3

STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Interna

Cystická fibróza

INT/3 str. 1

INT/3 Cystická fibróza Standard léčebného plánu

A.

Identifikační údaje

Autor:

Centrum pro diagnostiku, léčbu a prevenci cystické fibrózy Praha Zpracovala doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc.

Editor:

MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.

Oponent:

Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

Verze provedení:

1. autorská verze

Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá:

CEESTAHC doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc.

Autorská doména:

CEESTAHC doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc.

Kdo péči poskytuje:

Centrum pro diagnostiku, léčbu a prevenci cystické fibrózy Praha, vybraná regionální pracoviště ve Fakultních nemocnicích v Brně, Hradci Králové, Olomouci, Plzni, a dále formou sdílené péče příslušná dětská a pneumologická oddělení dle bydliště pacientů, praktičtí lékaři pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, internista, pediatr, pneumolog.

Odbornosti (dle číselníku VZP) :

001, 002, 101, 205, 301.

Komu je péče poskytována:

Nemocným s cystickou fibrózou.

Poznámka:

Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC – Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.

únor 2009

INT/3 str. 2

STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Cystická fibróza

B.

Věcný rámec standardu

B1.

Vymezení věcného rámce standardu

Pojmy a zkratky

Interna

Použité pojmy a zkratky: CF – cystická fibróza CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTR-RD – na CFTR protein vázaná CF příbuzná onemocnění (CFTR related diseases) CFRD – na cystickou fibrózu vázaný diabetes (cystic fibrosis related diabetes) CFLD – na cystickou fibrózu vázaná hepatopatie (cystic fibrosis liver disease) CBAVD – kongenitální bilaterální absence vas deferens ECFS – European Cystic Fibrosis Society, Evropská společnost pro cystickou fibrózu (www.efcs.eu) PCL – periciliární tekutina (periciliar liquid) NTM – netuberkulózní mykobakterie ABPA – alergická bronchopulmonální aspergilóza FEV1 – usilovně vydechnutý objem za první sekundu SaO2 – saturace hemoglobinu kyslíkem MRSA – meticilin rezistentní Staphylococcus aureus DIOS – syndrom obstrukce distálního ilea (distal intestinal obstruction syndrome) St.a. – Staphylococcus aureus P.a. – Pseudomonas aeruginosa

Definice onemocnění: Definice

Cystická fibróza (dále CF) je nejčastější autosomálně recesivně děděné onemocnění u evropských populací. Je to onemocnění multiorgánové, projevující se chronickým progresivním onemocněním dýchacích cest a plic, insuficiencí zevní sekrece pankreatu se steatoreou a neprospíváním, vysokou koncentrací elektrolytů v potu a poruchou reprodukce u 98 % mužů. Kromě těchto 4 základních projevů mohou být postižena játra, vyvíjí se diabetes, osteoporóza, artropatie, paličkovité prsty a řada dalších komplikací.

Patofyziologie: Patofyziologie

únor 2009

Základní defekt CF spočívá v porušené funkci proteinu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) vyvolané mutacemi v genu CFTR (podle nové terminologie ABCC7). Protein CFTR funguje jako chloridový kanál na apikální membráně buněk; porucha jeho funkce omezuje sekreci chloridů a zvyšuje absorpci natria a vody. Na povrchu


INT/3

Cystická fibróza

str. 3

dýchacích cest dochází k depleci vrstvy periciliární tekutiny (PCL), což vyvolává poruchu mukociliární clearance, obstrukci dýchacích cest a chronickou bakteriální infekci provázenou přehnanou zánětlivou odpovědí. V zažívacím ústrojí dochází k dehydrataci střevního obsahu s možnými důsledky, jako je mekoniový ileus nebo syndrom obstrukce distálního ilea (DIOS). Porucha sekrece bikarbonátu v pankreatických vývodech má za následek porušenou alkalizaci duodenální šťávy. Vysoký obsah bílkovin, zvl. albuminu v pankreatickém sekretu, vede k intraduktální precipitaci sekrečních proteinů a obstrukci malých pankreatických vývodů. CFTR se exprimuje i v buňkách intra- a extrahepatických vývodů a žlučníku, které inspisovaný a dehydrovaný obsah ucpává a vede k progresivní periportální fibróze. Strukturální změny v plicích jsou vyvolány chronickými zánětlivými změnami. Vznikají bronchiektázie, atelektázy, emfyzematické buly s následnou destrukcí plicní tkáně. V pankreatu dochází k fibrotické, případně lipomatózní přestavbě tkáně, která může utlačovat Langerhansovy ostrůvky a být příčinou na CF vázaného diabetu (CFRD). Obstrukce žlučovodů vyvolává hepatopatii (CFLD), která může vyústit až v biliární cirhózu. V mužském genitálu je přítomna absence vas deferens (CBAVD).

B3.

Klasifikační předpoklady

Klasifikace onemocnění: Podle WHO – ICD 2007 Cystická fibróza

Podle MKN E84

Klasifikace onemocnění

Cystická fibróza

Včetně: Mukoviscidóza E84.0 Cystická fibróza s plicními projevy

E840 Cystická fibróza s plicními projevy

E84.1 Cystická fibróza se střevními projevy

E841 Cystická fibróza se střevními projevy

Mekoniový ileus + ( P75* ) S výjimkou obstrukce mekoniem v případech, kde se nejedná o cystickou fibrózu E84.8 Cystická fibróza s jinými projevy

E848 Cystická fibróza s jinými projevy

Cystická fibróza s kombinovanými projevy E84.9 Cystická fibróza nespecifikovaná

E849 Cystická fibróza, NS P75

Mekoniový ileus (E84.1+) únor 2009

STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI

INT/3 str. 4

Cystická fibróza

Interna

V posledních letech se věnuje pozornost tzv. atypickým formám, pro které se upřednostňuje označení „na CFTR protein vázaná CF příbuzná onemocnění“ (CFTR-related diseases – CFTR-RD). Jsou definována jako klinická jednotka spojená s dysfunkcí CFTR, která však nesplňuje diagnostická kritéria CF. Patří k nim: • kongenitální obstruktivní azoospermie, • opakující se akutní nebo chronická pankreatitida, • disseminované bronchiektázie. Podle některých autorů i: • alergická bronchopulmonální aspergilóza,* • difúzní panbronchiolitida,* • sklerotizující cholangitida,* • novorozenecká hypertrypsinogenémie.* Pozn.: * je nutná přítomnost alespoň jedné mutace CFTR genu.

Nemocní mívají často hraniční nebo i normální hodnotu koncentrace chloridů v potu.

B2.

Epidemiologické charakteristiky onemocnění Výskyt:

Výskyt onemocnění

B3.

Obecně se udává výskyt u kavkazské populace 1 : 3 000 – 4 000 narozených dětí. V jednotlivých populacích se výskyt liší podle prevalence jednotlivých CFTR mutací v dané populaci. Epidemiologické studie a pilotní projekt novorozeneckého screeningu v ČR prokázaly výskyt 1: 2 700 – 1: 4 000.

Kvalifikační předpoklady Instituce:

Instituce

Specializované centrum pro léčbu CF. Podle směrnic Evropské společnosti pro cystickou fibrózu (ECFS) řídí péči o nemocné specializované centrum, kde pracuje tým odborníků zaměřených na CF a které má možnost poskytovat rozsáhlou péči a být schopné léčit všechny komplikace, které se u CF vyskytují. Centrum má pečovat o nejméně 50 nemocných; pravidelné kontroly se provádějí každé 3 měsíce, u kojenců častěji. „Sdílenou péči“ může poskytovat malá nemocnice, která je blízko bydlišti nemocného. Sdílená péče nemůže být hodnocena jako ekvivalent centralizované péče a měla by být rezervována pouze pro nemocné, kteří bydlí daleko od centra a pro které je ze sociálních důvodů návštěva centra nemožná. Pracoviště by se mělo starat minimálně o 10 nemocných. Centrum koordinuje tuto sdílenou péči a přejímá konečnou zodpovědnost za léčení a jeho výsledek. Jednou ročně musí být pacient kontrolován ve specializovaném centru.

únor 2009


INT/3

Cystická fibróza

str. 5

CF centrum by mělo být součástí univerzitní/fakultní nemocnice a má mít tým pracovníků sestávající z pracovníků specializujících se na CF. Centrum má mít psané směrnice a možnost léčení všech komplikací. Nemocným musí umožňovat 24 hodiny denně telefonický kontakt pro radu, řešení naléhavé situace nebo jinou konzultaci.

Odborný personál: Lékaři a sestry specializovaní na CF.

