SMA KATOLIK COR JESU Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25 Malang 65112 Telp./Fax. (0341) 362329 & 361711
No. Pendaftaran (diisi oleh petugas)
FM / 7.2 / 01 Revisi : 07
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELA JARAN 2017 - 2018
PAS FOTO 3x4 (Terbaru)
A. DATA CALON SISWA 1. Nama lengkap
: ____________________________________________________
2. Nama panggilan
: ____________________________________________________
3. Tempat & tgl. lahir
: ____________________________________________________
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
5. Agama
: ____________________________________________________
6. Kewarganegaraan
: WNA / WNI *)
7. Alamat tempat tinggal : Alamat lengkap
: ____________________________________________________
Dusun
: ____________________________________________________
Kelurahan/ Desa
:
____________________________________________________
Kecamatan
:
___________________________________________________
Kabupaten/ Kota
:
___________________________________________________
Provinsi
:
___________________________________________________
Nomor telpon rumah
:
___________________________________________________
No HP
:
___________________________________________________
Facebook
:
___________________________________________________
E-mail
:
___________________________________________________
8. Status tempat tinggal sekarang : (Pilih salah satu dengan cara melingkari) a. Asrama
d. Rumah Dinas Ortu
b. Kost
e. Rumah Ortu (sewa/kontrak)
c. Ikut Saudara
f. Rumah ortu (milik pribadi)
9. Sekolah asal
g. Lain-lain __________
: ____________________________________________________
Alamat sekolah asal
: ____________________________________________________
Kelurahan
: ____________________________________________________
Kecamatan
: ____________________________________________________
Kota dan Provinsi
: ____________________________________________________
Hal . 01
10. Alat transportasi ke sekolah : a. Jalan kaki
d. Angkutan kota
b. Naik sepeda
e. Mobil jemputan
c. Naik sepeda motor
f. Mobil pribadi
g. Lain-lain __________
11. Keterangan lulus sekolah : a. Lulus SD tahun
: ____________________________________________________
Lama belajar di SD : __________________________________________ tahun Pernah mengulang di kelas : ______________________________________________ b. Lulus SMP tahun
: ____________________________________________________
Lama belajar di SMP : _________________________________________ tahun Pernah mengulang di kelas : ______________________________________________ c. NISN
: ____________________________________________________
(Nomor Induk Siswa Nasional) 12. Keterangan tentang belajar : a. Jumlah Jam belajar dalam sehari b. Ruang belajar sendiri
:
___________________ jam. :
ada / tidak *)
c. Privat les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran : 1.
2.
3. ______________________
d. Kursus di luar sekolah yang pernah / sedang ditempuh : 1.
2.
3. ______________________
13. Kegiatan ekstra yang diikuti di sekolah asal / di luar sekolah : a. Bidang olah raga
:
b. Bidang kesenian
:
c. Bidang kerohanian : d. Bidang organisasi
:
e. Lain-lain
:
B. DATA PRESTASI CALON SISWA No.
Lomba
Tingkat (Kota/Prov./Nas.)
Hal . 02
Tahun
Prestasi Yang Diperoleh
C. DATA ANAK DALAM KELUARGA 1. Jumlah anak dalam keluarga
:
______________________________________
2. Calon adalah anak ke
:
______________________________________
3. Keterangan lain
:
a. Orangtua / saudara yang pernah belajar di SMAK Cor Jesu :
Nama
Hubungan Keluarga dengan Calon
Lulus Tahun
b. Nama kakak / saudara yang masih belajar di SMAK Cor Jesu Kelas
Tahun 20..... – 20.....
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
c. Nama saudara kandung yang masih belajar di Cor Jesu Kelas Kelas 4. Data semua anak dalam keluarga (diurutkan, termasuk calon) No.
