aan de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur aangeboden. Opdracht van de commissie is, jaarlijks een beeld te geven van de te verwachten ontwikkeling in de behoefle aan artsen en van het te verwachten aantal beschikbare artsen, onderscheiden naar de verschillende categorie6n. Op grond van de wanverhouding tussen de geschatte behoefle aan artsen en de huidige artsenproduktie achtte de commissie het unaniem noodzakelijk het aantal nieuw op te leiden artsen aanzienlijk te verminderen. Dit advies zal voor het studiejaar 1983-1984 al worden opgevolgd. Waarschijnlijk zal het aantal tot de medische studie toe te laten studenten tot 1.700 worden beperkt, in plaats van het gebruikelijk aantal van 1.900 ~ 2.000. Hiermee wordt nog wel niet geheel ingespeeld op de prognoses van de commissie-Vorst, maar een eerste stap wordt in ieder geval gezet. Afstemming op de maatschappelijke behoefte en de noodzaak tot bezuiniginggaan hier hand in hand, zoals ik reeds in mijn hoofdartikel van 8 oktober 1982 heb uiteengezet*. Een dergelijke maatregel kan pasna 8/~ 12 jaar effect sorteren, tenzij de doorstroming van de eerste naar de tweede fase niet voor alle studenten zou gelden. Dat ligt vooralsnog niet in de bedoeling; gelukkig maar, want dan zou een categorie doctorandi in de geneeskunde ontstaan voor wie deze graad nauwelijks een civiel effect met zich mee zou brengen. De doorstroming wordt momenteel wel bemoeilijkt na het behalen van het (basis)artsdipioma. De wachttijden voor de huisartsopleiding en voor een aantal specialismen zijn zodanig lang geworden dat dez e a l een beperkend effect bezitten. Desondanks neemt de werkloosheid onder jonge huisartsen en specialisten in een snel tempo toe. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft in de opleiding van aanstaande chirurgen een drastische beperking aangebracht door voor het jaar 1983 een opleidingsstop aan te kondigen en door daarna een sterke reductie van het aantal opleidingsplaatsen door te voeren. Deze beperkingen kunnen weliswaar niet bindend aan de opleiders worden opgelegd, maar toch hebben de maatregelen een feitelijke
i
i
beperking van het aantal chirurgen in opleiding tot gevolg. In dit nummer van Medisch Contact treft men een tweetal artikelen over deze materie aan. Allereerst een artikel van Greep en Van der Heyde (blz. 591), waarin berekeningen worden gemaakt over het benodigde aantal op te leiden chirurgen, en vervolgens een artikel van Knape (blz. 593), waarin ook enige bezwaren tegen de reductie naar voren worden gebracht. Terecht wijst laatstgenoemde erop dat het sociale argument: de werkloosheid onder chirurgen bestrijden, aan waarde inboet als men zich realiseert dat daarmee werkloosheid naar andere categorie6n artsen wordt afgeschoven. Bestrijding van werkloosheid onder artsen vergt een integrale aanpak. Een van de vele problemen waarop men stuit is dat het uiterst moeilijk is de werkelijke behoefte aan artsen vast te stellen. Als men de oude jaargangen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde doorneemt, dan blijkt dat in het verleden perioden met een tekort aan artsen zijn afgewisseld door perioden met een overschot. Deze met elkaar samenhangende, doch ondoelmatig op elkaar afgestemde curven waren het resuitaat van een marktmechanisme van vraag en aanbod. Thans worden vraag en aanbod door aanzienlijk complexere situaties bepaald, waarin veel meer factoren dan voorheen een rol spelen; een betrekkelijk simpel marktmechanisme werkt dan niet meer en bewust ingrijpen is noodzakelijk. Prognoses zijn daarbij onontbeerlijk. Het maken hiervan is echter geen sinecure, omdat het aanbod van diensten mede de vraag bepaalt 6n omdat het moeilijk is reeds nu de 'needs' en 'demands' van de bevolking over tien jaar te kennen. Ook hangt het aantal benodigde artsen af van de wijze waarop zij hun werk (moeten) invullen, niet in de laatste plaats van het
MC nr. 20 - 20 mei 1983 i
aantal werkuren per week. Het is dan ook erg moeilijk te bepalen ofer 66n huisarts op 2.200 of op 2.600 inwoners nodig is, of 60 dan wel 75 chirurgen per miljoen inwoners. Ook is denkbaar dat het al of niet in dienstverband werken van invloed is op de behoefte aan artsen. Het is tg ioven dat de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde zich zorgen maakt over werkloosheid onder chirurgen en dat men deze wil voorkomen. Dat men daarvoor het instrument van de instroombeperking wil toepassen is begrijpelijk en rationeel, maar niet geheel zonder risico's. Knape zet dit in zijn artikel uiteen. Wij doen erook goed aan de werkloosheid onder artsen te plaatsen in het perspectief van de werkloosheid die de wereld, en dus ook Nederland, teistert. Een cynische vraag kan dan luiden, of we de voorkeur geven aan werkloze schoolverlaters, werkloze basisartsen of werkloze huisartsen en specialisten. Waarschijnlijk moet het antwoord luiden, dat bij werkloosheid de betrokkene 6n de maatschappij her meeste voordeel hebben van een situatie waarin de keuzevrijheid het grootst is en betrokkenen dus niet vergaand zijn gespecialiseerd: dit vergroot de flexibiliteit en het is goedkoper. Het is evenzeer te loven dater zorg bestaat over de artsendichtheid, die immers mede de mate bepaalt waarin men zijn deskundigheid, vaardigheid en ervaring op peii kon brengen en houden. Een complicatie is echter, dat het oordeel over de optimale artsendichtheid mede wordt ingegeven door financi~le overwegingen; de honorering is daarvan mede afhankelijk. Enerzijds geldt: 'A poor doctor is a dangerous doctor', anderzijds zijn schaarse diensten duur. Deze menging van medisch-professionele en financi61e overwegingen doet de vraag rijzen wie het is die uiteindelijk de normen voor de artsendichtheid dient vast te stellen. 9 * M e d i s c h C o n t a c t n r . 4 0 / 1 9 8 2 , b h . 1263.
587 i
W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen GEWETENSVRAGEN A R T S E N (I)
AAN
Ook wij hebben, helaas, ervaring met osteosarcoombehandeling bij onze zoon. Eind september 1980 startten de cytostaticakuren; in principe elke week MTX per infuus en vincristine. Half december 1980 werd zijn been geamputeerd. Kort daarop volgde weer MTX, daarna enkele cisplatinumkuren en tenslotte werd een schema van 5 x 8 weken ingesteld met MTX, vincristine, adriamycine en (afschuwelijke) 3-daagse BCD-infuuskuren. Met ingang van december 1981 werden de kuren beEindigd. Het gaat hem thans goed. Hi is nu 17jaar. (Bij hem zijn nooit metastasen aangetoond. Hij heeft alle mogelijke tegenslagen en vormen van ziek-zijn meegemaakt; heeft diverse shunt-operaties ondergaan, die overigens op niets uitliepen; enkele malen ongehoord hoge koortsen, dreigende sepsis, enz.). 'Gewetensvragen aan artsen' van Ds. Knottnerus (MC nr. 15/1983, blz. 429) heeft me sterk aangegrepen, vooral omdat ik hetgeen hij schrijft herken en kan navoelen. 'Helaas hebben deze vragen een technisch karakter', schrijft Prof. Spreeuwenberg in zijn antwoord (MC nr. 16/1983, blz. 468). Daarop zou ik willen zeggen: wanneer ik er ooit toe was gekomen deze zaken aan buitenstaanders voor te leggen, zou ik het ook zo technisch geprobeerd hebben te verwoorden. Doe je dat niet (en word je dus emotioneel), dan word je eerder gesust dan serieus genomen. Mijns inziens komje alleen via en met feiten en gegevens, die door anderen zijn nate trekken, aan bod. Het antwoord van de heer Spreeuwenberg ervaar ik als wijs en genuanceerd. De vraag, die bij hem opkomt, namelijk 'hoe bet ooit zover heeft kunnen komen dat de vader op deze wijze zijn vragen aan de medische wereld ging stellen', is een wezenlijke en verdient naar mijn mening uitwerking. Het zou mij t e v e r voeren daar in dit bestek nader op in te gaan, maar ik heb er wel een mening over en kan die met voorbeelden staven (uiteraard niet op d i t mij onbekende - geval toegespitst, maar meer algemeen en onze eigen en andermans ervaring betreffend). Profl Spreeuwenberg petit, dunkt mij, ook precies de onderliggende klacht en zijn beklemtoning van 'zorgvuldig te werk gaan'; 'arts en patient deelgenoot, met respect voor elkaar' is dan ook juist de reden waarom ik schrijf. Wanneer je hoort en leest hoe oncologen een goede verstandhouding met patient en eventuele ouders voorstaan e n j e ervaart hoe weinig daarvan soms in feite terechtkomt, denkje: dit is een kernpunt, waaraan veel meet aandacht moet worden gegeven; in theorie weten de artsen het prima, in praktijk is menig ouder op bet ontbreken van die goede verstandhouding te pletter gelopen. Op momenten dat de grenzen van wat onze zoon en wij fysiek en psy588
Brieven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen gelieven briefschrijvers hun kopij te beperken tot circa driehonderd woorden. Artikelen Auteurs van artikelen gelieven er rekening mee te houden dat de redactie ernaar streeft zoveel mogelijk artikelen te plaatsen die niet langer zijn dan tweeduizend woorden ( = twee MC-pagina's). Bij inzending van kopij gaat de redactie ervan uit dat deze kopij niet tevens elders ter pubUkatie wordt aangeboden: de inzender draagt het auteursrecht aan de redactie over indien publikatie volgt. Kopij gaarne in tweevoud, op eenzijdig betypte vellen, regelafstand llA, ruime marges. Te publiceren artikelen dienen te zijn voorzien van een korte samenvatting en een summiere beschrijving van de functie van de'auteur alsmede een pasfoto. Tabellen en iUustraties, voorzien van opschrift, gaarne op een apart vel. Bij voorkeur niet meer dan vijf literatuurverwijzingen.
chisch acceptabel achtten waren bereikt en wij dit kenbaar maakten, kregen wij bijvoorbeeld te horen: 'Er is maar 66n kapitein op het schip'. Zelfs toen wij onze vrees uitdrukten, dat de artsen (ondanks de beste bedoelingen) wellicht bezig waren een lichaam te restaureren, maar dat ons inziens het risico bestond dat zij, aldus handelend, de geest mogelijk vernietigden (door namelijk door zijn wil been te breken), kregen wij te horen dat we daar als ouders buiten moesten blijven - wat wij overigens niet accepteerden. Mijn schrijven wil vooral de vragen 7 en 8 van de heer Knottnerus - altans wat hij daarin in wezen aan de orde brengt - (7: een 'speciale leerstoel', zie ik nog niet als garantie voor het aankweken van een respectvolle mentaliteit; 8: een 'onafhankelijke instantie', zou goed zijn maar zelf hebben we er meermalen voor gepleit een coordinator te benoemen die zowel door de medici als door verpleging, fysiotherapie, etc. voor vol wordt genomen; waarschijnlijk iemand die bet zelf van nabij heeft meegemaakt, emoties en vragen van binnenuit kent en er toch afstand van heeft genomen) onderstrepen en stellen, dat de familie Knottnerus met haar vertwijfeling echt geen uitzondering vormt. Veel ouders worden te murw - zeg maar verpletterd - door deze schokkende 'geneeswijze' en zijn vaak onvoldoende in staat hun opvatting over een dergelijke behandeling te uiten. Samenwerking tussen oncologen, patient en ouders, en wederzijds respect is een fundamentele zaak, die wezenlijk dient te worden behartigd; het is mijns inziens het enige dat een langdurige en tot-het-uiterste-gaande cytostaticabehandeling voor alle betrokkenen menselijk kan houden. Assen, april 1983 Angela Benders-Verbeek ......
GEWETENSVRAGEN ARTSEN (II)
AAN
De 'gewetensvragen aan artsen' van Ds. Knottnerus (MC nr. 15/1983, blz. 429) zijn een blijk van, en komen voort uit een ernstige morele verantwoordelijkheidsnood, omdat hij heeft ingstemd met de gevolgde behandelingswijze. Nu hun zoon toch overleden is, ondanks de 60% /~ 70% kans op genezing die hun is voorgespiegeld, hebben zij een kater overgehouden aan hun toestemming. De schrijver, zijn vrouw en kinderen voelen zich min of meet verantwoordelijk voor hun toestemming en derhalve ook voor de lijdensweg van hun zoon. Vandaar hun vertwijfeling en hun vragen. De zielszorger en zijn gezin verkeren in zielsnood en bebben kennelijk onvoldoende zielszorg ontvangen. Vandaar de nu volgende handreiking: 1. AIs een kind kanker blijkt te hebben en er een behandelingswijze bestaat die 60% kans op genezing biedt, zijn ouders gehouden deze kans aan te grijpen en hun verantwoordelijkheld als ouders brengt mee dat zij instemmen met de voorgestelde behandeling. 2. Her bovenstaande geldt ook als deze behandeling ernstige bijwerkingen met zich meebrengt, zoals kaalheid, langdurige misselijkheid tijdens en enige dagen na de infusen, geleidelijke afbraak der lichamelijke en geestelijke kracht en weerbaarheid. De mogelijkheid van genezing bij een anders zeker dodelijke ziekte weegt tegen al dit lijden op. 3. Zelfs al zou het genezingspercentage 30% zijn geweest, brengt de ouderlijke verantwoordelijkheid met zich mee dat men toestemming geeft voor deze behandeling, mits ook het kind zelf, 16 of 17 jaar oud, elke kans op genezing wil aangrijpen. 4. 60% genezingskans houdt in, dat altijd hog 4 van de 10 patiEnten niet genezen, en al dit lijden voor niets is geweest ofslechts tijdelijke stilstand in de groei der kanker bracht. 5. De ouders van di6 kinderen die niet genezen moeten achteraf niet zeggen: 'Hadden we MC nr. 2 0 - 20 mei 1983
maar geen toestemming gegeven voor die behandeling, want het heeft alles toch niets geholpen', hoe begrijpelijk zo'n reactie ook is. 6. Ouders dragen verantwoordelijkheid voor het wel en wee van hun kinderen, maar nooit voor een medische behandeling van een dodelijke ziekte; de verantwoordelijkheid daarvoor ligt uitsluitend bij de medici, die haar toepassen. 7. Ouders die met het oog op her wel van hun kind bij een genezingskans van 30% of meer instemmen met een ingrijpende behandeling, en het wee op de koop toenemen, dragen hun verantwoordelijkheid als ouders op een juiste wijze. Het succes van die behandeling achteraf doet daaraan niets, maar dan ook .helemaal niets, af. Zij hebben gedaan wat ze moesten doen! Betreffende de 'gewetensvragen' het volgende: Vraag I. Cytostatica bij osteosarcoom heeft genezing op her oog, maar bij tijdelijk succes werkt het grensverleggend. Grensverlegging is echter geen doel. Vraag2. Is beantwoord door mijn 2 en 3. Vraag 3. Cytostatica, bestraling, 6dk frequent te maken rrntgenfoto's en tabletten als Endoxan en Prednison, tasten de afweerkracht van het lichaam sterk aan. Maar als de tumor te gronde gaat en de patient leeft nog, kan herstel van de weerstand optreden en de schade beperkt blijven. Mijn ervaring als arts voor niet toxische tumortherapie is, d a t e r patienten zijn die cytostat[ca redelijk verdragen, zonder demonische bijwerkingen, en aan die cytostatica hun [even te danken hebben. Ik zie echter meet patienten die wel demonische bijwerkingen hebben van cytostatica; die zien grauw en grijs van ellende, zijn rnoe, slapen hefeten smaakt niet meer. Hun raad ik aan de cytostatica te staken, zodat ze de tijd die ze nog te leven hebben in een redelijk welbevinden kunnen beleven. Met de zogenaamde Moermantberapie, aangepast aan hun toestand, gaat dat vaak heel goed, en sores zelfs langer dan vijfjaar. Helaas weten oncologen van te voren niet hoe een patient zal reagere n o p de cytostatica! Als cytostatica tot gevolg hebben dat de patient naar de dood verlangt, omdat 'het leven z6 geen cent meer waard is', zoals een mijner patienten dat uitdrukte, dan houden cytostatica op geneesmiddelen te zijn, dan zijn het sterfmiddelen geworden. De Krim, april 1983. A. Ronhaar, arts
O, PA Naar aanleding van het praktijkperikel: 'O, pa' (MC nr. 15/1983, blz. 432): Wanneer er met patienten z6 onzorgvuldig wordt omgesprongen, dat een vrouw mel, bij aankomst in bet ziekenhuis, zichtbare schedet MC hr. 2 0 - 20 me[ 1983
in vulva wordt ingezonden als ~acute buik', vraag ik mij a f o f w e er met collegiale toetsing alleen wel komen, tenzij ook het verantwoordelijkheidsgevoel en de integriteit kan worden getoetst. Soest, me[ 1983 P. Schillemans, rustend huisarts
GENEESKUNDIGE HULP AAN ONTWIKKELINGSLANDEN (1) Hoe spijtig is her telkens weer te moeten ontdekken dat de basistechniek van het lezen door velen niet wordt beheerst. Hoe jammer is het steeds weer te moeten ontdekken dat mensen aleer ze een artikel een tweede maal hebben gelezen al de pen grijpen om op emotionele wijze te reageren op wat ze menen te hebben gelezen. In mijn bijdrage aan Medisch Contact van 22 april jl. (MC nr. 16/1983, blz. 461 ) staan enkele voorbeelden genoemd om te tonen dat de geneeskunde niet neutraat kan zijn. Die zijn zonder enig commentaar daar neer geschreven. [k ben het niet die de bedrijfsgeneeskunde tot het knechtje van de kapitalisten bestempelt: dat is de interpretatie van dokter Homminga (ref. MC nr. 19/1983, blz. 557), die verzuimt te lezen w a t e r echt staat, lk ben het niet die oorlogszuchtige Noordviemamese artsen prijst om hun menstievend gedrag: dat zijn de zinsbegoochelingen van dokter Homminga, die nodig eens moet leren lezen. Wanneer hij dat zou doen zou hij ook ontdekken dat ik in mijn stuk van 22 april juist ook stelling neem tegen een dogmatisch-idealistische manier van denken over ontwikkelingsgezondheidszorg, daar deze evenmin de plattelandsbewoners onafhankelijk kan maken van de onbetaalbare technologie en onwillige artsen waarmee velen nog steeds menen de wereld gezond te krijgen. Dat overigens het gezondheidsniveau in enkele communistische landen erg hoog is, kan ik niet helpen. Dat verzin ik niet zelf: dat is terug te vinden in de jaarverslagen van de Wereldbank, waar men we! duidelijk oog heeft voor het feit dat wanneer in sociaal-economische verbeteringen wordt geinvesteerd dit de gezondheid in een land bevordert. Dat dokter Homminga 'nauwelijks iets weet of begrijpt' van traditionele geneeswijzen, ligt evenmin aan mij; dan had hij zich daar maar in moeten verdiepen. Men idealiseert overigens de traditionele geneeswijzen niet wanneer men stelt dat het de geneeswijzen zijn waar de plattelandsbevolking in ontwikkelingslanden voor 80% op is aangewezen. Mag ik bijvoorbeeld even onder de aandacht brengen dat her goedkoopste allopathische middel tegen astma altijd nog zo'n tachtigmaal duurder is dan een eenvoudig ephedrine bevattend produkt uit de kruidenfarmacopee? Zo zijn er tientallen voorbeelden te noemen van traditionele zorg waarbij de plattetandsbevolking in ontwikkelingslanden
vele malen meer baat heeft van haar plaatselijke oplossingen dan van de witte dokter die zo nodig eens een jaar of twee, drie war anders wil. Pas wanneer westerse artsen werkelijk in staat zouden zijn te zien w a t e r in de pure armoedeen basale overleefsamenleving gebeurt (en wanneer ze werkelijk zouden kunnen lezen water staat in een stuk tekst) lijkt me dat ze een bescheiden rol zouden kunnen spelen in de verbetering van de gezondheid van de allerarmsten. Bilthoven, me[ 1983 Ivan Wolffers
GENEESKUNDIGE HULP ONTWIKKELINGSLANDEN
AAN (II)
