4. Penyediaan Air Bersih.
a. Kualitas air minum memenuhi syarat kesehatan J.
Tercapainya kualitas bakteriolog's
c. Peningkatan cakupan air bersih d. Penurunan kasus Diare e. Masyarakat memeriksaaan airnya ka labcratorium 5. Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Pencegahan Kecelakaan dan Rudapaksa
o. Berfungsinya institusi penbina kesehatan dan keselamatan kerja ; h. Limbah industri diolah secara aman dan sehat; c. Tempat kerja memenuhi persyaratan kesehatan. d. Pekerja mendapat pelayan kesehatan dan keselamatan kerja paripurna; e. Penurunan kasus kecelakaan kerja. f.
Penurunan Kasus penyakit akibat kerja.
g. Adanya Pemantauan perilaku buruh dalam K3. h.
6. Kesehatan Keluarga, Reproduks KB
Menurunnya angka kematian dan kecacatan karena kecelakaan dan rudapaksa di rumah, jalan raya, sekolah, tempat umum.
a. Berkembangnya keiompok masyarakat pec!uli dalam pelayanan kesehatan. b. Tersedianya fasilitas pelayanan konseling remaja c. Terlaksananya pemeriksaan kesehatan pada siswa SD oleh tenaga kesehatan teriatih/guru UKS. d. Terlaksananya program dokter kecil di Sekolah Daaar e. Pertolongan persalinan oleh tenaga Iesehatan.
7. Pembinaan Kesehatan Jiwa Masyarakat dan Pola asuh anak
a.
Tersedianya akses/keterjangkauan pelayanan kesehatan jiwa di Puskesmas.
b.
Penurunan kasus gangguan kesehatan mental
c.
Tersedianya Pelayanan Konseling di Ki:nik S vasta
d.
Peningkatan kelompok masyarakat yang mampu menfasilitasi pelatihan life skills bagi remaja
24
__]
8. Kesehatan Olah Raga dan Kebugaran Jasmani
a. Meningkatnya partisipasi masyarakat berolahraga yang teratur dan terukur b. Meningkatnya derajat kesegaran/ kebugaran jasmani masyarakat c. Tersedianya pelayanan kesehatan olah raga pada ___masyarakat. ________________________________
9. Program anti tembakau.
a. Adanya gerakan anti rokok, alkohol dan narkotika di masyarakat. b. Meningkatnya lingkungan bebas rokok di lingkungan sekolah, tempat kerja, dan tempat umur,i. c.
Terciptanya kebijakan untuk m,engatasi pen',ralchgunaan obat/narkotika
d. Tersedianya klinik pelayanan penanggulangan obat/narkotika e. Menurunnya prevalensi perokok dan penyalahgunean obat/narkotika a. Meningkatnya cakupan UCI. 10. Imunisasi
h. Menurunnya Acute Flaccid Paralysis (AFP) c. Meningkatnya masyarakat yang melakuKan imunisasi secara mandiri d. Tersediannya informasi tentang bahaya penyakit yang dapat dicegah dgn imunisasi e. Meningkatnya akses penduduk pada fasilitas ___kesehatan yang memberikan p e i a n a n imunisasi __ a.
11. Pelayanan pengobatan dan perawatan
b.
Meningkatnya penggunaan posyandu purr,ama & mandiri. Meningkatnya penggunaan ruman sakit.
c.
Tersedianya pelayanan kesehatan di rumah sakit bagi GAKIN.
d.
4. Meningkatnya pemanfaatan Puskesmas oleh masyarakat.
25
Menurunnya angka kesakitan malaria.
12. Pemberantasan Malaria a.
~3. Pemberantasan Penyakit DBD
b.
Masyarakat berperan serta dalam sistim kewaspadaan dini dan upaya penanggulangan fokus serta KLB.
c.
Adanya intervensi lingkungan pada tempat perindukan nyamuk
d.
Meningkatnya keikut serta masyarakat dalam penanggulangan malaria di daerah parawisata dan PEfI (Pertambangan Tanpa Ijin)
angka kesakitan Demam Berdarah a. Menurunnya Dengue (DBD) di kecamatan endemis, b. Masyarakat berperan serta dalam sistim kewaspadaan dini dan upaya penanggulangan fokus serta KLB. c. Terlaksananya upaya PSN/3M di sekolah, tempat tempat umum. d. Bebas jentik aedes.
_ 14.Pemberantasan TB Paru
a. Adanya program masyarakat terkait dengan rumah sehat penderita TB paru. b. Meningkatnya Angka Kesembuhan Penderita TB Paru BTA ( + )
15. Pemberantasan Diare
a. Adanya program masyarakat terkait dengan pemberantasan diare (PHBS, Air bersih clan jamban ). n. Diare KLB dapat ditangani < 24 jam.
16. Pencegahan penyakit Sehat Degeneratif
a. Meningkatnya kelompok jantung sehat serta kencing manis di masyarakat termasuk orang sehat. b. Tersedianya informasi risiko dan upaya pencegahan penyakit jantung dan tekanan darah tinggi, kencing manis dan kanker. c. Meningkatnya upaya pengawasan berkala jantung sehat melalui kelompok jantung sehat.
26
17. Gizi
a.
Adanya kegiatan kelompok masyarakat dalam upaya penanggulangan masalah gizi.
b.
Meningkatkan KEP pada ibu hamil.
c.
Menurunnya penderita kretin baru;
d.
Menurunnya ibu hamil yang anemia clan kekurangan yodium.
e.
Menurunnya masyarakat kekurangan vitamin A;
f.
Penurunan kasus gizi berlebih Kecamatan bebas rawan gizi
g.
Menurunnya Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR). h.
Persentase bayi mendapat ASI eksklusif
i. ~. Meningkatnya persentase keluarga radar 18. JPKM
a. Meningkatnya proporsi penduduk yang terlindung dengan pelbagai bentuk JPK prabayar (30% pada tahun 2005, 80% pada tahun 2010) b. Terlindunginya penduduk miskin dengan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan/Kartu Sehat (80% atau lebih pada tahun 2005, 100% pada tahun 2010) _
I. Kehidupan Sosial yang Sehat 1. Penanganan kemiskinan dan ketunaan sosial G.
fakir miskin,
b. korban Napza c. anak jalanan, .d. pengemis dan gelandangan,
a. Meningkatnya Penyuluhan Scsial. b. Terselenggaranya pe-ndidikan/kursus keterampilan informal. c. Peningkatan Penyaluran untuk bekerja d. Terselenggaranya pema,itauan kesehatan secara kontinu e. Tersedianya pengembangan kreativitas anak dan produktifitas lanjut usia.
e. tuna sosila
27
2. Penanganan kecacatan b. cacat mental
Meningkatnya Penyuluhan Sosial. b. Terselenggaranya pendidikan/ketrampilan sesuai dengan kecacatan.
c. cacat fisik &mental
c. Meningkatnya kesempatan mendapatkan pekerjaan
a. cacat fisik
a.
d. Adanya dukungan masyarakat untuk menyediakan sarana dan prasarana sesuai dengan kecacatan. e. Adanya akses terhadap pelayanar, kesehatan 3. Penanganan komunitas adat terpencil
a. Adanya interaksi sosial antar masyarakat adat terpencil dengan masyarakat umum. b. meningkatnya kesempatan memperoleh pendidikan. r c. Adanya akses t ansportasi. d. Adaanya program untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat.
