6 endokrinológiai esettanulmány Toldy Erzsébet PTE, ETK, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék, Szombathely és Vas Megyei Markusovszky Kórház Központi Laboratórium Szombathely
Esetismertetés I. 28 éves nıbeteg •Korábban: tartósan szteroid kezelést kapott colitis ulcerosa miatt, majd colectomiat követıen a szteroid elmaradt. •Felvételkor: láz, gyengeség, hányás, alacsony Na+ szint ?????????
Milyen vizsgálatokat indikálhatnánk?
A hyponatraemia lehetséges okai Teljes test víztartalom: ↓
↑↑
Teljes Test Na↓↓ Renális
Extrarenális
-diureticum
-hányás
-mineralocorticoid
-hasmenés
ECF volumen ↑, ödéma nincs Glucocorticoid Hypothyreosis
-Só vesztı nephr.itis -third space -ketonuria
Pancreatitis,
Osmotic. diuresis
trauma
↑↑
Gyógyszer SIADH
ECF volumen↑↑ ödéma van Nephrosis veseelégtelenség Cirrhosis Acut és Krónikus Cardialis betegség
Vizelet Na ürítés: ↑↑
↓↓
↑↑
↓↓
↑↑
– hypadreniára gondolva, az ügyeletes orvos a kortizol szint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot adott. – Labor: kortizol szint : >1500 nmol/L (reggeli referencia érték felsı határa: 536 nmol/l). Mivel magyarázhatjuk a magas kortizol szintet?
Jelentheti-e ez az érték, hogy a betegnek Cushing kórja van? – betegünk klinikai adatait értékelve egyértelmően nonszensz lenne ebben az irányban vizsgálatokat indítani. – Nyilvánvalóan nem, a magas kortizol magyarázata: a hypovolaemiára, stressre, lázra adott normális mellékvese válasz. – Ezzel a klinikai kérdésre is válaszol, a mellékvese normális válaszreakcióját tükrözve, a hypadreniat kizárva.
Esetismertetés tanulsága
• Az eset annak illusztrálására szolgál, hogy a klinikai adatok nélkül, csupán a normális értékekre hagyatkozó gondolkodás téves következtetéseket engedhet meg.
ELMÉLETI MEGFONTOLÁSOK ACTH, Cortisol, katecholaminok, TSH, PRL, hGH, AVP, Oxytocin.,
Stress után
Pszichés vagy fizikális stress
Aldosteron, PRA, ANP ⇑
TNF-α α IL-1,6
májban : 5’MD aktivitás ⇓, T3 ⇓, Infekció
Akut fázisreakciók Vermes és mtsai, 2001
Betegség
Neuroendokrin válasz súlyos betegségben • Hypophysis -adrenális tengely aktiváció • Hypophysis -genitális és pajzsmirigy tengely inhibició • Eltolja a szokásos referencia tartományokat • További komplikációk: -változás a táplálkozásban - betegség idıtartama -gyógyszerhatások
Második eset 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg • Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása
miatt áll ellenırzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. • Legutóbbi pajzsmirigy hormon értékei: TSH 0,4 mU/l, (0,40-4,67-2.gen.; inter assay CV: 20%) FT4 24,6 pmol/L (9,1-23,7 ; inter assay CV: 13%) KIMONDHATÓ-e a biokémiai hyperthyreosis?
–Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. – A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti , miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul Mire tippelünk, kinek volt igaza?
• A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elı. • A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : klinikai tünetei a hyperthyreosisnak nincsenek, • Labor: TSH szubnormális, FT4 a normális felsı határa felett.
Második eset tanulsága • Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreosztatikus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett szabad T4 és egy nem szupprimált TSH laborlelet még ismert golyvás betegnél sem. • A thyreostatikus terápia indítása gondosabb klinikai mérlegelést igényel.
ELMÉLETI KIEGÉSZITÉS: Klinikumba nem illı szubnormális TSH szintek adódhatnak még az alábbi esetekben • Centrális hypothyreosis - prevalenciája az átlag populációban 0,005 % 100 000 emberbıl 5, Mo.-on kb. 500 embert érint. • Glükokortikoidok (nagy dózisban): TSH ⇓ • Dopamin: TSH ⇓
Prolactinnal kapcsolatos esetismertetések
Esetismertetés III. 43 éves nıbeteg panaszai: amenorrhoea, galactorrhoea, fejfájás, látászavar, állandó borzongás, levertség, ödéma képzıdés. MRI sella felvétel: >13 mm-es adenomát igazol Szemészeti vizsgálat : látótérkiesés Labor: Prolactin: 370 mU/L TSH: 0,9 mU/L, fT4: 7,6 pmol/L , Melyik az a lelet, amelyik nem illik a klinikai adatokhoz illetve a képalkotó lelet eredményéhez?