Een artikelenserie over 'her nut van medische ontwikkelingssamenwerking'. Een analyse dus (zo mag men verwachten) van de doeltreffendheid en de doelmatigheid van medische ontwikkelingssamenwerking. Fijn (zo denk ik dan) dat Medisch Contact eens over de grenzen kijkt. En goed dat dit dan gebeurt in een blad dat bekend staat om zijn combinatie van maatschappelijke betrokkenheid en wetenschappelijke denkwijze. Helaas! Niets van dit alles. De redactie van Medisch Contact heeft toegestaan dat onder bovengenoemde vlag een aantal politieke manifesten is gepubliceerd. Dat is erg jammer. Niet voor mij persoonlijk, want ik heb het (net als de meeste lezers van Medisch Contact) goed genoeg. Nee, het is jammer voor de gewone man ergens in een dorp in Afrika, Azie of Latijns-Amerika. Voor de man (ofvrouw) dus om wie het allemaat begonnen was. Voor hen is politiek altijd al een machtsstrijd tussen potentiele heersers geweest, die over hun hoofden worden uitgevochten waarvan zij meestal alleen maar slachtoffer zijn. Zelf hebben zij namelijk heel andere, veel concretere behoeften, zoals: fysieke veiligheid, drinken, eten, kleding, een dak boven hun hoofd en medische verzorging. Er is nogal wat onderzoek gedaan hiernaar. Meestal komen de elementaire levensbehoeften er ongeveer in deze volgorde uit. Hoewel medische verzorging eigenlijk nooit de allereerste levensbehoefte vormt, is het naar mijn gevoel toch een voorrecht om althans tot de vervulling van e6n der eerste levensbehoeften te mogen bijdragen. En het mooie van de geneeskunde is nu juist dat men het er algemeen over eens is dat iedereen recht heeft op medische hulp. De geneeskunde staat daarmee geheel los van politieke systemen; zij heeft overal en altijd toegang. Schrijvers als Navarro, Muller en Wolffers stellen nu dat medische hulp meestal alleen maar leidt tot verslechtering van de levensomstandigheden van de bevolking, lk, en vele anderen die zich op dit terrein hebben begeyen, zouden zich hierdoor persoonlijk beledigd kunnen voelen. Maar gelukkig weet ik, 9 589
./14EDISCH CONTACT
dat de genoemde auteurs helemaal geen oordeel geven over de bijdrage die ik en anderen hebben gegeven. Zij blijken zelfs helemaal niet ge'fnteresseerd in een afweging van de effecten van medische ootwikkelingssamenwerking. Want al spoedig komt bij het lezen van hun artikelen de aap uit de mouw: Landen die geen goed (dat wil zeggen 'socialistisch') staatsbestel hebben, horen helemaal geen medische hulp te krijgen! Zij bepleiten dus kortweg dat
medische hulp wordt gebruikt als politiek pressiemiddel. Het fundamentele recht op medische hulp wordt daardoor onthouden aan de al eerder genoemde man-in-het-dorp. Hij zou (als hij de artikelen zou kunnen lezen) diep zuchten en denken: 'Politiek, altijd hetzelfde !' Want hij is degene die er opnieuw het slachtoffer van wordt. En ofhij nu door de hond of door de kat gebeten wordt, interesseert hem niet. De heren Navarro, Muller en Wolffers hebben
37: Een congres Het schijnt dat de helft van je medische kennis na een jaar o f vijf verouderd is. Dat zei althans de voorzitter i~an de artsexamencommissie bij de uitreiking van de bul. Een bemoedigende opmerking na een studie van zeven jaarY Toch moet ik bekennen dat nascholing niet de voornaamste reden is om vandaag naar een congres over CARA te gaan. Evenals vele collegae kan ik een dergelijk uitje op zijn tijd best appreci6ren. Het kan er heel gezellig zijn. Soms krijg je ze!fs de indruk in een reiinie van oud-strijders te belanden. Overdreven schoudergeklop, sterke verhalen over toen, af e n toe een arrogante opmerking, het te koop lopen met wilde toekomstfantasieb'n . . . Het past er allemaal bij. Ik ken een huisarts die ook naar bijscholingscursussen gaat die eigenlijk bestemd zijn voor gynaecologen, dermatologen o f orthopeden: alleen om oude maten te ontmoeten! En een week later worden alle halfbegrepen voordrachten met enig gepoch gerapporteerd aan de regionale specialisten, die dan van een huisarts moeten vernemen welke nieuwe ontwikkelingen zich op hun vakgebied hebben voorgedaan. Maar waar het mij momenteel in feite om gaat, is bet opdoen van contacten. Zeker tweemaal hebben Mieke en ik van bemiddelaars het advies gekregen op alle plaatselijke nascholingen, bijeenkomsten van de K N M G , vergaderingen van de P H V en - als het even kan parties waar je artsen kan verwachten ons gezicht te laten zien. 'Probeer met e en babbeltje in de gunst van de met name wat oudere huisartsen te vallen, dan maak je de grootste kans op een praktijk.' Nu zijn congressen 6!gratis 6 f verschrikkelijk duur. Anderhalve dag prietpraat over CARA kost f 215,-. Gelukkig zal een van de sprekers een vurig pleidooi houden voor een nieuw medicament, Op advies van een artsenbezoeker, die mij op de voordracht attendeert om zijn produkt aan te prijzen, bel ik de fabrikant; deze wil best wel wat investeren in eenjonge dokter en geeft een subsidie van f 150,-. Een gevoel van weemoed bekruipt mij, wanneer ik na vele jaren weer in het preklinisch instituut kom waar het congres over CARA zal worden gehouden. Terug naar de tijd van de haaien, de kikkers, de cavia's en de opvallend bleke lijken met hun huid van leer; twee jaar snijpracticum als voorbereiding op de grote stap naar de kliniek, waarje daarna het oerde-
590
gelijke volledig lichamelijke onderzoek kreeg bijgebracht en de mentaliteit werd aangekweekt dat je een stervende zonder blikken o f blozen kon vragen o f hij last van spataders had. Ineens herken je de amanuensis, die hog steeds in dit gebouw rondloopt, als enige in een witte jas! De lezingen zijn saai en van een wetenschappelijk kaliber dat mijn petje te boven gaat. Vroeger, bij colleges, noteerde ik mij lam en wilde het wel eens voorkomen, dat ik na een dag een heel pak ringbandvelletjes had volgeschreven. Nu toets ik alles op de relevantie voor de huisartspraktijk. En vandaag is de oogst uiterst gering. Om mijn tijd niet te verlummelen observeer ik het gedrag van de sprekers en noteer dubieuze uitspraken als: 'Deze bijdrage is aanvullend op wat ik kan weglaten', en: 'Door flink wat a f te schuiven op de anderen hoop ik aan mijn verplichtingen voldaan te hebben'. Hoogst interessant is het moment waarop een dia klem komt te zitten. Arme projecteur! De spreker doet also! zijn neus bloedt: 'De volgende, a l s t u b l i e f t . . . Mag ik de volgende dia van u? Dat is een plaatje met twee rode bulten. Nee, wat u nu laat zien, zijn schimmels, terwifl ik stuifmeel moet hebben!' Tijdens de pauzes laten Mieke en ik onze blik glijden over de gezichten van de aanwezigen. 'Probeer met een babbeltje in de gunst van de met name wat oudere huisartsen te vallen . . .' Bizarre gedachten komen in mij op. Wie ziet er slecht uit? Wiens eetlust is zo gedaald dat hij geen lunch neemt o f zich beperkt tot (dn broodje ? Mieke maakt mij attent op een vrouw enkele tafels van ons vandaan: inder-
vanachter hun bureau makkelijk praten. Zij hebben immers allemaal een academisch ziekenhuis om de hoek, wanneer ze dat nodig mochten hebben. Vroeger noemde men hun opstelling wel 'salonsocialisme'. Ik vind dat eigenlijk hog steeds een goede typering. Arnhem, mei 1983 Dr. E. R. de Winter
daad, tussen de zestig en de zeventig met een grauw gelaat. Zou ze huisarts zijn? lneens moet ik denken aan een collega uit Twente die kortgeleden een einde aan zijn leven heeft gemaakt; hoeveel sollicitaties zou zijn echtgenote tussen de condol~ancebrieven hebben aangetroffen? De farmaceutische industrie heeft er weer een bonte kermis van gemaakt. De grote hal is gevuld met stands. Een paradijs voorjagers op brochures, boeken en gratis monsters; en vooral niet te vergeten de pennen, posters en agenda's, en w a t e r verder allemaal niet aan relatiegeschenken wordt uitgedeeld. Toen ik tweede- o f derdejaars was mocht je alleen maar toekijken en a f en toe een foldertje pakken, waarmee ik al heel blij was. Nu overladen ze je met documentatiemateriaal en leveren er desgewenst een plastic zak bij om alles mee te nemen. Er zijn collegae die daarmee niet tevreden zijn, die netzolang staan te mauwen tot ze een tweede o f derde peakflowmeter hebben gekregen. Het beroerde is, dat ik van al die begerige blikken zelf ook hongerig word. Er is geen betere methode om de aandacht op je te vestigen dan het stellen van een vraag tijdens de paneldiscussie. De inhoud ervan doet weinig terzake: men gaat er toch altijd op in, maar zorg er wel voor dat het woord 'huisartspraktijk' valt. A nderhalf uur loop ik te denken over een geschikte vraag, schrijf haar 'op en herhaal haar een keer o f rift. 'Mogen xanthine-derivaten in een huisartspraktijk worden voorgeschreven zonder controle van bloedspiegels?' Nu nog hetjuiste moment. Met opzet ben ik op de hoek gaan zitten, zodat ik in ~ n stap bij de microfoon op het gangpad ben. Een moment te laat en een andere, wellicht geroutineerdere vragensteller is je voor. Sta je echter te vroeg op, dan zaai je verwarring en wek je wrevel. Er zijn toehoorders die heel stuntelig een hand opsteken, zo van: 'Ik heb nog wel een vraagje, maar weet niet ofik het zal stellen'. Dat is!out. Gooi die arm met een forse zwaai de lucht in! Dat trekt pas de aandacht van de voorzitter. Desnoods hoest je eens flink; zeker op een congres over CARA moet het panel daar gevoelig voor zijn. Het lukt me. In de schaarse minuten, die voor de discussie zijn gepland, mag ik als eerste een vraag stellen. Heel kalm sta ik op, loop naar de microfoon en noem mijn naam: duidelijk, maar zonder er te veel de klemtoon op te laten vallen. Michel van Hout
MC nr. 2 0 - 20 mei 1983
Prof. Dr. J. M. Greep en Dr. M. N. van der H e y d e
Gezondheidszorg op maat, maat in de gezondheidszorg Een chirurgische probleem De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wil inleveren, mits een eventuele inkomensvermindering ten goede komt aan de instroom van jonge specialisten. Haar banenplan ligt klaar; daarmee kunnen alle tot dusver opgeleide chirurgen aan bet werk worden geholpen, terwijl de kwaliteit van de zorg er bovendien door kan worden verhoogd. Prof. Dr. J. M. Greep, hoogleraar algemene heelkunde en decaan van de Medische Faculteit te Maastricht, alsmede Dr. M. N. van der Heyde, chirurg te Arnhem en voorzitter van de Vereniging voor Heelkunde, geven de maat aan. Medische overbevolking In de gehele westerse wereld worden ook in de gezondheidszorg de grenzen van het financieel haalbare overschreden. In 1983 zullen deze kosten naar 34 miljard stijgen tegen 32 miljard in 1982. Er manifesteert zich nu het principe van de 'oversupply market', die tot uiting komt in een toenemende mate van werkloosheid onder artsen. In de gezondheidszorg is er nimmer sprake geweest van enige vorm van planning, laat staan mankrachtplanning. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft reeds enkelejaren getracht greep te krijgen op de mankrachtplanning in haar specialisme. Nadat een aantal specialisten, onder wie Merkelbach en Greep (ref. MC hr. 16/1981, blz. 481), reeds in 1978 hadden gewezen op een dreigende medische overbevolking installeerde het bestuur van genoemde vereniging in juni 1979 een werkgroep die moest aangeven hoe en in welke mate her aantal plaatsen voor arts-assistenten zou moeten worden gereguleerd ter voorkoming van een chirurgische overbevolking: voor het eerst werd door een wetenschappelijke vereniging de relatie gelegd tussen opleidingscapaciteit en aanvaardbare maatschappelijke behoefte in de huidige structuur van de gezondheidszorg. MC hr. 20 - 20 mei 1983
Heelkundige plannen De Comrnissie In- en Uitstroom Algemene Heelkunde constateerde in haar in 1979 gepubliceerde rapport, dat het gehele opleidingsapparaat gedurende de laatste decaden jaarlijks rain of meer autonoom was gegroeid en dat op 1 januari 1979 totaa1386 arts-assistenten de zesjarige opleiding volgden. Bovendien bleek een onbekend aantal, naar schatting 2030 Nederlandse arts-assistenten, jaarlijks in het buitenland, voornamelijk in West-Duitsland, tot chirurg te worden opgeleid. Er moet dus rekening worden gehouden met een jaarlijks aanbod van zeker 60-80 nieuwe chirurgen, terwijl op eenvoudige wijze is vast te stellen dat thans jaarlijks ten hoogste 15-20 chirurgen hun werkzaamheden be~indigen. De commissie adviseerde een bijstelbaar in- en uitstroommodel op te stellen, het aantal opleidingsplaatsen met onmiddellijke ingang te halveren tot maximaa1220 en de opleiders te verbieden nieuwe artsassistenten aan te nemen v66rdat de door hen opgeleide jonge specialisten een plaats hadden gevonden; tevens adviseerde zij de opleidingseisen aan te scherpen en in alle opleidingsklinieken een staf-assistentratio van 1:1 verplicht te stellen. Dringend werd aanbevolen mankrachtplanning voor de gehele gezondheidszorg uit te voeren en het aantal toe te ]aten medische studenten van circa 2.000 naar maximaal 1.200 terug te brengen. Aanbevelingen werden gedaan om door werktijdverkorting en praktijkverkleining het overschot weg te werken; hierbij werd een dringend beroep op her 'esprit de corps' gedaan om het grote overschot tussen in- en uitstroom van de huidige in opleiding zijnde aantal arts-assistenten op te vangen. Berekend werd dat in 1985 een groot overschot (+ 200 chirurgen) zou zijn gecre~erd als er geen maatregelen zouden worden genomen. Gealarmeerd door deze gegevens werd op 27 november 1979 door her Collegium Chirurgicum, dat praktisch alle snijdende specialisten vertegenwoordigt, een Commissie In- en Uitstroom Heelkundi-
ge Speciatismen ingesteld. Ook deze commissie stelde vast dat bij gelijkblijvende opleidingscapaciteit in praktisch alle sectoren het aantal werkzame snijdende specialisten een constante stijging zou gaan vertonen en zou leiden tot een specialistische overbevolking, een overbevolking die bij de heelkundige specialismen het risico van een afnemende vaardigheid met zich meebrengt. Zo zou bij het gelijkblijven van het aantal klinische verrichtingen voor sommige specialismen bet aanta] operaties per specialist per jaar onder 200 dalen, volgens de commissie een ongewenste ontwikkeling.
Instroom bijgesteld Naar aanleiding van deze rapporten werd door de verschillende specialistenverenigingen besloten de instroom van artsassistenten bij te stellen. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde hanteerde hierbij een model waarbij aan de opleiders werd verzocht het aantal assistenten in opleiding op hun afdeling te relateren aan de operatieve 'work-load'; de gegevens hierover waren bekend door een reeds jarenlange bestaande centrale registratie (OPERA). Helaas werd niet in alle opleidingsklinieken aan het verzoek tot inkrimping voldaan; sancties waren, gezien de structuur van ons opleidingssysteem, niet mogelijk. Niettemin werd het aantal opleidingsplaatsen in twee jaar van 386 tot 240 teruggebracht, op produktiebasis van 65 chirurgen tot maximaa140 perjaar.
Werkloosheid Deze (te late) maatregelen waren niet in staat begin 1981 werkloosheid onder chirurgen te voorkomen, een werkloosheid die in vergelijking met de grote nationale werkloosheid misschien niet ernstig was maar die een eigen aspect heeft. Het gaat om een met hoge kosten opgeleide groep specialisten, die alleen al qua leeftijd niet meer voor omscholing in aanmerking komt en waarbij veflies van vaardigheid snel manifest wordt. Het I~ 591
T
probleem is des te schriller, omdat de chirurgie nog steeds een specialisme is waarin lange werkweken worden gemaakt en waarin nog vaak de klacht wordt gehoord dat gebrek aan tijd leidt tot een onbevredigend contact met pati~nten en onvoldoende niet direct pati~ntgebonden werk. Het invoegen van de beschikbare mankracht zou dus wat dit aspect betreft zeker kunnen leiden tot kwaliteitsverbetering en arbeidsvreugde.
Terughoudendheid bij artsen In de huisartsgeneeskunde en vooral in de specialistische maatschappen is de laatste jaren een grote terughoudendheid ontstaan het overschot aan jonge collegae op te nemen; de zo gewenste praktijkverkleining en werktijdverkorting kan hierdoor niet worden gerealiseerd. De recente bedreiging van sluiting dan wel beddenbeperking heeft de aarzeling extra plaatsen te cre~ren duidelijk doen toenemen. Bij de specialisten wordt dit in de allereerste plaats veroorzaakt door de onzekerheid over de honorariumontwikkeling in de specialistische zorg. De regering heeft voor het cre~ren van norminkomens de weg gekozen van het bevriezen van de tarieven, naast het vooruitzicht op het invoeren van degressieve tarieven en per I januari 1983 het afschaffen van de zogenaamde klassemultiplicatoren. Bovendien heeft de regering de weg naar een norminkomen ingeslagen zonder de goodwill-problematiek op te lossen; de (te) gemakkelijk verleende leningen aan artsen hebben een 2-3 miljard grote goodwillpost in de gezondheidszorg gecre~erd. Door de daling van de artseninkomsten worden de financiers van de artsen nu ook onrustig; de geldschieters zijn in onzekerheid geraakt en vragen zich af of de vaak zeer hoge en makkelijk gegeven leningen kunnen worden afbetaald en zelfs of de rente inbaar blijft.
Nieuwe bijstellingen Door deze ontwikkelingen blijft het overschot van specialisten in de algemene heelkunde in de huidige structuur snel groeien. De instroom tot de opleiding zal derhalve zo snel mogelijk verder dienen te worden beperkt. Om dit te realiseren heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde een centrale toelatingscommissie ingesteld, die zolang dit nodig wordt geacht de instroom tot de opleidingen zal bewaken. 592
Tabel. Aantallen specialisten en chirurgen in vijf landen, berekend op een bevolking van 14 miljoen inwoners. Engeland
chirurgen ......................... specialisten ......................
Canada
1980
1982
920 8.200
1.300 13.000
950 9.800
1.480 15.000
Internationaal perspectief De beperking van de instroom van heden zal eerst na zesjaar effect hebben. Reeds nu staat vast d a t e r in ons land in 1990 ruim 1.100 chirurgen zullen zijn. Uit vergelijkende cijfers uit her buitenland van her aantal chirurgen per bevolking (tabel) blijkt dat in Nederland in 1990 een chirurgendichtheid van 75 per miljoen inwoners zal worden bereikt. In Zweden is dit thans reeds meer dan 100 per miljoen; daar is een dienstverband en het aantal werkuren is er tot maximaa150 beperkt. In Canada, waar reedsjaren een planning van de mankracht bestaat, streeft men naar 85 tot 90 chirurgen per miljoen inwoners; circa 1.300 voor het Nederlandse inwonerstal. In de Verenigde Staten, waar hog een aantal operaties door 'general practioners' wordt ver~overschot
80--
7o~i ~Sluitingseffect so9o-ili~ii Inst. . . . ,0502010
N',',
1980
1980
Zweden
1981
De vereniging heeft in september 1982 besloten het aantal tot de opleiding toe te laten arts-assistenten voor een jaar te stoppen en daarna, waarschijnlijk vanaf I januar! 1984, geheel afte stemmen op de uitstroom van chirurgen. Het blijkt nu dat 9de uitstroom van chirurgen de komende zes tot acht jaar hooguit een 15 ~t 20 per jaar,zal bedragen. Ondanks het effect van de in 1980 afgekondigde vermindering van het opleidingspotentieel blijkt de instroom uit de chirurgische opleidingen nog steeds een veelvoud hiervan te zijn. Het effect van de beddenvermindering is hierbij nog niet in rekenitag gebracht. Zo'n 40 chirurgen dreigen hierdoor werkloos te worden (figuur).
a~ntal
Denemarken
1982
u,,Tm 2000
Effect bijstellingen opleiding Heelkunde.
Jamn
Nederland 1982
770 9.000 -
1990
1.050 11.500
richt, gaat men van soortgelijke getallen uit.
