6

nutritionDay worldwide: uitleg & definities voor de formulieren 2014

1/6

Algemeen: 1. Datum: 06/11/2014. 2. Instellingscode: de code (4 getallen) invullen die u van het coördinatiecentrum in Wenen heeft gekregen. 3. Afdelingscode: de code (4 getallen) invullen die u van het coördinatiecentrum heeft gekregen. 4. Patiënt (4 initialen): Initialen aangeven. Voorbeeld Peter Smit => P E S M 5. Patiënt ID (nummer onderzoek): Geef elke patiënt een nummer en bewaar dit goed voor de informatie na 30 dagen. Dit nummer ook op de formulieren 3a en 3b zetten. 6. Geslacht (v/m): invullen “v” voor vrouw, “m” voor man. 7. Geboortejaar (JJJJ): In 4 cijfers: 1970 8. Een van de mogelijke antwoorden kiezen en/of een toelichting geven op de stippellijn. (Meer opties zijn mogelijk). 9. Antwoorden door 'JA' of 'NEE' aan te kruisen 10. Kruis één van de mogelijke antwoorden aan – streep kruis meer aan indien gewenst. 11. Kies één van de van de antwoorden, indien u dit niet weet de laatste optie. 12. Een van de antwoorden aankruisen. FORMULIER 1 “afdeling / staf”: 13. Actueel aantal bedden van de afdeling: het aantal bedden dat op het moment van de meting bezet is. 14. Maximaal aantal bedden van de afdeling: het totaal aantal bedden van de afdeling. 15. Belangrijkste patiëntengroep: de onderstaande codes gebruiken, bij gebruik van meer codes een komma gebruiken. 16. Mensen die op de afdeling werken (exclusief onderhoudspersoneel) en op één of andere manier betrokken zijn bij de voedselservice. Geef het totaal aantal mensen die werken op de afdeling (artsen, verpleegkundigen, logistiek,…) in de ochtendshift van de Nutritiedag. Geef aan wie stagiair is of wie er vast werkt. 17. Opmerkingen: ruimte voor aanvullende informatie en rapportage voor problemen tijdens het invullen van de vragenlijsten.


2/6

FORMULIER 2 (“alle patiënten van de afdeling“): Te includeren patiënten: Alle volwassen patiënten die op de afdeling aanwezig zijn tussen 07.00 uur op Nutrition Day tot de volgende ochtend 07.00 uur. Tevens patiënten includeren die deze dag opgenomen en ontslagen zijn. 18. Formuliernummer: afhankelijk van het aantal patiënten dat op de afdeling is opgenomen heeft u meer dan één van deze formulieren nodig. Geeft het volgnummer hier aan. 19. Patiëntencode 1+2: Bij patiëntencode 1 aangeven of de patiënt hulp nodig heeft bij het invullen van de vragenlijst (H), niet mogelijk (NA) of geen afgifte informed consent ( C ) om in het onderzoek te participeren. Bij patiëntencode 2 aangeven of de patiënt in terminale fase is (T) of niet (N) 20. Lengte/Gewicht: Gewicht in kg en lengte in cm 21. Hoeveel verschillende geneesmiddelen oraal?: Vul in hoeveel verschillende soorten orale geneesmiddelen de patiënt heeft voorgeschreven gekregen. 22. Opnameduur (dagen): het totale aantal dagen dat de patiënt in de instelling opgenomen is: Opgelet: dit is inclusief NUTRITION DAY. 23. IC-verblijf: Heeft de patiënt op een Intensive care unit gelegen? Svp antwoorden met JA of NEE 24. Duur sinds operatie (dagen): Vul hierin het aantal dagen dat de patient post-operatief is (exclusief OK dag, inclusief Nutrition day). 25. Voedingsbehandelplan: Aub het corresponderende nummer invullen. Speciaal dieet is bv natriumbeperkt, lactosevrij, streng vetbeperkt. Niet een diabetesdieet. 26. Vul in wat van toepassing is, meerdere opties mogelijk. *)Voor de vraag 'aangetaste organen': als 14 = kanker, dienen ook de documenten 1 tot 3 ingevuld te worden. Download via de knop 'questionnaires' de relevante documenten op de 'Nutrition Day' website. Patiëntformulier 3a: 27. Wat was uw gewicht 5 jaar geleden? (kg): vul uw gewicht van 5 jaar geleden in, indien u dit niet weet kunt u de vraag overslaan. 28. Hoeveel pillen en vloeibare geneesmiddelen neemt u dagelijks (totaal aantal)?: Kies het juiste antwoord. Elke dosis is als 1 stuk gerekend, onafhankelijk van hoeveel druppels (10 of 15 etc.) zijn gebruikt.