Personál

Ve specializovaném centru pracují kromě lékařů a sester specializovaných na CF také: dietolog, fyzioterapeuté, sociální pracovník, psycholog, klinický farmakolog a mikrobiolog. V rámci nemocnice nebo blízkých nemocnic musí mít centrum úzký vztah ke konzultantům specializovaným v gastroenterologii, hepatologii, endokrinologii, otorinolaryngologii včetně chirurgie, v obecné, hepatologické a pediatrické chirurgii, rentgenologii, porodnictví a gynekologii (včetně asistované reprodukce), infekčních nemocech a jejich kontrole, revmatologii, oftalmologii a nefrologii a k transplantačnímu centru. Pro centrum má být dostupná radiologie s možností CT a zkušeností v bronchiální embolizaci při plicním krvácení, laboratoř pro funkční vyšetření plic, pracoviště se zkušeností zavádět centrální žilní katétry, nazogastrické a gastrostomické sondy, mikrobiologická laboratoř zkušená ve vyšetřování vzorků od nemocných CF s kontaktem k referenčním CF mikrobiologickým laboratořím, schopnost diagnostiky se spolehlivým prováděním potních testů a analýzou mutací CFTR genu. V rámci ČR funguje Centrum pro diagnostiku, léčbu a prevenci CF při Fakultní nemocnici v Motole (dále Centrum). Centrum spolupracuje s vybranými klinickými pracovišti ve Fakultních nemocnicích v Brně, Hradci Králové, Olomouci, Plzni a s dětskými odděleními nemocnic, která sledují větší počet nemocných s CF. Centrum vydává o kontrole podrobné zprávy s návodem na postup v mezidobí mezi kontrolami. Podle těchto zpráv postupuje praktický lékař pro děti a dorost, pediatr nebo praktický lékař pro dospělé, internista nebo pneumolog v místě bydliště. Úloha těchto lékařů spočívá v diagnostice, předepisování léků, zajišťování očkování a léčbě interkurentních onemocnění. Lékaři musí být o CF dobře informováni (brožury, monografie) a s Centrem úzce spolupracují.

Technické předpoklady: Odpovídají výše uvedeným institucím.

Technické předpoklady

Jiné předpoklady: Dobrá znalost problematiky CF a jejich možných komplikací, úzký kontakt s Centrem.

únor 2009


INT/3 str. 6

Cystická fibróza

C.

Interna

Proces péče (viz vývojový diagram 1–8)

C1.

Vstupní podmínky procesu péče Diagnóza CF je především klinická a lékaři v terénu na ni musí myslet při výskytu všech příznaků, které s ní mohou být spojeny. Jakmile lékař vysloví podezření, zařídí vyšetření potního testu. Pozitivní výsledek testu musí být ověřen v referenční laboratoři. Pokud i tam je výsledek pozitivní, je nemocný okamžité vyšetřen v Centru, provede se molekulárně genetické vyšetření, zahájí se edukace a intenzivní léčba.

Anamnéza – klinický obraz: Anamnéza – klinický obraz

Základem diagnózy CF je klinický obraz. Diagnózu je třeba stanovit co nejdříve, nejlépe v prvních 2 měsících života. V té době nebývají – s výjimkou mekoniového ileu – většinou klinické projevy nápadné, proto je dnes snahou všech zemí zavedení plošného novorozeneckého screeningu. V České republice se o jeho zavedení usiluje, dosud však zaveden není. I v zemích, kde novorozenecký screening funguje, je však třeba na CF v diferenciálně diagnostických úvahách myslet. Na diagnózu musí upozornit i výskyt CF v rodině. A. Klinická diagnostika Podezření na onemocnění CF vysloví lékař u pacienta, který má tyto příznaky ➢ Chronické sino-pulmonální onemocnění s perzistující kolonizací nebo infekcí mikroby typickými pro respirační onemocnění u CF. Je to Staphylococcus aureus (St.a.), Haemophilus influenzae (H.i.), Pseudomonas aeruginosa (P.a.) v mukózní i nemukózní formě a Burkholderia cepacia komplex (Bcc), ale i Stenotrophomonas maltophilia a Achromobacter xylosoxidans. • Endobronchiální onemocnění se manifestuje – chronickým kašlem a produkcí sputa, – obstrukcí dýchacích cest spojenou s hvízdáním a hyperinflací, – charakteristickými RTG změnami (bronchiektázie, atelektázy především pravého horního laloku, infiltráty, hyperinflace), – obstrukcí dýchacích cest při funkčním vyšetření plic, – paličkovitými prsty. • Chronické onemocnění vedlejších dutin nosních – s nosními polypy a pansinusitidou prokázanou RTG nebo CT vyšetřením. ➢ Onemocnění gastrointestinální a porucha stavu výživy • Střevní postižení – mekoniový ileus, mekoniová zátka,

únor 2009


Cystická fibróza

INT/3 str. 7

– syndrom obstrukce distálního střeva DIOS, – prolaps rekta, – kopiózní stolice, steatorea. • Postižení pankreatu – insuficience zevní sekrece pankreatu, přítomná u 85 % nemocných, – recidivující pankreatitida častá hlavně u nemocných se zachovanou funkcí pankreatu, – na CF vázaný diabetes. • Jaterní postižení chronické hepatobiliární onemocnění, manifestující se klinicky nebo laboratorně jako – fokální biliární nebo – multilobulární cirhóza, – hepatopatie „nejasné etiologie“ – prostá elevace jaterních enzymů, – protrahovaný ikterus novorozence. • Porucha stavu výživy, neprospívání (proteinová a kalorická malnutrice). • Hypoproteinémie s edémy. • Komplikace z deficitu vitaminů. ➢ Syndrom ztráty solí: • akutní ztráta solí, • chronická metabolická alkalóza, • slaná chuť potu při políbení čelíčka novorozence nebo kojence. ➢ Obstruktivní azoospermie u mužů. ➢ Abnormální imunologické nálezy – hypogamaglobulinémie nebo hyperimunoglobulinémie, pozitivní ANCA. ➢ Dilatační kardiomyopatie. ➢ Anémie. B. Laboratorní diagnostika Viz vývojový diagram č. 1 1. Potní test Po vyslovení klinického podezření je nezbytné provést vyšetření koncentrace elektrolytů v potu, tzv. potní test, který je pokládán za zlatý standard diagnostiky CF, pokud je proveden opakovaně (nejméně 2x) v laboratoři, která má dostatečné zkušenosti (provádí nejméně 150 testů ročně) a za předpokladu, že se získá dostatečné množství potu. Test se skládá ze stimulace pocení roztokem pilokarpinu, sběru potu nejlépe do chloridu prostého filtračního papírku a chemické analýzy koncentrace chloridů, případně v současné analýze natria plamenným fotometrem. Samotné stanovení natria nestačí. Stanovení koncentrace solí měřením elektrické vodivosti potu pomocí tzv. Wescor systému je nutno pokládat pouze za screeningovou metodu, kterou je v pozitivním případě vždy nutno ověřit vyšetřením klasickou metodou. Každý průkaz koncentrace chloridů v potu vyšší než 30 mmol/l je nutno opakovat v laboratoři s dostatečnými zkušenostmi, nejlépe v referenční laboúnor 2009


INT/3 str. 8

Cystická fibróza

Interna

ratoři celostátního Centra. Rovněž tak je nutno ověřit v Centru výsledky negativního testu v případech, kdy klinické příznaky svědčí pro CF, ale potní test vyšel negativně. Potem nasáklý filtrační papír lze s udáním přesné váhy odeslat v hermeticky uzavřené nádobě do Centra poštou. 2. Molekulárně genetické vyšetření CFTR genu provádí molekulárně genetická laboratoř, která má pro toto vyšetření laboratorní akreditaci podle normy ISO 15189 a zúčastňuje se domácích nebo mezinárodních externích kontrol kvality molekulárně genetické diagnostiky CF. Strategie spočívá v tzv. kaskádovém molekulárně genetickém vyšetření s postupným vylučováním nejčastějších mutací v dané populaci. Nález dvou patogenních mutací v pozici trans (tj. ve dvou homologních genech na chromozomech paternálního a maternálního původu) svědčí pro CF. Vyloučení známých mutací však nevylučuje CF a je nutno se orientovat podle klinického nálezu. Pokud se najde jen 1 mutace, je třeba při trvajícím klinickém podezření pátrat po méně časté nebo neznámé mutaci sekvenováním, případně dalšími molekulárně genetickými metodami, jako je například HRMCA (High Resolution Melting Curve Analysis). 3. Transpepiteliální rozdíl potenciálů se měří po zavedení jedné elektrody pod dolní skořepu nosní a druhé do podkoží na předloktí. Elektroda umístěná v dutině nosní se promývá roztoky amiloridu a izoproterenolu. Vyšetření vyžaduje značnou zručnost, zkušenost, stanovení referenčních hodnot na dostatečně velké populaci a striktní dodržování postupu vyšetření; provádí je pouze několik pracovišť v Evropě. 4. Průkaz insuficience zevní sekrece pankreatu není nutný pro diagnostiku CF, je však nutný pro zavedení substituční léčby pankreatickými enzymy. V současné době se provádí téměř výhradně stanovením koncentrace lidské elastázy (elastáza 1) ve vzorku stolice. Určitým ukazatelem pankreatické insuficience může být i stanovení vitaminu E v krvi. Vyšetření enzymů v pankreatické šťávě po stimulaci sekrece pankreatu pankrozymin-sekretinem se provádí výhradně k výzkumným účelům. Vstupní kritéria pacienta

C2.