Nama
Usia
Sudah bekerja / masih belajar di .... (sebutkan dengan jelas)
Hal . 03
D. DATA ORANG TUA / WALI 1. Orang tua kandung : KETERANGAN
AYAH
IBU
Nama lengkap Usia Agama Pendidikan tertinggi Pekerjaan / Jabatan
a. PNS (non guru)
a. PNS (non guru)
(pilih salah satu)
b. PNS (guru)
b. PNS (guru)
c. TNI/Polri
c. TNI/Polri
d. Guru (swasta)
d. Guru (swasta)
e. Pegawai swasta
e. Pegawai swasta
f. Petani
f. Petani
g. Pensiunan
g. Pensiunan
h. Usaha sendiri
h. Usaha sendiri
i. Lain-lain __________
i. Lain-lain ________
Penghasilan per bulan Alamat kantor Kota No. Telepon Alamat rumah Kota No. Telepon Masih hidup / almarhum 2. Wali Siswa : (yang bertanggung jawab terhadap siswa selain orang tua) a. Nama lengkap
:
_________________________________________
b. Agama
:
_________________________________________
c. Pendidikan tertinggi
:
_________________________________________
d. Pekerjaan
:
_________________________________________
e. Alamat
:
_________________________________________
Kota
:
_________________________________________
No. Telepon / HP
:
_________________________________________
f. Hubungan keluarga
:
ada / tidak *)
Bila ada, wali tersebut adalah _______________________ dari calon siswa. 3. Contoh tanda tangan orangtua / wali :
AYAH
IBU
WALI
Semua data diatas benar .............................................., 20..... Orangtua / wali
Calon Siswa
Nama Terang
Nama Terang Hal . 04
No. Pendaftaran (diisi oleh petugas)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua / wali dari : Nama murid : Setelah MENGETAHUI / MENYADARI bahwa :
1. SMAK Cor Jesu adalah sekolah swasta dengan ciri khas Katolik dimana para murid akan dididik dalam semangat Katolik, berdoa dan beribadat secara Katolik. 2. Satu-satunya pendidikan/pelajaran agama dan ulangan/ujian yang diberikan hanyalah Pendidikan Agama Katolik. 3. Murid bukan Katolik tidak dipaksa / tidak diharuskan untuk menjadi penganut Agama Katolik. 4. Setiap murid harus mematuhi semua peraturan sekolah. 5. Sebagai sekolah swasta, semua biaya penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran (pemeliharaan gedung, pengadaan alat-alat laboratorium, gaji guru / karyawan, dll.) berasal / bergantung dari orang-tua murid. 6. Uang sekolah (untuk semua tingkat kelas) dalam satu tahun dibayar untuk 12 bulan, yaitu dari bulan Juli sampai dengan bulan Juni tahun berikutnya. 7. Uang daftar ulang (untuk kelas X dan XI) dalam satu tahun dibayar 1 (satu) kali, yaitu pada bulan Juni. Dengan ini MENYATAKAN bahwa : 1. Memilih dan memasukkan anak kami ke SMAK Cor Jesu atas kehendak kami sendiri. 2. Bersedia menerima dan mengikuti semua peraturan yang berlaku di sekolah termasuk ketentuan mengenai pakaian seragam sekolah dan semua program pendidikan / kegiatan yang diselenggarakan oleh sekolah. 3. Bersedia menerima dan mengikuti pendidikan / pelajaran Agama Katholik, termasuk ULANGAN dan UJIAN Agama Katholik. 4. Menyetujui bila terjadi ketidakjujuran saat pendaftaran, sehingga uang sekolah dan uang pangkal terlalu rendah dibandingkan kemampuan ekonomi keluarga, sekolah akan menaikkan uang sekolah beberapa kali lipat. 5. Menyetujui kenaikan uang sekolah, (SPP, dll.) yang diperlukan dalam rangka penyesuaian / peningkatan pelayanan pendidikan di SMAK Cor Jesu. 6. Menyetujui bahwa sekolah berhak membatalkan hak anak menjadi murid SMAK Cor Jesu bila ternyata keterangan yang diberikan tidak benar / palsu (menggunakan rapor / ijazah palsu). Dalam hal ini, semua biaya yang telah dibayarkan tidak dapat diminta kembali. 20…
Kami yang membuat pernyataan, Orang tua / wali
Calon siswa
Nama terang
Nama Terang Hal . 05
DAFTAR NILAI SMP Nama
: ………………………………………….
