Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht
Aan het bestuur van − algemene ziekenhuizen (010) − categorale ziekenhuizen (011) − academische ziekenhuizen (020) − epilepsie-instellingen (040) − dialysecentra (060) − audiologische centra (070) − radiotherapeutische centra (090) − revalidatiecentra (100) − zelfstandige behandelcentra (291) − instellingen voor geriatrische revalidatiezorg
Postbus 3017 3502 GA Utrecht 030 296 81 11 030 296 82 96 E
[email protected] I www.nza.nl T F
− OMS, ZKN, NVZ, NFU, ZN, RN, Actiz, NMT, Fenac − Zorgverzekeraars − DBC Onderhoud
Behandeld door
Telefoonnummer
E-mailadres
Kenmerk
Directie Zorgmarkten Cure
0900 770 70 70
[email protected]
CI/14/3c
Onderwerp
Datum
Toelichting regelgeving MSZ
21 februari 2014
Geachte heer, mevrouw, Op verzoek van partijen geven wij een toelichting op een aantal onderwerpen die zijn opgenomen in de regelgeving voor de medisch specialistische zorg vanaf de invoering van DOT (2012). Deze toelichting betreft geen nieuwe regelgeving, maar een nadere toelichting van het vigerende beleid, zoals geldt per 1 januari 2012. Wij gaan in op de volgende onderwerpen: A. Meerdere zorgtrajecten B. Definities zorgactiviteiten C. ICC, medebehandeling en MDO D. Onderlinge dienstverlening E. Verwijzing F. Overige onderwerpen Deze onderwerpen zijn ook besproken in een aantal bijeenkomsten met branchepartijen. In deze circulaire worden ook enkele veel gestelde vragen beantwoord. Uitgangspunt is de regelgeving Medisch Specialistische Zorg die beschreven wordt in: − De beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’ (meest recente nummer BR/CU-2111). In deze circulaire spreken wij verder over de ‘beleidsregel MSZ’. − De nadere regel ‘Regeling medisch specialistische zorg’, (meest recente nummer NR/CU-240). In deze circulaire spreken wij verder over de ‘nadere regel MSZ’.
Er is de afgelopen tijd ook gesproken over het onderwerp ‘aanspraak’. Hierover wordt binnenkort een aparte circulaire opgesteld, in samenwerking met het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).
Kenmerk
CI/14/3c Pagina
Deze circulaire gaat in op de regelgeving zoals die per 2012 is vorm gegeven. Sommige onderdelen van de regelgeving zijn relatief open geformuleerd. Dit betreft hoofdzakelijk de normen zoals opgenomen in paragraaf 1 van deze circulaire. Binnen deze relatief open normen kunnen lokale partijen afspraken maken over de nadere invulling hiervan. 1. Meerdere zorgtrajecten 1.1 Parallelliteit We spreken in de regelgeving alleen van parallelliteit als twee of meer zorgtrajecten elkaar in looptijd overlappen binnen één specialisme. In de periode t/m 2011 (oude DBC-systematiek) was hierop de zogenaamde 40%-regel van toepassing. Bij de invoering van de DBC/DOT-systematiek per 2012 is de 40%-regel op verzoek van partijen afgeschaft. Hiervoor zijn de volgende regels in de plaats gekomen: A. Een algemene registratiebepaling dat voor een separaat zorgtraject wel sprake moet zijn van een nieuwe zorgvraag die ook separate diagnosestelling én behandeling vereist. B. De diagnosecombinatietabel (DCT) die per 2012 is opgenomen in de nadere regel MSZ.1 C. Een set van minimale eisen voor het openen van een parallel subtraject.2 In paragraaf 1.5 wordt verder ingegaan op de registratie van parallelle zorgtrajecten. 1.2 Meerdere zorgtrajecten van verschillende specialismen naast elkaar Soms zijn bij de zorg voor een patiënt meerdere specialismen betrokken. In bepaalde situaties mogen deze specialismen een eigen zorgtraject openen. De basisregel hiervoor staat in de nadere regel MSZ: ‘Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling’. Om als specialisme een eigen zorgtraject te openen dient er dus altijd sprake te zijn van: − hoofdbehandelaarschap van de medisch specialist, én; − een zorgvraag, én; − eigen diagnosestelling, én; − eigen behandeling.
