3 64,3 103,0 MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE

M OTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT

64,3 103,0

● ÚJ ELNÖK AZ MTA ORVOSI TUDOMÁNYOK OSZTÁLYÁNAK ÉLÉN

3 / 5 0 0 2

● MEGFELELÕ PROJEKTEK ESETÉN AZ EGÉSZSÉGÜGYRE 2007–2013 KÖZÖTT

700–800 MILLIÁRD FORINT LESZ FORDÍTHATÓ ● SZÜLÉSZET -NÕGYÓGYÁSZAT 2005 ● A MAGYAR HYPERTONIA TÁRSASÁG „ÉLJEN 140/90 Hgmm ALATT” PROGRAMJA

MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE

magazin

Tartalom Új elnök az MTA Orvosi Tudományok Osztályának élén (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Megfelelõ projektek esetén az egészségügyre 2007-2013 között 700-800 milliárd forint lesz fordítható (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 A változás, fejlõdés, átalakulás idején . . . . . . . . . . . . . . . . .7 „Végzett orvosok formájában világszínvonalú ’terméket’ állítunk elõ” (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Javaslatok a Nemzeti Rákstratégiához (Dr. Kökény Mihály) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 A szülészet-nõgyógyászat aktuális kérdései 2005 (Dr. Papp Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 A császármetszés javallati körének változása (Dr. Ugocsai Gyula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Praenatalis invazív vizsgálómódszerek és kockázatuk napjaink praenatalis diagnosztikai gyakorlatában (Dr. Papp Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 A hormonális fogamzásgátlás aktuális kérdései (Dr. Bártfai György) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Terhesség és hypertonia (Dr. Rigó János Jr.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Nõi hyperandrogén állapotok (Dr. Szilágyi András) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Az újszülöttkori B csoportú Streptococcus szepszis szülészeti vonatkozásai (Dr. Sziller István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 A szülészet-nõgyógyászati ultrahang-diagnosztika újabb kihívásai (Dr. Tóth Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Petefészek stimulációs kezelések a szervezeten kívüli megtermékenyítés során (Dr. Urbancsek János, Dr. Murber Ákos) . . . . . . . . . . . . . . . .54 A Magyar Hypertonia Társaság „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Programja (Dr. Kékes Ede, Dr. Schanberg Zsolt, Dr. Pál László, Dr. Kiss István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 A monocita-trombocita kölcsönhatások szerepe az érelmeszesedés folyamatában (Dr. Patkó Zsófia, Dr. Császár Albert) . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 EÜM ETT – MOTESZ Együttmûködés . . . . . . . . . . . . . .76 Címlap: Dr. Belics Zorán ultrahangfelvétele 21-es trisomiára discordans magzati ikerpár medenceszögeirôl (részletes magyarázat lásd Dr. Papp Zoltán elôszavában)

Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mezei Judit Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Bodó Miklós Dr. Csaba Károly Dr. Hajnal Ferenc Dr. Kereszty Éva Dr. Kiss István Dr. Kiss József Dr. Magyar Kálmán Dr. Nékám Kristóf Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Berentey György Dr. Doszpod József Dr. Ertl Tibor Dr. Janecskó Mária Dr. Medve László Dr. Mészáros Tamás Dr. Mikola István Dr. Orbán István Dr. Paragh György Dr. Riesz Tamás Dr. Simon Zsolt Dr. Sótonyi Péter Dr. Süveges Ildikó Dr. Szemere György Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 312-3807, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Internet: www.motesz.hu Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató Elõfizetés a kiadó címén Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: 332-4556, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1027 Budapest, Fõ u. 68. Telefon/Fax: 201-7083 MOTESZ Magazin 2005. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva!

1

magazin

Új elnök az MTA Orvosi Tudományok Osztályának élén A

MOTESZ past president-jét, Romics László professzort nemrég a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztályának elnökévé választották. A profeszszor 1995-tõl az MTA levelezõ, 2001tõl pedig rendes tagja. Foglalkozását tekintve fõigazgató, egyetemi tanár és kutatócsoport-vezetõ. Elérhetõségét keresve megtudtam, hogy éppúgy otthon van a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Kútvölgyi Klinikai Tömbjében, mint a III. sz. Belgyógyászati Klinika MTA-SE Anyagcsere és Atherosclerosis Kutatócsoportjában. Ezen kívül a Belgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke, az ETT elnökségi tagja, a Magyar Atherosclerosis Társaság tiszteletbeli elnöke, a Magyar Belgyógyász Társaság vezetõségi tagja, a Nemzeti Egészségügyi Tanács tagja. Ami pedig a munkája elismerését illeti, itt is meglehetõsen hosszú a lista. Kiváló Orvos (1981), Markusovszkyemlékérem (1992), Magyar Imre-emlékérem (1993), Gerõ Sándor-emlékérem (1995), Tangl Ferenc-emlékérem (1996), Szent-Györgyi Albert-díj (1999), Pázmány Péter felsõoktatási díj (2001), Pro Renovanda Cultura Hungariae, továbbá Semmelweis-emlékérem és -díj (2002), BatthyányStrattmann László-díj (2003), végül idén a Széchenyi-díj kitüntetettje lett. – Professzor úr, hogyan került az MTA Orvosi Tudományok Osztályának elnöki székébe? – Az elsõ számú vezetõt az Orvosi Osztály akadémikusai háromévenként titkos szavazással választják meg, s most a tagság azzal tisztelt meg, hogy rám voksolt. Korábban három évig az osztályelnök-helyettes voltam, elõtte minden hierarchikus lépcsõt megjártam. – Bocsánat a tudatlanságomért, de mi az osztályelnök, illetve az Orvosi Tudományok Osztályának a feladata? – Az elnök elsõsorban adminisztratív jellegû munkát végez, amikor a titkársággal együtt üléseket készít elõ, ismétlõdõ napirendeket tárgyal, bizonyos kérdésekben az osztály véleményét kialakítja, amit azután a grémium maga használ fel, vagy éppen az

2

Egészségügyi Minisztériumnak továbbít. Az Osztály tagjai között nagyobb részt elméleti kutatók-, meg egyetemi oktató intézetekben tevékenykedõk, kisebb részt klinikusok vannak. Az Orvosi Tudományok Osztályának 25 rendes, 8 levelezõ, 22 külsõ, 22 tiszteletbeli, 10 tanácskozási jogú, 25 közgyûlési doktor képviselõ tagja van. Egyébként a tudományterülethez 1 657 köztestületi tag – 449 MTA Doktora, 1 208 kandidátus, vagy PhD – tartozik. Az Orvosi Tudományok Osztályának 6 tudományos bizottsága, 12 munkabizottsága és 7 osztályközi bizottsága van. Az MTA Doktora fokozat iránti kérelmeket az Osztály 3 doktori bizottsága értékeli. Tehát van egy adminisztratív, továbbá bíráló feladat. A doktori disszertációkat, illetve a Doktori cím elnyerése iránti kérelmet az Osztályra kell benyújtani, az Osztály az eljárást lefolytatja, de a döntés az Akadémia Doktori Bizottságának kezében van. A nyilvános védésen az elnök mindig akadémikus, a bírálók viszont nagy doktorok. A bíráló bizottság többsége nagy doktorokból áll, de egy-egy kandidátus, illetve PhD-s is lehet köztük. – Az Orvosi Tudományok Osztályára milyen további feladatok hárulnak? – Bizonyos esetekben személyi javaslatot tesz, például arra, hogy adott évben ki legyen Széchenyi díjas. Ilyen-

kor az Osztály tagjai mindig titkosan szavaznak. Egyébként az Osztály feladata részletesen nincs szabályozva, de kimondva, kimondatlanul a magyar orvostudomány és a tudományos utánpótlás nem adminisztratív, hanem egyfajta szellemi felügyelõje. Az Osztály regularis ülésein a tudományos bizottságaik és munkabizottságaik írásos anyagait vitatják meg. Az Osztály a lakosság egészségi állapotát érintõ lényeges tudományos kérdésekkel és az azt befolyásoló szervezetekkel is tanácskozik. A tudományterületet érintõ szakminisztériummal igyekszik jó munkakapcsolatot ápolni. A felsorolásból ki ne felejtsük, hogy számtalan tudományos rendezvényt szervez. Értékeli és véleményezi a Magyar Tudományos Akadémia orvosbiológiai kutatásokat végzõ kutatóintézeteiben, illetve kutatócsoportjaiban folyó tevékenységet. A tennivalókat summázva, az MTA Orvosi Tudományok Osztálya „a kezét a magyar orvosi tudományok ütõerén tartja”. – Ha egy példát mondana… – Az Osztály egyik bizottsága tavaly a magyar patológia helyzetét – a szakmai színvonaltól kezdve a szakember-utánpótlásig és a jövõkép kialakításáig – feldolgozta, az általa készített anyagot az Osztály tárgyalta, majd azt ajánlásként az Egészségügyi Minisztérium rendelkezésére bocsátotta. Az persze más kérdés, hogy abból a tárca mit fogad el és mit használ fel. Az Orvosi Tudományok Osztálya a követésre érdemes tudományos trendeket felismerve, ajánlásokat fogalmaz meg arra nézve, hogy mely területek fejlõdése volna kívánatos. Amikor az egészségügyi felsõoktatási intézmények egy egyetemi tanárt akarnak kinevezni, akkor elõbb a jelölt anyagát – nem kötelezõ jelleggel – elküldik nekünk. Az Orvosi Osztály a dokumentációt egy-két tagjának véleményezésre kiadja. A felkértek referálnak, az Orvosi Tudományok Osztálya pedig arról szavaz, hogy a jelöltet egyetemi tanárnak alkalmasnak találja, vagy sem. Az Osztály véleményének szem elõtt tartása az egyetemre nézve ugyan nem kötelezõ, de például Debrecen és Budapest orvosegyeteme megkéri azt, míg a pécsi és szegedi nem igényli.

magazin Mindenesetre a választ az Osztály szavazati aránnyal együtt az egyetemnek megküldi. – Ilyen esetben mi van, ha az Osztály válasza nemleges? Arra ritkán volt példa, mert az egyetemek döntõ többségében megfelelõ jelölteket terjesztenek fel. Természetesen volt már nemleges is a válasz, amit az egyetemek általában elfogadnak. Bármi a következmény, szankcionálásra nincs lehetõsége az Osztálynak, ami így van jól, az Osztály „tudós társaság” és nem hatóság. – Ha mégis rákényszerülnek, akkor milyen esetben szankcionálhatnak? Semmikor. Az Akadémiához tartozó intézetekben folyó kutatómunka támogatásakor és kutatói állások odaítélésekor, különbözõ pályázatok elbírálásakor, esetenként külföldi kutatók magyarországi meghívásáról, az MTA által kiadott könyvek támogatásáról dönthet az Osztály. Az MTA költségvetési keretébõl némi pénzt kapunk arra is, hogy egy-egy nemzetközi kongresszuson Osztályunk tagjai részt vegyenek. – Az Orvosi Tudományok Osztálya hányszor választhat egy elnököt újra? – Kétszer, s az „ismétlésre” bõven volt is precedens, például Jobst Káz-

mér, Telegdi Gyula, Halász Béla akadémikusok személyében. – Adott osztályelnök munkájában mekkora önállóságot élvez? – Valójában nem sokat, de például én nem is igényelnék a meglévõnél többet, ugyanis minden lényeges döntést az Osztály tagjai együttesen hozzák meg. – Az Akadémia életében a 21. századot jelképezõ újítást terveznek? – A változtatás nem az én, hanem az Akadémia elnökének a reszortja. Amit biztosan tudok, miután a tudományágak tovább specializálódnak, ezért léteznek olyan törekvések, amelyek a meglévõ tudományos osztályok mellett újakat szeretnének. A döntés nem egy-egy osztályon, hanem az MTA Elnökségén, illetve végsõ soron a Közgyûlésen múlik. – Ön az osztályelnöki posztot milyen elképzelésekkel, tervekkel fogadta el? – Az MTA Orvosi Tudományok Osztálya munkáját jól szeretném koordinálni, az Akadémia, a magyar orvostudomány és -egészségügyi ellátás érdekeit megfelelõen szeretném képviselni. Egyelõre az Osztály legégetõbb feladatának a doktori értekezések elbírálásának stabilizálását tartom, amely újabb szempontok figyelembe vételét igényli. Ilyen pl. a pályázó iskolate-

remtõ tevékenysége. A megfelelõ impakt faktor és az idézettség megléte a „belépõjegy” a doktori értekezés benyújtásához. A legutóbbi osztályülésen a kritérium-rendszert úgy módosította az Osztály, hogy az elbírálás a változtatások nyomán a korábbinál tárgyszerûbb, objektívebb és igazságosabb legyen. Klinikusként feladatomnak tartom, hogy az egészségügy történései ismertek legyenek az Osztály számára és szükség esetén reagáljunk is ezekre. Kiderült, ebben az óhajban nem vagyok egyedül, hiszen Vizi E. Szilveszter az MTA elnöke is ezt várja az Osztálytól. – Az Ön által vezetett grémium az orvostudomány és a praxis területén milyennek látja a közeljövõ trendjét? – Úgy gondoljuk, a genetikai vizsgálómódszerek mind szélesebb körben elterjednek, a daganatkutatás folytatódik – a két terület bizonyos fokig amúgy összefügg –, a cardiovascularis betegségek csökkentésének kérdése a mostaninál még hangsúlyosabb lesz. Mi mindenekelõtt a kutatások irányát igyekszünk a különbözõ állásfoglalásainkkal – nem direkt befolyásolással – a tudomány szabadságának tiszteletben tartása mellet a helyes irányba terelni. – Köszönöm a beszélgetést. Krasznai Éva

A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) 2005. évi tizenharmadik interdiszciplináris fóruma „Allergiák és immunológiai megbetegedések 2005-ben” címmel kerül megrendezésre Idõpont: 2005. november 11. (péntek) 10.00-15.30

Program 10.00-12.00 Allergiákról – szezon után, szezon elõtt Moderátorok: Nékám Kristóf, Böszörményi Nagy György A 2005. évi pollenhelyzet elõzetes értékelése az ÁNTSZ Aerobiológiai Hálózat adatai alapján Páldy Anna, Apatini Dóra, Collinsné Horváth Zsuzsa, Migályné Józsa Edit, Replyuk Eszter, Fodor József OKK, Országos Környezetegészségügyi Intézet (20’) Mibe kerül nekünk a parlagfû – probléma 2005-ben? Nékám Kristóf, Budai Irgalmasrendi Kórház (20’) Kerekasztal az új allergia terápiákról és helyükrõl az allergia kezelésében A leukotrién antagonisták szerepe légúti allergiákban Böszörményi Nagy György, Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet (20’)

Helyszín: MTESZ Székház - 1051 Budapest, Kossuth Lajos tér 6-8. I. em. 135. Kombinált inhalatív készítmények az asztma bronchiále kezelésében Csontos Zoltán, Debrecen Városi Tüdõgondozó Intézet (20’)

Táplálék allergiák, a prevenció lehetõségei Polgár Marianne, Madarász utcai Gyermekkórház (20’)

Tacrolimus és pimecrolimus a bõrgyógyászati gyakorlatban Kemény Lajos, SZTE Bõrgyógyászati és Allergológiai Klinika (20’)

Diagnosztikus és terápiás algoritmus urtikariában Husz Sándor, SZTE Bõrgyógyászati és Allergológiai Klinika (20’)

Az anti IgE-terápia Nékám Kristóf, Budai Irgalmasrendi Kórház (20’)

Új diagnosztikus lehetõségek az allergiás bõrbetegségek kivizsgálása során Szegedi Andrea, Hunyadi János, DEOEC Bõrgyógyászati Klinika (20’)

12.00-12.30 Szünet 12.30-15.30 Allergiák és komorbiditások Moderátorok: Szegedi Gyula, Polgár Marianne A klinikai immunológia multidiszciplinaritása Szegedi Gyula, DEOEC III. Belklinika (20’) Az allergiás betegségek immunológiai vonatkozásai Zeher Margit, DEOEC, III. Belklinika Klinikai Immunológiai Tanszék (20’) Allergiák és malignus kórképek: van-e közöttük kapcsolat? Bakos Noémi, Hetényi Géza Kórház (20’)

Rhinitis allergica okozta fülészeti eltérések Bella Zsolt, Kadocsa Edit, Jakab Gabriella, Kiss J. Géza, Jóris József, SZTE Fül-OrrGégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika (20’) A helyi érzéstelenítõk adverz reakciói Baló-Banga J. Mátyás, MH Központi Honvédkórház (20’) Családtervezés és allergia prevenció Dobó Márta, Országos Gyermekegészségügyi Intézet (20’) 15.30 Tesztírás, Zárszó

3

magazin

Megfelelõ projektek esetén az egészségügyre 2007-2013 között 700-800 milliárd forint lesz fordítható A

Gyurcsány-kormány úgynevezett 100 lépés programjából az egészségügyre vonatkozó 21 lépés napjainkra abba a fázisába érkezett, hogy már egyfajta mérleg készíthetõ. A MOTESZ Magazin olvasóinak tájékoztatására Dr. Rácz Jenõ egészségügyi miniszterrel a megtett és a megteendõkrõl beszélgettünk. – Sokat megtettünk és megannyi tennivalót megfogalmaztunk. A sürgõsségi betegellátás prioritást kapott, aminek teljesüléséhez az összevont háziorvosi ügyeletekre vonatkozó fejlesztéshez, az országos mentõszolgálatnál mentõállomások létesítéséhez, mentõgépkocsik-, mentõhelikopterek beszerzéséhez pályázatokat írtunk ki – ez utóbbihoz szolgáltatásvásárlási pályázat készült. A sürgõsségi ellátás következõ fázisában az egyes kórházakban helikopter leszállóhelyeket, sürgõsségi fogadóhelyeket létesítünk, közben természetesen a mûszerfejlesztésekrõl sem feledkezünk el. E bõvítés a helikopter beszerzés nélkül több mint 4 milliárd forintba kerül majd, azzal pedig csaknem 10 milliárd forintnyi pluszfejlesztés teljesül. – A meghirdetett pályázatokra kellõ számban volt érdeklõdés? – Természetesen, de mi még további jelentkezõket várunk. Egyébként ez az elsõ pályázat, amiben a döntésnél a Regionális Egészségügyi Tanácsok véleménye lesz a mérvadó, mert tudjuk, a sürgõsségi ellátás kialakításában nem a tárcánál, hanem az adott régióban kell látni hol, milyen szintû ellátásra kívánnak koncentrálni.

Elvesztendõ „versenyt” hirdetnek – A médiában sok szó esett már a sürgõsségi ellátás fejlesztésének fontosságáról, tehát menjünk tovább, mi a következõ „csomag”?

4

– Gyurcsány Ferenc miniszterelnök szeptember 23-án az elkövetkezõ 10-15 évre tervezett Nemzeti Rákellenes Programot hirdetett meg, ami mindenekelõtt a szûrõprogramok bõvítését, a vidéki onkológiai központok fejlesztését, az orvosok szakmai továbbképzését, a PET vizsgálatban résztvevõk számának növelését, a közvetlen gyógyításon túl a társadalmi szinten történõ, összefogást igénylõ prímér prevenciót öleli fel. Az anyag úgynevezett Zöldkönyve már elkészült, az abban foglaltakat a legszélesebb szakmai, politikai, társadalmi körben, civil szervezetekkel és kommunikációs szakemberekkel november 30-ig megvitatjuk, majd a felvetéseket, a beérkezõ véleményeket összegezzük, az így készült tanulmányt jövõ év január 30ig úgynevezett Fehérkönyvként tervezzük kiadni. Mindenekelõtt alapvetõ cél, hogy a daganatos halálozási statisztikákat 2020-ig legalább 10%-kal javítsuk, ehhez a szûrés jelentõségét a lakosság körében az eddigieknél jobban tudatosítjuk, és természetesen mindenki számára elérhetõbbé

tesszük. A programhoz a forrásokat a költségvetésben biztosítjuk. Ezen a területen a miniszterelnök meglehetõsen plasztikusan fogalmazott. „Miután Magyarország vezetõ helyen áll a daganatos megbetegedések okozta halálozásban, ez az a verseny, amit el kell veszíteni, mert az élet a legfõbb szentség!” – Kicsit meglepõ, hogy a teendõk mindjárt nem a jog nyelvén, hanem vitaanyagként fogalmazódtak meg. – Nem értem, hogy miért csodálkozik, ilyen kérdésben társadalmi konszenzus nélkül nem szabad felelõsen dönteni. Gondoljon csak bele, a rákellenes program nemzeti létkérdés napjainkban, hiszen miközben a halálozási statisztikákat a keringési betegségek vezetik, azért a rákos megbetegedések terén az elvesztett életévek számával sajnos világelsõk vagyunk, és miután a rákbetegségek egyre fiatalabb korban jelentkeznek, így az elvesztett életévek száma még inkább megnõ. Rendkívül nagy erõfeszítések kellenek ahhoz, hogy mindez pozitív irányba mozduljon el. A nemzetközi tendenciák szerint Európában és az USA-ban is két évtizednyi céltudatos munkának köszönhetõen e betegségek száma a lefelé szálló ágba került, a negatív trend megtört. Egyébként a kétségbeejtõ hazai statisztikák dacára, bizonyos területeken nálunk is elõrelépés történt. Például amíg négy esztendeje a nõi daganatos halálozásokat az emlõrák vezette, addig napjainkban a harmadik helyre került. Igaz, a megbetegedési számok tovább növekedtek, de a szervezett szûrésnek köszönhetõen elértük, hogy az emlõrákot a korábbiakhoz képest idõben felismerjük, így sikeresebben gyógyíthatjuk, tehát az emlõ és a méhnyak-rákszûrést még intenzívebben folytatjuk. Az elõbbinél kifejezetten jó eredményeket érünk el, sajnos az utóbbinál további nagyon komoly feladatok várnak ránk. A la-

magazin kosság körében az eddigieknél is intenzívebb kommunikációs és célzott szûrõprogramra törekszünk, az érintett korcsoportok szûrésen való megjelenését szponzoroknak köszönhetõen különbözõ ajándékokkal próbáljuk növelni. Egyébként a nõi daganatos halálozásban a tüdõrák a vezetõ halálok, a második a vastag- és a végbélrák lett.

Megkerülhetetlen prevenció – Miként lehetséges, hogy noha a tüdõszûrés évtizedek óta szervezett program, a tüdõrák a nõi daganatos halálozási lista elsõ helyezettje? A másodikként felsorolt vastag- és a végbélrák szûrésben történik valami? – Bár a tüdõszûrés több mindent jelez és figyelmeztet, ily módon a korai tüdõrák nem mutatható ki, s miután a betegség elkerülésében a tényleges megoldást a prímér prevenció – környezetvédelem, életmód, dohányzás – jelentheti, ezért a Nemzeti Rákellenes Programban a megelõzést kiemelten kezeljük. Egy általunk aláírt nemzetközi keretegyezmény különbözõ, teljesítendõ feladatokat ró az országra, most az Országgyûlés elé beterjesztett törvénycsomagunkban bizonyos egészségügyi tárgyú törvényeket módosítani kívánunk. Ebbe a csomagba többek között a nem dohányzók védelmérõl szóló szabálytervezet is belekerült. Elfogadását követõen néhány területen – egészségügyi intézmény, bölcsõde, óvoda – életbe lép a nulla tolerancia, vagyis a dohányzás teljes tilalma. – Elnézést, de az iménti felsorolásból az oktatási intézmények kimaradtak! – Igen, mert ott csak javasolhatunk, a határozathozatal, vagyis annak eldöntése, hogy az iskolákban milyen mértékû legyen a tiltás, az az Iskolaszék dolga. – Meglehetõsen faramuci helyzet jön majd létre, hiszen a dohányzás korlátozásával csökkenhet az állam jövedéki adója, márpedig arról a költségvetés nem egykönnyen mond le… – A jövedéki adó kérdése valóban nem egyszerû. Tisztában vagyunk azzal, nagyon kemény harc elé nézünk, az általunk betervezettekhez hasonló intézkedéseket eddig a do-

hánylobby mindig megakadályozta, ám most elhatározott szándékunk, hogy ezen is változtatunk. Az ominózus javaslat szerint a dohánytermékek jövedéki adója megemelkedik. – Lépjünk tovább, mit terveznek a vastag és végbélrák-halálozás csökkentésére megtenni? – Mindkét nemet érintõ szûrésre van szükség, aminek országos bevezetése elõtt – jövõre befejezendõ – korábban modellkísérletbe kezdtünk. A modellezés során olyan szûrõmetodikákat alkalmaztunk, amelyekkel az endoszkópos vizsgálati helyek öszszeköthetõségét tanulmányoztuk. – Hányan vettek részt a modellezésben? – Reprezentatív mintavételként az érintett populáció mintegy 10%-át vontuk be, s ugyan egyelõre az eredményeket még nem összesítettük, de annyit már most tudunk, hogy a vastag- és végbél-rákszûrés megfelelõ endoszkópos laboratóriumi hátteret igényel, s amibõl egyelõre csak annyi van, amennyit a modellkísérlet igényelt, a szükséges eszközparkot a következõ években az országos szûrés bevezetésével párhuzamosan bõvítjük. – A lakosság hány százalékát tervezik a szûrõvizsgálatokba bevonni? – Adott populáció szûrésének tervezésénél akkor is a 100%-os megjelenésre készülünk, ha közben tudjuk, csak illúzió a maximális részvétel, de legalább azt szeretnénk elérni, hogy emlõszûrésen legalább a veszélyeztetett korosztályba tartozó nõk 70%-a, méhnyak-rákszûrésen az 50%-a megjelenjen. – Hazánkban a prosztatarák a férfiak második leggyakoribb rosszindulatú daganata, amibe elsõsorban az 50-75 éves férfiak közül évente legalább 1300-an belehalnak. Hol tart a szervezett prosztata-rákszûrés? – Modellkísérletként elkezdtük, s bár ezen a téren behívásos rendszerre nem készülünk, azért a halmozottan veszélyeztetetteket szûrõvizsgálatszerûen tb-támogatással ellenõrizzük. – Milyen további változásokat terveznek a daganatcsökkentés érdekében meglépni? – A daganatos ellátórendszer átalakítására törekszünk. Például egy fehér folt eltûntetéseként a közép-dunántúli régióban, Veszprémben on-

kológiai centrumot hozunk létre, másutt a már meglévõ onkológiai központok eszközfejlesztésére pályázatokat írunk ki. A diagnosztikai fejlesztés keretében a fõvárosban két PET centrum is létesül – ezek OEP általi befogadását már kezdeményeztük –, jövõre háromezer, az évtized végére pedig tízezer PET-vizsgálatot tervezünk. A sugársebészeti beavatkozások lehetõségeit szintén bõvítjük.

Prioritást nyert az egészségügy – Hm, szimpatikus tervek, de miként a „háborúhoz”, úgy a „békéhez” is nagyon sok pénz kell. Lesz elég forrás az elképzelések megvalósításához? – Kétségtelenül óriási invesztícióra lesz szükség, aminek egy részéhez a forintokat a költségvetésben elkülönítjük, míg más részéhez – például a közép-dunántúli regionális centrum kialakításához – az úgynevezett PPP konstrukcióban, vagyis az állami és a privátszféra együttmûködésében teremtünk pénzt. – A felsoroltak teljesülésével az átalakítás be is fejezõdik? – Természetesen nem. Feladat az Egészségügyi Fejlesztési Koncepció (EFK), a magyar egészségügy 2020-as jövõképének, egészségfejlesztési koncepciójának a kidolgozása és az Országgyûlés általi elfogadása. Az EFK több kormányzati cikluson átívelõ ágazati fejlesztések alapdokumentuma lesz, mellyel el kívánjuk érni, hogy az egészségügyi fejlesztések a leghatékonyabban szolgálják a kitûzött átfogó cél elérését, azaz a népesség egészségi állapotának jelentõs javulását. A hosszú távú stratégiai célokkal foglalkozó Országos Fejlesztési Koncepció elkészült, amiben az egészségügy egyik prioritásként szerepel. A középtávú fejlesztési stratégia a Nemzeti Fejlesztési Terv második ütemébe kerül. Tudni való, hogy az Európai Unió Strukturális Alapjainak forrásaihoz hazánk csak elõre átgondolt fejlesztési tervekkel, programokkal juthat hozzá, márpedig hatalmas pénzrõl, 2007-2013 között 700800 milliárd az egészségügyre fordítható forintról van szó! Annyi pénz, amennyit az ágazat még soha sem kapott. Most hogyan nyerheti el? Egész-

5

magazin ségközpontú egészségpolitikával, az ellátórendszer szerkezetének, -mûködésének korszerûsítésével, a megfelelõ humán erõforrás fejlesztési koncepcióval, az egészségügyi informatika fejlesztésével. A változtatásokra készek vagyunk, s ezúttal a szükséges forrás is rendelkezésre áll majd. – Vagyis 2007-tõl dõl a pénz? – Fogalmazzunk pontosan! Fontos tudnivaló, hogy az Európai Unió Alapjaiból a változtatáshoz szükséges óriási összeget csak akkor kapjuk meg, ha a projekteket képesek vagyunk konstruktív, területi lebontásban is jól strukturált, valódi tartalommal bíró operatív programokkal megtölteni. Miután a forrásokért a különbözõ szakterületek vetélkednek egymással, mi csak konkrétan megfogalmazott és jövõbe mutató, az ágazat fejlesztését garantáló programokkal nyerhetünk. – Ha jól tudom, a lokális érdekérvényesítésnek befellegzett, hiszen az Unió csak a régiós szemléletû programokat fogadja el, miközben az „uram, bátyám” kis hazánkban máig elevenen él. Kérdés, ennek helyben mennyire tudnak gátat szabni, soksok egyéni érdekeket sértve ugyan, de regionálisan tervezni? – Az uniós elvárásoknak bár nem könnyû megfelelni, mégis némi optimizmusra ad okot, hogy egy-egy régió fejlesztésének mikéntjérõl és hogyanjáról a szakmai kollégiumok, -szervezetek, és a Regionális Egészségügyi Tanács közösen dönt. Tudomásul kell venni, hogy az egyetemi centrumokban kiépülõ nagy regionális központoké a jövõ, márpedig Magyarországon négy ilyen orvosegyetemi központ létezik. Természetesen egyúttal nem arról van szó, hogy mondjuk három megyét felölelõ régióban mindent egy helyre kell telepítsünk. – Akkor másként fogalmazok, mennyire a szakma, illetve mennyire a lobby-tevékenység gyõz majd? – Úgy gondolom, az értelmes lobbyzásnak helye van, de miután az Unióban csak szakmai, nem pedig politikai, vagy magánérdekek alapján született döntéseket fogadnak el, tehát a központi politikai vezérlés ebben az esetben nem érvényesülhet. Az uniós források mellett a független hazai források gyakorlati-

6

lag megszûnnek. Miután az orvostudomány hihetetlen mértékben és ütemben fejlõdik, nem szabad az erõforrásokat elaprózni. A hightech-et úgy kell koncentrálni, hogy közben a lakossághoz közeli ellátást a sürgõsségi rendszer garantálja. – Úgy hírlik, a jóváhagyott programok lebonyolítása nem az eddigi magyar gyakorlat szerint zajlik majd… – Hát nem! Az Európai Unió és a hazai szakembergárda folyamatosan monitoroz, s amennyiben azt látja, hogy a pénzeket nem arra használjuk fel, amire adták, akkor azokat az utolsó fillérig visszavonják! Az egészségre fordítható 700-800 milliárd forint az ágazat totális megújulására, átalakítására szolgál, hogy ezzel mennyire vagyunk képesek élni, az nem az egészségügyi tárcán, hanem a helyi közösségeken múlik.

Oldódó kötelezettségek – A gyakorta elõrángatott, sokszor hullámokat kavaró privatizációra hadd kérdezzek még rá! Végül is privatizálnak, vagy mégsem teszik azt? – A kormánynak az egészségügy privatizációjával kapcsolatos véleménye az idõk során mit sem változott, vagyis az ellátórendszerben három, egymástól élesen elkülöníthetõ csomag állítható össze. Bizonyos területeken – járványügyi ellátás, mentés, vérellátás stb. – sem az állami tulajdonról, sem az állami mûködtetésrõl nem mondhatunk le. Ugyanígy szükség van az országos intézetekre és az egyetemekre, hiszen ezek egyben a tudományos kutatás, a szakemberképzés helyei, aminek centrális irányítása nélkülözhetetlen. Ugyanakkor az alapellátás, a gyógyszertár magánmûködtetésének, magántulajdonának helye van, az mindenképpen célszerû, másutt meg a tulajdonosnak kell döntenie arról, hogy a feladatai ellátásához a tulajdontól függetlenül melyik mûködési formát – költségvetési, közhasznú, gazdasági társaság stb. – tartja optimálisnak. Amikor mi a 21 lépés programban az állami, önkormányzati, biztosítási alapú egészségügybõl a biztosításelvû egészségügyre voksoltunk, akkor az azt is jelenti, hogy hosszú távon az

önkormányzati ellátási kötelezettség, mint jogszabályban leírt feladatra nem feltétlen lesz szükség. Az állam az egészségügyi ellátásra vonatkozó alkotmányos kötelezettségének az egységes, kötelezõ jellegû, szolidaritáselvû társadalombiztosításon keresztül kíván megfelelni. A biztosítói vásárlói szerepet növelni, az önkormányzatok ellátási kötelezettségét pedig oldani szeretnénk. – Ezzel az SzDSz által javasolt modell felé hajlanak? – Nem, mert az SzDSz a több biztosítós modellt javasolja, mi viszont az egyetlen, egységes, szolidaritás elvû kötelezõ társadalombiztosítás mellett voksolunk. – Úgy gondolja, hogy az egyetlen biztosító a növekvõ versenyhelyzetet képes uralni, a gyarapodó feladatokat képes ellátni? – A versengést nem biztosítói, hanem szolgáltatói szinten kívánjuk megvalósítani! – Mi történik, ha a tulajdonos a kórházát el akarja adni? – A kórházakat senki sem kívánja értékesíteni, és senki sem akarja megvenni. Gondoljon csak bele, egy 25 milliárd forintos járóbetegszakellátás privatizációjára hitelkeretet hirdettünk meg, amit azután éppen most önkormányzati egészségfejlesztési hitelprogrammá alakítottunk át. Nem a járóbeteg szakellátás privatizációja, hanem a struktúra átalakítása és fejlesztése a cél. – Ön szerint elsõ menetben miért vallott kudarcot a járóbeteg-szakellátás privatizációjának meghirdetése? – Nincs szó kudarcról, hiszen egy 40 milliárdos hitelkeretbõl gép-, mûszer-, és infrastruktúra fejlesztésére eddig 15 milliárdot igényeltek, s több mint 3 milliárd forintot le is hívtak már. A 25 milliárd forintos hitelkerettel kapcsolatosan pedig tudni kell, hogy amíg az eladói oldalnak ellátási kötelezettsége van, addig az ingatlanját nem értékesítheti, a beruházói oldal pedig olyan ingatlanban értelemszerûen nem kívánt befektetni, amit változatlan formában neki kellene fenntartani. A struktúrát tehát úgy alakítottuk át, hogy közben nem tulajdont, hanem mûködési formát kell váltani. Krasznai Éva

magazin

A változás, fejlõdés, átalakulás idején Nem rózsás a csaknem 2 milliárdos külsõ tartozás

I

tt a MOTESZ Magazin hasábjain – reményeink szerint – az oktatás, képzés világába a jövõben az eddigieknél hangsúlyosabban és többször elkalandozunk majd, ugyanis szeretnénk olvasóinkhoz a felsõoktatás örömét, búját, baját, problematikáját, a jövõ orvos generációjának képzését közelebb hozni. Lénárd Lászlónak a Pécsi Tudományegyetem rektorának, illetve Tulassay Tivadarnak, a Semmelweis Egyetem rektorának csaknem szó szerint ugyanazokat a kérdéseket tettük fel. – Hogyan kezdõdött a 2005/2006-os oktatási év Pécsett? – Különös érzés olyan idõszakban tanévet nyitni, amelyet erõs kettõsség jellemez. Egyfelõl a változás, a fejlõdés, az átalakulás, a mozgás idejét éljük, mégpedig bizonyítható eredményességgel. Másfelõl a felsõoktatás terén is mindinkább szigorodó feltételrendszer elvárásaihoz, kényszereihez, a nehéz gazdasági körülményekhez kell alkalmazkodnunk. Azt hiszem, minden változás ilyen kétarcú helyzetben zajlik. – Hány magyar, illetve külföldi hallgatóval kezdtek? – Ma a legnagyobb hallgatói létszámú magyar felsõoktatási intézmény a Pécsi Tudományegyetem. Egyelõre pontos adatokkal nem szolgálhatok, azok csak október végére lesznek meg, de a tavalyi létszámot és az újonnan jelentkezetteket tekintve ma mintegy 34 ezer hallgató jár ide, akik közül az orvoskarra 1149 magyar és 541 külföldi hallgató iratkozott be. – Van költségtérítéses hallgatójuk, s ha igen, akkor honnan és hányan érkeztek? – Az orvoskaron magyar, német és angol nyelvterületrõl jöttek hozzánk. Költségtérítéses hallgatóként angol képzésre 313-an, német nyelvû képzésre 228-an, magyar képzésre 55-en járnak. Közülük legtöbben Norvégiából, Svédországból, Görögországból, a DélAfrikai Köztársaságból, Finnországból, Indiából, Nigériából, Izraelbõl, Kana-

dából, az Egyesült Államokból, valamint Angliából érkeztek Pécsre. – Önöknél hol, milyen körülmények között folyik a képzés? – Nézze, a Pécsi Tudományegyetem múltja a kimagasló oktatói-kutatói munkára kötelez bennünket, ami az elsõ magyar felsõoktatási intézmény 1367-es egyetemalapításával kezdõdött, s a felsõoktatási piacon határozott arculattal megjelenõk között az egyik legsokrétûbb képzést kínáljuk. Hallgatóink jelentõs része az oktatás színvonala, az egyetem presztízse, illetve maga Pécs városának hangulata, tudományos-kulturális közege miatt jelentkezik ide. – Egyetemükön hol és milyen körülmények között oktatnak? – Mindenekelõtt a kulturált képzés a tantermekben – nagy elõadókban –, szemináriumi helységekben, gyakorlatos termekben, laboratóriumokban, klinikai kórtermekben zajlik. A terveink között az elméleti tömb felújítása szerepel, mert majd a munkák végeztével a jelenleginél sokkal korszerûbb, igazi 21. századi körülmények között folyhatna az oktatás. – Önöknél hol, milyen körülmények – kollégium, ingázás stb. – között zajlik a diákélet? – A hallgatók elhelyezése részben kollégiumokban történik, de sokan a tanulási idõben – talán a nagyobb függetlenség reményében – inkább az albérletet választják. – Tapasztalataik szerint mekkora a hallgatói lemorzsolódás, továbbá milyen okból maradnak ki a diákok? – Az Általános Orvostudományi Karon – többnyire tanulmányi elégedetlenség miatt – 15 százalékos a hallgatói lemorzsolódás. – Napjainkra az orvoskar berkein belül a „feudalisztikus” viszony menynyire maradt meg? – Nincs mit szépíteni, ahogyan az a magyar egészségügy egészét érinti, éppen úgy nálunk is létezik. – Milyen nehézségekkel kezdõdött az új tanév? – Olyan váratlan problémák nem voltak, amelyekkel most, hirtelen szembesültünk volna. Ugyanakkor a Pécsi Tudományegyetem gazdasági helyzete

– a csaknem 2 milliárdos külsõ tartozásával – cseppet sem mondható rózsásnak. De a Pécsi Tudományegyetem helyzete nem egyedülálló, hiszen a gondunk a magyar egészségügy finanszírozásának helyzetével szorosan összeköthetõ. A hiányok keletkezését elsõsorban az OEP-finanszírozás, az egészségügy alulfinanszírozottsága, az egészségügyi intézmények degresszív finanszírozási formája, a Szívcentrum beruházási kötelezettségtartozása okozza, miközben a külsõ korlátok mellett természetesen belsõ problémák is léteznek. Gondjainkat a szeptemberben végrehajtandó, ugyanakkor költségvetési fedezet nélküli 4,5 százalékos közalkalmazotti béremelés még inkább megnövelte. – Milyen megoldásokat lát arra, hogy jobban boldoguljon az egyetem, mint amennyire az eddig sikerült? – A Pécsi Tudományegyetemen már a nyár elején azonnali intézkedési tervet fogadtunk el, aminek már láthatóak az elsõ hatásai, hiszen az adósságállomány csökkenése megkezdõdött. A felsõoktatási intézményünkben jelenleg is kincstári biztos tevékenykedik. A Szenátus felhatalmazta a rektort, hogy az oktatási és az egészségügyi miniszterrel az egyetem gazdasági helyzetét a szaktárcák elõtt feltáró tárgyalásokat kezdeményezzen, ugyanis teljes körûen az intézményünk nehéz helyzetének megoldása csak az érintett tárcák anyagi segítségével valósítható meg. – Az elképzelések szerint jövõre a felvételik rendje módosul majd. A következõ két évben a nyelvvizsgákkal maximálisan 15, majd 10 pont lenne szerezhetõ, és csak azért az emelt szintû érettségiért járna többletpont, amibõl a szerzett pontokat kiszámítják. Az Ön területén a tervezetet hogyan értékeli? – Az új felvetéseket jónak és elfogadható tervezetnek ítélem. – Végezetül, hazánk Európai Uniós tagságával a magyar orvosok külföldi munkavállalása felgyorsult. Van ismerete, adata arról, hogy a friss diplomás orvosaik a boldogulásukat a szakmában, másutt, illetve külföldön keresik? – A szakvizsga megszerzését követõen nincs visszajelzés arról, hogy az orvosok hol helyezkednek el.

7

magazin

„Végzett orvosok formájában világszínvonalú ’terméket’ állítunk elõ” – Hogyan kezdõdött a 2005/ 2006-os oktatási év Budapesten? – Rosszabbul, mint a 2004/ 2005-ös, de remélem jobban, mint a 2006/ 2007-es indul majd. Az idei akadémiai év kezdetekor komoly tehertételként jelentkezik az a kormánydöntés, ami 4 milliárd forintnyi kötelezõ tartalékképzést ír elõ, mert ez az összeg a tavaly teljesítettnek és az idei költségvetésben megszavazottnak csaknem kétszerese. Mindezt még az is súlyosbítja, hogy az egészet augusztus végén tudatták velünk, így szinte teljesíthetetlenek az efféle elvárások. – Hány magyar, illetve külföldi hallgatóval kezdtek? – A magyar nyelvû képzésbe a 2005/06-os tanévre 1833 hallgató iratkozott be. Az elsõ félév hallgatói létszáma a következõ: az Általános Orvosi Karon az 1833 magyar közül mindössze 5, az angol nyelven folyó oktatáson 782, a német nyelvûn pedig 433 költségtérítéses hallgató tanul. A Fogorvosi Karon a 375 magyarból csupán 12, az angol nyelven hallgatóból 165, a német okítottak között 31 a költségtérítéses. A Gyógyszerész Karon az 594 magyar között 12, az angolul oktatott költségtérítéses diák 34. Az Egészségügyi Fõiskolai Karon a 2675 magyar nyelvû fõiskolás között 1206, angol nyelven oktatottból 34, a németül tanulóból 19 a költségtérítéses. Tehát a 2004/ 2005-ös adatok szerint 2699 költségtérítéses hallgatónk van például Angliából, Algériából, Ciprusról, Dániából, Finnországból, Franciaországból, Görögországból, Hollandiából, Indiából, Írországból, Iránból, Izraelbõl, Jemenbõl, Jordániából, Kanadából, Kínából, Líbiából, Németországból, Norvégiá-

8

ból, Olaszországból, Ausztriából, Pakisztánból, Svédországból, Szaúd-Arábiából, Szíriából, Tajvanból, Törökországból, az USA-ból és Vietnámból. A mostani tanévkezdésre még nem készült statisztika, ugyanis a beiratkozás most folyik. Annyit azért már tudunk, hogy az ÁOK I. évfolyamán angol nyelven 151, a FOK-on 57, a GyTK-n 14 hallgatónk van, a németen pedig az ÁOK-on 198 – ideértve azt a 22 FOK-os hallgatót is, aki majd csak a III. évfolyamtól „önállósul”. A 2005. május 11-i adat szerint 33 országból összesen 837 hallgatónk angol-, 5 országból 425 német nyelven tanul. – A friss diplomások a nagybetûs Életbe hogyan kerültek ki? – Idén 253 hallgató kapott általános orvosi diplomát, a központi gyakornoki rendszerbe 247 adta be jelentkezését, közülük 203 alkalmazást nyert és kezdte meg szakképzését. E statisztika szerint bárki azt gondolhatja, hogy minden orvosi diplomát szerzett fiatal szakorvos akar lenni. Bár én ezt nagyon remélem, ám tudom, a kimutatás abból a szempontból torzíthat, hogy rezidensképzésre máshol szerzett diplomával is jelentkeztek. Miután a Doktori Iskolában zajló tudós utánpótlás képzése is fontos feladatunk, ezért idén a PhD képzésre csaknem 60 diplomás fiatal nyert felvételt. – Van ismeretük arról, hogy az orvosi pályához milyen az elsõ évesek viszonya? – Errõl fogalmunk sincs, hiszen idén az elsõ évesek egy névsor alapján iratkoztak be, mi pedig még anynyi információt sem nyertünk, mint amihez a korábbi esztendõk gyakorlata során a jelentkezéshez mellékelt életrajzok, illetve szóbeli felvételi vizsga alapján jutottunk. – Tudják, hogy a most gólyák az adott pályát miért választották? – Ide is az elõbb mondott válasz az igaz. Pontosabban tudjuk, hogy

az utóbbi két esztendõben az orvosi pálya felértékelõdött. No nem azért, mert a kormány különös figyelemmel van az egészségügyi dolgozók, így az orvosok megbecsülése iránt, hanem inkább az a magyarázat, hogy az Európai Unióban is hiányszakma lett az orvoslás. Egy pályakezdõ az Unióban orvosi diplomával a zsebében ma biztosabb elhelyezkedést és gondtalanabb megélhetést remélhet! – Egyetemükön hol, milyen körülmények között oktatnak? – Miután a Semmelweis Egyetemen az 1970-es évek óta nem épült oktatási helység, így ma is az egyetem ismert szétszórtsága okoz gondot. Hiányzik a Campus, ahol a diák-tanárhatás és az összetartó erõ a jelenleginél jobban érvényesülhetne. Remélem, hogy két esztendõ múlva, a nagy ívû beruházási terveink valóra válását követõen ez a probléma is a múlté lesz. De ne legyünk igazságtalanok, az oktatási feladataink teljesítése ma sem okoz gondot, az elõadótermek, a szemináriumi, a gyakorlati helységek felszereltsége jó, több esetben igen jó, korszerû, 68-71%-os a kihasználtságuk, az átlagos telítettségük mintegy 50%-os. – Önöknél hol, milyen körülmények – kollégium, ingázás stb. – között zajlik a diákélet? – Az egyetem Budapest sok kerületében huszonegynéhány telephelyen, 225 ingatlanon, jobbára a 19. század végén, a 20. század elején emelt elavult pavilonrendszerû épületekben „terül el”. Ez alól csak az 1978-ban átadott, de napjainkra már teljes felújításra szoruló Nagyvárad téri Elméleti Tömb a kivétel. Ideje, hogy a korszerû egyetemi Campus tervei körvonalazódjanak. A Fogorvostudományi Centrum építése zajlik, és az ÁOK nagy Oktatási Központjának építkezése jövõre indul, továbbá a Nagyvárad téri Elméleti Tömb rekonstrukciójára is si-

magazin került pályázati pénzt nyerni, így a korszerû oktatási épületek felépítésére most reális esélyt látok. Kollégiumokkal jól állunk, hiszen az arra rászorulók nagy hányadának sikerült kollégiumi helyet biztosítani, igaz a minõség jócskán hagy kívánni valót. A szétszórtság miatt az orvostanhallgatók hagyományosan napjaik felét a különbözõ oktatási helyek közötti utazással töltik, tehát nem véletlenül szeretnénk a következõ években korszerû, több száz hallgatót befogadó kollégiumot a hallgatóknak átadni. – Tapasztalataik szerint mekkora a hallgatói lemorzsolódás, továbbá milyen okból maradnak ki a diákok? – A magyar nyelvû képzésben az I. évfolyam után a hallgatók mintegy 3-3,5%-a kéri a névsorból való törlését. Az okok között többek között az szerepel, hogy az egyetemet a kimaradók túl nehéznek találják, s inkább más irányban szeretnének tanulni, a II. évet követõen viszont nagyon kicsi a lemorzsolódás, s csupán csak a hallgatók 0,5%-a nem fejezi be a tanulmányait. Ilyenkor szinte mindig a tanulmányi elégtelenség a kimaradás oka. – Napjainkra az orvosi kar berkeiben a „feudalisztikus” viszony menynyire maradt meg? – Sajnálatos, hogy az orvoslás és az oktatás kapcsán a feudalisztikus jelzõ újra, meg újra elõkerül. Ez a demokráciának a helytelen értelmezése, ami a felszínes szemlélõdõk körében teljesen félreértelmezett, szájról-szájra járó negatív jelzésû szemlélet. A betegért mindig az adott orvos felelõs még akkor is, ha korunk követelményeinek megfelelõen a diagnózis és a terápia számos különbözõ szakterület csapatmunkája nyomán születik meg. A tekintélyt a szakmában eltöltött idõ és tapasztalat, a fejben néhány százezer kórtörténet, továbbá a mindennapos megújulásra készség összesítve adja, mindez pedig a mester-tanítvány viszonyok sokrétûségén keresztül zajlik. A betegágy mellett, illetve a mûtõben nincs demokrácia, ott nem szavazás dönt a beteg sorsáról! Már a kérdés feltevése sokat árt a gyógyászatnak, s az orvoslás amúgy is megtépázott rangjának. Aki ezt nem fogadja el, az elsõ-

sorban nem az orvostársadalomnak árt, mert az orvosok jól értik e helyzetet, hanem a betegeknek. Ezt már az orvostanhallgatók is látják és elfogadják, hiszen a rangsorban õk tudják – egyelõre – a legkevesebbet. Ami az oktatás technikáját illeti, ott a tanár és a diák között nem érvényesül feudális viszony, sõt, néha a hallgatók többet megengednek maguknak, mint amit néhány évet öregedve õk is tolerálnak majd. – Milyen megoldásokat tud arra, hogy jobban boldoguljon az egyetem, mint amennyire az eddig sikerült? – Az egyetemi képzés költségeit hatalmas ütemben szükséges az Európai Unió átlagához közelíteni. Tudomásul kell venni, hogy a végzett orvosok formájában – a szokásos ráfordítások töredékéért – világszínvonalú „terméket” állítunk elõ. Amikor 1:2 az arány ez látszik a külföldi, fizetõs hallgatók és a magyar, államilag fizetett hallgatók képzési költségeiben is. – Az elképzelések szerint jövõre a felvételik rendje módosul majd. A következõ két évben a nyelvvizsgákkal maximálisan 15, majd 10 pont lenne szerezhetõ, és csak azért az emelt szintû érettségiért járna többletpont, amibõl a szerzett pontokat kiszámítják. Az Ön területén a tervezetet hogyan értékeli? – A kétszintû érettségi során kialakult esélyegyenlõtlenség a jövõre új szabályozásra hívta fel a jogalkotók figyelmét, a vonatkozó kormányrendelet módosítását igényli. Az idei felvételi eljárás során oly sok panaszt felvetett régebben érettségizettek kedvezményeit feltétlenül meg kell szüntetni. Az Oktatási Minisztérium tervezetét intézményünk elfogadhatónak tartja, a nyelvvizsga többletpontok alapján megszerezhetõ túlzott elõnyt a maximum 15, majd 10 pontra történõ csökkenést remélhetõen megszünteti. A tervezett változtatás a szerzett pontokért adható érettségi vizsgatárgyakra várhatóan nagyobb hangsúlyt ad majd. – Milyen a viszony a város és az egyetem között? – A Kar 1780-as Budára, illetve Pestre költözése óta változatlan, ami annyit jelent, hogy amíg más városok hallatlanul büszkék sikeres egyetemeikre, addig a Semmelweis Egye-

tem és a fõváros között semmi szakmai kapcsolat nincsen. Néhány bizonytalan, sikertelen próbálkozást leszámítva fejlesztési tervek kapcsán nem történik érdemi egyeztetés, továbbá az utánpótlás-nevelés kérdésében sincs természetes út. Már a közeljövõben közelednék a másikhoz. Amiben a fõváros az egyetemünkben nem konkurenciát, hanem természetes szövetségest látna. Olyat, amelynek nemzetközi rangja és hírneve Budapestre is dicsõséget hozhat. – Mit ad az egyetemnek a város? – Miután a betegellátás területén ugyanazért a piacért „küzdünk”, ezért elsõsorban konkurencia, amit a város és az önkormányzati gyógyintézetek jelentenek. Nem látjuk annak jelét, hogy a város – esetünkben a fõváros, de a vidéki egyetemi városoknál sem történik más – bármelyik egyetemét is magáénak érezze. – A társadalomban, illetve az egyetemen belül az oktatógárda szürkeállományát mennyire használják ki? – Jó kifejezés, hogy hogyan használják ki. Nagyon és kíméletlenül! Az egyetemi oktatók sem erkölcsi, sem anyagi értelemben nincsenek megbecsülve, pedig õk azok, akik a leginkább eladható, „piacképes terméket” hozzák létre: a világ minden táján szívesen fogadott orvosokat. – Van arra példa – ha igen, akkor soroljon fel néhányat –, hogy az egyetem berkeiben a tudományos eredmények nyomán szabadalmak, versenyképes termékek, sikeres vállalkozások, jól fizetett munkahelyek jöjjenek létre? – Az utóbbi két évben az élettudományok és a biotechnológia innováció irányába való fejlesztésére jelentõs lépéseket tettünk. A kérdés önmagában is megérne egy hoszszabb beszélgetést. Ezúttal csak anynyit, hogy például a Magyar Innovációs Nagydíj Dr. Molnár Béláé, a II. Belgyógyászati Klinika munkatársáé lett tavaly. – Az uniós tagsággal felgyorsult a magyar orvosok elvándorlása. Van ismerete, adata arról, hogy a frissen végzett orvosok a szakmában, másutt, illetve külföldön kerestek-e állást? – Érdemi információval talán az engedélyezési eljárásban érintett Magyar Orvosi Kamara rendelkezik. Krasznai Éva

9

magazin

Javaslatok a Nemzeti Rákstratégiához A

nemzeti rákstratégia célja, hogy hosszútávon csökkenjen a megelõzhetõ rosszindulatú daganatos betegségek elõfordulása, a betegség megjelenését minél késõbbi életkorra sikerüljön eltolni (ez egyben az idõ elõtti halandóság csökkentését jelenti), és az idõben történõ felfedezés és hatékony kezelés miatt az orvosilag magas százalékban gyógyítható esetek gyógyulási aránya Magyarországon is olyan legyen, mint az Európai Unió átlaga. Finnországban az évek óta folyó szervezett méhnyakrák szûrés következtében évente kevesebb, mint 10 asszonyt veszítenek el a betegség következtében, nálunk több százan halnak meg ebben a betegségben. Ha a magyar nõk is legyõzik félelmüket, és sokan mennek el az ingyenes szûrésekre, néhány év alatt elérhetjük a finn eredményt. A nemzeti rákstratégia szoros összhangban van az országos fejlesztéspolitikai koncepció valamennyi fõ irányával, hiszen a lakosság egészség kultúrája, egészségi állapota, egészség tõkéje, az ebben meglévõ egyenlõtlenségek csökkentése elõfeltétele a gazdaság versenyképességének. A magyar lakosság egészségi állapotát, életminõségét, halandósági viszonyait döntõen az életmódtényezõk, közülük is a táplálkozás, mozgás, dohányzási szokások határozzák meg. A nemzeti rákstratégia jelentõs valamennyi idült, nem fertõzõ betegség megelõzésében is, az egészség értékként kezelése vonatkozásában és végül, de nem utolsó sorban az egészségkultúra jobbítása érdekében.

