28. fejezet. A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai. Lampé István Bögi Imre Ékes Erika Juhász Ferenc

28.

fejezet

A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai Lampé István Bögi Imre Ékes Erika Juhász Ferenc

A fül-orr-gége betegségek és funkciókárosodások – a nagyothallás, az egyensúlyzavarok, a szédülés, a fülzúgás, a hangképzési zavarok, a nehézlégzés stb. – gyakran képezik orvosszakértôi, igazságügyi szakértôi véleményezés tárgyát. Kissé tágabb értelemben és ritkábban, de ugyancsak hasonló feladatot adnak a rágás, a szaglás, az ízérzés, a beszéd, illetve az arc esztétikai zavarai.

A fül

hangerô szintjével fejezzük ki, egysége a decibel (dB). A hanghullámok ciklusának gyakoriságát, frekvenciáját Hertz-ben (Hz) fejezzük ki. Az emberi fül a 20–20 000 Hz közötti frekvenciatartományban érzékeny. A beszéd intenzitása 60 dB körül van; a fô frekvenciája 300–3500 Hz. A 85 dB-nél nagyobb hangerôsség károsítja a hallószervet, míg a 125 dB-nél erôsebb hang fájdalmat okoz. Az életkor növekedésével csökken a magas hangok érzékelésének képessége, presbyacusis jön létre.

Lampé István A fül két érzékszervet: a hallás és az egyensúlyozás szervét foglalja magában. Az össz-szervezeti egészségkárosodás, a megváltozott munkaképesség, a munkaköri alkalmasság, illetve a fogyatékosság orvosszakértôi elbírálásakor nem annyira a morfológiai elváltozás az irányadó, mint inkább a funkciók zavara.

A hallás A hallás a környezetbôl származó hanghullámok érzékelése és feldolgozása. Megvalósításában a hallószerv, a közvetítô idegpályák, valamint a hallóközpontok vesznek részt. A hang a levegô vagy más hangvezetô közeg (pl. víz) tovaterjedô kompressziós és dekompressziós jellegû hulláma. A terjedô hullámok nyomást idéznek elô – ez az ún. hangerôsség –, melyet az egységnyi felületre ható nyomással lehet jellemezni (din/cm2). A hangerôsséget a

A hallószerv funkcionális anatómiája A fület anatómiai szempontból három részre: külsô, közép- és belsô fülre, míg hallásélettani szempontból hangvezetô és hangfelfogó részre osztjuk (28.1. és 28.2. ábra). Külsô fül. Anatómiailag a fülkagylót és a hallójáratot foglalja magában. A fülkagyló – az embernél csökevényes volta és jelentéktelen funkcionális szerepe ellenére is – komoly szerepet játszik a hang gyûjtésében, terelésében és az irányhallásban, mivel kb. 6–8 dB zörejmentes erôsítést tesz lehetôvé, amely hangintenzitásban számítva kb. 6,3-szeres erôsítést jelent. A külsô hallójárat lehetôvé teszi a hanghullámok dobhártyához jutását. Akusztikailag kis rezonátorként szerepel, melynek saját frekvenciája 2500–4500 Hz közt van. E mechanizmusoknak köszönhetôen a dobhártyánál több dB-nyi

1226

28. FEJEZET

A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai

28.1. ábra. A külsô, a közép- és a belsô fül felépítése

membrana tectoria

28.2. ábra. A cohlea és a Corti-szerv felépítése

hangnyomás-növekedés keletkezik a hallójárat bemenetéhez képest. Középfül. Részei a dobüreg, a dobüreggel összefüggô sejtrendszer, a fülkürt, a hangvezetô rendszert jelentô dobhártya és a hallócsontláncolat: a kalapács, az üllô és a kengyel. E hangvezetô rendszer a törzsfejlôdés folyamán kialakult impedanciaillesztô rendszernek fogható fel: a hallócsontláncolat mint nyomástranszformátor a levegô–dobhártya nagy rezgésamplitúdóját alakítja át kisebb amplitúdójú, de nagyobb nyomású mozgássá.

Belsô fül. A piramiscsontba zárt, kemény csontfallal körülvett, bonyolult üregrendszer, melynek egyik része funkcionálisan a hallórendszerhez, másik része az egyensúlyozó rendszerhez tartozik. A dobüreg két ablaka, a fenestra ovalis és a fenestra rotunda egy folyadékkal telt, bonyolult felépítésû üregrendszerbe vezet, melyet méltán neveznek labyrinthusnak. A labyrinthus a két végén – a fenestra ovalison és a fenestra rotundán keresztül – dugattyúszerûen lezárt, merev falú csôrendszer. Az akusztikai jelenség végsô soron a membrana basilaris kitérésében, defor-

28. FEJEZET


málódásában nyilvánul meg, ami a labyrinthtusfolyadék áramlása következtében jön létre. Hanginger hatására a kengyel mozgásba jön az ovális ablakban, így a kengyeltalp közvetlen szomszédságában nyomásingadozás lép fel. Ennek következtében kétféle hullám alakul ki: • nyomáshullám, mely a hanghullámok nagy sebességével terjed mindkét perilymphatérben; • a cochlea teljes hosszában érvényesülô nyomásgradiens. A nyomáskülönbség erôt gyakorol a kochleáris hangfelfogó rendszerre (membrana basilaris, Corti-szerv, membrana tectoria), ami ezáltal mozgásba jön. A m. basilaris–Corti-szerv rendszert a kialakuló nyomásgradiens mozgásba hozza, így az ovális ablaktól a cochlea csúcsa felé terjedô hullám alakul ki. A nyomásgradienshullám sebessége a terjedéssel csökken, az amplitúdója pedig nô. A hullám karakterisztikus, frekvenciafüggô helyén a hullám energiáját a m. basilaris abszorbeálja. A m. basilarisnak ezt az ún. „haladó hullám”-át Békésy írta le elôször. A cochlea e hidrodinamikai viselkedése az alapja a frekvenciadiszkrimináló képességnek. A Corti-szerv receptorsejtjeiben – a külsô- és a belsô szôrsejtekben – játszódik le a mechanikusakusztikus inger elektromos jelekké való átalakítása, a mechanoelektrikus transzdukció. A cochleát mintegy 30 000 hallóidegrost szolgálja. A ggl. spirale bipoláris neuronjainak centrális axonjaiból kialakuló n. cochlearis egyes rostjainak hangingerre adott válaszmintája alapvetôen két tulajdonsággal jellemezhetô: a frekvenciahangolással és a fáziskapcsolással. A frekvenciahangolt ingerfelfogó és továbbító idegi struktúrák szervezôdése a cochleától a hallókéregig érvényes, azaz bizonyos frekvenciájú hanginger csak bizonyos afferens idegrostokban kelt akcióspotenciál-fokozódást. Az ingerület a Corti-szervbôl a n. cohlearison keresztül az agytörzsben lévô hallómagvakhoz jut. (A n. cohlearis neurinomája tinnitust, süketséget okoz. A jelenség már kis tumor esetén is jelentkezik, így korai diagnózishoz

nyújt lehetôséget.) A hallópálya felépítését mutatja be a 28.3. ábra. A hallószerv képes észlelni a hang intenzitásának és fázisának olyan különbségeit, mely a két fülnek a hangforráshoz való eltérô helyzetébôl adódnak. Az ún. binaurális mechanizmus a hangforrás lokalizálásának az alapja. A hangerô- és a frekvenciadiszkrimináció egyszerûbb feladatait az alsóbbrendû központok végzik el, ezzel szemben a komplex hangok identifikálásához és analíziséhez a cortex mûködése szükséges.

A hallószerv károsodásai A hallószerv károsodásának két fô csoportját ismerjük: a halláscsökkenést és a fülzúgást.

A halláscsökkenés A halláscsökkenés típusai: • vezetéses halláscsökkenés, • idegi halláscsökkenés, • kevert típusú halláscsökkenés, • centrális halláscsökkenés. Vezetéses halláscsökkenéssel járnak a külsô hallójárat, a dobhártya, a középfül otoszkópiával felismerhetô kóros folyamatai. Ép dobhártya és jó fülkürtmûködés mellett ezen esetekben a hallócsontláncolat megszakadt vagy fixált voltára, tympanosclerosisa, otosclerosisra kell gondolnunk. Vezetéses típusú nagyothallás következhet be a mechanikus-akusztikus transzformáció „súrlódása” következtében. Ezt elôidézheti a külsô hallójárat vagy a dobüreg légtartalmának megváltozása, illetve a peri- vagy az endolympha összetételének módosulása; a dobhártya, a hallócsontok, a labyrinthusbeli folyadék térfogatának megváltozása; a fülzsírképzôdés; a dobüregi folyadékgyülem; gyulladás; a függesztô szalagok, az ízületi tok, a ligamentum anulare és a kerek ablak membránjának merevsége, a tuba elzáródását követô negatív dobüregi nyomás, a

1227

1228

28. FEJEZET


comissurája

28.3. ábra. A központi hallópálya felépítése

kengyel fixációja, a dobhártyát vagy a dobüreget érintô hegesedés stb. Idegi halláscsökkenés esetén a nagyothallás oka, hogy a belsô fül vagy a centrális pályák képtelenek az impulzusokat a hallóközpont felé továbbítani. Idegi halláscsökkenéssel jár a cochlea, a hallóidegek, a hallómagvak megbetegedése, melyet vírusfertôzés, toxikus gyógyszer, ototoxikus antibiotikum, vérel-

látási vagy anyagcserezavar, akusztikus trauma, zajártalom, tumor, agytörzsi folyamatok vagy heredodegenerációs megbetegedések okozhatnak. Presbyacusissal, hirtelen hallásvesztéssel járnak. Kevert típusú halláscsökkenésrôl beszélünk, ha a vezetéses halláscsökkenés mellett idegi halláscsökkenés is kimutatható, pl. az otosclerosis elôrehaladottabb stádiumában.

28. FEJEZET


A centrális halláscsökkenés a primer, illetve a szekunder hallókéreg betegsége, károsodása, az auditoros szignál felfogásának a zavara (pl. sclerosis multiplex, fejtrauma, agytumor esetén).

A halláskárosodás vizsgálata A hallás vizsgálata során a következô három kérdésre kívánunk feleletet adni: • Van-e halláscsökkenése a vizsgált személynek? A hallás épségének megállapítása igen fontos, hiszen a legtöbb esetben kizárhatjuk vele a hallórendszer érintettségét. Szimulálás esetén ez különösen lényeges lehet, mert vannak ép hallásúak, akik magukat csökkent hallásúnak vagy nem hallónak akarják mutatni; más esetben a rosszul halló egyén igyekszik jól hallónak feltüntetni magát (disszimuláció). • Milyen fokú a halláscsökkenés? Gyakorlatban kis-, közép-, nagy- és súlyos fokú, illetve süketséggel határos nagyothallást, valamint hallásmaradványt különböztetünk meg. • Milyen típusú – vezetéses, idegi, kevert vagy centrális – a halláscsökkenés?

Hallásvizsgáló eljárások A hallásvizsgáló eljárások között leggyakoribb a tájékozódó jellegû hallásvizsgálat, melyet súgott, illetve társalgó beszéddel végzünk. A súgással azt a távolságot jelöljük meg, ahány méterrôl a beteg a súgott szavakat meghallja, megérti és visszamondja. Normális hallás esetén ez a távolság 6 méter vagy ennél több. Ha a súgott szavakat nem érti a vizsgált személy, társalgó beszéddel vizsgálunk, és ennek a távolságát adjuk meg.

Audiometriás vizsgálatok Küszöbaudiometria. A küszöbaudiometriavizsgálat során az akusztikailag hitelesített camera

silentában lévô beteg fejére a légvezetés vizsgálatakor fejhallgatót vagy a csontvezetéses nagyothallás megállapításakor a processus mastoideusra csontvezetéses vibrátort helyezünk, és 125–8000 Hz között oktávonként állapítjuk meg mindkét oldalon a beteg által meghallott tiszta hangok küszöbértékét. A légvezetéses görbe a hallószerv perifériás részének mûködésérôl ad felvilágosítást. Méri a külsô, a közép- és a belsô fül állapotát, beleértve a cochlea, a n. acusticus funkcióit, illetve az agytörzsi és a kérgi funkciókat. A csontvezetéses görbe a koponyacsontokon keresztül a belsô fülbe vezetett akusztikai ingerek segítségével a belsô fül funkciójáról, tágabb értelemben az idegi, a felfutó apparátus mûködésérôl nyújt felvilágosítást, közvetlenül méri az idegi funkciót, megkerülve a külsô és a középfület. Ép hallás esetén a légvezetéses és a csontvezetéses görbe 0 és 10 dB közötti értéken együtt fut (28.4. ábra). A kapott lég- és csontvezetéses küszöbgörbék alapján megállapíthatjuk a nagyothallás jellegét és fokát: • Vezetéses típusú nagyothallás esetén a csontvezetés értéke normális, a légvezetéses küszöbgörbe emelkedett, tehát a hallás csökkent (28.5. ábra). • Ideg eredetû halláscsökkenés esetén mind a lég- mind a csontvezetéses görbén küszöbemelkedés mutatható ki, a két görbe együtt fut (28.6. ábra). • Kevert típusú nagyothallás esetén halláscsökkenés mutatható ki a lég- és csontvezetésben, de e két görbe nem fut együtt, a légvezetéses halláscsökkenés lényegesen kifejezettebb (28.7. ábra). A lég- és csontvezetéses vizsgálat értékeit audiogramon rögzítjük. A kapott lég- és csontvezetéses küszöbgörbék segítségével megállapíthatjuk a nagyothallás jellegét – vezetéses, idegi vagy kevert típusú –, és pontosan meghatározhatjuk a nagyothallás fokát, illetve mértékét. A nagyothallás mértékének megállapítására a beszédfrekvenciákon – 500, 1000, 2000, 3000 Hz-en – megállapított halláscsökkenés az irány-

1229

1230

28. FEJEZET


28.4. ábra. Normális audiogram, j. o.

28.6. ábra. Ideg eredetû halláscsökkenés, j. o.

28.5. ábra. Vezetéses halláscsökkenés, j. o.

28.7. ábra. Kevert típusú halláscsökkenés, j. o.

adó. Normális hallás esetén a lég- és csontvezetéses görbe is 0–10 dB között fut. Ha a fenti négy frekvencián a halláscsökkenés nem haladja meg a 25 dB-t, tehát a négy frekvencia együttes értéke nem haladja meg a 100 dB-t, nem beszélünk nagyothallásról, illetve igen kisfokú, nem jelentôs halláscsökkenést állapíthatunk meg. Ha a légvezetéses görbe 26–40 dB között fut, akkor kisfokú, 41–60 dB esetén, közepes fokú, 61–80 dB között nagyfokú, 81–90 dB között súlyos, igen nagy fokú nagyothallásról beszélünk. Ha a beszédfrekvenciákon a halláscsökkenés átlaga

meghaladja a 90 dB-t, a süketséggel határos halláscsökkenésrôl beszélünk. Ha csak 2, 3 vagy 4 frekvencián tudunk értékelhetô hallást kimutatni, azt hallásmaradványként kell regisztrálnunk, ha viszont egy frekvencián sem tudunk hallást kimutatni (ez nagyon ritka), teljes süketségrôl beszélünk. Az audiometriás vizsgálatok alapján a halláscsökkenés több típusát különböztetjük meg: • bazokochleáris típusú halláscsökkenés: a károsodás a magas hangok területén figyelhetô meg. Jellemzô a korral járó nagyothallás (presbyacusis) és a toxikus belsôfül-lézió

28. FEJEZET

•

•

•

•


esetében, valamint a kongenitális nagyothallás bizonyos eseteiben. A tartós zajhatás, zajártalom eseteiben is a magas hangoknál figyelhetô meg a halláskárosodás, 3000–6000 Hz között, elsôsorban a 4000 Hz-en; mediokochleáris típusú idegi nagyothallás: a nagyobb halláscsökkenés elsôsorban a beszédfrekvenciákon – 250, 500, 1000, 2000, 3000 Hz-en – észlelhetô, kevésbé a mély vagy a magas frekvenciákon; a küszöbgörbe tehát konkáv alakú. Ezt a típust veleszületett nagyothallás és – igen ritkán – lues esetén figyelhetjük meg; apikokochleáris típusú halláscsökkenés: a hallásveszteség elsôsorban a mély hangoknál kifejezett; pankochleáris típusú halláscsökkenés: a halláscsökkenés minden frekvencián kimutatható; kevert típusú halláscsökkenés: a lég- és csontvezetéses görbe is halláscsökkenést mutat, de a légvezetéses görbe hallásvesztesége lényegesen nagyobb.

