^1
,I
I /1^
/, \
Nummer 29/30 — 28 juli — 44e jaargang
Wordt de KNMG een federatie? De beslissing is aan de leden, in casu de Algemene Ledenvergadering van 27 oktober aanstaande. Volgens de hoofdredacteur van Medisch Contact bieden de in het 'Rapport inzake de structuur van de KNMG' neergelegde voorstellen uitzicht op een krachtdadige artsenorganisatie bij het overschrijden van de milleniumgrens. Lezen dus, dat rapport, opgebouwd langs nieuwe lijnen: eerst de taken, dan de structuur, en op naar 'een hechtere aaneensluiting van alle artsen, artsenorganisaties en -geledingen in het algemeen en een betere communicatie en coordinatie tussen de KNMG, de LAD, de LHV, de LSV en de LVSG in het bijzonder' (motie Zecha april '86). In het vierde artikel in het kader van de campagne van Amnesty International voor afschaffing van de doodstraf gaat Henriette van der Horst, huisarts en Hd van de medische beroepsgroep van Amnesty International, in op de rol die de artsenorganisaties kunnen spelen bij het afschaffen van de doodstraf. Het kan haast niet anders of er zullen grotere discrepanties ontstaan tussen de werkelijkheid van gezondheid en ziekte van de steeds ouder wordende mens ten opzichte van het huidige volumebeleid voor de gezondheidszorg. De arts J. W. W. Coebergh illustreert het verband tussen een toename in de vraag naar zorg en de dalende sterfte met het voorbeeld van het kankervraagstuk. In het eerste artikel in een serie over de samenwerking tussen huisarts en specialist bij patienten met kanker worden de opzet en de resultaten van de inventariserende fase gepresenteerd van een onderzoek dat, gefinancierd door het Koningin Wilhelmina Fonds, is verricht door het Rotterdams Universitair Huisartsen Instituut. Voorts tweemaal medische microbiologic. Namens de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen belicht Dr. J. E. Degener hoe de praktizerende medisch microbioloog zijn handelen kan (laten) toetsen. Mede namens dezelfde vereniging licht Dr. T. H. Siem de inhoud van het specialisme, alsmede de functie ervan in het huidige tijdsgewricht, nader toe.
MCnr. 29/30-28juli \989-44
INHOUD Rapport inzake de structuur van de KNMG - 945 Campagne Amnesty International voor afschaffing van de doodstraf. Artsenorganisaties en de afschaffing van de doodstraf Henriette van der Horst - 953 Kanker anders bekeken: zorg om dalende sterfte J. W. W. Coebergh - 955 Samenwerking tussen huisarts en specialist bij mensen die lijden aan kanker. 1: Knelpunten geinventariseerd J. C. van der Wouden en H. J. Dokter 959 Kwaliteit van zorg. Medische microbiologic en de kwaliteit van het medisch en technisch handelen Dr. J. E. Degener - 962 Micro-organismen, management en maatschappij. Medische microbiologic in een veranderende gezondheidszorg Dr. T. H. Siem - 964 Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie. Meticilline-resistente stafylokokken in Nederlandse ziekenhuizen - 968 Buitenland. Het ABC van een waarnemer - 969 Chronische obstructies van de luchtwegen toch reversibel - 971
Colofon 938 - Colofon officieel 938 - Hoofdredactioneel commentaar 939 - Voorzitterskolom LAD 940- Brieven 941 - Dagboek van ccn waarnemer 943 - Boeken 944 - AI/JWS 958 Praktijkperikel 961 - Bockcn 968 - Officieel 97,?
937
.^EDISCH COHmCT_
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche MaatschappiJ tot l>evordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. Moppener Redactie Medisch Contact Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. Drs. M. C. A. van Wandelen, redactrice R. A. te Velde, eindredacteur
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326.
Dagelijks bestuur
W. H. Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. M. Holland, ondervoorzitters; P. B. L. Attema en J. J. van IJssel.
Secretariaat
W. van Hof, secretarls-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarls-generaal: MVK. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mijn, adviseur; G. J. Eikmans, p.r.-adviseur; K. Theunissen, hoofd financieeleconomische en adminlstratieve zaken.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utreciit, telefoon 030-823384 De redactie l>eslist over de inhoud van het redactioneie gedeeite. Het l>estuur is voor het gevoerde l>eieid verantwoording verschuidigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieei gedeeite verantwoordeiijk.
Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdellngen Ledenbemlddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersasslstenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Adres: Australielaan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. C. R. J. Laffree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Wlllems, directle.
Landelijke vereniging van Arisen in dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. S. de Jong, secretaresse.
Specialisten Registratie Commlssie (SRC)
Dr. J. A. van Wljk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commlssie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. l-iennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts Registratie Commlssie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. ZweersWestenberg, secretaresse.
Bibliotheek
Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p a . Universlteitsblbliotheek, Singel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
AtKinnementen Voor niet-ieden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname /141,50 (inclusief BTW); overige landen / 249,25 Administratie: Wegener TiJI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230, fax 020-170377. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230. Geldend advertentietarief: januari 1989. Druk: TijI Offset Zwolle
Bij de voorplaat: 'Doktertje spelen' (1863) van Frederick Daniel Hardy (Windsor 1826-1911 Cranbrook). Olieverf op paneel, 56 x 76 cm. Partlcullere collectie, Londen.
938
De besturen van de KNMG en haar organen zljn verantwoordeiijk voor de inhoud van het officieei gedeeite en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MCnr.29/30-28juli 1989-44
.MEDiSCH C01TACT_
KNMG: eerst de taken, dan de structuur Dit nummer van Medisch Contact bevat, als voorbereiding op de Algemene Vergadering van 27 oktober aanstaande, het rapport inzake de structuur van de KNMG. Er is alle reden om aan dat stuk in deze kolommen aandacht te geven. Immers, al sinds de grote structuunwijziging aan tiet eind van de jaren veertig, waarbij binnen het verband van de KNMG maatsctiappelijke verenigingen werden opgericht, is uitgebreid gedelibereerd over de vraag hoe, gegeven de maatschappelijke realiteit, het best aan de doelstellingen en de idealen van de KNMG vorm zou kunnen worden gegeven. Voor een goed begrip van het huidige voorstel is het zinvol de recente geschiedenis te memoreren. Naar aanleiding van onrust en onvrede over de invloed van de KNMG op het gezondheidszorgbeleid, zowel perifeer als centraal, diende de Leidse afgevaardigde Zecha op de Algenfiene Vergadering van 25 april 1986 een algemeen aanvaarde motie in, waarin er bij het hoofdbestuur met klem op werd aangedrongen 'alle maatregelen te nemen die leiden tot een hechtere aaneensluiting van alle artsen, artsenorganisaties en -geledingen in het algemeen en tot een betere communicatie en coordinatie tussen de KNMG, de LAD, de LHV, de LSV en de LVSG in het bijzonder, om beter in staat te zijn een slagvaardig en effectief beleid naar buiten te voeren enerzijds en anderzijds de artsen daarmede beter te motiveren de gelederen te sluiten.' Na de aanvaarding van de bestuursnotitie 'De KNMG naar 2000' in de daarop volgende Algemene Vergadering stelde het hoofdbestuur de commissie 'Structuur KNMG 2000' in. Deze commissie ging voortvarend te werk en bracht binnen enkele maanden een rapport uit. Veel afgevaardigden op de Algemene Vergadering op 30 oktober 1987 betwijfelden of de voorgestelde structuur, waarbij de maatschappelijke verenigingen de (dan federatieve) KNMG zouden constitueren, wel zou bijdragen tot de twee in de motie-Zecha genoemde doelstellingen. Naar aanleiding van deze twijfel sprak het hoofdbestuur uit, dat het er de noodzaak van inzag tot een federatieve opbouw van de KNMG te komen, maar dat het dan wel harde garanties wilde hebben dat de behartiging van immateriele zaken ook in de toekomst zou worden veiliggesteld. Ondanks bedenkingen van de meeste sprekers, ging de Algemene Vergadering van 22 april 1988 akkoord met het bestuursvoorstel een werkgroep in te stellen om nader onderzoek te doen. MCnr.29/30-28juli 1989-44
Het is onnodig te verhelen dat het er begin dit jaar naar uitzag dat het met de structuurverandering net zo zou gaan als in 1959 en 1973, toen het uiteindelijk niet mogelijk bleek zo'n verandering door te voeren. Echter, zoals in dit soort situaties vaker het geval is, bood een geheel nieuwe benadering uitzicht op een oplossing. Tot dan toe was het onderwerp van overleg weliswaar de structuur, maar waren onder tafel in feite de positie en taken van de KNMG en de maatschappelijke verenigingen aan de orde. De nieuwe benadering bestond eruit dat men de aandacht allereerst richtte op de doelstelling en het takenpakket van de federatie KNMG.
Dr. C. Spreeuwenberg ledereen was het erover eens, dat de bevordering van de geneeskunst in de ruimste zin de doelstelling van de KNMG is en blijft. Men werd het er verder over eens dat de taken van de KNMG zijn: het bevorderen van geneeskundige wetenschap en kennis; het vaststellen van gedragsregels voor artsen en van medischethische standpunten; het bevorderen van de volksgezondheid en van een doelmatig stelsel van gezondheidszorg; het in stand houden van de interne rechtspraak; het regelen van algemene aspecten van de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening en van de opieiding; de beroepskrachtenplanning; het adviseren inzake wetgeving en algemeen juridische vraagstukken; het deelnemen aan adviesorganen en de interne en externe dienstverlening, terwiji het daarnaast tot de taak van de KNMG behoort de activiteiten van de beroepsverenigingen (de voormalige maatschappelijke verenigingen) te coordineren en op verzoek van een beroepsvereniging te bemiddelen bij zaken die niet tot het takenpakket horen. Pas na zich te hebben uitgesproken over doel en taken van de toekomstige KNMG, is men zich gaan beraden op de gewenste structuur. De Algemene Vergadering wordt volgens het voorstel paritair samengesteld uit vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen en vertegenwoordigers van de regionale KNMG-afdelingen. Het hoofdbestuur wordt voor de helft samengesteld uit acht door de Algemene Vergadering aan te wijzen regionale vertegenwoordigers en steeds twee representanten per beroepsvereniging, onder wie de voorzitters.
De andere aanpak onderstreept nog eens, dat aan de wens, geuit in de motieZecha, niet kan worden voldaan door een structuunwijziging alleen. Nodig is, dat de KNMG beschikt over een ondersteuningsapparaat dat in staat is het hoofdbestuur door beleidsvoorbereiding en -uitvoering bekwaam te ondersteunen bij de vervulling van zijn taken en dat de bureaus en besturen van de beroepsverenigingen en de KNMG hun werkzaamheden in de toekomst beter op elkaar afstemmen. We mogen vertrouwen hebben in de toekomst. Immers, alle betrokkenen, gepersonifieerd in de voorzitters van de KNMG en de huidige maatschappelijke verenigingen, hebben zich er duidelijk voor ingezet een opiossing te bereiken. Dit in overeenstemming met de oproep van onze huidige voorzitter Cense, de woorden van J. P. Heye in acht te nemen; in 1843 antwoordde deze op de vraag hoe de Nederlandse geneeskundigen op vernieuwing van de wetgeving invloed zouden kunnen uitoefenen, kort en bondig^: 'Door U te verenigen.' De afgelopen jaren zijn er van de zijde van de overheid voorstellen gedaan die ons gezondheidszorgstelsel, onze patienten, maar ook onszelf diep raken. Vele voorstellen beogen een opiossing aan te dragen voor terecht geconstateerde tekortkomingen. De vraag is echter, of ze wel bijdragen tot een effectieve en efficiente gezondheidszorg. Zonder alle tegenstellingen in belangen en posities weg te poetsen, is het thans gerechtvaardigd erop te rekenen dat wij als zeer nauw bij de gezondheidszorg betrokkenen gezamenlijk reageren en daarbij ook constructieve voorstellen doen. Nu er, dankzij de aandrang van onze leden, uitzicht is op een krachtdadige artsenorganisatie bij het overschrijden van de millenniumgrens, meet er goed naar de ideeen van de leden over de voorstellen worden geluisterd. Ook van de in onze kringen ruim aanwezige expertise - denk alleen maar aan de wetenschappelijke verenigingen - moet beter gebruik worden gemaakt. Al met al is er reden om het slot van mijn laatste commentaar over dit onderwerp als volgt te parafraseren^: 'Hij staat achter het rapport, met heel wat minder zorg, ondanks het feit dat hij weet dat er principiele veranderingen zullen worden ingevoerd.' a 1. Cense WH. 'A bridge over troubled water'. Medisch Contact 1989; 43: 453. 2. Spreeuwenberg C. Wordt de KNMG een federatie? Medisch Contact 1989; 43:451.
939
mmm LAD-voorzitter R. H. Levi:
Een goed resultaat, maar toch Twee opmerkingen vooraf: - De LAD zai de CAO-Ziekenhuiswezen niet tekenen. - Persoonlijk acht ik het resultaat van de laatste onderhandelingen over de CAO-Ziekenhuiswezen aanvaardbaar. Dat lijkt met elkaar in tegenspraak, het is het niet. Ik zai het u uitleggen: Al sinds 1982 tekent de LAD de CAO-Ziekenhuiswezen niet. Toen werd nameliik in het kader van het functiewaarderingssysteem gezondheidszorg, kortweg FWG genaamd, een nieuwe loonlijn ingevoerd. Daardoor kwam het inkomensniveau van artsen in dienstverband aanzienlijk lager te liggen dan voor die tijd gebruikelijk was. Wij hebben ons daar fel tegen verzet. Maarook hetlaatste bod van de LAD, akkoord te gaan met de lagere loonlijn mits de daarmee bespaarde geiden zouden worden besteed aan instroom van jonge werkzoekende artsen, werd door werkgever NZR van de hand gewezen. Sindsdien bestaat er een conflict. De LAD claimt een inkomensniveau gelijk aan het norminkomen voor de vrijgevestigde collegae, de NZR blijft bij haar loonlijn, die bijna een voile overheidsloonschaal - dat is namelijk steeds de vergelijkingsfiguur - lager ligt. De op zich welkome salarisverhoging van 3% die uit de laatste onderhandelingen is gekomen, verandert daar weliswaar lets aan, maar is voor de LAD onvoldoende. De onderhandelingen hebben verder echter zeker positieve resultaten opgeleverd. De eerder genoemde structurele salarisverhoging voor iedereen, alsmede een uitkering inecns van het bruto-jaarinkomen inclusief vakantietoeslag van 2% in augustus, vind ik op zich genomen heel redelijke resultaten. Zeker indien bedacht wordt dat zo'n resultaat nog niet eerder in het bestaan van de CAO werd geboekt. Voeg daarbij het felt dat maatregelen worden getroffen om de werkdruk te verminderen en om bovendien 3.000 a 3.500 werkervaringsplaatsen te creeren, en de conclusie mijnerzijds meet zijn dat de acties in de afgelopen maanden wel degelijk resultaat hebben gehad. Ik tien er blij om dat de LAD daar via haar inbreng in de Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in
940
de gezondheids- en bejaardenzorg, de FHZ, daadwerkelijk aan heeft kunnen meewerken. Toch heeft het er in de afgelopen actiepehode lange tijd niet naar uitgezien dat een resultaat zou worden geboekt. Ten eerste kwam de eenheid in het actiefront in gevaar en ten tweede konden grote vraagtekens worden gezet bij de haalbaarheid van de eisen van de werknemersorganisaties. Om met dat laatste te beginnen: tot half juni zag het er niet naar uit dat er enig resultaat zou kunnen worden behaald. Toch kwam daar ineens die opening, mede bewerkstelligd door oud-staatssecretaris Van der Reijden en de bereidheid van het PGG/W om over premieverlaging te praten. Van diverse kanten is overigens kritiek op de financiering van die inkomensverbetering geuit. Ook de LAD is in principe tegen een greep uit de 'grote' reserves van het PGGM, als dit ten koste gaat van de rechten van de deelnemers bij het pensioenfonds. Echter, de premieverlaging van 3% die mede de basis vormt van de inkomensverbetering in de sector kan door het pensioenfonds worden opgebracht zander dat de opgebouwde reserves
worden aangetast en zonder dat de opbouw van nieuwe pensioenrechten in gevaar komt. Het PGGI\/I heeft een dermate grote overreserve gekweekt dat men al langer van plan was de premie geleidelijk aan te verlagen; dat is nu in een keer gebeurd. De premieverlaging moet ook worden gezien in het licht van het op stapel staande wetsontwerp 'Brede herwaardering'. In het kader van die wet zou de reserve van het PGGM extra worden belast, zodat een fors gedeelte van de geiden in de staatskas zou verdwijnen. Dat geld lijkt me nu aanzienlijk beter besteed. Handhaving van een gesloten actiefront was
een tweede punt van zorg. Er gingen nogal wat stemmen op om een aparte CAO voor verpleegkundigen in te stellen. In dat geval zouden de hogere functionarissen, onder wie artsen, zeker niet hebben gedeeld in het bereikte onderhandelingsresultaat. De categorale vakorganisatie van de verpleegkundigen, de Nederlandse Maatschappij voor Verpleegkunde (NI^V), heeft dat doel echter niet kunnen bereiken. De andere werknemersorganisaties wensten de belangen van grote groepen niet-verpleegkundig personeel in de eigen achterban niet in te wisselen ten voordele van een bepaalde groep. Metis daarnaastde grote verdienste van onze leden geweest, dat die eenheid in het actiefront is blijven bestaan. De LAD is bewust niet op de voorgrond getreden. Onze leden hebben loyaal meegewerkt aan het welslagen van acties en hebben zo nodig zelf actie gevoerd. Daarbij werd toch steeds de medische verantwoordelijkheid in het oog gehouden. Zo hebben zij er zeker toe bijgedragen dat de acties goed zijn verlopen en dat zich geen calamiteiten hebben voorgedaan. Daardoor heeft de aanvankelijke positieve houding van het publiek geen grote wijzigingen ondergaan, en u weet hoe belangrijk dat bij dit soort acties is. De andere werknemersorganisaties uit het overleg hebben dit zeker gewaardeerd, hetgeen ons een stuk goodwill heeft opgeleverd. Goodwill die we op andere fronten, ik denk daarbij aan sectoren als de overheid, waarin ook een grote achterstand in inkomen ten opzichte van de marktsector bestaat, zeker goed kunnen gebruiken.
R. H. Levi, voorzitter LAD
MCnr.29/30-28juli 1989-44
r
Plaatsing van bijdragen In de rubriek 'Brieven' houdt niet In dat de redactle de daarin vraergegeven zlenswijze onderschrljft. De redactle behoudt zlch het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen worden schrljvers verzocht de lengte van een Ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
GEHANDICAPTE KINDEREN THUIS Hct hoofdredactioneel commcntaar 'Gehandicapte kinderen thuis' (MC nr. 20/1989. biz. 767) heeft mij bijzonder aangesproken. Na lezing kon ik de gedachte; 'Fijn. dat een andcr hct ook eens zegt, en in Medisch Contact', niet voor mij houden. In een artikel dat ik ruim twee jaar geleden voor het 'Vademecum Eerstelijnszorg' heb geschreven. komt de bcschreven gang van zaken en reahteit eveneens aan de orde, zij het uit een andere invalshoek. Tevens heb ik getracht aan te geven, hoe te strcven naar verbetering en afstemming op verwachtingen en niet ahijd duidelijk te vcrwoorden behoefen van ouders en andere gezinsleden van een 'gehandicapt' kind. In mijn kleine 'praktijk' als teamarts van een kinderdagverblijf noch elders merk ik nauwelijks iets van een toenemende aandacht voor en bekendheid met het in MC besproken problecm. Deze uitspraak baseer ik zowel op informatie van de ouders van de kinderen die het dagvcrblijf bezoeken als op contacten met collegae, huisartsen en (kinder)specialisten in mijn 'liaison'-functic. De gedachten, neergeschreven in de laatste alinea van het redactioneel. over de rol die de huisarts speelt - of juist: niet speelt - in de hulpverlening aan gehandicapte kinderen, komcn ook dikwijis bij mij op. Toch ontmoet ik ook wel collegae die 'de toegeworpen handschocn opnemen' en die ouders met een jong gehandicapt kind veel te bieden hcbben. Kennis van de sociale kaart gehandicaptenvoorzieningen mijncrzijds maakt plezierige en zinvolle samenwerking bijna vanzelfsprekend. Voor het waarom van de teleurstellende betrokkenheid van collegae, huisartsen in het bijzonder, wijs ik op het niet onbelangrijke gegeven, dat per huisartspraktijk slechts een gering aantal 'gehandicapte" kinderen aanwezig is, als gevolg van de frequentie van voorkomen van stoornissen die tot handicap(s) leiden. Oegstgeest, juli 1989 S. Meesters-Timmerman
DESKUNDIGHEID BIJ TUCHTRECHTELIJKE PROCEDURES Het bericht in Medisch Contact van 16 juni jl. (MC nr. 24/1989, biz. 806) over de deskundigheid bij tuchtrechtelijke procedures, namens het hoofdbestuur geschreven door Mw. Mr. W. R. Kastelein, wijst op artikel 41 van het MCnr.29/30-28julil989-';¥
Medisch Tuchtrecht en is in zoverre nuttig. De inleidende opmerkingen lijken mij niet in het belang van een goede tuchtrechtspraak. Of een arts door zijn handelen het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnt, kan het best worden beoordeeld door een 'jury of peers', deskundig op het desbetreffende vakgebied. De opmerking: 'De leden van het college worden echter eerder op hun algcmene geneeskundige visie geselecteerd dan op specialistische vakdeskundigheid. voor zover dat laatste al mogelijk zou zijn'. begrijp ik niet. Het laatste is mogelijk (SRC); graag verneem ik van Mw. Kastelein de selectie-criteria voor een 'algemene geneeskundige visie'. 'Volstrekte onafhankelijkheid van het tuchtcollege lijkt mij wel nastrevenswaard in juridische zin, maar niet in inhoudsdeskundige zin. Met een 'vakgenoot' in het tuchtcollege had een aantal recente onbegrijpelijke uitspraken van tuchtcolleges mogelijk kunnen worden voorkomen. Het hoofdbestuur der KNMG zou er mijns inziens goed aan doen dit te bevorderen. De kwaliteit van de tuchtrechtspraak en het vertrouwen in de stand der geneeskundigen kunnen hierbij winnen. Udenhout. juli 1989 J. H. M. van Laarhoven
kwalificatie voor het beroep. als men strecft naar min of meer normale arbeidsvoorwaarden en een normaal gezinsleveh (er zijn trouwens ook huisartsen met een partner met een eigen baan, die noch gemotiveerd noch opgeleid is om als achtenvacht te fungeren). Het wordt tijd. dat de LHV niet meer vanachter een schrijfbureau haar leden decreteert hoe zij moeten handelen. De LHV zai eens moeten luisteren naar wat er onder de leden leeft en als een echte vakbond de belangen van haar leden moeten behartigen: - Geen taakverzwaring zonder praktijkverkleining (goed voor en huisarts, zowel praktizerend als praktijkzoekend, en patient, alleen hangt er wel een prijskaartje aan). - Geen bereidheid om mee te werken aan een nieuwe honoreringsstructuur, indien het prin-. cipe: bij een normpraktijk hoort het norminkomen, niet door de onderhandelingspartners wordt erkend. Het discussiestuk van collega Engelenburg verwoordt gevoelens die bij veel huisartsen leven, zijn argumenten zijn onderbouwd en een serieuze discussie waard. De reactie van de LHV (wie is dit eigenlijk?) lijkt niet onderbouwd door een inventarisatie van de mening van 'de Nederlandse huisarts'. Met de Dekkeriaanse veranderingen voor de deur is het hoognodig dat de LHV al haar leden enqueteert en vanuit deze basis tot een opstelling komt met betrekking tot takenpakket, bereikbaarheid en honorering. Zeker zaI ook rekening moeten worden gehouden met de meningen en verlangens van zowel overheid als patienten/consumentenorganisaties. Deze zullen zich echter moeten realiseren, dat men niet voor een dubbeltje op de eerste rang kan zitten.
DELHV-.WIEISDAT? De reactie van LHV-zijde op het artikel van collega Engelenburg: 'Blauwdruk voor een moderne huisartsenzorg' (MC nr. 23/19. biz. 774) is van een bedroevend gehalte. Is ooit geinventariseerd of zowel van patientenzijde als van de kant van de huisarts behoefte is aan persoonlijke continue zorg? Is ooit onderzoek gedaan naar de haalbaarheid van een dergelijke zorg bij de momenteel (zeker in de stedelijke gebieden) aanwezige hulpeis buitcn kantooruren (van hulp-vraag is veelal geen sprake meer)? Ik reken mijzelf tot de grote groep van huisartsen die hun werk met inzet en plezier doen. Toch ervaar ik het als een grote belasting. buiten kantooruren (voor ons toch altijd nog van 8 tot 18 uur) te worden benaderd voor hulpvragen die in mijn ogen niet, in die van de patient wel spoedeisend zijn (varierend van een kind met koorts tot verstopte oren, slapeloosheid en dronkenschap). Het is geen gebrek aan motivatie en mijns inziens zeker geen dis-
Den Haag, juli 1989 F. D. Brons, huisarts
Naschrift De LHV staat volgens de SER-normen te boek als de representatieve organisatie van de bcroepsgroep huisartsen. Met recht en reden, omdat circa 90% van de huisartsen lid is van die organisatie. Dit brengt een grote verantwoordelijkheid met zich mee, met name ten aanzien van de inzichten. de verlangens. de eisen die de LHV heeft te verwoorden en via onderhandelingen te realiseren. Via beleidsadviescommissies, groepen probleemgeinteresseerden en werkgroepen vormt het Centraal Bestuur van de vereniging zijn voorstellen, die door de afgevaardigden in de Ledenvergadering uiteindelijk worden bekrachtigd. Zo is de huidige organisatie. Zoals voor alles geldt: het kan altijd beter. En daar is het CB dan ook mee bezig. De organisatie van de vereniging is mede met het oog op de operatie941
.MEDiSCH COMmCT_
Dckkcr nu volop ter discussie. Dat moet collega Brons nict zijn ontgaan. In de Lcdenvcrgadering is uitvoerig gcsproken over een nieuwe opzet, waarbij hct uitgangspunt is, de perifcrie meer body to gevcn, duidelijker gestructurccrd te maken dan nu al hct geval is, bij de besluitvorming te betrekken en - last but not least zodanig te versterken dat op perifcer niveau met vertrouwcn onderhandelingen met verzekcraars tegemoet kunnen worden gczien. Anticipcrcnd bclcid zogezegd! Dc werklast waarcollega Brons het over heeft, neemt inderdaad toe. Daarvoor hadden en hebbcn wij oog. Praktijkverkleining heeft in de afgelopen pcriode plaatsgevonden. Niet voldoendc? Akkoord. Daarom ook strevcn wij cen vcrdere verklcining na. Dat is ook nodig, wil substitutie van zorg werkelijk kunnen plaatsvindcn. Inzake de bereikbaarheid en beschikbaarheid van dc huisarts is in de laatste Ledcnvcrgadering dc nota 'Bereikbaarheid en beschikbaarheid' aangenomen. Randvoorwaardcn mocten worden vcrvuld, met name in de financiele zin. Daarvoor gaan wij aan de slag met de verzekeraars, met dc overheid. Wij willen met collega Brons naar goedc arbcidsomstandigheden die zijn toegesneden op dc veranderdc hulpvraag. In de nota 'Bereikbaarheid en beschikbaarheid' wordt nadrukkelijk gesteld, dat alleen 'opvocdcn' van patienten door de huisarts onvoldocnde is. Overigens, collega Brons moet bcseffcn dat de avonddienst volgens de COTG-richtlijnen pas na 20.00 uur ingaat! Ecn onjuiste zaak, vinden wij. Daarom ook brengcn wij dat punt nu weer in, tijdens onderhandelingen over een nieuwe honoreringsstructuur; er gloort wat dat bctrcft licht. Dat bij een normpraktijk een norminkomen hoort, is voor ons zo logisch als twee en twee gclijk is aan vier. Dat was, is, en zal zo blijven. Maar wat doe je, als WVC ecn veto uitsprcekt over het realiseren van het particuliere kostenbudget? Een schande, ja zeker, en wij van de LHV hebbcn dan ook gesteld dat ons gcduld op is. Echt op! Het kortdurend zickteverzuim, na moeizaam onderhandelen eindelijk gerealiseerd, wacht ook op dc handtekening van de staatssecretaris. En niet te vergeten: de LHV maakt zich sterk voor een goede VUT-regcling. De LHV geen oog voor de arbeidsvoorwaarden van huisarts? Het valt, denken wij, toch nog wcl mec. Ondanks moeilijke tijden voor de totale gezondheidszorg, is er in het recente vcrleden wel het een en ander gerealiseerd voor de huisarts. En vergis u niet: wij gaan door! Het particuliere kostenbudget moet worden ingevocrd, evcnals het kortdurend zickteverzuim en het afschaffcn van de kostenknik. Jongc huisartsen, oude huisartsen, ieder heeft zijn problcmcn. Voor allc categorieen willen wij opkomcn. Tcrccht, want alleen dan blijven wij wat wc zijn: de representatieve organisatie van dc bcroepsgroep! Utrecht, juli 1989 Landelijke Huisartsen Vereniging
ETHIEK EN DE VSOP Met belangstelling heeft de Vereniging Samenwcrkende Ouder- en Patientenorganisatics kennis gcnomen van diverse artikelen in Medisch Contact over erfelijkheidsvoorlichting en ethiek. Wij waarderen het bijzonder dat de redactie aan deze onderwerpen aandacht schenkt. In een bijdrage over 'de kloof tussen dc cxplosieve kennisontwikkeling in de klinische genctica en de onmacht elementaire medisch-ethische principes van patientenbegeleiding in dc praktijk toe te passen' (MC nr. 27-28/1988, biz. 847) werd onze vereniging genoemd. In dit artikel stelt Christiaens, dat de VSOP 'gcrcgeld de alarmklok luidt over de feitelijke gang van zaken'. Inderdaad luidt de VSOP dc alarmklok ten aanzien van de prioriteit die dreigt te worden gcgcvcn aan de techniek boven de medische cthick. Wij achten het niet ondcnkbaar dat economischc aspccten kunnen gaan prevaleren boven menselijke waarden en normcn. De recente nota 'Preventie aangeboren afwijkingen' van de overheid distantieerde zich bijvoorbeeld van allc ethische en psychosociale aspccten; dit was voor ons aanleiding om ons tot het parlement te wenden en ook staatssecretaris Dees te vcrzoeken fundamentele wijzigingen aan te brengen in zijn nota. Voorts worden thans miljarden geinvesteerd ten behoove van het in kaart brengen van hct menselijk genoom; deze bedragen staan in geen enkele verhouding tot invcsteringen in studies en bezinning ten aanzien van ethische, maatschappelijke en psycho-sociale aspccten van deze ontwikkelingen. Als Christiaens deze kloof bedoelt, signaleert hij die terecht. 'Als je allc brieven leest, zou je denken dat de voorlichting en begeleiding op hct terrein van hct erfclijkheidsonderzoek nog moet beginnen', is een citaat dat Christiaens ontlecnt aan een van mijn lezingen. De VSOP ontvangt vele tienduizenden brieven en telefoontjes van mensen die de weg naar de centra niet of niet tijdig hebben gevonden. Vooral hct ecrstc echelon is (nog?) niet ingespeeld op haar - ons inziens fundamentcle - taak ten aanzien van erfelijkheidsvoorlichting. De VSOP is van mening dat in dat echelon tijdige onderkenning, adequate opvang en doorverwijzing nog in de kinderschoenen staan. In Nedcrland zijn de psychosociale aspecten van erfelijkheidsvoorlichting door dc klinisch genetici onderkend. De werkgroep voor erfelijkheidsadviezen te Nijmegcn, destijds onder leiding van Drs. Ben ter Haar, heeft baanbrekend werk verzet om de begeleiding van adviesvragers gestalte te geven zowel in onderzoektechnische als structurele zin. Onze vereniging participeerde in de landelijke werkgroep voor begeleiding bij erfelijkheidsproblcmen (BEP), eveneens een initiatief uit Nijmegcn. Deze werkgroep van gespecialiseerde maatschappelijk werkenden en psychologcn evoluecrde tot het georganiseerd landelijk overleg begeleiding bij erfelijkheidsproblematiek (GLOBE). Sinds 1980 zijn in de loop der jaren aan de centra voor erfelijkheidsvoorlichting maat-
942
schappelijk werkenden cn/of psychologcn verbonden die voor hun taak berekcnd zijn. De VSOP heeft zowcl met de klinisch genetici periodieke contacten als met GLOBE, waarbij ook afstemming plaatsvindt over ethische principes, procedures en standpuntbepaling ten aanzien van actuele ontwikkelingen. Daarmee zijn nog niet alle problemen opgelost. Wcl zijn er gocde structuren om in goed overleg oplossingen te zoeken. Tenslotte willen wij graag attenderen op een project dat de VSOP vorig jaar is gestart ter zakc van de ontwikkelingen op bio-moleculair gcbied en de ethische implicaties hiervan. Dit project beoogt een breedschalige discussie te cntameren op basis van goede informatie. Gestreefd wordt naar de bepaling van standpunten. Op dit moment worden voorlopige standpunten bestudcerd in de Icdcngroepcn van de 32 aangesloten ouder- en patientenorganisatics. Ecn serie publikatics is voorts in voorberciding. Ook worden regionaal workshops georganiseerd. Realisering van dit project geschiedt met medewerking van de klinisch genetici verbonden aan de diverse centra voor erfelijkheidsvoorlichting. 'De feitelijke gang van zaken in de centra voor klinische genctica' is naar onze mening verantwoord - daar luiden wij dus zcker de alarmklok niet voor. Dit is ook reden dat de VSOP bestuurlijke vcrantwoordelijkheid heeft kunnen aanvaarden. In vrijwel alle besturen van de centra voor erfelijkheidsvoorlichting is de VSOP vertegenwoordigd. Bovendien verwijst de VSOP in al haar materiaal naar deze centra. Baarn, juli 1989 Ysbrand Poortman, dirccteur VSOP
BEVOLKINGSONDERZOEK CERVIXCARCINOOM Lage opkomst bedreigend Uit diverse onderzoekingen blijkt dat de kosteneffectiviteit van het bevolkingsondcrzoek naar baarmoedcrhalskanker afnccmt, indien het interval tussen twee uitstrijken bij dezclfdc vrouw te klein wordt. Hoewel het begrip 'te klein' voor velerlei uitleg vatbaar is, kan worden gesteld dat van een screeningsintcrval van minder dan drie jaar geen vcrder voordcci kan worden verwacht. Landelijk wordt dit onderkend. Het vele uitstrijken dat tot op heden buiten hct bevolkingsondcrzoek is gedaan op zogehctcn medische indicatic brengt met zich mee dat een groot aantal vrouwen dat op korte termijn zal worden opgeroepcn voor dc vierde rondo van het bcvolkingsonderzoek in do afgelopen dric jaar al preventief werd ondcrzocht. Er zijn bijzonder veel argumenten aan te voeren om deze vrouwen van wie bekend is dat zij onlangs zijn uitgostreken tijdelijk uit to sluiten van de doelgroep van 35- tot on met 54-jarigen die men thans voornemens is op to roopon. Dit is des te meer aan do orde daar blijkt dat het percentage vrouwen dat is uitgostreken binnen !VICnr.29/30-28juU 1989-44
drie jaar voor de tc vcrwachten oproep in het kadcr van het bevolkingsonderzoek in de orde van 30% ligt. Het oproepen van deze vrouwen kan nu worden uitgesteld. omdat een aantal laboratoria in staat is vast te stellen welke vrouwen dit betreft. Indicn gemeente en pathologisch-anatomisch laboratorium zich de inspanning zouden getroosten de oproepbestanden op bovengcnoemde vrouwen te schonen, kan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker met onmiddellijke ingang in het ecrste jaar, indien op landelijke schaal gereaUseerd, 20%30% in omvang worden teruggebracht. Veel belangrijker is echtcr het integraal behoud van de werkelijke doelgroep, te weten: nict onlangs uitgcstrcken vrouwen, tcrwijl de onnodi-
ge onrust bij recent uitgestreken vrouwen wordt vermeden. De Basisgezondheidsdienst Delft, de Stichting Samenwerking Delftse Zickenhuizen (SSDZ) en het Regionaal Ziekenfonds Delfland-Schieland-Wcstland (DSW) gaan bovcngeschctste variant toepassen in voorlopig vijf gemeenten, waaronder Delft. Het Integraal Kankercentrum West bestudeert dit alternatief voor zeven gemeenten in het Westland. Er ligt hier op korte tcrmijn een zeer zinvolle en bij uitstek coordinercnde taak voor de integrale kankercentra in Nederland. Zonder invoering van bovengenocmde variant valt ernstig te vrezen voor een niet tc interprctercn lage opkomst met een hoge non-respons op de antwoordformulieren.
