jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI:

PD MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM

Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót

Szociális Munka Központ__________________________________________________________ A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT TÖLTI KI

Érkezett: _________________________________

Aktaszám: ________________________________

KÉRVÉNY SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁS TÉRITÉSMENTESSÉGE IRÁNT – a családnak nyújtott otthoni segítség ELSŐ RÉSZ Kérvényező/jogosult: _____________________________________________________________ családi ás utóneve

I. A JOGOSULT ADATAI: EMŠO: Neme:

N F

Állampolgársága:___________________________________

Csak a külföldi állampolgárok töltik ki szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma:

kiállítva a BM által:_______________

Állandó lakhely: helység, utca és házszám ________ postai irányítószám

a posta neve

község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám ________ postai irányítószám

a posta neve

Kap-e kiegészítést segítségnyújtásért és ápolásért? Jogosult- e tartásra más jogcímen? Kötött-e megállapodást a tartásdíjról/ bírósági ítélet:

község

IGEN, mértéke:...................................SIT

NEM

IGEN

NEM

IGEN, KIVEL ……………….. ………………………………….

NEM

mértéke:……………..........SIT Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján IGEN, KI …………………. kötelezhető-e valaki az ön teljes ápolási díjának, ………………………………. intézményes gondozásának fizetésére Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján

NEM

IGEN, KIVEL ……………….. ………………………………….

kötelezhető-e valaki az ön részbeni ápolásának / mértéke:……………..........SIT otthon történő segítségnyújtásának fizetésére:

NEM

PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt)

1

PD IGEN, KI…………………..

Más módon biztosítja-e valaki az ön tartását:

…………………………………..

NEM

mértéke:……………..........SIT A kötelezettek közül valaki tartás céljából magához vette-e önt :

IGEN, KI…………………..

NEM

…………………………………. Ingatlan tulajdonosa vagy társtulajdonosa: Az ingatlan adatai:

IGEN

NEM

II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság A lakhely címe

Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben:…………………

IGEN

NEM

Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre?

IGEN

NEM

IGEN, mértéke:............................................SIT

NEM

Jogosult-e tartásra más jogcímen?

IGEN

NEM

Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa: Az ingatlan adatai:

IGEN

NEM

Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban?


2

PD III. ADATOK A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

A lakhely címe

Részesül-e más a családtagok közül egész napos intézményes ellátásban? Ki? Családi és utónév: ________________________________________________________________________________ IV. ADATOK A KÖTELEZETTEKRŐL Családi és utónév

Születés ideje

Állampolgárság

Lakhely címe

A jogosulthoz való viszonya


3

PD V. ADATOK A JOGOSULT ANYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve:

________________________

_________

A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót).

Kód

110

A. A kérvény benyújtása előtti utolsó három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények):

utolsó hónapot megelőző utolsó hónap:

utolsó előtti hónap : év:

utolsó hónap:

év: A kifizetés dátuma:

A kifizetés dátuma:


Összeg:

Összeg:

Összeg:

A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 122

131 132 140

− nyugdíj − egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, …) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: − pénzbeli munkanélküli pótlék − pénzbeli munkanélküli segély

150

Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) Nevelőszülői díj

160

Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján

170

180

A »háborús« törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, …) Tartásdíj, tartásdíj-pótlék

192

Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek

_10

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

_20 _30 _40 _50

311

Bevétel mezőgazdasági tevékenységből:

312

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:

320

Tevékenységből származó jövedelem

440

B. A kérvény benyújtása előtti utolsó 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL Osztalék

450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK

az átvétel napja:

utolsót megelőző utolsó hónap

összeg:

utolsó előtti hónap

utolsó hónap

Kifizetett tartási kötelezettségek PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt)

4

PD VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI

HELYZETÉRŐL a házastárs illetve élettárs családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód utolsó hónapot utolsó utolsó A. A kérvény benyújtása előtti utolsó három megelőző utolsó hónap: előtti hónap : hónap:

hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

110


év:

év:




Összeg:

Összeg:

Összeg:


131

− nyugdíj − egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, …) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: − pénzbeli munkanélküli pótlék

150

− pénzbeli munkanélküli segély Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) Nevelőszülői díj

160


170


132 140

180 191 192

Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek

_10

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj)

_20

_50

Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

311


_30 _40

312

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:

320


440 450 460 470

B. A kérvény benyújtása előtti utolsó 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL Osztalék Örökség Tőkenyereség Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK

az átvétel napja:


összeg:


utolsó hónap

Kifizetett tartási kötelezettségek PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt)

5

PD NYILATKOZAT Kérvényező/jogosult ill. a kérvényező/jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és ápolási kiegészítés mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, és a családnak nyújtott otthoni segítségre jogosult a megtörtént elszámolás keretében köteles megtéríteni a segítségnyújtási és ápolási kiegészítés egy százalékának mértékében a szolgáltatásvégzés minden egyes órájára vonatkozólag, de a kapott segítségnyújtási és ápolási kiegészítés teljes összegének legtöbb a felét teheti ki összességében, 4. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.c cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy amennyiben a családnak nyújtott otthoni segítség térítésmentességét érvényesítő felhasználó ingatlantulajdonos, a térítésmentességi határozattal megtilthatják a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy megterhelését, azon község javára, amely a családnak nyújtott otthoni segítséget finanszírozta, de csak a község kimondott kérése esetén, és ha olyan ingatlanról van szó, amely a szolgáltatás felhasználója részéről nincs bejelentve állandó lakhelyként, valamint hogy a község a követelését az eljárást levezető szociális munka központ értesítésének kézhezvételét követő 20 napon belül nyújtja be, és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt: _______________, _____________

