9. A VÉNYFELÍRÁSRA JOGOSULT ORVOSOK LAPJA. betegek bíznak orvosukban

A M A G YA R M E D I P R I N T K I A D Á S Á B A N

E havi lapszámunk fő támogatója:

X I X . É V FO LYA M 2 0 11/ 9 .

A VÉNYFELÍRÁSRA JOGOSULT ORVOSOK LAPJA

A betegek bíznak orvosukban

Az elegáns férfiakért! Westend Bevásárlóközpont 1062 Budapest, Váci út 1-3., Tel.: 238 71 38 · Mammut 2. Bevásárlóközpont 1024 Budapest, Lövôház u. 1-5., Tel.: 345 85 90 Árkád Bevásárlóközpont 1106 Budapest, Örs vezér tere 25., Tel.: 434 81 45 · Arena Plaza Bevásárlóközpont 1087 Budapest, Kerepesi út 9. , Tel.: 455 05 70 ALLEE Bevásárlóközpont 1117 Budapest, Október 23. u. 8-10., Tel.: 279-1093 · 1072 Budapest Rákóczi út 8/b., Tel.: 266 46 41 www.kristof-ferfiruha.com

KÖSZÖNTŐ

Tisztelt Olvasóink! XIX. évfolyam, 2011/9. szám A vényfelírásra jogosult orvosok lapja HU–ISSN 1217–6052 Főszerkesztő: Dr. Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt Lapmenedzser: Borda Tímea Szakmai Tanácsadó Testület Dr. Balogh Sándor – alapellátás Prof. dr. Blaskó György – hematológia, trombózis, klinikai farmakológia (elnök) Dr. Demeter János – uroginekológia Dr. Farkas Katalin – belgyógyászati angiológia Dr. Horváth Sándor – neurológia Prof. dr. Hunyadi János – bőrgyógyászat Dr. Kapocsi Judit – belgyógyászat, hipertónia Dr. Linka Emese – pszichiátria Dr. Pápai Zsuzsanna – onkológia Prof. dr. Pfliegler György – ritka betegségek Prof. dr. Szabolcs István – endokrinológia Kiadja: a Magyar Mediprint Szakkiadó Kft. Ügyvezető igazgató: Doffek Tamás Szerkesztőség és hirdetésfelvétel: 1055 Budapest, Balassi B. u. 7. Telefon: (1) 461-7486, (1) 461-7487 Fax: (1) 461-0530 E-mail: [email protected] Honlap: www.orvosilapok.hu Levelezési cím: 1363 Budapest, Pf.: 98. Borítóterv: www.mantidea.com Lapterv és tördelés: Next-Door | Mátyus Gergely Nyomdai kivitelezés: Gyomai Kner Nyomda Zrt. Felelős vezető: Fazekas Péter vezérigazgató www.gyomaikner.hu Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK). Előfizethető Budapesten a Budapesti Postaigazgatóság kerületi ügyfélszolgálati irodáinál, a hirlapkézbesítőknél, és a Hirlapelőfizetési Irodában (HELIR) Budapest VIII. Orczy tér 1., levélcím: HELIR 1900 E-mail: hirlapelofi[email protected], tel.: (1) 303-3441, (1) 303-3442, fax: (1) 303-3440. Vidéken a postáknál és a kézbesítőknél. Továbbá előfizethető átutalással a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központ 11991102-02102799 számú bankszámlára is. Az éves előfizetés díja: 9900 Ft Egy lapszám ára: 1100 Ft A praktizáló orvosok címlistáját az Országos Egészségbiztosítási Pénztár bocsátotta rendelkezésünkre. További információ és ügyfélszolgálat: (1) 301-3883, e-mail: [email protected] internet: www.orvosilapok.hu A GYÁRTÓ, ILLETVE FORGALMAZÓ CÉGEK KÉRÉSÉRE KÖZZÉTETT CIKKEKET KERETBE FOGLALVA, ILLETVE (X)-SZEL JELÖLVE KÖZÖLJÜK. AZOK SZAKMAI TARTALMÁÉRT A SZERKESZTŐSÉG NEM VÁLLAL FELELŐSSÉGET.

„Még nyílnak a völgyben a kerti virágok” – de az ősz már itt van a kertek alatt. Kemény időszak kezdődik: sok egészségügyet érintő változás lép életbe, vagy kerül tervezésének végső szakaszába. És nemcsak a 2012. év költségvetésére gondolok. Október 1-jétől sok száz gyógyszer ára változik, és hogy az élet bonyolultabb legyen, sok gyógyszernek változik az OEP-támogatási minősítése is. Nézegetem az interneten megjelent listákat, és kérdéseim vannak: felkészültek-e a háziorvosok, a járóbeteg-szakrendelések orvosai ilyen tömegű változásra? Felkészítették-e őket az arra illetékesek? Nőni fog a várakozási idő a rendelők amúgy is gyakran zsúfolt előszobájában? Az aggódó, szorongó, türelmetlen betegek és hozzátartozóik az orvost fogják felelőssé tenni a problémákért? Egyes árak, térítési díjak nagy összeggel emelkednek. Ez eddig is probléma volt a nyugdíjasok, kiskeresetűek esetében. „Megfogja a kezüket valaki” a kormány nevében, vagy „hármasban” maradnak az orvosukkal és a megoldhatatlan szociális problémájukkal. Amikor ilyen nagy baj van a külvilágban, akkor kell összefogni, egymást segíteni. Ha a kormány kényszerül intézkedni a gazdasági bajok miatt, akkor segítenie kell a bajba jutottakon. Ezt nem terhelheti a szinte eszköztelen, gyakran szintén anyagi gondokkal küszködő orvosokra. Ez a jó kormányzás szinte egyetlen mércéje. Félreértés ne essék, én nem politizálok, csak felmondom azt a leckét, amit a hatalom birtokosai ígértek. Nem most először, és sajnos nem is utoljára. Az orvoshiány nem enyhül, sőt fokozódik. A hatásos és megígért „megmentés” késik. Egyedül az intézmények államosítása kezd körvonalazódni. Aggódom. Ehhez sok pénz kell (adósságrendezés), fenntartói feladatok ellátása (épületfenntartás, eszközök pótlása), irányító, szervező központok, informatika, a folyamatok monitorozása, erre alkalmas szakemberek tömege. Erre mindig egy válasz van: GYEMSZI. Aggódva figyelem ennek a mega-háttérintézménynek a sorsát, fejlődését. Egy biztos, hogy a vidéktől, a megyéktől távol van. Ki fog épülni valamilyen területi bázisa? Mikorra? Ha január 1-jétől akárcsak egy részét államosítják a kórházaknak, nem elég december 28-án felállítani ezeket a hivatalokat. Mert a szilveszteri pezsgő másnap nagy fejfájást fog okozni. És sajnos nemcsak az óvatlan politikusoknak, hivatalnokoknak, hanem betegek, hozzátartozók tízezreinek, orvosok százainak. Kérdezem: hol a Semmelweis-terv végrehajtási forgatókönyve, és az érintettek felkészítési terve? Ezt nem lehet elég korán elkezdeni. Az nem vigasz, hogy még csak október van! Nagyon hamar január lesz. Addig is, aki tudja, élvezze a szépnek ígérkező őszi napokat. DR. SZEPESI ANDRÁS, FŐSZERKESZTŐ

Tisztelt Olvasó! Gyorsan változó világunkban elengedhetetlen, hogy pontos, szakszerű információkhoz jussunk. Szaklapunk szerkesztésekor ezeknek az elvárásoknak igyekszünk megfelelni. A technika előrehaladtával lehetőségünk nyílik arra, hogy a szaklap adta kötöttségeket kitágítva, szakmailag korrekt információkhoz gyors és kényelmes hozzáférést biztosítsunk. Az eszköz erre a QR-kód, ami nem más, mint egy kétdimenziós vonalkód, amelyben adatokat, elérési útvonalakat adhatunk meg. Szaklapunkban található QR-kódok beolvasásával (okostelefonok segítségével) a szakcikkeket kiegészítő tartalmakhoz juthat el a kedves olvasó, amelyek segítenek az adott téma iránti fokozott információigény még hatékonyabb kielégítésére. Reméljük ezen újítás, elnyeri tetszésüket. ONLINE SZERKESZTŐSÉG

MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

1

TA R TA L O M

TESTI–LELKI EGÉSZSÉG

4

A betegek bíznak orvosukban

5

Továbbra is nagy a doktorok iránti bizalom

6

Egyre többet költenek a magyarok egészségükre

8

Az egészségnevelés bázisa a praxis

11

Közösségbe kerül a krónikus betegséggel élő gyermek

13

Szoríts az életedért

14

Élveszületések tekintetében az európai átlagba számítunk

16

ORVOS-HÍREK

27

Gyermektelen férfiaknál nagyobb lehet a szívbetegség kockázata

27

Engedélyezték az első humán embrionális őssejtes klinikai próbát Európában

27

Jól vizsgázott elsőre a malária elleni szer

27

Radioaktív jóddal a daganatok ellen

27

A nyugtató szavak a szívartériákra is hatnak

ORVOSLÁS

27

A homeopátiás orvoslással kapcsolatos kutatások áttekintése

32

Renin-angiotensin-aldoszteron (RAAS)-gátlás a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére

35

A húgyhólyag rosszindulatú daganatai

HMAA Balatonfüredi Diákkonferencia 2011

11 ORVOSSÁG

18

Az egészségügy és a nemzetgazdaság nyögi a gyógyszergyártókat sújtó terhet

ORVOSSZAKMA

20

Nemzetközi Thrombosis és Haemostasis Társaság (ISTH) XXIII. kongresszusáról

22

A gyermekneurológus kihívásai napjainkban

20

ORVOS-MŰVÉSZ

25

A nővér és a mandala

MŰVÉSZET ÉS MEDICINA

37

Kulturális programajánló

ORVOSTÖRTÉNELEM

26

2

A hazai neurontan megalapítója – Lenhossék Mihály-portré


APRÓHIRDETÉS

��

oldat

��

��

��

��

��


A betegek bíznak orvosukban Az Országos Alapellátási Intézet szakértőinek irányításával kétszázötven felnőtt-, gyermek- és vegyes alapellátó praxisban vizsgálták a betegelégedettséget. Eredményeiket egy tanulmányban foglalták össze. A vizsgálatot 2009 nyara és 2010 eleje közötti időszakban végezték, és a praxisokból összegyűjtött adatok alapján dr. Szatmári Marianna, dr. Sonkoly Iván és dr. Balogh Sándor vonta le következtetéseit egy szakmai értekezés keretében. Az adatokat 5007 – rendelőkben megjelent beteg által kitöltött – kérdőívből gyűjtötték össze. M E G FO G A D JÁ K A GY E R M E KO R VO S TA N ÁC S ÁT A háromlépcsős vizsgálatban összesen 2763 felnőtt-, 1607 gyermek- és 637 vegyes praxis vett részt. Az első fázis többek között megkérdezte a betegektől, hogy mennyi ideje tagjai az adott praxisnak. Eszerint a felnőttszakfelügyelői praxisokban a páciensek 75 százaléka már tíz évnél régebben ugyanahhoz az orvoshoz jár. A felnőtt-háziorvosoknál ez az arány 51 százalék. A kis létszámú települések praxisainak stabil összetételére utal, hogy ott kevesebb az ahhoz egy éve vagy még kevesebb ideje csatlakozók száma, mint a nagyobb városokban. A következő kérdéscsoport arról tájékozódott, hogy a válaszadó bizalommal fordul-e a háziorvosához. A válaszok 98 százaléka pozitív, amely minden praxistípusra érvényes volt. Ezzel ellentétben arra a kérdésre, hogy a beteg megérti, megfogadja-e orvosa tanácsait, már nem volt ilyen egyértelmű a válasz. A felnőttpraxisok tagjainak 88 százaléka válaszolt igennel, a gyermekpraxisokban ez az arány 99 százalékos volt, a vegyesekben pedig 82 százalékos. Az orvos utasításait, tanácsait mindig, minden körülmények között megfogadók aránya a vizsgálat minden fázisában a gyermekpraxisokban volt a legmagasabb, azokat követték a szakfelügyelői praxisok mutatói, majd a felnőtt- és a vegyes praxisok zárták a sort. A kérdésre „soha” választ adó személyt csupán egyetlen esetben találtak egy gyermekkörzetben. Arra, hogy a megkérdezettek a háziorvosokon kívül honnan szerzik be egyéb egészségügyi információikat, többféle választ adtak. Mint például: más orvosoktól, természetgyógyászoktól, gyógyszerészektől, barátoktól,

4


ismerősöktől, szakkönyvekből, a médiából vagy az internetről. A vizsgálat adatai szerint más orvostól nyernek plusztájékoztatást legtöbben a vegyes praxisok páciensei. A számok szerint közülük minden második a háziorvosán kívül más orvosokkal is kezelteti magát. Míg másfél–két évtizeddel ezelőtt a betegek jelentős része keresett gyógyulást természetgyógyásznál, ez napjainkra megváltozott. A vizsgálat kérdéseire adott válaszokból kiderül, hogy nagyon kevesen élnek ezzel a lehetőséggel, mert a többség jobban bízik a tradicionális orvoslás modern eszközeiben, mint a természetgyógyászokban. Valószínűleg ehhez a véleményváltozáshoz alaposan hozzájárult a betegeknél az elmúlt két évtized alternatív módszereiben való csalódás. I N FO R M ÁC I Ó FO R R Á S AZ INTERNET A vizsgálat szakértői örvendetes tényként számolnak be arról, hogy egyre nagyobb az a beteglétszám, amely a gyógyszerészétől szerez kiegészítő információkat. Ez a megállapítás mindhárom praxisfajta betegeire érvényes. A barátoktól, rokonoktól, szakkönyvekből tájékozódók legnagyobb arányban a gyermekpraxisokban fordulnak elő, viszont mindhárom kategóriában elenyésző az újságokból, rádióból tájékozódók létszáma. A többség inkább a televízióból tájékozódik. Az internet adta lehetőségeket leginkább a kisgyermekesek használják ki. Bevallásuk szerint közülük minden második tájékozódik a világhálóról is, ha gyermeke beteg lesz. A többi praxistípusban az ilyen módon tájékozódók aránya körülbelül 30 százalékos. Ez a tájékozódási forma az ország területén óriási különbségeket mutat: a nagyvárosban élők 80 százaléka internetről is tájékozódik a betegségéről, a falvakban élőknek viszont csupán az 1-2 százaléka. A következő kérdéscsoportban a felmérést végzők bizalmi kérdésekről érdeklődtek. Megkérdezték például, hogy szerintük a rendelőben bizalmasan kezelik-e az egészségügyi problémáit, igényli-e, és ha igen, van-e alkalma négyszemközt beszélni az orvosával, figye-

lembe veszik-e a rendelőben a kéréseit, illetve él-e az előjegyzés lehetőségével? Az információk bizalmas kezelésére a válaszadók döntő többsége igennel válaszolt, akárcsak arra, hogy az orvos figyelembe veszi-e a kéréseit. H I Á N YO L JÁ K A B I Z A L M A S B E S Z É LG E T É S T A négyszemközti találkozás lehetőségét már sokkal kevesebben vélték realitásnak. Ezt különösen a gyermekpraxisokban hiányolták a szülők. Az előjegyzés lehetőségével a vártnál kevesebben éltek, de megjegyzendő, hogy a jogszabályban előírtak ellenére, erre még ma sincs sok rendelőben lehetőség. A nem előjegyzett betegek úgy nyilatkoztak, hogy a váróban általában 0–30 percet tartózkodnak, de számosan ennél sokkal hosszabb várakozási időről számoltak be. Akadtak olyan praxisok is, ahol a betegek átlagos várakozási ideje 60–70 perc volt, vagy még ennél is hosszabb idő. A gyermekpraxisokban a vizsgálat kiterjedt a nem kötelezően adandó védőoltások kérdéskörére is. A válaszadó szülők 80 százaléka pozitívan nyilatkozott erről a lehetőségről, a szakfelügyelői praxisokban ez az arány 90 százalékos volt. A rendelő felszereltségére, a váró környezetének minőségére a páciensek 50 százaléka adott százszázalékosan pozitív választ. Különösen a gyermek- és felnőttpraxisokban megforduló betegek voltak elégedettek. Közepesen a megkérdezettek harmada volt elégedett, és teljesen elégedetlen volt a környezettel 10 százalék. A vizsgálat teljes adatállományának információit összegezve megállapítható, hogy a gyermekpraxisok bizalmi indexe 87–98,3 százalék közötti érték, a felnőtteké 79,6–95,2 százalék, a vegyeseké 87,4–96,1 százalék. LÓRÁNTH IDA


Továbbra is nagy a doktorok iránti bizalom Továbbra is rendületlen a tűzoltók iránti bizalom hazánkban. Mellettük a postások és a tanítók, tanárok élvezik még a legnagyobb bizalmat. A jótékonysági szervezeteket övező bizalom évről évre növekedést mutat. A listát idén is az újságírók és a politikusok zárják – derül ki a GfK Csoport által végzett felmérés eredményeiből. A GfK Csoport 2011 tavaszán készített felmérést arról, hogy mekkora bizalom övezi 20 különböző szakma és szervezet képviselőit 19 országban. Hazánkban továbbra is a tűzoltókban bíznak meg a legjobban. Őket a postások és

A K U TATÁ S R Ó L

A GfK Custom Research 2011. tavaszi felmérésének célja az volt, hogy feltérképezze, mekkora bizalom övezi a következő 20 szakma és szervezet képviselőit: bankárok, bíróság, jótékonysági szervezetek, katonaság, környezetvédő szervezetek, köztisztviselők és önkormányzati képviselők, marketingszakma, orvosok, papság, piackutatók, politikusok, postások, reklámszakma, rendőrök, szakszervezetek, tanítók és tanárok, tűzoltók, újságírók, ügyvédek, vállalatvezetők. A felmérés 15 európai országban, az Egyesült Államokban, Brazíliában, Kolumbiában és Indiában csaknem 19 300 fő megkérdezésével zajlott a 2011. március–áprilisi időszakban.

a tanárok, tanítók követik. Az összes vizsgált ország közül Magyarországon a legmagasabb a postásokban megbízók aránya. A toplista első felében a bizalom mértékét tekintve nem történt jelentős változás. A bíróság és a jótékonysági szervezetek „helyet cseréltek”. A jótékonysági szervezeteket övező bizalom évről évre növekedést mutat. Két év alatt 14 százalékpontot emelkedett, ami 2011-ben már a 9. helyet eredményezte. Így idén a bíróság áll a 10. helyen. Hazánkban a rendőrök esetében öt százalékponttal nőtt a bizalom 2010-hez képest. Európában magasabb arányban bíznak meg a rendőrökben, mint Magyarországon. (Európában 75%, Magyarországon 70%.) A vállalatvezetőknek sikerült a 17. helyről a 15. helyre feljönnie. A vállalatvezetőkben Magyarországon sokkal többen bíznak meg, mint Európában. Hazánkban a lakosság közel fele, míg Európában csak egyharmada bízik bennük. A piackutatókat és a marketing-szakembereket Magyarországon szintén nagyobb bizalom veszi körül, mint átlagban. Az európai országok közül Magyarországon bíznak meg

leginkább az emberek a piackutatókban. Ennek ellenére a bizalom abszolút értékét tekintve jelentős különbség van a két szakma listában elfoglalt helye között (6. hely versus 12. hely). A politikusoknak megszavazott bizalmi szint majdnem megegyezik az európai szinttel. Hazánkban azonban továbbra is ők állnak a lista legvégén, annak ellenére, hogy a tavalyi 9 százalék helyett idén 14 százalék szavazott nekik bizalmat. Svédországban és Hollandiában az európai átlaghoz képest sokkal nagyobb bizalom övezi a politikusokat. „A gazdasági válság kirobbanása óta egyre többen szorulnak segítségre. Magyarországon a tavalyi év több természeti csapással és a vörösiszap-katasztrófával is párosult, ezért nem meglepő, hogy az emberek egyre inkább bíznak azokban a szakmákban, amelyek segítséget nyújtanak a nehéz helyzetekben” – mondta Kozák Ákos, a GfK Hungária ügyvezető igazgatója. 1. TÁ B L Á Z AT. A Z E GY E S S Z A K M Á K K É P V I S E L Ő I B E N M E G B Í Z Ó K A R Á N YÁ N A K A L A K U L Á S A M AGYA R O R S Z ÁG O N , 2 0 11. TAVA S Z Bizalom (%)

Helyezés Szakma

2011

2010

1.

Tűzoltók

98

97

2.

Postások

96

95

3.

Tanítók, tanárok

91

90

4.

Orvosok

86

88

5.

Katonaság

79

80

6.

Piackutatók

74

79

7.

Környezetvédő szervezetek

71

71

8.

Rendőrök

70

65

9.

Jótékonysági szervezetek

63

57

10.

Bíróság

61

60

11.

Ügyvédek

55

55

12.

Marketing-szakemberek

53

56

13.

Köztisztviselők, önkormány53 zati képviselők

54

14.

Papság

50

50

15.

Vállalatvezetők

47

43

16.

Szakszervezetek

46

46

17.

Bankárok

45

45

18.

Reklámszakemberek

41

37

19.

Újságírók

32

31

20.

Politikusok

14

9

Forrás: GfK Csoport, GfK Szakmák iránti bizalom index 2011. tavasz MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

5


Egyre többet költenek a magyarok egészségükre Napjainkban egyre többen fordítanak egyre többet egészségük megőrzésére, illetve visszanyerésére – derült ki a GfK Hungária és a TÁRKI Egészséggazdasági Monitor felmérésének adataiból. Minden második honfitársunk hisz a tudományos bizonyítékokra alapuló nyugati orvoslásban, ám ötből ketten – ha tehetik – inkább természetes gyógymódokhoz folyamodnak. A magyar lakosság számottevő része, mintegy fele ma már egyértelműen befektetésnek tekinti az egészség célú ráfordításokat, és meg van győződve arról, hogy egészségéért saját maga teheti a legtöbbet. Nemcsak a magasabb jövedelműekre igaz ez, de minden fogyasztói rétegben megfigyelhető, hogy jelentős összegeket költenek az egészség megőrzésére és visszaszerzésére. A magyar lakosság ma már jelentős összeget, éves szinten közel 2254 milliárd forintot fordít az egészségére. Ennek legnagyobb része – 1252 milliárd forint – a gyógyhatásúnak és egészségesnek tartott termékekre, egészségfejlesztésre, gyógyszerre és különböző gyógyászati termékekre kiadott összeg, az egészségügyi ellátásokra – ide értve a magánellátásra, kiegészítő szolgáltatásokra, hálapénzre, de a kórházba bevitt ételre is – összességében 381 milliárd forint, egészséges étkezésre 315 milliárd forint és

különböző, egészséges életmóddal kapcsolatos szolgáltatásokra 306 milliárd forint a teljes éves lakossági ráfordítás. A fogyasztói vélekedések és a vásárlási gyakorisági adatok azt mutatják, hogy az alternatív egészségügyi megoldásoknak egyre nagyobb szerep jut. A lakosság nem egészen fele (48 százalék) hisz a tudományos bizonyítékokon alapuló orvoslásban és gondolja azt, hogy a receptre felírt gyógyszerek mindig a leghatékonyabbak (44 százalék). Ugyanakkor a lakosság több mint egyharmada (38 százalék), ha csak teheti, a természetes gyógymódokat választja, további egynegyede (24 százalék) pedig elsősorban alternatív gyógymódokat alkalmaz. Saját bevallása szerint a lakosság egyharmada (31 százalék) vett már igénybe különféle alternatív megoldásokat, amelyek közül a homeopátia (15 százalék), valamint a fény- és színterápia (8,5 százalék) vezet. Ez utóbbi arány egyébként négyszerese a népbetegségnek számító

cukorbetegséggel rendszeresen diabetológushoz járó páciensek arányának (2 százalék). Az egészségbe történő befektetés növekvő szerepét jól mutatja, hogy a magasabb szintű, professzionálisabb ellátásért a lakosság 55 százaléka hajlandó többet fizetni, továbbá 35 százalék hajlandó többet áldozni az egészségesnek mondott termékekért (élelmiszerekért, párásítóért, biopárnáért, cipőért stb.). Csaknem ugyanennyien (34 százalék) tesznek ma többet a betegségek kialakulásának megelőzéséért mint egy évvel korábban, és 28 százalék gondolja úgy, hogy érdemes többet költenie az egészségére, mint egy évvel korábban. A lakosság 15 százaléka kifejezetten sok időt és pénzt fordít egészségmegőrzésre. „Összességében az a kép alakult ki az adatok elemzése során, hogy a magyar lakosság legnagyobb része megtette az első lépéseket a befektetés szemléletű egészségmagatartás megvalósítása felé, amit a gazdaságpolitika és az egészségpolitika is követni igyekszik, bár egyelőre kisebb lépésekkel” – mondta el dr. Lantos Zoltán, a GfK Hungária ügyfélkapcsolati igazgatója. 1. TÁ B L Á Z AT. A M AGYA R L A KO S S ÁG É V E S E G É S Z S É G Ü GY I C É L Z AT Ú KÖ LT É S É N E K A L A K U L Á S A , 2 0 11 Költés (milliárd forint) Gyógyhatásúnak és egészségesnek tartott termékek, egészségfejlesztés, gyógyszer

1252

Egészségügyi ellátások

381

Egészséges étkezés

315

Egészséges életmóddal kapcsolatos szolgáltatások

306

ÖSSZESEN

2254

Forrás: GfK Hungária-TÁRKI, Egészséggazdasági Monitor

A K U TATÁ S R Ó L

Az Egészséggazdasági Monitor a GfK Hungária és a TÁRKI közös felmérése, amely a magyar lakosság egészséggel kapcsolatos viselkedését, fogyasztását, gondolkodását és attitűdjeit követi. A bemutatott adatok forrása a 15 évnél idősebb lakosság körében végzett országos reprezentatív felmérés, mely 3000 fő megkérdezésével 2011 áprilisában és májusában zajlott.

6


Amikor a látszat nem csal! Vadonatúj Folyékony szobrászat alkotta formaterv. Intelligens belsô, amely tele van progresszív technológiával. Akár 1719 literes csomagtér. Takarékos, mégis dinamikus erôforrások. Osztályelsô a gazdaságosság és az alacsony károsanyag-kibocsátás terén… Az i40 nem egy átlagos kombi, hanem egy új gondolkodásmód megtestesülése. Egy autó, amelynél a látszat semmiben sem csal. Tapasztalja meg, milyen, amikor egy kombi megkérdôjelezi a szabályokat: látogasson el a www.i40.hu vagy a www.hyundai.hu oldalra, és regisztráljon még ma tesztvezetésre! A fotó illusztráció. Üzemanyag-fogyasztás (változattól és forgalmi viszonyoktól függôen) 4,6-7,5 l/100 km, CO2 -kibocsátás (változattól és forgalmi viszonyoktól függôen) 113–176 g/km.