Küszöb feletti audiometria. A küszöb feletti audiometriás vizsgálatok célja az, hogy az idegi halláscsökkenésen belül megállapítsuk, hogy Corti-szerv eredetû, kochleáris vagy percepciós nagyothallásról, vagy retrokochleáris, neurális, idegi halláscsökkenésrôl van-e szó. A küszöb feletti audiometria tehát az idegi halláscsökkenésen belüli, finomabb topikus diagnózist szolgálja. Vezetéses típusú nagyothallásnál nem, kevert típusúnál csak igen ritkán fordul elô a Corti-szerv károsodása. A Corti-szerv károsodottságának a jele a recruitmentjelenség. Fennállása esetén a nagyothalló fül az ép fülhöz viszonyítva érzékenyebbé válik a hangosságérzet változásaira, a hangbehatás idôtartamával összefüggô hallásváltozásokra, a frekvencia és a hangmagasság érzete közötti összefüggésekre, a tartós hanghatás hallásváltozásaira, a beszédhallás- és beszédmegértésre (talán ez a legfontosabb), az irányhallás és a hallás binaurális összegezôdésére. A recruitment kimutatására szolgál többek között a Fowler-, a Lüscher–Zwislocki-, a Reger-

és a SISI-teszt, illetve a magyar, Nobel-díjas Békésy által kidolgozott félautomata audiometria, valamint a különbözô halláskifáradási vizsgálatok. Beszédaudiometria. Fonetikailag kiegyensúlyozott, kétjegyû számok segítségével a beszédhallásküszöböt, míg egy szótagos szavak segítségével a beszédérthetôség küszöbét állapíthatjuk meg. Normális hallás estén a számokkal megállapított beszédhallásküszöb – azaz a kétszámjegyû számok 50%-nak felismerési küszöbe – 15 dB-lel, míg a beszédérthetôség – egy szótagú szavakkal megállapított – küszöbe 25 dB-lel van a tisztahang-küszöb fölött (28.8. ábra). Vezetéses nagyothallás esetén a beszédhallásküszöb és a beszédérthetôség küszöbe is emelkedik, és a 100%os érthetôséget mindkét esetben elérjük a hangerô növelésével. A Corti-szerv károsodása (recruitment) esetén a hangerô növelésével a beszédérthetôség egy pontig emelkedik, majd a hangerô további növelésével nem növekszik tovább, sôt csökken. Ennek akkor van nagy jelentôsége, ha a Corti-szerv károsodásában szenvedô, recruitmentet mutató nagyothallónak hallókészüléket adunk: kis erôsítésnél még nem érti meg a szavak nagy részét, további erôsítésnél pedig – a kórós hangosságfokozódás miatt – túl hangosnak hallja a beszédet, így nem tudja használni a hallókészüléket. Ilyen esetekben különleges hallókészüléket kell a betegnek rendelnünk. Recruitmenttel járó idegi eredetû halláscsökkenést találunk Menière-betegségben, zaj eredetû nagyothallásban, a legtöbb progresszíven öröklôdô nagyothallásban, a szôrsejtek pusztulásával járó idôskori presbyacusis eseteiben. A recruitmenttel járó klinikai tünetek: éles audiometriás küszöb, alacsony diszkomfortérzés-küszöb, csökkent beszédérthetôség és diszkrimináció, diplacusis. Speciális hallásvizsgáló eljárások. Nem organikus hallászavarok esetén speciális hallásvizsgáló eljárásokat kell alkalmaznunk. Néha a beteg magatartása és az audiológiai leletek között eltérést találunk (pl. a nagyothallást jelzô beteggel

1231

1232

28. FEJEZET


28.8. ábra. Beszédaudiogram

zavartalanul tudunk társalogni az anamnézis felvételekor, vagy a többféle küszöbvizsgálat eredményei nem egyeznek). Ilyenkor mindig fel kell tételeznünk valamilyen nem organikus, pszichés hallászavart. Különösen gyakori ez a munkaalkalmassági, az orvosszakértôi, a kártérítési vizsgálóeljárások eseteiben. Ilyen esetben a következô jelenségekkel lehet dolgunk: • szimulálás: a beteg valamilyen elônyszerzés érdekében (pl. kártérítés) a vizsgálatok során tudatosan úgy tesz, mintha nem hallana jól; • aggraválás: a beteg a meglévô nagyothallását az elônyszerzés érdekében súlyosabbnak igyekszik feltüntetni; • disszimulálás: a beteg jobbnak igyekszik feltüntetni a hallását, mint amilyen az valójában (pl. alkalmassági vizsgálat során félti a jogosítványát vagy a munkahelyét); • pszichogén hallászavar: a beteg azt hiszi, hogy hallászavara van. A vizsgálatoknál feltûnô, hogy a csaknem süketséget mutató audiogram ellenére zavartalanul lehet vele társalogni. A nem organikus hallászavarok esetén – szimulációnál, aggravációnál – a beteg eljátssza a halláscsökkenést. Tisztahang-audiometriánál az egyes frekvenciáknál adott válaszjelzések szórása

10–15 dB-nél nagyobb, esetleg a csontvezetést rosszabbnak jelzi, mint a légvezetést, nem jelzi a nyilvánvaló áthallást, a Békésy-féle félautomata audiometriánál szokatlan, szabálytalan lefutású görbét produkál stb. Beszédaudiometriánál meglepô a görbe alakja, a beteg lassan, akadozva, habozva mondja vissza a szavakat, a számok esetén esetleg kisebb számot mond vissza. Ezekben az esetekben az alább ismertetett speciális leleplezô hallásvizsgáló eljárásokkal a hallószerv állapotáról korrekt eredményeket kaphatunk. Stenger-próba. Az egyik legfontosabb, szimulációt leleplezô próba. Mindkét fülbe ugyanolyan frekvenciájú hangot adunk: ha egyforma erôsségûek, a páciens nem tudja lateralizálni, és úgy jelzi, mintha középen szólna, ha viszont a két fülbe adott hang intenzitása között jelentôs különbség van, csak az erôsebb hangot hallja, a gyengébbet nem. Tehát ha a jó fülén nem hall a beteg, ez azt jelzi, hogy a süketnek szimulált fülön hall. Hinzberg-próba. A Stenger-próbánál a jól halló fülön hirtelen kikapcsoljuk a hangot, míg a süketnek mondott fülön tovább adjuk. A valóban süket azt mondja, hogy nem hall semmit, míg a szimuláns nem veheti észre a kikapcsolást. Lombard-próba. Klasszikus leleplezô eljárás, mely az egyoldali és a kétoldali süketség szimu-

28. FEJEZET


lációjának a leleplezésére is alkalmas. A beteg a próba során folyamatosan olvas. Aki valóban süket, és az olvasás alatt az egészséges fülét zajjal kiiktatják, az olvasáskor a hangját felemeli, mert a jó fül kiiktatásával a saját hangja feletti ellenôrzést elveszti. Ha a süketnek mondott füllel a vizsgált személy jól hall, akkor az abba adott hangerô fokozódásakor a hangját fokozatosan felemeli, esetleg a kiabálásig. Lee-próba. A kétoldali süketség szimulálásának a leleplezésére szolgál: a beteg egy szöveget olvas fel folyamatosan mikrofonba; a felolvasást hangszalagra vesszük, és 0,13 másodperc késleltetéssel visszajátsszuk a beteg fülébe: ha a beteg a visszajátszott szöveget nem hallja, akkor az olvasás jellege nem változik, ha viszont hallja, akkor a fülbe adott szöveg hangerejének fokozásával fokozatosan egyre hangosabban fog olvasni (Lombard-jelenség). A visszhangosítás miatt a felolvasása akadozóvá, dadogóvá válik, a beszéd sebessége csökken. Objektív audiometria. Objektívnek nevezzük azokat a hallásvizsgáló eljárásokat, amikor az egyén közremûködése nélkül nyerünk információt a hallásáról. Objektív hallásvizsgálatra lehet szükségünk a csecsemôknél, a kisgyermekeknél, akik nem tudnak; és felnôttek esetében, akik általában nem akarnak a hallásvizsgálattal együttmûködni. A hagyományos audiológiai vizsgálatoknál a vizsgáló és a vizsgált személy szubjektivitása is szerepet játszik. Az objektív eljárásoknál a vizsgált egyén szubjektumát kikapcsoljuk, a vizsgáló egyén szubjektumát pedig a kapott vizsgálati eredmény komputeres kiértékelésével a minimumra csökkenthetjük. Különös jelentôsége lehet az objektív eljárásoknak a vitás esetek megítélésében, valamint az orvosszakértôi vizsgálatoknál. Reflexeken alapuló vizsgálatok. Általában tájékozódó jellegûek. A vizsgált reflexek az alábbiak: • orientációs reflexek: audiokinetikus reakciók, • pszichogalván reflex, • vegetatív reflexek: pl. pletizmográfia,

• egyszerû reflexek: pupillareflex, auropalpebrális reflex stb. Az akusztikai impedancia vizsgálata. Az akusztikai impedancia vizsgálatai közé a tympanometria és a stapediusreflex-vizsgálat tartozik. A tympanometria tulajdonképpen nem tartozik a hallásvizsgálatok közé, azonban az ebbôl a szempontból fontos stapediusreflex-vizsgálat csak a tympanometriával együtt értékelhetô precízen. Az akusztikai impedancia a dobhártyának és a hallócsontláncolatnak a hangrezgésekkel szembeni ellenállását jelenti. Értékét akusztikus ohmban fejezzük ki, ami arra ad választ, hogy a hangátviteli rendszer a hangokat a hallójáratból a belsô fülbe normálisan vezeti-e át. Ha a láncolat bármely része merevebbé válik – pl. az Eustachkürt nem megfelelô ventil mûködése következtében a dobüregi nyomás negatívvá válik, vagy dobüregi folyadékgyülem, exudatív otitis, illetve az inkudosztapediális ízület megszakadása stb. miatt – az impedancia értéke növekszik. Ha a láncolat hiányos, akkor az impedancia értéke is kisebb. Így a vizsgálattal nemcsak a halláscsökkenés ténye állapítható meg, hanem annak oka is. Az akusztikus stapediusreflex-vizsgálat azon a fiziológiai jelenségen alapszik, hogy mindkét oldali m. stapedius összehúzódik, és a hallócsontláncolat merevebbé válik, ha bármelyik fülbe a fül saját rezonanciaferkvenciájánál (800 Hz) alacsonyabb rezgésszámú, 70–80 dB erôsségû hangot adunk. Ennek hatására – jól mûködô középfül esetén – az akusztikai impedancia megnövekszik. Nem váltható ki a reflex az otoszklerotikus kengyelfixáció legtöbb esetében, exudatív otitiseknél, amikor a dobüreget folyadék tölti ki. Ugyancsak hiányzik arcbénulásnál. Idegi halláscsökkenés esetén jól elkülöníthetô e módszerrel a kochleáris és a retrokochleáris nagyothallás. Különbözô frekvenciákon vizsgálva jól megállapíthatjuk a stapediusreflex küszöbét, mely normálisan 80–90 dB HL; idegi halláscsökkenésnél ez a küszöb növekedhet. Recruitment esetén általában nem emelkedik a reflexküszöb a halláscsökkenés mértékének megfelelôen, sôt a

1233

1234

28. FEJEZET


szubjektív hallásküszöb és reflexküszöb normális átlagértéke – 65 dB SL – alá is csökkenhet. A kapott eredményt az objektív hallásküszöb megbecsülésére is használhatjuk, mert a reflex küszöbértékébôl következtetni lehet a hallásküszöbre, akár altatásos hallásvizsgálat esetén is. A stapediusreflex-vizsgálat másik alkalmazási területe a reflex fáradási vizsgálata, ami pozitív esetben a hallóideg károsodására, retrokochleáris lézióra utal (stapediusreflex decay test). Elektromosválasz-audiometria (ERA). Objektív audiometria alatt az akusztikus kiváltott potenciál audiometriáját értjük. A hallórendszer idegelemeinek mûködését, az akusztikus ingerlést – mint minden sejt mûködését – elektromos jelenségek, potenciálok kísérik, mely potenciálváltozásoknak meghatározott latenciaideje és amplitúdókonfigurációja van. Az EEG-ben a hangingerre kiváltott potenciálok nem ismerhetôk fel, mert a normális ébrenléti, illetve az alvási agyi elektromos tevékenység nagyságrendekkel intenzívebb az akusztikai potenciáloknál. Komputer segítségével, a potenciálok összegzésével és átlagolásával az akusztikai potenciálok megjeleníthetôk és értékelhetôk. Az akusztikai ingerek – néha több száz – ismételt sorozatára a mindig azonos idôben jelentkezô ERA-válaszok matematikailag összegzôdnek és átlagolódnak, míg a nem hanginger eredetû EEG-tevékenység „zaja” interferálódik, elmosódik, háttérbe szorul vagy teljesen eliminálódik („jel–zaj viszony összemosása”). Generátorhely szerint kochleáris, agytörzsi és kérgi kiváltott potenciált különböztetünk meg. A kiváltott potenciálok latenciaideje alapján az ERA alábbi fajtái végzendôk: • korai kiváltott válasz elektrokochleográfia (EcoG); • agytörzsi válasz audiometria (BERA); • közepes latenciájú válasz, korai kérgi válasz (MLR); • késôi (lassú) kérgi válasz (CERA–SVR); • igen késôi potenciálok (CNV), mint a 28.9. ábrán látható. A kiváltott potenciál latenciaideje és konfigurá-

ciója a csigától az agykéregig terjedve pontosan meghatározott, az idegi apparátust szinte teljesen feltérképezhetjük, és a kapott görbe alapján precízen megállapíthatjuk a kóros akusztikai anatómiai területeket. A mindennapi gyakorlatban az agytörzsi válaszokat vizsgáljuk, mivel ez a gyerekeknél is, alvásban és ébrenlétben egyaránt jól alkalmazható. A BERA alkalmazásának elônyei: • az objektív hallásküszöb megállapítása altatásban is végezhetô; • topodiagnózis, otoneurológiai diagnózis: retrokochleáris lézió kimutatása, pl. akusztikus neurinoma, agytörzsi lézió kimutatása, • recruitment kimutatása. A BERA nem invazív vizsgálat, a hallópálya szinte teljes szakaszát, a cochleától a primer hallókéregig terjedô részt vizsgálja, bár nagyon drága, mûszer- és idôigényes. Otoakusztikus emisszió (OAE). Az utóbbi évtizedek (l978) felfedezése az otoakusztikus emisszió és annak felhasználása az objektív audiometriás vizsgáló eljárásokban. Az otoakusztikus emisszió a külsô hallójáratban regisztrálható rendkívül alacsony intenzitású hangjelenség, mely a csiga külsô szôrsejtjeinek aktív mûködése során keletkezik, és retrográd úton az ép hallócsontláncolaton és dobhártyán át a hallójáratba vezetôdik, ahol mérni lehet. Mint bizonyítást nyert, a külsô szôrsejtek kontraktilis elemeket, aktint tartalmaznak, illetve aktív összehúzódásra képesek, amivel erôsítik a vibrációt és javítják a frekvenciaszelektivitást. Ez megmagyarázza a csiga frekvenciafeloldó-képességét. Az otoakusztikus emissziónak két fô csoportja van: • spontán OAE (SOAE); • kiváltott OAE (Evoked OAE, EOAE); • tranziens EOAE-TEOAE, • stimulus frekvencia emisszió – SFOAE, • disztorziós kombinációs emisszió – DPOAE. A spontán emisszió külsô hang adása nélkül is regisztrálható a külsô hallójáratban, a normálisan halló egyének több mint 50%-ában.

28. FEJEZET


28.9. ábra. Különbözô típusú kiváltott potenciálok és azok topográfiái

A kiváltott emisszió hanginger hatására keletkezik. A tranziens OAE nevét onnan kapta, hogy az inger idôtartamával nem azonos idejû, „múló” válaszként regisztrálható; 98%-ban jó eredményt ad a normális fülön. A mérés során az azonos körülmények között megismételt mérések eredményeképpen két görbét kapunk. A két görbe normálisan az idô függvényében nagyon hasonló lefutást mutat. Az emissziós válasz a hanginger frekvenciaspektrumát utánozza le. Ép hallású egyéneknél a TOAE abszolút idôtartama 15,1±0,69 ms, percepciós halláscsökkenés esetén ez az érték lényeges kisebb. Ép hallású egyéneknél az emisszió abszolút idôtartama minden esetben nagyobb 8 ms-nál. A TEAOE gyors, egy-

szerûen kivitelezhetô vizsgálat, melyet még újszülöttosztályokon is elvégezhetünk szûrôvizsgálatképpen, a természetes alvást kihasználva. Azt azonban tudnunk kell, hogy 30 dB-nél magasabb hallásküszöb esetén már nem kapunk választ, így BERA-vizsgálatot kell végeznünk. Az otoakusztikus objektív hallásvizsgáló eljárásról összefoglalva megállapíthatjuk, hogy gyors, objektív, és igen megbízható hallásszûrô vizsgálat. A kiváltható emisszió (EOAE) hiánya jelenthet halláscsökkenést, esetleg technikai hibát (a szonda nem megfelelô behelyezése). Ezekben az esetekben BERA-vizsgálattal folytatjuk a hallás vizsgálatát. Az emisszió mérésével korán megállapítható a belsô fül – pl. zajártalom vagy ototo-

1235

1236

28. FEJEZET


xikus gyógyszerek miatti – károsodása. Igen jól használható kochleáris–retrokochleáris léziók elkülönítésére. A BERA-vizsgálathoz képest elônye, hogy a mérési idô rövidebb, a kivitelezés egyszerûbb. Hátránya, hogy 30–40 dB-es halláscsökkenés felett nem értékelhetô, és nincs olyan differenciáldiagnosztikai értéke, mint a BERÁnak.

A halláscsökkenés hatása a szervezet mûködésére. Az össz-szervezeti egészségkárosodás meghatározása A halláscsökkenéseket két nagy csoportba osztjuk, attól függôen, hogy a sérülés a hangvezetô rendszert, a cochleát, vagy a tôle centrálisan fekvô struktúrákat érte-e. A halláscsökkenés legfôbb tünetei és kritériumai: halláscsökkenés esetén az ingerküszöb emelkedik, vezetéses halláscsökkenésnél csak a légvezetésé, szenzorineurális halláscsökkenésnél a légés csontvezetésé is. A Corti-szerv károsodása esetében kóros hangosságérzet-fokozódás, recruitment, kóros adaptáció és nagyfokú posztstimulációs kifáradás, szubjektív tinnitus, a frekvenciadiszkrimináció képességének romlása figyelhetô meg. A nagyothalló ember fô nehézsége mindenekelôtt a rossz beszédmeghallás, a beszédhallásküszöb megemelkedése, a beszédmegértés károsodása, a beszéddiszkrimináció romlása. Az embernél a beszéd és a hallás szoros funkcionális kapcsolatban van. A beszéd közben elhangzottakat a beszélô egyén kontrollálja, a helytelenül kiejtett szavakat rögtön korrigálja, és mindig megfelelô hangerôt alkalmaz. A nagyothalló beszéde hibássá, furcsává válik, nem képes kontrollálni a hangerejét, mivel nem tudja helyesen megítélni, milyen hangerôvel beszél. Ezért vagy halkan, vagy a kelleténél hangosabban beszél. Nagyfokú vezetéses nagyothallás esetén a fokozott autophonia (saját hanghallás) miatt a károsodott személy rendszerint halkabban beszél, de beszéde tiszta és hibátlan. Beszédhiba, beszédzavar esetén minden esetben nagyothallásra is gondolnunk kell.