Hígítással a „high dose hook effektus” igazolódott. Higítási faktorok
PRL szintek (mU/L)
Natív szérum
270
10
1730
100
18100
"High Dose Hook" jelenség
Captures antitest
Jelölt antitest
2.
1.
3.
Jel nagysága
Antigén
Szilárd fázis
Tévesen leolvasott alacsony koncentráció
Valós magas koncentráció
Esetismertetés IV. 33 éves nı jelentkezett a nıgyógyászati szakrendelésen. Panasza: subfebrilitas, fejfájás Fizikális vizsgálat, ciklus: normális, galactorrhoea nincs, de szérum prolactin szintje: 3400 (normál: <500 mU/L) CT lelet : megnagyobbodott hypophysis, kóros eltérés nélkül.
Bromocriptin szedését követı PRL szint: 904 mu/L De a mellékhatások (hányinger, fáradékonyság, gastrointestinalis diskomfort) miatt a beteg a gyógyszert nem szedi tovább.
PRL szintje: 6980 mU/L Mivel panaszmentes, nem jelentkezik az ellenırzı vizsgálatokra 1,5 évig
1,5 év múlva mint 12 hetes terhes jelentkezik a szakrendelésen, panasza: fejfájás PRL szintje: 20900 mU/L MRI: negatív Panasza közben önmagától megszőnik
Szérum prolaktin szint mU/L
A beteg plazma prolactin szintje egyenletesen növekszik a gestációs korral 55000 45000 35000
Peak: 49500 mU/L
25000 15000 5000
3
8
15
24
Terhesség hete
33
36
39. hétben komplikációmentes szüléssel egészséges leánygyermeknek ad életet, akit zavartalanul szoptat. Szülés utáni MRI lelet ismételten negatív
Miként lehetséges? 1.) Teherbe esni > 3000 mU/L PRL szint mellett?
2.) Terhességet kihordani ~ 50 000 mU/L PRL szint mellett.
Prolactin (mU/L)
Gél-kromatográfiás profil 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
150 KDa
68 KDa 23 KDa
1
11
Frakciók száma
21
Esetismertetés V. 28 éves nı háziorvosánál jelentkezett Panasza: zsíros arcbır, acne Orvosa PRL vizsgálatot kér:
Prolactin szintje : 1400 mU/L
MR vizsgálatlelete 5 mm-es adenoma a hypophysisben Endocrin konzílium 30 napos ciklus, normálisnál hosszabb menses, galactorrhea nincs, fertilitási igény nem volt Labor
Labor eredmények Tesztoszteron: 3,8 nmol/l (ref. tart.: 0,8-3,6), Androstendion, DHEA, FSH/LH ráció PRL : 1400 mU/L, PEG-es kezelés után: 380 mU/L, 27% TSH, Cortisol normális
Endocrin szakorvosi vélemény
PCO felmerül, ezért TVS javasolt Hypophysis adenoma incidentalomaként kezelendı, hormonálisan inaktív macroprolactinoma, amit nem kell kezelni, 1-2 év múlva MRI kontroll (növekszik?)
Mivel tehetnénk pontosabbá a Tesztoszteron szintet?