Přítomnost některého z klinických příznaků, screening nebo rodinná anamnéza, pozitivní potní test a průkaz dvou mutací CFTR genu. Při spolehlivě provedeném pozitivním potním testu není průkaz dvou mutací podmínkou, stejně tak není diagnóza zpochybňována při hraniční nebo dokonce normální koncentraci chloridů v potu, pokud se najdou dvě mutace svědčící pro CF.

Vlastní proces péče Po stanovení diagnózy je nutno co nejdříve podrobně informovat oba rodiče o podstatě, průběhu a léčení CF. Ústní informaci doprovází tištěný leták, později příručka. Rodičům se představí jednotliví členové týmu. Nabídne se jim, že základní informaci pracovníci CF týmu kdykoli zopakují a zodpovědí všechny jejich dotazy. Citlivě se rodičům vysvětlí prognóza nemoci, zdůrazní se léčebné úsilí ve světě, jeho budoucí směry

únor 2009


Cystická fibróza

INT/3 str. 9

a naděje na postupné zlepšování vyhlídek nemocných. Rodina s členy CF týmu prodiskutuje možnosti, jak žít s CF. Rodině se nabídne možnost genetického poradenství a screeningu CF mutací v širší rodině. Zdůrazní se nutnost potního testu a možnost genetického vyšetření sourozenců. Co nejdříve – nejlépe do 24 hodin po stanovení diagnózy – je pacient a jeho matka přijat k edukační hospitalizaci. Při ní se provede podrobné laboratorní vyšetření, opakovaná instruktáž metod fyzioterapie, edukace o výživě, nácvik inhalační techniky a podávání léků. U pankreaticky insuficietních nemocných je zahájena léčba pankreatickými enzymy a v tucích rozpustnými vitaminy. Děti mladší jednoho roku dostanou preventivně protistafylokoková antibiotika nebo chemoterapeutika, která se podávají po celý rok. Užívá se oxacilin v dávce 50–100 mg/kg/den, amoxicilin s inhibitory, makrolidy nebo kotrimoxazol. Cefalosporiny zvyšují riziko časné infekce P.a., proto se preventivně nedoporučují. Starší děti dostávají antibiotickou léčbu podle klinického stavu a známek zánětu. Hospitalizace trvá co nejkratší dobu, kterou většinou určuje schopnost matek zvládnout fyzioterapii. Pacient je vybaven léky, tryskovým inhalátorem (s návodem na čištění a údržbu), děti do 1 roku odsávačkou. Základní péče probíhá u většiny nemocných ambulantně. Hospitalizace jsou nutné: • při první i.v. léčbě antibiotiky (další podávání lze v indikovaných případech provádět formou domácí léčby), • při komplikacích jako je pneumotorax, hemoptýza, alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), respirační insuficience, neustupující příznaky při běžném léčení, střevní obstrukce a jiné komplikace. U nově diagnostikovaného dospělého pacienta nebo u nemocného s atypickou formou CF bývá většinou přítomna mírná forma nemoci. S nemocným je třeba důkladně prodiskutovat vše, co si o CF zjistil a korigovat jeho nesprávné názory. Provede se podrobné vyšetření, zjistí stupeň postižení a zavede účinná léčba. U mužů se vyšetří plodnost, podrobně se jim vysvětlí příčina event. neplodnosti a dostupné metody umožňující stát se biologickými otci dětí. Léčení těchto nemocných je individuální. Je však důležité tyto pacienty pečlivě monitorovat pro časný vývoj jakékoli komplikace a včasné zavedení správného léčení. Jednou za 6–12 měsíců by tito nemocní měli být vyšetřeni v Centru a měli by dát Centru vědět, kdykoli by se objevily nové respirační nebo gastrointestinální příznaky.

Základní vyšetření: Fyzikální vyšetření spočívá v posouzení • stavu výživy, • tvaru hrudníku, • přítomnosti paličkovitých prstů, • stupně dušnosti, • tepové a dechové frekvence, • poslechového nálezu, • v pulzní oximetrii.

Základní vyšetření

únor 2009


INT/3 str. 10

Cystická fibróza

Interna

Doplňková vyšetření: Doplňková vyšetření

Při každé ambulantní kontrole, která by měla proběhnout alespoň 1x za 3 měsíce: • vyšetření funkce plic, • mikrobiologické vyšetření sputa nebo odsátého sekretu dýchacích cest, • antropologické vyšetření (hmotnost, výška. obvod paže, v 1. roce života obvod hlavy), • krevní plyny, pokud je saturace změřená pulzním oximetrem < 94 %. 1 x ročně (event. dle urgentní potřeby častěji) • RTG plic, případně HRCT plic 1x za dva roky. Mimo tato pravidelná vyšetření se RTG plic provádí jen při nejasné diferenciální diagnóze (pneumotorax, podezření na pneumonii nebo mykotický proces). Rutinně není RTG vyšetření hrudníku při akutní exacerbaci třeba. • Krevní obraz včetně diferenciálního obrazu, koagulace. • Biochemické vyšetření: – Elektrolyty – sodík, draslík, chloridy, vápník, hořčík, železo, zinek, jaterní a renální funkce, albumin, v tucích rozpustné vitaminy, reaktanty akutní fáze (CRP). – Odpady iontů močí. • Imunologické vyšetření, protilátky proti aspergilům. • EKG. • Vyšetření otorinolaryngologické (ORL). • U dětí nad 10 let o GTT. • Sonografie břicha. • Vyšetření kostní denzitometrie. • Antropologické vyšetření se doplní o tloušťku kožních řas + předozadního a bočného průměru hrudníku. • Další vyšetření se provádí podle stavu a výsledků vyšetření (bronchoskopie). Léčení respiračních projevů:

Léčba

Zásadou léčení CF nemocných je separace pacientů s různými typy infekce. Dělení na skupiny je různé, při nejmenším je však nutno oddělovat 3 skupiny podle infekce: • Staphylococcus aureus (St.a.) nebo Haemophilus influenzae (H.i.), • Pseudomonas aeeruginosa (P.a.), • Burkholderia cepacia komplex (Bcc). Především 3. skupina nemocných musí být striktně separována časem i místem, aby se Bcc neinfikovaní nemocní nemohli tímto mikrobem nakazit. Důležitá jsou hygienická opatření, především mytí rukou nemocných i zdravotnického personálu, dezinfekce zařízení, i povrchů, kterých se nemocní dotýkají. Léčení infekce dýchacích cest Léčba infekce je jednou z nejvýznamnějších složek současné léčby CF. Antibiotika je třeba podat, kdykoli jsou v sekretu dýchacích cest nemocných zjištěny patogenní mikroby nebo kdykoli se objeví sebemenší pří-