Invoegen jonge specialisten Uit het bovenstaande is duidelijk, dat mede gezien de werktijd van het huidige aantal functionerende specialisten en arts-assistenten de instroom van jonge specialisten moet worden bevorderd. De regering heeft indirect de mogelijkheden hiertoe geschapen door her instellen van een zogenaamd norminkomen en het wegwerken van het gemiddelde overinkomen, de zogenaamde restposten om tot dit norminkomen te geraken. In de onderhandelingen met de regering heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde er met grote kracht voor gepleit bij het wegwerken van deze zogenaamde restposten het cre~ren van banen voorop te steilen: niet domweg geld inleveren, maar dit geld gebruiken voor het plaatsen van jonge specialisten. Op deze wijze kunnen de doeleinden van de regering, namelijk praktijkverkleining en vermindering van inkomsten, snel worden bereikt. Helaas wordt het streven op deze wijze de stijging van de werkloosheid van de jonge specialisten het hoofd te bieden alleen maar in theorie gesteund. De onderhandelaars van de verschiltende ministefies hebben de heelkundige banenplannen naar later weggeschoven, hoewel zij uiteindelijk hebben ingestemd met een degressief ziekenfondstarief, een tariefsysteem dat juist de instroom van jonge specialisten moet stimuleren. De regering vreest dat een instroom van jonge specialisten de kosten van de gezondheidszorg verder zal doen stijgen. Hierbij gaat het niet om de salariskosten - die kunnen wel worden gefixeerd- maar om de kosten van de infrastructuur en de verrichtingen. A1 eerder (ref. MC nr. 18/1980, blz. 551) hebben wij gesteld dat op vrij eenvoudige wijze, met taakstellende budgetten voor de ziekenhuizen en protocollaire geneeskunde voor de eerste en de tweede lijn en een zekere 'rantsoenering' van de zorg, 9 MC nr. 20- 20 mei 1983
MEDISCH
de gezondheidszorg weer onder controle kan worden gebracht. Het aantal specialisten dat voor de produktie zorgt is dan van ondergeschikt belang. Door bovendien het goodwill-systeem af te schaffen kan het vestigingsbeleid daadwerkelijk ter hand worden genomen.
verricht. Door de combinatie van her banen-geldplan en de omzetting van artsassistentenplaatsen in chirurgenplaatsen (bijvoorbeeld drie assistentenplaatsenvoor twee chirurgenplaatsen) kan zo een groot deel van het chirurgenoverschot worden weggewerkt.
Goodwill
Hoe verder?
Wat de 'goodwill' betreft is recentelijk na vele jaren rekenen de commissie-Groot tot de conclusie gekomen dat er ngt het invoeren van her norminkomen nog steeds zo'n 1,2 miljard gulden aan 'goodwill' dient te worden uitbetaald, in de vorm van 'cash-flow' voor de jongere en pensioenen voor de oudere specialisten. Het is duidelijk dat ook de banken er belang bij hebben dat deze goodwill, die zij hebben gefinancierd, wordt terugbetaald. Voor de oudere huisartsen en specialisten kan met her afkopen van de goodwill via lijfrentes of pensioenen ook een VUT-regeling worden ingevoerd, zodat de oudere specialist wanneer hij dat wil met zijn praktijk kan stoppen. Bovendien komen door de daling van het aantal arts-assistenten plaatsen en taken vrij die door jonge specialisten kunnen worden
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde kan slechts akkoord gaan met een vermindering van het inkomen wanneer dit ten goede komt aan de instroom van jonge specialisten. Haar banenplan ligt klaar; dit kan het gehele overschot van te veel opgeleiden in ons land werk bieden. Van de kant van de specialisten dient hiertoe de afspraak te worden gemaakt dat dit geen consequenties heeft voor de infrastructuur van het ziekenhuis. Budgettering en protocollaire geneeskunde scheppen de randvoorwaarden. Verwezenlijking van het banenplan kan door verdere specialisatie de kwaliteit van de zorg bovendien verhogen. Een deel van de specialisten kan zich gaan toeleggen op een sub-specialisatie in bepaalde aandachtsgebieden. Wij denken daarbij onder meer aan de vaatchirurgie, de trau-
matologie en de oncologie. Een dergelijke ontwikkeling is reeds jaren gaande zonder officieel te zijn erkend. Behalve kwaliteitverhogend zal deze grotere deskundigheid ongetwijfeld kostenbesparend werken; bovendien zal hierdoor de vaardigheid van de individuele chirurg op peil kunnen blijven. Het lijkt ons heilloos het overschot aan specialisten door middel van parkeer- en andersoortige plaatsen te laten wachten; dit kan misschien voor internisten, maar chirurgen zullen zeker hun vaardigheid snel verliezen. Uiteraard mag het overschot aan chirurgen en ander specialisten niet groter worden. Dit is de reden waarom verdere opleiding dient te worden beperkt. Zoals gezegd heeft dit ernstige gevolgen voor de uitstroom van basisartsen naar de heelkundige specialismen. Ook in andere sectoren van de specialistische arbeidsmarkt zullen opleidingsbeperkingen worden ingevoerd. De aantallen huisartsen, specialisten en sociaal-geneeskundigen zullen in de huidige structuur tot 1990 slechts zeer beperkt kunnen groeien. Uiteraard dient de instroom van medische studenten daaraan te worden aangepast. 9
Dr. M. Knape
Heelkunde, quo vadis? Ons land telt op het ogenblik meer chirurgen dan er kunnen worden geplaatst. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wii dit probleem te lijf gaan door de opleiding rigoureus te beperken en te reorganiseren, waarbij zij echter bevoegdheden aan zich trekt die zij in ons opleidingsbestel niet heeft. Daarbij is het beleid dat zij voorstaat gevaarlijk voor de kwaliteit van de opleiding en daarmee voor die van de chirurgie in ons land. Dr. M. Knape, tot voor kort secretaris van het Concilium Chirurgicum, geeft zijn mening. Het plaatsen van afgestudeerde chimrgen is moeilijk. Er zijn al enkele werkloze MC nr. 20- 20 mei 1983
chirurgen. Dat is verontrustend en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde maakt zich daar terecht zorgen over. De vereniging meent deze situatie meester te kunnen worden door een rigoureuze beperking van de opleiding. Of dit ook terecht is, valt te betwijfelen.
Aantallen Zijn er werkelijk te veel chirurgen of zijn er alleen (tijdelijke) plaatsingsmoeilijkheden? Vast staat, dat de huidige chirurgendichtheid (60 per miljoen inwoners) niet extreem hoog is. Er zijn westerse landen met 100 chirurgen per miljoen inwoners. Te verwachten is dat her aantal chirurgen in 1990 zal oplopen tot ongeveer 75 per miljoen inwoners. En tenslotte staat vast dater op dit ogenblik plaat-
singsmoeilijkheden voor jonge chirurgen zijn, onder andere doordat de slechte economische situatie de overheid deed besluiten tot een stop op de uitbreiding van staven in de overheidsziekenhuizen en doordat de vrij gevestigde specialisten in deze onzekere tijd hun inkomen niet denken te kunnen delen met jonge collegae. Nu is het zeer wel mogelijk en eigenlijk ook wel waarschijnlijk dat tegen 1990 de geschetste omstandigheden zijn veranderd. In welke richting de veranderingen zullen gaan (diepe depressie of opleving van de economie? dienstverband voor artsen? afschaffing van de goodwill? meer behoefte aan vrije tijd en meer tijd voor nascholing?) laat zich nie! voorspellen. Het is goed mogelijk dat niet alle factoren in dezelfde richting zullen wer- 9 593
,MEDISCH CO TACT
ken. Maar dat een chirurgendichtheid van 75 per miljoen inwoners een ramp zou zijn, zoals de vereniging schildert, is zeer twijfelachtig.
ten opzichte van de evenwichtige leeftijdsopbouw van de beroepsgroep.
Opleidingsstop
Volgens de vereniging is er geen plaats voor m66r chirurgen. Men motiveert dit, behalve met het inkomen dat men zichzelf toedenkt, vooral ook met bet argument van de vaardigheid. Men stelt, dat een chirurg om zijn vaardigheid te behouden een minimaal aantal ingrepen perjaar moeten verrichten, en men noemt dan graag her gemiddelde van heden (200 tot 220 ingrepen perjaar). Als dit getal werkelijk zou kunnen worden onderbouwd, dan zou het een sterk argument opleveren. Maar in landen met 100 chirurgen per miljoen inwoners is niet gebleken dat de vaardigheid van de chirurg ernstig heeft geleden. En veel opleiders stellen dat veel opereren niet nodig is om een goed chirurg te worden (veel opleidingsklinieken kunnen de assistent niet meet dan 100 tot 150 operaties per jaar bieden). Het lijkt niet staande te houden dat voor het onderhouden van vaardigheid m6~r nodig is dan voor het verkrijgen daarvan.
De vereniging reageert op het door haar gevreesde chirurgenoverschot met een opleidingsstop (voor 1983) en een zeer sterke reductie van de opleiding (via een centraal geregeld toelatingsbeleid) in de jaren na 1983 met als doel het aantal chirurgen te bevriezen op het huidige peil respectievelijk het aantal na de toename die de komende jaren te verwachten is weer op het huidige peil terug te brengen. Hieraan zijn ernstige bezwaren verbonden, waar de vereniging wel overheen wil stappen. Een opleidingsstop betekent geen nieuwe assistenten in opleiding. Dat betekent in elke opleidingskliniek een rain of meer snel afnemend aantal assistenten, en dat betekent weer het verloren gaan van de goed functionerende opleidingsorganisatie respectievelijk het vetlies van her goede opleidingsklimaat. En omdat de volksgezondheidstaak van opleider en opleidingsziekenhuis voortgaat moet een andere organisatie worden gezocht, en als deze eenmaal functioneert is terugdraaien naar de opleidingssituatie moeilijk of zelfs onmogelijk. De kans is dus groot, dat de opleidingsstop een vernietigend effect op de opleidingscapaciteit en de opleidingskwaliteit heeft, en dit zou betekenen dat aan het einde van de stopperiode geen of onvoldoende opleidingscapaciteit en -kwaliteit meer in ons land aanwezig is of kan worden herbouwd. En dan zou onze chirurgenopleiding, waar wij tot voor enkele jaren terecht trots op mochten zijn, onherstelbaar zijn beschadigd.
Werk|oosheid De bedoeling van de vereniging: het voorkomen van werkloosheid onder chirurgen, lijkt op het eerste gezicht sociaal gericht. Maar bij een werkloosheid van 10% en meer onder vrijwel alle beroepen en een artsenoverschot van vele honderden, betekent het beleid van de vereniging eigenlijk alleen het afschuiven van de werkloosheid naar de andere (collegiale) beroepen. Als men dat overweegt, vervaagt her sociale karakter van het beleid. Verder leidt de opleidingsstop tot uitsluiting van een aantal jaarklassen artsen van de chirurgie. Dit is niet redelijk tegenover deze generatie artsen en niet verstandig 594
Vaardigheid
Legitimiteit en uitvoerbaarheid De vereniging wil een reorganisatie van de opleiding, waarbij de vereniging, bij monde van een centrale toelatingscommissie, bepaalt hoeveel assistenten de opleiding Heelkunde mogen starten (voor 1983 nul). Ook krijgt deze toelatingscommissie de beslissende stem in de selectie van hen die mogen worden opgeleid. Vervolgens moet de assistent tweederde van zijn opleidingstijd in een universiteitskliniek doorbrengen en 66nderde in een niet-universitaire kliniek. Bij zulke ingrijpende veranderingen in ons opleidingssysteem dringt zich de vraag op naar de legitimiteit en de uitvoerbaarheid. De vereniging heeft in ons opleidingssysteem geen beslissingsbevoegdheid. Zij heeft alleen een adviserende stem in het Centraal College als het gaat om de opleidingseisen. Verder ligt in ons systeem vast dat kan worden opgeleid daar waar een goede opleiding mogelijk is. Dat betekent dat de vereniging weliswaar haar leden opleiders en assistenten kan vragen niet 0p te leiden respectievelijk zich niet te laten opleiden, maar indien opleider en assistent dit verzoek naast zich neerleggen gaat de opleiding onder her gezag van de Specialisten Registratie Commissie (SRC) gewoon door.
Daarmee komen wij vanzelfop de praktische uitvoerbaarheid van het verenigingsbeleid. Indien niet alle leden zich houden aan de spelregels, zal het spel verloren zijn voor hen die daartoe wel bereid waren. De laatsten hebben dan de keus tussen staken van het spel (opleiden) of opgeven van de loyaliteit jegens de vereniging. Zo'n perspectief is niet vrolijk. De vereniging vraagt dus met haar plannen eigenlijk om verwarring of erger binnen haar eigen gelederen. De aanstaande assistent heeft nog een eigen mogelijkheid, namelijk het zoeken van een opleiding in een naburig (EEG)land. Dit zal nu geen waardering van de vereniging oogsten, maar het zou kunnen dat hij als hij over zes jaar terugkomt een gat in de markt voor chirurgen vindt dat niet door de ontredderde vaderlandse opleiding kan worden gevuld.
Slotbeschouwing Aan het beleid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde kleven veel bezwaren. Het beleid zou alleen te verdedigen zijn onder twee voorwaarden: 1. Er is of komt een onomstotelijk vastgesteld e n desastreus chirurgenoverschot. 2. Er is geen andere mogelijkheid met minder nadelige gevolgen: Aan de eerste voorwaarde is niet voldaan (zie boven) en er is wel een ander en minder gevaarlijk beleid mogelijk. Indien binnen ons huidige opleidingssysteem, met regels dieop kwaliteit zijn afgestemd wordt verdergewerkt, dan kan in de jaren '90 een evenwicht van in- en uitstroom in de chirurgenstand worden bereikt. Nodig is dan, dat de eisen aan opleiders, opleidingsziekenhuizen en kandidaten worden verscherpt, zodat het aantal afgestudeerde chirurgen ongeveer in evenwicht wordt gebracht met de te verwachten behoefte. De kwaliteit van de chirurg zou daarmee ook kunnen worden opgevoerd. Dan duurt de periode met een chirurgendichtheid van 75 per miljoen inwoners iets langer, maar dan wordt niet onnodig opleidingscapaciteit en -kwaliteit ve~nietigd, dan blijft evolutie naar een evenwicht met iets meer chirurgen (met lets meer tijd voor patient, nascholing en het eigen gezin) mogelijk, en dan laadt tenslotte de professie niet de verdenking op zich dat alles alleen is begonnen om behoud van de gemakkelijke positie van beroepsgroep zonder werkloosheid. 9 MC nr. 20- 20 mei 1983
cEDISCH TACT Drs. W. J. M. Dekkers 1
Grondslagen van de geneeskunde
Antropologischegeneeskunde Slot: Het antropologische denken en de huisartsgeneeskunde Wat is bet belang van het antropologische denken voor de hedendaagse geneeskunde? Drs. W. J. M. Dekkers, huisarts en wetenschappelijk medewerker bij de vakgroep Wijsgerige Antropologie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, schreef er twee beschouwingen over. In deze slotaflevering spits hij zijn verhaal toe op de vraag: weike plaats verdient het antropologische denken in de huisartsgeneeskunde? Het is dan ook een ievensbelang voor de verdere ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde aansluiting te zoeken bij de klas. sieke geneeskunst. Verworvenheden van nieuwe hulpwetenschappen mogen dan bijdragen tot een wijdere scope van de geneeskunde, de arts blijve een luisterende, onderzoekende, duidende en voorzieningen treffende medemens, voor de individuele, hem zijn vertrouwen gevende patient 1. In een vorig artikel heb ik een schets gegeven van de antropologische traditie in de geneeskunde. Haar vertegenwoordigers zien de antropologische geneeskunde niet als een alternatiefvoor, maar als een aanvulling op de gangbare natuurwetenschappelijk georiEnteerde geneeskunde. Hun pleidooi voor een antropologische geneeskunde beoogt een wijsgerig-theoretisch fundament voor de gehele geneeskunde, dat wil zeggen ten behoeve van de praktijk van alle artsen van welk specialisme dan ook, te zijn. Het beoefenen van de geneeskunde impliceert behalve een theoretische basis eveneens een methode van werken, een bepaalde manier van omgaan met de patient. De aard van het medisch handelen verschilt aanzienlijk naar gelang het specialisme dat men beoefent. Dit betekent mijns inziens, dat de verschillende medische specialismen niet alle even geschikt zijn om op een antropologische basis te worden beoefend. In het volgende wil ik naar voren brengen, dat het juist de huisarts is die de mogelijkheid heeft het antropologische denken in praktijk te brenMC nr. 20- 20 mei 1983
gen. Hierbij gaat het mij niet primair om het verschil tussen de huisartsgeneeskunde en andere vormen van geneeskundebeoefening. De mogelijkheid en zinvolheid van een antropologische ori6ntatie van de andere specialismen laat ik buiten beschouwing. I k wil proberen een brug te slaan tussen de antropologische geneeskunde en de huisartsgeneeskunde, waarbij er - o m in de beeldspraak te blijven - verkeer in beide richtingen mogelijk is. Mijns inziens kunnen de antropologische geneeskunde en de huisartsgeneeskunde elkaar aanvullen. De antropologische geneeskunde of liever de medische antropologie, is een stroming in de geneeskunde die vooral wordt gekenmerkt door een expliciet wijsgerig-theoretisch fundament. Zij is echter (nog?) geen bestaande vorm van geneeskundig bezig zijn. De huisartsgeneeskunde als wetenschappelijke discipline en medisch specialisme is een relatief jong vak, dat op zoek is naar een theoretische basis van haar medisch handelen. Ik meen, dat het antropologische denken kan worden geactualiseerd in de huisartsgeneeskunde en dat de huisartsgeneeskunde wat haar theoretisch fundament betreft (deels) kan steunen op de verworvenheden van de antropologische geneeskunde.
Andere auteurs over antropologische geneeskunde In deze bijdrage neem ik de draad weer op van auteurs die al eerder de vraag hebben gesteld of de huisarts een antropologische geneeskunde kan beoefenen: Janse de Jonge, Van Nieuwenhuyzen, Van Trommel, Veldhuyzen van Zanten 26. Ook al wordt mijns inziens het onderscheid tussen 'antropologische' geneeskunde en andere vormen van geneeskunde (met name de 'integrale' en 'psychosomatische' geneeskunde) onvoldoende expliciet gesteld, in ieder geval blijkt er een duidelijke sensus communis te bestaan omtrent de mogelijheid van een op 'heel de mens' gerichte (holistische) huisartsgeneeskunde.
In het bijzonder wil ik wijzen op een studie van Buma 7, waarin hij-als 66n van de weinigen - heeft geprobeerd de geneeskunde, in het bijzonder de huisartsgeneeskunde, een wijsgerig-theoretisch fundament te geven; zijn beschouwingen monden uit in een pleidooi voor een antropologisch geori6nteerde huisartsgeneeskunde. Ook De Jong8 en Bos j wijzen op het belang van het existentieel-antropologische denken voor de diagnostiek en therapie in de huisartspraktijk. Meer recent zijn het (onder anderen) Kuiper, Keppel Hesselink en Verbrugh, Huygen en Spreewenberg 9-13geweest die hebben gewezen op de betekenis van de antropologische traditie in de (huis)artsgeneeskunde. Volgens Sigling is de geneeskunde en vooral de praktijk van de huisartsgeneeskunde hard toe aan een nieuwe visie op de mens TM. Hieraan kan zijns inziens her antropologisch denken een belangrijke bijdrage leveren. Volgens hem zijn de denkbeelden van Von Weizs~icker en Buytendijk van het grootste belang voor de praktijk van die geneeskunde die zich het dichtst in de buurt bevindt van de mens en zijn levenssituatie, met andere woorden de huisartsgeneeskunde. Brouwer beschouwt Buytendijks pleidooi voor een antropologisch gefundeerde geneeskunde als een belangrijke grondslag van het huisartsgeneeskundig handelenJS: 'als ergens een antropol0gisch geOri6nteerde geneeskunde recht van bestaan heeft, dan is het wel in de huisartspraktijk. Misschien wordt het wel het meest sprekende visitekaartje van de huisartsgeneeskunde'. De m o d e r n e huisartsgeneeskunde Her in 1956 opgerichte Nederlands Huisartsen Genootschap ziet als eigen terrein en taak voor de huisarts 'de beoefening van een continue, integrale en persoonlijke geneeskunde voor de mens in zijn eigen omgeving (bijvoorbeeld het gezin) q6. In deze verklaring ligt de kiem besloten van de latere driedeling van de huisartsgeneeskunde als levensloopge-I~ 595
214EDISCH, C9
neeskunde, integrale geneeskunde en gezinsgeneeskunde. Dit drieledig fundament van de huisartsgeneeskunde komt met de nodige nuanceringen steeds weer terug in de literatuur over de theoretische grondslagen van de huisartsgeneeskunde; met name kan ik verwijzen naar de 'paradigmadiscussie', destijds gevoerd in Huisarts en Wetenschap. Volgens Van Es wordt (de inhoud van) het werk van de huisarts voornamelijk bepaald door de plaats die hij inneemt in het geheel van de gezondheidszorgl7; deze hangt weer samen met drie factoren: a. Het feit dat de huisarts zijn pati6nten in de loop van de tijd bij herhaling of permanent behandelt. Ondanks enkele mogelijke nadelen (p. 193) is de huisarts volgens Van Es hierdoor bij uitstek in staat een 'levensloopgeneeskunde' te beoefenen. Zijns inziens is het erkennen van de levensloopgeneeskunde een impliciet pleidooi voor een velejaren durende relatie tussen huisarts en pati6nt. b. De omstandigheid, dat de huisarts in de gelegenheid is lichamelijke, geestelijke en maatschappelijke factoren met elkaar in verband te brengen. Dit stelt hem in staat een integrale (of psychosomatische) geneeskunde te beoefenen. Terzijde zij opgemerkt, dat Van Es geen duidelijk onderscheid maakt tussen 'integraal' en 'psychosomatisch'. c. De mogelijkheid voor de huisarts om arts voor bet gezin te zijn. Volgens Van Es bestaat er een nauwe 9 samenhang tussen deze drie pijlers van de huisartsgeneeskunde. Tezamen illustreren zij de noodzaak voor de huisarts zich te richten op de pati6nt in zijn gefieel en de mogelijkheid een continue, integrale en persoonlijke zorg te bieden. Hij spreekt van drie kernfacetten van de huisartsgeneeskunde, die in wezen niet van elkaar te scheiden zijn (pp. 219,243). De reden hiervan is dat het uiteindelijk in elk van de drie facetten gaat om heel de mens, dat wil zeggen om de 'wisselwerking' tussen lichaam, ziel (geest) en milieu. Aandacht .voor de eenheid van de pati6nt loopt als een rode draad door zijn boek. Van Es geeft aan, dat de huisartsgeneeskunde behoefte heeft aan een wetenschapstheoretische en wijsgerig-antropologische fundering. Met name zou de huisarts uit zijn op wijsgerige reflectie omtrent het lichaam-ziel-geestprobleem. Juist ten aanzien van dit punt kan de medisch-wijsgerige antropologie een aanvulling zijn op de moderne huisartsgeneeskunde. Uiteraard wordt her lichaam596
ziel-geestprobleem ook in de medischwijsgerige antropologie niet 'opgelost', deze kan echter wel een stuk wijsgerige reflectie aandragen omtrent de psychofysische eenheid van de pati6nt. De karakterisering van de antropologische geneeskunde door Van Es is dan ook merkwaardig. Deze is zeer wel te kenschetsen als een vorm van integraal of holistisch denken (p. 244). Dat zij echter, evenals de romantische geneeskunde, uitgaat van het bestaan van 6~n ziekte, die aan alle ziekten ten grondslag zou liggen (p. 125), en dat zij zou leven in 'de droom van een alles verklarende ziektetheorie' (p. 246), lijkt mij onjuist. Wat Van Es zegt van de psychosomatische geneeskunde, namelijk dat zij een wijze van benaderen is, een manier van kijken naar de pati6nt met zijn klachten en de mens met zijn ziekte (pp. 233,241,245), lijkt mij eveneens toepasbaar op de antropologische geneeskunde.