2. Penanganan keterlantaran a. Anak b. Lanjut usia/jompo
5. Penanggulangan korban bencana, kekerasan (anak, wanita dan usia lanjut), dan kerusuhan
e. meningkatnya pemanfaatan sarana kesehatan;_ __ Terpenuhinya Penitipan bayi, anak dan lanjut a. usia/jompo yang saniter dan hygienis Terselenggaranya pemantauan kesehatan secwa b kontinu . Tersedianya pengembangan kreativitas anak dan usila. c. Adanya kegiatan meningkatkan produktivitas usila. d Meningkatnya jumlah posko penanggulangan korban a. bencana. Meningkatnya kelancaran komunikasi antara posko dan b pemerintah. . Masyarakat berperan aktif dalam penanggulangan bencana. c. Menurunnya jumlah tindak kekerasan dan kerusuhan. e. Persentase kab/kota mempunyai contingency plan ___masalah kesehatan bencana. _
28
VI. PENILAIAN. Keberhasilan suatu kabupaten/ kota mendapat peredikat kota yang sehat adalah merupakan suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat dengan dukungan pemerintah, serta pembinaan yang terus menerus oleh semua pihak dari Kabupaten/ kota sampai Pusat. A. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan pelaporan tentang pelaksanaannya Kabupaten/kota sehat dari masing-masing Forum Kabupaten/ Kota Sehat dan Forum Komunikasi Desai Kelurahan Sehat sangat diperlukan dalam rangka membina daerah sehingga mencapai klasifikasi wilayah yang sehat. Untuk itu dapat ditempuh dua Cara, yaitu: 1. Forum disetiap tingkat melaporan perkembangan kegiatan pelaksanaan Kabupaten /Kota sehat setiap 6 bulan sekali kepada Dinas Kesehatan dengaa tembusan kepada Bapeda, Departemen Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri. 2. Pada setiap kunjungan pembinaan, Instansi yang terkait dengan tatanan pilihan masyarakat melakukan pengambilan data dari pencatatan yang ada pada Forum Kabupaten/kota, Forum Komunikasi Kelurahan/Desa dan Pokja Desa/ kelurahan Sehat. Pengendalian laporan dan evaluasi dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten bekerjasama dengan forum dan instalasi terkait. B. Penilaian Setiap dua tahun sekali, bagi daerah Kabupaten/Kota yang dapat menyelenggarakan kegiatan Kabupaten/kota sehat sesuai dengan kriteria Kabupaten/ kota sehat akan mendapatkan penghargaan Swasti Saba. Penghargaaan tersebut diberikan kepada masyarakat melalui Burati/Walikota. Penilaian dilakukan secara bertingkat, yaitu : 1. Seleksi. Tim pembina Provinsi melakukan penyeleksian Kabupaten/Kota Sehat yang dapat diusulkan untuk mendapatkan penghargaan. Unsur-unsur yang diseleksi, meliputi proses yang dicapai dari aktifitas forum kabupaten/ kota sehat, forum komunikasi desa/ kelurahan, pokja, tim pembina dan kebijakan Pemerintah Daerah terhadap kegiatan kabupaten1 kota sehat, dan pencapai indikator untuk masing-masing kegiatan pada tatanan.
29
2. Klarifikasi data Untuk dapat menetapkan penghargaan Kabupaten/kota sehat sesuai dengan kiasifrkasi dan kriteria yang dipersyaratkan, maka Tim Penilai Pusat akan melakukan klarifikasi dokumen penilaian kabupaten/ kota sehat, yang diusulkan oleh Gubernur. Tim Penilai ditetapkan oleh Menteri kesehatan beranggotakan unsur Pemerintah Pusat clan instansi terkait. 3. Hasil Penilaian Hasil penilaian tim ke masing-masing wilayah disampaikan Kepada Merteri Kesehatan untuk mendapatkan penetapan penghargaan Swasti Saba pada Hari Kesehatan Nasiunal pad, bulan November, setelah berkoordinasi dengan Menteri Dalam Negeri.
VI. PEMBINAAN Tim Pembina di tingkat pusat yang terdiri dari pengarah dan Pelaksana tehnis. Tim Pengarah diketuai oleh Mendagri, wakil Ketua Menteri Kesehatan dari Ketua Bapenas, dengan anggota berasal dari esselon I dari berbagai instansi tingkat pusat. Pelaksana Tehnis dikoordinir oleh Ketua Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Depkes RI, Wakil dari Direktorat Jendera! Pembangunan Daerah, dan anggota dari Dirjen sektor terkait, mempunyai fungsi: 1.
Menyusun kebijakan nasional Kota/Kabupaten Sehat.
2.
Pengkajian pedoman, kriteria, indikator, parameter Kota/Kabupaten Sehat,
3.
Merumuskan konsep prosedur dan metode/mekanisme.
4.
Memantau/evaluasi melalui Forum diskusi.
5.
Penyusunan pedoman pendekatan Kota/Kabupaten Sehat, dan lain-lain.
6.
Melaksanakan tindakan korektif terhadap kebijkan.
Kegiatan Tim pembinaan di tingkat provinsi meliDuti 1.
Perumusan kebijakan provinsi.
2.
Pembinaan pelaksanaan pendekatan Kota/ Kabupaten Sehat.
3.
Merumuskan standard, indikator untuk Kota/ Kabupaten pada Provinsi yang bersangkutan.
4.
Koordinasi perencanaan antar sektor.
5.
Forum diskusi/Iokakarya/seminar.