Literatuur 1. Concept draaiboek bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Delft-Oostland. Basisgezondheidsdienst Delft, mei 2. Habbcma JDF.etal. De kostencncffecten van bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Rotterdam, 1988. .'^. Hakama N, Day NE. Miller AB. Screening for cancer of the uterine cervix. Lyon: lARC, 1988 (lARC Scientific Publications 76). 4. Verberk H. Screening op cervixcarcinoom. Medisch Contact 1989; 44: 84-6.
Schiedam, juli 1989 M. van Scheepen
Dagboek van een waarnemer 39: Gevangenis Je moet naar de gevangenis', zegt mijn achterwachl. 'Ga niet langs af, u ontvangl geen 200 gulden', vul ik aan. Het is zaterdagmiddag, een beetje druilerig weer. 'Nee, je moet echt naar de gevangenis', houdl mijn achterwacht vol, 'ik ben er al twee keer over gebeld.' 'Wat is daar dan voor vreselijks aan de hand?' wil'ik weten. 'De geweldplegingen en messetrekkerijen gebeuren toch huiten de poort? Het kan op mij geen indruk maken van een spoedgeval. Ik heb stokbrood gehaald en dat is heel lekker met een blaadje sta ertussen en dan kaas en dan . . .' Ik kom niet verder met dit verrukkelijke recept dat in Amerika 'submarines' heet. De lelefoon rinkelt. Ik neem op. Een recept wordt gevraagd, geschreven en klaargelegd. 'Maar vertel nu eens over die gevangenis', vraag ik aan mijn achterwacht die al in de weer is met stokbrood, kaas en sla. Hij kent de diensten. Eten als je de kans krijgt, de telefoon regeert, je weet niet wat je te wachten staat. 'Het lit zo', zegt mijn achterwacht. 'Meneer Van Ugcheten heeft gebeld. Hij woont hier 15 km vandaan en zijn zoon zit in de gevangenis.' Ik ben benieuwd hoe het verder gaat. 'En die zoon heeft zijn vader opgebeld en gezegd dat hij zich niet goed voelt. En nou denkt die vader dat er maar eens een dokter naar moet kijken.' 'En waarom ben ik de gelukkige?' 'Jij bent dokter!' grijnst mijn achterwacht. 'Dat MCnr.29/30-28juli 1989-44
hoor ikje aldoor aan de telefoon zeggen tenminste. Nee, die man heeftgewoon de eerste de beste dokter opgebeld. Hij woont hier niet en kent dus ook geen dokters hier. En hij maakt zich enorm zorgen, dus bel hem nou maar. Het telefoonnummer ligt klaar.' 'Met Van Ugchelen.' 'Met dokter Molledans hier. Vertel eens, er is een probleem met uw zoon?' 'U moet onmiddellijk naar de gevangenis gaan. Ik snap niet dat u er niet al long bent geweest. Er kunnen de ergste dingen gebeuren!' Boos klinkt die man. 'Wat is er dan aan de hand?' 'Ja, hoe kan ik dat nou weten? Ik ben er niet geweest en ik ben geen dokter! Mijn jongen is vannacht opgepakt, ik weet ook niet waarom, en hij belt me nu op dat hij zich beroerd voelt. Dus moet er een dokter naar hem kijken. Ik word daar toch niet binnen gelaten en ik kan hem toch niet helpen. Dus u moet erheen.' Hoewel de drammerige toon van de man me irriteert, voel ik aan dat we zaken moeten doen. 'Hoe oud is uw zoon?' '19 jaar.' 'En wie is zijn huisarts?' 'Dat weet ik niet en dat interesseert me ook niet. U bent toch dokter? En u woont in die stad waar de gevangenis is. Ga nou maar gauw!' 'Ik zal mijn best doen.' Ik bel het politiebureau en vraag naar de wachtcommandant. Dat is degeen met wie je zaken moet doen op elk bureau, alsje geen zin hebt om je verhaal drie keer te vertellen. Ik vraag of ze
ene Van Ugchelen junior hebben, en of die ziek is: 'Ik ben namelijk opgebeld door een zeer ongeruste Van Ugchelen senior. Hij zegt dat zijn zoon is opgepakt en dat hij bij jullie te gust is. Maar deze zoon heeft pa opgebeld met de mededeling dat hij zich ziek voelt. Dus ben ik gemobiliseerd om een onderzoek in te stellen. Kunt u mij verder helpen? Ik wil best komen, maar is er ook wat aan de hand. Welke dokter hebben jullie normaliter?' 'Dat ga ik nu uitzoeken, dokter, ofer wat aan de hand is', zegt de wachtcommandant. 'We hulen daar doorgaans de eigen huisarts van de arrestant bij en als de arrestant niet uit deze stad komt een arts van de GG&GD.' Weer watgeleerd. De wachtcommandant noteert mijn naam en telefoonnummer. Als ik neerleg rinkelt het apparaat alweer. 'Neem jij 'm maar', zeg ik tegen mijn achterwacht, 'en als 't Van Ugchelen senior is, dan ben ik onderweg. Voor iedere andere patient kom ik juist binnen.' Het is een gewone visiteaanvraag, op de lijst voor dadelijk. Na tien minuten belt de wachtcommandant. Ze hebben Van Ugchelen en hij is ziek. Hij heeft een huisarts, en dat is ereen van de groep waarvoor ik waarneem; dat staat tenminste bij die dokter op het bandje. Dus, als ik wil komen, graag. 'Ja, ik kom.' Ik heb een gevangenis nog nooil van binnen bekeken, dus dat wil ik wel eens zien. Dan ga ik dus toch naar de gevangenis. Op het politiebureau meld ik me. Als ik zeg dat ik voor de gevangene kom, legt de agent me uit dat dit geen gevangenis is, maar dat zij slechts 943
wat arrestanlencellen hebben, alleen voor de tijdelijke opvang van in bewaring gestelden. Ik leer hier steeds meer. Mijn ampullenetui (met opiaten) laat ik beneden achter. We gaan naar de zesde etage. Aan een smal gangetje liggen de cellen. De agent laat me binnen bij Van Ugchelen junior. De eel is een vierkant hok van beton, met een betonnen bedbank en een wc-pot in de hoek. Op de betonnen bank ligt een plastic matras en een deken. Verder staat er niks in de eel. Er ligt een half verscheurd, beduimeld tijdschrift. Geen plezierige omgeving. 'De dokter', kondigt de agent aan. De jongen kijkt me nieuwsgierig aan. 'Dokter,' zegt de agent, 'ik laat u alleen met hem. Wanneer u klaar bent klopt u maar op de deur.' Die valt met een klap in het slot. 'Hallo', begin ik. 'Mijn naam is Molledans en ik ben dokter. Wat is er aan de hand?' 'Wie heeftje gestuurd?', zegt hij wantrouwig. 'Je vader heefl me gebeld en de wachtcommandant van dit bureau. Wat heb je?' 'Ik wil Meruit. Ik heb het benauwd. Ik mag niet roken en dat houd ik ook niet vol. Jij moet. . .' 'Sinds wanneer heb je het benauwd?', vraag ik de hyperventilerende jongeman. 'Nou, eh, een paar uur denk ik.' 'Zijn er nog andere klachten?' 'Ja, dat zeg ik toch, ik mag niet roken.'
'Nee, ik bedoel pijn, overgeven, hartkloppingen?' Niets van dat alles. 'Mooi, dan wil ik eerst eens even je longen luisteren.' Ik ga maar even niet in op 'Ik wil en jij moet. . .', maar maak anamnese en lichamelijk onderzoek af. Zeer zorgvuldig, je kunt je geen vergissingen permitteren. De diagnose is duidelijk: hyperventilatie en algemene onvrede met de situatie. De plastic zak komteraan tepas. De patient stribbelt tegen: 'Ik wil een sigaret.' Dit kind lijkt op zijn drammerige vader. Ik leg hem uit waarom dat voor zijn gezondheidstoestand niet goed is. Het komt niet over. 'Je moet net zo long in die plastic zak blazen tot het over is', zeg ik. En dat voeren we onder mijn leiding uit. 'Wat doeje de hele dag?' vraag ik als de klachten zijn gezakt, vermoedend dat daar het probleem zit. 'Me vervelen, drie keer per dag warden we gelucht en dan mag je roken, verder niks.' 'Niet lezen?' 'Daar houd ik niet van.' 'Oftelevisie kijken?' 'Dat mag maar driemaal per week.' 'Is er lets wat je wel wilt en wat ook mag?' 'Nee, dat is er niet in deze eel.' 'Ik ben bang dat ik dan weinig voor je kan doen.'
's^A ^H^feK^a^^K^^s^^^dU/H^'^^^^*^"'J.^^J^H* *<»^**4^^^»»^"''^?«s*wf-')'^>-*'^^ -^ * ^''"^ V ' ^ ? * " * ^'***^"
Evelyne J. J. de L e e u w , The sane revolution; health promotion: backgrounds, scope, prospects. Van G o r c u m , Assen/Maastricht 1989. 130 biz. I S B N 90 232 2436 1. Prijs/38,-. In de jaren zeventig is een internationale beweging op gang gekomen die zich richt op het bevorderen van gezondheid in plaats van op het genezen van ziekten. Deze beweging wordt wel aangeduid met de term 'New Public Heahh'. Nieuw, omdat er ook eind vorige eeuw een beweging was die de oorzaken van ziekten wilde aanpakken: slechte woonomgeving, voeding en arbeidsomstandigheden. De problemen van de vorige eeuw werden echter vervangen door de epidemieen van onze tijd (chronische lichamelijke en psychische aandoeningen), waar nog geen antwoord op is. Dit was de aanzet voor de 'New Public Health'. Het sleutelbegrip daarbij is 'health promotion', gezondheidsbevordering. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO is de peetvader van het begrip en de beweging eromheen. Evelyne de Leeuw gaat in 'The sane revolution' uitgebreid in op gezondheidsbevordering. Eerst een historisch overzicht waarin het bovenstaande wordt uitgewerkt. Vervolgens een theoretische analyse van het begrip en de verschillende denkwijzen die eraan zijn gerelateerd. Tot slot een overzicht van praktische voorbeelden waarbij de moderne gezondheidsbevordering in de praktijk is gebracht. Het boek werd oorspronkelijk geschreven voor studenten gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Ik kan het echter aanraden aan iedereen
944
'Ja, maar jij moet wel zorgen dat ik hieruit kom', probeert hij dan nog. 'Dat kan ik niet', zeg ik en klop op de deur. De agent doet me open. 'Dag', zeg ik, 'sterkte ermee!' Wat een deprimerende af deling is dit. ' Valt wet mee', zegt de agent 'We hebben om beurten dienst hier. Je doet wat je kunt, maar het kan natuurlijk nooit echt gezellig worden. Degenen die nog nooit hier zijn geweestproberen dikwijls via een dokter strafverlichting te krijgen. Ik ben blij dat u er niet in bent getrapt, om hem extra TV-kijken toe te staan, want dat gaat als een lopend vuurtje rond en dan hebben we vanavond nog vijf dokters hier.' 'Ik zal die jongeman zijn vader maar eens even gaan geruststellen', zeg ik. Dat kan zelfs op het bureau. Vader is maar half tevreden. Hij wil weten waarom zoonlief nog wordt vastgehouden. Maar dat is een vraag voor de politie. Ik ga verder visites rijden, nadat ik mijn ampullenetui weer heb gekregen. Een imponerend bezoek aan het politiebureau, waarvan ik nu zeker weet dat je er het best slechts op bezoek kunt zijn. Marie-Jose Molledans
- ^iS ^, ¥ *¥^»J**^¥4f*^fe» ^ iMi^^K^'iS^^S^^
die wil kennismaken met de nieuwe ideeenwereld rond de gezondheidsbevordering. Deze beweging is hoogst actueel. Het ontwerp'Kerndocument Gezondheidsbeleid', 'Doelgericht veranderen'. van WVC (opvolger van de 'Nota 2000') is geent op de ideeen van de WHO die in dit boek worden behandeld. Hetzelfde geldt voor het recent in Den Haag gehouden congres 'Healthy Cities'. De lezer moet echter bedacht zijn op veel jargon en de idealistisch-ideologische toon die door de WHO wordt gezet. Dit geldt vooral voor de theorie. De praktijk is gelukkig eenvoudiger en staat met de voeten op de grond. H. Raat
A . P. J. M. van den Horst, B . J. J. Ansink en W. J. B o e n d e r , Afasie van binnen uit bekeken. B o o m , M e p p e l / A m s t e r d a m , 90 biz. ISBN 90 6009 827 7. Prijs / 22,50. De drie in de titel genoemde auteurs zijn respectievelijk psycholoog, neuroloog en psycholinguist. De eerstgenoemde auteur heeft in 1979 op 55-jarige leeftijd een CVA met afasie doorgemaakt en brengt in dit boekje uitvoerig verslag uit van zijn belevenissen. Er komt nog een andere patient aan het woord: een leraar geschiedenis die op 52-jarige leeftijd een afasie
f ^ ^ A ^ .^^^^^^-^ *.yt^^'f>
^ii-^iv-'
kreeg door een embolus vanuit het hart. Beide ziektegeschiedenissen worden kort ingeleid door de neuroloog en tevens van commcntaar voorzien door de echtgenotes van de beide patientcn. Deze beide subjectief gekleurde verhalen worden voorafgegaan door een inleidend hoofdstukje over 'taal en hersenen'. De auteurs geloven in het nut van 'diepgaande bestudering van enkele gevallcn', want het is hun overtuiging dat 'voor een wezenlijke en zo integraal mogelijke hulpverlening aan afasiepatienten wetenschappelijk onderzoek naar grote series van deze patienten geen wezenlijk inzicht in de problematiek geeft' (p. 19). De vraag is of hier lets wezenUjks mee is gezegd. Het vierde hoofdstuk: 'Reflecties op de herstelperiode' is voor een groot gedeclte in vrijwel dezelfde formulering al eens opgenomen geweest in Medisch Contact ('Afasie na een herseninfarct: meer dan een taalproblcem', Medisch Contact 41; 1986: 1671-6). Het boekje eindigt met adviezen voor alien die met afasiepatienten te maken hebben, maar er is ook een hoofdstukje met adviezen voor de patient zelf. Vooral de goed beschreven zickte-ervaringen vallen in dit boekje op, de strikt medische gedeelten vond ik nogal belerend en ze zijn gekenmerkt door het gebruik van vecl technische termen - d i e netjes worden uitgelegd, dat wel - maar die suggereren dat dokters deze complexe kwaal wezenlijk zouden begrijpen. Het is jammer dat het boekje geen gidsfunctie heeft: de Afasie Vereniging Nederland wordt bijvoorbeeld niet genoemd. G.J. Bremer MCnr.29/30-28juli 1989-44
IE)QS©EH1 ©@[M]m©T_
RAPPORT inzake de structuur van de KNMG -«*««si«'w*e*w»-vi»^^-5f 4 i«%^ ,
Het hoofdbestuur heeft zich beraden over de structuur van de KNMG. De uitkomsten van dit beraad staan hieronder. Het hoofdbestuur zal ze, mede namens de centrale besturen van de maatschappelijke verenigingen, die met de inhoud van het onderhavige rapport geheel kunnen instemmen, aan de Algemene Vergadering doen toekomen. Om een zo breed mogelijke gedachtenwisseling te bewerkstelligen zal dit rapport ook, voorafgaande aan de Algemene Vergadering van 27 oktober aanstaande, door de onderscheidene ledenvergaderingen van de maatschappelijke verenigingen worden besproken. Tevens streeft het hoofdbestuur ernaar door middel van regionale bijeenkomsten in de •{'H rv^^'?'%"^ff^ r
maanden September en oktober te bereiken dot zoveel mogelijk leden van de KNMG hun oordeel over de voorstellen in dit rapport kenbaar kunnen maken. Omdat de voorstellen de uitkomst zijn van een discussie die al lang geleden is begonnen, meent het hoofdbestuur er goed aan te doen ruime aandacht te besteden aan de voorgeschiedenis (nr. 1) en in het bijzonder aan de laatste ontwikkelingen (nr. 2). Ook wil het hoofdbestuur nog eens in het bijzonder ingaan op de motieven voor herstructurering van de KNMG (nr. 3). Voor het overige spreekt het rapport voor zich.
n^'.
1. VOORGESCHIEDENIS Sedert de totstandkoming van maatschappelijke verenigingen in 1946, voor wat de LHV en de LSV betreft, en in 1948, voor wat betreft de LAD, is telkens weer discussie ontstaan over de structuur van de KNMG. Ook voor de Tweede Wereldoorlog heeft discussie daarover eigenlijk nooit ontbroken. Rond de eeuwwisseling zag de KNMG zich genoodzaakt door de groei van het ziekenfondswezen de strijd voor de maatschappelijke positie der leden op zich te nemen. In de statuten werd voor het bereiken van deze doelstelling opgenomen: 'het bevorderen van de maatschappelijke belangen der geneeskundigen voor zover niet in strijd met het algemeen belang'. Na de aanvankelijke instelling van een centrale commissie voor de beroepsbelangen, kwamen in 1919 een vereniging voor huisartsen en een vereniging voor specialisten tot stand. In 1924, bij gelegenheid van het 75-jarig bestaan van de Maatschappij, werd een herinrichting van de Maatschappij verwezenlijkt. In de plaats van deze verenigingen kwamen commissies, een huisartsencommissie en een specialistencommissie, die als adviescommissies het hoofdbestuur zouden bijstaan in de behandeling van ziekenfondsproblemen en in het behartigen van de belangen die de huisartsen en specialisten raakten. De centrale commissie voor de beroepsbelangen zou zich voortaan voornamelijk bezighouden met de ambtelijke belangen. Rust rond de MCnr. 29/30-28 juli 1989-44
>, v-^'r-.
structuur van de KNMG ontstond daardoor echter niet. Diverse voorstellen tot wijziging van de structuur konden echter geen genade vinden in de ogen van de Algemene Vergadering, al werd wel geconstateerd dat de belangstelling op de Algemene Vergaderingen snel afzwakte. 'Waarvoor zou men trouwens in de Algemene Vergadering geestdrift opbrengen?', zo werd opgemerkt. 'Algemene beginselvragen komen nauwelijks meer aan de orde. De gesprekken lopen bijna steeds en uitsluitend over erkende en verkapte geldzaken' (citaat in artikel Dr. H. Festen, MC nr. 7/ 1959, biz. 86). De Tweede Wereldoorlog belette aan plannen tot structuurwijziging uitvoering te geven. In 1946 werden tenslotte, enigszins verrassend kort voor een buitengewone Algemene Vergadering die aan het opnieuw inrichten van de Maatschappij zou worden gewijd, de LHV en de LSV opgericht. Omtrent de verhouding tussen de Maatschappij en deze verenigingen werd statutair vastgelegd, dat zij onderverenigingen zijn van de Maatschappij ter behartiging van de maatschappelijke belangen van hun leden. Een duidelijke omlijning van het begrip 'maatschappelijke belangen' is wel nagestreefd, met name in 1948 toen de LAD werd opgericht, maar tot op de dag van vandaag is men daar nooit geheel uitgekomen. Wel blijkt uit diverse documenten en gesprekken daarover, dat men in die tijd het oog had op 'de materiele belangen, ook die niet direct ziekenfondsbelangen zijn'. Aanvan-
'-iSit^i^ HW*S!M. ,-f>^?
kelijk werd dan ook van 'belangenverenigingen' gesproken. In September 1958 werd een commissie ingesteld met de opdracht te onderzoeken of een reorganisatie van de Maatschappij noodzakelijk was en, zo ja, op welke wijze deze reorganisatie dan zou moeten geschieden. Het rapport van deze reorganisatiecommissie, gepubliceerd in MC nr. 41/1959, biz. 601, tekent aan dat de bestaande structuur te kort doet aan de realiteit van de belangrijke positie welke de belangenverenigingen de facto in de Maatschappij zijn gaan innemen, niet alleen op materieel gebied, doch op het gehele beleidsterrein. Een federatieve opbouw waarin rechtspersoonlijkheid bezittende en derhalve volledig autonome maatschappelijke verenigingen samenwerking nastreven, wordt in het rapport verworpen; als argumentatie wordt daarvoor gegeven, dat het dan niet denkbeeldig is en het zelfs voor de hand ligt dat de buitenwereld de Maatschappij zal gaan zien als een artsenvakvereniging of een federatie van artsenvakverenigingen: 'De Maatschappij zou daardoor naar buiten sterk inboeten aan gezag en aanzien welke zij als privaatrechtelijke standsorganisatie heeft verworven. Enerzijds dankt zij dit gezag en aanzien juist daaraan dat zij niet uitsluitend vakvereniging is of wil zijn. Anderzijds dwingt het tijdsbeeld juist tot zo groot mogelijke versterking van de innerlijke kracht van privaatrechtelijke standsorganisaties in het maatschappelijk veld' (biz. 604). De oplossing ziet de reorganisatiecommissie in een ge945
.MEUSCH CONmCT.
coordineerde samenwerking van de maatschappelijke verenigingen in en met de Maatschappij, en wel door integratie van deze verenigingen over de geliele linie en tot in de top van de Maatschappij. In concrete wordt voorgesteld, de Algemene Vergadering te doen bestaan uit evenveel algemeen afgevaardigden, voor te dragen door de afdelingen, als groepsafgevaardigden, gekozen door de ledenvergaderingen van de maatschappelijke verenigingen. Ook het hoofdbestuur zou paritair zijn samengesteld uit algemene HB-leden en groeps-HB-leden. Het rapport voegt hieraan toe: 'Indien leden van centrale besturen tevens Ud zijn van het hoofdbestuur der Maatschappij, zai de samenwerking en coordinatie van werkzaamheden van het hoofdbestuur en de Centrale Besturen worden bevorderd'. Het bestaande vetorecht ten aanzien van een besluit van een maatschappelijke vereniging zou echter ook in deze nieuwe constructie moeten worden gehandhaafd, evenals de verplichting van het hoofdbestuur de raad in te winnen van een maatschappelijke vereniging als haar vertegenwoordiger in het hoofdbestuur daarom verzoekt. Hoewel het hoofdbestuur een positief preadvies aan dit rapport heeft meegegeven, is het door de Algemene Vergadering in december 1959 niet aanvaard. Daarvoor zijn diverse redenen te noemen: In de eerste plaats heeft de Algemene Vergadering zich overvallen gevoeld door dit rapport. In elk geval was niet vanuit de Algemene Vergadering aandrang uitgeoefend om te komen tot een zo ingrijpende reorganisatie. In de tweede plaats - en dit was de belangrijkste reden - ontstond binnen de Algemene Vergadering de angst dat voortaan het grootste deel van de Algemene Vergaderingen aan geldzaken zou zijn gewijd en dat er geen aandacht zou worden gegeven aan algemene volksgezondheidszaken en ethische vraagstukken. In de Algemene Vergadering werd tenslotte een motie ingediend en aanvaard, inhoudende dat het rapport van de reorganisatiecommissie in de huidige vorm niet rijp was voor besluitvorming en waarbij het hoofdbestuur werd verzocht de studie voort te zetten en de commissie uit te breiden met een niet te klein aantal leden van de Algemene Vergadering. Tot een nieuwe rapportage van de reorganisatiecommissie is het echter nadien nooit meer gekomen. Terugziende op de gang van zaken rond dit rapport, kan men zeggen dat het 946
grootste struikelblok toen toch is geweest het ontbreken van een duidelijke taakafbakening tussen de KNMG, vertegenwoordigd door het hoofdbestuur en de Algemene Vergadering in hun nieuwe, paritaire samenstelling enerzijds, en de maatschappelijke verenigingen anderzijds. Opmerkelijk is voorts dat een federatie, uitsluitend bestaande uit de maatschappelijke verenigingen, waarbij derhalve ook de bestuursorganen uitsluitend uit vertegenwoordigers van de maatschappelijke verenigingen zouden bestaan, uitdrukkelijk is afgewezen. Aan het rapport van 1959 is hierboven zoveel aandacht gegeven, omdat het in grote lijnen dezelfde voorstellen bevat als die welke in het vervolg van deze nota zullen worden gedaan. Het leek belangrijk daarbij tevens aan te geven om welke redenen dat rapport toen geen instemming van de Algemene Vergadering kon verkrijgen om zo mogelijk herhaling te voorkomen.