Az egészségnevelés bázisa a praxis Milyen a modern egészségnevelés, miért nincs áttörő hatása a hazai prevenciós programoknak, ki képes a leghatékonyabban hatni a helyi közösségek életmódjára? – többek között ezt kérdeztük prof. dr. Barabás Katalintól, a Szegedi Tudományegyetem ÁOK Magatartástudományi Intézetének igazgatójától. – Egészségügyi tanácsadással, vagyis széles körben terjesztett alapfokú egészségnevelési ismertek közreadásával már a 16-17. századi magyar szerzők könyveiben is találkozhatunk. Ma, a 21. században milyen a modern egészségnevelés? – Pápai Páriz Ferenc Pax corporis című művében a 17. század végén, az akkori tudományos ismeretek határain belül, valóban bőséggel ellátta olvasóit egészségügyi tanácsokkal, az egészségmegőrző magatartás előnyeinek az ismertetésével. Csakúgy, mint előtte és őt követően számos más szerző is megtette ezt. A valódi áttörés a 19. század végi Magyarország orvosának, Fodor Józsefnek a nevéhez fűződik, aki elsőként beszélt egyetemi szinten a prevenció szerepéről, annak megkerülhetetlen voltáról. Továbbá megteremtette Magyarországon a lakosság nagy

8


tömegeit vizsgáló közegészségügyet, illetve megszervezte az iskolaorvosi szolgálatot. Elve az volt, hogy az egészséggel, annak megőrzésével kapcsolatos ismereteket széles körben kell terjeszteni, mégpedig azért, hogy azok, lehetőség szerint már iskolás korban mélyen beivódjanak a köztudatba. Noha, ezek az elvek a lakosság egészségi állapotának szempontjából rendkívül hasznosak és célravezetők lennének, sajnos több mint száz év elmúltával sem jelenthetjük ki, hogy mára a köztudat szerves részeivé váltak volna. Ebben a saját tapasztalataim is megerősítettek: egyetemista koromban azt láttam, hogy még a medikusok körében is óriási szükség lett volna például a szexuális felvilágosításra. Ezekben az években lettem aktív szereplője a közegészségügyi ismereteket terjesztők csoportjának: jártam iskolákba, kisebb városi és falusi közösségekbe,

tartottam felvilágosító előadást fiataloknak és időseknek egyaránt. Később, az itt szerzett tapasztalataimat átadtam diákjaimnak. A közegészségüggyel, felvilágosító munkával foglalkozó szakemberek ma is tisztában vannak azzal a ténnyel, hogy előadásaikon az őket hallgatóknak elmondott, egészséges életvitelről szóló információik többnyire fényévnyi távolságra vannak az emberek valóságos, hétköznapi életmódjától, egészségmagatartásától. Az egészségnevelő feladata ennek a szakadéknak az áthidalása, hallgatóságának a meggyőzése. – Az egészségneveléshez képest komplexebb tevékenységet jelent az egészségfejlesztés. – Elvei Kanadából terjedtek el világszerte. Lényege, hogy a lakosság egy-egy rossz egészségi állapotban lévő csoportját nemcsak felvilágosító információkkal látja el, hanem tagjait interaktív módon bevonja a munkába is. Azzal, hogy aktív részesei lesznek a saját egészségüket szolgáló tevékenységnek, erősebben kötődnek az elsajátított elvekhez, amelyek mélyen beépülnek a tudatukba. Az egészségfejlesztés interdiszciplináris tudományág, amely az egészségnevelés mellett számos más terület (szociológia, pszichológia, társadalomtudományok, környezetvédelem stb.)


információit is magában foglalja mind elméleti, mind gyakorlati síkon. Bármely ország egészségügyi rendszerében az egészségfejlesztés szorosan együttműködik az egészségügyi tárcán kívül, az oktatási, a szociális, a területfejlesztési, a munkaügyi, az élelmezési és egyéb, a lakosság testi-lelki jóléte szempontjából fontos döntéshozó területekkel. Az egészségfejlesztés elvei Magyarországot az 1990-es években érték el, amelyeket az akkori egészségügyi tárca rögtön felkarolt. Azóta világossá vált, hogy az eredmények eléréséhez feltétlen szükséges az ismeretek korai életévekben való oktatása mellett, a programokban résztvevők aktivizálása, cselekvő megnyilvánulása is. Ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy a sikerhez, vagyis az egészségtudatnak az egyén viselkedésébe való korai beépüléséhez kevés az egészségügyi ismeretek, az egészségtan oktatása, mert az információk mellett a diákok egész környezetének ezt a szellemiséget kellene visszatükröznie. Hiábavaló a kiváló oktatás, ha az iskola mosdója piszkos, az osztálytermei, folyosói elhanyagoltak, a napköziben zsíros kenyér az uzsonna és a pedagógusok rágyújtanak az udvar sarkában. Ugyanez érvényes a családokra, a gyerekek, fiatalok közvetlen környezetére is. – Egy kisebb közösség egészségmagatartását, a tagjaikat évek óta jól ismerő háziorvos is pozitív irányba fejlesztheti. Az egészségfejlesztés szempontjából milyen lenne az ideális praxis? – Diákjainkat arra oktatjuk, hogy az egészségnevelés az orvos etikai kötelessége, hiszen doktorrá avatásukkor a hippokratészi eskünek a betegek egészségmegőrzésére vonatkozó része is erre kötelezi őket. A gyakorlatban persze számos akadálya lehet az elvek kiteljesedésének. Gondoljunk csak a zsúfolt rendelőkre, az egy páciensre jutó rövidke percekre, a rendelők hiányos felszerelésére, a védőnő- és nővérhiányra, a szűkös forrásokra és számos egyéb gátló tényezőre. A medikusoknak kötelezően választható tárgya az egészségnevelés, és ezen belül oktatjuk az egészségnevelő orvos szerepét. Azt tanítjuk a hallgatóinknak, hogy az eredményes egészségnevelő munkát a nemzetközi normák szerint három fő szempont határozza meg: a népesség, az oktatás és a fejlesztés (population, education and development) elve. E három tényezőnek pedig együtt kell hatnia az orvos egészségnevelő tevékenységében. A háziorvosnak egyszerre kell figyelnie például a közösség és az egyén érdekeire, az egészségmegőrzés elveinek a közreadására, illetve azok továbbfejlesztésére. Maga az egészségnevelés is többféle célcsoportot érint: egyrészt a krónikus betegeket, akiknél jelentkeztek már bizonyos betegségek tünetei. Nekik az orvos, a betegség konkrét kezelésén túl, életvezetési tanácsokat ad (pl. dohányzás és alkoholfogyasztás tiltása, fogyókúra, fizikai aktivitás

elrendelése stb.), amelyek segíthetnek a gyócél érdekében a közösség széles rétegeinek az gyítás folyamatában, javíthatnak az egészségi aktivizálására. állapotán. Másrészt a praxis még egészséges – A kis településekre talán még nem anytagjait, akiknél az orvos legfontosabb feladata nyira jellemző, de a városi praxisokban már a prevenció, a betegségmegelőző tevékenybiztosan tömegével találkoznak az orvoség, aminek lényege, hogy még időben, a sok az internetről, szakkönyvekből, szakkóros tünetek jelentkezése előtt megtanítja a lapokból tájékozódó beteggel. Van, aki kész körzetéhez tartozó pácienseket az egészdiagnózissal érkezik a rendelőbe, sőt, talán séges életvitelre, a kockázati tényezőktől való még azt is megmondja az orvosnak, hogy a tartózkodásra. Egyszóval a gyógyító munka bajára milyen gyógyszert kellene felírnia. Az mellett párhuzamosan végzendő feladat az egyetemen felkészítik ennek a jelenségnek a adott körzethez tartozók egészségkultúrájámegfelelő kezelésére a medikusokat? nak általános és folyamatos fejlesztése. – Meg kell barátkozniuk az új helyzettel, – A medikusok oktatásának szintjén ezek hiszen az előre összegyűjtött információk akár az elvek becsülendők és igen tiszteletremélhasznosak is lehetnek a beteg kezelése szemtók, ám ha végeznek és gyakorló orvospontjából. Meglehet persze, hogy azok között ként ők is egy praxisban találják magukat rész- vagy tévinformációk is vannak – az orvos (amelynek rendelőjében állandó a zsúfoltság, feladata, hogy ezekre felhívja a beteg figyelmét, betegenként jó, ha pár percük jut a kommuni- és közölje vele a saját, szakmailag széles alapokációra, rendelés után elsüllyednek az admikon nyugvó érveit. Mindez megfelelő minősénisztrációban, ráadásul napi anyagi gondokkal gű kommunikáció kérdése, ami persze olykor kénytelenek küszködni), vajon mit képesek időigényes lehet. A medikusoknak azt tanítjuk, majd megvalósítani a tanult elvekből? Kitől hogy érthetően tájékoztassák a pácienseiket, várhatnak segítséget a prevenciós munkában? röviden ismertessék a betegségükkel kapcso– Az orvos gyógyító munkájának szerves latos összefüggéseket, és vázolják a kezelés része a tanácsadás. Feladata, hogy egy adott lehetőségeit. Mindez, ha hatékony, a kommubetegség kezelésénél a gyógyszerfelíráson nikáció tíz percébe belefér. Ennyit pedig – a kívül páciensét ellássa a gyógyulását elősegíháziorvosok ismert leterheltsége ellenére is tő egyéb egészségügyi információkkal is. A – rá kell szánni egy-egy betegre, mert a célzott, betegségmegelőző prevenciós tevékenység, egyénre szabott információcsere később éppen a kérdésben említett okok miatt AKh Allgemeines Krankenhaus már nehezebben der Stadt Linz GmbH sucht: valósul meg. Annál is inkább, mert a körzeti Das AKh Linz/Donau in Österreich ist ein Schwerpunktkrankenhaus mit Zentralkrankenanstaltenfunktion und umfasst nahezu alle Fachbereiche. védőnők, akik ebben aktív segítséget nyújtFacharzt/-ärztin für Pathologie hatnának az orvosnak, Ausschreibungskennzahl: A.11.39 auf der Bewerbung bitte angeben (Vollzeit; vorerst befristet auf 3 Jahre; Einreihung bzw. Entlohnung nach Einreia munkában szintén hungsverordnung 2002 (EVO 2002) des Gemeinderates der Landeshauptstadt nagyon leterheltek, Linz in letztgültiger Fassung FL 10 bzw. FL 9, wenn spezielle Kenntnisse durch sok praxisban pedig mindestens 5-jährige krankenhausspezifische fachärztliche Tätigkeit vorliegen) a létszámhiány miatt Aufgaben: csak helyettesítőként alle Aufgaben, die im Rahmen des Ärztegesetzes vorgesehen sind működnek. A felsoVoraussetzungen: Facharztanerkennung rolt gondok ellenére persönliche Eignung számos településen Auswahlverfahren: szerveztek már jól Vorauswahl, Vorstellungsgespräch működő prevenciós Bewerbungsschluss: 14.10.2011 (Einlangen AKh) programot, szűWir bieten Ihnen die Mitarbeit in einem hervorragenden Team und fördern Sie in rő- és egészségvédő Ihrer beruflichen und persönlichen Weiterentwicklung durch vielseitige, herauskampányt. Ezek a fordernde Aufgaben sowie großzügige Weiterbildungsmöglichkeiten. kezdeményezések Als Ausgleich zur beruflichen Herausforderung reizt der Standort Linz durch általában akkor lehetvielfältiges Kultur-, Sport- und Freizeitangebot sowie durch seine Lage an der Donau und dem Naherholungsraum Mühlviertel. nek hatékonyak, ha Für Auskünfte steht Herr Dir. Dr. Heinz Brock, MBA, MPH (Telefon 0043/ az adott településen 732/78061330) zur Verfügung. az orvos munkáját Wir laden Sie ein, Ihre Bewerbung unter Verwendung des Bewerbungsbogens (erhältlich aktívan támogatják über die Internet-Adresse www.akh.linz.at -> Stellenausschreibungen) bis zum Bewerbungsaz önkormányzat, a schluss per E-Mail an [email protected] (Einlangen AKh) zu senden. Auf das Aushelyi civil szervezewahlverfahren findet das Oö. Gemeinde-Gleichbehandlungsgesetz Anwendung. tek, a védőnők és Nähere Informationen finden Sie über die Internet-Adresse des AKh: szociális munkások, az www.akh.linz.at iskolaigazgató. Együtt Jobs mit Zukunft im képesek lehetnek a MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

9


meghozza a gyümölcsét. Az orvos és betege közötti rendszeres és személyes kontaktus fenntartásának hozadéka sok minden lehet a gyógyszer-mellékhatások és allergiás reakciók elkerülésétől, egészen a páciens sikeres életmódváltásáig. – Ön szerint az alapellátás lehetne az egészségnevelő munka legfontosabb bázisa? – Optimális esetben erre lenne szükség. Megvalósulásához viszont elengedhetetlen volna többek között a jelenlegi rendszer tehermentesítésére, illetve feladatainak az átszervezésére, az orvosok és a betegek szemléletváltására, a tradicionális orvos–beteg-kapcsolat megújítására, a kölcsönös bizalmon alapuló kommunikáció kialakítására. Medikusainkat, a jövő orvosait is ebben a szellemben neveljük. Oktatásuk évei alatt az elkötelezett hallgatók lelkesen járják a kisvárosi közösségek, a falvak iskoláit, művelődési házait, nyugdíjas klubjait, ahol hallgatóságuknak felvilágosító, közérdekű egészségügyi információkat átadó előadásokat, beszélgetéseket tartanak. Ez idő alatt életformájukká válik az oktatás, a széles körben előadott ismeretterjesztés és reményt ad rá, hogy évek múltán, már önálló orvosként praktizálva is hűek maradnak majd az egyetemen tanult és a terepen gyakorolt alapelvekhez. – Az utóbbi 15–20 évben számos közegészségügyi programot, szűrőkampányt, prevenciós projektet meghirdettek már

10


D R . B A R A B Á S K ATA L I N

Dr. Barabás Katalin a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Magatartástudományi Intézetének intézetvezető egyetemi docense. 1950ben született Szegeden, általános orvosi diplomát 1974-ben kapott. 1996-ban kandidált, majd 1998-ban habilitált. Három területen tett szakvizsgát: közegészségtan és járványtanból, kísérleti toxikológiából és megelőző orvostanból. Egyetemi évei után 1974-től 1998-ig a Közegészségtani és Járványtani Intézet, későbbi nevén Népegészségtani Intézet egyetemi oktatójaként dolgozott. 1998 óta a Magatartástudományi Csoport, majd Intézet vezetője. Pályafutása kezdete óta oktat, előadásokat, gyakorlatokat tart orvos- és fogorvoshallgatóknak, gyógyszerészeknek, főiskolai hallgatóknak graduális és posztgraduális képzésben Szegeden és Debrecenben; ezen kívül konzulensi feladatokat is ellát. A Szegedi Tudományegyetemen a Neveléstudományi Doktori Iskola egyik alapító tagja. 1993 óta foglalkozik oktatásfejlesztéssel, tantárgyi programfejlesztéssel és új tantárgyak akkreditációjával. 2001 és 2004 között Széchenyi-ösztöndíjas volt. Kutatásai során toxikológusként különféle vegyi anyagok vizsgálatában vett részt, ezen a területen, mint a WHO ideiglenes szaktanácsadója is tevékenykedett. Epidemológiai kutatásokat 1992 óta folytat. Az utóbbi években tudományos érdeklődése az orvosképzés fejlesztése és az egészségfejlesztési tevékenység minőségbiztosítása felé fordult. Egyetemi feladatai mellett tudományos társaságokban vállal munkát: a Magyar Orvosképzési és Egészségügyi Oktatási Társaság főtitkára és tagja az Európai Népegészségügyi Társaságnak, valamint az Európai Orvosképzési Társaságnak is. AIDS-prevenciós munkáját 1994-ben Freddie Mercury-díjjal jutalmazták, 2006-ban megkapta a Magyar Köztársaság Érdemkeresztje Bronz fokozatát. az aktuálisan döntéshozó pozícióban lévő egészségpolitikusok, ám a magyarok gyatra egészségügyi mutatói alig, bizonyos területeken pedig egyáltalán nem javultak. Egy-két évtized alatt milliárdok folytak el erre a célra anélkül, hogy áttörő eredményeket produkáltak volna. Vajon miért?

– A programok gyenge hatékonyságát látva az jut eszembe, amit Dobó István mondott az egrieknek: „A vár ereje nem a falakban, hanem a védők lelkében vagyon”. Az egészségügyre lefordítva a várkapitány mondandóját kijelenthető: a szakértők írhatnak bármilyen csodás, szakmai szempontból kifogástalan programot, ha a mögött nem sorakoznak fel kellő számban, a cél iránt elkötelezett emberek, akik személyes közreműködésükkel települési szinten, a saját kis közösségükben képesek az írott elképzelések gyakorlati kivitelezésére. Számos, rendkívül pozitív eredménnyel záruló nemzetközi (pl. Finnország) példával ellentétben Magyarországon hiányzik a közös akarat, a jobb egészségi állapotra való együttes törekvés szándéka. A nagy, országos programok mellett az egészségpolitikának sokkal több figyelmet kellene fordítania a kis, helyi közösségek támogatására és azoknak a „megszállott” szakembereknek a megtalálására, akik meggyőző erejükkel hatással lehetnek ennek a közösségnek a tagjaira. Ezek a személyek lehetnek a családorvos és a védőnő, akik jól ismerik a közösség tagjait, tisztában vannak a helyiek szokásaival, életvitelével, egészségi állapotával és a programokban leírtak segítségével azt is jól tudják, hogyan változtathatnának az egészségtelen szokásaikon, javíthatnák az életvitelüket. Akad jó példa erre egykori tanítványaim között is: ismerek családorvost, aki rávette a falu lakosságát a szelektív hulladékgyűjtésre, egy másik az idősek reumatikus panaszait jógázással enyhíti, rendszeres életmód tanácsadása révén pedig sikerült elérnie azt, hogy a falu általa kezelt lakói között évek óta nem fordult elő stroke-os eset. LÓRÁNTH IDA


Közösségbe kerül a krónikus betegséggel élő gyermek A közösségi létbe történő bekapcsolódás átlagon felüli pszichés terhelést jelent a krónikus betegséggel élő gyermekek számára. Az óvodába vagy iskolába kerülés kezdetekor a házi-gyermekorvos és a háziorvos is segítheti az érintett gyermeket és családját a konfliktusok értelmezésében, és különböző megküzdési stratégiák kidolgozásában. Kőműves Zsuzsanna klinikai szakpszichológussal beszélgettünk erről a témáról. – Milyen hatással lehetnek a krónikus betegségek a gyermekek személyiségfejlődésére? – Ha valaki felnőttként beteg lesz – még ha csak egy-két napos nátháról is van szó – átmenetileg megváltozik a viselkedése: nyűgösebb, érzékenyebb, a gondoskodást jobban igénylővé válik. Ennek megfelelően változik a környezetében lévő emberek viszonyulása is, gondoskodóbbak, segítőkészebbek lesznek vele szemben, teát főznek stb. Olyan tevékenységekben is segítséget kér és kap, amelyeket egyébként önállóan is el tud végezni. Ez egy helyén való átmeneti regresszió (visszalépés egy korábbi viselkedésszintre), ami a nátha múlásával mindkét részről – a környezet és a gyógyult beteg részéről is – megszűnik. Ha krónikus betegségről van szó, akkor ez a regresszió elhúzódhat, vagy a betegség lefolyásától függően rögzülhet mindkét félben. Ha a krónikus beteg gyermek, a betegség a személyiség fejlődésére több szinten is hatással lesz, csak néhányat felsorolva: a saját testhez való viszonyra, az önállósodás ütemére, a kortárscsoporttal való kapcsolatra, és ezek következtében az énképre. Nagyon fontos, hogy krónikus beteg gyermeknél, amennyire a betegség típusa ezt megengedi, a fejlődési szakaszokhoz tartozó tevékenységeket, „jogokat” és az életkorhoz tartozó elvárásokat a „természetes” módhoz minél jobban közelítve biztosítsuk a számára. Atópiás gyerekeknél pl. a késleltetett közösségbe menetel sok esetben nagyon is indokolt, de az is fontos, hogy ennek ellenére biztosítsuk számára a gyerekközösségekben történő részvételt (játszóház, gyerekrendezvények stb.), támogassuk önállóságát pl. azzal, hogy egyedül öltözik, maga végzi a testápolást, később iskolai ügyeit is egyedül intézi stb. Az aggódó, esetleg

bűntudattal is küzdő szülő legjobb szándéka ellenére is hajlamos a túlféltésre, és akaratlanul is elszigeteli gyermekét vagy túl erős kontrollt alkalmaz. Nagyon jót tesznek a krónikus betegséggel élő gyermekek lelkének az élménytáborok, pl. a Bátortáborban zajló foglalkozások. – Léteznek-e olyan személyiségjegyek, amelyek valamilyen oknál fogva kicsit jellemzőbbek a krónikus betegséggel élő gyermekekre? – Minden gyerek egyedi és megismételhetetlen, de a betegség jellegéből adódóan bizonyos viselkedésbeli tulajdonságok általánosan megjelenhetnek. Ahogyan a gyomorfájós emberek általában rosszkedvűek, ugyanígy a krónikus betegséggel élő gyerekek körében is jellemzőbb lehet a félénkség, a visszahúzódás, az óvatosság, korábban lesznek szégyenlősek. – Ez az érzékenység az empátiában, illetve a művészetek iránti fogékonyságban is megnyilvánul?

– Igen, valószínűleg azért, mert a betegség miatt visszahúzódóbbak, elszigeteltebbek lesznek, és az elszigetelt gyerekek a nem megélt valóság gazdagságát fantáziavilággal pótolják. Ha a realitás talaján adódik valamilyen nem tökéletesen megoldható problémánk, akkor képzeletünk világában próbálunk gyógymódot találni. Ezért ezek a gyerekek gyorsabban haladnak előre az olyan tevékenységekben, amelyeket magukban végezhetnek, hamarabb megtanulnak pl. olvasni. Introvertáltabban viselkednek – nem mondanám, hogy befelé fordulók lennének, de befelé figyelnek. A külső világ történései sokszor kevésbé fontosak számukra, mint a belső világukban zajló folyamatok. – A betegség adott esetben fájdalmas tünetei vagy a kezelés kötelezettségének kellemetlensége miatt előfordulhat, hogy ingerültebbek is? – Főleg, ha már születésükkor jelentkeznek ezek a problémák, gyakran az válik természetessé számukra, hogy valami fáj, azonban attól még, hogy megszokják a kellemetlen tüneteket, mindez feszültséget okoz. Bár nem tudják megnevezni az érzést, egy állandó feszültség árnyalja a kedélyállapotukat. Ennek eredményeképp néha váratlan reakciókat figyelhetünk meg náluk, pl. hogy odaszaladnak társukhoz és beleharapnak vagy ráütnek. Ezek a váratlan reakciók utalhatnak akár rejtett anyagcsere-zavarra vagy hiperaktivitásra is, bár ez természetesen nem azt jelenti, hogy ha a gyermek valakit


11


megüt a játszótéren, akkor azonnal betegségre kell gyanakodnunk. A viselkedés és az egészségi állapot közötti kapcsolatra egy jó példa, a még beszélni sem tudó kisbabák esetében figyelhető meg, hogy vannak, akik mászás közben időnként akarattal a falba vagy a padlóba verik a fejüket (ami általában valamilyen mentális rendellenesség esetében gyakrabban fordul elő pl. értelmi sérülés fogyatékosság), de egy egyszerű arcüreggyulladás hatására is kopácsolhatnak a fejükkel, hogy megszabaduljanak a fájdalomtól. Ezek természetesen olyan jelek, amelyek gyakran, de nem minden esetben utalnak valamilyen rettegett problémára. A testükkel, viselkedésükkel tehát sokszor jelzik a gyerekek a meg sem fogalmazott fájdalmat, valamilyen mozgás, mozdulat útján próbálják levezetni az ezzel járó feszültséget. – Milyen plusz gondokat okozhatnak ezek, vagy más krónikus betegség miatt kialakuló problémák az óvodában és az iskolában a kisgyerekek számára? – Amennyiben ez a krónikus betegség a bőrfelületen is megjelenik – mint pl. az atópiás ekcéma – a kisgyermekek környezetében lévők általában megijednek, viszolyognak, rákérdeznek, hogy mi ez –, ami zavaró lehet. Elsősorban a felnőttek, tehát az óvónő, a tanárnő és a többi szülő reakciója számít, mert a gyerekek ebben a fiatal életkorban jellemzően úgy viszonyulnak bármiféle mássághoz, ahogyan a felnőttektől látják. Abban is fontos szerepe van a gyerekekkel foglalkozó felnőttnek, hogy a krónikus betegséggel élő gyermeket segítse, ne pedig hátráltassa a gyógyszeres vagy nem gyógyszeres kezelés betartásában, akkor is, ha ez akár óránként újra időszerűvé válik. Kisgyermekeknél nem csak megértés, sokszor segítség is kell a kezeléshez. Ez sok esetben nem valósul meg, ezért a szülők gyakran döntenek úgy, hogy krónikus betegséggel élő csemetéjüket minél később viszik csak közösségbe. Iskolába azonban már mindenképpen kötelező menni. – Mit tehet a szülő és a háziorvos annak érdekében, hogy minél kisebbre csökkentse a krónikus betegséggel élő gyermek számára az említett nehézségeket a közösségbe lépéskor? – Mindenképpen el kell magyarázni a pedagógusnak, hogy mit jelent (és mit nem jelent) az adott betegség – nem elég átnyújtani az orvosi igazolást. Tisztáznunk kell, hogy milyen kötöttségekkel jár, pl. ételallergia esetén mit ehet és mit nem ehet a gyerek, ha bőrbetegséggel él, akkor hányszor, mivel kell kenni, mivel moshat és mivel nem moshat kezet, cukorbetegség esetén mit jelent az öninjekciózás és mit kell tenni, ha a gyermek hipózik stb. Összefoglalva tehát, mind a kezelés betartása, mind a többi gyerek hozzáállása szempontjából meghatározó, hogy az óvónénik és a tanárok mennyire együttműködőek. Sok a jó szán-

