Plicní nemoci v těhotenství, diagnostika a léčba
4.2 Chronické plicní nemoci v těhotenství (s možností akutního průběhu) 4.2.1 Chronické neinfekční nemoci 4.2.1.1 Asthma bronchiale
Astma je nejčastější chronické onemocnění komplikující těhotenství. Prevalence u těhotných žen se pohybuje okolo 10 %, je vyšší než v neselektované dospělé populaci. V zásadě platí, že špatná kontrola astmatu v těhotenství představuje pro matku i dítě větší riziko než eventuální nežádoucí účinky racionální farmakoterapie, včetně léčby systémovými kortikosteroidy. Celková prognóza pro děti narozené ženám s astmatem, které je dobře kontrolováno, je srovnatelná s prognózou dětí narozených matkám bez astmatu. Naopak těžké astma, resp. astma pod nedostatečnou kontrolou je spojeno se zřetelně častějšími komplikacemi gravidity postihujícími jak matku, tak plod. Přiměřeně skutečnosti, že astma představuje nejčastější problematiku, se kterou se pneumolog u těhotných žen setkává, je pojat rozsah této kapitoly.
Vliv těhotenství na astma Během těhotenství se tíže astmatu velmi často mění. Uvádí se, že pouze u 1/3 astmatiček zůstává jeho tíže stejná, u 1/3 se zlepší a u 1/3 zhorší. (Zkušenost autorů je příznivější – častěji se setkávají se ženami, jejichž astma se v průběhu těhotenství zlepšuje než těmi, u nichž se zhoršuje). Ke zhoršení astmatu dochází nejčastěji během 3. trimestru a riziko zhoršení je větší u žen s preexistujícími těžkými formami nemoci. Na samém konci těhotenství a během porodu se však astma zhoršuje jen vzácně a před porodem většinou dochází k signifikantnímu zlepšení. U většiny pacientek se tíže astmatu do tří měsíců po porodu vrací na původní úroveň.(Schatz) Se změnami astmatu korelují změny průběhu (alergické) rýmy, což dokladuje úzkou provázanost horních a dolních cest dýchacích. Exacerbace astmatu vyžadující lékařskou intervenci se v průběhu těhotenství vyskytne u cca 20 % těhotných astmatiček, k nutnosti hospitalizace jich dospívá cca 6 %.(Bourjeily) Exacerbace, pokud nejsou způsobeny vysazením preventivní medikace, bývají často způsobeny virovými infekty, k nimž jsou těhotné ženy obecně náchylnější. 104
DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLICNÍCH NEMOCÍ V TĚHOTENSTVÍ
i
V pozadí uvedených klinických změn stojí následující příčiny: • hormonálními změny – zvýšení hladiny sérového kortizolu má protizánětlivý efekt; zvýšená hladina progesteronu nejenže stimuluje minutovou ventilaci, ale vede i k relaxaci hladké svaloviny a zlepšení symptomů astmatu; na druhé straně je u těhotných popisována snížená odpovídavost β2-adrenoreceptorů, což může naopak vést ke zhoršení projevů nemoci a odpovídavosti na léčbu; • změny v imunitním systému matky – deprese buněčné imunity a preference Th 2 cytokinové aktivity zvyšují dispozici k infekcím i alergiím; • pohlaví plodu – dle některých studií ženské pohlaví plodu zhoršuje průběh astmatu na rozdíl od mužského.(Namazy)
Na závěr je vhodné zdůraznit, že těhotenství samo o sobě nemá téměř žádný vliv na hodnoty VC, FEV1 a jejich vzájemného poměru – hodnoty těchto parametrů zůstávají během celé gravidity pozoruhodně neměnné, resp. klesají jen minimálně, viz kapitola 1. Při monitorování průběhu astmatu je proto vhodné posuzovat funkci plic nejen podle náležitých tabulkových hodnot, ale – jsou-li k dispozici – podle osobních nejlepších hodnot.(Teřl1)
Vliv astmatu na těhotenství Astma, které je během těhotenství dobře kontrolované, nepředstavuje pro plod zřejmé riziko. Vzhledem k tomu, že prognóza dětí matek s farmakologicky dobře kontrolovaným astmatem je srovnatelná s prognózou netěhotných matek, je dokonce řadou autorit(GINA) považováno za oprávněné používat k léčbě astmatu i takové léky, jejichž bezpečnost nebyla dosud jednoznačně prokázána. Naopak špatně kontrolované astma a především závažnější exacerbace spojené s hypoxemií představují zvýšená rizika pro matku i plod. U matky se častěji vyskytují hypertenze a preeklampsie, gestační diabetes a hyperemesis gravidarum. Bývají častější předporodní i poporodní krvácení, výskyt vcestného lůžka a oligohydramnionu. Zvyšuje se riziko potratu, předčasného porodu, komplikovaného porodu a nutnost císařského řezu. Plod bývá postižen nezralostí, nízkou porodní hmotností (byl prokázán vztah mezi snížením FEV1 a rizikem prematurity a nízké porodní váhy), zvýšenou morbiditou i mortalitou, včetně výskytu kongenitálních malformací.(Namazy) i