1
Alle combinaties die hierop staan zijn per definitie uitgesloten van parallelliteit. Dit is een niet-limitatieve lijst en bij de start van DOT heeft de NZa ook aangegeven deze tabel in de loop van de tijd te willen uitbreiden. 2 Deze eisen gaan in op welke zorgactiviteiten minimaal onderdeel moeten zijn van het profiel van een parallel DBC-zorgproduct.
2 van 13
Het element zorgvraag verschilt dan doorgaans per specialisme, behalve als er sprake is van multidisciplinaire behandeling. Dan is alleen het element zorgvraag gelijk over de specialismen.
Kenmerk
CI/14/3c Pagina
3 van 13 In de nadere regel MSZ is onder het kopje ‘Toelichting DBC-registratie’ het volgende opgenomen ten aanzien van een multidisciplinaire behandeling: ‘De DBC-registratie gaat uit van zorgtrajecten per specialisme. Bij sommige zorgvragen kan er sprake zijn van een multidisciplinaire behandeling waarbij meer poortspecialismen betrokken zijn. In dat geval opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject. Er dient voor elk specialisme wel sprake te zijn van een eigen diagnosestelling én behandeling.’
In paragraaf 1.6 wordt verder ingegaan op de registratie van meerdere zorgtrajecten tussen verschillende specialismen naast elkaar. 1.3 Wat is een zorgvraag en wanneer is sprake van een nieuwe zorgvraag? Er is geen formele definitie van het begrip zorgvraag3 opgenomen in de regelgeving, maar wij willen benadrukken dat het begrip zorgvraag primair benaderd moet worden vanuit het perspectief van de patiënt. Voor een nieuwe zorgvraag geldt daarnaast ook dat er sprake moet zijn van een separate diagnosestelling. Of er sprake is van een nieuwe zorgvraag wordt niet bepaald door: − substantiële meerkosten van de primaire zorgvraag − betrokkenheid van een andere (sub)specialist − het wijzigen van de diagnose gedurende het zorgtraject of de aanwezigheid van een nevendiagnose (ondergeschikt aan hoofddiagnose) 1.4 Wanneer is er sprake van (eigen) behandeling? Over wat verstaan moet worden onder het begrip ‘behandeling’ zijn veel vragen binnen gekomen. Behandelen is immers niet altijd operatief, maar kan ook conservatief van aard zijn. Of er sprake is van een separaat behandeltraject is primair de verantwoordelijkheid van de betreffende behandelaar. Richtlijnen en behandelprotocollen kunnen hiervoor goede handvatten bieden. Wij geven daarbij wel als kader dat dit separate behandeltraject moet worden uitgevoerd door een hoofdbehandelaar en moet blijken uit het medische dossier. 1.5 Interpretatie regelgeving ten aanzien van parallelliteit Parallelliteit gaat over het registeren van meerdere zorgtrajecten binnen één specialisme waarbij sprake is van overlap in looptijd. Wij benadrukken dat parallel registeren van zorgtrajecten wel een rechtvaardiging vereist vanuit het perspectief van de patiënt. Er moet dan ook vanuit dat perspectief sprake zijn van een extra zorgvraag. Wanneer alleen sprake is van diagnostiek zonder een bepaalde vorm van behandeling, is sprake van maximaal één zorgtraject.
3
De voorwaarde van een nieuwe zorgvraag moet niet verward worden met de component ‘zorgvraag’ die in het subtraject van sommige specialismen (zoals medisch specialistische revalidatiezorg) ingevuld moet worden.
