2V12 oefentoets B.2.1 VUmc-compas 2006-2007
semester 2.1
10 opdrachten met vragen en antwoorden in cursief.
Oefentoets 2V12 Opdracht 1.
Jaar 2
06-07
uit cursus 2.1.1
Inleiding: In de oude pathologie-literatuur wordt bij ischaemische celbeschadiging wel gesproken over ‘’troebele zwelling’’. Hiermee werd bedoeld, dat de beschadigde cellen opzwollen en bleker worden. Vraag 1. Verklaar de zwelling en de bleekheid van beschadigde cellen. Dit is het gevolg van daling van ATP spiegels in de ischaemische cel, waardoor de Na-K pomp minder werkt, en er een Na+ influx, met passief ook H2O influx in de cel ontstaat. De toegenomen waterhoudendheid van de cel is te zien als zwelling en bleekheid. Vervolg inleiding: Necrotisch weefsel, zoals ontstaat bij een acuut hartinfarct, induceert in het algemeen een ontstekingsreactie. Vraag 2. Noem een voordeel van deze ontstekingsreactie en een potentieel nadeel. Voordeel: de necrotische resten moeten verder worden afgebroken en worden opgeruimd door fagocytose. Dit gebeurt door het rekruteren en activeren van ontstekingscellen in en rond de necrosehaard. Nadeel: de ontsteking zelf geeft ook enige additionele weefselschade, bijvoorbeeld doordat proteolytische enzymen uit granulocyten vrijkomen en eiwitten afbreken.
Opdracht 2.
uit cursus 2.1.1
Inleiding: Ontstekingsprocessen zijn de resultante van een enorme hoeveelheid signalering tussen cellen, leidende tot activatie of inactivatie van een aantal effectorsystemen, zoals fagocytose door leukocyten, of weefselherstelreacties. Vraag 1. Vier cascaden van circulerende plasma-eiwitten spelen een deels stimulerende en deel remmende rol bij signalering in ontstekingsprocessen. Welke? Kinine cascade, stollingscascade, fibrinolytische cascade, complementcascade. Vervolg inleiding:
24-1-2007
1
2V12 oefentoets B.2.1 06-07 De activatie van elke van deze cascaden kan worden geïnitieerd door Factor XII, de Hageman factor. Een deel van de effecten stimuleren ontstekingsprocessen, andere remmen deze juist. Is dat wel logisch? Of zit de natuur zichzelf in de weg? Vraag 2. Geef globaal aan, wat hier aan de hand is. Ontstekingsprocessen moeten snel en effectief op gang komen, maar zijn op zich ook weer potentieel schadelijk. Het is dus heel belangrijk dat met het op gang komen van het proces meteen ook processen op gang komen die voorkómen dat het ontstekingsproces te heftig wordt of zich te ver uitbreidt in de omgeving, of te lang aanhoudt. Opdracht 3.
uit cursus 2.1.2 (antwoorden ontbreken nog)
Inleiding: Een 30 jarige G0 komt met haar 28 jarige partner op het spreekuur na doorverwijzing van de huisarts ivm een ernstige oligoasthenospermie bij meneer, mogelijk alleen geschikt voor ICSI behandeling. Er is kinderwens sedert 2 jaar. Anamnestisch is meneer gezond,nooit geopereerd, niet bekend bij andere specialisten. Hij gebruikt geen medicatie en drinkt nagenoeg niet. Wel rookt hij 20 sigaretten per dag en af en toe een joint. Vraag 1. Wat betekent een oligoastenospermie en wat is een azoospermie. Vraag 2. Meneer wordt gevraagd te stoppen met roken en opnieuw een semenanalyse te laten verrichten. Na hoeveel tijd mag een nieuw semenmonster worden ingeleverd voor diagnostiek en waarom. Vraag 3. Bij lichamelijk onderzoek wordt een varicocele gevonden. • Welke graden ken je en hoe zijn deze gedefinieerd. • Wat voor aanvullende diagnostiek doe je. • Wat is de (evt) behandeling. Vraag 4. Bij herhaalde semenanalyse blijkt dat het semen nu geschikt is voor IVF behandeling en niet meer voor ICSI behandeling. Waar staat de afkorting ICSI voor en wat is het verschil met (alleen) een IVF behandeling.
