jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI:

IV/NO MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS

Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót

MINISZTÉRIUM

Szociális Munka Központ__________________________________________________________ A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT TÖLTI KI

Érkezett: _________________________________

Aktaszám: ________________________________

KÉRVÉNY SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁS TÉRITÉSMENTESSÉGE IRÁNT – (a megfelelőt karikázza be) - intézményes gondozás (intézeti gondozás)

- a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodási és ápolási helyettesítő forma az intézményes gondozás jogosultjai számára

ELSŐ RÉSZ Kérvényező/jogosult: ____________________________________________________________ családi ás utóneve

I. A JOGOSULT ADATAI: EMŠO: Neme:

N F

Állampolgársága:_________________

Csak a külföldi állampolgárok töltik ki szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma:

kiállítva a BM által:_______________

Állandó lakhely: helység, utca és házszám ________ postai irányítószám

a posta neve

község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám ________ postai irányítószám

a posta neve

Kap-e kiegészítést segítségnyújtásért és ápolásért? Jogosult- e tartásra más jogcímen? Kötött-e megállapodást a tartásdíjról/ bírósági ítélet:

község

IGEN, mértéke:...................................SIT IGEN

NEM NEM

IGEN, KIVEL …………………….. ……………………………………...

NEM

mértéke:……………...................SIT Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján kötelezhető-e valaki az ön teljes ápolási díjának, intézményes gondozásának fizetésére Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján

IGEN, KI ………………………….. …….……………………………….

NEM

IGEN, KIVEL ……………………...

……………………………………... kötelezhető-e valaki az ön részbeni ápolásának / otthon mértéke:……………...................SIT történő segítségnyújtásának fizetésére:

NEM

IV/NO Formanyomtatvány (Kérvény a szociális biztonsági szolgáltatás egésznapos intézményes gondozásának térítésmentessége iránt, kérvény a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodási és ápolási helyettesítő forma a jogosultak intézményes gondozásának 1 térítésmentessége iránt).

IV/NO IGEN, KI…………………..

Más módon biztosítja-e valaki az ön tartását:

…………………………………..

NEM

mértéke:……………..........SIT IGEN

Ingatlan tulajdonosa vagy társtulajdonosa: Az ingatlan adatai:

NEM

II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság A lakhely címe

Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben:…………………

IGEN

NEM

Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre?

IGEN

NEM

Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban?

IGEN, mértéke:............................................SIT

NEM

Jogosult-e tartásra más jogcímen?

IGEN

NEM

Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa: Az ingatlan adatai:

IGEN

NEM

III. ADATOK A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév EMŠO Állampolgárság

A lakhely címe

Részesül-e más a családtagok közül egész napos intézményes ellátásban? Ki? Családi és utónév: _______________________________________________________________________________________ IV. ADATOK A KÖTELEZETTEKRŐL Családi és utónév Születés ideje Állampolgárság

Lakhely címe

A jogosulthoz való viszonya


IV/NO V. ADATOK A JOGOSULT ANYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve:

_____________________

A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód

110

A. A kérvény benyújtása előtti utolsó három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények):

utolsó hónapot megelőző utolsó hónap:

utolsó előtti hónap : év:

utolsó hónap:

év: A kifizetés dátuma:

A kifizetés dátuma:


Összeg:

Összeg:

Összeg:

A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 122

131 132 140

− nyugdíj − egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, …) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: − pénzbeli munkanélküli pótlék − pénzbeli munkanélküli segély

150

Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) Nevelőszülői díj

160

Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján

170

180

A »háborús« törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, …) Tartásdíj, tartásdíj-pótlék

192

Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek

_10

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

_20 _30 _40 _50

311

Bevétel mezőgazdasági tevékenységből:

312

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:

320

Tevékenységből származó jövedelem

440

B. A kérvény benyújtása előtti utolsó 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL Osztalék

450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK

az átvétel napja:

utolsót megelőző utolsó hónap

összeg:

utolsó előtti hónap

utolsó hónap

Kifizetett tartási kötelezettségek IV/NO Formanyomtatvány (Kérvény a szociális biztonsági szolgáltatás egésznapos intézményes gondozásának térítésmentessége iránt, kérvény a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodási és ápolási helyettesítő forma a jogosultak intézményes gondozásának 3 térítésmentessége iránt).