12


dékú szakember, de aki akar, az is csak akkor tud segíteni, ha pontosan ismeri a betegséget. Nem szabad őket abban a hitben hagynunk, hogy gyermekünk valamifajta kivételezettséget akar kivívni kórképével. Az okokkal kell tisztában lenni ahhoz, hogy akár a váratlan helyzetekben is jó következtetésre juthassunk, ne a következményeket soroljuk. – Származhat valami jó is abból lelki, illetve pszichés szempontból, hogy a gyerek – különösen, ha krónikus betegséggel él – iskolába kerül? – Praxisom során találkoztam olyan atópiával élő gyermekkel, akinek két testvére volt – egy idősebb és egy kisebb, és mindig zavarta őt ez a középső helyzet. Azzal, hogy iskolás lett, kikerült ebből a „szendvics szituációból”, és a tünetei is rendeződtek. Fontos félnünk az iskolától, de ott sikerélményeket is kaphat a gyermek. Csak azt kell megértetni a pedagógussal, hogy a krónikus betegség egyrészt nem több, mintha piros kockás ingben lenne a kisdiák, egyfajta másság, ami azonban nem teszi őt mássá az osztálytársaitól, másrészt vannak bizonyos kezeléssel és életmóddal kapcsolatos szabályok, amit ezeknek a gyerekeknek be kell tartaniuk, és ebben segíteni kell őket. A tünetek és a kötelezettségek azonban természetes és mellékes tulajdonságai a gyermeknek, nem ez a lényege, nem ez rá a „legjellemzőbb”. Vagyis nem a betegsége alapján kell őt meghatározni. – Gondolom a többi gyereknek is javára válik, hogy már fiatalkorban toleranciát tanulhat, és megértheti annak a jól sikerült szlogennek a lényegét, mely szerint „te is más vagy, te sem vagy más”. – Léteznek kutatások arra vonatkozóan, hogy milyen hatással vannak a gyermekközösségekre a „más” megjelenésű gyerekek, pl. a többség származásától eltérő rassz képviselői, a mozgássérült vagy valamilyen egyéb fogyatékossággal élő gyerekek. A tapasztalat az, hogy az első benyomást valóban a külsőségek határozzák meg, ha azonban a delikvens lehetőséget kap megmutatni személyiségét, hogy mi rejlik a felszín alatt és ő miben jó, onnantól kezdve a környezet a személyiségére reagál, és háttérbe szorulnak az eltérések. – A pedagógusok és a gyerekekkel foglalkozó felnőttek talán néha azt gondolják, akkor kezelik jól az ilyen helyzetet, ha teljesen figyelmen kívül hagyják a „más” jegyekkel is bíró diákot. Ezek szerint sokkal jobban tennék, ha inkább szerepeltetnék őket, vagyis segítenének nekik megmutatni, hogy ők miben is jók? – Megdicsérni néha, fókuszba helyezni azt, amiben valóban jó, mérhetetlenül fontos. Vigyázni kell azonban, hogy a „szerepeltetés” megtervezésekor alkalmazkodjunk a gyermek személyiségéhez. A krónikus betegséggel élő gyermekek általában visszahúzódóbb termé-

szetűek, így őket nem az osztály közepére kell állítani verset szavalni, inkább mindenki előtt ki kell emelni, mennyire jól sikerült fogalmazásuk. Ez csak egy példa: az a lényeg, hogy az kerüljön fókuszba, amiben ő valóban jó, de ne kényszerítsük arra, hogy fizikailag is a középpontba kerüljön, mert – különösen a külső jegyekkel is járó krónikus betegséggel élő gyerekek – félnek testileg megmutatkozni. – Mit lehet tenni akkor, ha minden előzetes óvintézkedés, tanárral történő tárgyalás és egyebek ellenére a gyermek rosszul érzi magát a közösségben a betegsége miatt, mert csúfolják vagy bármi egyéb bántódás éri? – A látványos egészségkárosodások furcsa, sokszor akaratlanul is bántó reakciókat váltanak ki az emberekből, pl. meredten bámulnak az égett vagy kiütéses bőrterületre, esetenként negatív felhangon rá is kérdeznek, hogy mi az. Létezik erre egy viselkedésprotokoll, mely szerint a tünetekkel rendelkező gyerek vagy felnőtt bátran menjen a kérdések elébe, legyen kezdeményező. Mondja ki azt, amit a körülötte lévők nem mernek megkérdezni vagy pontosan megfogalmazni. „Látom, hogy furcsállod a kezemet, ekcémás, nem fertőz, csak néha nagyon viszket” – mondhatja pl. egy ekcémával élő gyermek. Mire azonban iskolába kerülnek, általában már rutinosak ebben a krónikus betegséggel élő gyerekek, ösztönösen is elébe mennek a dolgoknak. Ha több sérelem is éri, akkor érdemes a szülőnek beszélni erről a pedagógussal és bemenni egy osztályfőnöki órára, megkérdezni magukat a gyerekeket, hogy pontosan mi zavarja őket. A nyilvánosság rengeteget számít. Ha leülünk beszélgetni az osztállyal vagy azokkal a gyerekekkel, akik csúfolják csemeténket, és pozitív hozzáállással megkérdezzük, hogy pontosan mi zavarja őket, ha lehetőséget teremtünk arra, hogy elmagyarázzuk, mit is jelent ez a betegség, akkor ezzel kihúzhatjuk a probléma fullánkját. Ha azonban a szülő mindezt megpróbálta, és mégsem válik a környezet megfelelővé, akkor ne habozzon minél hamarabb iskolát váltani! Az osztály csoportként működik, ahol csoportnormák vannak, és nagyon hamar kialakulnak az ezen belüli szerepek, amelyek rögzülnek, és nagyon nagy dolognak kell ahhoz történnie, hogy megváltozzanak. Sokan vannak, akik bár rég kinőtték az osztályban rájuk kövült szerepet, sikeresek a munkájukban és boldogok az életében, mégis, ha 20–30 év után visszatérnek az osztálytalálkozóra, újra régi szerepük szerint bánnak velük, sőt, bizonyos szinten még maguk is annak megfelelően viselkednek. Az a közösség nem jó, ahol a gyereket a külső jegyei alapján ítélik meg, annak ellenére, hogy már láthatnák a személyiségét. Onnan el kell vinni. RADNAI ANNA


Szoríts az életedért Bár a jóslás nem orvosi kategória, mégis csak szükség van/lenne olyan objektív adatokra, melyekből megjósolhatóvá válhatnának az életkilátások. Angol tudósok egy lépéssel közelebb kerültek a kérdéshez: kidolgoztak egy olyan egyszerű gyorstesztet, amellyel megjósolható a páciensek további sorsa. Annak az idős embernek, aki könnyebben felpattan, fürgébb, vagy éppen erősebben szorítja meg a kezed, jobbak az életkilátásai. Eredményeikről a British Medical Journal adott számot egy nagy létszámú önkéntesek bevonásával készült, az idősek állapotát felmérő orvosi kutatásról. Közhelyszámba menő, tudományosan számos statisztikai adattal alátámasztott tény, hogy akik idősebb korukra is megőrzik fittségüket, mozgékonyabbak, erősebbek, azok tovább élnek. Csakhogy nem könnyű objektivizálni, hogy mennyire jók az esélyek. Hiába dolgoztak ki erre (is) számtalan orvosi tesztet, jelentős részük drága, munkaigényes, megterhelő, nem utolsó sorban pontatlan. Rachel Cooper és munkatársai, a londoni Medical Research Council kutatója munkatársaival néhány könnyen kivitelezhető, sok tízezer embernél

elvégeztetett feladat végrehajtását értékelte ki, és azt pontozva, összevetette a halálozási mutatókkal. Négy egyszerű mozgás végrehajtását elemezték. Az első feladatot ötvenezer (!) hatvan éven felüli emberen tesztelték. Csak olyan önkénteseket vettek be a vizsgálatokba, akik közül egyik sem lakott idősek otthonában, illetve nem feküdt kórházban, azaz relatív egészségesek és önellátóak voltak. Azt mérték, mennyire erős a kézfogásuk. Mindegyikük összesen tizennégy alkalommal hajtotta végre

a feladatot. A lanyha kézfogásúak körében, az erőteljesen kezet szorítókhoz képest 67%-kal magasabb volt a halálozás. Ezenkívül még három egyszerű feladatot teszteltek: hogy az idősebbek mennyire gyorsan tápászkodnak fel a székből, hogyan járnak, illetve képesek-e huzamosabb ideig egy lábon megállni. A nehézkesen felállók és a felpattanók, a fürgén járók és a lassan cammogók, valamint a fél lábon egyensúlyozók és az erre képtelenek között szintén jelentős differencia mutatkozott az életkilátásaikban – természetesen az öregesebben mozgók hátrányára. Nagy szükség van ehhez hasonló, az idősek fizikai állapotát felmérő vizsgálatokra, melyek korántsem olyan könnyen objektivizálhatóak, mint mondjuk az IQ-tesztek. Ugyanakkor az angol kutatók is hangsúlyozták, hogy az eredmény, az életkilátások számszerűsítése nem fátum, nem megváltoztatatlan sorcsapás. Éppen ellenkezőleg: felhívhatja a figyelmet a teendőkre, eddig fel nem derített, sorvasztó betegségekre – pontosan azért, hogy időben lépni lehessen, és hogy tovább élhessen az idősebb korosztály is. Ha meg könnyen kivitelezhető – miért ne válhatna előbb-utóbb rutinná az orvosi gyakorlatban is? DR. NEMES JÁNOS


13


Élveszületések tekintetében az európai átlagba számítunk Az Országos Gyermekegészségügyi Intézet szakértője, dr. Valek Andrea, a Központi Statisztikai Hivatal által kiadott 2009-es adatok alapján elkészítette a hazai szülőképes korú fiatalok termékenységére, az élve születésekre, a koraszülésekre és egyéb, a népességszaporulatra vonatkozó elemzését. A KSH statisztikája szerint a vizsgált évben 96 442 újszülött jött a világra. Az élve születések aránya 9,6 ezrelék volt, a lakosság természetes szaporodásának arányszáma pedig -3,4 ezrelék. Mivel a születésszám már legalább 25 éve tendenciózusan csökken, a 0–19 éves korú hazai gyermeklétszám is évről évre kisebb lesz. Míg 1999-ben majdnem 2,5 millió ilyen korú lakosa volt az országnak, addig tavaly alig haladta meg a kétmilliót. A teljes lakosságon belül mind a 0–4, az 5–9, a 10–14 és a 15–19 évesek aránya 2001-ben volt a legrosszabb, ám 2010-re sem sokat javult a helyzet. A 0–4 éves korosztályban például a 4,2 százalékos arány tavalyra csupán 4,9 százalékra javult. Az 1970-es csaknem 150 ezres élve születés szám negyven év alatt százezer alá csökkent, vagyis a lakosságon belüli arányuk 14,7 ezrelékről országos átlagban 9,8-ra apadt. Ha megyénként vizsgáljuk ezeket az arányszá-

14


mokat, akkor még ennél is rosszabb adatokat látunk: Zalában, Békésben és Vas megyében 8,1 ezrelék, a legjobban „teljesítő” régió pedig Északkelet-Magyarország, vagyis Borsod és Szabolcs, illetve a főváros és Pest megye. Előbbieknél az arányszám 10,2–10,6, utóbbiaknál pedig 10–10,6 ezrelék. M AG A S A B B S Ú L LYA L SZÜLETNEK A statisztika számaiból az is megállapítható, hogy negyven év alatt valamelyest csökkent a kis súllyal született csecsemők száma: 1970ben az összes újszülöttnek a 10,7 százaléka tartozott ebbe a kategóriába, 2009-ben pedig a 8,4 százaléka. Kis mértékben nőtt az újszülöttek születéskor mért súlya is: az 1970es 3154 grammról 3266-ra. Érdekességként megemlíthető, hogy a legkevesebb alacsony súlyú csecsemő (8,2 százalék) 2005-ben és

2007-ben jött a világra. A 2008–09-es adatokat összehasonlítva szembetűnő, hogy egy év alatt sok megyében több lett az alacsony súlylyal született csecsemők létszáma. Különösen szembetűnő a változás Hajdú-Bihar, Somogy és Nógrád megyékben. Egy év alatt nem jelentősen, de az országos átlag is romlott (8,3-ról 8,4 százalékra). A fiatalok házasodási kedvét jól mutatja a házasságon kívüli élve születések arányának a folyamatos növekedése. Míg 1970-ben az összes újszülöttnek csupán a 3–5 százaléka jött világra „hivatalos papír” nélküli kapcsolatból, addig 2009-ben ez az arány majdnem negyven százalékos volt. Különösen az ezredforduló óta jellemző tendencia a szülő nők életkorának a folyamatos növekedése. Ezer szülőképes korú nőből húsz évvel ezelőtt 145-en szültek 20–24 éves koruk között, 2009-ben pedig alig több mint negyvenen. Az utóbbi néhány évben körülbelül ugyanannyi 25–29 nő vállalkozott első gyermeke világra hozatalára, mint ahány 30–34 éves. R O M LO T T A Z A R Á N Y Ugyanebben a két évben romlott a magzati veszteség aránya is. Száz élve születésre 2008ban 17,4 százalék, 2009-ben pedig 18 százalék magzati halálozás jut. Az I-II. trimeszterben egy év alatt 17 283-ról 17 366 esetre emelkedett a magzathalál, a terhesség késői szakaszában pedig 431 esetről 519-re nőtt a halva születések előfordulásának száma. Mindezekkel párhuzamosan egy év alatt enyhén csökkent a terhesség-megszakítások száma: 44 089-ről 43 181 esetre. A magzati elhalálozást és a művi abortuszok adatait összevonva megállapítható, hogy évente körülbelül egy nagyobb városnyi (61 066 fő) fiatal élettel kevesebb van Magyarországon, mint amennyi élhetne. Jellemző adat, amely figyelmeztető jel az egészségügy szakembereinek, hogy 1991 óta folyamatosan stagnál, illetve az utóbbi két évben enyhén emelkedett a száz élve születettre jutó magzati veszteség. Húsz évvel ezelőtt ez az arányszám csaknem megközelítette a 15-öt, 2009-ben pedig 18 körül jár. Ezzel párhuzamosan folyamatosan csökken a művi terhesség-megszakítások száma: húsz évvel ezelőtt száz élve szülésre jutott 10 abortusz, 2009-ben pedig körülbelül hat-hét. Míg húsz év alatt, 1970 és


1990 között 10 százalékról sikerült a felére lecsökkenteni a késői magzati halálozások számát, addig a következő húsz évben, vagyis a rendszerváltástól napjainkig nem történt további előrelépés. Ugyanazon az öt, sőt 2009ben hat százalékon áll ez a mutató, mint húsz évvel korábban. Hasonló a helyzet a 0–6 napos korú csecsemők halálozási statisztikájában is. Az 1970-es 34 százalék 1990-re 10 százalékra csökkent, 2001 óta viszont keveset javult az arány. 2009-ben például 8 százalék körüli volt. A születés körüli halálozás országos átlaga 7,49 ezrelék. Az országos átlaghoz képest a megyék közül a legrosszabb halálozási mutatókat BAZ megye produkálta (12,91 ezrelék), a legjobbat pedig Veszprém megye (5,7 ezrelék), illetve a főváros (5,84 ezrelék). Az 1970-es 35,9 ezrelékes csecsemőhalandósági mutató 1990-re 14,8 ezrelékre csökkent, azóta viszont lelassult az értékek javulása. Az ezredforduló 8,1 ezrelékes arányához képest 2009-ben 5,1 ezreléken áll a halandósági mutató. 2009-ben országosan összesen 495 esetben regisztrál-

tak csecsemőhalált. Közülük 263 fő fiú volt és 232 fő lány. Különösen magas a halandóság a kis súllyal született (2499 gramm alatt) csecsemőknél. Ők az összes csecsemőhalál legnagyobb arányú (71,1 százalék) áldozatai. A csecsemőhalandóság aránya a fiúknál a 2007-es 6,2 ezrelékről 5,3 ezrelékre csökkent, a lányoknál ugyanezekben az években 5,6 ezrelékről 4,9-re apadt. Érdekes összefüggést mutat az anya életkora és a csecsemőhalandóság: a statisztika számai szerint mind a nagyon fiataloknál, mind az idősebb anyáknál kedvezőtlenek a mutatók. A 19 évesnél fiatalabb korban szülő nők csecsemői körében 7,4 ezrelékes a halandóság aránya, legkedvezőbb a 25–29, illetve a 30–34 éves korosztályoknál. Előbbieknél 4,4 ezrelék, utóbbiaknál 4,3. A 39 éves életkor után első gyermek szülésére vállalkozó nőknél hirtelen meredeken megnő a halandósági kockázat: a 40–44 évesek csecsemőinél 12,8 ezrelékes a csecsemőhalandóság, a 45–49 éveseknél pedig 11,9 ezrelékes az arány.

I D Ő S E B B A N YÁ K – H A L A N D Ó B B Ú J S Z Ü LÖ T T E K A statisztika számai arra az összefüggésre is rávilágítanak, amely az anyák iskolai végzettsége és a csecsemőhalandóság között fennáll. Az általános iskolát el sem végzőknél ez az arány 12,4 ezrelék, a nyolc osztályt sikerrel befejezőknél 9,8 ezrelékes, a szakmunkásképzőben, szakiskolában végzetteknél 4,4 ezrelék, az érettségizetteknél 4,3, a diplomásoknál pedig 3 ezrelék. A 2009-es adatok szerint a csecsemőhalálozás leggyakoribb okai (61,8 százalék) a méhen belüli életszakaszban fennálló káros állapotok. Ezt követik, mint halálok, a veleszületett rendellenességek (26,7 százalék), az egyéb betegségek (7,3 százalék), illetve a külső okok (1,6 százalék) és más tényezők. Az 5,1 ezrelékes országos átlaghoz képest a megyék ezen a területen is nagy különbségeket mutatnak: a legkedvezőbbek a halandósági adatok Veszprém megyében (3,1 ezrelék) és a fővárosban (3,2 ezrelék), a legrosszabbak Vas megyében (8,6 ezrelék) és Borsodban (9 ezrelék). Ezer fő 1–19 éves gyermek közül 2009-ben egyéves kor alatt 18 fiú és ugyanennyi lány halt meg. A kétévesek korcsoportjában szintén azonos az arányuk: 8-8 fő a 3-4 éves korosztályban 18 fiú, 14 lány; az 5–9 évesek közül 35 fiú, 26 lány; a 10–14 éves korcsoportban 48 fiú és 36 lány; a 15–19 éveseknél pedig 139 fiú és 70 lány halálozott el. A halálozások okait vizsgáló statisztikákból egyértelműen kitűnik, hogy a fiuknál minden korcsoportnál jelentős szerephez jutnak a külső okok. Különösen kirívó ez 15–19 éves korban, amikor aktívan részt vesznek már a közlekedésben. Bár a lányok idő előtti elhalálozásában is láthatóan szerepe van a külső okoknak, a számok szerint ez korántsem olyan markáns, mint a fiuknál. Bármennyire is rosszak a hazai demográfiai statisztikák, elmondható, hogy az élve születések tekintetében az európai átlagba számítunk. Szinte azonosak a születési arányok Ausztriában, Olaszországban, Bulgáriában, Máltán vagy Litvániában, Németországban és San Marinóban még a magyar adatoknál is gyengébbet produkál a lakosság. A kontinens 2006-os népszaporulati átlaga, Oroszországot is beleszámítva nagyjából megegyezik az egyes államokban mért adatokkal. LÓRÁNTH IDA


15


HMAA Balatonfüredi Diákkonferencia 2011 Összességében ötödik alkalommal, az elmúlt két esztendőhöz hasonlóan idén is Balatonfüreden tartotta diákkonferenciáját az Amerikai Magyar Orvosszövetség Magyarországi Tagozata. A buffaloi alumni hallgatók kezdeményezésére életre hívott találkozó mára a legnagyobb országos évenként megrendezett egészségtudományi diákkonferenciává nőtte ki magát. Szavakkal nehezen körülírható e füredi találkozók hangulata, beszámolómban igyekszem a legfontosabb történéseket leírni, bízva abban, hogy a kedves olvasó 2012 augusztusára már most beírja a naptárába a füredi konferenciát, hogy saját maga is megtapasztalhassa ezt a különleges tudományos, kulturális és közösségi élményt. A résztvevők és a beküldött előadások száma idén is csúcsokat döntött: több mint kétszáz, hazai egyetemeken tanuló egészségtudományi hallgató közel 150 tudományos kutatás eredményét mutatta be magyar és angol nyelven. Meghívott előadók gyakran formabontó prezentációi, valamint a legkülönfélébb témában szervezett workshopok színesítették a szakmai programot. Emellett gazdag társasági kikapcsolódást és ismerkedési lehetőséget is kínált a résztvevőknek a Füred2011: a finom és megérdemelt Borcsa-vacsora, a játékos kvízek, a gofriparty, no meg a hagyományos vízilabdameccs – mind izgatottan várt programok. A konferencia idei fő témája a dohányzás, illetve a dohányzás-prevenció volt. A Magyar Tüdőgyógyász Társaság – amely a konferencia megszervezéséhez anyagi támogatással is hozzájárult – külön szekcióban mutatta be

A konferencia oktatási feladatot is ellát

16


társasága tevékenységét e témakörben. Az ország egyik legnagyobb diákszervezte, a Magyar Orvostanhallgatók Egyesülete is rengeteg munkát végez a prevenció területén – ha netán még nem ismerték volna, a MOE tevékenységét is megismerhették a résztvevők. A Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségügyi Államtitkárságának képviseletében dr. Horváth Ildikó számolt be a dohányfüstmentes jogszabályalkotás jelenlegi helyzetéről, a budapesti Amerikai Nagykövetség munkatársa, Mark Canning pedig az amerikai helyzetet és példát mutatta be: hogyan vált a néhány évtizede menő bűzpálcika „körözött tömeggyilkossá”, a társadalom által az egyik leginkább elítélt termékké, a dohányzás pedig az egyik leginkább elítélt cselekedetté. Az Amerikai Magyar Orvosszövetség speciális helyzetben van egy magyarországi konferen-

cián: egyszerre hazai és nemzetközi szervezet, vendég és vendéglátó egyben. Öröm látni a lelkes fiatalokból álló szervezőgárdát és jó találkozni a tengeren túlról érkező vendégekkel – például az idén 86 éves Forbath Péter professzor úrral –, akikkel pár szót váltani is életre szóló élmény. Füreden ugyanis eltűnnek a rangok és címek: mindenki diák, témájának professzora és vízilabdás játszótárs is egyben. E különleges atmoszférában kinyílunk magunk és kinyílik a világ is felénk. Nagyon hatékony ebben a légkörben új információt adni és befogadni. A két nap során a balatonfüredi Állami Szívkórház által biztosított és minden igényt kielégítő négy helyszínen, közel harminc órán át volt a tudomány a középpontban: az említett dohányzás mellett az orvoslás legkülönfélébb ágai, a fogorvoslás és gyógyszerésztudományok, valamint a sporttudományok is képviseltették magukat. A workshopok során a prezentáció-készítés és előadásmód kulisszatitkainak megismerése mellett Bálint-csoporton is részt vehettek az érdeklődők, emellett szakmai szervezetek – Magyar Rezidens Szövetség, RETURN US Alumni in Hungary, Magyar Or-

Idén is bevált a füredi helyszín

Az idei díjazott, Pipicz Márton átveszi az „Id. Mechtler István Award”-ot a tavalyi győztestől és a HMAA képviselőitől


Ilyen sokan voltunk! vostanhallgatók Egyesülete – képviselőivel, Buffalot megjárt cserediákokkal is találkozhattak a résztvevők. A Kaplan cég képviselőjét pedig az amerikai orvosi munkába állás szabályairól, lehetőségeiről, a USMLE-vizsgarendszerről faggathatták a megjelentek. A konferencia a nagyszámú hallgatói résztvevő miatt fontos oktatási feladatokat is ellát. Szakértő zsűri kérdezi és értékeli az előadókat, akik közül a legjobbnak választott előadásokat bemutatók értékes díjakkal tértek haza idén is. A tizenhárom szekció nyertese, valamint a legjobb magyar és angol nyelvű előadás kapott díjat idén is. Ez utóbbi, az „Id. Mechtler Istvan Award” nyertesének Pipicz Mártonnak, a Szegedi Tudományegyetem hatodéves hallgatójának az értékes tárgyjutalom mellett a valódi kitüntetése az a lehetőség, hogy meghívott előadóként a HMAA éves konferenciáján, Sarasotában is bemutathatja előadását. A tavalyi nyertes, dr. Németh Károly egy fényképes bemutatóval hozta el közénk a napfényes Floridát, reméljük hasonlóan kellemes és hasznos tapasztalatokkal tér haza és számol be a Füred2012-n az idei díjazott is.

Találkozás Forbath Péter professzor úrral

Hatalmas köszönet jár a fáradhatatlan szervezőcsapatnak a profi szervezésért, akik már hónapokkal a konferencia előtt időt és energiát nem kímélve nagyon aktív munkát végeztek, név szerint: dr. Tárnoki Ádám és Dávid, a konferencia agytrösztjei. Az egyetemi diák kapcsolattartók: Rácz Adél és Kérész Sándor Budapestről, Gógl Alíz és dr. Lánczi Levente Debrecenből, dr. Horváth Gábor és Horváth Zsófia Pécsről, dr. Berkes Szilvia Szegedről. Dr. Csáthy Lászlónak szól a köszönet az átgondolt szervezésért, a minden apró részletre való odafigyelésért, Veress Gábor professzor úrnak pedig a helyszín biztosításáért. A távmunkában dr. Somkúti István, a HMAA elnöke volt a legaktívabb – ő az absztraktok átnézését, korrektúráját végezte. A legnagyobb köszönet azonban a résztvevőké, akik előadásai, érdeklődő figyelme és aktivitása fejezi ki a konferencia esszenciáját. Az összeállítást DR. LÁNCZI LEVENTE készítette.

M AGYA R O R VO S O K A TENGEREN TÚL

Az Amerikai Magyar Orvosszövetség (HMAA) magyar származású orvosok és kutatók szervezete, amely a magyar orvosi hagyományok megőrzése és támogatása céljából jött létre 1968-ban, Clevelandben a legnagyobb határon túli magyar orvosi szervezetként. A HMAA célja, hogy szakmai és baráti téren is összetartsa az Amerikában élő, magyar származású orvosokat, illetve a Magyarországon dolgozó orvosokat egyaránt. A floridai Sarasota évtizedek óta a magyar orvosok találkozóhelye, ahova a világ minden részéről, évről évre egyre több magyar orvos érkezik. Idén október 24–29 között várja ez a napfényes tengerparti város a magyar orvosokat szerte a világból. Magyarországon is egyre aktívabb tevékenységet folytat a szervezet: a kilencvenes évek óta szervezi a szigorló orvosok buffaloi csereprogramját, melynek keretében száznál is több hatodéves medikus tapasztalhatta meg az amerikai betegellátás menetét, valamint ötödik alkalommal szervezett diákkonferenciát és rendszeresen szervez nyilvános előadásokat neves meghívott előadókkal.