únor 2009


Cystická fibróza

INT/3 str. 11

znaky infekce. Nemocní s CF mívají vzácně vysoké teploty, proto jako projev exacerbace infekce dýchacích cest stačí: • zvýšená frekvence, trvání a intenzita kašle, • produkce sputa, změna jeho vzhledu, • vznik nebo nové objevení se hemoptýzy, • omezení výkonnosti, • zhoršení celkového stavu, únava, slabost, subfebrilní teplota, zhoršení chuti k jídlu. Fyzikální příznaky • Dušnost, zatahování, zapojení pomocných dýchacích svalů • Zvýšená frekvence dýchání, chropy, hyperinflace • Teplota, úbytek na váze Laboratorní nálezy • ≥ 10% pokles FEV1; pokles SaO2 • RTG změny, nové infiltráty, zvýšená vzdušnost plic • Leukocytóza, zvýšený CRP, pokles pO2 nebo zvýšení pCO2 Antibiotická léčba musí respektovat skutečnost, že pro dosažení správné hladiny antibiotika v séru a sekretech potřebují nemocní s CF vyšší dávky antibiotik než osoby, které CF nemají, pravděpodobně proto, že mají větší distribuční objem a rychlejší clearance většiny antibiotik. Léčba antibiotiky má také trvat déle, než je zvykem, tj. nejméně 2–3 týdny. Přednost je třeba dát antibiotikům baktericidním s nízkým výskytem rezistence, popř. jejich kombinacím. Kombinace antibiotik se doporučuje pro jejich synergizmus a zpomalující vliv na vznik rezistence. Při dávkování aminoglykosidů je třeba se řídit jejich hladinou v séru, stanovenou po 3. nebo 5. dávce léku. Antibiotika se podávají per os, i.v. nebo inhalačně (nikdy ne i.m.). Inhalační léčba se provádí tryskovými nebo nověji membránovými inhalátory. Je třeba zvolit inhalátor, který produkuje mlhu o správné velikosti částic (maximum mezi 2–5 μ) a o dostatečné hustotě. Techniku inhalace je nutno s dětmi řádně nacvičit. Není vhodné léky v inhalátoru míchat. Inhalátor je třeba po každém použití dobře propláchnout a dokonale vysušit (nejlépe stlačeným vzduchem, např. sušičem na vlasy nebo kyslíkem). V ústavní péči za žádných okolností nesmějí jeden inhalátor používat dva nemocní, aniž by byl vysterilizován (běžné vymytí nestačí). Inhalační antibiotika se používají samostatně nebo v kombinaci s celkově podávaným antibiotikem. Výhodou je jejich relativně vysoká koncentrace v bronchiálním sekretu. Používá se hlavně kolistin (2x denně 1 mil. až 2 mil. j.) a tobramycin, který je jako jediné antibiotikum dostupný ve formě určené pro inhalaci (zbavené konzervačních prostředků). Tobramycin se inhaluje se v dávce 300 mg 2x denně v 28denních cyklech. Zahájení inhalační léčby musí předcházet důkladná edukace techniky inhalace pod vedením fyzioterapeuta. Správné provádění inhalací je třeba pravidelně kontrolovat. Vyvolá-li inhalace bronchospazmus, je třeba ověřit, není-li roztok antibiotika hypertonický, a před inhalací podat bronchodilatancia. Inhalační antibiotika by se měla vždy podávat až po inhalaci mukolytik a fyzioterapii, aby se zajistila co nejlepší depozice. Preferuje se inhalace náustkem před maskou. únor 2009

INT/3 str. 12


Interna

Léčení infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa (P.a.) je nutno zahájit ihned po prvním zjištění této bakterie ve sputu, a to fluorochinolony (ciprofloxacin v dávce 30 mg/kg/den) a inhalací kolistinu nebo tobramycinu. Léčba 1. záchytu trvá 3 měsíce a často vede k eradikaci mikroba. Přetrvává-li po této léčbě P.a.v sekretech, pokračuje se s inhalací antibiotik trvale. V řadě evropských center včetně našeho se po dánském vzoru podává všem nemocným chronicky infikovaným P.a. pravidelná 4x ročně opakovaná 14denní i.v. terapie kombinací antibiotik. Kombinují se aminoglykosidy s betalaktámy (karboxy- nebo ureidopeniciliny, cefalosporiny 3. a 4. generace, monobaktamy, karbapenemy), nebo s fluorochinolony. Nutno zdůraznit vysoké dávky aminoglykosidů (gentamicin, netromycin nebo tobramycin 10 mg/kg/den, amikacin 30 mg/kg/den). Proto je nutné sledovat známky oto- a nefrotoxicity. V současné době se vedou diskuse o tom, je-li vhodnější podávat aminoglykosidy 3x nebo 1x denně. Aplikace jednou denně maximalizuje efekt působení na P.a. a minimalizuje nefrotoxicitu. Antibiotická léčba chronické infekce sice nevede k eradikaci P.a., ale sníží bakteriální nálož, zlepší funkci plic i klinický stav. Makrolidy, především azitromycin, jsou v posledních letech pokládány za indikované u všech nemocných s chronickou pseudomonádovou infekcí, i když je zřejmé, že nepůsobí antibioticky. Přičítá se jim však protizánětlivý efekt a blokace tvorby bakteriálních mikrofilmů. Azitromycin se podává dětem do váhy 25 kg 10 mg/kg jednou denně 3 dny v týdnu (v pondělí, ve středu a v pátek). U dětí vážících 25–40 kg 3x týdně 250 mg, u nemocných vážících > 40 kg 500 mg 3x týdně nebo 250 mg denně. Léčba je dlouhodobá. Infekce vyvolaná komplexem Burkholderia cepacia (Bcc) je velkým terapeutickým problémem, protože nepříznivě ovlivňuje průběh CF, snadno se přenáší z pacienta na pacienta a může vyvolat tzv. „cepacia syndrom“, který ve vysokém procentu vede v krátké době ke smrti. Komplex Bcc má dnes už 17 bakteriálních druhů (dříve označovaných jako genomovary), z nichž nejnebezpečnější je B. cenocepacia a B. multivorans. Bcc je multirezistentní mikrob. Při jeho prvním záchytu je třeba se pokusit o eradikaci časnou i.v. léčbou, v které se nejlépe uplatňuje kombinace meropenemu s ceftazidimem a vysokodávkovaným inhalačním tobramycinem nebo temocilin s aminoglykosidy. Rovněž může působit kotrimoxazol, piperacilin-tazobaktam nebo doxycyklin. Chronická infekce tímto mikrobem se neléčí opakovaným podáváním antibiotik jako v případě P.a., ale léčba se ponechává pouze pro akutní exacerbace. Při nich se podávají kombinace 3 i více antibiotik. Léčba infekce vyvolané Staphylococcus aureus (St.a.) se provádí většinou perorálně. Nejčastěji se podávají antibiotika užívaná profylakticky v 1. roce života (viz edukační hospitalizaci). Lze užít i azitromycin nebo klindamycin. Pokud se nepodaří St.a. eradikovat, lze přidat druhé antibiotikum a kombinaci podávat 3–4 týdny. V posledních letech stoupá výskyt meticilin rezistentního St.a. – MRSA. Jeho výskyt bývá provázen pozitivní kultivací z kůže nebo nosních nozder, kterou je třeba lokálně léčit. V terapii MRSA se osvědčuje inhalace vankomycinu kombinovaná s per os nebo i.v. podávaným linezolidem. únor 2009


Cystická fibróza

INT/3 str. 13

Pacienta infikovaného MRSA se doporučuje izolovat, dokud nemá v průběhu 6–12 měsíců 3 negativní kultivace. Léčba ostatních bakteriálních infekcí: Haemophilus influenzae – Dvoutýdenní léčba perorálním antibiotikem v monoterapii je většinou dostatečná k eradikaci. Stenotrophomonas maltophilia – V léčbě chronické infekce se nejvíce uplatňuje kotrimoxazol, tikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam, aztreonam, doxycyklin, ceftazidim, kolistin a tigecyklin. Achromobacter xylosoxidans bývá rezistentní. Exacerbace, o kterých se předpokládá, že je jejich vyvolavatelem, se většinou léčí kombinací protipseudomonádových antibiotik, ev. chloramfenikolem. Atypická mykobakteria (NTM) se vyskytují zejména u starších nemocných. Většinou jsou rezistentní na standardní antituberkulotika. V léčbě se uplatňuje rifampicin, etambutol, klaritromycin a aminoglykosidy. U infekcí vyvolaných Mycobacterium abscessus je vhodný makrolid s amikacinem a cefotaximem nebo imipenemem. Léčba virových infekcí: Ačkoli se uznává, že virová infekce nepříznivě ovlivňuje průběh CF a často bývá příčinou vzniku těžkých bakteriálních infekcí, podávají se virostatika (amantadin a ribavirin) poměrně zřídka. U kojenců s bronchiolitidou adenovirové nebo RS virové etiologie je při těžkém průběhu vhodné podat širokospektrá antibiotika k prevenci sekundární bakteriální infekce. Léčba mykotických infekcí Nález mykotických agens (Candida spp.) ve sputu je častý zvláště u pacientů léčených i.v. antibiotiky ve vysokých dávkách nebo u těch nemocných, kteří užívají často širokospektrá antibiotika. Pokud je tento nález ojedinělý, není léčení nutné. Při masivním nálezu se doporučuje podávání antimykotik. Nejlépe se osvědčuje flukonazol v dávce 5 mg/kg/den, případně – jde-li o mykózu v zažívacím ústrojí, event. v dutině ústní – podává se ketokonazol ve stejné dávce. Dospělí dostávají většinou 200–400 mg denně. Poměrně vzácnou závažnou pneumonii vyvolanou Candida albicans je třeba léčit intenzivně. Lékem volby je flukonazol, dá se použít i jiné triazolové antimykotikum (itrakonazol, vorikonazol), amfotericin B nebo echinokandiny (kaspofungin, anidulafungin). Antimykotickou léčbu perorálním itrakonazolem, případně vorikonazolem indikujeme i u nemocných, kteří nemají příznaky ABPA, u kterých však je A. fumigatus kultivován v kvantitě 103 CFU/ml a více. Vorikonazol se podává dětem 2–11 let v dávce 200 mg 2x denně (bez ohledu na věk a hmotnost), u starších 12 let < 40 kg 1. den 2x 200 mg, další dny 2x 100 mg, pokud se stav nelepší 2x 150 mg. U nemocných > 40 kg je dávkování dvojnásobné.