1. A megelõzéssel kapcsolatos ismeretek és készségek fejlesztése Az egészséges életmóddal kapcsolatos ismeretek, illetve ezek készségszintû elsajátítása elsõsorban a mindennapi élet színterein valósítható meg oly módon, hogy az egyes életkori sajátosságokat – életciklusokat – alapvetõen fi-

10

gyelembe vesszük. Ezek a készségek elsõsorban a táplálkozásra, a mozgásra, a dohányfüst-mentes életmódra vonatkoznak, de természetesen különös fontossága van a lelki egészség védelmének is, hiszen az egészséges választás elõsegítése érdekében szükséges az egyes emberek és közösségek helyes önértékelése és döntési képességeinek javítása. A megelõzõ ismeretek közé nem csupán az egészség védelme és fejlesztése, hanem az egészségügyi szolgáltatások megfelelõ használata, az orvoshoz fordulási kultúra, illetve a javasolt szûrõvizsgálatokon való részvétel egészségkulturális megalapozottsága is hozzátartozik. Az ismeretek átadásának kiemelkedõen fontos színtere az oktatási intézményrendszer. Ezért a rákmegelõzést szolgáló ismeretek rendszerszerûen váljanak a nemzeti alaptantervben kötelezõen oktatandó elemekké.

2. Egészséges környezetben egészséges emberek A környezet állapota kb. 20%-ban tehetõ felelõssé a lakosság egészségi állapotának alakulásáért. A környezetegészségügyi szempontok érvényesítése az egyes ember, az egyes országok hatáskörén sok szempontból túl mutat, a globalizálódó világ problémáját jelenti. A kérdést három példával kívánjuk megvilágítani: • Az egyén felelõssége, hogy pl. a használt elemet ne dobja a kommunális szemétbe, használja ki a rendelkezésére álló szelektív szemétgyûjtési lehetõségeket. • A közösség felelõssége pl. az azbesztmentesítés, (a lakásba költözõ nem tudhat róla, hogy a falakban ott a rákkeltõ anyag) vagy a munkahelyi ártalmak megelõzése. • Globális felelõsségünk a Föld légkörének óvása: az ózonlyuk elvékonyodása világszerte bõrrák incidencia növekedést okoz. A következõ 3 évben a kormány felülvizsgálja és kiegészíti a környezetvédelmi jogszabályokat annak érdekében, hogy a bizonyítottan vagy potenciálisan rákkeltõ vegyületek okozta terhelés minimálisra csökkenjen.

3. Dohányzás Hazánk 2005 februárjában törvénynyel hirdette ki a WHO kezdeményezésére megalkotott Dohányzás-ellenõrzési Keretegyezmény szövegét, így ez a hazai jogrend részesévé vált. Ennek alapján is kötelezettségünk a dohányárukhoz való hozzáférés, a reklám további korlátozása, a tájékoztató és megelõzési programok szélesítése. Annál is inkább, mert erõfeszítéseink ellenére a dohányzással ok-okozati összefüggésbe hozható tüdõrák halálozásában férfiak esetében a világranglista élére kerültünk. A kormány kezdeményezi a nem dohányzók védelmérõl szóló törvény szigorítását elsõsorban az egészségügyi intézmények teljes dohányfüst-mentesítését, az oktatási intézményeknél az Iskolaszék és a Szülõi Munkaközösség döntésétõl függõen a dohányfüst-mentesítés lehetõvé tételét, a dohánytermékeket terhelõ adó jövedéki adó növelését, a leszokást elõsegítõ szakmai hálózat megerõsítését, új óvodai és iskolai megelõzési programok indítását, valamint az eladóhelyi reklámozás szabályozását.

4. Közétkeztetés – energia egyensúly, mozgás A táplálkozási szokások megváltoztatása és a rendszeres örömszerzõ testmozgás elterjesztése kiemelkedõen fontos. A táplálkozási szokások, illetve a fizikailag aktív életmód önmagában minden nem fertõzõ betegség kialakulásának megelõzése szempontjából döntõ fontosságú. A kettõ együttes kezelését az teszi indokolttá, hogy a népegészségüggyel foglalkozók új járvány megjelenésérõl beszélnek, mely nem más, mint az elhízás. Az elhízás nem csupán a szív- és érrendszeri betegségek, a mozgásszervi betegségek legfontosabb kockázati tényezõje, hanem szinte minden rosszindulatú daganat kialakulásáé is. Az egészséges táplálkozási szokások: a táplálkozás napi ritmusa, az egyes étkezések energia tartalma és minõségi összetevõivel kapcsolatos készségek, szoká-

magazin sok megismertetésének és átadásának egyik legjobb színtere az iskola, illetve az újra egyre szélesebb körben terjedõ közétkeztetés. Az energia egyensúly másik oldala a mozgás, illetve a mozgásban gazdag életmód elõfeltételeinek megteremtése a táplálkozással egyenrangú fontosságú minden színtéren és minden életkorban. A közétkeztetés számára olyan szakmai étrendi ajánlásokat kell készíteni, amelyek az egészség megõrzése szempontjából kedvezõek és csökkentik a daganatos betegségek kockázatát.

5. Szûrés Az Egészségügyi Világszervezet szerint tömeges lakossági szûrõvizsgálat bevezetése akkor indokolt, • ha a fontos népegészségügyi problémát okozó elváltozás korai felfedezését szolgálja • ha a betegség lefolyása jól ismert • ha a betegség korai fázisában felismerhetõ • ha a korai fázisban megkezdett kezelés kimenetele jobb • ha a megfelelõ tesztvizsgálatok rendelkezésre állnak • ha megfelelõen érzékeny vizsgálómódszer áll rendelkezésre • ha biztosított az infrastruktúra, amely a kórosnak talált eseteket el tudja látni • ha a szûrés megismétlésére a betegség természetétõl függõ idõszak eltelte után lehetõség van • ha a szûrés okozta ártalom kisebb, mint a szûrési eredményektõl elvárható javulás • ha a szûrés költsége és a várható hatékonysága egyensúlyban van. A fenti kritériumoknak megfelelõen ma Magyarországon mûködik a mellrák, a méhnyakrák és három éven belül bizonyosan mûködni fog a vastagbélrák szûrési rendszere. Az alapellátásban dolgozók feladata a beteg vizsgálata, és ennek részét kell, hogy képezze a szájüregi daganatok keresése, illetve olyan kórelõzmény felvétele, mely az ott kideríthetõ gyanújelek feltérképezésére irányul; valamennyi minimál intervenciós törekvést magába foglalja: dohányzás, alkohol, egészen a vizelési zavarokig (prosztatarák).

2008-ig el kell érni, hogy az emlõszûrésen a veszélyeztetett nõi lakosság 70%-a, méhnyakrák szûrésen 50%-a vegyen részt. Elindítjuk a vastagbélrák szûrés országos programját.

6. A diagnosztika fejlõdése – PET A daganatok felismerését, kiterjedtségének tisztázását, és a legjobb gyógyítási lehetõség megállapítását korszerû orvostechnológia szolgálja. Hazánkban ennek hozzáférhetõsége kapacitás hiányában korlátozott. Igaz ez a pozitron emissziós tomográfiára (PET). Öt éven belül megteremtjük az öt regionális PET központot, ahol minden indokolt esetben elvégzik a vizsgálatot, melyet a társadalombiztosítás finanszíroz.

7. A terápia fejlõdése A mûtéti, illetve sugárterápiás lehetõségek és eszközök fejlesztése jogos igény! Elegendõ kapacitásnak kell rendelkezésre állnia, ideértve a hagyományos mûtéteket kiváltó sugársebészet (gamma kés), és más a korszerû besugárzási módszerek alkalmazását. Három éven belül teljes körûen korszerûsítjük az ország sugárterápiás eszközparkját és eltüntetjük a hozzáférésben ma még jelen levõ fehér foltokat (Közép-Dunántúl).

8. Rehabilitáció – hospice A daganatos betegség miatt kezelt betegek életminõségének, gyógyulási esélyeinek a gyógyszeres kezeléssel egyenrangú jelentõségû feltétele a rehabilitáció. Ezért nagyon fontos, hogy a kezelés mellett, a kezelés mellékhatásainak enyhítése, a betegséggel való megküzdés egyéni stratégiájának kialakítása több szakma képviselõibõl álló munkacsoportok segítségével megvalósuljon. A méltó élet mellett az embereknek jár a méltóságteljes halál is. Ezt teszi lehetõvé a hospice szolgálat, mely a gyógyíthatatlan betegek életének utolsó néhány hónapjában a

család, a környezet bevonásával és támogatásával segíti a fájdalommentes és méltóságteljes halált. Az önkormányzati, egészségügyi fejlesztéseket szolgáló új hitelprogrammal elõsegítjük a daganatos betegek rehabilitációját és utógondozását szolgáló hálózat gyorsított fejlesztését.

9. Gyógyászati segédeszközök A rehabilitációnak, a betegség legyõzésének fontos járulékos része az elérhetõ áru és jó minõségû gyógyászati segédeszköz ellátás. A gyógyászati segédeszközök széles skálája a parókától a mellprotézisig abban segítik a beteg embert, hogy a lehetõségekhez mérten a legteljesebb, legjobb minõségû életet élhessen. A gyógyászati segédeszközökhöz való hozzáférés területi és anyagi helyzettõl függõ egyenlõtlenségeit meg kell szüntetni. Felülvizsgáljuk a gyógyászati segédeszköz támogatás mai rendszerét annak érdekében, hogy a daganatos betegek a jelenleginél méltányosabb térítéssel juthassanak az életüket, társadalmi beilleszkedésüket könnyebbé tevõ eszközökhöz.

10. Összefogás a civilekkel A lakosság egészségi állapotának javítása, az egészséges életmód, illetve az ismeretek, betegségmegelõzés, az ellátó rendszer igénybevételének elõsegítése nem csak a kormányzatnak, hanem az ezen a területen meglévõ és kiemelkedõen mûködõ civil szervezeteknek is feladata. A szorosabb együttmûködés, a civil szervezetekkel való szorosabb partneri viszony a rosszindulatú daganatos betegségek megelõzésének, illetve a gyógyítás és a rehabilitáció minden területén kiemelkedõen fontos. A civil szervezetek véleményvezérként, a betegérdekek hordozóiként, elõsegítõiként jelentõsen hozzájárultak és hozzájárulhatnak a daganatos betegek életminõségének javításához. Dr. Kökény Mihály népegészségügyi kormánymegbízott országgyûlési képviselõ

11

magazin

A szülészet-nõgyógyászat aktuális kérdései 2005 Dr. Papp Zoltán (1942. Mezõkövesd) 1990-tõl a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinikájának igazgatója. 1966-ban a Debreceni Orvostudományi Egyetemen végzett, majd ezt követõen a debreceni Szülészeti és Nõgyógyászati Klinikán dolgozott. 1972-ben megszerezte az „orvostudomány kandidátusa”, 1981-ben „az orvostudomány doktora” akadémiai fokozatot, majd 1985-ben professzori címet kapott. Papp professzor Edinburghban (1977/78), illetve Oxfordban (1984/85) 1-1 éves tanulmányutat töltött. Több hazai társaság (Magyar Szülészeti-Nõgyógyászati Ultrahang Társaság, Magyar Asszisztált Reprodukciós Társaság, Magyar Szülészeti-Nõgyógyászati Pszichoszomatikus Társaság) alapító elnöke, továbbá számos nemzetközi tudományos társaság vezetõségi tagja: International Society of the Fetus as a Patient; International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology; Croatian Academy of Medical Sciences, levelezõ tag; American College of Obstetricians and Gynecologists, tiszteletbeli tagság; International Academy of Perinatal Medicine, alapító tag, hogy csak a legfontosabbakat említsük. A Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke 1995-2004-ig, évek óta elnöke az ETT Kutatásetikai Bizottságának. Neves hazai és nemzetközi folyóiratok szerkesztõbizottsági tagja (The Fetus, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Fetal Diagnosis and Therapy, The Journal of Maternal-Fetal Medicine) és fõszerkesztõje (Nõgyógyászati és Szülészeti Továbbképzõ Szemle). Eddig 26 könyvet írt vagy szerkesztett. Tudományos közleményeinek száma 750, idézettsége közel 2500, tudományos közleményeinek összesített impact factora 330.

A

z elmúlt évek, évtizedek a szülészetnõgyógyászatban – az orvostudomány egyéb területeihez hasonlóan – rendkívüli, robbanásszerû változásokat, fejlõdést hoztak. A fejlõdés egyrészrõl az alapkutatás által kifejlesztett új vizsgálómódszerek bevezetésével, ezáltal a klinikai alkalmazhatóság szélesebb körûvé tételével, a diagnosztikus és terápiás módszerek bõvülésével, másrészrõl a klinikai adatokat összegyûjtõ nagy, multicentrikus, prospektív randomizált vizsgálatok olykor egészen meglepõ eredményeinek megismerése kapcsán figyelhetõ meg. A változások olykor nem nyilvánvalóan a fejlõdés irányába mutatnak, gyakran a változó társadalmi igény és szituáció

12

a szakmára visszahatva módosítja az orvosi döntéshozatalt és gondolkodást, mint ahogy ezt a császármetszéssel kapcsolatos, az elmúlt évtized során kialakuló „új” gondolkodásmód példája tükrözi. A szakma legújabb vívmányainak és változásainak összefoglalására egy szülészet-nõgyógyászati „csokrot” állítottunk öszsze, mely a teljesség igénye nélkül a legforróbb pontokat emeli ki. A császármetszés javallati körének változásáról, társadalmi környezet és elvárások módosulásainak hatásáról olvashatunk Dr. Ugocsai Gyula áttekintésében. A császármetszés elõfordulása, gyakorlata, indikációs köre az adott kor szakmai szabályainak és társadalmi viszonyainak

kölcsönhatása révén jön létre. Napjainkban a társadalom elvárásainak egyértelmû hatása mindinkább megjelenik a szülészeti gyakorlatban. A fejlett országok emelkedõ császármetszés-frekvenciája együtt járt a magzati és anyai morbiditás és mortalitás jelentõs csökkenésével. Azonban a császármetszés arányának további növekedésével a perinatális mutatók további javulása már nem várható. Hazánkban 2004-re a császármetszés aránya intézettõl függõen 25-35%-ra emelkedett a perinatális adatok lényeges javulása nélkül, amely számadat és összefüggés elgondolkodtató. Mindemellett az „ideális” császármetszési arány a perinatális mutatók megfelelõen alacsony szinten tartása mellett 15% körülinek becsülhetõ. További társadalmi tényezõ a szülésvezetési mód a várandós által történõ megválasztásának kérdése, valamint a szabad orvosi gondolkodást és gyakorlatot befolyásoló, növekvõ számú kártérítési per problematikája. A genetikai tanácsadás, a prenatális diagnosztika iránt mutatkozó növekvõ társadalmi igény szükségessé teszi a téma aktuális áttekintését. Az anyai életkor növekedése, valamint a biokémiai és ultrahangmarkerek, mint szûrõvizsgálatok fejlõdése, valamint az egészséges magzat megszületését célba vevõ társadalmi elvárás erõsödése miatt egyre nagyobb az igénybe vett invazív genetikai vizsgálatok (amniocentesis, chrionboholy-mintavétel), mint diagnosztikus eljárások száma. Napjaink prenatális invazív vizsgálómódszereinek gyakorlatának kérdését Dr. Papp Csaba összefoglalásában ismerhetjük meg. A hormonális fogamzásgátlás ideális mederbe terelése, az alkalmazott készítmények dózisának lehetõ legkisebbre csökkentése, emellett új gesztagének bevezetése, valamint a hormonok bevitelének újabb lehetõ-

magazin ségei (hormontartalmú IUD, hüvelygyûrû, gél, implantátum) jelentik az elmúlt évtized legfontosabb vívmányait a hormonális fogamzásgátlás területén. A sürgõsségi fogamzásgátlás tökéletesítése, folyamatos tablettaszedés révén a menstruáció gyakoriságának csökkentése, a mellékhatások minimalizálása, valamint a kedvezõ, nem fogamzásgátló hatások erõsítése az aktuális feladatai a hormonális fogamzásgátlásnak, melynek összesítése Dr. Bártfai György tollából származik. A terhesgondozás hatékonyságának számottevõ javulása ellenére a terhességek mintegy 10-20%ában elõforduló terhességi hypertoniák jelentõs anyai és magzati morbiditás és mortalitás forrásai mind a mai napig. Az eltérõ hypertonia fajtákban az anyai és magzati perinatális mutatók jelentõs eltéréseket mutatnak, így a terhességi hypertoniák megfelelõ osztályozása és diagnózisa alapvetõ feltétele a lehetséges kimenetel meghatározásának, és a megfelelõ kezelés beállításának. A téma áttekintésére Dr. Rigó János referátumát hívhatjuk segítségül. A nõi hyperandrogén állapotok a relatíve gyakori elõfordulásuk, valamint a következményes kozmetikai, szexuális, pszichológiai, metabolikus és fertilitási problémák miatt a jelenkor igen fontos nõgyógyászati endokrinológiai kórformái. Differenciáldiagnózisuk olykor bonyo-

lult, mégis alapvetõ lépés a megfelelõ kezelés megválasztásához. Különösen fontos az egyes adatok szerint 4-9% prevalenciájú polycystás ovarium betegség felismerése és kezelése a lehetséges egyéb metabolikus következmények miatt (diabetes mellitus, metabolikus syndroma). A témához Dr. Szilágyi András készített összefoglalást. Az elmúlt évtizedek során megvilágítást nyert, hogy a nõi genitalis és gastrointestinalis traktusban gyakran elõforduló Streptococcus agalactiae jelentõs szerepet játszik a szülés körüli anyai és magzati/újszülöttkori megbetegedésben és halálozásban. A jelenleg alkalmazott bakteriológiai tenyésztésen és kockázatelemzésen alapuló antibiotikum profilaxis jellemzõit hasonlítja össze a Dr. Sziller István által írt tanulmány. A szülészet-nõgyógyászati ultrahang-diagnosztika legújabb kihívásairól, az ultrahang-szûrõvizsgálatok felelõsségérõl, a 3D/4D ultrahangvizsgálat iránti új társadalmi igény megjelenésérõl Dr. Tóth Zoltán referátumában olvashatunk. A címoldalra is két magzati ultrahangképet illesztettünk, melyeket Dr. Belics Zorán (Budapest, Semmelweis Egyetem, I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika) készített. A kép a chromosoma-rendellenességek szûrõ ultrahangvizsgálatát demonstrálja. A 21-es trisomiára discordans ikerpár medencecsontok

által bezárt szög (csípõszög) a 20. terhességi héten (transabdominalis vizsgálat, a magzati medence harántmetszeti képe) a „B” magzatnál utólag cytogenetikai vizsgálattal igazolt normális karyotypus esetén 64,3o, az „A” magzatnál utólag cytogenetikai vizsgálattal igazolt 21-es trisomia esetén 103o. Végül, de nem utolsó sorban, az asszisztált reprodukció aktuális kérdéseivel, ezen belül is a petefészek hormonstimulációs kezeléseinek módjaival foglalkozik Dr. Urbancsek János és Dr. Murber Ákos közleménye. Az áttekintésbõl megtudhatjuk a szervezeten kívüli megtermékenyítés definícióját, javallatait, gyakorlati kivitelezését. A petefészek hormonstimulációs módszereinek a részletes ismertetése után a szerzõk a multiplex tüszõérés ellenõrzésérõl is írnak, hangsúlyozva, hogy ez nemcsak az eredményesség kulcsa, hanem a rettegett és gyakran életveszélyes túlstimulációs szindróma megelõzésének egyedüli lehetõsége. Levelezési cím: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár a szülészet-nõgyógyászati témakör koordinátora SE ÁOK I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 1088 Budapest Baross u. 27. Tel: 267-1007 Fax: 317-6174 E-mail: [email protected]

MAGYAR NEPHROLOGIAI TÁRSASÁG XXII. NAGYGYÛLÉSE A Nagygyûlés elnöke: Dr. Ferenczi Sándor, osztályvezetõ fõorvos, orvosigazgató Petz Aladár megyei Kórház, Eurocare 11 sz. Dialízis Központ, Gyõr Tudományos információ: Dr. Balla József, egyetemi docens – Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika e-mail: [email protected]

ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK A Nagygyûlés idõpontja: A Nagygyûlés helyszíne: Helyszíni regisztráció:

Szervezõ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda

2005. november 3 - 5. Sopron, Hotel Fagus Ojtózi Fasor 3. Sopron, Bio-Sport Hotel Lõvér Várisi u. 4. 2005. november 2. (szerda) 16.00 - 19.00 2005. november 3. (csütörtök) 8.00 - 19.00 2005. november 4. (péntek) 8.00 - 19.00 2005. november 5. (szombat) 8.00 - 13.00 1051 Budapest, Nádor u. 36. Levélcím: 1443 Budapest, Pf. 145. Telefon: (06 1) 311-6687, (06 1) 312-3807

A Nagygyûlés tudományos programját, továbbképzõ rendezvényként az 52/2003. (VIII. 22.) ESZCSM rendelet alapján, a MOTESZ és az ESZTT minõsíti. (Az igazolás kiállításához szükséges a nyilvántartási szám) Fax: (06 1) 383-7918 e-mail: [email protected] http://www.motesz.hu

13

magazin

A császármetszés javallati körének változása Dr. Ugocsai Gyula ´´ Dr. Bugyi István Kórház Szülészeti és Nogyógyászati Osztály, Szentes

A

császármetszés (sectio caesarea, sectio) során a méhben (uterus) elhelyezkedõ magzat (fetus) a szülõcsatorna megkerülésével, a hasfalon és a méhen ejtett metszésen át születik meg, jut a külvilágba. A császármetszés emiatt a nagy hasi mûtétek közé tartozó beavatkozás. Magyarországon 2004-ben 25.000 újszülött látta meg a napvilágot ilyen módon – a császármetszés melletti döntés az emelkedõ gyakoriság miatt világszerte kiemelt orvosi, társadalmi és gazdasági figyelmet élvez. A modern államok emelkedõ sectio-frekvenciája együtt járt a magzati és az anyai halálozás jelentõs csökkenésével – figyelmeztetõ jelek utalnak arra, hogy a mûtéti arány további növelésétõl hasonló, kedvezõ változás már nem várható. A császármetszés gyakorlata adott korban és adott társadalmi viszonyok között az ellátott terhesek és a szülészorvosi hivatás párbeszédén keresztül alakul ki, és az igényeknek, lehetõségeknek megfelelõen finomul. A szülõszobai ellátás kikristályosodott, biztonságos módszereit az egészséges újszülöttek és anyák, a teljes testi, lelki, szociális és gazdasági jólétben – egészségesen – élõ családok igazolják vissza. A császármetszés kérdéskörét emiatt mélységében csak az anatómiai, élettani alapoktól elindulva, a terhesség sajátos világán keresztül, a szülõszobai döntéshozatal bonyolult összefüggéseinek ismeretében lehet megítélni. A mûtét fejlõdéstörténetén keresztül megismerhetõ az ember kétségbeesett próbálkozása, az a törekvés, hogy a homo sapiens saját szaporodását a biológiai valószínûségektõl függetlenül befolyásolhas-

14

sa. A mûtéttani próbálkozások sok zsákutcán keresztül vezettek oda, hogy a XX. század végén a császármetszésre egyszerû rutin beavatkozásként tekintenek, amely a hüvelyi szülés alternatívájaként, és többé nem az életet veszélyeztetõ, végsõ megoldásként jön számításba.

Az emelkedõ császármetszés-arány és hatása a szülészorvosi elemzésre Az emelkedõ mûtéti arányt észlelve kiderült, hogy a szülész-nõgyógyász szakmai közösségek világszerte egyfajta schizophren helyzetben érzik magukat a császármetszés gyakoriságát illetõen. Miközben a szakma orvosai javasolják, végzik el és értékelik a császármetszések 100%-át, statisztika készítésekor csodálkozva néznek körül: hát tényleg 25-35% gyakoriságot értünk el? A szakmai döntés során jól meg lehet ítélni, hogy az elõzetes császármetszést követõ vajúdás során mikor feszül túl a méhfal, melyek a fenyegetõ méhrepedés valóban fenyegetõ jelei, és abban sincs bizonytalanság, ha eltûnt méhszáj mellett újabb egy óra várakozás mellett döntenek azért, hogy a koponya az üreg mélyére jusson és a magzat megszületése valóban eseménytelen legyen, szakmai szempontból legalábbis. Az elhivatottságukat a szülészetnek szentelõ szülészorvosok megtanulták a hüvelyi szülésbefejezõ mûtéttant és sokszoros, közös tapasztalat igazolja vissza azt, hogy a tankönyvi tételek szerint kivitelezett vacuum-extractio vagy fogómûtét a magzatot nem károsítja. Nem okoz gondot az sem, ha nehezebb hüvelyi szülés után a hüvelyfalat és a kismedencét anatómia szerint rekonstruálni szükséges. Amikor minden lege artis történik, a különbözõ mûtéti megoldásokat kikényszerítõ állapot definíciója és a

beavatkozás kivitelezése sem kérdéses. Hasonló a gondolatmenet akkor is, amikor összetett döntési folyamat végén császármetszés mellett kell voksolni a magzat és az anya legjobb érdekében. Miért lehet áttételesen bûntudatot érezni, és mi végre az össz-szakmai szorongás a császármetszés miatt akkor, amikor mindezt összeszámolva 25% körüli-feletti érték látható? Miért bizonytalanodnak el a szülészorvosok akkor, amikor a hivatás gyakorlói azonos nyelvet beszélve saját magukat és egymást minõsítik a tartalmilag azonos gyakorlat megítélésekor? Vannak-e mégis olyan szakmán kívüli tényezõk, amelyek elemi erõvel kényszerítik ki a császármetszés elvégzését akkor, amikor a szív és az ész a hüvelyi szülést megengedhetõnek tartaná?

A császármetszés klasszikus és új javallati köre A császármetszés magzati és anyai javallati köre. A XX. század végén a letisztult szakmai szabályok alapján a császármetszésnek nincs abszolút feltétele és nem maradt feltétlen ellenjavallata sem. Ötven évvel ezelõtt a császármetszést még akkor tartották kivitelezhetõnek, ha a magzati fej nem jutott le a medence üregébe. Ebben az esetben ugyanis a hasfalon keresztül való kiemeléshez a magzat fejét a csontos bemeneten át vissza kellett volna nyomni a méh ûrébe. A magzati koponya traumás sérülésének veszélye és az infektológiai megfontolások egy ilyen procedúra ellen szóltak. A kimenetben szûk medence, mint az elhúzódó kitolási szak oka esetén azonban a magzati koponya a kismedence üregében reked, és hüvelyi úton csak a magzat súlyos sérülése, esetleges feláldozása árán lenne világra segíthetõ. A modern szü-

magazin lészet korában az antibiotikus védelem megteremtette az infekciókontroll lehetõségét, míg tapasztalt közremûködõ hüvelyi vizsgálattal a magzat koponyáját kíméletesen felfelé nyomva, azt a bemenet felé orientálva lehetõséget nyújt az operatõrnek a bemetszési nyíláson át történõ kiemelésre. A császármetszés javallata abszolút vagy relatív lehet. Az abszolút javallat azt jelenti, hogy a per vias naturales (természetes úton való, hüvelyi) szülésre nincs lehetõség és a magzat császármetszés nélkül nem születhet meg. A relatív javallat esetében a magzat császármetszés nélkül is a világra jöhet, de adott esetben vagy az anya, vagy a magzat elvesztésével, esetlegesen súlyos egészségkárosodásával is számolni lehet. Egy másik csoportosítás szerint vitalis javallat alapján végzik a beavatkozást, ha az közvetlen életveszélyt hárít el. Ilyenkor a császármetszés nélkül vagy az anya, vagy a magzat, vagy mindkettõjük elveszítésére reális esély mutatkozik. Ha a császármetszést profilaktikus javallat miatt végzik, akkor a megfontolást az anyai vagy magzati veszélyállapot kialakulásának esélye, a szövõdmények elhárítása vagy megelõzésének érdeke irányítja.

Sürgõsségi magzati javallat – az akut császármetszés A sürgõsséggel végzett császármetszés a legtipikusabb, egyik leggyakoribb szülõszobai mûtéti életmentõ beavatkozás. A szülõszobai ellátás korszerû rendszere az akut mûtét mindenkori, 24 órás elvégezhetõségét kell, hogy garantálja, az intézeti háttérszolgáltatások (véradó, laboratórium, képalkotó szakmák) teljes elérhetõségével együtt. A javallati kör: • magzati asphyxia (fejbõrvér pH-ja < 7,21); • köldökzsinór elõesése; • elhanyagolt harántfekvés; • ascendáló (felszálló) méhûri fertõzés, chorioamnionitis.

Császármetszés profilaktikus magzati javallat alapján A profilaktikus magzati javallat alapján végzett császármetszés alanya típusos esetben a terhespathológiai osztályok kivizsgált betegei közül kerül ki. A terhesgondozás, ha jól végzi feladatát, a személyre szóló gondozás keretében kiszûri a fokozott ellenõrzésre szorulókat. Az ide sorolható terhességek közül említést érdemel a medencevégû fekvés. A terminusban ennek aránya 4%. Míg többedszer szülõk esetében a hüvelyi szülésnek megfelelõ magzati és medenceméretek esetén nincs akadálya, elõször szülõknél az utoljára megszületõ koponya fokozott sérülékenysége, a fej konfigurációjának elmaradása miatt elektív császármetszés az elsõdlegesen választandó szülési mód. A laboratóriumi, fiziológiai, ultrahang és egyéb jellemzõk alapján veszélyeztetettnek minõsülõ terhesek esetén a terhespathológiai észlelés célja kettõs: • biztosítani a magzat méhen belüli növekedését, érését legalább az életképesség, de inkább az érettség eléréséig; • befejezni a terhességet, megszülni vagy császármetszés útján kiemelni a magzatot akkor, ha a méhen belüli tartózkodás bármilyen okból már nem biztonságos többé. Ebbe a javallati körbe tartozó indikációk: • fenyegetõ magzati asphyxia (magzati fejbõrvér pH 7,21-7,25); • medencevégû fekvés; • lepényi elégtelenség, magzati hypoxia (oxygénhiányos állapot); • magzati betegségállapotok (foetopathiák, Rh-isoimmunisatio, operálható fejlõdési rendellenességek); • in vitro fertilisatio vagy más meddõségkezelõ eljárással fogant, nagy kockázatú terhesség esetei A medencevégû fekvés szülészeti észlelése során többféle megoldás között választhatunk. Elõször szülõknél az utoljára jövõ fej trau-

más veszélyeztetettsége miatt elektív császármetszés végzése ajánlott. Az abszolút vagy relatív téraránytalanság oka a koponya konfigurálódásának, szülõcsatornán való áthaladásának az elmaradása. A medencevégû fekvés hüvelyi szülés útján való megoldásánál vagy a terhesség császármetszéssel történõ befejezésénél különös gondot kell fordítani a nyak húzására és a karideg-fonat sérülésének elkerülésére.

Sürgõsségi anyai javallat – a terhesség, mint életveszély A vitalis anyai javallati kör azokat a betegségeket tartalmazza, amelyek sok esetben már a terhesség elõtt fennálltak, és amelyek típusos esetben a terhesség elõrehaladtával az anya életét közvetlenül fenyegetõ súlyosságúvá fajulnak. Az anya a terhességet rendszerint orvosi tanács ellenére viseli ki, fontosabbnak tartva az anyaságot és az újszülöttet, mint saját veszélyeztetettségét, vagy akár életét. A krónikus szívbetegek gondozása terhességtõl függetlenül sem könnyû feladat. A terhesség alatt jelentkezõ nagy keringési többletterheléshez a szív csak határértéken mûködve tud alkalmazkodni, gyógyszeres és más adjuváns (járulékos) kezeléssel a cél sokszor csak a biztos(?) magzati életképesség, mintegy 1200 gramm körüli testtömeg elérése lehet. A szülés módja minden ilyen esetben császármetszés – önmagában ez a tény is amellett szól, hogy a kíméletes anesztéziával és mûtéttechnikával végrehajtott, gyors mûtét a hüvelyi szülésnél kíméletesebb, kisebb terhelést jelenthet az anyának válogatott körülmények között. A javallatok: • anyai szívelégtelenség; • tüdõvizenyõ; • krónikus obstruktív (légzõfelület csökkenése) tüdõbetegségek; • súlyos vérzés; • DIC (disseminalt intravascularis coagulatio, az alvadási faktorok felhasználódásával, befolyásolhatatlan vérzéssel és sokkos állapottal kísért életveszélyes szövõdmény).

15

magazin Császármetszés profilaktikus anyai javallat alapján A megelõzõ célzatú császármetszést az anya érdekében egyrészt a vitalis javallati kör enyhébb stádiumaiban végzik, más részrõl ide tartozik az elektív mûtétek túlnyomó többsége. A javallatok némelyike szubjektív döntés eredménye az adott osztályon és adott terhes esetén. Ez az oka annak, hogy a szülészeti hivatás az egységes nyelvezet, a gyakorlati lépések kivitelezésének egységessége és azonos elvei ellenére is oly nagyon különbözõ statisztikát produkál, amikor az ellátás mérõszámait elemzik. A különbözõ mutatók mögött a páciensek szubjektív állapot-besorolása sokszor fellelhetõ. A típusus indikációs kör elemei: • anyai betegségek; • a méhen végzett elõzetes mûtétek (megelõzõ császármetszés, megelõzõ mûtét a méhtesten – myoma enucleatio, méh-plasztika); • a szülõcsatorna rendellenességei (szülési akadályt képezõ myomagöb, szûk szülõcsatorna, téraránytalanság anyai okai); • életkori javallat (idõs primiparitás, azaz az elõször terhes, elõször szülõ nõ életkora több, mint 30 év).

Profilaktikus anyai és magzati javallat együttes fennállása Olykor nehézkes és mesterkélt határvonalat húzni a magzati és anyai érdekek közé, mivel végsõ soron valamennyi szülészeti beavatkozás a teljes család jóléte, egészsége érdekében történik. A kombinált, megelõzõ célzatú javallati körbe a korábbi terhességek tapasztalatai és az aktuális vajúdás kóros esetei sorolhatók: • terhelõ szülészeti anamnesis (kórelõzmény);

16

• fájásgyengeség, elhúzódó szülés; • relatív téraránytalanság; • magzati helyzeti, forgási rendellenességei, a beilleszkedés zavarai; • az ikerterhesség bizonyos esetei

Császármetszés anyai és magzati vitalis javallatok együttes fennállásakor A szülészeti katasztrófahelyzetek összehangolt csapatmunkát, a szülõszobai protokoll maradéktalan ismeretét, a korszerû orvostudomány valamennyi eszközének bevetését igényelhetik a magzat és az anya közvetlen életveszélyének elhárítására. Az ide sorolható kórképeket a heveny lefolyás, az életveszély percek alatti manifesztálódása, típusosan csillapíthatatlan hasûri vagy hüvelyi vérzés jellemzi. A mûtéti elõkészületek során párhuzamosan kell az anesztézia elõkészületeit, a beteg mûtõbe szállítását, fektetését, a bõr lemosását, a véna biztosítását, a transzfúzióra való felkészülést, a vérkészítmény megrendelését elvégezni, miközben a magas technológiájú életmentés körülményei között a beteg felvilágosításáról, hozzátartozója megnyugtatásáról és a lehetõségekhez képest a pszichés vezetésrõl is gondoskodni szükséges. Az ide tartozó állapotokat a szülészeti etiológiájú kezdet, a mûtéti beavatkozás sürgõsségi jellege, majd a postoperatív szakban az intenzív osztályos felügyeleti szintet igénylõ, a fenyegetõ sokszervi elégtelenséget kivédeni képes terápiás lépések közösen jellemzik. Javallatok: • eclampsia (anyai görcsroham, magas vérnyomás-krízissel) • méhruptura (spontán, vagy elõzõ mûtét utáni hegszétválás) • placenta praevia (a szülõútban, a méhszáj területén tapadó lepény) • abruptio placentae (a rendes helyen tapadó lepény idõ elõtti leválása)

Elektív császármetszés az anya kérésére – jogi és etikai szempontok Az ezredforduló idején olyan korban élünk, amikor minden hagyományos érték megkérdõjelezhetõ, és meg is kérdõjelezõdik. Az emberi és társadalmi viszonyokon túl, az elbizonytalanodás a XX. század végére a biológiai, élettani folyamatok örökérvényûségét is kikezdte. A genetika eredményeinek szenzációként való tálalása erõsíti azt a hitet, hogy semmi sem a „régi” már és minden megváltoztatható. A szolgáltató típusúvá formálódó egészségügy egyre jobban igyekszik kiszolgálni az emberek autonómia iránti vágyát és törekvését, azt az igényt, hogy minden, a személyt érintõ döntésben ügydöntõ módon vehessen részt az érintett is. A szülészetnõgyógyászat mindennapi gyakorlatát a jelenség alapjaiban rázta meg világszerte. A természetes hüvelyi szülés folyamata, melyet százezer éves emberi tapasztalat igazol vissza a világrajövetel „normális” módjaként, soha nem tapasztalt erejû kihívást kapott a tudományos igényességgel végrehajtott és kiértékelt tanulmányok statisztikai eredményeitõl: biztos az, hogy lehetõség szerint minden embernek per vias naturales kell és célszerû megszületnie, csak azért, mert az a „természetes”, ennél fogva mindenek felett álló út? Biztos az, hogy az egészégügyi ellátórendszer által kínált, rendelkezésre álló, ezen túlmenõen mostanra a szülészeti hivatás gyakorlói által letisztított technikájú és biztonságos császármetszés csak végszükségben vagy „megfelelõ” indikációval alkalmazható? Mit jelent a császármetszés profilaktikus alkalmazása a betegjogokkal egyre inkább tisztában levõ, azokkal élni is tudó terhesek számára? Hogyan ítélhetõ meg a reális perinatális kockázat vállalhatósága és annak jövõbeni kihatása nehéz vajúdás esetén? Mennyire egységes a szülészorvosi kollektíva a császármetszés javallati körének elfogadásában, annak bõvítésében és korlátozásában? A kérdések lega-

magazin lább 30 éve intenzíven foglalkoztatják a szülészet-nõgyógyászat döntéshozóit, a nemzeti egészségügyi programok felelõseit és a statisztikák mögötti adatokat mélyebben ismerõket. Az Egészségügyi Világszervezet európai és amerikai regionális irodája 1985 áprilisában a brazíliai Fortalezában amerikai és európai szakemberek részvételével konferenciát tartott a terhesgondozás és a szülésvezetés egyes kérdéseirõl. A konferencia, amelyen Európából és Amerikából az érintett szakterületek több, mint 60 képviselõje vett részt, ajánlásokat fogadott el. Ezek közül a legtöbb ma is tanulságos és elgondolkodtató. Megvalósításuk legalább részben szerepet játszott abban, hogy a szülõszobai döntéshozatalban megszûnt a kizárólagos szakorvosi kompetencia, a terhes nõ egyenrangú partnerré vált, ahonnan egyenes út vezetett a császármetszés-frekvencia emelkedéséhez. A császármetszési arány emelkedésének okait a fenti WHO jelentés óta eltelt évtizedekben könyvtárnyi irodalom vizsgálta. A frissebb dátumú, naprakész információkat tartalmazó közlemények közül alaposságával és a téma tárgyalásának mélységével kiemelkedik a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2001-es jelentése, amely élesen világítja meg a különbözõ országok aktuális gyakorlatát. A megállapítások közül különösen szembetûnõ az, hogy önmagában a gazdasági helyzet, a fejlett ipari országokhoz való tartozás nem teszi hasonlóvá a szülészeti ellátás mikéntjét, azaz, azonosan jó perinatális mortalitási mutatókat alapjaiban különbözõ császármetszésés hüvelyi szülésbefejezõ mûtéti arányokkal is el lehet érni. A császármetszés-frekvencia 2004ben Magyarországon 25%, évrõlévre emelkedõ tendenciát mutat. Az okok között ugyanazokat találjuk meg, mint a nyugat-európai országokban és az Egyesült Államokban. A feltételezett hypoxiás méhen belüli magzati állapot, a megelõzõ császármetszés, az elhúzódó szülés, a medencevégû fekvés és egyéb orvosi javallatok képezik

a mûtét orvosi indikációját, míg a háttérben sok esetben a mûhibapertõl való félelem, az orvosi munka strukturáltsága miatti idõzavar vagy a terhes kifejezett kérése szerepel valódi hajtóerõként. A XX. század végén különös aktualitása az orvosi indikáció nélkül, a terhes kívánságára végzett császármetszésnek van, amely széles körû társadalmi vitát is kiváltott. A pro és kontra érvelésben tetten lehetett érni részbeni szakmai megosztottságot is, a kérdés még nem tekinthetõ lezártnak. A császármetszés aktuális gyakorisága olyan társadalmi konszenzus, amit mind a szülész-nõgyógyász közösség, mind az ellátott terhesek tízezrei megfelelõnek találnak. 1985. és 2001., a két hivatkozott tanulmány (WHO és RCOG) közzé tétele óta a szakirodalom számos helyen visszaigazolta az akkor és most is nyilvánvaló tényt: igen nagy magzati és anyai biztonsággal lehet szülést vezetni 15%-os sectiofrekvencia mellett. Ami e felett van, részben új ismeret, részben indokolt vagy indokolatlan félelem, részben az öntudatra és a betegjogokkal élni tudásra ébredt civil társadalom önrendelkezése következménye, amit szakmai döntéssel, autokratizmussal befolyásolni már nem tudunk, de nem is akarunk. Az új ismeretek között tartjuk számon az újszülöttkori megnyilvánuló vagy lappangó intracranialis vérzések pathomechanizmusát. A szüléstõl való félelem, a tocophobia ma már bevallható, így senki sem kényszerül arra, hogy a nõi mivoltát, anyaságát oly mértékben felemésztõ élmény birtokosa legyen, mint amit egy elhúzódó, gyötrelmes hüvelyi szülés tud jelenteni egy nõ számára. A saját test feletti önrendelkezés tényleges gyakorlatát az ezt de jure hangsúlyozó egészségügyi törvények hatályba lépése után most vesszük észre, és nincs köztünk olyan, aki ne örülne a paternalisztikus gyakorlat elmúlásának. Érdemes szemelvényszerûen vizsgálódni azok körül a tendenciák körül, amelyek a császármetszés gyakoribbá válásában érvényesülnek. Kérdés, hogy progresszív fo-

lyamatról vagy új egyensúlyi állapot kialakulásáról van-e inkább szó? Megpróbálható válasz megfogalmazása arra a kérdésre, mi a császármetszés gyakoribbá válása mögötti igazi hajtóerõ? A szülészetnõgyógyászat döntéshozói szembe tudnak-e nézni azzal a ténnyel, hogy a császármetszés gyakoriságának emelkedése nem valódi probléma, hanem sokkal inkább a modern világ egy új felvetésre adott megoldási kísérlete? Láthatóvá vált az ezredfordulón a társadalom és a szülészeti hivatás közötti új konszenzus kialakulása, egyúttal az új „játékszabályok” megfogalmazása is közös feladattá vált. A császármetszés indikációs területeinek változását és az értékelés szempontjait a téma szempontjából praktikus csoportosításban célszerû megvitatni.