Aranyos lányok – vízilabdameccs után MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

17

ORVOSSÁG

Az egészségügy és a nemzetgazdaság nyögi a gyógyszergyártókat sújtó terhet A Széll Kálmán-terv intézkedései minden korábbinál nagyobb ter-

D R . S Z A B Ó L Á S Z LÓ

het rónak a gyógyszergyártókra, a különadó és a duplájára emelt orvoslátogatói díj mellett jelentős árcsökkentésre is kényszerülnek a cégvezetők. Megtörtént az első vaklicit is, amely során a gyártóknak úgy kellett beadniuk árcsökkentést, hogy nem láthatták, a piac többi szereplője milyen árszinten kívánja forgalmazni termékét. Az aktuális megszorításokat követő első tapasztalatokról, a magyar egészségügyre és a nemzetgazdaságra gyakorolt várható hatásokról beszélgettük dr. Szabó Lászlóval, a Teva Magyarország vezérigazgatójával. – Mi az Ön véleménye a Széll Kálmán-tervről, valamint az augusztusban lezajlott és október 1-jétől a piacot jelentősen meghatározó vaklicitről? – A kormányzat nem vette figyelembe, hogy a magyar gyógyszergyártók milyen mértékben járulnak hozzá a nemzetgazdasághoz és az egész társadalom egészségének megőrzéséhez. Bizonyos különadók – pl. a

18


támogatás után fizetendő 20%-os, illetve az orvoslátogatók után fizetendő évi 10 millió forintos adó – kizárólag a gyógyszeripart érintik. Nem is értjük, hogy miként lehetséges ilyen mértékű teherrel büntetni egyetlen iparágat, amely ráadásul a magyarországi hozzáadott értéket jelentő K+F aktivitások felét biztosítja. Amennyiben valóban utat keresünk Európába és próbálunk növekvő gazdasági pályára lépni,

nagyon nehéz megmagyarázni, hogy miért egy jól működő, magasan képzett szakembereket foglalkoztató, az exporthoz jelentősen hozzájáruló iparágat sújt a kormányzat aránytalanul nagy terhekkel. – Milyen következményei lehetnek a gyógyszegyártókra vonatkozó megszorításoknak a betegellátásra, hogyan érinthetik ezek a változások az orvosok munkáját? – A Széll Kálmán-terv a 343 milliárd forintos gyógyszerkasszából 120 milliárdot vonna el, vagyis a harmadát elvenné a gyógyszerekre fordított összegnek úgy, hogy a teljes terhet a gyártókra terheli. Fontos tudni, hogy a gyógyszergyártók eddig is jelentősen hozzájárultak a tb-kasszához, 2010-ben például mintegy 51 milliárd forintot fizettek be különadó és orvoslátogatói díj formájában. A gyártók eddig is teherviselő képességük határán voltak, így a további elvonások számos szempontból ellehetetlenítik a működést. Mindez az egészségügy valamennyi szereplőjére és a betegekre is azonnali és közvetlen hatással lesz. Gondoljunk csak az orvosok továbbképzésére, ezt gyakorlatilag kizárólag a gyógyszercégek tart-

ORVOSSÁG

ják fenn. Forrás hiányában csak egészen minimális lehetőség lesz – vagy nem lesz egyáltalán – olyan szakmai események megszervezésére, amelyek hozzájárulnak az orvosok ismereteinek bővítéséhez. A másik ilyen fontos pont a kórházak finanszírozása, a gyógyszeripar ugyanis jelentős mértékben állami feladatokat is ellát, a nagykereskedőkön keresztül finanszírozza a kórházak gyógyszerellátását. Mindezek mellett az egészségügyi intézményekben felhasznált készítmények mintegy 15–30%-a adomány. Ez a szám biztosan csökkenni fog, legrosszabb esetben be is kell szüntetni az ilyen irányú vissza nem térítendő támogatások folyósítását. A gyógyszercégek gazdasági társaságok, amennyiben nincs semmi hasznuk, sőt veszteségük adódik a gyógyszerek értékesítéséből, nem képesek addigi aktivitásaikat sem tovább finanszírozni. A vaklicit is közvetlen negatív hatással lesz a betegellátásra. – Milyen módon? – Az árakat lehet egyre lejjebb srófolni, azonban az ilyen lépések egy bizonyos határon túl súlyos következményekkel járnak a Magyarországon gyártó és kutató cégek életében. A munkavállalók bérköltsége és járulékos költségei nagyobb összeget tesznek ki, mint például Kínában vagy Indiában, ezért nem mehetünk egy bizonyos árszint alá. A piacon ugyanakkor mindig lesznek olyan importáló cégek is, amelyek nem foglalkoznak gyártással és kutatással, nem rendelkeznek befektetésekkel, és ezért módjukban áll mindig olcsóbban behozni a gyógyszereket vagy molekulákat. Az ilyen készítmények minőségére azonban nincs garancia, ahogyan arra sem, hogy ezek hosszú távon is kellő mennyiségben hozzáférhetőek lesznek. Magyarországon 2004 óta nem volt áremelés, legfeljebb a támogatás csökkenése miatt kellett a betegeknek több pénzt fizetniük, így a gyógyszeráremelésre nincs kidolgozott és jól működő mechanizmus. Amennyiben a gyógyszergyártó már csökkentett egy adott termék árán, nagyon kétséges, hogy később vissza tudja-e emelni azt újra egy fenntartható szintre. Az augusztusi vaklicitnek is lesz ilyen áldozata. Az áron alul forgalomba bocsátott gyógyszerek addig lesznek elérhetőek, amíg készleten vannak, azt követően azonban bizonyos fontos gyógyszereket hiába keresnek majd a betegek. A vaklicit során új referenciaárak jöttek létre, így az OEP támogatását élvező gyógyszer sok esetben nem a beteg megszokott gyógyszere lesz. Az orvosok kénytelenek lesznek átállítani betegeiket más készítményekre, amely bizonyos betegségcsoportokban nem okoz gondot, más betegségekben azonban súlyos nehézséget jelent. A pszichiátriai betegségekben például nehéz megnyerni a betegek bizalmát, ők különösen kötődnek egyszer már bevált tablettáikhoz, de egyéb krónikus betegségekben sem mindig közömbös a páciensek

számára, hogy maradhatnak-e a nehezen beállított gyógyszerüknél, gyógyszer-kombinációiknál. – Az ország egyik legnagyobb gyógyszergyártójaként hogyan reagál a Teva erre az új helyzetre? – Bízunk abban, hogy éppen nagysága miatt, a Teva a jövőben is erős versenytárs marad a piac többi szereplője számára. Jelenleg Magyarországon minden hetedik doboz gyógyszer Teva-készítmény, mi rendelkezünk a legszélesebb portfólióval, a mennyiséget tekintve jelentős előnnyel vezetjük a piacot, és a világ legnagyobb generikus cége áll mögöttünk. Tudunk versenyezni, de nem szeretnénk részt venni az árak egyre lejjebb szorításában, mert bizonyos árszint alatt már képtelenség ugyanazt a minőséget nyújtani. Kizárólag abban az esetben tarthatjuk meg jelenlegi beruházási szintünket, és akkor áll módunkban hasonló aktivitással folytatni K+F-t, valamint kereskedelmi tevékenységünket is, ha a gyógyszerárak fenntartható szinten maradnak, máskülönben a munkavállalók foglalkoztatásában, az orvostovábbképzésben és a kórházak számára juttatott adományozásban egyaránt vissza kell venni magyarországi aktivitásunkból. – A hazai gyógyszerpiacon is átrendeződés várható? – Ez nem egy stabil piac, hiszen rengeteg szereplőből áll. Magyarországon jelenleg 630 gyógyszerforgalmazó cég működik. Nagyon érdekes lesz, hogy ebben a folyamatosan változó környezetben, ki hogyan tud majd ehhez az új valósághoz alkalmazkodni. Emellett a stabilitást csökkenti a folyamatosan változó jogi környezet is. – Makrogazdasági szinten milyen ára lehet annak a megtakarításnak, ami most a gyógyszerkasszában jelentkezik? – A négy nagy magyarországi gyógyszergyártó: az Egis, a Richter, a sanofi-Chinoin és a Teva-csoport a magyar gyógyszerkassza 27%át teszik ki, vagyis ilyen arányban részesülnek az összes gyógyszertámogatásból. A Széll Kálmán-tervben megfogalmazott beavatkozások ezzel szemben az összes teher felével sújtják ezeket a cégeket. Az említett vállalatok biztosítják a mai magyar K+F összköltés csaknem felét, mégis a magyar gyógyszercégekre hárul az aránytalanul nagy teher. A folyamat nyertesei azok az import cégek, amelyek idejönnek, pénzt keresnek, majd kiviszik az országból hasznukat. A makrogazdasági következmény egyértelműen az, hogy a nagy magyar gyógyszercégek kétszer is meg fogják gondolni, hogy maradék hasznukat a határon belül fektessék be, hiszen a Magyarországon termelő cégek is multinacionálisak – mindazokért a javakért, amelyeket itt beruházunk, nemzetközi szinten versenyzünk. Ha Szlovákiában, Lengyelországban, Oroszországban vagy Ázsiában a beruházásokat és a fejlesztéseket ösztönző

környezet van, oda kényszerülünk vinni K+F tevékenységünket és beruházásainkat. – Milyen jelentősége van a beruházások mértékének nemzetgazdasági szempontból? – A Teva az elmúlt 15 év során több mint 230 milliárd forint beruházást eszközölt Magyarországon. Emellett a K+F aktivitások és a munkavállalóink után befizetett adók jóval nagyobb összeget tesznek ki, mint amennyit az OEP biztosít gyógyszereinkre adott támogatásban a betegek számára. Ez nemzetgazdaságilag komolyan pozitív egyenleget jelent. Tulajdonképpen mi minden hetedik embert úgy látunk el gyógyszerrel, hogy az makrogazdasági szinten egy fillér állami ráfordítást sem igényel. Nem értjük, hogy a döntéshozók miért problémaként és miért nem lehetőségként kezelik a gyógyszeripart. Beruházásaink értéke összevethető a legnagyobb Magyarországon működő autóipari beruházások mértékével. Míg pl. egy autógyártó 6,5 millió forint kedvezményt kap egy létrehozott munkahelyért, mi 10 millió forint büntetést fizetünk egy általunk létrehozott, magasan kvalifikált orvoslátogatói munkahelyért. Ez nem tűnik arányosnak. Szeretnénk, ha a kormányzat felismerné, hogy hozzáadott értéket képviselünk, nem pénzt elvivő, hanem pénzt hozó iparág vagyunk. RADNAI ANNA Az interjú videón is megtekinthető az alábbi címen: http://www.orvosilapok. hu/mediTV/magyar_ orvos_TEVA MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

19

ORVOSSZAKMA

Nemzetközi Thrombosis és Haemostasis Társaság (ISTH) XXIII. kongresszusáról A július 23–28. között, Kiotóban rendezett kongresszuson bár az előző évekhez hasonlóan közel 8000 absztrakt érkezett be, a résztvevők száma – a márciusi tragédia miatt – mintegy 4000-re apadt. Ez számomra kevéssé volt érthető, hiszen Fukusima és Kiotó között 500 km a távolság, amellett – mint arra Henri Bounemaux, az ISTH jelenlegi elnöke rámutatott, a jelenlét egyfajta kifejezése is volt annak a szolidaritásnak, amit a világ és azon belül a tudományos világ kell, hogy érezzen a japán emberekkel. A „state-ofthe-art” előadások, a szimpóziumok és a poszterek anyagából kiragadva néhány (önkényes) példát igyekszem ízelítőt adni a kongresszus újdonságaiból. Dr. Katherine High Philadelphiából az A és B hemofília génterápiájának jelenlegi állását ismertette, a még folyó hét tanulmány alapján. A

megfelelő vektor keresése során plazmidokat, retrovírust, adenovírust és adenoasszociált vírust (AAV) alkalmaztak, a különféle célszervekbe (máj, autológ fibroblast, vázizom stb.) intravénás injekcióban juttatva el azokat. Az állatkísérletek adatai alapján a fentiekben említett többféle megközelítés is alkalmas lehet a tartós génexpresszió elérésére, sőt az újonnan felfedezett fúziós fehérjék (zink-ujj proteázok) révén a génhiba in vivo, helyben történő korrekciójára is van remény. Ugyancsak a vérzékeny oldalról: a szerzett hemofília kezelésében a két bypassing ágens, a FEIBA és a rFVIIa ma is meghatározó, és szerencsére az egyik eredménytelensége esetén a másik még sikerrel próbálható meg. Az antikoaguláns terápia két új „nagyágyúja” a X-es faktor-gátlók (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) és a közvetlen trombingátló (dabigatran) eredményei fontos helyet foglaltak el a trombózissal foglalkozó A halott segíti az élőt előadások közt. Kenneth

20

MAGYAR O R V O S 2 011/ 7- 8 .

Bauer és Alexander Cohen (és több poszter, előadás) tekintette át a vénás tromboembólia, az akut koronária-szindróma, a stroke megelőzésében és kezelésében elért eredményeket, hangsúlyozva azt is azonban, hogy éppen a rendszeres laboratóriumi ellenőrzés megszűntével még inkább fontos a betegek megfelelő együttműködési készsége, és egyértelmű stratégiát kell kidolgozni arra az esetre is, ha ezen kezelések valamelyike mellett ismétlődik a trombózis, illetve az optimális ellátás módjára nagy vérzés jelentkezésekor. A japán Kenji Kangawa professzor (a pitvari natriuretikus peptid; ANP) és további 40 bioaktív peptid felfedezője, a neuromedin S és a Ghrelin (növekedési hormonstimuláló) peptideknek a circadian ritmus, illetve az éhségérzet–anyagcsere-szabályozásban megismert szerepéről tartott beszámolót, állatkísérletei alapján. A Genom-Wide Association-tanulmányok (GWAS) 2002 óta világszerte igen hatásos ereje a genomika kutatásnak. „A betegséghez kötött gének vizsgálata helyett a teljes genom megközelítésé a jövő” – mondta a RIKEN kutatóközpont vezetője, dr. Naoyuki Kamatani – „lehetővé téve a betegségek és a gyógyszerre adott válaszok komplex megismerését” – tette hozzá. Ilyen eredmény az ún. kvantitatív-trait locus (QTL) módszerével 33 új kapcsolat felderítése egyes hematológiai betegségek és gének között. Például abba, hogy egy adott egyénnek mi lesz a rá jellemző vörösvérsejtszáma az ABO, a telomeráz, a cyclin D2- és D3-gének „szólnak bele”. Az egész kérdésnek a személyre szabott orvoslásban van meghatározó szerepe, amelynek eredményei (a tokiói egyetem BioBankja és a RIKEN közös, ún. Personalized Medicine Projectje keretében) a warfarin, illetve az AIDS ellenszer neviparin pontos adagolásában már látszanak. A disszeminált intravazális alvadás (DIC) egy reggeli szimpózium témáját jelentette, amiből kiemelném a japán és az európai irányelvek összehasonlítását. Ezekből kiderült, hogy míg Európában az antitrombin készítmény nem, japánban viszont részét képezi a terápiának. Ugyancsak különbség, hogy az európai ajánlás első helyen a nem frakcionált, a japán a kis

ORVOSSZAKMA

molekulatömegű heparint ajánlja. Fontos lenne az egész világra érvényes (természetesen konszenzuson alapuló) irányelvekre törekedni – mutatott rá a Liverpoolban dolgozó ChengHok Toh professzor, aki a téma elismert szaktekintélye. A tumorok terjedésében a véráramnak, nyirokutaknak meghatározó szerepük van, ezért az azok szabályozását, fejlődését irányító növekedési faktorok befolyásolása eredményes lehet a metasztázisképződés megakadályozásában, emelte ki a finn Kari Kustaa Alitalo professzor. A nyirokér endothel növekedési

faktor (VEGF-C)gátlók alkalmazása klinikai I. fázisban van. Emellett a nehezen befolyásolható és sokak életét megkeserítő limfoödéma csökkentésére kidolgozott molekuláris terápiát is. A sejtadhézió, ingerületátvitel – és olyan patológiai jelenségek, mint Egy maiko trombózis, immunreakciók – szempontjából kitüntetett szerepük van az integrineknek, amelyeknek működését sejten belüli parancsok szabályozzák. A közelmúltban két fontos szabályozó fehérje a talin és a kindlin megismerésével közelebb jutottunk ezen fontos terület, az ún. „inside-out” jelátvitel megértéséhez – mutatott rá a Kaliforniában dolgozó Mark Ginsberg előadásában. A véralvadás szabályozásában meghatározó szerin proteáz szerpinek szinte minden aspektusát taglalta a cambridge-i James Huntington. A fehérjék konformációváltozása a kritikus pont megfelelő működésükben, de éppen

ezen flexibilitásuk miatt fokozottan hajlamosak deficienciát vagy kóros működést eredményező mutációkra is. Fontos társadalmi eseménye volt a konferenciának az ISTH és Haemophilia Világszövetség közti együttműködés megállapodása, amelyet a két szervezet elnöke nyomatékosított aláírásával. A következő konferencia két év múlva Amszterdamban esedékes, amelynek házigazdája, Frits Rosendaal professzor érdekes szervezési újdonságokat vetített elő: növelik az interaktív ülések számát, pl. minden referátumot azonnal követ majd egy „meet-the-expert” típusú találkozó, elektronikus poszterfalakat állítanak be (jelentősen csökkentve a papírfelhasználást, és ezáltal példát mutatva a környezetvédelemre is), de a konferencia idejéhez közeledve a legszélesebb körű elektronikus kapcsolatfelvételt igyekeznek elősegíteni. Az újdonságokról a hamarosan induló www. isth2013.org honlapon bárki meggyőződhet. A hivatalos programon túl is maradandó élményt jelentett Japán, érdekes szokásaival, gyönyörű tájaival, de mindenekfelett kedves és előzékeny embereivel. DR. PFLIEGLER GYÖRGY a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság elnöke DE OEC Ritka Betegségek Tanszék, II. Belklinika, Belgyógyászati Intézet

Arany pavilon MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

21

ORVOSSZAKMA

A gyermekneurológus kihívásai napjainkban A gyermekneurológia területén előforduló leggyakoribb beteg-

DR. FOGAR ASI ANDR ÁS

ségekről, azok diagnosztikájáról és kezelési lehetőségeiről beszélgettünk dr. Fogarasi Andrással, a Bethesda Gyermekkórház Neurológiai osztályának vezető főorvosával. A legtöbb szó az epilepsziáról, a csecsemőkorban jelentkező fejlődési zavarokról, a ritka, ám súlyos neuromuszkuláris kórképekről és az egyre több gyermeket érintő pszichoszomatikus tünetekről esett. – Melyek ma a leggyakoribb és legjelentősebb gyermekneurológiai kórképek? – A leggyakoribb neurológiai kórkép a gyermekek körében az epilepszia, a hozzánk forduló betegek 60%-a ebben a betegségben szenved. Szintén gyakori a fejlődési zavar, akár a mozgás, akár a beszéd, akár később a tanulás terén, és bár ritka, de fontos csoportot képez a neuromuszkuláris betegségek csoportja, az izmokat vagy perifériás idegeket érintő egészségkárosodások. Egyre gyakoribbak továbbá a pszichoszomatikus kórképek – mikor a tüneteknek kizárólag lelki okuk van, ám olyan mértékben organikusnak hatnak, hogy elvégezzük a szükséges kivizsgálást. Elsősorban fejfájásos panaszok tartoznak ebbe a csoportba, de más tünetekkel is találkozunk.

22


– Milyen az epilepszia előfordulási gyakorisága Magyarországon? – Gyermekkorban 1%-os, ami nagyon magas aránynak számít. A mindennapi élet során azért nem találkozunk ennek megfelelően több epilepsziás rohamtól szenvedő gyermekkel, mert a betegek kb. 80%-a a terápia hatására tünetmentes. A mai korszerű gyógyszerekkel – adott esetben gyógyszerkombinációval akár teljesen kizárhatjuk az érintettek életéből a rohamokat. Az epilepsziával élők kb. fele idővel kinövi a betegségét, és már gyógyszer nélkül sem éri roham. – Mit tudunk a betegség okairól? – Kétféle oka lehet az epilepsziának. Okozhatja egyrészt agyi eltérést eredményező sérülés. Ez a típusú epilepszia akár külső

trauma következménye is lehet, de gyakoribb, hogy az agy egy adott területe nem megfelelően fejlődött – méhen belül vagy születés közben – elszenvedett oxigénhiányos állapot, koraszülés okozta kisebb agyvérzés állhat például a kórkép hátterében. Az okokat tekintve a másik nagy csoport, mikor az epilepszia genetikai eltérésre vezethető vissza. Ezekben az esetekben az idegsejtek vagy az idegsejtek membránjai nem működnek tökéletesen. – Befolyásolja-e a gyógyulási esélyeket, hogy milyen oknál fogva alakult ki a betegség? – A genetikai okokra visszavezethető epilepszia általában jobban befolyásolható gyógyszeres kezeléssel, gyorsabban és tökéletesebben érhető el tünetmentesség. Az ilyen típusú betegeknél azonban gyakoribb, hogy a kórkép egy életen át fennáll, mindvégig szükség marad a gyógyszerre. Az agyi eltérés okozta betegeknél nehezebb beállítani a gyógyszeres terápiát, és gyakrabban válik indokolttá a műtéti megoldás. Összességében mondható, hogy a leggyakoribb gyermekkori epilepszia-forma – melyet nem agyi eltérés okoz – kinőhető. Az agyi eltérések okozta kórképek között is van olyan, ami kinőhető. Előfordul, hogy valakinek születésétől kezdve van egy kisebb fejlődési rendellenesség az agyában, mely ugyanakkor csak öt éves korától kezd epilepsziát okozni, és tíz–tizennégy éves korában abbamarad a betegség, annak ellenére, hogy az eltérés továbbra is ott van. Ez úgy lehetséges, hogy az ún. görcskészség a kamaszkor tájékán csökkenhet.

ORVOSSZAKMA

– Mi a műtéti beavatkozás feltétele? – Amennyiben MR-vizsgálattal pontosan be tudjuk határolni az epilepsziás fókusz helyét, és különböző egyéb diagnosztikus eljárásokkal felderítettük azt is, hogy honnan jön a betegség, és úgy találjuk, hogy az érintett agyi terület eltávolításával az idegsebész nem okoz kárt, akkor lehetőség van a műtétre. – Ezzel az eljárással teljesen meg lehet szüntetni a problémát? – Valóban van, hogy a műtét eredménye a teljes gyógyulás, más esetekben pedig a beteg jobb állapotba kerül, sokkal kevesebb rohama lesz, vagy a beavatkozás eredményeképp tehető tökéletesen tünetmentessé gyógyszeres kezeléssel. A műtéten átesett gyerekek 60–70%-a válik rohammentessé. – Léteznek-e életmódbeli rohamprovokáló tényezők? – A legfontosabb ilyen tényező a kialvatlanság. Gyakran tapasztaljuk például kamaszoknál, hogy a tanulás vagy a bulizás miatti virrasztás rohamot okoz. A másik legfőbb rohamkiváltó tényező a gyógyszer hirtelen elhagyása. Ezért nagyon fontos, hogy a gyógyszeres terápiát mindig fokozatosan, az adagot lépésről lépésre csökkentve több hónap alatt vagy akár egy évet is igénybe véve hagyjuk abba. A harmadik fontos kiváltó tényező a láz. A lázgörcs többnyire olyan gyerekeknél alakul ki, akiknek nem lesz később epilepsziája. – Ezek szerint a lázgörcs az epilepszia enyhébb változata? – Nem. A lázgörcs szakmán belüli elnevezése a provokált vagy alkalmi roham, melynek az a lényege, hogy kizárólag kiváltó tényező hatására jön elő. Epilepsziáról csak nem provokált rohamok bekövetkeztekor beszélhetünk. Lázgörcsön 100 gyermekből hárman esnek át életük során legalább egyszer, és a lázgörcsös gyerekek kb. 10%-a lehet később epilepsziás. – Van a rohamokon kívül más tünete is a betegségnek? – A legismertebb tünet a nagyroham, mely rángással és eszméletvesztéssel járt, de vannak nagyon enyhe, néhány másodperces tudatzavarral vagy kikapcsolással járó, alig észrevehető rohamok, és léteznek kizárólag vegetatív tüneteket okozó rohamok is. Újszülötteknél, csecsemőknél láthatunk olyan rohamokat például, melyek során hirtelen felgyorsul a pulzus és kipirosodik az arc, aztán minden újra a régi lesz, és a vizsgálatok során kiderül, hogy nem szíveredetű betegség okozta mindezt, hanem epilepszia. – Van-e a betegség súlyossága és a között összefüggés, hogy a gyermek életkorában mikor jelentkezik a betegség? – A csecsemőkorban jelentkező epilepsziák általában rosszabb kimenetelűek. Az epilepszia egy nagy betegségcsoport, sokféle szindrómája létezik. Főként az agy fejlődési időszakának kezdetén, csecsemőkorban

jelentkezhetnek olyan epilepsziás szindrómák – pl. a West-szindróma – amely kifejezetten rosszindulatú: még ha a rohamokat gyógyszeresen vissza is tudjuk szorítani, a gyermek megreked a fejlődésben, kortársaihoz képest lassabban halad. – Mennyire korszerűek az epilepszia elleni gyógyszerek 2011-ben, milyen fejlődésen ment keresztül a terápia az elmúlt évek során? – Nagyon jó készítmények állnak rendelkezésünkre. Korszerűségük nem csak hatékonyságukban, hanem kedvező mellékhatás-profiljukban is megnyilvánul. A személyre szabott terápia kiválasztásakor ma már kb. húszféle gyógyszer közül tudunk választani, melyek fele az elmúlt tíz évben jelent meg. Tapasztalatom szerint az új gyógyszerek nem feltétlenül hatékonyabbak a régebbieknél, viszont sokkal kevesebb mellékhatással rendelkeznek. Évtizedekkel ezelőtt az epilepszia elleni gyógyszerek egyben nyugtatók is voltak, így a rohammentességet csupán nyugtató vagy altató hatású gyógyszer szedésével érhették el az orvosok. Ez természetesen rossz hatással volt a gyermek fejlődésére, és az életminőséget is károsan befolyásolta. Ma már ki tudjuk ezeket a gyógyszereket váltani olyan szerekkel, amelyeknek nincs ilyen mellékhatása. – Főorvos úr szintén gyakori kórképekként említette a különböző fejlődési zavarokat a mozgásban, a beszédben vagy a tanulásban. Milyen válfajai vannak ennek a tünetegyüttesnek, mely betegségek okozhatják ezeket? – Leggyakrabban mozgásfejlődésben visszamaradt gyerekeket hoznak a neurológiai rendelésre, olyan kicsiket, akik korosztályuk fejlődési ütemével szemben még nem álltak vagy ültek fel, nem kezdtek járni. Ilyenkor megvizsgáljuk, hogy központi idegrendszeri betegség áll-e a háttérben, méhen belüli vagy születéskor bekövetkezett oxigénhiány okozza-e a gondot, esetleg valamilyen anyagcsere-betegség; vagy mindezzel ellentétben csupán alkati sajátosságról van szó. Ilyen pl. az alkati hipotónia, mikor a csecsemő izmainak tónusa a szokottnál lazább, túl könnyen mozgatható. Az ilyen babák mozgásukban valamivel lassabban fejlődnek, de ettől még minden szükséges mozdulatsort megtanulnak idővel, és később normális mozgású gyermekekké válnak. Amennyiben súlyosabb betegség gyanúját találjuk, tovább folytatjuk a diagnosztikát, központi idegrendszeri betegségeknél pl. az MR a következő lépés. A másik gyakori tünet a beszéd visszamaradása. Ha a kétéves gyermek nem akar egy szót sem mondani, vagy három évesen néhány szót mond csupán, akkor mindenképpen kivizsgálásra van szükség, mert a tünet lehet az értelmi fogyatékosság első jele is. Csecsemőkorban akkor is résen kell lenni, ha azt tapasztaljuk, hogy nem megfelelő a gyermek figyelme: soha nem

mosolyog vissza, gügyögéssel sem próbál kommunikálni, nagyon nehéz vele szemkontaktust teremteni stb. – Mennyi idős korban kell már betegségre gyanakodni ezen tünetek észlelésekor? – Két-három hónapos babák már normális esetben kontaktust teremtenek környezetükkel. A mozgásfejlődés szempontjából nehezebb határt szabni, hiszen vannak nehézkesebb, pufókabb babák, lustább természetű csecsemők, akik egyszerűen azért kezdenek később ülni-járni, mert lassabban érik meg bennük a belső motiváció erre. Átlagosan 12 hónaposan szokott egy gyerek elindulni, de 15 hónapos korig nem tekintjük kórosnak, ha ezt mégsem teszi meg. – Melyek a gyermekneurológia legfontosabb társszakmái? – A gyermek-háziorvosok, az idegsebészek a felnőtt neurológusok – akiknek 18 éves korban átadjuk krónikus betegeinket, a pszichiáter és főként pszichoszomatikus kórképek esetén a pszichológus. Nagyon lényeges társszakmák a lassabb fejlődésű gyermekek problémái miatt a gyógypedagógusok, a gyógytornászok és a konduktorok. Fontos, hogy megtaláljuk a különböző fejlődési rendellenességek okait, ennél azonban még fontosabb, hogy a szakemberek megkezdjék a gyermek célirányos fejlesztését. Nem minden esetben találjuk meg az okot, ettől függetlenül a fejlesztést meg lehet kezdeni a tünetek alapján is. Mindezeken túl a pedagógusokkal is nagyon fontos a kapcsolat. A krónikus betegséggel – pl. epilepsziával – élő kis pácienseinknél előfordul, hogy egy iskolában bekövetkezett roham után a pedagógusok félni kezdenek tőle, és ezért elutasítóvá válnak. Amennyiben azonban elmagyarázzuk, hogy a gyermek gyógyszert szed, teljesen tünetmentes és alkalmas arra, hogy biztonsággal iskolába járhasson, adott esetben nem kell felmenteni a tornaóra alól sem, akkor megelőzhetjük a gyermek kirekesztését. Éppen két hete jártunk a kórház szociális munkásával egy osztályfőnöki órán. Egyik kis páciensem egy évig nem járhatott iskolába súlyos epilepsziája miatt, ami azonban mostanra nagyjából rendeződött, így elmagyaráztuk külön a tanároknak és a gyerekeknek is, hogy nem kell félni a betegségétől. Általában – ha látják, hogy a gyereknek és nekünk is mennyire fontos, hogy megértsék, miről van szó –, hogy betegünk életminősége nem (csak) a gyógyszeres kezeléstől, hanem a mindennapi befogadó környezettől is függ, sokkal együttműködőbbek a tanárok és az óvónők, mint régen. – A neuromuszkuláris betegségek gyakoriak is, vagy csak lényeges betegségcsoportnak számítanak a neurológiában? – Hála Istennek nem olyan gyakoriak. Ezek nagyon nehezen, vagy egyáltalán nem befolyásolható progresszív betegségek. A leggyakoribbak az izomsorvadások, azon belül pl. a Duchenne típusú izomdisztrófia, amely MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

23

A OK RT VU OÁ S LS IZSA K M A

kisgyermekkorban kezdődik, és jelenleg nincs definitív terápiája. Azért is fontos pontosan diagnosztizálni ezeket a kórképeket, mert a legtöbbjük genetikai betegség, a családtervezés szempontjából pedig nem mindegy, hogy öröklődő betegségről van-e szó vagy sem, mekkora az esély arra, hogy egy testvér egészségesen születhet. Sok neuromuszkuláris betegségnek ismerjük már a genetikai hátterét, ami a prenatális diagnosztika szempontjából lehet fontos. A génsebészeti megoldások realitássá fejlődésében egyelőre még csak reménykedünk.

