Lampiran I Nomor : UM.02.06-Ca/99 Tanggal :30 Maret 2016 Daftar Undangan ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Kabupaten Baru Regional III Tahun Anggaran 2016” Kepada Yth. PESERTA
PANITIA KEMITRAAN Propinsi – Kabupaten ACEH 1
Aceh Barat
No
NAMA
INSTANSI-ASAL
1 2 3 4
Adi yunanda Sarithal Muntaza Elly Muliany Jufri
5
Abdul Jalil
6
Ali Hasyimi
7
Enda Silviana
8
Mukhar Alimuddin
9
Elly Nuryana
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD grassroots society forum (GSF) Yayasan PengembanganKawa san (YPK) Universitas Teuku Umar PDAM Tirta Meulaboh Tim Penggerak PKK Aceh Barat
2
Aceh Barat Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Azrai Alfian Liswandar Rosita Mulyadi Khairiyah Suryadi Razali Nasrul Marzuki Afdal Jihad Armansyah
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
3
Aceh Jaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Heri Gunawan Fadlun Dahnial M. Praja Inaini Marlina, St, MT Ridwan Darizal Maimun Said Fahrizal
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
4
Aceh Selatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Ewilda. S, SE Jamrizal HS, SE M. Hasan Kamil. AMKL Asmidar, AMK Dodi Fachrizal, ST Peng. AM Ladang Rimba Peng. AM Gng Ketek Yayasan Leuser
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
Propinsi – Kabupaten
No
NAMA
INSTANSI-ASAL
9
Walhi
Non Pemerintah
5
Aceh Singkil
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Zulfikar Rahmad Hidayat Wali Fitra Sulfami Dedi Hardi Nurwahida Effendi Tinambunan Wira Wahyudi Afinir Ana M. Saleh Adnan
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
6
Aceh Tamiang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Elyana Hastuti M. Asrizal Afrinalda Juli M. Nasir Sutarmin M. Adrian Syahputra To be name
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
7
Aceh Tengah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardi Selisih Mara Khaidir Nurhayati Simanjorang Fajar Helmi Muhammad Ridwan Khadafi Hanafiah Rusli Muzakir
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
8
Aceh Tenggara
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Syaiful Rachman Iswadi Iskandar Muda Suar Juharah Khairul Fadli Ibnu Abas Ermansyah Sudirman Anuar Bahri
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
9
Aceh Timur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Indra Juliawan Bustami Jamaluddin Nursamsiah Ilyas Ismail Nurhayani Ns. Maulida Yusnil Amri Rudiansyah
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
10
Aceh Utara
1 2 3
Irvansyah Ir. Razali Dr. Mahroza
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan
Propinsi – Kabupaten
No
NAMA
INSTANSI-ASAL
4 5 6 7 8 9
Fahrizal Yulius Rief Alkhaly Dahlan Saifuddin Irhas Saifuddin Idris Kusni
BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
11
Bener Meriah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ir. Mahmuddin Rahmadani, ST.MT Irwandi, SKM Azwir, ST Mahmuddin, SE Muklis, SE Mulyadi, ST.MT To be name To be name
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
12
Gayo Lues
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ridwan Prasetyo Nelly Kurniawati Dedi Bayu Alimuddin Hasan Nova Susanti Dedi Aspiani
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
13
Nagan Raya
1 2 3 4 5 6
Eddy Rosdy Nur, S.STP, M.Si Munzirwan Habibie, st Nevi Hasnita, S.Km Fafi Agusrizal, S.IP Afwan Ridha Fitri Ningsih
7
Mahyuddin
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD LSM Unsur PKK Assosiasi SPAMS perdesaan Assosiasi SPAMS perdesaan
8
M.Nur Ismizar Assosiasi SPAMS perdesaan
9
Yenni Rambe
14