Opdracht 4.
uit cursus 2.1.2
Inleiding:
24-1-2007
2
2V12 oefentoets B.2.1 06-07 Onder uw verantwoordelijkheid zijn alle schoolkinderen van groep 7 van West-Nederland gevaccineerd met een nieuw ontwikkeld vaccin tegen een virulent Pneumococcen serotype. U neemt uw taak serieus en besluit van alle kinderen bloedmonsters te nemen en te kijken of tegen dit vaccin activiteit is ontwikkeld. Alle kinderen blijken antilichamen te hebben tegen het vaccin maar slechts 73,2% van de kinderen heeft cytotoxische CD8 T cellen tegen de Pneumococ. Vraag 1. Verklaar het verschil tussen antilichaamactiviteit en CD8 T cel activiteit aan de hand van wat u weet van het herkennen van antigeen. B cellen herkennen antigene structuren dmv de Ig antigeen receptor. Hiermee wordt het volledige antigeen herkend. T cellen herkennen geprocessed antigeen dat aangeboden wordt in MHC (HLA) moleculen door antigeen presenterende cellen. Als een persoon geen CD8 cellen ontwikkelt tegen een bepaald pathogeen betekent dit dat dit individu het pathogeen niet kan herkennen. Dit is meestal het gevolg van het niet kunnen binden van de fragmenten van dit pathogeen aan een van de HLA moleculen, zodat het niet aan CD8 T cellen kan worden gepresenteerd. De samenstelling en de structuur van het HLA van ieder individu is dus bepalend voor het kunnen herkennen van pathogenen door T cellen. Vraag 2. Na een jaar worden alle kinderen nogmaals gevaccineerd met hetzelfde vaccin. • Wat verwacht u van de hoogte van de antilichaamrespons en verklaar dit. • Zal het percentage van 72,3% cytotoxische activiteit veranderen? Na hervaccinatie zal de hoogte van de respons zijn toegenomen door het effect van de aanwezigheid van geheugencellen die sneller reageren op de boost. Wanneer het ontbreken van CD8 activiteit berust op niet kunnen herkennen van het pathogeen is dit na een jaar niet veranderd. (HLA verandert niet). Het percentage non-responders blijft hetzelfde.
Opdracht 5.
uit cursus 2.1.2
Casus: Na een eerste ongecompliceerde zwangerschap wordt een a terme baby geboren. In de loop van de eerste levensweek valt op dat het kind minder goed drinkt en snel vermoeid raakt.
24-1-2007
3
2V12 oefentoets B.2.1 06-07 De arts constateert dat er een systolische souffle aanwezig is. Men vermoedt een ventrikelseptum defect. Vraag 1. Welk deel van het interventriculaire septum is het vaakst de oorzaak van een VSD? Het membraneuze deel. Vraag 2. Waar bevindt dit gedeelte van het septum zich? (een globale beschrijving voldoet) Vlak onder de oorsprong van de grote arteriën. Vraag 3. Een structuur die belangrijk is voor de volgorde van de hartcontracties heeft nauwe relaties met het interventriculaire septum. Welke structuur is dit? Bundle van His. Vraag 4. Welke consequenties heeft een VSD voor de druk in de longcirculatie? Verhoogde druk in de longcirculatie leidt tot longoedeem. Vraag 5. Waarom wordt bij kleine VSD’s niet meteen chirurgisch ingegrepen? Er treedt vaak spontaan herstel op. Opdracht 6.