Een antropologische basis voor de huisartsgeneeskunde? De huisarts is een eerstelijnswerker bij uitstek. Zijn contacten met pati~nten verlopen doorgaans zeer direct en worden gekenmerkt door een relatief grote toegankelijkheid. Meestal is de huisarts de eerste professionele hulpverlener bij wie de pati6nten - (eventueel) n~i de stadia van zelfzorg en mantelzorg - om mad vragen. Deze specifieke plaats van de huisarts in het geheel van de gezondheidszorg leidt niet alleen tot een drieledig fundament van de huisartsgeneeskunde (Van Es), maar evenzeer tot een (daarmee samenhangend) zeer bepaald morbiditeitsaanbod. De huisarts komt heel andere ziektebeelden tegen dan zijn collega-medici, waarbij het bestaan van psychologische en sociale problematiek een belangrijke factor is. Bovendien ziet hij talioze ziektes in een vroeg stadium. Het percentage zogenaamde 'functionele afwijkingen', dat wil zeggen klachten waarbij de pati6nt strikt somatisch bekeken 'niets' mankeert', ligt in de huisartsgeneeskunde veel hoger dan in de andere specialismen. Ik meen dat de huisarts door dit alles een 'voorsprong' heeft op zijn collegae. In het algemeen is voor de huisarts het verband tussen een klacht, een lichamelijk dysfunctioneren en het persoonlijke bestaan veel gemakkelijker traceerbaar dan voor zijn collega-specialist; dit geldt niet alleen voor de zogenaamde functionele afwijkingen, maar ook voor de 'echt somatische' ziektes. In de huisartsgeneeskunde is de arts-pa-
tiO'ntrelatie een belangrijk thema. Diverse auteurs benadrukken dat de persoon van de huisarts van belang is in verband met het ontstaan, de diagnostiek en de therapie van de klachten en ziektes van zijn pati6nten: Balint, Morell, Van Aalderen en Van den Hout ~s2~ Ook in de antropologische geneeskunde hecht men veel waarde aan het persoonlijk karakter van de (huis)arts-pati6ntrelatie. Critici beschouwen dit wel eens als een verouderde romantische opvatting van de arts-pati6ntrelatie en zetten zich af tegen de in hun ogen hoogdravende, filosofische uiteenzettingen van haar vertegenwoordigers. Volgens deze critici is de medische praktijk allerminst gebaat met dergelijke idealistische uiteenzettingen, ik meen dat deze kritiek niet geheel ten onrechte is, voor zover namelijk uit onderzoek niet duidelijk is geworden hoe de wijsgerig geori6nteerde beschouwingen over de arts-pati6ntrelatie in de medische praktijk van alledag kunnen worden 'vertaald'. Het gaat het kader van dit artikel te buiten een antwoord te geven op de vmag, welk soort wetenschappelijk onderzoek nodig en mogelijk is teneinde als empirische ondersteuning te kunnen dienen voor de antropologische uitgangspunten. In ieder geval kan een zorgvuldige gedragswetenschappelijke analyse van de huisarts-pati6ntrelatie, zoals onder anderen door Morell bepleit 19, hiertoe een bijdrage vormen. Door gedragswetenschappelijk onderzoek in de eerste lijn is al heel wat bekend geworden over bewuste en onbewuste factoren bij patient en huisarts, die verantwoordelijk zijn voor het geheel van hun relatie. Te denken valt bijvoorbeeld aan de rol van de (persoon van de) huisarts bij de preventie van ('onnodig') ziek zijn en somatische fixatie. Uit het onderzoek van Groll en anderen blijkt de cruciale rol van de huisarts in dezen 2J. Hun onderzoek geeft tevens praktische aanknopingspunten voor de huisarts om somatische fixatie zoveel mogelijk te voorkomen. Terzijde zij opgemerkt, dat de vraag hoe somatische fixatie iiberhaupt mogelijk is buiten beschouwing blijft. Deze vanuit wijsgerig-antropologisch standpunt bezien interessante vraag laat zich als volgt formuleren: wat is dat voor een wezen, die mens, dat het blijkbaar mogelijk is dat iets 'geestelijks' (problemen, zorgen, verdriet, etc.) 'lichamelijk' wordt? Hoe is het mogelijk, dat hoofdpijn door spanningen en benauwdheid door angst wordt 'veroorzaakt'? MC nr. 20- 20 mei 1983
A'IEDISCH
Slotbeschouwing
In het bovenstaande heb ik eerst en vooral meer bekendheid willen geven aan de antropologische traditie in de geneeskunde. Voorts heb ik willen betogen, dat, zo er een medisch specialisme is waar het ideaal van een antropologische geneeskunde kan worden verwezenlijkt, dit vooral de huisartsgeneeskunde is. Ik ben me ervan bewust dat mijn uiteenzetting nogal 'extern' is, dat wil zeggen voornamelijk bestaat uit een naast elkaar leggen van 'het' antropologische denken en ' d e ' huisartsgeneeskunde. Een en ander is bedoeld als een terreinverkenning, waarbij een aantal meer inhoudelijke problemen moest blijven liggen. Het is niet mijn bedoeling de 'antropologische huisartsgeneeskunde' te poneren als een nieuw paradigma, om deze modieuze term maar eens te gebruiken. Bij het schrijven van dit stuk heeft de volgende waarschuwing van Buma me door bet hoofd gespeeld22; 'Om een filosofie, of zo men wil theorie . . . . van de huisartsgeneeskunde te formuleren . . . . is geen modieuze terminologie nodig . . . . maar simpele taal om de eenvoudige waarheden over het menselijk leven en intermenselijk verkeer, die de essentie vormt van de huisartsgeneeskunde, te kunnen beschrijven'. Het antropologische denken drukt zich dan wellicht niet uit in 'simpele taal', maar gaat in ieder geval wel over 'de eenvoudige waarheden over menselijk leven'. Vandaar heeft bet een
plaats verdiend in de huisartsgeneeskunde. Tenslotte: als Huygen opmerkt dat huisartsen op grond van hun situatie, hun sensitiviteit en hun persoonlijke ervaringen reeds 'veel weten' (omtrent de patient en zijn gezin) 23, en als Buma in Huisarts en Wetenschap spreekt van vele 'levenswarme bijdragen van ervaren huisartsen' 22 bevestigen zij mijns inziens dat de praktijk van het huisartsgeneeskundig handelen een rijke inspiratiebron kan zijn voor de medisch-wijsgerige antropologie. 9
Li~eratuur 1. Bos GJ. De huisarts. Ori~ntatie en perspectief. Leiden: Stenfert Kroese. 1967, 21. 2. Janse de Jonge AL. Kan de huisarts een integrale ofantropologische geneeskupd~ beoefenen? Huisarts en Wetenschap 1964; 7: 326. 3. Nieuwenhuyzen MG van. De relatie arts-patient. Huisarts en Wetenschap 1959: 3: 3445. 4. Nieuwenhuyzen MG van. De relat.;e arts-patient. Huisarts en Wetenschap 1960; 3:231-4. 5. Trommel MJ van. lntegrale geneeskunde: een onmogelijke opgave? Huisarts en Wetenschap 1972; 15: 389-95.
II. Huygen FJA. Arzt und Hausarzt - gestern und heute. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1980. 12. Spreeuwenberg C. De patient als contra-subject in de medische relatie. Metamedica 1981; 60: 125-35. 13. Spreeuwenberg C. Wat betekent voor de huisart s integrale zorg? 2. Uitgangsp~nten en consequenties voor het handelen. Huisarts en Wetenschap 1982; 25: 181-5. 14. Sigling HO. Huisartsgeneeskunde, een eigen soort geneeskunde? Huisarts en Wetenschap 1981 ; 24: 436-41. 15. Brouwer W. Ontwikkelingen. Patient Care 1982; 2-4 16. Huygen FJA. Gezinsgeneeskuode. In: Hel Medisch Jaar 1978. Utrecht: Bohn, Schelterna & Holkema, 1978, 41-54. 17. Es JC van. Pati6nt eta huisarts. Een leerboek huisartsgeneeskunde. Tweede druk. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1980. 18. Balint M. De dokter, de pati6nt, de zieke. Utrecht: Her Spectrum, 1975~. 19. Morrell DC. Huisartsgeneeskunde. Utrecht: Bunge, 1978. (Oorspronkelijke titeh An Introduction to primary medical cam, voor Nedertand bewerkt door R. A. de Melker.) 20. Aalderen H.I van, Hour WP van den. De huisarts. Zijn persoon en denken in her geneeskundig proces. Gmningen: Wolters Noordhoff, 197 I. 21. Grol et al. Huisarts en somatische fixatie. Nijmegen: Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut, 1981. 22. Buma JT. De opvattingen over huisartsgeneeskunde in Huisarts en Wetenschap. Huisarts en Wetenschap 1981; 24: 332-5. 23. Huygen FJA. Paradigma's voorde huisartsgeneeskunde. Huisarts en Wetenschap 1978; 2 h 447-50.
6. Veldhuyzen van Zanten RC. Naar een integrale geneeskunde. Huisarts en Wetenschap 1958; 2: 192-7, 214-8. 7. Buma JT. De huisartsen zijn pati~nt. Gruodslagen vanhet medisch denken en handelen. Amsterdam: Allert de Lange, 1950. 8, Jon8 DJ de. De gespreksmethode in de huisartsenpraktijk ten dienste van de diagnostiek en therapie bij psychosomatische aandoeningen. Dissertatie. Roermond, 1964. 9. Kuiper JP. Mensopvatting en gezondheidszor8. Assen: Van Gorcum, 1980. 10. Keppel Hesselink JM, Verbrugh HS. Dynamische kwaliteiten bij ziekte; een complementaire benaderir~g in de ziekteleer. Medisch Contact 1981; 36:913-8
Met dank aan Prof. Dr. W. Brouwer (Maastricht), Dr. H. A. M. J. ten Have (Maastricht) en de leden van de vakgroep Wijsgerige Antropologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen (hoofd: Prof. Dr. C. E. M. Struyker Boudier) voor hun kritische op- en aanmerkingen.
PrcklJJk erike]e -
j
_L
Van het eerste uur
Een medewerker ontving van her plaatselijk ziekenfonds de volgende brief." "Bij deze moet ik U bijgaande declaratie retour sturen. Vorige declaraties zijn helaas ten onrechte aan U uitbetaald, daar U geen contract met een ziekenfonds heeft.'
Korte door artsen geschreven signalementcn. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
MC nr. 20-20 mei 1983
Nu gold dit epistel niet een pasgevestigd collega die bijvoorbeeld had verzuimd aan enige formaliteiten te voldoen, lntegendeel, het betrof een medewerker van het eerste uur, namelijk sinds 1929. In die meer dan halve eeuw was zijn relatie met de ziekenfondsen voorheen vlekkeloos geweest. Een lachwekkend misverstand dus, gemakkelijk te herstellen. Gemakkelijk? Ook op herhaald verzoek kon van het ziekenfonds geen enkele uitleg worden verkregen. Overleg, ook door anderen, bleek geheel onmogelijk. Een luguber soort stilzwUgen. Het vergde vier maanden moeizame strijd, zelfs op landelijk niveau, alvorens de brief ongedaan werd gemaakt. En nog kent niemand precies de achtergrond van de maatregel. Periculeuze bureaucratie. 597
EDISCH Ts D. Tiemersma en G. A. van der Wal
Filosofie en geneeskunde Slot: Wijsgerige antropologie en medische ethiek Sinds 1970 wordt filosofie in verband met de geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam beoefend en onderwezen in het kader van een Contactcommissie Centrale Interfaculteit-Medische Faculteit. Na een algemene inleiding en een overzicht van recente ontwikkelingen in de kennisen wetenschapsleer in Medisch Contact van vorige week, nu een bespreking van de beide andere filosofische vakgebieden die bij uitstek van belang zijn voor de geneeskunde: de ethiek en de wijsgerige antropologie. Auteurs zijn respectievelijk Drs. D. Tiemersma, bioloog en filosoof, wetenschap. pelijk medewerker Centrale Interfaculteit en voorzitter contactcommissie, en Dr. G. A. van der Wal, filosoof, hoogleraar ethiek.
Wijsgerige antropologie De geneeskunde is altijd, direct of indirect, gericht op mensen. Over het algemeen is deze gerichtheid sterk praktisch en wordt ze in meerdere ofmindere mate gekenmerkt door een vanzelfsprekende consensus over wat mens-zijn is. AIs gevolg hiervan blijven vragen over het karakter van mens-zijn die verder reiken dan deze praktische ori~ntatie meestal buiten beschouwing. Tegen deze achtergrond is het opmerkelijk, dat er in de medische pers en daarbuiten steeds meet discussies gevoerd worden op het terrein van wijsgerig antropologische vragen. Ter verduidelijking van standpunten worden er visies op menszijn gepresenteerd die ten grondslag liggen, of zouden moeten liggen, aan een bepaald medisch handelen. De discussies vinden dus plaats over fundamentele uitgangspunten en doelstellingen, waarbij vaak reeds beschikbare filosofische uitwerkingen worden betrokken Z. De vele uitwerkingen die niet alleen door vak_filosofen maar ook door medici zijn gegeven, liggen op her terrein van de wijsgerige antropologie in verband met de geneeskunde. Een aanduiding van een aantal wijsgerig antropologische vraagstellingen en uit598
werkingen die ook in Rotterdam aan bod komen volgt hieronder. Ten eerste zijn er de algemene vragen over de relatie tussen de wijsgerige antropologie en de geneeskunde met haar verschillende sub-disciplines. Hierboven is al een weg aangegeven die van de geneeskunde naar de filosofie leidt en die kan worden aangeduid als een verdergaande reflectie. Het nadenken heeft altijd grenzen. In de wijsbegeerte stelt men deze echter ruimer dan de meer praktisch ingestelde geneeskunde. Deze kan er echter alleen maar bij winnen haar analyse, synthese en kritiek tot op filosofisch terrein voort te zetten. In Rotterdam wordt geprobeerd de relatie tussen de wijsgerige antropologie en de geneeskunde nauwkeuriger te formuleren dan tot dusver is gedaan:. Hierbij wordt gekeken naar de aard en structuur van de wijsgerig-antropologische en geneeskundige uitspraken en de relatie ertussen, maar ook naar die van waarneming en handeling, voor zover deze wijsgerig antropologisch relevant zijn. Een belangrijk onderwerp op dit terrein is dat van reductionisme en anti-reductionisme. Deze algemene problematiek is als zodanig meerdere malen ter sprake gekomen in de Rotterdamse cyclus 'Filosofie in verband met de geneeskunde' en in her keuzepracticum voor derdejaarsstudenten in de geneeskunde. Ze werd onder andere toegespitst op de neurologie, de kinderpsychiatrie, de psychoanalyse en de systeembenadering; ze speelt echter ook door in de hieronder te noemen onderwerpen. Een tweede terrein wordt gevormd door de inhoudelijke problematiek van lichaam en geest en van de menselijke lichamelijkheid. Hoewel er vanaf het moment dat mensen gingen nadenken talloze pogingen zijn gedaan om de vragen van lichaam en geest te beantwoorden of ze als pseudo-problemen a f t e doen, is er in dezen nog steeds geen definitieve oplossing gevonden. Het is de vraag of deze wel mogelijk is. In ieder geval komt dit onderwerp in de geneeskunde steeds weer naar voren, vooral in de gezondheidszorg waar men met volledige mensen heeft te maken. Opvallend zijn in onze eeuw de pogingen om andere wegen te vinden dan de traditi-
onele en niet bevredigende pogingen van het rationalisme, het naturalisme en het vitalisme, en van het materialisme en fysicalisme. In het rationalisme zag men de mens als een redelijk wezen, dat ver boyen het lichaam en de verdere natuur is verheven; het hieraan inherente onoplosbare en in de praktijk onbruikbare dualisme speelt nog op vele plaatsen in de geneeskunde door. Ook in de psychosomatiek is vaak een psychofysisch parallellisme te vinden. Vanuit en in relatie met de biologie en in verband met de romantiek ontstond er een reactie tegen het rationalisme. Men zagde mens vooral als levend wezen. Vanuit zijn natuuraspect zou de gehele mens kunnen worden verklaard (naturalisme); de sociobiologie is hiervan een moderne variant. In het vitalisme stelde men de wil, de driften, het onbewuste of de 'levenskracht' centraal (Schopenhauer, Nietzsche, Bergson, Freud). Uit deze centrale factor zouden het verstand, de moraal en andere eigenschappen zijn ontstaan. Verder zijn er vele varianten van mensvisies die zich ori6nteren op het materiebegrip van de klassieke fysica o f o p dat van de fysiologie. Aanzetten voor een meer bevredigende mensinterpretatie zijn te vinden in de 'antropologische geneeskunde' van V. yon Weizs~.cker en anderen en in de existenti/fle fenomenologie van M. Merleau-Ponty en geestverwanten; het werk van F. J. J. Buytendijk heeft een plaats in beide stromingen. Deze onderwerpen komen in Rotterdam, en vanuit Rotterdam op verschillende landelijke en intemationale bijeenkomsten, in verschillende kaders aan de orde, waarbij getracht wordt het denken enigszins verder te brengen. Zo zijn er inventarisaties gemaakt van de lichaam-geestvisies in de psychosomatische en neurologische literatuur, en van interpretaties van fantoomverschijnselen na amputatie en van die van depersonalisatie. Ook is er een overzicht geschreven van de filosofische besprekingen van het 'split-brain'syndroom 3. De verdere theoretische uitwerking gaat vooral uit van een existentieel-fenomenologische visie, waarin de wetenschappelijke gegevens zijn geintegreerd: het mens-zijn is vooral lichaam-(lijf-)zijn, waarbij het lichaam een subjectkarakter heeft; het heeft vanuit zichzelf een eigen I~ MC nr. 20- 20 mei 1983
.MEDISCH
relatie tot de wereld, waarmee het ddn veld vormt. Met deze benadering worden de moeilijkheden van de dualistische en reductionistisch-monistische visies vermeden. Daarnaast kan het lichaam een objectkarakter hebben, door terugtrekking van het ik als subject. Het onderzoek spitst zich toe op bet beeld dat men van zijn eigen lichaam (lijf) heeft in gezondheid en ziekte en op het buiten het bewustzijn functionerende 'lichaamsschema '4. In de neurologie, de psychiatrie, de psychologie en de fenomenologie is hierover veel gezegd, maar een duidelijk overzicht en een geintegreerde theorie moeten nog worden opgezet. Het werken hieraan lijkt zinvol, ook voor de geneeskundige theorievorming, voor de medische wetenschap ten aanzien van de (gestoorde) sensorische en motorische integratie, voor de gezondheidszorg ten aanzien van haar object van zorg: de lijfelijke mens. Wat dit laatste betreft is er een begin van een uitwerking op her gebied van de revalidatiegeneeskunde 5. Vanuit de fenomenologische idee van het existenti61e veld van lichaam-wereld worden de structuren van dit veld en de schematische kennis ervan in kaart gebracht, in gezondheid en bij gebreken. Hoewel de wijsgerig-antropologische aspecten aan dit onderzoek overheersen, zijn er veel raakpunten met de kennis- en wetenschapsleer en de ethiek. Ook in de filosofie zijn de grenzen tussen de vakken niet scherp te trekken. Medische
ethiek
E6n van de plaatsen waar een steeds drukker verkeer tussen geneeskunde en filosofie op gang gekomen is, is de medische ethiek: de ethische bezinning op het geneeskundig handelen. De tijd ligt nog niet zo lang achter ons dat er van een dergelijk grensverkeer nauwelijks sprake was. De medici van hun kant leken cr geen behoefte aan te hebben, in de medische ethiek, zo zou men kunnen zeggen, waren de dingen op orde. Er heerste een hoge mate van consensus over de te volgen gedragslijnen, mogelijk met uitzondering van enkele situaties, rond de bevalling bijvoorbeeld, waar dan groepsspecifieke opvattingen golden. Wat onder medische ethiek werd verstaan reikte vaak niet veel verder dan het geven van een reeks van handelingsaanwijzingen, een code van gedragsregels, met andere woorden: zonder veel reflectie op de achterliggende gezichtspunten van moreei verantwoord handelen, anders uitgedrukt: zonder veel ethisch geMC nr. 20-20 mei 1983