A monaurális halláscsökkenés meghatározása. A halláscsökkenés, halláskárosodás (hearing impairment) precíz megállapítására, a mindennapi életben történô kommunikációs képesség megítélésére a beszédaudiometriás vizsgálattal a beszédhallás-küszöböt, illetve a beszédmegértésküszöböt legcélszerûbb vizsgálni. A mindennapi életben azonban a szubjektív tisztahang-küszöb vizsgálata és annak eredménye a mérvadó a hallóképesség, a munkaképesség, a munkaalkalmasság, a fogyatékosság, a mûtéti indikáció, a hallókészülék javallat stb. elbírálására. A tisztahang-audiometriás vizsgálat nemzetközileg egységes, bármikor ismételhetô. Hitelesített camera silentában, hitelesített audiométerrel a jól képzett vizsgáló megbízható eredményt produkál, mely kiindulási pontul szolgál a terápia, a szakvéleményezés, a kontrollvizsgálatok, illetve egyéb tennivalók megalapozására. A tisztahang-audiometria már 5–6 éves, értelmes gyermekeknél megbízhatóan elvégezhetô, és egészen idôs korig alkalmas az egyén hallásstátusának megítélésére. Mindezek alapján a halláscsökkenés fokának, a halláscsökkenés, a binaurális hallás és a binaurális hallóképesség %-os meghatározásának, az orvosszakértôi véleményezésnek, a munkaképesség és a rokkantság fokának a megállapítására szinte kizárólag a tisztahang-audiometria szolgál, és ezt egészítik ki – szükség szerint – az egyéb hallásvizsgáló eljárások. A halláscsökkenés megállapításánál az emberi beszéd megértéséhez az ún. beszédfrekvenciákon (500, 1000, 2000, 3000 Hz) mért halláscsökkenés az irányadó. Ez a négy frekvencia a halláscsökkenés megállapításának a bázisa. Így az átlagos hallásküszöb meghatározás alapjául e négy frekvencián mért hallásveszteség átlaga szolgál. Például: Jobb fül

Bal fül

500 Hz 30 dB+ 40 dB+ 1000 Hz 30 dB+ 50 dB+ 2000 Hz 45 dB+ 55 dB+ 3000 Hz 55 dB = 160 dB:4 = 55 dB = 200 dB:4 = = 40 dB = 50 dB

28. FEJEZET


Tehát a fenti példa esetében jobb oldalt kisfokú, bal oldalt közepes fokú nagyothallást regisztrálhatunk. A nagyothallás fokát minden esetben a légvezetése görbe adatai alapján határozzuk meg. A halláscsökkenés értékelése. A százalékos hallásveszteség megállapításához kiindulásképen a fenti módszert alkalmazzuk. Az össz-szervezeti egészségkárosodás, illetve a munkaképesség megítélése szempontjából a 25 dB-ig terjedô hallásveszteséget az ANSI (American National Standards Institute) l989-es standardjának megfelelôen nem tekintjük halláscsökkenésnek. Így a kapott értékekbôl 25 dB-t levonunk, és a csökkentett érték a százalékszámítás alapja. A fenti példa esetében: jobb fül: bal fül:

40 dB–25 dB = 15 dB 50 dB–25 dB = 25 dB

A kapott dB értékeket 1,5-del szorozva megkapjuk a halláscsökkenés százalékos értékét, külön a jobb és a bal fülre: jobb fül: bal fül:

15 dB x l,5 = 22,5%-os, 25 dB x l,5 = 37,5%-os

a halláscsökkenés. A 28.1. táblázat megmutatja a monaurális halláscsökkenés %-os értékeit. A binaurális halláscsökkenés meghatározása. A két fül binaurális %-os halláscsökkenésének meghatározásához figyelembe kell venni, hogy a binaurális hallásnál a jobbik fül hallásának van döntô, meghatározó szerepe. Ezért a jobbik fül százalékos értékét 5-tel szorozzuk, majd ehhez hozzáadjuk a rosszabbik fül százalékos értékét, és az egészet 6-tal osztjuk. Így a jobban halló fül 22,5% x 5 = 112,5%, ehhez hozzáadjuk a rosszabbul halló fül +37,5%-os értékét, aminek az eredménye 150%, és ezt 6-tal osztjuk: 150% : 6 = 25%.

28.1. táblázat. A monaurális halláscsökkenés %-os értékelése

dB/s 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185

%

dB/s

0,0 1,9 3,8 5,6 7,5 9,4 11,2 13,1 15,0 16,9 18,8 20,6 22,5 24,4 26,2 28,1 30,0 31,9

190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270 275 280

% 33,8 35,6 37,5 39,4 41,2 43,1 45,0 46,9 48,9 50,5 52,5 54,4 56,2 58,1 60,0 61,9 63,8 65,6 67,5

dB/s 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 368

% 69,3 71,2 73,1 75,0 76,9 78,8 80,6 82,5 84,4 86,2 88,1 90,0 90,9 93,8 95,6 97,5 99,4 100,0

dB/s: a halláscsökkenés összértéke az 500, 1000, 2000, 3000 Hzen, dB-ben

Tehát a kétfülû, binaurális %-os hallásveszteség: 25%. Látható, hogy a rosszabbik fül nagyobb hallásvesztesége alig növelte a jobbik fül %-os hallásveszteség-értékét. A binaurális %-os halláscsökkenés értékeit a 28.2. táblázat mutatja be. A táblázatból látható, hogy egyoldali süketség esetén a binaurális %-os hallásveszteség csak 16,8%, míg a kétoldali 8l–90 dB közötti nagyothallás már csaknem 100%-os hallásveszteségnek felel meg. A 90 dB fölötti nagyothallást süketséggel határos hallásveszteségként határozzuk meg, ami 97–100%-os hallásveszteséget jelent. A fenti módon megállapított binaurális %-os halláscsökkenésbôl ki lehet kiszámítani az egyén össz-szervezeti egészségkárosodásának százalékos értékét. A binaurális halláskárosodás %-át megszorozzuk 0,35-tel. A kétoldali teljes süketség az egyén 35%-os össz-szervezeti egészségkárosodá-

1237

1238

28. FEJEZET


28.2. táblázat. A binaurális halláscsökkenés %-os értékelése

dB Normális Kisfokú Közepes fokú Nagyfokú Súlyos fokú Süketség

0–25 26–40 41–60 61–80 81–90 91–

Normális 0–25

Kisfokú 26–40

0% 3,8% 8,8% 13,8% 16,3% 16,8%

3,8% 22,5% 27,5% 32,5% 35,0% 35,5%

sát okozza (28.3. táblázat). Ennek a számítási módszernek a grafikus ábrázolását mutatja be a 28.10. ábra. Ismert a korral járó halláscsökkenés. A korral járó nagyothallás általában szimmetrikus, és

Közepes fokú Nagyfokú 41–60 61–80 8,8% 27,5% 52,5% 57,5% 60,0% 60,5%

13,8% 32,5% 57,5% 82,5% 85,0% 85,5%

Súlyos fokú 81–90 16,3% 35,0% 60,0% 85,0% 97,5% 98,0%

Süketség 91– 16,8% 35,5% 60,5% 85,5% 98,0% 100%

a magas hangok felé progrediál; a recruitment nem jellemzô rá, és esetében alacsony a SISIérték. A presbyacusis vizsgálata általában 50 év felettieknél jön szóba, amikor a halláscsökkenés a beszédfrekvenciákat is érinti (28.11. ábra).

28.3. táblázat. A binaurális halláscsökkenés és az egyén %-os össz-szervezeti egészségkárosodás értéke

Halláscsökkenés (%) 0–1,7 1,8–4,2 4,3–7,4 7,5–9,9 10,0–13,1 13,2–15,9 16,0–18,8 18,9–21,4 21,5–24,5 24,6–27,1 27,2–30,0 30,1–32,8 32,9–35,9 36,0–38,5 38,6–41,7 41,8–44,2 44,3–47,4 47,5–49,9

Össz-szervezet egészségkárosodás (% ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Halláscsökkenés (%) 50,5–53,1 54,2–55,7 55,8–58,8 58,9–61,4 31,5–64,5 64,6–67,1 67,2–70,7 70,1–72,8 72,9–75,9 76,0–78,5 78,6–81,7 81,8–84,2 84,3–87,4 87,5–89,9 90,0–93,1 93,2–95,7 95,8–98,8 98,9–100,0

Össz-szervezeti egészségkárosodás (%) 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

28. FEJEZET


28.10. ábra. A hallószerv-károsodás értékelése grafikai formában, az AMA alapján

28.11. ábra. Presbyacusis

A hallászavarok szerepe a munkaképesség alakulásában Ékes Erika A mindennapi életben a környezeti tájékozódáshoz és a kommunikációhoz nélkülözhetetlen a hallás. A különbözô típusú és mértékû halláscsökkenések a munkavégzô-képességet is befolyásolják, illetve megváltoztatják.

Vannak olyan munkakörök, ahol ép hallásra van szükség. Ilyen munkaköröknél a kisebb mértékû hangváltozást is észre kell venni (pl. zenészek, énekesek, hangtechnikusok, órások stb.). Az ép hallást igénylô foglalkozásoknál a hallásküszöb légvezetéssel egyetlen frekvencián sem haladja meg a 25 dB-t. A legtöbb munkakörnél azonban az az elsôdleges szempont, hogy a meglévô hallásstátussal a munkavállaló az adott munkakört saját és mások egészségét és testi épségét nem veszélyeztetô módon el tudja-e látni. Ilyen szempontból akkor alkalmas munkára a munkavállaló, ha légvezetéssel a társalgó beszédet jól hallja, halláscsökkenése a kis- és a közepes fok határánál, 40 dB-nél nem nagyobb. Közepes fokú a halláscsökkenés, ha a beszédfrekvenciák átlagán a hallásküszöb 40 és 60 dB között van. A normális társalgó beszéd 50–60 dB-es hangintenzitásnak felel meg, ezért akinél a hallásküszöb ezt a mértéket eléri, az a társalgó beszédet rosszul hallja, a kommunikációs készsége rossz. Olyan munkakörben, ami balesetveszéllyel jár, vagy jó kommunikációs készséget követel, a munkavállalónak a normális társalgó beszédet legalább 4 mrôl meg kell hallania. Jó hallást igénylôk, illetve balesetveszéllyel járó munkakörök azok, ahol ügyfelekkel foglalkoznak, magasban, gépek között, közlekedési eszközökön, hôhatás közelében dolgoznak. Balesetveszéllyel járó vagy jó kommunikációs készséget követelô munkakörnél mindig a légvezetéses küszöböt kell figyelembe venni, és a beszédfrekvenciák átlagán mért hallásküszöb a mérvadó. Csak a magas frekvenciákon kialakult halláscsökkenés nem képez munkaalkalmasságot kizáró okot. Nem zajos munkahelyen a halláscsökkenés hallókészülékkel korrigálható, és a hallókészülékkel javított hallást kell figyelembe venni. Általában a két fül együttes hallását vesszük figyelembe, kivétel, ha kifejezetten irányhallásra van szükség, és a két fül hallásstátusa között lényeges eltérés mutatkozik. Ilyen kivétel pl. a csoportos személyszállításnál, ha két füllel a hallás megfelel, de az utastér felé esô fül gyakorlatilag süket. Más szempontokat kell figyelembe venni, ha a munkahelyen a megengedett határérték feletti

1239

1240

28. FEJEZET


zajexpozíció fordul elô. Zajexpozícióban foglalkoztatottaknál az a cél, hogy hosszú évtizedek alatt se alakuljon ki a zaj hatására beszédmegértési zavart okozó halláscsökkenés. Az alkalmasság elbírálásánál a zaj okozta halláscsökkenés megelôzése szempontjából mindig a csontvezetéses küszöböt, vagyis a percepciós típusú halláscsökkenést vesszük figyelembe. Az alkalmassági vizsgálat során más a jelentôsége az ismeretlen eredetû vagy ismert, de nem zaj eredetû Cortiszerv-károsodás miatt kialakult halláscsökkenésnek, és más a zaj eredetû halláscsökkenésnek. Mivel a nem zaj eredetû belsôfül-károsodás fokozottan érzékennyé teszi a Corti-szervet a zaj hatására, és rövidebb idô alatt nagyobb mértékû halláskárosodás alakulhat ki, az ilyen típusú halláscsökkenés a foglalkoztathatóság szempontjából más elbírálás alá esik, mint az ismert zaj eredetû halláscsökkenés. Nem zaj eredetû percepciós típusú halláscsökkenés esetén, ha a halláscsökkenés mértéke a beszédfrekvenciákon eléri a kisfokot, vagyis a 25 dB-t, akkor a munkavállaló a határérték feletti zajexpozícióban nem foglalkoztatható, mivel a zaj és az egyéb ismeretlen eredetû belsôfül-károsodás gyors progresszióhoz vezethet, és rövid idô alatt beszédmegértési zavart okozó halláskárosodás alakulhat ki. A csak a magas, 4000 Hz feletti frekvenciákra terjedô percepciós típusú halláscsökkenés nem kizáró ok. A zaj eredetû halláscsökkenéseknél a további foglalkoztathatóság elbírálásánál figyelembe kell venni a már kialakult halláscsökkenés mértékét, a zajexpozícióban eltöltött idôt és a munkavállaló korát. Ha a zajexpozíció hatására a hallásromlás viszonylag gyorsan progrediál, akkor a halláscsökkenés kialakulásában egyéb belsô fül eredetû károsodást is fel kell tételezni. A foglalkoztathatóságot egyértelmûen kizárja, ha a progresszió megfelelô hallásvédelem mellett alakult ki. Gyors progressziónak tekinthetô, ha az idôszakos vizsgálatok rendje szerint megadott két vizsgálat között a hallásromlás a beszédfrekvenciák átlagán eléri a 10 dB-t, vagy ha 40 éves kor elôtt már a foglalkozási betegség mértékének megfelelô, 2000 Hz-n 30

dB-t elérô, foglalkozási eredetûnek véleményezett halláskárosodás alakult ki. Ilyenkor a beszédmegértés védelme miatt nem foglalkoztatható a munkavállaló zajexpozícióban. A kommunikációs zavart nem okozó, vezetéses típusú halláscsökkenés nem kizáró ok a zajexpozícióban történô foglalkoztatásnál, kivéve, ha krónikus otitis miatt a hallásvédô eszköz nem használható. A stapediusreflex kiesésével járó hallásjavító mûtét, ha eredménye során a halláscsökkenés megszûnt, zajexpozícióban történô foglalkoztatásnál kontraindikációt képez, mivel kiesik a stapediusreflex védô hatása, amely a 80 dB-nél erôsebb hanghatásoknál érvényesül.

A munkahelyi egészségkárosító hatások és az ellenük való védekezés A hallászavarok kialakulásában nagy szerepet játszanak a munkahelyen elôforduló egészségkárosító tényezôk. Ezek közül a leggyakoribb a munkahelyi zaj hatására kialakuló halláscsökkenés a kártalanítandó foglalkozási betegségek körébe tartozik. A zaj a Corti-szerv károsítása révén percepciós típusú halláscsökkenést okoz. A zajon kívül más, a munkahelyen elôforduló anyagok is okozhatnak percepciós típusú halláscsökkenést, amelyek azonban nem tartoznak a kártalanító foglalkozási eredetû megbetegedések közé. Ilyen károsító tényezôk a különbözô toxikus ártalmak (ólom, higany, foszfor, benzin, benzol, petróleum, anilin, arzén, kénsav, szénsav, nitrobenzol, terpentingôzök, kénhidrogén, metil-alkohol, szén-dioxid, szén-monoxid), a különbözô gyógyszerek (aminoglikozidok, szalicilátok, vízhajtók), az egész testre ható vibráció, az élvezeti szerek (alkohol, nikotin). A fentieken kívül a zaj hatására kialakuló halláscsökkenéshez hasonló típusú halláskárosodást okoz valamennyi, a belsô fül mikrocirkulációját rontó (keringési, vérképzôszervi, vírusos) megbetegedés is. Zajexpozícióban történô foglalkoztatásnál, illetve zaj eredetû halláskárosodás véleményezésekor ezen ágenseket figyelembe kell venni.

28. FEJEZET


Zaj hatására kialakuló halláscsökkenés A zajexpozíció hatására kialakuló halláscsökkenés kialakulásában a zaj mellett nagy szerepet játszik az egyéni érzékenység, melyet nagymértékben befolyásol az élvezeti szerek használata, a fent említett keringési és oxigénellátási zavarok, a zajon kívül ható egyéb károsító tényezôk (toxikus ártalmak, vibráció) és a szabadidôben végzett zajos tevékenység is. A halláskárosodás mértéke függ a zaj intenzitásától, a zajhatás idejétôl és bizonyos mértékig a zaj frekvenciájától is. E három tényezôt nevezzük együttesen zajexpozíciónak. A kisebb intenzitású zaj hosszabb idô alatt, míg a nagyobb intenzitású zaj rövidebb idô alatt okoz hasonló mértékû halláscsökkenést. A zaj frekvenciája bizonyos mértékben a károsodás kezdetének helyét (a frekvenciatartományt) befolyásolja. A 18/2001. (IV.28) EüM rendeletben megadott határérték a 85 dB (LAD = 85 dB) hangnyomásszint. A határérték körüli vagy alatti zajszint napi 8 órás expozícióban több évtizeden keresztül sem okoz a beszédmegértésben zavart okozó halláscsökkenést. A 3 dB-es emelkedés azonban a károsodás nélkül elviselhetô idôt a felére csökkenti. A határérték feletti zaj az intenzitástól és a napi behatási idôtôl függôen hosszabb idô után okoz halláskárosodást. Az intenzitáson és a behatási idôn kívül a halláskárosodás mértékének kialakulásában szerepet játszik a Corti-szerv regenerálódó képessége is, melyhez egy zajterheléstôl mentes, úgynevezett feléledési idôre van szüksége. Ez a feléledéshez, illetve regenerálódáshoz szükséges idô függ a zajexpozíciótól, illetve a zaj hatására kialakuló Corti-szerv-károsodás mértékétôl. Ez a károsodás kezdetben reverzíbilis (átmeneti hallásküszöb-emelkedés), és csak késôbb lesz irreverzíbilis, ha a feléledés elôtt újabb zajterhelés éri a fület, vagy olyan nagymértékû az expozíció, hogy azonnali maradandó Corti-szerv-károsodást okoz (akut zajhatás okozta halláskárosodás). A munkahelyi egészségkárosító hatások ellen az expozíció ismeretében az expozíciónak megfelelô védôeszköz használatával lehet védekezni.