30
Tim Pembina di Provinsi maupun di Kabupaten/kota dikoordinir oleh Bappeda setempat, dengan wakil ketua Sektor terkait dengan pilihan tatanan dan kegiatan yang ditetapkan oleh daerah tersebut, sedangkan sekretaris dari Dinas Kesehatan. Bappeda sebagai koordinator Tim Pembina mengintegrasikan pendekatan diantara sektor terkait yang sinkron dengan perencanaan Kota/Kabupaten Sehat. Masing-masing instansi membentuk Tim Tennis, untuk setiap tatanan yang menjadi pilihan masyarakat. Tim tehnis berperan didalam mempersiapkan kebijakan, perda, standard baku penilalan, strategi, jejaring, dukungan tekhnis dan manajemen serta kegiatan untuk mendorong adanya gerakan masyarakat untuk mencapai kegiatan dengan indikator yang disepakati bersama. Penanggung jawab tehnis kegiatan dan sektor penunjang disesuaikan dengan pilihan tatanan adalah : 1. Kawasan Permukiman, Saranan dan Prasarana Umum, Penanggung jawab tehnis adalah Dinas PU/ Bapedalda, Sektor Penunjang adalah Dinkes, Kebersihan, tata Kota, Perumahan, Agama, Perguruan Tinggi dan LSM. 2. Kawasan Sarana Lalu Lintas Tertib dan Pelayanan Transportasi, Penanggung jawab Dinas Perhubungan/DLLAJR, Sektor Penunjang Dinas Kesehatan, Bapedalda, Dinas PU, LSM dan Perguruan Tinggi. 3. Kawasan Pariwisata Sehat, Penanggung jawab Dinas Pariwisata, Sektor penunjang Bappeda, Dinas Kesehatan, Dinas PU/Kimpraswil, Dinas Agama., Bapedalda, Kepolisian, LSM dan Perguruan Tinggi. 4. Kawasan Pertambangan Sehat, penanggungg jawab adalah dinas pertambangan dan energi, sektor penunjang Bappeda, Dinkes, Bapedalda, Kepolisian, LSM dan Perguruan Tinggi 5. Kawasan Kehutanan Sehat penanggung jawab: Dinas Kehutanan, Sektor penunjang, Bappeda, Dinkes, Bapedalda, Kepolisian, LSM dan Pergu; uan Tinggi 6. Kawasan Industri, penanggung jawab : Dinas Perindustrian dan Perdagangan, sektor penunjang Dinas Kesehatan, Dinas Tenaga Kerja, Bapedalda, Kepolisian, LSM dan Perguruan Tinggi 7. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri, Penanggung jawab adalah Dinas Kesehatan, sektor penunjang : Dinas Sosial/Kesra, Agama, Bappeda, Kepolisian, LSM dan Perguruan Tinggi. 8, Kehidupan Sosial yang Sehat, Penanggung jawab adalah Dinas sosial/Kesra, Sektor penunjang Bappeda, Dinas Kesehatan, Dinas Agama, Dinas Perdagangan, Dinas PU/Kimpraswil, dan Industri, Kepolisian, LSM dan Perguruan Tinggi. 9. Ketahanan pangan dan gizi, penanggung jawab adalah Dinas Pertanian—sektor penunjang : Dinas Kesehatan, Dinas Perikanan, Dinas Sosial/Kesra, Agama, Bappeda, Kepolisian, Balai POM, LSM dan Perguruan Tinggi.
31
Pada wilayah Kecamatanr Camat dibantu oleh Kepala Puskesmas dan Seksi PMD, memfasilitasi pelaksanaan kegiatan program kecamatan/desa sehat di wilayahnya. VII. PENDANAAN Pendanaan penyelengaraan Kabupaten/ Kota sehat di Kabupaten/ kota rnenjadi tanggung jawab pemerintah daerah dan masyarakat. Kegiatan yang bersifat fisik untuk intervensi timbulnya aspek penyakit dan social memanfaatkan alokasi dana pada masing-masing instansi. Kegiatan yang sifat gerakan masyarakat, dll yang dibutuhkan oleh forum disediakan oleh pemerintah daerah. Forum dan pemerintah daerah perlu menggali berbagai sumber potensi dana di luar pemerintah, baik masyarakat maupun swasta. MENTERI DALAM NEGERI,
MENTERI KESEHATAN,
DR.dr. SITY FADILAH SUPARI, Sp.IP(K)
32
LAMPIRAN I I
PERATURAN BERSAMA MENTERI DALAM NEGERI DAN MENTERI KESEHATAN NOMOR NOMOR TANGGAL
FORM PENILAIAN KABUPATEN J KOTA SEHAT NAMA KABUPATEN / KOTA JUMLAH KECAMATAN JUMLAH KELURAHAN/DESA JUMLAH PENDUDUK KABUPATEN / KOTA PENDUDUK KAB/KOTA YANG BERPARTISIPASI DALAM PROGRAM TAH' IN DIMULAI KAB/ KOTA SEHAT NAMA F O R U M ALAMAT F O R U M KAWASAN / TATANAN YANG DIPILIH
...................................................................... .................................................................... ......................................................................
...............................................................
..................
...................................................
: .....................................................................................................
: ....................................................................................................... .................. ..................................... ............. ............................................... ...........
NO 1
VARIABEL PENILAIAN 2 CI.KUPAN PROGRAM 1. Persentase kecamatan yang mengikuti program
2. Rata-rata Jumlah desa/kelurahan yang mengikuti program
3. Jumlah tatanan/kawasan yang dipilih
..........
KRITERIA 3
NILAI 4
a.
> 70 T o kecamaran mengikuti program
4
b.
61 - 70 % kecamatan mengikuti program
3
c.
51 - 60 % kecamatan mengikuti program
2
d.
< 50 % kecamatan mengikuti program
1
a.
5 desa/ kel. bap Lecamatan mengikuti program
4
b.
3 - 4 desa/ kel. flap kecamatan mengikuti program
3
c.
2 desa/ kel. tiap kecamatan mengikuti prog-am
2
d.
1 desa/ kel, di tiap mengikuti program
1
a. b.
> 5 tatanan 3 - 4 tatanan
4 3 2
C.
d.
2 tatanan 1 tatanan
1
4. % cakupan kegiatan menurut tatanan (max. 9 tatanan) 4.1. Jumlah kegiatan sesuai tatanan/Kawasan Permukiman, Sarana dan Prasarana Sehat yang dilaksanakan 4.2. Jumlah kegiatan sesuai tatanan/Kawasan Tertib La/u Lintas dan Pe/ayanan Transpo^tasi yang dilaksanakan 4.3. Jumlah kegiatan sesuai tatanan/Kawasv, Pariwisata Sehat yang d faksa.7akan
a. > 70% b. 61-70% 51-60% d. <50%
4 3 2 1
a. >70% b. 61-70% c. 51-60% d. <50%
4 3 2 1
a. >70% b. 61-70%
4 3
C.
C.
Id.
51-60% '50%
1
4
4.4. Jumlah kegiatan sesuai tatanan/Kawasan
a. >70% b. 61-70% c. 51-60% d. <50%
4 3 2 -
a. >70% b. 6J-70% c. 51-60% d. <5O%
4
a. >70% b. 61-70% c. 51-60% d. <50%
4 3 2
4.7. Jumlah kegiatan sesuai tatanan/Kawasan Hutan Sehat yang dilaksanakan
a. >70% b. 61-70% C. 51-60% d. <50%
4 3 2 1
4.8. Jumlah kegiatan sesuai tatanan
a. >70% b. 61-70%
4 3
c. 51-60%
2
d. <50%
1
a. >70% b. 61-70%
4 3
C. 51-60%
2
Pariwisata Sanat yang dilaksanakan
4.5.
Jumlah kegiatan sesuai tatanan/Kawasan Industri If Perkantoran Sehat yang dilaksanakan
4.6 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/Kawa.-an Pertambangan Sehat yang dilaksanak 3n
Kehidupan Masyarakat Sehat ):ing A1andiri yang dilaksanakan 43. Jumlah kegiatan sesuai tatanan Kehidupan Sos/al yang Sehat fang dilaksanakan
3 2 1
_
_
d. <50% II
AKTIFITAS FORUM KABI KOTA SEHAT Dukungan dari Pemda
2.
