Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht
Aan het bestuur van de brancheorganisaties Eerstelijns Zorg en Ketens
Postbus 3017 3502 GA Utrecht 030 296 81 11 030 296 82 96 E
[email protected] I www.nza.nl T F
Behandeld door
Telefoonnummer
E-mailadres
Kenmerk
RLOG/RPOT/escs/Cure
030 296 83 92
[email protected]
CI/10/45c 10D0047249
Onderwerp
Datum
Circulaire Stoppen met Roken en Ketenzorg
21 december 2010
Geachte heer, mevrouw, Hierbij willen wij u informeren over de introductie van de (beleids)regels voor het programma ‘Stoppen met Roken’. Daarnaast informeren wij u over hoe deze regeling zich verhoudt tot de regelgeving voor integraal bekostigde ketenzorg. Deze regelgeving is bovendien in het nieuwe format van de NZa gezet, maar inhoudelijk niet veranderd. De onderliggende documenten1 zijn terug te vinden op www.nza.nl en gelden vanaf 1 januari 2011. Stoppen met Rokenprogramma: nieuwe prestatie Met ingang van 1 januari 2011 valt een programmatische aanpak van Stoppen Met Roken (hierna: SMR), waar gedragsmatige ondersteuning, indien nodig aangevuld met farmacotherapeutische ondersteuning, wordt aangeboden onder de zorgverzekeringswet. Voor vaststelling van een prestatie heeft het ministerie van VWS de NZa op 23 november 2010 een aanwijzing gegeven.
1
− − − − − − −
de beleidsregel ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ (CU/BR-7019), de nadere regel ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ (CU/NR-703), de beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD)’ (ketenzorg) (CU/BR-7012), de nadere regel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD)’ (ketenzorg) (CU/NR-702), bijlage 1 bij NR ketenzorg, voorlopige MDS Diabetes bijlage 2 bij NR ketenzorg, voorlopige MDS VRM, bijlage 3 bij NR ketenzorg, voorlopige MDS COPD
Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening Kenmerk chronisch zieken (DM, VRM, COPD): nieuw format CI/10/45c De regels betreffende integrale bekostiging multidisciplinaire 10D0047249 zorgverlening chronisch zieken vervangen de beleidsregel Pagina ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening 2 van 4 chronische aandoeningen (DM type 2, CVR, COPD)’ en de daarbij horende nadere regels met declaratie-, transparantie- en administratievoorschriften. Deze zijn niet inhoudelijk gewijzigd, maar in het nieuwe format van de NZa voor beleidsregels gezet. De nadere regels zijn samengevoegd tot één nadere regel. De term “Cardiovasculair Risicomanagement (CVR)” is gewijzigd in “Vasculair Risicomanagement (VRM)” – in lijn met de terminologie van de Zorgstandaard VRM. De bijlage betreffende de Standaard voor Zorgstandaarden is uit de beleidsregel gehaald. Er zal hiernaar een verwijzing op de site van de NZa komen. Er is tekst toegevoegd om de verhouding ten opzichte van het Stoppen-met-Rokenprogramma duidelijk weer te geven. Er zijn ten slotte tekstuele wijzigingen doorgevoerd, om de regel op een aantal punten te verduidelijken. Daar waar in deze circulaire gesproken wordt over ketenzorg, wordt deze integraal bekostigde zorg bedoeld. Verhouding van het Stoppen met Rokenprogramma tot Ketenzorg Het programma Stoppen met Roken wordt gezien als een integraal onderdeel van integraal bekostigde ketenzorg, zoals geregeld in de beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD)’. Dat houdt het volgende in: -cliënten die ketenzorg ontvangen, kunnen niet een apart Stoppen met Rokenprogramma vergoed krijgen. De beleidsregel en nadere regel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD)’ is van kracht. -cliënten die geen ketenzorg ontvangen, kunnen een Stoppen met Rokenprogramma vergoed krijgen. De beleidsregel en nadere regel ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ is van kracht.
Contract niet in de regels voor Stoppen met Rokenprogramma verplicht gesteld In conceptversies van de regels voor Stoppen met Rokenprogramma werd een contract tussen verzekeraar en hoofdcontractant verplicht gesteld. Deze voorwaarde belemmert echter restitutie-verzekerden om de zorg te ontvangen. Bovendien zijn verzekeraars via input op de beoordeling van modelovereenkomsten in juli 2010 gewezen op dit programma en dat dit een plaats in de polis moet krijgen. Om deze twee redenen is besloten deze voorwaarde niet op te nemen in de definitieve versie. Eigen risico voor Stoppen met Roken – ook in de keten In het Besluit Zorgverzekeringswet is bepaald dat het Stoppen-metRokenprogramma ten laste van het eigen risico moet worden gebracht. Dit geldt zowel voor mensen die het programma volgen buiten een keten, als voor mensen die ketenzorg ontvangen. Een verzekeraar kan op grond van BZV besluiten dit eigen riscio kwijt te schelden. Indien een verzekeraar het eigen risico wil heffen bij cliënten die het programma volgen vanuit een ketenzorg, dan zal hij nadere afspraken moeten maken met de aanbieder over het tarief en over registratie van deelname.
Monitoring (ketenzorg) De NZa heeft besloten bij het monitoren van ketenzorg aan te sluiten op de Minimale Dataset (MDS) die Zichtbare Zorg (ZiZo) ontwikkelt. In 2011 zal er nog geen uitvraag plaatsvinden. Er wordt met Zizo overlegd hoe het monitoren van het Stoppen-met-Roken verbeterd kan worden in de MDS. Voor het losstaande Stoppen-met-Rokenprogramma zijn geen aanvullende administratievoorschriften gesteld. Multidisciplinaire zorg voor chronisch zieken: keuzemogelijkheden Het integraal bekostigen van multidisciplinaire zorg (ketenzorg), is een van de bekostigingsmethoden voor multidisciplinaire zorg voor chronisch zieken. Partijen kunnen ook besluiten deze zorg te bekostigen met de GEZ-module (het koptarief) of op basis van deelprestaties. Het Stoppen-met-Rokenprogramma is dan een losse deelprestatie. Geneesmiddelen bij Stoppen met Roken Een aantal farmacologische middelen maakt deel uit van de verzekerde prestatie “Stoppen met Rokenprogramma”. Deze middelen kunnen alleen samen met het gedragmatige ondersteuning door de hoofdcontractant worden gedeclareerd. Er komen drie declaratiecodes: -algemene code voor het programma met op gedragsverandering gerichte begeleiding -een toeslag voor AV-middelen -een toeslag voor UR-middelen. De toeslagen kunnen niet zonder de algemene code worden gedeclareerd. De toeslagen kunnen wel samen worden gedeclareerd, indien de cliënt beide soorten middelen heeft gebruikt. Geneesmiddelen bij Stoppen met Roken binnen de keten Wanneer vanuit ketenzorg een Stoppen met roken-programma wordt aangeboden, valt eventueel toe te dienen medicatie hiervoor ook onder de integrale bekostiging. Dat betekent dat uitsluitend binnen de kaders van dit programma vallende medicatie in de keten zijn opgenomen. De overige, ziektegerelateerde, medicatie blijft buiten de keten. Reden hiervoor is dat hierbij grote kostenfluctuaties kunnen optreden welke risico’s met zich meebrengen. Los huisartsenconsult bij Stoppen met Roken Het programma Stoppen-met-Roken.kan door uiteenlopende aanbieders worden aangeboden. Niet alle potentiële aanbieders hebben voorschrijfbevoegdheid. In het kader van efficiënte zorgverlening wordt daarom de uitzonderingsmogelijkheid geboden om naast het programma een regulier huisartsenconsult te declareren, indien het wenselijk wordt geacht UR-medicatie te gebruiken. Zo kan bovendien ook de eigen huisarts betrokken blijven.