SMP Asal
: ………………………………………….
Alamat (Kota) SMP asal
: ………………………………………….
No. Pendaftaran (diisi oleh petugas)
Isilah daftar nilai berikut dengan TELITI dan BENAR *Jika nilai rapor yang tercantum merupakan rentang antara 1.00 s.d. 4.00 maka harus melampirkan surat keterangan dari Kepala Sekolah tentang konversi nilai dengan rentang 10 s.d. 100. NILAI RAPOR SMP No
Kelas 7 Nilai SKBM
Mata Pelajaran
Kelas 8 Nilai SKBM
Kelas 9 Nilai SKBM
(SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II 1
Bahasa Indonesia
2
Bahasa Inggris
3
Matematika
4
IPA
5
IPS
Privat Les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran : 1. ……………………………….
2. ……………………………
3. ……………………………….
SURAT PERNYATAAN NILAI RAPOR dan UJIAN Yang bertanda-tangan di bawah ini , Nama
:
…………..........................................................
Orang-tua dari nama (anak)
:
………………………………………………...
Sekolah asal
:
………………………………………………...
Menyatakan bahwa
:
1. Nilai rapor tersebut di atas Dan 2. Nilai ujian yang tertulis / fotocopy
adalah
BENAR
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa nilai di atas TIDAK BENAR (PALSU), kami bersedia menerima sanksi : pembatalan hak anak untuk menjadi murid SMAK Cor Jesu, tanpa pengembalian uang pangkal. …………………………………….. 20... Orang-tua/wali
Calon siswa
Nama Terang
Nama Terang Hal . 06
LAMPIRAN 1
SMA KATOLIK COR JESU Jalan JA Suprapto 55, Tromol Pos 25, Malang 65112 Telepon/Fax : (0341)362329 & (0341) 361711 Kode
:
LP / LK …. ……………
No. Pendft. :
…………………………………… (diisi oleh petugas)
FORMULIR PERNYATAAN PENGIRIMAN UANG UNTUK SMAK COR JESU MALANG
Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama orang-tua
:
………………………………………………………………
Alamat lengkap
:
Jalan ………………………………………………………. Kota : ……………………………………………………. Telepon : ..………. - ……………………….
Sebagai orang-tua / wali dari calon siswa : Nama anak
:
………………………………………………………………
Sekolah Asal
:
………………………………………………………………
Alamat Sekolah Asal
:
Jalan ………………………………………………………. Kota ……………………………………………………….
Telah mengirim uang sejumlah Rp. ……………………………………. untuk pembayaran sebagian dari biaya masuk SMAK Cor Jesu sebagai ketentuan daftar ulang. Uang dikirim pada tanggal
………………………. (sesuai dengan tanggal pada slip pengiriman
uang) melalui Bank …………………………………. dari kota …………………………………… kepada Kepala SMAK Cor Jesu di rekening : (pilih salah satu) Mandiri KCP Malang-Suprapto a.n. Yayasan Dhira Bhakti 144-00-1482901-1 BCA a.n. Yayasan Dhira Bhakti 011-324-7255 Yang mentransferkan uang adalah : ayah / ibu / saudara / orang lain. (coret yang tidak perlu) ………………………., …………. 20....
Nama terang yang mentransfer uang Catatan
:
1. Lampirkan fotocopy slip/bukti pengiriman uang 2. Bukti pengiriman uang yang asli tetap disimpan
Hal . 07