3/6

Patiëntformulier 3 b 29. Keuze aangeven voor één maaltijd: Aub aangeven in de rondjes onder de borden hoeveel u heeft gegeten.. 30. Aub aangeven welke maaltijd is gebruikt! 31. Geef het aantal dranken of supplementen (vb. glas, tas) die u gedronken heeft bij de vorige maaltijd of daartussen. Een glas of tas heeft ongeveer een inhoud van 200 ml. Patiënten lijsten uitkomsten (alle patiëntenvan het onderzoek): Uitkomsent: de uitkomsent worden 30 dagen na nutritionDay geëvalueerd. 32. Datum Resultaat: het aantal datum resultaat dd/mm/jjjj 33. patiëntgegevens: geef hier patiëntengegevens voor eigen gebruik of plak een patiënten sticker. 34. Kamernummer (optioneel): evt. Kamernummer noteren. 35. Ontslagdatum: Aub datum van ontslag aangeven: dd / mm / yyyy 36. Resultaat code (A, B, C, …): het resultaat wordt ingevuld 30 dagen na nutritionDay. (D = revalidatieafdeling in het hospitaal of onafhankelijke revalidatiecentra.) 37. Opmerkingen: ruimte voor aanvullende informatie en rapportage voor problemen tijdens het invullen van de vragenlijsten. Elk nummer correspondeert met het nummer op het formulier. Oncologieformulier 1 (nutritionele kankerstrategie van de afdeling) Formulier 1 dient ingevuld te worden door de afdeling. Dit formulier geeft informatie die te maken heeft met de organisatie en structuur van de afdeling. 38. Beantwoord a.u.b. deze vraag door het correcte antwoord te kiezen. U kan indien nodig meer dan 1 antwoord aanvinken of andere opties in de laatste rij aanduiden.


4/6

39. Beantwoord a.u.b. deze vraag voor elke rij door het correcte antwoord aan te vinken in de kolommen. Kies a.u.b. enkel één van de mogelijke antwoorden in de kolommen of kies de laatste optie. Oncoformulier 2 (afdeling met alle kankerpatiënten) Alle volwassen patiënten die aanwezig zijn op de afdeling van 7u tot 7u (start eerste verpleegkundige shift op dag 1 tot eerste shift op dag 2) en dit voor zowel opgenomen als ontslagen patiënten in die tijdspanne. 40. Ambulante patiënt/afdeling: Geef a.u.b. aan of een patiënt opgenomen is op een afdeling (=w) of ambulant behandeld wordt (= o). 41. Doel van de behandeling: geef a.u.b. c,p of t aan voor elke patiënt: c = curatief, wat betekent dat het doel van de therapie de patiënt te genezen is van kanker, p = palliatief: levensverlengde therapie maar zonder zicht op genezing, t = terminaal of louter ondersteunend of supportief voor een patiënt die weldra gaat overlijden 42. Reden van opname: Geef a.u.b. de reden op voor de huidige opname. Kies het overeenkomstige nummer. De code is te vinden onderaan het formulier. 43. Huidige kankerdiagnose: Geef de huidige kankerdiagnose op. Kies het overeenkomstige nummer. De code is te vinden onderaan het formulier. 44. Tijdspanne sinds diagnose: Geef aan hoe lang geleden de huidige kanker werd gediagnosticeerd. Kies het overeenkomstige nummer. De code is te vinden onderaan het formulier. 45. Stagering kanker: Geef het huidig kankerstadium op van de patiënt. Kies a.u.b. één van de stageringgradaties (0-IV) die op het formulier zijn aangegeven. 46. Tijdspanne sinds de eerste therapie gestart werd voor de huidige kankerdiagnose. Geef aan hoe lang geleden de therapie werd gestart. Kies het overeenkomstige nummer. De code is te vinden onderaan het formulier. 47. Therapeutische situatie: Geef de huidige therapeutische situatie op van de patiënt. Kies het overeenkomstige nummer. De code is te vinden onderaan het formulier. 48. Infecties: Geef aan of de patiënt een infectie heeft. Geef (1) op als de patiënt geen infectie heeft, (2) als de infectie lokaal is of (3) als de patiënt een algemene infectie heeft. Kies het overeenkomstige nummer. De code is te vinden onderaan het formulier. 49. Labotest (CRP): Geef enkel het CRP op als dit bij deze patiënt reeds bepaald is. Geef ook aan of dit uitgedrukt wordt in mg/dL of mg/L. 50. Labotest (Albumine): Geef enkel het albumine op als dit bij deze patiënt reeds bepaald is. Geef ook aan of dit uitgedrukt wordt in g/L of mg/dL.