Twee zorgtrajecten binnen het zelfde specialisme is alleen toegestaan als Kenmerk er sprake is van twee verschillende zorgvragen met eigen CI/14/3c behandeltrajecten. In onderstaand figuur is deze toelichting schematisch weergegeven.4 Pagina 4 van 13 Aantal zorgtrajecten binnen één specialisme (Parallelliteit) Aantal zorgvragen één X X X twee Behandeltraject bij zelfde specialisme één X X X twee Aantal zorgtrajecten
1
1
X X 1
2
1.6 Interpretatie regelgeving ten aanzien van meerdere zorgtrajecten van verschillende specialismen naast elkaar Ook als het gaat om meerdere zorgtrajecten van verschillende specialismen naast elkaar wordt in de regelgeving een duidelijke koppeling gelegd tussen de begrippen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling. Van multidisciplinaire behandeling is alleen sprake op het moment dat de patiënt door twee (of meer) poortspecialismen behandeld wordt voor dezelfde zorgvraag. Dit is dan ook een situatie waarin beide poortspecialismen hoofdbehandelaar zijn. Wanneer sprake is van diagnostiek door het ene specialisme en behandeling door het andere specialisme mag er volgens de huidige regelgeving één zorgtraject worden gedeclareerd. In onderstaand figuur is deze toelichting schematisch weergegeven. Aantal zorgtrajecten tussen verschillende specialismen Aantal zorgvragen één X X X twee Behandeltraject bij verschillende specialismen één X X X twee Aantal zorgtrajecten * Multidisciplinaire behandeling
1
1
X X 2*
2
Op verzoek van zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben wij besloten op dit punt coulance toe te passen voor de jaren 2012 t/m 2014 ten aanzien van de situaties waarbij de patiënt na diagnosestelling definitief wordt doorverwezen naar een andere hoofdbehandelaar van een ander specialisme, zonder dat de patiënt behandeld is door de eerste hoofdbehandelaar. Indien in die situatie ook door de verwijzende hoofdbehandelaar een zorgtraject is geregistreerd, zal de NZa hier niet handhavend tegen optreden. Ook zal de NZa in haar toezicht op zorgverzekeraars hier rekening mee houden. 1.7 Conclusie Wij hebben hierboven een toelichting gegeven op de regelgeving over het registeren van meerdere zorgtrajecten. Wij hebben aangegeven dat het begrip zorgvraag vooral benaderd dient te worden vanuit het perspectief van de patiënt. Verder is duidelijk gemaakt dat wij de invulling van het begrip behandeling vooral als een verantwoordelijkheid van de medisch specialist zien. Daarnaast heeft de NZa een coulanceregeling getroffen voor een specifieke situatie (zie 1.6).
4
Behandelen zonder een voorafgaande vorm van diagnosestelling is niet mogelijk. Om die reden wordt de component behandeling hier niet separaat weergegeven.
Tot slot hebben wij in de verboden-toegestaanlijst die in juni 2013 door ons is gepubliceerd een voorbeeld opgenomen waarin het begrip behandeling nader wordt ingevuld.5 In dit voorbeeld is echter een wat verdergaande invulling van het begrip ‘behandeling’ weergegeven dan dat wij hierboven hebben geschetst (vanuit de aanname dat de chirurg niet behandeld tijdens dit traject). Om verwarring te voorkomen hebben wij dit voorbeeld verwijderd van de lijst. 2. Definities zorgactiviteiten Zorgactiviteiten vormen de basis voor de registratie en afleiding van DBC-zorgproducten binnen de DOT-productstructuur. Ook spelen ze een rol bij de bepaling van aanspraak en om te bepalen of een Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) vergunning vereist is om een prestatie te mogen declareren. Gezien deze centrale rol van zorgactiviteiten in de DOT-productstructuur is het van belang duidelijkheid te creëren over wanneer, welke zorgactiviteit, onder welke voorwaarden kan worden vastgelegd. In de nadere regel MSZ is het volgende opgenomen: ‘De verleende zorg wordt vastgelegd in door de NZa vastgestelde zorgactiviteiten’. ‘Onder vastleggen wordt hier ook een juiste vertaling van lokale verrichtingen naar zorgactiviteiten bedoeld’. Zorgaanbieders zijn zelf altijd verantwoordelijk voor een juiste vastlegging van deze zorgactiviteiten. Wij benadrukken dat niet voor elke handeling een specifieke zorgactiviteit beschikbaar is (bijvoorbeeld voor lichte handelingen) en dat niet elke zorgactiviteit leidt tot een zwaarder DBC-zorgproduct. Wij krijgen veel vragen binnen over de definities van zorgactiviteiten. Hieronder worden enkele veel gestelde vragen beantwoord. 2.1 Wat houdt het face-to-face criterium in en wanneer geldt dit? De verplichting van een face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist binnen een zorgtraject is logisch, aangezien het gaat om medisch specialistische zorg. Deze verplichting komt ook tot uitdrukking in de algemene registratiebepaling in de nadere regel, waarin wordt aangegeven dat de poortspecialist verantwoordelijk is voor de typering van het subtraject. De verplichting van een face-to-face contact wordt alleen expliciet benoemd in de definitie van een polikliniekbezoek. Bij de definitie van een dagverpleging of verpleegdag wordt dit face-to-face contact niet genoemd. Deze zorgactiviteiten impliceren echter een contact, op enig moment in het zorgtraject, tussen patiënt en poortspecialist. Dit geldt ook voor zorgactiviteiten uitgevoerd door, of in opdracht en onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist, en uitgevoerd in een door de medisch specialist opgesteld behandelplan.