Tesztoszteron a keringésben Az összes keringı ıTesztoszteron%-ában
110% 100%
Szabad T
90%
2-3%
Biológiailag
80%
Albumin-T
70%
50%
hasznosítható
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CBG-T 3,5%
SHBG-T
44%
Koncentráció arányok: albumin vs. SHBG
Átlag plazma szintek+SE
Tesztoszteron kötési affinitás csökken 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Eltérés: 1025-szörös 827 µmol/l
Albumin
33 nmol/l
SHBG
A biológiailag aktív tesztoszteron frakciók Származtatott Származtatott bioaktív Tesztoszteron (T) szintek bioaktív
Rövidítése Rövidítése
Definíció Definíció (mértékegység) (mértékegység)
Szabad szintek* SzabadT T szintek*
fTc fTc
TT TT - (SHBG_T+Alb_T) - (SHBG_T+Alb_T)
Biológiailag Biológiailag hasznosítható T* hasznosítható T*
BA-T BA-T
fTfT++Alb_T Alb_T
Szabad index Szabad T T index
fTi fTi
[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100 [TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100
Tesztoszteron (T) szintek
*matematikai formula: www.him-link.com
Receptor a sejtmembránon
Steroid-SHBG interakciók k1
Szteroidot kötı hely
+
k2
SHBG Receptor kötı hely
SHBG-receptor komplex +
+
k3
k4
k5
k6
k7 +
Szteroid-SHBG komplex a keringésben
X
cAMP
Szteroid-SHBG-receptor komplex
Esetismertetés VI. 21 éves nı jelentkezett a háziorvosánál Panasza: szegycsont körüli fájdalom Mivel eü. dolgozó, többféle laborvizsgálat történik, közülük PRL is: natív prolactin : 780 mU/L PEG-es kezelés után prolactin : 570 mU/L (cut-off: 470 mU/L) Visszanyerés:45%
A leletet rosszul értelmezik MR vizsgálat 4 mm-es adenoma a hypophysisben, háziorvosa közli: valószínőleg nem lehet gyermeke Idegsebész konzílium Bromocriptin tablettát indikál napi 1x1 dosisban
Bromocriptin mellékhatásai miatt fordul a beteg endokrinologushoz Endocrin konzílium
Amamnesis felvételekor kiderül, hogy a beteg antikoncipienst szed, galactorrhea, hirsutismus nincs. JAVASLAT Bromocriptin szedése nem indokolt, a PEG kezelést követı enyhén emelkedett PRL érték exogén ösztrogén hatás következménye, ami csak enyhe macroprolactinaemiát okozott. A microadenoma = incidentaloma
Az eset tanulsága: - Lelet félreértelmezése számtalan fölösleges drága vizsgálatot elindíthat - Kebelbelinek is többet árthatunk, ha fölösleges laborvizsgálatokkal generálunk további szükségtelen vizsgálatokat A TÉVES DIAGNOSZTIZÁLÁS OKA: • Hiányos a labor leletinterpretációja • Az endokrin leletet olyan orvos értékeli, aki annak értelmezésére felkészületlen.
A prolactin regulációja serotonin
SERKENTİ
GÁTLÓ endothelin
VIP alvás stressz }
dopamin
TRH GnRH
?
PRL
LH-FSH:Ang-II thyroxin
emlıstimuláció
{
trijódthyronin
PRL inzulin Ösztrogének,terhesség
glukocorticoidok
Molekulatömeg (kd)
A prolactin cirkuláló formái 200 150
Inaktív Biológiai aktivitás
100 50 0
little PRL big PRL big-big PRL
Plazma prolactin szint fiziológiás emelkedésével járó állapotok I. Alvás után 1 órával (végén!) Evés után 1 órával Stress (pszichés, fizikális)
Plazma prolactin szint fiziológiás emelkedésével járó állapotok II. Luteális fázis Terhesség Szülés után, perinatalis idıszak Szoptatás Mellbimbó stimuláció Szexuális aktivitás
Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek Neurolepticumok Antidepresszánsok Dopamin receptor blokkolók Narcoticumok Antihypertensivumok Antiepileptikumok Ca csatorna blokkolók (verapamil) Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)
Plazma prolactinszintek Macroprolactinoma
Microprolactinoma
Terhesség Egyéb fiziológiás állapot
Referencia érték 1000
3000
6000
8000
PRL szintek ( mIU/l)
10000
12000
Hyperprolactinaemiás állapotok I. Prolactinoma: • hypophysis adenomák ~30 %-a • nıi dominancia (nı: férfi = 14,1:1) • a tumor elıfordulása: • -70%-a micro-, -30 %-a macro-adenoma • etiopatogenesis: •onkogének, növekedési faktorok, ösztrogének
Hyperprolactinaemiás állapotok II. • Hypothalamus régió betegségei • Egyéb endokrin betegségek: hypothyreosis, PCO, Sheehan
• Máj és veseelégtelenség • Pszichiátriai kórképek • Ectopiás • Idiopathiás
Hyperprolactinaemia fıbb klinikai tünetei - Galactorrhoea (fıként nıkben) - Amenorrhoea - Infertilitás - Impotencia
Hyperprolactinaemia egyéb klinikai tünetei - libidó csökkenés - fejfájás - relatív hyperandrogenizmus - hypogonadismus - osteoporosis
Macroprolactinoma klinikai tünetei Látótérkiesés Ophthalmoplegia Secunder hypothyreosis Secunder hypadrenia Liquorrhea
Köszönet !
