4
6
7
0
9
0
3
7
IČZ smluvního ZZ 5
2
6
0
2
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
4 U 5 2 P 0 1 7
Záčíslí IČO
Název IČO Helios CV s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
1.4.2014
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.6.2016
Datum uplatnění do
31.12.2016
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 5 2 6 0 2 0 0 6
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Fyzioterapeutické pracoviště - Chomutov
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Chomutov
Nám. Dr. Beneše
Č. orientační
9
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
1138
430 01
Poř.
2
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
17:30
Nám. Dr. Beneše 1138, 430 01 Chomutov
Úterý
07:00
17:30
Nám. Dr. Beneše 1138, 430 01 Chomutov
Středa
07:00
17:30
Nám. Dr. Beneše 1138, 430 01 Chomutov
Čtvrtek
07:00
17:30
Nám. Dr. Beneše 1138, 431 01 Chomutov
Pátek
07:00
14:00
Nám. Dr. Beneše 1138, 431 01 Chomutov
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████████ Rodné číslo
█
█
█
█████████
█
█
█
█
█
bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
K3
X
1.11.2003
31.12.2016
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru
█████████████
Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
██████████████
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:00
15:00
Úterý
07:00
15:00
Středa
07:00
15:00
Čtvrtek
07:00
15:00
Pátek
07:00
15:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
153,00
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
1 2
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Chomutov
Kód 0422
Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
K3
O 1.11.2003 31.12.2016 25,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
K3
O 1.4.2010
31.12.2016
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
K3
O 1.9.2013
31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
████
K3
O 1.1.2007
31.12.2016
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
███
K3
O 1.11.2011 31.12.2016 40,00
8,00 0,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 2
2
1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1 1
1 2 3 7 3 7 1
1 5
2 1 9 2 2 1 2 2 5 3 1 5 3 1 7 4 1 3 4 1 5 7 1 3 7 1 7
Název výkonu
Datum od
Datum do
KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE FYZIKÁLNÍ TERAPIE II FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3 - 5 LÉČENÝCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY VODOLÉČBA II VODOLÉČBA III TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle ZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
0000000484 Přístroj diagnostický
1
1 Endomed
Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu
27895
1 BEAUTYLINE
0000000511 Přístroj pro LTV
1
1 Dynatron
Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii (
1
1 Dynatron
Název od ZZ Rehabilitační přístroj pro IF proudy a stimulaci (výkon 21017) Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu BTL-09 (výkon 21117) Přístroj pro LTV (výkon 21219) Elektroléčebný přístroj (výkon 21113)
Datum od Datum do 1.6.2016
31.12.2016
1.6.2016
31.12.2016
1.6.2016
31.12.2016
1.6.2016
31.12.2016
Strana: B / 4
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
BTL 07 - Ultrazvuk BTL 10 BTL 6 Vodoléčebné vany Beautyline BTL 9 Endomed 582 Vacotron 560 BTL 9
1 1 1 3 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.5.2014 1.5.2014 1.5.2014 1.5.2014 1.5.2014 1.5.2014 1.5.2014 1.5.2014
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Potvrzení-Školící místo v elektroterapii se zaměřením na elektrodiagnostiku a elektrostimulaci Potvrzení-Kurs preventivních cvičení vertebrogenních poruch
Kurz-Komplexní terapie bederní páteře a pánevního pletence Diplom-Cvičení v těhotenství a po porodu Certifikát-Noha-funkce, diagnostika a léčba Osvědčení-Stabilita pánve a žeber ve vazbě na osový orgán Kurz-Posturální cvičení s využitím labilních ploch
Osvědčení-Kurs diagnostiky a terapie postizometrické relaxace, měkkých a mobilizačních technik páteře a periferních kloubů Certifikát-Metoda Roswithy Brunkow a její využití v prevenci a terapii poruch pohybového aparátu Osvědčení-Metoda McKENZIE v kontextu centrované postury Osvědčení-Využití aktivní segmentální centrace u posttraumatických stavů končetin Certifikát-Posturální terapie s důrazem na hluboký stabilizační systém I, II Osvědčení-SM systém Certificate-Fuctional Exercise Progression: An International Approach Kurz-Testování a trénink funkční dynamické stabilizace Osvědčení-Posturální proprioceptivní terapie segmentální instability podle MUDr. Eugena Raševa Osvědčení-Stabilizační cvičení v zóně ramenního pletence Certifikát-Aplikační techniky ve fyzikální terapii Certifikát-Storz Medical Masterpuls MP100 Osvědčení-Kurs diagnostiky a terapie postizometrické relaxace, měkkých a mobilizačních technik páteře a periferních kloubů Potvrzení-Hluboký stabilizační systém Potvrzení-Kineziologický rozbor Potvrzení-Syndrom karpálního tunelu Potvrzení-Neinvazivní laserová terapie Osvědčení-Kinesiotaping Osvědčení-Stabilita pánve a žeber ve vazbě na osový orgán Osvědčení-Stabilizační terapie s oscilujícími tyčemi-Propriomed podle MUDr. Eugena Raševa Certifikát-Proprioceptivní neuromoskulární facilitace
Osvědčení-Rehabilitační kurz léčby některých druhů ženské funkční sterility metodou Ludmily Mojžíšové Potvrzení-Školící akce vedená Prof. MUDr. Karlem LEWITEM, DrSc. Certifikát-Posturální poruchy s rehabilitace dětí a dospívajících Potvrzení-Vadné držení těla u dětí skoliózy, dyspraxie Certifikát-Aplikační techniky ve fyzikální terapii Potvrzení-Komplexní rehabilitace ramenního kloubu Potvrzení-Poškození měkkých částí kolenního kloubu a následná rehabilitace Osvědčení-Terapeutické využití Kinesio Tapu
Strana: B / 7
Strana: B / 8