5
‘Patiënt heeft voor een polsfractuur een polikliniekbezoek gehad (bijv. op de SEH) met een chirurg, en is hierna voor deze aandoening gezien en behandeld door de orthopeed. In dit voorbeeld mogen de chirurg en de orthopeed niet ieder een eigen DBCzorgproduct declareren. Immers is er voor de chirurg geen sprake van een eigen behandeling.’
Kenmerk
CI/14/3c Pagina
5 van 13
Er zijn enkele zorgproducten die afgeleid kunnen worden zonder een Kenmerk zorgactiviteit met zorgprofielklasse (ZPK) 1 (polikliniekbezoek), ZPK 2 CI/14/3c (dagopname) of ZPK 3 (verpleegdag). Dit betekent niet dat de medisch specialist niet betrokken is bij het betreffende subtraject maar alleen dat Pagina dit niet tot uiting komt in een zorgactiviteit met ZPK 1, 2 of 3. Het is dus 6 van 13 mogelijk om een zorgproduct zonder een zorgactiviteit met ZPK 1, 2 of 3 te declareren. Voorwaarde hierbij is dat elders binnen het zorgtraject wel het face-to-face contact in de vorm van een zorgactiviteit met ZPK 1, 2 of 3 zorgactiviteit aanwezig is en dat de zorgactiviteiten in het afgeleide subtraject door, of in opdracht en onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist zijn uitgevoerd. 2.2 Wat kan er geregistreerd worden bij een one-stop-shop? Een polikliniekbezoek is één bezoek, ongeacht de tijdsduur van het bezoek en ongeacht de inhoud van het bezoek. Het uitgangspunt is dat er één polikliniekbezoek per specialisme per kalenderdag geregistreerd kan worden. Naar aanleiding van de ontwikkeling van one-stop-shops is onder strikte voorwaarden registratie van meerdere polikliniekbezoeken op één kalenderdag mogelijk gemaakt. Het is enkel toegestaan om meerdere polikliniekbezoeken op één dag te registreren in het kader van het ‘one-stop-shop principe’ als voldaan is aan de onderstaande voorwaarden: - de twee aparte polikliniekbezoeken (en aanvullende onderzoek(en)) zijn vooraf ingepland, en; - de polikliniekbezoeken vinden op verschillende tijdstippen plaats (niet achtereenvolgens), en; - er bestaat een medische noodzaak om het herhaalpolikliniekbezoek later op de dag in te plannen, bijvoorbeeld omdat dit wordt gebruikt om uitslagen van tussentijdse onderzoeken te bespreken (de onderzoeken zijn uitgevoerd in de tijd tussen de twee polikliniekbezoeken). Er moet, kortom, een zorginhoudelijke reden zijn om een patiënt op dezelfde dag terug te laten komen voor een polikliniekbezoek. 2.3 Wat kan er geregistreerd worden bij handelingen uitgevoerd door een verpleegkundige? Voor het polikliniekbezoek geldt de voorwaarde van face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist (medisch specialist of arts-assistent). Een consult door een verpleegkundige kan niet geregistreerd worden als polikliniekbezoek. Per 2015 is de NZa voornemens om ook verpleegkundig specialisten en physician assistents de mogelijkheid te geven een polikliniekbezoek vast te leggen. Een voorwaarde hiervoor is de invoering van integrale tarieven. Voor een dagverpleging geldt de voorwaarde dat er op die dag sprake moet zijn van een behandeling door een medisch specialist. Als er alleen sprake is van het op dezelfde dag plaatsvinden van een (be)handeling door een verpleegkundige is het niet toegestaan een dagverpleging vast te leggen. Per 2015 is de NZa voornemens om in het kader van taakherschikking ‘door’ te vervangen door ‘onder verantwoordelijkheid van’. Een voorwaarde hiervoor is de invoering van integrale tarieven.
