4
0
2
2
9
9
3
9
IČZ smluvního ZZ 5
2
2
4
9
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
7 U 5 2 H 0 0 1
Záčíslí IČO
Název IČO Diecézní charita Litoměřice
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2016
Datum uplatnění do
31.12.2016
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 5 2 2 4 9 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Diecézní charita Litoměřice
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Chomutov
Březenecká
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
Č. orientační
9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
2
Č. popisné
PSČ
4804
430 03
Poř.
5
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu
7 1
6
8
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████████ Rodné číslo
█
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
S3
X
1.1.2006
31.12.2016
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru
████████████████
Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru ███████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
08:00
13:00
Úterý
08:00
13:00
Středa
08:00
13:00
Čtvrtek
08:00
13:00
Pátek
08:00
13:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00 220,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
1 4
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) 562980 Bílence 562998 Blatno 563005 Boleboř 563013 Březno 563021 Černovice 563048 Domašín 563056 Droužkovice 563064 Hora Svatého Šebestiána 563072 Hrušovany 563081 Chbany 562971 Chomutov 563099 Jirkov 563102 Kadaň 563111 Kalek 563129 Klášterec nad Ohří 563137 Kovářská 563315 Kryštofovy Hamry 563161 Křimov 563188 Libědice 546518 Loučná pod Klínovcem 563200 Málkov 563218 Mašťov 563226 Měděnec 563242 Místo Strana: B / 3
546160 Nezabylice 563269 Okounov 563277 Otvice 563285 Perštejn 546062 Pesvice 563293 Pětipsy 546071 Račetice 563323 Radonice 563331 Rokle 563340 Spořice 563358 Strupčice 563382 Údlice 563404 Vejprty 563412 Veliká Ves 563439 Vilémov 563463 Vrskmaň 563471 Všehrdy 563480 Všestudy 563498 Výsluní 563501 Vysoká Pec ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód 1
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název 0
Sazba
Počet bodů
Paušál
Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
██████████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
██████
S2
O 1.12.2003 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
S2
O 1.12.2005 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
S2
O 1.2.2007
31.12.2016 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
S2
O 1.7.2009
31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
S2
O 1.4.2009
31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
S2
O 1.12.2010 31.12.2016 40,00
█████████
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 6 0 6
Název výkonu
1 3 5 VÝKON SESTRY V DOBĚ OD 22 HOD. DO 6 HOD. 1 3 7 VÝKON SESTRY V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA
Datum od
Datum do
1.7.2016 1.7.2016
31.12.2016 31.12.2016
Strana: B / 4
0 6 3 0 0 0 0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
1 1
3 1 3 3 1 5 3 1 7 3 1 8 3 1 9 3 2 1 3 2 3
0 6 3 2 5 0 6 3 2 7 0 6 3 2 9 0 6 3 3 1 0 6 3 3 3 0 6 3 3 5 0 6 3 4 9
ZAVEDENÍ, UKONČENÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE, ADMINISTRATIVNÍ ČINNOST SESTRY V DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP I. OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP II. OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP III. OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP IV. FYZICKÁ ASISTENCE PŘI POSKYTOVÁNÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ HYDRATACE, ENERGETICKÝCH ZDROJŮ A LÉČBY BOLESTI OŠETŘENÍ STOMIÍ LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ KLYSMA, VÝPLACHY, CÉVKOVÁNÍ, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V. UV, EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU SIGNÁLNÍ KÓD - OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V TERMINÁLNÍM STAVU
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Název dle ZP
Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
0
Počet Výrobce přístr. 3 neuveden
Název od ZZ
Datum od Datum do
Glukometr (výkon 06321)
1.7.2016
31.12.2016
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Seznam zdravotnických vozidel dle kategorie standardního vybavení pro nasmlouvané kódy dopravy SPZ Značka Rok výroby Typ CVH 64 14 Śkoda Felicie 2U7 1561 Renault Twingo CVI 99 97 Peugeot 205 2U0 9772 Ford Fiesta LTI 40 13 Škoda Felicie - služební 1U2 1340 Škoda Fabie - služební 1U3 7286 Škoda Fabie - služební Osvědčení MZ ČR o získání způsobilosti pro výkon funkce v oboru --Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru: všeobecná sestra Č.j.: 005 - 0028 - 7029 Datum vydání: 4.8.2005 Vzdělání SŠ v oboru: Zdravotní sestra Vzdělání PSS v oboru: Příprava ve speciálním úseku práce v domácí péči Vzdělání VOŠ v oboru --Vzdělání VŠ bakalář v oboru --Vzdělání VŠ magistr v oboru --Vzdělání VŠ --Praxe v době uzavření smlouvy celkem nad 10 let Jiná speciální odborná způsobilost: * PSS - v úseku práce ošetřovatelská péče v geriatrii - ošetřovatelská péče o dospělé - geriatrie * Certifikát - pacient po CMP v domácím prostředí - péče o lidskou trojrozměrnost - pacient se stomií v domácím prostředí - specifická péče o pacienta a využitím moderních technilogií * Potvrzení - léčba bolesti v domácím prostředí - široké spektrum chirurgie
Strana: B / 7