IV/NO VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL a házastárs illetve élettárs családi és utóneve:

A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód

110




utolsó előtti hónap : év:

utolsó hónap: év:




Összeg:

Összeg:

Összeg:


131

− nyugdíj − egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, …) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: − pénzbeli munkanélküli pótlék

150

− pénzbeli munkanélküli segély Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) Nevelőszülői díj

160


170


132 140

180 191 192

Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek

_10

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj)

_20

_50

Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

311


_30 _40

312 320

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:

Tevékenységből származó jövedelem B. A kérvény benyújtása előtti utolsó 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL

440 450 460 470

az átvétel napja:

összeg:

Osztalék Örökség Tőkenyereség Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK



utolsó hónap

Kifizetett tartási kötelezettségek


IV/NO NYILATKOZAT Kérvényező/jogosult ill. a kérvényező/jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és ápolási kiegészítés mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, 4. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.b cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy amennyiben a szolgáltatást igénybevevő, aki érvényesíti az intézményes gondozási szolgáltatási díjak fizetése alóli mentességet vagy ingatlantulajdonos, a térítésmentességi határozattal megtiltják a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy terhelését, azon község javára, amely részére az intézményesített gondozást finanszírozza, és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt: _______________, _____________

A kérvényező aláírása:____________________ A házastárs ill. élettárs aláírása :_________________________

Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) a szolgáltatás végzéséről szóló megállapodás (ill. más dokumentum, amelyből kitűnik a szolgáltatás értéke-ára) ; b) igazolás a kérvény benyújtása előtti utolsó három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a jogosult, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; c) igazolás a kataszteri jövedelemről; d) igazolás a jogosult adóköteles vagyonáról; e) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; f) igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely a kötelezettet az ápolási vagy a jogosult intézményesített gondozási költségek fizetésére kötelezi, illetve igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján a kötelezett csak részben köteles a jogosult részére ápolást fizetni vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, g) igazolás a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról; h) a program illetve a szolgáltatás végzéséről szóló szerződés, amelyet a szolgáltatáskivitelezője kötött a szolgáltatás felhasználójával és azzal a községgel, ahol a jogosult állandó lakhellyel rendelkezik, és amellyel a község fizetési illetve fizetés-kiegészítési kötelezettséget vállalt i) egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, más eltartási formáról szóló megállapodás …). CSD megjegyzések:


IV/NO MÁSODIK RÉSZ A. ADATOK A KÖTELEZETTRŐL A1.TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI: a kötelezett családi és utónév: EMŠO:

Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki!

Állampolgárság:________________ Állandó lakhely: helység, utca, házszám _______________________ postai irányítószám a posta neve

község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám

postai irányítószám Részesül-e intézményes gondozóintézetben?…………..

a posta neve szociális

község gondozásban

szociális

IGEN

NEM


IGEN

NEM


IGEN, mértéke:………….…….SIT

NEM

IGEN

NEM

Fizet-e tartásdíjat a jogosultnak?

IGEN, mértéke:…………..……SIT

NEM

A jogosultnak más módon biztosít-e tartást?

IGEN,HOGYAN………….……… ….………………………………… mértéke:….…...………………..SIT

NEM


Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e teljes ápolási/intézményes gondozási díjat fizetni? Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e részbeni ápolási otthon történő segítségnyújtást fizetni? Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában?

IGEN, KINEK A RÉSZÉRE ……………………………………

NEM

…………………………………..