Pidie Jaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ir. Said Mursal Okta Handipa, ST Eddy Azwar, Skm Said Fachrul Razi, Skm Edy Kurniawan Razali, Sos Razali, SKM Mardani M. Zaini
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
15
Simeulue
1 2 3 4
Dedek Yusnardi Atmaja Rahmat Kahar Laila Heranita Safrida
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD
Propinsi – Kabupaten
SULAWESI UTARA 1 Bolaang Mongondow
2
Bolaang Mongondow Selatan
3
Bolaang Mongondow Timur
4
Bolaang Mongondow Utara
5
Kepulauan Sangihe
No
NAMA
INSTANSI-ASAL
5 6 7 8 9
Murdian Adi Sastro Dekrizal Fikri Hendra Wiranata Fajri Sahmin Anita Sejusna
Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DR.Ramlah Ir. Norma Makalalag drg. Rudiawan Sunge M. Paputungan Yemi Paputungan Darmawati Tompo Supandri Damogalad Adriadi Paputungan Agung Dilapanga
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
James F. Lumangkun, S.Hut 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nusrin Karim, ST Ni Wayan Suryani, M.Kep Kuntu Amas Mane, A.Md Taufik Bunsal Fera Wanda S. Rahman, SM Nuryenti Pakaya, SE Siti Kurniaty Tobuhu Gustamil Marada
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rudi V. Watugigir Muchtar Mustafa Silvana R. Kaeng Tuti Logor Sahlan Paputungan Geri Ambarak Lukman Paputungan Aprin Modeong Noredi Idris
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mohamad Isa Dilapanga, ST Syaiful Syamsuddin, ST Mukhlis Kohongia Rendra Mayango Isra Pontoh, ST Imaaduddiyn Guhung Hasanuddin Datuela Romy Akase Iksan Pontoh, SH
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6
Munir Hassan Rifdar R Katiandago Noortje A. Kaemba Ernie Dalope Masye Abast Gabriel Mandiangan
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah
Propinsi – Kabupaten
6
Kep. Siau Tagulandang Biaro
7
Minahasa
No
2
Morowali Utara
SULAWESI BARAT 1 Mamasa
INSTANSI-ASAL
7 8 9
Marslem Pulumbara Albert Takasanakeng Wolters L. Medellu
Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Maurice Sabudu, ST Lucky Paisa, ST Ridel Arode Stenly Martin Johny Tumuahi Albert Tamasoleng Yan Lariwu Ulrike Mulalinda Rolly Madiro
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ir. Joubert G.A.M Lengkong, M.Si Silvanus P.T Lumintang, ST dr. Maximilianus Umboh Hasnah Said DR. Jerry Wuisang, MM Sony Walean Johny Wuisang, ST Max Tinggogoy Merien Saroinsong, SPt eisye Kuhu
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah
7 8 9
Saumuddin Samatan,ST Chairuddin Hamadin, ST Andi Firdaus Awaludin, AMKL Resi Murtiani Ibaad S.Sos Muhammad Ali Hamid, S.Sos Kisman Muhammad Syahri Paputungan, ST Yunizar Mide Riyanto
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Gerzom Tandi, ST. M.Eng Amring Junifan, ST Rismawaty, SKM Yan Pokote, SE Febrianto, SKM Moh. Aljibra S.Kom Arwind Rantung, S.Kom Hary Lowu Yesriati Lambo
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8
Maryam S.Kel Lumaga,ST Amos Pambangbone Danial D S.Ip Antomina AD ST Natalia lempan Sugi Daud Donga Mike Hajai
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
9 SULAWESI TENGAH 1 Banggai Laut
NAMA
1 2 3 4 5 6
Non Pemerintah
Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
Propinsi – Kabupaten
2
Mamuju Tengah
SULAWESI TENGGARA 1 Buton
No
NAMA
INSTANSI-ASAL
9
Obed Parapasan
Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ciman .S.Pd Bahar S.Sos.M.Sp Abd. Samad Abu Bakar ,A.mD Ahmad Munazir.S.Ip R.Wiwin Atmaja J.ST.MT Baso Lolo Ruman Suyanto Amiruddin,S.Pd
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sumartoyo,St.MT Nurul Kudus T,BAE,SE,MT La Alidia,SKM Rusman Alam P.SSTP Ishak Nuryadi,A.Md Darmawan Ali.S.sos Saefuddin Alimuddin Sanisu
