7.4. Borsttumoren. Borsttumoren

Borsttumoren

7.4. Borsttumoren 1. TNM classificatie (UICC – 2009) 1.1.

1.1.1 TX T0 Tis

Klinische classificatie

Primaire tumor (T)

primaire tumor kan niet worden beoordeeld geen evidentie voor primaire tumor Carcinoma in situ Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget)

T1

Tumor  2cm T1mic T1a T1b T1c

T2 T3 T4

> 5cm

elke afmeting met directe uitbreiding in thoraxwand of huid

T4c T4d

NX N0 N1 N2

micro-invasie  0.1cm > 0.1cm maar  0.5cm >0.5 maar  1cm > 1cm maar  2cm

> 2cm maar  5cm

T4a T4b

1.1.2

Ductaal carcinoma in situ Lobulair carcinoma in situ Morbus Paget van de tepel zonder onderliggende tumor (Morbus Paget geassocieerd met een onderliggende tumor wordt gestadieerd in functie van de tumorgrootte)

uitbreiding in de thoraxwand oedeem, peau d’orange, ulceratie van de huid, ipsilaterale satelliet noduli in de huid (opm. tepelretractie en indeuking van de huid: GEEN T4) 4a + 4b mastitis carcinomatosa

Regionale lymfeklieren (N)

regionale klieren kunnen niet worden beoordeeld geen regionale kliermeta’s metastasen in mobiele ipsilaterale axillaire lymfeklieren metastasen in gefixeerde ipsilaterale axillaire lymfeklieren OF klinisch/radiologisch zichtbare lymfeklieren in de ipsilaterale mammaria interna keten (exclusie: lymfoscintigrafie) N2a N2b

N3

gefixeerde axillaire lymfekliermeta’s klinisch/radiologisch zichtbare lymfekliermeta’s in de ipsilaterale mammaria interna keten zonder axillaire lymfekliermeta’s metastasen in ipsilaterale infraclaviculaire lymfeklieren met of zonder axillaire kliermeta’s; metastasen in de ipsilaterale mammaria interna keten EN axillair; ipsilaterale supraclaviculaire lymfekliermeta’s

Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 1.

N3a N3b N3c 1.1.3

infraclaviculaire lymfekliermeta’s (ipsilateraal) metastasen axillair en in de mammaria interna keten supraclaviculaire lymfekliermeta’s (ipsilateraal

Borsttumoren

Metastasen op afstand (M)

MX M0 M1

metastasen op afstand kunnen niet worden beoordeeld geen evidentie voor metastasen op afstand metastasen op afstand

1.2.

Pathologische classificatie

1.2.1

Primaire tumor (pT)

1.2.2

Regionale lymfeklieren (pN)

Idem als cT pNx

pN0 pN1

regionale lymfekliermeta’s kunnen niet worden beoordeeld (niet verwijderd of voorheen reeds verwijderd) geen regionale lymfekliermeta’s of geïsoleerde (clusters van) tumorcellen  0.2mm (ITC) metastasen in 1-3 ipsilaterale axillaire lymfeklieren en/of ipsilaterale interne mammaire klieren (microscopische meta’s gedetecteerd door sentinel node dissectie maar niet klinisch/radiologisch zichtbaar) pN1mi micrometastasen >0.2mm en meer dan 200 cellen, maar  2mm pN1a 1-3 axillaire lymfekliermeta’s, minstens 1 > 2mm pN1b mammaria interna meta’s (microscopische of macroscopische meta’s gedetecteerd door sentinel node dissectie maar niet klinisch/radiologisch zichtbaar) pN1c 1-3 axillaire meta’s EN mammaria interna meta’s (microscopische meta’s gedetecteerd door sentinel node dissectie maar niet klinisch/radiologisch zichtbaar)

pN2

4-9 ipsilaterale axillaire meta’s OF in klinisch/radiologisch zichtbare ipsilaterale mammaria interna klieren in afwezigheid van axillaire klieren pN2a pN2b

pN3

metastasen zoals hieronder beschreven: pN3a pN3b

pN3c 1.2.3

4-9 axillaire meta’s, minstens 1 > 2mm meta’s in klinisch/radiologisch zichtbare mammaria interna klieren in afwezigheid van axillaire klieren  10 axillaire meta’s, minstens 1 > 2mm OF meta’s infraclaviculair ipsilaterale mammaria interna meta’s, klinisch/radiologisch zichtbaar, met axillaire klieren OF > 3 axillaire klieren en microscopische of macroscopische mammaria interna meta’s, gedetecteerd door sentinel node dissectie maar niet klinisch/radiologisch zichtbaar ipsilaterale supraclaviculaire lymfekliermeta’s