Hlavním mechanismem vzniku většiny uvedených komplikací je zřejmě přímý vliv hypoxemie na růst plodu a nepřímý vliv na funkci placenty a placentárního průtoku. Hypoxemie svými dopady na plicní i systémovou cirkulaci zvyšuje riziko plicní i systémové hypertenze a preeklampsie matky. Parciální arteriální tlak kyslíku (PaO2) plodu je mnohonásobně nižší než matky (1/3–1/4 – viz hypoxemická kaskáda kapitola 1.2.2), avšak díky změnám v disociační křivce fetálního 105
Plicní nemoci v těhotenství, diagnostika a léčba
hemoglobinu plod tyto nižší tlaky dobře toleruje. Astma může ovlivnit oxygenaci plodu několika mechanismy – nejen existencí vlastní hypoxemie, ale i případnou hypokapnií/hyperkapnií a alkalózou/acidózou (vliv na vazbu, resp. uvolňování O2 z hemoglobinu) a snížením děložního průtoku (exogenní a endogenní vazokonstriktory, vliv dehydratace, hypotenze a alkalózy). Plod na tyto změny reaguje redistribucí krve k důležitým orgánům a snížením pohybů. Chronická hypoxie vede ke zpomalení růstu plodu, velikost plodu neodpovídá gestačnímu stáří. D
i
Diagnostika U některých žen se astma manifestuje poprvé právě v těhotenství. Diagnostická kritéria astmatu v těhotenství jsou stejná jako u netěhotných žen, diagnostické možnosti jsou však omezeny. V rámci diferenciální diagnostiky je potřeba vyloučit fyziologickou dušnost v těhotenství a jiné příčiny dušnosti a kašle (GER, PNDS, laryngeální dysfunkci, chronickou tromboembolickou nemoc, plicní edémy aj.). Řádná diagnostika astmatu nekončí u pouhého stanovení diagnózy vlastní nemoci. Součástí diagnózy je určení kontroly nad astmatem, alespoň orientační stanovení tíže nemoci a základního fenotypu, zahrnující snahu o zjištění příčin(y) nemoci – tento přístup je pak východiskem k racionální a cílené léčbě. Snahy o bližší klasifikaci astmatu prochází řadou změn. V roce 1995 byla zavedena čtyřstupňová klasifikace astmatu podle tíže nemoci, posuzované podle intenzity projevů před léčbou (intermitentní, lehké perzistující, středně těžké perzistující a těžké perzistující astma). Posuzovat tíži astmatu před zavedením léčby se ukázalo být nepraktickým, navíc nemuselo zobrazovat závažnost nemoci, protože i těžké projevy někdy ustupují po minimálně léčbě. Proto byla původní klasifikace doplněna o možnost stanovení tíže nemoci na základě intenzity léčby (odpovídajících čtyř stupňů), která je zapotřebí k odstranění příznaků (tj. kontrole) u daného pacienta. Protože však kontrola astmatu nezahrnuje pouze kontrolu aktuálních projevů nemoci (příznaky, četnost užívání úlevových léků, funkce plic), ale i ev. budoucí rizika (exacerbace, strmost poklesu funkce plic v čase, spojená s ireverzibilní remodelací, nežádoucí účinky farmakoterapie), dostalo se nyní do popředí hodnocení astmatu podle úrovně kontroly, která souvisí i s ovlivněním tzv. reziduální aktivity nemoci. V souběhu s narůstajícími terapeutickými možnostmi cílené léčby se množí snahy o fenotypizaci astmatu. Množství těchto většinou složitých klasifikací je k dnešku nepřeberné a jejich praktický přínos diskutabilní. Aby byla klasifikace dobře použitelná pro klinickou praxi, musí být přijatelným kompromisem mezi akademickými možnostmi a běžnou realitou.
Doporučujeme používat „komplexní pohled“ na každého astmatika, včetně těhotných žen, za pomoci v zásadě jednoduché multifunkční klinické klasifikace, viz následující schéma.
106
DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLICNÍCH NEMOCÍ V TĚHOTENSTVÍ
Obr. 7: Multifunkční klasifikace astmatu dle Kašáka a Teřla (s uvedením možností fenotypické léčby)(Teřl1) Kontrola
• pod kontrolou • po částečnou • pod nedostatečnou
Tíže
• intermitentní • lehké • středně těžké • těžké
Fenotyp
Fenotypická léčba • eozinofilní alergické • eozinofilní nealergické • noneozinofilní
alergenová imunoterapie, antimykotika, anti-IgE, bronchiální termoplastika bronchiální termoplastika, (methotrexát) léky primárně určené pro CHOPN
Pozn.: Blíže o jednotlivých modalitách fenotypické léčby pojednává část Léčba astmatu a dále kapitola 3.