Az expozíció felderítésében nagy szerepe van a foglalkozás-egészségügyi orvosnak. Az egyszerre több egészségkárosító hatásnak kitett dolgozóknál a károsító hatások potencionálják egymást, ezért a megelôzésre igen nagy gondot kell fordítani. Zaj és vibráció vagy toxikus ágens együttes elôfordulásakor a zajexpozíciónál megadott határérték alatt is kialakulhat halláscsökkenés. Ilyenkor nagy jelentôsége van az elôzetes és idôszakos alkalmassági vizsgálatoknak, a károsító tényezôk felderítésének és regisztrálásának. A foglalkozási eredetû halláskárosodások véleményezésénél fel kell tárni az egyéb halláskárosodást okozó tényezôket is.

Munkahelyi foglalkozási alkalmasság A munkaalkalmasság véleményezésénél több szempontra kell figyelni. Figyelembe kell venni a munkahelyi körülményeket, a kommunikáció szükségességét, a balesetveszélyt, a zajexpozíciót, a munkavállaló halláscsökkenésének típusát, valamint a halláscsökkenés mértékét. Ezenkívül figyelemmel kell lenni arra is, hogy az adott fülészeti megbetegedés mellett az egyéni hallásvédô eszköz használatának nincs-e kontraindikációja. A fentiek ismeretében lehet tehát véleményezni az adott munkakörre való alkalmasságot vagy az esetleges rehabilitációs eljárást.

A gépjármûvezetés audiológiai vonatkozásai Lampé István Ø A gépjármûvezetéssel kapcsolatban igen lényeges a fülészeti-audiológiai szakértôi tevékenység, melyben a l3/l992 (VI. 26) NM. Népjóléti Miniszteri rendelet az irányadó. A közúti gépjármûvezetôket az egészségügyi alkalmasság szerint két csoportra osztják: • 1. alkalmassági csoport: személygépkocsivezetô, „úrvezetô”; • 2. alkalmassági csoport: gépjármûvezetô, aki a közúti közlekedési szolgáltatás kere-

1241

1242

28. FEJEZET


tében jármûvet, megkülönböztetô jelzéssel ellátott közúti jármûvet vezet vagy kíván vezetni, valamint akit közúti jármûvezetôi munkakörben foglalkoztatnak (hivatásos gépjármûvezetô). A halláslelet alapján az 1-es alkalmassági csoportba kerülésre: • alkalmas, ha a két fülön a hallás ép, vagy a társalgó beszédet legalább 4 méterrôl hallja; • alkalmas lehet, ha a két fülön – együttesen vizsgálva – a társalgó beszédet 4 méterrôl hallja; • alkalmas lehet süketség esetén szakorvosi vélemény és lelet alapján; • alkalmatlan a labyrinthus krónikus megbetegedése esetén; • alkalmatlan egyensúlyérzés-kiesés esetén fél éven belül; • alkalmas lehet egyensúlyérzés-kiesés esetén fél év után szakorvosi lelet és vélemény alapján; • alkalmatlan Menière-betegség esetén; • alkalmas lehet gégeexstirpatio vagy egyéb kanülviseléssel járó gégemûtét után, szakorvosi lelet és vélemény alapján; motorkerékpárt nem vezethet; • alkalmas lehet krónikus felsô légúti szûkület, rekurrens paresis, heges gége- vagy légcsôszûkület esetén szakorvosi lelet és vélemény alapján, évenkénti idôszakos vizsgálattal. A 2-es alkalmassági csoportba kerülésre: • alkalmas a két fül együttes vizsgálatakor ép hallás esetén, vagy ha a társalgó beszédet legalább 4 méterrôl hallja; • alkalmas lehet – a csoportos vezetés kivételével – szakorvosi lelet és vélemény alapján, ha a két fület együttesen vizsgálva a társalgó beszédet 4 méterrôl hallja; • alkalmatlan vezetôjelöltnek, ha a két fület együttesen vizsgálva a társalgó beszédet 4 méterrôl sem hallja; • alkalmas lehet mindkét fül süketsége esetén szakorvosi lelet, audiológiai vizsgálat és véle-

mény alapján – a csoportos vezetés kivételével; • alkalmatlan a labyrinthus krónikus megbetegedése esetén; • alkalmatlan egyensúlyérzés-kiesés esetén fél éven belül; • alkalmatlan egyensúlyérzés-kiesés esetén fél év után; • alkalmatlan Menière-betegség esetén, • alkalmas lehet gégeexstirpatio és egyéb kanülviseléssel járó gégemûtét után „B“, esetleg „C“ kategóriára, évenkénti idôszakos vizsgálat alapján; • alkalmatlan krónikus felsô légúti szûkület, rekurrens bénulás, heges gége- vagy légcsôszûkület esetén. A közúti jármûvezetôi-gépjármûvezetôi orvosi igazolás kiadása, a vezetôi engedély kiadása, illetve meghosszabbítása a háziorvosi szolgálat hatásköre. A háziorvos a sok mindenre kiterjedô orvosi leletek, vélemények alapján adja ki az igazolást. A fül-orr-gégész, az audiológus szakorvos a fülészeti, audiológiai, otoneurológiai, foniátriai leletekkel segíti a háziorvost a gépjármû-vezetôi véleményezésben.

A hallásfogyatékosság Lampé István A hallásszervi fogyatékosság véleményezése során meg kell jelölni a strukturális és a funkcionális károsodásokat. Ehhez a támpontot a WHO által kiadott A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) ad. A strukturális károsodások az „s” jelû kódot tartalmazzák. A halláskárosodás kialakulhat az agy (s 110), a külsô, a közép- és a belsô fül (s 240, 250, 260, 298 és 299-es kódok) betegségei, rendellenességei esetén. A hallószerv funkcionális károsodásai két nagy csoportba oszthatók, úgymint: • a hallás károsodása (b 230), • a hallószervvel kapcsolatos egyéb érzészavarok (b 240).

28. FEJEZET


A hallás károsodása alatt értjük a hangok észlelésének, megkülönböztetésének, a hangforrás lokalizálásának, a beszédhallásnak a zavarait. A halláskárosodás a teljes hallásvesztéstôl (siketség) a halláscsökkenés különbözô fokozataiig terjed. Az egyéb hallószervi károsodások közé tartoznak a fülzúgás, a zuhanásérzés, a szédülés, a hozzá tartozó hányinger, a fül irritációja (viszketés stb.). A hallószerv károsodásaiból adódó hallásfogyatékosság leggyakrabban a hallászavarokkal kapcsolatos. A hallás képességének elvesztése, csökkenése jelentôsen korlátozza az egyén részvételét a különbözô társadalmi tevékenységekben. Közülük legfontosabb a beszédhallás kiesésébôl adódó kommunikációs zavar, melynek következtében az egyén lehetôségei korlátozódnak a beszédre alapozott tanulás és feladatmegoldás eseteiben. A hallásfogyatékos ember pszichikailag is károsodik, nehezebben viseli a stressz- és krízishelyzeteket, romlik az alkalmazkodóképessége, különösen idôskorban. A hallásra alapozott kommunikációs zavarokhoz gyakran beszédzavarok is csatlakoznak. E kombinált, többszörös fogyatékosság legsúlyosabb formája a siketnémaság. A kommunikációs képesség korlátozottsága következtében beszûkülnek az egyén interperszonális kapcsolatai, nehezebbé válik a kapcsolatteremtés, korlátozódik a vitakészség. Nehézkessé válik számára a társadalom különbözô tevékenységeiben (kultúra, vallásgyakorlat, sport stb.) való részvétel. Károsodik a figyelmeztetô, veszélyt jelzô hangszignálok érzékelése, mely korlátozza a sérülések elkerülésének a képességét. A hallásfogyatékosság jelentôsen befolyásolhatja az egyén munkavégzô-képességét, foglalkoztathatóságát. A halláskárosodott ember napi tevékenysége (közlekedés, vásárlás, mások gondozása, ápolása stb.) is számos nehézségbe ütközik. A WHO osztályozása szerint a halláskárosodásból eredô korlátozottságok a következôkben csoportosíthatóak: • tájékozódási zavar, • a fizikai biztonság zavara, • megélhetési problémák,

• beilleszkedési zavarok, • tanulási zavarok, • a foglalkoztathatóság korlátozottsága. A nagyothallással járó betegségek lefolyásáról, gyógyításáról, átmeneti vagy végleges voltáról a fül-orr-gégész szakorvos nyilatkozik, míg a halláscsökkentés jellegérôl, fokáról, végleges vagy átmeneti voltáról, a halláscsökkenés javításának lehetôségeirôl, a halláscsökkenés százalékos arányáról, a halláscsökkenéssel kapcsolatos jogszabályi lehetôségekrôl, igazolásokról az audiológus szakorvos ad szakvéleményt, igazolást. Az egyén súlyos fogyatékossá minôsítését és felülvizsgálatát, valamint az ún. fogyatékossági támogatás folyósítását a 141/2000. (VIII. 9.) korm. rendelet szabályozza; ha a halláscsökkenés ≥90 dB és nagyfokú kommunikációs zavar is fennáll, a 18 év feletti betegnél a katonai alkalmasság elbírálása, a gépjármû-vezetôi engedély kiadása, a munkahelyi zajártalom megítélése esetén is az audiológus szakorvos ad véleményt. A gyógyászati segédeszközök megrendelhetôségérôl a 30/1995. NM rendelet és módosításai az irányadóak, és e kérdésekben az audiológus szakorvos az illetékes és véleménye az irányadó.

A halláscsökkenés javítása, rehabilitációja Lampé István A vezetéses nagyothallás javítása, rehabilitációja. A fülészeti folyamat lefolyásáról – gyógyult, végleges, progrediál stb. – az otolaringológus nyilvánít véleményt. A heveny tubahurut eredetû nagyothallás a hurutos állapot megszûnésével 2–3 hét alatt normalizálódik. Az akut középfülgyulladás 4–6 hét alatt, de általában hamarabb, tünetmentesen gyógyul. Hallásjavító mûtét – tympanoplastica – után a csontlégküszöb szinte teljesen záródik. Normális csontvezetéses értékek mellett teljes hallás várható, de a végleges hallásjavulás általában l év múlva, két ülésben végzett mûtét esetén a második mûtét után l évvel következik be. Stapesmûtét – oto-

1243

1244

28. FEJEZET


sclerosis esetén – a beteg a mûtét után szinte azonnal lényegesen jobban hall, azonban a végleges hallásjavulás ideje 6–12 hónap. Vezetéses nagyothallás esetén tehát mindenképpen mûtétet javaslunk, legyen annak oka orr-garati, elsôsorban gyermekeknél elôforduló adenoid vegetatio, orrüregi orrpolyposis, septumdeviáció, fülészeti elváltozás, dobhártya-perforatio vagy krónikus középfülfolyamat. Ilyenkor a sanatioval együtt hallásjavító mûtétet is végzünk: dobhártya-, hallócsontpótlás vagy otosclerosis eseteiben stapesfixáció. Az idegi eredetû nagyothallás javítása, rehabilitációja. Az idegi eredetû halláscsökkenés kezelése során akut esetben szinte csak az elsô napokban várható spontán vagy gyógyszer hatására bekövetkezô hallásjavulás. Az akut, idegi eredetû halláscsökkenés – melyet leggyakrabban vaszkuláris vagy vírusfertôzés okoz – intézeti kezelést, azonnali kivizsgálást és gyógyszeres, infúziós kezelést igényel. Értágítók, nagy adag vitamin adása, esetleg a ganglion stellatum-blokád lehet eredményes. A kezelés eredményessége általában nem a nagyothallás súlyosságától, hanem a terápia bevezetésének idejétôl – az azonnali a leghatásosabb – függ. A fokozatosan kialakuló idegi eredetû halláscsökkenés gyógyszeres terápiájától lényeges eredményt nem várhatunk. Ha a kiváltó okot ismerjük – pl. zajártalom, magas vérnyomás, ototoxikus gyógyszerek stb. – akkor az ok megszüntetése a progressziót csökkentheti. Egyébként a belsô fül vérkeringését segítô értágítók, vitaminok stb. jöhetnek szóba. A már kialakult idegi halláscsökkenést – elsôsorban fülmögötti, illetve egyre nagyobb számban fülbe, hallójáratba helyezhetô – hallókészülékkel korrigálhatjuk. A kis- és közepes fokú halláscsökkenés esetén a hallókészülékkel teljes hallásjavulás érhetô el, míg a nagyfokú, illetve súlyos fokú halláscsökkenés esetén huzamosabb tanulási idô – l–3 hónap – szükséges a készülékkel való halláshoz, elsôsorban zajban, utcai forgalomban, nagyobb teremben, hangversenyteremben, templomban stb.

Kivételes esetekben hallószemüveget, illetve dobozos hallókészüléket rendelünk. Lehetôség szerint mind a két fülre adunk hallókészüléket. Ha az egyik fülön normális a hallás, nem szükséges a hallókészülék. A hallókészülékek használata az alábbi esetekben javasolt: • mûtéttel nem javítható halláscsökkenés; • az 500, 1000, 2000, 3000 Hz-es beszédfrekvenciákon 30 dB-es átlagos halláscsökkenés; • ha a beszédaudiometriás vizsgálaton 65 dB-es erôsítésnél az egytagú szavak beszédmegértése nem jobb 80%-nál (28.12. ábra); • kétoldali halláscsökkenés esetén mindkét fülön; • egyoldali ellátásnál a jobb beszédmegértést biztosító fülön; • hallásmaradvány esetén. Ma a digitális programozású és jelfeldolgozású hallókészülékek a legmodernebbek. A hallókészüléket az audiológiai szakrendelés audiológus szakorvosa írhatja fel, az egyénileg elkészített illesztékkel együtt. A továbbiakban is az audiológus szakorvos felügyeli a beteg hallásváltozását, a készülék beállítását, viselését és használatát, tartozékokkal való ellátását stb. A hallókészülék használatának eredményeit egyéb kiegészítô eszközökkel javíthatjuk: infravörös vagy mikrohullámú FM-rendszerek, indukciós hurok, illetve párna, optikai-akusztikai jelzô-ébresztô rendszerek, telefonerôsítôk stb. Vezetéses és kevert típusú halláscsökkenés esetén mûtéttel beültetett hallókészülékkel is történhet az ellátás. Ennek két formája van: a csonthoz horgonyzott és a középfül-implantációs hallókészülék. Sajátos formája a sebészileg beültetett készülékeknek a kochleáris implantátum. A csonthoz horgonyzott, direkt csontvezetéses hallókészüléket elsôsorban fejlôdési rendellenességhez társult vezetéses halláscsökkenés esetén alkalmazzák, titániumcsavaros rögzítéssel. A BAHA-készüléket alkalmazzuk kétoldali hallójáratatresia esetén, de kétoldali radikális üreg- vagy stapedectomia alternatívájaként is szóba jöhet.

28. FEJEZET


28.12. ábra. Beszédaudiogram: a vizsgálaton 65 dB-es erôsítésnél az egytagú szavak beszédmegértése nem jobb 80%-nál

A középfülbe implantálható készülék típusa még kísérleti stádiumban van; a hagyományos készülék hátrányait – gerjedés, nem tökéletes hanghûség, harmonikus torzítás, magas saját zaj, kozmetikai hátrány – szeretnék vele kiküszöbölni. Mûködési elve hasonló a hagyományos készülékhez, csak az erôsítô nem kis hangszórót hajt meg, hanem egy vibrátort, melyet valamelyik hallócsontocskához erôsítenek. Kochleáris implantátum. Kochleáris implantátumnak nevezik a cochleába krónikusan beépített elektródát vagy elektródákat, melyek a nagyfokú halláskárosodásban szenvedô vagy siket egyének ganglionsejtjeinek elektromos ingerlésével hallásérzetet váltanak ki. A kochleáris implantátumok lényegében a hallórendszer receptorsejtjeit helyettesítik, vagyis szôrsejtprotézisnek tekinthetôk. A kochleáris implantátum alapelemei: • mikrofon, mely felveszi a hangot, a beszédet; • beszédprocesszor, ami a mikrofonból jövô jelet feldolgozza; • transzmitter tekercs, ami a jeleket energia formájában átviszi a bôrön, anélkül, hogy azon drótot kellene átvezetni;

• vevô elektromágneses tekercs, amit a koponyacsontba, a fül mögé építenek be; ez fogja az adó tekercs jeleit, és juttatja el az energiát az elektródához; • elektródák, melyeket általában a cochleán belül, a scala tympaniba helyeznek el. A kochleáris implantáció elvégzésére alkalmas betegek kiválasztása és kivizsgálása igen nagy körültekintést igényel. A készülékkel való beszéd betanítása, a rehabilitáció sok hónapon át tartó, fáradságos, idôigényes munka. A kochleáris implantátummal a süketséget az esetek nagy részében kiválóan lehet javítani. Posztlingvális süketség esetén az eredmény gyorsabban megmutatkozik. Prelingvális süketség esetén, kisgyermekeknél szinte a kochleáris implantáció az egyetlen lehetôség a hallásrehabilitációra. Az implantátumok segítségével a környezeti hangok, a zajok felismerése, a szájról olvasás lényegesen könnyebb. Az újabb, többcsatornás implantátumok jelentôs részénél a betegek szájról olvasás nélkül értik a beszédet, telefonálni is tudnak. Egyesek a zenét is élvezhetik. A nagyothallás diagnosztikus–terápiás algoritmusa a 28.13. ábrán látható.