Kenmerk
CI/10/45c 10D0047249 Pagina
3 van 4
Inkoop 2011: Kenmerk Gezien de korte voorbereidingstijd tot 1 januari 2011 en het feit dat de CI/10/45c zorginkoop door verzekeraars reeds is gestart, is het niet in alle gevallen 10D0047249 (meer) mogelijk om het Stoppen-met-Rokenprogramma als integraal Pagina 4 van 4 programma in te kopen en te declareren. Voor die gevallen waarin dat niet mogelijk is, bestaat uitsluitend in 2011 nog de mogelijkheid om af te wijken van de integrale inkoop, levering en declaratie. Uiteraard moet de verzekeraar in dit soort situaties wel bewaken dat de farmacotherapeutische ondersteuning alleen wordt verstrekt en vergoed in het kader van het volgen van het programma, dat wil zeggen in combinatie met op gedragsverandering gerichte begeleiding. Met ingang van 1 januari 2012 zal alleen nog maar sprake kunnen zijn van een integrale inkoop, levering en declaratie van het Stoppen-metRokenprogramma.
Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit,
drs. M.S. Mulder directeur Zorgmarkten Cure
Regeling CU/NR-703 Stoppen-met-Roken-programma
Gelet op de artikelen 36, derde lid, 37, zevende lid, 38, derde lid, en artikel 40, vierde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit de volgende regeling vastgesteld.
Artikel 1.
Algemeen
Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma leveren.
Artikel 2.
Doel
Deze regeling heeft tot het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot het Stoppen-met-Rokenprogramma: Declaratievoorschriften; Administratievoorschriften teneinde de uit het Stoppen-metRokenprogramma volgende resultaten te kunnen volgen, toetsen en evalueren onder andere met het oog op de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg; Transparantievoorschriften die moeten bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig geïnformeerd worden over de eigenschappen van de betreffende prestatie met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Met deze informatie kunnen cliënten een weloverwogen keuze kunnen maken voor het aangaan van een overeenkomst met betrekking tot een Stoppen-metRokenprogramma.
Artikel 3.
Begripsbepalingen
3.1 Stoppen-met-Rokenprogramma De prestatie die wordt vastgesteld op grond van de Beleidsregel Stoppen-met-Rokenprogramma. Het betreft zorg als bedoeld in artikel 2.5b van het Besluit zorgverzekering. De zorg bij het Stoppen-metRokenprogramma omvat geneeskundige zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, verloskundigen en klinisch psychologen die plegen te bieden en farmacotherapeutische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering met als doel te stoppen met roken. Het programma bestaat altijd uit begeleiding gericht op gedragsverandering en wordt indien nodig aangevuld met farmacologische ondersteuning. De zorgmodule ‘Stoppen met Roken’ en de CBO-richtlijn ‘Tabaksverslaving’ zijn hierbij richtinggevend. 3.2 Zorgmodule De zorgmodule ‘Stoppen met roken’ is een generieke module opgesteld door het “Partnership stop met roken” die de norm voor de zorg bij de zorgvraag ‘stoppen met roken’ functioneel omschrijft. De zorgmodule bevat een zorginhoudelijke en organisatorische uitwerking van het programma. De module dient om cliënten inzicht te geven in kwaliteitsnormen en faciliteert verzekeraars en aanbieders bij het sluiten van overeenkomsten.
Kenmerk
10D0047053
3.3 CBO-richtlijn ‘Tabaksverslaving’ De in 2009 opgestelde richtlijn ‘Behandeling van Tabaksverslaving, herziening 2009’ zoals die door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is opgesteld. 3.4 Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg voor zover deze zorg aanbiedt als bedoeld in artikel 1 van deze regeling. 3.5 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor levering van het Stoppen-met-Rokenprogramma aan de cliënt en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert. De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de ‘stepped care’ zoals deze in de Zorgmodule wordt beschreven. De hoofdcontractant kan bij het leveren van de voornoemde prestatie middels onderlinge dienstverlening gebruik maken van een of meer onderaannemers. 3.6 Onderlinge dienstverlening Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming het Stoppen-met-Rokenprogramma leveren, dan worden die delen van het Stoppen-met-Rokenprogramma die niet door de hoofdcontractant worden geleverd aangemerkt als onderlinge dienstverlening. 3.7 Tarief De prijs die de hoofdcontractant in rekening brengt voor de prestatie. 3.8 ‘In zorg’ De cliënt is ‘in zorg’ op het moment dat een cliënt heeft besloten te gaan stoppen, en daarbij vervolgens ondersteuning ontvangt, waarvan inhoud en levering overeenkomen met in artikel 3.1 bedoelde prestatie. De startdatum is de datum van het eerste contact binnen deze prestatie. 3.9 De beleidsregel De Beleidsregel ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’. 3.10 Ketenzorg Prestaties die worden vastgesteld op grond van de Beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD). Artikel 4. Declaratievoorschriften 4.1 Vrij tarief Voor de prestatie ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ geldt een vrij tarief. 4.2 Declaratie door hoofdcontractant De prestatie ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van onderstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd. De peildatum voor vergoeding en tariefbepaling is de startdatum waarop de cliënt ‘in zorg’ treedt voor het programma. De prestatie als omschreven in artikel 3.1 van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, na beëindiging van het zorgprogramma en met
Kenmerk
10D0047053 Pagina
2 van 7
inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd. 4.3 Te declareren prestatie en toeslagen De prestatie ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht op basis van de prestatiebeschikking. De te declareren prestatie bestaat altijd uit gedragsmatige ondersteuning, en kan indien nodig uitgebreid worden met toeslagen voor farmaceutische ondersteuning. 4.4 Onderlinge dienstverlening Indien sprake is van onderlinge dienstverlening verdeeld de hoofdcontractant het tarief onder bij de betrokken zorgaanbieders, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt. De zorgaanbieder die (een deel van) het Stoppen-met-Rokenprogramma levert in het kader van onderlinge dienstverlening declareert deze zorg aan de hoofdcontractant. De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma zijn vrije tarieven. 4.5 Programma aangeboden door een eerstelijns psycholoog Het programma wordt niet gerekend tot eerstelijns psychologische zorg, al kan een eerstelijns psycholoog het programma aanbieden. Indien een eerstelijns psycholoog het programma aanbiedt, is onderhavige beleidsregel van toepassing. De beleidsregel voor tarieven in de eerstelijns psychologische zorg is niet van toepassing. Het volgen van het programma telt niet mee bij de basisaanspraak op de eerstelijns psychologische zorg. 4.6 Geen samenloop met de eerstelijns zorg Zorg binnen de eerste lijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van, of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma wordt niet gelijktijdig naast voornoemde zorg ten behoeve van dezelfde patiënt gedeclareerd. 4.7 Uitzondering bij UR-medicatie In afwijking van artikel 4.6 van deze regeling mag de deelprestatie voor een eenmalig huisartsenconsult waarin een geneesmiddel wordt voorgeschreven wel worden gedeclareerd naast de prestatie Stoppenmet-Rokenprogramma indien farmacologische ondersteuning met uitsluitend op recept verkrijgbare geneesmiddelen wenselijk wordt geacht en indien de hoofdcontractant geen huisartsenzorg heeft gecontracteerd binnen het programma. 4.8 Samenloop met Ketenzorg Voor zover het Stoppen-met-Rokenprogramma wordt geleverd aan een cliënt die integraal bekostigde ketenzorg ontvangt vanwege een chronische aandoening (DM2, CVR en/of COPD), volgens de beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)’ kan het Stoppen-metRokenprogramma niet los worden gedeclareerd. In dat geval kan alleen de keten-dbc, waar het Stoppen-met-Rokenprogramma onderdeel van uitmaakt, worden gedeclareerd.