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
2
Kolaka Utara
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Moh.Fadli ST.MT Bustang ,ST Wadiawati,SKM Idrus Baso M.S.Ip.M.Si Misbahuddin,SS Ny.Hasmiah Mursaling Muhlin.S.Sos Haeruddin,SH Sahlan Launu,SH
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
3
Konawe Kepulauan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Zainul Habo, ST Arifuddin, ST Sutriasi, SKM Sudirman, S,Sos Masruddin Haryanto, S.Sos Supriaty, ST Untung Taslim, SE
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
Ishak, SE
4
Konawe Selatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Asruddin. AM Adijaya Liata Hamid Jeniati Abd. Halik Refly Petrus Kande Krisni Dinamita La Baco Sudia Mita Yunita Toondu
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
5
Konawe Utara
1 2 3
Irwan Daud, SE Maspel, ST Masjuri,S.Kep
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan
Propinsi – Kabupaten
No
NAMA
INSTANSI-ASAL
4 5 6 7 8 9
Ahmad, S.Sos,Msi Jummu Huwriyati, SKM, M.Kes Sri Damayanty, SKM, M.Kes Abdul Rasak, SKM Ridwan Habbe To be name
BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
6
Muna
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ir.Syahrir,M.Tp La Ode Jarisding,ST,MT Siti Masyita,S.Km Nurman,ST L.M.SubhanAbdullah,ST,M.Sc Siani Tony Sina,ST Agustiar,ST La Ndolimu
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
7
Muna Barat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nasir .SKM Bahar Budiman,ST.MT Muh. Satiudin opa La Kiro,SP Asis,SP Liber Erni Kadek Dusatrini Rasmin
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rusdi Rusman, SP Halila Mustafa, ST Sajarah, SKM Erik, S.IP Wahyuddin, A.Md Latief Qaeda Jumaidil. M,SIP Harianto, S.Pd Marzuki
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4
Supandi, ST Muh. Sabri, ST. MM Ambosakka, S.sos, M.Kes Fadhila, ST Amiruddin Latif To be Name To be Name To be Name To be Name Ansar B, S.IP, M.AP Rahmat, ST H. Insyaf M. S.sos Muh. Syarif S. Sos, M. AP Inna Qadria Sirajuddin, SKM, M.Kes Budaya Husain Mabe To be Name
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD
SULAWESI SELATAN 1 Enrekang
2
Sinjai
3
Takalar
5 6 7 8
Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
Propinsi – Kabupaten
PAPUA 1
2
No
NAMA
INSTANSI-ASAL
9
To be Name
Non Pemerintah
Mappi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jonatan Sulle, ST Makmur Anwar, ST Sanny Marlina Sayori, SKM Moksen Baadillah, ST Deni Wospakri Vinse Kepo Johan Wonsiwor To be Name To be Name
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
Nabire
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sukaji Yeremias Arisoy Marianus Asaribab Luther Kobogau Usman Fabanyo Samual Max Pesiwarissa Alex Raraawi Laurina Mausingga Comeles Worengga
Bappeda Dinas PU Dinas Kesehatan BPMD Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah Non Pemerintah
Catatan : 1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Selasa, tanggal 12 April 2016 dimulai pukul 14.00 WITA dengan menyerahkan : - Surat tugas dari instansi pengutus - Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass. 2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Selasa, tanggal 12 April 2016 pukul 15:00 WITA yang akan dibuka secara resmi oleh Dirjen Cipta Karya Kementerian PUPR 3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung. 4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia. 6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP) 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Kamis, tanggal 14 April 2016 pukul 12.00 WITA.