1245

1246

28. FEJEZET


28.13. ábra. A nagyothallás diagnosztikus-terápiás algoritmusa

28. FEJEZET


A fülzúgás (tinnitus) Lampé István Fülzúgásról akkor beszélünk, ha a beteg olyan hallási érzetekrôl számol be, melyek külsô hangforrással nem hozhatók oki kapcsolatba. Ezek a hangjelenségek sokfélék lehetnek – zúgás, búgás, fütyülés, zakatolás, sistergés, csattogás. Ezeket az „egyszerû” hangjelenségeket elkülönítjük az ún. „komplex” hangképektôl – beszéd, zene –, mert utóbbiak a hallucinációk csoportjába tartoznak. Az állandó fülzúgás igen kínzó, a beteget erôsen megviselô, nehezen kezelhetô, ritkán gyógyítható állapot. Véleményezése nehéz feladatot jelent. Kizárólagos panaszként a fülzúgás nem jár csökkent munkavégzô-képességgel, így általában a többi fülészeti panasszal, tünettel – halláscsökkenés, szédülés, fülfolyás, fülfájás stb. – együtt értékelendô. Külön figyelmet érdemel, ha a fülzúgás baleset következménye, foglakozási eredetû (pl. zajártalom), vagy egyéb, pl. orvosi tevékenység következménye (fülmûtét, gyógyszeradagolás, fülészeti kezelés stb.). A fülzúgásos panasszal jelentkezô betegnél az alábbiakat szükséges eldönteni: • ténylegesen van-e fülzúgása, és az milyen jellegû; • a fülzúgás eredete összefüggésben van-e az anamnézisben említettekkel; • a fülzúgás okozhat-e tartós károsodást, munkaképesség-változást; • mi a zúgás lokalizációja, milyen a hang jellegzetessége, idôtartama, erôssége.

A fülzúgás fajtái A fülzúgás, fülzörej különbözô eredetû lehet. Enotikus, fül eredetû fülzúgások: • objektív fülzúgás, melyet a környezet, a vizsgáló is hallhat; • izom eredetû fülzúgás (lágyszájpadi tic, a középfülizmok tónusos-klónusos rángása, a m. tensor et levator veli palati, a rágóizmok clonusa);

• mélyhangú búgás, a külsô hallójáratot elzáró folyamat: cerumen, osteoma, exostosis; fülcsengés: magas hangú sípolás, sistergés, csiripelés; • belsôfül-károsodás: halláscsökkenés intoxikáció, gyógyszer, alkohol, koffein stb. hatására; • vaszkuláris: vérnyomásváltozás, labyrinthusdegeneratio, Menière-betegség, vese-, májbetegségek, diabetes, labyrinthitis, n. acuticus-neuronitis; • szubjektív fülzúgás: csak a beteg észleli, kimutatható oka nincs. Periotikus, fül környéki megbetegedésekkel együtt járó fülzúgás, ismétlôdô, rövid ideig tartó zörej lehet: • a tuba auditiva izomzatának clonusa, a tubaszájadék zárásakor jelentkezô hang; • a temporomandibuláris ízület mozgásából eredô zörej; • ér eredetû, pulzáló jellegû zaj, melyet carotis-, glomus jugulare-tumor, arteriosclerosis, hyper- vagy hypotonia, vitium, aneurisma okoz; • idegi, pszichés eredetû centrális fülzúgás: depressio, neurasthenia, hysteria, tabes, paralysis progressiva, vegetatív dystonia, menstruáció, klimax, a VIII. agyideg tumorai, neuronitis alkotják; • hanghallási hallucináció, amikor külsô, ténylegesen nem létezô hangokat vél hallani a beteg. Az egyoldali fülzúgás rendszerint elsô tünete az acusticus-neurinomának, ami évekkel megelôzheti az egyéb tünetek jelentkezését. A fülzúgás magasságát a betegek néha hasonlítani tudják a tiszta hangokhoz. Így pl. a zajártalom esetén jelentkezô fülzúgás rendszerint a maximális halláskiesés frekvenciájának a közelében lévô hanghoz hasonlít. A fülzúgás jóval gyakoribb panasz, mint a nagyothallás. A fülzúgást audiometriás módszerekkel (tinnitometria) vizsgálhatjuk, és bizonyos mértékig objektivizálhatjuk. Összehasonlító hanggal megállapítjuk a fülzúgás hangkarakterét, és azt az

1247

1248

28. FEJEZET


audiogramon rögzítjük. A fülzúgás intenzitását maszkoló hang segítségével állapítjuk meg, melyhez fehér zajt, tiszta hangokat vagy keskenysávú zajt használunk, és így egy jellegzetes fülzúgást fedô görbét kaphatunk. A fülzúgás diagnosztikus-terápiás algoritmusa a 28.14. ábrán látható. A fülzúgás terápiájában a gyógyszeres kezelés, a mûszeres – tinnitus maszker-noiser – és a pszichológiai-pszichiátriai terápia jön szóba.

Fülzúgás és az össz-szervezeti egészségkárosodás A kártérítési perekben és a munkaképességcsökkenés kiváltása szempontjából az izolált fülzúgásnak – bár szubjektíven igen kellemetlen és kínzó jelenség – nincs lényeges szerepe; kóroki eredete is nehezen állapítható meg. Ø Az össz-szervezeti egészségkárosodásban, illetve a munkaképesség-csökkenésben csak igen kis százalékban játszik szerepet. A fülzúgás napi tevékenységet, munkaképességet kórósan befolyásoló hatása több szakma szakembereinek – fül-orr-gégész, audiológus, pszichiáter, neurológus, reumatológus – együttmûködése alapján állapítható meg. A fülzúgás más megbetegedés kísérô tüneteként a kiváltó alapbetegséggel együtt értékelendô – pl. nagyothallás, zajártalom, hypertonia, arteriosclerosis stb. –, és hasonlóképpen a károsodás foka is. A károsodás multifaktoriális értékelése nem az egyes elemek összeadása, hanem egyéni értékelés alapján történik. Ø A tinnitus fennállásának bizonyítása nehéz feladat. A különbözô szerzôk által kidolgozott módszerek más vizsgálók alkalmazásában általában nem váltak be. A tinnituszos panaszok súlyossága és a járadék iránti igény között a legtöbb országban összefüggést mutattak ki. Ennek megfelelôen a tinnitus tényének megállapítására a következô feltételeket dolgozták ki:

• a tinnituszos panasznak meg kell elôznie az igény benyújtásának idôpontját; • a tinnitust halláskárosodás kell kísérje; • a kezelésben komplex módszereket – a pszichoterápiát is beleértve – kell alkalmazni; • vizsgálni kell a személyiség vagy az alváshabitus változását; • az abususokat ki kell zárni; • közelálló személyeknek meg kell erôsíteniük a tinnitus létét.

A fülzúgás munkaképességet befolyásoló hatása Ékes Erika A Corti-szerv eredetû fülzúgásoknál a tinnitometriás vizsgálatok során a tinnitus frekvenciája általában megegyezik a halláskárosodás frekvenciatartományával, a maszkoláshoz szükséges hangerô a legtöbb esetben 5–10 dB-lel haladja meg a halláskárosodás mértékét. Minél nagyobb a halláscsökkenés, annál erôsebb a fülzúgás, melyet a környezeti zajszint képes maszkolni. Csendes környezetben erôsebben hallható, zajosabb környezetben észrevételen maradhat a fülzúgás. A munkavégzést zavaró hatása is ebben nyilvánul meg, így pl. egy keringési zavar vagy toxikus ártalom hatására kialakuló tinnitus csendes környezetben végzett, fokozott figyelmet igénylô munkakörben erôsen zavaró lehet, csökkenti a koncentrálóképességet. Az ugyanilyen mértékû fülzúgás zajos környezetben nem zavaró, sôt a páciens nem is érzékeli. Foglalkozási eredetû halláskárosodásoknál a halláscsökkenéshez társuló fülzúgás zajexpozícióban történô foglalkoztatásnál nem képez kontraindikációt, nem okoz munkaképességcsökkenést, míg zajmentes környezetben végzett munkánál zavaró tényezôként szerepel, a munkaképességet befolyásolja. A nem fül eredetû fülzúgások objektivizálása a tinnitometria során igen nehéz. Mivel nem a halláscsökkenéssel állnak összefüggésben, ezért nem


1249

28.14. ábra. A fülzúgás diagnosztikus-terápiás algoritmusa

28. FEJEZET

1250

28. FEJEZET


állandóak, változó frekvenciájúak, változó intenzitásúak lehetnek. Függenek az alapbetegségtôl és a pszichés státustól. A munkaalkalmasság véleményezését, illetve a munkaképesség-csökkenés megállapítását csak a fülzúgást kiváltó ok és az adott munkakör ismeretében lehet elvégezni.

Zajártalom Lampé István Szinte a leggyakoribb szakértôi feladat a zaj- és hanghatásra létrejövô nagyothallás megítélése. Megkülönböztetünk akut és krónikus hang-, illetve zajhatásra bekövetkezô nagyothallást. Az ide vonatkozó 18/2001 (IV. 28) Eü.M. rendelet rögzíti, hogy az LAEQ = 85 dB (illetve LAD = 85 dB) alatti zaj nem károsítja a hallószervet, valamint 125 dB (AI) feletti zajban tilos a munkavégzés.

Átmeneti halláskárosodás, hallásfáradás A tartós, intenzív hanghatásra bekövetkezô átmeneti hallásküszöb-emelkedés (temporary threshold shift, TTS) mértéke a zajhatás erôsségétôl és idôtartamától függ, így elérheti akár a 40–50 dB-t is. A zajhatás megszûnése után az eredeti hallásküszöb fokozatosan visszatér, ennek idôtartama 100 dB-t meg nem haladó 8 órás expozíciónál kevesebb, mint 16 óra. Az ún. feléledési idô azt jelenti, hogy megbízható hallásküszöb-vizsgálat zajhatás után csak 16 órával lehetséges.

Akut hallószervi károsodás Lehet egyszeri, nagy intenzitású, 125 dB-es, illetve afeletti hanghatás (pl. lövés) hatására létrejövô halláscsökkenés vagy nagy intenzitású hang- és légnyomásváltozás – ún. dörejártalom (pl. robbanás, sûrített levegô kifúvása stb.) – együttes hatására bekövetkezô halláscsökkenés.

Az akut zajártalom kiváltója általában egyszeri, igen erôs, sokszor 140–160 dB-es hangbehatás, melynek következtében idegi eredetû nagyothallás következik be. A dörejártalom 1–3 ms-ig tartó igen erôs hanghatás és légnyomásváltozás hatására jön létre. Az akusztikai trauma hatására a középfül, a dobhártya, a hallócsontok mechanikai károsodása, illetve a belsô fül anyagcsere-károsodása következtében kevert típusú nagyothallás következik be. Az idegi, 3000–6000 Hz közötti hallásromlás általában aszimmetrikus, mivel az egyén közelében bekövetkezett nagy intenzitású hanghatás a fej árnyékoló hatása miatt az egyik fület jobban érinti. A halláscsökkenés azonnal kialakul; kezelésre csak egyes esetekben javulhat, bizonyos esetekben a hallásromlás progrediál. A baleseti jellegû halláscsökkenés azonnali szakorvosi ellátást, esetleg kórházi kezelést igényel, ezért a baleseti jegyzôkönyvet azonnal fel kell venni. A halláscsökkenés balesetbôl eredô mértékének elbírálása nem kevesebb, mint 6 hónap múlva történhet meg.

Krónikus zajártalom A krónikus zajártalom éveken át, napi 8 órás munkaidôben ható, 85 dB A-t (LAD = 85 dB) meghaladó zajexpozíció hatására kialakuló, belsô fül eredetû, idegi halláscsökkenés. A halláscsökkenés hátterében a Corti-szerv külsô szôrsejtjeinek károsodása áll. Az idegi halláscsökkenésnél a kórós hangosságfokozódás (recruitment) jelensége, a beszédmegértés zavara figyelhetô meg, legtöbbször állandósult fülzúgás kíséretében. A halláscsökkenés szimmetrikus, a mindkét fülön 3000–6000 Hz közötti „csipke” idegi eredetû nagyothallásra utal (28.15. ábra). A csipke nagyságát a 4000 Hz-en mért értékkel jellemezzük. Az expozíciós idô növekedésével a halláscsökkenés fokozatosan progrediál, szélesedik, illetve mélyül, ráterjed a beszédfrekvenciákra, illetve a magasabb hangokra, ezzel beszédmegértési zavart okozva. A zajexpozíció megszûnte után a hallásromlás nem progrediál, amennyiben mégis további halláscsökkenést tapasztalunk, annak

28. FEJEZET


28.16. ábra. Zajhatárértékek 28.15. ábra. Zaj eredetû nagyothallás

egyéb belsôfül eredetû oka lehet. A zajhatásra bekövetkezett idegi eredetû halláscsökkenés nem gyógyítható, spontán javulás nem várható, ezért a károsodást csak megelôzni lehet.

A zajártalom diagnózisa A zajártalom kialakulásában szerepet játszik: • a zaj erôssége: a 85 dB A fölötti, a zajkárosító határértékeket jelölô ISO-N 85 görbét a 28.16. ábra jelöli; • a zaj frekvenciaspektruma: az azonos erôsségû, magasabb frekvenciájú zajok károsítóbbak, mint a mély hangok. A zajerôsség méréshez a nemzetközileg elfogadott A görbét, szûrôt használjuk. • a zajhatás idôtartama: a foglalkozási zajártalom megállapításához a napi 8 órás zajban eltöltött munkaidôt kell figyelembe venni. A 85 dB-nél nagyobb zajszintek esetén halláskárosodás veszélye nélkül megengedhetô idôtartamokat a 28.17. ábra mutatja. Minél hosszabb idejû a zajhatás, annál károsítóbb. A zajhatás elsô 15–18 évében a halláscsökkenés gyorsabb, mint a késôbbi években; • az egyéni zajérzékenység: a nagyszámú, statisztikailag megállapított értéken belül igen nagy egyéni eltéréseket találtak az ugyanazon zajhatásnak kitettek között.

28.17. ábra. A napi megengedett zajhatás idôtartama 85 dB-nél magasabb zajszintek esetén

A munkavállaló zaj eredetû halláscsökkenésének megítéléséhez ismerni kell az üzemi zajszintet, melyet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat állapít meg és tart nyilván, valamint az egyén munkába állásakor kapott hallásleletét (az audiogram alapján).

Idôszakos hallószervi ellenôrzô vizsgálatok A zajexpozícióban foglalkoztatottak hallásfunkciójának ellenôrzése idôszakos vizsgálatok alapján történik. A vizsgálatok elvégzésének gyakorisága a zajexpozíció mértékétôl, a hangerôsségtôl függ:

1251

1252

28. FEJEZET


• 85–95 dB közötti zajérték esetén 4 évenként, • 96–105 dB között 2 évenként, • 106–115 dB között l évenként, • 115 dB felett félévenként. Ø Az idôszakos vizsgálatoknál a zajbehatás szempontjából jelentôs kritériumként kell értékelni az 500–3000 Hz átlagában mért 10 dB-t meghaladó halláscsökkenést, a megelôzô vagy alap audiogramhoz képest. A foglakozási eredetû halláskárosodás szempontjából fokozott expozíciónak kell tekinteni azokat az eseteket, amelyeknél a hallásküszöb értéke a csontvezetôvel mérve 4 kHz-en mindkét fülön eléri vagy meghaladja a 30 dB-t. Foglalkozási betegségnek értékeljük mindazon eseteket, amikor a kiszélesedô csipke akár csak az egyik fülön is érinti a beszédfrekvenciákat, és 2 kHz-en a csontvezetôvel mért hallásküszöbérték eléri vagy meghaladja a 30 dB-t (a két fül halláscsökkenése között lényeges, 10 dB-t meghaladó különbség nem lehet). Ø A baleseti ellátásra jogosító foglakozási betegségek jegyzékét a 17/1975. (VI.14) MT rendelet tartalmazza. A zaj eredetû halláscsökkenés mint foglalkozási eredetû betegség bejelentési kötelezettség alá esik. Ø A munkába álláskor felvett alap audiogram, illetve az idôszakos vizsgálatok elvégzésekor figyelembe kell venni, hogy a hallásküszöb korrekt elvégzésére az átmeneti hallásküszöb-emelkedés (TTS) kiküszöbölése érdekében minimálisan 16 óra zajmentes környezetben eltöltött idô után kerülhet sor. Ø A zajban történô foglakoztathatóság szempontjából alkalmatlanságot jelent: • bármilyen, nem foglakozási eredetû belsôfül-betegség, illetve annak következtében fellépô halláscsökkenés; • ha a halláscsökkenés átlaga az l–4 kHz-en

•

• • •

•

csontvezetéssel a 20 dB-t eléri, vagy meghaladja; stapedectomia, stapedotomia, illetve a stapes pótlásával járó tympanoplastica az anamnézisben; otosclerosis, 40 évesnél fiatalabb korban fellépô, zaj eredetû foglakozási betegség; átmenetileg a krónikus otitis a szakorvosi gyógykezelés végéig, mivel esetében az egyéni zajvédô eszközök használata korlátozott; balesetveszélyes munkahelyen a közepes vagy súlyos fokú nagyothallás.

A zaj eredetû halláscsökkenés idegi jellegû, gyakorlatilag nem kezelhetô, ezért a megelôzésnek alapvetô jelentôsége van.

