Casuïstiek
3
Behaviorisme 1 Zelfregistratie en nullijn
Inleiding
In hoofdstuk 3 staat bij de praktische toepassingen (§ 3.5.2) beschreven dat zelfregistratie een belangrijke en invloedrijke interventie kan zijn. Bij zelfregistratie maakt een cliënt zelf een nullijn van zijn gedrag en houdt hij bij of zijn (probleem)gedrag afneemt na een bepaalde interventie of training. Als je in de toekomst een dergelijke opdracht aan een cliënt wilt geven, is het handig om eerst zelf ervaren te hebben wat zo’n opdracht voor effect teweeg kan brengen. Als je zelfregistratie goed wilt uitvoeren neemt dit wel enige weken in beslag.
Opdracht
Kies een vorm van je eigen gedrag waarvan je zou willen dat het afneemt (negatief gedrag) of toeneemt (positief gedrag). Het moet gedrag zijn waarvan je wilt dat de hoeveelheid verandert. Je kunt hierbij denken aan vormen van negatief gedrag: roken, blowen, alcohol drinken, huiswerk uitstellen, op tijd je bed uitkomen, of aan vormen van positief gedrag: sporten, afvallen, huiswerk maken enzovoorts. Het is belangrijk dat je iets kiest waarvan jij zelf vindt dat het moet veranderen.
Maak een nullijn van dit gedrag. Dit betekent dat je van het gedrag de frequentie (hoe vaak per dag), de tijdsduur (hoeveel minuten of uren van een dag ben je ermee bezig) en de intensiteit vaststelt (dit laatste kan wat lastiger zijn, maar bij sporten kun je bijvoorbeeld denken aan de inspanning; bij huiswerk maken aan de mate van begrip; bij alcohol drinken de sterkte van de drank). Vraag je ook af welke periode een betrouwbare maat oplevert. Reken je de nullijn uit voor een dag? Of is het beter om het gemiddelde van een week te berekenen? (Bijvoorbeeld bij sporten en huiswerk).
Na het vaststellen van de nullijn bedenk je een interventie. Bijvoorbeeld samen met een vriend(in) gaan sporten of huiswerk maken. Jezelf een beloning geven als je je hebt gehouden aan een voornemen enzovoorts.
Registreer de frequentie, tijdsduur en intensiteit van je gedrag na de interventie. Doe dat gedurende enige dagen of weken. In ieder geval zo lang als nodig is om het eventuele resultaat te bemerken. Tip: De ervaring leert dat het registreren van bepaald gedrag aan het einde van de dag een onbetrouwbare methode is. Schaf een boekje of schriftje aan en noteer direct als het gedrag plaatsvindt. Later kun je dit eventueel op de computer in een spreadsheet verwerken.
Bespreek je ervaringen met medestudenten en/of met de docent. Bespreek zowel de eventuele ingewikkeldheden bij het maken van een nullijn, als de effecten hiervan op je eigen gedrag.
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 1/7
2 Beloningsschema
Inleiding
In opvoeding en hulpverlening wordt vaak gebruikgemaakt van beloningssystemen (§ 3.5.4). Bij een beloningssysteem wordt nauwkeurig omschreven welk gedrag van een kind of cliënt een positieve beloning oplevert. Hierbij is het gebruikelijk dat deze beloningen niet direct worden verzilverd, maar dat ze gespaard worden in de vorm van tokens (stempels of fiches) en dat een bepaalde hoeveelheid tokens de echte beloning oplevert. Ook kan het zo zijn dat bij ongewenst gedrag het kind of cliënt een aantal van zijn verworven tokens moet inleveren. Casus Stel dat je als (ambulant) hulpverlener met de volgende hulpvraag te maken krijgt. Je krijgt bezoek van een ouderpaar dat sinds een jaar gescheiden is. Zij wonen beiden in dezelfde grote stad en hebben twee kinderen: een dochtertje van tien en een zoontje van acht. Samen voeden zij hun kinderen als co-ouders op. Ze hebben goede afspraken over de taakverdelingen. De kinderen wonen om de beurt enkele dagen bij hun moeder of vader. Hun hulpvraag is gericht op hun zoontje Roger. Met de dochter Sandra gaat alles goed. Al voor de scheiding was Roger een druk kind. Hij was moeilijk te sturen in zijn gedrag. De ouders dachten dat dit mede kwam door de spanning rond de echtscheiding, maar ook na de scheiding bleef dit problematische gedrag bestaan en is zelfs in frequentie en intensiteit toegenomen. Roger zoekt de grenzen van zijn gedrag op. Hij kijkt tot hoever hij kan gaan. Vooral moeder heeft het hier moeilijk mee, maar ook vader geeft aan dat hij soms ‘spuugzat wordt van het irritante gedrag’. De ouders geven aan dat ze het doorgaans met elkaar eens zijn hoe ze met dit gedrag van hun zoon moeten omgaan, maar dat Roger probeert hen tegen elkaar uit te spelen. Als vader of moeder iets verbiedt zegt hij geregeld dat dit gedrag bij de ander wel geoorloofd is. De conflicten met Roger gaan over van alles: zijn bedtijd, het gedrag aan de eettafel, hoe lang hij tv mag kijken, hoe lang hij met een computerspelletje mag spelen, zijn gedrag als hij samen met een van de ouders op straat loopt et cetera. Het moeilijke gedrag van Roger illustreren we aan de hand van twee voorbeelden. • De ouders wonen in een drukke stad. Voor beiden zijn zowel de basisschool van Roger als de winkels waar de boodschappen worden gedaan op loopafstand. Maar het zijn wel drukke straten met gevaarlijke oversteekpunten. Op straat wil Roger zijn ouders meestal geen hand geven. Hij mag van hen ‘vrij’ lopen, maar moet wel dicht bij hen blijven. Het komt geregeld voor dat ze hem beetpakken omdat hij op een gevaarlijke plek niet luistert naar hun aanwijzingen. Op het verzoek om op de stoep te lopen, gaat Roger vaak op de stoeprand lopen, met al het gevaar van dien. Als zijn vader of moeder hem daarop aanspreekt, is zijn antwoord: ‘Maar ik loop toch op de stoep?’. • Bij het naar bed gaan spelen soortgelijke kleine conflicten. Hij kan bijvoorbeeld tergend langzaam zijn pyjama aantrekken. Als zijn vader of moeder hem maant op te schieten zegt hij: ‘Maar ik ben toch bezig?’