4.9 Samenloop met Innovatie
Kenmerk
10D0047053 Pagina
3 van 7
Voor zover een zorgaanbieder in het kader van een kortdurend kleinschalig experiment, als bedoeld in de Beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties, zorg aanbiedt die als doel heeft om te stoppen met roken die betrekking hebben, declareert de zorgaanbieder deze zorg tot de einddatum van het experiment op basis van de individuele beschikking die is afgegeven op grond van laatstgenoemde beleidsregel. Voor zover een zorgaanbieder en zorgverzekeraar besluiten het voornoemde experiment eerder te beëindigen, vindt declaratie van deze zorg plaats middels declaratie van de prestatie Stoppen-metRokenprogramma. Er kunnen geen nieuwe kortdurende kleinschalige experimenten meer starten die betrekking hebben op het stoppen met roken. 4.10 Samenloop met medisch specialistische zorg Het Stoppen-met-Rokenprogramma kan niet worden gedeclareerd indien tegelijkertijd aan dezelfde patiënt medisch specialistische zorg wordt geleverd die tot doel heeft de cliënt te begeleiden met het stoppen met roken. Artikel 5. Transparantievoorschrift 5.1 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor een goede voorlichting van de cliënt met betrekking tot de inhoud en de kosten van het programma. Indien er farmaceutische ondersteuning wordt ingezet, geeft de hoofdcontractant duidelijk aan hoe deze kosten vergoed worden voor de cliënt. Ook wordt er gewezen op het eigen risico en wordt hiervoor verwezen naar de verzekeraar. 5.2 Verzekeraar De verzekeraar informeert de verzekerde hoe omgegaan wordt met het eigen risico en welke programma’s en middelen onder de vergoeding vallen. Artikel 6. Inwerkingtreding en citeertitel Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij is geplaatst. Deze is te vinden op www.officielebekendmakingen.nl
De regeling kan worden aangehaald als de ‘Regeling Stoppen-metRokenprogramma’.
de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,
mr. drs. T.W. Langejan voorzitter
Kenmerk
10D0047053 Pagina
4 van 7
Toelichting
Kenmerk
10D0047053
Algemeen Met ingang van 1 januari 2011 valt een programmatische aanpak van Stoppen met Roken, waar farmacotherapeutische ondersteuning samen met gedragsmatige ondersteuning wordt aangeboden, onder de zorgverzekeringswet. Om het Stoppen met Roken programma te kunnen declareren, is beleid van de NZa nodig. Het ministerie van VWS heeft de NZa op hiervoor een aanwijzing gegeven om dit beleid te vormen. Het Stoppen-met-Rokenprogramma wordt als integraal programma ingekocht, geleverd en gedeclareerd. Indien er meer dan één zorgaanbieder bij de levering van deze prestatie is betrokken, kunnen zij over de dienstverlening onderling nadere afspraken maken. Echter, gezien de korte voorbereidingstijd tot 1 januari 2011 en het feit dat de zorginkoop door verzekeraars reeds is gestart, is het niet in alle gevallen (meer) mogelijk om het Stoppen-met-Rokenprogramma als integraal programma in te kopen en te declareren. Voor die gevallen waarin dat niet mogelijk is, bestaat uitsluitend in 2011 nog de mogelijkheid om af te wijken van de integrale inkoop, levering en declaratie. Uiteraard moet de verzekeraar in dit soort situaties wel bewaken dat de farmacotherapeutische ondersteuning alleen wordt verstrekt en vergoed in het kader van het volgen van het programma, dat wil zeggen in combinatie met op gedragsverandering gerichte begeleiding. Met ingang van 1 januari 2012 zal alleen nog maar sprake kunnen zijn van een integrale inkoop, levering en declaratie van het Stoppen-met-Rokenprogramma. De zorgmodule en richtlijn waarnaar verwezen wordt, zijn terug te vinden op de volgende sites: www12.stivoro.nl www.cbo.nl
Artikelsgewijs Artikel 3.4 Zorgaanbieder Volgens de Zorgmodule Stoppen met Roken mag de zorg door elke zorgverlener uitgevoerd worden, mits deze persoon bekwaam is. Mogelijke aanbieders zijn: zorgaanbieders en – instellingen (GGD’en, thuiszorg, Stivoro), eerstelijnsgezondheidszorg (huisartsen, doktersassistenten, praktijkondersteuners, bedrijfsartsen, psychologen, verloskundigen, tandartsen, mondhygiënisten en apothekers) en tweede lijn (medisch specialistische zorg, RookStopPoli’s). Artikel 2.8 In zorg De prestatie begint bij het eerste consult nadat de cliënt heeft besloten te stoppen met roken, en hiervoor een programma te volgen. De zorgmodule beschrijft het gehele proces, inclusief gesprekken om iemand te motiveren te gaan stoppen. Deze gesprekken vallen buiten de prestatie en vallen binnen de reguliere hulpverlening. Artikel 4.3 Te declareren prestatie en toeslagen De toeslagen voor toepassing van de farmacologische middelen voor nicotine vervangende middelen en/of UR-middelen zijn uitsluitend in samenhang met gedragsmatige ondersteuning in rekening te brengen. De declaratie geschiedt door de hoofdcontractant van het programma.