24


– Összetéveszthetőek-e kezdetben ezeknek a betegségeknek a tünetei a korábban tárgyalt kevésbé súlyos betegségek tüneteivel? – Kezdetben az alkati hipotónia tüneteivel talán összekeverhető. Ugyanakkor a hipotónia sem mindig alkati, az is lehet, hogy valamilyen neuromuszkuláris betegség áll a hátterében, pl. egy gerincvelőt mozgató idegközpont betegsége. Általában a súlyos betegségek súlyosabb tünetekkel is jelentkeznek, míg egy alkati, múló rendellenességnél azt tapasztalom, hogy a baba izmai lazábbak, könnyebben mozgathatóak, addig a neuro-

muszkuláris kórképeknél gyakorlatilag olyan a gyermek teste, mint egy rongybabáé, vagy egyenesen lélegezni sem tud gép nélkül. – Mi lehet az oka annak, hogy egyre gyakoribbá válnak a pszichoszomatikus kórképek? – Elsősorban a széteső családok. Általában olyan gyerekeknél merülnek fel ezek a kórképek, akiknek a környezetében valami nincs rendben, a családban, az iskolában, vagy mindkét helyen. Egyre több olyan esetet tapasztalunk, mikor a szülők válása után a gyerekek szomatizálnak, azaz testi tünetek formájában fejezik ki problémáikat. Hozzánk leginkább fejfájással érkeznek, de ha gasztroenterológus kollégát kérdez: ők a hasfájós gyerekek nagyobb részénél állapítják meg, hogy valójában lelki okai vannak a panasznak. Súlyosabb esetben pszichogén (epilepsziát utánzó, de nem epilepsziás eredetű) rohamok is jelentkezhetnek. A gyermek számára lelki szenvedést okozó környezeti hatások emellett kiválthatnak pszichiátriai betegségeket is, pl. depressziót vagy kamaszkori deviáns viselkedést. – Meg lehet ezeket a tüneteket szüntetni az okok megszüntetése nélkül? – Amennyiben egy tünetegyüttes hátterében a szorongás áll, a szorongás hátterében pedig például az apa elvesztése, akkor természetesen nem lehet a szorongást megszüntetni anélkül, hogy a gyermek fel ne dolgozná az a mögött húzódó valódi okot. Nagyobb gyerekeknél adott esetben segítséget jelenthet a pszichológussal folytatott rendszeres beszélgetés, lassan oldódhat a szorongás, és megszűnhetnek a tünetek is. Főleg kisebb gyerekeknél azonban általában lassú és nehézkes ez az oldódási folyamat, és kétes kimenetelű is, amennyiben egy-egy pszichoszomatikus tünet eltűnte után nem sokkal egy újabb tünet jelentkezik – hasfájás után fejfájás, majd tikkelni kezd a gyermek vagy hányási rohamai lesznek stb. Nagyobb sikerrel vehetjük fel a harcot a pszichoszomatikus tünetek ellen, ha a gyermek nem neki való, pl. képességeihez képest túl nehéz iskolába jár. Ilyen esetekben gyakrabban látunk sikertörténeteket: ha a gyerek átmegy egy inkább neki való iskolába, szépen elmúlnak a tünetei is. A legnagyobb gondot a nem szeretetteljes családi háttér okozza. Hiába diagnosztizáljuk a problémát és hiába tölt el egy hetet a gyermek mentálhigiénés részlegünkön; amikor visszakerül a feszültségekkel teli családi környezetbe, újra jelentkeznek korábbi tünetei. RADNAI ANNA

ORVOS-MŰVÉSZ

A nővér és a mandala Bartók Anikó kisebb-nagyobb kihagyásokkal gyermek kora óta versel. A sorok szinte „kipattannak” a fejéből, javítani sem sokat kell rajtuk. Vele beszélgettünk a hivatásáról, a versekről és e kettő kapcsolatáról.

– Az egészségügyben dolgozókról, pláne a nővérekről ma sokan úgy vélik, hogy hálátlan, emberpróbáló foglalkozást választottak. Milyen élmény hatására döntött úgy, hogy az ápolónői hivatást választja? – A nagymamám volt a példaképem, aki nagy odaadással, hosszú éveken át ápolta a szüleit. Ennek hatására már kislányként elhatároztam, hogy ápolónő leszek. A pályám érdekesen alakult: valamikor a kistarcsai kórházban kezdtem fiatal nővérként, majd mára ugyanoda tértem vissza. Jelenleg a kórház járóbeteg-részlegének sebészeti ambulanciáján dolgozom asszisztensként. A kistarcsai kezdő évek után a szülővárosomba, Aszódra kerültem, mert férjhez mentem, és itt volt az otthonom. Pár évvel később Budafokon és Budatétényben házi betegápoló nővérként teljesítettem szolgálatot. – A házi betegápoló munka, az ápolónő szempontjából mennyiben különbözik a kórházi szolgálattól? – Az ágy melletti ápoló munka, a fizikai tevékenység nagyon hasonló, ám mentálisan sokkal többet ad az ápolónak. A folyamatos kapcsolat, és az a tény, hogy a beteget a saját otthonában ápoljuk, olyan bensőséges kapcsolat kialakulását teszi lehetővé, mint amilyen a rokonok, a családtagok között van. Az ápolónő egy bizonyos idő eltelte után úgy érzi, hogy az általa nap mint nap gondozott idős ember a saját hozzátartozója. A házi betegápolást a magánéletemben történt változások miatt voltam kénytelen feladni, és visszaköltözni Aszódra a szüleimhez. Így kerültem vissza a kistarcsai kórházba asszisztensnek. – Hivatása mellett verseket ír, kötete jelent meg. Mikor próbálkozott először a verseléssel? – Gyerekkoromban az első verseket az iskolás évek alatt írtam, de nem sok sikerrel, mert emiatt kinevettek az osztálytársaim. Így – legalábbis átmenetileg – felhagytam a versírással. Később, felnőttként az életem úgy hozta, hogy szerencsém volt megismerkedni egy zeneszerzővel, aki dallamokat dúdolgatott és arra kért, írjak rá pár soros szöveget. Később már egy egész dalhoz írtam szöveget, sőt szintetizátoron olykor zenét is komponáltam hozzá.

– Milyen stílusú dalokat írt? A könnyűzene, a slágerek világa vonzotta, vagy inkább a klasszikus műdalok, esetleg a nóták? – Általában régimódi, szerelmes dalocskákat írtam, amolyan sanzonszerűeket, de előfordult, hogy rock nóta vagy gyerekdal kerekedett a szövegből. Aztán egy időre felhagytam a verseléssel, a munkámra koncentráltam. Mostanában kezdtem ismét komolyabban foglalkozni a betűvetéssel. Sajnos, időközben meghalt a nagymamám, aki mindvégig a példaképem volt. Tőle nemcsak az ápolói hivatás iránti vonzalmamat kaptam, hanem a művészetek iránti érdeklődésemet is. Talán ez a tragikus esemény is, amely mélyen megrázott, közrejátszott benne, hogy ismét verselni kezdtem. – Hogyan születnek a versei? Egy hirtelen ötlet nyomán, vagy egy hosszabb tervezés, érlelődés eredményeként? – Minden versem egy pillanatnyi hangulat, ötlet eredménye. A gondolataim közül hirtelen előtörnek a sorok, csak le kell írnom a szöveget. Amikor az első verses kötetemet, a Lelkemnek mandalája címűt papírra vetettem, az eredeti sorokon egyetlen szót sem kellett javítanom. Abban minden vers úgy jelent meg, ahogy legelőször leírtam. Az élet ajándéka a jelenlegi párom Attila, aki szintén verseket ír. Már röviddel megismerkedésünk után gyakran előfordult, hogy versben társalogtunk egymással. Van olyan versünk is, amelyet közösen írtunk: az egyik sort ő, a másikat én. Találkozásunk óta folyamatosan tanácsokkal lát el, ezzel segít a verseim csiszolgatásában. – Mikor jelent meg az említett verses kötete és olvasói között milyen sikert aratott? – Két évvel ezelőtt, 2009-ben, az Accordia Kiadó gondozásában. Ezzel bekerültem a kiadó csapatába, ami lehetőséget adott arra, hogy a verseimmel pályázaton is indulhassak. Néhány versemet beválogatták az Álomlátók kertje című, tavaly megjelent antológiába is. Aki olvasta, annak tetszettek a verseim. Sikernek tartom azt is, hogy a Miskolci Irodalmi Rádió tagjai közé fogadott és Az éj köpenye című versem bekerülhetett egy hangos könyvbe, így az internetről bárki érdeklődő könnyen hozzáférhet. Egyik szerelmes versem pedig része lett a budapesti Művészetek Palotája archívumának. Sikerem volt idén, Egerben, a kórházszövetségi kong-

resszuson előadott, Atdala öntöz című versemnek, amelyet a társamhoz írtam. A kötetemmel gyakran rákos betegeket ajándékozok meg, mert úgy gondolom, hogy a versek támaszt jelenthetnek nekik a gyógyulásban. – Mit ad önnek az írás, a versek? – Nagy örömet, boldogságérzést. Örülök, hogy másokkal is megoszthatom az érzéseimet, a gondolataimat. Csodálatos érzés tölt el, ha verseim meghallgatása, elolvasása után a hallgatók, az olvasók érdeklődnek. Érzem a szeretetüket, a kedvességüket, olykor a tiszteletüket is. A verseim egy része szoros kapcsolatban van a gyógyítással, az egészségüggyel. Többet írtam hivatásom élményeiről, a napi munka közben átélt eseményekről. Máskor a családomról, egyegy régi történelmi eseményről vagy éppen valamilyen szép tájról írok. Verseimből a belső harmónia, a szeretet sugárzik. LÓRÁNTH IDA Bartók Anikó: Atdala öntöz Forró nap virít az égen, Forrón forralva Ömlik szívem Bensejében.

Epedő érzéki sóhaját. Lelkem kertjében Öntözi üdítő moraját. Fény az égben

Virágba borítja Gyengéd női lényem. Az Ön hű költői lénye Ömlengve ömölve

Fényesen tündököl, A nyári fényfüggöny Mosolygva mosolyával Orcánkra fényfonattükör vetül.

Öntözi szerelmét Kebelem pelyhére. Női szirmaimon gördülve Gördülőn hullanak cseppjei,

S lágyan simulón Omlik vállainkra. Röpíti lelkünket szellő, Angyal szárnyunk nő.

Bibémbe zárt gömbjei. Kikel a kikelet, Bensőm hajlékában, Hol az éden

Keringőt járunk, S eltáncoljuk ámoros hullámú Érzetünk… Amulettünk életre kél,

Minden éke éled Szívünk pitvarában. Szeméből szemembe Perzseli sugárinak epedve

Istenünk az égben él, Ott, fenn a mennyben Mosolyg reánk csendben, A mennybéli igaz szeretetben.

Aszód 2011. 04. 07. MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

25

ORVOSTÖRTÉNELEM

A hazai neurontan megalapítója – Lenhossék Mihály-portré „Az a szóbeszéd járja Amerikában, hogy két intelligens faj létezik a földön: emberek és magyarok.” (Isaac Asimov) A magyar agykutatás mindig is előkelő helyet foglalt el a „nemzetközi élmezőnyben”, amit mi sem bizonyít jobban, minthogy néhány hónappal ezelőtt, 2011. március 4-én közel kétszáz tudós közül, Buzsáki György, Freund Tamás és Somogyi Péter nyerte el az idegtudományok Nobel-díjaként számon tartott elismerést, a „Brain Prize”-t. E tudományterületen már a 19. századi nagy elődök: Apáthy István, Hőgyes Endre és Lenhossék Mihály is jeleskedtek, akik megteremtették a jövő nemzedéke számára azt a biztos alapot, tudásbázist, amelyre a ma és a jövő orvosa is támaszkodhat. E rövid portré Lenhossék Mihály munkásságából villant fel néhány momentumot. A neves orvos família harmadik tagja, Lenhossék Mihály az egyik legjelentősebb hazai darwinista hírében állt, aki még a muzsikálással is kacérkodott (a híres Baumgarten és Döderlein kamarazenekarban játszott), ám végül a csellót „letéve” folytatta a családi hagyományt és az orvosi pályára lépett. A nagypapa, Lenhossék Mihály Ignác – aki kötelezővé tette a himlő elleni védőoltást hazánkban – a kórtan, a gyógyszertan és az anatómia elismert oktatója volt. Az édesapának, Lenhossék Józsefnek köszönhetjük a honfoglaló magyarok antropológiájára vonatkozó első hiteles adatokat. Őt világszerte „koponyatudósként” emlegetették, aki többek között még akadémiai társain és a „haza bölcsének” (Deák Ferenc) koponyáján is végzett méréseket, amely (Párizsban magas kitüntetéssel jutalmazott) kutatásaihoz szükségeltetett. A fiú, Mihály leginkább az anatómiában mélyedt el. A családi indíttatás mellett ez talán egy korábbi találkozásnak is köszönhető, amikor is 13 évesen a híres patológussal, a sejtkórtan atyjával, Rudolf Virchow-val hozta össze a sors. A magyar származású Joseph Hyrtl mellett Bécsben sajátítja el e tudományág alapjait, majd a diploma megszerzése után három évvel, 1886-ban már apja mellett tanársegédként dolgozik. Főiskolásként publikál az Orvosi Hetilap hasábjain, amelynek később

26


(1905–1923) szerkesztője is. Mindössze harmadéves, amikor megjelenik a neurobiológia alapművének számító tanulmánya a csigolyák közötti dúcok idegsejtjeiről. 25 évesen már egyetemi magántanár. Apja halála után Bázelben és Tübingenben tanár és prosector. A hallei Leopodina Német Természettudományos Akadémia, és a würtzburgi PhysikalischMedizinische Gessellschaft tagja. 1898-tól az MTA égisze alatt megjelenő Magyar Orvosi Archívum egyik szerkesztője, Bókay Árpád és Pertik Ottó mellett. Külhoni karrierjét feladva 1900-ban tér vissza Magyarországra, hogy több mint harminc éven keresztül oktathassa a jövő nemzedékét az anatómia rejtelmeire. Az Anatómiai Tanszéken „Rendszeres anatómia, tájanatómiai vonatkozásokkal” címmel előadásokat, délutánonként pedig az intézet bonctermében anatómiai és szövettani gyakorlatokat tart. Közben kissé zord nagybácsiként, Szent-Györgyi Albertet „nevelgeti”, akit eleinte nem vél tehetségesnek. Mindenkitől, ahogy saját magától is, maximumot követel. Fáradhatatlanul dolgozik és ír (Tanulmányok az idegrendszer és az érzékszervek hisztológiájáról, 1893; Az idegrendszer finomabb szerkezete a legújabb vizsgálatok tükrében, 1895). Tizenegy éven át oktat antropológiát és négy éven keresztül (1912 áprilisától) tölti be a Magyar Karszt- és Barlangkutató Társulat elnöki tisztét. A Barlangkutatás című szaklapban a plovdivi és rhodesiai koponyaleletről, és más híres ásatások (Pilisszentlászlói-kőfülke, Igriczbarlang) eredményeiről cikkezik. 1903-ban a Magyar Tudományos Akadémia rendes tagja, 34 évvel később másodelnöke. A háború után főként szakkönyveket (A sejt és a szövetek, 1918; Az ember anatómiája, 1922) publikál, amelyeken orvosnemzedékek sora nevelkedik. Ahogy a neves spanyol neurohisztológus (S. Ramón y Cajal), ő is rábukkan arra, hogy az idegrendszerben az ingerület megszakításokkal az úgynevezett átkapcsoló állomásokkal halad a perifériákra. A kontiguitás-elmélettel megalapozza a hazai neurontant. (Bár Apáthy Istvánnal, aki a neurofibrillumtant képviseli, nézeteltérései támadnak.) Új területeket tár

fel a spinális és idegi dúcokkal, a neurogliával és az állati érzékszervek összehasonlító anatómiájával kapcsolatban is. Mint köztudott, az astrocyta, a lemnoblast és a tigroid elnevezés is neki köszönhető. Az aradi vár sáncaiban elföldelt vértanúk közül Schweidel József és Lázár Vilmos hamvainak exhumálását is ő végzi el Bartucz Lajos egyetemi tanársegéd segítségével, többek között Varjassy Árpád királyi tanácsos és a főjegyző jelenlétében 1913. október 20-án és 21-én. (A szivárgó talajvíz miatt a várfal hosszában, a 120 cm mélyen fejjel egymás felé fekvő tetemeknek már a kiemelése sem volt könnyű.) „Az anatómia számomra nem csupán minden orvosi gondolkodás és cselekvés elidegeníthetetlen alapja, hanem az anyag és a lét örök szépségének és harmóniájának egyik legmagasabb rendű megnyilvánulása” – olvasható az Anatómiai Intézet lépcsőfordulójának falán lógó emléktáblán (Lenhossék Mihályé mellett) Szentágothai János anatómus gondolata, aki – a későbbi miniszter Szily Aurél, és a bázeli professzorhoz, Verzár Frigyeshez hasonlóan – szintén Lenhossék-tanítvány volt. Lenhossék Mihály utókorra hagyott „örökségéből” tehát a múlt, a jelen és jövő tudósai merítettek, meríthetnek tudást, ihletet, így őrizve meg továbbra is előkelő helyezésünket – nemcsak – az idegtudományi kutatások, az anatómia területén. CZOMPÓ JUDIT

ORVOS-HÍREK

GY E R M E K T E L E N F É R F I A KN Á L N AGYO B B L E H E T A S Z Í VB E T E G S É G KO C K Á Z ATA

Százharmincötezer férfi egészségi állapotát egy évtizeden át nyomon követve kiderült, hogy a gyermektelen férfiak nagyobb kockázattal haltak meg szívbetegségben, mint azok, akiknek volt gyerekük – közölték amerikai kutatók. A Human Reproduction című szakfolyóiratban megjelent tanulmány szerint lehetséges, hogy a terméketlenség a későbbi szívproblémák első jelei között van. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a terméketlenség ablak lehet a férfi későbbi egészségére – magyarázta Michael Eisenberg, a kaliforniai Stanford Egyetem munkatársa. Mint hozzátette, bizonyos ráktípusok is nagyobb kockázattal jelennek meg a terméketlen férfiaknál. Eisenberg kutatócsoportja 135 ezer házas vagy korábban házas, 50 év feletti férfit vont be a követéses vizsgálat indulásakor, 1996-ban. Közülük 92 százaléknak volt legalább egy gyereke. A követés tíz éve alatt a férfiak mintegy 10 százaléka halt meg, a halálokok ötöde volt szívbetegség. Az adatok elemzésekor kiderült, hogy a gyermektelen férfiaknak 17 százalékkal nagyobb volt a kockázatuk a szívbetegség miatti halálozásra, mint azoknak, akiknek volt gyerekük. Azt nem tudták meghatározni a kutatók, hogy a házas férfiak gyermektelenségének hátterében milyen arányban húzódott saját döntés, a házastársuk terméketlensége vagy a saját terméketlenségük. Én úgy hiszem, hogy biológiai ok áll a háttérben – hangsúlyozta azonban egyéb adatok elemzése alapján Eisenberg. (MTI)

E N G E D É LY E Z T É K A Z E L S Ő HUMÁN EMBRIONÁLIS ŐS S E J T E S K L I N I K A I P R Ó B ÁT E U R Ó PÁ B A N

Hamarosan megkezdi első európai, humán embrionális őssejteket alkalmazó klinikai tesztjeit bizonyos típusú látásvesztés kezelésére egy biotechnológiai cég. A kísérleti terápiára a massachusettsi székhelyű Advanced Cell Technology vállalat kapott engedélyt. A cég bejelentése szerint a kipróbálásba 12 pácienst vonnak be, akik egy vakságot okozó öröklött szembetegséggel, Stargardt-szindrómával élnek. A Stargardt-szindrómában az ideghártya külső rétege pusztul el. A betegség első tünetei korán, hatéves kor körül jelentkeznek homályos látással és szürkületi vaksággal, a páciensek kamaszkorra elveszíthetik látásukat. Ez az első alkalom, hogy az Egyesült Államokon kívül engedélyeztek embrionális őssejtpróbát – közölte Robert Lanza, a cég tudományos igazgatója, aki egyúttal a tudományterület egyik világszerte elismert kutatója. Ugyanez a biotechnológiai

vállalat 2010 novemberében kapta meg az engedélyt az Egyesült Államokban a Stargardt-szindróma kezelésére. Az engedély alapján a klinikai vizsgálatok első fázisa kezdődhetett meg, amelyben összesen 12 felnőtt páciens vesz részt. A második ilyen jellegű klinikai tesztjükbe száraz időskori makula-degenerációban (AMD) szenvedő betegeket vontak be idén januárban. A humán embrionális őssejtek klinikai kipróbálására a legelső engedélyt az Egyesült Államokban tavaly októberben szintén egy magánvállalat kapta meg. A Geron biotechnológiai cég orvosai ekkor kezdték meg a humán embrionális őssejtekkel való kezelés első klinikai tesztjeit egy gerincsérült páciensen, akinek a Geron humán embrionális őssejteket tartalmazó injekcióját adták be. A klinikai próba első szakaszában itt is az eljárás biztonságosságát kísérik figyelemmel, de természetesen azt is, hogy a páciens mennyire hatékonyan nyeri vissza érzékelését és mozgásképességét. Az európai kipróbálás megkezdésére az engedélyt a brit egészségügyi hatóságok adták ki, a klinikai teszteket a londoni Moorfields szemkórház orvosai irányítják. (MTI) JÓL VIZSGÁ ZOTT ELSŐRE A MAL ÁRIA ELLENI SZER

Sikeres volt a malária elleni védőoltás első éles tesztje – jelentette be a vakcinát kifejlesztő párizsi Pasteur Intézet kutatócsapata. Ha a további tesztek is sikerrel járnak, az óriási lépést jelent majd a betegség elleni küzdelemben, a malária ugyanis a legsúlyosabb népegészségügyi problémák egyike a fejlődő világban. Az egészségügyi világszervezet becslései szerint 3–500 millió közé tehető a fertőzöttek száma, és egymillió feletti az áldozatoké minden évben. A maláriát nem vírus vagy baktérium okozza, hanem egysejtű paraziták, a Plasmodium nembe tartozó négy alfaj, a Vivax, az Ovale, a Malariae és a Falciparum. Emiatt hatástalanok ellene a hagyományos módon működő oltások, és ezért nem tudott vele az orvostudomány semmit kezdeni a megelőzésen, illetve a tünetek kezelésén túl. Régóta megfigyelték, hogy a 40-41 fokos lázas rohamokkal (erről kapta régies nevét, a váltólázat) járó betegséggel szemben immunitás fejlődik ki egyes afrikaiakban, akik sokáig és gyakran ki vannak téve a fertőzésnek. A francia kutatóknak sikerült megtalálniuk, mi az, ami a szerencsések szervezetében legyőzi a betegséget: az MSP3 kódnevű fehérje képes megölni a parazitát. Az MSP3-ból készített vakcinát dupla vaktesztben próbálták ki Burkina Fasóban 45 tesztalanyon. Sem a gyerekek, akiknek beadták a szert, sem a kísérletet végző orvosok nem tudták, ki kap a hatóanyagot tartalmazó oltásból, és ki a placebóból. A kísérlet azt mutatta, hogy a vakcina nagyon magas szintű védettséget ad a betegség ellen. Következő körben, Maliban 800 tesztalannyal végzik el a teszteket.