halte (men denke b.v. aan het zogenaamde blauwe boekje, waarvan nog in 1959 onder de titel: 'Medische ethiek en gedragsleer' een derde druk uitkwam en dat in 1978 een opvolger kreeg in de 'Gedragsregels voor artsen'). Ook de filosofen van hun kant hadden weinig oog en belangstelling voor aangelegenheden van medisch-ethische aard, zoals ze trouwens over de hele linie weinig ge'interesseerd waren in meet concrete vraagstellingen van praktische aard. Hun analyses bewogen zich doorgaans op hoog abstractieniveau, met als gevolg een breed niemandsland tussen filosofische theorie en dagelijkse praktijk. Op beide fronten is de laatste decennia een steeds sterkere beweging waar te hemen. De medische wetenschap is - de constatering is bijna tot een gemeenplaats verworden - aan een steeds stormachtiger verlopende ontwikkeling bezig, die over een breed front nieuwe genees- en behandelwijzen mogelijk heeft gemaakt of reeds bestaande heefi geperfectioneerd. Daarmee doet zich op bet terrein van de gezondheidszorg een overeenkomstig verschijnsel voor als op vele andere gebieden waarop wetenschappelijke en technologische kennis op uitgebreide schaal toepassing hebben gevonden, namelijk dat het openen van een brede scala van handelingsmogelijkheden een stroom van nieuwe, vroeger niet bekende keuze- en beslissingsproblematiek met zich meevoert. Waar geen mogelijkheden tot ingrijpen en beinvloeden gegeven zijn, waar de dingen eenvoudig hun loop nemen, daar valt niets te kiezen of te beslissen. Waar die mogelijkheden, vooral door een verdiept inzicht in processen en samenhangen, in onze handen zijn komen te liggen, daar doet zich tegelijk de vraag voor hoe er gebruik van moet worden gemaakt. Naast het deskundigheidsgezichtspunt, het met kennis van zaken gebruik maken van de nieuw geboden handelingsmogelijkheden met het oog op de specifieke doeleinden van het desbetreffende terrein, zal daarbij een beoordeling in moreel perspectief niet zelden een rol spelen. Niet in de laatste plaats zal dat dan voor de gezondheidszorg gelden. Waar het immers om zulke vitale zaken gaat als leven en dood, gezondheid of een leven met handicaps, daar zal het menselijk aspect van de keuzen vrijwel steeds op de een ofandere wijze mee in het geding zijn. De klassieke medische ethiek als code van gedragsregels spiegelt een relatief statische situatie, waarin voor een be-
perkt aantal, min of meer typische gevallen bijbehorende standaardaanwijzingen worden gegeven die door de tijd heen zijn uitgekristalliseerd. Wanneer de geneeskunde echter in een voortdurend versnellende dynamiek is terechtgekomen, die de grenzen van het mogelijke vrijwel doorlopend verlegt, dan raken we in snel tempo steeds verder verwijderd van de toestand van een overzichtelijk aantal herkenbare probleemsituaties met daarbij behorende, beproefd gebleken sleutels. Dat wil dus zeggen dat, wanneer we al sleutels hebben, deze door de gewijzigde omstandigheden steeds slechter passen en d a t e r daarnaast een groeiende reeks situaties zonder precedent is, waarvoor er in het geheel geen sleutels bestaan (men denke bijvoorbeeld aan de moderne genetica en haar toepassingen). Dergelijke situaties, waarin niet op klaar liggende intu'/ties kan worden teruggegrepen over wat onder de gegeven omstandigheden moreel verantwoord, humaan handelen is, dringt ertoe zich daar nu expliciet gedachten over te maken. Uit de medische praktijk is met andere woorden een gaandeweg steeds sterkere behoefte tot (medisch-)ethische bezinning ontstaan. Wat de filosofen betreft, bij hen is er de laatste tijd een duidelijke tendens te bespeuren om hun Olympus te verlaten en hun scholing en expertise in te brengen bij de aanpak van een veelheid van meer concrete vraagstukken waaraan een filosofische inslag te onderkennen is. Zoals in een dergelijke formulering al wordt gesuggereerd, betekent dit veelal de bijdrage van de filosoof binnen een multi- of interdisciplinair samengesteld team, het aangaan van samenwerkingsverbanden met vertegenwoordigers van zo uiteenlopende disciplines als taalwetenschap, rechten, technische wetenschappen, e c o n o m i e - om slechts deze greep te doen - en zo ook met vertegenwoordigers van de medische wetenschap. Niet in de laatste plaats geldt een dergelijke ontwikkeling voor de wijsgerige ethiek, 66n van de oudste loten aan de stare van de filosofie. Onder de verzamelterm 'toegepaste ethiek' hebben ethici getracht Ol:;een intermediair ofdaarbeneden gelegen niveau inzichten van algemeen wijsgerig-ethische aard uit te werken voor allerlei contexten van meer concrete problematiek. Zo hebben zij, om een idee te geven, geprobeerd zo consistent en gearticuleerd mogelijke posities te formuleren inzake sociale gerechtigheid, straf, oorlog en geweld, milieu-bel e i d e n dergelijke, en daaruit conclusies 9 599
IEDISCH TACT
afgeleid met betrekking tot zaken als een eventuele voorkeursbehandeling van achtergebleven groeperingen, het al dan niet aanvaardbaar zijn van de doodstraf, de rechtvaardigheid van staatsinterventie op grond van ernstige schendingen van mensenrechten eiders, en vele andere kwesties meer. Het behoeft nauwelijks betoog dat allerlei vraagstukken zoals die op her moment op of rond het veld van de gezondheidszorg in discussie zijn van dezelfde orde zijn: men denke slechts aan zaken als gedragsveranderende ingrepen, de behandeling van psychiatrische pati~nten, onder meer in verband met de vaststelling van doodscriteria, met de explantatie van organen, naast 'traditionelere' thema's als openheid tegenover pati6nten, abortus en euthanasie. In de lijn hiervan zijn we dan ook in de achter ons liggende tijd - ruwweg genomen de laatste vijftien h twintig j a a r getuige geweest van een enorme opbloei van activiteiten op medisch-ethisch terrein, bijvoorbeeld in de sfeer van gespreksgroepen, symposia en congressen en daarnaast in de vorm van rain of meer geintegreerde onderdelen in het kader van scholing en onderwijs van verschillende geledingen in de gezondheidszorg. Verder zijn op verschillende piaatsen in de westerse wereld aparte instituten in her leven geroepen ter bevordering van de studie en het onderzoek op het gebied van de medische, of breder: van de bioethiek, zoals het bekende Kennedy Centre for Bioethics te Washington. Ook in Nederland bestaan er gedachten om tot de oprichting van een dergelijk studiecentrum te komen. Het tot ontplooiing komen van een discipline laat zich dikwijls aflezen aan een eigen literatuur en eigen publikatiekanalen. Een voorbeeld van dat laatste is her Journal of Medical Ethics, dat door de Britse Society for the Study of Medical Ethics wordt uitgebracht. Tekenend voor de ontwikkeling die zich op dit letrein afspelen was ook bet uitkomen, in 1978, van een monumentale 'Encyclopedia of Bioethics', resultaat van de samenwerking van medici van verschillende specialismen, filosofen, theologen, juristen, sociale wetenschappers, historici en anderen; in dit naslagwerk in vier delen met uitgebreide bibliografische verwijzingen wordt in het bestek van rui 1.900 forse bladzijden tekst een overzicht geboden van de inzichten, opvattingen en hun achtergronden, waar het de morele aspecten betrefl van ons omgaan met leven in het algemeen en met menselijk 600
leven in het bijzonder (en dat laatste dan weer voornamelijk, maar toch niet uitsluitend, voor zover her om medisch handelen gaat). Binnen het Nederlandse taalgebied bestaat er geen speciale aan de medische ethiek gewijde periodiek (w61 bijvoorbeeld wat het gezondheidsrecht betreft). Bijdragen van medisch-ethische aard zijn te vinden in de meer algemeen en maatschappelijk gerichte medische tijdschriften. Daarnaast is het de opzet van bet sinds 1980 lopende tijdschrift Filosofie en Praktijk geweest een discussieplatform te scheppen voor de filosofische analyse van allerlei vormen van maatschappelijke problematiek, waaronder ook die rond de medische sector. In her kader van de activiteiten van de Contactcommissie CIF-Medische Faculteit aan de Erasmus Universiteit Rotterdam is tijdens de tot een traditie geworden extra-curriculaire bijeenkomsten ook, dat wil zeggen naast thema's van antropologische, wetenschapstheoretische of-historische en andere aard, een verscheidenheid van ethische kwesties de revue gepasseerd: thema's waren onder meer her erfelijkheids-
onderzoek en de toepassingen ervan, het medische beroepsgeheim, orgaantransplantaties, euthanasie, frictiepunten tussen gezondheidszorg en maatschappij (speciaal de drugproblematiek), verplichte keuringen en de rechten van psychiatrische pati6nten. 9
LReratuur I. Tiemersma D. Wijsgerige antropologie. In: Tiemersma D. Verbmgh HS (red.), Filosofie voor medicijnen: inleiding in de wijsgetige vakken voor sludenlen in de geneeskunde. Rollerdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1981. 2. Tieraersrna D. Over de relatie geneeskunde en filosofie, in her bijzonder de wijsgerige antropologie. Medisch Contact 1979; 34:1519-22. 3. Tiemersma D. Menselijke subjectivileit in de geneeskunde; over reductionisrne en anti-reductionisrne. Medisch Contact 1978; 33: 706-10. 4. Tiernersma D. Body-image and body-schema in lhe existential phenornenology of Merleau-Ponty. J Br Soc Phenom (ter perse). 5. TiernersmaD. Schetsvaneenalgemenetheorievan'handicap en techniek'. In: Bangma BD, Vlieger M. de (red.). Handicap en Techniek. Utrecht: Bohn. Scheltema & Holkema, 1982.
Een uitv~rlser llteratuurll~ is op aanvraa8 verkrijgbaar bij Dr. H. S. Verbrugh, Contactcommissie CIF-Medische Faculleit, Faculteit der Geneeskunde, Erasmus Universileit RoIlerdarn, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.
Nieuwe stempelbanden Medisch Contact 1982 De stempeibanden MC 1982 1 en 1I zijn gereed. Ze zijn wederom uitgevoerd in linnen met goudopdruk (kleur bordeauxrood) en kunnen worden besteid door overmaking van f 30 per paar (incl. BTW) op postgironummer 5 80 83 van de KNMG onder vermelding van 'Stempelbanden MC 1982'.
MC-boekbinder Zij die gebruik wensen te maken van de diensten van de MC-boekbinder, gelieven zich rechtstreeks te wenden tot handboekbinderij H. J. van Doorn, Springweg 83, 3511 VL Utrecht, telefoon 030-31 81 43.
MC-naaldbanden De speciale MC.naaldbanden, waarin de MC-nummers van de Iopende jaargang kunnen worden gebundeld, hlijven beschikbaar. Wil men gedurende de gehele jaargang de successievelijk hinnenkomende hummers ophergen dan zal men over drie naaldhanden per jaar dienen te beschikken. Deze naaldbanden kunnen worden besteld door overmaking van f 27,50 per stuk (incl. BTW) per postgiro op rekeningnummer 5 80 83 van de KNMG onder vermelding van 'Naaldhanden MC'.
MC nr. 20-20 mei 1983
EDISCH
(': .;." 2 C7
"::':--~'-~7~~,, ! ' ~ ~t~ : ~ ~.i~;)%-~
: ~ ....:
Drs. F. J. Grauenkamp, J. C. M. van Riel en C. de G r a a f
Het hyperventilatiesyndroom Een diagnostisch probleem in de huisartspraktijk -
Tegen de achtergrond van een empirische studie over de als hyperventilant gediagnostiseerde patient wordt een onderzoek besproken waarbij de diagnosestelling van functionele stoornissen door de huisarts door middel van casuistiek is geanalyseerd. Deze vergelijking leverde een aantal praktische raadgevingen op. Een verslag van Drs. F. J. Grauenkamp van de vakgroep Klinische Psychologie en Psychotherapie aan de Katholieke Hogeschool Tilburg en de doctoraaistudenten J. C. M. van Riel en C. de Graafbij dezelfde vakgroep.
Hyperventileren: te snel en/ofte diep onregelmatig ademhalen, leidt doorgaans tot een daling van de zuurgraad van her bloed, waardoor een respimtoire alkalose ontstaat. Deze veroorzaakt neuromusculaire prikkelbaarheid, die zich manifesteert door een aantal sensaties~ zoals tintelingen, hartkloppingen, duizeligheid, benauwdheid, etc. (een vijftigtal klachten is in de desbetreffende literatuur beschreven). Men spreekt van het hyperventilatiesyndroom, wanneer klachten optreden ten gevolge van onbewuste, onwillekeurige hyperventilatie, dat is: zonder dat een fysiologische prikkel als oorzakelijk moment kan worden aangemerkt I 2 Het juist diagnostiseren van het hyperventilatiesyndroom wordt bemoeilijkt door factoren als: -
-
-
de diversiteit aan klachten, die soms een ernstig organisch lijden doen vermoeden; de wisselende etiologie; soms een organische dysfunctie, vaak psychische factoren. Met betrekking tot de laatste factoren onderscheidt Grauenkamp een traumatische gebeurtenis, stress veroorzakende omstandigheden en angst, in het bijzonder bij somatische fixatie van de klachten3; de variatie in verschijningsvorm: het hyperventileren alswel de klachten kunnen zowel a c u u t - d a n vaak vergezeld van heftige angst - als chronisch plaatshebben;
MC nr. 20- 20 mei 1983
-
de variatie in presentatievorm: het syndroom kan een sterk wisselende samenstelling van symptomen hebben, waarbij betekenistoekenning hieraan door de patient het uiteindelijk klachtenpatroon zal bepalen; geen duidelijk afwijkend ademhalingspatroon in de anamnese.
Daarnaast werd gevraagd naar eventuele behandelstrategie~n en verwijzing. Het totale kaartenpakket bestond uit: 4x
2x Enkele gemeenschappelijke kenmerken zijn: -
vaak een versnelde en/of onrustige ademhaling; een grote verscheidenheid aan vage klachten; veelal een psychogene etiologie; en veelal geen aantoonbare lichamelijke afwijkingen.
Op basis hiervan kan iemand die hyperventileert worden beschouwd als een persoon die zijn psychosociale problematiek uit via bet somatische kanaal. AIdus behoort her hyperventilatiesyndroom tot de functionele stoornissen, waardoor bet etiket 'probleempati~nt' (Van ES4) voor wie hyperventileert een re~el toekomstperspectief lijkt. In hoeverre de laatste alinea een grond van waarheid in zich draagt wordt hiema nagegaan.
Onderzoek De mate waarin huisartsen in staat zijn het hyperventilatiesyndroom te herkennen is gemeten door middel van twee vragen: - Hoe diagnostiseren huisartsen ziektebeelden die met vage, functionele of nerveuze klachten gepaard gaan? - Welke criteria gebruikt de huisarts om elkaar overlappende ziektebeelden (qua symptomen) te differenti~ren? Er is voor gekozen de vraagstelling te toetsen door huisartsen van een vijftiental pati~ntenkaarten (casuistiek) voor te leggen met de vraag:
Ix Ix 7x
organische stoornissen, in casu hyperthyreoidie, ziekte van Pfeiffer, commotio cerebri en lumbago; somato-psychische stoomissen, in casu climacteriumklachten en een depressie, beide met hyperventilatiecomponenten; surmenageklachten, met hyperventilatiecomponenten; acute hyperventilatieklachten. chronische hyperventilatieklachten.
Bij uittesten van kaarten en procedure bij twee artsen en hun arts-assistenten bleek het geheel goed te voldoen. Vervolgens werd de toets in ongewijzigde vorm bij 24 artsen binnen de regio Tilburg en 's-Hertogenbosch afgenomen. Op die manier kregen wij de beschikking over de diagnoses van 28 artsen.
Resuitaten De diagnoses die op basis van de vijftien kaarten werden gesteld zijn in bijgaande tabel bijeengebracht.
Tabel. Diagnoses van 28 artsen. hyperthyreoidie ................ lumbago .......................... Pfeiffer............................ commotiocerebri ............... climacteri61eklachten ......... depressie ......................... surmenage ....................... acuut HVS ....................... chronischHVS .................. angst ............................... nervositas ........................ neurose ........................... minderwaardigheidsgevoelens ........................ relatieproblemen ...............
I
II
111
28 28 28 26 26 15 17 20 44 43 26 22
28 28 28 26 26 15 6 20 42 -
100 100 100 93 93 53 21 71 21 -
II 9
HVS: hyperventilatiesyndroom
- Wat is naar uw mening de waarschijnlijkste diagnose van deze casus?
- Welke informatie uit de beschrijving was voor u het belangrijkst om tot deze diagnose te komen?
I: absoluut aantal diagnoses over 28 artsen I1: idem, in overeenstemming met de kaanen ('correcle diagnoses') Ill: percentage correcte diagnoses per kaarl, gemiddeld over de arisen
601
Behalve de daar vermelde diagnoses werden vier- tot zesmaal genoemd: aanpassingsproblemen, somatische fixatie, functionele klachten, psychische problematiek, geen afwijkingen en vasolabiliteit. Hysterie, hypochondrie, hypomanie en nog 26 andere diagnoses werden 66n of tweemaal gesteld. Als criteria voor de diagnose hyperventilatiesyndroom werden vermeld: 20x 1i x 10x 10x 7x 6• 4x
totalebeeld/anamnese; duizeligheid, zweverig, licht gevoel; hartkloppingen; externe, stress veroorzakende omstandigheden; propin de keel, globusgevoel; zuchten; pijn rond het hart.
Twintig criteria werden 66n- tot driemaal genoemd. Bespreking
De organische stoornissen, de somatopsychische dysfuncties en het acute hyperventilatiesyndroom leverden weinig diagnostische problemen op. Wij veronderstellen, mede op grond van deze resultaten, dat het aanbieden van informatie door middel van patirntenkaarten een betrouwbare methode is. De zeven casus met functionele klachten die te verklaren zouden zijn uit het chronische hyperventilatiesyndroom vormden wel een bron van problemen. Niet alleen het scoringspercentage van 21%, ook de grote diversiteit in naamgevinger werden meer dan dertig verschillende
diagnoses gesteld - doet onduidelijkheid vermoeden. In her algemeen bevestigden de artsen bij de nabespreking deze categorie het meest problematisch te vinden. Ten aanzien van de gehanteerde criteria met betrekking tot de diagnose hyperventilatiesyndroom valt op dat hartkloppingen en duizeligheid - kernsymptomen - even vaak worden genoemd als externe, stress veroorzakende omstandigheden. Het belang van een scherpe diagnose wordt door de artsen in hun verwijsgedrag bevestigd: wordt het hyperventilatiesyndroom herkend, dan volgt in het algemeen doorverwijzing naar de fysiotherapeut, sores naar de cardioloog; wordt het syndroom niet herkend, dan wordt verwezen naar een scala van medische en niet-medische hulpverleningsinstanties.
ten zich in de tweede lijn aanmelden met de volgende klachten: - organisch lijden, zonder aantoonbare organische oorzaak (50%); - angst(neurose) (30%); - overspannenheid (25%); - depressieve gevoelens (15%);en - minderwaardigheidsgevoelens (10%). Gezien de overeenkomsten tussen deze aanmeldingsklachten en de door de huisartsen gestelde diagnoses, moet men concluderen dat de artsen die bij dit onderzoek waren betrokken zeer goed de juiste problemen zien, maar ze weinig (20%) vertalen in de best mogelijke diagnose, in casu het hyperventilatiesyndroom, waarbij 'de best mogelijke diagnose' die diagnose is welke een duidelijk omschreven behandelingsstrategie impliceert.