únor 2009


INT/3 str. 14

Cystická fibróza

Interna

Respirační komplikace a jejich léčení Léčba respiračních komplikací

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) Diagnostická kritéria: • zhoršení klinického stavu: kašel, hvízdání, zhoršení výkonnosti, bronchospazmus, zhoršení funkce plic, zvýšená produkce sputa • celkové IgE>1000 IU/ml (~2400 ng/ml) • pozitivní kožní test na Aspergillus nebo specifické IgE protilátky proti A. fumigatus v séru • specifické IgG protilátky proti A. fumigatus v séru • abnormální RTG nebo CT plic: Infiltráty, hlenové zátky nebo změny proti předchozímu nálezu Základem léčby ABPA jsou systémové kortikoidy. Prednison podáváme v dávce 0,5–2 mg/kg (max. 60 mg) denně 1–2 týdny, po té obden 1–2 týdny, dále v klesajících dávkách do vysazení během 2–3 měsíců. V poslední době se doporučují intravenózní pulzy metylprednisolonu (10 mg/kg/den 3 dny 1x měsíčně) do vymizení klinických i laboratorních příznaků. Vhodným adjuvantním lékem snižujícím počet exacerbací je itrakonazol. Obvyklá dávka činí 5 mg/kg/den (max. 400 mg; v případě dávky nad 200 mg ve dvou denních dávkách) po dobu 3–6 měsíců. Nově se uplatňuje vorikonazol (dávkování viz léčba mykotických infekcí). Evakuace sekretů dýchacích cest za využití respirační fyzioterapie a event. i bronchoskopického odsávání sleduje rovněž snížení antigenní zátěže dýchacích cest. V případě relapsu nasazujeme opět kortikoidy (ve vyšší dávce), obvykle současně s itrakonazolem nebo vorikonazolem perorálně či amfotericinem B inhalačně. Při současné léčbě itrakonazolem a inhalačním budesonidem se popisuje hypokortikalizmus. Pneumotorax Za parciální, plášťový PNO se pokládá přítomnost < 20 % vzduchu v hemitoraxu. Může být klinicky němý nebo vyvolává jen mírnou dušnost. Rozsáhlý PNO je pokládán za velmi závažnou komplikaci. Projeví náhlou bolestí na hrudníku vystřelující do ramene a dušností. Terapie pneumotoraxu (PNO): Plášťový PNO se léčí konzervativně. Nemocného je třeba nejméně na 24 hodin hospitalizovat a sledovat. Někteří autoři doporučují pro urychlení resorpce vzduchu zvýšený přívod kyslíku. Rozsáhlejší nebo progredující PNO vyžaduje zavedení hrudní drenáže a event. i aktivního sání. Trvání a intenzita sání mají svá pravidla a řídí se tím, dojde-li k rozvinutí plíce. Dochází-li k recidivám, je na místě radikální řešení (pleurodéza nebo pleurektomie, staplerová resekce bronchopleurální komunikace a abraze apikální parietální pleury, obvykle torakoskopicky). Chirurgickému zákroku dává v současné době většina center přednost před chemickou pleurodézou. Malý PNO není kontraindikací provádění fyzioterapie. Pokud léčení PNO vyžaduje zavedení drénu, je třeba na dobu, po kterou je drén zaveden, fyzioterapii přerušit. Po chirurgickém zákroku je naopak třeba rehabilitovat co nejdříve.

únor 2009


Cystická fibróza

INT/3 str. 15

Hemoptýza Vzniká rupturou bronchiálních arterií, které hypertrofují v bronchiektatických dutinách nebo cév v granulační tkáni zánětem změněných dýchacích cest. Jako masivní hemoptýza se označuje ztráta víc než 240–300 ml krve / 24 hodin nebo opakovaná ztráta > 100 ml/den v krátkém časovém rozmezí (3–7 dní). Diagnosticky je důležité určit místo, odkud ke krvácení došlo. Léčba hemoptýzy Nemocného s hemoptýzou je třeba hospitalizovat a zklidnit. Okamžitě je třeba ukončit léčbu léky, které mohou ke krvácení přispívat. Přerušíme inhalaci mukolytik nebo antibiotik. Je indikována i.v. antibiotická léčba. Je-li třeba, podávají se transfúze krve. Názory na fyzioterapii nejsou jednotné. Doporučuje se, aby nemocný ležel na boku té strany, jejíž plíce krvácí. Případný koagulační defekt se upravuje vitaminem K, mraženou plazmou nebo specifickými faktory, jsou-li indikovány. Z léků se doporučují deriváty vazopresinu, které mají vazokonstrikční i cytokinový účinek, a případně ovlivňují i hladké svaly cév (u nás Remestyp 0,005–0,02 mg/kg i.v. každých 8 hodin pro dospělé). Z antifibrinolytik se podává kyselina paraaminobenzoová (PAMBA 250 mg 4x denně p.o. nebo 50 mg 2x denně i.v. nebo i.m.) a nověji kyselina tranexamová (Exacyl u dětí v dávce 20 mg/kg/den ve 2–4 dávkách, u dospělých 2–3x denně 0,5–1g p.o., i.m. nebo i.v.). Bronchoskopicky provedená balónková tamponáda s výplachem bronchů ledovým fyziologickým roztokem a aplikací gelasponu se v současnosti užívá jen výjimečně. Po předchází angiografii provádí specializované pracoviště v indikovaných případech embolizaci krvácející arterie. Respirační selhání Parciální respirační insuficience s hypoxémií (hypoxická respirační insuficience) je relativně časným příznakem. Důležitý je pokles noční saturace nebo saturace při zátěži. Hypoxémie vede k vazokonstrikci plicních cév a plicní hypertenzi, jejímž konečným důsledkem je cor pulmonale. Globální respirační insuficience s hyperkapnií (hyperkapnická respirační insuficience) může vzniknout poměrně náhle při exacerbacích respirační infekce nebo při vzniku závažných komplikací jako PNO nebo hemoptýza nebo postupně u progredující těžké obstrukce dýchacích cest. Stoupající hyperkapnie je špatným znamením pokročilého onemocnění. Z klinických projevů je pro respirační selhání charakteristické kromě dušnosti, zhoršení kašle a nechutenství především bolest hlavy a somnolence. Léčba respiračního selhání Léčení respirační insuficience spočívá v intenzivní léčbě základního onemocnění.