Voor de overige zorgactiviteiten geldt dat deze in beginsel functioneel zijn omschreven. Voor de registratie van deze zorgactiviteiten moet voldaan worden aan de volgende voorwaarden: − De handeling wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Het betreft immers medisch specialistische zorg. − In de omschrijving of definitie is niet expliciet opgenomen dat de reikwijdte van de zorgactiviteit beperkt is tot een specifieke beroepsgroep. 3. ICC, medebehandeling en MDO De medisch specialistische zorg wordt in toenemende mate multidisciplinair georganiseerd. Dit komt ook tot uitdrukking in de regelgeving. Hierbij kan grofweg onderscheid gemaakt worden in vier categorieën: − Intercollegiaal consult (ICC) − Medebehandeling − Multidisciplinair consult − Multidisciplinair overleg (MDO), teambespreking, overleg palliatieve zorg Hier zijn ook specifieke zorgactiviteiten voor gemaakt die zijn beschreven in de beleidsregel MSZ. Omdat ook hierover regelmatig vragen worden gesteld, hebben wij hieronder enkele veel gestelde vragen opgenomen en voorzien van antwoorden. 3.1 Wat is het onderscheid tussen ICC en medebehandeling? De belangrijkste overeenkomst is dat zowel een ICC als medebehandeling start na het in consult roepen van een medisch specialist tijdens een klinische opname voor een andere specialisme. Het belangrijkste verschil tussen ICC en medebehandeling is dat bij een ICC géén sprake is van een behandeltraject en bij medebehandeling wel. Wanneer na een ICC de behandeling van de patiënt wordt overgenomen of resulteert in een medebehandeling, mag geen ICC-subtraject worden geopend. Het zorgtype van het subtraject moet dan worden omgezet van zorgtype 13 (ICC) naar zorgtype 11 (regulier) en de ICC-diagnosecode naar de diagnosecode die hoort bij de te behandelen zorgvraag. 3.2 Hoe verhoudt zich ICC en medebehandeling tot de regel dat er sprake moet zijn van een eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling? Voor ICC zijn in de nadere regel MSZ uitgebreide bepalingen opgenomen die specifiek op de ICC-DBC-zorgproducten van toepassing zijn. Voor deze ICC-prestaties geldt dus niet de algemene registratiebepaling dat er sprake moet zijn van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling. Voor alle overige DBC-zorgproducten geldt dit wel, dus ook voor DBCzorgproducten die geopend worden in het kader van medebehandeling. 3.3 Hoe moet de participatie van (poort)specialisten bij een multidisciplinair overleg en multidisciplinair consult worden geregistreerd? De zorgactiviteiten multidisciplinair overleg en multidisciplinair consult kunnen door iedere betrokken specialist worden vastgelegd in het traject van de hoofdbehandelaar. De poortspecialisten die geen hoofdbehandelaar zijn openen dus geen eigen DBC-zorgproduct.
Kenmerk
CI/14/3c Pagina
7 van 13
Voor wat betreft de honorering dienen de betrokken specialisten achter de voordeur goede afspraken te maken. Er zijn ook situaties denkbaar waarin er meerdere specialismen hoofdbehandelaar zijn. In dat geval registreert iedere hoofdbehandelaar in zijn eigen traject het multidisciplinair overleg of multidisciplinair consult. 4.
Onderlinge dienstverlening
In de beleidsregel en nadere regel MSZ worden een aantal relevante begrippen voor onderlinge dienstverlening genoemd. Zie onderstaand kader. Onderlinge dienstverlening Onderlinge dienstverlening is het onderling afspraken maken en verrekenen van diensten tussen zorgaanbieders. Er is sprake van onderlinge dienstverlening indien geen sprake is van een eigen patiënt volgens de definitie, maar de prestatie (op verzoek van de hoofdbehandelaar) door een andere instelling of een andere medisch specialist (niet zijnde de hoofdbehandelaar) wordt geleverd. Er is dus sprake van onderlinge dienstverlening als zorg geleverd wordt tussen: – instelling x en instelling y (één van beiden is hoofdbehandelaar), of; – een medisch specialist en een andere instelling (één van beiden is hoofdbehandelaar). Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten behoren deze tot het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar. Eigen patiënt Een patiënt geldt voor een medisch specialist of instelling als eigen patiënt als deze patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend tot de medisch specialist. Deze medisch specialist wordt aangemerkt als hoofdbehandelaar wanneer deze specialist voor het verlenen van (medische) zorg op dat moment in de instelling zijn praktijk uitoefent. Hoofdbehandelaar Zorgaanbieder die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij een patiënt de diagnose stelt en die verantwoordelijk is voor de behandeling. Uit deze begrippen blijkt dat wanneer in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar bepaalde activiteiten op verzoek van deze hoofdbehandelaar (al dan niet op verzoek van de patiënt) op een andere plek worden uitgevoerd dan waar de hoofdbehandelaar zijn praktijk uitoefent, er sprake is van onderlinge dienstverlening. Dit gaat niet alleen om diagnostische activiteiten, maar kan ook gaan om onderdelen van de behandeling. In deze situatie brengen instellingen/behandelaars onderling een tarief in rekening en mag alleen de hoofdbehandelaar een DBC-zorgproduct / overig zorgproduct in rekening brengen.6
6
Indien er sprake is van WBMV-zorg geldt een uitzondering. In dat geval mag de
uitvoerende instelling van het WBMV-deel van de behandeling wel een DBC-zorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels, ook al is er geen sprake van een definitieve overname door deze instelling.