Post-behandeling (ypN):

Idem als cN. De melding sn wordt enkel gebruikt indien een sentinel node evaluatie werd uitgevoerd NA de behandeling. De X classificatie (ypNx) wordt gebruikt indien er geen okselevidement of sentinel na behandeling werd uitgevoerd. Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 2.

1.2.4 pM1

Metastasen of afstand (pM)

Borsttumoren

microscopisch bevestigde metastasen op afstand. pM0 en pMx zijn GEEN geldige stadiëringen

STADIERING Stadium 0 Tis Stadium I T1 Stadium IIA T0 T1 T2 Stadium IIB T2 T3 Stadium IIIA T0 T1 T2 T3 Stadium IIIB T4 Stadium IIIC elke T Stadium IV elke T

N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1-2 N0-2 N3 elke N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

2. Behandeling volgens stadium 2.1.

Lobulair carcinoma in situ (kleincellig), ADH, VEA

2.1.1

Diagnose

2.1.2

Behandeling

2.1.3

Follow-up

   

   

2.2.

2.2.1

   

2.2.2



Klinisch onderzoek Bilaterale mammografie Pathologie: core biopsie of mammotoom biopsie Excisie radiologisch aangegeven zone

Anamnese en KO minimum alle 12 maanden Echo borst alle 12 maanden Mammografie alle 12 maanden MRI eventueel

Ductaal carcinoma in situ en grootcellig LCIS met comedonecrose / pleiomorf lobulair carcinoma in situ Diagnose

Klinisch onderzoek Bilaterale mammografie Pathologie HR bepaling

Behandeling Chirurgie

A. Unifocaal: brede excisie zonder sentinel of mastectomie + sentinel al dan niet met reconstructie 

Negatieve marges: RT na brede excisie.

Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 3.

Borsttumoren



o Zo kleine tumor (<0,5cm, unicentrisch en laaggradig): eventueel excisie alleen. Positieve marges (< 1mm) of dubieuze marge ≤3mm: re-excisie + radiotherapie of totale mastectomie + sentinel.

B. Multifocaal (2 of meer kwadranten): totale mastectomie + sentinel al dan niet met reconstructie 

Systeembehandeling Tamoxifen gedurende 5 jaar bij ptn met ER + tumoren.

C. Morbus Paget: resectie TAC (tepel areola complex) + radiotherapie. Of mastectomie + sentinel al dan niet met reconstructie 2.2.3

Follow-up

2.3.

Invasief borstcarcinoma Stadium I, IIA, IIB of T3N1M0

  

Anamnese en KO alle 6 maanden ged 5 jaar, nadien jaarlijks Mammografie alle 12 maanden Eventueel MRI

2.3.1

Diagnose

2.3.2

Behandeling volgens stadium

           



Anamnese en KO Labo Echo axilla Bilaterale mammografie en echografie Pathologie ER/PR/ Her2 Neu bepaling Optioneel MRI mammae Botscan Echo abdomen Rx thorax Gynecologisch onderzoek Ev PET-scan

Chirurgie

A. Brede excisie met sentinel biopsie of okselevidement  Sentinel negatief of isolated tumor cells: geen aanvullend okselevidement  Sentinel micrometa (tot 2mm), T1T2: geen aanvullend okselevidement  Sentinel positief: okselevidement level I, II TENZIJ VOLDAAN AAN ALLE VOLGENDE CRITERIA o T1-T2 o Gr I-II o Geen LVI o 1 of 2 positieve sentinels zonder kapseldoorbraak o Radiotherapie van de gehele borst o geen neo-adjuvante chemotherapie B. Mastectomie met sentinel biopsie of okselevidement (eventueel reconstructie)  Sentinel negatief of isolated tumor cells: geen aanvullend okselevidement  Sentinel micrometa (tot 2mm), T1T2: geen aanvullend okselevidement Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 4.