únor 2009

INT/3 str. 16


Interna

Oxygenoterapie je indikována při poklesu saturace u dětí pod 95 % u dospělých pod 90–92 %. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie spočívající v podávání kyslíku minimálně 15 hodin denně se většinou podává nosními brýlemi. Je třeba dbát na to, aby vyšší přívod kyslíku neutlumil dechové centrum natolik, aby nedošlo k nárůstu hyperkapnie. V ČR je prováděna koncentrátory kyslíku nebo systémy s kapalným kyslíkem. Ty lze přidělit nemocným na čekací listině plicní transplantace nebo těm, kteří vyžadují ke korekci hypoxemie průtok kyslíku 4 l/min. a více. U nemocných s hyperkapnií se v poslední době provádí neinvazivní ventilace pozivitním tlakem, obvykle přístroji v režimu BiPAP (bilevel positive airway pressure). Chronické respirační selhání (chronická hyperkapnie se stabilní renální kompenzací) může být stabilní po řadu let, zejména u dospělých nemocných. Tento stav je třeba pečlivě monitorovat a každou exacerbaci co nejintenzivněji léčit. Názory na indikaci intubace a mechanické ventilace nejsou jednotné stejně jako názory na farmakoterapii v terminálních stavech. Při těžkém ventilačním dyskomfortu se připouští paliativní invazivní mechanická ventilace za adekvátní analgosedace či neuroleptanalgézie. Transplantace plic Je jedinou léčebnou možností pro pacienty s CF v terminální fázi plicního onemocnění. Provádí se bilaterální transplantace plic, která má nízkou operační mortalitu a dobré dlouhodobé přežívání. Jejím limitem je pouze kolonizace B. cenocepacia s vysokým rizikem infekčních komplikací po transplantaci. Protizánětlivá léčba Protizánětlivá léčba je pokládána za nedílnou součást terapie, názory na její provádění však nejsou jednotné. Kortikoidy sice působí protizánětlivě, jejich vedlejší účinky při dlouhodobém podávání však převyšují příznivý efekt. Proto se s výjimkou ABPA doporučují pouze krátkodobě u nemocných, u kterých nelze těžký stav a přetrvávající infekci a zánět zvládnout běžnou léčbou. Názor na inhalační kortikoidy není jednotný. Jsou indikovány u nemocných s příznaky astmatu. Nesteroidní antirevmatika mají dobré výsledky, avšak vzhledem k vedlejším účinkům je třeba velké opatrnosti. Ibuprofen je třeba podávat ve vysokých dávkách (20 mg/kg/dávku 2x denně) protože nízké dávky působí prozánětlivě. Je proto třeba udržovat hladinu ibuprofenu mezi 50–100 μg/ml. Osvědčuje se zejména u dětí mezi 5. a 12. rokem života. Při jeho dlouhodobém podávání je třeba sledovat renální funkce, zejména při současném podávání aminoglykosidů. Makrolidy se zdají velkým příslibem, a proto se pokládá za vhodné zkusit jejich 6měsíční podávání u nemocných, kteří dobře nereagují na konvenční léčbu (dávkování viz výše). únor 2009


Cystická fibróza

INT/3 str. 17

Zkoušejí se antagonisté receptoru leukotrienu, alfa-1-antitrypsin nebo inhibitor sekreční leukoproteázy. Péče o průchodnost dýchacích cest Zředění hlenu je jedním ze základních předpokladů dobré průchodnosti dýchacích cest. Provádí se většinou formou inhalační léčby, využívající výkonné inhalátory (viz výše). Mukolytika zřeďují hlen různými mechanismy, např. štěpením struktury mucinu. Většinu z nich lze podávat i perorálně. V praxi jsou oblíbena, jejich význam však není jednoznačně prokazován. Patří k nim N-acetylcystein, především jeho lysinová sůl – nacystelyn (NAL), bromhexin, karbocystein, mesna a ambroxol. Většinou se doporučuje pouze krátkodobé užívání, protože mukolytika dráždí hlenotvorné buňky k hyperprodukci sekretu a mohou vyvolat i bronchospazmus. V posledních letech se hojně užívá hypertonický (5–7%) roztok chloridu sodného, který zvyšuje koncentraci iontů v sekretu dýchacích cest a osmoticky tam přivádí vodu, čímž podporuje mukociliární clearance. Předpokládá se i protizánětlivý efekt. Může však vyvolat bronchospazmus, proto je nutno před jeho inhalací podat bronchodilatancia. Milimolární roztok amiloridu působí jako blokátor reabsorbce natria, zadržuje současně v dýchacích cestách vodu, a tak rovněž podporuje mukociliární clearance. Lék má však velmi krátký poločas a pro jeho účinek by bylo nutné inhalovat mnohokrát denně. Připravuje se forma s dlouhodobým působením podávaná dávkovacími nebulizátory. Za jeden z největších terapeutických úspěchů posledních let se pokládá zavedení inhalací rekombinantní lidské DNázy (rhDNáza – dornáza alfa), rozpouštějící DNA uvolňovanou z rozpadlých polymorfonukleárů, která zvyšuje viskoelasticitu hlenu. Lék je indikován pro dlouhodobou pravidelnou inhalační léčbu u dobře spolupracujících nemocných. Na většině evropských pracovišť se doporučuje jeho rutinní podávání všem nemocným. Inhaluje se 1x denně, hodinu po inhalaci nemá nemocný provádět fyzioterapii, po uplynutí této doby je však nutno dokonale vyčistit dýchací cesty. Fyzioterapie Fyzioterapie je nedílnou součástí pravidelné léčebné péče, která udržuje průchodnost dýchacích cest. V současné době se již nedoporučují posturální drenáže a poklepové metody. Základní metodou pro zajištění dobré průchodnosti dýchacích cest je respirační fyzioterapie (RFT). Mezi drenážní techniky RFT s řízenou expektorací a kontrolou kašle patří: • aktivní cyklus dechových technik, • autogenní drenáž, • PEP systémy dýchání, • inhalační léčba – v kombinaci s drenážní technikou, • respirační handling – určený dětem do věku 2–3 let. Základní metody fyzioterapie se naučí matky ihned po stanovení diagnózy a provádějí je se svými dětmi nejméně 2x denně. Jakmile jsou děti doúnor 2009

INT/3 str. 18


Interna

statečně vyzrálé, začínají provádět respirační fyzioterapii samostatně. Rodiče i nemocní musí přijmout skutečnost, že respirační fyzioterapie je celoživotním úkolem. Pravidelné kontroly fyzioterapeutem a přizpůsobování metod věku dítěte jsou nezbytné. Volné dýchání umožňuje dětem přirozený pohyb. Kondiční cvičení je zaměřeno na prevenci funkčních poruch pohybového systému. Pohybové aktivity a rekreační sportování zvyšují fyzickou zdatnost dětí. Gastrointestinální problémy a výživa Cílem terapie je nemocný v dobrém stavu výživy. Ten má zásadní význam pro další vývoj onemocnění a úzce souvisí s průběhem respiračního postižení. Nemocní ve špatném stavu výživy jsou časněji chronicky infikováni P.a. a mají závažnější respirační projevy. Zhoršení stavu výživy vybízí proto k podrobnému rozboru příčin a okamžité intervenci. Léčba pankreatické insuficience Všichni pankreaticky insuficietní nemocní (85 % CF) dostávají pankreatickou substituci ve formě kapslí s obdukovanými acidorezistentními minimikropeletami v dávce až 10 000 j. lipázy/kg/den. Větší děti polykají kapsle celé, dětem do 3 let lze obsah vysypat; mikropelety se však nesmějí drtit ani rozpouštět. Podávají se na začátku jídla, pokud nemocný užívá velké množství kapslí, může část užívat v polovině jídla. Kojenci dostávají na 120 ml formule 1/4 – 1/3 kapsle preparátu obsahujícího 10 000 j. lipázy. Výživa Obecně je třeba, aby energetický příjem dosahoval 130–150 % doporučené denní dávky. Kojenci proto dostávají 150–200 kcal/kg/den, děti 1–9 let: 130–180 kcal/kg/den, chlapci 11–19 let: 100–130 kcal/kg/den, dívky 11–18 let 80–110 kcal/kg/den. Doporučené denní dávky: • bílkovin jsou u kojenců 4 g bílkoviny/kg/den, u dětí 1–9 let 3 g, u starších dětí 2,5–3 g, • celkový přívod tuků má krýt 40-45 % celkové kalorické dodávky, maximálně 8 g/kg váhy pacienta/den. Z toho mají 1/3 tvořit nasycené, 1/3 nenasycené a 1/3 polynenasycené mastné kyseliny. Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (MCT) jsou zdrojem energie, zvláště při cholestáze, malabsorpci a maldigesci. Děti s CF ztrácejí potem velké množství solí, proto je třeba sůl již v kojeneckém věku dodávat. Doporučené denní dávky NaCl jsou ve věku 0–6 měsíců 2–4 mmol/kg/den, v období 7–12 měsíců 1 mmol/kg/den (1/8–1/4 čajové lžičky/den). U dětí ve věku 1–5 let: 10 mmol/den, u 6–10 letých 20 mmol/den a nad 11 let: 30–40 mmol/den (1/4 čajové lžičky = 1437,5 mg NaCl = 24 mmol). Zvýšený přívod soli je nutný zejména při zvýšeném pocení, v horkém počasí, při zvýšené teplotě, při cvičení nebo při průjmovém onemocnění. O tom, zda je suplementace soli přiměřená, je možné se orientovat z natriurézy, která by se měla pohybovat mezi 20–60 mmol/l. únor 2009