Discussie
Aanbevelingen en conclusies
Stelt men zich de vraag of huisartsen functionele klachten, hier gebaseerd op her hyperventilatiesyndroom, onderkenhen en correct diagnostiseren, dan moet het antwoord tweeledig zijn. Is enerzijds een score van 20% correcte, in casu HVS-diagnose teleurstellend, anderzijds moet worden opgemerkt dat slechts sporadisch een organische diagnose werd gesteld (angina pectoris, epilepsie, infarct, alle 66nmaal). Verder geldt dat een aantal diagnoses elkaar niet uitsluit. Menigeen die hyperventileert zal tevens een zekere mate van overspannenheid ten toon spreiden; surmenage als diagnose is in dit geval niet foutief, eerder niet de beste: de behandelingsimplicaties zijn immers nogal verschillend. Uit onderzoek blijkt 5, dat hyperventilan-
Gezien de positie van de huisarts binnen de gezondheidszorg, kan hij of zij door pragmatische diagnostisering en gericht behandelen dan wel verwijzen een effectieve preventieve rol vervullen ten aanzien van de groep 'probleempatirnten '67. Huisartsen zullen, meer dan nu her geval is, bedacht moeten zijn op de aanwezigheid van het hyperventilatiesyndroom, indien: - f u n c t i e s t o o r n i s s e n worden gepresenteerd (gekenmerkt door: vele vage klachten; lange voorgeschiedenis; geen duidelijk begin van de klachten; als oorzaak psychogene ofsomatogene stress), waarbij er behalve van klachten over organisch lijden sprake is van klachten over angst, overspannen zijn, moedeloosheid of minderwaardigheid; - vage klachten over organisch lijden worden gepresenteerd, waarbij de arts tevens relatie-problematiek en/of fobieen en/of depressieve gevoelens vermoedt. 9
Samenwerking particuliere ziektekostenverzekeraars De besturen van de particuliere ziektekostenverzekeraars Het Zilveren Kruis in Noordwijk en de Onderlinge Waarborg-maatschappij Vereniging Gezondheidszorg Centrum Nederland (VGCN) in Utrecht hebben besloten om, na een overgangsfase, te komen tot een samenwerkingsverband op juridisch en organisatorisch gebied. De ver'zekeraars, beide werkend op non-profitbasis, tellen samen ruim een half miljoen verzekerden die aan premies een half miljard gulden opbrengen. De besturen van de verzekeraars zijn van mening, dat het samenbrengen van de kennis van de beide organisaties zal leiden tot opvoering van de dienstverlening en beheersing van de kosten van de gezondheidszorg. Volgens een 602
bekendmaking zullen in nauwe samenwerking met de aan de twee verzekeraars gelieerde vierentwintig ziekenfondsen (samen drie en een half miljoen verzekerden) de taken in het kader van de Wet tarieven gezondheidszorg en de wet voorzieningen gezondheidszorg zo efficirnt mogelijk worden uitgevoerd. De samenwerking biedt volgens de verzekeraars verder de mogelijkheid 'snel en slagvaardig te reageren op de organisatorische en markttechnische ontwikkelingen op bet vlak van de financiering van de gezondheidszorg'. De samenwerking zal volgens een verklaring voor de medewerkers van de twee verzekeraars geen enkele consequentie hebben voor wat de werkgelegenheid betreft. 9
LIteratuur
1. Weimann G. Das Hyperventilationssyndrom. M0nchen/ Berlin/Wien: Urban und Schwarzenberg, 1968. 2. Stare J. Hyperventiiatie en het hyperventilatiesyndroom. Amsterdam: De Erven Bohn b.v., 1975. 3. Grauenkamp FJ. FAn op de tien; het hypcrventilatiesyndroom nen nieuwe volksziekte? lntermcdiair 1982; 18: l 1-5. 4. Es JC van. Problnempati/~nten. Assert: Van Gorcum, 1967. 5. Jenner J, Granenkamp FJ, Vries P de, Riel J van. De als hyperventilant gediagnostiseerde patient. 1983 (artikel in voorbereiding). 6. Grauenkamp FJ. Diagnose en verwijzing van het hyperventilatiesyndroom in de huisartspraktijk (I). Huisarts Nu 1982; 269-74. 7. Grauenkamp FJ. Diagnose en verwijzing van het hyperventilatiesyndroom in de huisartspraktijk (2). Huisarts Nu 1982; 304-7.
MC nr. 2 0 - 2 0 mei 1983
TACT Prof. Dr. H. G. M. Rooymans
Wat verwacht de patii nt van zijn dokter? Nogal tevreden Wat verwacht de patient van zijn dokter? Op deze vraag ging Prof. Dr. H. G. M. Rooymans, hoogleraar in de psychiatrie aan de Rijksuniversiteit te Leiden, tijdens het symposium van de KNMG.afdeUng Den Haag en omstreken over 'De kwaliteit van het medisch handelen' (MC nr. 13/1983, blz. 384) nader in, daarbij vooral steunend op getuigenissen van pati~nten en oudpati~nten, zoais die in de literatuur zijn te vinden, alsmede op verhalen die hij als psychiater in een algemeen ziekenhuis wel eens hoort van pati~nten over de hui) van andere dokters.
Op de vraag in de titel van deze beschouwing vervat is - om maar meteen met de deur in huis te vallen - geen eenduidig antwoord te geven. Niet iedere patient verwacht hetzelfde; dat spreekt voor zich. De verwachtingen worden daarnaast sterk bepaald door de aard van de klachten. Bij acute aandoeningen stelt men andere eisen aan zijn dokter dan bij chronische kwalen. Het maakt groot verschil of het gaat om een ernstige, eventueel levensbedreigende toestand of om een relatief lichte stoornis. Een volgende variabele is de functie van de arts: men koestert over het algemeen andere verwachtingen van de hulp van de huisarts dan van een in een ziekenhuis werkzame (super)specialist. In het laatste geval zijn de verwachtingen moeilijk te scheiden van die over de houding van andere hulpverleners, met name verpleegkundigen. Er is sprake van een diffuus verwachtingspatroon ten opzichte van 'een ziekenhuis'. Er bestaat niet zoiets als een bewuste, gefixeerde set van verwachtingen over de hulp van de dokter. Men realiseert zich meestal pas wat men verwacht als men wordt geconfronteerd met een teleurstellende realiteit: 'dit is niet wat ik verwachtte'. Zo gezien, lijkt het eenvoudiger te spreken over het onderwerp 'wat verwacht de patient niet van zijn dokter'. Uiteraard zouden wij op dezelfde problemen stuiten als bij de titelvraag. MC nr. 20- 20 mei 1983
Bij alle onzekerheden, waarvan boven enkele zijn genoemd en waaraan in elk geval nog moet worden toegevoegd dat verwachtingspatronen bij dezelfde patient in de loop der tijd kunnen wisselen, leek althans dit zeker: de patient verwacht in elk geval heel veel van zijn dokter. Achterafben ik ook daar niet meer zo zeker van, althans niet in alle situaties. Enkele jaren geleden voerden Vecht-van den Bergh en ik een onderzoek uit in een universitaire chirurgische kliniek over de bejegening van de pati~nten ~. Wij vonden onder meet dat patiEnten nogal tevreden waren, meer dan was vermoed door personeelsleden. Dat was ook in overeenstemming met de literatuur. Ter gedeeltelijke verklaring hiervan opperden wij de mogelijkheid dat de meeste patiEnten zich voor hun verblijf in het ziekenhuis instellen op een erg moeilijke periode, waarin het alleen maar kan meevallen. 'Het gemiddeld verwachtingspatroon w o r d t - i e t w a t - c hargerend gesteld - vooral beheerst door de idee dat artsen en verplegenden bet verschrikkelijk druk hebben en dat men hen zo min mogelijk lastig moet vallen. Voor aandacht buiten her strikt-medische is men dankbaarheid verschuldigd'. Ondanks noodzakelijke nuanceringen lijkt mij de vaststelling dat een patient reel, soms heel veel, van zijn dokter verwacht toch wel over het algemeen juist. N ogal eens wordt m6Er verwacht dan volgens de d o k t e r - gelet op de beperkingen van de geneeskunde en van de individuele a r t s - zou m6gen worden verwacht. Er ligt een spanningsveld tussen feitelijk bestaande verwachtingen en door artsen reEel geachte verwachtingen. Op een dergelijke voedingsbodem ontstaan gemakkelijk gevoelens van onvrede, eventueel conflicten. Een tweede spanningsveld ligt in het verschil tussen wat de patient verwacht en wat de dokter d6nkt dat hij verwacht. Botsingen zullen zich vooral kunnen voordoen bij artsen die zich verlaten op een stereotypie, hetzij 'ik vind dat mijn patienten alles moeten weten en mee moeten beslissen', hetzij 'mijn patiEnten willen het liefst alles aan mij overlaten'.
Sommige artsen verschansen zich in een autoritaire houding, waarbij vragen van patiEnten als bemoeizucht worden ge'l'nterpreteerd, anderen (die groep lijkt in de laatste tijd te zijn opgekomen) spreiden graag een modieuze ignorantie ten toon. lk kom althans vertegenwoordigers hiervan nogal eens tegen in de psychiatrische en zogenaamde psychosociale hulpverlening. Ik besef dat ik bet u met deze inleiding niet makkelijk maak. De ene patient is de andere niet, de ene ziekte is de andere niet, de erie dokter is de andere niet. En dan hog het feit dat verwachtingen in de loop van de tijd kunnen wisselen. Waaraan is in dit geheel van onzekerheden hog houvast te ontlenen? Zoals al gezegd: een compleet antwoord op de titelvraag moet u niet van mij verwachten. Dat antwoord is ook niet te geyen. Ik verkondig hier ook niet een standpunt van een patiEntenbelangenvereniging en ook niet die van een patient ofexpatient. Wat ik wil doen is enkele opmerkingen maken over eigenschappen die naar mijn indruk - een 'goede dokter' kenmerken. Want d,~t is toch war patiEnten verwachten en m6gen verwachten: een goede dokter. Ik steun daarbij vooral op getuigenissen van patiEnten en ex-patiEnten, zoals die in de vakliteratuur zijn te vinden en op verhalen die ik als psychiater in een algemeen ziekenhuis wel eens boor van pati6nten over de hulp van andere dokters. Twee vrij recente getuigenissen zijn een groot deel van de lezers naar ik aanneem bekend. Ik doel op de in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde afgedrukte verhalen van Ingelfinger2 en Bruins 3 die ik u - v o o r zover hog n o d i g - van harte ter lezing aanbeveel. Alvorens te komen tot een bespreking van kenmerken van een 'goede dokter' is het noodzakelijk kort stil te staan bij de vraag wat ziek-zijn emotioneel voor iemand betekent. Van daaruit zijn verwachtingen beret te begrijpen. Noodgedwongen zal dit alleen summier kunnen.
Wat betekent ziek-zijn? Ziek-zijn roept over het algemeen een scala van soms tegenstrijdige gevoelens 9 603
op: onzekerheid, angst, hulpeloosheid, machteloze woede. Men neigt nogal eens tot zelfverwijt en schuldgevoel. Onzekerheid over w a t e r aan de hand is en hoe het afloopt en angst spreken voor zich. Hetzelfde geldt voor gevoelens van hulpeloosheid. De Groningse hoogleraar in de psychiatrie, Van Dijk, noemt in zijn artikel over her 7ogenaamde medische model onmacht als een van de belangrijkste kenmerken van ziek-functioneren 4. De ziekte houdt de mens in zijn greep, en berooft hem tot op zekere hoogte van zijn vrijheid en autonomie. De onmacht zelf lets aan de situatie te kunnen veranderen is vaak kwellend - zeker voor actieve mensen - en roept daardoor gemakkelijk boosheid op. De agressie wordt vaak op zichzelf gericht en kan dan leiden tot zelfverwijt en schuldgevoelens. Voor veel pati~nten ligt in het verlengde van de vraag waaraan zij het 'hebben te danken' de vraag ofzij er niet zelfdebet aan zijn. Het is van belang hierop attent te zijn. De agressie kan ook worden gericht op de dokter. Anderzijds wordt deze bij uitstek gezien als de redder in de nood en met irre~le verwachtingen beladen. Dit lijkt tegenstrijdig - is dit ook - maar dat geldt voor veel van onze gevoelens. De dokter doet er goed aan te beseffen dat de houding van een patient ambivalent kan zijn gekleurd. In de wirwar van emoties poogt men zich staande te houden, deels door steun te zoeken bij anderen (familieleden, vrienden, in voorkomende gevallen ook medepati~nten en natuurlijk de hulpverleners), deels door gebruik te maken van mechanismen die in de psychologie en psychiatrie bekend zijn onder de term 'afweermechanismen'. Een betere aanduiding zou zijn: aanpassings- of verweermechanismen. In het Engels spreekt men wel van 'coping mechanisms'. Bekend is bijvoorbeeld het negeren van de ernst van de toestand, doen alsof er geen vuiltje aan de lucht is. Een andere mogelijkheid is terug te vallen op een vroeger ontwikkelingsniveau (regressie). Men zoekt als een kind troost en bescherming bij de zorgende volwassehe. Bruins 3 spreekt van 'verkleutering'. Uiteraard zijn emoties en adaptatie-strategie~n sterk afhankelijk van de aard en ernst van de ziekte. Veel van het bovenstaande geldt vooral voor acute en ernstige aandoeningen. Een en ander wisselt ook sterk per persoon, afhankelijk van zijn draagkracht. Het is ook niet zozeer verbazingwekkend dat sommige pati~nten 'afknappen' als gevolg van hun ziekte; verbazingwekkend is veeleer dat de 604
meesten het - in weerwil van de bedreiging van hun psychisch evenwicht - zo goed volhouden. Van belang voor de houding van de arts is vooral her inzicht dat de gevoelens van de patient sterk ambivalent kunnen zijn. Men wil zich overleveren maar verzet zich er tegen, zoekt bescherming maar schaamt zich er sores voor. Openhartigheld wordt gewenst 6n gevreesd. Diezelfde tegenstrijdigheid is terug te vinden in de houding tegenover ingewikkelde medische apparatuur in een ziekenhuis. Enerzijds roept deze angst op, anderzijds geeft hij veiligheid 5,6. In die mengelmoes van tegenstrijdige emoties zullen ook de verwachtingen die men koestert over de hulp van de arts wel eens tegenstrijdig
zijn.
Deskundigheid Waaraan herkent men een goede dokter? Er is niet 66n uniform type. Er zijn veel goede dokters die heel weinig met elkaar gemeen hebben. Toch waag ik het erop lets te zeggen over kenmerken van de goede dokter, mij daarbij w61 realiserende dat bet gevaar bestaat dat men een ideaal construeert dat geen vlees en bloed heeft. Als eerste punt noem ik de verwachting dat de dokter deskundig is. Hij kan stroef zijn in het contact, sores bepaald onaardig, maar dat zal hem over het algemeen niet erg kwalijk worden genomen als men de indruk heeft dat hij deskundig is. Het gaat mij hier niet om de vraag hoe die deskundigheid moet worden verworven of behouden, maar op grond waarvan de patient oordeelt dat de arts zijn zaken kent. Ik denk d a a r b i j - z o n d e r pretenties voiledig te zijn - aan drie dingen: luistert hij naar wat de patient heeft te zeggen, geeft hij uitleg over w a t e r aan de hand is en wat de patient te wachten staat, en treedt hij beslist en geruststellend op. Op die drie punten ga ik war dieper in. Een goede dokter kenmerkt zich door het in alle rust opnemen van een zorgvuldige anamnese. Hoewel pati~nten kunnen zijn geimponeerd door de arts die in 66n oogopslag ziet war er aan de hand is, zal men over het algemeen zijn deskundigheid afmeten aan de zorg en de tijd die hij besteedt aan het vraaggesprek. Daarin zal ook plaats moeten zijn ingeruimd voor de gevoelens van de patient rond zijn ziekte en voor zijn gedachten over de mogelijke oorzaak ervan. Vrijwel iedereen die wat langer klachten heeft koestert een i d e e - hoe primitief o o k - over de
mogelijke oorsprong, al zal hij soms uit angst voor gek te staan daar niet spontaan mee voor de dag durven komen. In een goede anamnese wordt de patient enerzijds het gevoel gegeven uniek te zijn (want dat verwacht iedere patient), anderzijds wordt de overtuiging overgedragen dat de dokter zijn ziektebeeld kent. Want ook d~it verwacht de patient. Dit is op het eerste oog tegenstrijdig, maar ik kan daar weinig aan doen. Het is de klinische realiteit. De opgave is een goed midden te vinden tussen luisteren naar wat de pati/~nt beweegt - iets war soms alleen tussen de regels door wordt gezegd - en het gericht vragen, geleid door voorondersteltingen over de mogelijke aanwezige aandoening. Voor luisteren heeft men een bepaalde attitude nodig; daar zijn de laatste tijd verschillende lezenswaardige geschriften over geproduceerd. Men heeft er echter ook kennis van ziektebeelden voor nodig om de klachten op waarde te kunnen schatten en gericht te kunnen doorvragen. Blijvend op mijn eigen terrein, de psychiatrie, heb ikde indruk dat het nogal wat artsen minstens zozeer schort aan het laatste als aan het eerste. Het volgende punt betreft de informatieverstrekking. Het belang hiervan is denk ik wel eens - doodgepraat. Toch is de klacht over te weinig informatie niet verstomd. Hoe komt dat? Zijn mensen nooit tevreden? Is z i e k t e - e n de gevolgen ervan - een onderwerp waar je niet genoeg over kunt horen? Inderdaad, zo is het. Als men zich onmachtig voelt lets aan de eigen situatie te veranderen, is het begrijpelijk dat men erover wil praten en praten en proberen er meer over te weten te komen. Het zal ongetwijfeld nodig zijn dat de dokter twee- of meermalen hetzelfde moet vertellen. Ge~motioneerde mensen zijn bovendien niet de beste luisteraars. Ze nemen heel selectief waar. Het is erg belangrijk zich dat te realiseren. Er is meer op te merken over de klacht van te weinig informatie. Ik denk aan de begrijpelijkheid van de gehanteerde termen; dat spreekt voor zich. Ik denk ook aan het feit dat goedbedoelde pogingen tot het geven van informatie wel eens hun doel voorbijschieten omdat de arts zich onvoldoende realiseert wat de vragen zijn waar de pati~nten vooral mee zitten. Daarom daarover enkele opmerkingen.
Verklaring van klachten Waar veel pati~nten allereerst in zijn geinteresseerd is in een verklaring voor hun klachten. Begrijpen w a t e r aan de 9 MC nr. 20- 20 mei 1983
EDISCH c TACT hand is. hoe het komt, geeft weer greep op de situatie waarin men zich hulpeloos en machteloos voelde. Het lijkt me dat 66n van de redenen waarom velen hun hell zoeken bij alternatieve genezers gelegen is in het felt dat daar een verklaring (magisch sores, mysterieus, niet helemaal le begrijpen, maar toch: een verklaring) wordt aangereikt. Het bieden van een verklaring werkt op zichzelf al vaak therapeutisch doordat bet geruststelt. Het is 66n van de factoren die Frank aanwees als belangrijk aspecifiek ingredient voor een succesvolle psychotherapie 7. Suggestie speelt niet alleen een rol bij psychotherapie maar in de gehele geneeskunde. Door het geven van een verklaring kan men ook mensen ontlasten van schuldgevoelens. Voor veel mensen is ziekte verweven met straf en schuld. Natuurlijk is bet lang niet altijd mogelijk helderheid over de aard van de klachten te verschaffen. Soms kennen wij de oorzaken van de ziekte niet - maar weten soms w61 wat de oorzaken niet zijn. Praten hierover kan misverstanden wegnemen en mensen geruststellen. In veel gevallen lijden mensen ook niet aan een in de medische leerboeken beschreven ziektebeeld. Ze 'hebben niets'. Het - al dan niet met een schouderklopje en met de zinsnede 'u heeft niets' - a c h t e l o o s wegsturen van mensen is ongetwijfeld fout. Het is kwetsend, te meet daar veel pati~nten toch al bevreesd zijn r a t de dokter hun klachten niet au s6rieux zal nemen. Anderzijds kan de therapeutische betekenis van een na een zorgvuldig onderzoek uitgesproken 'gezond-verklaring' nauwelijks worden overschat. Het gaat niet om bet gezegde 'u heeft niets', her gaat om de toon waarop her wordt gezegd en vooral bet tijdstip waarop. Geruststellend, want blijk gevend van kennis, is bet doen van duidelijke uitspraken over de waarschijnlijke duur van de aandoening en over de prognose. Dat is natuurlijk lang niet altijd mogelijk. We stuiten hier op het eerder aangeduide spanningsveld tussen wat pati/~nten verwachlen en wat zij volgens dokters m6gen verwachten. W~s bet maar zo dat we altijd heldere antwoorden konden geven op de vraag naar de duur en de afloop. Het zou onjuist zijn onzekerheid hierover te bemantelen. Anderzijds gaat het - wederom - vooral om de toon waarmee die onzekerheid wordt verwoord en het perspectief waarin de mededelingen worden geplaatst. Zo enigszins mogelijk dient dat perspectief hoopvol te zijn. Onzekerheid is voor de pati6nt beter te verdragen als MC nr. 20 - 20 mei 1983
hij ervan kan worden overtuigd r a t de dokter hem zal bijstaan in eventueel komende moeilijke tijden.
