64
LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE
2.9 Bursitis trochanterica Wanneer moet je aan de diagnose denken? Vage pijn ter hoogte van het trochanter, soms uitstralend naar de laterale zijde van het bovenbeen. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? , middelbare leeftijd Obesitas Langeafstandloper Bekend met artrose van de rug of heup Pijn in rust Pijn bij veel lopen Lokale drukpijn Pijn bij ab/adductie tegen weerstand
+ + + + + + +
Wat is de therapie? Voorlichting Gaat meestal vanzelf over. Medicamenteus Injectie met lidocaïne/triamcinolon. Gebruik lange naald, loodrecht op de pijnlijke plek injecteren, waaiervormig infiltreren.
Versleten heup? Mensen met een bursitis denken vaak dat ze een versleten heup hebben. Deze pijn zit echter in de lies. Let wel op co-morbiditeit: bursitis komt vaker voor bij coxartrose.
Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsen praktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN
65
2.10 Carpale tunnelsyndroom Wanneer moet je aan de diagnose denken? Doof, tintelend gevoel of pijn in vingers, hand en onderarm. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Zwangerschap Activiteiten zoals typen Oude pols(Colles)fractuur Reumatoïde artritis Hypothyreoïdie Diabetes mellitus Symptomen ’s nachts of ’s ochtends In begin vooral wijs- en middelvinger Later uitstralend in hele arm Moeite met wassen, scheren, aankleden Klachten verminderen met handen wapperen Proef van Tinel, polsextensieproef Duimmuisatrofie/zwakte van duimmuisspieren EMG
+ + + + + + + + + + + + + ++ ++ (!)
Wat is de therapie? Lichte klachten: – Activiteiten aanpassen. – Extensiespalkje ’s nachts. – Pijnstilling. Ernstige klachten: – Decompressie van de n. medianus d.m.v. klieven van ligamentum transversum door neurochirurg. Bron Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge 3e dr., 1998.
66
LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE
2.11 Cervixuitstrijken Wanneer een cervixuitstrijk maken? – Contactbloedingen. – Onverklaard tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus. – In het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO).
Wanneer is een cervixuitstrijk niet zinvol? – Op verzoek van de vrouw, zonder indicatie. – Vaginaal bloedverlies. – Suspecte portio: direct verwijzing naar gynaecoloog. – BVO: · Als er minder dan 1 jaar geleden een uitstrijk op indicatie is gemaakt, waarbij geen afwijkingen zijn gevonden. · Zwangerschap: uitstellen tot 6 maanden na bevalling. · Borstvoeding: uitstellen tot na het beëindigen van de borstvoeding. · Als de vrouw in behandeling is bij de gynaecoloog wegens cervixpathologie, of als deze behandeling korter dan 6 maanden geleden is afgesloten.
Wat is de therapie? Bij een uitstrijk op indicatie – Maak een controle afspraak. – P5 of hoger: neem contact op met de vrouw en verwijs naar de gynaecoloog. – P2 tot en met P4: herhaal na 6 weken, verwijs als de uitslag bij herhaling hetzelfde is. – Uitstrijk niet afwijkend maar nog wel klachten: herhalen. Overweeg een verwijzing. – Uitstrijk niet afwijkend en geen klachten: adviseer volgende oproep BVO af te wachten.
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN
67
BVO (praktijkassistente) – Elke 5 jaar. De oproep wordt vaak door de gemeente geregeld. – Bij geringe afwijkingen (P2-4): herhaling na 6 maanden, indien dan nog zelfde uitslag: gynaecoloog. – Bij matig ernstige afwijkingen of carcinoma in situ: verwijzing naar gynaecoloog. – NHG-Patiëntenbrief.
KOPAC-B-classificatie De uitslag van de uitstrijk wordt gegeven volgens de KOPAC-Bclassificatie. Interpretatie K = kompositie: van 1 endocervix tot 8: uitsluitend plaveiselepitheel. O = ontstekingsverschijnselen: indien aanwezig wordt vermeld welke. P = plaveiselepitheel: 0: geen afwijkingen tot 9: carcinoma in situ (zie hieronder). A = andere afwijkingen van endocervix en endometrium. C = beoordeling van het endocervicaal epitheel. B = beoordeelbaarheid: 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt (door…) 3 niet beoordeelbaar (door...) Classificering van het plaveiselepitheel 1 geen afwijkingen 2 abnormale plaveiselepitheelcellen 3 atypische squameuze metaplasie 4 geringe dysplasie 5 matige dysplasie 6 ernstige dysplasie 7 carcinoma in situ 8 micro-invasief
68
LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE
Soms wordt de uitslag in de PAP-classificactie gegeven. Deze kan als volgt omgezet worden in de KOPAC-classificatie.