A malária elleni védőoltások kutatásában eddig a Bill Gates alapítványa által támogatott tudóscsoport RTS nevű vakcina tűnt a leginkább reményt keltőnek. Az MSP3-nak nem csak a teszteredményei múlják felül az RTS-ét, de az előzetes becslések szerint az oltóanyag előállítása is sokkal olcsóbb lehet, nagyjából fél dollár adagonként. Ez a betegség által leginkább sújtott vidékeken különösen fontos szempont. (Index) R A D I OA K T Í V J Ó D DA L A DAG A N AT O K E L L E N

Sikerült új génterápiát kifejleszteniük spanyol orvosoknak a bőr-, a tüdő- vagy a bélrák kezelésére radioaktív jóddal, noha azt hagyományosan a pajzsmirigy rákos sejtjei ellen vetik be. A madridi La Paz Kórház szakemberei egereken végzett kutatásokban a pajzsmirigysejtekben jelenlévő – és a jódot megragadó – nátrium-jodid szimporter (NIS) gént ültették át tumor szövetébe. Pajzsmirigyrák kezelésében pont a NIS-génnek köszönhetően sikeres a radioaktív jódos eljárás, a gén szállítja a jódot a sejt belsejébe. A spanyol tudósok felfedezték, hogy ez a tulajdonság a tumoros sejtekben is megmarad. A szakembereknek vektorra – vivőanyagra – volt szükségük, hogy beültessék a gént egy olyan szövetbe, amely nem a sajátja. Ez esetben egy génmódosított vírust használtak, hogy célba érjenek. Carcilaso Riesto-Eizaguirre, a La Paz Kórház tudósa szerint ez az előrelépés utat nyit a melanoma radioaktív jóddal történő kezelése felé. Hála a génterápiának, módunkban áll a NIS-t külső eredetű génként alkalmazni a pajzsmirigyrákon kívül a rák más válfajainál is, és kiterjeszteni a radioaktív jód orvosi felhasználását – fogalmazott a kutató. (MTI) A N Y U G TAT Ó S Z AVA K A S Z Í VA R T É R I Á K R A I S H AT N A K

A megnyugtató szavak és a placebo-kezelés nem csupán a mellkasi fájdalmakat enyhítik, hanem közvetlenül a szívartériákra is hatnak – állapították meg német kutatók. Mellkasi fájdalomra panaszkodó páciensek közül harmincnak (miután érfestéssel kiderült, hogy nincs infarktusuk) azt mondták a vizsgálatban, hogy fájdalmukat csillapító infúziót kapnak. A pácienseknek ezt követően nemcsak fájdalmaik enyhültek, hanem kis mértékben ugyan, de mérhetően megváltozott szívartériáik átmérője is. A páciensek egyikének sem volt szívrohama, a tesztcsoportba csak azok kerültek be, akiknél a vizsgálat nem mutatott ki elzáródást koronáriás ereikben. Ők azonban ezt nem tudhatták még, amikor infúziót kötöttek be nekik azzal, hogy az fájdalomcsillapító gyógyszert tartalmaz. Az infúzióban valójában nem volt hatóanyag, gyógyszer helyett fiziológiás sóoldatot tartalmazott. A legfontosabb megállapításunk az volt, hogy a koronáriás erek egyértelműen reagáltak egy pusztán pszichológiai beavatkozásra – idézték fel a kutatók. A páciensek koronáriás erei a placebo hatására szűkültek. A kutatók ezt azzal magyarázták, hogy a kevésbé megterhelt szívnek kevesebb vérre van szüksége, ezért a páciensek agya a megnyugtató hírre úgy reagálhatott, hogy elmúlt a vészhelyzet. Utaltak a kutatók azokra a korábbi tapasztalatokra is, amikor szívgyógyszerek klinikai kipróbálásánál a placebót kapott pácienseknek is csökkent a mellkasi fájdalmuk, nem csak azoknak, akik a hatóanyag tartalmú szert kapták. (MTI) MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

27

ORVOSLÁS

A homeopátiás orvoslással kapcsolatos kutatások áttekintése GÁBOR FRUZSINA PHD szakgyógyszerész, homeopata Secretary for Pharmacy, Liga Medicorum Homoeopathica Internationalis (http://liga.iwmh.net/index.php?menuid=1&reporeid=194)

ELMÉLETI AL APOK Hahnemann kezdett bele először olyan vizsgálatokba, amelyek során önkénteseken figyelte meg és írta le következetesen egy anyagnak a hatásait. Kezdetben elég nagy adagban adta a kérdéses szert, vagyis allopátiás adagban, de sokéves tapasztalata alapján kezdte csökkenteni a betegeknek és a vizsgálatai során az önkénteseknek adott anyagok adagját. Ma pontosan előírt módon, körülmények között és adagban adható a vizsgálatok során az adott, vizsgálandó anyag. Ezeknek a leírásoknak az összességét hívják gyógyszerképnek. A gyógy-

szerkép információi egyre inkább bővülnek olyan adatokkal, amelyeket az adott kiindulási szerrel történt esetlegesen előforduló mérgezések leírásából szereztünk (pl. allopátiás vagy annál nagyobb dózisban történő, vagy baleset során bekövetkező mérgezések, azaz a toxikológiai hatások), és az adott szertől gyógyuló beteg adatait, a klinikai tapasztalatokat is figyelembe veszik, így egy-egy alapvető szerről az információk folyamatosan bővülnek. A homeopátiás gyógyítás során alkalmazott homeopátiás szerek többnyire növényekből, ásványokból, állati eredetű anyagokból készülnek. Az alapanyag előkészítése után a homeopátiás szert lépésenként hígítják, és minden hígítási lépés után erőteljes fizikai behatásnak teszik ki, amit dinamizálásnak hívnak. Ha oldatról van szó, akkor erőteljesen egy kemény, de rugalmas felülethez ütik az üveget,

ezáltal nagymértékű turbulenciát okoznak az oldatban. Ha por formájában, dörzsölményként történik a hígítás, akkor egy hígítási lépés elkészítése 1 óra, és három részletben történik. A D-potencia 1:10 arányú hígítás egy-egy lépésben, a C-potenciában 1:100 arányú a hígítás, így pl. a C30-as potencia 1:100 arányú hígítást jelent 30 alkalommal, egymás utáni lépésekben. A klinikai tapasztalat alapján csak bizonyos potenciákat használnak a terápiában. A homeopátiás szerek előállításának körülményeit a hivatalos előírások határozzák meg: a Homöopatisches Arzneibuch (1) alkotja a Deutsches Arzneibuch egyik kötetét; a Pharmacopée Française, a hivatalos francia gyógyszerkönyv monográfiái között megtalálhatjuk a homeopátiás alapanyagok leírását, és a homeopátiás szerek monográfiái folyamatosan kerülnek be az Európai Gyógyszerkönyvbe, és megszületett a „Guide to GMP” (2), amelyben megtalálható a homeopátiás szerek alapanyagainak és feldolgozásának a leírása. A hasonlósági elv alapján a leginkább megfelelő, személyre szabott szer kiválasztása során azt szeretnénk elérni, hogy a betegnél megfigyelt, a betegtől a beszámolója alapján megkapott tünetek, azaz az ún. betegségkép minél nagyobb egyezésbe kerüljön a gyógyszerképpel – ez az alapja a megfelelő szer kiválasztásának. A L A P K U TATÁ S O K A homeopátia kutatásának és működésének, a hatás kifejlődésének legfontosabb kérdése, hogy a homeopátia által alkalmazott magas hígítások (potenciák) hatnak-e, és ha igen, akkor hogyan. A tapasztalat azt mutatja, hogy csak bizonyos potenciák hatékonyak. Ezen kérdéseknek a vizsgálatára számos tanulmány született (3–13). A homeopátia a mindennapi gyakorlatból, a 200 éves történetéből több százmilliós pozitív tapasztalattal rendelkezik, ami egyértelmű bizonyítékot ad a homeopátia hatása mellett. A magas potenciák lehetséges hatását fizikai mérésekkel, állatkísérletekkel is igazolták (14). A homeopátia hatásmechanizmusát jelenleg ún. gondolati modellekkel tudjuk leírni. Ezek nem magyarázzák, hanem modellezik a homeopátia működését. Az ún. biokibernetikai modell úgy jellemzi a homeo-

28


ORVOSLÁS

pátiás szert, mint információhordozót, és az élő szervezet képes ezt az információt „olvasni” (15,16,17). A fraktálelmélettel szintén a homeopátiás szert, a magas hígítások lehetséges működését próbálják leírni. Mivel a fraktál végtelen ismétlődése egy adott motívumnak, bármilyen kicsi részét közelítem, az ugyanolyan mintázattal rendelkezik, mint a nagyobb egység, így ehhez hasonlóan a homeopátiás szer bármilyen nagy hígítása, bármilyen kicsi koncentrációja tartalmazza a kiindulási anyag tulajdonságát, információját (18). A káoszelmélettel úgy vonnak párhuzamot, hogy az élő szervezetet tekintik matematikai szempontból leírt káosznak – hiszen nagyon sok, általunk nem minden részletében ismert törvényszerűség irányítja. És jellemző rá az a tulajdonság, ami a matematikai értelemben vett káoszra, hogy egy nagyon kis behatás képes az egész rendszerre kiterjedő változást előidézni, ugyanúgy, mint a kis koncentrációjú szer az egész szervezetre (19). A magasabb potenciák vizsgálatára, a potencírozás szerepére irányuló mérések is nagy számban hozzáférhetőek (3,4,7,8,9,10,1 1,20,21,24,25,26,27), valamint állatkísérletes hatástanulmányok. Magyarországon dr. Tyihák Ernő (11,20) kutatásait emeljük ki, aki a homeopátiától teljesen független területen kutat, és

kimutatta a növények ún. kettős immunreakcióját patogénnekkel szemben. A biológiai rendszerekben ún. elsődleges formaldehid (HCHO)-ciklus működik, amelyben az L-metionin S-metilcsoportjának a képződése HCHO-on keresztül következik be. A formaldehid-ciklus rendellenességei a különböző patológiás folyamatok alapja és jelzője lehet, és rendellenességeinek kiegyensúlyozásához felhasználható anyagok lehetnek természetesek és szintetikus vegyületek, amely molekulák lehetnek HCHO-generátorok, -szállítók, -adók, -mobilizálók. Ezek az anyagok idő- és dózisfüggő immunstimuláló aktivitást generálnak a gazda–parazita-kapcsolatban. Az N-metil-összetétel, mint indukáló, két meghatározott koncentráció-tartományon belül hat, alacsony fertőző koncentrációértékeknél (az x tengely: pl. glicin-, betain- vagy alfalfa-oldat esetében a koncentráció (-log c [mol/l]); az y tengely: pusztulák száma (% a kontrollhoz viszonyítva). Rövid alacsony indukciós idő esetén (két nap), ezek a koncentrációs tartományok körülbelül 10-5–106 és 10-12–10-13mol/l körül vannak, az alkalmazott indukáló anyagra nézve. Ezen aktív tartományok között mindig van egy inaktív tartomány. Vizsgálta továbbá, hogy az egyszerűen elkészített oldatok és az erőteljes fizikai hatással kevert oldatok hatása miben

különbözik, és szignifikáns különbséget talált – az erőteljes fizikai hatással kevert oldatok hatásosabbnak bizonyultak. A H O M E O PÁT I Á S GYÓ GY M Ó D TA PA S Z TA L ATA I N A K V I Z S G Á L ATA A homeopátiás gyógymód célja a beteg állapotát a maga teljességében javítani, támogatni – a testi, a lelki, a szellemi egészségét helyreállítani. A beteg állapotának változása sokszor nagyon szubjektív, így időnként nehezen tehető „mérhetővé”. Azonban a homeopátiás kezelés hatására bekövetkezett gyógyulást a placebo-effektustól megkülönböztetik a következő jelek (22): a tünetek időnként megjelenő, átmeneti, enyhe rosszabbodása; a tünetek enyhülése, a gyógyulás folyamata az esetek nagy részében egy adott szabályszerűséget követ a homeopátiás kezelés alatt; tartós gyógyulás tapasztalható súlyos és krónikus betegségekből. Nemcsak a fizikai vizsgálatoknál, hanem az összes, a homeopátiával kapcsolatos vizsgálat alapvető kérdése a pontos tervezés. Amenynyiben a szer készítése, a szer választása nem a homeopátia alapelveinek (lásd hasonlósági elv és a gyógyszerkészítés alapkövetelményei) megfelelő módon történik, akkor hamis eredményt kapunk. Kiene és Vithoulkas (22,23) ennél élesebben fogalmaz: „Mivel alapjai-


29

ORVOSLÁS

ban más gyógyítási rendszerről van szó (anamnézis, gyógyszerkép, betegségkép, gyógyszerkészítés), és a terápiás cél is másként fogalmazódik meg, így a konvencionális medicinában használt »kettősvak« próba sokszor alkalmatlan a homeopátiás gyógymód vizsgálatára, és értelmezhetetlen eredményt ad”. Ha krónikus esetről van szó, akkor nehéz kivitelezni, hogy akár hónapokig csak placebót kapjon a beteg, hiszen ha már alkalmazta a homeopátiát, akkor tapasztalta, hogy a hatás ennél sokkal rövidebb idő alatt kialakul. Ha akut esetben, pl. egy sérülésnél vagy műtét utókezelésére a betegnek kettősvak elrendezésben adunk homeopátiás szert/placebót, akkor ebben az esetben is, az a beteg, aki már szedett homeopátiát, tapasztalata

30


alapján rövid időn belül felismeri, hogy nem a megfelelő homeopátiás szert kapta. De mindemellett nagyszámú klinikai vizsgálat létezik, amelyek tervezésénél ezeket a buktatókat figyelembe vették. Példaként egy, a homeopátia hatékonyságát vizsgáló tanulmányt részletesebben mutatunk be. Gyermekkori otitis media (12) lefutását vizsgálták (csökkent hallás, láz, tympanon tipikus képe, esetleges fülfájás, általános gyengeség). A szülői beleegyezésen túl feltétel volt, hogy a gyermek nem részesült előzetes kezelésben; a gyermekek kora 6 hónap és 11 év között volt. Kizáró ok volt az immunrendszer megbetegedése, immunszupresszív kezelés, és az esetleges profilaktikus antibiotikumos kezelés. Az „A” csoportba tartozó betegek (103 gyermek) a homeopátia szabályainak megfelelően, homeopata fül-orr-gégész által választott szert kaptak (Aconitum D30 glob., Apis mellifica D6 glob., Belladonna C30 glob., Capsicum D6 tabl., Chamomilla D30 glob., Kalium bichromicum D4 glob., Lachesis D12 glob., Lycopodium D6 tabl., Mercurius solubilis D12 tabl., Okuabaka D3 glob., Pulsatilla D2 glob., Silicea D6 tabl. közül választva). A „B” csoportba tartozó gyerekek (28 gyermek) orrcseppet (xylometazolin, tramazolin), antibiotikumot (amoxicillin, erythromycon, penicillin, szulfometoxazol+trimetoprim), szekretolitikumot (ambroxol, acetylcistein), lázcsillapítót (paracetamol, szalicisav+paracetamol+codein) kaptak. A placebo-effektust elősegítették a „B” csoport esetében a következő tényezők: azonnali hatás, színes, jóízű gyógyszerek, többféle, drága készítmény, mellékhatások fellépése. Eredmények: komoly mellékhatás egyik csoportban sem volt; nem volt szignifikáns eltérés a visszaesések számában; statisztikailag kimutatható különbség nem volt a két csoport között. A fájdalom tartamát, a terápia idejét, az 1 éven belüli visszaesések számát vették figyelembe elsősorban, másodsorban az otoscopia, tympanometria, audiogram

eredményeit, és a fájdalom intenzitását, tartamát, frekvenciáját. A szerzőknek az a következtetése, hogy a gyermekkori otitis media nem minden esetében a homeopátiát kell alkalmazni, de biztonságos alternatívát jelent a kezelésben. Számos olyan tanulmány jelent meg, amely a publikált klinikai vizsgálatokat veti össze, ezekre két példa. Walach és Righetti tanulmánya (28) nemcsak értékeli az eredményeket, hanem javaslatokat is tesz a homeopátiás vizsgálatok tervezéséhez. A homeopátiás klinikai vizsgálat tervezését nehezítik a homeopátiás gyógymód alapelveiből származó paradoxonok: két beteg ugyanolyan klinikai diagnózissal a homeopátiában kaphat két különböző szert; egy individuálisan helyesen kiválasztott monokomponensű készítmény egy adott betegnél több „betegséget” képes meggyógyítani; két, eltérő betegségben szenvedő beteg meggyógyulhat ugyanattól a szertől, amennyiben az individuális tulajdonságok és tünetek hasonlóak. Szerintük a megfelelő kísérleti módszer a többszörös esetanalízis lehet, ahol figyelembe veszik a homeopátia alapját képező individualizációt is, amennyiben: nagyszámú beteg áll rendelkezésre; a terápia pontosan dokumentált. Egy összefoglaló, összehasonlító metaanalízis jelent meg a Lancet folyóiratban, amelyben 89 tanulmány eredményeit elemezték és vetették össze (29). A nagyon alapos, hosszas adatgyűjtés, szűrés, elemzés és statisztikai értékelés rövid ismertetése is meghaladná ennek a rövid áttekintésnek a kereteit. A szerzők értékelését idézzük: „Metaanalízisünk eredményei nem egyeztethetők össze azzal a hipotézissel, miszerint a homeopátia klinikai alkalmazása során tapasztalt hatások teljes mértékben a placebo-hatás következményei. Nem találtunk azonban a tanulmányokban elegendő bizonyítékot annak alátámasztására, hogy a homeopátia nyilvánvalóan hatékony lenne bármelyik klinikai állapot kezelésében. Indokoltnak tartunk további szigorú, szisztematikus kritériumok alapján történő homeopátiás kutatásokat”. Természetesen maga az analízist végző kutatócsoport is meglepődött az eredményen, miszerint a homeopátia hatása nem placebo-effektus. És végül egy, 2010-ben megjelent eredmény, amely a homeopátiától függetlenül született, de segítséget adhat abban, hogy a homeopátia hatásának kialakulását értelmezni tudjuk. Prof. dr. Luc Montagnier, Nobel-díjas kutató előadása a 60th Meeting of Nobel Laureates eseményen. A HIV-vírus felfedezésében és kimutatásában ért el olyan eredményt, amely milliók életét mentette meg vagy tette elviselhetőbbé. A legújabb kutatásai keretében a vírusok, baktériumok kimutatásán belül azok DNS-ének reakcióit vizsgálja. Kimutatták, hogy néhány DNS-szekvencia – még ha az egy patogén baktériumé vagy vírusé – képes

ORVOSLÁS

kiváltani a víz nanométer távolságnyi speciális elrendeződését (35). Amikor eléggé hígítják vízben, ez a szerkezet alacsony frekvenciájú elektromágneses sugárzás tartományában emittál (1000–3000 Hz tartományban), az ehhez szükséges gerjesztést a környezeti háttér megadja. A víz kétfázisú tulajdonságát leíró elméletnek megfelelően, a víz dipólusai képesek saját maguktól rendeződni, nagyon kis energia behatására, az összetartozó kvantum doménekbe képes fogadni és megtartani a biológiai információkat. Ennek a modellnek megfelelően jutottak el ahhoz a bizonyítékhoz, hogy néhány speciális DNS-szekvencia képes átadódni, átsugárzódni a vízbe. A homeopátiás kutatásokról szóló cikk végén fontos megismertetni az olvasókkal a homeopátia mindennapi használatából adódó költséghatékonysági vonatkozásokat is. Világszerte több mint félmilliárd ember használja a homeopátiát nap mint nap – az ő tapasztalatuk olyan nagyszámú, pozitív eredmény, amit vizsgálatokkal nehezen tudnánk reprodukálni. Csak Indiában 300 ezer orvos használja a homeopátiát, akiknek bár van klasszikus orvosi képzettségük, elsősorban homeopátiával gyógyítanak, és a megkérdezett orvosok 85%-a nem is kíván eltérni ettől a gyakorlattól. Németországban a lakosság 80%-a már próbálta a homeopátiát. Az USA-ban minden harmadik beteg választ alternatív gyógymódot, és 40 orvosi egyetem oktat többek közt homeopátiát is (30). A WHO (31,32), az EU (33) már elkötelezte magát a vizsgálatok, a gyógymód megismertetése és támogatása mellett. Egy 2010-ben megjelent tanulmány a homeopátia és az alternatív gyógymódok költséghatékonyságáról számol be. Hollandiában kimutatták, hogy azon betegek esetében, akiknek a háziorvosa ismeri a komplementer medicina módszereit, alacsonyabb az egészségügyi ellátás költsége, és hosszabb ideig élnek (34). Az adatokat 2006 és 2009 között gyűjtötte és vizsgálta az Azivo biztosító hozzávetőleg 150 000 egészségügyi ellátásra biztosított tagjánál. Az alacsonyabb költség a ritkább kórházi tartózkodásból és a kevesebb felírt gyógyszerből adódik. Mivel a különbség megmarad akkor is, amikor a szociális és gazdasági körülményekre korrigáltak, így ez a különbség nem ettől függ. Ennek lehetséges magyarázata az orvosválasztás, vagyis azok a páciensek, akik kevesebb orvosi beavatkozást szeretnének, szívesebben választják a komplementer és alternatív orvoslást. Ők inkább olyan orvost választanak, akik több ismerettel rendelkeznek az alternatív és komplementer orvoslásról, és ebben az esetben kevesebb a gyógyszer-túladagolás esélye, több figyelem irányul a megelőzésre és az egészségmegőrzésre. Néhány esetben a költségekkel kapcsolatos különbség a 30%-ot is meghaladja.

I R O DA LO M J E GY Z É K 1. Homöopatishces Arzneibuch. Deutscher Apotheker Verlag, 2008 2. Working Party on „Control of Medicines and Inspections”. Guide to Good Manifacturing Practice. Brussels, July 1994. III/3701/91-EN, Draft 4. 3. NATURE. 1988;333(6176):816–818. 4. Br. J. Clin. Pharmac. 1988;25:439–444. 5. Haemostasis. 1993;23:8–12. 6. Thrombosis Research. 1987;47:373–377. 7. J. Vet. hum. Tox. 36/1:56–59. 8. Int. J. Immunother. 9:169–180. 9. J. Med. Nucl. Biophy. 1992;16(2):135–145. 10. Weingartner: Homöopatische Potenze. Springer, 1992 11. E. Tyihák: Quaduple immune response of plants to pathogens: Formaldehyde/ozone idea and disease resistance. 64th Congress of LIGA Medicorum Homoeopathica Internationalis. 12. Int. J. of Clin. Pharm. 1997;35(7):296–301. 13. Psychopharmacology. 1986;89(3):338–339. 14. Kötschau: Zur wissenschaftichen Begründung der Homeopathie, Verlag dr Wilmar Schwabe, 1929 15. Bayr: „Kybernetische Denkmodelle der Homeopathie”. HAUG Verlag, 1982 16. Gosau: Konzept für Biokybernetische Medizin. Biologische Medizin, 1989 17. Stacher: Ganzheitsmedizine. Universitatsverlag. Wien, 1991

18. Deixler: Homöopathie – ein fraktaler Vorgang? Österreichische Apothekerzeitung, 1993 19. Bergsman: Selbstorganisation-Chaos-Regulation. Bedeutung für die wissenschaftlishe und praktische. Medizin (73):70–73. 20. E. Tyihák: Double Immune Response of Plants to Pthogens and its Biochemical Basis. Floriculture, Ornamental and Plant Biotechnology. 2006 Volume III. 21. International Journal of High Dilution Research (http://www.feg.unesp.br/~ojs/index.php/ijhdr/index) 22. Kiene H.: Placeboeffekt in klinischen Studien. Sinn und Unsinnn der Verblindung. Allgemeine Homöopatishce Zeitung. 1993;238(4)139–146. 23. Vithoulkas G.: Homeopathic Experimentation: The Problem of Double – Blind Trails und Some Suggestions. J. of Complementery medicine 1985;1:10–15. 24. NATURE. 1988. 18. August 334 (559). 25. NATURE. 1988. 15. September 335 (200). 26. NATURE. 1988. 28 July 334 (287). 27. Inflammation Research. 2004;53:181–188. 28. Klin. Wochenschr. 1996;108/20:654–663. 29. LANCET. 1997;350:834–843. 30. JAMA. March 4. 1988. Vol. 279. No. 9. 31. http://www.who.int/medicines/icdra/en/ 32. http://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1. jsp?sesslan=1&codlan=1&codcol=15&codcch=614 33. http://www.homeopathyeurope.org/, http://www. epha.org/a/1729 34. http://www.lindau-nobel.org/AbstractDetails. AxCMS?AbstractID=1102


31

ORVOSLÁS

Renin-angiotensin-aldoszteron (RAAS)-gátlás a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére A kardiovaszkuláris prevenció során elsődleges feladat a célvérnyomás elérése. A célszervkárosodások megelőzéséhez jól tolerálható, hosszú hatástartamú, kevés mellékhatású szer alkalmazása javasolt. Az ACE-gátlók népszerű és egyben kiváló készítmények, azonban mellékhatásaik csökkentik az élethosszig tartó megfelelő beteg-együttműködést. A hatékony ARB-k egyedülálló tolerabilitással rendelkeznek, és a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást bizonyítottan az ACE-gátlókhoz hasonló mértékben csökkentik. A kombinációjuk thiaziddal, vagy kalciumcsatorna-blokkolóval igen ésszerű választás, különösen nagy kockázatú betegekben. DR. BARNA ISTVÁN Semmelweis Egyetem, I. számú Belgyógyászati Klinika Rövidítések ABPM: Ambuláns vérnyomás-monitorozás ACEi: Angiotenzin konvertáló enzimbénító ARB: Angiotenzin receptor-blokkoló CV: Kardiovaszkuláris MHT: Magyar Hypertonia Társaság RAAS: Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer Megemlített vizsgálatok AIPRI: Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacy ALLHAT: Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic ALPINE: Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation ATLAS: Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival CHARM: Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity CONSENSUS: Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study DETAIL: Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril ELITE II.: Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure.

32


FACET: Fosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation INSIGHT: International Nifedipine once daily Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment INVEST: Calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. JIKEI: Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease LIFE: Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension MARVAL: Microalbuminuria reduction with Valsartan in patients with type 2 Diabetes Mellitus ONTARGET: Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial PRISMA: Prospective Randomised Investigation of the Safety and Efficacy of Micardis vs. Ramipiril Using ABPM PROFESS: Prevention Regimen for Effectively avoiding Second Strokes PROGRESS: Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study PROTECTION: The telmisartan PRogramme of research tO show Telmisartan End-organ proteCTION programme. REIN: Ramipril Efficacy in Nephropathy RENAAL: Effects of losartan on renal cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy

SAVE: Survival and Ventricular Enlargement SECURE: The study to Evaluate Carotid Ultrasound Changes in patients Treated with Ramipril and Vitamin E SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly SOLVD: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions TNT: Treat to New Targets Trial TRACE: Trandolapril Cardiac Evaluation TREND: Trial on Reversing Endothelial Dysfunction VAL-HEFT: Valsartan Heart Failure Trial VALIANT: Valsartan in Acute myocardial Infarction VALUE: Hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimen based on valsartan or amlodipine VIVALDI: A trial to inVestigate the efficacy of telmIsartan versus VALsartan in hypertensive type 2 DIabetic patients with overt nephropathy Az emelkedett vérnyomás – mint befolyásolható tényező – a szívelégtelenség, a veseelégtelenség, a retinopathia, a stroke és a perifériás érbetegség kialakulásának kockázatát egyaránt növeli. Az Európai Hypertonia Társaság és az Európai Kardiológiai Társaság irányelvükben meghatározták (és ezt az MHT is elfogadta) az optimális, normális, emelkedett normális vérnyomásértéket, valamint a hipertónia I–II–III. fokozatát (1. táblázat). Az ajánlások a kezelés során nemcsak a vérnyomásértékeket, hanem a kardiovaszkuláris kockázati tényezőket és a

ORVOSLÁS

is egyértelmű, hogy a szisztolés vérnyomásérték 110 Hgmm Diasztolés vérnyomás (Hgmm) alá, a diasztolés 70 és <80 Hgmm alá csökkenés 80–84 tése már nem javítja és/vagy 85–89 a történések számát. Az újabb nagy vizsgáés/vagy 90–99 latok is megerősítetés/vagy 100–109 ték, hogy különösen és/vagy >110 nagy kockázatú egyé>89 nekben a vérnyomás<90 érték bizonyos szint alá csökkentése nem okoz további kedvező eredményt (INVEST, ONTARGET, PROFESS, TNT).

– jóllehet egyik sem képez egységes csoportot – bizonyítottan csökkentik a mortalitást, azonban évek óta a renin-angiotenzin rendszer gátlói és a kalciumcsatorna-blokkolók felé tolódott el a klinikai gyakorlat. A thiazid diuretikumok különösen béta-blokkolóval együttesen alkalmazva kedvezőtlen a szénhidrát- és a lipidanyagcserére. Az inzulin kiválasztás csökkentése és a hipokalémia miatt észlelt kedvezőtlen hatások miatt (SHEP, ALLHAT, ALPINE, INVEST, INSIGHT) együttadásuk különösen megfontolandó. A diabéteszben észlelhető nátrium- és folyadék-visszatartás miatt azonban gyakran indokolt alkalmazásuk. Az indapamid diuretikum nem okoz inzulinrezisztenciát és a szénhidrát-, illetve lipidanyagcserét nem módosítja kedvezőtlenül.