Informatie over therapie Een volgend punt is de informatie overde therapie. Het gaat niet zozeer om medisch-technische details (hoewel sommige pati~nten dat soon gegevens ook zeer op prijs zullen stellen), veeleer om informatie over hoe men een en ander zal ervaren en/of her praktisch ongerief dat aan bepaalde behandelingen is verbonden. Over operaties maakt Bruins in zijn al genoemde artikeP tal van behartenswaardige opmerkingen. Een opvallende bevinding in het al eerder geciteerde onderzoek van Vecht-Van den Bergh en mij over de bejegening van pati~nten in een chirurgische kliniek 1was dat 40% van de ge~nqu~teerden aangaf geen duidelijke voorkennis te hebben gehad over de toestand de eerste dagen na de operatie. Men had met name informatie gemist over tal van - wellicht in de ogen van medici n i e t zo belangrijk lijkende- punten als: plaats en grootte van het litteken, aanwezigheid van infuus, maagslang, en dergelijke. Dit manco viel te meer op omdat vrijwel iedereen (98% van de pati~nten) aangaf vrij precies te weten wat hun scheelde en waarvoor zij werden geopereerd. Het meest opvallende resultaat van dit onderzoek was dat 61% van de patifinten zich onvoldoende ingelicht achtte over de toestand na ontslag. Het ging daarbij vaak om heel praktische zaken: al of niet veel rusten, dieetvoorschriften, werkhervatting en dergelijke. Veel pati6nten leken bevreesd te zijn uit onwetendheid hun gezondheid te schaden. Hoewel pati~nten thuis weer onder de hocde van hun huisarts vielen, voelde men zich in de eerste tijd sterk afhankelijk van her ziekenhuis. Men vreesde ook dat de informatie vanuit het ziekenhuis aan de huisarts te lang op zich zou laten wachten. Die vrees is zoals wij allen weten - niet altijd ongegrond. In dit verband wil ik graag opmerken dat bet vertrouwen van pati6nten ernstig kan worden geschaad door gebrek aan of stoornis in de communicatie tussen behandelende artsen. Zij verwachten dat die communicatie goed is en zij m6gen dat ook verwachten. Nog lets over niet-opemtieve behandelingen. Bij medicamenteuze therapie6n is bet van groot belang zorgvuldig tevoren de bijwerkingen te bespreken. Mij lijkt bet voordeel van de voorkennis, met de geruststelling dat de dokter de soms be-
angstigende neveneffecten kent en heefl voorspeld, verre opwegen tegen het eventuele nadeel dat door suggestie bijwerkingen worden opgeroepen of versterkt. Teksten van bijsluiters zijn bovendien vaak beangstigender. Nog een opmerking over de therapie, zij her vallend buiten bet kader van bet geven van informatie. Van groot belang is het inzicht dat de meeste pati6nten graag zelf lets willen 'doen'. De toeloop naar alternatieve genezers kan ook mede worden verklaard door bet feit dat men daar wordt verplicht bijvoorbeeld een ingewikkeld dieet te volgen. Veel pati6nten verwachten directieven en opdrachten. Het is erg belangrijk te pogen daaraan zoveel mogelijk te voldoen. Beslist optreden Vervolgens een en ander over de gewenste beslistheid in optreden. De gang naar de dokter met onzeker, soms angstig makende verschijnselen in lichamelijk of geestelijk functioneren wordt gemaakt in de verwachting dat men zich aan hem of haar kan toevertrouwen. Over 'doctor knows best' kunnen terecht spottende opmerkingen worden gemaakt en bet zal zeker wel eens te ruim worden geinterpreteerd buiten het kader van zijn o f h a a r deskundigheid, dat neemt niet weg dat men pati6nten de kans moet geven zich op iemand te verlaten. Overleg over therapeutische mogelijkheden en beperkingen is nodig, maar de mondigheid van de pati6nt mag geen vrijbrief zijn om de verantwoordelijkheid af te schuiven. Interessant in dit verband is een passage uit bet al genoemde artikel van Ingelfinger 2. Hij beschrijft daar zijn eigen situatie als patient met een oesofagus carcinoom, Na de operatie ontving hij van collega's een overvloed van sores tegenstrijdige adviezen over de vraag of wel of niet nabestraling moest plaatsvinden en over eventueel gewenste chemotherapie. Hij schrijft dan: 'hierdoor raakte niet alleen ikzelf, maar ook mijn vrouw, zoon en schoondochter (beiden artsen) en de overige familieleden steeds in verwarring en emotioneel in de knoop. Tenslotte, toen de kwelling van het niet kunnen besluiten bijna onverdragelijk was geworden, zei mij een wijze vriend die ook arts is: 'war jij nodig bebt is een dokter'. Hij raadde mij aan alle informatie die ik al had en die ik van allerlei kanten nog steeds ontving naast mij neer te leggen en iemand op te zoeken die de leiding zou nemen en mij vertellen wat ik moest doen, iemand die paternalistisch de ver- I~ 605
EDISCH 47kC7
antwoordelijkheid voor mij op zich zou nemen. Toen ik deze uitstekende mad opvolgde voelden mijn gezin en ik onmiddellijk een zware last van ons afgenomen. Het afmattende getob verdween, zodat ik mij weer kon gaan wijden aan mijn gewone dagelijkse zorgen, zoals beslissen wat er met een manuscript moet gebeuren of lezingen houden zoals deze'. De passage typeert natuurlijk vooral de patient die zetf ook arts is, maar laat ook zien wat de doorsnee patirnt wenst.
Wat verwacht de patii~nt buiten het strikt-medische? In weerwil van wat vaak wordt gezegd of gesuggereerd denk ik niet dat de meeste pati~nten van hun dokter verwachten dat deze zich uitgebreid bezighoudt met hun persoonlijk leven. Er zijn uiteraard uitzonderingen: bij chronisch zieken ligt het verwachtingspatroon a n d e r s dan bij mensen met acute aandoeningen. War men wrl verwacht is dat de dokter beleefd en attent is, bijvoorbeeld: telefonisch de uitslag van een onderzoek doorgeeft als men kan vermoeden dat de patirnt er zich over ongerust maakt, weet heeft van belangrijke feiten in iemands levenssituatie in negatieve 6n in positieve zin, enz. Dat laatste zal voor huisartsen over het algemeen geen probleem zijn, voor specialisten ligt dat anders. Nietopdringerige, 'gewone' aandacht, daar
PT-l
_L
Beroerd
gaat het - denk ik- vooral om. Het belang hiervan wordt wel eens onderschat in de betogen over de artspati~ntrelatie en begeleiding. Tot nu toe is vooral gesproken over wat pati~nten verwachten bij acute aandoeningen. Veel patirnten echter lijden aan chronische kwalen, om het even of deze lichamelijk dan wel psychisch zijn. Vaak gaan deze bovendien samen. Onder hen die de dokter bezoeken zijn er velen die sukkelen met hun gezondheid en maar pover zijn toegerust ~oor de strijd die het leven soms met zich meebrengt. Er zullen ongetwijfeld mensen onder zijn die meer verwachten van de geneeskunde dan deze heeft te bieden. Wie zou het hun kwalijk nemen als in de media een beeld wordt opgeroepen dat de geneeskunde bijna alles vermag: levertransplantaties, hartoperaties, enz. Maar er zijn er ook velen die weten dat tegen veel kwalen (nog) geen kruid is gewassen, maar toch een beroep doen op de dokter en belangstelling, meegevoel, bezorgdheid en hulp verwachten. Sores is daar actie voor nodig, soms is een enkel woord of gebaar voldoende. 'Cure is rare, but the need for care is widespread' (Cochrane) 8. Er is vanzelfsprekend veel meer te zeggen over wat patirnten van hun dokter verwachten. Over entourage in spreeken wachtkamer, over wachttijden, over stijl in optreden, over discretie, enzovoorts, maar het zou toch een subjectief
i
gekleurd verhaal blijven. Er is geen compleet antwoord te geven op de titelvraag. In her begin schreefik over spanningsvelden tussen feitelijke verwachtingen en re~el te achten verwachtingen, alsmede tussen feitelijke verwachtingen en door de dokter veronderstelde verwachtingen. Wat dat laatste betreft: ik denk dat veel van her bovenstaande door reel pati~nten wordt verwacht, maar strikt genomen is her wat een dokter denkt. En voorwat her eerste betreft - zoals al uk sommige passages is gebleken - meen ik dat de bovengeschetste verwachtingen samenvallen met waar patignten recht op hebben. 9 LIteratuur
I. R. Vecht-van denBerghen H.G.M. Rooymans: Pati~nten in een chirurgische kliniek. T.Soc.Geneesk,, 1976; 54: 878884. 2. F. 3. I,',gelfinger: Arrogantie. Ned.T.Geneesk., 1982; 126: 41-45. 3. C. P. Bruins: Operatic, hoe ervaarje dat? Ruimte voor het gevoel, Ned.T.Geneesk., 1982; 126: 2346-2351. 4. W. K. van Dijk: Het medisch model in sociale context. In: Van kinderanalyse tot Y-chromosoom (red.: C. R0mke, P. E. Boeke, W. K. van l)ijk). Van Loghum Slaterus, Deventer, 1973. 5 H . G . M . Rooymans, C. G. A. Kraal-Dingian, R. A. Plum en F. E. Zwaan: Psychological aspects of the treatment of patients with bone marrow insufficiency. Neth.J.Ided., 1979; 22: 138-142. 6. E. L. Cay, N. Vetter, A. E. Philip en P. Dugard: Psychological reactions to a coronary care unit. J.Psychosom.Res., 1972; 16: 437-447. 7, R. van Dijck, e.a.: Wat is directieve therapie? ln: Directieve Therapie 2 (red.: K. van der Velden). Van Loghum Slaterus, I)eventer, 1980. 8. A. L. Cochrane: Effectiveness and Efficiency. Random reflections on health services. Nuffield Provincial Hospital TnJst, London, 1972.
enk:e]
Op een vrijdag was mijn kleinzoon van 10, balancerend op een hek, gevallen; hij had pijn aan zijn schouder en in de thorax. De geconsulteerde waarnemend huisarts vroeg o f het joch altijd zo wit was, hetgeen door de moeder werd ontkend; hij beluisterde de thorax en vond geen afwijkingen. Zaterdag ging mijn zoon met het kind weer naar de huisarts. Thans was er een huisarts in opleiding; deze zag een blauw plekje op de schouder- voorwaar: het ei van Columbus!' lk zie het ah gevallen. Recht Iopen,jong, anders loopje over een halJ~aar hele maal krom. 'Zondag bleef het kind doodziek in bed liggen, at noch dronk lets en kon zijn broek niet meer dichtmaken. Maandag naar de echte huisarts; een afspraak werd gemaakt voor bloedonderzoek op woensdag. Omdat wij die dag op vakantie zouden gaan, belde mijn vrouw dinsdagavond op. Het tweelingbroertje van her sIachtoffer nam de telefoon aan. Zijn ouders zaten b(j de zieke, die ptotseting spierwit en beroerd was gewOrden na het opbtazen van een ballonnetje. Ik vroeg naar zijn vader. Bij navraag bleek het kind op de linkerzijde te zijn gevaUen; mijn diagnose stond vast: miltruptuur! Mijn advies luidde: 'Ga onmiddellijk naar het ziekenhuis en laat hem opereren.' Daar kreeg het kind pre-operatief een infuus. Na twee uur belde mijn zoon op: 'Bedankt, de milt is eruit. Het joch heeft al twee kolven bloed gehad en krijgt er hog twee bij. Pap, de oudjes doen het hog best!' Moraah Cave schouderpijn bij inwendige bloeding in de vrije buikhohe.
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
606
Een oude, doch hog wrl geregistreerde huisarts MC nr. 20- 20 mei 1983
EDISCH 7ACT Dr. H. J. Gelrners
Invloed bijsluiter op ongewenste bijwerkingen De keerzijde van informatie Pati~nten hebben recht op informatie over de hun voorgeschreven geneesmiddelen. Dat deze informatie ook ongewenste effecten kan hebben blijkt uit een prospectief onderzoek bij pati6nten die het middel dipyridamol kregen voorgeschreven. Dr. J. H. Geimers, neuroloog, doet verslag. De laatste jaren is men meer en meer tot het besef gekomen dat een effectief en veilig gebruik van geneesmiddelen niet kan worden bereikt, zonder een actief beleid inzake de voorlichting aan de patient. Tot de verschillende informatiebronnen die de patient ter beschikking staan behoort ookde bijsluiter bij geneesmiddelen. Naar het effect van de bijsluiter is vrijwel geen onderzoek verricht. Daar de indruk bestond dat patiEnten die de bijstuiter hebben gelezen nogal eens (vaker?) bijwerkingen van de door hen gebruikte medicamenten melden, werd besloten dit verschijnsel in een prospectieve studie nader te onderzoeken.
heid bestond met reeds eerder voorgeschreven geneesmiddelen. Terloops werd gesproken over mogelijke bijwerkingen, die slechts sporadisch zouden voorkomen en bovendien van geringe betekenis en ernst zouden zijn! Nadrukkelijk werd niEt ter sprake gebracht welke die bijwerkingen zouden kunnen zijn; er werd niet systematisch nagegaan of patiEnten uit andere bronnen kennis over de aan hen voorgeschreven medicamenten vergaarden. De patiEnten die andere medicijnen gebruikten, deden dit reeds geruime tijd; her ging hierbij bijna altijd om digitalispreparaten, diuretica, orale antidiabetica en/of antihypertensiva (voornamelijk bEta-blokkers). PatiEnten, die gelijktijdig met dipyridamol voor her eerst een ander medicament kregen voorgeschreven werden van het onderzoek uitgesloten. Bij het eerste poliklinische controlebezoek, veelal na vier tot zes weken, werd geinformeerd of men de bijsluiter had gelezen; bleek dit niet bet geval, dan werd
liTbel I. Samenstelling en bijzonderheden pati~ntengroepen.
Pati6nten en methoden Gedurende een periode van vierendertig maanden werden de bijwerkingen opgetekend, gemeld door patiEnten die na een voorbijgaande ischemische cerebrale aanval, ook weI 'transient ischemic attack' (TIA) genoemd, het geneesmiddel dipyridamol (persantine R) kregen voorgeschreven. Het ging in totaal om 134 patiEnten. Volgens een lijst van 'random'-getallen kregen 69 patiEnten de geneesmiddelenbijsluiter uitgereikt (groep 'met bijsluiter'), terwijl deze groep bovendien, evenals de resterende 65 patiEnten (groep '?~onder bijsluiter'), mondelinge voorlichting van de behandelende arts kreeg ~. Deze voorlichting bestond uit een korte uitleg van de beoogde werking van dipyridamol, terwijl daarnaast werd uitgelegd hoe vaak en op welke tijdstippen her geneesmiddel moest worden ingenomen. Bovendien werd de patient er waar nodig op gewezen d a t e r een goede verenigbaarMC nr. 20- 20 mei 1983
*filet bijslulter' aantal pati~.nten ........................... mannerdvrouwen ........................ gemiddr Ir162 ftijd ....................... boven70jaar .............................. T I A ' s in stroomgebied a.carotisinterna .......................... TIA's in stroomgebied a. vertebro-basilaris ..................... gemiddeldeof~servatietijd* ............ hype~ensie ................................ atriumfibrilleren .......................... diabetes mellitus ......................... overigevaatziekten ......................
"~ollder b~lulter'
69 34/26 66,5 + I 1,9 26
65 35/30 67, I • 12,6 29
51 (85%)
57 188%1
9(15%) 22 mnd. 24(35%) 5 (8%) 5(8%) 21 (30%)
8(12%) 24,2 rnnd. 37(57%) 6 (9%) 8(12%) 15 (23%)
* AIs observatietijd werd genornen de periode vanaf bet moment dat dipyridamol wend voorschreven tot aan de afsluiting van bet ondcrzoek.
Tabel 2. Kennisneming informatie geneesmiddelenbijsluiter. Imntal imti~nten
bijsluiter uitgereikt ...................................
69
bijsluiter gelezen ha: eerste poliklinisch bezoek (4-6weken) .......... tweede poliklinisch be zoek ........................ derde poliklinisch bezoek .......................... vierdr poliklinisch bezoek .........................
42 58 60 60
gevraagd of men dit alsnog wilde doen. Bovendien werd gevraagd naar nieuwe opgetreden klachten, waarbij zorgvuldig werd afgewogen of het om een ongewenste bijwerking van een medicament zou kunnen gaan. De patient werd tevens gevraagd of hij verband zag tussen de nieuw opgetreden klachten en het nieuw voorgeschreven medicament dipyridamol. Statistisch onderzoek werd verricht met behulp van de chi-kwadraattoets, waarbij zo nodig de correctie volgens Yates werd toegepast.
Resultaten De samenstelling van beide groepen patiEnten, "met bijsluiter' en "zonder bijsluiter' is gerubriceerd in tabel I. Er waten geen significante verschillen in geslachtsverdeling, gemiddelde leeftijd, type TIA, gemiddelde behandelingstijd of aard en frequent-ie van de risicofactoren (Fischer's exact test). Van de 69 patiEnten die de bijsluiter kregen uitgereikt bleken er 27 de informatie bij het eerste poliklinische bezoek niet te hebben gelezen (tabel 2). Na het tweede poliklinische bezoek bleken 11 patiEnten nog geen kennis te hebben genomen van de informatie. Na het derde en volgende poliklinische bezoek bleek dat aantal 9. (Tussen elk van de eerste drie tot vier polikliniekbezoeken ligt doorgaans een periode van vier tot zes weken). Er bleek een opvallend verschil tussen beide groepen in de frequentie van in de bijsluiter vermelde nevenwerkingen van het geneesmiddel dipyridamol. PatiEnten uit de groep 'met bijsluiter' toonden een veel hogere frequentie van bijwerkingen (tabel 3). Geen der patiEnten had mecr dan ten bijwerking gelijktijdig. Het aantal niet in de bijsluiter vermelde bijwerkingen, vaak wat bizar van aard, was voor de beide groepen nagenoeg hetzelfde. Als een aparte groep zou men die patiEnten kunnen beschouwen die de bijsluiter wel uitgereikt hadden gekregen maar aangaven die niet te fiebben gelezen. Geen van deze patiEnten vermeldde bijwerkingen, ook niet nadat een aantal van hen de bijsluiter alsnog had gelezen. II~ 607
2HEDISCH CO TACT
Discussie Uit de resultaten blijkt, dat niet alle mensen die geneesmiddelen gebruiken prijs stellen op informatie. Na vier tot zes weken een nieuw voorgeschreven medicament te hebben gebruikt, blijkt 39% van de patirnten geen kennis te hebben genomen van de informatie die de bijsluiter biedt. Na acht tot tien weken is dit 16%. Daarna verandert bet aantal pati~nten dat niet de moeite neemt de bijsluiter te lezen niet meet noemenswaardig. Hoewel dit niet systematisch werd onderzocht, bestaat niet de indruk dat deze categorie pati~nten andere informatiebronnen raadpleegde. Evenmin bestaat de indruk, maar ook dit werd niet systematisch onderzocht, dat de 'niet-lezers' minder geletterd waren dan de patirnten die w61 kennis namen van de bijsluiter. Er was geen systematisch verschil in leeftijd tussen beide groepen. De 'niet-lezers' waren niet dement en niet depressief. Bovendien blijkt, dat de informatie die uit de bijsluiter wordt verkregen kennelijk invloed beeft op aard en frequentie van ongewenste bijwerkingen. In de groep 'met bijsluiter' komen de bijwerkingen die in de bijsluiter zijn vermeld vaker voor dan in de groep 'zonder bijsluiter'. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de bijsluiter hieraan debet is, ook al omdat zo dikwijls van de patirnt werd vernomen: 'Het staat in de bijsluiter'. Opgemerkt kan worden, dat slechts bij drie patirnten van de 'met bijsluiter'groep de nevenwerkingen aanleiding waren tot het staken van de medicatie (tegenover 66n patirnt in de groep 'zonder bijsluiter'). In alle overige gevallen bleef de patient de medicatie wel gebruiken, na een individueel afgestemde en uitvoerige informatieverstrekking door de arts op het spreekuur. De getrouwheid aan de medicatie werd van de patient zelfen zijn familie vernomen; er was in geen der gevallen een gegronde reden om daaraan te twijfelen. Moet nu de conclusie worden getrokken dat ongewenste bijwerkingen blijkbaar langs suggestieve weg kunnen worden geintroduceerd? Het is bekend, dat placebo's verschijnselen kunnen teweegbrengen die als negatief placebo-effect worden aangemerkt: bijwerkingen die op grond van farmacologische eigenschappen niet zijn te verwachten 2. Om een extreem voorbeeld te noemen: er is waargenomen, dat me lksuiker bij herhaling een typisch geneesmiddelenexantheem kan veroorzaken 3. Een algemeen aanvaarde opvatting over het tot stand komen van 608
Tabel 3. Aard en frequentie bijwerkingen.