soon geworden. Nochtans houdt artikel 508 de mogelijkheid in een besluit van een maatschappelijke vereniging te schorsen en te vernietigen, indien deze besluiten: a. in strijd zijn met de statuten van de Maatschappij; _ b. tot gevolg hebben dat de Maatschappij of een van de maatschappelijke verenigingen in enige mate wordt belemmerd haar doelsteUing te verwezenlijken, dan wel c. een ernstige bedreiging vormen voor de zorg voor de patienten. Van dit vetorecht van de Algemene Vergadering is echter nimmer feitelijk gebruik gemaakt. Tenslotte zij nog opgemerkt, dat inmiddels de LVSG als vierde maatschappelijke vereniging haar intrede heeft gedaan. De aandacht zaI verder worden gericht op de directe aanleiding tot het onderhavige rapport. 2. LAATSTE ONTWIKKELINGEN
In de jaren nadien is de discussie over de structuur van de KNMG onverminderd doorgegaan. Een uitvoerige discussienota is gepubliceerd in MC nr. 5/1972, biz. 103. Deze nota is in vele afdelingen en in de Algemene Vergadering van 6 juni 1972 besproken. Het hoofdbestuur heeft hierin aanleiding gevonden om een structuurcommissie in het leven te roepen. Deze bracht reeds in 1973 rapport uit. Het zou te ver voeren uitvoering op dit en de vele andere nadien gevolgde rapporten verder in te gaan. Tot een wezenlijke structuurverandering hebben zij immers niet geleid. Wel hebben zij tot gevolg gehad dat in de statuten van de KNMG artikel 24 werd geherredigeerd en thans luidt als volgt: 'Binnen de Maatschappij bestaan verenigingen aan welke de bevordering van het goed functioneren van categorieen leden, de behartiging van hun sociaal-economische en van hun overige maatschappelijke belangen is toebedeeld. De statuten van deze verenigingen mogen geen bepalingen bevatten welke in strijd zijn met de Statuten van de Maatschappij. In dit opzicht behoeven deze statuten en de wijzigingen daarin de goedkeuring van het hoofdbestuur. 'Nadere regels met betrekking tot de verhouding van deze verenigingen tot de Maatschappij en hun onderlinge verhouding, worden in het Huishoudelijk Reglement opgenomen.' De maatschappelijke verenigingen zijn inmiddels ook een zelfstandige rechtsper-
Tijdens de Algemene Vergadering op 25 april 1986 werd met algemene stemmen een motie aangenomen waarin er bij het hoofdbestuur met klem op werd aangedrongen 'alle maatregelen te nemen, die zouden leiden tot een hechtere aaneensluiting van alle artsen, artsenorganisaties en -geledingen in het algemeen en tot een betere communicatie en coordinatie tussen de KNMG, de LAD, de LHV, de LSV en de LVSG in het bijzonder, om beter in staat te zijn een slagvaardig en effectief beleid naar buiten toe te voeren enerzijds en anderzijds de artsen daarmee beter te motiveren de gelederen te sluiten'. Voor het hoofdbestuur was dit aanleiding om zich te bezinnen op de structuur en het beleid van de KNMG op de middellange en langere termijn, hetgeen resulteerde in de nota 'KNMG naar 2000'. Daarin werd onder meer het voorstel gedaan de Algemene Vergadering en het hoofdbestuur samen te stellen deels uit stemgerechtigde leden, gekozen c.q. voorgedragen door afdelingsbesturen, deels uit stemgerechtigde leden, aangewezen door de maatschappelijke verenigingen. De Algemene Vergadering kon zich op 31 oktober 1986 na een korte bespreking met algemene stemmen in de voorstellen vinden. Voor dit gegeven vraagt het hoofdbestuur aandacht. Op 2 december 1986 nam het hoofdbestuur het besluit een commissie in te stellen om een en ander nader uit te werken. Deze commissie, onder voorzitterschap MCnr. 29/30-28juli 1989-^4
van Dr. P. A. IJkelenstam, bracht onder de titel: 'Structuur KNMG 2000' haar adviesrapport uit in mei 1987. Op basis van een aantal algemene uitgangspunten stelde de commissie ten aanzien van de structuur voor: - de huidige KNMG-structuur om te vormen tot een KNMG-platform, rustend op de pijlers van de maatschappelijke verenigingen; - het hoofdbestuur van de KNMG paritair te laten samenstellen door de maatschappelijke verenigingen met tenminste twee leden per maatschappelijke vereniging, waarvan de voorzitter een kwaliteitszetel bezit; - aan het hoofdbestuur als adviseurs maximaal zes voorzitters van (toekomstig ingevoerde) superregionale perifere structuren toe te voegen; en - in deze structuur geen plaats meer in te ruimen voor de Algemene Vergadering in de huidige vorm. Voorts stelde de commissie voor de taak van de KNMG (vooralsnog) te doen zijn: behartiging van een aantal zaken en voorwaardenscheppende aspecten in afstemming met de maatschappelijke verenigingen. In een bijiage werd een opsomming gegeven van taken die vooralsnog als initieel takenpakket aan de KNMG zouden kunnen worden gedelegeerd. In de Algemene Vergadering van 30 oktober 1987 vond een opinierende bespreking van dit rapport plaats, waarbij vele kritische kanttekeningen werden geplaatst. Voor het hoofdbestuur is dit aanleiding geweest om in de daarna gehouden Algemene Vergadering van 22 april 1988 instemming te vragen met de intentie-uitspraak 'de KNMG een federatie van maatschappelijke verenigingen te doen zijn met dien verstande dat hardere garanties tot stand dienen te komen dan in het rapport 'Structuur KNMG 2000' zijn genoemd, om de behartiging van immateriele zaken ook voor de toekomst veiHg te stellen'. Deze garanties zouden kort samengevat voor wat de structuur betreft - kunnen worden gezocht in: - het behoud van een individueel lidmaatschap; - het behoud van de automatische koppeling van lidmaatschappen, zij het met de ingang voortaan bij de maatschappelijke verenigingen; - het behoud van de Algemene Vergadering; - een federatief bestuur, waarin naast vertegenwoordigers van de maatschappelijke verenigingen tevens leden zitting MCnr.29/30-28juli 1989-44
hebben, te benoemen door de Algemene Vergadering. De Algemene Vergadering heeft zich op 22 april 1988 achter deze intentie-uitspraak geschaard. Door een nadien door het hoofdbestuur ingestelde werkgroep van juristen is in augustus 1988 een interim-rapport uitgebracht waarin de intentie-uitspraak in concrete voorstellen was vertaald. De discussie daarover binnen het hoofdbestuur, met name de stellingname van de zijde van de maatschappelijke verenigingen, leidde uiteindelijk tot een impasse. Het hoofdbestuur nodigde tenslotte de voorzitters van de KNMG en van de vier maatschappelijke verenigingen uit om zich gezamenlijk te beraden over de verdere voortgang. Dit beraad heeft tenslotte tot overeenstemming tussen de voorzitters geleid. Nieuw was daarbij de opvatting dat niet zozeer de structuur, maar de taak van de KNMG, naast die van de maatschappelijke verenigingen, een beslissende factor zou moeten zijn; de structuur zou dan uit deze taak moeten volgen. Het is om die reden dat de voorzitters zich veel moeite hebben getroost om tot een goed omschreven en nader toegelicht takenpakket te komen. Deze nota van de voorzitters heeft de instemming kunnen verkrijgen van het hoofdbestuur en van de centrale besturen van de maatschappelijke verenigingen. Het is daarom dat met vertrouwen de voorstellen ten aanzien van takenpakket en structuur aan de Algemene Vergadering - en aan de ledenvergaderingen der maatschappelijke verenigingen - worden voorgelegd. 3. MOTIEVEN Alvorens nader in te gaan op de concrete voorstellen tot herstructurering van de KNMG, wil het hoofdbestuur voor een goed begrip eerst nog eens ingaan op de motieven weike aan deze voorstellen tot herstructurering ten grondslag liggen. De maatschappelijke verenigingen hebben de hun toebedeelde taak met enthousiasme, energie en deskundigheid uitgevoerd. De ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg die ertoe hebben geleid dat de overheid zich steeds meer is gaan bemoeien met de beroepsuitoefening van de artsen, in het bijzonder met hun materiele positie, hebben tevens meegebracht dat de maatschappelijke verenigingen zich dynamisch hebben moeten ontplooien en hun werkterrein
groter hebben zien worden. Een toenemend deel van dat werkterrein onttrok zich daardoor toch aan het zicht van het hoofdbestuur en daardoor ook aan dat van de Algemene Vergadering. Het waren daarentegen^juist de eigen ledenvergaderingen van de maatschappelijke verenigingen die steeds meer werden geroepen om over belangrijke beleidsvraagstukken hun oordeel te geven. Het past naar het oordeel van het hoofdbestuur niet langer maatschappelijke verenigingen die zich zo hebben ontwikkeld, niet een sterkere positie binnen de gehele KNMG te geven. Daar komt nog een ander belangrijk motief bij. Het is ook in het verleden moeilijk gebleken een goede afgrenzing te maken tussen de arbeidsterreinen van de KNMG en die van de maatschappelijke verenigingen. Thans is wel duidelijk, dat er nauwelijks een scheiding is te maken tussen de zuiver materiele belangen en de meer immateriele belangen. Wie onderhandelt over tarieven of over vestigingsbeleid, onderhandelt ook over de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Kosten en kwaliteit zijn geen gescheiden zaken, maar aspecten van een en dezelfde zaak. Het is ook thans moeilijk, zo niet onmogelijk, een zodanige taakomschrijving te maken van de KNMG, dat wil zeggen voor de organen hoofdbestuur en Algemene Vergadering, dat de maatschappelijke verenigingen daarbij niet zouden zijn betrokken. Integendeel, nagenoeg elk vraagstuk ten aanzien waarvan de Maatschappij beleid voert, valt ook binnen het aandachtsgebied van de maatschappelijke verenigingen. Maar dan dienen zij naar de mening van het hoofdbestuur ook medeverantwoordelijkheid te dragen voor het beleid ten aanzien van dat vraagstuk. Het hoofdbestuur meent in de hierna volgende omschrijving van het takenpakket de verantwoordelijkheid op een juiste wijze te hebben afgepaald. Natuurlijk moet bij het beoordelen van de bestaande structuur worden uitgegaan van het feit, dat de behartiging van de maatschappelijke belangen van de artsen een onderdeel is van die ene taak die de KNMG zich vanaf het begin heeft gesteld en dat het een van de wegen is waarlangs de KNMG haar doel, de bevordering van de geneeskunst, wil bereiken. Dit uitgangspunt legt ook een zekere beperking op de activiteiten van de maatschappelij'ke verenigingen, omdat de behartiging van de belangen van hun leden niet in strijd mag zijn met de algemene doelstelling, de bevordering van de geneeskunst. De voorstellen tot herstructurering hand947
.HEMSCH CONMCT-
haven dan ook de mogelijkheid om, waar strijdigheid zou dreigen, corrigerend op te treden. Door de maatschappelijke verenigingen te maken tot een integrerend, dat wil zeggen wezenlijk deel van het geheel, wordt hun de waarde toegekend die zij in de meer dan veertig jaren van hun bestaan hebben verkregen. Zij worden aldus vastgesmeed in de eenheid van de KNMG. En daardoor zullen ook alle problemen gezamenHjk kunnen worden besproken en kan voor het beleid ter zake ook een gezamenlijke verantwoordeHjkheid worden gedragen. Het hoofdbestuur reaHseert zich, dat een samenwerking als boven geschetst niet uitsluitend in structuur en reglementen is samen te vatten. Er zijn ook regels volgens welke het spel moet worden gespeeld, die worden voorgeschreven door iogica en gezond verstand. Bij de praktische uitvoering van een nieuwe structuur zal veel afhangen van personen en hun intenties. Het hoofdbestuur meent echter wel dat de structuur zodanig moet zijn, dat men wrijvingen tussen groepen van artsen binnen de Maatschappij zoveel mogelijk voorkomt, en wel door zoveel mogelijk elkaars bevoegdheden te respecteren en daarvoor ruimte te scheppen in een nieuwe organisatie. Het hoofdbestuur spreekt met voldoening uit dat deze opvatting ook gemeengoed is in de kring van de maatschappehjke verenigingen. Ook daar wordt erkend, dat, als men medeverantwoordelijkheid wil dragen, daarvoor nodig is het respecteren van elkaars deskundigheden en bevoegdheden. De voorgeschiedenis als hiervoor geschetst en de laatste ontwikkelingen in het bijzonder, maken het naar de mening van het hoofdbestuur en van de centrale besturen van de maatschappelijke verenigingen noodzakelijk te komen tot een structuur die van deze gezamenlijke verantwoordelijkheid blijk geeft. Het welslagen van deze operatie hangt echter in hoge mate af van: - een duidelijke doelformulering; - een goed omschreven takenpakket; - een evenwichtige samenstelling van de beleidsorganen; - nauwkeurig omschreven bevoegdheden; en - een met waarborgen omgeven besluitvorming. 4. FEDERATIE OF INTEGRATIE? In de intentieverklaring, genoemd onder nr. 2, is gesproken over een federatie van maatschappelijke verenigingen met behoud van een individueel lidmaatschap. 948
Het hoofdbestuur meent er goed aan te doen naar voren te brengen dat het begrip 'federatie' geen juridisch begrip is, evenmin als het begrip 'platform', zoals dat werd gebruikt in het rapport van de commissie 'Structuur KNMG 2000'. Met een federatie wordt veelal bedoeld een vereniging met leden-rechtspersonen, zelf ook veelal verenigingen. In het rapport van 1959 had men deze figuur op het oog. Het was deze figuur welke toen door de Algemene Vergadering werd afgewezen. Thans echter gaat het om een rechtsvorm waarin naast het lidmaatschap van de maatschappelijke verenigingen tevens een individueel lidmaatschap in stand wordt gehouden. De behoefte aan behoud van een individueel lidmaatschap komt met name voort uit de wens zich als Maatschappij rechtstreeks te kunnen wenden tot de individuele leden, bijvoorbeeld ten aanzien van gedragsregels met sancties op de naleving daarvan via de interne rechtspraak. Juridisch is deze constructie zeer wel mogelijk. Of men dan nog moet spreken van een federatie- of van een integratiemodel, is in wezen niet zo belangrijk. Belangrijker is dat de taken, bevoegdheden en de verantwoordelijkheden duidelijk zijn vastgelegd. Nadere uitwerking van deze constructie brengt mee, dat de lidmaatschappen van een maatschappelijke vereniging en van de KNMG tegelijkertijd beginnen en in het algemeen ook tegelijkertijd eindigen. De leden zijn dan enerzijds via het lidmaatschap van de maatschappelijke vereniging gegroepeerd in plaatselijke afdelingen, voor zover deze bestaan, van LHV, LSV, LAD of LVSG, en bovendien lid van een KNMG-afdeling. Op het vraagstuk van de koppeling wordt nader ingegaan in nr. 10. Omdat zulks het best aansluit bij de hierboven aangegeven constructie, ware te bepalen dat de ingang van het lidmaatschap is gelegen bij een maatschappelijke vereniging, indien althans de kandidaat voldoet aan de daarvoor gestelde eisen, dat vervolgens de leden van de maatschappelijke verenigingen worden doorverbonden naar de KNMG. Uiteraard brengt het bovenstaande mee dat zoveel mogelijk getracht moet worden leden bij een maatschappelijke vereniging onder te brengen. Op dit moment is dat al vrijwel altijd het geval, behoudens ten aanzien van rustende artsen, die immers tot dusverre niet in alle gevallen lid konden blijven van de maatschappelijke verenigingen waartoe zij tijdens hun werkzame leven hadden behoord. Indien nu ten aan-
zien van deze groep zou worden bepaald dat ook zij rustend lid van de maatschappelijke vereniging kunnen blijven, zal de restgroep wier leden uitsluitend een individueel lidmaatschap van de KNMG kennen in het algemeen bijzonder klein zijn. Tot deze restgroep behoren ook de studenten-leden. Uiteraard moet ook hun positie goed worden geregeld. Bezien zal kunnen worden of het niet mogelijk is deze restgroep ook aan een maatschappelijke vereniging toe te bedelen. Tenslotte, omdat de term 'maatschappelijke verenigingen' in het verleden onduidelijkheid heeft opgeleverd: wat moest nu precies onder 'maatschappelijk' worden verstaan?, stelt het hoofdbestuur voor in het vervolg, als het gaat over de nieuwe structuur, te spreken van 'beroepsverenigingen'. 5. DOEL EN TAKEN KNMG Ervan uitgaande dat de naam 'KNMG', al bijna honderdveertig jaar vertrouwd, zij het pas de laatste veertig jaar met inbegrip van het predicaat 'koninklijk', ook bij een gewijzigde structuur behouden dient te blijven, zonder toevoeging overigens van het woord 'federatie', verdient het naar de mening van het hoofdbestuur aanbeveling ook de doelomschrijving van de huidige KNMG te handhaven, te weten: de bevordering van de geneeskunst in haar ruimste omvang. Tevens stelt het hoofdbestuur voor aan deze doelomschrijving de volgende algemene taakomschrijving te koppelen: 1. De KNMG tracht dit doel te bereiken: a. door bevordering van geneeskundige wetenschap en kennis; b. door bevordering van de volksgezondheid en van een kwalitatief verantwoorde gezondheidszorg; c. door behartiging van de belangen welke artsen betreffen; d. door coordinatie van de werkzaamheden welke de beroepsverenigingen verrichten in het kader van de onder a, b en c bedoelde taken. 2. Bij huishoudelijk reglement worden de taken ter uitvoering van het bepaalde in het eerste lid nader vastgesteld. Tevens wordt daarbij bepaald, dat voor een wijziging van deze taken een besluit van het hoofdbestuur is vereist dat met algemene stemmen is genomen. 3. De in het eerste lid onder d bedoelde werkzaamheden van de beroepsverenigingen mogen niet in strijd zijn met het beleid van de KNMG ter uitvoering van haar in het eerste lid onder a, b en c bedoelde taken. MCnr. 29/30-28juli 1989-44
Ter toelichting zij opgemerkt dat onder 'alle arisen' niet wordt verstaan: alle individuele leden gezamenlijk, maar: de arts in het algemeen, ongeacht weike functie hij bekleedt. Voorts is voorgesteld in het tweede lid, dat een wijziging van het takenpakket de instemming van alle leden van het federatiebestuur - de term 'hoofdbestuur' verdient ook dan de voorkeur - moet hebben. Overigens is het denkbaar, dat na bijvoorbeeld een paar jaar, als blijkt dat de nieuwe structuur bevredigend werkt, alsnog wordt volstaan met een gekwalificeerde meerderheid. Voor de goede orde: een wijziging van het takenpakket houdt tevens een wijziging in van het huishoudelijk reglement en daarover beslist in laatste instantie de Algemene Vergadering in de samenstelling als in nr. 7 voorgesteld. Het voorstel aan de Algemene Vergadering zal echter algemene instemming van alle leden van het hoofdbestuur behoeven. Tenslotte acht het hoofdbestuur het van belang, dat in de statuten tot uitdrukking wordt gebracht dat de beroepsverenigingen die, zoals onder nr. 6 (takenpakket) zal blijken, bevoegd zullen zijn voor hun eigen leden aanvullende regels op te stellen, daarbij niet in strijd mogen handelen met de algemene regels welke door de KNMG zijn gesteld. 6. TAKENPAKKET Binnen de statutaire taakomschrijving als onder nr. 5 genoemd past het volgende takenpakket. Het hoofdbestuur hecht eraan op deze plaats op te merken, dat de KNMG in engere zin, vertegenwoordigd door hoofdbestuur en Algemene Vergadering, geen andere taken heeft dan die welke hieronder zijn vermeld, al is het hoofdbestuur zich ervan bewust dat elk van deze taken een zekere marge en flexibiliteit zal dienen te hebben. De bij elke taak gegeven toelichting beoogt echter zo duidelijk mogelijk aan te geven in welke zin het hoofdbestuur de taak interpreteert. De vrees welke in 1959 bestond, te weten dat hoofdbestuur en Algemene Vergadering zich voortaan voornamelijk zouden bezighouden met geldkwesties, is bij een als in dit rapport omschreven takenpakket geheel ongegrond te achten. Overigens dient men voor ogen te houden, dat waar wordt gesproken over het hoofdbestuur en de Algemene Vergadering, de maatschappelijke verenigingen daarin paritair zijn vertegenwoordigd en derhalve medezeggenschap hebben ten aanzien van MCnr. 29/30-28juli 1989-44
aard, inhoud en omvang van de taakvervulling. a. Vaststelling van gedragsregels Toelichting. Onder 'gedragsregels' dient te worden verstaan de overwegend praktische normen voor wat binnen de gehele beroepsgroep en de samenleving wordt beschouwd als goed professioneel gedrag van iedere arts, waarbij met name tot uitdrukking wordt gebracht wat in de uitoefening van het beroep behoort te worden gedaan of te worden nagelaten jegens de patient, jegens collegae, jegens de overheid en jegens anderen. Ook regelingen inzake samenwerking behoren hiertoe. Richtlijnen inzake tarieven en dergelijke behoren niet tot de gedragsregels als hier bedoeld. Het gaat hierbij om gedragsregels die alle artsen aangaan en die in het 'blauwe' of 'groene boekje' worden opgenomen. Een beroepsvereniging kan voor haar eigen leden gedragsregels opstellen, mits niet in strijd met de algemene gedragsregels. Indien de beroepsvereniging opneming van haar gedragsregels in het 'blauwe' of 'groene boekje' gewenst acht, dienen zij aan het hoofdbestuur te worden voorgelegd en treden zij niet in werking dan na een bepaalde termijn, binnen welke het hoofdbestuur deze gedragsregels kan toetsen aan de KNMG-gedragsregels. Eventueel kan het besluit van de beroepsvereniging ter vernietiging aan de Algemene Vergadering worden voorgedragen, als wordt voldaan aan de daarvoor geldende criteria (zie nr. 8). b. Vaststelling van medisch-ethische standpunten Toelichting. Uiteraard is ook hierbij het oog gericht op standpunten over onderwerpen die alle artsen aangaan, ook al zal de ene categoric artsen daarmee meer praktische bemoeienis hebben dan de andere, bijvoorbeeld abortus, euthanasie, selectie, experimenten. Ten aanzien van de vraag of beroepsverenigingen de bevoegdheid moeten hebben nadere richtlijnen te geven omtrent de feitelijke toepassing van deze standpunten in concrete situaties van hun eigen leden, mits niet in strijd met de algemene standpunten, wordt dezelfde regeling voorgesteld als onder a, dus voorlegging aan het hoofdbestuur dat binnen een bepaalde termijn moet handelen, indien het niet akkoord is. c. Het bevorderen van de volksgezondheid Toelichting. Deze taak omvat allerlei on-
derwerpen, zoals preventie, bestrijding infectieziekten, milieu. Voor specifieke aspecten waarvan de behartiging kan worden geacht te berusten bij de beroepsverenigingen, wordt de regeling voorgesteld welke onder a is genoemd. d. Het bevorderen van een doelmatig stelsel van gezondheidszorg Toelichting. Het gaat ook hierbij om algemene aspecten, zoals er talrijke aan de orde komen bij de regelgeving inzake de structuur van de gezondheidszorg en het gezondheidszorgbeleid. Voor specifieke aspecten wordt weer een zelfde regeling voorgesteld als onder a genoemd. e. Het in stand houden van de interne rechtspraak Toelichting. Hoewel de interne rechtspraak onlangs aanmerkelijk is ingeperkt, doordat alleen nog maar leden over leden kunnen klagen en geschillen kunnen aanbrengen, verdient het instituut blijvende aandacht. Het moet worden gezien als een mogelijkheid tot toezicht op de naleving van de gedragsregels en ethische standpunten. /. Het regelen van algemene aspecten van de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening Toelichting. Zoals bekend, is 'kwaliteit' een veelduidig begrip en is hierbij zowel sprake van doelmatigheid en doeltreffendheid als van deskundigheid, attitude, goede organisatie, enz. Sommige van deze aspecten zullen, aangezien zij alle artsen betreffen, het best in federatieverband kunnen worden behartigd, met name door het ontwikkelen van algemene richtlijnen en modellen, bij andere aspecten ligt het meer voor de hand dat ze door de beroepsverenigingen worden behartigd. Het is duidelijk dat juist ten aanzien van het onderwerp 'kwaliteit' de grootst mogelijke cooperatie tussen KNMG en beroepsverenigingen zal moeten plaatsvinden. Soms zal sanctionering door de KNMG juist door de beroepsverenigingen gewenst worden geacht. Een en ander vereist een intensief overleg binnen het hoofdbestuur. Overigens zullen de beroepsverenigingen voor eigen leden nadere invulling kunnen geven aan de regeling van algemene aspecten. De toetsingsprocedure ware dezelfde als onder a vermeld. g. Bevordering van geneeskundige wetenschap en kennis Toelichting. De uitvoering van deze taak omvat een groot aantal activiteiten, waar949
EDISCH CONTACT.
onder contacten met medische faculteiten, het in stand houden van een geneeskundige bibliotheek, het uitschrijven van prijsvragen en meer in het bijzonder de zorg voor de opleidingen, alsmede die onderwerpen die een bijdrage leveren aan een reaUsering van de doelstelHng. Gelet op het evenwicht dat is gegroeid tussen medische professie en medische faculteiten, zal het tot de taak van de KNMG moeten bUjven behoren regelingen te treffen ten aanzien van de opleiding en vervolgopleidingen, daaronder begrepen het vaststellen van de opleidingseisen, de eisen te stellen aan opleiders en opleidingsinstituten, alsmede de uitvoering, onder andere door middel van registratie. Ook de toetsing geschiedt onder verantwoordelijkheid van de registratiecommissies, bijvoorbeeld voor de specialistenopleiding onder verantwoordeHjkheid van de SRC. De KNMG heeft tot dusverre met verve kunnen verdedigen, dat zij met deze regelingen als het ware een semi-pubUekrechtehjke taak vervult, waarbij niet de belangen van de artsen zelf voorop staan, maar de kwaUteit van de zorgverlening, en dus het belang van de patient. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) wordt deze visie erkend. De beroepsverenigingen zijn bij de vervulling van deze taak betrokken. Zij doen de voordracht voor de benoeming van de niet-universitaire leden van de colleges en ook zaken als de betaling van de opleiding behoren tot hun taak. Met het oog op dit laatste verdient het aanbeveling, dat besluiten van colleges die gevolgen kunnen hebben voor de gelden van de opleidingen, bijvoorbeeld besluiten tot verlenging van de opieidingsduur, in concept eerst worden voorgelegd aan de betrokken beroepsvereniging. Overigens zouden de beroepsverenigingen wel een sterkere vertegenwoordiging in de opleidingsorganen mogen hebben. De wel sterk vertegenwoordigde organisaties van inhoudsdeskundigen behartigen immers ook bepaalde eigen belangen. h. Beroepskracfitenplanning Toelichting. Ook deze taak dient de aandacht van de KNMG te hebben; hierbij is immers sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Tevens behoort het tot de taak van de KNMG, de in- en uitstroom voortdurend te bewaken en voor de consequenties van het beleid ter zake medeverantwoordelijkheid te dragen. De consequenties van beroepskrachtenplanning voor het aantal opleidingsplaatsen doen ons ook hier pleiten voor 950
nauw overleg tussen colleges en beroepsverenigingen als onder g bedoeld. /. Wetgeving en algemene juridische vraagstukken Toelichting. Om naar buiten toe, met name tegenover de overheid, voldoende zwaarte aan het standpunt van de medische professie mee te geven, verdient het zowel beleidsmatig als juridisch aanbeveling de krachten te bundelen. Veel wetgeving houdt trouwens verband met de hiervoor genoemde taken. Hetzelfde geldt voor het gezondheidsrecht. j . Deelneming in adviesorganen Toelichting. Het is tot dusverre steeds de KNMG geweest welke vertegenwoordigers aanwees in de verschillende adviesorganen, zij het veelal voor een deel op voordracht van de beroepsverenigingen. Het verdient aanbeveling dat dit zo blijft. De medische professie ontleent daaraan gezag en het imago van eenheid. Hierbij is vooral te denken aan organen als de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en de Ziekenfondsraad. Voor andere colleges waarbij een categorie van artsen specifiek is betrokken, kan de betreffende beroepsvereniging vertegenwoordigers aanwijzen. Intern dient te worden gestreefd naar een doelmatige en doeltreffende afstemming van inbreng en naar bundeling van deskundigheid. k. Interne dienstverlening Toelichting. Hiertoe behoort de zorg voor huisvesting, restaurant, ledenadministratie, comptabiliteit, automatisering, ook ondersteuning PR, en een ander voorzover zulks voor de realisering van het takenpakket ten dienste is. /. Externe dienstverlening (ledenservice) Toelichting. 'Ledenservice' is een ruim begrip en op dit punt zullen nadere afspraken moeten worden gemaakt, waarbij deskundigheid en beschikbaarheid factoren zijn die mede kunnen bepalen of het secretariaat van de federatie KNMG dan wel de bureaus van de beroepsverenigingen bepaalde activiteiten ten behoeve van individuele leden ontwikkelen. Hier ligt niet een principieel, maar meer een praktisch punt. m. Coordinatie van de werkzaamheden van de beroepsverenigingen in het kader van de voorgaande taken Toelichting. Zoals al aan de orde kwam, zullen de beroepsverenigingen ongetwijfeld de behoefte gevoelen de algemene
regels van de federatie op onderdelen aan te vullen met regels voor hun eigen leden of op andere wijze het beleid van KNMG aan te vullen, mits een en ander niet leidt tot strijdigheid met het KNMG-beleid. Het behoort tot de taak van de KNMG, deze activiteiten van de beroepsverenigingen te coordineren en op elkaar af te stemmen. n. Het op verzoek verlenen van bemiddeling bij zaken welke niet tot het takenpakket behoren Toelichting. Anders dan in het voorgaande geval heeft de KNMG, indien het gaat om activiteiten van de beroepsverenigingen welke niet strekken tot uitvoering of aanvulling van het beleid van de KNMG, geen coordinerende rol, maar slechts een bemiddelende rol op verzoek van een beroepsvereniging die bij de aangelegenheid waar het om gaat is betrokken. Te denken valt aan zaken als het tarievenbeleid, het inkomensbeleid of het vestigingsbeleid van een beroepsvereniging. Hoewel de KNMG op dit vlak slechts een bemiddelende rol op verzoek heeft, kan deze rol in de praktijk zeer groot zijn. Het gezag van de KNMG naar buiten toe is tot dusverre bijzonder groot te achten en het laat zich gemakkelijk denken dat de beroepsverenigingen, zelf in het hoofdbestuur vertegenwoordigd, graag een beroep doen op het hoofdbestuur of de Algemene Vergadering om in daarvoor in aanmerking komende gevallen een bemiddelende rol te vervuUen. Ter afsluiting van deze beschouwing over het takenpakket beveelt het hoofdbestuur aan, bij de totstandkoming van een huishoudelijk reglement waarin bovengenoemde taken worden vermeld, tevens een toelichting daarbij te geven van de strekking als hiervoren. 7. SAMENSTELLING ORGANEN Het in dit rapport geschetste verlangen naar een gelijkwaardige positie voor de beroepsverenigingen krijgt uiteraard in het bijzonder gestalte in de samenstelling van de verschillende organen van de KNMG. a. Algemene Vergadering Het hoofdbestuur stelt voor, de Algemene Vergadering samen te stellen uit evenveel afdelings- of regiovertegenwoordigers als vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen. Omtrent aantallen leden, wijze van kandidaatstelling, verkiezing, alsmede zittingsduur, behoeven MCnr.29/30-28juli 1989-44
naar de mening van het hoofdbestuur in dit stadium nog geen uitgewerkte voorstellen te worden gedaan. b. Hoofdbestuur Door een zo nauwkeurige omschrijving van het takenpakket als onder nr. 6 is geschied, acht het hoofdbestuur een paritaire samenstelling van het federatiebestuur, het nieuwe hoofdbestuur dus, aanvaardbaar. Het stelt derhalve voor, dat door eike beroepsvereniging twee leden, onder wie de voorzitter, worden aangewezen in het hoofdbestuur, in totaal dus acht, en dat door de Algemene Vergadering eveneens acht leden worden benoemd. Omdat wordt voorgesteld ook de Algemene Vergadering paritair samen te stellen, deels uit regionale vertegenwoordigers, deels uit vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen, acht het hoofdbestuur het voor een evenwichtige samenstelling van het bestuur van belang dat de door de Algemene Vergadering te benoemen leden van het bestuur worden voorgedragen door de regionale afdelingen: anders zou er feitelijk van een oververtegenwoordiging van de beroepsverenigingen sprake kunnen zijn. Wat betreft de voorzitter is het hoofdbestuur van oordeel dat het aan het bestuur vrij moet staan uit zijn midden wie dan ook tot voorzitter te benoemen, met dien verstande dat het op bestuurlijke gronden bezwaarlijk zou zijn indien de gekozen voorzitter tevens voorzitter van een beroepsvereniging zou zijn. Zo iemand tot voorzitter van de KNMG wordt gekozen en deze verkiezing aanvaardt, zal hij of zij het voorzitterschap van de beroepsvereniging dienen neer te leggen. De ondervoorzitter zal dienen te worden gekozen uit de andere groep van leden dan die waaruit de voorzitter is gekozen. Overigens stelt het hoofdbestuur voor, de keuze van de voorzitter en de ondervoorzitter ter bekrachtiging aan de Algemene Vergadering voor te leggen. c. Dagelijks bestuur Er zal ook in de nieuwe structuur wellicht behoefte bestaan aan een dagelijks bestuur, dat dan eveneens paritair zal dienen te zijn samengesteld. De verkiezing geschiedt door en uit de leden van het hoofdbestuur. Te denken valt aan een dagelijks bestuur, bestaande uit de voorzitter en ondervoorzitter, alsmede twee leden uit elke groep, met voor ieder een plaatsvervanger. d. Presidium Sinds een aantal jaren functioneert binMCnr. 29/30-28 juli 1989-44
nen het hoofdbestuur een presidium, bestaande uit de voorzitter en de twee ondervoorzitters, bijgestaan door de stafleden van het secretariaat. Het presidium komt wekelijks bijeen, bereidt de vergaderingen voor, draagt zorg voor de uitwerking van besluiten en neemt beslissingen in kleine zaken. Of er ook in de nieuwe structuur behoefte zal bestaan aan een presidium zal nader moeten worden bezien, evenals de samenstelling daarvan. e. Staf Hoewel de nieuwe structuur ook gevolgen kan hebben voor de samenstelling van het secretariaat van de KNMG, zal in elk geval een nauwere samenwerking met de bureaus van de beroepsverenigingen voor de hand liggen. Dit zal wellicht te zijner tijd kunnen leiden tot een herverdeling van taken, maar in dit stadium is aan deze gedachte nog geen nadere uitwerking gegeven. Wei zullen naar verwachting de directeuren van de bureaus van de beroepsverenigingen of de door hen aangewezen plaatsvervangers de vergaderingen van het hoofdbestuur bijwonen. 8. BEVOEGDHEDEN Naar de mening van het hoofdbestuur is het gewenst een vetorecht ten aanzien van besluiten van besturen of ledenvergaderingen van de beroepsverenigingen, zoals thans geregeld in artikel 508 van het huishoudelijk reglement, te handhaven. Voorgesteld wordt, het hoofdbestuur (nieuwe stijl) een schorsingsrecht en de Algemene Vergadering (nieuwe stijl) een vernietigingsrecht te verlenen ten aanzien van besluiten welke: a. in strijd zijn met de statuten van de federatie; b. tot gevolg hebben dat de KNMG of een van de beroepsverenigingen in ernstige mate wordt belemmerd haar doelstellingen te verwezenlijken; c. een ernstige bedreiging vormen voor de volksgezondheid. Uiteraard zal, evenals thans het geval is, moeten worden bepaald dat het vetorecht niet op sociaal-economische gronden kan worden gehanteerd. Voor een adequaat gebruik van het vetorecht is het gewenst, dat de besturen van de beroepsverenigingen hun besluiten kenbaar maken aan het hoofdbestuur en dat een vertegenwoordiging van die zijde de vergaderingen van de besturen van de beroepsverenigingen bijwoont.
9. BESLUITVORMING In het algemeen zullen besluiten van het hoofdbestuur en van de Algemene Vergadering kunnen worden genomen met gewone meerderheid van stemmen, dus de helft plus een. Een uitzondering dient te gelden voor besluiten tot wijziging van het takenpakket, waarvoor unanimiteit binnen het hoofdbestuur is voorgesteld, maar een gewone meerderheid binnen de Algemene Vergadering. Voorts is een gekwalificieerde meerderheid gebruikelijk bij statutenwijziging en ontbinding van de vereniging. 10. KOPPELING In het voorgaande is uitgegaan van handhaving van een automatische koppeling van lidmaatschappen van KNMG en beroepsverenigingen, terwijl is aanbevolen de ingang van het lidmaatschap voortaan bij de beroepsverenigingen te plaatsen. De automatische verticale koppeling tussen de KNMG en de maatschappelijke verenigingen heeft, naar ons bekend is, nogal eens kritiek ontmoet. Er zijn artsen die op grond van ideele overwegingen wel lid van de KNMG willen zijn, maar geen lid van een maatschappelijke vereniging, bijvoorbeeld omdat zij de contributie voor die vereniging te hoog achten of niet langer een behartiging van hun belangen nodig vinden, dan wel omdat zij zich niet kunnen verenigen met het door die ver-, eniging gevoerde beleid. Zij vinden het bovendien bevoogdend gedwongen te worden lid te zijn van een vereniging waarvoor zij zelf niet zouden willen kiezen. Anderzijds zijn er artsen die om dezelfde redenen wel lid willen zijn van een maatschappelijke vereniging, maar niet van de KNMG. Tot dusverre is de automatische koppeling niet alleen een logische zaak te noemen, omdat de maatschappeljke vereniging immers organen zijn van de KNMG ter behartiging ^van een deel van haar taak, maar is die automatische koppeling ook uit anderen hoofde te verdedigen. Het is immers noodzakelijk, dat de belangenbehartiging plaatsvindt met steun van alle artsen die lid zijn van de KNMG. De collectiviteit van de artsen waarvan men deel uitmaakt dient te zorgen voor de behartiging van de belangen van de diverse groepen van artsen, ook al heeft men er geen persoonlijk belang bij. Het begrip 'profijtbeginsel' moet in verenigingsverband niet zo worden uitgelegd dat alleen en uitsluitend hij betaalt die 951
.SiEDiSCH CONTACT.
profiteert van de belangenbehartiging, daargelaten dat veelal nauwelijks is aan te geven of en in welke mate de belangenbehartiging strekt ten nutte van een individueel lid. De gevolgen van de belangenbehartiging strekken, zeker op lange termijn, vaak verder dan het individuele lid geneigd is te erkennen. Er is ook behoefte aan een organisatie die ten aanzien van allerlei zaken zoals die in het takenpakket zijn omschreven haar stem namens de gehele medische professie kan laten horen. Als een bezwaar tegen een verticale ontkoppeling is te noemen, dat er meer schommelingen in ledenaantallen kunnen ontstaan. Een op een onderdeel onwelgevallig beleid van de KNMG of van een maatschappelijke vereniging zou immers gemakkelijk kunnen leiden tot opzegging van het ene lidmaatschap en tot het aangaan of het handhaven van het andere lidmaatschap. Een ander bezwaar tegen ontkoppeling is tenslotte, dat degenen die geen lid (meer) zijn van de KNMG of van een maatschappelijke vereniging, toch profiteren van het beleid dat wordt gevoerd, veelal toch ten voordele van alle artsen. Het hoofdbestuur wijst er overigens op, dat in artikel 505 HR de mogelijkheid is opgenomen geen lid te zijn van een maatschappelijke vereniging, maar in dat geval moet men wel aan alle verplichtingen, ook aan de verplichting tot contributiebetaling, blijven voldoen, waardoor het in feite niet meer is dan een moreel protest en in de praktijk nagenoeg zonder betekenis is. Wat de gevolgen zouden kunnen zijn van een eventuele ontkoppeling, laat zich moeilijk kwantificeren. Te vrezen valt dat een aantal leden dat nu lid is van de KNMG en van een maatschappelijke vereniging, een van beide lidmaatschappen zal opzeggen. Dit zal leiden tot contributieverlies. Het is anderzijds niet uitgesloten dat een aantal artsen dat nu geen lid is, juist vanwege de automatische verticale koppeling, dan wel lid zal willen worden, hetzij van de KNMG, hetzij van een maatschappelijke vereniging. Het motivatieonderzoek van 1984 leek op dit punt enige indicatie daarvoor te geven. Een voordeel daarvan is dat men vooral gemotiveerde leden krijgt. Naast deze verticale binding bestaat thans ook een horizontale koppeling tussen beroepsverenigingen. In het verleden is al eens de mogelijkheid geopperd het individuele lid vrij te laten kiezen van welke 952
maatschappelijke vereniging hij of zij lid wil worden. De keuze zal naar ons oordeel niet mogen worden bepaald door de hoogte van de contributie, ook al lijkt juist het verschil tussen de hoogte van de diverse contributies nogal eens de oorzaak te zijn van protest tegen de bestaande regeling. Aan een dergelijke mogelijkheid zitten echter nogal wat bezwaren. In de eerste plaats dreigt het gevaar van een minder samenhangend beleid. Indien bijvoorbeeld de specialist in dienstverband in overwegende mate zou kiezen voor het lidmaatschap van de LAD en niet van de LSV, dan is de LSV minder goed in staat een samenhangend beleid te voeren op het punt van de functie-uitoefening. Hetzelfde geldt, zij het in mindere mate, op het punt van de honorering. Het gevaar zit erin, dat in het beleid van de LSV voor de dienstverbandgroep een vacuiim ontstaat. Een daarmee samenhangend bezwaar is, dat bepaalde groepen zich ook niet laten horen. In de tweede plaats is ook ten aanzien van een horizontale ontkoppeling als bezwaar aan te tekenen, dat er meer schommelingen in ledenaantallen kunnen ontstaan. De voordelen van een horizontale ontkoppeling zijn overigens dezelfde als genoemd zijn bij een verticale ontkoppeHng. Het zou naar het oordeel van het hoofdbestuur overweging kunnen verdienen over de koppeling een meningspeiling onder leden en niet-leden te houden. Deze meningspeiling zal dus, anders dan het motivatieonderzoek, uitsluitend moeten worden toegepitst op het vraagstuk van de verticale en de horizontale koppeling. Wel moeten tevoren de consequenties goed worden overzien. Als immers zou blijken dat een meerderheid van de geenqueteerden opteert voor een ontkoppeling, kan men daama niet meer zeggen, dat de bezwaren daarvan te groot zijn. Aanbevolen wordt, de verticale en de horizontale koppeling bij de nieuwe structuur van de KNMG voorshands te handhaven. In het algemeen is het niet verstandig twee grote structurele wijzigingen tegelijkertijd uit te voeren. Dit leidt dikwijls tot ernstige vertraging en vaak tot het in het geheel niet slagen van beide operaties. Het verdient daarom de voorkeur het vraagstuk van een mogelijke verticale en horizontale ontkoppeling pas over bijvoorbeeld drie jaar, als de nieuwe structuur blijkt aan te slaan, in overweging te nemen.