INT/3

Cystická fibróza

str. 19

Připomínky: mateřské mléko má nízký obsah bílkovin a natria. Proto při kojení hrozí hypoproteinémie a hyponatrémie s hyponatrémickou alkalózou a suplementace soli, zvláště v horkém počasí je proto důležitá. Při umělé výživě kojenců podáváme adaptovaná mléka, která lze kaloricky obohatit o maltodextrin nebo o bílkoviny. Starší děti dostávají 3 hlavní jídla, 2 svačiny a druhou večeři. Dbáme na velký obsah energie (tuky jako jejich zdroj) a proteinů – základem je mléko. Nezanedbáváme vlákninu, podáváme probiotika, dbáme na dostatek tekutin. Chuť k jídlu dospívajících podporujeme důrazem na zlepšení svalové síly a na vylepšení tělesné konstituce. Pokud perorální příjem nestačí pro dostatečně dobrý stav výživy, přistupuje se k enterální výživě formou „upíjení“ (sipping). U těžkých poruch výživy lze zvážit enterální sondu event PEG (perkutánní gastrostomii), kterou lze u hyperkapnických pacientů podávat i přípravky s nízkým obsahem sacharidů, určené ke snížení produkce oxidu uhličitého. Vzácně je třeba přistoupit k parenterální výživě pomocí centrálních žilných katetrů, při kterých se zavádí výživa připravovaná systémem all-inone. V tucích rozpustné vitaminy potřebují všichni pankreaticky insuficietní nemocní ve zvýšené dávce: Vitamin A: 600 μg/den – 12 000 μg/den. Vitamin E: 50 mg/den – 400 (i 600) mg/den. Vitamin K: 2–5 mg/týden u kojenců, a nemocných s hepatopatií. Vitamin D: 200–800 j/den. Hladiny vitaminů A+E, metabolizmu minerálů a hemokoagulace je nutno monitorovat. Komplikace Mekoniový ileus (MI) je náhlou příhodou novorozeneckého období. Konzervativní léčba nálevy gastrografinu často selhává a situaci je nutno řešit chirurgicky. DIOS bývá nazýván i ekvivalent mekoniového ileu. Vzniká u starších nemocných při dehydrataci nebo nedostatečné pankreatické substituci, často jsou příčiny nejasné. Léčba spočívá v dostatečné hydrataci, podávání acetylcysteinu per os nebo v nálevu, v podávní gastrografinu per os nebo v nálevech. Je vhodné vyhnout se chirurgickému řešení. Gastroezofageální reflux se léčí obvyklým způsobem (omeprazol, ranitidin, prokinetika). Ostatní onemocnění CFRD není diabetem 1. ani 2. typu. Nebývá provázen polyurií ani polydypsií, jediným příznakem může být neprospívání. Zachytí se pouze cíleným vyšetřením (viz výše). Průkaz inzulinopenie je důvodem k okamžitému zahájení inzulinoterapie. Dieta omezuje pouze „rychlé“ cukry, jinak musí splňovat nároky na vysokokalorickou dietu CF nemocných.

Ostatní onemocnění

únor 2009

INT/3 str. 20


Interna

CFLD se projevuje jako steatóza jater, fokální nebo multilobulární biliární jaterní cirhóza nebo sklerózující cholangitida. Komplikuje se portální hypertenzí se splenomegalií a hypersplenizmem, ascitem a jaterním selháním. Léčba CFLD se zahajuje, jakmile se ultrazvukem jater objeví časné změny nebo při perzistujícím zvýšení jaterních enzymů. Podává se kyselina ursodeoxycholová (UDCA) v dávce 20 mg/kg/den (max. dávka 450 mg 3x denně). Vzhledem k tomu, že jaterní onemocnění bývá časté u nemocných, kteří prodělali mekoniový ileus, doporučuje se nasazovat u nich UDCA časně. Při dlouhodobé léčbě se doporučuje současné podávání taurinu v dávce 30 mg/kg/den, max. 500 mg 3x denně. Léčení portální hypertenze a jejích důsledků se neliší od léčení těchto problémů na jiném podkladě. U jaterního selhání je indikována transplantace jater. Onemocnění ledvin je u CF vzácné, ačkoli se CFTR protein exprimuje v buňkách všech nefronů. CF nemocní mají zvýšené riziko tvorby ledvinných kamenů. Vyskytuje se i amyloidóza. Podávání nefrotoxických léků může vést až k ledvinnému selhání. Renální funkce je nutno sledovat, léčení je obvyklé. Osteopenie a osteoporóza znamenají zvýšené riziko fraktur. Proto je po 10. roce věku doporučováno pravidelně měřit kostní denzitu. V prevenci se uplatňuje péče o správnou výživu a udržování dobré funkce plic. V terapii se osvědčují bifosfonáty, kalcium a vitamin D. Artropatie jsou poměrně častou komplikací a vysvětlují se jako projev autoimunity. Bolesti postihují většinou velké klouby. Jedním z projevů je hypertrofická plicní osteoartropatie, charakterizovaná paličkovitými prsty a chronickou periostitidou dlouhých kostí. Léčbu je třeba vždy konzultovat s revmatologem, který s CF centrem spolupracuje. Opakované sinusitidy jsou pokládány za nedílnou součást respiračního postižení u CF. Léčí se pouze klinické projevy, nikoli RTG nález. V léčbě se uplatňují antibiotika, topické steroidy, mukolytika a především péče o dobrý stav nosní sliznice. Chirurgická intervence je metodou poslední volby. Nosní polypy se podle velikosti dělí do 4 kategorií. Obtíže, které přinášejí i léčebný postup, do značné míry na velikosti záleží. V léčbě se uplatňuje sanace zánětu vedlejších dutin a lokální podávání steroidů. Ty se podávají formou dozovacích sprejů nebo speciálním inhalátorem. Velké polypy jsou indikací k chirurgickému zákroku. Po operacích jsou však časté recidivy. Fertilita mužů je omezena obstruktivní azoospermií, která je příčinou neplodnosti u 98 % mužů s CF. Moderními metodami lze spermie biopticky odebrat (například metodou TESE – testicular sperm extraction) a užít k fertilizaci in vitro. Molekulárně genetické vyšetření partnerky na nejčastější populačně specifické mutace v genu CFTR je nezbytné vzhledem k vysoké četnosti nosičů v běžné populaci. Fertilita žen může být poněkud snížena vazkým cervikálním hlenem, ale většina žen nemá problémy s otěhotněním. Před plánovaným těhotenstvím by se měly ženy poradit s členy CF týmu, během těhotenství je třeba je sledovat, pečovat o dobrý stav výživy a každý respirační infekt léčit únor 2009


Cystická fibróza

INT/3 str. 21

vybranými antibiotiky. Těhotenství se nedoporučuje ženám, jejichž FEV1 je nižší než 60 % n.h. Antikoncepce musí být bezpečná a účinná a provádí se vysokými dávkami kombinovaných preparátů. Je třeba sledovat kostní denzitu. Psychologické problémy nemocných i jejich rodin jsou značné a v problematice erudovaný psycholog je nedílnou a nezbytnou součástí CF týmu. Šetrný psychologický přístup a dobré pochopení pro nejrůznější problémy musí mít i každý lékař, který s nemocným přijde do styku. Primární prevence CF spočívá v záchytu rodin před narozením prvního nemocného dítěte. V současné době jediným efektivním způsobem prováděným v České republice je vyšetření nosičství příbuzných v reprodukčním věku před plánovaným těhotenstvím v širších rodinách probanda (tj. pacienta s CF). Druhým způsobem primární prevence onemocnění je obvykle vyšetření partnerů, bez rodinné anamnézy onemocnění, na nejčastější mutace v genu CFTR vzhledem k vysoké četnosti nosičů v obecné populaci před asistovanou reprodukcí. V současné době se po vzoru z USA uvažuje o zavedení screningu obecné populace (bez anamnézy onemocnění), který by zachytil nosiče před plánovanou reprodukcí. Sekundární prevence CF spočívá v cílené prenatální diagnostice v rodinách s nemocným dítětem.

Prevence

Pro očkování platí u dětí s CF stejná pravidla a doporučená očkovací schémata bez jakýchkoli zvláštních kontraindikací jako u ostatních dětí. Navíc se doporučuje pouze každoroční vakcinace proti chřipce.

C3.

Podmínky ukončení procesu péče

Péče (dispenzarizace pacienta s CF) a léčení CF je celoživotní a nelze ji ukončit.

