7 candisari secang

BAB I LAPORAN KASUS I

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Suku Agama Tanggal MRS

II

: Ny. dartiyah : 56 tahun : Perempuan : Tempuksari 20/7 candisari secang : tidak bekerja : Menikah : Jawa : Islam : 11 Juni 2016, Jam 17:40

ANAMNESIS 1

Keluhan utama

: Muntah

2

Keluhan tambahan

: Mual, nyeri uluhati, panas, sesak nafas, batuk.

3

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Pasien masuk di Ruang Rawat Inap boegenfil RST dr. Soedjono dari IGD pada tanggal 11 Juni 2016 jam 17:40 dengan keluhan mual dan muntah 3x dalam sehari, mual dirasakan hilang timbul terutama saat makan, Keluhan disertai nyeri pada ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti di remas-remas, nyeri juga dirasakan terus menerus tidak berkurang dengan istirahat. Pasien belum berobat untuk mengatasi nyerinya. Sebelum keluhan utama dirasakan pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan SMRS. Sesak nafas sudah di obati dengan obat. Pasien juga mengeluh batuk sudah 2 bulan tidak kunjung membaik, dahaknya susah keluar, sudah diberikan obat di warung tetapi tidak membaik. Selain itu pasien mengeluh demam lebih dari 2 bulan, demam dirasakan lebih tinggi pada saat sore hari. Kalau pagi hari pasien tidak merasakan demam, ketika malam hari pasien sering keluar keringat. Pasien juga mengeluh Berat badan turun 10kg dalam 2 bulan terakhir. Nafsu makan turun tidak selera untuk makan. BAB masih normal, BAK normal. Tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan.

4

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa Riwayat hipertensi Riwayat alergi Riwayat kencing manis

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Diakui, pasien memiliki riwayat kencing manis sudah lebih dari 6 tahun. Pasien mengaku mudah lapar dan banyak makan. Riwayat penyakit jantung : Disangkal Riwayat Maag : Disangkal Riwayat Asma : Diakui sejak kecil, tetapi tidak pernah kumat sejak 30 tahun yang lalu, 1 tahun ini kumat lagi. 5

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa Riwayat hipertensi Riwayat alergi Riwayat kencing manis Riwayat penyakit Ginjal Riwayat penyakit jantung Riwayat maag

6

:Suami nya didiagnosis TB paru. Tetapi sebulan yang lalu sudah dinyatakan sembuh. : Diakui : Disangkal : Diakui : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berobat dengan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

III

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 18 Juni 2016 A Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. TB 4. BB 5. Vital Sign - Tekanan darah

: sakit sedang : Compos mentis : 150 cm : 40 kg : 120/80 mmHg

-

Nadi

: 105 x/menit

-

Pernafasan

: 27 x/ menit

-

Suhu badan

: 38,5˚C

B Pemeriksaan khusus a

Kesan umum -

Rambut

: Warna hitam, agak bergelombang, tidak mudah rontok

-

Kulit

: Warna sawo matang, lembab, turgor kulit normal

b

Mata

: cekung (-), anemis (-), sklera ikterik (-),

c

Telinga

: serumen (-) discharge (-), hiperemis (-),

d

Hidung

: septum defiasi (-), sekret(-), polip (-).

e

Mulut

f

-

Bibir

: tidak ada kelainan kongenital, sianosis (-), oedem (-)

-

Lidah

: ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor

-

Gigi

: perawatan gigi kurang, karies dentis (+)

-

Mukosa

: hiperemis (-)

Leher

:deviasi trakea (-), kaku kuduk (-), pembesaran KGB(-) Pembesaran tiroid (-).

g

Thorak PULMO o Inspeksi dada(-/-).

: simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi

o Palpasi : fremitus vokal N/N, nyeri tekan (-), gerakan dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak. o Perkusi

: hemithorax dextra et sinistra sonor

o Auskultasi

: Rhonki +/+, Wheezing +/+

COR :



Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak



Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba



Perkusi

:

o o o o  h

i

IV

Batas kanan atas jantung di parasternal kanan ICS II Batas kanan bawah jantung di linea parasternal kanan ICS IV Batas kiri bawah jantung di linea midclavicula sinistra ICS V Pinggang jantung di linea parasternal kiri ICS II

Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur(-), Gallop (-).