11. NADERE UITWERKING Indien de Algemene Vergadering in beginsel instemt met de in dit rapport gedane voorstellen - waartoe een positief advies van de zijde van de ledenvergaderingen der maatschappelijke verenigingen zal kunnen bijdragen - zal de nadere uitwerking ter hand moeten worden genomen. Daarbij zullen onder meer de volgende activiteiten moeten worden ontwikkeld. a. Verkiezing hoofdbestuur Het aantal hoofdbestuursleden, gekozen door de Algemene Vergadering, bedraagt thans vijftien (feitelijk zestien, door de verlenging van het voorzitterschap van W. H. Cense met een jaar). In het hoofdbestuur nieuwe stijl is sprake van acht leden, gekozen door de Algemene Vergadering. Er bestaat uiteraard grote behoefte aan aanwezige bestuurlijke expertise en het verdient daarom naar de mening van het hoofdbestuur aanbeveling deze acht leden te recruteren uit het zittende vijftiental. Hoe dit precies dient te geschieden, zal nader moeten worden bezien. Met de eigen wensen van zittende HB-leden zal rekening moeten worden gehouden. Een nieuw rooster van aftreden zal nodig zijn. Overigens is denkbaar de zittingsduur te bepalen op vier jaar, met de mogelijkheid van eenmalige herbenoeming. b. Verkiezing afgevaardigden ter Algemene Vergadering Uiteraard zal ook aandacht moeten worden besteed aan de vraag op welke wijze de gewijzigde samenstelling van de Algemene Vergadering het best kan worden gerealiseerd. Dit zal moeten geschieden in nauw overleg met de centrale besturen van de beroepsverenigingen, die immers zorg zullen moeten dragen voor de benoeming van afgevaardigden uit de kring van de beroepsverenigingen. c. Andere organen De verschillende organen van de KNMG, voor zover niet eerder ter sprake gekomen, zullen moeten worden bezien op hun taak en samenstelling. De paritaire vertegenwoordiging van de beroepsvereniging binnen de KNMG zal consequenties kunnen hebben voor bijvoorbeeld de samenstelling van KNMG-commissies. Dit punt is nog geen onderwerp van enig overleg geweest, maar in de uitvoeringsfase zal daaraan zeker aandacht moeten worden besteed. MCnr. 29/30-28juli 199,9-44
.MEDISCH €OMTACT_
d. Voorlichting Grote aandacht zal in de uitvoeringsfase moeten worden besteed aan gezamenlijke voorlichting. Niet alleen aan de leden, de afdelingen, de plaatselijke afdelingen van de maatschappelijke verenigingen, alsmede de Algemene Vergadering en de ledenvergadering, maar ook naar buiten, aan de overheid en andere organisaties op het gebied van de gezondheidszorg, zal duidelijk moeten worden gemaakt wat de nieuwe structuur beoogt. e. Statuten De statuten en het huishoudelijk regle-
ment van de KNMG zullen aan de nieuwe structuur moeten worden aangepast. Dit zal intensief overleg vereisen, waarbij inschakeling van deskundigen ten aanzien van het verenigingsrecht niet zal kunnen worden gemist. Het concept van de nieuwe statuten en huishoudelijk reglement zal zo tijdig mogelijk aan de Algemene Vergadering moeten worden voorgelegd, opdat ruime gelegenheid bestaat hierover te beraadslagen binnen de afdelingen van de KNMG en binnen de verschillende organen van de maatschappelijke verenigingen.
12. AFSLUITING Ter afsluiting wil het hoofdbestuur nog eens uitdrukkelijk uitspreken dat de voorgestelde nieuwe structuur datgene beoogt wat ook de motie van de Algemene Vergadering van 1986 beoogde: 'Een hechtere aaneensluting van alle arisen, artsenorganisaties en -geledingen in het algemeen en een betere communicatie en coordinatie tussen de KNMG, de LAD, de LHV, de LSV en de LVSG in het bijzonder.' a
Campagne Amnesty International voor afschaffing van de doodstraf
Artsenorganisaties en de afschaffing van de doodstraf In voorgaande artikelen in Medisch Contact* is de betrokkenheid van artsen bij (het ten uitvoer brengen van) de doodstraf aan bod geweest. In dit vierde artikel in het kader van de campagne van Amnesty International voor afschaffing van de doodstraf willen we ingaan op de rol die artsenorganisaties kunnen spelen bij het afschaffen van de doodstraf. MEDISCHE ETHIEK . . . Al eerder is gezegd dat medewerking van artsen bij het uitvoeren van de doodstraf ingaat tegen de medische ethiek. Dit wil zeggen dat eike vorm van betrokkenheid van artsen bij de doodstraf onverenigbaar is met de eed of gelofte die elke arts moet afleggen voor hij of zij in de praktijk het artsenvak kan uitoefenen. Door deze eed of gelofte af te leggen verplicht de arts zich, volgens een formulering die uit de 5e eeuw voor Christus stamt: 'de zieken te behandelen naar beste vermogen en oordeel, maar nooit met het oogmerk om schade en leed te berokkenen'. De World * 'Campagne Amnesty International. Voor afschaffing van de doodstraf - MC nr. 17/1989, biz. 563; 'De betrokkenheid van artsen bij de doodstraf - MC nr. 21/ 1989, biz. 707; en 'Psychiatrische aspecten van de doodstraf - MC nr. 25/1989, biz. 840.
MC nr. 29/30-28 juli 1989-44
Henriette van der Horst Medical Association (WMA), opgericht in 1947, heeft een moderne versie van de eed van Hippocrates geformuleerd. Deze versie staat bekend als de Verklaring van Geneve; ze is in 1948 aangenomen door de Tweede Vergadering van de WMA en vervolgens geamendeerd in 1968 en in 1983. In deze Verklaring van Geneve staat onder meer: 7 will not permit considerations of religion, nationality, race, party politics or social standing to intervene between my duty and my patient; 7 will maintain the utmost respect for human life from its beginning even under threat and I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity;'. Deze Verklaring volgde op de vele, buitensporige schendingen van de medische ethiek die in de Tweede Wereldoorlog onder het Nazi-regime door artsen werden begaan. In de Verklaring van Geneve wordt niet over de doodstraf als zodanig gesproken, maar men kan moeilijk staande houden dat actieve betrokkenheid van artsen bij het opieggen en uitvoeren van de dood-
straf te verenigen is met de inhoud van de Verklaring. In 1981 gaf de secretaris-generaal van de WMA een persverklaring uit waarin de betrokkenheid van artsen bij executies werd afgewezen; dit gebeurde naar aanleiding van de invoering van een nieuwe executiemethode in de VS: de dodelijke injectie. Enige weken na deze persverklaring kwam de 34e Vergadering van de WMA in Lissabon bijeen; daarin werd deze verklaring ondersteund en tevens besloten 'that it is unethical for physicians to participate in capital punishment although this does not preclude physicians certifying death'. De Scandinavische artsenorganisaties namen in 1986 het standpunt in, dat elke betrokkenheid van artsen ontoelaatbaar is: dat geldt dus ook voor het vaststellen van de dood na een executie. Er is een groeiend aantal artsenorganisaties dat verklaringen heeft opgesteld waarin de betrokkenheid van artsen bij de doodstraf wordt afgewezen. Ook de KNMG sprak zich in 1983 uit tegen medische betrokkenheid bij de doodstraf. Maar moeten artsenorganisaties niet verder gaan en zich ook uitspreken tegen het opieggen en uitvoeren van de doodstraf? 953
.ilEPiSCH €ONmCT_
. . . TEGEN DOODSTRAF Er zijn artsenorganisaties die een stap verder zijn gegaan en zich ook tegen de doodstraf als zodanig hebben uitgesproken. In 1980 gaf het Tweede Nationale Medische Congres (Segundo Congresso Medico National) in Peru een verklaring uit waarin het zich uitsprak tegen de doodstraf en tegen elke betrokkenheid van artsen bij de doodstraf. Ook het Centrale Comite van de Federico Medicorum Helvetiorum (Zwitserland) verklaarde in 1982 tegen de doodstraf te zijn en besloot de Verklaring van Amnesty International over de participatie van gezondheidswerkers bij de doodstraf te ondersteunen. In deze Verklaring wordt onder meer gesteld, dat de participatie van gezondheidswerkers bij executies een schending van de professionele, in casu medische, ethiek is. Deze Verklaring werd in 1981 opgesteld door de Medical Advisory Board van Amnesty International en in 1988 herzien**. De American Public Health Association (APHA) besloot in 1985 dat 'gezondheidswerkers, als leden van een professie die zich wijdt aan het behoud van leven als dat mogelijk is - niet kan worden verzocht bij legale executies te assisteren'. Het jaar daarna riep de APHA de wetgevende instanties op verschillende niveaus op de doodstraf af te schaffen. Tevens deed de APHA een broep op andere professionele organisaties van gezondheidswerkers om te werken aan de afschaffing van de doodstraf en om hun leden elke betrokkenheid bij executies af te raden. De Turkse Medische Associatie (TMA) wendde zich in 1985 tot de Turkse regering met het dringende verzoek de doodstraf af te schaffen. Zich beroepend op de al genoemde Verklaring van de WMA uit 1981, verzocht men artsen buiten de executieruimten te houden en de regel dat een gevangene door een arts geschikt voor executie dient te worden bevonden, af te schaffen. Als gevolg van dit verzoek werden zes leden van het hoofdbestuur van de TMA aangeklaagd op grond van de Wet op de verenigingen, die verklaringen van beroepsverenigingen met een politieke strekking verbiedt. Pas na een langdurig proces werden zij in 1986 vrijgesproken. De TMA heeft een voorstel voor een Medisch Ethische Code
• Deze vereie is gepubliceerd in MC nr. 17/1989, biz. 565.
954
gemaakt waarin onder meer duidelijk staat dat een arts niet aanwezig mag zijn bij executies. Tenslotte gaf in december 1987 de Consejo General van de Chileense Medische Associatie (Collegio Medico de Chile) een verklaring uit waarin zij zich tegen de doodstraf uitspreekt en de betrokkenheid van leden van de medische professie bij executies afwijst. Op dit moment hebben in negentien Ianden artsenorganisaties zich formed uitgesproken tegen de betrokkenheid van artsen bij executies. In vijf landen hebben artsenorganisaties verklaringen uitgegeven waarin zij duidelijk maken tegen de doodstraf te zijn; in al deze vijf landen kan de doodstraf nog worden opgelegd. In Nederland heeft de Johannes Wier Stichting voor mensenrechten en gezondheidszorg dit jaar een standpunt inzake de doodstraf geformuleerd. Zij wil daarmee bereiken dat de beroepsgroepen in de gezondheidszorg hier in Nederland, maar ook elders in de wereld, zich zullen inspannen voor het afschaffen van de doodstraf. Via Medisch Contact (MC nr. 17/ 1989, biz. 561) heeft de Johannes Wier Stichting in een open brief aan het hoofdbestuur van de KNMG een oproep gedaan om vanuit de medische, paramedische en verpleegkundige beroepsuitoefening te komen tot een actieve stellingname tegen de doodstraf. Zo'n actieve stellingname is noodzakelijk, juist omdat de doodstraf een daad tegen het leven is, in tegenspraak met internationaal aanvaarde medisch-ethische codes, maar ook omdat de doodstraf vaak als politick repressiemiddel wordt toegepast op arbitraire of discriminerende gronden. Een actieve stellingname is ook noodzakelijk, omdat iedere professionele participatie bij welke fase van de executie dan ook een schending van bovengenoemde medischethische codes is.
een duidelijk standpunt inzake de afschaffing van de doodstraf beschouwen: maatschappelijk gezien hebben artsen nog steeds een invloedrijke stem. Als men in de geschiedenis naar de rol van artsen bij de doodstraf kijkt, is het duidelijk dat artsen een belangrijke stem hebben gehad in beslissingen aangaande de doodstraf en de manier waarop deze wel of niet ten uitvoer gebracht kan worden (zie de MC-nummers 21 en 25 van dit jaar, waarin de medicalisering van de doodstraf is besproken). Als organisaties van artsen en andere gezondheidswerkers zich duidelijk uitspreken tegen elke vorm van medische betrokkenheid bij de doodstraf, wordt er een concrete stap op weg naar het demedicaliseren van de doodstraf gezet. De volgende stap, die niet mag uitblijven, is dan een duidelijk standpunt ten aanzien van de doodstraf als zodanig, een standpunt dat op regeringsniveau een belangrijke invloed kan hebben en er mede toe kan leiden dat uiteindelijk over de gehele wereld de doodstraf zal worden afgeschaft. De medische beroepsgroep van Amnesty International heeft samen met de Johannes Wier Stichting een beroep gedaan op de KNMG om zich uit te spreken voor afschaffing van de doodstraf en om actie te ondernemen in de richting van de zusterorganisaties in de doellanden van de campagne van Amnesty International voor het afschaffen van de doodstraf. Deze doellanden zijn: Zuid-Afrika, Nigeria, Iran, Irak, de VS, de Sovjet-Unie en als laatste China, waar de laatste weken een golf van executies plaatsvindt. Laten we er met ons alien aan werken, dat we kunnen leven in een wereld waar de doodstraf niet meer wordt uitgesproken noch toegepast. •
TOT BESLUIT Betrokkenheid van artsen bij de doodstraf is reeds door vele artsenorganisaties afgewezen, omdat een dergelijke betrokkenheid strijdig is met medisch-ethische codes. Ook uit een oogpunt van mensenrechten zijn er overwegende bezwaren tegen het opleggen en uitvoeren van de doodstraf geformuleerd, met name door Amnesty International. Maar ook vanuit een ander perspectief dan de medische ethiek en de rechten van de mens kan men de betrokkenheid van artsen en de noodzaak om te komen tot
Literatuur Health Professionals and the Death Penalty. April 1989 (Amnesty International Paper). Ethical codes and declarations relevant to the health professions. 2e druk. Amnesty International, 1985.
Henriette van der Horst is huisarts te Amsterdam en lid van de medische beroepsgroep van Amnesty International.
MCnr. 29/30-28jii1i 1989-44
.MEOiSCIf GOUmCT.
Kanker anders bekeken: zorg om dalende sterfte In een eerdere bijdrage is in algemene zin ingegaan op het fascinerende dilemma van een grotere vraag naar zorg bij een toenemende levensverwachting en dat dit eerder als een prettige dan als een dure plicht kan worden ervaren'. Aannemelijk werd gemaakt, onder anderen door Mackenbach^, dat er sinds de jaren vijftig, maar vooral sinds de jaren zeventig een onomstotelijke invloed van de geneeskunde op het dalende sterftecijfer is geweest, sterker nog dat de levensverwachting bij mannen in Nederland zonder toedoen van de moderne geneeskunde zelfs lager zou zijn geworden, door de kennelijke achteruitgang van de leefomstandigheden c.q. leefgewoonten. Uiteraard is er dan ook nog de rol van de geneeskunde voor de kwaliteit van leven van gemiddeld langer levende mensen, welke veel groter is. KANKER In het geval van kanker spelen beide types invloeden van de geneeskunde een rol. Dat maakt deze sector zo interessant, tevens een bron van extra zorg voor een terugdrukkende en -tredende overheid, die met tegenzin de gevolgen wil dragen van de vrijwel ongestoorde blootstelling aan de sinds 1957, ofwel ruim dertig jaar geleden, door haarzelf erkende belangrijkste risicofactor: het tabaksgebruik^. Hier was geen sprake van anders kijken, maar van de andere kant op kijken. Op verzoek van de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg heeft de Scenariocommissie Kanker in de afgelopen drie jaren ook geprobeerd anders te kijken naar kanker, en wel door toekomstverkenningen uit te voeren'*. Daarbij zijn diverse mogelijkheden voor preventie en interventie in ogenschouw genomen, met de bedoeling discussie over beleid in parlement en gezondheidszorg te stimuleren. Verkenningen zijn geen voorspellingen. De vorm is gekozen van scenario's met varianten. Het 'anders' kijken bestond onder meer uit een diepgaande analyse van de ontwikkeling van de omvang en ernst van het kankervraagstuk in de tijd. In verband met de vergelijkbaarheid is het wezenlijk om rekening te houden met de invloed van de selectie van patienten. Dit is voorMCnr.29/30-28juli 1989-44
J. W. W. Coebergh Het kan haast niet anders ofer zullen grotere discrepanties ontstaan tussen de werkelijkheid van gezondheid en ziekte van de steeds ouder wordende mens ten opzichte van het huidige volumebeleid voor de gezondheidszorg. De arts J. W. W. Coebergh illustreert het verband tussen een toename in de vraag naar zorg en de dalende sterfte aan de hand van het kankervraagstuk. al mogelijk door te analyseren op basis van bevolkingsgegevens. Van deze manier van kijken gaat een relativerende invloed uit, maar de op basis hiervan geregistreerde veranderingen zijn wel 'hard'. Bedacht moet worden, dat nieuwe ontwikkelingen in de behandeling eerst na geruime tijd 'impact' hebben op de cijfers, omdat ze op grote schaal moeten zijn toegepast. Gegevens van geselecteerde groepen patienten uit klinisch of bevolkingsonderzoek, gerealiseerd onder optimale omstandigheden, zijn wel te gebruiken voor het ontwikkelen van varianten in de scenario's. Ten aanzien van de tijdas schat de scenariocommissie, dat met de opkomst en neergang van chronische ziektes als kanker wel vijftig tot honderdvijfentwintig jaar gemoeid kan zijn {tabel 1). Aan de hand van het voorbeeld van de gevolgen van het gebruik van het DEShormoon en tabak kan een en ander redelijk worden geillustreerd. Betrouwbare gegevens over het voorkomen van kanker in de bevolking zijn in Nederland spaarzaam voorhanden: een redelijke nabootsing van de werkelijkheid is mogelijk met een combinatie van gegevens, namelijk inzake de kankersterfte met gegevens uit het doodsoorzakenregister van het CBS en inzake de morbiditeit met gegevens van de in Zuid-Oost-Noord-Brabant en Noord-Limburg werkzame SOOZ-kankerregistratie; deze registratie is voortgekomen uit initiatieven van specialisten in het kader van de vroegere opzet van de landelijke kankerregistratie uit de jaren vijftig en heeft sinds 1986 Internationale erkenning verkregen met gegevens over
de periode 1978-1982. Cijfers van het CBS geven een redelijk beeld van de kankersterfte vanaf de jaren vijftig. Voor een beeld van de morbiditeit is van belang dat het sterftecijfer een resultante is van het risico op kanker (incidentie) en de overlevingskansen. De ontwikkeling van de bruto en voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde kankersterfte sinds 1950 laat een groot contrast zien tussen mannen en vrouwen (figuur 1): bij mannen was er een toename met ongeveer 35%, bij vrouwen een daling met 20%. De kankersterfte bij mannen is nu ruim anderhalf keer zo hoog als die bij vrouwen, die in 1950 een 10% hogere kankersterfte hadden. Omdat het weinig aannemelijk is dat de verschillen in behandelingsresultaten tussen mannen en vrouwen zijn toegenomen, weerspiegelen zij vooral veranderingen in de incidentie van de verschillende vormen van kanker. Zonder longkanker zou bij mannen slechts een geringe stijging hebben plaatsgehad en bij vrouwen een zelfde, de laatste jaren zelfs een toenemende daling. Van belang is dat in deze periode ook de incidentie van maagkanker, de in de jaren vijftig meest frequente tumor, aanzienlijk is gedaald, meer bij vrouwen dan bij mannen. Verder had bij mannen een toename plaats van de sterfte aan andere met tabaksgebruik gerelateerde vormen van kanker, zoals kanker van blaas en strottehoofd. Toch zijn er op het verloop van deze cijfers nog andere belangrijke invloeden geweest. In figuren 2 en 3 staat het verloop van de kankersterfte per vijftienjaars leeftijdsgroep sinds 1950, per geslacht. De uitgangswaarde is op 100 gesteld, hetgeen betekent dat er grafisch geen verschil is tussen de 100 en 200 keer zo hoge sterfte op oudere ten opzichte van jongere leeftijd. Een sterke daling, nu een stabilisatie, is zichtbaar in de jongere leeftijdsgroepen bij mannen en bij vrouwen; in de oudere leeftijdsgroepen is er een lichte daling bij vrouwen en een sterke stijging bij mannen, vooral het gevolg van de eerder genoemde stijging van de incidentie van longkanker. Deze daling in de sterftecijfers op jonge leeftijd in beide geslachten wijst op een effect van de behandeling; er is namelijk - mede op grond van gegevens uit kankerregistraties uit de 955
rest van West-Europa - geen reden om aan te nemen dat de incidentie in deze leeftijdsgroep gedaald is.
Tabel I . Schatting van de tijdsduur gemoeid met de diverse fasen in her ontstaan en weer verdwijnen van kanker in de bevolking.
Figuur 2. Verloop kankersterfte bij mannen vanaf 1950 (=100).
OVERLEVINGSKANSEN vanant
Het verloop in de tijd van de overlevingskansen van patienten met kanker in Nederland is alleen te volgen in een langdurig, onder gelijksoortige omstandigheden, functionerende kankerregistratie met een volledige dekking en follow-up met als eindpunt het moment van overlijden. Bruikbaar als basiswaarde zijn hiertoe de in het proefschrift van Meinsma in 1963en in het in 1965 onder auspicien van het Koningin Wilhelmina Fonds uitgebrachte 'rode' boekie berekende, voor levensverwachting gecorrigeerde vijfjaars relatieve overlevingskansen van kankerpatienten die in de tweede helft van de jaren vijftig waren aangemeld bij de toenmalige - in opbouw zijnde - landelijke kankerregistratie5. Uit een vergelijking van deze cijfers met min of meer gelijksoortige (1etaliteits)cijfers uit de IKZl SOOZ-kankerregistratie in de periode 1978-1982~, blijkt - in het totaal bezien dat er een behoorlijke verbetering heeft plaatsgehad, ondanks de eerder genoemde sterke toename van longkanker bij mannen (tabel 2). Uit deze vergelijking blijkt overigens ook dat de leuze '50% geneest' vooralsnog niet in Nederland opgaat. Voor de verbetering is een scala van factoren verantwoordelijk, zoals een vroegere vaststelling, meer verfijnde diagnostiek en intensivering van de behandeling,
fase
how
laag
man~festatie nieuwe blwtstelling .......... 5 jaar ontstaanvankanker ............................. 10 jaar bewustwordingvan een probleem ........ 5 jaar nader onderzoekvan de wrzaak .......... 5 iaar bewustwordingvan noodzaak tot actie . 5 iaar preventieve actie (plannen, uittesten, ............ 5 jaar ultvoeren) ....................... bereikenvanrisicogroepen .................. 5 jaar effectop volksgezondheid.................... 10 jaar totaal .................................................... Brat!: Scenariocommissie Kanker.
50 jaar
10 jaar 30 jaar 10 jaar 15 iaar 10 iaar 10 jaar 10 jaar 30 jaar 125 jaar
1987
Tabel 2. Vergelijking tussen relatieve vijfiaars overlevingskansen van patienten met kanker in Nederland in 1953-1955,bekend bij de Centrale Kankerregistratie en de algehele overlevingskans in de IKZISOOZ-registratie in 1978-1982. periode
man
CKR ......................................... 1953-1955 .... 16% IKZISOOZ ............................... 1978-1982 .... 25%
vrouw
33% 43%
Tabel 3. Veranderingen in de overlevingskansen van patienten met kanker in Zuid-Oost Nederland* in 1978-1982 ten opzichte van het landelijk beeld** in 1955-1958.
geen verandering
verbeterlng
slokdarm maag dikke darm long alvleesklier hersenen baarmoederhals
strottehoofd bot endeldarm borst melanwm eierstok baarmoedetiihaam prostaat zaadbal nier blaas malqne lymfoom leukemie
Figuur I . Verloop sterfte in Nederland vanaf 1950.
1950
1960
1970
.
, 1980 '85
Jaarbl Bron: Sccnariocmmirrie C.B.S.
Kanker
Figuur 3. Verloop kankersterfte bij vrouwen vanaf 1950 (=100).
* Complement van letalltelt, IKZISOOZ-kankerregistratie. ** Relatieve v~jfjaanoverlevingskansen. Centrale Kankerregistratie, Melnsma IY63, 1965.
1950
1960 1970 Jaartai
1980
'115
Bron: C.B.S. Scenariocammisrie Kanker
Tabel 4. Verbeteringen in de overlevingskansen van patienten met kanker in her hoofdhalsgebied in Nederland sinds de jaren vijftig. Bruto 160
-
I40
-
vmr
. 1950
1%0
C.B.S.
.
.
1970 1975 1910 Ja.11.1
Bron
5-jaars ovedeving
b----0 Cecorrignrd
. 1983
Meinsma IKUSOOZ verbe19531978tering 1958 1982 per jaa~
lnflijd
---
strottehoofd .......................... 54% tong ...................................... 48% 35-40% mond-keel ...........................
76% 63% 65%
1 % 0.8% 1.2%
ook per stadium bij diagnose7. Ondanks een sterkere toename in overlevingskansen bij mannen, blijven hun kansen sterk achter bij die van de vrouwen. In tabel 3 staat een overzicht van de veranderingen per tumorsoort, verdeeld naar 'min of meer onveranderd' en 'duidelijk toegenomen'. De verbeteringen in de overlevingskansen van patienten met kanker in het hoofd-halsgebiedhebben op basis van
dezelfde vergelijking eveneens ongeveer 1% per jaar bedragen (label 4). Nederlandse gegevens over recente jaren zijn nog niet beschikbaar, doch uit Amerikaanse statistieken blijkt thans geen noemenswaardige verbetering**. VRAAG NAAR ZORG Naast een toename van het aantal nieuwe patienten door de vergrijzing, te berekenen op 1,5% per jaar, treedt een toename van het aantal onder controle zijnde patienten op van 0,5% tot 1,5% per jaar, met name bij die vormen van kanker die relatief veel bij jongeren voorkomen. Een deel van deze patienten kan echter als ziektevrij worden beschouwd, hetgeen overigens niet betekent dat zij ook 'zorg-
Figuur 4. Schatting van het lolale aantal patienten met bloed- of lymfeklierkanker in de periode 1980-1995 in geheel Nederland. X 1000 V*
^ in leven
2
,^^^^'""'''^^
^
hoog
•
midden
•
laag
10 •
nieuw per jaar
1980
1985
1990
1995
Figuur 5. Puntprevalentie van zaadbalkanker in Nederland 1980-2000, alle patienten inclusiefen exclusief potenlieel ziektevrije personen per 100.000 personen per jaar; scenario met twee varianten.
6050-
1980
198S
1990
199
' Europese Standaardbevolkjng S c e n a r i o Commissie K a n k e r
MC nr. 29/30-28 juli 1989-'^'^
ziektes we ons thans in Nederland voornamelijk druk maken. Wanneer de Scenariocommissie Kanker toekomstverkenningen voor patienten .tmft, ) « « * * * , » J!?,.
Figuur 6. Oorzaken en vermijdbaarheid van kanker.
Oorzaken en vermijdbaarheid van kanker totaal = 1 0 0 %
ROL PREVENTIE Ten aanzien van de preventie van kanker heeft de Scenariocommissie Kanker ook anders gekeken. Omdat het effect van preventie met de huidige 'halve' kennis een zaak van lange adem is, zullen gezien de in tabel 1 geschetste tijdas ook in geval van succesvolle preventie gedurende langere tijd nog mensen met de ziekte moeten worden geholpen. Ook in geval van (bijna) 'hele' kennis, zoals bij tabak, duurt dit nog een 'hele' tijd. De veranderingen in de rookgewoonten bij mannen van de jaren zestig en daarna, komen eerst nu enigszins in de sterftecijfers tot uitdrukking. Hoewel voorkomen natuurlijk te verkiezen is boven genezen, komt het effect bij een chronische ziekte als kanker zodanig veel later, dat vanuit de optiek van beleid inzake patientenzorg voorkomen pas na genezen komt.
primair exogeen 80%
primair endogeen 20%
oorzaak niet tiekend 40%
oorzaak bekend 40%
Diverse factoren alcohol vetzucht lonlserende straling ultravlolette straling milieu beroep geslachtsverkeer
30%
±10% 3% 2-4 % < 1% < 1% < 1% 1% < 1%
naar. Peto (1985) en Scenariocommissie kanker
jaartal
»*mm*-^>mmimam
70-
vrij' zijn. In defiguren 4 en 5 staat aangegeven wat dit ongeveer voor de ontwikkeling van het aantal patienten met bloedof lymfeklierkanker', en zaadbalkanker'*, betekent. Dc prevalentie van zaadbalkanker, minder dan 1% van het aantal nieuwe patienten in 1985, zai in het jaar 2000 ongeveer even groot zijn als de thans ruim dertig keer zo hoge incidentie van longkanker. Gelijksoortige ontwikkelingen zijn vermoedelijk ook gaande bij patienten met kanker in het hoofd-halsgebied, doch hiernaar is geen onderzoek verricht.
Uiteraard heeft de commissie de bekende analyse van Doll en Peto over de oorzaken van kanker in de Verenigde Staten onder de loep genomen'", inclusief de minder bekende herziening door Peto enkele jaren later". De uitkomst zou ook voor Nederland kunnen opgaan; ze staat in figuur 6. De commissie heeft een duidelijk onderscheid gemaakt tussen min of meer zekere en onzekere oorzaken. Zekere oorzaken zijn het meest vermijdbaar, en hierop zou primaire preventie van overheidswege zich vooral moeten richten. De overheid keek tot voor kort nog steeds de andere kant op door de steeds driester en geraffineerder wordende tabaksreclame, gericht op jonge vrouwen, nagenoeg ongemoeid te laten (inmiddels lijkt hier een kentering bereikt met het aannemen van de negen jaar (!) in voorbereiding geweest zijnde Tabakswet). De longkankersterftecijfers bij vrouwen nemen nu met ongeveer 10% per jaar toe: bijna 100 doden (figuur 7). Het is intrigerend te zien over welke
Figuur 7. Beloop sterfte aan longkanker in Nederland per geslacht, 1975-1985 (1980 standaardbevolking). p«r 100.000 inwoners 105- p«r jaar 10095-
j*-....^
Mannen
9085 H 80 lU
H u. K Ul K
0
12. 1110-
^^^^"'^^
Jfyj TQWH^n
9-
a.
J^^^
7Sr'
Bruto Cestandaardiseerd
5•
7S 76
77 78 79 80 61
82
83 84 85
Jaartal
8 r o n : C B S Doodsoorzakenstatistiek *1980 Standaard bevolking Scenariocommissie
Kanker
r^^mm^'!^
957
met kanker in het hoofd-halsgebied had ontwikkeld, was er zeker een scenario gekomen inzake de te verwachten gevolgen van het pruimen en snuiven van tabak. Deze gewoonte is groeiend populair bij jongeren in de Verenigde Staten, recent ook in Engeland'^, en zal dus ons land ook wel bereiken. De reclame loopt over vooraanstaande sportbeoefenaars. KNO-artsen in Nederland zullen ongetwijfeld over enkele jaren de eerste patienten zien. Het is vele dokters inmiddels volkomen duidelijk dat er een verband ligt tussen tabaksgebruik en de vraag naar radiotherapie en ook oncologische chirurgie in het hoofd-halsgebied. Is het niet verwonderlijk dat het een vrij mag worden verkocht, ja zelfs misleidend (sportief, seksueel prikkelend) mag worden aangeprezen en dat in het andere geval met overtuiging een kraptemodel wordt gehanteerd? Wie het weet mag het zeggen.
sterfte nog verder daalt. Het kan haast niet anders of er zullen grotere discrepanties ontstaan tussen de werkelijkheid van gezondheid en ziekte van de steeds ouder wordende mens ten opzichte van het huidige volumebeleid voor de gezondheidszorg. Voor de langer levende kankerpatient geldt dit in het bijzonder. Het is moeilijk invoelbaar waarom het maatschappelijk succes van de stijgende levensverwachting niet meer positief kan worden benaderd en waarom alleen maar als kostenprobleem. Zonder een positieve opstelling van onze volksvertegenwoordiging zullen er problemen ten gevolge van de thans met voorbedachte rade geplande schaarste ontstaan die in geen zorgzame samenleving op te lossen zijn. •
1. Coebergh J WW. Zorg om dalende sterfte. Medisch Contact 1988;43:1159-61. 2. Mackenbach JP, etal. Post-1950 mortality trends and medical care: gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention. Proefschrift Rotterdam, hoofdstuk 6, 141-54. 3. Rapport betreffende het verband tussen roken en longkanker. Persbericht uitgegeven door de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. 8 maart 1957. 4. Scenariocommissie Kanker: Kanker in Nederland, 198520(K) Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1987. 5.a. Meinsma L. Vijfjaarsoverlevingscijfers na kankerbehandeling. Proefschrift Leiden, 1963. b. Meinsma L. Resultaten behandeling kankerpatienten uit 1956-1958. Amsterdam: Stichting LOK, 1965. 6. Cancer Incidence in the Netherlands, the southeastern part: 1978-82. Eindhoven: IKZ/SOOZ kankerregislratie. 1985. 7. Coebergh JWW. Verbeterde overlevingskansen van kankerpatienten? Ontwikkeling in epidemiologisch perspectief. hi: Genezen van kanker, maar dan! Integraal Kankercentrum Rotterdam, 1987, 20-43. 8. 1985 Annual Cancer Statistics Review. National Cancer Institute, Division of Cancer Prevention and Control. 9. Coeberg JWW, Terpstra S. Intensivering van de zorg voor patienten met bloed- of lymfeklierkanker in Nederland: een landelijk plan. Rapport uitgebracht aan het bestuur van het Koningin Wilhelmina Fends. Amsterdam, 1984.
CONCLUSIE Wellicht is aan de hand van het kankervraagstuk het verband tussen een toename in de vraag naar zorg en de dalende sterfte nu duidelijk geworden. En dan te bedenken dat een ieder graag ziet dat de
Literatuur
J. W. W. Coebergh, arts, is medewerker bij het Instituut Epidemiologie en de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam, Zijn hier gereproduceerde bijdrage is het tweede dee! van de bewerkte tekst van een voordracht bij hel afscheid van Prof.Dr. P. C. de Jong als hoogleraar in de keel-, neus- en oorheelkunde. in het bijzonder de oncologic, aan de Erasmus Universiteit.
10. Doll R, Peto R. The causes of cancer. Oxford University Press, 1981. 11. Peto R. The preventability of cancer. In: Vessey MP, Gray M (eds). Cancer Risks and Prevention. Oxford University Press, 1985: 1-14. 12. Oral Snuff: a preventable carcinogenic hazard. Editorial. Lancet 1986; ii: I98-2(K).