3.
Dukungan dari DPRD
Sosiafrsasi kegiatan Kab,/kota Sehat
a. b. c. b.
SK, dana dan sekretariat Dua ciantaranya Satu riantaranya Tidak ada
a. b. c. d.
dukungan regulasi, dana, program Dua diantaranya Satu diantaranya Tidak ad.a
a. Malaita Media masa, pertemuan LSM, yg ikut program masyarakat b. Dua diantaranya c. Satu diantaranya d. Tidak ada
4 3 2 1 4 3 2 1 4
kelnmpok
3 2 1
4.
Forum rnempunyai dokumen rencana kola
a.
Ada Tidak ada
5.
Tingkat keaktifan anggota Forum
a. b. c. d.
> 70 % anggota yang aktif 61-70% anggota yang aktif 51-60 % anggota yang aktif <50% anggota yang aktif
a. b.
Masyarakat / LSM Masyarakat / [SM dan Pemerintah
4
c. d.
Pemerintah Tidak terencana
2 1 4
a. b.
Ada tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
6.
7.
Dana Pendukung
4
1 4 3 2
3
Display data
8. Adanya media publikasi kegiatan kepada masyarakat
_
1 4
_
1
J
Btilanan Triwul3n Semester Tahunan
4 3 2 1 4 3
d.
>4 3-4 1-2 Tidak ada
3.
>4
4
b. c d.
3-4 1-2 Tidak ada
2 1
12. Pembinaan / Bintek pada Forum YJmunikasi De ;el/
a.
Ada
4
kelurahan/kawasan
b.
13. Adanya kantor dengan fasili& 5 administrasi untuk
a.
Tidak Ada
kegiatan forum kabupaten/kota
b. Tidak ada Ambil secara acak sejumlah ke amatan sesuai dg ji'mlah tatan yq dipilih an di rata-ratakan. Hasiln ya
1 4 ]
9 Adanya pertemuan forum secara rutin
10. Jumlah perda yang dihasilkan atas usulan forum
11. Adanya kegiatan pemberdayaan/geraIran masyarakat
_
!II
AKTIFITAS FORUM KOMUNIKASI DESA/ KELURAHAN
1. Forum Komunikasi Desa/ Kelurahan/ Kawasan dan Pokja
Desa/ Kelurahan yang telah terbentuk
2. Pembinaan/Bintek pada Pokja Desa/kelurahan 3. Jumlah kegiatan pemerintah kecamata+t yang dapat
didorong untuk dihasilkan
4. Adanya kegiatan pemberdayaan k; pada masyarakat
a. b. c. d. a. b. c.
rfe/urahan
> 70 % 61 - 70 % 51-60% <50%
3 2 1
a.
Ada Tidak ada
4 1
>4 3-4
4
b. _ a. b, c. d. a.
d, a. b. c. d. _a.
7. Dana pendukung
'IV
2
a. b. c. d,
b. c. 5. Tingkat keaktifan anggotan Forum Komunikasi Desa/
i
b. a. b. c. d.
3 2 1
1-2 Tidak ada >4 3-4
i
1-7 Tidak ada
2 1 4
> 70 i/o 61 - 70 % 51-60% <50%
3 2 1
Ada Tidak ada Masvarakat / LSM Masyarakat / LSM dan Pemerintah Pemerintah Tidak terencana
I
4 1 4 3 2 1
AKTIFITAS POK3A DESA/ KELURAHAN/ KAWASAN. ra1~ 1 1 lai~,Y9 iF I i F,asf,[!y 3iPe i alurahan par ke arrtatan pada kecarnat'an yang d~prl~h, HasiLpengatnatan di rata-ratakan Jumlah kegiatan yang te/ah disosiallsusikan dan disepakati a. > 70 % kegiatan tersosialisasi dan disepakati masyarakat masyarakat 61 - 70 % kegiatan tersosialisasi dan disepakati b. masyarakat c. 51 - 60 % kegiatan tersosialisasi dan disepakati masyarakat d. < 50 % kegiatan tersosialisasi dart disepakati nasvaiakat 1.
4 3 2 1
_
3 2. Usulan masyarakat yang dapat di,'enuhi/diproses oleh Pokja
{—4
a. b. c. d.
>4 3-4 1-2 Tidak ada
4 3
a. b c. d.
> 70 % 61-70% 51-60% <50%
4
4. Pelaksanaan pertemuan rutin
a. b. c. d.
Bulanan Triwulan Semester Tahunan
4 3 2 1
5. Dana pendukung
a. b. c. d.
Masyarakat / LSM Masyarakat / LSM dan Pemerintah Pemerintah Tidak terencana
4 3 2 1
6. Pelaksanaan kegiatan me/ibatkan LSM, TOMA di /liar
a. b.
Ada Tidak ada
4 1
3. Tingkat keaktifan anggota Pokja
keanggotaan Pokja.
2
2 1
J
—
V
TIM PEMBINA KAB/ KOTA SEHAT 1. Tim Pembina 2. 3.
; .I
Rencana Kerja Tingkat Keaktifan Anggota Tim F =mbina
a.
Ada
4
b.
Tidak ada
1
a.
Ada
4
b.
Tidak ada
a.
> 70 %
4
b. c.
61-70% 51-60% <50%
3 2 1
0.
4.
Keberadaan Sekretariat Tetap
a. b.
Ada Tidak ada
4
5
Pelaksanaan Pertemuan Rut/n
a. b.
Bulanan Triwulan
4
c. d.
Semester Tahunan
3 2 1
7
6. Adanya kegratan yang dapat diintegrasikan
a.
> 70 %
4
diantara Sektor yang terkait
b. c.
61 - 70 % 51-60%
d.
<500/u
3 2 1
a. b. c. d.
Tnwulan Semester Tahunan Tidak pernah
4 3
a. b. c. d.
>4 3-4 1-2 Tidak ada
4 3 2
a.
Ada
4
b.
Tidak ada
1
,
7 Pembinaan kcpada forum Kabupat n/kota Sehat
Jumlah pedoman yang dihasilkan clang an fasilitasi Tin Pembina 8.
9. Perda yang dibuat terkait dengan peranan Tim Pembina
2 1
t
2
VI
3
4
KEBIJAKAN PEMDA Indikatar 1/mum & khusus 1. Wajib belajar 9 tahun 1.a. Kebgakan
_ a. b.
Ada Tidak ada
1 0
1.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
1.c. Ap/ikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
14. Dukungan masyarakat
a. 1 h.
Ada Tidak ada
2.a. Kebljakan
a. b.
Ada Tidak ada
2.6. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
2.c. Aplikasi progran
a. b.
Ada Tidak ada
2.d. Dukungan masyarakat
a. b.