Pagina
5 van 7
Een hoofdcontractant kan: Kenmerk • zelf farmacotherapeutische middelen inkopen en verstrekken aan 10D0047053 de cliënt, of Pagina • de kosten van farmacotherapeutische middelen vergoeden aan 6 van 7 de cliënt indien de client kosten heeft gemaakt voor farmacologische ondersteuning, of • de kosten voor farmacotherapeutische middelen vergoeden aan de apotheek. In dat laatste geval is er sprake van onderlinge dienstverlening. De zorgverzekeraar ontvangt geen losse declaraties van farmacologische middelen. De controle op samenhang van farmacologische ondersteuning met gedragsmatige begeleiding is hierdoor bij de zorgaanbieder belegd. Artikel 4.6 Geen samenloop met de eerstelijns zorg Indien een huisarts de aanbieder van het programma is, wordt het consult met een advies om te stoppen met roken, gerekend tot een gewoon huisartsenconsult. Zodra het programma ‘Stoppen met Roken’ is gestart, vallen de consulten binnen het programma en de regelgeving die hiervoor geldt. Indien het programma door een verloskundige wordt aangeboden, wordt het programma naast de reguliere zorg aangeboden. Er is hier geen sprake van overlap. Indien een eerstelijns psycholoog het programma aanbiedt, is de onderhavige beleidsregel van toepassing. De beleidsregel die de tarieven voor eerstelijns psychologische zorg regelt, is niet van toepassing. Hiertoe is besloten omdat verzekerden die zich tot de eerstelijnspsycholoog wenden anders met zowel het eigen risico voor het Stoppen-met-Rokenprogramma als met de beperkte aanspraak en eigen bijdrage voor eerstelijns psychologische zorg zouden worden geconfronteerd. Hierdoor zou de eerstelijns psycholoog voor de cliënt een kostbaardere zorgverlener zijn, dan andere aanbieders. Artikel 4.7 Uitzondering bij UR-medicatie Het huisartsenconsult is dan bedoeld om medicatie te kunnen voorschrijven die uitsluiten op recept (UR) verkrijgbaar is. De reden dat er enige samenloop is toegestaan in de eerste lijn als het gaat om het voorschrijven van UR-medicatie, is dat het aanbieden van ‘stepped care’ anders moeilijk, dan wel inefficiënt, te realiseren is voor aanbieders die niet vanuit een zorggroep opereren De kosten van de medicatie worden niet uitgezonderd. Deze zijn onderdeel van het programma. Artikel 4.8 Samenloop met Ketenzorg Indien het programma wordt geleverd aan een cliënt die al ketenzorg ontvangt, welke integraal bekostigd wordt, dan is het programma een integraal onderdeel van de zorg is, conform de zorgstandaarden. Het los bekostigen van dit programma bij ketenzorgcliënten zou dan ook leiden tot dubbele bekostiging en dat is onwenselijk. Het is wel mogelijk dat zorgverzekeraar en hoofdcontractant van de integraal bekostigde ketenzorg nadere afspraken maken over de aanbieder van het Stoppen-met-Rokenprogramma. Echter, dit zal dan in de vorm van onderlinge dienstverlening geschieden, waarbij de aanbieder van ketenzorg de hoofdcontractant is, en de aanbieder van het Stoppen-met-Rokenprogramma de onderlinge dienstverlener.
Artikel 4.9 Samenloop met Innovatie Het is onwenselijk om twee declaratiecodes, vanuit verschillende regelingen, te hanteren voor het programma Stoppen met Roken. Aanbieder en verzekeraar moeten dan ook besluiten, indien er sprake is van een experiment ten aanzien van zorg omtrent ‘Stoppen met Roken, of deze zorg in de vorm van het experiment wordt voortgezet, of dat voortijdig wordt overgegaan op de reguliere bekostiging. Artikel 4.10 Samenloop met medisch specialistische zorg Indien een cliënt bij een longarts zorg ontvangt om te stoppen met roken, op basis van een ziekenhuis-dbc, kan niet tegelijkertijd een Stoppen-met-Rokenprogramma zoals in deze regeling wordt beschreven, worden gedeclareerd. Dit zou namelijk leiden tot dubbele bekostiging. Artikel 5 Transparantievoorschrift Omdat er een eigen risico kan gelden voor het Stoppen-metRokenprogramma, en de cliënt mogelijk kosten maakt, welke hij kan declareren, is het van groot belang dat zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar de cliënt hierover duidelijk voorlichten.
Kenmerk
10D0047053 Pagina
7 van 7
REGELING CU/NR-702 Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) Gelet op artikel 36, 37 en 38 en artikel 40 lid 4 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit de volgende regeling vastgesteld: Regeling ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)’. Artikel 1. Reikwijdte Deze regeling is van toepassing op − zorgaanbieders voor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) leveren. − ziektekostenverzekeraars voor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) verzekeren. Artikel 2. Doel Deze regeling heeft tot doel het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot de multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD): Declaratievoorschriften; Administratievoorschriften teneinde de ontwikkelingen van multidisciplinaire zorgvormen voor de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en COPD en de daaruit volgende resultaten in de zorgverlening in relatie tot de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te kunnen volgen, toetsen en evalueren; Transparantievoorschriften teneinde te bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig geïnformeerd worden over de eigenschappen van de betreffende prestatie met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Met deze informatie kunnen cliënten een weloverwogen keuze kunnen maken voor het aangaan van een overeenkomst met betrekking tot ketenzorg. Artikel 3. Begripsbepalingen In deze regeling wordt verstaan onder: 3.1 Prestatie Met de prestatie wordt in deze regeling (een van) onderstaande prestaties bedoeld. 3.1.1 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar (DM type 2) Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard voor
Kenmerk
10D0047046
Diabetes Mellitus1 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie. Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving. 3.1.2 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat het verhoogde risico is vastgesteld (risico ≥ 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte) en voor patiënten die een hart- of vaatziekte hebben. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard vasculair risicomanagement2 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie. Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving. 3.1.3 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard COPD3 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie. Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving. 3.2 Ketenzorg Multidisciplinaire zorgverlening voor chronisch zieken, aangeboden door meerdere zorgaanbieders, welke integraal bekostigd wordt. 3.3 Standaard voor zorgstandaarden Het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten dat is ontwikkeld door het coördinatieplatform zorgstandaarden (ingesteld door ZonMw) in opdracht van het ministerie van VWS. 3.4 Zorgstandaard Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm, 1
De NDF zorgstandaard van de Nederlandse diabetes federatie
2
De zorgstandaard Vasculair risicomanagement van het Platform vitale vaten
3 De zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland
Kenmerk
10D0047046 Pagina
2 van 13
alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante prestatie-indicatoren. 3.5 Zorgmodule Deze beschrijft een generieke component in de zorg voor mensen met een chronische ziekte. Een generieke component onderscheidt zich van een ziektespecifieke doordat hij op meer dan één chronische ziekte van toepassing kan zijn. 3.6 Stoppen met Rokenprogramma Zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als omschreven in artikel 2.5b van het Besluit zorgverzekering en welke voldoet aan de Zorgmodule Stoppen met Roken, opgesteld door het Partnership ‘Stop met Roken’, en aan de CBO-richtlijn Tabaksverslaving. Het programma vangt aan als de cliënt besloten heeft te stoppen met roken, en daarvoor het programma volgt. 3.7 Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg. 3.8 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die de onder 2.1 beschreven prestatie(s) contracteert, levert en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert. 3.9 Onderlinge dienstverlening Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming de onder 2.1 t/m 2.3 omschreven prestatie leveren, dan wordt de levering van de deelprestaties aangemerkt als onderlinge dienstverlening. 3.10 ‘In zorg’ De patiënt is ‘in zorg’ indien hij, voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met (een van de) in artikel 2.1 t/m 2.3 bedoelde prestaties. 3.11 Tarief Het tarief is de overeengekomen prijs voor de onder 2.1 omschreven prestatie. 3.12 Minimale Dataset (MDS) Gegevens betreffende de zorg welke geregistreerd dienen te worden voor cliënten met een bepaalde chronische ziekte met als doel de effectiviteit te kunnen vaststellen. 3.13 De beleidsregel De beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD)’. Artikel 4.