Medische Beroepsgroep Amnesty International/Johannes Wier Stichting
Post-traumatisch? Wat is de taak van de psychotherapeut ten aan- In landen waar wordt gemarteld (Chili, Argenti- teerde ethische basis van de gemeenschap heeft zien van gemartelde mensen? Is zijn aanpak nie, Uruguay) kan de psychotherapeut zich niet een 'reparacion' ('Wiedergutmachung') nodig, anders dan die voor 'gewone'patienten? Ispsy- a-politiek ofneutraal opstellen. Dit betekent dat waarbij de misdaad niet ongeidentificeerd en cholherapie in Latijns-Amerika anders dan in ook de therapeut aan repressie bloot kan staan. ontkend mag blijven (Becker, Santiago). West-Europa voor gemartelde vluchtelingen? In enkele voordrachten werd een toename van Op individueel niveau wordt veel gewerkt met de 'getuigenismethode': het slachtoffer maakt Deze en vele andere vraagstukken kwamen aan psychische problematiek voorspeld bij een de orde op het derde symposium 'Kultur und eventuele beeindiging van de dictatuur (Vidal en tijdens de therapie een zo nauwkeurig mogelijk verslag van zijn gevangenschap en marteling, en Psychosoziale Situation in Lateinamerika' op 9 Becker, Santiago). en 10 juni jl. op de medische faculteit van de Bij het in de Verenigde Staten ontwikkelde be- wordt zo de baas over de in dit document opgeUniversiteit van Hamburg, georganiseerd door grip 'post-traumatic stress disorder' (PTSD), tekende ervaringen en gebeurtenissen (Jensen Horacio Riquelme (Chili) in samenwerking met een veel voorkomende diagnose (uit de DSM- en Agger, Kopenhagen). Door het persoonlijke de International Commission of Health Profes- III-R) bij gemartelden, zetten velen een vraagte- getuigenis van schrijver Mauricio Rosencof sionals (Geneve), waar ook de Johannes Wier ken, wegens de term 'post-traumatisch'. In vele (Montevideo) over twaalf jaar gevangenschap Stichting bij is aangesloten. Bij die gelegenheid landen immers gaat de traumatisering door en is en het filmische docudrama 'La noche de los wisselden ruim honderd psychiaters en psycho- er (nog) geen sprake van een post-traumatische Idpices' (De nacht van de potloden) van Luis therapeuten uit West-Duitsland en Latijnsfuse- In een ander verband werd al eens opge- Theux (Buenos Aires), een beangstigend realisAmerika van gedachten over Iransculturele psy- merkt dat het beter is te spreken van een 'conti- tische reconstructie van de verdwijning van leerlingen van de kunstacademie in Santiago in chiatrie, met name in het licht van de repressie innuing traumatic stress disorder'. Latijns-A merika. De bestaande en dreigende amnestieregelingen 1973, werden theorie en realiteit wel heel dicht bij elkaar gebracht. De in ballingschap levende psychiater Amati voor militairen die zich aan grove mensenrechwees op het belang om in het psychotherapeu- tenschendingen schuldig hebben gemaakt, hebtisch concept, de 'gewone' invloeden (ouders, ben niet alleen een slecht effect op de individuele (JWS) cultuur) te onderscheiden van abnormale in- gefolterde mens, maar ook een op de getraumatiseerde samenleving als geheel. De gepervervloeden (extreem geweld, martelingen). 958
MCnr.29/30-28juli 1989-44
Samenwerking tussen huisarts en specialist bij mensen die lijden aan kanker 1: Knelpunten geinventariseerd Er is veel geschreven over de knelpunten in de relatie tussen huisarts en specialist. Cuisinier c.s. hebben een overzicht gegeven van de literatuur, toegespitst op de zorg voor kankerpatienten'. Huisarts en specialist lijken het belang van een goed verlopende samenwerking voor een adequate patientenzorg in te zien. Toch blijken op tal van velden knelpunten te bestaan. Voor een verbetering van de relatie wordt veel verwacht van een betere taakverdeling, gebaseerd op een gemeenschappelijke doelstelling en een verbeterde communicatie in de persoonlijke sfeer. Het is duidelijk, dat een gebrekkige relatie tussen huisarts en specialist des te schrijnender is, wanneer het gaat om kanker, een ernstige, met emoties omgeven ziekte^"*. Tegelijkertijd betreft het een ziekte, waarbij er vaak sprake is van een sterk wisselende intensiteit van de betrokkenheid van de huisarts en verschillende specialisten. In 1984 startten wij een onderzoek dat in de eerste fase beoogde de knelpunten in de relatie huisarts-specialist met betrekking tot de zorg voor kankerpatienten en de daarmee samenhangende factoren bloot te leggen en in de tweede fase door middel van kleinschalige interventies mogelijkheden tot verbetering uit te proberen. We zullen ons in dit artikel beperken tot de eerste fase. ENQUETE In 1985-1986 is een vragenlijst verspreid onder de huisartsen en specialisten in Zuid-West-Nederland, dat wil zeggen Groot-Rijnmond, Zeeland en westelijk Noord-Brabant, een gebied met ruim twee miljoen inwoners, grotendeels overeenkomend met de regio van het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR). Bij de specialisten hebben we ons beperkt tot de spreekuurhoudende specialismen die het meest bij kankerpatienten zijn betrokken, namelijk interne geneeskunde, heelkunde, radiotherapie, longziekten en urologie. De vragenlijst bevatte ruim honderd vragen. Naast achtergrondvragen over de arts en zijn praktijk werd uitgebreid aandacht besteed aan de opvattingen over MCnr.29/30-28juli 1989-44
RESULTATEN
J. C. van der Wouden en H. J. Dokter Dit artikel is het eerste in een serie over de samenwerking tussen huisarts en specialist bij patienten met kanker. De serie vormt het verslag van een onderzoek dat, gefinancierd door het Koningin Wilhelmina Fonds, is verricht door het Rotterdams Universitair Huisartsen Instituut. Getracht is zo de knelpunten in de samenwerking gedetailleerd en systematisch op het spoor te komen. Vervolgens zijn enkele experimenten uitgevoerd om de samenwerking (op onderdelen) te verbeteren. In deze eerste aflevering worden de onderzoekopzet en de resultaten van de inventariserende onderzoekfase gepresenteerd.
samenwerking tussen huisartsen en specialisten, zowel in het algemeen als met betrekking tot kankerpatienten. Het meest concreet was een twaalftal vragen over de laatste kankerpatient die de respondent voor het invullen had gezien. Het ging daarbij om enkele kenmerken van de patient en de zorgepisode, gevolgd door vragen naar de feitelijke interactie tussen eerste en tweede lijn: hoe en wanneer wisselden huisarts en specialist informatie uit, wie informeerde de patient, en hoe tevreden was men over de samenwerking bij deze patient? Van de aangeschreven huisartsen stuurde 72%, van de specialisten 61% een bruikbare vragenlijst terug. Vergeleken met andere onderzoeken bij artsen kunnen we deze respons als bevredigend aanmerken. Non-respondenten onder de huisartsen zijn gemiddeld iets ouder en vinden we vaker in Rotterdam. Bij de specialisten vonden we geen belangrijke verschillen tussen respondenten en non-respondenten. De resultaten waarover we rapporteren, zijn gebaseerd op de gegevens van 900 artsen (677 huisartsen en 223 specialisten).
Allereerst zullen we gegevens presenteren over de concrete patient en de feitelijke samenwerking die ten aanzien van deze patient tussen huisarts en specialist plaatsvond. Vervolgens zullen we aangeven welke knelpunten door de respondenten als relatief belangrijk zijn aangemerkt. Tenslotte besteden we aandacht aan mogelijke verbeteringen in de samenwerking. Samenwerking bij de laatste patient De kankerpatient over wie de respondent onze vragen beantwoordde, is bijna anderhalf jaar bekend met kanker en vrijwel altijd is er sprake geweest van een opname in verband met de ziekte. De huisartsen geven aan dat de patient in de helft van de gevallen nog onder behandeling is van een specialist, in een kwart alleen nog onder controle. Bij de behandeling van deze patient was er in ruim de helft van de gevallen sprake van een specialist, bij 40% ging het om meer dan een specialist. Van de specialisten geeft 39% voorts aan dat de patient niet rechtstreeks door de huisarts is ingestuurd, maar via een andere specialist bij hem is gekomen. Tabel 1 laat de lokalisatie van de tumor zien. Deze enqueteresultaten zijn vergeleken met gegevens van de regionale kankerregistratie. De verschillen zijn gering, zodat mag worden aangenomen dat de 'bias' bij de 'keuze' van de laatste patient in dit opzicht niet groot is geweest. Hoe was de feitelijke samenwerking tussen huisarts en specialist? Tabel 2 laat zien of men elkaar informeerde op bepaalde (in de vragenlijst aangegeven) momenten in de diagnostische en therapeutische fase. De vraag is ontleend aan onderzoek van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut^. Bij afronding van diagnose en vaststelling van de therapie was volgens ruim 80% sprake van informatieuitwisseling, bij beslissing tot opname minder dan 60%. De grootste discrepantie tussen de meningen van huisarts en specialist vinden we wanneer nazorg was geindiceerd. Het oordeel over de samenwerking is uiteengezet in verschillende deelvragen (ta959
bel3). In de tabel zijn de antwoordcategorieen 'enigszins ontevreden' en 'zeer ontevreden' samengenomen. Gemiddeld zijn de huisartsen negatiever in hun oordeel over de voorgelegde onderwerpen dan de spcialisten. De huisartsen zijn het meest ontevreden over hun betrokkenheid bij de behandeling en over de (on)duidelijkheid over beider taken; ongeveer een op de drie huisartsen geeft op deze pun ten een negatief oordeel. Het punt dat van specialistische zijde de meeste kritiek ontmoet (15%) is de volledigheid van de berichtgeving door de huisarts. Knelpunten in de samenwerking Door vvelke factoren ziet men de samenwerking belemmerd? Op basis van het vooronderzoek is een lijst van zeventien punten opgesteld*. We hebben de respondenten gevraagd aan te geven welke drie van deze factoren men in dit opzicht als de belangrijkste beschouwt. Tabel 4 bevat de antwoorden op deze vraag. De percentages geven aan welk deel van de groep het betreffende knelpunt tot zijn top-drie rekent. Dat de som van de kolommen niet 300% is, is het gevolg van het feit dat verschillende respondenten minder dan drie items hebben aangekruist. De exacte bewoording van de antwoordcategorieen is terug te vinden in het enqueteverslag'. De verschillen tussen huisartsen en specialisten zijn gering. Voor de huisartsen zijn de belangrijkste knelpunten dezelfde als bovengenoemde, de specialisten ervaren tijdgebrek (genoemd door 31%) als een belangrijker obstakel in de samenwerking dan het onvoldoende op de hoogte zijn van de mogelijkheden van de huisarts. Voor de meeste van deze punten kunnen parallellen worden getrokken naar de samenwerking bij de eerder besproken concrete patient. Zo speelt het elkaar onvoldoende kennen een grotere rol voor de jongere huisarts en in regio's waarin de huisarts met veel ziekenhuizen te maken heeft. De specialist die onvoldoende op de hoogte is van de mogelijkheden van de huisarts zal die mogelijkheden waarschijnlijk onderschatten, waardoor het betrekken van de huisarts in de behandeling achterwege blijft en de huisarts zich op dit punt ontevreden toont. Verbetering van de samenwerking Met het oog op verbetering van de samenwerking zijn we nagegaan of er verschillen zijn in de oordelen over knelpunten binnen het onderzochte gebied. Dit blijkt inderdaad het geval. Factoren die hier960
mee samenhangen zijn het aantal ziekenhuizen waar de huisarts regelmatig mee samenwerkt en de reisafstand van de huisarts tot het dichtstbijzijnde ziekenha sp totaal huis. Zo ligt het percentage huisartsen dat luchtwegen 25% 16% 22% van mening is dat het elkaar onvoldoende maag.darm 24% 28% 25% kennen een belangrijke rol speelt in de urine.gesi 14% 19% 16% mamma 19% 17% 18% omgeving van Rotterdam op ongeveer Weed, etc 5% 9% 6% 50%, daarbuiten op minder dan 30%. huldenbot 4% 2% 3% anders.onbekend 10% 9% 10% Een van de vragen heeft tot onderwerp welke mogelijkheden men ziet om de saN = 677 223 900 menwerking te verbeteren. Daartoe is de geenqueteerde artsen gevraagd voor negen altematieven aan te geven in welke Tabel 2. Informatie-uitwisseling. mate ze naar de mening van de respondenten zullen bijdragen aan een verbeteVond op onderstaande momenten in de specialistische bering van de samenwerking. Wanneer we handeling van deze patient informatie-uitwisseling plaats tusons beperken tot de factoren waarvan sen de specialist en huisarts? (percentages 'ja', indien van toepassing) tenminste 80% van beide groepen meent dat ze (zeker of waarschijnlijk) zullen bijha sp dragen aan een verbetering van de sanaeerste consult 59% 63% menwerking, dan zijn dat de volgende: na afronding diagnose en vaststellingtherapie 83% 85% - huisartsen meer betrekken bij het bebijbeslissingtotopname 52% 59% leid ten aanzien van kankerpatienten bij beeindigingpollklinische behandeling . 55% 72% (91% van de huisartsen en 82% van de indien nazorggeVndiceerd was 61% 85% tussentijds contact bij langdurige specialisten); specialistische controle 72% 87% - vanuit het ziekenhuis de huisarts uitnodigen voor oncologiebesprekingen (90% Tabel 3. Tevredenheid over onderdelen vanvan de de huisartsen en 82% van de specialisten); samenwerking. - informele bijeenkomsten organiseren voor huisarts en specialist (80% van de % ontevreden ha sp huisartsen en 83% van de specialisten). Tabel I. Lokalisatie tumoren.
snelheid van de berichtgeving votledigheidvandet>erichtgeving betrokkenheid huisarts bij behandeling.... informeren van de patient duidelijkheid over beider taken samenwerking algemeen
23% 15% 36% 24% 38% 32%
n.v.t* 15% 12% 10% 13% 9%
Wanneer we alleen de factoren bezien die naar de mening van de artsen 'zeker' tot een betere samenwerking zullen leiden, dan blijken een snellere ontslagberichtge"^ Deze vraag is niet aan de specialisten gesteld, ving en het uitnodigen van de huisarts voor oncologiebesprekingen het meest populair: van beide groepen antwoordt Tabel 4. Factoren* van belang voorproblemen 35% tot 50% in deze zin. In een volgend in de samenwerking. artikel zullen we uitgebreid ingaan op de oncologiebespreking als plaats om te werha sp totaal ken aan de verbetering van de samenwerte weinig afspraken king tussen huisarts en specialist. over samenwerking 45% 33% 42% kennen elkaar onvoldoende specialist onvoldoende op de hoogte van mogelijkheden huisarts tijdgebrek telaatberichtuitziekenhuis tekortaanoverlegmogelijkheden kwaliteitsverschillen medici huisarts onvoldoende op de hoogte van mogelijkheden specialist... huisarts te weinig deskundig onvokjoende oog voor psychosociale problemen wisselendeassistentenziekenhuis rmancieringsstructuur specialist slechtbereikbaar huisattsslechtbereikbaar anders(diversen) totaal 100% = * Genoemd als e^n van top-drie.
33%
37%
34%
35% 13% 27% 3 1 % 32% 9% 23% 27% 1 1 % 27%
30% 28% 26% 24% 15%
12% 25% 1 1 % 27%
15% 15%
15% 15% 13% 8% 2% 7%
9% 13% 4% 13% 7% 1 1 % 3% 7% 19% 6% 7% 8%
286% 278% 285% 601 190 791
BESCHOUWING De beperkingen van vragenlijstonderzoek voor het achterhalen van een feitelijke gang van zaken zijn velerlei. Zo kan de respondent zaken vergeten of ze mooier voorstellen dan ze in werkelijkheid zijn. Gegeven deze beperkingen heeft ons onderzoek op verschillende punten duidelijkheid verschaft. Met uitzondering van tijdgebrek - een universeel menselijk probleem - zijn de gevonden knelpunten te rubriceren onder twee thema's: 'taakafbakening' en 'informatie-uitwisseling'. Deze laatste bevinMCnr.29/30-28juli 199,9-44
Literaluur
dingen zijn in overeenstemming met die van Schade**. Bij taakafbakening kan men twee dimensies onderscheiden. De eerste betreft de inhoudelijke relatie tussen twee taakgebieden: zijn er raakvlakken, is er overlap tussen de taken van huisarts en specialisten op oncologisch gebied? Naar onze mening is het antwoord op deze vraag bevestigend. Niet alleen op het gebied van de psychosociale problematiek, maar ook op somatisch terrein zijn er tal van aspecten die in beide echelons worden aangepakt. Inzicht in eikaars mogelijkheden is een voorwaarde om de taken ten aanzien van de concrete patient te kunnen afbakenen. Naar de mening van de geenqueteerde huisartsen hebben de specialisten te weinig inzicht in wat de huisarts aan kankerpatienten te bieden heeft. Gegeven een zekere mate van overlap tussen taakgebieden, zijn afspraken nodig om onduideiijkheden en dubbel werk te voorkomen. De tweede dimensie aan taakafbakening betreft dan de mate waarin partijen erin slagen consensus te bereiken over het grijze gebied. Het is verheugend dat zowel huisartsen als speciaiisten het gebrek aan afspraken als knelpunt naar voren brengen; een gemeenschappelijke definitie van de situatie is immers een voorwaarde om tot oplossingen te komen. Met betrekking tot de informatie-uitwisseling kunnen we het beeld eveneens uitwerken. Naarmate de huisarts met minder ziekenhuizen samenwerkt, zoals dat vooral op het platteland en in provinciesteden voorkomt, is hij tevredener over de communicatie. Dit kan worden verklaard door het kleiner aantal speciaiisten waarmee hij te maken heeft. Ook kent de huisarts in de kleine stad en op het platteland de specialist vaak persoonlijk. De taakopvatting van deze huisarts is breder dan die van zijn collegae in de grote
stad. Meestal wil hij meer bij het beleid betrokken blijven. Ook De Melker, Dopheide en Tielens hebben verschillen gevonden voor kenmerken als urbanisatiegraad en afstand tot het ziekenhuis*"". Het is een interessante vraag, of jonge huisartsen de praktijk kiezen die past bij hun taakopvatting, of dat de taakopvatting van de huisarts zich aanpast aan de praktijk waar deze zich vestigt.
Niet de ideale vorm
Op verzoek van de chirurg evalueer ik met behulp van mammografie en echografie een zwelling in de borst bij een jonge man. Hij wil graag van de knobbel in zijn borst afen schrijft deze toe aan wat 'testosteron voor de groei'. Bij doorvragen blijkt de patient een kuurtje te hebben gebruikt, dat hij via een 'sportschool' had verkregen a raison van f 800, —. In dit pakket waren testosteron, pregnyl, clomid, stromba en middelen tegen leverbeschadiging aanwezig; desgewenst zijn er ook anabolica bij te leveren. Verder had hij het advies gekregen, bij pijn aan zijn lever even iets minder te gebruiken. Omdat hij agressief werd en een gezwollen borst niet voldeed aan zijn ideale vorm van body building, heeft hij deze vorm van gezond en moot leven opgegeven en rookt en drinkt hij sindsdien weer.
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
MCnr.29/30-28julll989-44
De kwaliteit van de zorg is in deze studie niet onderzocht. Een uitgangspunt is geweest, dat een betere taakafbakening en communicatie de zorg uiteindelijk ten goede komt. Opvallend is, dat de waardering van de samenwerking met kleinere ziekenhuizen in het algemeen hoger is dan die met grote of categorale ziekenhuizen, terwijl naar onze mening mag worden verondersteld, dat de medischtechnische deskundigheid in deze laatste ziekenhuizen groter is. Een verklaring voor deze discrepantie zou kunnen zijn, dat de omvang van deze laatste ziekenhuizen, nodig voor subspecialisatie, tegelijkertijd schaalproblemen veroorzaakt, bijvoorbeeld in het contact met de buitenwereld.
1. Cuisinier MCJ, Dokter HJ, Wouden JC van der. De huisarts-specialistrelatie bij kankerpatienten. The Practitioner (Ned) 1986;.1:6()9-I7. 2. Oakley A. Living in the present: a confrontation with cancer. Br Med J 1979; 1:861-2. .1. Brewin TB. The cancer patient: communication and morale. Br Med J 1977; 2: 1623-7. 4. Sontag S. Illness as metaphor. New York: Vintage Books. 1979. 5. Beek M, Eijk J van, Rutten G. Huisartsen en speciaiisten over hun onderlinge taakafbakening. Medisch Contact 1984; .19: 1247-51. 6. Wouden JC van der. Samenwerking tussen huisarts en specialist bij mensen die lijden aan kanker. Verslag van de eerste onderzoeksfase. Rotterdam: EUR. Huisartsgeneeskunde, 1985. 7. Wouden JC van der. De opinie van huisartsen en speciaiisten over hun samenwerking bij kankerpatienten in de regio Rotterdam/Gouda. Rotterdam; EUR, Huisartsgeneeskunde. 1986 (RUHI 86/(14). 8. Schade E. Overleden patienten. Dissertatie, Amsterdam, 1986. 9. Melker RA de. Ziekenhuis. huisarts, huisgezin. Dissertatie. Nijmegen: Dekker & vd Vegt, 1973. 10. Dopheide JP. Verwijzigingen door de huisarts. Utrecht: NHI, 1982. 11. Tielens VCL. Consulten van huisartsen. Dissertatie. Nijmegen, 1987.
Op grond van de resultaten menen we dat verbeteringen mogelijk zijn, met name ten aanzien van de oncologiebespreking, de deskundigheidsbevordering en berichtgeving. In volgende delen van deze reeks zal verslag worden gedaan van de interventies die in vervolg op het hier gerapporteerde inventariserende onderzoek zijn uitgevoerd. •
J. C. van der Wouden is als sociaal-wetenschappelijk onderzoeker verbonden aan het Rotterdams Universitair Huisartsen Instituut. H. J. Dokter is hoogleraar huisartsgeneeskunde te Rotterdam.
961
.MEDISCH COMTACT-
Kwaliteit van zorg
Medische microbiologic en dc kwaliteit van hct medisch en technisch handclcn De medisch specialismen met een overwegend diagnostische taakstelling hebben na de tweede wereldoorlog zowel inhoudelijk alsook in omvang sterk bijgedragen aan de groei van gezondheidszorg. Dit is niet in de laatste plaats het geval geweest voor de medische microbiologic. Naast de toename van de vraag naar diagnostiek is het aantal technische mogelijkheden toegenomen. Op deze ontwikkelingen wordt meer uitgebreid ingegaan in het artikel hiervoor: 'Microorganismen, management en maatschappij'. De toegenomen vraag naar diagnostiek gaat hand in hand met de ontwikkeling van de behandelingsmogelijkheden. Voor de juiste toepassing van de vele beschikbare antimicrobiele middelen is de medisch microbioloog bij uitstek de vraagbaak. Naast de zorg die de medisch microbioloog als consulent voor de patient heeft, dient hij crop toe te zien dat in het ziekenhuis voldoende aandacht wordt besteed aan de microbiologische aspecten van de ziekenhuishygiene. De medisch microbioloog die aan een ziekenhuis is verbonden heeft de taak medisch-microbiologisch onderzoek naar aanleiding van een hygienisch vraagstuk te entameren, omdat hij de specifieke kennis heeft van de epidemiologic van infectics die in het ziekenhuis kunnen optreden; voorwaardc voor de juiste uitvoering van dergelijk onderzoek is dc mogelijkheid tot nauwe samenwerking met de ziekenhuishygienist. Vcel van het microbiologisch laboratoriumonderzock wordt handmatig verricht. De routine van de medische microbiologic is derhalve arbcidsintensief en geeft werk aan velc handen. Veel medisch-microbiologische laboratoria dragen daarom de kenmerkcn van een klein tot middelgroot bedrijf en vergen professioneel management. Een belangrijk deel en in sommige gevallen al het management wordt door de medisch microbioloog alleen of in samenwerking met anderc dcskundigen gcdragen. Evenals dat bij andere specialismen het geval is, wordt de koers van de afdeling bepaald door dc medische professie. 962
Dr. J. E. Degener Uit de Nederlandse Laboratoriumartsen.
Vereniging
van
Samenvattend blijken nu de taken van de medisch microbioloog als volgt: - het bevorderen en hct bewaken van de uitvoering van medisch-microbiologisch laboratoriumonderzoek voor de diagnostiek van infectics; - het als consulent adviseren bij de bchandeling van infectics door de laboratoriumresultaten zovcel mogelijk te vertaIcn naar de klinische situatic; - het mede bewaken van het antibioticabcleid; - het adviseren bij en het entameren van hygienisch en epidemiologisch onderzoek met medisch microbiologische aspecten. Het bewaken van hct hygienisch beleid voor zover hct medisch microbiologische consequenties heeft; - hct bepalen van de functic en de koers van hct medisch- microbiologisch laboratorium, met name het bepalen van dc wijze van managen en dc rclevantie van het invoeren van nieuwe methoden. Hier betreft hct hct functioneren van het laboratorium in het algcmeen. HOE TOETSEN? Dc medisch microbioloog zict zich regelmatig gcsteld voor de vraag of hij wel volledig bij is voor wat betreft een of mcer van de zojuist vermclde taakstellingen. In de volgcnde paragrafcn zal worden ingegaan op dc vraag op welke wijze de in Nederland praktizcrende medisch microbioloog gebruik kan makcn van bestaande faciliteiten om dc kwaliteit van zijn handelcn te toetsen. Kwaliteit medisch-microbiologisch ratoriumonderzoek
labo-
Op initiatief van dc leden van de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen (NVL), de wetenschappelijke vereniging die de bclangen van deze berocpsgroep behartigt, ontmoeten de medisch
microbiologcn elkaar maandelijks in werkgroepen. Een werkgroep komt in het oosten en een in het westen dcs lands bijeen. Vanouds hebbcn de medisch-microbiologische laboratoria ervaring met het uitvoeren van intern kwaliteitscontrole-onderzoek. Sinds 1976 is op initiatief van de werkgroepen een aanvang gemaakt met een reeks rondzendingen voor extern kwaliteitscontrole-onderzoek. Om te ontkomen aan de indruk dat deze vorm van externe kwaliteitscontrole op het niveau zou blijven van vrijblijvende onderlinge toetsing, is dit initiatief in 1981 geformalisecrd door de oprichting van de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Microbiologie (SKMM). Volgens de oprichtingsstatuten stelt de SKMM zich intercollegiale toetsing ten doel. De toetsing is van toepassing op: - de kwaliteit van dc laboratoriumdiagnostiek; - de wijze waarop het laboratoriumresultaat wordt geinterpreteerd; - de kwaliteit van het therapeutisch advies. Onder auspicien van de SKMM worden twaalf keer per jaar rondzendingen verzorgd. Deze rondzendingen worden verzorgd door een beperkt aantal laboratoria; daarbij wordt gebruik gemaakt van referentielaboratoria en gecontrolecrd standaardmatcriaal. Het onderzoek kan de virologische, bacteriologische, mycologische of parasitologische diagnostiek betreffen. De resultaten van de dcclnemers worden samengevat en in de werkgroepen besproken. Besloten is, op korte termijn over te gaan op een scorcsysteem voor de individuele laboratoria. Hocwel iedcre afzonderlijkc deelnemer op de hoogte zal worden gcbracht van zijn eigen score, zal in de algcmene bcspreking slechts een geanonimiseerd overzicht worden gepresenteerd. Deelncmers met uitzonderlijk afwijkendc resultaten worden op eigcn verzoek in de gelegenheid gcsteld in vertrouwelijk overlcg met de SKMM tot verbetering te komcn. Eenmaal per jaar wordt door dc SKMM een jaarvcrgadering georganiseerd, die het karakter heeft van een consensusbijeenkomst. Richtlijnen voor diagnostische methoden MCnr.29/30-28juli 1989-44
kunnen door de SKMM worden verstrekt. De SKMM ontwikkelt deze richtlijnen niet zelf, doch extrapoleert ze uit internationaal of nationaal erkende methoden. In dit kader is het van belang de werkzaamheden te vermelden van de Werkgroep Standaardisatie Gevoeligheidsbepalingen (WRG). Dit is een werkgroep die in 1972 door de Vereniging voor Infectieziekten werd ingesteld met als doel voor Nederland tot een standaardisatie van bepalingen van de gevoeligheid van bacterien voor antimicrobiele middelen te komen. In die tijd was er nauwelijks enige consensus over de uitvoering van deze voor de kliniek zo belangrijke bepalingen. Dit kon soms leiden tot zeer uiteenlopende resultaten en interpretaties tussen de verschiliende laboratoria in Nederland. Op grond van vergelijkend onderzoek van bestaande methoden en eigen ontvk'ikkelingsonderzoek heeft de WRG gestandaardiseerde methoden ontwikkeld. Deze gestandaardiseerde gevoeligheidsbepalingen kunnen worden uitgevoerd voor de meest voorkomende klinisch relevante bacteriesoorten en met alle in Nederland beschikbare antimicrobiele middelen. De resultaten van een bepaling volgens de WRG-methode zijn direct te koppelen aan een therapeutisch doseringsadvies. De SKMM volgt de WRG-adviezen, waardoor een belangrijke bijdrage wordt geleverd aan het bereiken van uniformiteit in de uitvoering van gevoeligheidsbepalingen in de Nederlandse medisch microbiologische laboratoria. Kwaliteit medisch-microbiologisch consulentschap en antibloticumbeleid De voornaamste doelstelling van de SKMM is het toetsen van het advies van de medisch microbioloog inzake de behandeling van infecties aan de hand van het laboratoriumresultaat. Het betreft hier de zuiver medische verantwoordelijkheid van de arts-medisch microbioloog die een (mede)beslissende uitspraak doet over de behandeling van een patient. De SKMM meent de medische expertise te kunnen toetsen door bij de rondzendingen van het materiaal een aantal vragen te stellen over interpretatie en de in te stelien voorkeursbehandeling. In steeds meer ziekenhuizen speelt de medisch microbioloog een belangrijke rol bij de multidisciplinaire begeleiding van patienten die door tal van oorzaken worden bedreigd door of lijden aan ernstige infecties. De kwaliteit van het antibiotiMCnr.29/30-28juli 1989-44
cumbeleid in het algemeen en in relatie met deze patienten in het bijzonder zal vooral intern moeten worden getoetst, bij voorkeur in geneesmiddelencommissies, waartoe ook andere disciplines het initiatief kunnen nemen. Hier past het met name de belangrijke rol van de apotheker te vermelden. De kwaliteit van het antibioticumbeleid is te toetsen aan de kwalitatieve en kwantitatieve gegevens van de lokale intramurale en extramurale consumptie van antimicrobiele middelen. Soms is een verband aantoonbaar tussen consumptie en plaatselijk voorkomende resistentieproblematiek. Het vergt veel inspanning dergelijke gegevens systematisch te verzamelen, doch met moderne computerfaciliteiten wordt het verkrijgen van zuike informatie voor geinteresseerde instellingen steeds eenvoudiger. Inzicht in de omvang van geneesmiddelenconsumptie en de klinische en budgettaire gevolgen is noodzakelijk om het voorschrijfgedrag positief te bei'nvloeden. Inzicht in resistentieproblematiek moet vooral komen van lokaal laboratoriumonderzoek. Het RIVM heeft plannen om resistentieonderzoek regionaal te coordineren, zodat te zijner tijd op regionaal niveau over het antibioticumbeleid kan worden gedacht. Tenslotte dienen de consensusbijeenkomsten over de behandeling van infecties, zoals meningitis en urineweginfecties, van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) te worden genoemd. De eindrapporten van het CBO kunnen voor lokale toetsing worden aangewend. Kwaliteit medisch-microbiologisch gienisch handelen
hy-
die in Nederland in het veld van infectiepreventie zijn geinteresseerd. Elk ziekenhuis in Nederland beschikt momenteel over een infectiecommissie. Deze commissies zijn bij uitstek geschikt om intern de kwaliteit van de medisch-microbiologische aspecten van de ziekenhuishygiene te toetsen. Kwaliteit functioneren logisch laboratorium
medisch-microbio-
Het functioneren van het laboratorium in het algemeen kan worden getoetst aan: 1. de wijze waarop en voor wie het dienstenpakket is samengesteld; 2. de wijze waarop het laboratorium wordt bemand, ingericht en bestuurd; en 3. de wijze waarop administratie wordt gevoerd. De toetsing van deze elementen wordt tot nu toe alleen verricht voor medisch-microbiologische laboratoria met opleidingsbevoegdheid. Zoals gebruikelijk, gebeurt dit door een vanwege het Centraal College voor de Opieiding van Medisch Specialisten erkend Concilium Bacteriologicum. De mogelijkheid tot toetsing van de managementaspecten van het medisch-microbiologisch laboratorium in het algemeen wordt momenteel in overweging genomen. Vast staat dat de leiding van een medisch-microbiologisch laboratorium, gelet op de klinische aspecten, berust bij de arts-medischmicrobioloog. Voorts zal moeten worden bestudeerd of het zinnig is, in vervolg op de toetsing van de drie genoemde punten, een certificatiesysteem voor laboratoria te introduceren, zoals reeds bestaat voor commerciele en andere, niet-medische, laboratoria. CONCLUSIE
De SKMM kan in de rondzendingen materialen opnemen waarbij een vraagstelling met een hygienisch karakter past. Het advies dat van de deelnemers wordt gevraagd, kan worden getoetst aan gangbare normen of aan de adviezen die worden verstrekt in de regelmatig verschijnende publikaties van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). De WIP is een samenwerkingsverband van de Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen, de Nederlandse Vereniging voor Microbiologic en de Vereniging van Hygienisten in de Intramurale Gezondheidszorg. De WIP verzorgt richtlijnen voor infectiepreventie, beheert een databank van literatuurgegevens inzake infectiepreventie en is uit dien hoofde vraagbaak voor alien
In de beroepsgroep van medisch microbiologen is men zich het afgelopen decennium in toenemende mate bewust geworden van het belang van toetsing van de kwaliteit van medisch-microbiologische afdelingen. Naast het belang van het produceren van betrouwbare laboratoriumuitslagen wordt erkend dat de resultaten tussen laboratoria onderling vergelijkbaar moeten zijn. Inmiddels is de mogelijkheid geschapen dat de specialist de kwaliteit van zijn handelen door een onafhankelijke externe instantie laat beoordelen. Deze instantie, de SKMM, toetst zowel de medische als de technische kwaliteit van de medisch microbioloog en zijn afdeling. Bij de toetsing wordt ervan uitgegaan dat er gestandaardiseerde metho963
.MEDiSCH CONTACT.
den worden toegepast; als voorbeeld worden de door de WRG aanbevolen richtlijnen voor het uitvoeren van antimicrobiele gevoeligheidsbepalingen genoemd. Hoewel de SKMM door middel van vragenlijsten de kwaliteit van het behandelingsadvies en het hygienisch advies toetst, heeft het ziekenhuis zelf een belangrijke taak in het verzorgen van een goed antibioticumbeleid en een goed functionerende ziekenhuishygiene. Dit laatste wordt verwezenlijkt door de medisch microbioloog naast zijn klinisch consulentschap actief te laten participe-
ren in de infectiecommissie en de geneesmiddelencommissie. Een medisch-microbiologische afdeling wordt, gelet op het medisch en technisch dienstenpakket, altijd geleid door een arts die zich heeft gespecialiseerd in de medische microbiologie. Men zal zich nu moeten beijveren normen voor de minimale inhoud, omvang en de mate van protocollering van het onderzoek tot stand te brengen op grond waarvan men tot certificatie van laboratoria voor medische microbiologie kankomen. D
Dr. T. H. Siem. Micro-organismen. management en maatschappij. Medisch Contact 1989; 44: biz. (XK». Dr. J. Hemmes. Samen naar beter; kwaliteitscontrole in de medische microbiologic. Analyse September 1985: 210-212. Standaardisatie van gevoeligheidsbepalingen. Verslag van de Werkgroep Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen onder redactie van R. P. Moutonen B. van Klingeren. RIVM, 1981. Idem, supplement, 1985; ISBN 90 5960 0(11 3. Het syndroom van de acute pijnlijke frequente mictie en de patient met een langdurige verblijfcatheter. CBO, juni 1988. Bacteriele meningitis bij kinderen. CBO, juni 1988. Anlibioticabeleid, onder redactie van Prof. Dr. R. P. Mouton. Minislcrie van WVC. 1984; ISBN 90 346 0313 X. Antibioticabeleid in dc huisartspraktijk. Boerhaave-commissie PAOG-cursus 1986; ISBN 90 6767 107 X. Opmerkingen naar aanleiding van het conceptvcrslag van de CBO-vergadering inzake inventarisatie kwaliteitsbevordering en kwaliteitsbewakingdoordeNederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen.