Tocophobia – a szülési fájdalomtól való félelem Perinatológiai biztonság – kinek biztonságosabb a császármetszés? Az alapvetõ probléma részben pszichológiai. A társadalom többé nem fogadja el azt a bizonytalanságot, amelyet a magzat számára a hatékony prenatális (születés elõtti) gondozás szintje és a születés utáni ellátás között a hüvelyi szülés jelent. A nõk között a császármetszés népszerûsége vitathatatlanul nõ. A jelenség hátterében részben a most már kimondható, bevallható tocophobia (beteges félelem a fájdalomtól) áll, részben a hit, hogy a császármetszés a magzat számára biztonságosabb. A császármetszés a szülési szituáció fölötti kontroll illúzióját is szolgáltatja, különösen akkor, ha a mûtét szükségességét részletezõ, személyre szabott felvilágosítás az asszony számára meggyõzõ volt. Általában nem része a tájékozott beleegyezésnek és nem kerül megvitatásra az a tény, hogy az elektív császármetszés miatti anyai halálozás kockázata mintegy háromszorosa a hüvelyi szülés kockázatának. Kétségtelen, hogy a nagy rizikójú, fenyegetõ méhen belüli magzati asphyxia állapotában végzett hüvelyi szülésbefejezõ mûtét perina-

17

magazin talis kockázata sokszorosa az idõben elvégzett császármetszés után tapasztaltnak, de a sectioarány növekedése mögött elsõsorban az alacsony kockázatú, koponyavégû magzatot hordozó primiparák (elõször szülõ nõ) lelhetõk fel, akik esetében a császármetszés a késõbbi szülések újabb hasi mûtéteit generálja, ezáltal is emelve a mûtéti arányt. Ezzel szemben, az idegrendszeri károsodások megelõzési lehetõségei között a császármetszés választása már enyhe, de fenyegetõ intrauterin hypoxiás jelek esetén is indokolt lehet. Nem kevésbé fontos, de még nem kellõen ismert azoknak az élettani-genetikai tényezõknek a szerepe, amelyek lappangó módon már a méhen belüli életben károsítják a magzat agyát, de az adaptációs zavar kifejezett jelei csak a születés után észlelhetõk. Az egymásnak részben ellentmondó irodalmi adatok és az összegyûlt tapasztalat egybevetése alapján néhány biztosnak tûnõ megállapítás tehetõ: • A császármetszések számának csökkentésére irányuló erõfeszítéseket elsõsorban a kis kockázatú, még nem szült terhesekre kell koncentrálni. • A megelõzõ császármetszés nem abszolút javallata az újabb mûtétnek, megfelelõ válogatással mintegy 50%-ban hüvelyi szülés várható. A hüvelyi szülés erõltetése megelõzõ császármetszés után azonban különös kockázatot jelenthet az anya számára. • A tocophobiában szenvedõ, a szüléstõl különösen félõk esetében megfelelõ pszichés elõkészítéssel legalább 60%-ban megnyugvás, sikeres hüvelyi szülés várható. Mások vitatják a tocophobia diagnózisának még a létjogosultságát is: „furcsa, hogy egy iatrogénközelinek tekinthetõ állapot (tocophobia) saját jogán szabályos biomedikális diagnózissá növi ki magát, mûtéti megoldást generál, annak összes potenciális kezelési következményeivel”. Az anyákat fel kell arról, hogy az elektív szés, mint szülési mód szülött, mind az anya

18

világosítani császármetmind az újszámára je-

lentõs kockázatot hordoz magában, a hüvelyi szüléshez hasonlítva messze nem veszélytelen eljárás. Tudatosítani kell azt, hogy az újszülöttkori betegségek és a perinatális veszteség csökkentésében nem egyértelmûen bizonyított a császármetszés profilaktikus alkalmazásának a szerepe. A mûtéti arány növelésével nem csökkent párhuzamosan a magzati halálozás és az oxigénhiányra visszavezethetõ idegrendszeri károsodások száma. Magyarországon évente 300 érett újszülöttet veszítenek el hypoxiás agykárosodás miatt, míg 150 maradandó károsodást szenved. A koraszülöttek között az arány még nagyobb. Önmagában a császármetszések számának kritikátlan emelése nem javít ezen a helyzeten, de a veszélyeztetett csoport kiszûrésével, monitorizálásával, a hypoxiás állapot mielõbbi, akár császármetszés útján való megszüntetésével a perinatális oxigénhiányos agykárosodottak száma biztosan csökkenthetõ. A terhes felvilágosítása során ki kell hangsúlyozni a császármetszés potenciális anyai, korai és késõi szövõdményeit is, a lehetséges elõnyökkel párhuzamosan említve azokat: • súlyos vérzés a mûtét során • fertõzés • thrombosis (vérrögösödés az érpályán belül) • hólyag- és bélsérülés • késõbbi egyéb mûtétek fokozott kockázata. A terhesgondozás szerves részévé kell tenni a terhes tudatos felkészítését a szülésre. Bizonyított tény, hogy a személyre szóló, együttérzõ terhesgondozás, szülésvezetés esetén szignifikánsan kisebb a császármetszés valószínûsége, szemben a csak technikai lépéseket magába foglaló rendszerekkel. A strukturált orvosi tevékenység idõbeosztása és a „szülés bármely idõben” paradoxonja. Teljesíthetõ az, ami kérhetõ? Magyarországon éppúgy, mint a világ sok országában a személyre szabott betegellátás és terhesgondozás alapján kialakult gyakorlat a szakorvosi jelenlé-

tet kötelezõvé teszi a szülés során. A személyhez kötõdõ, „megkért”, „magán”- szakorvosi ellátásban az orvosi munkaidõ strukturált volta és ebbõl adódó korlátai befolyásolják a szülés természetes lefolyását. Világszerte számos felmérés történt, amely az orvos személyének, felkészültségének, az õt körülvevõ orvoscsoportnak és intézményi rendszernek a hatását vizsgálta a születések módjára, az egyes kórházak-klinikák császármetszési arányára, a hüvelyi szülés és a mûtétes hüvelyi szülés gyakoriságára. A nemzetközi szakirodalomban széles körben tárgyalt és felmért jelenség, nevezetesen a személyre szóló szülészorvosi audit és kiértékelés sok országban ellenérzéseket is szült. Az egészségügyi intézményrendszer egyes szereplõi készítenek tevékenységükrõl statisztikai kimutatást, és ezek a jelentések nemzeti statisztika formájában hozzáférhetõk. A szülészorvosi strukturált idõbeosztás befolyását a szülésvezetés gyakorlatára és a császármetszés gyakoriságára több adat is jelzi: • az Egyesült Államokban 1989. óta jelentõsen lecsökkent a hétvégi szülések száma, miközben szignifikánsan nõtt a hétközi napokon a nappal vezetett szülések száma; • drámaian nõtt a szülésinductiók száma; • nõtt a misoprostollal (méhösszehúzó hatású prosztaglandinszármazék) elõkészített-indított szülések száma, miközben a gyógyszert a Food and Drug Administration erre az indikációra nem törzskönyvezte, sõt, alkalmazását inkább ellenjavallta. Ez a példa mindennél ékesebb bizonyítéka az „idõfaktor” szorításának – a jogi fenyegetettségben élen álló szülészorvos a programozható szülõszobai jelenlétért és a kiszámíthatóbb szülésvezetésért cserébe még arra is hajlandó, hogy per esetén egyedül maradjon és jóval esélytelenebbül védekezzék, mint spontán indult szülés komplikációja esetleges jogvitájában. Régóta ismert tény az is, hogy a szülésznõk által észlelt

magazin szülések jóval ritkábban végzõdnek a mûtõben, igényelnek hüvelyi szülésbefejezõ mûtétet vagy fájáserõsítést, mint a szülészorvosok által vezetettek, miközben a perinatalis magzati paraméterekben nincs különbség. A császármetszés-frekvencia értékelésének egyik kényesnek vélt pontja az egyes szülészorvosok teljesítményének mérése, mûtétes hüvelyi szülés és császármetszés-statisztikájának egyéni elemzése. Az alapgondolat szerint a beteg veszélyeztetését valósítja meg az, aki a beteget „felesleges” veszélybe sodorja az esetleg „feleslegesen” elvégzett császármetszéssel. A sectiofrekvencia személyre szabott elemzése világszerte nagy egyéni különbségeket demonstrál, de még a legkritikusabb értékelés sem nevesített szülészorvost elmarasztalólag a magas császármetszési aránya miatt, legyen az akár 34% az alacsony kockázatú szülõnõk csoportjában. A managed care rendszerében mûködõ, rendkívül költségérzékeny Egyesült Államokbeli kórházak szülésze az auditon (egyes esetek részletes kiértékelése) elmondhatja álláspontját az egyedi szülésekkel kapcsolatban, megvédheti egyéni döntését, míg szerzõdésérõl és annak jövõbeli meghosszabbításáról az összes adat ismeretében az intézmény vezetése dönt. Sok országban emellett ellentmondás fedezhetõ fel a kórházak anyagi érdekeltsége és a betegellátás hagyományos, nil nocere (ne árts!) elve között. Többen felemelték szavukat amiatt, hogy a bevétel-vezérelt gondolkodás ütközni fog a gyógyítás tisztaságába vetett hittel – a szülészet-nõgyógyászatban egyelõre mindig az utóbbi gyõz, de meddig bírható a szorítás? Az orvosi munka strukturalizáltsága, az idõfaktor kényszere bizonyos százalékban találkozik a terhes elektív császármetszés iránti, bármilyen megfontolásból kifejezett igényével. Könnyen érthetõ, hogy az orvos-beteg találkozás ezen a ponton megtalálja a közös nevezõt, és a tiszta szakmai elveken túl nem marad más akadály a császármetszés tényleges elvégzése elõtt. Ugyanakkor az is ismert, hogy a terhesek legfeljebb 25-30%-a az, aki valóban és eredendõen inkább

császármetszéssel szeretne szülni, ha választhatna. Ezt az arányt sok országban kezdik megközelíteni, de az szinte sehol nem emelkedik ennél magasabbra. Lehet, hogy valóban paradigmaváltásra van ahhoz szükség, hogy a császármetszés kérdése letisztulhasson? A munkaidõ szervezési problémáin túl, több adat is azt bizonyítja, hogy ma már a legtöbb orvos is más szemüvegen keresztül szemléli a császármetszés indikációs gyakorlatát. Egy felmérés szerint londoni nõi szülészorvosok terminusban, komplikációmentes esetben saját maguk számára 31%-ban elektív császármetszést választanának. A nemzeti statisztikát hûen tükrözõ módon, egy másik statisztika szerint a norvég orvosnõk 4%-a döntött volna hasonlóan. A magyar arányok ismeretéhez elsõ lépésben a szülészet-nõgyógyászatot hivatásának választó orvosnõk arányát kellene emelni, legalább annyira, hogy a „minta” reprezentatív legyen. Nem lehet pontosan tudni azt sem, mi váltotta ki a terhesek és orvosaik megváltozott hozzáállását a szüléshez és annak módjához. Valószínûleg több tényezõ együtthatásáról van szó. A társadalom intoleráns lett bármilyen eredetû veszéllyel szemben, ugyanakkor a császármetszés biztonságossá vált, míg a hüvelyi szülés rejtett és lappangó kockázatáról egyre több információ ér el az emberekhez. Bátorítják a családtervezést, a terhesgondozást törvény szabályozza, terhesség alatti szûréseket végeznek – mindez „a természet ellenében” a tervezett baba egészségét szolgálja. Hogyan lehet ezután bárkit meggyõzni arról, hogy ezek után „köteles” a szülés „természetes” hüvelyi útját választani ? A „második vélemény” kikérése, a problémás szülõszobai eset fõorvosi-konzultánsi-professzori szintû véleményezése sem változtatja meg lényeges arányban a császármetszést elõnyben részesítõ terhesek számát, döntését. Azok a vezetõ szülészorvosok, akik fenntartással fogadják a hüvelyi szülés „egy bizonyos határon túli” erõltetését, könynyen elfogadják és tiszteletben tartják a terhes nõ döntési szabadságát.

A medencefenék struktúraváltozása a szülés hatására Életminõség és élettani-anatómiai változások a hüvelyi szülés után – milyen károsodást szenved a medencefenék? Egyre több adat szól amellett, hogy a hüvelyi szülés nem hagyja érintetlenül a medencefenék anatómiai és funkcionális struktúráját gátmetszés, episiotomia végzése esetén sem. Összefoglaló néven medencefenék-dysfunctiónak nevezik a hüvelyi szülések utóhatásának tartott tünetegyüttest. A szerkezeti károsodás az izom- és kötõszövetes támasztórendszer stabilitását gyengíti, de jelentõsebb a subklinikai (egyszerû betegvizsgálattal ki nem mutatható) neurológiai károsodás, amely a hüvelyi szülés gyakori kísérõjelensége. Ez az adat erõsítette azok érveit, akik a hüvelyi szüléssel szemben az elektív császármetszés választásának lehetõségét a terhes szabad döntésére bíznák, alapvetõ emberi jogként helyezve elõtérbe az egészséghez és annak megõrzéséhez való jogosultság csorbíthatatlanságát. A stressincontinentia (akaratlan vizeletcsepegés) kialakulása és a hüvelyi szülés összefüggése mindennapos szakmai tapasztalat – colpoperineorraphiát (hüvelyplasztikai mûtétet) fõként többször szülõkön végeznek, de nem ritka az egyéni hajlam és kötõszövetes gyengeség talaján kialakuló descensus (hüvelyfali süllyedés) primiparákban sem. Több tanulmány is megerõsítette azt, hogy az elektív császármetszés után nem alakul ki sem vizelet-, sem székletincontinentia. A mûtétes hüvelyi szülés különösen nagy megterhelést jelent a hüvelyfal és a medencefenék számára. A kiterjesztett episiotomia (szülésnél végzett gátmetszés) gyógyulása lassú, és ha a reconstructio (mûtéti helyreállítás) nem a kellõ gondossággal, türelemmel, szakértelemmel történt, maradványtünetek visszamaradásával kell számolni. Fokozott az oktatást végzõ szülészorvosok felelõssége abban, hogy a mûtétes hü-

19

magazin velyi szülésbefejezõ eljárások oktatásakor a szülõcsatorna operatív helyreállítását is meg kell tanítani a szakorvosjelölteknek. Nem szakszerû mûtéti megoldás esetén többszörös operációval, a beteg számára nagy megterhelést jelentõ gyógyulási folyamattal kell számolni. Filozofikus kérdés, köteles-e a terhes a gyermekvállalás érdekében a medencefenék sérülésének alacsony valószínûségû, de reális kockázatát vállalni? Sem Magyarországon, sem másutt nem születhet egyértelmûen kötelezõ válasz erre a felvetésre. A szakmai tapasztalat azt igazolja vissza, hogy a szülõnõk megfelelõ csoportosításával, az elõzetes kivizsgálás megfelelõ tervezésével, a terhesgondozás gondossági szintjének kiterjesztésével, a pszichés vezetés tudományos igényû megalapozásával a terminus idejére jó eséllyel választhatók ki azok, akik valóban alacsony kockázatú szülõnõk, szemben azzal a csoporttal, akiknél az elektív császármetszés mind szakmai, mind etikai szempontból elfogadható.

A hüvelyi szülés, mint a természet „fekete doboza” Jogi fenyegetettség – ez a valódi hajtóerõ? A szülészet-nõgyógyászat jogi szempontú fenyegetettsége világszerte jól ismert tény, részletesen taglalt problémakör. Magyarországon az orvosi kártérítési perek legalább fele szülészeti intézet ellen indul, és ezek közül is kimagaslóan magas a perinatológiai jellegû jogviták aránya. Hazai és külföldi vélemények szerint a császármetszés-frekvencia emelkedése mögött a valódi hajtóerõt a peres eljárástól való félelemben kell keresni. Évente körülbelül 300 kártérítési per indul szülészeti beavatkozás okán, és ezek jelentõs része a császármetszés vélelmezett elmaradása miatt. A megítélt kártérítés felsõ határa 2004-ben már 50 millió Ft volt. A szülészet-nõgyógyászat defenzívába vonult viszsza, és nincs egységes állásfoglalás igazságügyi orvosszakértõi szinten sem abban a tekintetben, hogy mi-

20

kor tett meg „mindent” a szülészorvos a terhesség szakmai végigkövetése során. A terhes nõt és családját kizárólag a végeredmény, az egészséges újszülött érdekli, joggal. A hivatás különlegessége abban rejlik, hogy az ellátás sikerét a „kemény végpont”, a sikeres szülésvezetés szerint értékelik, míg a „lágy végpont”, az ellátás folyamatának szakszerûsége vitás esetekben másodlagossá válik. Az ezredfordulón világszerte megfigyelhetõ az a folyamat, melynek során egy orvosi szakterület az igazságszolgáltatással való párbeszédet abból a célból keresi, hogy a szülészeti ellátás normarendszerét, technikai és emberi lehetõségeit az élõ jogrendszerhez igazíthassa. A kölcsönös tanulási folyamat során mindkét fél, a jogász és a szülészorvos is elsajátítja a másik hivatás nyelvezetét, elvárásait és reakcióit. Csak és kizárólag ez a kölcsönös alkalmazkodás lehet a reális válasz a kártérítésiper-hullámra, és innen remélhetõ a társadalom elvárható ismereteinek gyarapodása, az új társadalmi konszenzus szülészetet érintõ tényeinek kikristályosodása is.

Döntés a hüvelyi szülés és a császármetszés között Az alapvetõ különbség az orvosi és a laikus megközelítés között filozófiai természetû. A szülész-nõgyógyász számára a szülési folyamat egy olyan orvosi esemény, amelyben négybõl egy esetben mindenképpen orvosi beavatkozásra van szükség annak érdekében, hogy mind az újszülött, mind az anya korai vagy késõi szövõdmények nélkül élje át az örömteli eseményt. A társadalom számára a szülés egy természetes folyamat, amelyben szükség lehet ugyan orvosi szaksegítségre, de csak megfelelõ indikációk fennállása esetén, és a szaksegítség mértékének igénybe vételét lényegében a „fogyasztó”, a beteg dönti el a részére nyújtott felvilágosítás alapján. Az amerikai fogyasztóvédelmi csoportok betegjogi szakosztályai szerint az orvosi hi-

vatás gyakorlói a felvilágosítás során az érveket a szóba jövõ császármetszés érdekében szokták csoportosítani (selection bias), míg a terhes és a magzat valódi érdekét a hüvelyi szülés elfogadása, megkísérlése jelentené. A szülészorvosi hivatás gyakorlói nevében Benson Harer professzor, az Amerikai Nõorvos Társaság (ACOG) elnöke 2000-bõl származó híres vitairatában figyelemre méltó érvekkel támasztotta alá a császármetszés szabad eldönthetõségét: • A hüvelyi szülés számos, elõre kiszámíthatatlan kockázatot rejt, melyek császármetszéssel per se (eredendõen) elkerülhetõk. • A császármetszés rizikója és szövõdményaránya a mai technológia mellett nem nagyobb, mint a hüvelyi szülésé. • A császármetszés magasabb nemzetgazdasági költségét ellensúlyozza az alacsonyabb újszülött-morbiditási (megbetegedési mutató) arány, amely a mûtét segítségével elérhetõ. A látszólagos ellentmondást a hüvelyi szülés mellett kardoskodó csoportok és a szakmai képviselet között, valamint ezen csoportokon belül is az információ hiánya, a statisztikai adatok hiányos volta, az elérhetõ számadatok irányított és spekulatív célú felhasználása és a gazdasági-társadalmi célok, hatalmi ambíciók burkolt érvényesítése okozza. Nem véletlen, hogy a minõségbiztosítási gyakorlat orvosi alkalmazása, a menedzsment alapú kórházirányítási rendszerek konkrét orvosi döntésekbe való beavatkozása a XX. század végén vált tömegméretûvé. Az összegyûjtött adatok nemzeti szintû összegzése, a szakmai, morbiditási és mortalitási statisztikák szabad hozzáférése, az információk és vélemények közvetlen cseréje kellett ahhoz, hogy egy olyan látszólag egyszerû kérdést, mint a császármetszés, a császármetszést követõ hüvelyi szülés, vagy a kérésre végezhetõ császármetszés, érdemben és felelõsséggel vizsgálni lehessen. A válasz ugyanott lelhetõ meg, mint az orvosi, intézményi hozzáállást az ezredfor-

magazin dulón jellemzõ változásoké általában: a magas technológiai fejlettség és instrumentális betegészlelés nem helyettesíti az egyéni odafigyelést, a terhes személyes kórtörténete, állapota és preferenciái ismeretét, és mindezek tudatában a választás felajánlását a két alternatíva között: a kockázatot magában rejtõ császármetszés, vagy a kockázatot magában rejtõ hüvelyi szülés tipikus Scylla vagy Charybdis-szerû választás, amelyben a terhest ma már nem hagyjuk magára. A császármetszési arány alakulása a modern társadalom szoros kontrollja mellett változik felfelé vagy lefelé, de a visszaigazolást mindig a szülõnõk írják alá – és ez így van rendjén.

Ajánlott könyvek 1. Ackerknecht, Erwin H., A Short History of Medicine, Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1982. 2. Boley, J.P., “The History of Cesarean Section,” Canadian Medical Association Journal, Vol. 145., No. 4., 1991., pp. 319-322. 3. Donnison, Jean, Midwives and Medical Men: A History of the Struggle for the Control of Childbirth, London: Historical Publications Ltd., 1988. 4. Eastman, N.J., “The Role of Frontier America in the Development of Cesarean Section,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 24., 1932., p. 919. 5. Gabert, Harvey A., “History and Development of Cesarean Operation,” in Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Vol. 15., No. 4. 1988., pp. 591-605. 6. Horton, Jacqueline A., ed., The Women’s Health Data Book. A Profile of Women’s Health in the United States, New York: Elsevier, 1992., pp. 18-20. 7. Leavitt, Judith Walzer, Brought to Bed: Childbearing in America, 1750-1950., New York: Oxford University Press, 1986. 8. Leonardo, Richard A., History of Gynecology, New York: Froben Press, 1944. 9. Ludmerer, Kenneth M., Learning to Heal: The Development of American Medical Education, New York: Basic Books Inc., 1985. 10. Martin, Emily, The Woman in the Body: A Cultural Analysis of Reproduction, Boston: Beacon Press, 1987. 11. Maulitz, Russell C., Morbid Appearances: The Anatomy of Pathology in the Early Nineteenth Century, Cambridge: Cambridge University Press, 1987.

12. Miller, Joseph L., “Cesarean Section in Virginia in the Pre-Aseptic Era, 17941879.,” Annals of Medical History, January, 1938., pp. 23-35. 13. Miller, Joseph M., “First Successful Cesarean Section in the British Empire,” Letters, Vol. 166., No. 1., Part 1., p. 269. 14. Moscucci, Ornella, The Science of Woman: Gynaecology and Gender in England, 1800-1929, Cambridge: Cambridge University Press, 1990. 15. Oakley, Ann, The Captured Womb: A History of the Medical Care of Pregnant Women, Oxford: Basil Blackwell Ltd., 1984., 1986. 16. Pernick, Martin S., A Calculus of Suffering: Pain, Professionalism, and Anesthesia in Nineteenth-Century America, New York: Columbia University Press, 1985. 17. Ricci, J.V., The Genealogy of Gynaecology: History of the Development of Gynaecology Throughout the Ages, Philadelphia: The Blakiston Company, 1943. 18. Ricci, J.V., One Hundred Years of Gynaecology, 1800-1900., Philadelphia: The Blakiston Company, 1945. 19. Rothstein, William G., American Medical Schools and the Practice of Medicine: A History, New York: Oxford University Press, 1987. 20. Rucker M. Pierce and Edwin M. Rucker, “A Librarian Looks at Cesarean Section,” Bulletin of the History of Medicine, March 1951., pp. 132-148. 21. Sewell, Jane Eliot, Bountiful Bodies: Spencer Wells, Lawson Tait, and the Birth of British Gynaecology, Ann Arbor, Michigan: U.M.I., 1990. 22. Shryock, Richard Harrison, The Development of Modern Medicine: An Interpretation of the Social and Scientific Factors Involved, Madison, Wisconsin: The University of Wisconsin Press, 1936., 1979. 23. Shryock, Richard Harrison, Medicine and Society in America: 1660-1860, Ithaca: Cornell University Press, 1977. 24. Speert, Harold, Obstetrics and Gynecology in America: A History, Baltimore: Waverly Press, 1980. 25. Towler, Jean and Joan Bramell, Midwives in History and Society, London: Croom Helm, 1986. 26. Wertz, Richard W. and Dorothy C. Wertz, Lying-In: A History of Childbirth in America, New Haven: Yale University Press, 1989. 27. Willson, J. Robert, “The Conquest of Cesarean Section-Related Infections: A Progress Report,” Obstetrics and Gynecology, Vol. 72., No. 3., Part 2., September 1988., pp. 519-532. 28. Wolfe, Sidney M., Women’s Health Alert, Reading, Massachusetts: Addison-Wesley Publishing Company Inc., 1991.

Ajánlott közlemények 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation of Cesarean Delivery (2000). Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. 2. Bartlett L.A., Jamieson D.J., Kahn T. et al (2002). Maternal mortality among Afghan refugees in Pakistan, 1999-2000. Lancet. 359:643-649. 3. Bewley S., Cockburn J. (2002). Responding to fear of childbirth. Lancet. 359:2128-2129. 4. Consensus Conference Report (1986). Indications for cesarean section: final statement of the panel of the National Consensus Conference on Aspects of Cesarean Birth. Can. Med. Assoc. J. 134:1348-1352. 5. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health (1999). Ethical aspects regarding cesarean delivery for non-medical reasons. Int. J. Obstet. Gynecol. 64:317-322. 6. Groom K., Brown S.P. (2000). Caesarean section controversy. The rate of caesarean sections is not the issue. BMJ. 320:1072-1073. 7. Hannah M.E., Hannah W.J., Hodnett E.D. et al (2002). Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA. 287:1822-1831. 8. Kozak L.J., Weeks J.D. (2002). U.S. trends in obstetric procedures, 19902000. Birth 29:157-161. 9. Mawson AR (2002). Reducing cesarean delivery rates in managed care organizations. Am. J. Manag. Care. 8:730-740. 10. Sachs B.P., Kobelin C., Castro M.A., Frigoletto F. (1999). The risks of lowering the cesarean-delivery rate. N. Engl. J. Med. 340:54-57. 11. Towner D., Castro M.A., EbyWilkens E., Gilbert W.M. (1999). Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N. Engl. J. Med. 341: 1709-1714.

Levelezési cím: Dr. Ugocsai Gyula osztályvezetõ fõorvos Dr. Bugyi István Kórház Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály 6600 Szentes, Sima Ferenc u. 44-58. Tel: 06-63 313-244 Fax: 06-62 442-718 E-mail: [email protected]

21

magazin

Praenatalis invazív vizsgálómódszerek és kockázatuk napjaink praenatalis diagnosztikai gyakorlatában Dr. Papp Csaba ´´ Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika, Budapest

Összefoglalás

A

genetikai tanácsadás és a magzati diagnosztika iránti társadalmi igény jelentõsen megnõtt az elmúlt évtizedben. Az invazív praenatalis diagnosztikai módszerek, mint a chorionboholy-mintavétel (CVS) és a genetikai amniocentesis (GAC) fontos szerepet játszanak a magzat esetleges genetikai betegségeinek diagnosztizálásában. Ismert, hogy e diagnosztikus módszerek bizonyos kockázattal járnak elsõsorban a magzatra nézve, így az egyik legfontosabb feladata a genetikai tanácsadásnak a CVS és a GAC esetleges szövõdményeinek tárgyalása. A cikk azokat a tényezõket igyekszik számba venni, melyek befolyásolhatják egy adott magzat specifikus kockázatát a CVS vagy GAC elvégzése esetén. A magzati ártalom kockázatát befolyásoló tényezõk az elsõ és a második trimeszterben végzett CVS esetén, a korai és a középidõs amniocentesis esetén, vagy az ikerterhességben végzett invazív beavatkozások esetén külön-külön tárgyalásra kerülnek. A genetikai tanácsadás során minden esetben individuálisan meghatározott kockázat-becslésnek kell történnie az invazív genetikai vizsgálómódszerek alkalmazása elõtt. Mérlegelni kell valamennyi faktort, amelynek hatása lehet az aneuploidiák vagy egyéb genetikai betegségek specifikus kockázatára az adott mag-

22

zatra nézve, továbbá minden olyan körülményt, ami befolyásolhatja a magzati ártalom kockázatát CVS vagy GAC végzése esetén.

A genetikai amniocentesis kockázata A beavatkozás anyai szövõdményei igen ritkák és nincs gyakorlati jelentõségük a beavatkozás elõtti genetikai tanácsadás során.

Genetikai amniocentesis

Magzati szövõdmények A GAC magzati szövõdményei közül a legfontosabb a beavatkozás után esetleg bekövetkezõ vetélés. Ennek valószínûsége különbözõ az egyes genetikai centrumokban, de a leginkább elfogadott prospektív tanulmányok alapján 1%-ra tehetõ a l5. gestatiós hét után végzett GAC esetén (5, 6). Noha a betegeknek fontos tudni az amniocentesis által okozott magzati veszteség kockázatát a tervezett beavatkozás elõtt, annak korrekt kalkulálása nem minden esetben egyértelmû. Az irodalomban ezzel foglalkozó tanulmányokban nem egységes a szemlélet a beavatkozás magzati kockázatának becslését illetõen (7). A GAC által okozott magzati veszteség meghatározásakor alapvetõ jelentõsége van az adott terhességi korban lezajló spontán vetélések kockázatának ismeretének (ún. „háttér” vetélési kockázat). Ezt nem lehet meghatározni azon tanulmányokkal, melyekben nincs olyan kontroll csoport, ahol nem történt invazív beavatkozás az adott indikációs körben (8). A probléma az, hogy ilyen kontrollcsoportot nehéz találni. Az ideális protokoll az lenne egy tanulmány készítésénél, ha a betegeket, akiknél fennáll a GAC indikációja, két csoportba osztanánk, és az egyikben elvégeznénk az amniocentesist, a másikban nem. Természetesen ez a felállás etikai okok miatt nem elfogadható. Történtek különbözõ próbálkozások megfelelõ kontrollcsoport meghatározására különbözõ para-

A középidõs genetikai amniocentesis (GAC) a leggyakrabban alkalmazott praenatalis diagnosztikai invazív módszer. Eredetileg magzati sejtek nyerésére és karyotypizálására került bevezetésre a magzati diagnosztikába az 1960-as évek végén (1). Napjainkban indikációs területe bõvült, s segítségével lehetõség nyílik monogénes betegségek DNS-szintû diagnosztikájára éppúgy, mint egyes anyagcsere-betegségek enzim-szintû analízisére. Emellett polymerase chain reaction (PCR) segítségével bizonyos méhen belüli infectiók, illetve azok kórokozói is detectálhatók magzatvízmintából (2). Bár az ún. „idõs anyai életkor” (> 35 év) maradt a leggyakoribb javallata a GAC-nak, az elmúlt évtizedben újabb indikációs területeken alkalmazható: pozitív biokémiai és/vagy ultrahangszûrés magzati aneuploidiák vonatkozásában, különbözõ IVF-technikák segítségével fogant terhességek, magzati infectiók diagnosztikája (pl. toxoplasmosis, cytomegalovirus, parvovirus B19), méhen belüli fertõzések diagnosztikája, fenyegetõ koraszülés elõrejelzése céljából (3, 4). A továbbiakban a GAC lehetséges szövõdményeit és a genetikai tanácsadás során felmerülõ olyan tényezõket elemezzük, amelyek befolyásolhatják a házaspár döntését az invazív módszer igénybevételét illetõen.

magazin méterek alapján, mint például anyai életkor, javallat, népcsoport, az anya szociális helyzete, paritása, azonban vagy a tanulmányba bevont betegek alacsony száma vagy az adatok nem megfelelõ összehasonlítása nehezítette az eredmények értelmezését (9). Ugyancsak nehezíti egy minden szempontból megfelelõ kontrollcsoport felállítását az a tény, hogy míg 10 évvel ezelõtt a 35 évnél idõsebb terheseknek csak mintegy 50%-a vette igénybe a praenatalis diagnosztikát, addig ma már túlnyomó többségük elfogadja azt. Ezáltal tovább szûkül a lehetséges kontrollesetek köre. A megfelelõ kontrollcsoport öszszeállításán kívül ugyancsak fontos azoknak a faktoroknak a számbavétele, melyek befolyásolják a magzati veszteség háttér kockázatát, így hatással vannak a terhességek GAC utáni kimenetelére. Ismert, hogy a magzati veszteség aránya magasabb idõsebb gravidák esetén (10). Úgy tûnik, hogy az anyai életkor egy minden egyéb körülménytõl független, fontos tényezõje a terhesség elvesztésének (a spontán vetélésnek). Ennek hátterében állhat a magzati chromosoma-aberratiók számának az anya életkorával párhuzamos növekedése, vagy a hormonális és uterinális functiók lehetséges csökkenése (11). A GAC idõpontja elõtti vérzés (vérezgetés) jelentõs mértékben növeli a beavatkozás utáni vetélés kockázatát függetlenül az anya életkorától. Az anamnézisben szereplõ három elsõ trimeszterbeli, vagy egy második trimeszeterbeli vetélés szintén emeli a magzati veszteség kockázatát GAC után, elsõsorban a 35 évnél idõsebb anyák esetében (12). Ezek a tényezõk szintén nehezítik a terhesség kimenetelére vonatkozó eredmények értékelését, mert szinte lehetetlen megmondani, hogy például egy idõsebb életkorú terhes populációnál talált magasabb vetélési arány az amniocentesis következtében alakult ki, vagy egyedül a magasabb háttér kockázat következménye. Elfogadott, hogy a méhdaganatok (pl. myoma) egyik lehetséges következménye a magasabb második trimeszterbeli vetélési arány. Mivel középidõs amniocentesist köve-

tõen ez az arány nem nõ, elmondható, hogy az ilyen esetekben végzett GAC nincs szignifikáns hatással a magzati veszteségre (13). Az ikerterhesség önmagában is magasabb vetélési kockázattal jár, mint a singuláris terhesség. Figyelembe véve, hogy a genetikai betegségek kockázata mintegy 1,6-szor magasabb ikermagzatoknál mint az egyes terhességek esetén, az ikerterhességet hordozó nõk jelentõs hányadánál merül fel invazív magzati diagnosztika szükségessége. Ikerterhességben végzett középidõs GAC után szignifikánsan magasabb a vetélési arány a beavatkozást követõ 4 héten belül (2,73%), mint singuláris terhességben végzett GAC után (0,6%) (14). Hasonló mondható el, ha öszszehasonlítjuk ezt a számot a kontroll ikerterhességek (ahol nem történt GAC) spontán magzati veszteségének kockázatával (0,63). Ismert, hogy magzati chromosoma-aberratiók 1,2-szer gyakrabban fordulnak elõ ikerterhességben, mint egyes terhesség esetén. Ezt az információt a beavatkozás elõtti genetikai tanácsadás során ismertetni kell a házaspárral. Az ikerterhességgel kapcsolatos speciális tényezõk fontosságát aláhúzza az ikerterhességek számának az asszisztált reproductiós technikák térhódítása miatt bekövetkezõ folyamatos emelkedése. Az amniocentesist követõ magzati veszteséget befolyásoló tényezõk elemzése kapcsán fontos hangsúlyozni a terhességi kor szerepét. Noha széles körben elfogadott az, hogy a spontán vetélések gyakorisága csökken a gestatiós kor emelkedésével, a tanulmányok egy része nem veszi figyelembe ezt az adatot (15). A fentiek figyelembe vétele mellett mit tanácsoljunk tehát a házaspárnak a genetikai amniocentesis kockázatát illetõen? Mivel az utóbbi években publikált adatok a fent említett nehézségek miatt nehezen értelmezhetõk és általánosíthatók, a legtöbb genetikai centrumban még mindig a Tabor és mtsai által végzett prospektív tanulmány számait idézik, s 1%-ban határozzák meg a GAC következtében bekövetkezõ magzati veszteség kockázatát (5). Az újabban megjelent tanulmányok közül azok, melyek fi-

gyelembe veszik az interpretációs nehézségeket, gyakorlatilag hasonló eredményre jutottak (0,7-0,8%) (7). Ugyancsak hasznos egy táblázat megalkotása az ún. kumulatív terhességi veszteségrõl. Segítségével meghatározható az idõintervallum (hetekben) a beavatkozást követõen, amikor még számolni kell az amniocentesis bizonyos veszélyeivel. Roper és mtsai úgy találták, hogy a kumulatív terhességi veszteség a beavatkozást követõ 3. hétre érte el csúcsát, majd stabilizálódást követõen az 5. hétig kellett számolni vele (15). A magzati veszteség ilyen, kumulatív bemutatása fontosnak bizonyult a házaspárokkal az amniocentesist megelõzõen lezajlott beszélgetés során. Az amniocentesis egyéb magzati szövõdményei Az amniocentesis egyéb esetleges magzati szövõdményei közül említést érdemel a respiratios distress syndroma és a dongaláb. Annak ellenére, hogy korábban voltak közlések, melyek öszszefüggést véltek felfedezni a GAC és a két magzati rendellenesség között, mára általánossá vált az álláspont, hogy a 14. terhességi hetet követõen végzett amniocentesis nem növeli sem az újszülöttkori respiratiós syndroma sem a dongaláb elõfordulási gyakoriságát (16). Ugyancsak elmondható, hogy a GAC után semmiféle újszülöttkori komplikáció vagy rendellenesség incidenciája nem magasabb, mint az átlagos elõfordulási gyakoriság az adott populációban. Korai amniocentesis A „klasszikus” középidõs amniocentesis megbízható módszere a praenatalis diagnosztikának, mégis megvannak a korlátai. A beavatkozás végzésének optimális ideje a l6-l8. terhességi hét, s az eredmény közlésekor a terhesek már érzik a magzat mozgásait. Emellett ekkorra már a terhesség ténye szembetûnõ a külvilág számára is, így hiányzik az optimális diszkréció a terhesség esetleg szükségessé váló befejezését illetõen. A középidõs GAC további hátránya a fizikailag és pszichésen is megterhelõ középidõs vetélés, kóros magzati állapot igazolása esetén, vagy a megnövekedett stressz akkor, ha va-

23

magazin lamilyen ok miatt szükségessé válik a GAC ismétlése (pl. „nem biztos” laboratóriumi eredmény esetén). A fenti hátrányok kiküszöbölésére került bevezetésre a praenatalis diagnosztikában a terhesség 15. hete elõtt végzett ún. korai amniocentesis (és a cikk késõbbi részében tárgyalásra kerülõ chorionboholy-mintavétel). Több tanulmány adatai szerint a korai amniocentesist követõen szignifikánsan magasabb a magzati veszteség (3-5%), mint középidõs GAC esetén (17). Ugyancsak többen írták le a veleszületett lábdeformitások (leggyakrabban dongaláb) magasabb incidenciáját korai amniocentesist követõen (18). Ez utóbbi magyarázatául szolgálhat a beavatkozást esetleg kísérõ magzatvíz-szivárgás vagy az, hogy a korai amniocentesis következtében csökken az intraamniális térfogat és nyomás. További vizsgálatok szükségesek ugyanakkor ahhoz, hogy meghatározzuk a magzatvíz-szivárgás pontos elõfordulási gyakoriságát, illetve hatását a dongaláb kialakulására és vetélés elõidézésére korai amniocentesist követõen. Az említett komplikációk miatt a korai amniocentesis nem terjedt el széles körben, helyette az elsõ trimeszterbeli chorionboholy-mintavétel (CVS) vált általánossá (2) a praenatalis diagnosztikában.

Chorionboholy-mintavétel Amellett, hogy a középidõs genetikai amniocentesis továbbra is a leggyakrabban használt invazív módszer a praenatalis diagnosztikában, az elsõ trimeszterbeli gyors magzati diagnosztikára alkalmas chorionboholy-mintavétel (CVS) egyre nagyobb népszerûségre tett szert az elmúlt két évtizedben. A terhesség elsõ trimeszterében végzett magzati diagnosztika elõnye többek között a kisebb fizikai és érzelmi megterhelés a „magas kockázatú” házaspároknak, a megfelelõ diszkréció a terhességet és annak esetleg szükségessé váló befejezését illetõen, és végül, de nem utolsó sorban kóros diagnosztikus eredmény esetén a terhesség megszakítása sokkal kisebb megterheléssel jár az anyára nézve.

24

A CVS-nek fent említett elõnyei mellett vannak hátrányai is a középidõs amniocentesissel szemben. Elsõsorban azt kell megemlíteni, hogy CVS után a magzati veszteség kockázata valamivel magasabb (1-4%), mint GAC esetén, továbbá bizonyos végtagreductiós syndromák elõfordulási gyakorisága magasabb azokban a terhességekben, ahol a 9. terhességi hét elõtt történt CVS. Emellett a chorionszövet laboratóriumi feldolgozása során, a magzat cytogenetikai vizsgálatakor számolni kell egy magasabb (2%-os) ál-mozaik gyakorisággal. Mivel a CVS elvégezhetõ a második és harmadik trimeszterben is, és bizonyos különbségek vannak alkalmazási körét illetõen attól függõen, hogy melyik terhességi korban történik, a terhesség nagysága szerint tárgyaljuk ezt a magzati diagnosztikai módszert CVS az elsõ trimeszterben Az elsõ trimeszterbeli CVS az 1980as években került bevezetésre a praenatalis diagnosztikában. Azóta töretlen a népszerûsége, sok genetikai centrumban végzik világszerte. A chorionszövet nyerése két behatolásból lehetséges, s eszerint megkülönböztetünk transcervicális (TC-CVS) és transabdominális (TA-CVS) technikát. Megfelelõ technikai felszereltség esetén, egy mindkét módszerben megfelelõ gyakorlattal rendelkezõ szakember individuálisan dönthet arról, hogy melyik behatolást alkalmazza. A döntéshez mérlegelni kell az aktuális körülményeket, mint például a chorion frondosum anatómiai helyzetét vagy esetlegesen meglévõ hüvelyi/cervicalis infectiókat. A CVS kockázata Mivel a középidõs amniocentesis egyszerûen elvégezhetõ és ugyanakkor megbízható módszer, az összes többi praenatalis diagnosztikai módszer – bevezetése és alkalmazása során – a GAC-al való összehasonlítást követõen foglalja el helyét a diagnosztikai arzenálban. Így történt ez a TC-CVS és a TA-CVS esetén is. Nagy esetszámú tanulmányok hasonlítják össze a két CVS és a GAC megbízhatóságát és veszélyeit.

Vetélés A legelfogadottabb adatok alapján a magzati veszteség kockázata hasonló mértékû TA-CVS és GAC után (mintegy 1%). Ezzel szemben a TCCVS után szignifikánsan magasabb magzati veszteséggel számolhatunk (3-4,8%) (19, 20). A CVS-t követõ magzati veszteség meghatározásánál figyelembe kell vennünk azokat a tényezõket, melyeket részletesen ismertettünk e cikk korábbi, az amniocentesissel foglalkozó részében. Az anyai életkor és a terhességi kor például ugyanolyan fontos tényezõje a magzati veszteségnek CVS-t követõen, mint amniocentesis után. A házaspár szocio-ekonomiai helyzete és az adott populáció kulturális standardja szintén befolyásolja a korszerû egészségügyi ellátás és így a praenatalis diagnosztika ismeretét és igénybe vételét, s ezek a tényezõk is befolyással vannak a terhességek kimenetelére (19). A CVS-t követõ magzati veszteség fontos tényezõje a beavatkozást végzõ szakember gyakorlata, tapasztalata. Általánosan elfogadott, hogy minden invazív orvosi beavatkozást követõen az esetleges komplikációk aránya függ az operatõr gyakorlottságától. Ebbõl következik, hogy a megfelelõ képzés, tréning igen fontos a tapasztalatlanságból fakadó technikai hibák megelõzése céljából. A különbözõ tanulmányokban az ún. „tanulási görbe” (learning curve) alapján 100-400 CVS elvégzése szükséges ahhoz, hogy megfelelõ gyakorlatra tegyen szert a beavatkozást végzõ személy (21, 22). Egyes cikkek szerint fontos szerepe van az „orvosi faktornak” a CVS-sel összefüggõ komplikációk bekövetkeztében (azaz, hogy milyen szakember végzi a beavatkozást: perinatologus, genetikus vagy szülész-nõgyógyász) (23). Mások szerint a megfelelõ tréning és klinikai gyakorlat önmagában fontos tényezõje a beavatkozással összefüggõ szövõdmények elhárításának, függetlenül az operatõr aktuális szakterületétõl (24). Végtagfejlõdési rendellenességek Az 1990-es évek elején néhány publikáció beszámolt arról, hogy bizo-

magazin nyos végtagfejlõdési rendellenességek incidenciája emelkedett azokban a terhességekben, ahol CVS történt az elsõ trimeszterben (25, 26). Néhány sporadikus esettõl eltekintve a késõbbiekben megjelent cikkek nem tudtak direkt összefüggést találni a CVS és a végtagreductiós syndromák között (27). Annak ellenére, hogy az adatok ellentmondóak és nem tekinthetõ bizonyítottnak a CVS kóroki szerepe a végtagrendellenességek kialakulásában, a kérdés kapcsán kibontakozó szakmai vita hozzájárult a beavatkozás alatt a chorionban végbemenõ változások jobb megértéséhez. A témáról írott részletes tanulmányában Firth (28) leszögezi, hogy minél korábbi terhességi korban történik a CVS, annál nagyobb a végtagfejlõdési rendellenességek elõfordulási gyakorisága, valamint a rendellenesség súlyossági foka. A minél finomabb technika a CVS végzése során szintén fontos a lepényi trauma minimalizálása érdekében. A CVS által okozott lepényi trauma mértéke egyenesen arányos a mintavételi tû vagy katheter vastagságával; a távolsággal, amit a mintavétel helyéig a tûnek a chorionban meg kell tenni; a mintavételek (behatolások) számával; az eltávolított chorionszövet mennyiségével és a tûvel (katheterrel) a mintavétel során megtett intraplacentáris mozgások számával. Összegezve megállapítható, hogy ha ezeket a technikai szempontokat figyelembe vesszük és a CVS-t a betöltött 9. hét után végezzük (ekkorra már a végtagok kialakulása megtörtént), akkor megelõzhetõk a beavatkozás által esetlegesen okozott végtagfejlõdési rendellenességek. CVS ikerterhességben Amikor egy praenatalis diagnosztikus módszert jellemzünk, akár egyes, akár ikerterhességrõl legyen szó, a módszer hátrányait (pl. magzati veszteség) állítjuk szembe annak elõnyeivel (pl. korai eredmény). Mivel a betegek többsége minél korábban szeretné megtudni a genetikai teszt eredményét, a CVS fontos szerepet tölt be mind az elsõ, mind a második trimeszterben

(33). Az amniocentesis és CVS végzésekor egy speciális szempont merül fel ikerterhességekben: a kóros esetben felmerülõ szelektív terhességmegszakítás kérdése. Ha az egyik magzat betegnek bizonyul a genetikai teszt alapján, az elsõ trimeszterbeli diagnosztika megkönnyíti a szelektív abortuszról való döntést, mivel e beavatkozás biztonsága a 14. terhességi hétig végezve a legnagyobb, s ekkor van a legkisebb kockázat az egészséges magzat elvesztésére (34). Megfelelõ gyakorlatot feltételezve, az ikerterhességben végzett CVS utáni magzati veszteség kockázata nem nagyobb, mint amniocentesist követõen. Ugyanakkor nem elhanyagolható szempont, hogy ikerterhességben végzett CVS után a cytogenetikai eredmények mintegy 1,5-2%-a nem korrekt. Ez köszönhetõ a placentáris mozaicizmusnak, a sikertelen tenyésztésnek, valamint annak, ha ugyanazon magzathoz tartozó chorionból veszünk kétszer mintát. Mindezek alapján ismételt mintavétel szükséges az esetek 2%-ában. Noha a transabdominális CVS (TA-CVS) alkalmazása terjedt el leginkább ikerterhességekben, vannak centrumok, ahol transcervicalis CVS-t (TC-CVS) végeznek vagy katheterrel vagy egy kis fogót használva az anyagvételhez. Ez a munkacsoport 3,6%-os magzati veszteségi arányt talált TA-CVS esetén, míg TC-CVS alkalmazásakor ez a szám 4,3% volt. Összefoglalva elmondható, hogy az elsõ trimeszterbeli CVS lehetõvé teszi a magzat korai karyotypizálását és DNS-szintû diagnosztikáját. Ez különösen elõnyös ikerterhességben, hiszen a 14. terhességi hétig végezve a diagnosztikát, az esetlegesen szükségessé váló szelektív abortusz optimális idõben elvégezhetõ. CVS a második trimeszterben A terhesség második trimeszterében végzett CVS-k száma szignifikánsan nõtt az elmúlt évtizedben. Ennek egyik oka az, hogy általánossá vált a magzati aneuploidiák második trimeszterbeli szûrése egyrészt anyai vérbõl biokémiai tesztekkel, másrészt ultrahangvizsgálat-

tal az ún. „aneuploidiára gyanús minor anomáliák” felismerésével. Ezek a szûrõtesztek az esetek egy részében szükségessé teszik a magzat cytogenetikai vizsgálatát (37). A másik ok, amiért a második trimeszterben szükségessé válhat CVS végzése, a késõn jelentkezõk nem elhanyagolható száma, azoké, akik csak a második trimeszterben keresik fel a genetikai tanácsadást. Az adatokat elemezve megállapítható, hogy a beavatkozást követõ magzati veszteség aránya kisebb, mint az elsõ trimeszterben végzett CVS esetén. Ez részben annak köszönhetõ, hogy a második trimeszterben kisebb a spontán magzati veszteség kockázata, ugyanakkor megfelel annak a megfigyelésnek, miszerint minél fiatalabb a terhességi kor, illetve magasabb az anyai életkor, annál nagyobb a magzati veszteség kockázata (10). Ennek ellenére leírtak olyan eseteket, amikor emelkedett a halvaszülések illetve magzati elhalások aránya a második trimeszterben végzett CVS-k után (22). A legvalószínûbb magyarázat erre az lehet, hogy a második trimeszterbeli (20. hét körüli) CVS-k egy része valamilyen magzati anomália esetleges cytogenetikai hátterének tisztázása miatt történik. Ilyen esetekben a magzati rendellenesség önmagában is okozhat méhen belüli elhalást. Megfelelõ gyakorlattal elérhetõ, hogy a második trimeszterbeli TA-CVS utáni magzati veszteség kockázata alig magasabb, mint az adott terhességi korban tapasztalt spontán magzati veszteség kockázata (ún. „háttér kockázat”). CVS a harmadik trimeszterben A késõi, harmadik trimeszterbeli CVS-t („placenta biopsia”) akkor végezzük, amikor az ultrahangvizsgálat során olyan eltérés látható, mely megnöveli a magzati aneuploidia kockázatát, és emiatt gyors magzati karyotypizálás válik szükségessé. A cytogenetikai eredmény segít a szülésznek a magzati anomália súlyosságának meghatározásában, az esetleges koraszülés idõpontjának, valamint a szülés módjának eldöntésében.

25

magazin Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy a két invazív módszer, a CVS és az amniocentesis kulcsszerepet játszik a mindennapi praenatalis genetikai diagnosztikában. Ezért igen fontos része a genetikai tanácsadásnak a két beavatkozással összefüggõ magzati veszteség kockázatának elemzése. Egyénre szabott kockázatbecslésnek kell megelõzni az invazív beavatkozásokat, mely figyelembe veszi azokat a körülményeket (pl. anyai életkor, paritas, terhességi kor, elõzményi adatok), melyek befolyásolhatják a beavatkozások kockázatát az aktuális terhességben. Pszichológiai és érzelmi tényezõk, melyek befolyásolják a beteg életminõségét a beavatkozás végzése vagy elhagyása kapcsán, szintén fontos szerepet kell, hogy kapjanak a tanácsadás során. Ezt követõen a döntést a házaspár hozza meg, akár egy invazív beavatkozás igénybevételét illetõen, akár egy kóros eredmény után felmerülõ terhességmegszakítás vonatkozásában.

Irodalom 1. Steele M.W., Berg W.R.: Chromosome analyses of human amniotic fluid cells. Lancet 1966; 1, 383-386. 2. Stefos T.: Amniocentesis. In: The Fetus as a Patient. Edited by Chervenak F.A., Kurjak A., Papp Z. Boca Raton: The Parthenon Publishing Group; Boca raton, London, New York, Washington, D.C. 2002, 175-180. 3. Ghezzi F., Franchi M., Raio L. és mtsai: Elevated amniotic fluid C-reactive protein at the time of genetic amniocentesis is a marker for preterm delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186, 268-273. 4. Yoon B.H., Oh S.Y., Romero R., és mtsai: An elevated amniotic fluid matrix metalloprotenase-8 level at the time of mid-trimester genetic amniocentesis is a risk factor for spontaneous preterm delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 185, 1162-1167. 5. Tabor A., Philip J., Madsen M. és mtsai: Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet i; 1986; 1287-1293. 6. Bettelheim D., Kolinek B., Schaller A. és mtsa: Complication rates of invasive intrauterine procedures in a center for prenatal diagnosis and therapy. Ultrashall Med 2002; 2, 119-122. 7. Muller F., Thibaud D., Poloce F. és mtsai: Risk of amniocentesis in women screened positive for Down syndrome with second trimester maternal serum markers. Prenat. Diagn. 2002; 22, 1036-1039.

26

8. Horger E.O., Finch H., Vincent V.A. A singlephysician’s experience with four thousand six hundred genetic amniocenteses. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185, 279-288. 9. Tongsong T., Wanapirak C., Sirivatanapa P. és mtsai: Amniocentesis-related fetal loss: a cohort study. Obstet. Gynecol. 1998; 92, 64-67. 10. Hoesli I.M., Walter-Gobel I. és mtsai: Spontaneous fetal loss rates in a nonselected population. Am. J. Med. Genet. 2001; 100, 106-109. 11. Andersen A.M.N., Wohlfart J., Christens P. és mtsai: Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320, 1708-1712. 12. Papantoniou N.E., Daskalakis G.J., Tziotis J.G. és mtsai: Risk factors predisposing to fetal loss following a second trimester amniocentesis. B. J. Obstet. Gynecol. 2001; 108, 1053-1056. 13. Salvador E., Bienstock J., Blakemore K.J. és mtsa: Leiomymata uteri, genetic amniocentesis, and the risk of secondtrimester spontaneous abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186, 913-915. 14. Yukobowich E., Anteby E.Y., Cohen S.M. és mtsai: Risk of fetal loss in twin pregnancies undergoing second trimester amniocentesis. Obstet. Gynecol. 2001; 98, 231-234. 15. Roper E.C. Konje J.C. De Chazal R.C. és mtsai: Genetic amniocentesis: gestation-specific pregnancy outcome and comparison of outcome following early and traditional amniocentesis. Prenat. Diagn. 1999; 19, 803.807. 16. Schaap A.H.P., van der Pol H.G., Boer K. és mtsai: Long-term follow-up of infants after transcervical chorionic villus sampling and after amniocentesis to compare congenital abnormalities and health status. Prenat. Diagn. 2002; 22, 598-604. 17. Cederholm M., Axelsson O.: A prospective comparative study on transabdominal chorionic villus sampling and amniocentesis performed at 10-13 weeks’ gestation. Prenat Diagn 1997; 4:11-317. 18. Nikkila A., Valentin L., Thelin A. és mtsa: Early amniocentesis and congenital foot deformities. Fetal. Diagn. Ther. 2002; 17, 29-132. 19. Brambati B., Tului L., Cislaghi C. és mtsa: First 10 000 chorionic villus samplings performed on singleton pregnancies by a single operator. Prenat. Diagn. 1998; 18, 255-266. 20. Papp Cs., Beke A., Mezei G. és mtsai: Chorionic villus sampling: a 15-year experience. Fetal. Diagn. Ther. 2002; 17, 218-227. 21. Nizard J., Duyme M., Ville Y.: Teaching ultrasound-guided invasive procedures in fetal medicine: learning curves with and without an electronic guidance system. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2002; 19, 74-77. 22. Saura R., Taine L., Guyon F. és mtsai: Safety and fetal outcome of early and

23.

24.

25.

26.

27.

28. 29. 30.

31.

32.

33.

34.

midtrimester amniocentesis. Lancet 1998; 351, 1434-1435. Blessed W.B., Lacoste H., Welch R.A.: Obstetrician-gynecologists performing genetic amniocentesis may be misleading themselves and their patients. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 184, 1340-1344. Blackwell S.C., Abundis M.D., Nehra M.D.: Five-year experience with midtrimester amniocentesis performed by a single group of obstetricians-gynecologists at a community hospital. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186, 1130-1132. Burton B.K., Schultz C.J., Burd L.I.: Limb abnormalities associated with chorionic villus sampling. Obstet. Gynecol. 1992; 79, 726-730. Firth H.V., Boyd P.A., Chamberlain P.F.: és mtsai: Analysis of limb-reduction defects in babies exposed to chorionic villus sampling. Lancet 1994; 343, 10691071. Froster U.G., Jackson L.: Limb defects and chorionic villus sampling: results from an international registry 19921994. Lancet 1996; 347, 489-494. Firth H.: Chorion villus sampling and limb deficiency – cause or coincidence? Prenat. Diagn. 1997; 17, 1313-1320. Dommergues M. Prenatal diagnosis for multiple pregnancies. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002; 14: 169-175. Lipitz S., Shulman A., Achiron R. és mtsai: A comparative study of multifetal pregnancy reduction from triplets to twins in the first versus early second trimesters after detailed fetal screening. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2001; 18, 35-38. De Catte L., Liebaers I., Foulon W.: Outcome of twin gestations after first trimester chorionic villus sampling. Obstet. Gynecol. 2000; 96, 714-720. Casals G., Borell A., Martinez J.M. és mtsai: Transcervical chorionic villus sampling in multiple pregnancies using a biopsy forceps. Prenat. Diagn. 2002; 22, 260-265. Brambati B., Tului L., Camurri L. és mtsa: Early second trimester (13 to 20 weeks) transabdominal chorionic villus sampling (TA-CVS): a safe and alternative method for both high and low risk populations. Prenat. Diagn. 2002; 22, 907-913. Podobnik M., Ciglar S., Singer Z. és mtsai: Transabdominal chorionic villus sampling in the second and third trimesters of high-risk pregnancies. Prenat. Diagn.1997; 17, 125-133.