Borsttumoren

Sentinel positief: okselevidement level I, II TENZIJ VOLDAAN AAN ALLE VOLGENDE CRITERIA  T1-T2  Gr I-II  Geen LVI  1 of 2 positieve sentinels zonder kapseldoorbraak  Radiotherapie van de thoraxwand  geen neo-adjuvante chemotherapie

Radiotherapie o o o

Negatieve LN: RT borst met boost op tumorbed, overweeg RT op mammaria interna en supraclaviculaire LN bij mediale ligging en sentinel kleuring. 1-3 positieve LN: RT borst met boost op tumorbed, RT thoraxwand, overweeg RT op mammaria interna LN en supraclaviculaire LN (okseltop). 4 of meer klieren, +/- kapseldoorbraak: bestraling met boost op tumorbed, bestraling thoraxwand, overweeg RT supraclaviculaire regio, axillair en op mammaria interna LN

 Systeembehandeling De keuze van adjuvante systeembehandeling voor invasief borstcarcinoma zou gebaseerd moeten worden op de hormonale gevoeligheid, risicoprofiel van de tumor, leeftijd, menopauzale status en comorbiditeit van de patiënt. Tabel 1: Vervangende definities van intrinsieke subtypes van borstkanker Intrinsiek Klinisch-pathologische Opmerkingen subtype definitie Luminal A Luminal A Lokale kwaliteitscontrole van Ki-67 kleuring is ER- en/of PR-positief belangrijk. Her2-negatief Ki-67 laag (<14%) Luminal B (Her2 negatief) Luminal B* ER- en/of PR-positief Her2-negatief Ki-67 hoog (≥ 15%)

Erb-B2 overexpressie ‘Basal-like’

Luminal B (Her2 positief) ER- en/of PR-positief Alle Ki-67 Her2 over-expressie of verhoging Her2 positief (niet luminal) Her2 over-expressie of verhoging ER- en PR- afwezig Triple negatief (ductaal) ER en PR afwezig Her2 negatief

Ongeveer 80% overlapping tussen ‘triple negatief’ en intrinsiek ‘basal-like’ subtype, maar ‘triple negatief’** betrekt ook enkele speciale histologische types zoals (typisch) medullair en adenoid cystisch carcinoma met minder tot weinig risico op distaal recidief.

* Sommige gevallen van over-expressie, zowel luminal als Her2 genen. ** Het heterogene subtype bevat adenoïd cystisch, juveniel secretoir (goede prognose), medullair (gemiddelde prognose), en metaplastische (ofwel laaggradig met goede prognose of hooggradig met zwakke prognose) carcinomen, waarvoor geen veralgemeningen kunnen worden voorgesteld. Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 5.