Declaratie
4.1 Hoofdcontractant De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden.
Kenmerk
10D0047046 Pagina
3 van 13
4.2 Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw Kenmerk en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw4 10D0047046 De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten: Pagina − Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op 4 van 13 grond van de Zorgverzekeringswet − Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet 4.2.1 Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet De hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren prestatie(s) valt en welke vastgelegd is in de overeenkomst genoemd in art. 4.3, integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de consument. Dit gedeelte van het tarief kan door de hoofdcontractant gedeclareerd worden voor alle patiënten vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie. 4.2.2 Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet Hierbij zijn twee mogelijkheden: − De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 1 gesteld, de vergoedingscomponent die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of consument indien en voor de duur dat de component geleverd wordt. − Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels reeds bestaande wet- en regelgeving (consulten, zittingen, etc.) en als er geen sprake is van samenloop van zorg danwel dubbele bekostiging. 4.3 Declaratie door hoofdcontractant Om de onder 3.1 omschreven prestatie(s) te declareren dient er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar. In deze overeenkomst is tenminste opgenomen: - het overeengekomen tarief zoals beschreven onder 4.4; - de inhoud van de onder 3.1 van de beleidsregel omschreven prestatie(s); - de medisch specialistische zorg die geacht wordt onderdeel uit te maken van de onder de betreffende prestatie(s). De prestatie als omschreven in artikel 3.1 van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd. 4.4 Tarief declaratie prestatie De prestatie(s) als genoemd onder 3.1 worden integraal bekostigd. Voor de prestaties gelden vrije tarieven. 4.5 Moment van declareren van de prestatie Wanneer de patiënt ‘in zorg’ is wordt de prestatie gedeclareerd;
4
In het rapport van CVZ ‘Zorgstandaarden, ketenzorg in de eerste lijn en de te
verzekeren prestaties Zvw’ is meer duidelijkheid gegeven welke zorg te verzekeren prestaties betreffen en welke niet.
Het overeengekomen tarief dient per kwartaal5 in rekening te worden gebracht; Het tarief per kwartaal kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht voor die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn. 4.6 Onderlinge dienstverlening 4.6.1 Hoofdcontractant Indien sprake is van onderlinge dienstverlening verdeelt de hoofdcontractant het overeengekomen tarief onder bij de keten betrokken zorgaanbieders, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt. 4.6.2 Ondercontractant Indien sprake is van onderlinge dienstverlening met betrekking tot zorg behorende tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, dient de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen aan de hoofdcontractant die de prestatie als bedoeld onder 3.1 heeft gecontracteerd. Deze hoofdcontractant declareert bij de ziektekostenverzekeraar of patiënt. Indien de onderlinge dienstverlening zorg betreft buiten de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, kan de declaratie via de hoofdcontractant verlopen. Echter kan de zorgaanbieder die de deelprestatie levert in plaats daarvan ook zelfstandig de zorg in rekening brengen bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Indien de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze zelf declareert, is alleen declaratie middels reeds bestaande wet- en regelgeving mogelijk (consulten, zittingen, etc.). 4.6.3 Tarief onderlinge dienstverlening De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij. Artikel 5.
Keuze
Declaratie van de multidisciplinaire zorgverlening aan mensen met de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en/of COPD kan worden gedeclareerd middels een van onderstaande beleidsregels en bijhorende regelingen: − de onderhavige regeling, behorend bij beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening aan mensen met de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en/of COPD’; − de bekostigingsregels zoals die gelden voor de betreffende deelprestaties; − de Beleidsregel ‘Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten’, de zogenaamde ‘GEZ-module’, waarbij een koptarief wordt bepaald. Zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar bepalen op basis van welke beleidsregel en regeling zij de zorg declareren respectievelijk bekostigen. Artikel 6.
Declaratiebepalingen betreffende samenloop
6.1 Samenloop met de eerstelijns zorg De zorg binnen de eerstelijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie als bedoeld onder 3 van
5 Het kwartaaltarief is een kwart van het overeengekomen jaartarief.
Kenmerk
10D0047046 Pagina
5 van 13
deze beleidsregel wordt niet naast eerdergenoemde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd.
Kenmerk
10D0047046 Pagina
6.2. Stoppen-met-Rokenprogramma Het Stoppen-met-roken-programma vormt een integraal onderdeel van de ketenzorg en valt daarmee onder de integrale bekostiging. Het kan niet los worden gedeclareerd voor dezelfde patiënt. De farmaceutische ondersteuning die binnen dit programma wordt verstrekt, valt onder de integrale bekostiging van de ketenzorg en kan ook niet los worden gedeclareerd. 6.3 Samenloop met innovatiemogelijkheden of eenzelfde soort prestatie Op basis van onderstaande beleidsregels kan er niet naast de prestaties als genoemd in 3 van deze beleidsregel gedeclareerd worden indien het eenzelfde soort prestatie betreft: a. Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties; b. Beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (de zogenaamde ‘GEZ-module’); c. Module Modernisering & innovatie (als omschreven in de beleidsregel verrichtingenlijst module M&I) gebruikt voor (een onderdeel van) de prestaties als genoemd in de onderhavige beleidregel. 6.4 Eerder beëindigen Innovatie- experiment ten behoeve van nieuwe zorgprestaties Hoofdcontractant en zorgverzekeraar mogen te allen tijde besluiten hun experiment, dat loopt op basis van Beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’, eerder te beëindigen en volgens onderhavige beleidsregel de genoemde prestaties gaan bekostigen. 6.5 Samenloop prestatie met medisch specialistische zorg 6.5.1 Vaststelling van medisch specialistische zorg als onderdeel van de prestatie Conform het gestelde in 4.3 spreken de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar af welke medisch specialistische zorg geacht wordt onderdeel uit te maken van de prestatie als omschreven onder 3.1. De zorg die geleverd wordt ten behoeve van de prestaties (de in de overeenkomst opgesomde medisch specialistische zorg) dient door de betreffende zorgaanbieders bij de hoofdcontractant van de prestatie in rekening te worden gebracht middels onderlinge dienstverlening. 6.5.2 Medisch specialistische zorg die geen onderdeel is van de prestatie Medisch specialistische zorg welke geen onderdeel is van de zorg zoals omschreven in de zorgstandaard van een prestatie als genoemd in artikel 3.1 kan naast de bedoelde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd en bekostigd worden. 6.6 Samenloop prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen onderling De prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening VRM' omvat zorg die al een integraal onderdeel dient te zijn van zorg voor DM type 2 patiënten. Deze prestatie kan dus niet tegelijkertijd open staan met de prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening DM type 2' voor eenzelfde patiënt.
6 van 13
Artikel 7.
Administratievoorschriften
Kenmerk
10D0047046
De hoofdcontractant registreert, naast de administratievoorschriften als bedoeld in artikel 36, eerste lid, Wmg, de volgende gegevens volledig en naar waarheid: − − −
Voor DM type 2: zie bijlage 16, eerste kolom Voor VRM: zie bijlage 27, eerste kolom Voor COPD: zie bijlage 38, eerste kolom
De registratie dient wel zodanig te worden opgezet dat de zorgaanbieder in staat is om gegevens te rapporteren met de operationalisatie die in de MDS-en zijn gedefinieerd. De operationalisatie is als volgt: − Voor DM type 2: zie bijlage 1, tweede kolom − Voor VRM: zie bijlage 2, tweede kolom − Voor COPD: zie bijlage 3, tweede kolom Artikel 8.