Kenmerk
CI/14/3c Pagina
8 van 13
4.1 Wanneer is er sprake van onderlinge dienstverlening? Kenmerk Er is sprake van onderlinge dienstverlening indien geen sprake is van een CI/14/3c eigen patiënt volgens de definitie, maar de prestatie (op verzoek van de hoofdbehandelaar) door een andere instelling of een andere medisch Pagina 9 van 13 specialist (niet zijnde de hoofdbehandelaar) wordt geleverd. Er is dus sprake van onderlinge dienstverlening als zorg geleverd wordt tussen: – instelling x en instelling y (één van beiden is hoofdbehandelaar), of; – een medisch specialist en een andere instelling (één van beiden is hoofdbehandelaar). Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten behoren deze tot het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar. 4.2 Wat mogen partijen declareren als er sprake is van diagnostiek bij instelling A en behandeling n.a.v. die diagnostiek bij instelling B? Er mogen alleen twee DBC-zorgproducten worden gedeclareerd als er sprake is van het doorverwijzen van de patiënt naar een andere instelling én naar een andere hoofdbehandelaar voor diagnostiek én behandeling. In andere situaties is sprake van onderlinge dienstverlening. Doorverwijzing naar dezelfde behandelaar in een andere instelling voldoet niet aan deze voorwaarden.7 Het uitvoeren van een deel van de diagnostiek in een andere instelling is per definitie onderlinge dienstverlening. 4.3 Wanneer een patiënt in behandeling is bij een medisch specialist in instelling X maar (dure) medisch specialistische geneesmiddelen (geen onderdeel van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem) ontvangt als onderdeel van deze behandeling in instelling Y, is hier dan sprake van onderlinge dienstverlening? In dit voorbeeld is er inderdaad sprake van onderlinge dienstverlening. De toediening van medisch specialistische geneesmiddelen vindt plaats op verzoek, en onder verantwoordelijkheid, van de medisch specialist in instelling X. In het voorbeeld betekent dit dat enkel de medisch specialist in ziekenhuis X een DBC-zorgproduct en add-on declareert. Belangrijk in dergelijke casuïstiek is het begrip ‘eigen patiënt’. Zo kan het dus gebeuren dat een patiënt in een setting van instelling Y nog steeds eigen patiënt is van instelling X voor wat betreft dit deel van de behandeling. Op 18 november 2013 heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) een uitspraak gedaan die deze benadering bevestigt. Met deze uitspraak geeft het CBb aan dat een revalidatie-instelling patiënten niet als eigen patiënt kan zien voor ziektes waarvan ze de behandeling niet overnemen (bijvoorbeeld behandeling van oncologie). Deze uitspraak geeft nadere duiding aan de begrippen ‘eigen patiënt’ en ‘hoofdbehandelaar’ welke in lijn zijn met bovengenoemde uitleg van de NZa.8
7
Met uitzondering van een specialist die vanuit een categorale instelling is gedetacheerd in een ziekenhuis en doorverwijst naar voor gespecialiseerde zorg in de categorale instelling. 8 Zie www.rechtspraak.nl dossiernummer 11/749
Kenmerk
5.