Micro-organismen, management en maatschappij Medische microbiologie in een veranderende gezondheidszorg VAN ANTHRAX TOT AIDS De medisch microbioloog in historisch perspectief
Dr. T. H. Siem
De moderne medische microbiologie vindt haar oorsprong in het baanbrekende werk van Pasteur en Koch in de jaren 1860-1880. Hierdoor werd duidelijk dat een belangrijk aantal ziekten kon worden overgedragen door besmetting met micro-organismen, met name bacterien. Anthrax was de eerste ziekte waarvan wetenschappelijk werd bewezen dat deze door een bacterie werd veroorzaakt; vele andere ziekten zouden volgen. De beoefenaars van dit gloednieuwe veelbelovende onderdeel van de geneeskunde, de bacteriologen, hidden zich in deze tijd vooral bezig met het zoeken naar andere ziekteverwekkers. In de periode tot 1910 werd het vakgebied in snel tempo in kaart gebracht. Naast bacterien leerde men ook andere microbiele ziekteverwekkers kennen, zo als virussen, protozoa en schimmels. De grootste belangstelling bleef echter gericht op de bacterien. Na de Eerste Wereldoorlog veranderde het specialisme duidelijk van karakter. De belangrijkste bacteriele ziekteverwekkers waren nu bekend. Het zoeken naar een therapie had op een enkele uitzondering na (salversan, serumtherapie) weinig resultaat gebracht; daarom concentreerde men zich op nadere studie van de ziekteverwekkers: hun ziekmakend
Ook het specialisme medische microbiologie dreigt niet te ontkomen aan de bezuinigingsdans van de overheid. Het aantal opleidingsplaatsen zal worden teruggebracht. Diverse vakgebieden liggen reeds op de loer om bepaalde randgebieden 'over te nemen'. Reden genoeg voor Dr. T. H. Siem, arts-microbioloog, om, mede namens de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen, de inhoud van dit specialisme en defunctie ervan in de huidige tijd nog eens duidelijk te omschrijven.
964
vermogen en wijze van overbrenging, en op het ontwikkelen van vaccins. Door een beter inzicht in de epidemiologic, de introductie van vaccins en verbetering van de hygiene konden vele infectieziekten in de geindustrialiseerde wereld aanzienlijk worden teruggedrongen. Bacteriologen waren in de periode 19201940 voor een groot deel werkzaam in de research en bij de ontwikkeling van vaccins. Daamaast participeerden zij vaak in programma's voor het terugdringen van infectieziekten, voor een groot deel
volksziekten. Op deze wijze werden zij betrokken bij de problematiek en beleidsvorming op het gebied van hygiene en volksgezondheid. Hoewel de basis voor de huidige antimicrobiele therapie werd gelegd in de jaren 1930-1940, bracht pas de Tweede Wereldoorlog een zodanige versnelling dat antibiotica en chemotherapeutica op grote schaal voor de behandeling van infectieziekten konden worden toegepast. Het aanvankelijke optimisme dat hiermee het probleem van de infectieziekten zou zijn opgelost, verdween snel toen men te maken kreeg met de niet verwachte resistentieproblematiek. In de periode 1950-1960 ontstond een duidelijke en toenemende behoefte aan de mogelijkheid tot bacteriologisch onderzoek. Allereerst omdat de hele geneeskunde zich zodanig ontwikkelde dat men steeds meer ging streven naar objectieve criteria voor het stellen van de diagnose en het vervolgen van de therapie. Bovendien omdat met het opduiken van de resistentieproblematiek behoefte ontstond aan gevoeligheidsbepalingen die als leidraad konden dienen voor een optimaal gebruik van antimicrobiele middelen. Zo ontstond het 'bacteriologisch lab', een laboratorium voor bacteriologisch onderzoek onder leiding van een artsbacterioloog. Voor het eerst hidden bacteriologen zich niet in eerste instantie bezig met research of algemene volksgezondheidsproblematiek, maar met diaMCnr.29/30-28juli 1989-44
gnostische en therapeutische problemen van individuele patienten. Het is dan ook logisch dat in deze periode de bacteriologie naast de andere medische specialismen een duidelijke plaats kreeg. De bacterioloog nieuwe stijl bleef echter nauw betrokken bij de beleidsvorming met betrekking tot de preventie van infectieziekten. De algemene volksgezondheidsproblematiek werd verruild met ziekenhuisproblematiek: het bestrijden van ziekenhuisinfecties. Het voortschrijden van de medische technologic maakte de instelHng van infectiecommissies noodzakeUjk waar de specifieke deskundigheid van de bacterioloog onmisbaar was. Om onduidelijke redenen is deze koerswending in de ontwikkeling van de bacteriologie in Nederland aan vele artsen voorbijgegaan. Het imago van een wereldvreemde laboratoriumgeleerde, verscholen werkend achter hoge stapels Petrischalen, heeft menig jonge bacterioloog nog lange tijd achtervolgd. Inmiddels was de ontwikkeling in de virologie niet stil blijven staan. De introductie van de weefselkweek betekende een belangrijke technische doorbraak waardoor het isoleren van virussen beduidend eenvoudiger werd. In snei tempo deden de virologen wat de bacteriologen een fase eerder hadden gedaan: het isoleren van nieuwe ziekteverwekkers en het ontwikkelen van vaccins. Daardoor kon bijvoorbeeld een ziekte als polio in de westerse wereld vrijwel geheel worden teruggedrongen. Echte virologische diagnostiek voor de individuele patient vond slechts op zeer beperkte schaal plaats, vooral door de lange duur van het onderzoek en het ontbreken van therapeutische consequenties. Zo ontstonden twee stromen binnen het specialisme: bacteriologen, die vooral klinisch-diagnostisch werkzaam waren, en virologen, die zich vooral bezighielden met research en het ontwikkelen van vaccins. De ontwikkeling van de bacteriologie in de afgelopen twee decennia, de jaren 1970-1980, werd sterk be'i'nvloed door de bijna explosieve ontwikkeling van de medische technologic in deze periode, met name door: - de mogelijkhcid tot steeds grotere ingrepen op reeds verzwakte patienten; - het toenemend gcbruik van gcavancecrde gccompliceerde technische apparatuur zoals beademingsapparatuur, flcxibclc scopcn en dcrgelijke; - het ter beschikking komen van mcdicamenten met een sterk immunosuppressief karakter (cytostatica); MCnr.29/30-28juli 1989-44
- de verrijking van het antimicrobieel arsenaal met een vioed van nieuwe antibiotica (onder andere de cefalosporinen en de quinolonen). De betrokkenheid van de bacterioloog bij de individuele klinische diagnostiek, het antibioticumbeleid en de ziekenhuisepidemiologie nam door deze ontwikkeling in hoge mate toe. De introductie van de cytostatica en de immunosuppressiva, alsmede de toenemende kennis omtrent de afweermechanismen, openden een geheel nieuw terrein: de infecties van de 'immune compromised host' en de stoornissen in de immuunafweer. In de virologie betekende de ontdekking van het Australie-antigeen een lang verwachte doorbraak, waardoor de laboratoriumdiagnostiek van virale hepatitis in hoog tempo kon worden ontsloten. Door toepassing van nieuwe laboratoriumtechnieken, zoals de immuunfluorescentie en de immuno-assays, kon de virale diagnostiek soms aanmerkelijk worden versneld en vergemakkelijkt. Ook op het gebied van de antivirale therapie werden op beperkte schaal vorderingen gemaakt. Gezien deze ontwikkeling, is het niet te verwonderen dat vanuit de kliniek een behoefte ontstond naar mogelijkheden tot virologische laboratoriumdiagnostiek. Het heeft er lang naar uitgezien dat de steeds verdergaande specialisatie binnen het vakgebied een kloof zou doen ontstaan tussen de bacteriologie en de virologie. Opmerkelijk is dat deze dreiging de laatste jaren is afgewend en daarentegen, enigszins paradoxaal, de hoofdstromingen in de medische microbiologic wat de praktijkvoering betreft dichter bij elkaar zijn gekomen. Door de bctcre toegankelijkheid van de virale diagnostiek, in de vorm van kits, zijn verscheidene bacteriologen in diagnostische laboratoria zich hierop gaan toeleggen, hetgeen (her)verdieping in de achterliggende materie noodzakelijk maakte. Aan de andere kant heeft de behocfte aan virologische diagnostiek ertoe geleid dat virologen niet allecn in researchcentra maar ook in diagnostische laboratoria kwamcn te werken en daardoor aanmerkelijk intensiever dan voorheen werden geconfronteerd met de alledaagse problematiek van diagnostiek en (ziekenhuis)epidemiologie. Ook een ziekte als AIDS, waarbij er sprake is van multiple infecties door micro-organismen van zeer uiteenlopende aard op basis van een ernstige stoornis in de immuunafweer, heeft nog eens duidelijk gemaakt dat een formele opsplitsing van de medi-
sche microbiologic onlogisch en ongewenst zou zijn. Wei hebben er enige aanpassingen plaats gehad in de nomenclatuur. Het specialisme wordt thans officieel aangeduid met 'medische microbiologic'. In plaats van de 'bacterioloog' of de 'viroloog' spreekt men van de 'arts-microbioloog' of de 'medisch microbioloog'. Met beide benamingen worden artsen aangeduid, die als medisch specialist in het specialistenregister zijn geregistreerd. BACTERIEN EN BUDGETTEN Medische microbiologie als specialisme De medische microbiologie is nu een erkend medisch specialisme. In 1955 werd het specialisme 'laboratoriumonderzoek, hoofdvak bacteriologie' ingesteld met een opleidingsduur van drie jaar. In 1978 werd de benaming gewijzigd in 'medische microbiologic' en de opleidingsduur verlengd tot vier jaar. Medische microbiologie is een medisch specialisme: dit houdt in dat alleen artsen daartoe kunnen worden opgeleid. De Nederlandse Verenigingen van Laboratoriumartsen (NVL) is een van de wetenschappelijke verenigingen van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV). Medische microbiologie is een 'klein' specialisme. Op 1 januari 1989 waren 120 medisch microbiologen geregistreerd, van wie er circa 90 werkzaam waren in diagnostische laboratoria. Sinds jaren bestaat er in Nederland een structured tekort aan medisch microbiologen. Het historisch overzicht maakt duidelijk dat de medische microbiologie een viertal belangrijke aspecten heeft: 1. Het zuiver medisch aspect. Een medisch microbioloog dient een gedegen kennis te hebben van a. de symptomatologie, pathogenese, epidemiologic en therapie van infecties en infecticziekten; en b. de afweer tegen microorganismen, het tot stand komen van deze afweer en stoornissen in deze afweer. 2. Het microbiologisch/laboratorium aspect. Een medisch microbioloog dient goed bekend te zijn met microbiele ziekteverwekkers en hun ziektemakend vermogen. Tevens dient hij of zij bekend te zijn met laboratoriumtechnieken: voor de isolatie en determinatie van ziekteverwekkers, voor het aantonen van hun produkten en hun antigenen, voor het aantonen van antistoffen tegen (onderdelen van) de ziekteverwekkers of hun produkten, en voor de begeleiding van de antimi965
crobiele therapie (gevoeligheidsbepalingen, spiegelbepalingen). 3. Epidemiologic en volksgezondheid. Door zijn kennis van de epidemiologic van infccticzicktcn wordt de medisch microbioloog regelmatig betrokken bij de prcventic van deze ziekten en bij hct optrcdcn van epidemieen. De medisch microbioloog dient daarom bckcnd te zijn met maatregclcn tcr prcventic van infcctics en infectieziekten, met procedures voor dcsinfcctie en sterilisatic, en met technickcn voor de analyse van epidemicen. Hij dicnt ook leiding te kunnen gcven aan een onderzoek tot bronopsporing bij ecn epidemic. 4. Wetenschap en research. De mcdische microbiologic hceft traditioneel een sterk wctcnschappelijke basis. Waar bij diverse specialismcn 'hct doen' voorop hceft gestaan, waaruit later 'hct wctcn' is voortgcvlocid, maakt hct historisch pcrspectief duidclijk dat in de mcdische microbiologic 'het weten' altijd voorop hceft gestaan, waaruit later 'hct doen' is gevolgd. Onderzoek is daarom een bclangrijkc, historisch vcrankerde pijler van de mcdische microbiologic. Het niveau van dit onderzoek kan varieren van tocgepast wctenschappclijk onderzoek (in diagnostische laboratoria) tot fundamentele research (in de academische centra en rcscarchinstituten). Zo vercnigt de mcdische microbiologic in zich een combinatie van klinick, laboratorium, wetenschap en volksgezondheid. Vaak wordt de mcdische microbiologic in een adem genoemd met pathologische anatomic, rontgenologic en klinische chemie. Door de betrokkenheid met de therapie enerzijds en het niet-curatieve volksgezondhcidsaspcct anderzijds necmt de mcdische microbiologic echter onder dc klinische specialismcn ecn gcheel cigen plaats in. 5. Organisatie en management. Als hoofd van een laboratorium dicnt de me-
disch microbioloog te beschikken over organisatorische kwaliteitcn. Hij moct in staat zijn ecn goed management te vocren en zich kunnen bewegen op diverse terreinen die samenhangen met hct behcer van het laboratorium. Een medisch microbioloog moct tegcnwoordig niet alleen goed kunnen omgaan met bactcricen, maar even goed met budgetten. POLYVALENT, NIET VIRULENT Van de mcdische microbiologcn zijn enkclcn louter werkzaam in dc volksgezondheid of de research. Hct grootste dccl is echter werkzaam in ecn diagnostisch (strcck)laboratorium, hetzij in dienstverband of als vrij gevestigd specialist. Hier zal voornamclijk worden ingegaan op de taak van de medisch microbioloog, werkzaam in een diagnostisch laboratorium. In het ziekenhuis Dc bclangrijkste functies van dc medisch microbioloog in hct ziekenhuis: A. Professie \. Professioncel leiding gcven aan een medisch microbiologisch laboratorium, dat wil zcggcn de ontwikkeling en begcleiding van, alsmede de supervise over diagnostische laboratoriumonderzoekcn tcr herkenning van bactcriele, viralc, parasitaire en mycologischc aandoeningen; diagnostische laboratoriumonderzoekcn tcr herkenning van aandoeningen voortvlociend uit pathologische afwijkingcn van het afweermechanisme; onderzocken tcr bcgeleiding van dc antimicrobiele therapie; en laboratoriumonderzoekcn ten behocvc van ziekcnhuishygiene en ziekenhuisepidcmiologie. Tot dczc taak hoort ook het uitvoeren c.q. dcelncmen aan rcspectievelijk intern en extern kwalitcitsonderzoek en de introductic van automatisering en innoverende technickcn.
aEOWMBietgt 'f****im(m!m»v^x.\'xm^
j»w.'sn»*»j**s«-«»s««.«. 'jani^twiMt** i(os»»*«
Auto-embleem Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar b|j de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911. Mjautert iitjrit:it«»»a
966
2. Consult- en adviestaak ten aanzicn van de prcventic, diagnostick en therapie van infecties en infectieziekten, dat wil zcggcn de intcrprctatie van ondcrzockresultaten ten behocvc van dc diagnostick en het adviscren van eventuclc diagnostick; hct adviscren tot het al dan niet gcven van antibiotica op basis van klinische gegevens en onderzoekresultatcn, en zo ja: het adviscren bij de kcuze uit de beschikbarc middelen; het daadwerkelijk mecbehandclen van patienten met gecompliccerde problcmatiek; het ontwikkelen van een antibioticumbclcid, zowcl voor profylaxc als therapie; en het adviscren inzake prcventic, immunisatic en vaccinatie van, rcspectievelijk tegen infecties en infectieziekten. 3. Ziekenhuisepidcmiologie en ziekcnhuishygiene, dat wil zcggcn bcgclciden, instrueren en oplcidcn van ziekenhuishygienisten; leiding gcven aan cpidemiologisch onderzoek voor de opsporing en prcventic van zickenhuisinfecties; en adviscren van directie en mcdische staf ten aanzicn van desinfecticstcrilisatie- en isolatieprocedures, maatregclcn ter bestrijding van zickenhuisinfecties en immunisatic van personccl en patienten. 4. Ondcrwijs en onderzoek: gcven van onderwijs in mcdische microbiologic, infectieziekten, zickcnhuiscpidemiologie en antimicrobiele therapie ten behocvc van opleiding en bijscholing van laboratoriumpersoneel, verplcgend en ander personccl in dc gczondheidszorg en opleiding van spccialisten. Verder participatic in tocgepast (klinisch) wctenschappclijk onderzoek, waarbij de medisch microbioloog zowel een onderstcunende als ecn initierende rol kan vcrvullcn. B. Behcer Management en behcer van ecn medisch microbiologisch laboratorium: inhoud gcven aan en vcrantwoordelijk zijn voor laboratoriumorganisatic, personeclsbeIcid en financiele administratic; behcer en bewaking van het budget (o.a. aankoop van reagentia en apparatuur); verbouw en nicuwbouw; en dicnstvcrlening. In de eerstelijns gezondheidszorg Misschien nog mcer dan bij dc klinisch wcrkzamc spccialisten blijkt er bij huisartsen naast de vraag naar adviczen ten behocvc van de individuele patient behoefte te bestaan aan algcmenc informatic omtrent een doelmatig gcbruik van de diagnostische mogelijkheden van een medisch microbiologisch laboratorium en richtlijncn voor een rationed antibioticumgebruik. Op verscheidene plaatscn in den lande hceft dczc informatic door de MCnr.29/30-28juli 1989-44
ilSOi©lXi ©@K3m©l_
medisch microbioloog het karakter gekregen van een nascholing. Gezien de huidige tendens tot versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg is te verwachten dat de activiteiten van de medisch microbioloog op dit terrein in de toekomst zuilen toenemen. In de volksgezondheid De diagnose van vele voor de volksgezondheid belangrijke, infectieziekten wordt vaak het eerst in het medisch microbiologisch laboratorium gesteld. Mede door een grondige kennis van de epidemiologie van deze ziekten heeft de medisch microbioloog als hoofd van een diagnostisch of een streeklaboratorium vaak een intierende en/of ondersteunende taak bij het epidemiologisch onderzoek van ziekten vallend onder de Besmettelijke Ziekten Wet. Het belang van deze, in Nederland ondergewaardeerde taak, is in het verleden herhaaldelijk aangetoond.
bijzondere plaats in. Het zai duidelijk zijn dat alle medewerkers hun werk verrichten onder eindverantwoordelijkheid van de medisch microbioloog. Professie en beheer. In de functie van de medisch microbioloog als hoofd van een laboratorium zijn professie en beheer verenigd. Ervaring van jaren heeft geleerd dat dit noodzakelijk is voor een soepel functioneren van het laboratorium. Scheiding van professie en beheer werkt remmend op de besluitvorming, is niet doelmatig en daarom kostenverhogend en dient daarom te worden verworpen. Terreinafbakening. Taak en functie van de medische microbioloog zijn daarmate veelomvattend dat hij weinig neiging zaI hebben de grenzen van zijn werkterrein te overschrijden. Andere vakgebieden hebben wat dat betreft weinig te vrezen. De medisch microbioloog is weliswaar polyvalent, maarnietinvasief en niet virulent.
lijk de inhoud van de medische microbiologie en de functie van de medisch microbioloog in de huidige tijd te omschrijven. Na deze beschrijving van de ruim honderdjarige geschiedenis en de inhoud, zoals die in de praktijk door velen gestalte wordt gegeven, acht zij het overbodig nog eens uitvoerig het bestaansrecht van de medische microbiologie als volwaardig specialisme te bepleiten. In de gezondheidszorg speelt zich de laatste tijd crisis op crisis af, fusie op fusie, bezuinigingsronde op bezuinigingsronde, en dit alles ook nog onder grote tijdsdruk. Hierdoor is een geestelijk klimaat ontstaan waarin besturen, directies, faculteiten en medische staven neigen tot het ad hoc nemen van beslissingen voor de kortc termijn. Ook steekt het fenomeen de kop op dat temidden van deze onrust sommigen zich naar een gunstiger positie ten opzichte van anderen proberen te manoeuvreren.
BESLUIT
De Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen streeft geen uitbreiding na van het werkterrein van de medisch microbioloog. Zij zaI echter krachtig stelling nemen in situaties waarin afbreuk wordt gedaan aan de integriteit van het specialisme. Het denken in termen van populaties en volksgezondheid is de medisch microbioloog niet vreemd. Integendeel: het vormt een essentieel onderdeel van zijn specialisme. In zijn vakgebied is de medisch microbioloog gewend strategische planning op lange termijn toe te passen. Waar thans klinische epidemiologic en medische besliskunde worden genoemd als nieuwe disciplines dient crop te worden gewezen dat medisch microbiologen reeds geruime tijd gewend zijn de beginselen van deze disciplines in de praktijk toe te passen. Juist daarom kan de medisch microbioloog in een tijd van bezuinigingen een belangrijke bijdrage leveren aan de noodzakelijke afwegingen op gebieden als laboratoriumonderzoek, antibioticumgebruik, preventieve maatregelen en dergelijke. De Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen streeft reeds geruime tijd naar (tijdelijke) verruiming van de opleidingscapaciteit. Waar het huidige tekort aan medisch microbiologen dreigt te leiden tot ongewenste situaties stelt zij zich beschikbaar om samen met directie en medische staf naar creatieve oplossingen te zoeken, onder behoud van de integriteit van de medische microbiologie als medisch specialisme en handhaving van een hoogwaardig niveau aan dienstverlening en specialistische kennis. •
Functie-uitoefening Stafvorming en samenwerking. Gezien de omvang van het vakgebied en de zeer uiteenlopende aspecten van de inhoud is de taakuitoefening praktisch niet in een enkele persoon te verenigen. In (streek)laboratoria met een uitgebreid dienstenpakket is daarom veelal een aantal medisch microbiologen werkzaam, varierend van twee tot acht. Laboratoria met een beperkt dienstenpakket (grotendeels bacteriologie en enige serologic) kunnen wel door een medisch microbioloog worden bemand, waarbij vaak tussen dergehjke laboratoria samenwerkingsverbanden bestaan. Medewerkers. Voor een goede uitoefening van zijn functie is het noodzakelijk dat de medisch microbioloog kan beschikken over een aantal medewerkers op diverse niveaus. Allereerst dient hij te kunnen beschikken over laboratoriumen administratief personeel voor het uitvoeren van laboratoriumonderzoek en administratieve werkzaamheden. Daarnaast moet hij kunnen bouwen op enkele medewerkers voor leidinggevende en gespecialiseerde functies. Op sommige laboratoria worden functionarissen aangetrokken op academisch niveau, meestal natuurwetenschappelijk gericht, voor de ontwikkeling van nieuwe laboratoriumtechnieken, het verrichten van wetenschappelijk onderzoek en als steun bij het beheer en de leiding van het laboratorium. Ziekenhuishygienisten nemen door hun werk op het terrein van ziekenhuishygiene en ziekenhuisepidemiologie een MCnr.29/30-28juli 1989-44
De medische microbiologic verenigt in zich een unieke combinatie van kliniek, laboratorium, wetenschap, volksgezondheid en management. Het specialisme heeft raakvlakken met verscheidene andere vakgebieden. De daaruit voortvloeiende natuurlijke druk op het specialisme is de laatste jaren geleidelijk toegenomen. Daarbij speelt een aantal factoren een rol: - het structurele tekort aan medisch microbiologen; - het ongedifferentieerde bezuinigingsbeleid van de overheid; - de sfeer van onzekerheid en onrust in de gezondheidszorg; - het ontbreken van lange termijn visie; - het toenemend aantal werkzoekenden in andere vakgebieden. Het ongedifferentieerde bezuinigingsbeleid van de overheid, dat zowel universiteiten als ziekenhuizen treft, dreigt te leiden tot vermindering van het aantal opleidingsplaatsen medische microbiologic. Dit betekent dat het structurele tekort aan medisch microbiologen zaI toenemen. Binnen diverse vakgebieden bestaat sinds enige tijd een hunker om bepaalde randgebieden van de medische microbiologic 'over te nemen'. Voor de medische microbiologie houdt het prijsgeven van deelgebieden een afbrokkeling en uiteindelijk de afbraak van het specialisme in. Als wetenschappelijke vereniging van de medische microbiologie heeft de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen er waarde aan gehecht in deze publikatie nog eens duide-
967
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie
Meticilline-resistente stafylokokken in Nederlandse ziekenhuizen In het begin van de jaren zeventig kwamen de eerste meldingen van een voor meticilline-resistente stafylokok (MRSA). MRSA is even virulent als de meticilline-gevoelige S. aureus en heeft bovendien de eigenschap zich snel te verspreiden in het ziekenhuis, waardoor epidemieen ontstaan. Kolonisatie bijpersoneelsleden en overdracht via de handen lijken hierbij een belangrijke rol te spelen. Een snelle herkenning van patienten met MRSA is noodzakelijk om vroeg maatregelen te kunnen nemen. Sinds de eerste signalering zijn er met regelmatige tussenpozen meldingen geweest van incidenten veroorzaakt door dit micro-organisme. In de Verenigde Stolen is door middel van het National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) geconstateerd dat het percentage isolaten van S. aureus dat resistent is voor meticilline van ruim 3% in 1980 is opgelopen tot ruim 10% in 1985. In Europa leek de verspreiding van deze stam zich vooral te beperken tot klinieken beneden de lijn Parijs-Geneve. Uit het Verenigd Koninkrijk komen nu ook geregeld berichten over deze ziekenhuisinfeclie. Met het
Al uw vragen over de ziekte van Parkinson. Jonneke Krans (samenstelling). Het Spectrum, Utrecht, 1989. ISBN 90 274 1970 1. 132 biz. Prijs: / 9,90. Al uw vragen over homeopathic. Robbert Bos. Het Spectrum, Utrecht, 1989. ISBN 90 274 2284 2. 148 biz. Prijs: / 9,90. Al uw vragen over stress en spanningsklachten. Marijke Laane, Marein Mayer en Ton de Wit. Het Spectrum, Utrecht, 1989. ISBN 90 274 2081 5. 136 biz. Prijs: / 9,90. Cicely Saunders. Een leven voor stervenden. Shirley du Boulay. Buijten en Schipperheijn BV, Amsterdam, 1989. ISBN 90 6064 700 9. 88 biz. / 16.90. Alcohol- en drugsonderzoek 1987-1988. Gerard M. Schippers en Theo G. Broekman (samenstelling). Bureau Beta, Nijmegen 1989. ISBN 90 72595 03 3. 247 biz. Prijs: / 4 5 , - . Te bcstellen door overmaking op giro 3385207 van Bureau Beta, Nijmegen, o.v.v. de bestelcode: RegadoSS.
toenemen van het reizigersverkeer en in het bijzonder de repatriering van patienten uit buitenlandse ziekenhuizen bijvoorbeeld door 'gipsvluchten', is het niet langer mogelijk te spreken van een uitsluitend buitenlands probleem. In toenemende mate bereiken de Geneeskundige Inspectie berichten over de aanwezigheid van MRSA in Nederlandse klinieken. Het is vanzelfsprekend dat over de consequenties van het vinden van MRSA niet lichtvaardig mag worden geoordeeld. Helaas is het al voorgekomen, dat afdelingen in verband met de aanwezigheid van MRSA moesten worden gesloten. De door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP)* opgestelde beleidsadviezen** verdienen in dit verband dan ook de nodige aandacht. Voorts word! door het RIVM le Billhoven een registratie bijgehouden van de in Nederland gei'soleerde stammen teneinde inzicht te krijgen in omvang en verspreiding van de MRSA-problematiek. De Inspectie acht het een vanzelfsprekende zaak, dat in het intercollegiale overleg bij eventuele overplaatsing van een patient van het ene
i oe k e n
* De WIP is een samenwerkingsverband van de Vereniging voor Infectjeziekten. de Nederlandse Vereniging van Lalxiratoriumartsen, de Nederlandse Vereniging voor Microbiologic en de Vereniging van Hygienisten in de Intramurale Gezondheidszorg. **• Bijvoorbeeld WIP-rapport nr. 35. te verkrijgen bij: Documentatie Centrum Werkgroep Infectiepreventie. Medische Microbiologie, Academisch Ziekenhuis Leiden Gebouw I, L4 P 25. Rijnsburgerweg Id, 2333 AA Leiden, tcl. 071-22 63 99.
Nutritional status and growth of children on macrobiotic diets. Ir. P. C. Dagnelie. Proefschrift. Landbouwuniversiteit Wageningen, 1988.
(red.). Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, 1989. ISBN 90 313 0930 3. 785 biz. Prijs: /90,-.
Een model voor de berekening van kosten van ongevallen in de privesfeer. Drs. P. J. den Toom en Dr. M. I. M. Schuurman. Stichting Consument en Veiligheid, Amsterdam, 1989. ISBN 90 6788 048 5. 208 biz. Prijs: / 3 0 , - .
Multiple sclerose. Prof. Dr. J. M. Minderhoud, J. de Graaf, J. H. van der Hoeven, M. C. Hoogstraten. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, 1989. ISBN 90 313 0961 3. 270 biz. Prijs: / 42,50.
Op het eerste gezicht. Aangezichlsdefecten door kanker: een psychosociaal onderzoek. Jaap M. van Doorne. Proefschrift. Utrecht, 1989.
Neurologic. Leer der symptomen en syndromen. Prof. Dr. A. van Rossum. Samsom, Alphen aan den Rijn, 1989. ISBN 90 6016 698 1. 246 biz. Prijs: / 69,50.
Wordt dit kind ook allergisch? Hansje Ausems. Swets & Zeitlinger BV, Lisse, 1989. ISBN 90 265 0933 2. 120 biz. Prijs: / 17,50. Gezond zijn is ouder worden. Redactie: J. J. F. Schroots, A. Bouma, G. P. A. Braam, A. Groeneveld, D. J. B. Ringoir en C. J. J. Tempelman. Van Gorcum, Assen, 1989. ISBN 90 232 2454 x. Prijs / 49,50.
Beslissen over leven en dood (Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 8). Drs. Leo Boon (red.). Publicaties Stichting Sympoz, Amstelveen, 1989. ISBN 90 71725 05 7.116 biz. Prijs: /22,-.
Internegeneeskunde.
Dynamiek van hetmenselijk bindweefsel. Func-
968
C. A. Postema, arts, inspecleur voor de Infectieziektenbestrijding
tie, beschadiging, herstel. J. J. de Morree. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, 1989. ISBN 90 313 0969 9. 177 biz. Prijs: / 32,50.
Euthanasie en zorgvuldigheid (Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 9). Drs. Leo Boon (red.) Publicaties Stichting Sympoz, Amstelveen, 1989. ISBN 90 71725 06 5.120 biz. Prijs: /23,-.
Dr. G. J. den Ottolander
naar het andere ziekenhuis de aanwezigheid van MRSA (gegeven de consequenties voor medepatienten en organisatie) moet worden vermeld. Het is te wensen dat het probleem van de MRSA beperkt van omvang blijft, doch vooralsnog moet worden gevreesd dat de Europese eenwording ook op dit gebied zijn beslag krijgt.
Zorg op een lijn. Tienjaar Integraal Kankercentrum West. K. Gill en J. H. J. Verburg (red.). Integraal Kankerccntrum West, Leiden, 1989. 100 biz. Tijdelijke opname in verzorgingshuizen in Amsterdam Noord. Rianne Oomen. OSA-publikatie 17, Amsterdam, 1989. ISBN 90 6706 081 X. 59 biz. Het verpleeghuis: een bron van zorg. Inleidingen studiedag25 mei 1989. 132 biz. Te bestellen bij 'Regina Pacis', verpleeghuis en reactiveringscentrum, Postbus 103, 6800 AC Arnhem, tel. 085-648111, v o o r / 2 5 , - . Renal disorders in rheumatoid arthritis. Studies of form and function. M. Boers. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden, 1989. MCnr. 29/30-28juli 1989-44
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
Het ABC van de waarnemer 'Het hoofd v a n onze praktijk is plotseling ziek geworden. Kunt u hem met ingang van vanavond vervangen?' Het zal niet zo vaak voorkomen dot er op zo'n korte termijn werk a a n d e winkel is, m a a r wanneer een arts zich e e n m a a l a l s w a a r n e m e r heef t 'gevestigd', staat d e teleioon niet meer stil. Zorg ervoor dot er altijd een a g e n d a of kalender in d e buurt van d e telef oon ligt e n noteer d e d a t a ter plekke. Losse papiertjes en oude enveloppen hebben d e neiging in een la of prullebak te verdwijnen, w a a r m e e belangrijke aantekeningen def initief verloren g a a n . Dubbelboeken is een doodzonde! Bekendheid Hoe maakt u bekend dat u beschikb a a r bent a l s waarnemer? Dot kan op d e volgende manieren: Schrijf de plaatselijke huisartsen.Doe dot bij voorkeur met een formele brief waarin u d e d a t a vermeldt w a a r o p u vrij bent. Stuur een kopie van uw curriculum vitae mee. Misschien levert dit niet onmiddellijk werk op, m a a r huisartsen houden voor noodgevallen g r a a g een a a n t a l w a a r n e m e r s achter d e hand. Schrijf de plaatselijke h uisartsencom missie. Een huisartsencommissie is geen bemiddelingsbureau voor waarnemers, m a a r zoekt af en toe een w a a r n e m e r voor zieke huisartsen met eeneenmanspraktijk. De huisartsencommissie kan a a n b i e d e n om, tegen een vergoeding, alle praktijken in d e regie een kopie van uw curriculum vitae testuren. Ga naar postacademische bijeenkom sten. Maak een praatje met uw studieleider, uw mentoren en uw vroegere college's. Dit vergroot uw n a a m s bekendheid. Laat u inschiijven bij een bemidde-
lingsbureau (maar lees d e kleine lettertjes). Een plaatselijk bureau kan beter zijn d a n een landelijk bureau. Ik ken een geval waarin een arts werd opgebeld met d e v r a a g of hij op meer d a n driehonderd kilometer af stand even een middagspreekuur wilde doen. Het 'locum agency' van d e British Medical Association, dat wordt geleid vanuit d e regionale kantoren, bemiddelt kosteloos voor leden. Plaats een advertentie in medische vakbladen. Zorg voor een pakkende, m a a r niet al te buitenissige tekst. Vermijd s a a i of overdreven taalgebruik en prijs uzelf a a n a l s betrouwbaar en evenwichtig. Als u op een advertentie wilt reageren, moet u d a a r niet te long mee wachten. Vacatures worden meestal snel vervuld.