Transparantievoorschriften
8.1 Zorgaanbieder 8.1.1 Verplichting zorgaanbieder Een hoofdcontractant, welke de prestatie contracteert, levert en declareert bij de ziektekostenverzekeraar of de consument, maakt openbaar wat de aanbiederspecifieke invulling van de desbetreffende prestatie is. De hoofdcontractant zal dit conform de structuur van de standaard voor zorgstandaarden doen. De hoofdcontractant geeft aan dat prijsinformatie van de prestatie(s) terug te vinden is via de ziektekostenverzekeraar waar hij mee samenwerkt. 8.1.2 Voorwaarden zorgaanbieder De in artikel 8.1.1 omschreven openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden: De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie is daarom: zichtbaar aanwezig in de wachtruimte van de zorgaanbieder; via post te verkrijgen wanneer de consument daar om vraagt; op de website van de aanbieder te vinden wanneer deze een website heeft. De hoofdcontractant draagt er zorg voor dat de betrokken zorgaanbieders de benodigde informatie kunnen verstrekken aan consumenten op de bij 5a genoemde manieren. De informatie is tijdig beschikbaar voor de consument zodat deze in staat is de noodzakelijke keuzes te maken. De beschikbare informatie is actueel en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.
6 7 8
Voorlopige minimale dataset Diabetes te vinden op www.NZa.nl Voorlopige minimale dataset VRM te vinden op www.NZa.nl Voorlopige minimale dataset COPD te vinden op www.NZa.nl
Pagina
7 van 13
8.2 Ziektekostenverzekeraar
Kenmerk
8.2.1Verplichting ziektekostenverzekeraar
10D0047046 Pagina
Een ziektekostenverzekeraar die de onder artikel 3.1 genoemde 8 van 13 prestatie(s) contracteert, maakt op een voor de consument begrijpelijke manier prijsinformatie van de prestatie(s) openbaar. Bij deze openbaarmaking dient in ieder geval te worden opgenomen: prijs voor de consument en opbouw van het gedeelte dat buiten de basisverzekering valt. Bij de openbaarmaking wordt rekening gehouden met de door de ziektekostenverzekeraar aangeboden (aanvullende) verzekeringsvormen. 8.2.2 Voorwaarden ziektekostenverzekeraar De in artikel 8.2.1 gevraagde openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden: De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie moet daarom: Via post te verkrijgen zijn wanneer de consument daar om vraagt; Op de website vermeld zijn van de ziektekostenverzekeraar wanneer deze een website heeft. De opgevraagde informatie is tijdig beschikbaar om de noodzakelijke keuzes te kunnen maken. Dit betekent dat binnen 5 werkdagen na het verzoek om de informatie, de consument deze in handen heeft. De beschikbare informatie is actueel, bevat de meest recente prijzen en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie. De prijs van de prestatie geldt voor de duur van het betreffende kalenderjaar. Artikel 9.
Verplichting
De verplichtingen als genoemd in deze regeling zijn van toepassing op het moment dat sprake is van levering van de prestatie(s). Artikel 10.
Intrekking
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling worden de volgende voorschriften ingetrokken: − Declaratievoorschrift multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type2, CVR,COPD) (regeling CV/NR-100.1062), − Administratievoorschriften multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type2, CVR,COPD) (regeling CV/NR-100.108-2) en − Transparantievoorschriften multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type2, CVR,COPD) (regeling CV/NR-100.107-2).
Kenmerk
Artikel 11. Inwerkingtreding en citeertitel Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij is geplaatst. Deze is te vinden op www.officielebekendmakingen.nl De regeling kan worden aangehaald als de ‘Regeling Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)’.
Nederlandse Zorgautoriteit,
mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur
10D0047046 Pagina
9 van 13
Toelichting
Kenmerk
10D0047046
Artikel 1 Reikwijdte Deze regeling bevat zowel verplichtingen voor zorgaanbieders als ziektekostenverzekeraars Artikel 3
Begripsbepalingen
De zorgstandaarden en -module waarnaar verwezen wordt, zijn terug te vinden op de volgende sites: www.zorgstandaardindepraktijk.nl www.diabetesfederatie.nl www.platformvitalevaten.nl www.longalliantie.nl www12.stivoro.nl 3.1 Prestatie De prestaties houden in zorgverlening waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. Middels bovengenoemde prestatie kunnen de kosten van de zorgverlening worden gedeclareerd van de huisarts, praktijkondersteuner huisartsen, nurse practitioner, verpleegkundig specialist, medisch specialist, diëtist, maar ook van andere zorgaanbieders betrokken bij de zorgverlening. De bekostiging betreft alle zorgkosten die volgens de onderliggende zorgstandaard direct samenhangen met de betreffende aandoening. Het gaat dus ook om andere met de betreffende aandoening samenhangende zorgvragen. Uitgezonderd zijn echter: • Acute zorgvragen tijdens de ANW uren. Deze worden bekostigd middels de tarieven voor prestaties in avond, nacht en weekend. • Diagnostiek betreffende het vaststellen van de diagnose (DM type 2, COPD) of van het verhoogde risico (VRM) en eerstelijnsdiagnostiek (laboratorium onderzoek, functieonderzoek, beeldvormend onderzoek) verricht op verzoek van de huisarts. Voor diagnostiek geldt dit niet voor die zorgaanbieders die dit al onder de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’ binnen hun zorgprestatie hebben opgenomen • Geneesmiddelenzorg. Echter, de middelen die verstrekt worden binnen het Stoppen-met-Rokenprogramma, op basis van de Zorgmodule Stoppen met Roken en conform de CBO-Richtlijn Tabaksverslaving, vallen wel binnen de bekostiging. • Hulpmiddelenzorg.
3.1.1 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar (DM type 2) Voor een uitvoerigere begripsbepaling wordt verwezen naar de Beleidsregel ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD)’. 3.1.2 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) Voor een uitvoerigere begripsbepaling wordt verwezen naar de Beleidsregel ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD)’.
Pagina
10 van 13
3.1.3 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Voor een uitvoerigere begripsbepaling wordt verwezen naar de Beleidsregel ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD)’.
Artikel 4 Declaratie 4.2 Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw9 Alleen de kosten voor zorg welke binnen het verzekerde pakket valt kunnen ten laste van de zorgverzekeringswet worden gebracht. Zorgonderdelen van een onder 3.1 beschreven prestatie die onder de verzekerde aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet vallen en zorgonderdelen die daarbuiten vallen, vallen beiden onder het vrije tarief. 4.3 Declaratie door hoofdcontractant In het artikel staat aangeven welke onderdelen tenminste in de overeenkomst moeten zijn opgenomen. Dit betekent dat de hoofdcontractant en ziektekostenverzekeraar vrij zijn extra afspraken, zoals tarief- en prestatieafspraken en bepalingen, in de overeenkomst op te nemen. Indien geen overeenkomst aanwezig is met de ziektekostenverzekeraar voor de desbetreffende patiënt, kan de zorgverlening alleen middels de reguliere tarieven (consulten, zittingen, etc.) in rekening worden gebracht. Artikel 5
Keuze
Noch ziektekostenverzekeraars, noch aanbieders zijn verplicht om gebruik te maken van de mogelijkheid om ketenprestaties te contracteren of aan te bieden. Artikel 6 Declaratiebepalingen betreffende samenloop 6.1 Samenloop met de eerstelijns zorg Dit betekent dat zorg welke in het kader van de prestatie door bijvoorbeeld huisartsen, diëtisten of elke andere zorgaanbieders wordt geleverd, niet separaat als consult, zitting of losse verrichting wordt gedeclareerd aan de ziektekostenverzekeraar. Dit geldt ook voor generieke modules die op basis van de Zorgstandaard deel uitmaken van de ketenzorg. De NZa benadrukt dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het vermijden van deze vorm van dubbele bekostiging met name door cliënten goed voor te lichten. Als de hoofdcontractant en ziektekostenverzekeraars afspraken maken over het aantal consulten dat in rekening gebracht mag worden, kunnen de consulten die dit aantal overschrijden niet alsnog onder een andere beleidsregel gedeclareerd worden aan de ziektekostenverzekeraar. 6.2. Stoppen-met-Rokenprogramma Stoppen met roken vormt een integraal onderdeel van de ketenzorg, en kan niet los worden gedeclareerd voor dezelfde cliënt.