Verwijzing
CI/14/3c
Met ingang van 1 januari 2012 is het verplicht om op declaraties van Pagina medisch specialistische zorg (a) het type verwijzer en (b) de AGB-code 10 van 13 van de verwijzer op te nemen. De informatieverplichtingen zijn opgenomen in de nadere regel MSZ. Deze maatregel is in opdracht van VWS ingevoerd en heeft als doel onnodig zorggebruik tegen te gaan en onrechtmatige declaraties ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw) te voorkomen. Hieronder worden enkele veel gestelde vragen beantwoord. 5.1 Wie is een geldige eerstelijns verwijzer? Zorgverzekeraars bepalen welke zorgaanbieders zij (naast de huisarts) als geldige verwijzer opnemen in hun polisvoorwaarden. In artikel 14.2 van de Zorgverzekeringwet is het volgende opgenomen: ‘De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.’ Het verschilt dus per zorgverzekeraar welke beroepsgroep wordt geaccepteerd als verwijzer. Voor vragen hierover kunt u terecht bij uw zorgverzekeraar. 5.2 Wat is een verwijzing? In lid 2 van artikel 14 van de Zorgverzekeringswet staat het volgende: ‘De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.’ De Zorgverzekeringswet inclusief deze bepaling geldt sinds 2006. Vanuit dit artikel wordt duidelijk dat er formeel alleen sprake is van een verwijzing als de daartoe gerechtigde zorgaanbieder de zorg van een patiënt overdraagt aan een medisch specialist. In de praktijk (en in de regelgeving van de NZa) wordt de term verwijzing breder toegepast, namelijk ook wanneer een zorgaanbieder diagnostiek aanvraagt in een instelling voor medisch specialistische zorg. Hiermee wordt de patiënt niet overgedragen aan de medisch specialist, maar dienen wel de juiste aanvraaggegevens te worden ingevoerd. In deze situatie spreken we in onze regelgeving ook van verwijzers registratie. Kortom; ook in bepaalde situaties waarin er geen sprake is van een formele verwijzing conform Zvw dient verwijs registratie plaats te vinden. Wanneer uit de diagnostische onderzoeken blijkt dat medisch specialistische behandeling noodzakelijk is, dient er een formele verwijzing van een daartoe gerechtigde zorgaanbieder aanwezig te zijn. Een uitzondering hierop is acute zorg die direct volgt op de diagnostiek. 5.3 Is voor de toegang tot medisch specialistische zorg vóóraf een verwijzing nodig? In lid 2 van artikel 14 van de Zorgverzekeringswet staat het volgende: ‘De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in
die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in Kenmerk ieder geval de huisarts.’ CI/14/3c De Zorgverzekeringswet inclusief deze bepaling gelden sinds 2006. Om die reden is vooraf altijd een verwijzing nodig. Pagina 11 van 13
Het kan echter voorkomen dat een zorgaanbieder (bijv. huisarts) diagnostiek aanvraagt bij een instelling voor medisch specialistische zorg. Wanneer uit de diagnostische onderzoeken blijkt dat medisch specialistische behandeling noodzakelijk is, dient er een formele verwijzing van een daartoe gerechtigde zorgaanbieder aanwezig te zijn. Indien deze overname binnen 7 dagen plaatsvindt valt deze diagnostiek onder het DBC-zorgproduct en is het niet toegestaan de diagnostiek te declareren in de vorm van een overig zorgproduct. In deze situatie ligt de datum van verwijzing na de begindatum van het DBC-zorgproduct. Wel moet de datum van verwijzing voor of op de dag van het eerste polikliniekbezoek liggen. 5.4 Zijn er vormvereisten gesteld aan een verwijzing? Zoals onder 5.2 vermeld mag medisch specialistische zorg alleen vergoed worden als er sprake is van een verwijzing. Op grond van artikel 36 van de Wet Marktordening Gezondheidszorg dient een zorgaanbieder een deugdelijke administratie bij te houden. Dit betekent dat het ziekenhuis ook over een vastlegging van de verwijzing dient te beschikken. Het is aan de zorgaanbieder om aan de hand van de administratie aan te tonen dat de verwijzing rechtmatig is. In onderling overleg hebben VWS en de NZa besloten niet handhavend op te treden over de jaren t/m 2014 als: a) sprake is van een geldige verwijzing volgens de Zvw, en; b) deze verwijzing juist is vastgelegd in de verplichte verwijzer registratie bij een declaratie, en; c) er wel een schriftelijke bewijs van deze verwijzing in het dossier aanwezig is. 5.5 Welke verwijzer dient geregistreerd te worden bij een vervolgtraject? Een patiënt wordt door een huisarts doorverwezen naar de chirurg voor een nieuwe zorgvraag. De chirurg opent een subtraject met zorgtype 11 (huisarts is verwijzer). Na verloop van tijd wordt er door de chirurg een vervolgsubtraject (zorgtype 21) geopend in het kader van dezelfde zorgvraag. Er zijn twee situaties mogelijk om de verwijzer te registreren: − Indien de chirurg een vervolgtraject opent en de patiënt is nog niet uitbehandeld, moet er verwijzer type 7 (eigen patiënt) worden geregistreerd (chirurg is de verwijzer). − Een patiënt is uitbehandeld bij de chirurg en wordt terug verwezen naar de huisarts. Indien de huisarts de patiënt opnieuw naar de chirurg verwijst voor dezelfde zorgvraag (en het reguliere subtraject is reeds afgesloten), opent de chirurg een vervolgtraject. In deze situatie is de huisarts de verwijzer. 6.