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 2/7
Ondanks deze ingewikkelde situaties geven de ouders aan zielsveel van hun zoon te houden. Ze denken dat dit een moeilijke fase is die met de juiste hulp het spoedig zal overgaan.
Opdracht
Uit het gesprek met de ouders blijkt dat zij erg gemotiveerd zijn te leren adequater met het gedrag van Roger om te gaan en blijkt dat zijn gedrag vooralsnog hanteerbaar lijkt. Je stelt voor om te werken met een beloningssysteem. Ontwerp de uitgangspunten van zo’n beloningssysteem. Waarmee moet allemaal rekening gehouden worden? Wat wil je aan de ouders voorstellen om mee te beginnen? Wat wil je allemaal van hen en/of Roger weten? Welke afspraken moeten gemaakt worden? Enzovoorts.
Literatuur
Cladder J.M., Nijhoff-Huysse M. & G. Mulder, (1998). Gedragstherapie met kinderen en jeugdigen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 3/7
3 Selectief mutisme
Inleiding
Selectief mutisme is een zeldzame stoornis in de kindertijd. Met mutisme wordt aangeduid dat iemand niet praat. Met selectief duidt men aan dat het niet praten afhankelijk is van de sociale context. Het kind kan wel praten, maar doet dit alleen op plekken waar hij of zij zich veilig voelt. Selectief mutisme is een stoornis die kan voorkomen bij extreem verlegen kinderen. Waarschijnlijk is het een vroege voorloper van de sociale fobie (Standart & Le Couteur, 2004). De definitie van de stoornis luidt:
“
‘Consequent niet kunnen spreken in specifieke sociale situaties waarin van het kind verwacht wordt dat het spreekt (bijvoorbeeld op school) ondanks dat het kind in andere situaties wel kan spreken. De stoornis staat het berei-
ken van resultaten op school of in het beroep in de weg of belemmert de sociale communicatie; de stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een communicatiestoornis (bijvoorbeeld stotteren) of aan een gebrekkige kennis van de gesproken taal die in de situatie vereist wordt; de duur van de stoornis is ten minste één maand (niet beperkt tot de eerste maand op school)’ (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994).
Casus Het is onduidelijk hoe het ontstaan van selectief mutisme verklaard moet worden. Ook het behaviorisme respectievelijk leerpsychologie wordt gebruikt om de stoornis te verklaren en behandelingen te bedenken. Neem bijvoorbeeld de negenjarige Anny (gebaseerd op een bewerking van Standart & Le Couteur, 2004). Anny heeft al sinds de peuterspeelzaal selectief niet gesproken. Dat wil zeggen dat ze thuis wel spreekt, maar in schoolse omgeving en omgeving van de kinderopvang niet. Anny praat dan niet, maar communiceert wel op een andere manier. Op de basisschool communiceert Anny met de leerkrachten en ander personeel met behulp van non-verbale signalen zoals wijzen, trekken aan de kleding van de leerkracht en bewegen met de lippen om te kennen te geven wat zij wenst. De leerkrachten hebben in de loop der jaren geaccepteerd dat Anny niet spreekt. Ze heeft zo een uitzonderingspositie weten te verwerven in de school. Anny is de enige leerling van wie geduld wordt dat ze niet spreekt. Haar non-verbale signalen worden geaccepteerd en er wordt adequaat op gereageerd. Bij navraag geven de leerkrachten aan dat zij bang zijn dat Anny niet meer naar school komt als ze zouden eisen dat ze gaat spreken. Het is volgens hen beter deze situatie te behouden waarin ze op school komt en met ‘onbekende’ kinderen en leerkrachten om moet gaan, dan dat ze thuis zit en alleen met bekende familieleden contact heeft.