Lampiran II Nomor : UM.02.06-Ca/99 Tanggal : 30 Maret 2016 ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Kabupaten Baru Regional III Tahun Anggaran 2016”
JADWAL SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN KABUPATEN BARU TAHUN ANGGARAN 2016 JADWAL
WAKTU
TOPIK
NARASUMBER
PEMANDU
Hari Selasa, 12 April 2016 12.00 - 14.00 15.00 -16.00
16.00 – 18.00 18.00 – 18.30
Check in para peserta Pembukaan: - Laporan Panitia - Sambutan Ketua Pokja AMPL Nasional - Sambutan Pembukaan Gambaran Umum Program Pamsimas III Penjelasan Alur & Metode Pembelajaran
18.30 – 19.30
Panitia - Satker PAMBM - Direktur Perkim Bappenas - Dirjen Cipta Karya CPMU (PU&Kemenkes)
Moderator: Sugeng Th. Sugeng Th.
ISHOMA
Hari Rabu, 13 April 2016 08.00 – 10.00
Peran dan Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas dan Penyusunan Rencana Kerja
10.00 – 10.15
10.15 – 12.00
15.30 – 16.00
Moderator: Riche Noviasari Pemandu Diskusi: Agus Satyadi, Teguh Sumiyarsa, Poppy Harsutiani, Kukuh Pranandana, Irfan Rais, Simon JD, Sugeng Th, Ari Alam, Mulyadi, Aan Juansah dan Yadi Dikdik F.
REHAT Pemandu Utama : Irfan Rais Pemandu Diskusi Kelompok: Ari Alam, Teguh Sumiyarsa, Poppy Harsutiani, Agus Satyadi, Simon JD, Sugeng Th, Kukuh Pranandana, Mulyadi, Aan Juansah dan Yadi Dikdik F
Tahapan Seleksi Desa : 1. Sosialisasi Program Pamsimas III Tingkat Kabupaten
12.00 – 13.00
13.00– 15.30
Bappenas/ CPMU PU
ISHOMA Pemandu Utama : Ari Alam Pemandu Diskusi Kelompok: , Irfan Rais, Teguh Sumiyarsa, Poppy Harsutiani, Agus Satyadi, Simon JD, Sugeng Th, Kukuh Pranandana, Mulyadi, Aan Juansah dan Yadi Dikdik F.
2. Verifikasi Proposal Desa dan Pemilihan Calon Desa Sasaran
REHAT
WAKTU
16.00 – 18.00
TOPIK
NARASUMBER
Pemandu Utama: Poppy Harsutiani Pemandu Diskusi Kelompok: , Ari Alam, Irfan Rais, Teguh Sumiyarsa, , Agus Satyadi, Simon JD, Sugeng Th, Kukuh Pranandana, Mulyadi, Aan Juansah dan Yadi Dikdik F.
3. Evaluasi RKM dan Pengusulan Shortlist Desa Sasaran.
18.00 – 19.30
PEMANDU
ISHOMA
Hari Kamis, 14 April 2016
08.00 – 10.00
Sharing Pengalaman dan Pembelajaran Peran Pakem dalam Program Pamsimas
10.00 – 10.30
REHAT
10.30 - 11.30
Kesimpulan
11.30 – 12.00
Penutupan: - Laporan Panitia - Sambutan Penutupan
12.00
Pakem Kabupaten Pamsimas II Moderator: Aan Juansah
Ketua CPMU
Perumus : Tim Pemandu
Satker PAM BM Panitia Direktur PSPAM ISHOMA & CHECK OUT
LEMBAR KONFIRMASI
SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN KABUPATEN BARU REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016 Grand Clarion Hotel Makassar 12 – 14 April 2016
NAMA
: ……………………………………………………….……………..
JABATAN
: …………………………………………………………….………..
INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
ALAMAT INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
TELEPON
: …………………………………………………………….………..
FAX
: …………………………………………………………….………..
HP
: …………………………………………………………….………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN KABUPATEN BARU REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016 YANG DILAKSANAKAN HARI SELASA-KAMIS TANGGAL 12 – 14 APRIL 2016. …………………………., …….. MARET 2016
TTD
………………………………….
* : coret yang tidak perlu