Borsttumoren Tabel 2: Aanbevelingen voor systeemtherapie voor subtypes Subtype Therapie Opmerkingen Luminal A Preferentieel endocriene Slechts enkelen behoeven chemotherapie (individueel therapie te bepalen) Luminal B Endocriene +/- cytotoxische (Her2 therapie negatief) Luminal B Cytotoxische + anti-Her2 + (Her2 positief) endocriene therapie Her2 positief Laagrisico patiënten (vb. pT1a en kliernegatief) (niet luminal) Cytotoxische + anti-Her2 kunnen geobserveerd worden zonder adjuvante therapie systeemtherapie Triple negatief Cytotoxische therapie (ductaal) Speciaal histologisch type* A. Endocrien responsief Endocriene therapie B. Endocrien Medullaire** en adenoïd cystische carcinomen kunnen nietCytotoxische therapie geen adjuvante chemotherapie behoeven (indien klier responsief negatief) *Speciale histologische types: endocrien responsief (cribriform, tubulair, mucineus en ander). Endocrien niet responsief (apocrien, medullair, adenoïd cystisch en metaplastisch). **Medullair carcinoma heeft een betere uitkomst dan andere triple negatieve tumoren, maar dit was hoofdzakelijk bij een generatie patiënten waarbij chemotherapie werd toegediend. Medullair carcinoma is waarschijnlijk hoog sensitief voor chemotherapie. Een studie van metaplastische tumoren zonder adjuvante chemotherapie toonde een 10 jaar overall overleving van 65%, wat het intrinsiek risico op herval aantoont zonder chemotherapie. De waarde van adjuvante chemotherapie voor deze tumoren werd onvoldoende bestudeerd. Chemotherapie  Voor stadium I-III borstcarcinoma, gaat standaard de voorkeur naar een behandeling op basis van anthracyclines met of zonder taxanen.  Voor lymfeklier positieve borstcarcinoma gaat standaard de voorkeur naar een behandeling op basis van taxanen en anthracyclines.  Voor Her-2 positieve borstcarcinoma in behandeling met trastuzumab gaat de voorkeur naar opeenvolgende behandelingen met anthracyclines en taxanen om de totale dosis van anthracyclines te verminderen en derhalve ook de cardiotoxiciteit te verminderen.  Vruchtbaarheidskwesties moeten worden besproken bij alle vrouwen met een onvoltooide kinderwens, vooraleer de borstkankertherapie wordt opgestart.  Er is geen contra-indicatie voor chemotherapie tijdens de zwangerschap (>14 weken zwangerschap). Endocriene therapie  Pre-/peri-menopauzale vrouwen met een hormoonreceptor positieve borstkanker dienen gedurende 5 jaar een adjuvante endocriene behandeling met tamoxifen te krijgen, aangevuld met therapie gebaseerd op de menopauzale status. Premenopauzale vrouwen zouden verlengd tamoxifen moeten krijgen voor een totale duur van 10 jaar. Postmenopauzale vrouwen zouden verlengd tamoxifen moeten krijgen voor een totale duur van 10 jaar of een aromataseremmer (AI) voor een totale duur van ten hoogste 10 jaar adjuvante endocriene therapie.  Postmenopauzale vrouwen met een hormoonreceptor positieve borstkanker dienen een adjuvante endocriene therapie te krijgen met ofwel: o tamoxifen gedurende 10 jaar; o een AI voor 5 jaar; Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 6.

o o

Borsttumoren

tamoxifen gedurende 5 jaar, waarna omschakelen naar een AI voor een totale duur van 5 jaar; tamoxifen gedurende 2 tot 3 jaar waarna omschakelen naar een AI voor een totale duur van 5 jaar.

Postmenopauzale vrouwen die intolerant zijn voor ofwel tamoxifen of een AI dienen de alternatieve vorm van adjuvante endocriene behandeling te krijgen. Vrouwen die een behandeling met AI staakten na minder dan 5 jaar, kunnen verder tamoxifen krijgen voor een totale duur van 5 jaar. Vrouwen die gedurende 2 tot 3 jaar tamoxifen kregen, dienen een AI te krijgen voor maximaal 5 jaar, voor een totale duur van maximaal 7 tot 8 jaar adjuvante endocriene therapie. We dienen steeds met de patiënten een compromis zoeken tussen de potentiële risico's van bijwerkingen en potentiële voordelen van het nemen van adjuvante endocriene behandeling van maximaal 10 jaar. Trastuzumab  Een jaar behandeling met adjuvant trastuzumab is geïndiceerd bij vrouwen met Her2positieve, klierpositieve of hoog risico kliernegatieve borstkankers (tumor >1cm), vrouwen die een linker ventriculaire ejectiefractie hebben van ≥ 55% zonder belangrijke cardiovasculaire risico factoren, die chemotherapie kregen.  Gedurende behandeling met trastuzumab moet de cardiale functie elke 3 maanden opgevolgd worden. A. Overzicht adjuvant endocriene therapie

Risico

Laag

Afwezig

Intermediair Hoog

Endocriene gevoeligheid Onzeker Zeker Switch Tam-AI Tam Switch of Switch Tam- AI AI Upfront AI Upfront AI Upfront

Definitie menopause  Bilaterale ovariëctomie  Ouder dan 60 jaar  Jonger dan 60 jaar en amenorree meer dan 12 mnd zonder chemotherapie; en FSH en E2 postmenopausaal. Cave menopauze bij patiënten onder LHRH of onder chemotherapie amenorree 

Neoadjuvante behandeling Overwegen bij stadium IIA, stadium IIB, stadium IIIA en voorwaarden vervuld voor borstsparende heelkunde behalve tumorgrootte. Cfr. Lokaal gevorderd borstcarcinoom

2.4.