Association volgen of deze gebruiken a l s uitgangspunt voor verdere onderhandelingen. Erzijn standaardtarieven voor a. een spreekuur van twee uur, b . een spreekuur en visites en c. een hele d a g . Deze spreken voor zich, m a a r a l s u nacht- of weekenddiensten g a a t w a a r n e m e n , zorg er d a n voor dat u precies weet wat er van u wordt verwacht. G a n a of d e praktijk bepaalde gedragslijnen hanteert bij het voorschrijven van medicijnen, bijvoorbeeld antibiotica voor keelpijn. Probeer u a a n deze gedragsregels te houden, echter zonder ze slaaf s n a te volgen. Vraag om een rooster van d e te verrichten werkzaamheden a l s u longer d a n een d a g g a a t waarnemen.
Kennismakingsgesprek
Wanneer u een huisarts met een eenmanspraktijk g a a t vervangen, bel d a n een d a g v a n tevoren o p om te vragen n a a r eventuele ernstig zieke patienten. Het is mij ooit overkomen dat ik een patiente bezocht zonder te weten dat zij ongeneeslijk ziek w a s . Mijn opgewekte toon viel van het begin af a a n verkeerd. Haar m a n zei niet veel, m a a r a a n zijn gezicht kon ik zien wat hij dacht: 'De dokter heeft ons in d e steek gelaten en in zijn p l a a t s deze amateur gestuurd'. Een vluchtige blik op de aantekeningen is beter d a n helemaalniets. Verder moet u medicijnen bij u hebben voor noodgevallen e n hebt u een t a s nodig voor uw instrumenten. De medicijnen moet u zelf betalen. Deze zijn in kleine hoeveelheden verkrijgbaar in d e apotheek. Tabletten zijn meestal uit voorraad leverbaar. Dat geldt niet altijd voor injectievloeistoffen. Het kan zijn dat d e apotheker een d a g nodig heef t om ze te bestellen bij d e groothandel. Geneesmiddelen waarvoor speciale restricties gelden kunt u
Kennismakingsgesprekken zijn gewoonlijk weinig formeel. Ze zijn bedoeld 'om kennis te maken met d e a n d e r e collega's' of 'om eens rond te kijken in het gezondheidscentrum'. Zo'n praatje bij een kop koffie k a n heel gezellig zijn, m a a r houd het doel van uw komst in het oog en neem kopieen mee van uw getuigschriften en curriculum vitae. Ik word meestal zonder verdere plichtplegingen a a n g e n o m e n . Er is nog nooit contact opgenomen met mijn referenties, m a a r het is verstandig uw references van tevoren te vragen of zij bereid zijn telef onisch inlichtingen over u te verstrekken. Zorg dat u weet wanneer u beschikbaar bent. Als u zegt: 'OK, ik zal er zijn', d a n zit u d a a r a a n vast. Alleen bij ziekte of bij een sterf geval kunt u met goed f atsoen onder uw toezegging uit. Maak duidelijke af spraken over het honorarium en de werktijden. U kunt d e richtlijnen van de British Medical
Voorbereiding
THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
MCnr.29/30-28juli 1989-44
969
.HEDiSCH COHmCT-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
het beste bij u dragen en niet in de auto achterlaten. Van de aanschaf en het gebruik van deze middelen moet aantekening worden gehouden. Als u van plan bent regelmatig wear te nemen is het de moeite waard een dokterstas can te schaffen in plaats van u te behelpen met een versleten oude aktentas. Let erop dat u er verzorgd uitziet. Patienten zijn geneigd de waamemer op diens uiterlijke verschijning te beoordelen, dus loop er niet al te nonchalant bij, ook al voelt u zich maar een invaller. De eerste dag
Zorg ervoor dot u een minuut of tien te vroeg bent en vraag of men u wegwijs wil maken. Stel uzelf voor aan de assistente. Vraag of het mogelijk is uw naam op de deur aan te brengen en inf ormeer waar de arts die u vervangt naar toe is. U zult deze vraag tijdens het spreekuur regelmatig moeten beantwoorden. Verander gerust iets aan de opstelling van het meubilair in de spreekkamer. Zelf heb ik er bijvoorbeeld een hekel aan om het bureau te gebruiken als een defensieve barri6re. Inf ormeer of het de gewoonte is te bellen voor de volgende patient of dat de patienten worden binnengeroepen. Als de af stand naar de wachtkamer niet te groot is, ga ik de patienten meestal zelf halen, hoewel deze hoffelijkheid soms wat verwarrend is voor 'vaste klanten' die gewend zijn aan de bel. Ga later op de dag even langs bij de apotheker om u voor te stellen. Medische praktijk Er zijn enkele dingen waarvoor ik als waamemer moet oppassen: Oppervlakkigheid. Patienten met een emotioneel probleem zullen daarmee het lief St naar hun eigen huisarts gaan. Mijn werk als waamemer komt voor een groot deel neer op het behandelen van acute minder emstige aandoeningen. Het is verleidelijk oppervlakkig te zijn en me op de ziekte te concentreren in plaats van op de pa-
tient. In de meeste gevallen is dat voldoende, maar een waamemer moet alert zijn op patienten met een diepere problematiek. Bij een nieuwe arts zullen deze patienten vaak geneigd zijn het water uit te proberen met een minder emstige klacht voordat zij in het diepe springen met hun eigenlijke probleem. De zwarte piet doorspelen. Omdatde waamemer de patienten niet kent loopt het spreekuur gemakkelijk uit, vooral bij af spraken om de vijf minuten. Het kan dan verleidelijk zijn de zwarte piet door te spelen: 'Neem maar wat meer tabletten in, dan zal het wel gaan tot uw dokter volgende week terug is'. U moet er zijn voor de patifent wiens probleem geen uitstel duldt. Problemen voor je uitschuiven is in strijd met zorgvuldig medisch handelen. Indruk maken. Het is verleidelijk om pati&nten met een boel geleerdheid te imponeren en enig kennisvertoon kan ook geen kwaad. Maar de waamemer vertrekt en de terugggekeerde huisarts zit met de gevolgen. Dit geldt vooral voor die 'hop)eloze'' en 'moeilijke'^ patienten die u vleien ten koste van hun eigen arts. Om dezelfde reden moeten medicaties niet onnodig worden veranderd: 'Gebmikt u nog steeds die oude tabletten? Ik denk dat deze nieuwe u veel beter zullen bevallen'. Een waamemer mag plezier beleven aan de vervanging, maar moet de zaak keurig achterlaten voor de zittende huisarts. Herhalingsrecepten delegeren. In de meeste praktijken schrijft de assistente de herhalingsrecepten uit. De arts hoeft alleen maar te tekenen. Pas daarmee op. Trek u niets aan van geirriteerde assistentes en sta erop dat u de recepten eerst zelf ziet. Controleer dedoseringtweemaal, warfarinerecepten driemaal^. Kijk uit wat u tekent. Neem bij twijfel het zekere voor het onzekere. Visites
Voor het af leggen van visites hebt u het volgende nodig: een plattegrond.
een formularium, de telef oonnummers van ziekenhuizen en ambulancedienst en voldoende brief- en receptpapier. Een ervaren assistente zal de niet-urgente visites op volgorde leggen zodat u een gunstige route kunt rijden. Vraag de assistente of zij de telef oonnummers van de patienten erbij wil vermelden. Visites in de binnenstad zijn een nachtmerrie voor wie er niet bekend is. Viaducten, straten met eenrichtingverkeer, tunnels en parkeerverboden lijken allemaal tegen u somen te spannen. U moet voortdurend uitkijken dat u geen autosnelweg wordt opgestuurd. Straatnaambordjes ontbreken en huisnummers zijn overgeschilderd. Geef de moed niet op. Ook visites op het platteland hebben zo hun genoegens: wegen veranderen in zandpaden en huizen gaan schuil achter bomen. Bel de politie als u een adres echt niet kunt vinden en vraag bij nachtelijke visites om de lampen aan te doen en de gordijnen open te laten. Fairplay De meeste spreekuren duren ongeveertwee uur. Waamemers worden niet per minuut betaald en het kan wel eens voorkomen dat u na tweeenhalf uur nog bezig bent. Daar staat tegenover dat sommige spreekuren maar anderhalf uur duren. Alle huisartsen voor wie ik heb gewerkt waren fatsoenlijke werkgevers, maar kijk uit voor een spreekuur van nominaal een uur, tegen de helf t van het twee-uurs tarief, dot regelmatig de hele ochtend in beslag neemt. Het is niet in de haak als u merkt dat u eigenlijk twee artsen aan het vervangen bent. Als u wordt begraven onder het werk, zeg dat dan tegen het hoofd van de praktijk of de praktijkmanager. Doe dat voordat u eraan onderdoor gaat. Schrijf uw aantekeningen zo nauwkeurig mogelijk op. Vermijd uw geliefde steno en gebruik alleen standaardafkortingen. Zorg dat uw handschrift goed leesbaar is. De assistente kan dat het best beoordelen.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 970
MCnr. 29/30-28juli 1989-44
lEDISCH COHTACT,
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
Als d e huisarts die u vervangt patienten altijd n a a r b e p a a l d e specialisten verwijst probeer dat d a n ook te doen. Een enkele patient zal u vragen om een 'second opinion'. In zo'n geval is er v a a k sprake v a n ontevredenheid over d e eigen huisarts. De b e l a n g e n van d e patient komen uiteraard op d e eerste p l a a t s dus de symptomen moeten onpartijdig worden beoordeeld, m a a r het is onprofessioneel om het vertrouwen van d e patient in d e eigen huisarts nog verder te ondermijnen. Ik denk dat beleef d e neutraliteit d e beste houding is w a n n e e r patienten kritiek hebben op hun huisarts. Zorgvuldig luisteren n a a r d e patient kan al genoeg zijn om d e irritatie weg te nemen*. Voors en tegens Sommige patienten reageren teleurgesteld a l s ze zien dot hun eigen huisarts er niet is, een teleurstelling die duidelijk blijkt uit de v r a a g w a a r d e
dokter is. Laat u niet ontmoedigen. Ooit zullen patienten misschien dezelf de loyaliteit voelen ten opzichte van u. Het kan gebeuren dat een patient niet door u wil worden onderzocht. In het begin trok ik mij dat erg a a n , m a a r tegenwoordig v r a a g ik d e patient gewoon of hij d e volgende d a g of d e volgende week terug wil komen. Laat a l s d e symptomen ernstig klinken een brief je achter voor d e arts wanneer u weggaat. Het is f rustrerend dat u patienten niet kunt volgen, vooral a l s u een weinig voorkomendeziektevermoedt. Soms bel ik enkele weken later op om n a a r b e p a a l d e patienten te informeren. Waarnemen is ideaal werk voor een arts die zich permanent a l s huisarts wil vestigen. U doet zoveel ideeen op voor d e perf ecte praktijk, ook over dingen die u zelf wilt vermijden. Met praktijken is het net a l s met d e voorsteden van Londen: sommige zitten duidelijk in d e lift, a n d e r e zijn erg chic en weer a n d e r e hebben betere tijden gekend. De praktijkaccomodatie vari-
eert van paleisachtig tot miezierig. Maar overal verdienen d e patienten het beste. Het geef t voldoening geneeskunde op hoog niveau te beoefenen voor elke patient, ongeacht d e omgeving.
Stocks DA. How to be a GP locum. Br Med J 1989; 298: 30910.
Literatuur 1. O'Dowd TO. Five years of heartsink patients in general practice. Br Med J 1988; 297; 528-30. 2. Gerrard TJ, Riddell JD. Difficult patients; black holes and secrets. Br Med J 1988; 297; 530-2. 3. Medical Defence Union. Annual report. Londen; MDU, 1988; 40. 4. Calnan J. Talking witti patients. London; Heinemann, 1983.
Chronische obstructies van de luchtwegen toch reversibel Chronische obstructies van d e luchtwegen komen veel voor. In de Verenigde Staten waren exacerbaties van chronische obstructieve longziekte in 1985 verantwoordelijk voor meer d a n 3,5 miljoen verpleegdagen'. De a a n d o e n i n g komt niet alleen veel voor, d e behandeling kost ook veel geld. In 1987 werd een op d e zestig recepten in d e Verenigde Staten uitgeschreven w e g e n s chronische obstructies v a n d e luchtwegen^. Het is d e vraag of het daarbij g a a t om goed gerichte behandelingen. In tegenstelling tot d e uiterst labiele luchtwegen die we zien bij astmapatienten reageren chronische obstructies van d e luchtwegen niet op een kortstondige toediening van bronchodilatantia.
Dergelijke luchtwegobstructies worden d a n ook wel 'blijvend' genoemd. Dit lijkt erop te wijzen dat behandeling e n om d e obstructie op te hef fen tot mislukken gedoemd zijn. Uit voorschrijfpatronen en uit verschillende gecontroleerde onderzoeken blijkt echter dat bij patienten met een chronische obstructieve longziekte een f unctionele of symptomatische verbetering kan worden bereikt w a n n e e r zij langdurig worden b e h a n d e l d met bronchodilatantia^"^ of steroiden^. In een onlangs in The New England Journal of Medicine gepubliceerd artikel presenteren Murciano en college's de resultaten van een gerandomiseerde dubbelblinde placebo-gecontroleerde 'crossover' proef met theofylli-
ne bij patienten met een chronische obstructieve longziekte^. De onderzoekers constateren dat een theof yllineb e h a n d e l i n g v a n twee m a a n d e n bij zestig patienten met een e m s t i g e 'blijvende' obstructie van d e luchtwegen (gedef inieerd a l s patienten bij wie d e u i t g a n g s w a a r d e van het gef orceerde expiratoire volume in een seconde [FEVi] minder d a n 30% bedroeg van de predictiewaarde) resulteerde in een functionele e n symptomatische verbetering. Deze verbetering manifesteerde zich a l s een geringere benauwdheid tijdens d e behandelingsperiode en een toename van het FEVi, de partiele zuurstof spanning en d e Ppl/ Ppl max (een index voor het inspiratoire reservevolume). De onderzoekers wij-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL MCnr.29/30-28juli 1989-44
971
.^EPiSCH CONm€T_
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
zen erop dat d e w a a r g e n o m e n verbetering niet het gevolg kan zijn van een grotere wijdte van d e luchtwegen aangezien slechts enkele obstructieindexen een verbetering te zien gaven terwijl a n d e r e indexen, zoals d e maxim a l e midexpiratoire stroomsnelheid en d e luchtwegweerstand, niet of nauwelijks veranderden. Op grond hierv a n concluderen d e onderzoekers dat d e toename in Ppl/Pplmax (inspiratoir reservevolume) duidt op een betere werking van d e ademhalingsspieren. Andere onderzoekteams hebben a a n getoond dat bij patienten met een ernstige chronische luchtwegobstructie sprake is van een chronische vermoeidheid van het middenrif dat beter g a a t f unctioneren wanneer d e vermoeidheid tijdelijk wordt opgeheven. Wanneer w e d e redenering van d e onderzoekers volgen is het kUnische nut v a n een theofyllinebehandeUng bij deze groep pKitienten hoogstwaarschijnlijk te d a n k e n a a n een versterkend effect op d e a d e m h a h n g s spieren. Hoewel er weinig twijf el over bestaat dat theof ylhne d e werking van de a d e m h a l i n g s s p i e r e n kan verbeteren^ is het van b e l a n g te overwegen of d e b e h a n d e l i n g op a n d e r e manieren nut kan h e b b e n gehad. Zo lijkt het met n a m e goed mogelijk dat het primaire effect van theofylline bestaat uit een vermindering van d e luchtwegobstructie. Het is bekend dat d e luchtwegen bij jxttienten met b e p a a l d e vormen v a n chronische obstructieve longziekte gezwollen zijn v a n w e g e oedeemvorming en v a n w e g e hypertrof ie en hyperplasie van d e g l a d d e bronchiale musculatuur e n van het secretorische a p p a r a a t . Een dergelijke zwelling zou aanzienlijk h e b b e n kunnen bijdragen a a n d e bij deze groep w a a r g e n o m e n obstructie van d e luchtwegen. Bovendien hoesten veel patienten met een chronische obstructieve longziekte grote hoeveelheden taai slijm op. De aanwezigheid van slijmproppen in d e luchtwegen wijst erop dat een groot deel van het slijm niet gemakkelijk loskomt en dus bijdraagt a a n d e obstructie, ook a l s de
patient geen sputum ophoest. Verder is het denkbaar dat het gunstige effect van een langdurige behandeling met theofylline (of corticosteroiden) bij patienten met een chronische obstructieve longziekte verband houdt met veranderingen in d e slijmaf scheiding of d e wanddikte van de bronchien die niet snel genoeg optreden om te worden opgemerkt bij kortlopende proeven met bronchodilatantia. Als dat het geval is, is d e term 'blijvende obtructie' eigenlijk onjuist en zouden we misschien beter kunnen spreken van een 'langzaam reversibele obstructie'. Dienovereenkomstig is het mogelijk d e onderzoekgegevens van Murciano en medewerkers^ te interpreteren a l s aanwijzingen dat langzaam reversibele luchtwegobstructies met een langdurige theofyllinebehandeUng verbeteren. De waargenomen stijging in FEVi wijst op een algehele vermindering van d e luchtwegobstructie. Uit het f eit dat d e luchtwegweerstand niet verminderde valt af te leiden dat de reversibele obstructie w a s gelokaliseerd in d e kleinere luchtwegen die niet wezenlijk bijdragen a a n d e totale weerstand v a n d e longen. Dat d e maximale midexpiratoire stroomsnelheid geen belangrijke verbetering vertoonde wijst enkel op d e slechte reproduceerbaarheid van deze index bij patienten met een ernstige obstructie van d e luchtwegen. Tegenwoordig weten w e dat het bij chronische obstructieve longziekte eigenlijk g a a t om een groot a a n t a l verschillende a a n d o e n i n g e n met a l s gemeenschappelijk kenmerk een chronische ontsteking van de luchtwegen. Het is mogelijk dot groeif actoren en slijmuitdrijvende stoffen die worden geproduceerd door d e ontstekingscellen (of hun interactie met longcellen) een rol spelen bij d e hypertrof ie van d e luchtwegen, d e dysplasie van het epitheel en d e hypertrof ie en hyperplasie van d e slijmklieren die karakteristiek zijn voor deze aandoeningen. Op het ogenblik wordt intensief onderzoek g e d a a n n a a r de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor mogelijke veranderingen in d e w a n d
van d e bronchien bij chronische luchtwegobstructies en n a a r mogelijkheden om deze veranderingen met medicijnen te beinvloeden. Zo zijn er belangrijke onderzoeken g a a n d e om erachter te komen hoe d e samenstelling en d e omvang van d e slijmaf scheiding worden gereguleerd. Wanneer er in d e toekomst probes beschikbaar komen die specif iek zijn voor b e p a a l d e componenten in d e slijmaf scheiding, zoals d e kernproteinen van de slijmstof glycoproteinen of de enzymen die verantwoordelijk zijn voor d e posttranslationele modif icatie van mucinen, zal d e clinicus b e p a a l d e vormen van chronische obstructieve longziekte nauwkeuriger kunnen diagnostiseren. Als we meer weten over d e wijze w a a r o p d e slijmproductie e n d e slijmaf scheiding worden gereguleerd kan dat leiden tot nieuwe f armacologische behandelingsmethoden.
Drazen JM, Gerard C. Reversing the irreversible. N Engl J Med 1989:320:1555.6.
Literatuur 1. National Center for Health Statistics. Detailed diagnoses and procedures for patients disctiarged from sfiort-stay fiospitals. United States, 1985. Hyattsville, Md.: Department of Healtfi and Human Services, 1987. (DHHS publication no. (PHS) 87-1751.) 2. ICD-9. National Disease and Therapeutic Index (NDTI). Drug vol. 2: January-December 1987. Plymouth Meeting, Pa.: IMS America. 1988. 3. Alexander MR, Dull WL, Kasik JE. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease with orally administered theophylline. JAMA 1980; 244:2286-90. 4. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, et al. Bronchodilators in chronic air-flow limitation: effects on airway function, exercise capacity, and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987: 135:1069-74. 5. Dullinger D, Kronenberg R, Niewoehner DE. Efficacy of inhaled metaproterenol and orally-administered theophylline in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1986; 89:171-3. 6. Murciano 0, Auclair M-H, Pariente R, Aubier M. A randomized, controlled trial of theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1989; 320:1521-5. 7. Mendella LA, Manfreda J, Warren OP, Anthonisen NR. Steroid response in stable chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intem Med 1982; 96 17-21. 8. Murciano D, Aubier M, Lecocguic Y, Pariente R. Effects of theophylline on diaphragmatic strength and fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1984;311:349-53.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 972
MCnr.29/30-28juli 1989-44
OFFICIEEL
\m\m
Ontwerp-kerndocumentgezondheidsbeleid
Visie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en haar maatschappelijke verenigingen inzake het ontwerp-kerndocument gezondheidsbeleid' Algemeen
Met het uitbrengen van het Kerndocument lost de overheid zowel nationaal als internationaal een aantal beloften in. Immers, het document is een opvolger van de Nota 2000 uit 1985, waarin voor het eerst werd gepoogd een samenhangend gezondheidsbeleid te presenteren dat het gezondheidszorgbeleid overstijgt en dan ool< moet worden uitgevoerd door meer ministeries, hetgeen wordt venwoord in de term gezondheidsbeleid. Deze Nota 2000 past in het beleid van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) om een strategie te ontwikkelen well<e moet leiden tot 'Health for all In the year 2000'. De Nota 2000 is een nationale uitwerking daarvan, op verzoek van de WHO, met de bedoeling tot bijstelling eike drie jaar, zowel nationaal als internationaal. De Nederlandse overheid is met het uitbrengen van het Kerndocument aan dit verzoek om een driejaarlijkse bijstelling te realiseren tegemoet gekomen. Veel van de kritiek, die op de nota 2000 door het veld is geuit heeft het ministerie zich aangetrokken. Het is meer dan voorheen een discussienota die duidelljk medebedoeld is te dienen als basis voor overleg met het veld. Het veld wordt een belangrijke plaats toegekend in het realiseren van het door de overheid voorgestane beleid. Er is dezerzijds derhalve waardering voor het streven van de staatssecretaris te komen tot een allesomvattend beleidsstuk, waarin voor de jaren 1990-1995 wordt aangegeven hoe zai worden getracht te komen tot herstel, behoud en verbetering van de gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking. De KNMG is zich ervan bewust dat het document dat thans voorligt nog slechts een discussiestuk is dat na afloop van de discussie met inachtneming van de resultaten ervan tot een definitieve beleidsnota zaI worden omgevormd. Men kan zich afvragen of het voorliggende discussiestuk aan zijn doel zaI kunnen beantwoorden. De vrijblijvendheid ervan o.a. blijkend uit het ontbreken van een financiele vertaling van de diverse beleidsvoornemens bevordert de discussie niet. In § 1.6. van het ontwerp-kerndocument gezondheidsbeleid (KDG) staat aangegeven dat het KDG zich zaI dienen te ontwikkelen tot een zo compleet mogelijk overzicht van de belangrijkste gezondheidsproblemen op langere termijn en de daarbij behorende gezondheidsdoelen en dat het daarmee een belangrijke inspiratiebron kan zijn voor burgers, maatschappelijke organisaties en andere overheden bij het maken van keuzes. Hoe de onderlinge verhouding is tussen burgers, organisaties en overheden wordt echter niet aangegeven (wie betaalt? wie neemt het initiatief? wie bepaalt volgorde in te ondernemen activiteiten?). De aandacht weike het KDG schenkt aan preventie als zodanig en aan de samenhang tussen preventie en curatie verdient veel waardering. Of preventiebeleid als instrument van gezondheidsbeleid daarbij de beoogde effecten zaI opieveren hangt in sterke mate af van de mate warin wordt voldaan aan de voonwaarden voor preventie, waarvan adequate financiering er een is. Het basisdocument stelt dat de hoofdiijnen voor de toekomstige ontwikkeling en financiering van preventie zijn vermeld in hoofdstuk 4 van het ontwerp-kerndocument. Jammer genoeg moet worden geconstateerd dat dit slechts zeer summier het geval is. Verder stelt het basisdocument dat de uitwerking van het ontwikke-
• Waar in deze notitie sprake is van KNMG moet gelezen worden KNMG en haar maatschappeltjl<e verenigingen
MCnr. 29/30-28 juli 1989-44
lingsplan voor preventie in 1989 zaI aanvangen. Kernpunten zijn dat er voldoende preventieve zorg in het basispakket wordt opgenomen en dat de financiering is gewaarborgd. Voorts zaI in overleg met alle betrokkenen in het ontwikkelingspten het middellangetermijnbeleid voor het gehele gebied van preventie worden vastgelegd. Men kan zich daarbij wel afvragen wat wordt bedoeld met 'voldoende preventieve zorg in het basispakket'. Het ontwikkelingsplan wordt dan ook met spanning tegemoet gezien. Er wordt naar dezerzijdse mening een onjuiste koppeling gelegd met het FOZ. Immers een breed opgezet gezondheidsbeleid, gedragen door meer departementen (zogenoemd facetbeleid), is ook financieel breder dan alleen zorg. Op zich genomen is het juist dat er relaties worden gelegd naar andere beleidsprogramma's vanuit het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, met name waar het de gezondheidszorg betreft. Echter, waar wordt gesproken van facetbeleid en waar derhalve zowel beleidsverantwoordelijkheid als financiele middelen van andere departementen een rol spelen, is het document niet overtuigend. Een beschrijving van die beleidsverantwoordelijkheid per departement, ingekaderd in het totale beleid daarvan, ontbreekt. Als dat duidelljk zou zijn en het document zou worden gedragen door het hele kabinet, zou de nota evident aan waarde en realiteitszin winnen. Dan zaI ook duidelljk de financiele vertaling van een gezondheidsbeleid aangegeven kunnen worden in termen van procenten van het bruto nationaal produkt. Aangezien er, zoals reeds gemeld, een duidelijke financiele paragraaf ontbreekt, is het de vraag wat de waarde van de voorgenomen activiteiten is en ten koste waarvan deze activiteiten zullen plaatsvinden. Immers, het document gaat ervan uit dat een en ander budgettair neutraal kan geschieden. Een lange-termijnbeleid klinkt er onvoldoende in door. De koppeling die het plan tracht te leggen tussen Dekker-plannen inzake de structuur en financiering van de gezondheidszorg en de inhoud van de zorg is op zich juist, echter men mist node de relatie tot de marktwerking waar Dekker toe leidt. Volgens de uitgangspunten van WVC moeten het KDG, het basisdocument en de categorale discussienota's in samenhang met elkaar worden gelezen. Een duidelljk verband ontbreekt echter. Soms is er een samenhang te lezen tussen het KDG en het basisdocument (bijvoorbeeld voor wat betreft de thuiszorg), maar op andere punten wordt een andere invalshoek gebruikt, bijvoorbeeld bij de bespreking van de preventie. In het basisdocument vindt men soms opmerkingen met verstrekkende consequenties weIke men niet in het KDG tegenkomt. Als voorbeeld moge dienen dat op pagina 13 van het basisdocument wordt venwezen naar het alsnog uitvoeren van experimenten met psychologen in de eerstelijnsgezondheidszorg zonder dat wordt aangegeven op weIke wijze een en ander zou moeten worden gefinancierd. Hetzelfde geldt voor het gestelde op pagina 21 van het basisdocument, waar wordt gewezen op de fysiotherapie die een belangrijke plaats zaI moeten krijgen in de thuiszorg, tenwijl het kabinet in de derde Dekker-brief voorstelt de extramurale fysiotherapie niet in het basispakket op te nemen. Duidelljk is dat de overheid enerzijds een terugtredende rol aanneemt, anderzijds een bepalende rol wenst te spelen in de gezondheidszorg. Op alle onderdelen wordt bijvoorbeeld gesproken over 'het stimuleren van .. .'.Onduidelijkblijfthoehetstimulerenplaatsvindt. Het doel is duidelljk; de weg ernaar toe niet. Een volgend punt is dat veel zaken in het Kerndocument ter uitvoering worden doorgeschoven naar maatschappelijke organisaties, zonder dat aan deze organisaties de benodigde middelen ter beschikking worden gesteld. Onvoldoende duidelijk is bovendien, wat van het veld kan worden verwacht. Indien de overheid meent dat bepaalde taken aan maatschappelijke organisaties
973
OFFICIEEL
moeten worden gegeven en deze organisaties zouden daarmee instemmen, dan dient daartegenover een reele financiering te staan. Ondanks deze kritiel< kan de KNMG het alleen maar toejuichen dat een aanlal zeer belangrijke zaken als beleidsvoornemens van de overheid is vastgelegd. De KNMG ziet een redelijk aantal voorstellen die de steun van de beroepsgroep en uitvoering verdienen. Hoofdstuk I De stap van analyse naar beieid, met name zoals die geillustreerd wordt in figuur 1.1 op biz. 4 van het Kerndocument, maakt geen afstemming zichtbaar met: a. de economische werkelijkheid, zoals reeds gezegd in de algemene beschouwing hierboven; b. politieke en maatschappelijke prioriteiten (gezondheid en milieu versus industriele ontwikkeling, ongevallenpreventie versus handelsverkeer, etc.) Zonder deze afstemming blijven het wenselijkheden en geen werkelijkheden.
getrokken. Afstemming en integratie van de verschillende doelen ontbreekt alsook een prioriteitenstelling tussen de diverse doelen. Er wordt terecht melding gemaakt van de zogenoemde 'concurrerende doodsoorzaken'. Door echter alle ziekten even hard te bestrijden komt daardoor autonoom en niet als resultaat van een bewuste keuze een nieuw evenwicht tot stand. Immers door harten vaatziekten te bestrijden zullen, zonder dat daar bewust voor is gekozen, meer mensen aan kanker sterven. De vraag of dat een goede en nastrevenswaardige zaak is blijft onbesproken. Bij de paragraaf over reuma zij opgemerkt dat dit woord hier te breed en onjuist wordt gebruikt. Gesproken wordt over mogelijke acties en voorgenomen overheidsmaatregelen, waarbij opvallend is dat de overheid zichzelf in de gezondheidszorg een zeer minimale rol toekent. Hierbij onderkent zij haar grondwettelijke taken niet bij het garanderen van goede toegankelijke gezondheidszorg. Eveneens opvallend zijn de hooggespannen venwachtingen over GVO. Het is de vraag of daarvan zoveel effect mag worden venwacht als in het Kerndocument wordt gesuggereerd. Tenslotte is de rol die de overheid zichzelf in het bijzonder toekent een stimulerende. Wat de inhoud daarvan is blijft in het hele Kerndocument onduidelijk.
