2
5
4
4
3
8
0
1
IČZ smluvního ZZ 5
5
0
3
9
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
2 U 5 5 N 0 0 2
Záčíslí IČO
Název IČO Podřipská nemocnice s polikl. s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Formulář obsahuje část
Typ CB
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) 5 5 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
3 9 2 4
1
chirurgie-ambulance/CB
NÁZEV PRACOVIŠTĚ ČÍSLO PRIMARIÁTU
0 0 0 0 0 0 0 4
VARIABILNÍ SYMBOL
2
4
1
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
ROUDNICE N/L
ALEJ 17. LISTOPADU
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
1101
413 01
SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní
5
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI
Odbornost
0
1
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0
Strana: CB / 1
ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM
Ano
Ne
OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU
Ano
Ne
PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) od
do
od
Pořadí do
1 Poznámka
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů Počet dospávacích lůžek Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem
Ano
Ne
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE – DLE KATEGORIÍ – (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kategorie pracovníka
Kapacita v hodinách
Jiný VŠ pracovník
0,00
S4
0,00
S3
0,00
S2
0,00
SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity
0,00
Strana: CB / 2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 0 0 0
4 4 9 9
0 9 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
8 8 1 1
9 9 9 9
1 2 2 2
3 1 1 1
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 1 2 1 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2 5 5 5 5
3 1 3 5
3 4 4 4 5 5 1 1 1 2
1 7 9 1 3 1 3 9 7
0 9 5 5 0 0 9 5 5 1 9 5 9 9 1 1
5 1 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1
SUTURA RÁNY SLIZNICE DO 5 CM, 1 VRSTVA MANUÁLNÍ REPOZICE LUXACE TMK
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
5 1 5 5 0 0
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D.
INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 7 10 CM2 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM
0 9 5 4 3
0 1 2 2 5 5
Datum do
1 6
0 9 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 3
Datum od
ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY
0 9 2 0 0 0 0
3 7 1 1
Název výkonu
6 1 1 2 2 2
3 0 0 0 2 3
OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU KOŘENOVÝ OBSTŘIK
CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 1.9.2015 8 1 1 DRENÁŽ 1.9.2015 8 5 1 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 1.9.2015 8 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 1.9.2015 8 5 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 8 5 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 1.9.2015 1.9.2015 8 5 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 1.9.2015 8 6 1 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 1.9.2015 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 8 6 3
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 3
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ - PŘIČTI ZA KAŽDÝ DALŠÍ 1.9.2015 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 1.9.2015 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 1.9.2015 SUTURA ACHILLOVY ŠLACHY - ČERSTVÁ RUPTURA 1.9.2015 HRUDNÍ PUNKCE 1.9.2015 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5 - 10 CM 1.9.2015 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 1.9.2015 CM 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 1.9.2015 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD 1 % DO 10 % A EV. SPRCHA 1.9.2015 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^2 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
5 1 8 6 5 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ 5 1 8 7 1 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY 5 1 8 7 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 5 1 8 7 5 HORNÍ KONČETINU 5 2 1 1 7 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, 5 3 1 1 1 VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 5 3 1 1 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY 5 3 1 1 5 A ZÁPĚSTÍ 5 3 1 1 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 5 3 1 1 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ 5 3 4 1 1 LUXACE PRSTCŮ NOHY 5 3 4 1 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 5 5 5 5 5 5 5 6 6
3 3 3 3 3 3 7 1 1
4 5 5 5 5 5 2 1 1
2 1 1 1 1 2 4 1 1
6
1 1 1 5
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1 1 1 1
6 2
1 4 0
1.9.2015
31.12.2017
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 9
1 1 1 1 2 2 2 4 4 8 2 2 2 3 4 4 8
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
5 1 1 2 1 3 3 1 1 3 2 1 1 9 2 9 9
5 0 0 0
LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU - KONZERVATIVNÍ TERAPIE SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ A KOLENO
6 1 6 2 6 2 6 2
2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6 6 6 6 6 0
2 1 2 3
1 1 3 5 7 1 3 1 3
POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5% 7 SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 8 SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 7 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII 7 1 3 1 3 3 7 1 3 7 5 7 0
SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ VÝMĚNA NEFROSTOMIE (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Strana: CB / 4
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: CB / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
Tato příloha nahrazuje s účinností od 1.10.2013 přílohu ze dne 1.1.2013.
Strana: CB / 6