Abdomen -

Inspeksi

: Massa (-), Hiperemi (-), tegang (-)

-

Auskultasi

: bising usus (+) normal

-

Palpasi

: nyeri tekan (+) epigastrium, Hepar/Lien/Ren tidak teraba

-

Perkusi

: Timpani (+), Asites (-)

Ekstremitas

:

-

Superior

: Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2 detik

-

Inferior

: Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2 detik,

DAFTAR MASALAH Anamnesis -

Mual, Muntah

-

Nyeri ulu hati

-

Demam

-

Batuk

-

Sesak nafas

-

BB turun

-

Keringat malam hari

-

Nafsu makan turun

-

Riwayat Asma

-

Riwayat DM

-

RPK TB paru (suami)

Pemeriksaan Fisik -

Keadaan umum sakit sedang

-

RR meningkat, Suhu meningkat.

-

Pemeriksaan pulmo didapatkan ronki (+/+), whezing (+/+)

-

Pemeriksaan abdomen nyeri epigastrium

IV

HIPOTESIS 1. Dispepsia 2. Tb Paru 3. Pnemonia

V

PLANNING 

Diagnostik

:

o Pemeriksaan darah lengkap o Sputum BTA o Foto thorax o Endoskopi o Pemeriksaan gula darah, ureum, kreatinin, SGOT SGPT 

Terapi

:



Monitoring

: Keadaan Umum dan Vital sign Cairan keluar dan masuk

Pantau hasil follow up 

Edukasi

: bed rest, minum obat teratur, makan dan minum yang bergizi, kurangi konsumsi gula, hindari makanan yang merangsang asam lambung seperti asam dan pedas.

VIII 1

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Tanggal 12 JUNI 2016 Pemeriksaan WBC (K/uL) LYM GRAN MID LYM% GRA% MID% RBC (M/UI) HGB (g/dl) HCT (%) MCV (fl) MCH (Pg) MCHC (g/dl) PLT (K/uL) RDW% MPV Tanggal 14 juni 2016 Foto Thorax

Hasil 15,2 1,6 12,8 0,8 10,7 84,2 5,1 3,86 10,3 28,9 74,9 26,9 35,9 285 16,0 7,3

Nilai Normal 3,5 – 10,0 1-5,0 2-8,0 0,1-1,5 15,0-50,0 50,0-80,0 2,0-10,0 3,0 – 6,0 11,5 – 16,0 35,0 – 45,0 81,0 – 101,0 27,0 – 33,0 31 – 35,0 150 – 400 11,0-16,0 8,0-11,0

Tanggal 15 juni 2016 Parameter Glukosa Glukosa 2jam pp

Hasil 541 633

Satuan mg/dl mg/dl

Nilai Rujukan 70-110 1.0- 170.0

Tanggal 15 juni 2016 Hasil sputum BTA S +

P +

S +

IX RESUME Pasien masuk di Ruang Rawat Inap boegenfil RST dr. Soedjono dari IGD pada tanggal 11 Juni 2016 jam 17:40 dengan keluhan mual dan muntah 3x dalam sehari, mual dirasakan hilang timbul terutama saat makan, Keluhan disertai nyeri pada ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti di remas-remas, nyeri juga dirasakan terus menerus tidak berkurang dengan istirahat. Pasien belum berobat untuk mengatasi nyerinya. Sebelum keluhan utama dirasakan pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan SMRS. Sesak nafas sudah di obati dengan obat. Pasien juga mengeluh batuk sudah 2 bulan tidak kunjung membaik, dahaknya susah keluar, sudah diberikan obat di warung tetapi tidak membaik. Selain itu pasien mengeluh demam lebih dari 2 bulan, demam dirasakan lebih tinggi pada saat sore hari. Kalau pagi hari pasien tidak merasakan demam, ketika malam hari pasien sering keluar keringat. Pasien juga mengeluh Berat badan turun 10kg dalam 2 bulan terakhir. Nafsu makan turun tidak selera untuk makan. BAB masih normal, BAK normal. Tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang, kesadran composmentis, dari hasil TTV di dapatkan hasil TD: 120/80, HR : 105 , RR : 27 T: 38,5. Pemeriksaan Thorax pulmo didapatkan auskultasi ronki di kedua paru, dan whezing kedua paru. X DIAGNOSIS Dispepsia TB paru DM tipe 2

XI PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI

Infus RL 20 TPM Inj. Pepsol iv 1x1 Inj. Cefotaxim iv 2x1 Vomitas oral 3x1 Dexanta oral 3x 1 cth Pamol oral 3x1 Novaramid 3x12 ui Unalium oral 3x1 Salbutamol oral 3x1 Dosivec oral 3x1

XII

PROGNOSIS DUBIA AD BONAM