Ada Tidak ada
3. Alokasi dana Pembiayaan sektor kesehatan.
a. b. c. b
15% 10-15% 5.9% < 15%
a. b. c. d.
< 39 Per-1.000 Kh. 49 – 40 59 – 50 > 60
a. b. c. d.
< 59 Per-1 000 Kh 64 – 60 69 – 65 > 70
a. b. c. d.
< 150 Per-100.000 Kh 199 - 150 Per-100.000 Kh 249 - 200 Per-100,000 Kh > 250 Per-100.000Kh
_
_
1 _0
2. Melek Huruf/ PUB
4. Angka Kematian Bayi
5. Angka Kematian Balita
6. Angka Kematian Ion Melahirkan
1 0 0 1 0 1 0 4 3 2 1 4 3 2 1 !4 3 2 1 4 3 2 1
7. Adanya RUTRK ( rencana detail Tat.a Ruang Kota ) a. ada, tersosiaiisasi, diterapkan b. Ada dan tersosialisasi/ diterapkan c. ada d. dalam proses 8. Program dana sehat dan jaminan sosial nasional bagi masyarakat miskin (Askes)
a > 70% masy. rns.di menjadi Peserta program dana sr hat /Askes b 61 - 70% masy. miskin menji.di Peserta program dana sehat lAskes c 51 - 60% may. miskin menjadi Peserta program dzna sehat /Askes d < 50% masy. miskin n enjadi peserta program dana sehat/Askes
4 3 2 1 •1 = 2 1
I
2
4
3
_
Kawasan Permukiman,Sarana dan Prasarana Seh_at
—
_
1. Udara bersih
_
I.a. Kebijakan 1.b. Peraturan Lc.
Aplikasi program
1.d. Dukungan masyarakat 2.
a.
Ada
b.
Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
1 C
a.
Ada
b.
Tidak Etta
a.
Ada
1
~.
Tidak ada
0
1 0
_
'jr . S u n g a i Bersih
__
2.a. Kebijakan
Ada
2.b. Peraturan 2. c. Aplikasi program 2.d. Dukungan masyarakat
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
b.
Tidak ada
' 0
3. Penyediaan air bersih individu dan umum
3.a. Kebijakan
Ada
3.b. Peraturan 3.c. Aplikasi
program
3.d Dukungan masyarakat
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Aria
1
b.
Tidak ada
p
a. b.
Ada Tidak ada
1
4. Pembuang air limbah domestik
4.a. Kebijakan 4.b. Peraturan 4. c. Aplikasi
u
program
_
4.d. Dukungan masyarakat
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
b.
Tidak ada
1 0
a.
Ada
1
b.
—
5. Pengelolaan sampah
5.a. KebUakan 5.b. Peraturan 5 c. Aplikasi program S.d Dukungan masyarakat
idak ada
0 —~_
6. Perumahan dan Permukiman
6.a. KebOkan
a.
6.b. Peraturan 6.c. Aplikasi program _
6.d. Dukungan masyarakat
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tic.ak ada
0
a.
Aa3
1
b. Tidak ada
_
0
—~
1 _7. Pertamanan dan Hutan Kota
7.a. Kebyakan
a. b.
Ada Tidak ada
0
7b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
7.c.
Aplikasi program
7.d. Dukungan masyarakat 8. Sekolah
8.a. Kebijakan 8.b. Peraturan 8.c.
Aplikasi program
8.d. Dukungan masyarakat _
I
1 0
--0 1 0 1 n
9. Pengelolaan pasar
9.a. KebOkan 9.t.
Peraturan
a. Ada ~
9.c.
Aplikasi program
b. a.
Tidak Ada ada
b.
Tidak ada
a.
Ada
b.
Tidak ada
_ 9.d. Dukungan masyarakat 10. Sarana Olahraga, rekreasi dan taman bermain
10.a. Kebijakan
I
0 1 0
—
0 It I
0
_
1 0
a.
Ada
b.
Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
10.d. Dukungan masyarakat
a. b.
Ada Tidak ada
1
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
11.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1
11.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1
11.d. Oukungan masv.irakat
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
10.b. Peraturan 10.c.
t
1 1 0
0
11. Penataan sektor informal
11.a. Kebijakan
0 0
Il
Kawasan Tertib fah/ Lintas dal Pelayanan Transportasi _ 1. La.Pelayanan Kebijakan angkutan umum
a. b. a. b. a. b. a.
Lb. Peraturan 1,c. Aplikasi program 1.d. Dukungan masyarakat
b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 0 1 0 1 0 1 0
2. Pelayanan terminal dan halte 2a. Kebijakan
a. b. a. b. a.
2.6. Peraturan 2.c. Aplikasi program 2.d. Dukungan masyarakat
a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada
a. b. a. b. a. b. a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 0 1 0 1 0
a. b. a. b. a. b. a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 0 1 0
a. b. a. b. a. b. a. b.
Ada Tidal ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 0
a. b. a. b. a. b. a. !b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Aoa Tidak ada Ada Tidak ada
1 0 1 0 1 0 1 0
3. Rawan Kecelakaan
1 0 1
_
1 0 1 0
f
3.a, KebOkan 3.b. Peraturan 3.c. Aplikasi program 3.d, Dukungan masyarakat
0
4. Penataan Ialu-lintas 4.a. Kebijakan 4.b. Peraturan 4.c. Aplikasi program _
4.a. Dukungan masyarakat
_
1
0 1 C
5. Tertib lalu lintas dan keselamatan 5.a. KeWakan S. b. Peraturan 5 c. Aplikasi program
_ 5.d. Dukungan masyarakat
U 1 0 1 0
6. Kemasyarakatan 6.a. KebOakan 6.b. Peraturan
_ 6. c. Aplikasi program 6.d. Dukungan masyarakat
_
M
Kawasan Pariwisata Sehat 1, Informasi wisata & kesehatan
_
I.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
l.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
I. c. Ap/ikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
1. d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. b.
Ada ada Tidak
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1
2. d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
3.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
3.5. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1
3.c. Aplikasi program
a. b
Ada Tidak ada
_ 3.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
2. Sarana Pariwisata I2.a.
_
Kebijakan
2.b. Peraturan
_
1 0
_
0 1 0
3. Objek & daya tank wisata
_ad
0 0 1 0 _
4. Pelayanan kesehatan 4.a. Kebijakan
— ~
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
4.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1
4. c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
4. d. Dukungan masyarakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
5.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
5.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
5.c. Ap/ikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
5.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a, b.
Ada Tidak ada
6.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
6.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
0 1 0 1 J
5. Sarana penunjang 1 0 0 1 0 1 0
6. Kemasyarakatan
6.c. Aplikasi program _ 6.d. Dukungan masya rakat dan assos a s i
1 0 1 0
0 1 U
Ib ,
Ka wasan Industri & Perkantoran Sehat
_
_
1. Lingkungan fisik industri La. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
Lb. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
Lc. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
0
a. b.