uit cursus 2.1.3
Casus: Een 27-jarige moeder krijgt a terme, na een moeizame thuisbevalling, een dochter die zij, net als haar zoontje, uitsluitend wil borstvoeden. De moeder heeft een antroposofische achtergrond en heeft zich gedurende haar zwangerschap nauwelijks laten controleren. Ook na de bevalling is zij niet van plan deel te nemen aan “het medische circus” zoals zij dat zegt. De kraamzorg wordt verleend door oma (de moeder van de vrouw). Als de huisarts op de derde dag een huisbezoek aflegt ziet hij een fors gele zuigeling die slecht drinkt en weinig alert is. De baby heeft nog een duidelijke caput succedaneum. De baby vertoont geen tekenen van infectie. Vraag 1. Geef de drie belangrijkste (meest voorkomende) oorzaken in de DD van de icterus bij deze baby. Borstvoedingsicterus – fysiologische icterus Verhoogd aanbod bilirubine door afbraak van bloed in hematomen. 24-1-2007
4
2V12 oefentoets B.2.1 Rhesus en AB0-antagonisme
06-07
Vraag 2. Welke vragen moet de huisarts stellen om één van deze drie diagnosen waarschijnlijker of onwaarschijnlijker te maken? Start van icterus (al op eerste dag aanwezig of niet?) Toename of afname van icterus Wel of niet voor het raam gezet Rhesus- en AB0-bloedgroep van ouders bekend? Grootte van de hematomen na de geboorte. Opdracht 7.
uit cursus 2.1.3
Een ouder van een zuigeling verzoekt het consultatiebureau om bij de zuigeling niet de gebruikelijke combinatievaccins te geven, maar voor elke ziekte het monovaccin omdat de ouder gelezen heeft dat de combinatievaccins elkaar mogelijk beïnvloeden en daarmee het immuunsysteem van het kind overbelasten. Vraag 1. Welke combinatievaccins worden anno 2007 in Nederland gebruikt in het RijksVacciantieProgramma? (noem alle mogelijke combinatievaccins in het RVP) Difterie-Kinkhoest-Tetanus-Polio-Hemophilus Influenza type B Difterie-Kinkhoest-Tetanus-Polio-Hemophilus Influenza type B-Hepatitis B Difterie-Tetanus-Polio Bof-Mazelen-Rodehond. Ten overvloede: Hepatits B immunoglobulinen, Pneumococcen, Menigitis C en acellulair Kinkhoestvaccin worden als monovaccin toegediend. Vraag 2. Noem minimaal één nadeel voor het kind en één nadeel voor de maatschappij van de door de ouder voorgestelde werkwijze en licht kort toe. Kind: Kind krijgt veel meer vaccinaties dan bij gebruik van combinatievaccins. Niet alle vaccins kunnen tegelijkertijd gegeven worden, ofwel vanwege reactie op elkaar, ofwel vanwege het aantal vaccinaties dat je per keer kunt toedienen, daardoor zullen sommige vaccinaties uitgesteld moeten worden met hogere kans op het krijgen van de ziekte. Maatschappij Veel arbeidsintensiever en dus hogere kosten Hoger risico op verspreiding van ziekten Eenvoudiger implementatie 24-1-2007
5
2V12 oefentoets B.2.1 Betere aanvaarding door bevolking
06-07
Bron: basisboek JGZ, blz. 31-38. Opdracht 8.
uit cursus 2.1.4
Inleiding: Herhalingskans bij erfelijke aandoeningen. Vragen van familieleden hebben vaak te maken met herhalingskans: Wat is de kans dat een volgend kind dezelfde aandoening of aangeboren afwijking zal hebben? Of is er sprake van een verhoogd risico op een aandoening die in de familie voorkomt? Het zogenaamde herhalingsrisico is afhankelijk van het overervingspatroon van de betreffende aandoening en de plaats in de stamboom ten opzichte van het aangedane familielid. Voor ouders van een kind met CF, een autosomaal recessief erfelijke aandoening, is de kans op het krijgen van een kind met CF bij een volgende zwangerschap 25%. Vraag 1. Noem een viertal andere overervingspatronen. X gebonden dominante overerving X gebonden recessieve overerving Autosomaal dominante overerving. Multifactoriele overerving. Mitochondriale overerving Bron: Leerboek Medische Genetica, Bijlsma cs Opdracht 9.