Levelezési cím: Dr. Papp Csaba egyetemi docens SE ÁOK I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Baross u. 27. Tel: 317-6178 Fax: 317-6174 E-mail: [email protected]

magazin

A hormonális fogamzásgátlás aktuális kérdései Dr. Bártfai György ´´ Szegedi Tudományegyetem, Szülészeti és Nogyógyászati Klinika, Szeged

M

a a világon közel 200 millió reproduktív korú nõ használ hormonális fogamzásgátlót. Ismereteink fejlõdésével a múlt század második felében vált lehetõvé a tudatos, korszerû családtervezés, befolyásolva a népesség szaporodást, biztonságosabbá téve a humán reprodukciót. A hormonális fogamzásgátlás történetére visszatekintve számos magyar vonatkozású epizóddal találkozunk. Ismeretes Ludvig Haberlandt osztrák tudós és Richter Gedeon együttmûködése a múlt század elsõ harmadában, majd Mexikóban a Syntex megalapításában tehát a progeszteron (P) és az ösztrogén (E) ’ipari méretû’ elõállításában is tevékenyen vettek részt magyar kutatók. Az Egyesült Államokban az elsõ fogamzásgátló tabletta Enovid néven került gyógyszertári forgalomba 1960-ban. Ekkor egy tabletta 150 µg mestranolt és 9,85 mg norethynodrelt tartalmazott. Az elmúlt közel fél évszázadban jelentõs mennyiségi és minõségi változáson ment keresztül a gyógyszergyártás: az ösztrogéntartalom 15-20 µg-ra csökkent és hasonló mértékben változott a progesztagén (P) dózisa is. Az E/P arány azonban változatlanul 1:5 maradt. Ezzel párhuzamosan kisebb androgén mellékhatással bíró új progesztogének jelentek meg és ma már harmadik, egyesek szerint negyedik generációról beszélhetünk. Az úgynevezett második és harmadik generációs progeszteronok szerkezetileg valamennyien a 19nortestosteron csoportba tartoz-

nak, csak mellékhatás profiljukban és hatáserõsségükben van különbség. A szerkezetileg eltérõ valóban ’új generáció’ a drospirenon (DRSP) mely spironolacton analóg. Hasonló változás az E területén nem következett be, hiszen legtöbb készítményben ma is ethinyl-ösztradiol (EE) az ösztrogén típusú hatóanyag. Napjainkban a hormonális fogamzásgátlók széles választékát forgalmazzák és olyan új adagolási módok váltak népszerûvé, mint a hüvelygyûrû, hormon tartalmú méhen belüli fogamzásgátló rendszer (IUS), a gél, a bõrre helyezhetõ tapasz és az implantátumok. A sürgõsségi fogamzásgátlás és a folyamatos tablettaszedés révén a menstruáció gyakoriságának csökkentése új és fejlõdõ területe a hormonális fogamzásgátlásnak. Ötven év klinikai tapasztalatainak birtokában ma a hangsúly az új adagolási módok kifejlesztésére, a mellékhatások minimalizálására, a kedvezõ nem fogamzásgátló hatások erõsítésére helyezõdik. Hazánkban csökkenõ születésszám mellett évente még ma is 50 000 terhesség-megszakítást végeznek, sokuknak ez az elsõ terhessége, reprodukciós karrierjük kezdetén. Ezért is rendkívül fontos a hazai gyógyszerskála bõvítése, az új módszerek mielõbbi megismerése és szakszerû alkalmazása.

Sürgõsségi fogamzásgátlás Az egyszeri, védekezés nélküli közösülés után a terhesség valószínûsége 8%, melynek háromnegyede sürgõsségi fogamzásgátló használat esetén elkerülhetõ, tehát 10 terhességbõl 7-8 megelõzhetõ. Ez a

védekezési mód több, mint húsz éves múltra tekint vissza és hazánkban az elsõk között alkalmazták. Ennek ellenére a szakemberek és a reproduktív korú nõk még ma sem ismerik eléggé, pedig alkalmazása jelentõsen csökkenthetné a nem kívánt terhességek számát. Az EC hatásmechanizmusa teljes mértékben még ma sem tisztázott. A peteérés gátlása, a hím ivarsejtekre gyakorolt hatás és a megtermékenyített petesejt beágyazódásának megakadályozása is a lehetséges tényezõk között szerepel. A legújabb vizsgálatok cáfolják a beágyazódásra gyakorolt hatást. Duran közleményébõl ismert, hogy az ovuláció elõtt adott 1,5 mg levonrogestrel (LNG) közvetlenül hat a tüszõ növekedésére, érésére és megakadályozza az ovulációt (1). A kezelt csoportból származó endometrium szövettani mintáit összehasonlítva a kontrolokkal nem találtak jelentõs változást sem a mirigyek, sem a beágyazódás szempontjából lényeges spirális artériák számában, tehát nem valószínû, hogy a sürgõsségi fogamzásgátlók az embrió megtapadásának megakadályozásával elõzik meg a terhességet. Több központú, kettõs vak elrendezésû, klinikai vizsgálat igazolta, hogy a 100 µg EE és 0,5 mg LNG vagy 1,0 mg dl-norgestrel kombinációjából álló Yuzpe-módszer kevésbé hatékony és lényegesen több mellékhatást, elsõsorban hányingert, hányást és hasmenést okoz, mint a 2 x 0,75 mg LNG (2). Ezért a hatékonyabb és lényegesen kevesebb mellékhatással járó LNG monoterápia felváltotta a kombinált készítményeket, mert a kevesebb mellékhatás javítja a módszer hatékonyságát és segíti annak el-

27

magazin terjedését is. Az is bebizonyosodott, hogy egyszeri 1,5 mg-os LNG adag esetén nem csökken a hatékonyság és a mellékhatások gyakorisága vagy erõssége sem változik. Újabb klinikai vizsgálatok szerint nem csupán 72 órán belül, hanem 120 óráig van értelme a sürgõsségi fogamzásgátló tabletta bevételének. Ígéretes új készítmény az antiprogeszteron, más néven a mifepriston. Nemzetközi, kettõs vak elrendezésû, több központú, klinikai vizsgálatban (3) nem találtak különbséget a hatékonyságban és a mellékhatások gyakoriságát illetõen az egydózisú (1,5 mg) LNG-lel, az egymástól 12 óra eltéréssel bevett 2 x 0,75 mg LNG-lel és a 10 mg mifepristonnal kezelt csoportok között. Fontos tudni, hogy bármelyik módszert alkalmazzuk a védekezés nélküli közösülés és a gyógyszer bevétele között eltelt idõ fordítottan arányos a hatékonysággal. A sürgõsségi fogamzásgátlást követõ menstruáció általában 21 napon belül jelentkezik és mennyisége nem tér el a korábbi vérzés mennyiségétõl. A follikuláris szakban, az ovulációt megelõzõen használt sürgõsségi fogamzásgátlás esetén a vérzés pár nappal korábban, luteális fázisban alkalmazva viszont pár napos késéssel jelentkezhet. A sürgõsségi fogamzásgátlók nem tekinthetõk abortuszt okozó készítménynek, mint ahogyan azt tájékozatlanságból néhányan hiszik. Számos országban az EC tabletta recept nélkül, szabadon kapható, ezáltal megkönnyítik a használatát, és jelentõsen javítják a hatékonyságot, hiszen a védekezés nélküli közösülés és a gyógyszer bevétele közötti idõ lerövidül.

A tablettamentes periódus lerövidítése és a menstruáció késleltetése Szükséges-e a menstruáció? Egyre többen gondolják úgy, hogy a menstruáció „civilizációs betegség” és szeretnék elkerülni, mert a mindennapi felelõsségteljes munkavég-

28

zésben, utazásban vagy sportolásban zavarja õket. Jelentõs azok tábora is, akik menstruáció idején komoly alhasi fájdalom, fejfájás és rossz közérzet vagy igen bõ vérzés miatt nem akarnak menstruálni. A vérzés idején jelentkezõ mellékhatások az OC elfogadottságát is rontják. A hagyományos adagolási mód: 21 napig aktív tabletta 7 nap szünet vagy 7 placebo tabletta 28 napos ciklust eredményezett, ismert panaszokkal a tablettaszedés szünetében. Ez a 21 + 7 napos kezelési modell nem csupán a panaszok kialakulása miatt látszik kedvezõtlennek, hanem a tabletta szedés szünetében megindul az FSH szint emelkedés és ennek hatására a follikulusok fejlõdése. Így meg nem repedt follikulusok alakulnak ki, és az endogén E szint is emelkedik. Kedvezõbb a 24 + 4 modell mert ezáltal lerövidül a hormon tablettamentes periódus nem indul el a follikulogenezis (4). Ma 49 vagy akár 84 napos folyamatos kisdózisú fogamzásgátló szedéssel érik el, hogy csak kéthavonta vagy évente csupán négy alkalommal legyen vérzésük. Ez az adagolási mód annak ellenére életminõség javulást eredményez, hogy ilyen hosszú hormonális szubsztitució alatt gyakoribbak az áttöréses vérzéses epizódok, mint hagyományos 21 + 7 napos ciklus esetén. Kwiecien M. és mtsai (5) tapasztalatai kedvezõek: a 20 µg EE-t tartalmazó kombinált készítmény tartós adagolásával jó eredményrõl számoltak be és a rendellenes vérzéses epizódok száma nem haladta meg a 28 napos ciklusban észlelt epizódok számát.

Injekciós készítmények Az injekciós készítmények két nagy csoportra oszthatók a) kombinált E-t és P-t tartalmazó készítmények és b) csak P-t tartalmazóak. A WHO több központú klinikai vizsgálatai már az 1980-as években igazolták a kombinált injekció, a depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) és estradiol cypionate (ECy) kombináció, vagy a norethisterone enantate (NE) és estradiol

valerate (EV) kombináció igen jó hatékonyságát. A két kombinációval 10-10 000 asszony/hónap alatt nyert eredményeket összehasonlítva mindössze 2 terhességrõl számoltak be a DMPA/ECy csoportban, a mellékhatások jellege és elõfordulási gyakorisága pedig nem különbözött (6). A jelenleg forgalomban lévõ kombinált készítmény 25 mg DMPA és 5 mg ECy–t tartalmaz (Lunelle), melyet havonta (28-33 naponként) kell mélyen az izomba beadni. Az elsõ injekciót a vérzés 5. napjáig célszerû megkapni. Mellékhatás profilja hasonló a kombinált hormonális fogamzásgátló tablettákéhoz azzal a különbséggel, hogy hatékonysága jobb (0,1 terhesség/100 asszony/év), mert nem kell számolni azzal a hibával, amit tabletta bevétel elfelejtése jelent (7). A rendszeres használat elsõ hónapjaiban ritkán irreguláris vérzés fordulhat elõ. Elõnye a kombinált készítménynek a csupán DMPA injekcióval szemben, hogy a fertilitás gyorsabban tér vissza. Amerikai tanulmányok szerint a nõk körében az injekciós készítmények elfogadottsága igen jó. Ugyanakkor hátrányként említik azt, hogy havonta kell orvoshoz menni az injekcióért (8). A 150 mg DMPA-t tartalmazó tehát csak P tartalmú injekciót 3 havonta kell mélyen az izomba fecskendezni. Azoknak is adható, akik E tartalmú fogamzásgátlót nem szedhetnek: dohányzó 35 évesnél idõsebb nõk, szoptató anyák. Hatásfoka igen jó, rendszeres használat esetén azonban testtömeg gyarapodással és vérzési rendellenességgel – kezdetben pecsételõ vérzés, majd amenorrhoea – számolni kell. Ez a készítmény jelenleg nem kapható hazánkban.

Új adagolási módok Hatékony fogamzásgátló hatás érhetõ el, ha a hormonok a gyomor bélcsatornát megkerülve a bõrön át vagy a hüvely nyálkahártyán keresztül, illetve a bõr alatti implantátumokból vagy a méhüregbe helyezett eszközökbõl jut-

magazin nak a keringésbe. Ezáltal több kedvezõ hatás érvényesül: a) kisebb dózis elegendõ a hatás eléréséhez, b) a folyamatos felszívódás miatt a tablettaszedéssel szemben egyenletesebb hormonszint biztosítható, c) kíméletes mert a májban zajló ’first pass’ metabolikus folyamat elmarad.

Méhen belüli hormon tartalmú rendszer A LNG-rel töltött méhen belül elhelyezett eszköz vagy rendszer (IUS), a Mirena hazánkban évek óta forgalomban van. A T alakú eszköz függõleges szára a rezervoár, melyben 52 mg LNG található polydimethylsiloxane-val keverve. Ez utóbbi biztosítja az egyenletes, naponkénti 20 µg mennyiségû hormon kiszabadulást. A viselési idõ 5 év, az ötödik évben a hormon kibocsátás azonban lecsökken napi 14 µg-ra (9). Az eszköz ultrahanggal és röntgennel (a bárium szulfáttal impregnált váz miatt) egyaránt könynyen kimutatható. Hatását fõként helyileg fejti ki, ugyanis a szérumban LNG IUS viselésekor 150-200 pg/mL a LNG koncentráció, ez csak mintegy 5%-a a 150 LNG tartalmú tabletta szedésekor mért napi csúcs koncentrációnak (10). Ezzel szemben az endometriumban az LNG koncentráció százszor nagyobb LNG IUS viselésekor, mint 250 µg LNG tartalmú tabletta alkalmazásakor (11). Az LNG IUS gátolja a petesejtspermium kölcsönhatást, a megtermékenyítést. Hatékonysága kiváló. A sikertelenségi arány mindössze 0,2 terhesség/100 aszszony/év (12). A vérzés mennyisége jelentõsen csökken és az esetek felében a 2. év végére a vérzés teljesen elmarad (13). Az eszköz eltávolítása után a vérzés és a fertilitás gyorsan visszatér (14). A méhen kívüli terhességek gyakorisága kisebb, mint egyéb méhen belüli eszköz viselése esetén és a mellékhatás kevesebb, mint amit tabletta szedésekor figyelhetünk meg. A mellékhatások miatti IUS

eltávolítás leggyakoribb oka a vérzési rendellenesség (pecsételõ vérzés, amenorrhoea). LNG IUS viselése mellett ritkán jön létre terhesség, azonban annak tovább viselése nem javasolt, mert ilyenkor gyakori az elsõ- és második trimesterbeli vetélés, valamint a koraszülés és nincs elegendõ adat a LNG-nek a magzatra gyakorolt hatásáról (15). Klinikai vizsgálatok folynak különbözõ méretû és hormon tartalmú méhen belüli rendszerekkel, melyek gracilisabb rezervoárt tartalmaznak, felhelyezésük egyszerûbb. Olyan ’hurkok’ kifejlesztésén is dolgoznak, melyek szövetbarát fonálra felfûzött rezervoárt tartalmaznak és a fonalat egy speciális tû segítségével a méh fundusában rögzítik.

Hüvelygyûrû A hüvelygyûrû ethylene vinyl acetat copolymerbõl készül és hazánkban is forgalmazzák NuvaRing néven. Az 54 mm átmérõjû és 4 mm vastag hajlékony gyûrû félig áteresztõ membránján keresztül naponta 120 µg etonogestrel és 15 µg ethinylösztradiol szabadul fel. Az etonogestrel a desogestrel biológiailag aktív bomlásterméke. Felhelyezése egyszerû, folyamatosan kell viselni három héten át, ezután egy hét szünet következik, ekkor jelentkezik a menstruáció. Csökken a hatékonyság, ha a háromhetes periódusban a gyûrût 3 óránál hosszabb idõre eltávolítják. A módszer elfogadottsága igen jó, nem zavarja a nemi életet, és mindössze 3,5%-ban hagyták abba a gyûrû viselését mellékhatás miatt. A hatás kifejtéséhez a per os adagoláskor adott fogamzásgátló mennyiségnél 30-40%-kal kevesebb hormon is elegendõ. Hatékonysága igen jó 0,65 terhesség/100 aszszony/év. Leggyakoribb mellékhatás a fejfájás és a hüvelyfolyás. Ezek gyakorisága azonban csupán 5% körül van (16) és az áttöréses vérzés is ritkábban fordul elõ, mint tabletta szedéskor.

Implantátumok A Norplant 216 mg LNG-t tartalmazott 6 bõr alá beültetett rudacska formájában, melyek 5 éven át biztosítottak egyenletes mennyiségû hormon kibocsátást. Eltávolításuk azonban nem volt könnyû. Ez a készítmény ma már nincs forgalomban. A fejlesztés irányai: a) kevesebb implantátumot kelljen a bõr alá beültetni, b) csökkenjen az androgén mellékhatás, c) szívódjon fel a kapszula a viselési idõ végére, ne kelljen azt eltávolítani. A Norplant II vagy Jadelle csupán 150 mg LNG-t tartalmaz 2 sialistic rudacska formájában melynek viselési ideje legfeljebb 3 év. Az Implanon etonogestrelt (a desogestrél aktív metabolitja) tartalmaz ethylene vinyl acetat kapszulában. Az Implanon csupán minimális androgén hatással rendelkezik, és 3 évig biztosít fogamzásgátlást naponként 67 µg etonogestrel kibocsátásával. Ez a mennyiség némileg csökken a 3. év végére (17). Felhelyezése és eltávolítása egyszerûbb, mint a korábbi implantátumoké. Egyetlen 4 cm hosszú és 2 mm átmérõjû rudacskát kell a bõr alá helyezni egy eldobható elõre töltött mûanyag trokár segítségével a felhelyezés és az eltávolítás 1-2 percet vesz igénybe. Az implantátumok igen hatékonyak, Bennink H.J., (18), Croxatto H.B. és Makarainen L. (19), és Croxatto H.B. (20), több ezer ciklus során terhességet nem észlelt, a hazai tapasztalatok is kedvezõek (21). Fogamzásgátló hatásukat az ovuláció gátlás, a cervix nyák viszkozitásának növelése és endometrium proliferáció csökkentése révén érik el. Az implantátumok igen hatékony védekezési módszernek számítanak a sikertelenség 0,8 terhesség/100 asszony/ év (17). Hátrányuk, hogy felhelyezésük jártasságot igényel és aszeptikus beavatkozási feltételt. Leggyakoribb mellékhatás a vérzési rendellenesség, mely lehet pecsételõ vérzés vagy amenorrhoea (22) és testtömeg index növekedés, mely elérheti a 10%-ot is (20). Újabban felszívódó kapszulákkal is

29

magazin folynak kísérletek (23). Az implantátumok csupán P-t tartalmaznak ezért azok is használhatják, akik egyébként E-t a trombózis kockázat miatt nem szedhetnek.

Bõrön keresztül felszívódó készítmények A bõrön keresztül felszívódó készítmény ma még nincs Magyarországon törzskönyvezve. Legismertebb készítmény az Evra, mely az USA-ban 2002 óta kapható. A tapasz 20 cm2 nagyságú és naponta 20 µg EE-t és 150 µg norelgestromin szívódik fel belõle. A norelgestromin a norgestimate biológiailag aktív bomlásterméke. Egy tapasz hatóanyagtartalma egy hétre elegendõ, legcélszerûbb váltogatva a csípõ vagy a has bõrére helyezni de a felkar külsõ oldalára vagy a mellkasra is helyezhetõ kivéve az emlõket. Hatásfoka a hüvelygyûrûéhez hasonló 0,7 terhesség/100 asszony/év. Ezen módszer is roszszabb hatásfokú nagyobb testtömeg (BMI) esetén (24). A hormon

felszívódása nem függ a hõmérséklettõl, jól tapad, tehát sportolás közben is lehet viselni. Minden gyógyszeres kezelésnek, így a hormonális fogamzásgátlásnak is van fõ hatása és mellékhatása, ez utóbbi lehet kedvezõ (lásd 1. számú táblázat) és kedvezõtlen is. Egy gyógyszer vagy módszer megítélésekor a hatékonyságot, a biztonságot és az elfogadottságot vizsgáljuk. Jelen esetben a hatékonyságot a nem kívánt terhességek megelõzésének arányával vagy a védekezés ellenére létrejött terhességek arányával fejezhetjük ki. Figyelembe kell venni, hogy van ideális, elõírás szerinti és gyakorlati alkalmazás. A kettõ bizonyos módszerek esetén egybe esik például az injekciós készítmények és implantátumok, vagy méhen belüli hormonális fogamzásgátló rendszerek használatánál, vagy eltérhet például a tabletta szedés esetén. A gyógyszer vagy a módszer használata tehát függ attól, hogy az alkalmazó pontosan elõírás szerint használja-e azokat. A biztonság megítélése kockázat mérlegelésen

1. táblázat A fogamzásgátlók kedvezõ hatása bizonyított az alábbi kórképekben • vérzési rendellenességek bizonyos csoportjai, • vashiányos anaemia, • a petefészek funkcionális cisztái, • a petefészek rosszindulatú daganatai, • az endometrium rosszindulatú daganatai, • vastagbél és végbél rosszindulatú daganatai, • endometriosis, • dysmenorrhoea, • méhen kívüli terhesség megelõzése. A fogamzásgátlók kedvezõ hatása valószínû az alábbi kórképekben • csontritkulás, • rheumatoid arthritis, • az uterus fibromyomája, • hyperthyreosis, • a gyomorfekély bizonyos formáinak megelõzése.

30

alapul: nevezetesen a hatás és a kedvezõ mellékhatás áll az egyik oldalon és a kedvezõtlen mellékhatás vagy szövõdmény a másikon. Epidemiológiai vizsgálatok igazolták, hogy a reproduktív szervek rosszindulatú daganatainak megelõzésében a hatás függ a hormonális fogamzásgátlás idõtartamától. Az is valószínû, hogy a hatás nem dózisfüggõ, de erre nézve még nincs elegendõ adat. Fogamzásgátló gyógyszerek és módszerek esetén nem szabad elfelejteni, hogy a) tömegméretû, b) megelõzõ célú alkalmazásról van szó, c) a felhasználók egy része teljesen egészséges, d) mások akut vagy krónikus betegség miatt gyógyszeres kezelés alatt állnak. A gyógyszer kölcsönhatások és az aktuális egészségi állapot – mint a hormonális fogamzásgátlás kockázati tényezõje – megítélése túl mutat ezen ismertetõ keretein, ezért azokra itt nem tértem ki.

Összefoglalás Az elmúlt években világszerte tovább bõvült a hormonális fogamzásgátlók választéka. A szájon át szedhetõ készítményeknél a dóziscsökkentés elérte a kritikus határértéket. További csökkentés már valószínûleg nem járna együtt a mellékhatások csökkenésével és a hatékonyság is veszélybe kerülne. A mellékhatások csökkenését és a kedvezõ nem fogamzásgátló hatások megtartását, új típusú progesztagénekkel, a tablettamentes periódus lerövidítésével és a menstruáció késleltetésével, valamint új adagolási módokkal kívánják elérni. Ezáltal az életminõség javul és a reprodukció biztonsága növekedik. Ezen elméleti lehetõségek érvényesüléséhez átgondolt családtervezésre, az új gyógyszerek hazai bevezetésére, és jól felkészült szakemberekre van szükség. A szakmai és gazdasági feltételek mellett fontos tényezõ, hogy a használók is ismerjék és elfogadják a korszerû módszereket, ez azonban csak megfelelõ szexuális neveléssel érhetõ el.

magazin Irodalom 1. Durand M., del Carmen Cravioto Ma., G. Raymond E., Durán-Sánchez O., De la Luz Cruz-Hinojosa Ma., Castell-Rodríguez A., Schiavalon R., Larrea F. On the mechanisms of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception. 2001;64:227-234. 2. WHO Writing committee: Grimes D., von Hertzen H., Piaggio G., Van Look PFA. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. The Lancet. 1998;352:428-433. 3. WHO Von Hertzen H., Piaggio G., Ding J., Chen J., Song J., Bártfai G., Ng. E., Gemzell-Danielsson K., Oyunbileg A., Wu S., Cheng W., Lüdicke F., Pretnar Darovec A., Kirkman R., Mittal S., Khomassuridze A., Apter D., Peregoudov A. for the WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. The Lancet. 2002;360:1803-1810. 4. Sullivan H., Furniss H., Spona J., Elstein M. Effect of 21-day and 24day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 microg) and ethinyl estradiol (15 microg) on ovarian activity. Fertil Steril 1999;72(1):115-20. 5. Kwiecien M., Edelman A., Nichols M.D., Jensen J.T. Bleeding patterns and patient acceptability of standard or continuous dosing regimens of a low-dose oral contraceptive: a randomized trial. Contraception 2003;67:9-13. 6. World Health Organization Task force on long-acting systemic agents for fertility regulation special programme of research, development and research training in human reproduction. A multicentered phase III comparative study of two hormonal contraceptive preparations given once-a-month by intramuscular injection: I. contraceptive efficacy and side effects. Contraception 1988;37:1-12.

32

7. Abrams L.S., Skee D., Natarajan J., Wong F.A. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra/Evra. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S312. 8. Shulman L.P., Oleen-Burkey M., Willke R.J. Contraception 1999;60(4):215-22. 9. Andersson K. The levonorgestrel intrauterine system: more than a contraceptive. Eur. J. Contraception Repr. Health Care 2001;6 Suppl. 1:15-22. 10. Jarvela I. Tekay A., Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum. Reprod. 1998;13(12):3379-83. 11. Nilsson C.G., Haukkamaa M., Vierola H., Luukkainen T. Tissue concentrations of levonorgestrel in women using a levonorgestrel-releasing IUD. Clin. Endocrinol. (Oxf). 1982;17(6): 529-36. 12. Luukkainen T., Pakarinen P., Toivonen J. Progestin-releasing intrauterine systems. Semin. Reprod. Med. 2001;19:355-63. 13. Hidalgo M., Bahamondes L., Perrotti M., Diaz J., Dantas-Monteiro C., Petta C. Bleeding patterns and clinical performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) up to two years. Contraception. 2002;65(2):129-32. 14. Sivin I., Stern J., Diaz S., Pavez M., Alvarez F., Brache V., et al. Rates and outcomes of planned pregnancy after use of Norplant capsules, Norplant II rods, or levonorgestrelreleasing or copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices. Am. J. Obstet. Gynecol.1992;166: 1208-13. 15. World Health Orgqanization Geneva. Selected practice recommendations for contraceptive use WHO Geneva – Second edition 2004 pp.141-3 Chapter 29. 16. Roumen F.J., Apter D., Mulders T.M., Dieben TO. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl estradiol. Hum. Reprod. 2001;16:469-75. 17. Sivin I., Campodonico I., Kiriwat O., Holma P., Diaz S., Wan L., Biswas A., Viegas O., el din Abdalla K., Anant M.P., Pavez M., Stern J. The performance of levonorgestrel rod and

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Norplant contraceptive implants: a 5 year randomized study. Human Reprod. 1998;13(12):3371-8. Bennink H.J. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of Implanon, a single-rod etonogestrel contraceptive implant. Eur. J. Contracept Reprod.Health Care 2000;5 Suppl 2:12-20. Croxatto H.B. and Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon. An overview of the data. Contraception 1998;58(6 Suppl):91S97S. Croxatto H.B. Clinical profile of Implanon: a single-rod etonogestrel contraceptive implant. Eur. J. Contracept Reprod. Health Care 2000;5 Suppl 2:21-8. Croxatto H.B., Urbancsek J., Massai R., Coelingh Bennink H., van Beek A. A multicentre efficacy and safety study of the single contraceptive implant Implanon. Implanon Study Group. Human Reprod. 1999; 14;976-981. Affandi B. An integrated analysis of vaginal bleeding patterns in clinical trials of Implanon. Contraception 1998;58(6 Suppl):99S107S. Meckstroth K.R., Darney P.D. Implant contraception. Semin. Reprod. Med. 2001;19(4): 339-54. Audet M.C., Moreau M., Koltun W.D., Waldbaum A.S., Shangold G., Fisher A.C., Creasy G.W.; ORTHO EVRA/EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(18):2347-54. Mulders T.M., Dieben TO. Use of novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril 2001;75:865-70.

Levelezési cím: Dr. Bártfai György egyetemi tanár SZTE Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 6701 Szeged, Pf. 427. Tel: 06-62 545-520 Fax: 06-62 545-520 E-mail: [email protected]

magazin

Terhesség és hypertonia Dr. Rigó János Jr. Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika, Budapest ´´

A

z elmúlt években a terhesgondozás területén számos új vizsgálati módszer és korszerû eszköz bevezetése segítette az anyai és magzati veszélyállapotok korai szûrését, ellenõrzését és kezelését, ennek ellenére a terhességi hypertoniás kórképek továbbra is veszélyeztetik az anya és a magzat egészségét. A terhes nõk 10-20%-ában észlelhetõ magas vérnyomás. A terhesség során fellépõ hypertonia szövõdményei a jelentõs anyai morbiditás mellett, becslések szerint világszerte közel 150 000 nõ halálát okozzák. A fejlett országokban az anyai halálozás közel 15%-ában, hazánkban egyharmadában játszik szerepet a magas vérnyomás. Az anyai magas vérnyomás a neonatalis morbiditást és mortalitást is kedvezõtlenül befolyásolja. A koraszülések közel 15%-ában az anya hypertoniája vagy annak szövõdménye képezi a terhesség befejezésének javallatát. Az elmúlt években a statisztikai adatok a praeeclampsia arányának emelkedését mutatták. Feltételezik, hogy ennek hátterében az elõrehaladottabb életkorban gyermeket vállaló nõk és az ikerterhességek növekvõ száma mellett szerepet játszik az a tény, hogy egyre több chronicus hypertoniában, vesebetegségben, autoimmun betegségben, diabetes mellitusban szenvedõ nõ vállal terhességet. A magas vérnyomásban szenvedõ terhes nõk emelkedõ száma és a kórképekhez társuló szövõdmények súlyossága indokolttá teszi a terhességgel szövõdött hypertoniás megbetegedések áttekintését.

34

A terhesség alatti magas vérnyomás meghatározása Terhesség alatt magas vérnyomás áll fenn, ha a vérnyomás 140/90 Hgmm vagy annál magasabb, ami legalább 6 órás idõkülönbséggel két alkalommal észlelhetõ. Korábbi meghatározások szerint szintén hypertoniásnak tekintettük a gravidát, ha a terhesség folyamán a systolés vérnyomása több, mint 30 Hgmm-rel, és a diastolés vérnyomása több, mint 15 Hgmm-rel emelkedett a nem terhes állapothoz, vagy ha ez nem ismert, a terhesség korai idõszakához képest. Tekintettel arra, hogy 15 Hgmmnél nagyobb diastolés vérnyomásemelkedés a normotoniás primigravidák közel 75%-ában figyelhetõ meg, továbbá, hogy a normális vérnyomás tartományban fellépõ 30/15 Hgmm-es vérnyomás-emelkedés önmagában nem befolyásolja a perinatalis eredményeket, újabban csak a vérnyomás abszolút határértékei képezik a terhesség alatti magas vérnyomás kritériumát. A 140/90 Hgmm-es határérték meghatározása önkényesen történt, megállapításakor figyelembe vették, hogy az ezt meghaladó vérnyomás értékek esetén az anyai és magzati szövõdmények gyakorisága jelentõsen emelkedik. Terhes nõ vérnyomás mérése során is fontos betartani azokat a gyakorlati szempontokat, melyek a pontos mérés feltételei (vérnyomás mérés elõtt néhány perces nyugalmi helyzet biztosítása, megfelelõ szélességû mandzsetta alkalmazása, a mandzsetta lassú leengedése stb.). A nemzetközi ajánlások többsége a diastolés vérnyomás meghatározásakor a Korotkoff V hangot javasolja figyelembe venni. Az ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) vizsgálattal nyert vérnyomásértékek értékelése

terhességben nem egységes. Feltehetõ, hogy az ABPM a jövõ klinikai gyakorlatában fontos szerepet fog betölteni, azonban az elmúlt években megjelent nemzeti konszenzust tartalmazó állásfoglalások még nem javasolták terhességben történõ alkalmazását. Napjainkig csupán néhány automata vérnyomásmérõ készülék validálása történt meg terhességben.

A terhesség alatti hypertoniák osztályozása, diagnózisa és jellemzõi A különbözõ terhesség alatti hypertoniás kórképek elõfordulási gyakoriságát, pathophysiologiáját, prognózisát és a szövõdmények súlyosságát tekintve jelentõs eltérést mutatnak. A csoportosítás alapját a magas vérnyomás kezdete és a proteinuria jelenléte képezi. Az osztályozás a kórtörténet részletes ismeretét, a beteg alapos kivizsgálását igényli. Gyakran elõfordul, hogy az elsõ alkalommal felállított diagnózis változtatást, illetve módosítást igényel, ezért ún. reklasszifikáció válik szükségessé. Hypertonia chronica Hypertonia chronica esetén a magas vérnyomás a terhesség elõtt vagy elsõ felében kerül felismerésre, és a szülést követõen 12 hét múlva is fennmarad. Elõfordul, hogy a terhesség elsõ felében az élettani vérnyomáscsökkenés következtében a vérnyomás normális tartományban van, és csak a terhesség második felében emelkedik. Ebben az esetben hypertonia transitorica diagnózis születik. Amenynyiben a magas vérnyomás a szülés után 12 héttel fennáll, akkor a diagnózis megváltoztatása szükséges, igazolódik a chronicus hypertonia. Essentialis hypertonia képezi a csoport közel 90%-át. A secundaer

magazin hypertoniák (renovascularis, endocrin, autoimmun betegséghez társuló stb.) többnyire már a fogamzás elõtt felismerésre kerülnek. Hypertonia chronica a terhességek közel 3%-ában áll fenn. Az anyai életkor jelentõsen befolyásolja elõfordulási gyakoriságát. Negyven év feletti terhes nõk között 10% körüli gyakorisággal számolhatunk. A legtöbb chronicus hypertoniás terhes nõ vérnyomás-emelkedése mérsékelt fokú, a terhesség alatt kialakuló súlyos cardiovascularis szövõdmények kockázata csekély. Enyhe fokú hypertonia melletti normális vesefunkció esetén, a terhesség kimenetele általában kedvezõ. Amennyiben évek óta fennálló hypertoniáról van szó, amely mellett bal kamra hypertrophia, retinopathia és veseérintettség áll fenn számítani kell az érintett szervek funkcióromlására. Hypertoniás nõ tervezett terhessége elõtt részletes cardiologiai, szemészeti és nephrologiai kivizsgálást igényel. Fogamzáskor fennálló kezeletlen hypertonia esetén ha vesefunkció-károsodás is észlelhetõ a magzati veszteség 10-szerese a nem hypertoniás, és a megfelelõen kezelt hypertoniás kontrollcsoportokhoz képest. Chronicus hypertoniás terhes nõben a rárakódásos praeeclampsia kialakulásának kockázata közel 25%. A gyakoriság még magasabb csökkent vesefunkció mellett, ha a hypertonia több, mint 4 éve fennáll vagy, ha az elõzõ terhességben is már hypertoniás volt a beteg. A terhesség elõtt célszerû felhívni a figyelmet a helyes életmódra. Az erõteljes fizikai megterhelés nem javasolt. Az eddigi adatok nem támasztják alá a fokozott fizikai aktivitás kedvezõ hatását chronikus hypertonia esetén. Obesitas esetén a terhesség alatti fogyókúra nem tanácsolt, bár ismert, hogy az elhízott terhesekben gyakrabban alakul ki rárakódásos praeeclampsia. A testsúly csökkentése a tervezett terhesség elõtt javasolt. Túlsúlyos, hypertoniás gravidákban a terhességi cukorbetegség szûrésére megkülönböztetett figyelmet kell fordítani.

Táplálkozási szokásaink mellett a nátrium-felvétel korlátozása tanácsos. Chronicus hypertonia estén maximum 2,5 g/nap nátrium-felvétel javasolt, elõnyös, ha a diéta ásványi anyagokban, vitaminokban gazdag. A dohányzás és az alkoholfogyasztás szigorú tiltása indokolt. A dohányzás mellett gyakoribb a magzati retardatio és méhlepényleválás elõfordulása. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy egyes vérnyomáscsökkentõ szerek alkalmazása terhességben ellenjavalt. Bár az ACE inhibitor és az angiotensin II receptor blokkoló a terhesség második felében fejti ki teratogén hatását, már a fogamzás elõtt célszerû más készítményre történõ átállítás. Chronicus hypertonia kezelése Mérsékelt fokú chronicus hypertoniában alkalmazott antihypertensiv gyógyszeres kezelés hatása az eddigi megfigyelések szerint nem befolyásolja a perinatalis eredményeket. A vérnyomáscsökkentõ kezelés mellett nem változik a rárakódásos praeeclampsia és a méhlepényleválás kialakulásának kockázata. A vérnyomáscsökkentés az anya szempontjából mindig kedvezõ, azonban kedvezõtlenül befolyásolhatja a placentaris vérkeringést, ami a magzat fejlõdését veszélyezteti. A gyógyszeres antihypertensiv kezelés megkezdésének határértéke chronicus hypertonia esetén nincs pontos vérnyomásértékhez rögzítve. A gyógyszeres therapia megkezdését 150-160 Hgmm systolés és 100-110 Hgmm diastolés vérnyomás esetén javasolt, szervkárosodás fennállásakor (pl. bal kamra hypertrophia) alacsonyabb érték esetén tanácsolt. Elsõsorban a methyldopa alkalmazása ajánlott, mivel nem befolyásolja a magzat fejlõdését és vérkeringését, az uteroplacentáris perfúziót. A methyldopa mellett a kálcium antagonisták, az oxprenolol, az atenolol, a labetalol, a clonidin, a hydralazin használata jöhet szóba. Az atenolol korai terhességben elkezdett tartós alkalmazása esetén gyakrabban figyelhetõ meg magzati retardatio. Az oxprenolollal kapcsolatban nem észlelhetõ hasonló mellékhatás.

A kálcium antagonisták alkalmazása elsõsorban a III. trimeszterben terjedt el, egy multicentrikus prospektív kohort tanulmány szerint az elsõ trimeszterben történõ alkalmazása esetén nem tapasztalható a fejlõdési rendellenességek gyakoriságának emelkedése. Chronicus hypertonia esetén a diureticumok nem tartoznak az elsõ vonalban alkalmazandó vérnyomáscsökkentõk közé. Só-érzékeny terhesekben alkalmazása kedvezõ hatású lehet. Tekintettel arra, hogy a vízhajtók csökkentik a plasmatérfogatot, azokban az esetekben alkalmazható, melyekben normális plasmavolumen és placentáris vérkeringés áll fenn. Praeeclampsia kialakulása esetén alkalmazásának felfüggesztése indokolt. Praeeclampsia Amennyiben a terhesség második felében kialakuló hypertonia mellett szignifikáns fehérjeürítés észlelhetõ praeeclampsiáról beszélünk. A fehérjeürítés késõi tünete a kórképnek, ezért ha a terhesség alatt kialakult magas vérnyomás mellett fejfájás, hasi fájdalom, látászavar, kóros laboratóriumi lelet (alacsony thrombocytaszám, emelkedett májenzim- érték) észlelhetõ körültekintõen kell kezelni a beteget, és a praeeclampsia kezelési protokolljának követése ajánlott. Az utóbbi években egyre több vizsgálat igazolta az immunrendszer központi szerepét a kórkép kialakulásában, ami a placentatio zavarában és az endothelium kóros mûködésében is megnyilvánul. Jellemzõje a perifériás rezisztencia fokozódása, a hypovolaemia, a fokozott sympaticotonia. A vérnyomás diurnalis ritmusa gyakran megváltozik. A kórképet nem feltétlenül kíséri oedema. A betegség lefolyása kiszámíthatatlan, az esetek többségében progressziót mutat és súlyos, életveszélyes anyai, magzati szövõdmények fordulhatnak elõ. Praeeclampsiás beteg feltétlenül kórházi ellátást igényel. Súlyossági foka szerint mérsékelt és súlyos formája különíthetõ el. Mérsékelt fokú praeeclampsiában a systolés vérnyomás 160 Hgmm, a diastolés vérnyomás 110 Hgmm alatti

35

magazin és a proteinuria mértéke 0,3-5g/24 ó közötti. Súlyos fokú praeeclampsia esetén a vérnyomás 160/110 Hgmm vagy annál magasabb, a fehérjeürítés 5g/24 ó-nál nagyobb fokú, vagy ha a praeeclampsia tünetei mellett a következõ kóros állapotok, tünetek, laboratóriumi eredmények közül egy is fennáll: thrombocytopenia, microangiopathiás haemolyticus anaemia, emelkedett májenzim-értékek, oliguria, hyperreflexia, tüdõoedema, cyanosis, tartós fejfájás, látászavar, epigastrialis fájdalom. Életveszélyes szövõdménye az eclampsia, a HELLP syndroma (haemolysis, emelkedett májenzim-értékek és thrombocytopenia együttes elõfordulása), a tüdõoedema, a disseminált intravascularis coagulopathia, a méhlepényleválás, a hypertensiv encephalopathia és az acut veseelégtelenség. A magzati szövõdmények közül a koraszülés, a chronicus hypoxia és a magzati retardatio magas aránya jellemzõ. Számos rizikótényezõ ismert (pl.: chronicus hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, családban elõfordult praeeclampsia, antifoszfolipid antitest syndroma stb.), mely fennállása esetén a praeeclampsia kialakulásának kockázata jelentõsen emelkedik. Sajnos jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan szûrõvizsgálat, mely megbízhatóan, idõben képes elõre jelezni a praeeclampsia kialakulását. Az utóbbi idõben az arteria uterina Doppler-ultrahangvizsgálata tûnt ígéretes szûrõvizsgálati eljárásnak. A terhesség 22-24. hete után az arteria uterina hullámformáján jelenlévõ korai diastolés kimélyülés csökkent uteroplacentaris vérkeringésre és a praeeclampsia kialakulásának veszélyére utalhat. Sajnos a vizsgálat pozitív prediktív értéke alacsony és ezért magas az álpozitív esetek aránya. Praeeclampsia szempontjából fokozott kockázatú terhes nõk esetében hatékonyabban jelzi a módszer a kórkép kialakulását, de az átlagpopuláció rutin szûrõvizsgálatára nem ajánlható. A praeeclampsia megelõzésében alkalmazott alacsony dózisú aszpirin, kálcium-supplementatio és egyéb vitamin és táplálékkiegészítõk kedvezõ hatása vitatott.

36

Az eddigi tanulmányok szerint az alacsony dózisú aszpirin praeeclampsia és magzati retardatio szempontjából veszélyeztetett terhességekben szignifikánsan késlelteti a praeeclampsia megjelenését, ami a koraszülöttek életesélyeit tekintve nagy jelentõségû. Nyolc nagy tanulmány összevetése szerint, 27 000 terhes nõ alacsony dózisú aszpirin-kezelése minimálisan csökkentette vagy nem változtatta a praeeclampsia incidenciáját. Az alacsony dózisú aszpirin normotoniás és nem veszélyeztetett terhesekben történõ adagolásának jelenleg nem áll fenn javallata. A kálcium-supplementatio kedvezõ hatása is vitatott, egy randomizált prospektív tanulmányban csökkentette a terhesség indukált hypertonia gyakoriságát. Egy másik prospektív randomizált tanulmány szerint az angiotenzin-érzékeny terhesekben 2g/nap kálcium-glukonát adásával a praeeclampsia elõfordulása a harmadára csökkent. Ezzel szemben a National Institute of Health irányításával végzett tanulmányban, a 13-21. terhességi hét között megkezdett 2g/nap kálcium-supplementatio nem csökkentette a súlyos praeeclampsia, és a proteinuria nélküli hypertonia gyakoriságát. A halolaj alkalmazásával veszélyeztetett terhesekben sikerült csökkenteni a praeeclampsia elõfordulási gyakoriságát, de ezek az eredmények további megerõsítést igényelnek. A praeeclampsia kezelése A praeeclampsia oki therapiája nem ismert, kezelésében kulcsfontosságú a korai felismerés, az anya és a magzat folyamatos ellenõrzése és a megfelelõ idõben történõ szülés. A praeeclampsiás terhes nõ kezelésének célja az anya életét veszélyeztetõ szövõdmények, szervi-, szervrendszeri megbetegedések megelõzése és olyan életképes magzat világra segítése, mely minél érettebb és minél kevesebb neonatológiai ellátást igényel. A praeeclampsiás beteg végleges gyógyulása csak a szülést követõen várható, amikor legtöbb esetben a

magas vérnyomás és a fehérjeürítés fokozatosan megszûnik, ezért a terhesség megfelelõ idõpontban történõ befejezésének fontos szerepe van a praeeclampsia kezelésében. A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, valamint az anya és a magzat mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok útján történõ monitorizálása alapján történik. Súlyos praeeclampsia diagnosztizálása esetén az anya és a magzat állapotának gyors felmérése, megítélése szükséges. A vizsgálatok magukban foglalják a kiterjesztett laboratóriumi vizsgálatokat (vérkép, máj-, vesefunkciók, véralvadási paraméterek), belgyógyászati-, szemészeti, szükség esetén egyéb konziliárusi (intenzív –anaesthesiológus, nephrológus) vizsgálatokat. A magzat állapota a biometriai ultrahangvizsgálat, a színkódolt Doppler ultrahangvizsgálat, a biofizikális profilvizsgálat, a nonstressz-teszt segítségével és a magzatmozgás ellenõrzésével állapítható meg. A 34. terhességi hét elõtti gestatiós korban a súlyos praeeclampsia therapiájának két fõ irányvonala alakult ki. Az agresszív therapiás szemlélet súlyos praeeclampsia esetén a terhességi kortól függetlenül, minden esetben a terhesség befejezését tartja indokoltnak. A konzervatív therápiás irányvonal szerint megfelelõ esetekben a súlyos praeeclampsiás terhesség prolongálása szoros anyai és magzati monitorizálás mellett megkísérelhetõ, amennyiben az anya és a magzat állapota stabil. Ebben az esetben a terhesség befejezésének javallatát a fenyegetõ eclampsia tünetei (tartós neurológiai tünetek), thrombocytopenia (thrombocytaszám<100 000/µl), emelkedett májenzim-értékek epigastriális fájdalom kíséretében, therapiaresistens hypertonia, súlyos vesefunkció-zavar, a magzati veszélyállapot jelei, valamint a 34. terhességi hét betöltése jelenti. Konzervatív kezelés mellett a neonatalis morbiditas kedvezõbb, de az anyai morbiditas emelkedik. A therapia megválasztásakor fontos a szülõk részletes tájékoztatása a terhesség várható kimenetelérõl, az anyai és magzati szövõd-

magazin mények kockázatáról, elõfordulási gyakoriságáról, súlyosságáról. Az anya és a magzat állapotának monitorizálása mellett az antihypertensiv therapia és a convulsioprofilaxis jelenti a gyógyszeres kezelés alapját. Az acut hypertoniás állapot kezelése esetén hydralazin, labetalol, urapidil intravénás adása vagy nifedipin sublingualis alkalmazása javasolt. A vérnyomáscsökkentés óvatosan és fokozatosan, a magzat állapotának egyidejû folyamatos ellenõrzése mellett végzendõ. Hirtelen bekövetkezõ nagyfokú vérnyomáscsökkenés következtében, az egyébként károsodott uteroplacentáris vérkeringés tovább romlik, mivel a placenta nem képes keringésének autoregulatiójára, perfúzióját a szisztémás vérnyomás tartja fenn. Általában 105-125 Hgmm középarteriás vérnyomás és 90-105 Hgmm diastolés vérnyomás fenntartása javasolt, ami mellett a placentáris vérkeringés még megfelelõ. Az eclampsiás roham megelõzése céljából magnézium-szulfát intravénás alkalmazása javasolt. A 34. terhességi hét elõtti terhesség befejezését megelõzõen szteroid-profilaxis tanácsos a koraszülöttben fellépõ hyalinmembran-betegség megelõzése céljából. A szülésvezetés módját az anya, a magzat állapota, a méhszáj statusa és a fájástevékenység alapján választjuk meg. Az esetek többségében császármetszés útján segítjük világra a magzatot. Fontos hangsúlyozni a szülés utáni intenzív észlelés és kezelés jelentõségét. Eclampsia és HELLP syndroma, tüdõoedema és más szövõdmény számos esetben a szülést követõen lép fel. A praeeclampsia tünetei a szülés utáni néhány napon belül megszûnhetnek, de általában 2-4 hét alatt fokozatosan következik be a teljes gyógyulás. Gestatiós hypertonia Gestatiós hypertonia esetében a magas vérnyomás a terhesség második felében, a szüléskor vagy a szülést követõ 24 órában jelentkezik és nem kíséri proteinuria. Általában a szülést követõen 10 napon belül rendezõdik.

A praeeclampsia bevezetõ kórképe lehet. A 30. hét elõtt az esetek közel 40%-ában, a 37. hét után 10%ában lép fel mellette proteinuria. A gestatios hypertoniát az esetek többségében 140/90 és 160/110 Hgmm közötti vérnyomás jellemzi. Az anyai és magzati szövõdmények gyakoriságát és súlyosságát tekintve a legkedvezõbb prognózisú hypertonia betegség a terhesség alatt. Rárakódásos praeeclampsia Chronicus hypertoniához társuló proteinuria esetén rárakódásos praeeclampsia áll fenn. A terhesség elsõ felében észlelhetõ magasabb vérnyomás esetén gyakrabban várható a kórkép kialakulása. Amennyiben a 20. héten a systolés vérnyomás 140 Hgmm feletti, a szérum húgysavszint 3,6 mg/dl feletti és alacsony a plasma reninaktivitás (<4ng/ml/ó), akkor 86% a rárakódásos praeeclampsia kialakulásának a kockázata a terhesség második felében. Rárakódásos praeeclampsia mellett gyakrabban fordul elõ cardiovascularis szövõdmény és kóros vesefunkcióra utaló laboratóriumi lelet. Az egyéb anyai és magzati szövõdmények gyakorisága hasonló a praeeclampsiához társuló kórképekkel. Összefoglalva megállapítható, hogy napjainkban még nem rendelkezünk hatékony szûrõvizsgálatokkal melyek megbízhatóan jeleznék a legsúlyosabb terhesség alatti hypertoniás állapot, a praeeclampsia kialakulását. A kórkép biztos megelõzése, kivédése jelenlegi ismereteink szerint még nem lehetséges, ezért a hypertoniás betegségek korai felismerése, az anya és a magzat ellenõrzése és a megfelelõ kezelés megfelelõ idõbeni elkezdése, a szülés optimális idõpontjának megválasztása segíthet az anyai és magzati szövõdmények megelõzésében.

Irodalom 1. ACOG Practice Bulletin No 29. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2001; 98: 177-185. 2. ACOG Practice Bulletin No 33. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet. Gynecol. 2002; 99: 159-167.