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 4/7
Opdracht
Bij de overgang naar een nieuwe groep krijgt Anny een nieuwe leerkracht, Victoria, die nieuw is op de basisschool. Victoria verbaast zich over de gegroeide situatie en stelt dit aan de orde in het overleg met haar collega’s. Besloten wordt om advies aan een deskundige te vragen. Stel dat jij die deskundige bent, wat zou je de school adviseren? Wat zou je aanpak zijn? Motiveer je voornemens met de theorie uit hoofdstuk 3.
Literatuur
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: APA.
Standart, S. & Le Couteur, A. (2004). Het stille kind: een literatuuroverzicht over selectief mutisme. Kind en Adolescent Review, 11 (2).
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 5/7
4 Gedragsanalyse
Casus Piet is een 50-jarige ernstig verstandelijk gehandicapte bewoner die in een instelling woont waar verschillende afdelingen zijn en waar veel centrale activiteiten worden georganiseerd. Piet komt niet uit eigen beweging van zijn afdeling en gaat evenmin naar creatieve of recreatieve activiteiten die elders in de instelling in groepsverband georganiseerd worden. Wanneer dit gedrag wel van hem verlangd wordt, reageert hij met heftig protest: gooien met objecten, op de grond gaan liggen, zijn ontlasting laten lopen en agressief gedrag tegenover zijn medebewoners. Gegevens over Piet zijn schaars; hij heeft het grootste gedeelte van zijn leven thuis bij zijn ouders gewoond. Over deze periode is bij het personeel weinig meer bekend dan dat hij daar vermoedelijk zeer is verwend. Uit medische bron zijn evenmin relevante gegevens te vinden. Er is geen enkele aanwijzing dat Piet over verbaal gedrag beschikt. Een periode van observatie voorafgaande aan de eigenlijke modificatieprocedure (dat is het veranderen van het gedrag door middel van operante conditioneringstechnieken, J.R.) toont dat Piet een vrijwel vaste dagelijkse routine heeft, die bestaat uit het dwalen over de afdeling, afgewisseld met korte rustpauzes. Tijdens deze rustperioden zit hij meestal aan tafel bij twee blinde medebewoners, die hij op onregelmatige tijden aanvalt door zijn voorhoofd met grote kracht op de schedel van een van hen te laten neerkomen, of in de nek te bijten of in de ogen te krabben. Ook slaat hij geregeld zijn hoofd krachtig tegen een van de ramen of glazen afscheidingen op de afdelingsruimte. Dit heeft grote onrust tot gevolg. Nadat Piet aangevallen heeft, komt steeds een lid van het team aansnellen. Deze straft Piet door hem hardhandig van de tafel weg te halen en hem boos toe te spreken. Bij de gemeenschappelijke maaltijden wordt hij geholpen bij het eten van voedsel waar bestek bij nodig is; als er door het personeel bij hem op wordt aangedrongen dit zelf te proberen, schuift hij steeds weer het bord met inhoud van de tafel. Aan de hand van de observatie kan een gemeenschappelijk aspect in zijn ongewenste gedrag worden vastgesteld: Het gedrag van Piet wordt stelselmatig gevolgd door intense aandacht van het personeel, in een zeer persoonlijke vorm, zoals die hem buiten de ‘incidenten’ niet ten deel valt. Zolang hij namelijk ‘gewoon’ doet, dat wil zeggen ‘niet lastig is’, is er voor het personeel zelden een aanleiding zich met hem bezig te houden. (Gebaseerd op en bewerking van De Nobel 1973, p. 198/199)
Opdracht a
Maak een gedragsanalyse van bovenstaande casus en zet het gedrag van bewoner Piet in een S-R-C-schema. Wat voor stimuli lokken zijn gedrag uit? Wat is het gedrag en welke consequenties volgen erop? Geef bij de consequenties aan wat voor een soort het volgens jou is (bijvoorbeeld positieve beloning, negatieve straf et cetera). Het handigste bij een gedragsanalyse is het starten met de omschrijving van het gedrag, dus met de R.
Maak ook een gedragsanalyse van het verplegend personeel in bovenstaande casus. Je maakt dus uiteindelijk een analyse van het ritssluitingseffect.
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 6/7
Literatuur
Nobel, L. de, (1973). Operante conditionering bij oligofrene patiënten. In: Casse, A.P., Boeke, P.E. & Barendregt, J.T. (red.) Klinische psychologie in Nederland. Deventer: van Loghum Slaterus.
Opdracht b
De casus van Piet is een casus uit de verstandelijk gehandicaptenzorg. In principe kun je van elk (probleem)gedrag een gedragsanalyse maken. Neem een voorbeeld van (probleem)gedrag uit werk, stage of ‘dagelijks leven’ dat je onlangs hebt meegemaakt. Beschrijf dit gedrag zo duidelijk en concreet mogelijk en probeer er vervolgens een gedragsanalyse bij te maken. Bespreek de analyse met medestudenten en vraag hen commentaar.
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 7/7