uit cursus 2.1.4
Casus: Op uw spreekuur als huisarts ziet u een 59 jarige man vanwege de jaarlijkse controle van bloeddruk en cholesterol. Hij is tien jaar geleden gestopt met roken (na 30 jaar van ongeveer een pakje per dag). Hij vertelt dat hij pijn in zijn rechterkuit krijgt na een tijdje lopen. Als hij even stilstaat of gaat zitten, verdwijnt de pijn. Bij onderzoek vind je een bloeddruk van 140/85 (met ace remmer). De pols is 72/min, regulair, equaal. Aan het hart hoort u geen geruis of afwijkend ritme. 24-1-2007
6
2V12 oefentoets B.2.1
06-07
Vraag 1. Welke aanwijzingen zijn er in de anamnese dat deze patiënt problemen zou kunnen hebben met zijn perifere arteriële circulatie. pijn in kuit bij lopen, pijn gaat over bij rusten Vraag 2. Welke risicofactoren zijn aanwezig bij deze patiënt en welke andere risicofactoren ken je. Patiënt:: Hoge bloeddruk Hoog cholesterol Langdurig roken in voorgeschiedenis Andere risicofactoren Familieanamnese (hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen) Diabetes mellitus Hyperhomocysteinemie Vraag 3. Welke aanwijzingen kun je krijgen tijdens het lichamelijk onderzoek dat deze patiënt problemen zou kunnen hebben met zijn perifere circulatie. Geruis over de (grote) arterien (a carotis, aorta abdominalis, femoralis, poplitea) Pulsaties (kleinere) arterien (poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis) Kleur, temperatuur en capillaire refill van de voeten.
Opdracht 10.
uit cursus 2.1.5
Casus: Mevrouw Dimitri, 39 jaar, gescheiden, heeft drie jonge kinderen en werkt vier dagen aan de balie van een postkantoor. Zij is drie jaar geleden onder behandeling van de reumatoloog gekomen. De laatste zes maanden zijn de pijnklachten aanzienlijk toegenomen. Zij krijgt hiervoor regelmatig intraveneuze pijnstilling van een specialist in wie zij veel vertrouwen heeft. In en om het huis kan zij zich nog redelijk verplaatsen, maar de kinderen van school halen dat doet de buurvrouw. Ze zou wel minder willen werken, want het is haar nu eigenlijk allemaal teveel, maar dat is financieel niet mogelijk. Gezien haar beperkte inkomen heeft zij alleen een basisverzekering. Vraag 1. Wat wordt in de gezondheidszorg verstaan onder substitutie? Wat zou in deze casus voor substitutie in aanmerking kunnen komen? Substitutie is de vervanging van dure specialistische zorg door goedkopere generalistische zorg. In deze casus de vervanging van intraveneuze pijnstelling door specialist door bijv. verpleegkundige van de thuiszorg. 24-1-2007
7
2V12 oefentoets B.2.1
06-07
Vraag 2. Noem twee instanties die mevrouw Dimitri kan inschakelen om haar situatie te verbeteren. Geef daarbij ook aan wat de specifieke hulpvraag is. Thuiszorg: huishoudelijke of verpleegkundige hulp thuis. GGD of gemeente: aanvraag persoonsgebonden budget, medische advisering voor bijv. parkeerontheffing. Vraag 3. Noem 4 determinanten van medische consumptie die in deze casus kunnen worden onderscheiden. Licht uw antwoord toe op basis van het model van Andersen Vertrouwen in de zorg (veel vertrouwen in specialist) Beschikbare tijd (beperkt door werk en kinderen) Verzekeringsdekking en financiele situatie (beperkt tot basisverzekering) Ziektebeleving (de laatste maanden toegenomen) Kenmerken van de ziekte (reuma thans ernstig).
24-1-2007
8