9
In het rapport van CVZ ‘Zorgstandaarden, ketenzorg in de eerste lijn en de te
verzekeren prestaties Zvw’ is meer duidelijkheid gegeven welke zorg te verzekeren prestaties betreffen en welke niet.
Kenmerk
10D0047046 Pagina
11 van 13
De farmacologische middelen die in dit kader worden ingezet, vallen ook onder de integrale bekostiging - dit in tegenstelling tot de overige, ziektespecifieke medicatie.
Kenmerk
10D0047046 Pagina
12 van 13
6.3 Samenloop met innovatiemogelijkheden of eenzelfde soort prestatie De genoemde beleidsregels kunnen niet naast de onderhavige prestatie gedeclareerd worden omdat ze als gelijkwaardig aan of als onderdeel van de prestatie gezien kunnen worden. 6.5 Samenloop prestatie met medisch specialistische zorg De hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar nemen in hun overeenkomst op welke medisch specialistische zorg onderdeel uitmaakt van de prestatie. Dit heeft als doel te voorkomen dat deze zorg niet separaat als ziekenhuis-DBC wordt gedeclareerd. De NZa benadrukt dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het vermijden van deze vorm van dubbele bekostiging. De zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar nemen in hun overeenkomst op dat poliklinische ziekenhuis-DBC's (inclusief de enkelvoudige consulten) betreffende dezelfde aandoening in principe niet bij dezelfde patiënt naast de onderhavige prestaties mogen worden gedeclareerd. Voor de keten DBC DM type 2 geldt dat ook voor de oogheelkundige screening op DRP. Overigens kunnen de oogheelkundige DBC's indien DRP is geconstateerd en de heelkundige zorg betreffende de diabetische voet ( diabetische voet (diabetes n.n.o.)) naast de onderhavige keten prestatie worden gedeclareerd. 6.6 Samenloop prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen onderling Voor samenloop tussen de keten COPD en een van de andere ketens (VRM, DM type 2) benadrukt de NZa dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders bij de onderhandelingen rekening dienen te houden met eventuele overlap in zorgaanbod. Het is dan ook aan deze onderhandelende partijen om hier in de prijsafspraken rekening mee te houden en op deze manier dubbele bekostiging te vermijden. Artikel 7 Administratievoorschriften Er komt een evaluatie moment van de integrale bekostiging van de multidisciplinaire zorg voor chronische aandoeningen DM-2, CVR en COPD. In deze evaluatie wordt getoetst of het doel van de nadere regel wordt bereikt en of deze bekostiging bijdraagt aan de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Om deze evaluatie te kunnen uitvoeren, gelden de hier genoemde administratievoorschriften. Deze zijn wat betreft de chronische aandoeningen gebaseerd op de Minimale Dataset, welke ontwikkeld wordt onder coördinatie van Zichtbare Zorg (Zizo). Artikel 7.1.1 Verplichting zorgaanbieder Met de inhoud van de prestatie wordt de zorg bedoeld die de zorgaanbieder aanbied aan patiënten met een chronische aandoening. De zorgstandaard van de betreffende chronische aandoeningen beschrijft de inhoud van goede zorg. Het is echter aan de zorgaanbieders hoe ze deze zorg aanbieden. Dit kan en mag verschillen bij de verschillende zorgaanbieders. Naast de uniformiteit in structuur bestaat er dus vrijheid in invulling om tegemoet te komen aan de lokale situatie en eventuele innovatieve initiatieven. De lokale optimalisatie/best practice kan zo ontwikkeld worden. Met deze verplichting moet de zorgaanbieder aangeven hoe zij invulling geven aan de zorg naar aanleiding van de zorgstandaard zodat de consument de verschillende zorgaanbieders kan vergelijken.
Kenmerk
Voorbeelden hiervan zijn de indicatie van de hoeveelheid zorg die geboden wordt, welke zorgaanbieders welke zorg leveren, welke contactvormen gehanteerd worden en hoe de organisatie rond de zorgprestatie wordt geregeld. Voor dit laatste kan de zorgaanbieder nader uitwerking geven aan de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus zoals dat voor de levering van zijn zorg geldt. Een indicatie van de hoeveelheid zorg komt neer op het aantal contactmomenten, de duur van die contact momenten en de spreiding. Omdat dit voor elke patiënt verschillend is, wordt niet verwacht dat dit heel nauwkeurig is, maar dat er een gemiddelde wordt gebruikt zodat de consument de indicatie kan gebruiken om te vergelijken met andere zorgaanbieders. Het aangeven van het type behandelaar is een punt waarop prestaties kunnen verschillen. Voor patiënten kan het bijvoorbeeld van belang zijn om te weten of de diëtiek wordt geleverd door een diëtist of door de praktijkondersteuner. De te hanteren contactvormen is een ander vergelijkingspunt. De zorgaanbieder geeft aan in welke vormen de verschillende componenten van zorg worden geboden. Te denken valt aan één op één contacten, groepsessies, internet, etc. Ook de organisatie rond de zorgprestatie is een vergelijkingspunt. Te denken valt aan het opzetten van het zorgplan. De zorgaanbieder geeft dan aan dat ze met de patiënt in overleg een individueel zorgplan samenstellen. Ook moet de procedure van het opstellen van dit plan naar boven komen. De patiënt moet weten hoe de invulling van zijn zorgplan eruit ziet en hoe dit tot stand komt: welke zorgaanbieder heeft invloed op welk deel van het zorgplan, etc. De bij de aandoening horende patiëntenversie van de zorgstandaard kan gebruikt worden om duidelijk te maken welke zorg nodig is. Ander vormen van organisatie zijn het plannen van afspraken op één dag, de overleggen tussen verschillende disciplines etc. Artikel 7.2.1. Verplichting ziektekostenverzekeraar Voor de onder artikel 3.1 bedoelde zorg geldt een vrij tarief. De prijs door de consument te betalen kan dus per zorgprestatie verschillen. Omdat niet alle onderdelen van de zorgstandaarden verzekerde prestaties betreffen is het van belang voor de consument wat de niet verzekerde prestaties zijn en of deze al of niet vallen onder de aanvullende verzekeringen. Artikel 7.2.2 Voorwaarden ziektekostenverzekeraar Een onderdeel van het weergeven van actuele prijzen is dat de prijs bij begin van de prestatie vaststaat voor de duur van het betreffende kalenderjaar.
10D0047046 Pagina
13 van 13
BELEIDSREGEL BR/CU-7019 Stoppen-met-Rokenprogramma Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. Ingevolge artikel 57, vijfde lid, Wmg, worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve door de NZa vastgesteld. Ingevolge artikel 59, eerste lid, Wmg heeft de Minister van VWS met brief van 23 november 2010, kenmerk MC-U-3033761, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 Wmg aan de NZa gegeven. 1.
Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op zorg bij het Stoppen-metRokenprogramma als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). 2.
Doel van de beleidsregel
Het doel van de beleidsregel is om het mogelijk te maken voor zorgaanbieders om het Stoppen-met-Rokenprogramma, als bedoeld in artikel 2.5b van het Besluit Zorgverzekering, te declareren bij zorgverzekeraars. 3.