Ada Tidak ada
1
2,a. Kebgakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2,17. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2, c. Aplikasi pm gram
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2. d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tdak ada
0
3.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
3.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
3. c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
3.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak adz
1 0
a. b.
Ada Tidak adz
1 0
a. b. a.
_ Ada Tidak ada Ada
1 0
b.
Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
1
5.b. Peraturan
3.
5 c. Aplikasi program
b. a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ads
1,d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
i
0
2. Lingkungan fisik kantor dan perdagangan
3. Penataan sektor informal
4. Keselamatan dan kesehatan kerja & pencegahan kecelakaan dan ruda naksa 4.a. Kebijakan 4.b. Peraturan 4. c. Aplikasi program
4.d . Dukungan masya rakat .pan asst siasi 5. Sosial ekonomi dan budaya dan kesehatan masvarakat 5.a. Kebg'akan
5 d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
_
0
1 0 1 0 1 _
I
0
p
Ka wasan Pertamb ingan Seh t 1. Lingkungan pertambangan
1.a. Kebijakan _
a. b.
Ada Tidak ada
0
1
1.b. Peraturan _
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
I. c. Aplikasiprogram
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
1.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2. b. Peraturan
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
2.c. Ap/ikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1
2.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. h.
Ada Tidak ada
1
2. Reklamasi daerah bekas tambang
0 0
3. Keselamatan dan kesehatan kurja
----
3.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
3.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1
3. c. Aplikasi
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a. b.
Ada Tidak ac a
1 0
program
3.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
0
4. Sosial ekonomi dan pemberdayaan masyarakat
-
4.a. Kebjakan
a. b.
Ada Tidak ada
4.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1
4.c. Aplikasi program
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
4. d. Dukungan masya rakat dan assosiasi 5. Permukiman
1
0
0 --
5.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1
S.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
5.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
S.d. Dukungan masyarakat dan assosiasi
a.
Ada
b.
Tidak ada
1 0
1
0
Ka wasan Pertarnbangan Seha t 1. Lingkungan pertambangan a. b. a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 0 1 0
Lc. Aplikasr program
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
1.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
2.c. Aplikas/
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. h.
Ada Tidak ada
1 0
1.a. Kebijakan
1.b. Peraturan
2. Reklamasi daerah bekas tambang
program
2.d. Dukungan
masya rakat dan assosiasi
3. Keselamatan dan kesehatan kt;rja
_
3.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
3.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
0 1 0
3.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
3.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak acia
4.a. Kebijakan
a. b.
Ma Tidak ada
4.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
0 1 0
4.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
4. d. Dukungan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
5a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1
5.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak aria
1 0
5c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
_1 0
5.d. Dukungan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
1 0)
4. Sosial ekonomi dan pemberdayaan masyarakat
masya rakat dan assosiasi
5. Permukiman
masyarakat dan assosiasi
V!
Ketahanan Pangan ddn Gizi 1. Ketersediaan a.
Ada
b.
Tidak ada
Lb. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1.c. ApJ/ka.;/ program
a. b.
Ada Tidak ada
).d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidal. ada
2.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak Ida
2.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
2.c. Aplikasi program
a. b.
4da Tidak ada
2.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a.
Ada
b.
Tidak ada
a.
Ada
b.
Tidak ada
3.b. Peraturan
a, b.
Via 11dal ada
3.c. Aplikasi program
a.
Ma
b.
Tidak ada
1.a. Kebijakan
2. Distribusi
3. Konsumsi
3.a. Keb/jakan
a.
Ada
L.
Tidak ada
4.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
4. b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
4.c. Aplikasi program
a. b.
Ana Tidak ada
4. d. Dukungan masya raka' dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
5.a. Kebjakan
a. b.
Ada Tidak ada
S. b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
5.c. Aplikal i program
a. b.
Ada Tidak ada
S.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi
a. b.
Ada Tidak ada
3.d. Dukungan masya rakat dan assosiasi 4. Kewaspadaan
5. Kemasyarakatan
VIII
Kehidupan Masyarakat Yang Sehat Mandiri 1. Perilaku hidup bersih dan Sehat 1.
a. Kebijakan
1.6.
I.c.
Peraturan Aplikasi program
1.d. Dukungan masyarakat
a. b a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
0 1 0
a. b.
F.da Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
_
2. Tempat- Tempat umum
2.a. Kebijakan
a. b.
2.b. Peraturan 2.c. Aplikasi program
0
_ _ Ada Tidak ada
1 0
a.
Ada
1
b.
Tidak ad,
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
2.d. Dukungan masyarakat
0 1
_ Tidak ada
0
0
3. Perumahan dan Permukiman
Kebijakan
a. b
Ada Tidak ada
3.6. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
3.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
n. b.
Ada Tidak ada
3.a.
3d. Dukungan masyarakat _ 4. Penyediaan Air Bersih
4.a. KebOakan
0 _ 0
_
a.
Ada
b.
Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
4.c. Aplikasi program
a.
Ada
4 Dukungan masyarakat
b. a.
Tidak ada Ada
b.
Tidak ada
4.b. Peraturan
_
1 0 1 0
_
1 0
_
1 0
f
0
5. K3 dan rudapaksa
5.a. Kebjakan
a.
Ada
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
6.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
Peraturan
a.
Ada
b. a.
Tidak ada Ada
0
• 6.c. Aplikasi program
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
b.
Tidak rida
Sib. Peraturan 5.c.
Aplikasi program
5.d. Dukungan masyarakat
—
0 _
0 0
6. Kesehatan keluarga, reproduksi Kr
6.6.
6.d. Dukungan masyarakat
I
0 1
1 1 _
I
_0
7. Pembinaan kesehatan jiwa masyarakat Dan pola anuh anak 7 a . Kebjakan a. b, 7.b. Peraturan a. b. 7.c. Ap/ikasi program a. b. 7.d. Dukungan masyarakat a. b. 8. Kesehatan olah raga dan kebuyaran jasmani 8.a. Kebjakan a. b.
_ Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 0 1 _0
_ 1 0 1 0
_
1 0
_
a. b. a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
a. b.
Ada Tidak ada
a. b. a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
b. a. b.
Tidak ada Ada Tidak ada
10.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
10.6. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
a. b. _ a. b.
Ada Tidak aaa
II.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
11.6. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
11. c. Ap//kasl
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
a. b.
Ada Tidak ada
1
12.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
12.c. Aplikasi
a. b.
Ada Tidak ada
1 0 1
a. b.
Ada Tidak ada
8.b. Peraturan 8.c. Aplikasi program S.d. Dukungan
masyarakat _
9. Program anti tembakau 9.a. Kebjakan
program
9.d. Dukungan
_
1 0 _
9.b. Peraturan 9.c. Aplikasi
1 0 1 0
masyarakat
1 0 1 0 1 0 1
J
0
10. Immunisasi
10.c. Aplikasi
program
10.d. Dukungan masyarakat _
Ada Tidak ada
!