3. August P., Helseth G., Cook E.F., Sison C. A prediction model for superimposed preeclampsia in women with chronic hypertension during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 1666. 1672. 4. Brown M.A., Hague W.M., Higgins J., Lowe S., McCowan L., Oats J., Peek M.J., Rowan J.A., Walters B.N.J. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust N.Z.J. Obstet. Gynaecol. 2000; 40: 139-155. 5. Chames M.C., Sibai B.M. Krónikus hypertoniával szövõdött terhesség. Nõgyógyászati és Szülészeti Továbbképzõ Szemle 2002; 4: 25-34. 6. Magee L.A., Ornstein M.P., von Dadelszen P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. B.M.J. 1999; 318: 1332-1336. 7. Report of the National High Blood Pressure Education Programm Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183: S1-S22. 8. Paulin F. Terhesség és hypertonia. In: A hypertonia kézikönyve. Szerk.: Farsang Cs. Medintel Könyvkiadó, Budapest. 2000: 379-413. 9. Rigó J. Jr. A terhességi hypertonia gyakorlati kihívásai: praeeclampsia, eclampsia és HELLP syndroma kezelése. Hypertonia és Nephrologia 1999; 3: 291-298. 10. Rigó J. Jr. Praeeclampsia, eclampsia sürgõsségi ellátása. In: Sürgõsségi ellátás a szülészet-nõgyógyászatban. Szerk.: Papp Z. Medicina, Budapest. 2001: 151-166. 11. Rigó J. Jr. A magas vérnyomás gyógyszeres kezelése terhességben. Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2002; 7: 369-372. 12. Rigó J. Jr, Asztalos M. A terhesség alatti hypertonia ellátásának diagnosticus és therapiás irányelvei. In: Szülészet-nõgyógyászati protokoll. 2. kiadás. Szerk.: Papp Z. Golden Book Kiadó, Budapest. 2002: 268-274. 13. Roberts J.M., Pearson G., Cutler J., Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Reserch on Hypertension During Pregnancy. Hypertens 2003; 41: 437-445. 14. Saudan P., Brown M.A., Buddle M.L., Jones N. Does gestational hypertension become preeclampsia? Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105: 1177-1184. 15. Sibai B.M. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2002; 100: 369-377. 16. von Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B., Logan A.G., Koren G., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: meta-analysis. Lancet 2000; 355: 87-92.

Levelezési cím: Dr. Rigó János Jr. egyetemi docens SE ÁOK I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Baross u. 27. Tel: 459-1500/4308 m. Fax: 317-6174 E-mail: [email protected]

37

magazin

Nõi hyperandrogén állapotok Dr. Szilágyi András ´´ Pécsi Tudományegyetem, Szülészeti és Nogyógyászati Klinika, Pécs

Összefoglalás

A

hyperandrogenaemia tünetei (fokozott szõrnövekedés, acne, alopecia, vérzészavar) gyakran okoznak részben kozmetikai, részben valódi endokrin eltérés következtében kialakuló panaszt a nõknél. A túlzott androgén produkció ovarialis és adrenalis eredetû lehet, de bizonyos esetekben mindkét szerv túlmûködése kimutatható. Ismert még az úgynevezett idiopátiás (túlzott receptor érzékenység) eredetû, valamint az iatrogén, gyógyszerek okozta hyperandrogén tünetegyüttes, elsõsorban hypertrichosis, illetve hirsutismus. A betegek döntõ többségénél a hyperandrogenaemia nem tumoros eredetû, de egy kis részüknél virilizáló adrenális vagy ovarialis tumor mutatható ki. Vitatott, hogy a hyperandrogén nõknél a tumoros eredet kizárására milyen fokú kivizsgálás szükséges, de a tünetek gyors kialakulása, illetve a magas tesztoszteron szint megalapozza a gyanút. A nõi hyperandrogén állapotok leggyakoribb oka a polycystas ovarium syndroma (PCOS), melynek diagnosztikai kritériumai az utóbbi idõben megjelent ajánlásokig közel sem voltak egységesek. A 2003-as Rotterdami Konszenzus Konferencia ajánlása szerint PCOS-rõl beszélhetünk, ha három kritérium (oligovagy anovulatio, hyperandrogenaemia klinikai és/vagy biokémiai jelei, a polycystas ovariumok ultrahang képe) közül kettõ jelen van, illetve egyéb megbetegedések (pl. 21-hydroxylase deficiencia) kizárhatóak. A PCOS kezelése függ a beteg aktuális igényeitõl (meddõség kezelése, hy-

38

perandrogén állapot kezelése), de gondot kell fordítani a PCOS hosszú távú metabolikus következményeinek (elsõsorban diabetes, illetve metabolikus syndroma) és onkológiai rizikójának (endometrium carcinoma) kivédésére is. A terápia valamennyi vonatkozásában egyre nagyobb jelentõsége van az inzulin érzékenységet fokozó szerek alkalmazásának.

Bevezetés A hyperandrogenaemia okozta tünetek, elsõsorban a fokozott szõrnövekedés, valamint az ide tartozó acne, seborrhoea, alopecia a nõk egy jelentõs részénél jelent kozmetikai problémát, ugyanakkor az esetek hátterében mintegy 50%-ban endokrin eltérések is vannak (38). Az USA-ban a 30-59 éves nõk közül 14 millióan legalább heti egy alkalommal eltávolítják fokozottnak ítélt arcszõrzetüket. A 15-20 év közötti nõk 40%-a szenved az acne és a seborrhoea valamelyik formájában. A kifejezett hirsutismus is a fertilis korú nõk 6-7%-át érinti (29). A polycystas ovarium syndroma (PCOS), melyet elsõ leíróik után korábban Stein-Leventhal syndromának neveztek, a fertilis korú nõk leggyakoribb endokrinopátiája, szintén a hyperandrogenaemia klinikai tüneteivel jár (1). A PCOS a hyperandrogén állapotok hátterében kimutatható leggyakoribb ok. Újabb vizsgálatok a PCOS magas, 4-9%-os prevalenciáját közölték (21). A betegek döntõ többségénél a hyperandrogenaemia nem tumoros eredetû, de egy kis részüknél virilizáló adrenális vagy ovarialis tumor mutatható ki. Vitatott, hogy a hyperandrogén nõknél a tumoros eredet kizárására milyen fokú kivizsgálás szükséges, de az esetleges daganatos eredet miatt a gyorsan kialakuló, súlyos tüneteket nem lehet bagatelizálni.

A jelen összefoglaló tanulmány a nõi hyperandrogén állapotok tüneteit, etiológiáját és terápiás lehetõségeit tekinti át, különös tekintettel a gyakori PCOS-ra. A nõi hyperandrogén állapotok klinikai tünetei A hyperandrogenaemia egyik vezetõ tünete a szõrzet fokozott növekedése, melynek három fokozatát különítjük el hypertrichosis, hirsutismus illetve virilisatio néven (20). A hypertrichosis általános, vagy helyi, androgén independens, fokozott szõrnövekedés arc vagy genitalis predominancia nélkül, melyben puha másodlagos piheszõrzet alakul ki. Számos betegség (például polyomyelitis, spina bifida) kísérõ jelensége lehet, illetve bizonyos gyógyszerek hatására iatrogén formája is ismert. A hirsutismus esetén predilekciós helyeken (felsõajak, ál, mellkas, linea alba, combok) alakul ki fokozott, férfias jellegû terminális szõrzet. A hirsutismus a fokozott szõrnövekedés leggyakoribb formája, a hyperandrogén nõk elsõsorban hirsutismus miatt fordulnak orvoshoz. Virilisatio esetén a fertilis korban, vagy a postmenopausaban a hirsutismus mellett clitoris hypertrophia, emlõ hypoplasia, férfias típusú hajhullás, hangmélyülés, az izomzat és a fizikum maszkulinizációja alakul ki. A nõi hyperandrogén állapotok ezen súlyos formája ritka, ugyanakkor nagy valószínûséggel androgén termelõ tumor következménye. Az androgenizációt, fokozott szõrnövekedést definiálhatjuk továbbá szociális, klinikai és biokémiai szempontból is (35). Szociálisan androgén dependens szõrzetként csak a hónalj és a fanszõrzet elfogadott, a más helyen (pl álon, hason) lévõ szõrzetet a nõk eltávolítják, hogy megfeleljenek a szociális normáknak. A hyperandrogenaemia szociá-

magazin lis definíciója alapján az észak-amerikai nõk 25%-a érintett. A hirsutismus klinikai definíciója könynyebb, ebben a Ferriman és Gallwey által kifejlesztett pontrendszer jelent segítséget, mely 0-4-ig terjedõ skálán 11 testrész szõrnövekedését pontozza (6). A hyperandrogenaemia biokémiai meghatározásánál nehéz pontos határértéket vonni a normál és kóros androgén értékek közé. Az androgén szekréció kóros, ha hirsutismushoz, vérzészavarhoz, infertilitáshoz vezet, vagy ha androgén termelõ tumor, Cushing syndroma, congenitalis adrenális hyperplasia miatt fokozódik az androgén termelés. Ugyanakkor a hirsutismus manifesztálódhat fiziológiás androgén produkció mellett is, fokozott érzékenység esetén. A nõi androgenizáció további tünetei, melyek kombinálódhatnak hirsutismussal, az acne és a seborrhoea, valamint az alopecia. Az alopecia különbözõ formái közül a nõgyógyászati gyakorlatban az androgén eredetû, a klimaxos, a post partum és a diffúz alopecia a jelentõsebbek. Az androgén alopecia sem jelent feltétlenül hyperandrogenaemiát, inkább csak a célszerv fokozott érzékenységével jellemezhetõ a keringõ androgénekkel szemben. A nõi hyperandrogén állapotok vérzészavarral is társulhatnak, elsõsorban oligo-amenorrhoea formájában, mely például a polycystás ovarium syndroma jellemzõ tünete. Egyéb okból emelkedett androgén (tesztoszteron) szint esetén ugyanakkor a ciklus megtartott lehet. A nõi hyperandrogén állapotok etiológiája A túlzott androgén produkció ovarialis és adrenalis eredetû lehet, de bizonyos esetekben mindkét szerv túlmûködése kimutatható. Ismert még az úgynevezett idiopátiás (túlzott receptor érzékenység) eredetû, valamint az iatrogén, gyógyszerek okozta hyperandrogén tünetegyüttes, elsõsorban hypertrichosis, illetve hirsutismus. A betegek döntõ többségénél a hyperandrogenaemia nem tumoros eredetû, de egy kis részüknél virilizáló adrenális vagy ovarialis tumor mutatható ki.

1. táblázat. A nôi hyperandrogén állapotok etiológiája 1. Idiopathiás 2. Adrenalis • Cushing syndroma • Congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) – 21 hydroxylase deficiencia late onset formája – 11 beta hydroxylase deficiencia – 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiencia • Cortisol rezisztencia • Androgén termelõ tumor 3. Ovarialis • Polycystas ovarium syndroma (PCOS) • Hyperthecosis • Androgén termelõ tumor • Gestatios hyperandrogenaemia 4. Iatrogén hypertrichosis, hirsutismus

A hyperandrogenaemia okait az 1. táblázat foglalja össze. Az okokat négy fõ csoportba oszthatjuk. 1. Idiopathias, alkati androgenizáció, hirsutismus Idiopathiás hirsutismus esetén szociálisan definiált túlzott szõrnövekedésrõl van szó, mely jelentõs pszichológiai, szociális és kozmetikai problémát jelent, de nem betegség. Családon belül halmozódást mutat, ezért nevezik alkatinak is. Enyhe hirsutismus esetén az esetek 50%-ában nem sikerül endokrin eltérést kimutatni (38). Más adatok szerint az idiopathiás androgenizáció aránya a 80%-ot is eléri (33). Ezekben az esetekben az androgén receptorok fokozottan érzékenyek a keringõ androgénekkel szemben, illetve a bõrben fokozott 5α-reductase aktivitás mutatható ki (33). A hyperandrogenaemia más tünete, így az acne lehet ciklikus is a normál menstruációs ciklus során fluctuáló androgén szinteknek megfelelõen, mely azt mutatja, hogy az androgén szint változása és nem csak a tartósan magas szint okozhat hyperandrogén tüneteket.

2. Adrenalis hyperandrogenaemia Az adrenalis androgén szekréció az adrenarcheval indul, melyet a serum dehydroepiandrosteronszulfát (DHEAS) és kisebb mértékben az androstendion szint emelkedés jellemez. A felnõtt korra jellemzõ adrenalis androgén szintek a serdülõkorban alakulnak ki. Az adrenalis androgén szekréció fokozott lehet hirsutismusos nõknél. A fokozott adrenális androgén termeléssel járó kórképek: • Cushing syndroma • Congenitalis adrenális hyperplasia (CAH) – 21 hydroxylase deficiencia late onset (késõi) formája – 11 hydroxylase deficiencia – 3-β hydroxysteroid dehydrogenase deficiencia • Cortisol rezisztencia • Androgén termelõ tumor A Cushing syndroma a glucocorticoidok tartós túltermelése (vagy a glucocorticoidok terápiás adagolása) következményeként kialakuló klinikai tünetegyüttes, mely androgén túltermeléssel is társulhat. Hyperandrogenaemiára jellemzõ tünetek (hirsutismus, acne, alopecia) elsõsorban centralis eredetû Cushing kórban és Cushing syndromát okozó mellékvesekéreg carcinoma eseteiben fordulnak elõ. Gyakran alakul ki szekunder módon a petefészkek polycystás elváltozása, mely a PCOS és Cushing syndroma számos közös tünete (obesitas, vérzészavar, hirsutismus, csökkent glukóz tolerancia) miatt megtévesztõ lehet. A Cushing syndroma diagnosztikájában a plasma cortisol napszaki ritmusának meghatározása, a kis dózisú dexamethason teszt és a vizelet szabad cortisol meghatározás jelent elsõsorban segítséget (34). Az androgént (is) termelõ mellékvese daganatok sok esetben gyorsan kialakuló virilizációt okoznak. A diagnosztikában a képalkotó eljárásoknak, és a bazális tesztoszteron, DHEAS meghatározásnak van jelentõségük. Magas (>6 nmol/l) tesztoszteron szint adrenalis vagy ovarialis tumorra hívja fel a figyelmet. A kis dózisú dexamethason teszt a tumoros és nem tumoros hyperandrogenaemia elkülönítésében is szerepet játszhat (16).

39

magazin A CAH leggyakoribb formája a 21-hydroxylase deficiencia late onset (késõi) típusa, mely korai pubertást, vagy a serdülõkor után hyperandrogenaemia tüneteit okozza. Gyakorisága 1:50-1:1000 a különbözõ népcsoportokban, a spanyol-amerikaiak között például 1:40 a gyakorisága. A különbözõ súlyosságú hyperandrogenaemia tünetei nagy átfedést mutatnak a PCOS tünetegyüttesével. A diagnosztikában a bazális és az ACTH stimulációt követõ 17-hydroxyprogeszteron meghatározás a legeredményesebb, de gázkromatográfiás vizelet steroid profil meghatározás is alkalmas szûrésre (15). Ma már a defektus intrauterin szûrése és kezelése is lehetséges az érintett családokban. Hyperandrogenaemia tüneteit okozza a cortisol rezisztencia is, melyet a glucocorticoid receptor zavara okoz (17). Jellemzõ a Cushing szindróma tünetei nélküli magas és/vagy dexamethasonnal nem szupprimálható plasma cortisol szint. A Cushing syndroma illetve az egyéb említett adrenális eredetû hyperandrogén állapotok diagnosztikája meghaladja a nõgyógyászat kompetenciáját, ezért a nõi hyperandrogén állapotok diagnosztikája mindenképpen nõgyógyász illetve belgyógyász endokrinológus együttmûködését igényli. 3. Ovarialis hyperandrogenaemia Az ovarialis eredetû hyperandrogenaemiának is több oka lehet, melyek az alábbiak: • Polycystas ovarium syndroma • Hyperthecosis • Androgen termelõ ovarialis tumorok • Gestatios hyperandrogenaemia Messze a leggyakoribb kórkép a PCOS, mely a nõi hyperandrogén állapotok 50%-át képezi. A többi ovarialis eredetû hyperandrogén kórkép meglehetõsen ritka, de tüneteik, következményeik miatt nem elhanyagolhatóak. Gyakorisága, jelentõsége alapján a PCOS-al foglalkozunk a legrészletesebben. A PCOS patofiziológiája terén igen jelentõs kutatási eredmények

40

halmozódtak fel, de a kórkép etiológiája továbbra sem tisztázott. A teóriák között felmerül a primér hypothalamo-hypophyseális zavar, a primér ovariális steroidogenetikus defektus, a primér adrenális zavar valamint az inzulin rezisztencia, mint elsõdleges eltérés szerepe (3, 4, 14, 42). A PCOS családon belüli halmozódása is jellemzõ, bár az öröklõdés menete bizonytalan. Számos locust megjelöltek a PCOS génjeként, közéjük sorolható a CYP11A, az inzulin gén és az inzulin receptorhoz közeli régió (25). Mindenesetre bármi legyen is a PCOS patogenezise, a végpont egy fokozott androgén szekréciót mutató ovarium. A fokozott ovariális androgén szekréció jellemzõ a PCO jellegû ovariumokkal rendelkezõ nõk jelentõs részére. Úgy tûnik, hogy az elváltozások széles spektrumáról van szó, melynek egyik végén csak a PCO jellegû ováriumok kimutathatósága szerepel, a másik végén pedig a teljesen kifejlõdött syndroma oligo-amenorrhoeával, hyperandrogenaemiával, infertilitással, esetleg obesitassal és a késõbbiekben részletezett hormonális eltérésekkel. A PCOS betegeknél magasabb szérum tesztoszteron, szabad tesztoszteron és androsztendion szint mérhetõ (4). A PCOS-ra jellemzõ hormonális eltérések közül elsõk között írták le az emelkedett (>2:1) LH/FSH arányt. A megemelkedett átlagos LH szint a fokozott GnRH aktivitás következménye, melyet elsõsorban a GnRH szekréció csökkent centrális opioid gátlásával magyaráznak. Saját vizsgálataink is a centrális opioiderg és dopaminerg tónus zavarát igazolták PCOS-ben, mely az ováriumok laparoszkópos electrokoagulációját, a menstruációs ciklus helyreállását követõen is megmarad (43). Az LH hatására in vitro vizsgálatok alapján a theca sejtek androgén termelése jelentõsen emelkedik, mely hatást szinergista módon az IGF-1 és az inzulin tovább erõsít (13). A PCOS-ra jellemzõ hyperandrogenizmus patofiziológiájában az insulin szerepe egyre inkább elõtérbe kerül, mint oki tényezõ. Szá-

mos tanulmány igazolta, hogy mind a sovány, mind a kövér PCOS-ben szenvedõ nõkre insulin rezisztencia és kompenzatórikus hyperinsulinaemia jellemzõ (3). Az éhgyomori glukóz/inzulin arány szûrõvizsgálatra is alkalmas PCOSben szenvedõ nõknél a hyperinsulinaemia korai kimutatására, amenynyiben ez az arány kisebb 4,5-nél (24). A kompenzatórikus hyperinsulinaemia stimulálja az ovariális androgén szekréciót és csökkenti a sex hormone binding globulin (SHBG) termelést, melynek következtében a szabad androgén aktivitás nõ (3). Ennek következménye lesz a hyperandrogenaemia tüneteinek (acne, hirsutismus) megjelenése, másrészt az abnormális tüszõfejlõdés és a következményes anovuláció, infertilitás. A chronikus anovulációra tartós oestrogén hatás jellemzõ, mely miatt az endometriális hyperplasia és az endometrium carcinoma rizikója nõ (12). Az endokrin vonatkozásoktól eltekintve az insulin rezisztencia összefügg a PCOS-re jellemzõ hosszú távú metabolikus hatásokkal is, mint a dyslipidaemia, 2-es típusú diabetes, hypertónia, cardiovascularis megbetegedés gyakoribb kialakulása (10, 44). Számos megfigyelés igazolta, hogy PCOS-ben nem csak az ovarialis, hanem az adrenalis androgének, így a DHEAS szintje is nõ. Az adrenális androgének szupressziójával viszont az egész kórképben javulás érhetõ el (27). Saját vizsgálatainkban is emelkedett DHEAS szintet találtunk PCOS-ben, mely a petefészkek ékrezekcióját követõen csökkent (41). A PCOS-ben további gyakori hormonális eltérés a hyperprolactinaemia, melyet a hypophysealis szinten érvényesülõ tartós ösztrogén hatással, másrészt a csökkent centrális dopaminerg tónussal magyaráznak (31). Normális bazális prolactin szint esetén is fokozott prolactin válasz váltható ki metoclopramiad (2), vagy thyreoid hormon releasing hormon (TRH) (31, 40) stimulációval. A prolactin szekréció dopaminerg kontrolljának zavara úgy tûnik, hogy a ciklust és

magazin fertilitást egyébként helyreállító ovarialis electrokoagulációval sem korrigálható saját vizsgálataink alapján (43). PCOS-ban a vizelet steroid ürítésben is jellemzõ eltérések vannak, melyek gázkromatográfiás vizsgálattal analizálhatóak. A PCOS-ra emelkedett 5α-reductase aktivitás jellemzõ, mely magyarázza a fokozott tesztoszteron – dihydrotesztoszteron átalakulást, így a fokozott szõrnövekedés kialakulását (39). A fokozott enzím aktivitás miatt az 5α metabolitok a vizeletben is nagyobb mennyiségben vannak jelen, ezért az 5α/5β steroidok aránya PCOSben megnõ (például androszteron/etiocholanolon, vagy alphatetrahydrocortisol/tetrahydrocortisol arány). A vizeletben az 5α metabolitok arányának csökkenése a PCOS-ben alkalmazott egyes kezelések (pl. GnRH analóg kezelés, ovariumok electrokoagulációja) eredményességének nyomon követését is segíti (45). A PCOS diagnosztikája: A Rotterdami Konszenzus értekezlet (36) adta meg a ma egységesen elfogadott diagnosztikus kritériumokat PCOS-ben. Eszerint az alábbi három kritérium közül kettõnek kell teljesülnie: 1. Oligo- vagy anovulatio 2. A hyperandrogenaemia klinikai és/vagy biokémiai jelei 3. Polycystás ovariumok További kritérium, hogy egyéb etiológiájú hyperandrogén állapotokat ki kell zárni (congenitális adrenális hyperplasia, androgén termelõ tumorok, Cushing kór, súlyos hyperandrogén inzulin rezisztens állapotok: acanthosis nigricans, vagy HAIRAN syndroma). Érdekes módon a Rotterdami Konszenzus magának az insulin rezisztenciának, hyperinsulinaemiának az igazolását, diagnosztikáját nem tartja a PCOS diagnosztikus kritériumának. – Hyperthecosis: A hyperthecosis kifejezést Frankel (7) használta elõször 1943-ban, aki luteinizált theca sejt szigeteket írt le az ovarialis strómában, a hílushoz közel. Tünetei a súlyos hirsutis-

mus, mely virilizációig fokozódhat. Gyakran társul extrém insulin rezisztenciával és acanthosis nigricanssal. Postmenopausában is elõfordul, ilyenkor a nagy mennyiségû androgén hormon aromatizációja során keletkezõ oestron miatt endometrium carcinoma is kialakulhat. A hormonális eltérésekre az emelkedett androstendion, tesztoszteron, dihydrotesztoszteron szint jellemzõ, ugyanakkor az LH, DHEAS normális. Jellemzõ a hyperinsulinaemia, insulin rezisztencia, mely súlyosabb, mint PCOSban.

tesztoszteron, anabolikus steroidok, danazol, egyes anticoncipiensek, szintetikus glucocorticoidok, phenotiazin) és egyéb, nem hormonális szerek (például phenytoin, diazoxid, streptomycin) is okozhatják. A gyógyszerek általában csak hypertrichosist okoznak, a szõrzet finom, az egész testen egyenletes eloszlású. A gyógyszer elhagyása után a fokozott szõrnövekedés is megszûnik.

– Androgén termelõ ovarialis tumorok: A leggyakoribb hormontermelõ ovarialis tumor az elsõsorban ösztrogént termelõ granulosa sejt tumor, mely azonban az összes ovarium daganat mindössze 1-2%át teszi ki. Az androgén termelõ ovarialis tumorok még ritkábbak. Eredetük elsõsorban az ivarléc és a stroma. A premenopausaban a leggyakoribb (0,5%) virilizáló ovarium tumor a Sertoli-Leydig sejtes daganat (androblastoma), melyrõl 207 esetet feldolgozó összefoglaló tanulmány is megjelent (47). A postmenopausaban a Leydig sejtes tumor a leggyakoribb virilizációt okozó ovarium tumor.

A hyperandrogenaemia tüneteinek (hirsutismus, acne, alopecia) kezelésére a gyógyszerek helyett vagy azokkal együtt a kozmetikai kezelés, például epilálás, elektrolízis szerepét hangsúlyozni kell. Ugyancsak fontos az elhízott hyperandrogén betegeknél a testsúly csökkentés. Már 5%-os testsúlycsökkentés is jelentõsen javítja a hyperandrogenaemiát, csökkenti az insulin és növeli az SHBG szintet (18). A hyperandrogenaemia tüneteinek kezelésére számos gyógyszeres, antiandrogén hatású, vagy az androgén termelést csökkentõ terápiás lehetõség áll rendelkezésünkre. Ezek a szerek azonban nem minden hyperandrogenaemiával járó kórképben alkalmazhatóak. Az egyes speciális kórképeknek, mint a Cushing kór, vagy a CAH is megvan a kezelési lehetõsége mûtéttel, steroid bioszintézis gátlásával, illetve a mellékvesekéreg szupprimálásával. A ritka, tumoros esetekben természetesen a mûtéti megoldás, az adrenalis vagy a petefészek daganat eltávolítása az elsõdleges. A leggyakoribb hyperandrogenaemiával járó kórkép, a PCOS kezelése az aktuális panasztól, az elérendõ céltól függ, azaz általában vagy a hyperandrogenaemia tüneteinek illetve a sokszor társuló negatív vérzészavarnak a kezelése az elsõdleges cél, vagy pedig a meddõség kezelése a feladat. További terápiás cél lehet a PCOS hosszú távú következményeinek, a metabolikus syndroma kialakulásának valamint az endometrium carcinoma rizikójának csökkentése. A

– Gestatios hyperandrogenaemia: Két fõ formája ismert: a hyperreakció luteinalis (theca lutein cysta) és a luteoma, melyek anyai és luteoma esetén a leány magzat virilizációjával járhatnak (28). A placenta aromatizáló kapacitása védelmet jelent esetenként a magzati virilizáló hatással szemben. A petefészekre a terhesség alatti nem tumoros megnagyobbodás jellemzõ, mely theca lutein cysta esetén együtt jár magas human chorialis gonadotropin (HCG) szinttel, míg a lágy, solid luteoma esetén nem mindig magasabb az anyai HCG. A terhesség után mindkét petefészek elváltozás regrediál. 4. Iatrogén hypertrichosis, hirsutismus Hyperandrogenaemia tüneteit androgén hatású gyógyszerek (például

A hyperandrogenaemia kezelése

41

magazin PCOS késõbbi fejezetekben részletezett kezelési lehetõségeit a 2. táblázat foglalja össze. A hyperandrogenaemia gyógyszeres kezelése A legszélesebb körben elterjedt és hozzáférhetõ antiandrogén hatású kezelés a cyproteron-acetát, ethinyloestradiollal kombinálva, mely nem csak a hyperandrogenaemia tüneteit csökkenti, hanem a cikluszavart is rendezi, továbbá hatásos anticoncipiensként is használható (32). A hyperandrogenaemia tünetei eredményesebben csökkenthetõk, ha a ciklus elsõ 10 napjában nagyobb adagban (25-100 mg/nap) mellékelünk cyproteron-acetátot (Hammerstein féle fordított szekvenciális adagolás). A cyproteron acetát mellett egyéb tiszta antiandrogén hatású vegyületek, illetve 5α-reduktáz gátló

készítmények (finasterid) is kipróbálásra kerültek. Meggyõzõnek tûnik a meglehetõsen drága flutamid alkalmazása, mely az androgén hormonok szintjének, illetve a hirsutismus fokának csökkentése mellett az ovulatiot is helyreállítja. Az egyéb antiandrogén hatású szerek közül a spironolakton és a H2 receptor blokkoló cimetidin (histodil) érdemel említést. A spironolakton aldoszteron antagonista, de antiandrogén hatása is van, és lokálisan is alkalmazható. A modern, kombinált orális antikoncipiensek is csökkentik a hyperandrogenaemia tüneteit, mivel az ösztrogén komponens emeli az SHBG szintet, a 3. illetve 4. generációs gesztagének viszont androgén hatástól mentesek. Az antiandrogén kezelés alternatívája lehet a tartós hatású gonadotrop-releasing hormon (GnRH)

2. táblázat. A PCOS kezelési lehetôségei Testsúlycsökkentés, életmódbeli változtatás, fizikai aktivitás minden indikációban javasolt I. A cycluszavar és a hyperandrogenaemia tüneteinek (hirsutismus, acne, alopecia) kezelése • Mechanikus szõrzet eltávolítás, lokális kozmetikai kezelés • Tiszta androgén antagonisták – cyproteron acetát – flutamid • 5α-reductase gátlók – finasterid • Egyéb antiandrogén hatású szerek – spironolakton – cimetidin • Tartós hatású GnRH analógok • Insulin érzékenységet fokozó szerek (metformin) II. A meddõség kezelés • Gyógyszeres – Clomifen citrát – Tiszta FSH készítmények (kis dózisú step-up protokoll) – Insulin érzékenységet fokozó szerek (metformin) önmagukban vagy a fentiekkel kombinálva • Sebészi kezelés – Laparoscopos electrokoaguláció – Laseres vaporizáció III. Metabolikus rizikó csökkentése • Testsúlycsökkentés, életmódi tényezõk kiemelt fontossága • Insulin érzékenységet fokozó szerek (metformin) hosszú távú alkalmazása?

42

analógok alkalmazása ovarialis hyperandrogenaemiában, melyek nem csak az oestrogen szuppressziót igénylõ kórképekben (myoma, endometriosis) terjedtek el, hanem szerepük lehet az ovarialis hyperandrogenizmusban is (19). A GnRH analógok jól kombinálhatóak antiandrogén hatású anticoncipiensekkel is (8). A PCOS kezelésében egyre nagyobb és talán oki terápiát jelentõ inzulin érzékenységet fokozó szerek, elsõsorban metformin hatásosságát a hirsutismus terén is vizsgálták (23). A rövid távú vizsgálatok bizonyították, hogy a metformin csökkenti a szérum tesztoszteron szintet, de nem voltak elég hosszúak ahhoz, hogy a hirsutismus esetleges csökkenését meg lehessen figyelni. A meddõség kezelése PCOS-ban PCOS-ban a meddõség kezelésére gyógyszeres és sebészi ovulatio indukciós módszerek állnak rendelkezésünkre. A sikeres ovulatio indukció céljából elhízás esetén célszerû a gyógyszeres kezelés elõtt a testtömeg index (BMI) csökkentése, mely önmagában is a fertilitás helyreállását eredményezheti (30). A gyógyszeres ovulatio indukció elsõ lépcsõje a clomifén citrát, mivel ez a legegyszerûbb, legveszélytelenebb és egyben legolcsóbb megoldás. A clomifénnel az irodalmi adatok alapján 80-90%ban kiváltható az ovulatio, de csak 30-50%-ban következik be terhesség. Ez a diszkrepancia a clomifén endometriumra és cervix nyákra kifejtett antiösztrogén hatásával, a gyakori korai LH csúccsal, valamint be nem következõ tüszõrepedéssel magyarázható (14). A kombinált clomifén és glucocorticoid (dexamethason) kezelés hyperandrogén anovulatio esetén hazai tapasztalatok alapján is eredményes (37). További gyógyszeres ovulatio indukciós lehetõség önmagában, vagy clomifénnel kombinálva az insulin érzékenységet fokozó szerek, mint a metformin, troglitazon, vagy rosiglitazon alkalmazása. A kezelés során a PCO szindrómára jellemzõ és a patogenezisben jelentõs szerepet játszó hyperinsulinaemiát és insulin rezisztenciát csökkentjük és így állít-

magazin juk helyre a ciklust (23). Megfelelõ klinikai tapasztalattal a metformin terén rendelkezünk mind önmagában adva, mind clomifénnel kombinálva. A Cochrane adatbázis több vizsgálatra kiterjedõ meta-analízise (26) alapján ovulatio indukció szempontjából a metformin eredményesebb, mint a placebo (46% versus 24%), másrészt a metformin és clomifén kombináció eredményesebb, mint a clomifén önmagában adva (76% versus 42%). A terhességi arányt tekintve a Cochrane analízis alapján szignifikánsan magasabb terhességi ráta érhetõ el elsõsorban clomifen rezisztens esetekben a clomifen és metformin kombinálásával. A metforminnal szerzett kedvezõ eredményekrõl több hazai szerzõ is beszámolt (22, 46). A metformin magzati malformációt, károsodást nem okoz jelenlegi ismereteink szerint, de terhesség diagnosztizálása után célszerû a metformin kezelést elhagyni (23). Clomifén rezisztencia, illetve eredménytelen metformin kezelés esetén gonadotrop hormonok adása lehet a következõ lépés a meddõség kezelésében. Ismert a PCO szindrómára jellemzõ magas LH szint káros hatása a fertilitásra, így az LH szintet csökkentõ tiszta FSH, illetve rekombináns FSH alkalmazása az elsõdlegesen választandó gonadotropin készítmény. Az FSH adás az ún. kisdózisú step-up protokoll szerint javasolt (11). PCOS-ban a meddõség kezelésének további lehetõsége a petefészkek sebészi megkisebbítése (ékrezekció), melyet már 1939-ben – jóval a gyógyszeres ovulatio indukciós lehetõségek elõtt – ajánlotta Stein és Cohen. Clomifén rezisztens esetekben, vagy eredménytelen egyéb gyógyszeres ovulatio indukciós próbálkozások után ma is fontos helye van az ováriumok sebészi kezelésének PCOS-ban. A laparotomiát igénylõ ovárium ékrezekciót már nem végezzük, helyette laparoscopos technika alkalmazásával unipolar elektróddal történõ, több pontban végzett koaguláció terjedt el a legjobban az 1980-as évektõl (9, 43). Különbözõ lasereket is alkalmaztak laparoscopos úton az ovariumok

több pontos koagulációjához, vaporizációjához, melyek közül a Nd:YAG laser bizonyult a legmegfelelõbbnek, de az elektrokoagulációval szemben nincs elõnye. A petefészkek sebészi kezelésének hatásmechanizmusa a ciklus és a fertilitás helyreállása szempontjából minden tekintetben még ma sem ismert. Az alapvetõ mechanizmus mindenesetre az, hogy az oestrogén, androgén és inhibin termelõ petefészek állomány csökken, így a PCOS patofiziológiájában szerepet játszó ördögi kör megszakad, a fokozódó gonadotropin kiáramlás következtében az ovulatio helyreáll. A laparoscopos technikákkal mintegy 8090%-os ovulatios és 50-60%-os terhességi ráta érhetõ el (9, 43). Nincs sok összehasonlító vizsgálat a sebészi és gyógyszeres kezelés között, de a sebészi kezelés eredményei hasonlóak a gonadotrop hormonnal kezelt PCOS-ban szenvedõ betegekéhez a terhességi rátát tekintve (5). Mindenesetre az ováriumok laparoscopiás sebészi kezelését csak meddõség esetén, és csak elõzetesen eredménytelen gyógyszeres (elsõsorban clomifén) ovulatio indukció után érdemes elvégezni, vagy esetleg a meddõség kivizsgálása során végzett diagnosztikus laparoscopia során, amennyiben a kürtátjárhatóság vizsgálata mellett PCO jellegû ováriumokat találunk és az ismételt laparoscopiát el kívánjuk kerülni, azaz egy ülésben végezzük a diagnosztikus és terápiás laparoscopiát. Egyéb indikáció, így például a hyperandrogenaemia (hirsutismus) tüneteinek csökkentésére, kezelésére a sebészi módszer nem alkalmas (9). Ugyancsak eredménytelen az ovarium ékrezekció, vagy a laparoscopos elektrokoaguláció hyperthecosis esetén. A PCOS hosszú távú, metabolikus hatásainak kivédése A PCOS hosszú távú metabolikus rizikót jelent. Saját és más vizsgálatok alapján is a PCOS-ban szenvedõ betegeknél a perimenopausalis idõszakban gyakoribb a 2-es típusú diabetes, hypertonia, dyslipidaemia, obesitas, cardiovascularis megbetegedés, összefoglaló néven a metabo-

likus syndroma kialakulása (10, 14, 44). A metformin, illetve az egyéb insulin érzékenységet fokozó szerek ígéretesek lehetnek a metabolikus rizikó csökkentésében. A hosszú távú metformin kezelés eredményességérõl PCOS-ban kevesebb adat van, mint a meddõség miatti rövid, néhány hónapos kezelésrõl. A cardiovascularis megbetegedés és mortalitás szempontjából PCOS-ban a hosszú távú metformin kezelés eredményességérõl nincs adat, bár néhány biokémiai rizikó marker szintjét csökkenti a metformin kezelés a korábban említettek szerint. Összességében a PCOS, és általában a hyperandrogén kórképek kezelésére számos gyógyszeres és mûtéti lehetõség áll rendelkezésünkre, melyeket sok esetekben individuálisan, a beteg aktuális igényeinek megfelelõen kell megválasztani. Nem szabad azonban megfeledkezni az életmódváltoztatás, testsúlycsökkentés kedvezõ endokrin hatásairól sem.

Irodalom 1. Adams J., Polson D.W., Franks S.: Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. Br. Med. J. 1986., 293., 355359. 2. Barnes R.B., Mileikowsky G.N., Cha K.Y. és mtsai: Effects of dopamine and metoclopramide in polycystic ovary syndrome, J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986., 63., 506-509. 3. Dunaif A.: Insulin resistance and polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr. Rev. 1997., 18., 774-800. 4. Ehrmann D.A., Barnes R.B., Rosenfield R.L.: Polycystic ovary syndrome as a form of functional ovarian hyperandrogenism due to dysregulation of androgen secretion. Endocrine Rev. 1995., 16., 322-353. 5. Farquhar C., Vandekerckhove P., Lilford R.: Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2001., Issue 4, CD001122. 6. Ferriman D., Gallwey J.D.: Clinical assessment of body hair growth in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1961., 21., 1440-1447. 7. Frankel L.: Thecoma and hyperthecosis of the ovary. J. Clin. Endocrinol. 1943., 3., 557-559. 8. Genazzani A.D., Petraglia F., Battaglia C. és mtsai: A long-term treatment with

43

magazin

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19. 20.

21.

44

gonadotropin-releasing hormone agonist plus a low-dose oral contraceptive improves the recovery of the ovulatory function in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1997., 67., 463-468. Gjönnaess H.: Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril 1984., 41., 20-25. Glueck C.J., Papanna R., Wang P. és mtsai: Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome. Metabolism 2003., 52., 908-915. Hamilton-Farley D., Kiddy D., Watson H. és mtsai: Low-dose gonaotrophin therapy for induction of ovulation in 100 women with polycystic ovary syndrome. Human Reprod. 1991., 6., 1095-1099. Hardiman P., Pillay O., Atiomo W.: Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003., 361., 1810-1812. Homburg R., Pariente C., Lunenfeld B. és mtsa: The role of insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and IGF binding protein-1 (IGFBP-1) in the pathogenesis of polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 1992., 7., 1379-1383. Homburg R.: Polycystic ovary syndrome – from gynaecological curiosity to multisystem endocrinopathy. Hum. Reprod. 1996., 11., 29-39. Homoki J., Solyom J., Teller W.M.: Detection of late onset steroid 21hydroxylase deficiency by capillary gas chromatographic profiling of urinary steroids in children and adolescents. Eur. J. Pediatr. 1988., 147., 257-262. Kaltsas G.A., Isidori A.M., Kola B.P. és mtsai: The value of the low-dose dexamethasone suppression test in the differencial diagnosis of hyperandrogenism in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003., 88., 2634-2643. Karl M., Chrousos G.P.: Familial glucocorticoid resistance: an overview. Exp. Clin. Endocrinol. 1993., 101., 30-35. Kiddy D.S., Hamilton-Fairley D., Bush A. és mtsai: Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Clin. Endocrinol. 1992., 36., 105-111. Kiesel L.A., Rody A., Greb R.R. és mtsa: Clinical use of GnRH analogues. Clin. Endocrinol. 2002., 56., 677-687. Klaus G., Vass Z., Rabe T. és mtsa: Nõi androgenizáció. In: Nõgyógyászati endokrinológia Szerk.: Urbancsek J., Papp Z., Springer, Budapest, 1997., 405-436. Knochenhauer E.S., Key T.J., KahsarMiller M. és mtsai: Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the Southeastern United States: A prospective study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998., 83., 3078-3082.

22. Kovács P.: Metformin alkalmazása inzulinrezisztens PCOS betegek kezelésében. Magy. Nõorv. L. 2004., 67., 149152. 23. Lam P.M., Cheung L.P., Haines C.: Revisit of metformin treatment in polycystic ovarian syndrome. Gynecol. Endocrinol. 2004., 19., 33-39. 24. Legro R., Finegood D., Dunaif A.: A fasting glucose to insulin ratio is a useful measure of insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998., 83., 2694-2698. 25. Legro R.S., Strauss J.F.: Molecular progress in infertility: polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002., 78., 569576. 26. Lord J.M., Flight I.H.K., Norman R.J.: Insulin-sensitising drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2003., Issue 2, CD003053. 27. Loughlin T., Cunningham S., Moore A. és mtsai: Adrenal abnormalities in polycystic ovary syndrome, J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986., 62., 142-147. 28. McClamrock H.D., Adashi E.Y.: Gestational hyperandrogenism Fertil Steril 1992., 57., 257-274. 29. McKnight E.: The prevalence of „hirsutism” in young women. Lancet 1964., 1., 410-413. 30. Norman R.J., Davies M.T., Lord J. és mtsa: The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol. Metab. 2002., 13., 251-257. 31. del Pozo E.S., Falaschi P.: Prolactin and cyclicity in polycystic ovary syndrome: role of estrogens and the dopaminergic system. Prog. Reprod. Biol. 1980., 6., 252-259. 32. Prelevic G.M., Wurzburger M.I., Balint-Prelic L.: Effects of low dose estrogen-antiandrogen combination (Diane 35) on clinical signs of androgenization, hormone profile and ovarian size in patients with polycystic ovary synrome. Gynecol. Endocrinol. 1989., 3., 269-280. 33. Rabe T., Grunwald K., Runnebaum B.: Androgenisierungserscheinungen bei der Frau. In: Gynäkologishe Endokrinologie. Szerk.: Runnebaum B., Rabe T., Springer, Heidelberg 1994., 591592. 34. Rácz K.: Polycystas ovarium szindróma mellékvese betegségekben In: Hyperandrogén állapotok korszerû szemlélete. Szerk.: Szendei Gy., Paulin F., Budapest, 1998., 67-88. 35. Rittmaster R.S.: Functional hyperandrogenism. In: Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology. Szerk.: Adashi E.Y., Rock J.A., Rosenwaks Z., Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York, 1995., 1501-1520. 36. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004., 81., 19-25. Siklósi Gy. „Hormonális ékrezekció”: A polycystas ovarium syndroma eredményes új kezelési módja. In: Hyperandrogén állapotok korszerû szemlélete. Szerk.: Szendei Gy., Paulin F., Budapest, 1998., 137-159. Souter I., Sanchez L.A., Perez M. és mtsai: The prevalence of androgen excess among patients with minimal unwanted hair growth. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004., 191., 19141920. Stewart P.M., Edwards C.R.W., Shackleton C.H.L. és mtsa: 5α-reductase activity in polycystic ovary syndrome, Lancet 1990., 335., 431-433. Szilágyi A., Csermely T., Csaba I.: Increased prolactin response to TRH in polycystic ovary syndrome with low basal prolactin values. Gynecol. Endocrinol. 1988., 2., 313-317. Szilágyi A., Rossmanith W.G., Csermely T. és mtsa: Changes in circulating hormonal levels after ovarian wedge resection in patients with polycystic ovary syndrome. Arch Gynecol. Obstet. 1990., 248., 31-35. Szilágyi A., Rossmanith W.G.: Polyzystisches Ovar-Syndrom: Zentrale oder periphere Regulations-störung? Zent bl Gynäkol 1991., 113., 851-856. Szilágyi A., Hole R., Keckstein J. és mtsa: Effects of ovarian surgery on the dopaminergic and opioidergic control of gonadotropin and prolactin secretion in women with polycystic ovarian disease. Gynecol. Endocrinol. 1993., 7., 159-166. Szilágyi A., Lubics Gy., Szabó I.: Az ovárium ékrezekción átesett polycystas ovarium syndromás (PCOS) betegek hosszú távú után követése. Magy. Nõorv. L. 1998., 61., 227-231. Szilágyi A., Homoki J., Bellyei Sz. és mtsa: Hormonal and clinical effects of chronic gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogue treatment in polycystic ovary syndrome (PCOS). Gynecol. Endocrinol. 2000., 14., 337-341. Vajda M., Drávucz S., Murányi Z. és mtsa: Metformin-kezelés hatása a follikulogenezisre inzulinrezisztens és hyperinsulinaemiás infertilis betegnél. Magy. Nõorv. L. 2002., 65., 431-434. Young R.H., Scully R.E.: Ovarian Sertoli-Leydig cell tumors. A clinicopathological analysis of 207 cases. Am. J. Surg. Pathol. 1985., 9., 543-569.

Levelezési cím: Dr. Szilágyi András egyetemi docens PTE Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 7624 Pécs Édesanyák u. 17. Tel: 06-72 536 370 Fax: 06-72 536 372 E-mail: [email protected]

magazin

Az újszülöttkori B csoportú Streptococcus szepszis szülészeti vonatkozásai Dr. Sziller István ´´ Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika, Budapest

A

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. számú Szülészeti és Nõgyógyászati Klinikájának (igazgató: Dr. Papp Zoltán) közleménye

Összefoglalás A B csoportú Streptococcus (Streptococcus agalactiae) jelentõs szerepet játszik a születés körüli anyai, magzati és újszülött morbiditásban és mortalitásban. Már legalább egy évtizede igazolódott, hogy az újszülöttkorban kialakuló B csoportú Streptococcus szepszis kezelésének leghatékonyabb módszere a szülés alatt alkalmazott antibiotikum profilaxis. Az 1996-ban megfogalmazott, és azóta nemzetközileg elterjedt szakmai ajánlás két stratégia – a bakteriológiai tenyésztésen vagy a klinikai kép értékelésén alapuló kockázatelemzés – egyikének konzekvens alkalmazását írta elõ a szülészeti intézményeknek. A két megelõzési stratégia hatékonyságának összehasonlítását célzó, nagy beteganyagon végzett tanulmányok eredményei arra utalnak, hogy a tenyésztésen alapuló stratégia alkalmazása eredményesebb. A szerzõ az utóbbi idõben közölt újabb megfigyelések eredményeit foglalja össze. Egyben felhívja a figyelmet arra, hogy miután a tenyésztés az utóbbi idõben ajánlott idõpontja a terhesség 35-37. hete, olyan országokban, ahol magas a koraszülés gyakorisága, magas lehet a kizárólag kockázat elemzés alapján profilaxisban részesíthetõ terhesek aránya.

Kulcsszavak: B csoportú Streptococcus – újszülöttek – szepszis – profilaxis Az elmúlt két évtizedben bebizonyosodott, hogy a B csoportú Streptococcus (Streptococcus agalactiae, S. agalactiae) jelentõs szerepet játszik a születés körüli anyai, magzati és újszülött morbiditásban és mortalitásban [1]. A Gram pozitív baktérium a nõk legalább felében része az élettani bélflórának. A terhesek 10-30%-ában a baktérium kimutatható a hüvelybõl [2]. A S. agalactiae kolonizációjának három formája ismert: a krónikus (vagy állandó), a tranziens (átmeneti) és az intermittáló (változó). A kolonizáció jellemezhetõ a baktériumok csíraszáma alapján is (enyhe fokú vagy kifejezett). A baktérium a béltraktusból a nemi szervekbe (szeméremtest, introitus, hüvely és cervix), valamint a húgyutakba juthat, ahol terhességben tünetmentes bacteriuriát, húgyúti fertõzést, amnionitist, a szülés után endometritist, az újszülöttekben pedig pneumoniát, szepszist, ritkán meningitist képes létrehozni [3,4]. A húgyutak érintettsége még tünetmentes bacteriuria esetén is nagy csíraszámú baktérium kolonizációnak számít. A B csoportú Streptococcus szülés alatti ascensio következtében az újszülött általános fertõzéséhez (szepszis, congenitalis pneumonia vagy meningitis) vezethet az élet elsõ hetében. Ezt a jelenséget korai újszülöttkori Streptococcus fertõzésnek nevezzük, gyakorisága 0,1% körüli. E jelenségtõl elkülönítendõ az újszülöttek késõi Streptocossus fertõzése, ami az elsõ hét után jelentkezõ Streptococcus infekciókra vonatkozik, és kialakulásában elsõsorban a

nosocomialis és a közösségen belüli terjedési módnak van szerepe, nem az ascensiónak.

Az újszülött fertõzés kockázati tényezõi Az újszülöttkori Streptococcus szepszis kialakulásának legfontosabb kockázati tényezõje a hüvely és/vagy a végbél S. agalactiae kolonizációja [5]. Gyakoribb az újszülöttkori szepszis koraszülés, fenyegetõ koraszülés, idõ elõtti burokrepedés, elhúzódó burokrepedés, valamint vajúdás alatt kialakuló lázas állapot esetén is [5]. A szepszis kialakulásának valószínûségét a terhes szociális-gazdasági körülményei is befolyásolhatják, mint a fiatal anyai életkor és a rossz szociális körülmények. További fontos hajlamosító tényezõ, ha az anyának az elõzõ terhességébõl származó újszülöttjében korai Streptococcus szepszis alakult ki, ha a terhessége alatt legalább 104 csíraszámú bacteriuriát állapítottak meg vagy ha vérében hiányzik a baktérium tokja ellen termelt specifikus ellenanyag [5].

A korai újszülöttkori szepszis megelõzésének lehetõségei Legalább egy évtizede ismert, hogy az újszülöttkori B csoportú Streptococcus fertõzés ellen folytatott küzdelem leghatékonyabb fegyvere a megfelelõ idõben alkalmazott antibiotikum profilaxis [5,6]. A megelõzés elsõ lépése a veszélyeztetett terhesek és újszülöttek azonosítása, ami vagy bakteriológiai tenyésztéssel vagy klinikai kockázatelemzõ módszerrel történhet. A profilaxis második lépése a veszélyeztetettek

45

magazin antibiotikum kezelése a szülés alatt (intra partum antibiotikum profilaxis). Az elõbbi módszert bakteriológiai tenyésztésen alapuló antibiotikum profilaxis-nak (culture-based antibiotic prophylaxis), míg az utóbbit kockázat elemzésen alapuló antibiotikum profilaxis-nak (risk-based antibiotic prophylaxis) nevezi az irodalom [6]. Az antibiotikum profilaxist igénylõ klinikai kockázati tényezõk közé a 37. terhességi hét elõtt lezajló szülés, a legalább 18 órája bekövetkezett burokrepedés, valamint a vajúdás során észlelt legalább 38 °C láz tartozik [6]. Azok a terhesek, akikben a bakteriológiai tenyésztés pozitív volt, illetve akikben a fenti tényezõk bármelyikét igazolták, a vajúdás kezdetekor antibiotikum adására szorulnak. Mindkét módszer alkalmazása esetén antibiotikum adására kerül sor abban az esetben is, ha a jelen terhességben S. agalactiae bacteriuria volt kimutatható vagy az elõzõekben korai Streptococcus szepszisben megbetegedett újszülött született [6]. Az Egyesült Államok Epidemiológiai Központja (Centeres for Disease Control, and Prevention, CDC), az Amerikai Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium (American College of Obstericians and Gynecologists, ACOG), valamint az Amerikai Gyermekgyógyászok Szövetsége (American Association of Pediatricians, AAP) 1996ban kiadott közös Útmutatója a fertõzés megelõzésére alkalmas két eljárás hatékonyságát egyenrangúnak minõsítette. Ajánlásuk mindöszsze arra szorítkozott, hogy a szülészeti intézetek a két módszer egyikét feltétlenül alkalmazzák a szülészeti ellátás során [6]. A fenti módszerek általános elterjedésével szinte egyidõben megindultak azok a klinikai felmérések, melyek célja a két módszer hatékonyságának folyamatos összehasonlítása volt [7-10]. A csaknem fél évtizedig tartó elemzõ munka alapján készült tanulmányok finomították a korábbi javaslatokat, így az utóbbi idõben egyre több érv sorakoztatható fel amellett, hogy a bakteriológiai tenyésztésen alapuló

megelõzési stratégiának számos elõnye van a kockázatelemzésen alapuló stratégiával szemben [7-10].