Ústředním bodem je stupeň kontroly. Je však zřejmé, že pouhé označení „astma pod kontrolou“ nebo „astma pod nedostatečnou kontrolou“ vypovídá jen velmi málo o tom, o jak závažné onemocnění se ve skutečnosti jedná. Za astmatem pod kontrolou se může skrývat lehká forma nemoci, k jejíž kontrole postačují nízké dávky IKS, stejně jako těžká forma nemoci s nutností kombinované léčby LABA/vysoké dávky IKS + LTRA, atp. To je důvodem, proč doporučujeme alespoň orientačně posuzovat i tíži nemoci, odvozenou od stupně farmakoterapie (viz tab. 17). A protože stupeň kontroly, resp. tíže nemoci se může pod vlivem různých okolností v čase měnit, doporučujeme určovat alespoň základní fenotypizaci, posuzující přítomnost eozinofilie a výsledky alergologického vyšetření – viz tabulka. Tab. 14: Fenotypická klasifikace astmatu založená na přítomnosti eozinofilie a alergie(Teřl2) I. eozinofilní a alergické
Dominujícím znakem je přítomnost klinicky významné alergie. Začíná často v dětství, bývají přítomna jiná alergická onemocnění. Nejzávažnější bývá senzibilizace na plísně.
II. eozinofilní, nealergické
Dominujícím znakem je přítomnost výrazné eozinofilie. Začíná ve středním věku1, event. alergie nemá větší klinický význam, onemocnění mívá závažnější průběh. Nejzávažnější formy bývají při intoleranci NSAID a výskytu autoimunit.
III. non-eozinofilní
Chybí jak přítomnost eozinofilie, tak klinicky významné alergie. Začíná spíše v dospělosti, event. alergie nemá větší klinický význam. Závažnost často koreluje s nadváhou a dalšími komorbiditami. 1 U těhotných žen se tento fenotyp vyskytuje (vzhledem k začátku až ve středním věku) méně často.
107
Plicní nemoci v těhotenství, diagnostika a léčba
Uvedená fenotypizace napomáhá nejen k vysvětlení ev. ztráty kontroly (např. zhoršení astmatu u pylové alergičky v sezoně), ale je současně dobrým vodítkem při individualizaci léčby, zvláště u těžkých forem nemoci. Diagnostický proces astmatu má za cíl: 1. Průkaz reverzibilní bronchiální obstrukce, resp. bronchiální hyperreaktivity jako průkaz vlastní nemoci. Žádoucí je i zjištění přítomnosti ev. eozinofilního typu zánětu. 2. Průkaz příčin(y) nemoci, spolu se snahou o její bližší fenotypizaci a ev. určení komplikujících nemocí a okolností. 3. Stanovení tíže nemoci, resp. její kontroly. i
Vlastní diagnostický proces používá vyšetřovací metody, z nichž každá svým způsobem přispívá k průkazu výše uvedených atributů nemoci. Spočívá ve 3 návazných krocích – anamnéze, fyzikálním vyšetření a cílených vyšetřeních, jejichž posloupnost je racionální zachovat. Anamnéza si navzdory pokrokům ve vyšetřovacích metodách stále udržuje zásadní význam. Je-li důsledně a cíleně odebraná, pak v případě astmatu lze díky ní s vysokou pravděpodobností zjistit jak vlastní nemoc, tak její pravděpodobné příčiny, komplikující faktory i úroveň kontroly. Fyzikální vyšetření směřuje především k detekci příznaků bronchiální obstrukce, přináší však i důležité informace o přítomnosti komplikujících nemocí. Cílená vyšetření exaktně objektivizují přítomnost: • reverzibilní bronchiální obstrukce, event. bronchiální hyperreaktivity; • eozinofilie; • alergie; • komplikujících nemocí; slouží k potvrzení a upřesnění konečné diagnózy, spojené s bližší klasifikací astmatu.
Četnost a invazivitu diagnostických testů, které je třeba provést v průběhu těhotenství, redukujeme na nezbytně nutnou míru. Těhotné ženy s klinickým obrazem astmatu, kde nebylo možno diagnózu exaktně objektivizovat, nazatěžujeme rizikovými vyšetřeními (bronchokonstriční test, kortikoidní test, kožní testace, indukované sputum, bronchoskopie), ale zavedeme antiastmatickou léčbu jako terapeuticko-diagnostický test.
Anamnéza Pozor na různé formy interpretace dušnosti pacientkou, včetně její „bagatelizace“ a přijímání za normální, resp. fyziologickou těhotenskou dušnost. Je třeba se
108