Hoofdstuk II Op zich worden in dit hoofdstuk goede analyses gegeven. Per paragraaf zijn de volgende kanttekeningen te maken: § 2.3. Deze paragraaf gaat in op problemen rond genetische informatie. I^et name de medisch-ethische en gezondheidsrechtelijke kanten hiervan vragen meer aandacht dan zij in het document krijgen. Deze zaken dienen bij verdere beleidsvorming en besluitvorming hoge prioriteit te hebben, waarbij de stem van de KNU/IG niet mag ontbreken. § 2.4. De aandacht voor de samenhang tussen milieu en gezondheid is terecht. Deze paragraaf besteedt echter te weinig aandacht aan de noodzaak onderzoek te doen naar de invloed van milieufactoren op de gezondheid. Voorts moet er meer aandacht zijn voor de relatie arbeid en gezondheid en de mogelijkheden van de bedrljfsgeneeskunde in dit opzicht. § 2.6. Een beschouwing over de negatieve effecten van medicalisering in de zin van overwaardering aan de vraagzijde ontbreekt. De paragraaf maakt een zeer onevenwichtige indruk. Met name de pasage die wordt gewijd aan de verhouding tussen alternatieve en reguliere geneeskunde moet uiterst kritisch worden heroverwogen. Het is onzin en gevaarlijk om te beweren dat de uitgangspunten van de reguliere geneeskunde door de alternatieve geneeskunde ter discussie staan. § 2.7. De gestegen venwachtingen van patienten en de toegenomen technische mogelijkheden weike in deze paragraaf worden beschreven kunnen gemakkelijk leiden tot defensieve geneeskunde. Dit wordt in het document onvoldoende onderkend. In de analyse van de gezondheidssituatie en de determinanten wordt aandacht voor de jeugd gemist. Jeugd wordt weliswaar apart genoemd bij suicide, maar ook op vele andere punten loopt de jeugd immers extra risico. De jeugd is de groep bij uitstek waar preventieve activiteiten de grootste effecten kunnen hebben. In het KDG wordt niet gesproken over de noodzaak de beroepsplanning af te stemmen op de toekomstige ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen doen zich zowel voor aan de kant van de zorgvragers (vergrijzing), als aan de kant van de zorgverleners (meer vrouwen werkzaam als arts, die door de combinatie van activiteiten weIke vaak van hen gevraagd wordt minder overuren kunnen maken). Hoofdstuk III Op zich genomen is de in dit hoofdstuk gepresenteerde analyse juist, doch ook hier worden geen echt beleidsmatige conclusies uit
974
Gewag wordt gemaakt van de positieve invloed op de preventie van hart- en vaatziekten en kanker door het tabaksgebruik terug te dringen. De wet- en regelgeving en met name de wijze waarop die wordt uitgevoerd is te zwak. De WHO heeft aan alle artsenorganisaties gevraagd - in navolging van de activiteiten van de Britse en Noorse artsenorganisatie - een anti-rookcampagne onder hun leden uit te voeren. In Engeland is deze campagne zeer succesvol gebleken. Niet alleen nam mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van genoemde ziekten onder niet (meer) rokende arisen significant af, maar ook bleek dat hun voorbeeld navolging vond bij hun patienten en dat onder die groep de mortaliteit en morbiditeit significant lager was dan in praktijken van rokende arisen. In § 3.4., handelend over ongevallen, wordt te weinig gedifferentleerd naar specifieke categorieen, zoals arbeidsongevallen en ongevallen in en door de gezondheidszorg, weIke categorieen een specifieke aanpak vragen. De rol van de huisarts in het kader van de EHBO dient nadrukkelijk te worden vermeld. Hierbij zij opgemerkt dat de huisarts - met name op het gebied van sportblessures en EHBO - een cruciale rol vervult. In § 1.1. wordt de suggestie gewekt dat bij ongevallen te alien tijde een ambulance moet worden ingeschakeld. Dat is onnodig. Zoals gezegd zijn de venwachtingen van GVO te hooggespannen: hieraan wordt een gezondheidsbeleid opgehangen. De vraag is hoe reeel dit is en in hoeverre het niet raadzaam is om dat te koppelen aan bijvoorbeeld praktisch werkzame medici. Het wordt dezerzijds niet juist geacht dat FONA-commissies een landelijke rapportage dienen te realiseren ter bevordering van de veiligheld in de zorgvoorzleningen, aangezien dat schadelijke gevolgen zai hebben voor de activiteiten van die commissies die in de ziekenhuizen zeer nuttig werk verrichten. Veel nadruk wordt gelegd op thuiszorg. Deskundigheidsbevordering van artsen, vrijwilligers en naaste omgeving wordt aanbevolen zonder dat duidelijk wordt aangegeven wat de inhoud daarvan moet zijn. In de discussienota van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 'De positie van de huisarts in de toekomst' worden hierover belangrijke opvattingen ontvouwd. Dit legt een zware druk op de huisarts alsmede op de naaste omgeving van de patient, met wellicht negatieve gevolgen voor de gezondheid van die omgeving. Dit laatste aspect verdient nadere aandacht. Voor de taakverzwaring van met name de huisartsen worden geen middelen genoemd. Niet alleen op deze plaats, maar verspreid door het hele KDG en het basisdocument wordt een groot aantal suggesties gedaan voor
MCnr. 29/30-28 juli 1989-44
mmm verbetering van opieidingen en voor verhoging van deskundigheid, onder andere door nascholing. Vrijwel zonder uitzondering zijn dit suggesties waarvan de ven/vezenlijking een taak van de onderscheiden maalschappelijke organisaties wordt geacht. Dezerzijds wordt bij- en nascholing noodzakelijk geacht. De hieraan verbonden kosten moeten gefinancierd worden. Het KDG besteedt hier onvoldoende aandacht aan. Gemist wordt dan ook node een opzet waarbij is aangegeven weike activiteiten eerst moeten worden uitgevoerd alvorens met enige kans op succes andere activiteiten in gang kunnen worden gezet. Er wordt slechts aangegeven dat er een noodzakelijke herorTentering en actualisering van de gezondheidszorgopleidingen moet plaatsvinden. Er moet voorts via actualisering en inhoudelijke bijstelling een goede afstemming tussen initieel ondera/ijs en vervolgopleidingen worden bereikt. Uitholling van initieel onderwijs moet worden voorkomen. Anders bestaat het gevaar van afbreuk aan de kwaliteit van de basisartsopleiding indien al te nadrukkelijk wordt gestreefd naar het afleveren van zo breed mogelijk inzetbare 'basiswerker'. Voorwaarden, zowel organisatorisch als financieel, voor een goed onden/vijscontinuum worden in het betreffende hoofdstuk van h^t basisdocument gemist. Ten aanzien van de bepleite regionale circuits voor psychiatrische patienten in § 3.7 moet worden opgemerkt dat de koppeling van (pre)suTcidaal gedrag aan ernstige en chronische psychiatrische problematiek volstrekt onjuist is. De huisarts wordt vaak, in veel gevallen als eerste hulpverlener, geconfronteerd met psychische stoornissen en psychosociale problemen. Zeker gezien de versterking van het substitutiebeleid, mede teneinde hospitalisering te vermijden, is een goede organisatie van de GGZ met goed op elkaar aansluitende zorgfuncties noodzakelijk. Van groot belang is een goede samenhang in de eerste lijn, in het bijzonder tussen de huisartsgeneeskunde en de GGZ, met name de ambulante GGZ. De LHV bepleit een sterke decentralisatie van de AGGZ zodat de verschillende deskundigheden van de AGGZ en het AMW dicht bij de patient en de huisarts worden gesitueerd en beschikbaar zijn. Overigens dient de keuzemogelijkheid van de huisarts bij het verwijzen naar hetzij vrijgevestigde psychiater, polikliniek van de PAAZ, AGGZ of psycholoog gewaarborgd te blijven. Ook voor AIDS-patienten geldt dat preventie en behandeling van deze patienten een belangrijk aandachtsveld vormen voor huisarfsen, met name in de grote steden. Ook hier geldt weer de doelstelling: psychosociale begeleiding en zorg dichtbij huis. Derhalve een taak weIke duidelijk bij de huisarts hoort. Hoofdstuk IV De verantwoordelijkheid van de overheid voor de verschillende zorgsoorten wordt onvoldoende aangegeven. Over de wetgeving weIke wordt voorgesteld kan slechts worden gezegd dat deze ambitieus is te noemen, zeker in het licht van de discussie over de Wet BIG en de Kwaliteitswet. Ook in het basisdocument wordt op pagina 17 vastgesteld dat de zorgaanbieder verantwoordelijk blijkt voor de kwaliteit van de behandeling. De kwaliteit wordt echter niet alleen bepaald door de deskundigheid en vaardigheid van de zorgaanbieder, maar ook door het hem ter beschikking staande personeel en de apparatuur, alsmede door de flexibiliteit van de organisatie. Bij de nog te ontwerpen Wet op de kwaliteit van zorg, verleend door instellingen, zai nauwiettend moeten worden toegezien dat deze wet goed aansluit bij de Wet BIG en dat er geen vermenging van verantwoordelijkheden optreedt. Zowel voor degenen die in dienstverband werkzaam zijn als voor de vrij gevestigden weIke in een instelling werken is het van belang dat zij niet verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor de tekortkomingen weIke de instelling regarderen.
MCnr. 29/30-28 juli 1989-44
In § 4.2.3 wordt een belangrijk onderdeel aangestipt: kwaliteit. Deregulering en een functionele benadering van de zorg sec zijn geen garanties voor kwaliteit. De discussie omtrent de invulling van het begrip kwaliteit zaI in de komende tijd gaan worden gevoerd. De inzet van de rijksoverheid is in het Kerndocument als volgt neergelegd: basiseisen te stellen aan kwaliteit; toezicht op kwaliteit; mogelijke sancties. Mogelijk meetinstrument van kwaliteit is de certificatie, aldus het Kerndocument. In dezen dient te worden opgemerkt dat inzake certificatie de overheid geen actieve rol dient te spelen. De overheid heeft in dit proces een toezichthoudende (indirecte) functie. Het is onjuist te stellen dat certificatie als een van de mogelijke instrumenten genoemd wordt om de kwaliteit van de verleende zorg op praktische en betrouwbare wijze 'te meten'. Node wordt in het Kerndocument gemist hetgeen door de artsen, bijvoorbeeld via de Colleges, de Registratiecommissies en de Wetenschappelijke Verenigingen alsmede via het Gentraal Begeleidings Orgaan voor Intercollegiale Toetsing van oudsher allemaal is en wordt gedaan aan opieiding en de daarbij behorende controle, kwaliteitsbewaking, kwaliteitstoetsing en kwaliteitsbevordering. Deze activiteiten, reeds lang bestaand, waarvan de specialistenregistratie bijvoorbeeld al sinds 1931, hebben een voorbeeldfunctie gehad en nog steeds op mondiaal niveau. In de paragraaf over preventie wordt terecht aangeduid dat er behoefte is de financiele middelen voor preventie veilig te stellen, ook bij beperkte financiele middelen en kostbare medisch-technische ontwikkelingen in de curatieve sfeer en voorts wordt aangeduid dat financiering van op individu gerichte preventie in het basispakket wordt opgenomen. Ten aanzien van de eerstgenoemde behoefte wijst het KDG op de prioritering van preventie in het FOZ '89 en stelt dat in het FOZ '90 en daarna eenzelfde prioriteit zaI gelden. Hierbij zij opgemerkt dat er in het FOZ 1989 inderdaad sprake is van intensivering van collectieve preventie, maar: tegelijkertijd zegt het FOZ, dat 'bij het niet realiseren van de door het kabinet voorgenomen ombuigingsmaatregelen alsmede bij overschrijdingen dit voor de voorgenomen intensiveringen directe gevolgen zaI hebben'. De vraag rijst hoeveel waarde moet worden gehecht aan deze prioritering 'onder voorbehoud'. In ieder geval lijkt het niet te rijmen met de bovenstaande eerste regels van de paragraaf over financiering van preventie in het KDG. De vraag rijst ook hoe de voornemens tot intensivering van preventie te rijmen vallen met de bezuinigingen, die de rijksoverheid onlangs heeft toegepast op gelden voor basisgezondheidszorg (korting van ongeveer 12% op een groot deel van de gelden die de rijksoverheid tot voor 1 januari jl. 'ge-earmarked' aan gemeenten ten behoeve van basisgezondheidszorg deed toekomen en die thans in het gemeentefonds worden gestort). De opneming van de op individuen gerichte preventie in het basispakket is een goede zaak. In dat basisdocument staat in tabel 4.1 (biz. 29) aangegeven, dat verzekeraars die hiervoor uit de centrale kas beschikbaar te stellen gelden zullen beheren. De Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskundigen (LVSG) zou daaraan toegevoegd willen zien dat in overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgverleners of -instellingen nader moet worden gespecificeerd hoeveel kosten voor weIke preventieve activiteiten kunnen worden vergoed. Tenslotte stelt het KDG, dat versterking van preventie mogelijk is doordat rijks- en lokale overheden belangrijke taken hebben op het gebied van de preventie. Verwezen wordt in dit opzicht naar de inhoud van het inmiddels bij de Tweede Kamer ingediende voorstel van de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid die de gemeentelijke taken omschrijft alsmede de uitvoering ervan door de basisgezondheidsdiensten en de financiering. Nadrukkelijk zij hier gesteld dat de LVSG van mening is dat de taken voor gemeen-
975
^:^i^ii
mm(^
ten in deze wet veel te algemeen zijn omschreven. De wet zegt niet wat de minimale invulling van deze taken is en ool< niet hoeveel desl
976
nemen niet geresulteerd in een 4% groei van het volume ten behoeve van de huisartsenhulp, neergelegd in het FOZ. Een aanpassing in dezen is noodzakelijk, daar een toename van de zorg in de thuissituatie moot leiden tot groei van het volume van voorzieningen. Thuiszorg, substitutie en preventie zijn met name onderdelen die meer tijd, inzet en investeringen van de huisarts vergen. Dit moot onder andere tot uiting komen in de honorering van de huisarts, in zijn kostenvergoedingen en praktijkverkleining. Dit hoeft - gelet op demografische en epidemiologische ontwikkelingen - niet te betekenen dat het volume intramuraal automatisch afneemt! Beheersen van de stijging van de kosten is een goede doelstelling in dezen. Een tweede doelstelling inzake thuiszorg is het versterken van de deskundigheid van de workers ten aanzien van chronisch zieken en ouderen. Een positief te waarderen doelstelling. Beperking tot deze twee categorieen lijkt ons echter niet raadzaam. De derde doelstelling, het ontwikkelen van regionale zorgcircuits en gemeenschappelijke werkgebieden, wordt door ons onderschreven. Toch valt te vrezen dat het optimisme waarmee in het Kerndocument wordt uitgegaan van het ontstaan van regionale zorgcircuits geen realiteit wordt. Tenminste, niet automatisch in een structuur waarin marktwerking en concurrentie tussen verzekeraars centraal staan. De 4e en 5e doelstelling wordt dezerzijds onderschreven. Echter, ook bij alle genoemde, belangrijke, doelstellingen ontbreekt een uitwerking in concreet beleid c.q. een concrete beleidsvisie. Waarschijnlijk wordt in dezen veel verwacht van de op pagina 49 genoemde zorgvernieuwingsprojecten, waarvan te hopen is dat deze daadwerkelijk aan beroepsgroepen een kans geven met hun visie op de gezondheidszorg te experimenteren en waarbij op voorhand gegarandeerd wordt dat de uitkomsten leiden tot beleidsveranderingen. In § 4.3. wordt ingegaan op het preventiebeleid. Van belang is dat wordt aangegeven dat de financiele middelen voor preventie zijn veilig gesteld. Bij het onderdeel secundaire preventie wordt het risicofactorenonderzoek gemist. Huisarts en sociaal geneeskundige spelen bij primaire en secundaire preventie een cruciale rol o.a. in de uitvoering van onderdelen van collectieve preventie en de koppeling met curatie. Voorts zijn huisarts en jeugdarts de medici bij uitstek om - al dan niet in samenwerking met de BAGD'en - de preventieve jeugdgezondheidszorg en het risicofactorenonderzoek uit te voeren. Of het accent van deze activiteiten bij de huisarts dan wel de jeugdarts en andere sociaal-geneeskundigen ligt wordt voor een belangrijk deel bepaald door de plaatselijke situatie en de bereikbaarheid, beschikbaarheid en spreiding van de voorzieningen in de regie. Gewaarschuwd dient te worden voor het ontstaan van een apart 'preventiecircuit'. De koppeling van de functies preventie en curatie wordt in het Kerndocument onvoldoende concreet gemaakt. Een goed voorbeeld van een dergelijke koppeling is het toevoegen van een praktijkverpleegkundige aan de huisartspraktijk (analoog aan Groot-Brittannie). In § 4.5.2. wordt nader ingegaan op de (gezondheidszorg) opleidingen. Wellicht ten overvloede wijzen wij in dezen op het felt dat de uitvoering van het Basistakenpakket moot worden vertaald in een curriculum voor de beroepsopleiding. Uitkomst van deze vertaling is dat de beroepsopleiding tot huisarts een driejarige dient te zijn. De paragraaf over de epidemiologie krijgt sterk de nadruk. Niettemin is enige relativering van de positie daarvan op zijn plaats. Immers de cijfers geven wellicht inzicht in mortaliteit en morbiditeit, niet in de gezondheidstoestand van de bevolking, zoals hoofdstuk II van het Kerndocument beoogt. Ook hier worden geen instrumenten aangedragen voor het stellen van prioriteiten. Te veel wordt teruggevallen op de klassieke instrumenten: wet- en regelgeving en onderzoek.
MCnr.29/30-28juli 1989-44
mail© OFFICIEEL
Op verschillende plaatsen worden te ambitieuze voorstellen gedaan op het gebied van de informatica: onder andere waar het gaat om het verzamelen van epidemiologische gegevens. Zelfs indien een pilotstudy omtrent de vraag weike gegevens op weike wijze zouden moeten worden verzameld reeds zou zijn afgerond het KDG spreekt hier niet over- dan nog zou de operationalisering jaren vergen, omdat degenen die deze gegevens moeten leveren of op dit moment niet verzamelen of wel verzamelen maar niet in een geautomatiseerd bestand dan wel in een bestand maar niet met de mogelijkheid deze gegevens in de gevraagde vorm te presenteren. Over de hiermee samenhangende kosten wordt helemaal niet gesproken. Een opvallend voorbeeld is hierbij het gestelde op pagina 21 van het KDG voor zover het gaat over de FONA-commissies die een bijdrage zouden moeten leveren aan een landelijke rapportage. Afgezien van de reeds hierboven genoemde bezwaren daartegen lijken alleen al de vereiste uniformering van de werkwijze, classificatie van gegevens, alsmede de organisatie van een landelijk steunpunt, onoverkomelijke barrieres. Overigens valt te vrezen dat bij invoeren van de marktwerking meer commercieel gerichte organisaties zoals verzekeraars terughoudend zullen zijn met het geven van informatie. Dit zai samen met het wegvallen van wet- en regelgeving op het terrein van erkennlngen en planning kunnen leiden tot een zodanig gebrek aan informatie dat adequate kwaliteitsbewaking en volumeregulering ernstig bemoeilijkt worden. In dit hoofdstuk worden taken aan de KNMG toegedacht op het
terrein van technology-assessment en scholing in medische ethiek en gezondheidsrecht zonder dat wordt aangegeven waar de middelen vandaan moeten komen. Hoofdstuk V Het ontbreken van een goede financiele onderbouwing is ongetwijfeld, zoals hierboven reeds gezegd, het zwakste hoofdstuk van het document. Daarvoor zij vera/ezen naar de algemene inleiding van dit commentaar en het commentaar op hoofdstuk I. Zeer duidelijk blijkt hieruit hoe zwak de positie is van het departement van WVC ten opzichte van de andere ministeries. Hoofdstuk VI Het Is op zich genomen toe te juichen dat de overheid overleg met het veld op prijs stelt. De vragen die worden gesteld zijn echter niet eenvoudig in de gestelde vorm te beantwoorden, maar zijn voor zover het de KNfvlG en maatschappelijke verenigingen regardeert terug te vinden in de voorliggende notitie. Samengevat zijn de analyses in het Kerndocument op zich juist, doch het ontbreekt aan samenhangende beleidsvoorstellen, prioriteitenstelling, verantwoordelijkheidstoedelingen en middelen. De haalbaarheid wordt daarmede discutabel. Uiteraard wordt het positief gewaardeerd dat een aanzet is gegeven tot een samenhangend beleld voor de toekomst.
" L M r o ) Salarisrichtlijnen per 1 juli 1989 Inleiding
Bijlagen
Ten behoeve van de niet-CAO-inkomens worden de salarissen in beginsel halfjaarlijks aangepast met het geschoonde prijsindexcijfer, zoals berekend door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). In de periods oktober 1988 tot april 1989 is het geschoonde prijsindexcijfer met 1,20% gestegen. Het centraal bestuur heeft in haar vergadering d.d. 4 juli 1989 bepaald dat de salarisrichtlijnen voor de niet-CAO-inkomens met evengenoemd percentage zullen worden aangepast. Sinds juli 1988 worden de salarisrichtlijnen ten behoeve van de trendvolgende sector, bijiage III, niet meer gepubliceerd in Medisch Contact. De salarisbedragen van bijiage III worden aangepast met het percentage dat wordt gehanteerd in de CAO-Ziekenhuiswezen. Onlangs hebben CAOpartijen overeenstemming bereikt over de aanpassing van de salarisbedragen binnen deze CAO met 3%. Bijiage III Is met hetzelfde percentage door de LAD aangepast. De gebrulkers die In het bestand staan om de bijiage automatisch toegezonden te krijgen, zullen deze blnnenkort ontvangen. Personen en instellingen die van deze service ook gebruik willen maken wordt verzocht contact op te nemen met de LAD. Wendt u zich dan tot het bureau der LAD, Postbus 20058, 3502 LB Utrecht, tel. 030-823360.
(De getallen staan voor hele guldens)
MCnr. 29/30-28 juli 1989-44
BIJLAGE I Richtlijnen met doorberekening phjscompensatie De salarisbedragen zijn per 1 juli 1989: Hoofdstuk I Categorie I oude regeling per 1.7.89
lejaar
5.111 .
2ejaar
5.715
3ejaar
6.265
4ejaar
6.774
Sejaar
7.290
eejaar
7.809
7ejaar
8.327
nieuwe regeling per 1.7.89 lejaar.. 2ejaar.. 3ejaar.. 4ejaar.. 5eiaar.. 6ejaar.. 7ejaar.. 8ejaar.. 9ejaar.. lOejaar.. Ilejaar.. IZejaar.. 13ejaar., 14ejaar..
4.806 5.111 5.420 5.715 5.990 6.265 6.520 6.774 7.033 7.290 7.551 7.809 8.069 8.327
977
OFFICIEEL
Hoofdstuk VII
Categorie II oude regeling per 1.7.8
nieuwe regeling per 1.7.89
lejaar Zejaar 3ejaar 4eiaar Sejaar Sejaar 7eiaar
lejaar 2ejaar Sejaar 4eiaar Sejaar Sejaar 7ejaar 8eiaar 9e jaar lOejaar 1 lejaar 12ejaar 13ejaar Uejaar
8.327.. 8.603.. 8.882.. 9.159.. 9.437.. 9.715.. 9.990..
. . . . . . .
Punt 7.1. Beginnende arisen 6.520 6.774 7.033 7.290 7.551 7.809 8.069 8.327 8.603 8.882 9.159 9.437 9.715 9.990
Categorie III
lejaar 2ejaar Sejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar
9.990.. 10.383.. 10.748.. 11.175.. 11.564.. 11.962. 12.356.
lejaar 2ejaar Sejaar 4ejaar Sejaar Sejaar 7ejaar . Sejaar . 9e jaar . lOejaar . 1 lejaar .12ejaar . ISejaar ..14ejaar
8.069 8.327 8.603 8.882 9.159 9.437 9.715 9.990 10.383 10.748 11.175 11.564 11.962 12.356
Categorie IV
oude regeling per 1.7.89
nieuwe regeling per 1.7.89
lejaar 2ejaar Sejaar 4ejaar Sejaar Sejaar 7ejaar
lejaar 2ejaar Sejaar 4ejaar Sejaar 6ejaar 7ejaar Sejaar 9ejaar lOejaar Uejaar 12ejaar 13ejaar 14ejaar
12.356.. 12.736.. 13.118.. 13.495.. 13.874. 14.253.. 14.637.,
, , . . . . .
per 1.7.89 oude regeling
9.715 9.990 10.383 10.748 11.175 11.564 11.962 12.356 12.736 13.118 13.495 13.874 14.253 14.637
nieuwe regeling
1 e jaar aanvang cat. 1 2e jaar Se jaar cat. 1 Se jaar 5e jaar cat. 1 4e jaar aanvang cat. II 5e jaar 2e jaar cat. II 6e jaar Se jaar cat. II 7e jaar 4e jaar cat. II 8e jaar Se jaar cat. II 9e jaar 6e jaar cat. II lOejaar7ejaar cat. II Voor degenen die na
nieuwe regeling per 1.7.89
oude regeling per 1.7.89
Voor degenen die voor 1 juli 1984 in dienst zijn getreden, is de volgende omzetting in de nieuwe richtlijnen van toepassing:
5.111 6.265 7.290 8.327 8.603 8.882 9.159 9.437 9.715 9.990
gelijkaan gelijkaan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan
2e jaar cat. 1 6e jaar cat. 1 10e jaar cat. 1 8e jaar cat. II 9e jaar cat. II 10e jaar cat. II 11 e jaar cat. II 12e jaar cat. II 13e jaar cat. II 14e jaar cat. II
juli 1984 in dienst zijn getreden, geldt de volgende regeling:
per 1.7.89 lejaar aanvang cat. 1 4.806 2e jaar Sejaar cat. 1 S.420 Sejaar Sejaar cat. 1 5.990 4e jaar aanvang cat. II 6.520 Vervolgens doorlopend in categorie II, totdat het maximum is bereikt. Punt 7.2. Assistent-geneeskundigen per 1.7.89 aanvangssalaris tweede jaar derde jaar vierde jaar vijfde jaar zesde jaar zevende jaar actitste jaar negende jaar
opi. 4 jr. 5.116 S.319 5545 S.794 6.041 6.269 6.494 6.725 6.9S2
opi. 5 jr.
opi. 6 jr.
426
426 852
426
Hoofdstuk VIII Punt 8.2. Vergoeding voor wachtdiensten De vergoeding voor t)ereikbaartieidsdiensten wordt per 1 juli 19 - een tiereikbaartieidstoelage voor eike werkdag van / 48,— voor ma. t/m vr. van 18.00 tot 08.00 uur de volgende morgen; - een bereikbaarheidstoelage voor de za. en zo. elk van / 66,deze dienst loopt van za. 08.00 uur t/m ma. 08.00 uur. Hoofdstuk IX LJurtarief
Hoofdstuk IV Het uurtarief is per 1 juli 1989 als volgt: Punt 4.1. Specialistentoelage:
Punt 4.2. Sociaal-geneeskundigentoelage:
Punt 4,3. Huisartsentoelage:
per 1.7.89 n X / 426
- voorartsendievoldoenaandecriteriavoorinschalingincategoriel: /73,- voorartsendievoldoenaandecriteriavoorinschalingincategoriell: /89,- voor arisen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie III en IV: / 132,-
per 1.7.89 2 X / 426
BIJLAGE II Riclrtlipen rekening houdend met arbeidstijdverkorting
per 1.7.89 1 X / 426
Hoofdstuk VI
Vakantietoeslag en vakantiedagen De vakantietoeslag weike de LAD adviseert is 8%, welk bedrag in de pensioengrondslag dient te worden opgenomen.
De prijscompensatie die ingeleverd is in ruil voor arbeidsduun/erkorting was van 1 januari 1983 tot 1 juli 1986 8,33%. Het aantal equivalente vrije dagen was daarbij 22 dagen: perl januari 1983 perl juli 1983 perl januari 1984 perl juli 1984 perl januari 1985
2,06% 0,44% 1,92% 0,08% 1,44%
perljuli198S per 1 januari 1986 perl juli 1986
1,26% 0,91 % 0,08%
Sdagen 1 dag Sdagen 2dagen 4dagen (afgerond) Sdagen 2dagen -
i^j^^i*s^ ^^ya^«fmot#^'
978
MCnr.29/30-28juli 1989-44
OFFICIEEL
Hoofdstuk IV
Hoofdstuk I Categorie I oude regeling per 1.7.89
lejaar
6.243..
2ejaar
5.246..
Sejaar
5.778..
4ejaar
6.243..
Sejaar
6.718.
6ejaar
7.193..
7ejaar
7.666.
nieuwe regeling per 1.7.89 lejaar 2ejaar Sejaar 4ejaar Sejaar 6ejaar 7ejaar 8ejaar 9ejaar lOejaar llejaar 12ejaar 13ejaar 14ejaar
4.405 4.685 4.965 5.246 5.522 5.778 6.011 6.243 6.481 6.718 6.956 7.193 7.429 7.666
Punt 4.1. Specialistentoelage:
Per 1.7.89 n X / 391
Punt 4.2. Sociaal-geneeskundigentoelage:
per 1.7.89 2 X / 391
Punt 4.3. Huisartsentoelage:
per 1.7.89 1 X / 391
Hoofdstuk VI
Vakantietoeslag en vakantiedagen
Categorie II oude regeling per 1.7.89
nieuwe regeling per 1.7.89
lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar
lejaar 2eiaar 3eiaar 4ejaar Sejaar 6ejaar 7ejaar Sejaar 9ejaar lOejaar 1 lejaar 12eiaar 13eiaar 14ejaar
7.666.. 7.920.. 8.176.. 8.428.. 8.685.. 8.937.. 9.191 .
De vakantietoeslag weike de LAD adviseerl is 8%, welk bedrag in de pensioengrondslag dient te worden opgenomen. 6.011 6.243 6.481 6.718 6.956 7.193 7.429 7.666 7.920 8.176 8.428 8.68S 8.937 9.191
Categorie III oude regeling per 1.7.89
nieuwe regeling per 1.7.89
lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar Sejaar 6ejaar 7ejaar
lejaar 2ejaar Sejaar 4ejaar Sejaar 6ejaar 7ejaar 8ejaar 9eiaar lOejaar llejaar 12ejaar ISejaar 14ejaar
9.191., 9.552. 9.914., 10.274. 10.634. 10.996. 11.357..
7.429 7.666 7.920 8.176 8.428 8.685 8.937 9.191 9.552 9.914 10.274 10.634 10.996 11.357
Categorie IV oude regeling per 1.7.89
nieuwe regeling per 1.7.89
lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar Sejaar Sejaar 7ejaar
lejaar 2ejaar Sejaar 4ejaar Sejaar Sejaar 7eiaar Sejaar 9eiaar lOejaar 1 lejaar 12ejaar ISejaar 14ejaar
11.357.. 11.705., 12.055., 12.401 . 12.748. 13.095. 13.446.,
MCnr.29/30-28julil989-'#4
8.937 9.191 9.552 9.914 10.274 10.634 10.996 11.357 11.705 12.055 12.401 12.748 13.095 13.446
Hoofdstuk Vtl Punt 7.1. Beginnende arisen Voor degenen die voor 1 juli 1984 in dienst zijn getreden, is de volgende omzetting in de nieuwe richtlijnen van toepassing: per 1.7.89 nieuwe regeling
oude regeling
lejaar aanvang 2e jaar Se jaar Se jaar Se jaar 4e jaar aanvang Se jaar 2e jaar 6e jaar Se jaar 7ejaar4 jaar 8e jaar Se jaar 9e jaar 6e jaar lOe jaar 7e jaar
cat. cat. cat. cat. 1 cat. cat. cat. cat. cat. 1 cat. 1
4.685 S.778 6.718 7.666 7.920 8.176 8.428 8.685 8.937 9.191
gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan gelijk aan
2e jaar cat. 1 6e jaar cat. 1 10e jaar cat. 1 8e jaar cat. II 9e jaar cat. II 10e jaar cat. II 11 e jaar cat. II 1 Ze jaar cat. II 13e jaar cat. It 14e jaar cat. II
Voof degenen die na 1 juli 1984 in dienst zijn getreden, geldt de volgende regeling: per 1.7.89
lejaar aanvang cat. I 4.406 2e jaar Sejaar cat. I 4.965 3e jaar Sejaar cat. I 5.522 4e jaar aanvang cat. II 6.011 Vervolgens doorloperKl in categorie II, totdat tiet maximum is bereikt.
Punt 7.2. Assistent-geneeskundigen per 1.7.89
aanvangssalaris tweede jaar derde jaar vierde jaar vijfdejaar zesde jaar zevende jaar aclitstejaar negende jaar
opi. 4 jr.
4.685 4.872 5.082 5.327 5.571 5.781 5.986 6.196 6.406
opi. 5 jr.
opI. 6 jr.
391
391 781
391
979
\m Hoofdstuk VIII
Hoofdstuk IX
Punt 8.2. Vergoeding voor wachtdiensten
Uurtarief
De vergoeding voor bereikbaarheidsdiensten wordt per 1 juti 1989:
Het uurtarief is per 1 juli 1989 als volgt: - voor arisen die voldoen aan de criteria voor insclialing in categoriel - voor arisen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categoriell - voor arisen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie III enlV
- een bereikbaarheidstoelage voor eike werkdag van / 44,— voor ma. t/m vr. van 18.00 tot 08.00 uur de volgende morgen; - een bereikbaarheidstoelage voor de za. en zo. elk van / 61,—; deze dienst loopt van za. 08.00 uur t/m ma. 08.00 uur.
Rechtsbijstand LAD-bureau
De juristen van het LAD-bureau verschaffen aan LADleden kosteloze bijstand inzake dienstverband-kwesties, zoals: - advies over arbeidscontracten - salarisadviezen - CAO-aangelegenheden - geschillen tussen werkgever en werknemer (schorsing, ontslag e.d.).
mm
-
/
67
/
80
/119
advies aan ondernemingsraadsleden en leden van andere medezeggenschapsorganen gezondheidsrecht pensioenkwesties
De juristen van het bureau zijn dagelijks telefonisch bereikbaar van 10.00 uur tot 12.30 uur. Telefoon: 030-823911
Besluiten Algemene Vergadering 27 juni 1989
Overzicht van de besluiten van de 197ste Algemene Vergadering van de KNMG, gehouden op dinsdag 27 juni 1989 in Domus Medica te Utrecht, aanvang 19.00 uur. 1. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering (punt II van de beschrijvingsbrief). Aangewezen worden de voorzitter, de secretaris-generaal van de KNMG en G. S. Huizenga, district IV, afdeling Westland. 2. Huisvesting: nieuwbouw en renovatie Domus Medica (punt IV van de beschrijvingsbrief). De heren Ir. H. A. Zondag en Ir. Th. H. Mijhlstaff van het architectenbureau Van Gendt, Muhlstaff en Zondag BV, presenteren de plannen voor de nieuwtwuw en renovatie van Domus Medica. De aanwezigen worden In de gelegenheid gesteld naar aanleiding
hiervan vragen te stellen, waarna de heren Zondag en Muhlstaff de vergadering verlaten. De voorzitter van de Commissie Ruimteproblematiek Domus Medica, college P. C. H. M. Holland, licht vervolgens de werkzaamheden van de commissie nader toe. Aan de AV wordt voorgesteld in te stemmen met de uitgangspunten, zoals genoemd in het rapport van de Commissie Ruimteproblematiek Domus Medica, alsmede op basis van de huidige gegevens in te stemmen met de nieuwbouw en renovatie van Domus Medica te Utrecht. Beide voorstellen worden unaniem door de AV gefiatteerd. De voorzitter spreekt vervolgens zijn dank uit voor de werkzaamheden die de Commissie Ruimteproblematiek Domus Medica heeft verricht. 3. Sluiting van deAVte 20.30 uur.
Extra ledenvergadering 21 September 1989 Convocatie voor de extra ledenvergadering der Landelijke Specialisten Vereniging, te houden op donderdag 21 September 1989, om 18.00 uur in het Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht. AGENDA 1. Opening. 2. Goedkeuring notulen van de extra ledenvergaderingen d.d. 9 en 29 juni 1989. 3. Verkiezingen. Ter voorziening in een bestaande vacature in het Centraal Bestuur wordt in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde door het Centraal Bestuur kandidaat gesteld: R. A. Holl, kinderarts St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg.
980
N.B. Er zij op gevirezen dat ingevolge art. 7 lid 2 van de Statuten der LSV, leden van het Centraal Bestuur door de Ledenvergadering uit de gewone leden worden gekozen op voordracht van - een district - tenminste 25 gewone leden der LSV - het Centraal Bestuur. Voordrachten voor eventuele kandidaten dienen ingevolge arlikel 20 van het Huishoudelijk Reglement der LSV v66r 17 augustus 1989 schritteliik bij het Bureau der LSV te zijn ingediend, vergezeld van een schriftelijke bereidverklaring van de betreffende kandidaten.
4. a. b. 5. 6. 7.
Stand van zaken met het Van Aardenne-overleg. Discussie. Besluitvorming. Wat verder ter tafel komt. Rondvraag. Sluiting.
A. ten Hove Jansen, secretaris.
MCnr.29/30-28juli 1989-44