A tenyésztésen alapuló megelõzés Az 1980-as évtizedben végzett klaszszikus epidemiológiai vizsgálatokból ismert, hogy azok a terhesek, akiknek hüvelyében S. agalactiae kolonizáció igazolható, legalább 25-ször nagyobb eséllyel szülnek beteg újszülöttet [5]. Számos tanulmány igazolta, hogy a tenyésztés idõpontjának alkalmas megválasztásával, a hüvely és a rectum egyidejû vizsgálatával, valamint szelektív táptalaj alkalmazásával javítható a kolonizált terhesek felismerése. A terhesség 35-37. hetében végzett bakteriológiai tenyésztés alkalmas arra, hogy nagy találati biztonsággal (szenzitivitással és specificitással) azonosítsa azokat a klinikailag panaszmentes terheseket, akik a szülés idõpontjában is kolonizáltak. Miután a kolonizáció az esetek jelentõs hányadában nem állandó, hanem tranziens vagy intermittáló, a szülés várható idõpontjánál több, mint öt héttel korábban végzett tenyésztés nem alkalmas a szülés alatti kolonizáció megítélésére. A tenyésztésen alapuló módszer találati biztonságát jelentõsen befolyásolja a bakteriológiai laboratórium által a kórokozó kimutatására használt eljárása is. A hüvelyben és a rectumban számos baktérium él, ezek viszszaszorítását célozza a szelektív táptalaj alkalmazása. Ha a hüvelybõl és a rectumból vett mintát nem szelektív táptalajra helyezzük, hanem közvetlenül agar táptalajra kenjük, az ál-negatív eredmények aránya az 50%-ot is elérheti [11]. A jelenleg kereskedelmi forgalomban lévõ S. agalactiae kimutatására alkalmas gyors tesztek érzékenysége nem alkalmas a megfelelõ színvonalú bakteriológiai vizsgálatra [15]. Ha a profilaxisra ajánlott két módszer hatékonyságát összehasonlítjuk, akkor kiderül, hogy a klinikai tényezõkön alapuló kockázat elemzéssel csak a baktériummal kolonizáltak fele ismerhetõ fel [7-10]. Az

esetek másik felében klinikai tünetek (koraszülés, idõ elõtti burokrepedés, lázas szülés) a kolonizáció ellenére sem alakulnak ki, de korai újszülöttkori szepszissel ebben a csoportban is számolni kell. A CDC által támogatott, nagy esetszámú felmérés arra a következtetésre jutott, hogy a tenyésztésen alapuló profilaxis eredményessége mintegy 50%kal nagyobb, mint a kockázat elemzésen alapuló megközelítésé. A tenyésztésen alapuló megelõzés elõnye két tényezõbõl fakad. Egyrészt tenyésztéssel pontosabban azonosítható a veszélyeztetett anyák csoportja, mint a klinikai kép értékelése alapján. Ezt jól mutatja, hogy a tenyésztésen alapuló megelõzésben részesülõk csoportjában 18% volt a szülés idõpontjában kolonizált, de klinikai kockázati tényezõvel (koraszülés, idõ elõtti burokrepedés, láz) nem rendelkezõ anyák aránya. Ebben a csoportban az antibiotikum profilaxis hatékonysága megközelítette a 90%-ot, ami egyben azt bizonyítja, hogy antibiotikum profilaxissal a kockázati tényezõvel nem rendelkezõ, de kolonizált terhesek újszülöttjeiben lényegesen csökkenthetõ a Streptococcus morbiditás. A jobb eredmények másrészt abból adódtak, hogy a tenyésztéssel felismert veszélyeztetettekben magasabb volt az antibiotikum profilaxisban részesülõk száma, mint a kockázat elemzésen alapuló csoportban.

A CDC ajánlása a korai újszülöttkori S. agalactiae szepszis megelõzésére Az 1996. év óta napvilágot látott klinikai tanulmányok eredménye alapján a korábbiakhoz képest némileg módosult a CDC ajánlása a korai újszülöttkori szepszis megelõzésére [12-14]. A profilaxis általánosan ajánlott módszere a bakteriológiai tenyésztés lett, aminek optimális idõpontja a terhesség 35-37. hete közötti idõszak. A tenyésztés elvégzése minden terhes esetében indokolt. A mintavétel ajánlott módszere a hüvelybõl és a rectumból (a sphincter fölötti terület) egyszerre vett vattatamponos minta speciális

47

magazin transzport táptalajba helyezése. A két tampon közös csõbe is helyezhetõ, mert a kolonizáció helye nem befolyásolja az újszülött fertõzés kialakulásának valószínûségét. Költségcsökkentõ tényezõ lehet a terhesek önvizsgálata (ún. self-testing), mert egy tanulmány adatai alapján a pozitív bakteriológiai leletek aránya a szakorvos, illetve a megfelelõen betanított páciens által végzett mintákban egymással megegyezik. A kórokozó kimutatására a mikrobiológiai laboratóriumban kizárólag szelektív táptalaj használata jön szóba. Pozitív mikrobiológiai lelet esetén antibiotikum adása kizárólag a szülés megindulásakor indokolt, a kolonizáció antibiotikum kezelése szükségtelen. Kolonizált terhesben végzett elektív császármetszés esetén antibiotikum adása nem feltétlenül indokolt, ha a mûtétre álló burok mellett, a fájások megindulása elõtt került sor. Negatív bakteriológiai eredmény esetén az antibiotikum adása nem csökkenti az újszülöttek B csoportú Streptococcus fertõzésének gyakoriságát, ezért ilyenkor antibiotikum adása még a klinikai kockázati tényezõk fennállása esetén sem ajánlott. Abban az esetben, ha a jelen terhesség alatt bármilyen alacsony csíraszámú S. agalactiae bacteriuria igazolódott, a szülés idején – a tenyésztés eredményétõl függetlenül – indokolt az antibiotikum profilaxis alkalmazása. Hasonló a tennivaló akkor is, ha a terhes korábbi terhessége alkalmával korai Streptococcus szepszisben szenvedõ gyermeket szült. Nem kell automatikusan antibiotikum profilaxisban részesíteni viszont azokat a terheseket, akikben a bakteriológiai tenyésztés egy korábbi terhességben pozitív volt, de az újszülöttben nem alakult ki korai szepszis, mert a baktérium kolonizáció az esetek jelentõs részében tranziens vagy intermittáló. Abban az esetben, ha a szülés megindulásának idõpontjában bármely ok miatt nem áll rendelkezésre a tenyésztés eredménye vagy bakteriológiai tenyésztés nem is történt, a tennivalókat a klinikai tüneteken alapuló kockázat elemzés eredménye határozza meg.

48

A megfelelõ antibiotikum kiválasztása Az antibiotikum megelõzés alapvetõ hatóanyaga a penicillin. Intravénásan adott 5 millió E bólus után 4 óránként 2,5 millió E adása javasolt a magzat megszületéséig. A korábban általánosan használt ampicillin a választható alternatív hatóanyagok kategóriájába került, de a dózis és az adagolás módja nem változott (2 g-os kezdõ adag után 4 óránként 1 g adása szükséges). Az elõzõ ajánlásban az ampicillin kezelés alternatívája a clindamycin és az erythromycin volt. Miután a két antibiotikummal szemben rezisztens S. agalactiae törzsek aránya folyamatosan nõ – jelenleg a clindamycin esetén 15%, az erythromycin esetén 15-20% közé tehetõ – alkalmazásukat azon penicillin allergiás terhesek kezelésére érdemes fenntartani, akikben az antibiogram alapján a két hatóanyag egyikére érzékeny S. agalactiae törzs igazolódott. Az elsõ generációs cefalosporinok közé tartozó cefazolin adása azokban a penicillin allergiás terhesekben jön szóba, akikben minimális az anafilaxiás reakció kialakulásának kockázata. A cefazolin kezdõ adagja 2 g, amit 8 óránként 1 g adásával lehet folytatni. A profilaxisra szánt antibiotikum minden esetben intravénás adagolást igényel, hogy minél magasabb magzatvíz koncentráció alakuljon ki. A felsorolt készítmények közül az erythromycin nem jut át a placentán.

Megválaszolatlan kérdések Az újszülöttek korai szepszisét megelõzõ orvosi stratégia állandóan változó, finomodó módszerei ellenére a kérdés végleges és maradéktalan megoldása még várat magára. Optimális megoldásnak a B csoportú Streptococcusok ellen alkalmazható vakcináció bevezetése tûnik, ami csak a távolabbi jövõben fog megvalósulni. A megelõzés jelenleg formálódó módszerét sem lehet tökéletes meg-

oldásnak tekinteni, elsõsorban azért, mert nem alkalmas azon terhesek szûrésére, akik a 35. hét elõtt szülnek. A koraszülések gyakorisága a fejlett egészségüggyel rendelkezõ országokban 5-6%, Magyarországon 7-10%-ra tehetõ. A klasszikus epidemiológiai felmérésekbõl ismert, hogy a koraszülõkben gyakoribb a S. agalactiae kolonizáció, továbbá súlyosabb az újszülöttben kialakuló fertõzés lefolyása is. A közeljövõ egyik legfontosabb feladata a 35. hét elõtt megindult szüléssel jelentkezõ terhesek optimális antibiotikum profilaxisának kidolgozása. Megválaszolatlan az a kérdés is, hogy a Streptococcus szepszis megelõzésével megszûnik-e a perinatális szepszis elõfordulása vagy e kórokozó eliminálásával csak más baktérium(ok) elõtt nyílik meg a lehetõség, hogy újszülöttkori fertõzést hozzanak létre? A hüvelyben és a rectumban található élettani baktérium flóra bõséges tárházát kínálja a lehetséges új kórokozóknak. Az egyelõre megválaszolatlan gyakorlati kérdések közé tartozik, hogy eredményesen kezelt fenyegetõ koraszülés esetén mikor és meddig indokolt a profilaxis? Kérdéses, hogy ismétlõdõ fenyegetõ koraszülések esetén ismételten szükséges-e antibiotikumot adni? Egyelõre nincs megfelelõ adat annak eldöntésére sem, hogy a S. agalactiae-val kolonizált terhesekben alkalmazható-e szülés alatti közvetlen észlelés (fejbõr elektródával) vagy magzati fejbõr pH vizsgálat? Az újszülöttek korai Streptococcus fertõzése megelõzésének színvonala nagymértékben függ attól, milyen a stratégia eredményességének folyamatos ellenõrzése, nyomonkövetése. Ez megköveteli a korai B csoportú Streptococcus fertõzések számának és a bakteriológiai eredmények nyilvántartását, az antibiotikum rezisztencia nyomon követését, valamint a nem várt gyógyszerhatások (antibiotikum allergia és anafilaxia) regisztrálását. Állandó feladatot jelent az egészségügyi személyzet (orvosok, szakorvosok, szülésznõk, védõnõk) betanítása és folyamatos továbbképzése, valamint a terhesek egészségügyi felvilágosítása.

magazin Irodalom 1. McCracken G.H. Group B. streptococci: the new challenge in neonatal infections. J. Pediatr. 1973;82:703– 706. 2. Regan J.A., Klebanoff M.A., Nugent R.P., Vaginal Infections and Prematurity Study Group. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Obstet. Gynecol. 1991;77:604–610. 3. Pass M.A., Gray B.M., Dillon H.C. Puerperal and perinatal infections with group B streptococci. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982;143:147–152. 4. Yancey M.K., Duff P., Clark P., Kurtzer T., Frentzen B.H., Kubilis P. Peripartum infection associated with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet. Gynecol. 1994;84: 816–819. 5. Boyer K.M., Gotoff S.P. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. N. Engl. J. Med. 1986;314:1665–1669. 6. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996;45 (RR-7): 1–24. 7. Hafner E., Sterniste W., Rosen A., et al. Group B streptococci during pregnan-

8.

9.

10.

11.

cy: a comparison of two screening and treatment protocols. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998;179: 677–681. Gilson G.J., Christensen F., Bekes K., Silva L., Qualls C.R. Prevention of group B streptococcus early-onset neonatal sepsis: comparison of the Centers for Disease Control and Prevention screening-based protocol to a risk-based protocol in infants at greater than 37 weeks’ gestation. J. Perinatol. 2000;20:491–495. Main E.K., Slagle T. Prevention of early-onset invasive neonatal group B streptococcal disease in a private hospital setting: the superiority of culture-based protocols. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000;182:1344– 1354. Locksmith G.J., Clark P., Duff P. Maternal and neonatal infection rates with three different protocols for prevention of group B streptococcal disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999;180: 416–422. CDC. Laboratory practices for prenatal group B streptococcal screening and reporting – Connecticut, Georgia and Minnesota, 1997–1998. MMWR 1999; 48:426–428.

12. CDC. Prevention of Group B Streptococcal disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR 13. ACOG. Prevention of early-onset group B Streptococcal disease in newborns. ACOG Committee Opinion No. 279. Obstet. Gynecol. 2002; 100:1405–1412. 14. Schrag S.J., Zell E.R., Lynfield R, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N. Engl. J. Med. 2002;347: 233–239. 15. Votava M., Tejkalová M., Drábková M., Unzeitig V., Braveny I. Use of GBS media for rapid detection of group B streptococci in vaginal and rectal swabs from women in labor. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001;20:120–122.

Levelezési cím: Dr. Sziller István egyetemi docens SE ÁOK I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, 1088 Budapest, Baross u. 27. Tel: 266-0473 E-mail: [email protected]

A MAGYAR HYPERTONIA TÁRSASÁG XIII. KONGRESSZUSA A kongresszus elnöke: Dr. Székács Béla, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Geriátriai Tanszéki Csoport OPNI Belgyógyászati Geriátriai Osztály Tel: (06 1) 391-5457, (06 1) 391-5300/1635 E-mail: [email protected] Tudományos információ: Dr. Reusz György, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem ÁOK I. Gyermekgyógyógyászati Klinika Telefon: (06 1) 334-3186/2646

ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK A KONGRESSZUS IDÕPONTJA: 2005. november 30 - december 3. HELYSZÍNEK:

REGISZTRÁCIÓ HELYE és IDEJE:

2005. november 30. Magyar Tudományos Akadémia 1051 Budapest, Roosevelt tér 9. Magyar Hypertonia Társaság IV. Nemzetközi Továbbképzõ Kurzusa Magyar Hypertonia Társaság XIII. Kongresszusának Megnyitója A hypertonia továbbképzésen a tiszteletbeli tagok és a társaság prominens tagjainak elõadásai lesznek hallhatók, szinkrontolmács biztosításával. A részvétel ingyenes, de a jelentkezés kötelezõ.

Magyar Tudományos Akadémia: 2005. november 30. 8.00-18.00-ig Semmelweis Egyetem, Nagyvárad tér: 2005. december 1. 7.00- 20.00-ig 2005. december 2. 7.00- 20.00-ig 2005. december 3. 7.00-14.00-ig

2005. december 1- 3. Semmelweis Egyetem Nagyvárad téri Elméleti Tömb 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. A Magyar Hypertonia Társaság XIII. Kongresszusa

A Továbbképzõ Kurzus és a Kongresszus programja továbbképzõ rendezvényként, az 52/2003. (VIII.22 ) ESZCSM rendelet alapján MOTESZ által minõsített rendezvény. Az adható pont 10–10 kredit pont, a Kurzuson teszt írásával, illetve a Kongresszus mindhárom napján való részvétellel.

A KONGRESSZUS FÕTÉMÁI: 1. A pharmakogenomika eredményei magasvérnyomás betegségben 2. A mikrocirkuláció változása és befolyásolása hypertoniában 3. A magasvérnyomás kezelése kardio- és cerebro-vaszkuláris történések után Szervezõ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda

4. Elhízás és hypertonia betegség 5. Antihypertenzív terápia gyermekkorban 6. Antihypertenzív terápia idõskorban 7. A rendelõintézeti-otthoni vérnyomásmérés és monitorozás 8. Éljen 140/90 Hgmm alatt

1051 Budapest, Nádor u. 36. Levélcím: 1443 Budapest, Pf. 145. Telefon: (06 1) 311-6687, (06 1) 312-3807

Fax: (06 1) 383-7918 e-mail: [email protected] http://www.motesz.hu

49

magazin

A szülészet-nõgyógyászati ultrahangdiagnosztika újabb kihívásai Dr. Tóth Zoltán ´´ DEOEC Szülészeti és Nogyógyászati Klinika, Debrecen

A

z ultrahangdiagnosztika a modern szülészet-nõgyógyászati betegellátás szerves részévé vált, megváltoztatta szemléletünket, az ellátás során folytatott gyakorlatunkat. A módszer a szülészet-nõgyógyászati vizsgálat és ellátás szerves részévé vált. A klinikai vizsgálat alkalmával a beteg megtekintése, megtapintása és meghallgatása után nyilatkozunk az egészségi állapotáról, egyes megbetegedések meglétérõl vagy hiányáról, jóllehet lehetõségeink gyakran korlátozottak. A kismedencei szerveket, a méhen belül elhelyezkedõ magzatot nem lehet közvetlenül megtekinteni, csak az anya hasfalán át és a méhen keresztül sikerül megtapintani, vagy a szívmûködést meghallgatni. Az ultrahang forradalmasította a szülészet-nõgyógyászati vizsgálatokat is, hisz ablakot nyitott, a kismedence, a kismedencei szervek, a terhes méh, a magzat, sõt az egyes magzati szervek megtekintésére és a természetes, „in vivo”, „in utero” környezetben tette lehetõvé a pontos anatómiai és funkcionális állapot megítélését. A módszer a kismedencei és az intrauterin állapot megítélésének a „sine qua non” -jává vált. Az ultrahang-diagnosztika szülészeti és nõgyógyászati felhasználásáról elõször Ian Donald számolt be 1965-ben1. Az akkori technikai szinten az álló, bistabil képeken megjelenõ fekete-fehér pontokból, vonalakból álló kétdimenziós, reális keresztmetszeti kép „szimbolikus” jeleibõl igyekeztek térben elképzelni, absztrahálni a kismedencei szervek, a magzat kontúrjait, egyes részeit. A képek értékelése nagy tu-

50

dást, térbeli látást, képzelõerõt igényelt. A technikai fejlõdés, a szürkeskála egyre több árnyalatát elkülönítõ „grey-scale” technika, az egyre nagyobb képfelbontású „high-resolution” készülékek, a transvaginalis transducerek, a háromdimenziós („3D”), majd a négydimenziós („4D”) ábrázolás megjelenése révén a képek egyre valóságosabbá, élethûbbé, a „fotorealisztikus”, „szoborszerû” megjelenítés révén a laikusok számára is értékelhetõbbé váltak. A korábban csak embryologiai, anatómiai atlaszokban, anatómiai praeparatumokon látott képeknek megfelelõ ábrázolás realitássá vált. A „real-time” ábrázolás segítségével a mozgások, a Doppler, a színes Doppler, a power Doppler imaging technika révén az erekben, az egyes magzati üregekben (orr, szájüreg, garat, légcsõ stb.) az áramlások kimutatása mára már valóság2. A még több, precízebb információ a megfelelõen képzett, kellõ gyakorlattal rendelkezõ szakemberek számára eddig soha nem látott mértékben segíti a normális és kóros állapotok elkülönítését. A módszer teljesítõ képességét kezdetben sokan kétkedéssel fogadták. Ez a vizsgálati technika ma már a társadalom számára elfogadottá vált, sõt túlzott elvárás alakult ki a teljesítõképességével, eredményességével kapcsolatban. Napról napra nõ a vizsgálat elérhetõsége, a család számára átadott képi dokumentáció iránti igény. A módszer elõnyei, hátrányai, teljesítõképessége azonban csak a szakemberek számára ismertek. Egy betegség, vagy egy terhesség kedvezõtlen kimenetele esetén egyre gyakrabban kell szakmai, etikai, jogi, gazdasági, társadalmi kihívásokkal szembesülnünk.

Magasabb szintû szakmai elvárások Kezdetben az orvosi diploma, egyéni ambíció és a készülék megvásárlásához szükséges pénz elõteremtése, a készülék beszerzése elég volt ahhoz, hogy valaki az ultrahangvizsgálatot autodidakta módon tanulja és végezze3-4. Világviszonylatban a képi ábrázolásban jártas radiológusok is alkalmazni kezdték az ultrahangvizsgálatot a szülészeti és nõgyógyászati gyakorlatban. Az egyre jobb képi ábrázolás révén a vizsgálat egyre népszerûbbé vált, de hamarosan kiderült az is, hogy az ultrahangvizsgálat klinikai vizsgálat és nem egyszerû technikai mûvelet, ezért a szülészeti vagy nõgyógyászati vizsgálatot végzõ személynek az orvosi ismereteken kívül speciális (anatómiai, embryologiai, élettani, pathologiai, szülészeti, nõgyógyászati, genetikai, therápiás stb.) ismeretekkel is rendelkeznie kell. Az ultrahangvizsgálatokban rejlõ lehetõségek kihasználása, a vizsgálat teljesítõképessége a készüléken kívül nagymértékben függ a vizsgálatot végzõ személy képzettségétõl, jártasságától. A nagyszámú vizsgálat iránti igény egyre több jól képzett szakembert tesz szükségessé, ugyanakkor szükségessé vált a vizsgálatok indicatiojának is a meghatározása5. Ennek az igénynek a kielégítése országonként különbözõképpen alakult, illetve még ma is eltérõ a gyakorlat. Hazánkban a szülészet- nõgyógyászati ultrahangvizsgálatokat elsõsorban szülész-nõgyógyászok és speciálisan képzett szülésznõk végzik. Az évrõl-évre növekvõ számú vizsgálatok iránti igény, a speciális ismeretek, a vizsgálatok minõségi színvonalának biztosítása érdekében 1992-

magazin ben alapítottuk meg a Magyar Szülészeti-Nõgyógyászati Ultrahang Társaságot. A tagság felöleli a szülészet-nõgyógyászati ultrahangvizsgálatot végzõk körét. A Társaság Alapító Okiratában célul tûzte ki, hogy állást foglal a szülészet-nõgyógyászati ultrahang-diagnosztika irányelveit illetõen, és azokat országos szinten összehangolja, elõsegíti a gradualis és postgradualis nemzetközi igényû képzést, segíti az elméleti és gyakorlati felkészülést, támogatja tagjai szakmai tevékenységét és felügyeletet gyakorol a szakmai színvonal felett. A kidolgozott szakmai elvárások teljesítése esetén a szülészet–nõgyógyászati ultrahangvizsgálatok végzésére a Társaság Vizsgabizottsága „jártassági igazolást” ad, mellyel igazolja a személy felkészültségét és megvédi a megalapozatlan támadásokkal szemben, ezáltal érdekvédelmi feladatokat is betölt a Társaság tagjai számára. A Társaság csak a kidolgozott szempontok szerint végzett vizsgálatokat fogadja el és javasolja finanszírozásra. A Társaság Vezetõsége által kidolgozott állásfoglalást a Magyar Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium, majd a Társaság Közgyûlése 1993ban elfogadta, s megbízta a Vezetõséget az abban foglaltak lebonyolításával. A technikai fejlõdés, a szerzett tapasztalatok, a megváltozott körülmények alapján a Társaság Vezetõsége az igényeknek megfelelõen módosította állásfoglalását, mely a Papp Zoltán professzor szerkesztette „Szülészet-Nõgyógyászati Protokoll” címû könyv (1999, 2002) integráns fejezetévé vált. Ez a fejezet tartalmazza a szülészet-nõgyógyászati ultrahangvizsgálatot végzõ személyek jártasságának fokozatait („A”, „B”, „C”) az ultrahangvizsgálatot végzõ intézmény szintjeit (alap-, közép, felsõszint), a képzés továbbképzés lehetõségeit, a jártassági vizsga részleteit, az ultrahangkészülékekkel szembeni elvárásokat, az ultrahangszûrõvizsgálatok és a diagnosztikus vizsgálatok típusait. Ezen alapfokú ismeretek megszerzése az új szakvizsgaszabályzat (1995) szerint a leendõ szülész-nõgyógyász szakorvosok számára elvárt követelmény. A Társaság kezdeményezésére a nép-

jóléti miniszter 2/1998. (II. 6.) NM rendelete szabályozza a szülészetnõgyógyászati ultrahang-diagnosztikai szakasszisztensek szakképesítésének szakmai és vizsgakövetelményeit, melynek lebonyolításában a Társaság tevõleges szerepet vállal. Hazánkban tehát létezik szülészet-nõgyógyászati ultrahangvizsgálatokra vonatkozó rendtartás, protokoll, így aki attól eltér szakmai szabályszegést követ el4, 6-9.

Etikai és jogi elvárások A betegek jogait az 1997. évi XCIV. Egészségügyi Törvény szabályozza, így az egészségügyi ellátáshoz való jogot, az emberi méltósághoz való jogot, az intézmény elhagyásának a jogát, a tájékoztatáshoz, az önrendelkezéshez való jogot, az ellátás visszautasításának a jogát, az egészségügyi dokumentáció megismerésének a jogát, az orvosi titoktartáshoz való jogot és a kapcsolattartás jogát. Ezen jogok alkalmazása során a szülészet-nõgyógyászati ultrahangvizsgálatok is érintettek. Az ultrahangvizsgálat a hagyományos orvosjogi esetektõl eltérõ problémákat vet fel, mely új kihívást jelent az egészségügyi szolgáltatás valamennyi szektorában dolgozók, az ügyvédek és a bíróságok számára. Az „orvosi gondatlanság”, a „beteg beleegyezése” értelmezése új megvilágításba kerül a polgári perek során. A szolgáltatónak is meg kell ismerkednie a „magánjogi vétkes cselekmény fogalmával”. A polgári jog általános szabályai szerint a kártérítési felelõsségnek négy alapvetõ feltétele van (jogellenesség, kár, kettõ közötti okozati összefüggés, és a felróhatóság), melynek elemei a kötelesség-kötelességszegés, közvetlen ok-kár. A kötelesség az orvos-beteg kapcsolattal kezdõdik, melybe a készített felvétel értékelése is beleszámít. A kár lehet konkrét anyagi és nem vagyoni jellegû (erkölcsi, fájdalom, szenvedés). A jogellenesség és a kár közötti okozati összefüggést, a kártérítést kezdeményezõ köteles bizonyítani, míg a felróhatóság tekintetében a károkozó köteles bizonyítani, hogy az adott esetben elvárható

módon járt el. A per során bizonyítandó, hogy a szokásos ellátás során hiányosság volt. A szokásos ellátás az „észszerû emberi standard”, a protokoll szerinti ellátást feltételezi. A valószínûségi elv arra utal, hogy hasonló esetben a protokoll betartásával a többi „specialista” milyen eredményre jutott volna. Ezen elv tisztázásában nagy jelentõsége van a tudományos közleményeknek, a statisztikáknak, a korrekt szakvéleményeknek. Leggyakoribb vádak: az elváltozás fel nem ismerése, a tévesen felállított diagnózis, a tévesen feltételezett elváltozás, a nem megfelelõ indok-, a nem megfelelõ személy által végzett vizsgálat, a vizsgálat-, a beteg beleegyezésének elmulasztása, a nem megfelelõ felvilágosítás. Az ellenper kimenetele kétes, mert a vádlottnak kell bizonyítania, hogy a felperes rosszhiszemû, ok nélkül vádaskodik. A sikeres védelemhez fontosak a szakmai útmutatók, elvárások, az adott országban érvényes törvények ismerete, az ultrahangvizsgálat tárgyi feltételeinek megléte, a megfelelõ speciális képzettség, az ultrahangvizsgálatok személyi-, tárgyi-, fejlõdéstani-, ábrázolási- korlátainak és az adott vizsgálatra jellemzõ találati arányok ismerete. Az érvényes protokollok mindenkori betartása, a „defenzív” szemléletû ultrahangvizsgálat végzése (megfelelõ készülék, képzettség, indok, felvilágosítás, beleegyezés, írásbeli lelet, képi dokumentáció, a vizsgálat jellegének-, a vizsgálatot nehezítõ körülményeknek-, differenciál-diagnosztikai nehézségeknek a feltüntetése) esetén van lehetõség az elmarasztaló ítélet megelõzésére10.

Elavult készülékek Az ultrahang-diagnosztika az elektronika, a computer technika, az informatika vívmányainak, a fáradhatatlan, kreatív, elõrelátó fizikusok, a team-munkában dolgozó mérnökök és a fejlesztésre specializálódott orvosok töretlen munkájának köszönhetõen eddig soha sem látott ütemben fejlõdik. A diagnosztikában használt ultrahangkészülékek öt éven belül amortizálódnak, el-

51

magazin avulnak, szinte évente jelennek meg a jobbnál-jobb képfelbontást, részletesebb (akár a háromdimenziós, az intrauterin mozgást megjelenítõ) ábrázolást lehetõvé tevõ készülékek. A jelenlegi egészségügyi finanszírozási rendszer nem foglalja magában az amortizáció költségét. Az államilag finanszírozott egészségügyi ellátás keretében nincs mindenütt lehetõség a legújabb, legmodernebb készülékek beszerzésére. A tõkeerõs magánszférában ugyanakkor nem jelent gondot a legkorszerûbb készülékek üzembe állítása. Így alakult ki az a helyzet, hogy a szülészet-nõgyógyászati ultrahang-diagnosztikára jelenleg használt ultrahangkészülékek többségének átlagos kora meghaladja a 10-15 évet. A képzések, a továbbképzések egyetemi fellegváraiban, a regionális centrumokban, a megyei kórházakban a több évtizedes tapasztalattal rendelkezõ, jól felkészült szakemberek kénytelenek a régi, ma már elavult készülékekkel végzett vizsgálatok során biztosítani az egyre magasabb szakmai színvonalat. A progresszív betegellátás keretében rájuk hárul a magánszektorban, a modern készülékekkel végzett vizsgálatok során kiszûrt esetek felülvizsgálata, véleményezése, végleges ellátása is.

Új társadalmi igény Az átmetszeti síkok megjelenítésére képes kétdimenziós (2D) technikát követte a háromdimenziós (3D) ábrázolás, mely alkalmazása során „fotorealisztikus felületi, áttetszõ” felvételek készíthetõk. Ezek a képek sokkal plasztikusabbak, több kiegészítõ információval szolgálnak a fejlõdési rendellenességek felismeréséhez, ugyanakkor a laikusok számára könnyebben értelmezhetõk. Az élményszámba menõ négydimenziós (4D) ábrázolás során a „szoborszerû” magzati arc mimikája, a végtagok mozgása is megjeleníthetõ, mely révén lehetõvé vált az embrionális és magzati fejlõdés, a magzat méhen belüli viselkedésének, a személyiség kialakulásának a tanulmányozása. Ez nagy érzelmi és lélektani hatással van a szülõkre is, s a házaspárok ré-

52

szérõl igénnyé vált a 2D, 3D képek saját célra történõ készítése, a 4D felvételek elektronikus rögzítése. A legújabb készülékek beszerzésére képes, tõkeerõs magánszférában tekintélyes hasznot biztosító, nyereségorientált, üzleti vállalkozás bontakozott ki világszerte, melynek kizárólagos célja a szülõk igényeinek leginkább megfelelõ fényképek vagy videofelvételek készítése, a szülõk szóbeli megnyugtatása, de biometria, szöveges értékelés, lelet, összefoglaló vélemény nélkül. Ezen nem orvosi ultrahangvizsgálat azt a téves hitet keltheti a szülõkben, hogy minden rendben van, a magzat jól érzi magát, nincs szükség a szakemberek által, a szakma szabályai szerint végzett ultrahangvizsgálatra. Az „emlékképek”, „babamozi” készítésével foglalkozó vállalkozások általában leszögezik, hogy nem egészségügyi tevékenységet kínálnak, s az nem helyettesíti az ultrahang-szûrõvizsgálatokat. Az ilyen jellegû vizsgálatokat végzõk döntõ többsége nem rendelkezik megfelelõ képzettséggel, meg sem kíséreli a fejlõdési rendellenességek felismerését. Az elengedhetetlen tájékoztatás során nem esik szó a módszer hatékonyságáról, korlátairól, a szûrõvizsgálat jellegérõl, a módszer nem 100%-os teljesítõképességérõl. Mindez alááshatja az ultrahangvizsgálat hitelét, a vizsgálatokat végzõkbe vetett bizalmat 11-16. A Magyar Szülészeti- Nõgyógyászati Ultrahang Társaság (MSZNUT) által kidolgozott állásfoglalás és a folyamatosan ellenõrzött protokoll részletesen leírja a szakma szabályai szerint végzendõ ultrahangvizsgálatok menetét, s nem tiltja sem a vizsgálat közben, sem a véleményezés, leletezés után, szülõi kérésre 2D, 3D, 4D fényképek, videofelvételek készítését. Ultrahangvizsgálat azonban nem végezhetõ szülõi kérésre, kizárólag a családi album részére történõ képek rögzítése céljából. A MSZNUT protokolljának maradéktalan betartása után minden vizsgálónak lehetõsége és joga van a szülõk kérésének megfelelõen ábrázolni és térítés ellenében megörökíteni a méhen belül fejlõdõ magzatot. Így egyidejûleg biztosítható a fejlõdési rendellenessé-

gek, patológiás állapotok felismerésére és a magzat megörökítésére vonatkozó társadalmi igény kielégítése2. A szülészet- nõgyógyászati ultrahangvizsgálatot végzõknek mindig szem elõtt kell tartaniuk, hogy a vizsgálat végzése során meg kell felelniük a szakmai elvárásoknak, a társadalmi igényeknek. Tevékenységükért erkölcsi, etikai és jogi vonatkozásban felelõsek. Aki a hazai protokollban meghatározottaktól eltér, szakmai szabályszegést követ el, és a hazai igazságszolgáltatási gyakorlat ennek megfelelõen ítéli meg tevékenységét.

Irodalom 1. Donald I.: Diagnostic uses of sonar in obstetrics and gynecology. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 1965. 72. 907-919. 2. Achiron R.: The art of ultrasound in obstetrics: from abstraction to hyperrealism Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. 6. 1-3. 3. Benacerraf B.R.: Who should be performing fetal ultrasound? Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. 3. 1-2. 4. Papp Z.: Quality assurance in obstetric and gynecological ultrasound in Hungary Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. 7. 305-306. 5. Pretorius D.H.: Mahony B.S.: The role of obstetrical ultrasonography In.: Diagnostic ultrasound of fetal anomalies Text and Atlas. Eds.: Nyberg D.A., Mahony B.S., Pretorius D.H.: Mosby Year Book, St.Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia Sydney, Toronto 1990. pp. 1-20. 6. Papp Z., Tóth Z..: Report from the Hungarian Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Ultrasound Obstet. Gynecol. ISUOG Newsletter 1997. 4. 2. 7. Szabó I., Csabay L.: Tóth Z., Török O., Papp Z.: Quality assurance in obstetric and gynecologic ultrasound. The Hungarian model Ann. N. Y. Acad. Sci. 1998. 847. 99-102. 8. Tóth Z.: A szülészeti és nõgyógyászati ultrahangvizsgálatok végzésének feltételei. In.: Szülészeti- nõgyógyászati protokoll. Ed.: Papp Z., Golden Book Kiadó, Budapest. 2002. pp. 59-84. 9. Tóth Z.: Ki végezhet ultrahangvizsgálatot? Nõgyógyászati és Szülészeti Továbbképzõ Szemle 1999. l/l. 9-17.

magazin 10. Papp Z., Fekete T.: A szülészeti-nõgyógyászati ultrahangvizsgálatok etikai és jogi vonatkozásai. In: Tóth Z., Papp Z. (szerk). Szülészeti- nõgyógyászati ultrahang-diagnosztika. White Golden Book Kiadó, Budapest. 2001. 441-448. 11. Arany A., Vizer M., Wilheim F., Szabó I.: A háromdimenziós ultrahangtechnika alkalmazása a szülészetben. Magy. Nõorv. L. 2005. 68. 87-94. 12. Szabó I.: Szülészeti ultrahang-diagnosztika: orvosi tevékenység vagy „babamozi” szolgáltatás?

13. 14. 15. 16.

Nõgyógyászati és Szülészeti Továbbképzõ Szemle 2005. 7/4. 192- 195. Doubilet P.M.: Entertainment ultrasound- Lettesr to the Editor. J. Ultrasound. Med. 2005. 25. 251-254. Nelson L.H.: Reply- Letters to the Editor J. Ultrasound.Med. 2005. 25. 253. Weninger S.J.: Keepsake ultrasounds- Letters to the Editor Contemp Ob/Gyn. 2005. 50. 32-34. Copel J.: Reply- Letters to the Editor Contemp Ob/Gyn. 2005. 50. 34-36.

Levelezési cím: Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár, klinikaigazgató DEOEC Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Tel: 06-52 417-171 Fax: 06-52 417-171 E-mail: [email protected]

A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége 2005. évi tizenkettedik interdiszciplináris fóruma „II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia a kardiovaszkuláris betegségek megelõzésérõl és preventív kezelésérõl” címmel kerül megrendezésre a Magyar Atherosclerosis Társaság, a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, a Magyar Belgyógyász Társaság, a Magyar Diabetes Társaság, a Magyar Elhízástudományi Társaság, a Magyar Élettani Társaság, a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Kardiológusok Társasága, a Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság, a Népegészségügyi Tudományos Társaság, a Magyar Sportorvos Társaság, a Magyar Stroke Társaság, a Magyar Táplálkozástudományi Társaság és az Országos Alapellátási Intézet közremûködésével Idõpont: 2005. november 3. (csütörtök) 10.00-15.00

Tudományos információ: Dr. Pados Gyula, profilvezetõ fõorvos Fõv. Önk. Szent Imre Kórház, Endokrin-Anyagcsere Profil II. Obesitologia - Lipidologia 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Tel: 464-8721, E-mail: [email protected]

A konferencia szervezõje: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Tóth Éva Zsuzsanna 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel: 312-3807, Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Internet: www.motesz.hu

12.00-13.45 A nagy rizikófaktorok Moderátor: Prof. Dr. Romics László, a Magyar Atherosclerosis Társaság örökös tiszteletbeli elnöke

12. A diabetes mellitus és a metabolikus szindróma kezelési stratégiája és célértékei Prof. Dr. Winkler Gábor, a Magyar Diabetes Társaság leendõ elnöke (10’) Discussio

10.15-11.30 Az életmód szerepe, Kockázatbesorolás Moderátor: Prof. Dr. Szollár Lajos

6. Az elhízással kapcsolatos új vizsgálati eredményekrõl és az elhízás kezelési ajánlásairól Prof. Dr. Halmy László, a Magyar Elhízástudományi Társaság elnöke (10’)

1. A hazai lakosság rizikóstátusza, megbetegedési viszonyai. OALI vizsgálat Dr. Balogh Sándor, az Országos Alapellátási Intézet fõigazgatója (10’)

7. A legújabb evidence based lipid vizsgálatokról Prof. Dr. Paragh György, a Magyar Atherosclerosis Társaság fõtitkára (10’)

2. A felnõtt lakosság és a rizikópáciensek, kardiovaszkuláris betegek táplálkozási irányelveirõl Dr. Zajkás Gábor, a Magyar Táplálkozástudományi Társaság alelnöke (10’)

8. Megfontolások a lipidológiai célértékekben és kezelési irányelvekben Prof. Dr. Karádi István, a Magyar Atherosclerosis Társaság alelnöke és a Magyar Belgyógyász Társaság fõtitkára (10’)

3. A mozgás szerepérõl a kardiovaszkuláris betegségek megelõzésében Dr. Jákó Péter, a Magyar Sportorvos Társaság elnöke (10’)

9. Újabb vizsgálatok, metaanalizisek hypertoniás betegekben Prof. Dr. de Châtel Rudolf, a Magyar Hypertonia Társaság elnöke (10’)

4. A dohányzás, mint rizikófaktor és befolyásolási lehetõségei Dr. Vadász Imre, Népegészségügyi Tudományos Társaság (10’)

10. A vérnyomás, a microalbuminuria és a GFR kockázati és célértékei a hypertonia betegség kezelési irányelveiben Dr. Kiss István, a Magyar Hypertonia Társaság fõtitkára (10’)

Helyszín: HM Kulturális és Szabadidõ Központ (Stefánia Palota) 1143 Budapest, Stefánia út 34-36.

Program Bevezetõ Prof. Dr. Szollár Lajos, a Magyar Atherosclerosis Társaság elnöke

5. A kardiovaszkuláris veszélyeztetettség kockázati kategóriái Dr. Pados Gyula, a Magyar Atherosclerosis Társaság alelnöke (10’) Discussio 11.30-12.00

Szünet

11. A diabetes mellitus és a metabolikus szindróma kardiovaszkuláris szövõdményeit vizsgáló nagy klinikai tanulmányok tanulságai Prof. Dr. Jermendy György, a Magyar Diabetes Társaság elnöke (10’)

13.45-14.00

Szünet

14.00-15.00 Cardioprotectiv, preventív kezelés Moderátor: Prof. Dr. Farsang Csaba, a Magyar Hypertonia Társaság örökös tiszteletbeli elnöke 13. Új vizsgálatok és preventív kezelési irányelvek angiológiában. A boka/kar index jelentõsége Dr. Farkas Katalin, Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság (10’) 14. A stroke megelõzésének lehetõségeirõl Prof. Dr. Csiba László, a Magyar Stroke Társaság elnöke (10’) 15. A cardioprotectív (aszpirin, ß-blokkoló, ACE-gátló, omega-3 zsírsav) gyógyszerekkel történt új vizsgálatokról és a velük kapcsolatos preventív terápiás ajánlásokról Dr. Zámolyi Károly, a Magyar Kardiológusok Társaságának elnöke (10’) 16. Terápiás Konszenzus után: irányelvek a megelõzésben, ajánlás a döntéshozóknak? Prof. Dr. Szollár Lajos, a Magyar Atherosclerosis Társaság elnöke (10’) Discussio 15.00

Zárszó, Tesztvizsga

53

magazin

Petefészek stimulációs kezelések a szervezeten kívüli megtermékenyítés során Dr. Urbancsek János, Dr. Murber Ákos ´´ Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika, Budapest dási szindróma; PCOS = polycisztás ovárium szindróma

Bevezetés

A

z áttekintõ közlemény az elsõ sikeres szervezeten kívüli megtermékenyítés kezeléstõl napjainkig foglalja össze az alkalmazott petefészek-stimulációs protokollokat. Részletesen ismerteti a szervezeten kívüli megtermékenyítés kezelés javallatait és az egyes készítmények alkalmazásának elõnyeit, hátrányait, mellékhatásait és kockázatait illetve a velük végzett stimulációs lehetõségeket. Foglalkozik a stimulációra adott petefészek-válasz nyomon követésének lehetõségeivel és értékeli a stimulációs protokollok szerepét a szervezeten kívüli megtermékenyítés kezelésekben a kezelések eredményességének szempontjából. Kulcsszavak: szervezeten kívüli megtermékenyítés, petefészek-stimuláció, ovulációindukció, klomifén-citrát, gonadotropin, GnRHagonista, GnRH-antagonista Rövidítések: IVF-ET = in vitro fertilizáció és embriótranszfer (szervezeten kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés); ICSI = intracitoplazmatikus spermium injekció; FSH = follikulus stimuláló hormon; LH = luteinizáló hormon; hMG = human menopauzális gonadotropin; hCG = human chorialis gonadotropin; GnRH = gonadotropin releasing hormon; OHSS = ovarialis hyperstimuláló-

54

1978 nyarán Patrick Steptoe angol nõgyógyász és Robert Edwards élettanász egy rövid beszámoló formájában adták hírül a Nature címû folyóiratban, hogy megszületett az elsõ, szervezeten kívüli megtermékenyítés útján fogant gyermek, az elsõ „lombikbébi” (9). Az azóta eltelt idõben világszerte közel kétmillió gyermek született, akik létüket ennek a módszernek köszönhetik. A petesejt hímivarsejttel történõ szervezeten kívüli megtermékenyítését in vitro fertilizációnak (IVF), a megtermékenyített petesejtbõl fejlõdõ embrió (elõébrény) méhûrbe történõ beültetését embriótranszfernek (ET) nevezzük.

A szervezeten kívüli megtermékenyítés javallatai Eredetileg az IVF-ET a károsodott méhkürt miatt meddõ nõbetegek kezelésére szolgált. Andrológiai eredetû meddõség esetén ma már a mikromanipulációs módszerek (intracitoplazmatikus spermium injekció = ICSI) segítségével egyetlen spermiumnak a petesejt plazmájába való fecskendezésével is elérhetõ megtermékenyülés illetve terhesség. Néhány esetben csak herebiopszia útján nyert spermiumok állnak rendelkezésre ehhez az eljáráshoz. Az in vitro fertilizáció az úgynevezett idiopathias, azaz ismeretlen eredetû meddõség bizonyos eseteiben és immunológiai eredetû meddõség esetén is sikerrel alkalmazható. A szervezeten kívüli megtermékenyítés további fõ javallati területét az endometriózissal szövõdött meddõség alkotja.

Külön javallatot képezhet egyes öröklõdõ betegségek (pl. cisztikus fibrosis, Duchenne-féle izomdystrophia és egyéb X-kromoszómához kötött kórképek) családon belüli elõfordulása, mely esetén az IVF-kezelés során preimplantációs genetikai diagnosztika végzésére nyílik lehetõség.

Hormonstimuláció Az elsõ „lombikbébik” elõzetes hormonkezelés nélkül, spontán ciklusok során nyert petesejt in vitro megtermékenyítése után létrejött terhességekbõl születtek. A késõbbiekben azonban az in vitro fertilizáció úttörõi az eljárás sikerességének növelése érdekében a petefészkek hormonstimulálásával egyidejûleg több petesejt fejlõdését illetve megtermékenyítését, majd pedig több embrió méhûrbe történõ beültetését tûzték ki célul. Így szemben a spontán menstruációs ciklus során megfigyelhetõ egyetlen domináns tüszõ kiválasztódásával és növekedésével, hormonstimuláció útján egy adott ciklus alatt több domináns tüszõ kiválasztódását illetve fejlõdését biztosítjuk. A spontán ciklus domináns tüszõjének kiválasztódása Baird (1) elmélete szerint a következõképpen magyarázható: a növekedésnek indult antrális tüszõk közül csak az képes dominánssá válni, mely a korai tüszõfázisban fellépõ szérum follikulus stimuláló hormon (FSH) szint emelkedés idejéig egy bizonyos nagyságot és érettséget már elért. Csak ez az antrális tüszõ lesz képes domináns tüszõvé válva tovább fejlõdni (1. ábra). Tekintettel arra, hogy az antrális stádiumot elérõ tüszõk mennyisége az emberben genetikailag megha-

magazin tározott, több domináns tüszõ egyidejû kiválasztódását úgy érhetjük el, hogy azt az idõszakot, melyben a szérum FSH szint emelkedett, megnyújtjuk. Ez vagy az endogén FSH felszabadulás fokozásával vagy exogén FSH adásával lehetséges. A 2. ábra azokat a lehetõségeket foglalja össze, melyek a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely különbõzõ pontjain hatva a korai tüszõfázis szérum FSH szintjét tartósan emeli, és így többszörös tüszõnövekedést eredményez. 1. Stimuláció antiösztrogén készítménnyel Az ovulációindukció céljára legrégebben és legelterjedtebben alkalmazott készítmény a klomifén-citrát, mely a ciklus 3-7. vagy 5-9. napja között napi 50-150 mg-os adagban kerül alkalmazásra (6). Hatásmechanizmusa fõként abban áll, hogy a hypothalamicus ösztrogén receptorokra kötõdve gátolja az ösztrogének negatív feed-back hatását. A gátlás gátlása fokozott GnRH felszabaduláshoz vezet, ez pedig az FSH felszabadulás növekedését eredményezi. A klomifén-citrát dózisfüggõ antiösztrogén hatása az endometrium fejlõdését és a sárgatestmûködést egyaránt kedvezõtlenül befolyásolja. A nyert petesejtek alacsonyabb száma mellett valószínûleg ez is szerepet játszik a klomifén-citrát kezelés során megfigyelhetõ viszonylag alacsony implantációs és terhességi arányban in vitro fertilizáció esetén. Mindezek miatt a tiszta klomifén-citrát kezelést napjainkban nem alkalmazzuk in vitro fertilizációs kezelés során, de a felsorolt hátrányok kiküszöbölhetõk a klomiféncitrát kezelésnek gonadotropinokkal való kombinálásával. 2. Stimuláció gonadotropin készítménnyel A gonadotropinokat több, mint negyven éve alkalmazzák meddõ nõbetegek hormonstimulálására (5). A kezelés célja itt is a petefészkek kontrollált túlstimulálása. Mivel a domináns folliculus kiválasztódása a ciklus 5. és 7. napja között zajlik le, a kezelés ezt megelõzõen, a 3. ciklusnapon kezdõdik, amikor

1. ábra: A domináns tüszô kiválasztódása a spontán menstruációs ciklus során Baird és munkatársai elmélete szerint FSH = follikulus stimuláló hormon; LH = luteinizáló hormon

2. ábra: A különbözô hormonstimulációs kezelések támadáspontja(i) a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengelyen FSH = follikulus stimuláló hormon; LH = luteinizáló hormon; GnRH = gonadotropin releasing hormon még elég korán van ahhoz, hogy ne csak egy, hanem több tüszõ folytathassa fejlõdését dominánssá válva az ovuláció eléréséig az exogén hMG FSH komponensének segítségével. Az FSH emellett bizonyos mértékben fokozza a növekvõ folliculusok inhibintermelését is, melynek célja a rendszer védelme a túl erõs hyperstimulációtól. Elképzelhetõ továbbá, hogy a gonadotropin kezelés során megfigyelt emelkedett szérum inhibin koncentrációnak szerepe lehet a stimulált ciklusban fellépõ LH-csúcs amplitúdójának csökkentésében is (12, 13, 14).

Azon betegek esetében, akik a fent részletezett klomifén-citrát és/ vagy hMG stimulációra nem megfelelõen reagálnak, a szuperovuláció tiszta FSH készítménnyel is indukálható. A tiszta FSH kezelés emellett a polycystás ovárium szindromás (PCOS) vagy a kórosan magas bazális szérum LH-szintû meddõ nõk multiplex folliculusnövekedésének indukálására is sikeresen alkalmazható. A tiszta FSH kezelésnél az LH/FSH arány optimalizálása révén a tüszõfolyadékban létrejövõ kedvezõ ösztrogén/androgén egyensúly a tüszõnövekedés illetve petesejtfejlõdés számára kedvezõbb környezetet

55

magazin biztosít, melyben normális, megtermékenyítésre alkalmas petesejtek fejlõdhetnek. Az eddig felsorolt hagyományos, vizeletbõl kivont FSH (és hMG) készítmények mellett napjainkban egyre terjed az úgynevezett HP (highly purified) FSH készítmények alkalmazása is, mely a betegek számára kedvezõbb subcutan úton is adható. A gyakorlatilag 100%-os tisztaságúnak tekinthetõ, rekombináns DNS technológiával elõállított FSH készítmények (rFSH)

is bõvítik a gonadotropin készítmények sorát (I. táblázat). 3. Stimuláció antiösztrogén és gonadotropin készítmény kombinációjával A kombinált klomifén-citrát és gonadotropin (hMG) kezelés során a szérum FSH koncentráció részben az antiösztrogén által indukált hypophysealis FSH-felszabadulás fokozódása, részben pedig az exogén FSH adása révén emelkedik (2. ábra).