1 0 1 0 1 0 1 0
11. Pelayanan pengobatan dan perawatan
program
I i. d. Dukungan masyarakat
1
a
12. Pemberantasan malaria ^
12.a. Kebjakan
program
12.d. Dukungan
masyarakat
~
0
0 1 0
_
_
13. Pemberantasan penyakit DBD a.
Ada
b.
Tidak ada
0
13.h. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
0
13.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
0
13.d. Dukungan masyarakat
a. b.
Ada Tidak ada
0
14. a. Kebjakan
a.
Ada
14. b. Peraturan
b. a.
Tidak ada Ada
b.
Tidak ada
a.
Ada
b.
Tidak ada
13.a. Kebjakan
1
14. Pemberantasan Tb Paru
_
14. c. ,4plikasi program
14.d. Dukungan masyarakat
a.
Ada
b.
Tidak ada
_ 1 0 1
_
0
1 0
15. Pemberantasan Diare
15. a. Kebjakan 15.6. Peraturan 15.c. Aplikasi program
_ a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
I5.d. Dukungan masyarakat
0
_
1
a. b.
Ada Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
a.
Ada
b.
Tidak ada
1
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
a.
Ada
b.
ridak ada
a.
Ada
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Aia
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
b.
Tidak ada
0
a.
Ada
1
b.
Tidak ada
0
16. Pencegahan penyakit degeneratif
16.a. Kebjjakan 16.6. Peraturan 16.c Aplikasi program
16.d. Dukungan masyarakat
0 _
17. Gizi
17.a. Kebijakan 17 b. Peraturan 17. c. Aplikasi program 17.d. Dukungan masyarakat
1 0 1
18. JPKM
18.a. Kebjakan
18. b. Peraturan 18.c. Aplikasi program 18.d. Dukungan masyarakat
IX
Kehidupan Sosia/ Yang Sehat 1. Penanganan kemiskinan dan ketunaan sosial 1.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
Lb. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
1
Lc Aplikasi program
a. b. a. b.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1
2.a. KebOkan
a. b.
Ada Tidak ada
2.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
2.d. Dukungan masyarakat
a. b.
Ada Tidak ada
3.a. Kebijakan
la. b.
Ada Tidak ada
3.b. Peraturan
a. b.
Ada T,dak ada
3.c. Penerapan program
a. b.
Ada Tidak ada
3.d Dukungan masyarakat
a. b.
Ada Tidak ada
4.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
4.b. Peraturan
a. b.
Ada Tidak ada
4.c. Aplikasi program
a. b.
Ada Tidak ada
4.d. Dukungan masyarakat
a. b.
Ada fidak ada
1.d. Dukungan masyarakat
_ 0 0
1 0
2. Penanganan kecacatan
2.c.
1 _
0 1 0 1 0 1 0
3. Penanganan komunitas adat terpencil
0 1 U 1 0 1 0
4. Penanganan ketelantaran ( balita anak dan lanjut usia )
5. Penanggulangan bencana alam dan sosial (kekerasan dan kerusuhan )
1 0 1 0 1 0 1 0 _
5.a. Kebijakan
a. b.
Ada Tidak ada
1 0
5.b. Peraturan
a.
Ada
1
5.c. Aplikasi program
b. a. b.
Tidak ada Ada Tidak ada
0 1
a. b.
Ada Tidak ada
5.d. Dukungan masyarakat
0 1 0
II. Pengisian Form Penilaian Kab/Kota Sehat
1. Data Umum a. % Penduduk Kabupaten/kota yang berpartisipasi dalam program adalah persentase dari jumlah penduduk seluruh desa/kelurahan di seluruh kecamatan yang mengikuti kegiatan kabupaten/kota Sehat aari jumlah seluruh penduduk di satu wilayah kabupaten/kota. b. Tahun dimulai Kabupaten/kota sehat adalah tahun mulai dicanangkannya kegiatan Kabupaten/kota Sehat di kabupaten/kota tersebut.
2. Variabel Penilaian a. Cakupan Program 1) Persentase kecamatan yang mengikuti program : Kec. yg Forum Kornunikasi Desa/Kel. Sehat atau nama lain berfungsi X100% kecamatan di kabupaten/kota 2) Rata-rata jumlah desa/kelurahan yang mengikuti program: desa/kel. yg Pokja nya berfungsi di masing — masing Kec. Desa/ Kelurahan yang berfungsi. 3) Persentase kegiatan menurut tatanan yang dipilih: kegiatan dibagi ____ X 100% jumlah dalam tatanan
b. Aktifitas Forum Kabupaten/Kota Sehat Cek Berdasarkan Dokumen tertulis. 1) Dukungan dari Pemda : antara lain SK Bupati/Walikota pembentukan Forum, ; dana, fasiiitas sekretariat forum, oikutsertakan dalam perencanaan daerah. 2) Dukungan dari DPRD; rekomendasi alokasi dana kepada Pemda; rekomendasi mengembangkan tatanan dan kegiatan, dorongan penerbitan Perda, dli.
3) Tingkat keaktifan anggota Forum : lihat dari absensi rapat /pertemuan rutin Forum. 4) Display data: adalah data yang terpajang pada ruang sekretariat maupun melalui media publikasi. 5) Adanya media publikasi kegiatan kepada masyarakat: adalah dessiminasi tentang kegiatan kabupaten/kota sehat di majalah dinding, surat kabar, siaran radio atau acara khusus TV, kesenian/kebudayaan daerah, dan lainlain. 6) Adanya kegiatan ,oemberdayaan terhadap masyarakat.. antara lain penyuluhan, seminar, pengembangan percontohan, pelatihan, arisan, dll. ( sebutkan c. Aktifitas Forum Koniunikasi Desa/Kelurahan Setiap kecamatan mengisi forum ini untuk seluruh kecamatan. Penilaian Tim pusat akan melakukan pemilihan secara acak sejumlah kecamatan sesuai dg jumlah tatanan yg dipilih. Hasilnya di rata-ratakan. Cek Berdasarkan Dokumen tertulis 1) Jumlah kegiatan pemerintah kecamatan yang dapat didorong untuk dihasilkan : Gagasan Forum Komunikasi Desa/Kelurahan yang akhirnya menjadi kebijaksanaan Pemerintah Daerah di tingkat kecamatan. 2) Adanya kegiatan pemberdayaan kepada masyarakat: antara lain adanya kegiatan perumusan kegiatan, pelaksanaan dan evaluasi desa/ kelurahan sehat,dll d. Aktifitas Pokja De a/Kelurahan/Kawa,an Setiap Pokja Desa/ kelurahan mengisi formulir ini. Untuk penilaian, tim pusat akan melakukan secara acak di Kecamatan yg diarnati masing-masing Desa,' kelurahan per kecamatan. Hasil pengamatan di rata-ratakan. Cek Berdasarkan Dokumen tertulis.