A zajártalom megelôzése A megelôzésnek két fô területe van, a technikai vagy mûszaki és az egyéni zajvédelem. A határérték feletti zajexpozíciónál a károsodás kockázata mûszaki megoldásokkal csökkenthetô. A zajcsökkentés lehetséges módozatait a technológia, a gépek telepítése, a munkahelyek kialakítása alapvetôen meghatározza (pl. kevésbé zajos gépek alkalmazása, hangelnyelô falak és burkolatok, szigetelés alkalmazása stb.). Azokban az esetekben, amikor a dolgozó a zajforrás közelében, egy méteren belül tartózkodik, kizárólag a zajforrásnál, a gépen történô zajcsökkentés lehet eredményes. Ha a mûszaki zajcsökkentés hatására a zajszint nem csökkenthetô a határérték alá, az egyéni zajvédelem, az egyéni zajvédô eszközök használata lehet eredményes. Az egyéni zajvédôk, hallásvédôk a mély frekvenciájú hangokat, zajokat kevésbé csillapítják, mint a magasakat. Az egyéni zajvédô eszközt úgy kell kiválasztani, hogy az adott technológiai folyamathoz – pl. hômunka, vegyi expozíció – alkalmazkodjon. A hallásvédô vatta alkalmazásakor annak csillapító képessége az alkalmazás módjától függ. A nem elasztikus

28. FEJEZET


füldugók használatakor elôzetes otoszkópos vizsgálattal kell biztosítani a megfelelô méretek kiválasztását. Az egyéni zajvédô, hallásvédô eszközöknek három fô fajtája van: • a külsô hallójáratba helyezhetô eszközök (zajvédô dugó, zajvédô vatta); • zajvédô, hallásvédô tok; • zajvédô, hallásvédô sisak. Az egyéni zajvédô eszközök a jobb eredmény elérése érdekében kombináltan is használhatók (28.4. táblázat). A munkahelyi hallásromlás kialakulását elôsegítô tényezôk: • napi 8 órában 85 dB feletti zajban történô munkavégzés; • az egyéni védôeszköz használatának mellôzése vagy nem megfelelô használata; • a nem megfelelô védôeszköz; • a regenerálódáshoz szükséges idôn belüli újabb zajterhelés; • a belsôfül mikrocirkulációját károsító egyéb betegség (pl. hypertonia, diabetes stb.) fennállása.

A foglalkozási eredetû zajártalom diagnózisának kritériumai • Jellemzô audiogram: zajcsipke, a halláscsökkenés maximuma 3000–6000 Hz között van. • Kóros hangosságfokozódás (recruitment) kimutatása: a negatív recruitment szinte teljesen kizárja a zajeredetet.

• Egyéb kórokok, gyógyszerhatás, mérgezés, trauma stb. kizárása: a korral járó halláscsökkenés általában csak 65 év felett okozhatja a munkaképesség csökkenését. • Tinnitus: a fülzúgás általában kísérôjelensége a zajártalomnak, mintegy 20%-ban említik, magas hangú sípolás, fütyülés formájában. • A teljes süketség általában nem következménye a zajártalomnak, a 60%-ot meghaladó halláscsökkenés esetén a zajártalmon kívül egyéb oka is van a hallásvesztésnek. Akut zajártalom esetén lehetséges az egyoldali teljes süketség. • A vesztibuláris zavarok nem tartoznak a zaj eredetû nagyothallás fogalmába. • A betegséget megelôzô legalább 5 éves, a határértéket (85 dBA Aeq) meghaladó zajexpozíció. • Foglakozási betegség esetében minimálisan 10 éves, a határértéket meghaladó zajexpozíció.

Az egyensúlyozás rendszere Lampé István

A vesztibuláris rendszer funkcionális anatómiája Az emberi test térben elfoglalt helyzetének, térbeli elmozdulásának, illetve egyensúlyi helyzetének érzékelését az optikai, az interoceptív, a gravitációs és az inerciás ingereket felfogó receptor-

28.4. táblázat. Az ajánlott zajvédô-hallásvédô eszközök csillapítási értékei

Típus Bilson-vatta Ear-füldugó Peltor H6A H0A H9A

125

250

500

1000

2000

4000

8000

Hz

13 33 10 15 13

15 35 10 18 12

18 37 21 29 23

25 40 35 43 38

3 4 38 36 36

40 48 41 40 39

35 44 21 33 30

dB dB dB dB dB

1253

1254

28. FEJEZET


hálózat biztosítja. A szem és az interoreceptorok mellett tehát az egyensúlyérzô szerv biztosítja a testtartás, a járás és az egyéb mozgások koordinációjához szükséges információkat. Az egyensúlyozás szerve a belsô fülben elhelyezkedô vesztibuláris készülék. A készüléket az os temporalis csontos labyrinthusában elhelyezkedô ún. membranózus labyrinthus alkotja, mely a három félkörös ívjáratból, a két utriculusból és a sacculusból áll (28.18. ábra). Az utriculusban és a sacculusban található a macula, valamint a félkörös ívjáratok ampulláiban elhelyezkedô cupula. Receptorként sajátos felépítésével észleli a fej mozgásait, amivel biztosítja a test helyzetváltozásainak (gravitáció, gyorsulás, forgás, elmozdulás) az észlelését. A félkörös ívjáratok ampulláiban lévô cristák (cupulák) közvetlenül érzékelik az endolympha elmozdulását, így pl. a vízszintes ívjáratok szôrsejtjei akkor jönnek ingerületbe, ha az endolymphaáramlás az ívjárat síkjában, azaz ampulláris irányban történik (ampullopetális mozgás), míg az ellenirányú folyadékáramlás (ampullofugális mozgás) gátló hatást fejt ki. A félkörös ívjáratokkal ellentétben az otolithapparátus – az utriculus és a sacculus – a jobbrabalra, az elôre-hátra, a felfelé-lefelé irányuló, ún. transzlatorikus lineáris elmozdulások érzékelésére szolgál. Az ingert itt a gravitáció mint állandóan ható lineáris gyorsulás, illetve az utriculus és a sacculus érzôsejtjeire tangenciális irányban ható elmozdulások jelentik. Az otolithapparátusnak feltehetôen fontos szerepe van az izomtónus szabályozásában: az extenzorok és flexorok az utriculus, az abduktor és az adduktor izomzat a sacculus befolyása alatt állnak. Az egyensúlyérzés megvalósulásában döntô szerepe van az optikai tájékozódásnak, amit az is bizonyít, hogy a vesztibuláris rendszer teljes károsodása esetén a test egyensúlya világosban fennmarad, míg sötétben elveszik. Az interoceptív mechanizmus segítségével azonban becsukott szem mellett is fennmarad a test egyensúlya (Romberg-próba). Az egyensúlyi helyzet, a testtartás, a mozgás koordinációját a flexor és extenzor izomcsoportok tónusa, illetve összehangolt

mûködése biztosítja a fent említett szenzoros információk mellett. A három szenzoros rendszer által szolgáltatott információknak egybehangzóknak kell lenniük. Az összhang hiánya esetén kóros érzések, pl. szédülés jelentkezhetnek. A látás és a propriocepció kompenzálni tudja az egyensúlyérzô szerv mûködését, míg fordítva nincs így (a vakok mozgó jármûveken nehezen tudják megtartani egyensúlyi helyzetüket). A vesztibuláris végkészülékbôl induló idegek a híd (pons) és a kisagy találkozásánál elhelyezkedô magvakhoz vagy a kisagyi központokhoz futnak, ahonnan bonyolult hálózatot alkotva biztosítják a komplex mozgásszabályozást: • az agytörzsön, a gerincvelôn keresztül futó ívek szabályozzák az antigravitációs izmok mûködését, vagyis az automatikus egyensúly-szabályozást; • a kisagy egyes központjaihoz futó ívek biztosítják a statikus, a más központokhoz futó ívek a dinamikus egyensúlyt; • az agytörzsbe futó ívek szabályozzák az egyensúlyi helyzet és a szemmozgások összhangját; • a parietális lebenyben elhelyezkedô egyensúlyérzô központba futó rostok teszik lehetôvé az egyensúlyi helyzet tudatos felfogását, és annak pszichés megélését. Az egyensúlyi állapot egyik elôfeltétele a vesztibuláris végkészülékek harmonikus együttmûködése, a kétoldali afferentáció egyenlôsége. Ha bármelyik oldali vesztibuláris rendszer funkciója megváltozik, és a vesztibuláris szinkronizáció megszûnik, az egész reflexmechanizmus, azaz az egyensúlyi állapot károsodik. Az egyensúlyi állapot megbomlásával járó szubjektív tünet a szédülés és bizonytalanságérzés. Ennek az lehet az oka, hogy a labyrinthus és a szemek felôl az agyi központba jutó jelzések ellentmondóak, és az érzékszervek felôl érkezô téves információk vagy a központi pályák átkapcsolási zavara miatt mozgásérzési hallucinációk lépnek fel, vagy a receptorok mûködéscsökke-

28. FEJEZET

A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai A labyrinthus membranaceus

A

28.18. ábra. A labyrinthus membranaceus, a crista ampullaris és a macula

nésének következtében a mozgás mértékérôl helytelen információkat kap az egyensúlyi központ.

A vesztibuláris rendszer károsodása Ha a betegnek spontán nystagmusa, a lassú komponens irányába dôlése, félremutatása, félrejárása, hányingere, szédülése van, akkor nagy valószínûséggel a károsodás oka a belsô fülben van. Hogy a két fül közül az egyik oldali izgalomról vagy a másik oldali kiesésrôl van-e szó, kalorikus vizsgálattal dönthetô el. A hirtelen jelentkezô,

viharos tünetekkel járó típusos, harmonikus vesztibuláris tünetegyüttes nagy biztonsággal perifériás eredetû. Ez gyakran megfigyelhetô a vesztibuláris ganglionok vírusos infekciója esetén, s így jól elkülöníthetô a rosszabb kórjóslatú ideggyógyászati megbetegedésektôl. Súlyos hasi megbetegedések esetén is észlelünk hányingert, hányást, rosszullétet, de a vesztibuláris eseteknél minden esetben spontán nystagmus is megfigyelhetô. Ha a vesztibuláris tünetek nem harmonikus együttesben jelentkeznek, az ok valószínûen retrolabirinter eredetû, és értékelésük az ideggyógyász feladata. A perifériás eredetû és leginkább otitis media, labyrinthitis, vaszkuláris zavarok, os temporalefractura vagy posztsztapedektomiás állapot stb.

1255

1256

28. FEJEZET


kapcsán észlelt paroxizmális, helyzeti nystagmus rendszerint horizontorotatorikus, a fej lassú hátra vagy oldalra fordítását követôen néhány másodperces latencia után jelentkezik, és 20–30 másodpercig áll fenn, igen heves szédüléssel. Centrális – a nucleus vestibularisban vagy a kisagyban lokalizálódó – okok, infratentoriális tumor, vertebrobaziláris inszufficiencia, agytörzsi demielinizáció, degeneráció, alkohol-, COés barbiturátmérgezések esetén a nystagmus iránya változó, de haladéktalanul ismételten kiváltható, és hosszú ideig fennáll, rendszerint nem jár szédülésérzéssel.

Szédülés A szédülés a leggyakrabban elôforduló tünet, melynek több formáját ismerjük. A forgó szédülés olyan érzés, amelyet forgószékben vagy körhintán érezhetünk. Két fajtája van, az egyiknél a beteg úgy érzi, hogy a környezete többé-kevésbé gyorsan forog körülötte, a másiknál pedig, hogy ô forog, míg a környezet nyugalomban van. Ez az ún. „szubjektív szédülés”. A forgó szédülések csoportjába tartozik pl. a klasszikus vesztibuláris szédülés. Szédülés forgásérzés nélkül: tipikus példa erre a hôingerléses, kalorizálással kiváltott szédülés. A tengeribetegséghez hasonlít, de ott a nystagmus hiányzik. Ilyenkor a test fô síkjainak az érzékelési zavara áll fenn, a térérzés pszichés zavara jöhet létre. Bizonytalanságérzés: a beteg úgy érzi, mozog a talaj a lába alatt. Ez zavarja, illetve lehetetlenné teszi a járást. A beteg a megzavart egyensúly következtében az egyik oldal felé dôl, esés fenyegeti, vagy el is esik. A szédülésnek ilyen esetekben elsôsorban neurológiai okai vannak. Ha a beteg arról panaszkodik, hogy „fekete lesz a szeme elôtt a világ”, ezt elsôsorban a cerebrális erek spasmusa vagy más cirkulációs zavar, pl. hypertonia, hypotonia stb. okozhatja. Néha olyankor jelentkezik, ha a beteg hirtelen lehajol, vagy felkel az ágyából. A kifejezetten forgásérzéssel párosuló sziszté-

más vertigo a félkörös ívjáratok vagy ezek centrális összeköttetéseiben mutatkozó betegségre utal. A forgó jellegû szédülést kísérô vegetatív reakciókat – hányinger, hányás, sápadtság, tachycardia, szapora légzés – az impulzusoknak az agytörzsi vegetatív centrumokra való áttevôdése okozza. E reakciók mértéke a vegetatív centrumok érzékenységétôl és az inger erôsségétôl függ. A félkörös ívjáratok izgalmi állapotán kívül idegrendszeri, emésztôszervi, keringési zavarok vagy toxikus állapotok miatt is jelentkezhet szédülés, bizonytalanságérzés. Ilyen esetekben szédüléses állapotról beszélünk. A szédülés, ugyanúgy, mint a halláscsökkenés vagy a fülzúgás szubjektív panasz, illetve tünet, és nem betegség. A szédülés okait nagyon körültekintôen és idôigényesen kell vizsgálni. A „szédülés” kifejezést a betegek különbözô érzetek leírásaként használják, melyek közül nagyon sok nem is kapcsolódik a vesztibuláris rendszerhez. A szédüléses panaszokkal jelentkezô betegek tüneteinek tisztázásához a következô kérdésekre kell választ kapni: • a szédülés forgó jellegû-e, kimutatható-e dôlés, félremutatás, nystagmus, félrejárás; • mikor, milyen körülmények között jelentkezik: hirtelen fejfordításkor, lehajláskor, helyzetváltoztatáskor, magasban, sötétben stb.; • idôszakos rohamokban jelentkezik-e, vagy állandó jellegû; • jár-e fülzúgással, halláscsökkenéssel, hányingerrel, hányással, fejfájással, látászavarral, kettôs látással, beszéd- és nyelészavarral; • melyek a fôbb panaszok: járásbizonytalanság, elesés, bizonytalanságérzés, tájékozódási zavar sötétben, bizonytalanság kerékpározáskor, gépkocsivezetéskor, úszáskor, tud-e járás közben olvasni stb.; • kapcsolatos-e étkezéssel, dohányzással, alkoholfogyasztással; • követi-e eszméletvesztés. A kellô figyelemmel felvett anamnézisbôl már következtethetünk az alapbetegségre:

28. FEJEZET


• szédülésérzést követô eszméletvesztés az epilepsia mellett szól, mivel a vesztibuláris eredetû szédülés nem jár eszméletvesztéssel; • a fülzúgás és hallásromlás kíséretében, rohamokban jelentkezô és néhány napig tartó vertigo perifériás lézióra utal, míg a centrális folyamatok hosszabb idôn át fennállnak; • a gyors fejfordítást követôen hirtelen fellépô és rövid ideig tartó szédüléses roham súlyos cervikális arthrosissal kapcsolatos, arteriovertebrális vérellátási zavarra utal. A vesztibuláris leletek értékelésekor nemcsak a labyrinthus mûködését kell figyelembe venni, hanem a szervezet egészének egyensúlyi állapotát kell megítélni, többek között az optikai és proprioceptív reguláló rendszer mûködését is. Ugyanis a megfelelôen kompenzált, lényegében tünetmentes vesztibuláris zavar azonnal manifesztálódik, ha hirtelen erôsebb inger éri, ha az egyéb egyensúlyozó rendszerek mûködése csökken vagy megváltozik. Így pl. egy hirtelen fejfordítás aszimmetrikus vesztibuláris mûködés esetén nystagmust válthat ki, mely szubjektíven forgásérzésben és bizonytalanságérzésben nyilvánul meg. Ez bizonyos foglakozási területeken a munkavégzést erôsen befolyásolhatja, és különbözô veszélyeket is rejt magában (pl. ha hirtelen zajt, autódudát, telefoncsörgést követô erôs fejfordításra bekövetkezik). Ugyancsak a vesztibuláris rendszer gondoskodik a mozgások során a látótér stabilitásáról, a kompenzatorikus szemmozgások révén. Kétoldali vesztibuláris funkciókiesés esetén a fej le-fel mozgásai során (pl. járáskor, utcai feliratok, reklámszövegek olvasásakor) ez a funkció hiányzik. Ugyanez figyelhetô meg rázós jármûvön, traktoron, kotrógépen, építôgépen való utazáskor. Ilyen esetekben az éleslátás erôsen korlátozott, s ez komoly veszélyt jelent a vezetô és az utasok számára is. A vizuális rendszer jelentôsen hozzájárul a test egyensúlyának a biztosításához: amennyiben funkciójában károsodott vagy csökkent (félho-

mályban, sötétben, sötét szemüveg viselésekor, villódzó fénynél, szállítószalag megfigyelésekor, létrán, állványzaton, pódiumon, lépcsôn való járáskor), ez bizonyos munkahelyzetekben komoly veszélyt jelent az egyén számára. A proprioceptív rendszer különösen fontos szerepet játszik a test egyensúlyának a megtartásában nagyobb igénybevételû járásnál, illetve egyenetlen területen való mozgásnál, pl. elasztikus, ingó, mozgó lapokon, állványzaton, gumiszônyegen, rázkódó jármûveken történô járáskor. Ilyenkor a vesztibuláris rendszer kisfokú károsodottsága esetén is komolyabb bizonytalanság, egyensúlyzavar figyelhetô meg. Nehezebb szituációkban a taktilis-proprioceptív rendszer biztosítja a test egyensúlyát, így bizonyos testtartás megtartásakor, megtámaszkodáskor, két kézzel történô gépkocsivezetéskor. Amennyiben ez a szabályozó rendszer hibás vagy hiányzik, komoly egyensúlyzavarok következhetnek be. A szédülésérzéssel és szubjektív bizonytalanságérzéssel, vegetatív tünetekkel járó vesztibuláris szédülésnek jól felismerhetô, regisztrálható objektív tünetei is vannak, mint a nystagmus, a dôlés, a félremutatás, a félrejárás.