M E LY I K V É R N YO M Á S C S Ö K K E N T Ő T VÁ L A S S Z U K? Több randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította hipertóniás betegekben a diuretikumok, a kalcium-antagonisták, az ACE-gátlók és az ARB-gyógyszerek kedvező preventív hatását a morbiditásra és a mortalitásra, valamint a bétablokkolók hatását a stroke-prevencióra és a miokardium infarktus szekunder prevenciójára. Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények alkalmazása javasolt. Az ilyen készítmények javítják a beteg együttműködési készségét, csökkentik a vérnyomás ingadozását, aminek következtében egyenletesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhető el. A nagy, illetve nagyon nagy kockázatú betegek esetén, vagy ha a célvérnyomás 20/10 Hgmm-rel magasabb a célértéknél, kombináció/fix kombináció alkalmazása javasolt. Természetesen valamennyi vérnyomáscsökkentő eltérő mértékben csökkenti a vérnyomásértéket, és a kardiovaszkuláris kockázatra is eltérő módon hatnak. Egyértelmű, hogy az elsődleges cél a célvérnyomásérték elérésre, és ezután legalább ilyen jelentőségű, hogy a betegek a kezelést élethosszig tartóan folytassák. A nemzetközi és a hazai ajánlásokban a diuretikumok és a béta-blokkolók

A Z A N G I OTE N Z I N - R EC E P TO R G ÁT LÓ K ( AC E - G ÁT LÓ K ) Az angiotenzin II okozta sejtproliferáció, gyulladás és fibrózis alapvető jelentőségű a hipertónia és az ateroszklerózis patogenezisében. Az ACEgátlók és ARB-k egyaránt a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszeren (RAAS) keresztül fejtik ki hatásukat, azonban specifikus hatásuk és tolerálhatóságuk különbözik. A RAAS fontos szerepet játszik a vérnyomás és az elektrolit/folyadék háztartás szabályozásában egyaránt. Az 1981-ben bevezetésre került ACE-gátlók (elsőként a captopril) számos prospektív randomizált kettős-vak vizsgálatban igazolták kedvező hatásukat. Hipertónia következtében kialakult célszervkárosodás megjelenésekor ACE-gátlók alkalmazása történt és nagyszámú vizsgálat megerősítette hatékonyságukat (2. táblázat): – balkamra-hipertrófia esetén (SOLVDenalapril, SAVE-captopril), – szívelégtelenségben (SOLVD-enalapril, V-HeFTII-enalapril, CONSENSUS-enalapril, AIRE-ramipril, ATLAS-lisinopril), – miokardiális infarktust követően (SAVEcaptopril, AIRE-ramipril, TRACE-trandolapril, GISSI-3-lisinopril, ISIS 4, HOPE-ramipril),

1. TÁ B L Á Z AT. A N O R M Á L I S É S KÓ R O S R E N D E L Ő I V É R N YO M Á S Kategória

Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

Optimális vérnyomás

<120

Normális vérnyomás

120–129

Emelkedett-normális vérnyomás

130–139

Kóros vérnyomás – hipertónia I. fokozat II. fokozat III. fokozat

140–159 160–179 >180

Izolált diasztolés hipertónia (ISH)

<140

Izolált szisztolés hipertónia (ISH)

>=140

célszervkárosodások jelenlétét is figyelembe veszi a kezelés optimális időpontjának és mértékének megválasztásához (1,2). A terápia hatékonyságának értékelésekor és a fenntartó kezelés beállításakor gyakori vérnyomás- és rizikófaktor-ellenőrzés ajánlott. Nagy kardiovaszkuláris kockázatú (Framingham-pontrendszer szerint: >20%, SCORE szerint: >5%), kardiovaszkuláris eseménymentes hipertóniás betegeknek akkor is indokolt a sztatinkezelés mérlegelése, ha a szérumkoleszterin- és LDL-koleszterin-szint nem emelkedett. Az utánkövetés segít a jó beteg–orvos-kapcsolat kiépítésében, másrészt alkalmat nyújt a beteg oktatására, így érdekeltté teszi az élethosszig tartó kontrollban. MEDDIG CSÖKKENTSÜK A V É R N YO M Á S T ? A nagy kardiovaszkuláris kockázatú egyének célértékre való antihipertenzív kezelése a keringési betegségek okozta kockázatot csökkenti (3). A „J”-görbe tehát a kisebb vérnyomásértéktartományban is igazolt. A vizsgálati eredmények post hoc elemzései szerint a szisztolés érték körülbelül 120 Hgmm-ig és a diasztolés vérnyomás körülbelül 75 Hgmm-ig történő csökkentésével a kardiovaszkuláris események incidenciája progresszíven csökken. Azonban az 2. TÁBLÁZAT. AZ ACE-GÁTLÓK K ARDIOVASZKULÁRIS KOCK ÁZAT CSÖKKENTŐ HATÁSA A NEMZETKÖZI VIZSGÁLATOKBAN

ISzB/AMI

Ischaemiás szívbetegség Akut myocardialis infarctus

HT

Hypertonia

BKD

KSZE

Bal kamrai diszfunkció Krónikus szívelégtelenség

Halálozás

BKH

Bal kamrai hypertophia

HT CAPPP ABCD-HT* FACET* UKPDS* STOP-2 ALLHAT ANBP-2 OCTAVE DETAIL*

BKH RACE Dahlöf

AMI/ISzB ISIS-4 CCS-1 GISSI-3 SMILE

HOPE EUROPA PEACE SCAT PART-2

BKD

KSZE

SOLVD-P SAVE TRACE AIRE

CONSENSUS V-HeFT II SOLVD-T

* Csak cukorbetegek


33

ORVOSLÁS

– perifériás érbetegségben (SECURE-ramipril, TREND-quinapril), – stroke-kialakulást követően (HOPE-ramipril, PROGRESS-perindopril), – vesekárosodásban (kreatinin: 150 µmol alatt) a tartós hatású, nem vesén át ürülő szerek javasoltak (FACET-fosinopril, trandolapril, spirapril, AIPRI-benazepril, REIN-ramipril), renoprotektív hatásuk bizonyított. A mellékhatások közül a leggyakoribb a száraz köhögés, melyet a bradykinin emelkedett szintje is okozhatja. Pár hónap eltelte után ez a tünet enyhülhet, de némelyek emiatt a terápia felfüggesztésére kényszerülnek. Életveszélyes állapotot jelenthet az angioödéma jelentkezése, ezt a mellékhatást szintén a bradykininhez kötik, bár ezt megkérdőjelezi, hogy angiotenzin-II-receptor antagonistáknál is előfordulhat. A tünetekkel járó hipotenzió és a következményes, általában reverzibilis eGFR-csökkenés időnként megfigyelhető, mely dóziscsökkentésre jól reagál. ANGIOTENZIN-RECEPORBÉNÍTÓK (ARB ) Az 1990-ben megjelent első ARB (losartan), újabb lehetőséget jelentett – az antihipertenzív hatás mellett – a mortalitás csökkentésére. Az ARB-k az AT1-receptor gátlásával az arteriolákon vazodilatációt okoznak, melynek eredményeként csökken a teljes perifériás ellenállás, és egyben a vérnyomás is. Az értágító hatás mellett sem a perctérfogatot, sem a szívfrekvenciát nem befolyásolják. Az ARB-k a mellékvesekéreg zona glomerulosa sejtjeiben csökkentik az aldoszteron felszabadulását, melynek következtében csökken a nátrium és a víz visszaszívódása a vesetubulusokban és a bélben. A centrális szimpatikus tónust csökkentő hatásuk mellett az endothelin felszabadulást és számos sejtnövekedési faktor termelődését is mérséklik. Ha a hazai, illetve a nemzetközi ajánlásnak megfelelően alkalmazzuk az ARB-ket, akkor szívelégtelenségben, szívinfarktust követően, diabéteszes nefropátiában, proteinuria/mikroalbuminuria esetén, balkamra-hipertrófia, pitvarfibrilláció, metabolikus szindróma esetén adjuk. Természetesen minden olyan esetben is érdemes adni, amikor ACE-gátló okozta mellékhatás, pl. köhögés teszi indokolttá adásukat. Terhességben, kétoldali artéria renalis szűkület esetén, valamint hiperkalémiában – csakúgy, mint az ACE-gátlóknak – ellenjavallt alkalmazásuk. Az ARB-k kardioprotektív hatását a LIFE, OPTIMAAL, VALIANT és ONTARGET bizonyította (4,5,6). A CHARM (candesartan)-, az ELITE II (losartan)- és a VAL-HeFT (valsartan)-vizsgálatok igazolták az ARB-k hatását szívelégtelenségben (7,8,9). A telmisartannal végzett PROTECTION-vizsgálatsorozatban, mely egyebek mellett magában foglalja a TRENDY-, DETAIL-, VIVALDI-, AMADEO-vizsgálatokat, 2-es típusú diabéteszben igazolták a kedvező anyagcserehatásokat (10,11). A PRIME-vizsgálat során irbesartan adásakor diabéteszes nefropáti-

34


ás betegekben nemcsak a szérumkreatinin-szint megkettőződési idejének jelentős fokú mérséklődését, de a kemény renális végpontok és a kardiovaszkuláris morbiditás relatív kockázatának csökkenését is bizonyították (12). 2-es típusú diabéteszben a társuló hipertónia miatt bevezetett losartan-kezelés (RENAAL-study) a végstádiumú veseelégtelenség kockázatának 28%-os, valamint a szívelégtelenség miatti hospitalizáció kockázatának 32%-os csökkenését eredményezte (13). Összefoglalva elmondhatjuk, hogy az ARB-k napjainkban egyértelműen a prevenció és a célszervvédelem területén egyaránt alkalmazható, ajánlott készítmények. Az ARB-k szedése esetén megfigyelt legnagyobb mértékű terápiahűség a beteg-együttműködés szempontjából kiemelt jelentőségű. I R O DA LO M J E GY Z É K 1. Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei et al: Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension. 2009;27:2121–2158. 2. A hipertónia-betegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei, a Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása és ajánlása (szerk: dr. Kiss I.). Hypertonia és Nephrológia. 2009;13(S2):81–168. 3. Weber M. A. et al.: VALUE study Lancet. 2004;363:2047–49. 4. Alföldi S.: Hypertonia és kardiometabolikus kockázat. Kardiovaszkuláris prevenció és rehabilitáció. 2009;1:21–29. 5. Devereux R. B., Wachtell K., Gerdts E., et al.: rognostic significance of left ventricular mass change

during treatment of hypertension. JAMA. 2004;292:2350–2356. 6. Devereux R. B., Dahlof B., Gerdts E., et al.: Regression of hypertensive left ventricular hypertrophy by losartan compared with atenolol: the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) trial. Circulation. 2004;110:1456–1462. 7. Swedberg K., Pfeffer M., Granger C. et al.: The CHARM-Programme Investigators. Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM): rationale and desige. J. Card. Failure. 1999;5:276–282. 8. Pitt B., Pool-Wilson P. A., Segal R. et al.: Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000;355:1582–1587. 9. Cohn J. N., Tognoni G.: For the Valsartan Heart Failure Trial Investigators. NEJM. 2001;345:1667–1675. 10. Weber M.: The telmisartan PRogramme of research to show Telmisartan End-organ proteCTION programme. J Hypertens Suppl. 2003;21:S37–S46. 11. Schmieder R. E., Delles C., Mimran A., Fauvel J. P., Ruilope L. M.: Impact of telmisartan versus ramipril on renal endothelial function in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:1351–1356. 12. Parving H. H., Lehnert H., Bröchner-Mortensen J. et al.: For the Irbesartan in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria study group and et al. New England J Med. 2001;345:870–878. 13. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. et al.: For the RENAAL study investigators: Effects of losartan on renal cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. New England J Med. 2001;345:861–869.

3 . TÁ B L Á Z AT. A R B - K E L T Ö R T É N T R A N D O M I Z Á LT V I Z S G Á L AT O K

Hipertónia vagy nagy CV kockázata

Losartan

Irbesartan

Valsartan

Candesartan

Telmisartan

LIFE n=9193

INCLUSIVE n=844

VALUE n=15245

TROPHY n=809

PRISMA, ATHOS

JIKEI n=3081

SCOPE n=4937 ACCES n=239

PROFESS n=20332

Stroke

Posztinfarktus

OPTIMAAL n=5477

VALIANT n=14 703

Diabéteszes NP

RENAAL n=1513

IDNT n=1715

Vesebeteg

COOPERATE n=336

IRMA2 n=389

MARVAL n=332

ONTARGET n=25620 TRANSCEND n=5926 CALM n=197

DETAIL n=250 AMADEO n=1566 VIVALDI n=884 ARAMIS n=614

Balkamra-hipertrófia

SYLPHIA

Pitvarfibrilláció

ACTIVE-I n=9000

GISSI-AF

TELMAR

Szívelégtelenség

ELITE I–II. n=3874

I-PRESERVE n=4100

Val-HeFT n=5110

CHARM-preserved n=3020 CHARM-Overall n=7601 RESOLVED n=768

ÖSSZESEN

20 393

52 948

38 471

17 572

54 266

ORVOSLÁS

A húgyhólyag rosszindulatú daganatai Az uropoetikus rendszer szerveit bélelő hám az urothelium. Ez öszszefüggően található meg a vesék üregrendszerétől, az urétereken, a húgyhólyagon át, a férfi és női húgycső proximális harmadáig. Az urothelium daganatai közül, gyakoriság szempontjából kiemelkedik a hólyagrák. A hólyagkarcinóma a második legtöbbször diagnosztizált urológiai rosszindulatú daganat. A betegség leggyakoribb tünete a vérvizelés, mely első jelentkezéséről gyakran a családorvos szerez tudomást, így a korai diagnózisban, a kivizsgálás indításában fontos szerep hárul rá. DR. RIESZ PÉTER Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum E P I D E M I O LÓ G I A A hólyagrák további epidemiológiai jelentőségét az adja, hogy a fejlett országokban férfiak között az ötödik, nők körében a negyedik leggyakoribb rosszindulatú daganat. A hólyagtumoros esetek száma évről évre emelkedő tendenciát mutat. A világon évente a több mint 300 000 új hólyagrákot fedeznek fel, és ebből a betegcsoportból nem kevesebb, mint 100 000 beteg hal meg évente. A hazai halálozási statisztikák alapján 800 felett van a hólyagdaganatban évente elhunytak száma. A betegek 80%-ának életkora 50 és 80 év között van. Sajnálatos módon azonban, ez a tartomány fokozatosan a fiatalabb korosztály irányába tolódik. A férfi–nő előfordulási arány 2,7:1-hez. E T I O LÓ G I A A hajlamosító tényezők közül a legfontosabb a dohányzás, mely ötszörösére emeli a hólyagrák kockázatát. A folyamat kialakulásához relatív hosszabb időre van szükség (5–10 év), mely idő eltelte után a leszokás már alig csökkenti a tumor kialakulásának rizikóját. Szintén fokozott a hólyagrák esélye azoknál, akik rendszeresen többgyűrűs aromás vegyületekkel érintkeznek (pl.: vegyi-, festék-, gumi- és fémiparban dolgozók esetén). A daganatkeltő hatás kialakulásához szintén sok idő, több évtized szükséges. A rendszeres phenacetin és az ismételten adott cyclophosphamid talaján is nagyobb eséllyel alakul ki hólyagdaganat. Kismedencei

besugárzás szintén elindíthat a hólyagban malignus tumort, mely általában 5–10 év múlva kerül felismerésre. Léteznek még egyéb anyagok, melyek szerepét feltételezik a húgyhólyag karcinogenezisében, de jelenleg még nem bizonyították be egyértelműen. Ilyen lehet például a túlzott kávé, a tömény alkohol, illetve a mesterséges édesítőszerek fogyasztása. A Schistosoma haematobiummal fertőzött trópusi területeken magasabb a laphám típusú húgyhólyagrákok incidenciája, a WHO ezért is támogatja a bilharziasis világméretű eradikációját. TÜNETEK A hólyagdaganatot felvető leggyakoribb tünet a mikroszkópos vagy makroszkópos vérvizelés, mely az esetek 90%-ában észlelhető. Ezt néma vérvizelésnek is szokták nevezni, mivel egyéb panasz általában nem társul hozzá, és gyakran magától megszűnik. A vérvizelés spontán megszűnése sokszor az orvost, illetve magát a beteget is meglepi, és egyben egy diagnosztikus csapdát képez, azt a látszatot keltve, hogy a beteg meggyógyult. Egyéb okok miatt is kialakulhat vérvizelés, többek között húgyúti gyulladás, kőbetegség, alvadásgátlók túladagolása, vesebetegség miatt, és ezek feltételezése tévútra viheti a diagnózist. Ezért minden vérvizelést urológiai rosszindulatú daganat tüneteként kell kezelni addig, míg részletes vizsgálatok során a malignitás nem zárható ki. Ritkábban jelentkező tünetek a nehézvizelés, az anuria, melyet az uréterek elzáródása okozhat, a gyakori vizelés, melyet a csökkent hólyagkapacitás és irritáció, az aszimmetrikus alsó végtag ödéma a nyirokutak érintettsége miatt, illetve a terápiarezisztens húgyúti infekció. Előfordul, hogy általános daganatos jelek,

fogyás, anémia miatt kezdődnek a vizsgálatok. Napjainkban szerencsére már ritkán kerül felismerésre olyan késői stádiumban, hogy az áttétek okozta tünetek uralják a klinikai képet. Ilyen lehet a nehézlégzés, a csont- és deréktáji fájdalom. D I AG N O S Z T I K A A részletes anamnézis-felvétel után a húgyhólyagrák diagnosztikájának első lépése a vizeletvizsgálat, mellyel kimutatható a vizelet vörösvértesttartalma, azaz jelen van-e mikrohaematuria. Amennyiben a húgyhólyagdaganat lehetősége felmerül, telt hólyag mellett végzett kismedence és hasi ultrahangos vizsgálat a következő lépés, mely során látható lehet az intravesicalis terime, esetleges következményes veseüregrendszeri tágulat. Az ultrahangvizsgálat érzékenysége nagyban függ a vizsgáló tapasztalatától és a készülék minőségétől. Kisméretű vagy hátsó falon elhelyezkedő daganat felismerése nem könnyű feladat. További érzékenyebb radiológiai vizsgálat, CT, MRI nem indokolt, mert nem tudta kiváltani az invazív vizsgálatnak számító, de a daganat detektálása szempontjából elkerülhetetlen cisztoszkópiát. A hólyagtükrözés egy olyan eszközös beavatkozás, amit merev vagy flexibilis optikus műszerrel lehet végezni. Leggyakrabban helyi érzéstelenítésben, ritkán regionális vagy általános anesztéziában, a húgycső és húgyhólyag belfelszínének közvetlen megtekintését érhetjük el. A diagnosztikus skálába épül be a vizelet citológiai vizsgálata. Ennek, a nagyban vizsgálófüggő technikának előnye non-invazivítása, de nagy hátránya a bizonytalan szenzitivitása, mely főként alacsony fokozatú (jól differenciált) daganatoknál figyelhető meg. Végleges, biztos diagnózis csak a daganat transurethralis eltávolítása, illetve méretétől függően biopszia után végzett hisztológiai vizsgálat során adható. K I E G É S Z Í T Ő V I Z S G Á L AT O K Magas kockázatú, nem izominvazív vagy izominvazív hólyagrák esetén az esetleges, hólyagon kívüli terjedés vagy távoli áttétek keresése miatt kiegészítő vizsgálatokat szükséges végezni. A kontrasztanyagos CT vagy MR megmutatja, ha a daganat áthatolt a hólyagfalon, nyirokcsomó-megnagyobbodást, MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

35

ORVOSLÁS

májáttétet okozott, vagy ráterjedt a szomszédos szervekre, méhre, hüvelyre, prosztatára, ondóhólyagra, végbélre vagy a has-, illetve a kismedence falára. A tüdőáttétek kimutatására mellkasröntgen-felvételt készítünk, de kétes esetben tüdő CT-vizsgálat javasolt. A csontáttét gyanúját a vérben a csont lebomlási markerek szintjének emelkedése alátámasztja, bizonyítására csontszcintigráfiát végzünk. A diagnosztikában használatos módszer még az intravénás urográfia is, mely azonban nem elsődleges vizsgálat. Jelentősége akkor lehet, ha felmerül a gyanú, hogy a húgyhólyagrák felső húgyúti üregrendszeri daganattal társul. Ilyen esetben célszerű vizsgálat a kontrasztanyagos CT, mely jóval információgazdagabb képet nyújt. S TAG I N G Az átmeneti sejtes karcinóma az összes hólyagrák több mint 90%-át teszi ki, míg a hólyagrákok 5%-a laphám, 2%-a adenokarcinóma. A nem hám eredetű daganatok ritkák, nem érik el az 1%-os arányt. Gyermekkorban előfordulhat rhabdomyosarcoma, míg felnőttkorban melanoma malignum vagy vérképzőszervi daganat adhat ide áttétet. Biológiai viselkedés alapján a hólyagrákokat két nagy csoportba sorolhatjuk. A nem izominvazív (korábbi nomenklatúra szerint felületes – Ta és T1), és az izominvazív típus (T2-4), melyet további alcsoportokra lehet bontani. A két fő csoport biológiai viselkedése, prognosztikája, a beteg életkilátása, a daganat áttétképző hajlama annyira különbözik, hogy szinte két külön entitásról lehet beszélni. Az újonnan diagnosztizált hólyagkarcinómák az esetek 70–80%-ában nem izominvazívak és teljes egészében reszekálhatóak transurethralis műtét során. A daganatok

36


30–85%-a mégis recidíválni, míg a tumorok 10–20%-a progrediálni fog, a stádiumát vagy a differenciáltságát illetően, ezért a beteg követése nagyon lényeges kérdés. TER ÁPIA A nem izominvazív hólyagdaganatok standard terápiája a transurethralis tumor reszekció (TUR), bár kiterjedt multiplex Tis esetén olykor radikális cystectomia is szóba jöhet. Az alacsony kockázatú TaG1-hólyagrák után helyi intravesicalis kemoterápia nem szükséges. A közepes kockázatú csoportba tartozó TaG2, T1G1 és T1G2 stádiumú tumor TUR-ral történő teljes eltávolítása után, profilaktikus intravesicalis kemoterápiás kezelést kell végezni, melynek hatására a relapszus és progressziós ráta csökken. A magas kockázatú T1G3- és Tis-daganat eltávolítása után intravesicalis BCG-kezelés javasolt. Ugyanez szükséges a recidív TaG2-, T1G1- és T1G2-daganat után. Az izominvazív típusnál az elsőként választandó kezelési mód a radikális műtét, melynek elvégzését azonban a jelentős műtéti megterhelés sok esetben korlátozza. Izominvazív daganatok (pT2-T4) esetében gyógyulást nem lehet elérni az endoszkópos módszerrel. Amennyiben a beteg általános belgyógyászati állapota alkalmassá teszi, radikális cystectomia végezhető, mely után pT2-pT3b patológiai stádiumig 50% feletti ötéves túlélés érhető el. Radikális cystectomia végezhető BCG-rezisztens, recidíváló pT1G3 és pTis esetében, illetve az endoszkóposan nem uralható méretű pT1 stádiumú exophyticus hólyagráknál is. A műtét során gondoskodni kell a vizelet eltereléséről, illetve elvezetéséről, melynek számos formáját írták le. A megfelelő deviációt a beteg igényének figyelembevételével, de a betegség kiterjedésének függvényében kell kialakítani. Amennyiben az egyetlen végleges kuratív

megoldás, a cystectomia nem jön szóba, akkor a beteg kemo- és/vagy sugárterápiában részesül, esetleg palliatív műtétek végezhetők. Az újonnan diagnosztizált urothelsejtes hólyagkarcinómák az esetek 70–80%-ában nem izominvazívak és teljes egészében reszekálhatóak, a daganatok 30–85%-a mégis recidíválni, míg a tumorok 10–20%-a progrediálni fog a stádiumától és a differenciáltságától függően. A recidívák többsége az első három évben jelentkezik. Ö S S Z E FO G L A L Á S A hólyagrák a második leggyakoribb urológiai rosszindulatú daganat, mely előfordulása világszerte növekszik. A betegség korai felismerésével, kezelésével a kuratív ellátás lehetősége és az életminőség megtartása érhető el. A sikeres terápia központi kérdése a korai diagnosztika, így a beteggel elsőként találkozó családorvos vagy szakorvos szerepe nagyon fontos. Miután a hólyagrák leggyakoribb tünete a vérvizelés, továbbra is alapelvként követhető, hogy amíg azt a vizsgálatainkkal ki nem zártuk, mindig az uropoetikus rendszer daganatára kell gondolnunk. I R O DA LO M J E GY Z É K 1. Brausi M., Collette L., Kurth K., van der Meijden A. P., Oosterlinck W., Witjes J. A., Newling D., Bouffioux C., Sylvester R. J.: EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol. 2002;41(5):523–31. 2. Hall M. C., Chang S. S., Dalbagni G., Pruthi R. S., Seigne J. D., Skinner E. C., Wolf J. S. Jr, Schellhammer P. F.: Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis): 2007 update. J Urol. 2007;178(6):2314–30. 3. Messing E. M., Teot L., Korman H., Underhill E., Barker E., Stork B., Qian J., Bostwick D. G.: Performance of urine test in patients monitored for recurrence of bladder cancer: a multicenter study in the United States. J Urol. 2005;174(4 Pt 1):1238–41. 4. van Rhijn B. W., van der Poel H. G., van der Kwast T. H.: Urine markers for bladder cancer surveillance: a systematic review. Eur Urol. 2005;47(6):736–48. 5. Riesz P., Lotz G., Páska Cs., Szendrői A., Majoros A., Németh Zs., Törzsök P., Szarvas T., Kovalszky I., Schaff Zs., Romics I., Kiss A.: Detection of Bladder Cancer from the Urine using Fluorescence in situ Hybridization Technique. Pathol Oncol Res. 2007;13(3):187–194. 6. Riesz P., Mavrogenis S., Szűcs M., Romics I.: Húgyhólyagrák. Orv Hetil. 2008;149(13):613–5. 7. Romics I. (szerk.): Az urológiai tankönyve. Semmelweis Kiadó. Budapest, 2010 8. Romics I., Riesz P., Keszthelyi A., Pánovics J.: Tapasztalataink radikális cystectomia és egy ülésben végzett ureter-sigmatasak (Mainz-pouch II) típusú vizeletdeviációval hólyagrákos betegekben. Orv Hetil. 2006;147(35):1691–1696.


KÖNNYŰ

Al di Meola – World Sinfonia 2011. november 3., csütörtök 20.00 Budapest Kongresszusi Központ 1123 Budapest, Jagelló út 1-3., telefon: +36 (1) 372-5400, +36 (1) 372-5700 Közreműködik: Peo Alfonsi, Fausto Beccalossi, Kaszás Péter A világ egyik legjobb dzsesszgitárosa az ezredfordulón életre hívta az Al Di Meola World Sinfonia 2000 elnevezésű produkciót argentin, kubai és izraeli zenészekkel. Tizenegy évvel később ennek folytatásaként elkészítette Pursuit of Radical Rhapsody című albumát olyan vendégzenészekkel, mint Peter Erskine vagy Barry Miles. A szenzációs produkciót most a hazai rajongók is láthatják és hallhatják élőben 2011. november 3-án a Budapest Kongresszusi Központban, ahol Al Di Meola világhírű zenésztársaival – a gitáros Peo Alfonsival, a harmónikás Fausto Beccalossival és az itthoni közönség számára jól ismert magyar dobossal, Kaszás Péterrel – áll színpadra. Al Di Meola szinte mindenkivel zenélt már együtt, aki csak számít. Nemcsak a dzsessz és fúzió sztárjaival dolgozott. Paul Simon és David Matthews lemezein is játszott, de ugyanúgy említhetjük Phil Collinst, Carlos Santanát, Jimmy Page-t, Stevie Wondert, Luciano Pavarottit, Wayne Shortert, Steve Vait vagy Tony Williamst.

SEBESTYÉN MÁRTA & THE GÖRÖGS ENSEMBLE: HIDAK GÖRÖG-MAGYAR ZENEI PÁRHUZAMOK 2011. november 5., szombat 19.30 Művészetek Palotája, Bartók Béla Nemzeti Hangversenyterem 1095 Budapest, Komor Marcell u. 1., telefon: +36 (1) 555-3001, +36 (1) 555-3002, +36 (1) 555-3005, +36 (1) 555-3006, e-mail: [email protected] Sebestyén Márta – ének, furulyák, Balogh Kálmán – cimbalom The Görögs Ensemble: Szofia Labropoulou – kanun, hangszerelés, Urania Labropoulou – santur, Periklisz Papapetropoulosz – lafta, saz, Nikosz Paraoulakisz – ney, kaval, Janisz Plagianakosz – bőgő, Sztratisz Pszaradelisz – líra, lafta, saz, Dimitrisz Emmanouil – ütőhangszerek Sebestyén Márta világhírű magyar népdalénekes, számos kitüntetése között ott a Kossuth-díj és az Oscar-díj.