1) Usulan masyarakat yang dapat dipenuhi/diproses oleh Pokja: u s u I a n masyarakat yang terlaksana dari yang diusulkan. 2) Pelaksanaan kegiatan melibatkan LSM, TOMA diluar keanggotaan Pokja adalah adanya melibatkan organisasi masyarakat lain yang tidaK menjadi anggota Pokja.
e. Tim Pembina Kabupaten/Kota Sehat Cek Berdasarkan Dokumen tertulis. 1) Keberadaan Sekretariat Tetap adalah tidak harms kantor/sekretariat khusus, tetapi jelas dikeberadaannya di unit instansi pemerintah tertentu, dan ada kontak telepon yang dapat dihubungi. 2) Jumlah pedoman yag dihasilkan dengan fasilitas tirn pemb/na adalah jumlah pedoman teknis yang dihasilkan oleh masing — masing instansi yang terkait dengan penyelenggaraan kab/ kota sehat. 3) Perda yang dibuat terkait dengan Kabupaten/kota Sehat adalah Peraturan Daerah yang dapat dihasilkan atas kesepakatan anggota tim Pembina dalam pengembangan Kabupaten/kota Sehat di wilayahnya. f. Kebijakan Pemerintah Daerah 1) Meliputi kebijakan , peraturan penerapan dan pelibatan masyarakat untuk memenuhi semua indikator pokok. 2) Setiap kegiatan yang disepakati pada setiap tatanan juga memuat tentanrl kebijakan , peraturan penerapan dan pelibatan masyarakat untuk memenuhi semua indikator khusus. 3) Yang dimaksud dengan kebijakan adalah segala kebijakan pemerintah daerah sebagai upaya mendukung dad kegiatan yang dipilih masyarakat dan pemerintah dalam tatanan Kabupaten/ kota sehat. 4) Yang dimaksud dengan dukungan perda adalah perda yang diterbitkan terkait dengan kegiatan untuk mencapai indikator pokok dan indikator khusus dari kegiatan yang disepakati masyarakat dan pemerintah daerah kabupaten/kota. 5) Yang dimaksud dengan aplikasi program, yaitu adanya keterpaduan pelaksanaan, penyediaan dana pada masing-masing instansi terkait dengan pemecahan masalah, dan melakukan evaluasi. 6) Yang dimaksud dengan dukungan masyarakat, yaitu adanya kegiatar, yang melibatkan masyarakat untuk mencapai indikator yang disepakati, antara lain tersedianya alokasi dana untuk kegiatan gerakan masyarakat, dana stimulant, arisan, pelatihan, penyulunan, pertemuan, publikasi hash, dll.
. Formulir Indikator 1) Penilaian terhadap indikator adalah untuk mengetahui tingkat keberhasilan atau pencapaian kegiatar Forum kabupaten/kota Sehat dan sektor terkait dan yang telah disepakati bersama pemda dan diisi oleh sektor yang bertanggung jawab dan Forum.
2) Setiap indikator memuat 3 aspek yaitu fisik/sosial budaya, kesehatan dan gerakan masyarakat. Sekurang-kurangnya setiap kegiatan memilih 2 indikator, yaitu indikator program dan indikator gerakan masyarakat. 3) Penilaian indikator disesuaikan target sasaran di masing-masing kabupaten/kota dan provinsi masing-masing. 4) Besaran target yang akan dicapai disesuaikan dengan kesepakatan forum dan pemerintah daerah. 5) Penilaian terhadap target fisik/sosial dan kesehatan (kesakitan/kematian, pelayanan kesehatan, perilaku, kesehatan lingkungan) untuk masing-masing kegiatan adalah: a) b) c) d) e) f)
melebihi target nasional melebihi target provinsi > target kabupaten/kota = target kabupaten/kota < target kabupaten/kota tidak ada target
nilai 6 nilai 5 nilai 4 nilai 3 nilai 2 nilai 1
Target yang sifatnya kualitatif adalah tidak tercapai = 2; tercapai = 3 melebihi yang diharapkan = 4. 6) Penilaian indikator gerakan masyarakat untuk masing-masing kegiatan adalah sebagai berikut : a) b) c) d)
e)
Adanya program percontohan yang telah menjadi tempat untuk studi banding = Nilai 5. Terlaksananya kegiatan percontohan/dana berputar dan sebagainya Nilai 4. Adanya keterlibatan forum dan masyarakat terhadap program yang dilaksanakan sektor dalam kaitan program Kabupaten/Kota Sehat = Nilai 3. Adanya kegiatan periyuluhan rutin/penyebar luasan informasi rnelalui media massa/pembuatan media (poster, leaflet, kesenian tradisional dan lain-lain) atau pertemuan/seminar/workshop, dan lain-lain = Nilai 2. Forum menyampaikan konsep pemecahan masalah kepada pernda/ sektor tentang program yang disepakati at-au adanya kegiatan gerakan masyarakat yang tidak terencana = Nilai 1.
MENTERI DALAM NEGERI,
MENTERI KESEHATAN,
DR.dr. SITI FADILAH SUPARI, Sp.3P(K)
2) Setiap indikator mernuat 3 aspek yaitu flsik/sosial budaya, kesehatan dan gerakan masyarakat. Sekurang-kurangnya setiap kegiatan memilih 2 indikator, yaitu indikator program dan indikator gerakan masyarakat. 3) Penilaian indikator disesuaikan target sasaran di masing-masing kabupaten/kota dan provinsi masing-masing. 4) Besaran target yang akan dicapai disesuaikan dengan kesepakatan forum dan pemerintah daerah. 5) Penilaian terhadap target fisik/sosial dan kesehatan (kesakitan/kematian, pelayanan kesehatan, perilaku, kesehatan lingkungan) untuk masing-masing kegiatan adalah: a) b) c) d) e) f)
melebihi target nasional melebihi target provinsi > target kabupaten/kota = target kabupaten/kota < target kabupaten/kota tidak ada target
nilai 6 nilai 5 nilai 4 nilai 3 nilai 2 nilai 1
Target yang sifatnya kualitatif adalah tidak tercapai = 2; tercapai = 3 melebihi yang diharapkan = 4. 6) Penilaian indikator gerakan masyarakat untuk masing-masing kegiatan adalah sebagai berikut : a) b) c) d)
e)
Adanya program percontohan yang telah menjadi tempat untuk studi banding = Nilai 5. Terlaksananya kegiatan percontohan/dana berputar dan sebagainya Nilai 4. Adanya keterlibatan forum dan masyarakat terhadap program yang dilaksanakan sektor dalam kaitan program Kabupaten/Kota Sehat = Nilai 3. Adanya kegiatan penyuluhan rutin/penyebar luasan informasi melalui media massa/pembuatan media (poster, leaflet, kesenian tradisional dan lain-lain) atau pertemuan/seminar/workshop, dan lain-lain = Nilai 2. Forum menyampaikan konsep pemecahan masalah kepada pernda/ sektor tentang program yang disepakati atau adanya kegiatan gerakan masyarakat yang tidak terencana = Nilai 1.
MENTERI DALAM NEGERI,
MENTERI KESEHATAN,
DR.dr. SITI FADILAH SUPARI, Sp.3P(K)