5/6

51. Nutritionele behandeling: Geef de huidige nutritionele behandeling op van de patiënt. Kies het overeenkomstige nummer. De code is te vinden onderaan het formulier. Oncoformulier 3 (patiëntenformulier) Datum, patiëntennummer en initialen, centrum- en afdelingscode dienen ingevuld te worden door de afdeling. 52. Je standaardgewicht voor de kankerdiagnose. Geef uw normaalgewicht aan voordat bij u kanker werd vastgesteld. Indien u dit niet weet, kan u de vraag gewoon overslaan. 53. Actueel gewicht: Geef uw actueel of huidig gewicht aan in kg. Indien u dit niet weet, kan u de vraag gewoon overslaan. 54. Gewichtsverandering: Duid aan of uw gewichtsverandering al dan niet gewenst of ongewenst was. Duid één of meerdere antwoorden aan met een kruisje (x). 55. Geef a.u.b. een antwoord op de vraag in elke rij door enkel één antwoord te kiezen uit de opties in de kolommen. 56. Activiteitsniveau: Duid één of meerdere antwoorden aan met een kruisje (x). Elke nummer komt overeen met een exponent op de formulieren.


6/6

Source 45. Cancer Staging National Cancer Institute http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/staging 55. EORTC QLQ c30: http://www.clinicalresearch.nl/portec3/Quality_of_life_questionnaire_POR TEC3_English.pdf 56. WHO/ECOG Performance Scale Eastern Cooperative Oncology Group Robert Comis M.D. Group Chair Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982. http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html

Groepsleden van de Nutritiedag oncologie Dr. Jan Arends- Department of Medical Oncology Tumor Biology Centre, Albert-Ludwigs-Universitaet, Freiburg, Germany Dr. Michael Hiesmayr - Dept. of Cardiac- Thoracic- Vascular Anaesthesia & Intensive Care, Medical University Vienna Mag. Elisabeth Hütterer - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Dr. Gabriela Kornek - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Sigrid Kosak, MA - Central Coordination Centre nutritionDay worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria Dr. Alessandro Laviano - Central ESPEN Educational Committee , Department of Clinical Medicine, University of La Sapienza, Viale dell Università 37, I-00185 Rome, Italy Dr. Karin Schindler - Senior researcher, Dept. of Endocrinology and Metabolism, Medical Clinic III, Medical University of Vienna Dr. Pierre Singer - Central ESPEN Executive Committee; General Intensive Care Department, Rabin Medical Centre University Hospital, Beilinson Campus 49 100 Petah Tiqwa, Israel Johanna Tripamer, MSc - Central Coordination Centre nutritionDay worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria

6

Recommend Documents