Begripsbepalingen
3.1 Stoppen-met-Rokenprogramma Zorg als bedoeld in artikel 2.5b van het Besluit zorgverzekering. De zorg bij het Stoppen-met-Rokenprogramma omvat geneeskundige zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, verloskundigen en klinisch psychologen die plegen te bieden en farmacotherapeutische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering met als doel te stoppen met roken. Het programma bestaat altijd uit begeleiding gericht op gedragsverandering en wordt indien nodig aangevuld met farmacologische ondersteuning. 3.2 Zorgmodule De zorgmodule ‘Stoppen met roken’. Dit is een generieke module opgesteld door het “Partnership stop met roken” en die de norm voor de zorg bij de zorgvraag ‘stoppen met roken’ functioneel omschrijft en. De zorgmodule bevat een zorginhoudelijke en organisatorische uitwerking van het programma. De module dient om cliënten inzicht te geven in kwaliteitsnormen en faciliteert verzekeraars en aanbieders bij het sluiten van overeenkomsten. 3.3 CBO-richtlijn ‘Tabaksverslaving’ De in 2009 opgestelde richtlijn ‘Behandeling van Tabaksverslaving, herziening 2009’ zoals die door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is opgesteld. 3.4 Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig
Kenmerk
10D0047049
zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg voor zover deze zorg aanbiedt als bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel.
Kenmerk
10D0047049 Pagina
3.5 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor levering van het Stoppen-met-Rokenprogramma aan de cliënt en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert. De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de ‘stepped care’ zoals deze in de Zorgmodule wordt beschreven. De hoofdcontractant kan bij het leveren van de voornoemde prestatie middels onderlinge dienstverlening gebruik maken van een of meer onderaannemers. 3.6 Onderlinge dienstverlening Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming het Stoppen-met-Rokenprogramma leveren, dan worden die delen van de zorg in het kader van het Stoppen-metRokenprogramma die niet door de hoofdcontractant worden geleverd,aangemerkt als onderlinge dienstverlening. 4.
Prestatie ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’
4.1 Prestatiebeschrijving De prestatie ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ bestaat uit begeleiding gericht op gedragsverandering, en wordt indien nodig aangevuld met farmacotherapie. Het programma wordt opgesteld in overeenstemming met de omschrijving en kaders die worden gesteld in de Zorgmodule ‘Stoppen met Roken’, en voldoet aan de CBO-richtlijn ‘Tabaksverslaving’. 4.2 Duur van de prestatie De cliënt is ‘in zorg’ op het moment dat een cliënt heeft besloten te gaan stoppen, en daarbij vervolgens ondersteuning ontvangt, waarvan inhoud en levering overeenkomen met in art. 4.1 bedoelde prestatie. De startdatum is de datum van het eerste contact binnen deze prestatie. 5.
Tarief
5.1 Vrij tarief Voor de prestatie ‘Stoppen-met-Rokenprogramma’ geldt een vrij tarief. 5.2 Onderlinge dienstverlening De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma zijn vrije tarieven. 5.3 Nadere voorschriften De NZa zal met betrekking tot het leveren en declareren van de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma nadere voorschriften, vaststellen in de Regeling Stoppen-met-Rokenprogramma. 6.
Inwerkingtreding en citeerregel
Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2011. Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, sub b, van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2010, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2011.
2 van 4
Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: ‘Beleidsregel Stoppen met Roken’.
Kenmerk
10D0047049 Pagina
3 van 4
Toelichting Algemene toelichting Met ingang van 1 januari 2011 valt een programmatische aanpak van Stoppen met Roken, waar farmacotherapeutische ondersteuning samen met gedragsmatige ondersteuning wordt aangeboden, onder de zorgverzekeringswet. Om het Stoppen met Roken programma te kunnen declareren, is beleid van de NZa nodig. Het ministerie van VWS heeft de NZa op 23 november 2010 een aanwijzing (met kenmerk MC-U3033761) gegeven om dit beleid te vormen. De zorgmodule en richtlijn waarnaar verwezen wordt, zijn terug te vinden op de volgende sites: www12.stivoro.nl www.cbo.nl
Artikelsgewijs 1. Reikwijdte De doelgroep bestaat uit alle verzekerden. Wanneer een verzekerde met een chronische aandoening integraal bekostigde ketenzorg ontvangt, is het Stoppen-met-Rokenprogramma een integraal onderdeel van deze ketenzorg, en is deze beleidsregel niet van toepassing. 3.1 Stoppen-met-Rokenprogramma Het programma bestaat altijd uit op gedragsverandering gerichte begeleiding bij stoppen met roken, indien nodig aangevuld met farmacotherapeutische ondersteuning. Farmacologische ondersteuning kan niet zonder de gedragsmatige ondersteuning als programma worden gedeclareerd. De in het artikel vermelde beroepsgroepen zijn niet de enigen die de zorg mogen aanbieden. De zorg dient echter wel gegeven te worden, zoals deze beroepsgroepen het plegen te bieden. Concreet betekent dit dat de CBO-richtlijn Tabaksverslaving en de Zorgmodule Stoppen met Roken de leidraad zijn. Artikel 3.4 Zorgaanbieder Volgens de Zorgmodule Stoppen met Roken mag de zorg door elke zorgverlener uitgevoerd worden, mits deze persoon bekwaam is, overeenkomstig de in de zorgmodule benoemde combinatie van kennis en vaardigheden. Mogelijke aanbieders zijn: zorgaanbieders en – instellingen (GGD’en, thuiszorg, Stivoro), eerstelijnsgezondheidszorg (huisartsen, doktersassistenten, praktijkondersteuners, bedrijfsartsen, psychologen, verloskundigen, tandartsen, mondhygiënisten en apothekers) en tweede lijn (medisch specialistische zorg, RookStopPoli’s). Artikel 4.1 Zorgmodule als uitgangspunt De zorg binnen het Programma ‘Stoppen met roken’ wordt op de persoon afgestemd en, indien nodig, geleidelijk in het zorgproces aangepast door de zorgaanbieder.
De aanbiedingsvorm van het programma is open gelaten. Het kan gaan om een behandeling gebaseerd op consulten, maar ook om een behandeling op afstand, bijvoorbeeld via internettherapie of telefonische begeleiding. Wel moet er een behandelrelatie bestaan, waarbij het polisnummer van de verzekerde bekend is, er vooraf informatie over het programma en het doel wordt verstrekt aan de verzekerde en er een dossier wordt bijgehouden van de betreffende verzekerde over het verloop van het programma. De zorgverzekeraar en zorgaanbieder kunnen nadere afspraken maken over de aanbiedingsvorm. Farmacologische ondersteuning kan onderdeel van het programma zijn, afhankelijk van de behoefte en situatie van de cliënt. Indien het programma ook farmacologische ondersteuning biedt zoals omschreven in de Zorgmodule ‘Stoppen met Roken’ en de CBO-richtlijn ‘Tabaksverslaving’, vallen de middelen die in dat kader worden gebruikt onder de ZVW. De zorgverzekeraar bepaalt nader welke middelen vergoed worden en geeft dat aan in de polis. Artikel 4.2 Duur van de prestatie Bij zorg op afstand, zoals e-health, is het moment dat geldt als startdatum nader te bepalen door de zorgaanbieder en de verzekeraar.
Kenmerk
10D0047049 Pagina
4 van 4