Nystagmus A nystagmus (ritmikus szemtekerezgés) a legjellemzôbb tünet. A nystagmusnak van egy lassú és egy gyors komponense. A lassú komponens labyrinthus eredetû, a gyors komponens korrekciós jellegû. A nystagmus irányát a gyors komponens alapján ítéljük meg, mert az jobban megfigyelhetô. A labyrinthus eredetû nystagmusra jellemzô, hogy viszonylag gyors hullámú, és viszonylag kis amplitúdójú. Beszélhetünk horizontális, horizontorotatorikus, felfelé és lefelé irányuló, vertikális, továbbá rotatorikus nystagmusról, és mindezek kombinációjáról. A nystagmus intenzitását három fokkal jelölhetjük: • I. fokú a nystagmus, ha csak a gyors komponens irányába tekintve figyelhetô meg; • II. fokú, ha egyenesen elôre tekintéskor is megfigyelhetjük;

1257

1258

28. FEJEZET


• III. fokú, ha a lassú komponens irányába tekintve is megfigyelhetô. Mint említettük, a lassú komponensû nystagmus a labyrinthus eredetû, a gyors komponensû a kortikális korrekciós mechanizmusok mûködésének a következménye. Ha a beteg eszméletlen, tehát a kortikális mûködése hiányzik, akkor csak a lassú komponens figyelhetô meg, vagyis annak irányában konjugált deviációban állnak a szemgolyók. Diagnosztikai, illetve differenciáldiagnosztikai szempontból fontos, hogy a különbözô eredetû spontán nystagmusokat elkülönítsük: • végállásos nystagmus: extrém oldalnézéskor jelentkezô horizontális vagy horizontorotatorikus nystagmus; oka az oldalsó szemizmok túlzott megfeszítése; • okuláris, szemészeti nystagmus: lényege a fixálás zavara – a szemgolyók tétova, mindennemû ritmus és rendszer nélküli ide-oda mozgása vagy szabálytalan oszcillációja; • optokinetikus nystagmus: akkor jön létre, ha a környezet tárgyait mozgásban, pl. egy gyorsan haladó vonat ablakából igyekszünk fixálni; • bányásznystagmus: felfelé tekintéskor jelentkezô horizontorotatorikus nystagmus; • penduláris, kongenitális nystagmus: a szemek mindkét irányban egyenlô nagyságú és sebességû kitéréseket végeznek, tehát nincs lassú és gyors komponens. Ismerünk még tekintésbénulással járó vagy tekintésirányú nystagmust, illetve fixációs nystagmust, melyek elsôsorban idegrendszeri betegségekkel kapcsolatban fordulnak elô. Ismeretes, hogy erôs nyugtatók alkalmazása esetén élénk nystagmus észlelhetô mindkét irányba. A kiváltás módja alapján megkülönböztetünk még helyzeti nystagmust, mely perzisztáló jellegû és helyezési nystagmust, mely tranzitorikus megjelenésû. A nystagmus megfigyelését végezhetjük szabad szemmel: ujjunkat vagy valamely jól fixálha-

tó tárgyat – golyóstoll végét, pénzdarabot – mutatunk a betegnek, és egyenesen elôre, jobbrabalra, továbbá föl- és lefelé tekintésre szólítjuk fel. A vizsgálatot megkönnyítheti a fixálás kikapcsolását szolgáló ún. Bartels-szemüveg, amely 20 dioptriás pozitív lencsével van ellátva, és amellett, hogy a beteg fixálását kizárja, a vizsgáló számára a szemgolyó képét erôsen felnagyítja. Ugyanezt a célt szolgálja, az ún. Frenzen-szemüveg, mely lényegében egy beépített elektromos megvilágítással ellátott Bartels-szemüveg.

Dôlés A nystagmus lassú komponense felé irányuló dôlés igen kifejezett. A dôlés követi a lassú komponens térbeli irányát: jobbra irányuló spontán nystagmus esetén, elôre nézô betegnél a lassú komponens balra irányul, tehát a beteg balra dôl. Ha a beteg fejét balra fordítjuk, akkor a lassú komponens hátra irányul és a beteg hátra dôl. A Romberg-féle statikus vizsgálatnál a beteg szorosan egymáshoz zárt lábakkal, nehezített Romberg-vizsgálatnál egymás elé tett lábakkal áll, becsukott szemmel. A törzs- és végtagok tónuszavarát vizsgálva láthatjuk, hogy enyhe lézió esetén kisfokú ingadozás észlelhetô, míg kifejezett szédülésnél a beteg a lassú komponens irányába dôl. A lökésszerûen jelentkezô hátrafelé dôlés centrális egyensúlyzavarra utal. Perifériás lézió esetén a szemek lehunyásakor az egyensúlyzavar fokozódik. A Gertsmann-vizsgálat a cerebelláris ataxia kimutatására szolgál. A beteg Romberg-állásban néhány törzsmozdulatot végez. Ilyenkor kifejezettebbé válik a dôlési tendencia, illetve a statikus ataxia. A kraniokorpográfia (CCG) a vesztibulospinális reflex objektivizálására, a Romberg-, illetve az Unterberger-próba során megfigyelt fej-törzs mozgások standardizált mérôeljárással történô optikai és grafikai ábrázolására szolgál. Ugyancsak a Romberg-próba kvantitatív kiértékelését teszi lehetôvé az ún. Luzerni-mérôlappal végzett poszturográfia. Ennek érzékenyebb

28. FEJEZET


variációja a dinamikus poszturográfia, ami egy komputervezérelt mozgatható alapot használ, mozgásra-billenésre érzékeny vizuális eszközzel. Mind az alap, mind a vizuális környezet mozog, nyomon követve a beteg anteroposzterior irányú kilengését. A dinamikus poszturográfia értéke az organikus és nem organikus egyensúlyzavarok elkülönítésében van, és különösen értékes a szimulációs-aggravációs szédüléses panaszok megítélésében.

Félremutatás A nystagmus lassú komponensével egyirányú a felsô karokon észlelhetô félremutatás, mellyel az izomtónus zavarát mutathatjuk ki szédülés esetén. A beteg a vizsgáló orvos elôtt ül becsukott szemekkel és elôrenyújtott karokkal, megérintve az orvos ujjait. A beteg a kinyújtott karjait leengedi a térdéig, majd azokat felemelve ismét megkísérli, hogy az orvos ujjait megérintse. Ezt többször megismételve, vesztibuláris zavar estén a karok a nystagmus lassú komponense irányába térnek ki, míg egyoldali kisagyi léziónál a beteg oldal felé. A Mingazzini-vizsgálat során a beteg becsukott szemmel mindkét karját vízszintesen elôre tartja, kinyújtott mutatóujjakkal. A kinyújtott karok egyik oldal felé való kitérése az azonos oldali labyrinthus csökkent mûködésével vagy az ellenoldali izgalmi állapotával függ össze. A vertikális ívjárat léziója esetén a karok süllyednek.

Félrejárás Félrejárásnál a beteg megtekint egy céltárgyat, és azt becsukott szemmel igyekszik megközelíteni. Eközben a járása lehet széles alapú, bizonytalan, vesztibuláris léziónál a nystagmus lassú komponense irányába kitérô. Heves vesztibuláris izgalomnál a beteg szinte megmozdulni sem tud, így a járás vizsgálata nem végezhetô el. A Babinski–Weil-próbánál – vakjárás, csillagjárás – a beteg csukott szemmel 3–4 métert lépked

elôre, majd ugyanannyit hátrál, többször egymás után. Labyrinthushipofunkció esetén a beteg oldalirányba deviál.

A vesztibuláris rendszer vizsgálata A klinikai gyakorlatban megelégszünk az otolithapparátus egyszerû vizsgálatával és a vízszintes ívjárat funkciójának a vizsgálatával, hiszen a labyrinthus összes struktúrájának a vizsgálata igen bonyolult ésdrága mûszereket igényel, hiszen még a labyrinthus szûkített otoneurológiaivesztibuláris vizsgálata is nagyon idôigényes.

A pozicionális nystagmus vizsgálata Az otolithapparátus természetes ingere a lineáris gyorsulás, illetve az ennek megfelelô gravitációs erô. Az ún. pozicionális nystagmus vizsgálatával igyekszünk az otolithapparátus kóros ingerelhetôségét kimutatni, vagyis a fej helyzetét, pozícióját módosítva a gravitáció hatásirányán változtatni. Ha bizonyos fejhelyzetben nystagmus váltódik ki, akkor azt többször ismételtetjük. Ha a reakció néhány ismétlés után kimerül, a reakció perifériás, ha a reakció minden ismétléssel kiváltódik, akkor centrális, rendszerint kisagyi eredetû. Az otolithapparátus finomabb vizsgálatát különbözô irányba mozgatható kocsikkal, továbbá négy sarkán felfüggesztett, vízszintesen mozgó asztallal végezhetjük.

Forgatásos vizsgálat A félkörös ívjáratokat forgatással – élettani ingerként –, kalorikusan, mechanikusan, esetleg elektromosan ingerelhetjük. A vizsgált személy 30°-kal elôrehajtott fejjel ül a mechanikusan vagy elektromosan meghajtott forgószékben. Általában 10 forgatást végzünk 20 másodperc alatt, ez alatt az endolympha átveszi a fej forgását. A forgatás megállítása

1259

1260

28. FEJEZET


után kb. 20–25 másodpercig vízszintes utónystagmust kapunk. Így pl. jobbra irányuló forgatás után balra irányuló nystagmust figyelhetünk meg, míg a dôlés, félremutatás jobbra irányul. A forgatást mindkét irányba elvégezzük. A nystagmus jellegét, erôsségét, idôtartamát a normális értékekkel összehasonlítjuk, és így jellemezzük. Bár a forgatás a félkörös ívjáratok fiziológiás ingere, azonban a vizsgáló eljárásnak két hátránya van: • a forgatás olyan heves szédüléses reakciót válthat ki, amit néhány beteg nehezen tolerál; • a forgatásnál mindkét labyrinthus egyidejûleg ingerlôdik, igaz az egyik erôsebben, a másik gyengébben, de teljes biztonsággal nem lehet elkülöníteni a két labyrinthus funkcióját. Ezt a hiányosságot a kalorikus ingerléssel lehet kiküszöbölni.

ható ki nystagmus, úgy 100 ml hideg vizet fecskendezünk be. Ha erre a mennyiségre, illetve 200–300 ml befecskendezésre sem váltható ki reakció, a vesztibuláris ingerelhetôség kizárt. Eléggé elterjedt a Hallpike-módszer, amikor fekvô helyzetben 400 ml 30 ºC-os, illetve 44 ºCos vizet fecskendezünk be 40 másodperc alatt. A kapott nystagmus jellegét, erôsségét, idôtartamát a normális értékekhez hasonlítjuk, és grafikusan ábrázolhatjuk. Ívjáratparesisrôl beszélünk, ha a hôingerlést követôen nem vagy alig érzékelhetôen váltódik ki a nystagmus, míg iránytúlsúlyról akkor beszélünk, ha a nystagmusreakciók az egyik oldal felé sokkal kifejezettebbek, mint a másik irányban. A perifériás betegségekben – pl. morbus Menière – az ívjáratparesis és az iránytúlsúly egymással kombinálva fordulhatnak elô. Dobhártya-perforáció esetén a vízzel való kalorizálást nem alkalmazhatjuk, ilyenkor meleg, illetve hideg levegôvel való befúvást használunk.

Kalorikus ingerlés

Sipolytünet-vizsgálat

A kalorikus (hôingerléses) vizsgálat végezhetô a beteg ülô helyzetében, ilyenkor a beteg fejét 60º-kal hátrahajtjuk, míg fekvô helyzetben a fejét 30º-kal megemeljük, hogy a laterális ívjáratok függôleges helyzetbe kerüljenek. A külsô hallójáratba a testhômérsékletnél 7 fokkal hidegebb vagy melegebb, azaz 30 ºC-os vagy 44 ºC-os vizet fecskendezünk. Bartelsvagy Frenzel-szemüveg segítségével megfigyeljük az elsô nystagmus megjelenéséig tartó latenciaidôt – ami normálisan kb. 40 másodperc – és a teljes nystagmus idejét. Ha hideg vízzel ingerlünk, akkor a füllel ellenkezô irányú nystagmust, ha meleg vízzel, akkor az ingerelt füllel azonos irányú nystagmust váltunk ki. A leggyakrabban alkalmazott kalorikus vizsgálómódszer során 5 másodperc alatt 10 ml 22 ºCos vizet fecskendezünk be, és ilyenkor 10–15 másodperc latencia után ellenkezô oldali, kb. 80–100 másodpercig tartó II. fokú nystagmus figyelhetô meg. Ha 10 ml-es ingerléssel nem vált-

Ha a laterális ívjárat csontos falán – elsôsorban krónikus koleszteatomás középfülgyulladás miatt – sipoly (fistula) keletkezik, akkor a külsô hallójáratban Politzer-ballonos levegôbefúvás, tehát mechanikai inger hatására nagyfokú szédülés és azonos oldali nystagmus lép fel, feltéve, hogy a labyrinthus mûködôképes.

Galvánteszt A vesztibuláris rendszert a forgatásos, a kalorikus, a mechanikus ingereken kívül egyenáram segítségével is ingerelhetjük, ez az ún. galvánteszt. A két processus mastoideusra elektródát helyezünk, és ha 0,5 mA erôsségû egyenárammal ki tudunk váltani nystagmust, akkor a vesztibuláris gangliont vagy a vesztibuláris magvakat is ingerelhetjük. Ezzel kalorikusan ingerelhetetlen labyrinthus esetében is tájékozódhatunk a vesztibuláris rendszer mûködésérôl.

28. FEJEZET


Elektronisztagmográfia A szemmozgások regisztrálására a gyakorlatban többféle módszert alkalmaznak. A legnagyobb jelentôsége az ún. elektronisztagmográfiának (ENG) van. A külsô szemzugokban és a homlokon elektródákat helyezünk el. A szemgolyók oldalmozgása – nystagmus – esetén az elektródák és a szem között korneoretinális feszültségváltozás alakul ki. Az elektromos változás nagysága arányos a szemek kitérésével, iránya pedig a szemek elmozdulásának az irányától függ. Ezen elektromos feszültségkülönbség elektronikus úton felerôsíthetô, és papírszalagon, írószerkezettel regisztrálható. A nyert görbén, az elektronisztagmogramon a nystagmus frekvenciája, amplitúdója, az elmozdulás iránya (a rotatorikus nystagmus kivételével), a szemmozgás gyorsasága jól regisztrálható és pontosan analizálható. Igen nagy elônye az ENG-nek, hogy a szemmozgások csukott szem mellett is regisztrálhatók, így összehasonlítható a szemmozgás nyitott és zárt szemhéjak mellett. Ez azért jelentôs, mert míg a vesztibulogén nystagmus intenzitása a szem becsukásakor fokozódik, addig az optikai nystagmus a szem becsukásakor megszûnik. A vizsgálatnak nagy differenciáldiagnosztikai jelentôsége van. Szédüléssel, bizonytalanságérzéssel, járási bizonytalansággal stb. jelentkezô betegeknél el kell döntenünk, hogy valóban egyensúlyzavarról van-e szó. A szédülés minden esetben a vesztibuláris rendszer valamely szakaszának a sérülésére utal, a szakorvos feladata, hogy megállapítsa vagy kizárja a szédülés hallószervi eredetét. Belsô fül eredetû a tipikus harmonikus vesztibuláris tünetegyüttes, melyet labyrinthustöréseknél, labyrinthitisnél, általában Menière-rohamoknál látunk. A pozicionális nystagmus benignus formája is belsô fül eredetû. Enyhébb fokú, bizonytalan tünetekkel járó szédülésnél már nehéz a belsô fül eredetet megállapítani, illetve kizárni. Hosszan tartó, bizonytalan szédülést számos betegség okozhat. Ezek közül fülészeti jellegû a neuritis vestibularis és az acusticusneurinoma. Különbözô toxikus okok is szerepelhetnek, így ototoxikus antibiotikum, ni-

kotin, ólom, bélférgesség, alkoholintoxikáció, illetve agytörzsi vérellátási zavarok. A centrális eredetû szédülés az ideggyógyászat területe. Ilyenkor fontos a fülész, ideggyógyász, szemész, illetve radiológus (CT, MRI) együttmûködése. Az egyensúlyzavar, a szédülés szimulálása elég gyakori, hiszen egyrészt a zavar bizonyítása nagyon precíz és idôigényes vizsgálatokat igényel, másrészt az egyensúlyzavar bizonyos munkatevékenységek végzését kizárja, pl. a magasban, forgó gépek melletti munkát, gépjármû, repülôgép vezetését stb.; súlyos egyensúlyzavaroknál akár tartós munkaképesség-csökkenés is kialakulhat. Így egy Menière-beteg gyakori szédüléssel alkalmatlan a gépkocsivezetésre, és hasonló a helyzet egy még egyensúlyba nem került akut vesztibuláris kiesés esetén is. A nystagmus szimulálása nem lehetséges. A szimuláns ilyenkor csak bizonyos szabálytalan szemmozgásokat produkálhat. A Romberg-próbánál, illetve a járáspróbáknál a szimuláns groteszk bizonytalanságot demonstrál, pl. széles alapú járás, tántorgó mozgás, de ilyenkor hiányzik a harmonikus vesztibuláris tünetegyüttes. A szédülés vizsgálatának algoritmusát mutatja be a 28.19. ábra.

A vesztibuláris károsodások hatása a szervezet mûködésére. Az össz-szervezeti egészségkárosodás meghatározása A vesztibuláris mûködés teljes kiesése lehet egyoldali, esetleg, kétoldali. Egyoldali teljes kiesés esetén a központi idegrendszer adekvát kompenzációs mechanizmusa érvényesülhet. Kétoldali teljes kiesés esetén az egyensúlyérzés teljesen a proprioceptív és az optikai rendszerre alapozódik, azonban nem tudnak teljesen kompenzálni mozgáskor, járáskor, különösen sötétben. Stoll a vesztibuláris reakciók erôsségfokozatai, valamint a szubjektív panaszok között egy 5 fokozatú osztályozást vezetett be (28.5. táblázat).