Výstupní kritéria pacienta

Výstupní kritéria pacienta: 1. primární prevence 2. doživotní terapie 3. doživotní dispenzarizace 4. úmrtí pacienta Prognóza pacientů: Prognóza CF se v posledních desetiletích velmi zlepšuje. Zatímco v polovině minulého století umírala většina nemocných v prvních letech života, je dnes medián přežití 36,7 roku. Ve světě je několik set nemocných starších čtyřiceti let. Podmínkou příznivé prognózy je včasná diagnóza, soustavné sledování s vyhledáváním komplikací, intenzivní až agresivní terapie a dobrá spolupráce nemocného i jeho rodiny.

Prognóza

únor 2009


INT/3

Cystická fibróza

str. 22

D.

Interna

Výsledky – kritéria a indikátory kvality péče

T

Tabulka 1: Výsledky – kritéria a indikátory kvality péče

Část standardu

Kontrolní kritéria

Způsob kontroly

Podmínky zahájení péče

Kvalitně odebraná anamnéza, potní test a molekulárně genetické vyšetření.

Záznam v dokumentaci.

Proces

Vyšetření a terapie dle vývojového diagramu.

Záznam v dokumentaci.

Podmínky ukončení péče

1. Dispenzarizace nebo léčba pacienta je doživotní. 2. Úmrtí pacienta.

E.

Odkazy na literaturu 1. Balaščaková, M., Piskáčková, T., Holubová, A., Raušová, E., Kazárová, V., Krejsová, A., Koudová, M., Štambergová, A., Čamarová, J., Norambuena, P., Křenková, P., Votava, F., Skalická, V., Vávrová, V., Macek, M. st, Macek, M. Jr: Současné metodické postupy a přehled preimplantační, prenatální a postnatální DNA diagnostiky cystické fibrózy v České republice. Čes.slov. Pediat, 2008, 63: 62–75 2. Conway, S. P., Brownlee, K. G., Peckham, D. G., Lee, T. W. R.: Cystic fibrosis in children and adults. The Leeds Metod of Management No 7, 2008. 3.. Flume, P. A., O’Sullivan, B. P., Robinson, K. A., Goss, C. H., Mogayzel, P. J. Jr, Willey-Courand, D. B., Bujan, J., Finder, J., Lester, M., Quittell, L., Rosenblatt, R., Vender, R. L., Hazle, L., Sabadosa, K., Marshall, B.: Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee: Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines. Chronic Medications for Maintenance of Lung Health. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 176: 957–69. 4. Hodson, M., Geddes, D, Bush, A,: Cystic Fibrosis. 3rd Edition. Hodder Arnold (Publishers) Ltd, 2007, ISBN 978 0 340 90758 0, s. 503. 5. Kerem, E., Conway, S., Elborn, S., Heijerman, H.; Consensus Committee: Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2005, 1: 7–26. 6. Vávrová, V. a kol.: Cystická fibróza. Praha, 2006; Grada, ISBN 80-2470531-1, s. 520.

únor 2009


INT/3

Cystická fibróza

str. 23

Vývojový diagram 1: Cystická fibróza (diagnostika)

DIAGRAM Pacient s podezřením na CF (cystickou fibrózu)

Klinické vyšetření Laboratorní vyšetření (potní test) Potní test

Koncentrace chloridů v potu nižší než 30 mmol/l

30–60 mmol/l

Koncentrace chloridů v potu vyšší než 60 mmol/l

Opakování potního testu v CF centru

30–60 mmol/l

Více než 60 mmol/l

Diagnóza CF možná

Diagnóza CF nepravděpodobná. Diferenciální diagnostika. Jiné onemocnění.

Diagnóza CF jistá

CFTR DNA test

CFTR DNA test

0 patogenní mutace nebo 1 až 2 CFTR mutace

1 patogenní mutace

2 patogenní mutace

Hledání dalších mutací Sledování – dispenzarizace Léčba infekce

CF s neznámou mutací / nosič mutace

Dispenzarizace pacienta

Terapie při sebemenších příznacích

0 patogenní mutace 1–2 patogenní mutace Sledování Léčba respirační infekce Hledání dalších mutací Opakování potního testu

v.s. CF

Terapie (VD2–8)

CF

Terapie (VD2–8)

Terapie (VD2–8)

únor 2009


INT/3

Cystická fibróza

str. 24

Interna

Vývojový diagram 2: Cystická fibróza (přehled terapie)

DIAGRAM

Terapie CF

CF centrum

Informace, edukace

Léčba infekce

Léčba respiračních komplikací

(VD3)

Zahájení terapie

Léčba protizánětlivá (VD5)

Péče o průchodnost dýchacích cest

(VD4)

Léčba gastrointestinálních projevů

Léčba komplikací (VD8)

(VD7) (VD6)

únor 2009

Pravidelné kontroly


INT/3

Cystická fibróza

Vývojový diagram 3: Cystická fibróza (diagnostika)

str. 25

DIAGRAM

Léčba infekce St.a.

P.a.

Bcc

Antibiotika dle citlivosti p.o. ve vysoké dávce snaha o eradikaci, nedaří-li se, kombinace 2 antibiotik 3–4 týdny event. i.v. aplikace

1. záchyt

Ciprofloxacin p.o. Inhalace kolistinu

Chronická infekce

Dvojkombinace antibiotik i.v. 3–4x ročně Inhalace kolistinu n. tobramycinu

1. záchyt

Pokus o eradikaci

Chronická infekce

Léčí se jen exacerbace

Akutní stav

Kombinace 2–3 antibiotik

Haemophilus influenzae Stenotrophomonas maltophilia Achromobacter xylosoxidans

Atypické mykobakterie

Mykózy: masivně Candida sp. Aspergillus

Antibiotika dle citlivosti

Kombinace antituberkulotik a antibiotik

flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, amfotericin B, echinokandiny

únor 2009

INT/3 str. 26

DIAGRAM


Interna

Vývojový diagram 4: Cystická fibróza (léčba respiračních komplikací)

Léčba respiračních komplikací

ABPA Kortikoidy Itrakonazol Vorikonazol Inhalačně Amfotericin B

únor 2009

Pneumotorax

Klid Kyslík Drenáž Aktivní sání Chirurgické řešení

Hemoptýza

Klid Antibiotika K vitamin Mražená plasma Deriváty Vazopresinu Antifibrinolytika Terapeutická embolizace

Respirační selhání

Intenzivní léčba zákl. onemocnění Oxygenoterapie Neinvazivní ventilace Transplantace plic


Cystická fibróza

Vývojový diagram 5: Cystická fibróza (protizánětlivá léčba)

INT/3 str. 27

DIAGRAM

Protizánětlivá léčba

Azitromycin dlouhodobě u chron. infekce P.a., event. Bcc Zvážit kortikoidy a nesteroidní antirevmatika

Vývojový diagram 6: Cystická fibróza (péče o průchodnost dýchacích cest)

DIAGRAM

Péče o průchodnost dýchacích cest Mukolytika

rhDNáza Hypertonický roztok NaCl Amilorid Acetylcystein Bromhexin Mesna

Fyzioterapie

Aktivní cyklus dechových technik, autogenní drenáž, PEP systémy dýchání, inhalační léčba – v kombinaci s drenážní technikou respirační handling do věku 2–3 let

únor 2009

INT/3 str. 28

DIAGRAM


Interna

Vývojový diagram 7: Cystická fibróza (léčba gastrointestinálních projevů) Léčba gastrointestinálních projevů

Substituce pankreatické insuficience

Enzymy ve formě minimikropelet v dávce do 10 000 j. lipázy/kg/den

únor 2009

Výživa

Hyperkalorická strava Vitaminy Dostatek tekutin a solí Doplňková enterální výživa Dle potřeby parenterální výživa


INT/3

Cystická fibróza

Vývojový diagram 8: Cystická fibróza (léčba komplikací)

str. 29

DIAGRAM

Léčba komplikací Mekoniový ileus

chirurgicky DIOS

Konzervativně Hydratace Acetylcystein per os nebo v nálevu Gastrografin Není-li efekt, chirurgické řešení Gastroezofageální reflux

Prokinetika, antiulceróza CFRD

Další komplikace

CFLD

Osteopenie a osteoporóza

Kyselina ursodeoxycholová Transplantace jater

Opakované sinusitidy

Nosní polypy

Inzulinoterapie Vysokokalorická dieta Omezení „rychlých cukrů“

Sanace zánětu vedlejších dutin Lokálně steroidy Chirurgický zákrok

Bifosfonáty Vitamin D Kalcium

Antibiotika Topické steroidy Mukolytika Péče o dobrý stav sliznice Chirurgický zákrok výjimečně únor 2009

INT/3 str. 30

únor 2009


Interna

3

Recommend Documents