Vertaling PAP-classificatie naar KOPAC-codering PAP-classificatie
KOPAC-codering
PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3A PAP 3B PAP 4 PAP 5
K0 (B3) P1 A1-2 C1 P2-3 C3 P4-5 A3-5 C4-5 P6 C6 P7 A6 C7 P8-9 A7-8 C9
Bron NHG-Standaard Cervixuitstrijk.
2.12 Cholesterol, verhoogd Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Coronair vaatlijden, CVA, perifeer arterieel vaatlijden (PAV). – Diabetes mellitus of rokende mannen > 50 jaar met hypertensie. – Hypercholesterolemie in de familie (FH).
Bij primaire preventie: de cholesterolratio (totaal cholesterol gedeeld door het HDL) is de maat waarmee het totaal risico en daarmede de behandelindicatie bepaald wordt. Bij secundaire preventie: het totaal cholesterol beneden de 5 mmol/l. Het beleid bij een verhoogd tryglyceridengehalte is nog onduidelijk. Komt voor bij alcoholabusis en schildklierfunctiestoornis.
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN
69
Wanneer wordt het medicamenteus behandeld? Bij HVZ: – Bepaal het (niet-nuchtere) cholesterol. – Herhaal na 1-2 weken. – Wacht na infarct 3 maanden indien > 5 mmol: behandelen. Zonder HVZ: – Bepaal de (niet-nuchtere) cholesterol/HDL-cholesterolratio. – Herhaal na 1-2 weken. – Bepaal de gemiddelde ratio en lees in de risicotabel af of er een indicatie voor een statine bestaat (p. 350). Bij verdenking op FH (peesxanthomen of arcus lipoïdes < 40 jaar of met eerstegraads familieleden met FH of CHZ < 60 jaar of ratio > 8): – Bepaal het (niet-nuchtere) cholesterol. – Herhaal na 1-2 weken. Wat is de therapie? Voorlichting – Verhoogd cholesterol is geen ziekte maar een risicofactor voor HVZ. – NHG-Patiëntenbrieven. Niet-medicamenteus – Stoppen met roken (statines misschien overbodig). Zie ook het kader op pagina 354 Minimale interventie strategie. – Alcoholgebruik maximaal twee consumpties per dag. – Afvallen bij een Quetelet index ≥ 27 kg/m2. – Bewegen. Medicamenteus – 1 dd simvastatine 20-40 mg of 1 dd pravastatine 40 mg dd. – niet bij levensverwachting < 5 jaar, leeftijd > 70 jaar (mannen) of > 75 jaar (vrouwen). Controle bij medicamenteuze therapie – Bij simvastatine 20 mg: na 3 mnd: cholesterol (ratio hoeft niet). Indien > 5,0 mmol/l: verhoog tot 40 mg dd. Verdere dosisverhoging niet aangewezen.
70
LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE
– Controles jaarlijks: compliantie? Veranderd risicoprofiel? – Lab. niet nodig. Bron NHG-Standaard Cholesterol.
2.13 Chondropathie patellae (patellofemorale pijnsyndroom) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn op of rond de patella. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Jonge leeftijd Verergering bij lang zitten met gebogen knieën en hurken, knielen, traplopen of fietsen (met tegenwind) Vermindert bij rust en strekken van de knie
+ +
++ ++
De volgende vaak vermelde testen hebben weinig diagnostische waarde: Signe de Rabot (pijnlijk bij actief verschuiven) Patella-loslaattest Symptoom van Sohlen (patella-inhibitietest) Pattella apprehension sign Patellapeesproef Patellapeesproef tegen weerstand Q-hoek (tussen quadriceps en patellapees) > 15 graden
Wat is de therapie? Voorlichting – Pijnklachten komen vaker terug; beloop is gunstig. – X-foto of arthroscopie: geen therapeutische consequenties.