A kérvényező aláírása:_____________________________ A házastárs ill. élettárs aláírása :__________________________________

Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) a szolgáltatás végzéséről szóló megállapodás (ill. más dokumentum, amelyből kitűnik a szolgáltatás értéke-ára és a szolgáltatás óraszáma) ; b) igazolás a kérvény benyújtása előtti utolsó három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a jogosult, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; c) igazolás a kataszteri jövedelemről; d) igazolás a jogosult adóköteles vagyonáról; e) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; f) igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely a kötelezettet az ápolási vagy a jogosult intézményesített gondozási költségek fizetésére kötelezi, illetve igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján a kötelezett csak részben köteles a jogosult részére ápolást fizetni vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, g) igazolás a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról; h) egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, más eltartási formáról szóló megállapodás …). CSD megjegyzések:


6

PD MÁSODIK RÉSZ A. ADATOK A KÖTELEZETTRŐL A1.TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI: a kötelezett családi és utónév: EMŠO:

Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki!

Állampolgárság:________________________ Állandó lakhely: helység, utca, házszám _______________________ postai irányítószám a posta neve

község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám

postai irányítószám

Részesül-e intézményes gondozóintézetben?…………..

________________________ község

a posta neve

szociális

gondozásban

szociális

Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre? Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban?

IGEN

NEM

IGEN

NEM

IGEN, mértéke:……………….SIT


IGEN

NEM NEM

Fizet-e tartásdíjat a jogosultnak?

IGEN, mértéke:………………SIT

NEM

A jogosultnak más módon biztosít-e tartást?

IGEN,HOGYAN……………………. ……………………………………… mértéke:….…...…………………..SIT

NEM

Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e teljes

……………………………………

ápolási/intézményes gondozási díjat fizetni?

IGEN,

KINEK

A

RÉSZÉRE

IGEN, KINEK A RÉSZÉRE Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e részbeni …………………………………… ápolási otthon történő segítségnyújtást fizetni?

NEM

………………………………….. NEM

mértéke:…………………….…SIT

A jogosultat tartásra magához vette-e?

IGEN

NEM

Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában?

IGEN

NEM

Milyen módon? Milyen módon:


7

PD A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI: Megnevezés______________________________________

Székhely_______________________________

Anyakönyvi sz.:__________________________________

Adószám:______________________________

B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakhely címe

Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális ondozóintézetben:……………………

IGEN

NEM

Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre?

IGEN

NEM

Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban?

IGEN, mértéke:...............................SIT

NEM


IGEN

NEM

Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa? Az ingatlan adatai:

IGEN

NEM

C. ADATOK A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakhely címe

Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben? Ki? Családi és utónév:


8

PD D. ADATOK A KÖTELEZETT ANYAGI HELYZETÉRŐL A kötelezett családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód utolsó hónapot utolsó utolsó A. A kérvény benyújtása előtti utolsó három megelőző utolsó hónap: előtti hónap : hónap:

hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

110


év:




Összeg:

Összeg:

Összeg:


131


150


160


170


132 140

180 191 192 _10


_50

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

311


_20 _30 _40

312

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:

320


440


450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK

az átvétel napja:


összeg:


utolsó hónap

Kifizetett tartási kötelezettségek


9

PD E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL

A házastárs illetve élettárs családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód

110

A. A kérvény benyújtása előtti utolsó három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK


utolsó hónapot megelőző utolsó hónap:

utolsó előtti hónap :

utolsó hónap:




Összeg:

Összeg:

Összeg:

év:


131


150


160


170


132 140

180 191 192


_10

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj)

_20

_50

Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

311


_30 _40

312

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:

320


440


450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK

az átvétel napja:


összeg:


utolsó hónap

Kifizetett tartási kötelezettségek


10

PD NYILATKOZAT Kötelezett ill. a kötelezett házastársa/élettársa kijelentem: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a kötelezett ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 28. cikkét, amely kimondja, hogy a kötelezett, aki a házasságról és a családi viszonyokról szóló törvény értelmében úgy gondoskodik a jogosultról, hogy tartásra magához veszi, teljes mértékben mentes a családnak nyújtott otthoni segítség szolgáltatási díjának fizetése alul, amíg a jogosultat tartásra magánál tartja, és annak számít, ha a kötelezett a jogosultat tartásra magánál tartja, ha a jogosult a kötelezett állandó lakhelyének címén van bejelentve és ténylegesen ott is él, és alacsonyabb jövedelme van mint a kötelezettnek. 4. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére, 5. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától. és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt: _______________, _____________

A kötelezett aláírása:_____________________ A házastárs ill. lettárs aláírása :__________________________

Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) igazolás a kérvény benyújtása előtti utolsó három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a kötelezett, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; b) igazolás a kataszteri jövedelemről; c) igazolás adóköteles vagyonáról; d) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; e) igazolás a 15 évnél idősebb gyermeke iskoláztatásáról; f) megállapodás szolgáltatás végzéséről, amennyiben valaki jogosult a szociális biztonsági szolgáltatásra; g) bizonyíték (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amelynek alapján köteles a jogosult részére teljes mértékben fizetni az intézményes gondozást, illetve bizonyíték, (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján csak részbeni ápolást vagy otthon történő segítségnyújtást köteles fizetni a jogosult részére h. egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, megállapodás más módon történő tartásról...). CSD megjegyzések:


11

jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI:

Recommend Documents