IGEN, KINEK A RÉSZÉRE ……………………….….…………

NEM

mértéke:……….…………….…SIT IGEN

NEM

Milyen módon? Milyen módon:


IV/NO A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI: Megnevezés____________________________________

Székhely______________________________

Anyakönyvi sz.:_________________________________

Adószám:_____________________________

B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakhely címe

Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális ondozóintézetben:……………………

IGEN

NEM


IGEN

NEM


IGEN, mértéke:...............................SIT

NEM


IGEN

NEM

Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa? Az ingatlan adatai:

IGEN

NEM

C. ADATOK A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakhely címe

Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben? Ki? Családi és utónév:


IV/NO D. ADATOK A KÖTELEZETT ANYAGI HELYZETÉRŐL A kötelezett családi és utóneve: _________________________________________________________________________________________________________ A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód utolsó utolsó utolsó hónapot A. A kérvény benyújtása előtti utolsó három előtti hónap : hónap: megelőző utolsó hónap:

hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

110


év:




Összeg:

Összeg:

Összeg:

A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121

− nyugdíj

122

− egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, …) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek:

131 132

− pénzbeli munkanélküli pótlék − pénzbeli munkanélküli segély

140

Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék)

150

Nevelőszülői díj

160


170


180 191 192 _10


_50

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

311


_20 _30 _40

312 320

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:


440

Osztalék

450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK

az átvétel napja:


összeg:


utolsó hónap


IV/NO E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL

A házastárs illetve élettárs családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód

110




utolsó előtti hónap :

utolsó hónap:




Összeg:

Összeg:

Összeg:

év:


131

− nyugdíj − egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, …) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: − pénzbeli munkanélküli pótlék

150

− pénzbeli munkanélküli segély Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) Nevelőszülői díj

160


170


132 140

180 191 192


_10

Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj)

_20

_50

Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz…)

311


_30 _40

312 320

- KJ

év:

összeg:

- nyereség

év:

összeg:

év:

összeg:


440

Osztalék

450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

Egyéb, éspedig

C. KIADÁSOK

az átvétel napja:


összeg:


utolsó hónap


IV/NO NYILATKOZAT Kötelezett ill. a kötelezett házastársa/élettársa kijelentem: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a kötelezett ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; 4. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére, 5. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától. és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt: _______________, _____________

A kötelezett aláírása: ____________________________ A házastárs ill. élettárs aláírása :________________________________

Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) igazolás a kérvény benyújtása előtti utolsó három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a kötelezett, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; b) igazolás a kataszteri jövedelemről; c) igazolás adóköteles vagyonáról; d) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; e) igazolás a 15 évnél idősebb gyermeke iskoláztatásáról; f) megállapodás szolgáltatás végzéséről, amennyiben valaki jogosult a szociális biztonsági szolgáltatásra; g) bizonyíték (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amelynek alapján köteles a jogosult részére teljes mértékben fizetni az intézményes gondozást, illetve bizonyíték, (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján csak részbeni ápolást vagy otthon történő segítségnyújtást köteles fizetni a jogosult részére h) egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, megállapodás más módon történő tartásról...).

CSD megjegyzések


IV/NO AZ IV/NO FORMANYOMTATVÁNY MELLÉKLETE AZ EGÉSZNAPOS INTÉZMÉNYESÍTETT GONDOZÁS IRÁNTI JOGOSULT TÖLTI KI, AKI NEM RENDELKEZIK SAJÁT PÉNZESZKÖZZEL

NYILATKOZAT Jogosultként kijelentem, hogy az egésznapos intézményesített gondozási szolgáltatások fedezésére nem rendelkezem anyagi eszközökkel, továbbá nincsenek eszközeim apróbb személyi szükségleteim fedezésére sem, ezért kérem a szolgáltatási költségek viselőjét, hogy biztosítson pénzeszközöket kisebb személyi szükségleteim fedezésére a minimál jövedelem alapösszegének 20 százalékos mértékében. Kelt: _____________, ________________ A jogosult aláírása:


jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI:

Recommend Documents