INDEBUSLUITER VERMELDEBUWERFaNGEN
~111~[ 'zonder bijsluiter'bijsluiter' N=69
hoofdpijn ...................................... 9 hartkloppingen .............................. 2 maagklachten, misselijkheid ................................. 12
N=65 2 1
4
totaal ........................................... 23(33%)* 7(11%)* NIET-VERMELDEBEWERKINGEN
obligate bijwerkingen die met het gebruik van. bet geneesmiddel samenbangen. Hoe herkent de patient eventuele ongewenste bijwerkingen en welke zijn die (bijvoorbeeld parkinsonisme door het gebruik van een neurolepticum)? Wij dienenen ons echter te realiseren, dat pati~nten uiteenlopende belangstelling hebben voor en uiteenlopende behoefte hebben aan informatie: uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat informatieverstrekking ook haar keerzijde heeft.
benauwdheid ................................. 1 strak gevoel inbet gelaat ................................... I oorsulzen ..................................... 1 visusklachten ................................ slapeloosheid ................................ I slaperigheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Literatuur
totaal ........................................... 4(6%)
3(5%)
1. Barnett RN. Clinical Laboratory Statistics. Boston: Little Brown. 1971.
l 1
* p < 0,00 (chi-kwadraat toets)
een placebo-effect wordt gegeven door Byerly 4. Hoewel er verschillende variaties zijn op deze theorie, komt her er in essentie op neer dat de patient bij bet voorschrijven van een medicament (dan wel placebo) een zekere verwacbting krijgt; het verwachtingspatroon en placebo-effect zijn aan elkaar gerelateerd, overigens door middel van grotendeels onbegrepen mechanismen. Het ligt voor de hand te veronderstellen, dat het verwachtingspatroon wordt beinvloed door de inhoud van de bijsluiter. Hiermee zou althans een deel van de bijwerkingen die bij de lezers van de bijsluiter optreden, kunnen worden begrepen als een negatief placebo-effect. Het is niet moeilijk te beweren dat patiEnten die geneesmiddelen gebruiken in bet algemeen gesproken recht hebben op informatie 5, maar het is moeilijker aan te geven wat die informatie dan dient in te houden. Naast deze algemene leidraad zijn er talloze, sores zeer uiteenlopende opvattingen omtrent de informatie die de arts zou moeten verstrekken over door hem voorgeschreven geneesmiddelen en over de manier waarop die informatie moet worden overgedragen. Een internationale werkgroep van artsen en apothekers heeft onderzocht welke informatie minimaal dient te worden verstrekt aan patirnten die 'zelfmedicatieprodukten', zoals aspirine, paracetamol, ijzerpreparaten en dergelijke, gebruiken 6. Op basis van dit onderzoek, aangevuld met suggesties van anderen 7, wordt als algemene leidraad aangenomen dat in ieder geval informatie moet worden verstrekt over de verwachtingen ten aanzien van het therapeutische effect; bovendien moet de patient op de hoogte zijn van
2. Shapiro AK. The placebo response. In: Howells (ed.) Modern perspectives in world psychiatry. Edinburgh: Oliver and Boyd. 3, Wolf S, Pinsky RA, Effects ofplaceboadministration and occurrence of toxic reactions, J A Med Ass 1954; 155: 339-41. 4. Byerly H. Explaining and exploiting placebo effects. Perspecitives in Biology and Medicine 1976; 19: 423-6, 5. Dekkers AFM. De patient en her recht op informatie. Proefschrift. Amsterdam: Excerpta Medica, 1979. 6, Ad-Hoc-Working-Group. Minimum information for sensible use of self-prescribed medicines. Lancet 1977; 11: 1017-9. 7. Hermann F, Herxheimer A, Liovel NDW. Package inserts for prescribed medicines: what minimum information do patients need? Br Med J 1978; 11:1132-5.
Het is de auteur een behoefte zijn dank uit te spreken aan P r o f Dr. E. L. Noach, Carmacoloog, Sylvius Laboratorium te Leiden, voor gedachtenwisseling, discussie en kritiek, die tot de uiteindelijke vorm en inhoud van dit artikel hebben geleid.
MC nr. 20 - 20 mei 1983
214EDISCH CONTACT
NMG
2. Overige richtlijnen 2.1. Kost en inwoning De onder 1.1., 1.2. en 1.3. genoemde bedragen worden met f 41 (was f 41) verlaagd indien kost en inwoning wordt verstrekt. NB. Dit bedrag is bedoeld voor kost en inwoning van waarnemers inclusief hun eventuele partners.
van het hoofdbestuur
Vergoeding waarneming 1983
2.2 Reiskostenvergoeding Het dagelijks bestuur van de KNMG heeft, na overleg met de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Landelijke Specialisten Vereniging, besloten de richtlijnen voor de vergoeding voor waarneming van huisartsen en medische specialisten voor 1983 als volgt vast te stellen:
1. Richtlijnen vergoeding waarneming huisartsen l.l Vergoeding voor langdurige waarneming Deze richtlijnen zijn bedoeld voor huisartspraktijken waarin een assistente aanwezig is. Hieronder te verstaan een waarneming van 6 aaneengesloten dagen of meer in 66n praktijk. Per waarneemdag: zonder met apotheek apotheek praktijkt/m2.250patienten .................. praktijkvan2.251 t/m2.750patienten ..... praktijkvan2.751enmeerpatienten .......
f 387 f 430 f 473
f 413 f 456 f 499
1.2. Vergoeding voor kortdurende waarnerning Hieronder te verstaan een eenmalige waarneming van 1 tot en met maximaal 5 aaneengesloten dagen. Per waarneemdag: zonder met apotheek apotheek praktijkt/m2.250patienten .................. praktijkvan2.251t/m2.750pati6nten ..... praktijkvan 2.751 en meerpatienten .......
f 329 f 365 f 402
f 355 f 391 f 428
1.3. Deeltarieven voor alte praktijken Deze tarieven hebben betrekking op incidentele waarnemingen. - w a a r n e m i n g alleen overdag (tot avonddienst) .............................. waarneming gedurende een halve dag
..........................................
- w a a r n e m i n g specifieke verrichtingen: spreekuur (max. 3 uur) ..................... avonddienst .................................. visite overdag ................................ visite avond/nacht ..........................
Wellicht ten overvloede zij opgemerkt dat de waarneemtarieven slechts betrekking hebben op her normale (curatieve) huisartsenwerk, daaronder zijn niet begrepen de extra verrichtingen als: consulten en visites uit controlepraktijkwerkzaamheden, keuringen en dergelijke. Hierover zullen tussen partijen aparte afspraken moeten worden gemaakt en vastgelegd, waarbij voor het vaststellen van de vergoeding gebruik kan worden gemaakt van de deeltarieven.
Richtlijnen vergoeding waarneming specialisten Voor alle specialismen, exclusief kindergeneeskunde, dermatologie, radiotherapie en reumatologie gelden de volgende waarnemingstarieven: - eengrotepraktijk .................... f 530 per dag (was f 530) - een middelgrote praktijk ........... f 460 per dag (was f 460) - een kleine praktijk ................... f 395 per dag (was f 395) Gezien de inkomenspositie van de kinderartsen, reumatologen, dermatologen en radiotherapeuten, wordt voor deze specialismen een afwijkende, lagere, waarnemingsvergoeding geadviseerd, en wel voor: - eengrote praktijk ..................................... f 500 perdag - eenmiddelgrotepraktijk ............................ f 435 perdag - eenkleine praktijk .................................... f 370 perdag
f 256 (was f 25 I) f 146 (was f 144)
f 110 (was f 108) f 73 (was f 72) f 1 2 ( w a s f 12) f 24(was f 24)
De visitetarieven zijn uitsluitend bedoeld voor die situaties waarbij de huisarts door omstandigheden verhinderd is om visites te doen, maar zelf de overige werkzaamheden zoals spreekuren, consulten en dergelijke doet. 610
1. De reiskosten welke worden gemaakt in verband met het woon-werkverkeer worden als volgt berekend: - indien gebruik wordt gemaakt van eigen vervoer: de enkelvoudige afstand tot en met 15 km wordt niet vergoed; het meerdere wordt vooralsnog vergoed op basis van de KNMGnorm, welke voor 1983 f 0,73 per gereden kilometer bedraagt; - indien gebruik gemaakt wordt van openbaar vervoer worden de werkelijke gemaakte kosten vergoed. 2. De voor de praktijkuitoefening gereden kilometers worden vooralsnog vergoed, bij gebruik van eigen vervoer, op basis van de KNMG-norm welke voor 1983 f 0,73 per gereden kilometer bedraagt.
Bij het vaststellen van deze vergoedingen is ervan uitgegaan dat deze bedragen voor zeven dagen per week worden uitbetaald. De reiskostenvergoeding bedraagt f 0,73 per kilometer, indien de waarnemer gebruik maakt van eigen auto, of de daadwerkelijke gemaakte kosten indien per openbaar vervoer wordt gereisd. De verblijfkosten zijn voor rekening van de waarnemer. Voor die gevallen dat de waarnemingsvergoeding meer bedraagt dan de inkomsten uit de desbetreffende praktijk, kunt u desgewenst contact opnemen met het Bureau, teneinde in onderling overleg tot een voor die praktijk redelijke waarnemingsvergoeding te komen.
i
MC nr. 20- 20 mei 1983
fficieel
"KNVG van het hoofdbestuur
Kort verslag HB-vergadering dd. 19 april 1983 Gedragsregels voor artsen A a n g e z i e n de b e s p r e k i n g v a n de tekst v o o r e e n nieuwe d r u k v a n het b l a u w e b o e k j e ' G e d r a g s r e g e l s v o o r A r t s e n ' in de vorige H B - v e r g a d e r i n g niet tot e e n a f r o n d i n g is g e k o m e n , zet het h o o f d b e s t u u r de b e h a n d e l i n g in deze v e r g a d e r i n g voort. Tev e n s b e s p r e e k t het daarbij e e n nota v a n wijzigingen n a a r aanleiding v a n de vorige b e s p r e k i n g . B e s l o t e n w o r d t in de eerstv o l g e n d e H B - v e r g a d e r i n g a a n de h a n d v a n e e n t w e e d e n o t a v a n wijzigingen tot de definitieve vaststelling v a n de t e k s t te k o m e n , w a a r n a deze ter g o e d k e u r i n g a a n de e e r s t v o l g e n d e A l g e m e n e V e r g a d e r i n g zal w o m e n voorgelegd.
Waarneemtarieven De w a a r n e e m t a r i e v e n v o o r 1983 w o r d e n d e f i n i t i e f v a s t g e s t e l d .
Energiebesparing H e t h o o f d b e s t u u r b e s p r e e k t e e n aantal v o o r s t e l l e n tot energieb e s p a r i n g in de D o m u s M e d i c a en v o t e e r t de d a a r v o o r benodigde gelden. J. D i e p e r s l o o t , arts, s e c r e t a r i s - g e n e r a a l
Nieuwe inschrijvingen Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde M. H. J. Bil per 6 oktober 1982 H. A. L. J. C. Chauvigny de Blot Koppert per I augustus 1982 W. J. J. Cruysberg per I november 1982 J. J. B. Ebben per 6 oktober 1982 L. W. Ekker per 6 oktober 1982 H. Grijsen per 6 oktober 1982 H. Th. J. M. van Heesch per 6 oktober 1982 F. L. L. M. ter Horst per 6 oktober 1982 B. Huizinga per 27 augustus 1982 P. M. Jacobs per 6 oktober 1982 V. S. Karachantcheff-Moga per 27 augustus 1982 MC nr. 20 - 20 mei 1983
E. A. van der Kleij per 27 augustus 1982 C. H. J. G. Kluytmans per 7juli 1982 J. P. Kruyt per 7juli 1982 A. J. A. de Looff per 27 augustus 1982 B. Luten per 1 september 1982 J. M. A. Mayer per 1 augustus 1982 J. M. Mostert per I mei 1982 Dr. S. Santema per 7juli 1982 F. F. Schnepper per 27 augustus 1982 J. M. Scbreurs per 7 juli 1982 S. H. Sipkes per 6 oktober 1982 P. B. A. Smits per 8juli 1982 A. Snippe-Groenewold per 6 december 1982 R. P. Snorn per 27 augustus 1982 H. A. Thie per 1 augustus 1982 A. M. van Trommel-van Kesteren per I juli 1982 M. v. Tuyll v. Serooskerken-Huyske per 27 augustus 1982 A. Versteeg per 30 november 1982 P. P. Veugelers per 26 november 1982 A. G. M. van Waterschoot per 6 oktober 1982 J. J. M. Weetink per 6 oktober 1982 P. J. M. Wulms per 7 juli 1982
Jeugdgezondheidszorg M. J. J. Schmitz Wickermann per 14 november 1982 Mw. M. Fontein per 30 november 1982 F. ten Have per 14 november 1982 Mw. M. E. van den Heuvel per 14 november 1982 C. M. van Hofwegen-ter Horst per 28 september 1982 J. M. M. Kuijpers per 14 november 1982 M. Laperre-Rengelink per 14 november 1982 J. M. C. de Leeuw-Vringer per 1 oktober 1982 M. J. van der Sommen-Huisman per 14 november 1982 M. L. van Weert-Waltman per 9 september 1982 M. A. T. W. Zwartendijk-Schats per 13 augustus 1982
Verzekeringsgeneeskunde E. J. A. M. Btommaert per 27januari 1983 H. J. J. M. Blijdenstein per 27januari 1983 H. C, J. Donkers per 27 januari 1983 C. J. Goudswaard per 20januari 1983 M. Hefting per 21 februari 1983 J. C. van der Heiden per 5 juli 1982 E. H. Hermans per 21 februari 1983 E. J. Hoekstra per 10 februari 1983 P. van der Linde per 21 februari 1983 J. S. Lunter per 7 februari 1983 J. H. van der Meer per 23 november 1982 H. J. M. Meeren per 27 januari 1983 J. M. H. van Ravenswaay per 21 februari 1983 F. C. Schiereck per 27 januari 1983 L. H. Veder per 12 februari 1983 L. N. Verhoeven-Ang per I mei 1982 G. S. de Vries per 27 januari 1983 Ch. van der Vring per 22 februari 1982 F. U. Wiersema per 27januari 1983
Algemene Gezondheidszorg A. J. E. M. Bakker per 16 mei 1982 G. J. Ensing per 14januari 1983 H. F. Jansma per 8 oktober 1982 Mw. C. Hermann per 3 november 1982 G. Koelewijn per 3 februari 1983 A. de Rooij per25 mei 1983 L. M. Timmer per 5 november 1982 L. Tjebbes per 5 april 1982 R. J. Wijn per5 november 1982 611
ilifiTiii!i!i!i!i!i~
TrNTVG
Personalia naar KNMG-afdeling
Nieuwe-leden J. H. P. Aa~ts, Gooi en Eemland Mw. M. G. T. C. G. Aarts, Nijmegen Mw. W. Beks, Rotterdam S. v.d. Berg, Zwolle M. Th. J. M. Bergmeijer, Leiden W. P. Beukema, Delft D. Beijerinck, Haarlem Mw. J. C. H. Biemans, Amsterdam H. J. R. Buys, Amsterdam Mw. H. A. B. Caspers, Rotterdam T. K. G. Deves, Amsterdam B. Drooglever, Rotterdam Mw. C. T. Dijkgraaf, Rotterdam L. G. J. B. Engels, Nijmegen Mw. W. C. Engwerda, 's-Hertogenbosch M. Th. A. Feringa, Assert Mw. M. A. C. A. Franse-de Vocht, Heerlen H. R. de Goede, Groningen Mw. I. M. van Goor, Schiedam Mw. E. M. G. de Graaf-Groot, Bergen op Zoom Rozendaal P. P. Green, Leiden W. M. J. Hassing, Amsterdam H. H. van Hoek, Nijmegen A. A. J. Houtsma, Groningen B. Huidekoper, Leiden H. J. Hullen, Groningen P. Hummel, Amsterdam C. Jansen, Apeldoorn H. J. A. Jebbink, Amsterdam S. F. L. M. Jenniskens, Nijmegen G. de Jong, Rotterdam Mw. A. de Jonge, Amsterdam D. R. Kalshoven. Haariemmermeer R. B. Keus, Utrecht J. M. van der Kleij, Hunsingo Fir. W. kwartier J. J. Koolen, Amsterdam 3. J. Kooij, Alphen F. J. van der Kooij, Enschede J. C. Kuipers, Amsterdam K. Kuizinga, Groningen J. L. P. Kuypens, Nijmegen Mw. D. S. Lademacher, Amsterdam J. J. M. van Lammeren, Midden Limburg C. Lommers, Breda Mw. M. Luik-van Boom, Zaanland 612
Mw. M. J. Kirzner-Marzullo, Gouda E. van Meegen, Amersfoort M. Menko, Nijmegen Mw. E. Nagler, Amsterdam N. A. Niehot, Midden Limburg E. T. Oei, Breda Mw. K. J. Parlevliet, Amsterdam J. J. Paulides, Leiden Mw. E. M. Peters, Utrecht A. Petterson, Amsterdam Mw. A. G. Polman, Amsterdam C. H. Polman, Haarlemmermeer M. H. C. Rohof, Nijmegen Mw. E. C. J. Rouw-Timmer, Haarle mmermeer H. J. C. Rijkmans, Rotterdam Mw. M. H. E. Salwegter, Arnhem B. P. Schreuder, Haarlemmermeer J. R. N. Schrijver, Leiden Mw. K. M. Sollie-Szarnynska, Leiden A. J. Spanjers, Utrecht D. Stellinga, Rotterdam H. Stuurman, Amsterdam J. Toonstra, Utrech't Mw. M. A. T. van der Vatk, Zw. Vlaanderen O. Deel J. J. A. C. de Vocht, Eindhoven H. J. Voerman, Amsterdam Mw. J. R. Voors, Delft Mw. R. S. v. Westreenen, Friesland Noord Mw. H. J. Wiers, Haarlem Mw. A. L. de Wildt, Rotterdam Mw. E. A. de Zeeuw, Amsterdam Mw. M. F. Zuidema, Zuid en Noord Beveland
Aspirant-leden P. C. M. M. Beeln, Nijmegen C. J. M. Beukers, Rotterdam Mw. R. A. H. van Dalen, Utrecht Mw. E. J. W. Driever, Leiden H. H. B. Hoes, Leiden Mw. M. D. Klein Leugemors, Apeldoorn J. L. M. van de Klundert, Groningen J. Kok, Rotterdam P. van tier Merwe, Zoetermeer Mw. M. C. Meursinge Reynders, Amsterdam P. W. Meyers, Utrecht Mw. T. N. Poepjes, Rotterdam
Mw. J. Pomp, Utrecht J. A. M. van der Post, Amsterdam L. A. Prins, Beduin R. C. A. Santing, Utrecht R. E. D. van Schevikhoven, Utrecht M. C. Schoemaker, Amsterdam Mw. A. C. J. Swart, Rotterdam L. A. G. Teunissen, Rotterdam D. J. Treskes, Amsterdam F. Visscher, Utrecht.
Overleden P. A. M. van Acker, Eindhoven Dr. Th. F. Bloem, Tilburg A. de Boer, Enschede Dr. J. Bruins Slot, Zuidholl. Eilanden Dr. W. J. Bruins Slot, Zuid en
Nrd. Beveland J. G. van Dijck, Breda J. J. W. Edgar, Dordrecht H. F. M. de Graaf, Heerten R. G. H. J. Harbers, Heerlen R. Kalff, Haarlem Dr. A. B. Lottgering, Enschede Dr. J. Meijer, 's Gravenhage Dr. G. H. Nolting, Midden Limburg G. S. Nout, Haarlemmermeer d. van 't Oever, Rotterdam K. Pels, Woerden J. A. Philipszoon, Amsterdam Dr. J. B. Proost, Utrecht M. J. Sorgdrager, Deventer Dr. J. Stumphius, Walcheren J. Suringa, Rotterdam J. Veenenbos, Arnhem D. de Vos, 's-Gravenhage H. F. Wiers, Utrecht
Convocatie ledenvergadering vrijdag 10 juni 1983 Het bestuur van de Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen c o n v o c e e r t een ledenvergadering op vrijdag 10 juni 1983 te 16.00 uur in D o m u s Medica. De agenda luidt als volgt: 1. o p e n i n g e n korte rondvraag 2. notulen van de vergadering van 22 oktober 1982 2.1. goedkeuring 2.2 naar aanleiding van 3. bestuursmededelingen
4. stand van zaken ten aanzien van: 4.1. co-assistentschappen in de sociale geneeskunde 4.2. Landelijk Overleg Sociaal-Geneeskundigen in Opleiding 4.3. advisering ten b e h o e v e van Financieel O v e r z i c h t Gezondheidszorg 4.4. verplichte registratie 5. benoeming van twee leden v o o r de Commissie v o o r de Geldmiddelen 6. Rondvraag 7. Sluiting MC nr. 20-20 mei 1983