A klasszikus stimulációs sémák értékelése A felsorolt klasszikus stimulációs sémák közös hátránya, hogy a petefészek-válasz idõben elõre nem jósolható meg, valamint, hogy a reakció erõssége rendkívül különbözõ lehet (gyenge, normális vagy fokozott válaszkészség). További hátrány, hogy változó számú és érettségi fokú tüszõ fejlõdik, és mindenek elõtt, hogy idõ elõtti (a tervezett ovulációindukció idejéhez viszonyítva) LH-emelkedés vagy -csúcs léphet fel. Az idõ elõtti LH-emelkedés megjelenését a kö-

I. táblázat: Magyarországon jelenleg forgalomban lévô IVF-ET kezelések során alkalmazásra kerülô készítmények Név

Hatóanyag

Kiszerelés

50 mg klomifén-citrát

10x

75 NE FSH (urofollitropin) hMG (75 NE FSH –75 NE LH) hMG (75 NE FSH –75 NE LH) hMG (75 NE FSH –75 NE LH) 75 NE FSH (urofollitropin) 75 NE FSH (urofollitropin)

1x / 10x 5x / 10x 5x / 10x 1x / 10x 1x 1x

75 NE / 150 NE r-hFSH 300 NE / 900 NE r-hFSH 75 NE lutropin alfa 50/100/200/300/600 NE rFSH 150/300/600/900 NE rFSH

1x / 3x /10x 1x 1x 1x / 5x 1x

0,1 mg triptorelin-acetát 10 mg buserelin-acetát

1x / 7x / 28x 4x

0,25 mg cetrorelix 3 mg cetrorelix 0,25 mg ganirelix

1x / 7x 1x 1x / 5x

1500 NE / 5000 NE hCG 2000 NE / 5000 NE hCG

3x 3x

1) Petefészek-stimuláló készítmények A) antiösztrogén készítmény Clostilbegyt tabletta B) gonadotropin készítmények a) vizelet gonadotropin készítmények Fostimon HP 75 NE inj. Menogon inj. Menopur inj. Merional 75 NE inj. Metrodin inj. Metrodin HP inj. b) rekombináns gonadotropin készítmények Gonal-F 75 NE / 150 NE inj. Gonal-F 300 NE / 900 NE inj. toll Luveris 75 NE inj. Puregon 50/100/200/300/600 NE inj. Puregon 150/300/600/900 inj. patron 2) GnRH analóg készítmények A) GnRH agonista analóg készítmények Decapeptyl inj. Suprefact orrspray B) GnRH antagonista analóg készítmények Cetrotide 0,25 mg inj. Cetrotide 3 mg inj. Orgalutran 0,25 mg 3) ovulációindukció készítményei Choragon 1500 NE / 5000 NE inj. Pregnyl 5000 NE inj.

56

magazin vetkezõképpen magyarázhatjuk: a stimulációs kezelések során fejlõdõ nagyobb számú tüszõ nagyobb menynyiségû ösztradiolt termel, mint a spontán ciklusok egyetlen domináns folliculusa. Így a szérum ösztradiol szint a kritikus határértéket, mely pozitív visszacsatolás útján az LHcsúcs kiváltásához vezet, jóval korábban (idõ elõtt) éri el, mint ez a spontán ciklusoknál megfigyelhetõ (3. ábra). E korai idõpontban azonban az egyes folliculusok illetve petesejtek még nem elég érettek az ovulációra illetve a tüszõleszívásra. Másrészt az idõ elõtti LH-emelkedés/-csúcs idõ elõtti endogén luteinizációhoz is vezethet. Több szerzõ is kimutatta, hogy idõ elõtti LH-emelkedés, illetve idõ elõtti luteinizáció esetén a nyerhetõ petesejtek száma, a fertilizációs és terhességi arány egyaránt csökken. Saját vizsgálataink eredményei szerint is az idõ elõtti LH-csúcs fellépte kedvezõtlen feltételt jelent a terhesség létrejöttéhez, ezért ilyenkor a kezelés megszakítását, petesejtnyerés elvégzése nélküli befejezését javasoljuk (11). Az idõ elõtti LH-felszabadulás és az azt követõ luteinizáció jelentik az ép hypothalamus-hypophysis-ovarium mükõdésû betegek fent részletezett klasszikus stimulációs kezelése során gyakran fellépõ nem kívánt endokrin reakciókat. Megfigyelték, hogy a hypothalamus-hypophysisovarium rendszer sérült mûködése miatti petefészek-elégtelenségben szenvedõ betegek (WHO I-es csoport) gonadotropin kezelése során jobb terhességi arány érhetõ el, mint a normogonadotrop petefészek-elégtelenségben szenvedõ társaiknál (WHO II-es csoport). Ez a felismerés vezette Fleminget és munkatársait (4) arra, hogy GnRH-agonista analóg készítménnyel végrehajtott szelektív gonadotropingátlással a meddõ nõt hypogonadotrop állapotba hozzák és csak ezután kezdjék el a hagyományos gonadotropin stimulációt. 4. Stimuláció GnRH-agonista analóg és gonadotropin készítmény kombinációjával Míg a GnRH pulzatorikus adagolásban a hypophyseális gonadotropin szintézist és felszabadulást serkenti, a

3. ábra: A spontán és stimulált ciklus alatti hormonális változások összehasonlítása LH = luteinizáló hormon

4. ábra: A GnRH különbözô adagolási módjainak hatása a szérum LH szintre LH = luteinizáló hormon; GnRH = gonadotropin releasing hormon hormonnak vagy agonistájának folyamatos adagolása (tartós infúzió) kezdeti gonadotropin felszabadulás után a hypophysealis gonadotropinok (fõleg az LH) reverzibilis gátlásához és ezáltal a petefészek-mûködés nyugalomba helyezéséhez vezet (4. ábra). A gonadotropinok fokozott kezdeti felszabadulását („flareup” hatás) a hypophysealis GnRHreceptorok deszenzibilizálódása (down regulation) követi, mely a hypophysealis LH és FSH szekréció gátlásához vezet. Így az a paradox helyzet áll elõ, hogy a GnRH-agonista látszólag antagonistává alakul.

A kombinált GnRH-agonista és gonadotropin kezelésnek négy formája ismert (5. ábra), elõnyei és hátrányai a következõkben foglalhatóak össze. Elõnyei: az idõ elõtti LH-csúcs fellépése csaknem kizárható illetve elõfordulásának gyakorisága szignifikánsan csökkenthetõ; a bazális szérum LH szint szignifikánsan csökkenthetõ (10); kevesebb a megszakított kezelések száma, a petesejtnyerés ideje egy-két nappal „kitolható”, s így a hétvégére esõ beavatkozások elkerülhetõek. Hátrányai: a GnRH-agonisták luteolítikus hatása következtében

57

magazin sárgatest-elégtelenség alakul ki; túlstimulálódási szindróma gyakrabban lép fel, ikerterhesség gyakrabban fordul elõ, mint hMG és/ vagy klomifénstimuláció esetén. Napjainkban a legtöbb IVF munkacsoport rutinszerûen alkalmazza e kombinációs kezelést. 5. Stimuláció GnRH-antagonista és gonadotropin készítmény kombinációjával GnRH-antagonista és gonadotropin kombinációjából álló stimulációs kezelések során a szintetikusan elõállított GnRH-antagonisták segítségével az endogén LH és FSH felszabadulás gátlása nagyon gyorsan (néhány órán belül) elérhetõ a GnRH-agonisták alkalmazásakor megfigyelhetõ kezdeti „flare-up” hatás fellépte nélkül. Mintegy 30 év kutatómunkájának eredményeként ma a klinikai gyakorlatban is alkalmazható GnRHantagonisták (cetrorelix, ganirelix) állnak rendelkezésünkre. A GnRHantagonistákat a stimuláció 5. napjától naponta kis dózisban alkalmazhatjuk, vagy egyszeri adagban adjuk a 7. stimulációs napon (7) (6. ábra). Az antagonisták alkalmazásának elõnye, hogy az azonnali gátló hatás miatt rövidebb ideig kell õket alkalmazni és az endogén LH-termelés gátlásának megszûnte után a sárgatest-mûködés is kevésbé gátlódik. További jelentõs elõny, hogy GnRH-antagonistát alkalmazó stimulációs protokollokkal az ovariális hyperstimulálódási szindróma (OHSS) kockázata csökken. Az úgynevezett „lágy protokoll” során a ciklus 2. napjától alkalmazott klomifén-citrát kezelést követõen a 6. ciklusnaptól hMG-vel vagy FSH-val végezzük a stimulációt egyidejû GnRH-antagonista adagolása mellett (3). A legegyszerûbb és legbiztonságosabb kezelés a spontán menstruációs ciklusban végzett IVF-ET kezelés lenne, azonban így a petesejtnyerések idõzítése nem kivitelezhetõ, és az egyetlen domináns tüszõbõl nyerhetõ maximum egy petesejt is csak nagyon szerény eredményességet biztosítana. Ennek megoldására

58

5. ábra: A kombinált GnRH-agonista + gonadotropin stimulációs protokollok összehasonlítása. hMG = human menopauzális gonadotropin; hCG = human chorialis gonadotropin; GnRH = gonadotropin releasing hormon

6. ábra: Kombinált GnRH-antagonista + gonadotropin stimulációs protokollok FSH = follikulus stimuláló hormon; hMG = human menopauzális gonadotropin; hCG = human chorialis gonadotropin; GnRH = gonadotropin releasing hormon; OPU: tüszôleszívás; ET: embrióbeültetés

7. ábra: A „minimális stimuláció” protokollja recFSH = rekombináns follikulus stimuláló hormon; hMG = human menopauzális gonadotropin; hCG = human chorialis gonadotropin; OPU: tüszôleszívás; foll.: folliculus

magazin hatékony módszernek tûnik a „minimális stimuláció” protokollja: amennyiben a spontán ciklus 8. napján a vezetõ tüszõ átmérõje 1214 mm-t és a szérum ösztradiolérték 100-150 pg/ml-t eléri, egy egyszeri, 0,5-1 mg-os GnRH-antagonista adag kiküszöböli az idõ elõtti LH-csúcsot, az ezzel egyidõben kezdett gonadotropinstimuláció (150 IU hMG/FSH) pedig néhány tüszõ, illetve petesejt érését biztosítja. Az ovulációindukció 200 pg/ml ösztradiolszint és 16-20 mm átmérõjû tüszõ esetén 5000 NE hCG adásával történik (7. ábra). Ezzel a módszerrel 17,5%-os petesejtnyerésre és 32%-os embriótranszferre vonatkoztatott terhességi arányról számoltak be (8), mely megfelel a hagyományos, korábban használt stimulációs protokollokkal elért eredményességnek. Ezen protokoll klinikai gyakorlatban való alkalmazásának igazolására (betegcsoport megfelelõ megválasztása, stb.) prospektív randomizált tanulmány még nem áll rendelkezésünkre. Rögzített stimulációs protokollok Rögzített protokoll alkalmazásakor fogamzásgátló készítménnyel történõ FSH- és LH-gátlást követõen minden betegnél azonos dózisú kombinált klomifén-citrát + hMG stimulációt alkalmazunk. A stimuláció 8. napjától a beteg további kezelése annak egyéni reakciójától függõen történik. A rögzített protokoll elõnye, hogy a kezelés a beteg és az IVF kezelést végzõ munkacsoport idõbeosztásához igazítható és a protokoll rögzített volta miatt azt a kezelés elején az IVF központtól független orvos is végezheti. Ovulációindukció A multiplex tüszõnövekedés céljából végzett kontrollált túlstimulálás során két lehetõség van a petesejtnyerés idõpontjának meghatározására: az endogén LH-emelkedés idejének meghatározása (antiösztrogén és/vagy gonadotropin stimuláció esetén) vagy exogén terhességi hormon, human chorialis gonadotropin (hCG) adása (kombinált GnRHanalóg + gonadotropin stimuláció esetén). Az endogén LH-emelkedés

idejének megállapítása gyakorlati nehézségekbe ütközik és az IVFprogram mûködésének szervezési szempontjai is az elõbbi módszer ellen szólnak, ezért általános gyakorlat a petesejtnyerés idejének hCG adásával végzett ovulációindukció útján való meghatározása. hCG alkalmazásával – mely szerkezetében és hatásában az LH-hoz nagyon hasonló – az ovuláció ideje elõre meghatározható. Mivel az ovuláció a hCG készítmény intramuscularis adását követõen 37 órával következik be, a tüszõleszívást ezt megelõzõen 1-2 órával végezzük. Ovulációindukcióra kombinált GnRH-analóg és gonadotropin stimuláció esetén csak akkor kerülhet sor, ha ultrahangvizsgálattal legalább egy, az alkalmazott stimuláció módjától függõen 16-18 mm átmérõjû, valamint további két-három, 15-16 mm átmérõjû tüszõ látható, és ha a szérum ösztradiol szint a 200-300 pg/ml-t elérte a >=15-16 mm nagyságú tüszõnként. Az elõbbiekben felsoroltakon túlmenõen további elõnye a petesejtnyerés idõzítés ezen módjának az, hogy nagy mennyiségû hCG adásával a progeszteron-szintézis serkentésén keresztül egyúttal a sárgatestfázist is támogatjuk. Hátránya azonban, hogy a túlstimulálódási szindróma kialakulását is elõsegítjük, mely azonban szoros ellenõrzéssel sok esetben megelõzhetõ. Ez utóbbi mellékhatás kiküszöbölése céljából a GnRH-antagonista + gonadotropin stimuláció esetén az ovulációindukció GnRH-agonista analóg adásával is elvégezhetõ.

A multiplex tüszõérés ellenõrzése A tüszõ- illetve petesejtérés ellenõrzésének célja lehetõség szerint érett, megtermékenyítésre alkalmas petesejtek nyerésének biztosítása. A tüszõ- illetve petesejtérést indirekt módszerekkel, a petefészkek ultrahangvizsgálatával és hormonmeghatározásokkal ellenõrizzük. Ultrahangvizsgálat segítségével a növekvõ tüszõk számát, nagyságát, a petefészkekben való elhelyezkedését illetve a petefészkeknek a kismeden-

cében elfoglalt helyzetét, hozzáférhetõségét a stimuláció 6. napjától kezdõdõen naponta (esetleg kétnaponta) vizsgáljuk. E célból a kismedence jobb áttekinthetõsége érdekében csaknem kizárólag hüvelyi ultrahangvizsgálatot végzünk. A dominánssá vált és ilymódon további növekedésnek indult tüszõk granulosasejtjei ösztrogént, fõként 17-ß ösztradiolt termelnek. E hormon szérumkoncentrációjának az ellenõrzésével válik lehetõvé a hormonstimuláció során a tüszõk növekedésének illetve a petesejtek érésének indirekt ellenõrzése. A szérum ösztradiol meghatározásokat a folliculometriával párhuzamosan végezzük. A hormonstimuláció során végzett vizelet LH-ürítés, illetve szérum LH koncentráció meghatározás célja az emelkedett bazális szérum LHfelszabadulás, valamint az idõ elõtti LH-csúcs kimutatása. Saját vizsgálataink szerint az idõ elõtti LH csúcs jelentkezése esetén szignifikánsan alacsonyabb terhességi arány figyelhetõ meg (11). Más szerzõk eredményei is alátámasztják az idõ elõtti LH-csúcs csökkent megtermékenyülési illetve csökkent terhességi arányban jelentkezõ kedvezõtlen hatását. Egyéb vizsgálatok szerint nemcsak az idõ elõtti LH-csúcs, hanem az emelkedett bazális szérum LH szint is kedvezõtlen feltételt jelent a megtermékenyítés, illetve a terhesség létrejötte szempontjából. Mivel a kombinált GnRH-agonista/GnRH-antagonista és gonadotropin kezelés alkalmazásával a stimuláció alatti fokozott LH-felszabadulás illetve az idõ elõtti LH-csúcs jelentkezése gyakorlatilag kizárható, ilyen esetben felesleges a szérum LH-szint nyomonkövetése.

Összefoglalás A multiplex tüszõnövekedés biztosítására alkalmazott kontrollált petefészek-túlstimulálás az in vitro fertilizációs kezelések sikerességének egyik döntõ meghatározója, jóllehet a terhességi arányt számos egyéb tényezõ is befolyásolja. Nem tisztázott, hogy a hormonális stimulációhoz használt készítmények-

59

magazin nek a petesejt érési folyamatát közvetlenül befolyásoló kedvezõtlen hatása, vagy a petesejteket körülvevõ hormonális milliõ megváltoztatása felelõs-e a viszonylag alacsony (20-30%-os) terhességi arányért. Mai felfogásunk szerint az alkalmazott stimuláció szempontjából az in vitro fertilizációs kezelések sikerességén úgy javíthatunk, a terhességi arányt úgy emelhetjük, ha egyéni javallatok alapján megválasztott, az adott nõbetegnek leginkább megfelelõ stimulációs kezelést alkalmazunk a beteg egyéni reakciójához igazított adagolásban. A gonadotropin készítményekkel szerzett több évtizedes tapasztalat igazolja, hogy mind a hMG mind pedig a tiszta-FSH alkalmas multiplex tüszõnövekedés biztosítására. A tüszõnövekedésben az FSH-nak jut a meghatározó szerep, míg az LH szerepe csak másodlagos. Az a tény, hogy csak minimális LH szint szükséges a tüszõnövekedés biztosításához és hogy az emelkedett szérum LH koncentráció kedvezõtlen feltételt jelent a terhesség létrejötte szempontjából, felvetette, hogy az LH adása felesleges, sõt káros is lehet az ovulációindukciós kezelések során. DAYA és mtsai (2) nyolc randomizált tanulmány metaanalízise alapján hasonlította össze a hMGés a tiszta-FSH stimuláció eredményességét a klinikai terhességi arány szempontjából. A vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy a tiszta FSH készítmény alkalmazásával szignifikánsan nagyobb klinikai terhességi arány érhetõ el mind a stimulált ciklusok számára, mind az elvégzett petesejtnyerések számára, mind pedig az elvégzett embriótranszferek számára vonatkoztatva függetlenül attól, hogy a gonadotropin készítményt (hMG-t vagy FSH-t) GnRH-agonistával kombinálva vagy anélkül alkalmazták. A hMG és a tiszta FSH stimuláció során talált terhességi arányban mutatkozó különbség azonban lényegesen kisebb volt a GnRHagonisták alkalmazása esetén, mely megfigyelés jó összhangban van az emelkedett LH-szintnek a klinikai terhességi arányra kifejtett negatív

60

hatásával. A rekombináns FSH készítmények alkalmazásával az elmúlt években szerzett tapasztalataink azonban azt mutatták, hogy az LH teljes mellõzésével nem biztosítható optimális multiplex tüszõnövekedés és egyre több tanulmány számol be arról, hogy vizelet eredetû gonadotropin készítményekkel – melyek kis mennyiségû LH hormont is tartalmaznak –, kedvezõbb terhességi arány érhetõ el, mint a csak FSH-t tartalmazó rekombináns FSH készítményekkel. A jövõt minden bizonnyal a rekombináns FSH és rekombináns LH készítmények kombinált alkalmazása jelenti majd. Ez a korszerû megoldás azonban hazánkban a recombináns géntechnológiával elõállított készítmények rendkívül magas ára miatt egyelõre nem tud elterjedni. Összefoglalva elmondhatjuk, hogy napjainkban a kombinált GnRH-agonista és gonadotropin stimuláció rutinszerû alkalmazása látszik a leginkább eredményesnek IVF kezelések esetében. Amennyiben erre a „hagyományos” stimulációs kezelésre extrém erõs vagy gyenge reakciót kapunk, újabb stimuláció esetén a kombinált GnRH-antagonista + gonadotropin stimulációtól várhatunk kedvezõbb mértékû tüszõnövekedést.

Irodalom 1. Baird, DT.: A model for follicle selection and ovulation: lessons from superovulation. J Steroid Biochem 1987, 27:15-23 2. Daya, MB., Gunby, J., Hughes, EG. és mtsai: Follicle-stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization cycles: a metaanalysis. Fertil Steril 1995, 64: 347-354 3. Diedrich, K., Felberbaum, R.: New approaches to ovarian stimulation. Hum. Reprod. 1998, 13 Suppl. 3:1-13 4. Fleming, R., Adam, AH., Barlow, DH. és mtsai: A new systematic treatment for infertile women with abnormal hormone profiles. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1982, 89: 80-83 5. Gemzell, CA., Diczfalusy, E., Tillinger, G.: Clinical effect of human pituitary follicle-stimulating hormone (FSH). J. Clin. Endocrinol. Metab. 1958, 18: 1333-1348 6. Marrs, RP., Vargyas, JM., Shangold, GM. és mtsa: The effect of time of the

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

initiation of clomiphene citrat on the multiple follicle development for human in vitro fertilization and embryo replacement procedures. Fertil Steril 1984, 41: 682-685 Olivennes, F., Fanchin, R., Bouchard, P. és mtsai: The single or dual administration of the gonadotropin-releasing hormone antagonist Cetrorelix in an in vitro fertilization-embryo transfer program. Fertil Steril 1994, 62:468-476 Rongieres-Bertrand, C., Olivennes, F., Righini, C. és mtsai. Revival of the natural cycles in in-vitro fertilization with the use of a new gonadotrophin-releasing hormone antagonist (Cetrorelix): a pilot study with minimal stimulation. Hum. Reprod. 1999, 14: 683-688 Steptoe, PC., Edwards, RG.: Birth after the reimplantation of a human embryo. Nature 1978, II: 366 Urbancsek, J., Rabe, T., Grunwald, K. és mtsai: Analysis of hormonal changes during combined buserelin/HMG treatment. Hum. Reprod. 1990, 5: 675-681 Urbancsek, J.: A szérum LH szint prognosztikai jelentõsége gonadotropin kezelés során az in vitro fertilizáció - embriótranszfer és gamétatranszfer programban. Kandidátusi értekezés Urbancsek, J., Rabe, T., Grunwald, K. és mtsai: Serum inhibin levels in gonadotropin stimulated in-vitro fertilization/ gamete intra-Fallopian transfer cycles. Hum. Reprod. 1992, 7: 1195-1200 Urbancsek, J., Rabe, T., Grunwald, K. és mtsai: Elevated serum inhibin levels and suppressed luteinizing hormone surge in young patients stimulated with gonadotropins. Gynecol. Endocrinol. 1993, 7: 23-31 Urbancsek, J., Rabe, T., Grunwald, K. és mtsai: Serum inhibin levels in gonadotropin stimulated IVF/GIFT cycles. Rodriguez OA, Baumgarnter W, Burgos L (kiadók): Fertility and Sterility, Progress in Research and Practice. 1993, 1-16.

Levelezési cím: Dr. Urbancsek János egyetemi docens, osztályvezetõ SE ÁOK I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Asszisztált Reprodukciós Osztály 1088 Budapest Baross u. 27. Tel/Fax: 266-0115 E-mail: [email protected] Dr. Murber Ákos egyetemi tanársegéd SE ÁOK I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Asszisztált Reprodukciós Osztály 1088 Budapest Baross u. 27. Tel/Fax: 266-0115 E-mail: [email protected]

magazin

A Magyar Hypertonia Társaság „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Programja Elméleti és gyakorlati kérdések

Dr. Kékes Ede1,4, Dr. Schanberg Zsolt2, Dr. Pál László2, Dr. Kiss István3,4 1

International Medical Center, 2 Novartis Hungária Kft, 3 Fov. ´´ Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Mátrix Intézet, Nephrologia-Hypertonia Profil, 4 Magyar Hypertonia Társaság

A

Magyar Hypertonia Társaság (MHT) jelentõs tevékenységet végzett és végez most is annak érdekében, hogy hazánkban a magas vérnyomás betegség minél korábban felismerésre kerüljön, a betegek a kezelési irányelvek alapján megfelelõ nem-gyógyszeres és gyógyszeres kezelésben részesüljenek és elérjék a kijelölt célvérnyomásértéket. A Minõsített Hypertonia Ellátóhelyek létrehozása, a rendszeresen megújított és kiadott szakmai irányelvek és továbbképzõ elõadás-sorozatok ellenére sem lehetünk elégedettek. A közelmúltban végzett felmérések (1,2) és az MHT Hypertonia Regiszter adatai (3,4) is arra utalnak, hogy csak a rendelõkben végzett vérnyomásmérés nem mutatja meg a valódi változásokat, másrészt a betegek 40-45%-a nem éri el, vagy meg sem közelíti a célvérnyomás értékét. A célvérnyomás elérése – mely a betegek rizikófaktora, kora, a társbetegségek és a szövõdmények alapján különbözõ lehet – igen fontos a beteg túlélési prognózisa, a szövõdmények kialakulásának megelõzése és progressziója szempontjából.

Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Program célkitûzése A fõ célkitûzés, hogy a hypertonia betegség miatt kezelt betegek elérjék a számukra egyedileg meghatározott célvérnyomásértéket, elsõsorban a beteg felõl, újszerûen megközelítve a terápiás beavatkozásokat. A Programban • a beteg tevõleges résztvevõje a feladat megoldásának

• a rendelõi mérésen túl az otthoni vérnyomásmérés segítségével pontosítani lehet a kezelés sikerét • kiemelt szerepet kap a nem gyógyszeres kezelés is • a kezelõorvos pontosan ismeri a feladatokat és kiegészítõ képzést kap A Program indulásakor szükségesnek tartjuk megfogalmazni a Program stratégiájának elméleti és gyakorlati alapjait, hiszen ezek szabják meg a siker lehetõségét és segítségükkel valósítható meg a magyar lakosság számára a népegészségügyi szempontból fontos egyik feladat.

A magasvérnyomás betegség elõfordulása A magas vérnyomás betegség korunk egyik legnagyobb kihívása, mert elõfordulása igen magas százalékot tesz ki az átlagos felnõtt populációban, azaz népbetegséggé vált. A legjobban vizsgált amerikai populációban – a Framingham vizsgálat adatai alapján – az 55-64 év közötti korosztályban a hypertonia elõfordulása 31,3%, illetve 34,4% (férfi, illetve nõi lakosok), míg ezen arány a 65 év feletti korcsoportban már 37,5 illetve 48,3% (5). Ne gondoljuk, hogy Magyarországon jobb a helyzet, hiszen az ÁNTSZ 2000. évi adatai alapján a háziorvosi praxisokban a keringési betegségek csoportjában a hypertonia diagnózis Budapesten 63%-ot, Pest megyében pedig 66%-ot tett ki (6). 2001-ben a hazai háziorvosi rendelõkben 4 390 800 egyén je-

lentkezett hypertonia diagnózissal. E betegek kormegoszlását az 1.sz. ábrán mutatjuk be. A hypertoniás egyének bejelentkezése már a 45 éves életkort követõen rohamosan emelkedik. A magas vérnyomás jelentõségét erõsíti, hogy alattomosan alakul ki, sokszor már csak akkor veszi észre a beteg, vagy észleli az orvos, amikor a szervi szövõdmények (szív, vese, agy, perifériás érrendszer, szem) megjelennek. Ennél is nagyobb veszélyt jelent a beteg számára, hogy igen gyakori a hypertonia betegség más kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal való társulása, mely fokozza az életet veszélyeztetõ események megjelenését, valószínûségét. 83 294 beteg adatainak feldolgozása alapján a hypertoniás egyének 2/3-ában halmozottan fordult elõ kardiovaszkuláris rizikófaktor (7). Súlyosbítja a helyzetet a hypertoniához társult anyagcserezavar (visceralis obesitas, dyslipidemia, szénhidrát anyagcserezavar), melyet együttesen ma metabolikus szindrómának nevezünk (8). Magyarországon – a fejlett ipari országokhoz hasonlóan – igen magas a metabolikus szindróma elõfordulása és a hypertoniás betegek egyharmadában megállapítható (9), mely arány a kor elõrehaladásával jelentõsen növekszik (2 sz. ábra). A magasvérnyomás betegséghez társult rizikófaktorok magas elõfordulási arányát mutatja az általunk végzett – 50 000 lakosra kiterjedõ – felmérés (10), melynek során csak 38%-, illetve 25%-ban találtunk normális derékméretet (nõk, férfiak), míg a férfiaknál az esetek 66,7%-ában

61

magazin

1. ábra: A háziorvosi praxisban hypertonia diagnózissal megjelent egyének nem és kor szerinti megoszlása

2. ábra: A magasvérnyomás betegséghez társult metabolikus faktorok elôfordulása Magyaroszágon. (H= hypertonia, O =obesitás, Tg= kóros triglycerid érték, Gl= szénhidrát anyagcserezavar) kóros volt az össz-koleszterin, illetve 52,7%-ban magas a triglycerid szint. A hölgyeknél az arány 69,5%, illetve 44,7% volt.

A kezelési stratégia megfogalmazása A magasvérnyomás kezelése csak elsõ megközelítésben látszik egyszerû feladatnak, hiszen mondhatjuk, hogy a vérnyomás megfelelõ szintre csökkentése egyszerûen megfelelõ dózisú gyógyszerbevétel kérdése. Ez a koncepció azonban messzemenõen nem igaz és veszélyes. Az újabb nemzetközi és hazai kezelési irányelvek szabatosan megfogalmazzák számunkra a feladatot (11, 12):

62

1. A rizikó csökkentésért folytatott küzdelem 2. Az egyedileg meghatározott célvérnyomás elérése 3. A nem-gyógyszeres és gyógyszeres kezelés meghatározása. Életvitel, életmód átalakítás 4. A szövõdmények kialakulásának megakadályozása 5. A kialakult szövõdmények eredményes befolyásolása 6. A folyamatos és rendszeres vérnyomás ellenõrzés A rizikó csökkentésért folytatott küzdelem A kérdés összetett, hiszen a hypertonia önmagában is kardiovaszkuláris rizikófaktor, másrészt az egyéb rizikófaktorok hozzátársulása rontja a be-

tegség prognózisát. A hypertonia szoros kapcsolata atherosclerosissal jól ismert, leginkább is a koszorúerek és az agyi erek szintjén. A magasvérnyomás betegség az ischemias szívbetegség legismertebb rizikófaktora. A Framingham populációvizsgálat igazolta, hogy a szisztolés és diasztolés vérnyomásérték emelkedésének függvényében férfiaknál és nõknél egyaránt nõ a kardiovaszkuláris események (koszorúér betegség, stroke) megjelenése (13). Idõskorban egyre nagyobb mértékû és jelentõségû az izolált szisztolés hypertonia megjelenése. Összefüggése exponenciális jellegû a kardiovaszkuláris eseményekkel, vagy mortalitással (3.sz. ábra) (14). Fontos következtetése volt, hogy a vérnyomás emelkedése önmagában is kardiovaszkuláris veszélyforrás, de ez különösen felértékelõdik, ha egyéb rizikófaktorokkal társul. Minél több rizikófaktor van jelen adott vérnyomásérték mellett, a vizsgált egyénnél, annál nagyobb mértékû a kardiovaszkuláris rizikó (4.sz. ábra). Ezek a faktorok, mint a dohányzás, a koleszterin szint, a vércukor emelkedés, a balkamra hypertrophia jelentõsen növelik a rizikó mértékét (15). Az egyéb felmérések közül érdemes kiemelnünk az európai PROCAM-tanulmányt, melynek multifaktorialis elemzésében hangsúlyozták elõször, hogy a szérum triglycerid szint, valamint a testtömeg index is önálló kardiovaszkuláris rizikófaktor. Ez már egyenesen a metabolikus szindrómához vezet bennünket, ahol bizonyított, hogy a magas triglycerid szint, az alacsony HDL-koleszterin, a glukóz intolerancia (vagy a 2-es típusú diabetes mellitus), hypertonia, valamint a visceralis obesitas (hasi zsírszövet kóros növekedése) nagymértékben emelheti a koszorúér rizikót, illetve a dysbasias panaszok megjelenését (1.sz. táblázat). A következtetés tehát az, hogy magasvérnyomás betegségben az öszszes kardiovaszkuláris rizikófaktort fel kell derítenünk és rizikócsökkentés eredményezõ kezelést kell alkalmaznunk. A vérnyomáscsökkentõ kezelési stratégia a rizikófelmérésre kell alapuljon, melyet minden esetben el kell végezni tünetmentes egyénen, akár már 20-30 éves kortól. Ez biztosítja a

magazin tennivalók helyes elvégzését és jelenti azt is, hogy milyen aktívan, vagy éppen agresszíven kell kezelnünk a beteget. Ma két elfogadott rizikóbecslést ismerünk, a Framingham tanulmányra alapozott pontrendszert (16), mely a 10 éves kardiovaszkuláris esemény valószínûségét adja meg, valamint a SCORE tanulmányra (17) alapozott európai becslést, mely a 10 éves végzetes kardiovaszkuláris esemény valószínûségét becsli. Mindkét esetben kis, közepes és nagy rizikójú csoportot különítünk el, melynek értékeit a 2.sz. táblázatban foglaltuk öszsze. Szeretnénk utalni arra, hogy a rizikóbecslést csak akkor kell elvégezni, ha nincs olyan állapot, vagy betegség, klinikai szindróma, mely eleve már nagy rizikójú esetnek számít (koszorúér betegség, stroke, diabetes mellitus, 180/110 Hgmm értékû vérnyomás, 8 mmol/l feletti koleszterin érték, perifériás érbetegség, visceralis obesitas). Az egyedileg meghatározott célvérnyomás elérése A nemzetközi és a hazai kezelési irányelvek pontosan megfogalmazzák a kezelõorvos számára a szükséges célértéket. A célérték megközelíti azon vérnyomásértékeket, melyek elérése esetén szignifikánsan kisebb a szövõdmények kialakulása. A célértéket a betegség etiológiája, a szövõdmények és a társbetegségek szabályozzák. Az Európai Hypertonia Társaság (11) és az MHT irányelveiben megadottak alapján, szigorú kritériumokkal megadott célvérnyomás értékeket kell elérnünk a rendelõi higanyos vérnyomásmérõvel végzett méréssel (3.sz. táblázat). A magas vérnyomás kritérium rendszerében optimális vérnyomásérték is szerepel, ahol a legkisebb a valószínûsége annak, hogy az elkövetkezõ idõszakban váratlan kardiovaszkuláris esemény alakul ki (4.sz. táblázat). Régóta bizonyított tény, hogy a magasvérnyomáshoz társult szövõdmények, vagy társbetegségek módosítják a célvérnyomás nagyságát. Különösen a cukorbetegség és a vesekárosodás igényli az átlagnál is nagyobb méretû vérnyomáscsökken-

3. ábra: MRFIT vizsgálat szerint a diasztolés és szisztolés vérnyomás egyaránt befolyásolja a koszorúér betegség okozta mortalitást. A diasztolés vérnyomás (vízszintes tengely) és a szisztolés vérnyomás (hátra-felé irányuló tengely) egyaránt emeli a koszorúér betegség okozta mortalitást. A bal hátsó-felsô sarokban lévô kiugró oszlop az izolált szisztolés vérnyomás rizikó jelentôségét mutatja.

4. ábra: Stabil szisztolés vérnyomás érték (160 Hgmm) mellett a többi rizikófaktor jelenléte folyamatosan emeli a koszorúér rizikót (Framingham tanulmány). 1.sz. táblázat: A világon végzett két legjelentôsebb kardiovaszkuláris rizikó felmérés (Framingham és a PROCAM) eredménye (multivariációs coefficiensekben megadva). Rizikófaktorok

Kor Cigaretta Szisztolés nyomás Koleszterin Triglycerid Glukoz Diabetes BMI

Szív-és érbetegség férfiak Framingham

Szív-és érbetegség nõk Framingham

Szív-és érbetegség Mindkét nem PROCAM

0,4 0,24 0,27 0,3 0,2

0,5 0,13 0,41 0,21 0,14

0,1 0,9 0,18 0,01 0,33 (log) 0,4 0,56

63

magazin

2.sz. táblázat: A Framingham és SCORE becslési módszer alapján meghatározott rizikóértékek. A 10 éves kardiovaszkuláris (végzetes) esemény megjelenésének valószínûsége. 3.sz. táblázat: Célvérnyomásértékek rendelôi higanyos vérnyomásmérôvel végzett mérés alapján Essentiális hypertonia Hypertonia + Diabetes mellitus Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia Izolált szisztolés hypertonia Krónikus veseelégtelenség nephropathia, proteinuria esetén

< < << << < < <

140/90 Hgmm 130/80 Hgmm 130/80 Hgmm 130/80 Hgmm 140/90 Hgmm 130/80 Hgmm 125/75 Hgmm

4.sz. táblázat: A vérnyomás osztályozása Optimális Normális Magas normális Hypertonia I enyhe Hypertonia II közepes Hypertonia III súlyos Izolált szisztolés

<120 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 >140

Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 <90

Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm

5.sz. táblázat: A gyakorlatban alkalmazott vérnyomásmérési módszerek jelentôsége az egyes jellemzôk megítélésében

Diurnalis változás Éjjeli érték Hosszú idejû mérés Fehér köpeny Gyógyszerhatás mértéke Gyógyszerhatás idõtartama Gyógyszer rezisztencia

64

Rendelõi mérés lehetetlen lehetetlen inadekvát lehetetlen lehetséges lehetetlen inadekvát

ABPM lehetséges lehetséges inadekvát adekvát adekvát adekvát adekvát

otthoni mérés bizonytalan lehetetlen adekvát adekvát adekvát adekvát adekvát

tést. A sikert igazolták a HOT (18) és az UKPDS (19) vizsgálat eredményei, melyek szerint a diabeteses hypertoniás betegekben az átlagosnál erõteljesebb vérnyomáscsökkentés nemcsak a betegek általános állapotát javította, de szignifikánsan csökkentette a szövõdmények megjelenését is. A kisebb, illetve nagyobb mértékû vérnyomáscsökkentést elért hypertoniás betegcsoportok összehasonlítása során a szövõdmények szignifikánsan kisebb mértékben fordultak elõ a megfigyelési idõszak alatt, az erõteljesebb vérnyomás-csökkentésû csoportban. A HOT vizsgálat bizonyította, hogy akiknél 90 Hgmm helyett 80 Hgmm-re sikerült a diasztolés vérnyomást csökkenteni, ott az életkilátások jobbak voltak, kevesebb szervi szövõdménnyel. Bizonyítást nyert, hogy a szervi manifesztációk kialakulása és a vérnyomás monitorozásnál mért 24 órás átlag vérnyomás között szoros összefüggés van. Ez azt jelenti, hogy minél magasabb az átlagérték, annál nagyobb a valószínûsége valamely célszerv károsodás kialakulásának. Meredith és mtsai (20) a 130/85 Hgmm határértéket (vérnyomás monitorozással) adták meg, mint optimális mércét, mely érték 2003-ban már 125/80 Hgmm-re csökkent. A vérnyomás beállítása (célvérnyomás elérése) nem egyszerû feladat. A mai napig még mindig sokan azt gondolják, hogy a rendelõben megjelenõ betegnél az alkalomszerû vérnyomásmérés ad támpontot az elért terápiás siker bizonyítására. Ez téves álláspont, már csak a különbözõ rendelési (vérnyomásmérési) idõpontok miatt is. Ezért a megfelelõ vérnyomásmérésre és annak értékelésére több szempontot érdemes figyelembe venni. A vérnyomás mérése Ebben a kérdésben nagy mértékû káosz uralkodik azért is, mert egymás után forgalomba kerültek olyan mérõeszközök, melyek mérési pontossága erõsen vitatható. Az angol Hypertonia Társaság nem régen lesújtó közleményben szögezte le, hogy a nemzetközileg elõirt standard követelményeknek csak nagyon kevés vérnyomásmérõ-eszköz felel meg

magazin (21). Ez különösen azóta érvényes, amióta a hagyományos higanyos manométerek helyett számos más típusú mérési rendszert vezettek be. Ennek ellenére a nagymértékben terjedõ elektromos mérõeszközök hasznosak elsõsorban az otthoni önmérésre, fõleg a kar mandzsettával rendelkezõk Az otthoni mérésnél elõnyt élveznek azon készülékek, melyek nagyszámú mérés tárolására, vagy komputerbe való áttöltésre alkalmasak. Az ujjra helyezett mérõeszközök megbízhatatlanok (22, 23). A mérés másik problémája a karvastagság, mely pozitív és negatív értelemben 5-15 Hgmm-es szórásokat okoz, vagy – elsõsorban elhízott egyéneknél – teljesen eltorzítja a mérést. A karvastagság nagysága csak különbözõ méretû mandzsetták bevezetésével oldható meg, melyek rendelkezésre állnak, csak éppen kevesek veszik meg, használják és cserélik a szükséges esetekben. A Magyar Hypertonia Társaság létrehozott egy Vérnyomásmérés Technikai Munkacsoportot, mely minõsíteni fogja a hazai forgalomban lévõ vérnyomásmérõ készülékeket, és javasolni fogja a kedvezõ technikai feltételekkel rendelkezõ készülékek használatát. Ennek azért nagy a jelentõsége, mert egyre kiterjedtebben választják a betegek az otthoni vérnyomásmérés lehetõségét. Az „Éljen 140/90 Hgmm” Program keretében a háziorvoson keresztül kölcsönkészüléket kaphat a beteg, illetve a kedvezményes vásárlási lehetõség biztosított. Az otthoni vérnyomás mérés a beteg aktív részvételét jelenti a kezelés során és biztosítja az orvos-beteg harmonikus együttmûködést, illetve növeli a beteg egyetértését, együttmûködési készségét (concordance). A technikai kivitelezés szempontjából több megoldási forma lehetséges. Amennyiben a beteg olyan mérõeszközzel rendelkezik, mely automatikusan tárolja a mérési eredményeket, akkor a legcélszerûbb a beállítási fázisban kéthetente, majd a késõbbiekben havonta egy teljes hétig méréseket végezni naponta kétszer: reggel a felkelés után és este lefekvés elõtt Az eredményeket késõbb ki lehet nyomtatni, vagy kom-

66

puterben megjeleníteni. Célszerû a szisztolés és diasztolés érték, valamint a pulzus heti átlagának és szórásának (standard deviáció, SD) kiszámítása. Ezen túl azonban érdemes elkülönítetten is megfigyelni a reggeli és esti mérési eredményeket a teljes 24 órás hatás ellenõrzése érdekében. Amennyiben modern mérõeszköz nem áll rendelkezésre, akkor egyszerû kis vérnyomásnapló teljes mértékben helyettesíti a fenti automatikus rögzítést. Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Programban ilyen naplót minden beteg kap. Az otthoni vérnyomásmérés elõnyét jelzi Reims és mtsai (24) által bemutatott 5.sz. táblázat, mely szerint a hosszantartó terápiás hatás objektív értékelése csak az otthoni vérnyomás mérési technika felhasználásával lehetséges. Összességében hangoztatjuk, hogy a rendelõi vérnyomásérték tekintetében a 140/90 Hgmm alatti vérnyomás elérésére kell törekedjünk. Ez az érték diabetes mellitusban, vagy diabeteses, illetve hypertensiv nephropathiaban 130/80 Hgmm értéknél alacsonyabb kell legyen. A vérnyomás monitorozásnál is arra kell törekednünk, hogy a vérnyomás biztosan a normális tartományba kerüljön. A szakmai irányelvek szerint a 24 órás vérnyomásmérés átlaga 125/80 Hgmm alatt megfelelõ. Az otthoni vérnyomásmérésnél pedig a 135/85 Hgmm vérnyomás alatti érték elérése a cél.

lasztása során ma már törekedni kell a napi egyszeri adagolásra, illetve a gyógyszer kombinációk bevezetésére. b.) A reggeli órákban ne alakuljon ki szívfrekvencia és/vagy vérnyomás emelkedés, hiszen ebben az idõszakban történik leggyakrabban anginás rosszullét, szívinfarktus, stroke, vagy akár hirtelen halál. Ez természetesen összefügg azzal is, hogy milyen az alkalmazott gyógyszer eliminációs félideje, mennyire magas a maradék/csúcshatás aránya, napi egyszeri, vagy többszöri bevételre van szükség. c.) Az ideális nappali/éjjeli vérnyomás arány kialakítása. Ezt természetesen pontosan csak a 24 órás vérnyomás monitorozás adatai alapján, vagy a rendszeres otthoni önméréssel tudjuk megállapítani. Önméréssel is lehet oly módon, hogy 1-2 alkalommal megkérjük a beteget 20-22 órás mérésre is. Ideálisnak azt tartjuk, a diurnalis index 10-20% között van és éjjel a vérnyomás nem csökken túlságosan alacsony szintre. d.) A gyógyszer mellékhatások korai felismerése is fontos feladat, de indokolt a beteggel részletesen megbeszélni a „valódi” veszély lehetõségeket, mert a leírásokban felsorolt rengeteg mellékhatás megzavarja a beteget.

A vérnyomáscsökkentõ kezelés során szükséges megfigyelések A nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés hatásának lemérése a sikeres orvos és beteg együttmûködés alapján lehetséges. A megfigyelés szempontjai: a.) a vérnyomáscsökkentõ hatás egész nap egyenletes mértékû kell legyen. Ennek kifejezõje a maradék/csúcshatás aránya. Ez minimálisan 50%, de egy sikeres kezelés esetében a 70-80%-os arányt szükséges elérni. Ez azt jelenti, hogy másnap reggel – az aznapi dózis bevétele elõtt – a vérnyomáscsökkentõ hatás az elõzõ napi csúcshatás jelentõs mértékét éri el. Ezt monitorozással, de anélkül is meg tudjuk ítélni A gyógyszerek kivá-

Az elõfordulási gyakoriság, a háziorvossal tartott kapcsolat, a programba való bekapcsolódás feltételezett igénye, valamint a feladat nehézsége miatt külön kell foglalkozzunk az idõs hypertoniás betegekkel. Az utóbbi évtizedben az érdeklõdés elõterébe került az idõskorban kialakuló sajátos magasvérnyomás, az izolált szisztolés hypertonia, ahol 140 Hgmm feletti szisztolés és 90 Hgmm alatti diasztolés vérnyomás mérhetõ. Az érdeklõdés valódi háttere az, hogy bebizonyosodott az izolált magas szisztolés érték jelentõs szerepe a kardiovaszkuláris szövõdmények, elsõsorban a koszorúér események, valamint a stroke kialakulásában. Számos vizsgálat igazolta, hogy nemcsak

Az idõs, izolált szisztolés hypertoniában szenvedõ beteg vérnyomásának kezelése

magazin a bétablokkolók és a diuretikumok, hanem a kalciumantagonisták és az angiotenzin konvertáló enzimgátlók (ACE-gátlók) is képesek az idõs embereknél sikeresen csökkenteni az izolált szisztolés hypertoniát és kivédeni a szövõdményeket (25). Fentiek figyelembevételével az idõs embereknél a vérnyomáscsökkentés módszere kissé eltér a fiatalabb korosztályétól. Célszerû a vérnyomást lassan csökkenteni amellett, hogy fenntartjuk célkitûzésnek a célvérnyomás érték (140/90 Hgmm alatti érték) elérését. Ha 180 Hgmm felett van a szisztolés érték, akkor elõször érjük el a 160-80 Hgmm közötti értéket, majd a továbbiakban lassú ütemben csökkentsük a vérnyomást a szükséges célértékig. Ha kezdetben a szisztolés vérnyomás 160-180 Hgmm között van, akkor még lassabban csökkentsük a vérnyomást. A másik speciális irányelv, hogy a vérnyomáscsökkentést lehetõleg kis dózisokkal indítsuk el. Tapasztalat szerint idõskori izolált szisztolés hypertoniában a kalciumantagonisták a diuretikumokkal egyenértékû, vagy nagyobb mértékû szisztolés vérnyomáscsökkenést képesek elérni. Amenynyiben a monoterápiával nem sikerül kielégítõ választ kapni, a két szer kombinációja (kalcium-antagonista+ diuretikum) igen hasznos lehet. Hasonlóképpen kedvezõ hatást kapunk az ACE-gátló+diuretikum, vagy angiotenzin receptor gátló (ARB)+ diuretikum kombinációjával is. Izolált szisztolés hypertoniában 10 Hgmm-es vérnyomáscsökkenés a stroke elõfordulását 30%-kal, a szívizominfarktusét 23%-kal csökkenti. Diasztolés hypertoniában 5-6 Hgmmes vérnyomáscsökkenés a stroke elõfordulását 38%-kal, az infarktus elõfordulását 16%-kal csökkentheti (25, 26).

A nem-gyógyszeres kezelés minden esetben nélkülözhetetlen része a terápiának. Jelentõségét emeli, hogy hazánkban is a hypertoniás betegek három rákfenéje a jelentõs testsúlytöbblet, a magas sófogyasztás, és a fizikai inaktivitás. A testsúlycsökkentéssel (BMI 25 kgm2 alá vitele) 2-10 Hgmm vérnyomáscsökkenést lehet elérni, 10 kg testsúlycsökkentéssel. A fõ komponens ebben a mediterrán étkezési mód és a testmozgás (30 perc a hét minden napján). A sóbevitelt napi 6 g alá kell szorítsuk. A gyógyszerek kiválasztásánál a patomechanizmus, vagy az evidenciák alapján döntsünk. Lehetséges már az elsõ lépcsõben fix kombinációt választani. Ha diabetes mellitushoz társult hypertoniával állunk szemben, akkor mindenképpen az ACE-gátló/ diuretikum, vagy az ARB/diuretikum lehet a kombináció elsõ lépcsõje. Amennyiben az elsõ választott szer bevált (célérték, tolerancia), akkor maradjunk annál. Ha nem akkor lehet a kombinációs kezelések lépcsõit választani. Ha az elsõ szert a beteg nem tolerálta, akkor természetesen másik fõ-gyógyszercsaládot kell választani. Elõnyös lehet az ACE-gátló és kalciumantagonista akár fix kombinációs alkalmazása is. Sokan állítják, hogy a második lépcsõben mindenképpen hasznos a diuretikumok beiktatása, mert a többi antihypertenzív szer hatását fokozza. Nagy, vagy nagyon nagy többletrizikójú betegnél a terápiát csak kombinált kezeléssel szabad kezdeni, a hatásos rizikócsökkentés és vérnyomáscsökkentés érdekében.

A beteg együttmûködés szerepe a hipertónia kezelése során A hipertónia kezelésében az elõzõ pontokban részletezettek mellett nagyon fontos szempont a betegek megfelelõ terápiás együttmûködése. A magasvérnyomás kezelésére nem reagáló betegek legalább fele a legújabb kutatási eredmények szerint nem szedi rendszeresen gyógyszerét. Az együttmûködés jelzi azt, hogy a beteg milyen mértékben teljesíti az orvos gyógyszerszedési utasításait. Jellemzõ gyógyszerszedési minta például, hogy a beteg az orvosi vizitek közvetlen környékén szedi a gyógyszert, utána néhány napig és elõtte néhány napig, közte pedig nem. Olyan is elõfordul, hogy a beteg akár két-három hónapot is kihagy évente, nem megy el felíratni a gyógyszert, illetve a felírt gyógyszert nem szedi be. A gyógyszerek tulajdonságai közül a legfontosabb a mellékhatás és a mellékhatástól való félelem. Felmérések alapján a betegek sokkal gyakoribbnak gondolják a gyógyszerek mellékhatásainak gyakoriságát, mint amit a valós adatok mutatnak. A betegek mellékhatásokról alkotott képét rontja, hogy a kezelõorvosok nagyon keveset foglalkoznak mellékhatásokkal, és még kevesebbet beszélnek róla a betegekkel, s különösen kevéssé veszik figyelembe a beteg ilyen irányú félelmeit, amit ugyancsak felmérések mutatnak. A betegek az esetek jelentõs részében nem érzékelik a magas vérnyomás tüneteit és a gyógyszerszedés

A magas vérnyomás betegségben szenvedõ beteg kezelésének menetrendje A kezelési menetrendet az 5.sz. ábrán tüntettük fel. A rizikófaktorok felmérése után az életmód átalakítás következik, majd ezt követi a szükséges gyógyszeres kezelés beállítása.

5. ábra: A hypertoniás beteg kezelési menetrendjének alapvonala

67

magazin kedvezõ hatásait sem. Legtöbb esetben „csak” a kellemetlen hatásokkal, a mellékhatásokkal kell szembesülniük. Emellett az a lélektani hatás is meghatározó jelentõségû, hogy életük végéig minden egyes nap be kell szedniük egy gyógyszert, ami mindenképpen rontja az önképet, és erõs korlátként jelenik meg (27-29). A Programban alapvetõ célkitûzés, hogy a beteg tevõlegesen résztvevõje legyen a feladat megoldásának, a vérnyomás 140/90 Hgmm alá csökkentésének. Ehhez kap fokozott törõdést, informálást, tanácsadást, a tudatosság fokozásával és nagyobb odafigyeléssel, illetve önemlékeztetéssel javítva az együttmûködést és a terápia eredményességét.