2.4.1

   

Lokaal gevorderd borstcarcinoma

Stadium IIIA, IIIB, IIIC: neoadjuvante therapie Anamnese en KO Labo CT thorax +- RX thorax Pathology

Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 7.

        

Borsttumoren

Er en PR status en Her2 Neu Bilaterale mammografie Echo mammae Botscan Echo/CT of MRI Abdomen Gynecologisch onderzoek MRI PET-scan Echo axilla

Core biopt, eventueel FNAC van klinisch positieve LN of SN zo klinisch negatieve LN. Overweeg SN pre-chemo Clipping van tumorbed in het kader van toekomstige heelkunde 2.4.2



Neoadjuvante systemische therapie +/- heelkunde

Preoperatieve chemotherapie: antracyclines +/- taxanen A. Geen respons of PD: o mastectomie en level I-II lymfadenectomie als SN+ of indien geen SN is gebeurd voor start CT o of RT indien heelkunde niet mogelijk B. Partiele respons, geen lumpectomie mogelijk: mastectomie en level I-II lymfadenectomie SN+ of indien geen SN gebeurd is voor start CT



2.4.3

C. Partiële respons, lumpectomie mogelijk, complete respons: lumpectomie met level I-II lymfadenectomie als SN+ of indien geen SN gebeurd is voor start CT. Preoperatieve endocriene therapie: te overwegen bij ouderen Adjuvante therapie

1. Overweeg bijkomende adjuvante chemotherapie 2. Endocriene behandeling bij hormoongevoelige tumoren 3. RT op thoraxwand (zo mastectomie) of op borst met boost (zo lumpectomie) en overweeg supraclaviculaire regio en mammaria interna LN en axilla

3. Follow-up invasief borstcarcinoma

Anamnese en KO alle 4-6 maanden gedurende 5 jaar, nadien jaarlijks Labo: minimum 1 x/ jaar Mammografie alle 12 maanden Gynaecologisch nazicht alle 12 maanden behalve bij HRT.

4. Behandeling recidief        

Anamnese en KO Labo RX thorax Botsan Overweeg Ct abdomen en Ct thorax Biopsie te nemen zo<mogelijk igv eerste relaps Bepaling Er/PR en Her2 Neu status PET-scan (optie)

Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 8.

Borsttumoren 4.1.

Locaal recidief

Vooraf mastectomie: resectie zo mogelijk + Rt zo mogelijk en overweeg systeemtherapie Vooraf lumpectomie + RT: mastectomie + overweeg systeemtherapie

4.2.

Systemisch recidief

ER/PR + of bot/weke delen of asymptomatisch visceraal: endocriene therapie op basis van menopauzale status en voorafgaandelijke behandeling ER/PR negatief of symptomatisch visceraal of hormoon-refractair: Indien Her2 Neu FISH positief: Herceptine + chemo Indien Her2 Neu afwezig op FISH: chemotherapie

5. Behandeling gemetastaseerd borstcarcinoom

Systeemtherapie: chemotherapie of endocriene therapie of targeted therapy. Lokale therapie: op basis van symptomen.

6. Erfelijke borsttumoren Zie www. kankerrichtlijnen.be

7. Bronvermelding

1. NCCN The Nationale Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2005 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf 2. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6 ed. New York, NY: Springer, 2002. th

3. Tekst van college (www.kankerrichtlijnen.be)

Datum laatste revisie 18/08/2014 Datum laatste meeting werkgroep 22/10/2015 Geldig tot en met 22/10/2017

Hfdst. 7.4. – Pg. 9.