Mintegy harminc nyelven előadott énekével – külön meg kell említeni ezek között a Balkán és a Mediterráneum népeinek zenéjét – nagy szellemi és földrajzi távolságokat hidalt át, és rengeteg elismerést kapott külföldön is. A Hidak című produkcióban – mely az UNESCO „Művészek a békéért” kezdeményezése keretében valósul meg – a magyar és a görög zene ad egymásnak találkát, a koncert természetes folytatása a művésznő eddigi tevékenységének. Sokat elárul a zenéről, hogy Márta oldalán egyrészt ott találjuk Balogh Kálmán cimbalomművészt, a magyarországi világzenei irány abszolút sztárját, másrészt a koncert egyik fontos alapkoncepciója a csángó és az epiruszi zene közötti híd kiépítése – a közelítésre a közös pentaton skála ad jó alapot. Máshol a táncházi hagyomány találkozik a trák zonaradiko tánccal. A zenei utazás a legendás Kantemire herceg útját követi le egészen a Boszporuszig, kontinensek találkozási pontjáig. A csapat görög muzsikusai azok a zenészek, akik a Bridges sikeres thesszaloniki premierjén is részt vettek.

kor 2005-ben, legfiatalabb résztvevőként ezüst medált nyert a világ egyik legrangosabb, Van Cliburn nevét viselő zongoraversenyén. A húszezer dolláros díj mellé természetesen lemezfelvétel és koncertmeghívás is dukált: 2006 novemberében például a Lorin Maazel vezette New York-i Filharmonikusokkal debütált az Avery Fisher Hallban. Joyce Yang 2009 decemberében már fellépett a Művészetek Palotájában: rendkívüli tehetségéről és teherbírásáról két Beethoven-zongoraverseny (c-moll és Esz-dúr) tolmácsolásával tett tanúbizonyságot. Ezúttal a B-dúrt játssza, két másik bécsi klasszikus zeneszerző alkotása, Haydn korai, valamint Mozart utolsó előtti szimfóniája között. STEVE REICH 75 2011. október 30., vasárnap 19.30 Művészetek Palotája, Bartók Béla Nemzeti Hangversenyterem 1095 Budapest, Komor Marcell u. 1., telefon: +36 (1) 555-3001, +36 (1) 555-3002, +36 (1) 555-3005, +36 (1) 555-3006, e-mail: [email protected]

K O M O LY

VILÁGSZTÁROK A LISZT FERENC KAMARAZENEKARRAL JOYCE YANG ÉS A LISZT FERENC KAMARAZENEKAR 2011. október 12., szerda 19.30 Művészetek Palotája, Bartók Béla Nemzeti Hangversenyterem 1095 Budapest, Komor Marcell u. 1., telefon: +36 (1) 555-3001, +36 (1) 555-3002, +36 (1) 555-3005, +36 (1) 555-3006, e-mail: [email protected] Haydn: D-dúr („A reggel”) szimfónia, Hob. I:6 Beethoven: II. (B-dúr) zongoraverseny, op. 19 Közreműködik: Joyce Yang – zongora Mozart: g-moll szimfónia, K. 550 A már majdnem ötvenéves múltra visszatekintő, de az utóbbi évtizedben varázslatosan megfiatalodott Liszt Ferenc Kamarazenekar világhírű fiatal művészeket lát vendégül a Művészetek Palotájában, bérlet keretében. 2011 első felében Gautier Capuçonnal és Szergej Nakarjakovval muzsikál, októberben pedig egy zongoraművészt invitál a Bartók Béla Nemzeti Hangversenyterem pódiumára. Az ifjú hölgy Dél-Koreában született, és azon a hangszeren kezdett tanulni, amit negyedik születésnapjára kapott nagynénjétől. Rendkívüli tehetsége hamar megmutatkozott – hét év múlva már New Yorkba költözik, hogy a Juilliard School előkészítő tagozatán folytassa tanulmányait, annak a Yoheved Kaplinskynak az osztályában, aki az egykori Bartók-növendék, VinczeKraus Ilonától tanult a tel-avivi Zeneakadémián. Joyce Yang akkor robbant be a nemzetközi zenei életbe, ami-

Steve Reich: Triple Quartet –magyarországi bemutató Steve Reich: Drumming Közreműködik: Kelemen Kvartett, UMZE kamaraegyüttes, Amadinda ütőegyüttes 2011. október 3-án ünnepli 75. születésnapját a világ egyik legünnepeltebb zeneszerzője, Steve Reich, akit világszerte koncertekkel, életművét bemutató fesztiválokkal köszöntenek a legjelentősebb hangversenytermekben, New Yorktól Londonig, Párizstól Portóig, Stockholmtól Krakkóig. A budapesti hangverseny programja közel negyven évet ölel fel. Az 1999-ben bemutatott Triple Quartet, amelynek hangvételére meghatározó hatást gyakorolt Bartók IV. vonósnégyesének utolsó tétele, a Kronos vonósnégyes számára készült. A Double Sextet egyike Reich legutóbbi kompozícióinak, 2007-ben keletkezett, két évvel később, 2009-ben Pulitzer-díjjal jutalmazták. A hangverseny második felében Steve Reich egyik legmonumentálisabb darabja, az 1970–71-ben komponált Drumming hangzik el, amely 1971-es bemutatója után azonnal meghozta a világhírt szerzője számára. A Drumming Steve Reich 1970-ben tett nyugat-afrikai tanulmányútjának, valamint korábbi zeneszerzői törekvéseinek összegzése, hipnotikus hatása a legegyszerűbb zenei elemekből épített, hihetetlenül komplex hangzásnak tulajdonítható. A magyar zenei élet több előadó-együttesével évtizedek óta szoros kapcsolatot ápoló mestert legutóbb 2009-ben, az Amadinda együttes számára komponált műve ősbemutatója alkalmából üdvözölhettük Magyarországon. MAGYAR O R V O S 2 011/ 9 .

37


K I Á L L Í TÁ S

„Sírba visztek” A Bizottság a Műcsarnokba megy A kiállítás megtekinthető: 2011. november 13-ig. Műcsarnok 1146 Budapest, Dózsa György u. 37., telefon: +36 (1) 460-7000 A szentendrei Vajda Lajos Stúdióból kinőtt, autodidakta képzőművészek által létrehozott A. E. Bizottság a nyolcvanas évek hazai ellenkultúrájának meghatározó zenekara volt. A „minden lehet művészet, az élet maga is művészet” fluxushoz köthető szemléletmódjának megfelelően a zenei és képzőművészeti műfajok határainak ironikus áthágásával olyan produktumokat hoztak létre, amelyek ellenálltak a korabeli, ideológiailag terhelt hivatalos kánon elvárásainak. Anélkül váltak politikai tényezőkké, hogy egyetlen konkrét politikai ügyre is reagáltak volna, annak ellenére lettek sikeres zenészek, hogy szakmai szempontból képzetlenek voltak, s úgy szabtak új irányt a hazai alternatív kultúrában, hogy a legkevésbé sem szándékoztak irányokat kijelölni. A Bizottság története túlmutat önmagán és túlmutat a korszakon is – a tagjai által képviselt művészeti aktivitás ma ugyanolyan hiteles és erőteljes esztétikai hatást vált ki, mint negyedszázaddal ezelőtt. A Műcsarnok kiállítása mindenekelőtt ezt mutatja be – a tagok közül főként Wahorn András, fe Lugossy László és ef Zámbó István alkotásaira fókuszálva. A kiállítás koncepciójáról Magyarországon a jelenlegi kortárs kulturális kontextus alapjai huszonöt-harminc évvel ezelőtt, a nyolcvanas években jöttek létre. A szépirodalomban Esterházy, Nádas, Krasznahorkai és Szilágyi István prózája, Petri György, Oravecz Imre és Nagy Gáspár költészete, a színházművészetben Kaposvár és a budapesti Katona József Színház teljesítménye, az építészetben Makovecz Imre, Nagy Tamás, Török Ferenc és Csete György szakrális művei, a zenében Kocsis Zoltán és Fischer Iván iskolateremtő tevékenysége alapvetően meghatározza a magas kultúrához való viszonyunkat ma is. A nyolcvanas években a politikai hatalom által felügyelt műhelyekhez képest az alternatív kultúra hatása is érezhetően megnőtt – ennek legfontosabb területe a pop- és a rockzene lett. Mindez a késő kádárizmus áporodott klímájában, a vasfüggöny mögött, mégis ezer szállal kapcsolódva a nyugati világhoz. A Bizottság ennek a korszaknak az emblematikus jelensége volt. Fényes bizonyság arra, hogy a művészi szabadság akkor is lehetséges, ha a politikai hatalom erős korlátok közé szorítja az embert. A zenekar tagjai

minden külső kényszer nélkül, szabadon alkottak egy olyan világban, amelyben a szabadság fogalma többnyire ideológiai lózungként volt használatos. Tevékenységük révén nem pusztán zenei, hanem a kifejezés eredeti értelmében vett képzőművészeti események jöttek létre. Ennek megjelenítése a kiállítás. Számvetés egy korszakkal, számvetés kulturális emlékezetünk egyik fontos elemével. A tárlat ilyen módon az amnéziáról, elfojtott emlékekről és – mindenekelőtt – az emlékezésről is szól. S nem utolsósorban arról, hogy miért vált folytathatatlanná a nyolcvanas évek nagyszerű művészete, hogyan alakult át teljesen a világunk, miközben visszatekintve úgy látjuk, hogy nem változott semmi. Akik a nosztalgia nyújtotta öröm reményében keresik fel a kiállítást, alighanem csalódni fognak. Kiderülhet, hogy amire felhőtlen jópofáskodásként emlékezünk, az valójában dráma volt. De nem halogatható tovább a szembesülés. Nemcsak a politikai rendszer átalakulása óta eltelt immár több mint két évtized miatt, hanem azért sem, mert ha a mai kultúránk alapjaihoz szeretnénk eljutni, a nyolcvanas évekig kell visszaásni. A Bizottság teljesítményével való számvetés aktuális, fontos ügy. A kiállításhoz számos kísérőrendezvény társul. Hetente lesz filmklub, irodalmi, zenei és múzeumpedagógiai program. Októberben konferenciát rendez a Műcsarnok a Bizottság-jelenségről. A régi művek mellett újak is láthatóak lesznek, a tárlat létrejöttét pedig az alkotók (Mispál Attila rendezésében) önálló filmben dolgozzák fel, amelyet október végén mutat be az egyik hazai televízió. A kiállításhoz kapcsolódóan várhatóan megjelenik egy új zenei CD, s a Műcsarnok újra kiadja (ezúttal angol felirattal) a Jégkrémbalett című filmet is DVD-lemezen. SZÍNHÁZ

Bessenyei György: A filozófus Bemutató: 2011. október 8. Katona József Színház 1052 Budapest, Petőfi Sándor u. 6., telefon: +36 (1) 317-4061; +36 (1) 266-5200, +36 (1) 318-3725, e-mail: [email protected] Párménió, philosophus, nemes ifjú – Ötvös András Eresztra, özvegy nemes asszony – Fullajtár Andrea Titius, Eresztra fia – Tasnádi Bence e.h. Szidalisz, Titius testvérhúga – Tenki Réka Berenisz, nemes leány, Szidalisznak titkosa, Titius szeretője – Kulcsár Viktória e.h. Lílisz, nemes ifjú –Dankó István Angyélika, Párménió testvérhúga, Lílisz szeretője – Pálmai Anna Pontyi, gazdag nemes ember, igaz ember –Kocsis Gergely Lidás, Párménió szolgája –Mészáros Béla Lucinda, Szidalisz szolgálója – Borbély Alexandra e.h. Díszlet: Gothár Péter Jelmez: Izsák Lili m.v. Dramaturg: Morcsányi Géza m.v. A rendező munkatársa: Tóth Judit Rendező: Gothár Péter

38


Bessenyei György – Valószínűleg 1747-ben született. 1755-től 1760-ig Sárospatakon tanult. Alig sajátította el a bibliai-vallási tudnivalókat s kevéssé a klasszikus latin szerzőket, apja máris hazavitte gazdálkodni. Innen, a Szabolcs megyei Bercelről került fel Bécsbe, a császárnő testőrségébe, ahonnan 1773-ban lépett ki. Később a hazai protestánsok bécsi ügyvivője lett, 1780-ban pedig Mária Terézia udvari könyvtárossá nevezte ki. A királynő halála után bizonytalanná vált helyzete. II. József 1782-ben megvonta évjáradékát, s így hazatért birtokára. 1796-tól ismét írt. Amikor 1804-ben tudomására jutott, hogy munkáinak megjelenését a cenzúra nem engedélyezi, letette a tollat. Kéziratait a Nemzeti Múzeum Könyvtárának, másolataikat korábban a sárospataki kollégium könyvtárának adományozta. 1811. február 24-én Pusztakovácsiban halt meg. A filozófus – Bessenyei György legsikeresebb és minden bizonnyal legjobban sikerült műve 1777-ben jelent meg Pesten. A vígjátéknak a nyilvánvaló francia minták mellett az író saját életművéből származó, prózai előzménye is van: a Galant levelek című levélregény. A filozófus címadó hőse ugyanis a Galant levelek egyik levélírója, Párménio, a gáláns szalonélet üres csillogásától elforduló, magányában filozofáló gyöngéd nemesifjú. Kopernikust, Descartes-ot, Locke-ot olvas, a világ értelmét kutatja, a történelem tanulságaiban mélyed el – és szkeptikus marad ismeretelméletében. Ahhoz hasonló erkölcsi eszmét vall, mint amelyet Bessenyei ez idő tájt fogalmazott meg a civilizálódás és az erényeknek egyáltalán nem ellentétes voltáról: „Ne higgyed különben, hogy egy szelíd, tudós nemzet, melynek ifiai nyakokon lepedőket tekergetnek öszve s asszonyaik szagos vizekben fürödnek, vitéz is ne lehetne…” Ez az első nagyhatású irodalmi mintája a Csokonain, Kisfaludyn, Vörösmartyn át Petőfiig nevetve vagy haraggal bírált parlagi nemesúrnak. Pontyi messze szakadt családja előkelő ágától. Búzával, szénával, marha- és lókereskedelemmel szedi meg magát a konjunktúra idején, de bármilyen jómódú is, földhözragadt műveltsége szüntelenül kiütközik. A darab ősbemutatója sikert aratott, Pontyi szerepét Kelemen László, a magyar nyelvű színjátszás megteremtője játszotta. A vígjátékot az 1790-es években többször is eljátszották a budai és pesti magyar színészek. (A magyar irodalom története c. könyv /Akadémiai Kiadó, 1965/ és a Kulturális enciklopédia nyomán)

A PORRÓV H O ISR-D HEÍ R TE ÉS K

Hirdetését honlapunkon keresztül is feladhatja: www.orvosilapok.hu Telefon: 06-1-461-7486, fax: 06-1-461-0530 ÁLLÁST KERES V ELENCE, É RD környékén gyermekorvosi helyettesítést, ügyeletet vállalok. Telefon: +36 (20) 346-1953.

főkapitányság humánigazgatási szolgálatvezetőjénél lehet. Telefon: +36 (94) 521-186.

N YUGDÍJAS HÁZIORVOS ÁNTSZ-engedéllyel vállal háziorvosi helyettesítést Budapest belterületén. Telefon: +36 (30) 244-5764.

D ÉLNYUGAT -N ÉMETORSZÁGBA keresek gyakorlattal, német nyelvtudással rendelkező általános orvost. Idillikus környék a Fekete-erdő mellett a svájci határnál, jó kereseti lehetőséggel. Hosszú távú együttműködés, későbbi praxisátvétel lehetséges. www.meinmedicus.de Tel.: +49 7741 66300, e-mail: [email protected]

M ENTÁLHIGIÉNÉS végzettséggel és gyakorlattal, foglalkoztatásban vagy terápiás területen elhelyezkednék Budapesten vagy a dél-pesti agglomerációban. Intézményektől, kluboktól várok megkereséseket az alábbi e-mail címen: [email protected] vagy telefonon: +36 (30) 865-3898 – Abrókné Ildikó, mentálhigiénés asszisztens.

ÁLLÁST KÍNÁL A M AGYAR M ÁLTAI S ZERETETSZOLGÁLAT Egyesület Befogadás Háza Veszprémi telephelyére 24 órás Egészségügyi Centrum működtetéséhez, 8 órás, területi ellátási kötelezettség nélküli orvosi ellátás végzésére HÁZIORVOST keres. Bővebb információ a +36 (30) 237-6528-as számon Szaller Péter intézményvezetőnél kapható. B ÁCSALMÁSI Egészségügyi Szolgáltató Kft. pályázatot hirdet belgyógyász és szülész-nőgyógyász szakorvosi munkakör vállalkozásban történő betöltésére. Feltételek: orvosi diploma, szakvizsga bizonyítvány. Bácsalmási Egészségügyi Szolgáltató Kft., telefon: +36 (79) 541-350, e-mail: [email protected] F ŐORVOS MUNKAKÖR betöltésére hirdet pályázatot a Vas Megyei Rendőr-főkapitányság vezetője, határozatlan időre, közalkalmazotti jogviszonyba. A pályázat benyújtásának feltételei: orvostudományi egyetem, magyar állampolgárság, büntetlen előélet, háziorvosi/üzemorvosi/foglalkozás-egészségügy orvosi szakvizsga. Bérezés a Kjt., illetve megegyezés szerint. A pályázatot a Vas Megyei Rendőr-főkapitányság vezetőjéhez címezve (9700 Szombathely, Petőfi S. u. 1/c.) lehet benyújtani. A pályázatról érdeklődni a

A MAZSIHISZ Szeretetkórház orvosigazgatója pályázatot hirdet egy fő belgyógyász szakorvos vagy közvetlen szakvizsga előtt álló kolléga részére. Pályázatokat a következő címre kérjük: Dr. Deutsch Zsuzsa orvosigazgató, MAZSIHISZ Szeretetkórház – 1145 Budapest, Amerikai u. 53–55. Telefon: +36 (1) 251-9568, e-mail: [email protected] A F ŐVÁROSI Ö NKORMÁNYZAT Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő főigazgatója pályázatot hirdet Rehabilitációs fekvőbeteg osztályaira (mozgásszervi, belgyógyászati) orvos, szakorvos munkakör betöltésére. A pályázattal kapcsolatban

érdeklődni lehet: telefonon Stéger Judit személyzeti vezetőnél, +36 (30) 919-6759. Tájékozódni lehet az intézet honlapján: www.visegradikorhaz.hu, www. kozigallas.hu. Pályázat benyújtása: a kórház címére: 2026 Visegrád, Gizella-telep.

A XII. KERÜLETBEN felnőtt háziorvosi praxis állandó helyettes orvost keres, heti két napra, valamint szabadság/továbbképzés idejére. Telefon: +36 (30) 970-8527. PRAXIS S ZEGED vonzáskörzetében gyermekgyógyászati praxis rendelővel, lakással, 850 kártyával eladó. Érdeklődni: +36 (30) 967-6911 telefonon lehet. N ÉMETORSZÁGI háziorvosi praxisba, németül valamelyest beszélő háziorvos kerestetik. A praxis később át is vehető. E-mail: [email protected] B UDAPEST XVIII. kerület kertvárosi részében 1500 kártyás felnőtt háziorvosi praxis kedvező feltételekkel eladó. Telefon: +36 (30) 403-0995.

Budapest V. kerületében, a Balassi Bálint utca és a Markó utca sarkán, kulturált, szép, liftes házban irodák hosszú távra kiadók. • Első emeleti, 105 m2-es, 3+félszobás, erkélyes • Második emeleti, 90 m2-es, 2+félszobás • Második emeleti, 116 m2-es, 4 szobás, erkélyes • Negyedik emeleti, 112 m2-es, 3 szobás Tágas előszoba, várónak, recepciónak alkalmas előtér, bútorozott, gépesített konyha, külön toalett. Cirkófűtés, központi klíma, riasztó. A bérleti díjban a közös költség benne van, amely a szokásos költségeket felül, tartalmazza a víz-csatorna díjat is. Érdeklődni: Rupp Erzsébet +36 (30) 931-3999.


39

APRÓHIRDETÉS

TATABÁNYÁN , Sárberekben, a Tescóval szemben szemészeti rendelő bútorozottan, műszerekkel együtt eladó. Telefon: +36 (30) 408-4844. BÉRLET O RVOSI RENDELŐNEK kiválóan alkalmas, négyszobás, felújított, 157 m2-es lakás a Városliget közelében hosszú távra kiadó. Bérleti díj: 300 000 Ft/hó. Érdeklődés: +36 (30) 996-6941.

TÖBB MINT KÉTEZER GYÓGYSZER ÁRA VÁLTOZIK OKTÓBERTŐL Október elsejétől 534 gyógyszerért kevesebbet, 1686 készítményért viszont többet kell fizetni a patikákban – közölte Bidló Judit, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) Ártámogatási Főosztályának a vezetője. A főosztályvezető annak kapcsán, hogy az elmúlt napokban, a sajtóban egyfajta számháború indult arról, mennyivel kell majd többet vagy kevesebbet fizetni októbertől egyes gyógyszerekért, azt mondta: több félreértés abból adódott, hogy az árváltozás nem ugyanazt jelenti, mint a térítési díj változása. Mint kifejtette, egy gyógyszer ára az OEP által fizetett támogatás és a beteg által fizetett térítési díj összegéből adódik. Így lehetséges az, hogy 905 terméket érint az árcsökkenés, de csak 534 gyógyszerért fizethetnek kevesebbet a betegek. Több száz készítmény ára csökken még, de mivel ezekért a betegeknek eddig is csak háromszáz forintot – a törvény által meghatározott minimális térítési díjat, úgynevezett dobozdíjat – kellett fizetniük, ezen készítmények árváltozása számukra nem lesz észlelhető. „Csak olyan gyógyszerek ára emelkedhet, ahol minden esetben van rendelkezésre álló olcsóbb alternatíva” – szögezte le Bidló Judit, megjegyezve: „nagyon fontos, hogy a betegek egyeztessenek orvosukkal, hogy a gyógyszereiket érintően milyen változás várható”. Közölte: az OEP-nek elég szűkösek a forrásai, ezért a céljuk az, hogy forrásokat

B UDAPEST belvárosában, frekventált helyen lévő, kialakítás alatt álló exkluzív egészségcentrumban orvosi rendelők kiadók. Érdeklődni: +36 (20) 925-5408. EGYÉB K EDVEZŐ ÁRON kínálunk Újbuda szívében frekventált helyen, hegyekre néző panorámával, jó megközelíthetőséggel, kiváló parkolási lehetőséggel nagyobb méretű irodákat. Magánrendelőnek átalakíthatóak. Telefon: +36 (30) 466-2334, e-mail: [email protected]

szabadítsanak fel, hogy minél több betegnek tudjanak minél korszerűbb terápiát biztosítani. Csak azért nem tudnak több támogatást fizetni, mert az egyik készítmény szebb dobozban van, vagy mert a gyártó magasabb árat szeretne kérni a gyógyszerért, ezért az azonos hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek esetében árversenyt hirdettek meg – tette hozzá. Gyógyszer a támogatotti körből alig került ki, 4500 termék lesz közgyógyellátás keretében hozzáférhető. Minden hatóanyagból lehet majd közgyógyellátás jogcímén terméket rendelni, de az adott hatóanyagból csak a legkedvezőbb árúakat – hangsúlyozta a főosztályvezető. Koleszterinszint-csökkentők között például a legkorszerűbbnek számító hatóanyagú készítmények közül mindegyikért kevesebbet kell fizetni a jövőben. Jelentős áremelkedés a szakorvos által felírt, speciális, nem rendszeresen szedett gyógyszereknél, például onkológiai, illetve egy-egy pszichiátriai készítménynél várható. Bidló Judit elmondta, a rendszeresen szedett gyógyszereknél, például vérnyomáscsökkentőknél, fájdalomcsillapítóknál vagy fekély elleni készítményeknél az áremelkedés mértéke néhány száz forint lehet, de ezeknél is minden esetben lesz olcsóbb, azonos hatóanyagú alternatíva. (MTI)

Manual Land masszázsoktató centrum

Több száz állás lehetőség orvosoknak Németországban, Svédországban és Norvégiában Franciaországban

Foglalkozást váltana? Vagy csak hobbyként gyakorolná? Masszázstanfolyamok magas színvonalú oktatása iskolánkban. Keressen minket!

Jelentkezzen most!!! E-mail: [email protected] www.mejobs.eu 40


www.manual-land.hu Telefon: +36 (20) 271-9990

Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal BIZOTTSÁGI FŐORVOS munkakör betöltésére álláspályázatot hirdet határozatlan idejű kormánytisztviselői jogviszonyban, teljes munkaidőben. Munkavégzés helye: Budapest, Debrecen, Szolnok, Nyíregyháza, Miskolc, Eger, Salgótarján, Pécs, Szeged, Békéscsaba, Zalaegerszeg Ellátandó feladatok: az igénylők egészségkárosodás mértékének elbírálása Illetmény és juttatások: A 1992. évi XXIII. törvény, valamint a 2010. évi LVIII. törvény rendelkezései alapján Feltételek: – magyar állampolgárság – erkölcsi bizonyítvány – általános orvosi egyetemi diploma – legalább 5 éves klinikai gyakorlat – klinikai szakvizsga – egészségbiztosítási szakvizsga megszerzése, (ha nincs) 2013-ig Előnyt jelent: – OOSZI/ORSZI gyakorlat – közép-, felsőfokú vagy azokkal egyenértékű nyelvvizsga, angol, német nyelvből – számítástechnikai ismeretek, gyakorlat Benyújtandó iratok: – motivációs levél – fényképes szakmai önéletrajz – végzettséget igazoló okiratok másolata A munkakör az elbírálást követően azonnal betölthető. A jelentkezés és az elbírálás határideje: folyamatos. A hirdetéssel kapcsolatosan további információt nyújt: Madarász Viktor főosztályvezető a 06-1-462-64-40-es telefonszámon, illetve a www.nrszh.hu honlapon található regionális igazgatók. A jelentkezés módja a [email protected] e-mail címen keresztül. Kérjük a jelentkezéskor feltüntetni a munkakör megnevezését és a munkavégzés helyét.

Hiteles szakmai információk 2011-ben is! Fizessen elő a Magyar Orvos szaklapra, mert: • rendszeresen tájékozódhat az orvostársadalmat érintő legfontosabb hírekről, eseményekről, • megismerheti kollégái véleményét a szakmát érintő kérdésekről, • csak előfizetőink szerezhetik meg a kötelező továbbképzésen belül – távoktatás keretében – megszerezhető 20 kreditpontot. * * lapszámonként 3 kreditpontot tudnak összegyűjteni, ha a kérdések legalább 80%-ára helyesen válaszolnak. A kérdéssort kizárólag honlapunkon keresztül, meghatározott időtartam alatt, megszakítás nélkül tudják kitölteni.

M E G R E N D E L Ő L A P (Kérjük nyomtatott betűvel kitölteni!) Visszaküldhető postai úton zárt borítékban, faxon vagy e-mailen. Címzett: Magyar Mediprint Szakkiadó Kft. Cím: 1363 Budapest, Pf. 98. Telefon: (1) 301-3810 Fax: (1) 301-3813 E-mail: [email protected] Megrendelem

példányban a Magyar Orvost 9900 Ft/példány/év-ért.

Megrendelő neve:

Beosztása:

Számla címzettje: Intézmény hivatalos, rövid neve:

Adószám:

Kézbesítési cím: Számlázási cím: Telefonszám:

Fax:

Mobil:

E-mail: Dátum:

Aláírás, pecsét:

Hozzájárulok, hogy a lap kiadója, valamint tulajdonosának egyéb vállalkozásai név- és lakcímadataimat marketingakciókhoz, promóciókhoz felhasználják. Amennyiben nem járul hozzá, kérjük, jelezze: Tudomásul veszem, hogy a megrendelési lap kitöltése és visszaküldése fizetési kötelezettséget jelent. A megrendelés beérkezését követően a Magyar Posta számlacsekket küld.

9. A VÉNYFELÍRÁSRA JOGOSULT ORVOSOK LAPJA. betegek bíznak orvosukban

Recommend Documents