Összefoglalás Az eddig elmondottak alapján minden esetben alapvetõ a célvérnyomás elérése a hypertonia betegség kezelésében. A nem megfelelõ eredmény a nem kellõen „terápia-agresszív” orvos és a nem kellõen érdekeltté tett beteg tevékenységének következménye. Ez a csoport az orvosok és a betegek között is egyharmadot képvisel. A mellékhatásoktól való félelem, a nem kellõ tájékoztatás és ismeret hiányakor fellépõ mellékhatás is oka a sikertelen terápiának, mert a beteg nem fogja a gyógyszert szedni. Tehát a célvérnyomás elérését elsõsorban a képzett orvos és az együttmûködõ és képzett beteg kapcsolatától, a megfelelõ orvos-beteg együttmûködéstõl várhatjuk. Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Program éppen ezt az együttmûködést szeretné erõsíteni, befolyásolva ezzel a sikeresebb terápiára a beteget és az orvost is. A program a kezelt hipertóniás betegek terápiás együttmûködését javító tudományos és gyakorlati program. Célja, hogy emeljük az egészségben megélt életévek arányát, javítsuk a kezelt hipertóniás betegek életkilátásait és életminõségüket, emeljük a hipertóniás betegek és a kezelõorvosok ismeretét a hipertónia helyes kezelésérõl és a kezelés fontosságáról és eszközöket biztosítsunk az együttmûködés javításához, a megfelelõ terápiás vérnyomásérték eléréséhez.

68

Irodalom 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. 8. 9. 10.

11. 12.

13.

14.

15.

C. Farsang, S. Alföldi, I. Barna, P. E. Finta, J. Kapocsi, J. Kishegyi, I. Kiss, G. Lamm, E. Östör, F. Tamás L. Tornóci on behalf of the Effective Control of Hypertension Projects (ECHP) team: Effective control of hypertension: a project of the Hungarian society of hypertension, baseline data J. Human. Hypertens. 2004; doi:10.1038/ sj. jhh.1001695 A. Tislér, L. Kerkovits, C. Farsang, I. Kiss. The GAP Project of Hungarian Society of Hypertension: Why do the family practitioners not reach the target blood pressure ? 19th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension – 12th European Meeting on Hypertension: European Society of Hypertension, 2002. június 23-27., Prága. Elõadás Kiss I., Jánosi I., Kékes E.: Mi jellemzi a hypertoniás betegeket Magyarországon? Adatok a Magyar Hypertonia Társaság Hypertonia Regiszter vizsgálatából. I. rész. Háziorvos Továbbképzõ Szemle, 2003; 8: 771-774. Kékes E., Jánosi I., Kiss I.: Mi jellemzi a hypertoniás betegeket Magyarországon? Adatok a Magyar Hypertonia Társaság Hypertonia Regiszter vizsgálatából. II. rész. Háziorvos Továbbképzõ Szemle, 2003; 8: Derizd T., Dannenberg AI., Engel A. Blood pressure levels in persons 18-74 years of age in 1976-1980 Vital and Health Statistics US Washington 1986 NHANES II. Frankó E. Homor Zs. Lengyelné KS. Szívés érrendszeri betegségek és halálozások helyzete a közép-magyarországi régióban. Magyar Hypertonia Társaság XI. Kongresszusa. 2003. Elõadás. Balogh S., Hajdú E., Jánosi I.: Kardiovaszkuláris kockázati tényezõk felmérése. Med Univ 2003; 36: 143-150. Kékes E, Czuriga I. Metabolikus szindróma Klinikai kép, diagnózis, patomechanizmus . LAM 2004; 14: 7-19. Kékes E. A fõbb rizikófaktorok vizsgálata hypertoniás populációban Hypertonia és Nephrologia 2000; 4: 20-30. Kékes E. Balogh S. Császár A. A kardiovaszkuláris rizikóbecslés, mint a prevenció elsõ lépcsõje a háziorvosi praxisokban indított program Metabolizmus 2004; Suppl/2: 1-5. ESH Guidelines Comittee. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011-1053. A hipertóniabetegség kezelésének szakmai irányelvei – A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása. Szerk.: Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2004; 8 (S2): 13-52. Kannel WB. Hypertensive risk assessment: Cardiovascular risk factors and hypertension J Clin Hypertension 2004; 6: 393-399. Neaton JD. Wentwoth D.Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 318.099 white men Arch. Int. Med. 1992, 152: 56-64 MRFIT study Kannel WB. Epidemiology of essential hypertension: the Framingham experience. Proc R Coll Physiol 1991; 21: 272-287.

16. Grundy SM. Primary Prevention of Coronary Heart Disease Integrating Risk Assessment with Intervention Circulation 1999; 100: 988-998. 17. Conroy RM., Pyörala K., Fitzgerald AP. Et al. Estimation of ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. 18. Hansson L. Zanchetti A., Currethers SG. et.al. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of HOT randomised trial. Lancet 1998, 351: 1755-1762 19. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure controll and risk of macrovascular and microvascular complications in type –2 diabetes. BMJ. 1998, 317: 703-713. 20. Meredith PA., Perloff D., Mancia G., Pickering T. Blood pressure variability and its implications for antihypertensive thjerapy. Blood Pressure 1995, 4: 5-11 21. O’Brian E., Waeber B., Parati G. et al. Blood pressure measuring devices: recommandations of ESH Brit Med J 2001; 322: 531-538. 22. Kékes E. A vérnyomás mérés módszerei. Hypertonia 2000. (Szerk. Székács B. ) Promenade Publ. House. Budapest 1997. pp. 27-37. 23. Kjel A. Johnson, Pharm.D., Deborah J. Partsch, Pharm.D., Patrick Gleason, Pharm.D., and Kelly Makay, B.S.Pharm., M.B.A. Comparison of Two Home Blood Pressure Monitors with a Mercury Sphygmomanometer in an Ambulatory Population. Pharmacotherapy 1999; 19: 333-339. 24. Reims H., Fossum E., Kjeldsen SE., Julius S. Home blood pressure monitoring. Blood Pressure 2001; 10: 271-277. 25. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: metaanalysis of outcome trials Lancet 2000; 355: 865-72. 26. Staessen J. Fagard R. Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treaatment for older patients with isolated systolic hypertension Syst EUR Lancet 1997; 350: 757-764. 27. Düsing R, Weisser B, Mengden T et al. Changes in antihypertensive therapy—the role of adverse effects and compliance Blood Press 1998; 7: 313-315. 28. Skaer TL, Sclar DA, Robison LM et al. Effect of pharmaceutical formulation for antihypertensive therapy on health service utilization Clin Ther 1993; 15: 715-725. 29. Mallion JM, Dutrey-Dupagne C, Vaur L et al. Benefits of electronic pillboxes in evaluating treatment compliance of patients with mild to moderate hypertension. J Hypertens 1996; 14:137-144.

Levelezési cím: Prof. Dr. Kékes Ede IMS Kft. Járóbeteg Szakrendelés II. 1035 Budapest, Vihar utca 29. e-mail cím: [email protected]

magazin

A monocita-trombocita kölcsönhatások szerepe az érelmeszesedés folyamatában Dr. Patkó Zsófia, Dr. Császár Albert Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztály, Budapest

Bevezetés Az érelmeszesedés diffúz elváltozás az erekben, mely már gyermekkorban elkezdõdhet, és a rizikófaktorok fennállása esetén folyamatosan progrediál. Elõrehaladott formában a vezetõ halálokokat jelentõ miokardiális infarktus és stroke kialakulásában van alapvetõ szerepe. Az atherosclerosis legfontosabb rizikótényezõi a magas vérnyomás, a szénhidrátháztartás felborulása, a kóros vérzsírszintek, az abdominális elhízás és a dohányzás. A legújabb kutatási eredmények szerint az atherosclerosis alapja egy lassú gyulladás, amelynek számos komponense van. A gyulladás és a trombózis folyamatainak kapcsolata az egyik legkevésbé feltárt terület, ebbõl a szempontból a leukocita-trombocita kölcsönhatás meghatározó momentum. A fehérvérsejtek és a vérlemezkék aktiváltsági szintjüktõl függõen aggregátumot alkotnak. A kapcsolódás eredményeképpen jelenlegi ismereteink szerint elsõsorban a leukociták által termelt citokinek fokozzák a gyulladásos folyamatot és a trombóziskészséget. A múltban a legtöbb kutatás a neutrofilek és trombociták kölcsönhatásaira irányult, ma már azonban tudjuk, hogy a monoci-

tákkal való kapcsolat nagyobb jelentõségû. A kölcsönhatások megismerése és az aggregátumok meghatározása új lehetõségeket jelent az atherotrombózis korai diagnosztikájában és terápiájában. A monocita-trombocita aggregátumok szintjének mérése az érelmeszesedés ill. a szövõdményes állapotok, például instabil angina és AMI nyomon követésére alkalmas paraméternek bizonyult, sõt, a kölcsönhatások gátlása néhány esetben a trombotikus események ill. a reocclusio elõfordulásának csökkenését vonta maga után.1,2 Ennek ellenére számos kérdés még nyitott, ezért a következõkben szeretnénk részletesen is áttekinteni a gyulladás és trombózis összefüggéseinek vetületeit.

Monocita-trombocita aggregátumok A vérben keringõ monociták és trombociták reverzibilis aggregátumokat alkotnak. Az aggregátumok száma a szervezet nyugalmi állapotában csekély, bizonyos készültségi állapotokban, így a gyulladásos és trombotikus folyamatok során képzõdésük viszont fokozódik. A monocita-trombocita aggregátumok azonban nem csak a keringõ vérben vannak jelen. Huo és munkatársai igazolták az endothelhez kitapadó monociták felszínén a trombociták jelenlétét.3 Eredményeik szerint monocitákhoz kapcsolódó trombociták mediátoraik és a kontakt kapcsolat révén is elõsegítik a monociták kitapadását és transzendotheliális migrációját. A monociták emellett elõszeretettel kapcsolódnak vérlemezkékkel bo-

rított felszínekhez, így például érsebészeti beavatkozásokat követõen az endotheltõl megfosztott, trombocitákkal fedett érfelszínen tapadnak ki nagy számban. Kísérletes adatok szerint azonban a monociták erõteljesebben kötõdnek a vérben keringõ, szabad trombocitákhoz, mint a felszínhez kötöttekhez.4,5

Monocita- trombocita aggregátumok kialakulása A monocita-trombocita komplexek két lépésben alakulnak ki.4 Az elsõ, meghatározó lépés a P-selectin és ligandja közötti kapcsolat. A Pselectin aktivált trombociták és stimulált endothelsejtek felszínén expresszálódó adhéziós molekula, mely a leukociták e sejtekhez való kötõdését mediálja. A hozzá kapcsolódó molekula a leukocitákon a P-selectin glikoprotein ligand (PSGL-1, CD162), mely szénhidrátvázú, szialinsav- és proteintartalmú molekula. Ez a kötõdés eszszenciális a leukocita-trombocita komplex kialakulása szempontjából, hiszen mind P-selectin, mind PSGL-1 ellenes antitesttel sikerült megakadályozni a komplexek kialakulását. A kísérleteket nagy nyíróerõk mellett is elvégezték, és azt találták, hogy a P-selectin kötés szükséges, és önmagában is elegendõ a komplexek létrejöttéhez.4 Második lépésként a komplex a monocitákon az aktiváció hatására mûködésbe lépõ CD18 integrin közremûködésével stabilizálódik, ami szintén igazolható volt antiCD18 gátló antitestek használatával. Aktiválatlan monocitákon azonban nem sikerült a CD18- elle-

69

magazin nes antitesttel az aggregátum szint csökkenést elõidézni, ami arra utal, hogy ez a mechanizmus csak a monocita aktivációt követõen lép életbe.4 Erõteljes nyíróerõk fellépésekor a CD18 affinitása csökken, amely a túlzott mértékû aggregátumképzõdést megakadályozza.6 A monocita PSGL-1 és a trombocita P-selectin közti kapcsolat elsõdleges szerepét a monocita „rolling”-ban és az átmeneti ún. „firm”-adhézióban, ill. a monociták nagy nyíróerõk mellett történõ, felszínhez kötött, aktivált trombocitákhoz való kötõdésében írták le. Az említett CD18 mediált kötés pedig szerepet játszik a monociták endothelfelszínhez való kitapadásában, ami a CD18 integrin blokádjával volt igazolható.5 A monociták kitapadásának egyik kulcsmolekulája a Mac-1 receptor (CD11b/CD18, αMβ2 integrin). A molekula természetes ligandjai az ICAM, iC3b, fibrinogén, és a X faktor. Szerepet játszik a monocita endothelhez való kitapadásában, és feltehetõleg a monocita-trombocita komplexek kialakulásában is.7 Stimulácó következtében a monociták Mac-1 receptor szintje megemelkedik, ami az adhéziót és az aggregátumok stabilizációját elõsegíti. Koronária stentelést követõ restenosis esetén a stimuláció hatására a kontroll csoporthoz képest emelkedett monocitatrombocita aggregátumszinteket és felszíni Mac-1 szinteket mértek.8 A komplexek létrejöttéhez szükséges két vegyértékû kationok jelenléte. Erre utal, hogy pl. EDTA jelenlétében a monocita-trombocita aggregátumok mennyiségének jelentõs, a bazális szinthez közeli értékre való csökkenése volt észlelhetõ.4,9 A trombociták aktiválását követõen akár három sejttípust, azaz trombocitákat, monocitákat és neutrofileket tartalmazó komplexek is megfigyelhetõk, melyekben a trombociták hidat képeznek a két fehérvérsejt között. A trombocitáknak ezt a híd-funkcióját már korábban is kimutatták a több fehérvérsejtet tartalmazó heteroaggregátumok esetében.6

70

Aktivációt elõidézõ tényezõk Trombocita aktivátorok A trombocitát aktiváló tényezõk a trombin, tromboxán, adrenalin, trombocita aktiváló faktor (PAF), vasopressin, adenozin-difoszfát (ADP), kollagén; emellett maga az adhézió és az aggregáció folyamata. Az aktiváció következtében a felszíni receptorok expressziója nõ (pl. a GpIIb/IIIa adhéziós receptor), megváltozik a vérlemezke alakja és a membránfoszfolipidek orientációja, amely elõsegíti a trombocita felszínén az alvadási faktorok kötõdését és a protrombináz komplex létrejöttét. Számos biokémiai mechanizmus lép fel, pl. emelkedik az intracelluláris Ca-szint, fokozódik a second messengerek képzõdése, a granulumok szekréciója, és a tromboxán A 2 képzés.10 Az aktiváció hatására az aggregációban fontos szerepet játszó P-selectin (CD62), mely a nyugvó trombociták αgranulumában tárolódik, nagyon gyorsan megjelenik a vérlemezke felszínén. A P-selectint ezért a trombociták aktivációjának igen szenzitív markereként tartották számon. A legújabb eredmények szerint azonban a trombociták aktiváció után elveszítik felszíni Pselectinjüket, de továbbra is a keringésben maradnak, és kapcsolódnak a keringõ monocitákhoz. Ezért a P-selectin mérését a klinikai gyakorlatban kevésbé megbízhatónak tartják, ehelyett egyre gyakrabban a monocita-trombocita komplexek mérését használják a trombociták aktiváltságának jellemzésére.11,12 Monocita aktivátorok A vérben keringõ monociták különbözõ mediátorok (IFN-α, β és γ, bakteriális lipopoliszacharidok (LPS), tumor nekrózis faktor (TNF), interleukinek (IL-1, 2, 6, 8, 12), növekedési faktorok (M-CSF, GM-CSF), D3 vitamin hatására reverzibilis aktiváción mennek keresztül. Az aktiváció során megváltozik a mononukleáris sej-

tek citokintermelése (TNF, IL-1, 6, 8, 12), antigénprezentációja, a sejtfelszíni receptorok expressziója (pl. adhéziós receptorok) és szabadgyöktermelése. Ennek következtében fokozódik a fagocitózis, az antitumor-, antimikrobás, prokoaguláns aktivitás és az adhéziós készség.7 Nyíróerõk hatása A mechanikus mikrokörnyezet jelentõs hatással van a véralkotók viselkedésére, így az aggregátumok képzõdésére is. A nyíróerõk hiányában a monocitáknak csak kis hányada vett részt a trombocitákkal való heteroaggregátumok képzésében. Nyíróerõk hatására az aggregátum képzõdés drasztikusan megnõtt, ez a növekedés kifejezettebb volt erõsebb nyíróerõk alkalmazásával, ill. az alkalmazott idõ növelésével. Neutrofil granulociták esetében a monocitákhoz képest kisebb mértékû kötõdést tapasztaltak mind alaphelyzetben, mind nagy nyíróerõknél.4

Az aktiváltsági állapot hatása az aggregátum képzõdésre Az aggregátumot alkotó sejtek aktiváltsági állapota jelentõsen befolyásolja a keletkezõ komplexek kialakulását. A trombociták nyugalmi állapotban sokkal kisebb mértékben kötõdnek a leukocitákhoz, mint aktivációt követõen. Így például trombin receptor aktivátor (TRAP) vagy adenozin difoszfát (ADP) hatására jelentõsen nõ a heteroaggregátumok száma.4,9 In vivo állatkísérletekben autolog, aktivált jelölt trombocitákat újra a szervezetbe infundálva azt találták, hogy a trombociták egy percen belül kapcsolódnak a leukocitákhoz, döntõen a monocitákhoz.6 A kialakuló keringõ monocitatrombocita komplexek féléletideje 30 perc, míg a neutrofil-trombocita komplexeké csak 5 perc volt. Az infúzió után 2 órával már nem volt detektálható aggregátum. Az aktiválatlan formában infundált trombociták nem képeztek aggregátumokat a monocitákkal ill. neutro-

magazin filekkel.6 A kísérlet alátámasztja az aktivált trombociták fokozottabb aggregációs készségét és a folyamat reverzibilitását, valamint kimutatta azt, hogy az aktivált trombociták degranuláció után a keringésben maradnak. Az aktivált trombocitákról leváló, felszínükön P-selectint expreszszáló trombocita részecskék is képesek a leukociákhoz kapcsolódni, és elõsegítik a leukocita aggregációt és kitapadást.13

Aktivált trombociták kötõdésének hatása a monocitákra A kötõdés hatására a leukocitákban több folyamat szabályozása megváltozik.6 Számos tanulmányban leírták, hogy a különbözõ adhéziós receptorok ligandkötése, pl. ECAM, VCAM, E-selectin, Pselectin, számos transzkripciós lépést indukál.6,11,12,14 Ennek kapcsán érdemes két csoportba sorolni a történéseket. Gyulladásos mediátorok képzõdése Az aggregátum kialakulása során megemelkedik a monociták által termelt gyulladásos mediátorok szintje.2,14 Az ugyancsak aktivációt okozó, LPS-el való stimuláció során a leukocitákban jelentõsen emelkedik az IL-1ß, IL-6, IL-8, TNF-α, és MCP-1 mRNS-ének szintje. A leukocita-trombocita kapcsolat következtében 2 órán belül emelkedik meg az IL-1β, IL-8 és a MCP-1 mRNS-ének mennyisége, melyet 4 óra múlva a proteinek szekréciója követ. Az IL-6 és TNF-α mRNS szintjére azonban a komplexképzés nem volt hatással. Anti-P-selectin antitesttel csak részben volt gátolható az említett mRNS-ek és proteinek szintjének emelkedése, ami arra utal, hogy a kontakt kölcsönhatáson kívül egyéb tényezõk is részt vesznek a sejtfunkciók alakításában.14 A gyulladásos mediátorok indukciója mind a keringõ, mind a felszínhez rögzült trombociták esetében megfigyelhetõ.

Prokoaguláns aktivitás fokozódása A trombocitákkal való komplexképzés hatására, pontosabban a Pselectin ligáció következtében megnõ a monociták szöveti faktor (TF) expressziója.1,2,11,12 Nem teljesen tisztázott, hogy a monocitákban van-e TF az indukció elõtt. Egy vizsgálat azt a korábbi feltételezést támasztja alá, mely szerint nyugalomban a monocitákban nincs TF-pool, és a felszínükön sem expresszálódik TF.11 P-selectinnel való indukció hatására ugyanis a TF expressziója 4 óra múlva emelkedett meg, csúcsértékét pedig 6 óra múlva érte el, majd fokozatosan csökkent.11 Ezzel szemben egy másik munkacsoport egy korai választ detektált (15 percen belül emelkedett a TF expressziója), amely az aktivált trombociták hatására történõ kétlépcsõs monocita választ valószínûsít. Ez utóbbi megfigyelés alapján 15 perc múltán a monocitákban a már jelen levõ, raktározott TF szabadul fel, majd késõbb transzkripció útján további TF képzõdik.12 A trombocita P-selectin koncentrációfüggõen mind szolúbilis, mind kötött formában képes a TF expressziójának növelésére. A Pselectin TF indukáló szerepét szolúbilis P-selectinnel, P-selectinnel transzfektált CHO sejtekkel és aktivált trombociták segítségével is sikerült alátámasztani. A legjelentõsebb indukciót az aktivált trombociták esetében találták, amely korábbi feltételezésekhez hasonlóan valószínûsíti, hogy az indukcióban a P-selectinen kívül más ligand is szerepet játszhat. Erre utal az is, hogy anti-P-selectinnel nem sikerült teljes mértékben visszaszorítani a TF expressziót.12 Hasonló eredményeket találtak a neutrofilek aktivációja esetén is, melynek során a P-selectin mellett más ligandra, pl. PAF-ra is szükség volt.11 Apo E hiányos egerekben bizonyították, hogy a trombociták a komplexben citokineket juttatnak a monocitákra (RANTES, platelet factor 4), amelyek elõsegítik azok fokozott kitapadását és subendothelialis migrációját. P-selectin hiányában a fokozott kitapadás és a felszíni molekulák átadása nem jött létre.3

A DNS-szinten történõ szabályozás menetére utal, hogy az aktivált trombociták hatására emelkedett a monociták NF-κB transzkripciós faktor szintje is (ugyanezt a hatást aktiválatlan trombociták esetében nem sikerült detektálni), ami arra utal, hogy ez a nukleáris faktor szerepet játszik a trombociták által indukált génexpresszióban.14

A CD40 ligand mint kostimulátor szerepe Az aggregátum képzõdés során jól vizsgálható egyéb kostimulátorok részvétele is, így derült fény a trombocita CD40 ligand szerepére. A CD40 ligand (CD154) a tumor necrosis faktor szupercsaládba tartozó transzmembrán glikoprotein, mely legnagyobb mennyiségben a trombociták és T-limfociták felszínén expresszálódik, de kimutatták jelenlétét a legtöbb atheroma-aszszociált sejten (endothel, monocita, habos sejt, simaizomsejt).15 Egyes adatok szerint a szervezetben található összes CD40L 80%-a trombocitákból származik, a keringésben jelen lévõ CD40L pedig 95%ban trombocita eredetû.16 A molekula trimer formában expresszálódik, majd enzimatikus hasítás révén monomerként kerül a keringésbe.16 Mennyiségét emelkedettnek találták a legtöbb érelmeszesedéses rizikóállapotban (diabétesz,17 hiperlipidémia,18,19 dohányzók esetében20), ill. a szövõdményes kórképekben is (AMI és angina pectoris,16,21,22 stroke23,24 ). A monocitatrombocita komplexképzõdés következtében is megemelkedik a CD40L expressziója a trombocitákon23, szérumszintje az aggregátumok menynyiségével párhuzamosan változik. Fõ hatásai a proinflammatorikus és prokoaguláns folyamatokat érintik; elõsegíti egyes kemokinek, pl. MCP-1, IL-6 ill. IL-8 megjelenését, emeli az adhéziós molekulák expresszióját, míg csökkenti a thrombomodulin felszabadulását. Potenciálja a P-selectin TF indukáló hatását, önmagában azonban valószínûleg nem okoz TF indukciót.12 Fontos szerepet ját-

71

magazin szik a trombózis folyamatában: stabilizálja az artériás trombust,25 hiányában a trombus fragilissá válik, a kialakuló trombusok törékenysége miatt az ér occlusiója késik, és fokozott distalis embolizáció alakul ki. Egyre több irodalmi adat utal kulcsfontosságú szerepére az érelmeszesedés folyamatában. Jelenlétét kimutatták a plakkok belsejében. Egérben a CD40-CD40L interakció gátlásával a plakkok növekedése megállítható, sõt, méretük csökkenthetõ.3 A CD40 liganddal kapcsolatban itt szeretnénk megemlíteni saját megfigyeléseinket, amelyek során a CD40L-t a monocita Mac-1 adhéziós receptor új ligandjaként sikerült elsõként identifikálni. Egészséges donorokból származó monocitákat ill. a receptort konstitutívan aktív, ill. aktiválatlan formában reprezentáló CHO sejteket vizsgálva kiderült hogy a CD40L mind kötött mind szolubilis formában a Mac-1 receptorhoz kapcsolódik, mégpedig – a receptor ismert ligandjaihoz hasonlóan – az aktív formához nagyobb mértékben, mint az aktiválatlanhoz. Ez a kölcsönhatás a receptor specifikus gátlószerével megakadályozható. A receptor aktiváltsági állapotát a kutatócsoport által kifejlesztett, az aktivált Mac-1 adhéziós receptorhoz specifikusan kötõdõ antitest segítségével ellenõriztük.

Emelkedett monocitatrombocita aggregátum szinttel járó állapotok A leukocita-trombocita komplexek mérésére szolgáló elsõ flow-citométeres technikát 1991-ben Rinder és társai dolgozták ki.26 Az általuk bevezetett módszer segítségével lehetõvé vált a különbözõ leukocita-trombocita komplexek elemzése, alkotóelemeik és a résztvevõ adhéziós molekulák megismerése. A módszer lényege a monociták és trombociták eltérõ fluoreszcens jelölése, és áramlási citometriával a kettõs pozitív események számolása. Nevükhöz

72

fûzõdik a trombocita CD62-nek (P-selectin, akkor még GMP-140, PADGEM) a heteroaggregátumok kialakulásában lévõ szerepének elsõ leírása. Fokozott monocita-trombocita komplexképzõdést tapasztaltak az érelmeszesedés rizikóállapotaiban, ill. a kardiális és cerebrovaszkuláris szövõdményekkel járó állapotokban. Myocardialis infarktus Mellkasi panaszokkal rendelkezõ betegek vizsgálatakor azoknál találtak a legnagyobb monocitatrombocita komplex szintet, akik korábban infarktust szenvedtek el. Szignifikánsan alacsonyabb volt az aggregátum képzõdés az instabil angina pectoris eseteiben, míg a legalacsonyabb szintet a kardiális eltérés nélküli csoportban mérték.2 Egy akut infarktusos betegek körében végzett másik vizsgálat szerint a monocita-trombocita komplexek szintje csúcsértékét 4 órán belül érte el, vagyis hamarabb emelkedik, mint az ismert markerek (pl. CK-MB). Míg a használatos markerek szívizomelhalásra utalnak, addig az aggregátumok megjelenése sokkal inkább a plakkruptúrát, a felszíni eróziók jelenlétét, ill. a trombocita aktivitást jellemzi. Így a plakk instabilitásának és a trombotikus állapot megváltozásának jobb jelzõje lehet nem csak infarktusban, hanem anginában is. A trombus képzõdés mértéke és a trombus összetétele is eltérõ lehet infarktus és instabil angina esetében.1 Állatkísérletes és klinikai vizsgálatokban is megfigyelték, hogy miokardiális infarktust követõen nem csak lokális, hanem egy szisztémás gyulladásos válasz is kialakul, melynek közvetítõi lehetnek az említett monocita-trombocita aggregátumok.14 Koronária intervenciók Koronária intervencióban (PCI) a trombocita-monocita aggregátumok gyorsabb, tartósabb és intenzívebb emelkedését mérték a trombocita-neutrofil komplexekhez viszonyítva. Sajátságos, hogy a PCI-t követõen nem sikerült kimutatni a

trombociták felszínén emelkedett P-selectin szintet.6 Elektív PTCA-t követõen az aggregátumok szintje 1 nap után visszatért a normál tartományba, míg infarktust követõ intervencióknál tartósan emelkedett maradt.14 Stroke Ischaemiás stroke-ot követõen és TIA akut és rekonvaleszcens fázisaiban ugyancsak emelkedett monocita-trombocita aggregátumszintet és trombocita degranulációt tapasztaltak az antitrombotikus terápia alkalmazásától függetlenül.27 Carotis intervenciók Carotis tágítást és stentelést követõen szintén emelkedett volt a monocita-trombocita komplexek és a CD40L szintje.23 Diabetes Diabeteses betegekben megnövekedett monocita-trombocita komplex szintet találtak, míg a limfociták és a neutrofilek vonatkozásában nem találtak szignifikáns különbséget a kontroll csoporthoz képest. A legmagasabb aggregátum szinttel a nefropátiával és retinopátiával szövõdött esetek rendelkeztek.28 Fokozottnak találták az aggregátumok mellett bizonyos gyulladásos markerek szintjét, pl. CD40L-t is. Az értékek összefüggést mutattak a vércukorszintekkel.17 Emelkedett monocita-trombocita aggregátum- és gyulladásos mediátor szint található az érelmeszesedéshez vezetõ egyéb rizikóállapotokban, pl. hyperlipidaemiában, dohányzókban.20,29,30

Gyógyszerhatások GpIIb/IIIa inhibítorok Carotis és coronaria intervenciók alkalmával, a GpIIb/IIIa receptor gátló abciximab használatával a komplexek és a CD40L fokozott keletkezése visszaszorítható volt, és csökkent a monociták TF expressziója is (mRNS szinten).23,31 Hasonló eredményeket találtak PCI-n átesett betegek esetében, ahol a GpIIb/IIIa receptor antagonisták

magazin csökkentették a sCD40L és a keringõ leukocita-trombocita aggregátumok szintjét.32 A receptorgátlók alkalmazása szignifikánsan csökkentette carotis intervenciókat követõen fellépõ distalis embolizációt, önmagában azonban nem volt elegendõ annak teljes megakadályozására, ezért a biztos eredmény eléréséhez szükség van egyéb módszerek, pl. embólusfogó kosár alkalmazására. Clopidogrel kezelés Vaszkuláris komplikációval rendelkezõ atherosclerotikus betegekben clopidogrel kezelés után kevesebb monocita-trombocita aggregátum és trombocita felszíni P-selectin volt mérhetõ, mint az aszpirinnel kezelt ill. kontroll esetekben.33 Heparin és komplementblokád A carotis és koronária intervenciók alkalmával használatos stentek anyaga fokozott gyulladásos reakciót, így fokozott leukocita-trombocita aggregációt okoz.34 A szervezetbe beépítendõ mesterséges anyagok antitrombotikus bevonatai befolyásolhatják az aggregátum képzõdést, így csökkenhet a gyulladásos és trombotikus válasz intenzitása. Heparinos kezelés hatására in vitro kísérletekben csökkent aggregátum képzõdés volt megfigyelhetõ.34,35 In vivo kísérletekben viszont mind a frakcionálatlan, mind a kis molekulasúlyú heparin esetében emelkedett monocita-trombocita komplexeket mértek. Abciximab együttes alkalmazása esetén az aggregátum képzõdést csak az LMWH csökkentette szignifikánsan, a klinikai kimenetelben azonban nem volt különbség.35 Az idegen anyag beültetésekor szintén aktiválódó komplementkaszkád blokkolása nem volt hatással az aggregátumképzõdésre (in vitro adat).34

Következtetések Az érelmeszesedés folyamatában egy lassú gyulladás játszik szerepet, mely a predilekciós helyeken az érfal fokozatos átépüléséhez vezet. A folyamatban fontos szerepet

74

játszanak a zsíranyagcsere változásai, a fokozott szabadgyök termelés, a magas vérnyomás, a cukorháztartás zavarai és a különbözõ életmódbeli ártalmak. Az érelmeszesedéses plakkok sérülésével járó kritikus állapotok, mint a miokardiális infarktus és a stroke a gyulladás akut fellángolásának következményeként értelmezhetõk. Ezekben a folyamatokban a gyulladásos mediátorok mennyiségének jelentõs emelkedése figyelhetõ meg a keringésben. A történésekben a keringõ sejtes elemek, különösen a leukociták és trombociták, az általuk termelt mediátorok és a köztük létrejövõ kölcsönhatások kiemelt jelentõséggel bírnak. Az érelmeszesedés szövõdményes- és súlyos rizikóállapotaiban a monocita-trombocita aggregátumok reagálnak a leghamarabb és a legérzékenyebben a bekövetkezett változásokra. Az aggregátumok mérése hatékonynak bizonyult a klinikai szövõdmények és végkifejlet értékelésében, azonban klinikai használhatóságának határt szab a mérések technikai elérhetõsége (citometriás labor) és az alkotóelemek rendkívüli érzékenysége (egy óra állás után már emelkedik a vérben az aggregátumok száma). A monocita-trombocita aggregátum mérése tehát még nem jelenti a hétköznapok gyakorlatát, elsõsorban klinikai tanulmányokban történõ további vizsgálatok tárgya, amelyek a patofiziológiai folyamatok jobb megismerésére szolgálnak. Az aggregátumok egyes kórképekben betöltött speciális szerepe sem ismert. Mindemellett az aggregátumok képzõdésének megakadályozását célzó törekvés (pl. antitestek) nagy jelentõségû lehet, hiszen akut történések kapcsán a folyamat blokkolása elõnyt jelenthet. Mindezek alapján elsõsorban az aggregátumok képzõdésének célzott klinikai vizsgálatok során történõ további elemzése szükséges. Kialakulásukat és jelentõségüket jellemzõ jobban követhetõ paraméterek, pl. a sCD40L szintek változásainak feltérképezése látszik az egyik legígéretesebb megoldásnak.

Irodalom 1. Furman M.I., Barnard M.R., Krueger L.A., Fox M.L., Shilale E.A., Lessard D.M., Marchese P., Frelinger A.L., Goldberg R.J., Michelson AD. Circulating monocyte-platelet aggregates are an early marker of acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 2001;38: 10021006. 2. Patel P.B., Pfau S.E., Cleman M.W., Brennan J.J., Howes C., Remetz M., Cabin H.S., Setaro J.F., Rindler HM. Comparison of coronary artery specific leukocyte-platelet conjugate formation in unstable versus stable angina pectoris. American Journal of Cardiology 2004;93:410-413. 3. Huo Y.Q., Schober A., Forlow S.B., Smith D.F., Hyman M.C., Jung S., Littman D.R., Weber C., Ley K. Circulating activated platelets exacerbate atherosclerosis in mice deficient in apolipoprotein E. Nature Medicine 2003;9:61-67. 4. Ahn K.C., Jun A.J., Pawar P., Jadhav S., Napier S., Mccarty O.J.T., Konstantopoulos K. Preferential binding of platelets to monocytes over neutrophils under flow. Biochemical and Biophysical Research Communications 2005;329:345-355. 5. Kuijper P.H.M., Torres H.I.G., Houben L.A.M.J., Lammers J.W.J., Zwaginga J.J., Koenderman L. Pselectin and MAC-1 mediate monocyte rolling and adhesion to ECMbound platelets under flow conditions. Journal of Leukocyte Biology 1998; 64:467-473. 6. Michelson A.D., Barnard M.R., Krueger L.A., Valeri C.R., Furman M.I. Circulating monocyte-platelet aggregates are a more sensitive marker of in vivo platelet activation than platelet surface P-selectin – Studies in baboons, human coronary intervention, and human acute myocardial infarction. Circulation 2001;104:1533- 1537. 7. Greer J.P., Foerster J., Lukens J.N., Rodgers G.M., Parashevas F., Glader B. Wintrobe's Clinical Hematology. Lippincott Williams and Wilkins; 2004. 8. Arefieva T.I., Provatorov S.I., Samko A.N., Krasnikova T.L., Resink T.J., Erne P., Tkachuk V.A., Chazov E.I. Monocyte integrin expression and monocyte-platelet complex formation in humans with coronary restenosis. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2001;28:804-808.

magazin 9. Rinder H.M., Bonan J.L., Rinder C.S., Ault K.A., Smith B.R. Activated and Unactivated Platelet-Adhesion to Monocytes and Neutrophils. Blood 1991;78:1760-1769. 10. GawazM. Das Blutplättchen. Thieme; 1999. 11. Celi A., Pellegrini G., Lorenzet R., Deblasi A., Ready N., Furie B.C., Furie B. P-Selectin Induces the Expression of Tissue Factor on Monocytes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1994;91: 8767-8771. 12. Lindmark E., Tenno T., Siegbahn A. Role of platelet P-selectin and CD40 ligand in the induction of monocytic tissue factor expression. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 2000;20:2322-2328. 13. Forlow S.B., Mcever R.P., Nollert M.U. Leukocyte-leukocyte interactions mediated by platelet microparticles under flow. Blood 2000;95: 1317-1323. 14. Neumann F.J., Marx N., Gawaz M., Brand K., Ott I., Rokitta C., Sticherling C., Meinl C., May A., Schomig A. Induction of cytokine expression in leukocytes by binding of thrombin-stimulated platelets. Circulation 1997;95:2387-2394. 15. Freedman J.E. CD40-CD40L and platelet function – Beyond hemostasis. Circulation Research 2003;92: 944-946. 16. Prasad K.S.S., Andre P., Yan Y.B., Phillips D.R. The platelet CD40L/GP IIb-IIIa axis in atherothrombotic disease. Current Opinion in Hematology 2003;10:356-361. 17. Harding S.A., Sommerfield A.J., Sarma J., Twomey P.J., Newby D.E., Frier B.M., Fox K.A.A. Increased CD40 ligand and platelet-monocyte aggregates in patients with type 1 diabetes mellitus. Atherosclerosis 2004;176:321-325. 18. Sanguigni V., Pignatelli P., Lenti L., Ferro D., Bellia A., Carnevale R., Tesauro M., Sorge R., Lauro R., Violi F. Short-term treatment with atorvastatin reduces platelet CD40 ligand and thrombin generation in hypercholesterolemic patients. Circulation 2005;111:412-419. 19. Undas A., Celinska-Lowenhoff M., Domagala T.B., Iwaniec T., Dropinski J., Lowenhoff T., Szczeklik A. Early antithrombotic and antiinflammatory effects of simvastatin versus fenofibrate in patients with hypercholesterolemia. Thromb Haemost 2005;94:193-199. 20. Harding S.A., Sarma J., Josephs D.H., Cruden N.L., Din J.N., Twomey P.J., Fox K.A.A., Newby D.E.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Upregulation of the CD40/CD40 ligand dyad and platelet-monocyte aggregation in cigarette smokers. Circulation 2004; 109:1926-1929. Furman M.I., Benoit S.E., Barnard M.R., Valeri C.R., Borbone M.L., Becker R.C., Hechtman H.B., Michelson A.D. Increased platelet reactivity and circulating monocyteplatelet aggregates in patients with stable coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology 1998; 31:352-358. Yan J.C., Zhu H., Gao L., Wu Z.G., Kong X.T., Zon R.Q., Zhan L.Z. The effect of elevated serum soluble CD40 ligand on the prognostic value in patients with acute coronary syndromes. Clinica Chimica Acta 2004; 343:155-159. Kopp C.W., Steiner S., Nasel C., Seidinger D., Mlekusch I., Lang W., Bartok A., Ahmadi R., Minar E. Abciximab reduces monocyte tissue factor in carotid angioplasty and stenting. Stroke 2003;34:2560-2567. Ishikawa M., Vowinkel T., Stokes K.Y., Arumugam T.V., Yilmaz G., Nanda A., Granger D.N. CD40/ CD40 ligand signaling in mouse cerebral microvasculature after focal ischemia/ reperfusion. Circulation 2005;111: 1690-1696. Andre P., Prasad K.S.S., Denis C.V., He M., Papalia J.M., Hynes R.O., Phillips D.R., Wagner DD. CD40L stabilizes arterial thrombi by a beta(3) integrin-dependent mechanism. Nature Medicine 2002;8:247-252. Varo N., Vicent D., Libby P., Nuzzo R., Calle-Pascual A., Bernal M.R., Veves A., Jarolim P., Varo J.J., Goldfine A., Horton E. Elevated plasma levels of the atherogenic mediator sCD40L in diabetic patients: A novel target of thiazolidinediones (TZD). Circulation 2003;108:749. Mccabe D.J.H., Harrison P., Mackie I.J., Sidhu P.S., Purdy G., Lawrie A.S., Watt H., Brown M.M., Machin S.J. Platelet degranulation and monocyte-platelet complex formation are increased in the acute and convalescent phases after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. British Journal of Haematology 2004;125:777-787. Kaplar M., Kappelmayer J., Veszpremi A., Szabo K., Udvardy M. The possible association of in vivo leukocyte-platelet heterophilic aggregate formation and the development of diabetic angiopathy. Platelets 2001; 12:419-422. Hu H., Johansson B.L., Hjemdahl P., Li N. Exercise-induced platelet and leucocyte activation is not

30.

31.

32.

33.

34.

35.

enhanced in well-controlled Type 1 diabetes, despite increased activity at rest. Diabetologia 2004;47:853-859. Steptoe A., Magid K., Edwards S., Brydon L., Hong Y., Erusalimsky J. The influence of psychological stress and socioeconomic status on platelet activation in men. Atherosclerosis 2003;168:57-63. Steiner S., Seidinger D., Huber K., Kaun C., Minar E., Kopp C.W. Effect of glycoprotein IIb/IIIa antagonist abciximab on monocyte-platelet aggregates and tissue factor expression. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 2003;23: 1697-1702. Furman M.I., Krueger L.A., Linden M.D., Fox M.L., Ball S.P., Barnard M.R., Frelinger A.L., Michelson A.D. GPIIb-IIIa antagonists reduce thromboinflammatory processes in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005; 3:312-320. Klinkhardt U., Bauersachs R., Adams J., Graff J., Lindhoff-Last E., Harder S. Clopidogrel but not aspirin reduces P-selectin expression and formation of platelet-leukocyte aggregates in patients with atherosclerotic vascular disease. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2003;73: 232-241. Lappegard K.T., Fung M., Bergseth G., Riesenfeld J., Lambris J.D., Videm V., Mollnes T.E. Effect of complement inhibition and heparin coating on artificial surface-induced leukocyte and platelet activation. Annals of Thoracic Surgery 2004;77:932-941. Furman M.I., Kereiakes D.J., Krueger L.A., Mueller M.N., Pieper K., Broderick T.M., Schneider J.F., Howard W.L., Fox M.L., Barnard M.R., Frelinger A.L., Michelson A.D. Leukocyte-platelet aggregation, platelet surface P-selectin, and platelet surface glycoprotein IIIa after percutaneous coronary intervention: Effects of dalteparin or unfractionated heparin in combination with abciximab. American Heart Journal 2001;142:790-798.

Levelezési cím: Dr. Császár Albert egyetemi tanár Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztály 1135 Budapest Szabolcs u. 33-35. Tel: 329-4630 Fax: 329-1206 E-mail:[email protected]

75

magazin

Egészségügyi Minisztérium ETT – MOTESZ Együttmûködés vonatkozó Hatodik Kutatási, Technológiafejlesztési és Demonstrációs Keretprogramjában” támogatásban részesült magyar kutatókról ad információt már olvasható az Interneten a www.ett.hu honlapon.

MOTESZ

Hírek · 2005. szeptember 15-i hatállyal lépett életbe az egészségügyi miniszter 35/2005 (VIII.26.) EüM rendelete „Az emberi felhasználásra kerülõ vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatáról és a helyes klinikai gyakorlat alkalmazásáról”. A rendelet tartalmazza a klinikai vizsgálatok szakmai feltételeit, szabályait, az engedélyezéshez szükséges dokumentációk listáját és az eljárás részletes szabályait, valamint a kutatásetikai bizottság eljárási rendjét. Az ide vonatkozó korábban elfogadott „Az emberi alkalmazásra kerülõ gyógyszerekrõl és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról” szóló 2005 évi XCV. törvény 2005. október 30-án lép hatályba. · Az Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció (EFK) az egészségügyi rendszerre vonatkozó 2020-ig meghatározó, jövõorientált fejlesztési stratégiai dokumentumot vitára bocsátotta az Egészségügyi Minisztérium. Erre a fejlesztési koncepcióra támaszkodva lehet majd a II. Nemzeti Fejlesztési Terv 2007-13 közötti idõszakra tervezett egészségügyi fejlesztéseihez EU forrásokat igényelni. Mivel az EFK, mint általános keretterv az ágazati fejlesztéseket hosszú távra megszabja, kidolgozásában a terület meghatározó szakemberei, szakmai és tudományos szervezetek, társadalmi partnerek vettek részt. Az ETT Elnöksége is napirendre tûzte az EFK megvitatását. További információ az EFKról a www. eum.hu honlapon található. · Az MD Anderson Cancer Center munkatársai az Egészségügyi Minisztériumban valamint az Országos Onkológiai Intézetben (OOI) tettek látogatást. A találkozó eredményeként együttmûködés várható három területen: 1. ) a Magyar Nemzeti Rákellenes Program véleményezése (szakmai konzultáció) 2.) rákkutatás – emlõdaganatok, transzlációs kutatás, alkalmazott klinikai kutatás az OOI-val és testvérintézményi kapcsolat kialakítása 3.) prevenció - dohányzás elleni küzdelem, dohányzásról való leszoktatás programja. · A Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal (NKTH) Kutatási és Technológiai Innovációs Tanácsában a tárcát Dr. Tulassay Tivadar, rektor, akadémikus képviseli. Az ETT elnökségi ülésén akadémikus úr beszámolt a Tanácsban folyó munkákról valamint az NKTH tevékenységének megítélésérõl. A népegészségügyi és orvosbiológiai kutatások támogatása az NKTH finanszírozási politikája és stratégiája alapján komoly problémát jelent, miután számos olyan egészségügyi kutató tevékenység van, amely az NKTH termékközpontú kutatási támogatási rendszerébe nem fér bele. Ezért a tárca az NKTH-val való szorosabb kapcsolat kiépítésére törekszik, valamint közös együttmûködések kialakítására az egészségügyi kutatások bizonyos színtû finanszírozásának elõsegítésére. · Az ETT Titkárság Kutatásszervezési Osztály „Tudományos és technológiai (TéT) együttmûködések az orvosbiológia területén 2005” címû kiadványa, mely a kétoldalú, kormányközi együttmûködéseket országonként ismerteti, valamint „Az Európai Közösségnek az Európai Kutatási Térség létrehozását és innovációt szolgáló, 2002-2006- évekre

76

Események · 2005. október 3-án tartották a Mûvészetek Palotájában a Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal szervezésében a tudományos és technológiai attasék 9. konferenciáját, melynek címe „A kutatás-fejlesztés gazdasági hasznosulása új, innovatív vállalkozások és terméke”. · A Magyar Tudományos Akadémia szervezésében, több éve – így 2005-ben is – megrendezésre kerül a Magyar Tudomány Ünnepe (MTÜ) rendezvénysorozat 2005. október 24 – november 30. között. Az ünnepélyes megnyitót 2005. november 3-án Pécsen tartják. 2005. november 10. a Tudomány Világnapja, mely a MTÜ rendezvények idejére esik és így apropóul szolgált a programok szervezésekor. A konferencia eseményeinek fõtémája: a „Tudás – etika – felelõsség”. További részletek a www.mta.hu honlapon.

Pályázatok · Az élettudományt érintõ EU 6. Keretprogram felhívásai: – az „Élettudományok, genomkutatás és biotechnológia az egészség szolgálatában” 1. kiemelt tematikus kutatási terület 4. pályázati felhívása 2005. júliusban jelent meg, a beadási határidõ 2005. november 9. Pályázati azonosítók: FP6-2005-LIFESCIHEALTH-6 és FP6-2005-LIFESCIHEALTH-7 A pályázatok a http://fp6.cordis.lu/fp6/calls_open.cfm honlapról letölthetõk. – „Élelmiszerminõség és -biztonság” kiemelt tematikus kutatási terület, beadási határidõ: 2005. október 5. az FP62005-FOOD-4-A és FP6-2005-FOOD-4-B pályázati azonosítójú felhívásoknál, míg 2006. február 8. az FP6-2005FOOD-4-C-nél. További információ: http://fp6.cordis.lu/ fp6/calls_open.cfm honlapon. – EURATOM- tematikus felhívás az „Euratom nukleáris energia kutatási és képzési program” területén. Pályázati azonosító: Euratom -2005-06 Beadási határidõ: 2005. október 11. További információ: http://fp6.cordis.lu/fp6/calls_open.cfm · Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal pályázati felhívásai: – A Magyar Köztársaság és a Kínai Népköztársaság közötti kormányközi tudományos és technológiai együttmûködésének keretében, 24 hónapra szóló kutatás-fejlesztési projektek kutatócseréjének támogatására, nyílt pályázati rendszerben, a magyar – kínai kormányközi TéT együttmûködési program keretében történik. Pályázatok beadási határideje: 2005. december 31. Pályázati ûrlap letölthetõ: www.nkth.gov.hu honlapról. – Asbóth Oszkár program, melynek célja technológiai platformok és innovációs klaszterek kialakításának ösztönzése (kutató intézetek, egyetemek, iparvállalatok, kisvállalkozások stb. együttmûködése konzorciumi formában) a húzó iparágakban mint pl. egészségipar és biotechnológia. Pályázat beadási határideje: 2005. október 17. További információ: www.nkth.gov.hu honlapról.

Tájékoztató a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) és a Royal Society of Medicine (London) közös szervezésû konferenciájáról:

BENCH TO BEDSIDE: EXTRAPYRAMIDAL DISORDERS (EXTRAPYRAMIDÁLIS MEGBETEGEDÉSEK A MOLEKULÁKTÓL A BETEGÁGYIG) IDÕPONTJA: 2005. NOVEMBER 24. HELYSZÍN: ROYAL SOCIETY OF MEDICINE SZÉKHÁZ, LONDON A konferencia jelentõsége a jövõ évben alapításának 40. évfordulóját ünneplõ MOTESZ és a több, mint 200 éves múltra visszatekintõ Angol Királyi Orvostársaság (Royal Society of Medicine, alapítva 1804-ben) történetében az, hogy elsõ alkalommal közös rendezvény keretében szándékozik bemutatni az extrapyramidális betegségek kutatása és kezelése területén a hazai és nemzetközi (angliai) eredményeket. A rendezvényen nemzetközileg igen

elismert elõadók tolmácsolásában a jelenlegi legmodernebb, a tényeken alapuló orvoslás szabályait követõ diagnosztikus és terápiás eljárásokról kapnak képet a résztvevõk. A részvételi díjakkal és lehetõségekkel kapcsolatban kérjük keressék Sipos Alice-t ([email protected]), aki mind a rendezvényrõl, mind pedig a technikai lebonyolításról bõvebb felvilágosítást tud adni.

TUDOMÁNYOS PROGRAM BENCH TO BEDSIDE: EXTRAPYRAMIDAL DISORDERS THURSDAY 24 NOVEMBER 2005 9.00

Registration and coffee

SESSION ONE: BASIC SCIENCE ASPECTS Chair: Professor Peter Brown, Institute of Neurology 9.30

9.50

10.10

10.30

SESSION THREE: TREATMENT ASPECTS Chair: Dr John Scadding, Royal Society of Medicine 1.15

Management of tremor Dr Peter Bain, Charing Cross Hospital

1.35

Pathology of extrapyramidal disorders Professor Tamas Revesz, Institute of Neurology

Management of dystonia Dr Kailash Bhatia, Institute of Neurology

1.55

Genetic disorders Professor Nicholas Wood, Institute of Neurology

Pharmacological management of Parkinson’s disease Dr David Burn, Newcastle General Hospital

2.15

Management of Huntington’s disease Dr Sarah Tabrizi, Institute of Neurology

2.35

Surgical treatment of Parkinson’s disease Mr Steven Gill, Frenchay Hospital

2.55

Future therapies Professor Peter Jenner, King’s College London

3.15

Panel discussion

3.30

Tea

Diagnostic imaging Professor David Brooks, MRC Clinical Sciences Centre Coffee

SESSION TWO: DIAGNOSIS AND CASE STUDIES Chair: Professor László Vécsei, University of Szeged 10.45 Differential diagnosis Dr Malcolm Steiger, Walton Centre for Neurology & Neurosurgery 11.05

Questions

11.30

Three video case presentations from Hungary Dr Annamaria Takats, Semmelweis University Dr Gabriella Gardian, University of Szeged

12.30

BENCH TO BEDSIDE: EXTRAPYRAMIDAL DISORDERS THURSDAY 24 NOVEMBER 2005

Lunch

SESSION FOUR: CURRENT PRECLINICAL RESEARCH STUDIES FROM HUNGARY 3.45

Deprenyl and neuroprotection Professor Kálmán Magyar, Semmelweis University

4.00

Kynurenines in the brain: neurodegeneration and neuroprotection Professor Lászlo Vecsei, University of Szeged

4.15

Creatin and neuroprotection Dr. Péter Klivenyi, University of Szeged

4.30

Panel discussion

4.45

Closing remarks and close of meeting