2
5
4
8
8
6
2
7
IČZ smluvního ZZ 5
9
0
0
1
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
2 U 5 9 M 0 0 4
Záčíslí IČO
Název IČO Krajská zdravotní, a.s.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Formulář obsahuje část
Typ CB
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) 5 9 0 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
1 5
1 1
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
Dětská chirurgie ambulance
ČÍSLO PRIMARIÁTU
0 0 0 0 0 0 0 2 1
VARIABILNÍ SYMBOL
1
3
2
0
1
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Ústí nad Labem
Sociální péče
3316
12 A
401 13
SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní
5
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI
Odbornost
0
2
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
██████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 1 2
Strana: CB / 1
ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM
Ano
Ne
OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU
Ano
Ne
PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) od
do
od
Pořadí do
1 Poznámka
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů Počet dospávacích lůžek Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem
Ano
Ne
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE – DLE KATEGORIÍ – (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kategorie pracovníka
Kapacita v hodinách
Jiný VŠ pracovník
0,00
S4
0,00
S3
0,00
S2
0,00
SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity
0,00
Strana: CB / 2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 2
0 9 2 0 9 2 0 9 2 9 9 9 9
0 9 0 9 0 9 0 0 1 3 3 3 3 3 3 4
9 9 5 4 4 4 4 4 4 4
OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 5 0 ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ NEHTU, INCIZE SUBKUTÁNNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU, OŠETŘENÍ 3 4 RÁNY STERISTRIPEM 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 3 7 10 CM2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM
1 2 5
0 4 8 0 9 2 0 9 2
0 0 0 0
Název výkonu
2 2 5 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 5 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 4 0 2 REKTOSKOPIE 4 4 4 4 4 4 2
5 1 4
5 5 5 5 5 5 4
0 1 2 3 4 5 5
1 7
5 1 4 2 3 5 1 8 1 1 5 1 8 1 7 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 0
2 2 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 2
1 5 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 0 1 3 1
(VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 750 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 750 DO 999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1000 DO 1499 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1500 DO 1999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2000 DO 2499 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 2499 GRAMŮ SNESENÍ MNOHOČETNÝCH MOLUSEK MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE HEMOROIDŮ DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ ABLACE) CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM
Datum od
Datum do
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 3
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 1.9.2015 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 1.9.2015 HRUDNÍ PUNKCE 1.9.2015 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5 - 10 CM 1.9.2015 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 1.9.2015 CM 1.9.2015 SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM 1.9.2015 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^2 1.9.2015 TENOLÝZA FLEXORU 1.9.2015 TENOLÝZA EXTENZORU 1.9.2015 FENESTRACE ŠLACHOVÉ POCHVY 1.9.2015 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD 1 % DO 10 % A EV. SPRCHA 1.9.2015 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU NAD 10 % A EV. SPRCHA 1.9.2015 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^2 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
5 2 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM 5 2 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM 5 2 1 1 7 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, 5 3 1 1 1 VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 5 3 1 1 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY 5 3 1 1 5 A ZÁPĚSTÍ 5 3 1 1 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 5 3 1 1 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ 5 3 4 1 1 LUXACE PRSTCŮ NOHY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V 5 3 4 1 3 OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY 5 3 4 1 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 5 5 5 6 6
3 3 7 1 1
5 5 2 1 1
6
1 1 1 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1
1 1 4 1 1
1 2 2 2 3 4 0 1 4 1 1 2 3
5 7 3 1 3
7 3 5 9 1 7 9 9 5 0 2 0 0
6 2
1 4 0
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 3 1 1 1 2 2 2 2 4
2 2 2 2 2 6 6 6 6 6 6 6 6
5 6 7 8 2 1 1 2 1 3 3 3 2
0 0 0 0 0 7 8 7 7 1 3 5 1
6 6 6 8 1 6 6 8 1 1 6 6 8 3 5 6 6 8 3 7
POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5% POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5 - 10 % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 10 - 15 % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 15 - 20 % POVRCHU NEKREKTOMIE DO 5 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ PŘIČTI INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 4
6 6 6 6 7 7 7
6 6 6 6 6 6 7
8 8 9 9 4 4 1
7 7 2 4 2 2 3
1 3 7 9 5 7 5
EXSTIRPACE BURZY - HLUBOKÁ TENOTOMIE ZAVŘENÁ REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE DO 3 LET
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: CB / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
žádné
DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ V indikovaných případech v předoperační přípravě, při poraněních a nehojících se ranách lze s výkonem 02125 vykazovat jako ZULP kód 0154704 TETANOL PUR INJ SUS 10X0.5ML. Pojišťovna je oprávněna schválený výkon 44245 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Tato příloha nahrazuje s účinností od 1.7.2014 přílohu ze dne 1.4.2014.
Strana: CB / 6
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE 0 1 . 0 9 . 2 0 1 5
ÚČINNOST HLÁŠENÍ
Typ CB
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU
0 0 0 0 0 0 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
5 9 0 0 1 5 1 1
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle ZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
Strana: CB / 7