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN
71
Advies – (Sport)activiteiten die pijn uitlokken gedurende een maand verminderen. Tijdelijk minder belastende sportactiviteiten adviseren. – Als klachten verminderen: (sport)activiteiten geleidelijk opvoeren. – (Isometrische) spierversterkende oefeningen voor de musculus quadriceps tien maal achtereen met pauzes van tien seconden, gestrekt boven de grond te houden; herhaal de oefening drie- tot viermaal per dag. Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsen praktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
Figuur 2.2
72
LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE
2.14 Clavus (likdoorn, eksteroog) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijnlijke plekken aan voeten t.p.v. drukpunten. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Voetafwijking (spreidvoeten, hallux rigidus, hallux valgus, hamertenen) Metatarsalgie Harde pijnlijke plek op kop van hamertenen Harde pijnlijke plek op voetzool onder de MTP-gewrichten Zachte clavus op vochtige plaatsen (vooral tussen de 4de en de 5de teen)
++ + +++ ++ ++
Wat is de therapie? Onderliggende oorzaken behandelen: – Standsafwijkingen corrigeren: verwijzing podoloog. – Druk verminderen (wijdere schoenen). Vilten of rubberen drukringetjes of op maat gemaakte siliconen beschermer (podoloog). Verwijderen van de clavus: – Eventueel voorbereiden met 40% salicyl in collodium elasticum. – Lokaal anesthesie meestal niet nodig. – Met scherp, puntig mesjes verwijderen, net binnen de callusrand rondgaand. (Bij pijn en bloed zit je te diep.) – Afdekken met hydrocolloïd. Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003. Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom, 1997.
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN
73
2.15 COPD Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Recidiverende luchtweginfecties met hoesten en opgeven van slijm. – Kortademigheid. – Progressief verminderd uithoudingsvermogen. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Leeftijd > 40 Roken Werk in stoffige omgeving Voorgeschiedenis van astma Verergering door allergische prikkels Hypersonore percussie Laagstaande en weinig bewegende longgrenzen Verzwakt ademgeruis over beide longen Spirometrie: FEV1 < 80% van voorspelde waarde Geen reversibiliteit en het niet bereiken van normale longfunctie, ook niet na diagnostische steroïdtest Normale FEV1 Reversibiliteit
+ ++ +++ + + + + ++ +++ (!) — —
Wat is de therapie? Ernstige klachten en geringe longfunctie afwijkingen: X-thorax om andere longaandoeningen en hartfalen uit te sluiten. Voorlichting – Prognose wordt sterk bepaald door rookgedrag. – NHG-Patiëntenbrieven: COPD algemeen, Leven met COPD en Adviezen bij COPD. Advies – Stop met roken. Zie ook het kader op pagina 354 Minimale interventiestrategie. – NHG-Patiëntenbrief Stoppen met roken. – Probeer de conditie te verbeteren door dagelijks een halfuur fietsen of wandelen. – Jaarlijks influenzavaccinatie.
74
LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE
Medicamenteus Onderhoudsbehandeling. Bronchusverwijders: – Poederinhalatoren bij krachtige inademing, bèta-2-mimeticum, bijvoorbeeld salbutamol 200-400 mcg 4 dd 1-2 caps. Indien kracht ontbreekt:aërosol: salbutamol 200 mcg 4 dd 2 pf. bij goede ooghandcoördinatie. Anders de aërosol met voorzetkamer. – Uitproberen of anticholinergicum, ipratropiumbromide poederinhalatie 40 mcg 4 dd 1-2, of bèta-2-mimeticum beste werkt. – Combinatie kan ook. – Bij nachtelijke benauwdheid: langwerkend bèta-2-mimeticum, bijvoorbeeld Formoterol 1 dd 6-12 mcg. Frequente exacerbaties: – Beclomethason 800 mcg-1600 mcg/dag in 2-4 doses of Acetylcysteïne 1 dd 600 mg. – Ernstige exacerbatie: Salbutamol 1 pf per keer, oplopend tot 10 pfs. Met voorzetkamer. – Indien onvoldoende verbetering: orale prednison 1 dd 30 mg gedurende 10 dagen. – Breedspectrumantibioticum bij algemeen ziek zijn, zeer slechte longfunctie en als na 4 dagen geen verbetering optreedt: amoxicilline 3 dd 500 mg ged. 1 week. Zie voor inhalatie-instructie pagina 300. Controle Twee weken na wijziging van behandeling, eerder indien ernstige benauwdheid. Vraag naar effect van behandeling op functioneren. Let op co-morbiditeit: verhoogd risico hartfalen en longcarcinoom. Uitgebreid onderzoek bij mensen < 50 jr, FEV1 < 50% van voorspeld en/of snel progressief beloop. Zie voor meer informatie over spirometrie pagina 273. Bron NHG-Standaarden COPD en Astma bij volwassenen: diagnostiek en COPDbehandeling.