Overige onderwerpen
6.1 Afwezigheidsdag bij revalidatie In de beleidsregel MSZ is de volgende bepaling opgenomen: ‘Afwezigheidsdag (190034, 194809) De dag, niet zijnde de ontslagdag, voorafgaand aan de nacht waarin de patiënt niet in het ziekenhuis/verpleeghuis verblijft, wordt niet als
verpleegdag maar als afwezigheidsdag aangemerkt. Het betreft een veelal geplande - afwezigheid van ten hoogste drie dagen. Afwezigheidsdagen (190034), volgend op een preoperatieve screening worden niet als afwezigheidsdag (of verpleegdag) aangemerkt. Indien geen terugkeer naar het ziekenhuis plaatsvindt tijdens of na afwezigheidsdagen vervalt de mogelijkheid om hiervoor een afwezigheidsdag te registreren.’ Een afwezigheidsdag kan worden geregistreerd als er sprake is van een onderbreking van de opnameduur. Tot en met 2013 werd er bij de medisch specialistische revalidatiezorg een verpleegdag naast een afwezigheidsdag geregistreerd. Dit is niet wenselijk en komt niet overeen met de algemene registratieregels. Met de sector is daarom afgesproken dat dit per 2014 niet meer is toegestaan. Dit betekent dat de medisch specialistische revalidatie per 1 januari 2014 geen verpleegdag meer mag registreren naast een afwezigheidsdag. 6.2 Add-on zorgactiviteitcodes Voor bepaalde stofnamen en indicaties, die voldoen aan de criteria die zijn opgenomen in de beleidsregel MSZ, is een aparte declaratietitel gecreëerd: de add-on dure en weesgeneesmiddelen. De stofnamen en indicaties die voldoen aan deze criteria zijn opgenomen in bijlage 5 ‘Stofnamen en indicatielijst add-on geneesmiddelen’ bij deze beleidsregel (verder add-on lijst). De zorgactiviteiten voor dure en weesgeneesmiddelen worden gedefinieerd op het niveau van stofnaam en niet op het niveau van indicatie. De NZa stelt daarom voor elk add-on geneesmiddel twee zorgactiviteitcodes vast: a) Zorgactiviteitcode voor een indicatie die wel op de add-on lijst staat b) Zorgactiviteitcode voor een indicatie die niet op de add-on lijst staat Ad a) Voor de stofnamen en indicaties die zijn opgenomen op de add-on lijst, zijn overige zorgproducten vastgesteld. Deze overige zorgproducten worden ook wel add-ons genoemd en zijn uitgedrukt in zorgactiviteiten. Deze zorgactiviteiten kunnen additioneel bij een DBC-zorgproduct worden gedeclareerd. Deze zorgactiviteiten zijn te vinden in bijlage 4 bij de beleidsregel MSZ. Ad b) Als er sprake is van een indicatie die niet (meer) op de add-on lijst staat, dient de zorgaanbieder de zorgactiviteitcode (niet zijnde overig zorgproduct/add-on) te registreren. De laatste genoemde code te gebruiken in de registratie. Dit is dan geen add-on declaratie. Deze zorgactiviteitcodes zijn te vinden in bijlage 3 van de beleidsregel MSZ. Tot slot Met deze circulaire hebben wij enkele belangrijke onderdelen van de registratie- en declaratieregelgeving toegelicht. Daarmee is volgens de branchepartijen deze regelgeving helder, zoals die per 2012 van toepassing is.
Kenmerk
CI/14/3c Pagina
12 van 13
In de doorontwikkelagenda DOT9 hebben wij aangekondigd dat er een verdere ontwikkeling van de regelgeving zal plaats vinden die per 2015 zou kunnen leiden tot aangepaste registratieregels en uitbreiding van definities van zorgactiviteiten. Hierover zullen wij de komende tijd met partijen in overleg treden. Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit
drs. M.S. Mulder directeur Zorgmarkten Cure
9
Zie doorontwikkelagenda DOT deel 3, november 2013, www.nza.nl.
Kenmerk
CI/14/3c Pagina
13 van 13