1261

1262

28. FEJEZET


28.19. ábra. A szédülés vizsgálatának algoritmusa

28. FEJEZET


28.5.táblázat. Az egyensúlyzavarok fokozatai Stoll szerint

Erôsségfokozat 0 1

2

3

4

Szubjektív leletek alapvetôen tünetmentes enyhe bizonytalanság, enyhe szédüléses panasz jelentôs bizonytalanság erôs szédüléses panasz lényeges bizonytalanságérzés, igen erôs szédüléses panaszok súlyos szédülés, vegetatív tünetek

bizonytalanságérzés ingadozás, botladozás

eleséshajlam, egy oldal felé kitérés külsô segítség szükséges, tehetetlenség

hányinger, hányás, tájékozódási zavar

Az egyensúlyérzés funkciókárosodásai lehetnek átmenetiek és tartósak. A tartós károsodások kritériumai: • a szédülés, melyhez hányinger, hányás, fejfájás, immobilizáció társulhat; • a mozgáskoordináció zavarai, melyek ataxiában, járászavarban, a tér- és a mozgásérzés hiányában, illetve csökkenésében, az egyéb összehangolt mozgástevékenység kóros megváltozásában nyilvánulnak meg; • a test- és mozgásérzetekkel kapcsolatos abnormális szenzációk – forgás, dôlés, esés stb. érzete. A kritériumok súlyosságát a szubjektív tünetek megléte, hiánya, objektivizálhatósága, a napi tevékenységre és a munkavégzésre való hatása alapján állapítjuk meg. Az egyensúlyérzés károsodásainak kritériumait, s azok értékelését a 28.6. táblázat mutatja be.

28.6. táblázat. Az egyensúlyérzés károsodásai kritériumainak az értékelése

Kritérium 1. Egyensúlyzavarra utaló panaszok 2. Az egyensúlyzavarok objektív jelei 3. Napi tevékenység kivitelezhetôsége

0–4%

5–24%

25–49%

50–69%

70–95%

jelen vannak

jelen vannak

jelen vannak

jelen vannak

jelen vannak

nincsenek

kimutathatók

kimutathatók

kimutathatók

kimutathatók

szokásos napi aktivitás

segítség nélkül kivitelezhetô, kivétel az olyan komplex tevékenységek, mint a kerékpározás, az állványon járás

általában kivitelezhetôek, kivétel néhány komplex tevékenység

az önellátás kivételével segítség nélkül nem kivitelezhetô

segítség nélkül nem kivitelezhetô, házhoz kötött életmód

Egyensúlyzavarok és fogyatékosság Az egyensúlyzavarok, a mozgásérzés zavarai és az ezek következtében kialakuló mozgáskoordinációs károsodások súlyosan befolyásolhatják az

egyén azon képességeit, melyek lehetôvé teszik a fizikai környezethez való alkalmazkodását, a napi önellátását, a munkavégzését, aminek következtében számos – elsôsorban fizikai jellegû – fogyatékosság kialakulásához vezetnek.

1263

1264

28. FEJEZET


Az egyensúlyérzés zavara elsôsorban a mozgást, a testhelyzetváltozás képességét befolyásolja kedvezôtlenül: Ø a testhelyzetváltozás és -tartás (fekvés–lefekvés, ugrás, térdelés, ülés–leülés, állás–felállás, hajlás, a test mozgatása) a napi és a munkatevékenységet alapvetôen meghatározó funkciók, zavaruk szinte minden tevékenységre kihat; • egyensúlyzavarok esetén nehézségbe ütközhet a tárgyak kézzel, lábbal történô mozgatása, emelése, tartása, a kéz és a felsô végtag „finom” használata (fogás, manipulálás stb.); • az egyensúlytartás és -érzés nélkülözhetetlen eleme a különbözô járásfunkciók megvalósításának. Az egyensúlyzavarok jelentôsen ronthatják az egyenetlen, illetve csúszós felületeken, a jármûveken, a különbözô objektumok között való járás képességét; • a térérzékelés romlása nehézséget okozhat a tájékozódásban, a közlekedési eszközök használatában. Súlyos fogyatékosságot jelent, ha a vesztibuláris rendszer zavarai korlátozzák az önellátás (személyi higiéné, toaletthasználat, öltözködés, étkezés), a háztartási feladatok ellátásának képességét.

Ø Az egyensúlyzavarok tehát elsôsorban különbözô fokú és jellegû mozgási fogyatékosságot okoznak. Ez azonban nem jelenti, hogy – különösen tartós és súlyos károsodások esetén – ne sérülnének a beteg interperszonális kapcsolatai, általános feladatmegoldó és kommunikációs képességei. A károsodások súlyosságának értékelése során a különbözô tevékenységek korlátozottságait különbözô súllyal kell megítélni (28.20. ábra): • az egyén napi életvitele szempontjából legsúlyosabb következményekkel járnak a személyi higiéné, az önellátás korlátozottságai, melyek lakáshoz való kötöttséget, más személyek segítségére való rászorulást eredményeznek; • a háztartási munkára való képtelenség ugyan valamivel enyhébb fogyatékosságot jelent, de mind az életminôség, mind pedig egzisztenciális vonatkozásai szempontjából az egyénre nézve súlyos következményekkel jár; • a mások kiszolgálásának, ápolásának, gondozásának nehézségei, az interperszonális kapcsolatok beszûkülése a társadalmi részvétel jelentôs korlátozottságának foghatók fel; • a környezet, a társadalom lehetôségeinek igénybevétele (politika, kultúra, sport

28.20. ábra. A fogyatékosság súlyosságának értékelése a tevékenység szintje szerint

28. FEJEZET


stb.) a modern ember életvitelének nélkülözhetetlen részei, e tevékenységek korlátozottsága kedvezôtlenül befolyásolja az élet minôségét. A felsoroltak érintetlensége, illetve enyhébb fokú korlátozottsága esetén a fogyatékosság kevésbé súlyosnak tekinthetô, ha a károsodások „csupán” a környezetre való aktív ráhatás képességének elvesztését, csökkenését eredményezik. Ebbe a kategóriába sorolható a munkavégzô-képesség hiánya, csökkenése, változása. Társadalmi szempontból ez a korlátozottság (a foglalkoztatási rokkantság) a munkaerô kiesése, a társuló magas kiadások és az egyénre vonatkozó egzisztenciális, önértékelési és egyéb konzekvenciái miatt felbecsülhetetlen.

Az egyensúlyzavarok szerepe a munkaképesség megváltozásában

•

•

•

Ékes Erika Az egyensúlyzavarok eredetük alapján két nagy csoportra, centrális és perifériás eredetûekre oszthatók. A centrális eredetû egyensúlyzavar a nucleus vestibularis vagy a kisagy károsodása, illetve betegsége miatt alakul ki. Perifériás eredetû az egyensúlyzavar, ha oka a vesztibuláris rendszer megbetegedése, illetve károsodása. Szakorvosi vizsgálatokkal az ok tisztázható. Ø A munkaképességet mind a centrális, mind a perifériás eredetû egyensúlyzavarok befolyásolják. A munkaképesség-csökkenést elsôsorban a szédüléses tünetek és az egyensúlyzavarok miatt kell megállapítani. • A vertigo a vesztibuláris rendszer zavara, mely forgó jellegû szédüléssel (dôlésérzet mellett), vegetatív tünetekkel (hányinger, hányás, izzadás), nystagmussal, egyen-

•

•

súlyzavarokkal jelentkezik, és állás-, illetve járásképtelenséget okoz. Az általános szédülést (dizziness), melyet inkább szédülékenységnek kellene nevezni, az egyéb szervek megbetegedése okozza (pl. agyi keringési zavar, emésztôszervi, szív eredetû, idegrendszeri stb.) (28.7. táblázat). Az otoneurológiai és neurológiai kivizsgálás után az ok és a tünetek súlyosságának ismeretében lehet a munkaalkalmasságot véleményezni. Balesetveszélyes munkakörben, bármely típusú gépjármû, illetve közlekedési eszköz vezetésére, magasban, forgó gépek közötti munkavégzésre enyhe egyensúlyzavarok esetén sem foglalkoztatható a munkavállaló. Nem balesetveszélyes (pl. ülô) munkakörben az enyhe bizonytalanságérzés nem kizáró ok. A nem vertigo jellegû szédüléseknél a munkaalkalmasságot a szédülés erôssége és tartóssága befolyásolja. Fertôzô betegségek és egyéb szervi elváltozásokhoz társuló szédülések esetén az alapbetegség és a tünetek megszûnte után az eredeti munkakörében tovább foglalkoztatható a dolgozó. Vesztibuláris károsodás (Menière-betegség, Menière-szindróma, neuritis vestibularis) esetén a tünetmentes idôszakban is kontraindikált a magasban, balesetveszéllyel járó munka, mivel a szédüléses tünetek nem állandóak, bármikor megjelenhetnek. Féloldali teljes vesztibuláris kiesés esetén az egyensúlyzavar kb. fél év alatt a központi idegrendszer mûködésének következtében kompenzálódik. Ilyenkor a kompenzáció mértékének ismeretében kell elbírálni a munkaképességet. A centrális eredetû szédüléseknél és egyensúlyzavaroknál az alapbetegség és a tünetegyüttes szabja meg a munkaképességet.

1265

1266

28. FEJEZET


28.7. táblázat. A szédülés okai

1. Vertigo – a vesztibuláris rendszer zavara 1.1. Perifériás 1.1.1. Fiziológiás (kinetózisos) 1.1.2. Vesztibuláris neuritis 1.1.3. Benignus pozicionális vertigo 1.1.4. Menière-betegség 1.1.5. Poszttraumás vertigo 1.1.6. Labyrinthuszavar 1.2. Centrális 1.2.1. Agytörzsi ischaemia 1.2.2. Sclerosis multiplex 1.2.3. Hátsóscala-tumorok 1.2.4. Baziláris migrén 2. Syncope – kardiovaszkuláris funkciózavar 2.1. Kardiális 2.1.1. Arrhythmyák 2.1.2. Sinuscsomó-leállás 2.1.3. Aortastenosis 2.1.4. Carotis sinus syncope 2.2. Vaszkuláris ortosztatikus hypotensio 2.2.1. Gyógyszer eredetû 2.2.2. Vazodepresszor syncope 2.2.3. Volumenhiány 2.2.4. Autonóm neuropathia 3. Egyensúlyzavar neurológiai betegségekben 3.1. Érzészavarok 3.2. Cerebelláris diszfunkció 3.3. Labyrinthuskiesés 3.4. Extrapiramidális betegségek 3.5. Gyógyszer-intoxikációk 3.6. Hátsóscala-tumorok 4. Pszichogén pszichiátriai betegségek 4.1. Hiperventilációs szindróma 4.2. Anxietas 4.3. Szomatoform zavarok 4.4. Affektív betegségek

Az egyensúlyzavarok rehabilitációja Lampé István Akut vesztibuláris egyensúlyzavar esetén feltétlen ágynyugalom – lehetôleg elsötétített helyiségben – szükséges, hiszen a legkisebb mozgás is fokozza a tüneteket. Nyugtatók, hányáscsillapítók, szükség esetén 2 ml dehidrobenzperidol, esetleg atropin sc., B-vitaminok, vírus eredetet

feltételezve antivirális szerek adása javasolt. Kiegészítô gyógyszereket is alkalmazunk, pl. nyakcsigolya-meszesedés kezelésére szolgáló izomlazítókat és ún. nem szteroid gyulladáscsökkentôket. Ide sorolhatók azok a szorongásoldó és hangulatjavító szerek, az antidepresszánsok, melyek a szédüléses betegség következtében kialakuló hangulatzavar és szorongás enyhítésére szolgálnak. Nagyon fontos a beteg és a hozzátartozók megnyugtatása, hiszen a kifejezetten súlyos tünetek ellenére sem kell az életveszélytôl tartani. Toxikus anyagok, gyógyszer, nikotin vagy ototoxikus gyógyszerek okozta károsodás esetén a kiváltó okot kell megszüntetni. Mindenképpen szükséges, hogy a beteg felhagyjon a dohányzással. A vesztibuláris neuritis spontán kompenzációja a tüneteket enyhíti, a vesztibuláris mûködés véglegesen megszûnhet az érintett oldalon. A koponyatrauma következtében létrejövô commotio labyrinthi rendszerint azon az oldalon lép fel, amelyen a koponyát az erôszakos külsô hatás érte. A szédüléses panaszok akkor a legsúlyosabbak, ha a hirtelen erôbehatás a tarkó táján érte a fejet. A bizonytalanságérzés és az egyensúlyzavar akár éveken keresztül is fennállhat. Csökkent vagy kiesett labyrinthusfunkciót figyelhetünk meg Menière-betegségben. Rohammentes idôszakban a beteg akadálytalanul végzi a munkáját, de ebben a periódusban is olyan munkakört kell javasolnunk, amelyben kevésbé fontos az egyensúlyszerv kifogástalan mûködése. E betegek nem alkalmasak az építôipari munkára, ahol létrán kell járni, magasban, állványzaton forgó betonkeverô mellett kell dolgozni, valamint nem helyes, ha gépkocsit vezetnek. A szédüléses betegségben szenvedô egyén számára alapvetô fontosságú az egészséges életmód. A szédüléses rosszullétekkel járó panaszok ugyan korlátozzák a beteget a munkában, a mozgásban, a sportolásban, de otthoni tornával és fôként helyes étkezéssel sokat javíthat állapotán. Az egyensúlyrendszer betegségeiben szükség van a felépülést segítô tornagyakorlatokra. A he-

28. FEJEZET


vesen szédülô beteg csak fekve érzi jól magát, ezért ilyen esetekben csak fekve végezhetôk óvatos fejfordítási, felülési gyakorlatok. Amenynyiben kényelmesen ülve nincs szédüléses panasz, a fejmozgatási gyakorlatokat ülve lehet végezni, és óvatos felállási próbálkozás után, a széket vagy fotelt fogva lehet lassan pár lépést tenni. Amennyiben állva sincs szédülésérzés, úgy állva óvatosan végezhetôk fejfordítások, kis törzsfordítások, meg lehet próbálkozni a fal mellett járással. A lakásban való biztonságos járás után meg lehet kísérelni az utcán közlekedni, sétálni kísérôvel, majd jármûvön utazni. Nagyon jó hatású a nem mély vízben való úszás. A beteg akkor tekinthetô gyógyultnak, amikor nincs már olyan élethelyzet, ami szédülést vált ki. A gyógyulási folyamat több hónapot is igénybe vehet.

A hallószerv károsodásainak orvosszakértôi minôsítése A szakértôi vizsgálatok során a fül-orr-gége gyógyászat esetében is a vizsgálatok általános szabályait kell követni, melynek legfontosabb elemei: Orvosi vizsgálat: • anamnézisfelvétel, • a vizsgálati leletek értékelése, • a klinikai állapot megítélése, • a további vizsgálatok, a kivizsgálás szükségességének megállapítása. Az orvosi vélemény kialakítása: • a fül-orr-gégészeti státus pontos leírása, • az elôzô fül-orr-gégészeti leletek értékelése, • a további vizsgálatok, a kivizsgálás szükségességének megállapítása, • a jelenlegi klinikai státus jövôbeni lefutásának megítélése, • a diagnózis felállítása. Az orvosi vizsgálat eredményeinek elemzése: • a károsodást alátámasztó vizsgálati leletek kiválasztása;

• a betegségeknek, elváltozásoknak az adott szerv, szervrendszer funkciójára gyakorolt hatásának az értékelése; • annak megállapítása, hogy kialakultnak tekinthetô-e az egészségi állapot és a funkciózavar, várható-e javulás a beteg állapotában; • a funkciózavar és súlyosságának megjelölése. A kapott leletek alapján megállapítandó, hogy: • a mindennapi élettevékenységben, az igénylô munkakörében, tanult szakmájának végzésében milyen korlátozást okoz a funkciózavar; • gyógyszereléssel, rehabilitációval javíthatóe a státus és mennyiben; • milyen eredményei vannak az eddigi rehabilitációs tevékenységnek, illetve milyen további rehabilitációra van szükség (rehabilitációs terv), milyen gyógyászati segédeszközök, egyéb rehabilitációs segédeszközök szükségesek; • vannak-e megmaradt, fejleszthetô képességek, és ennek megfelelôen mi a foglalkoztatási rehabilitáció iránya. A státus és a leletek alapján a károsodás jellegének és mértékének megállapítása: • az anamnézis, a fül-orr-gégészeti leletek és a károsodás összefüggésének rögzítése; • a klinikai leletek és a minôsítési kritériumok összevetése, annak megállapítása, hogy az értékelés elvégezhetô-e az irányelvek kritériumrendszere szerint, vagy betegvizsgálattal egybekötött, egyénre szabott véleményezésre van szükség; • az egyes károsodások százalékos értékeinek meghatározása; • az összegzett össz-szervezeti egészségkárosodás megállapítása; • annak megállapítása, hogy a beteg saját munkakörét vagy tanult szakmáját érinti-e a munkaképesség-veszteség; • a fogyatékosság jellegének és súlyosságának leírása; • a rehabilitációs tennivalók meghatározása.

1267

1268

28. FEJEZET


A munkaképesség jellemzésének szempontjai: • akadályozott-e a jelenlegi munkakör ellátása, és ha igen, milyen mértékben; • akadályozott-e a tanult szakma ellátása, és ha igen, milyen mértékben; • megvalósult-e a szükséges rehabilitáció; • a munkaképesség megállapítása elôtt szükséges-e a rehabilitáció; • további rehabilitációs teendôk; • szükséges gyógyászati segédeszközök; • fejlesztendô képességek; • milyen irányú foglalkoztatás javasolt.

A szájüreg, az arc, az orr és a garat Lampé István A régió alapvetô funkciói: • légzés, • hangképzés és beszéd, • táplálkozás, • ízérzés, szaglás, • az arc esztétikai funkciója. A terület struktúráit a következôképpen szokás csoportosítani: • Az orr régiója a külsô orrtól az orrüregen át a nasopharynxig terjed. Az orr az arc jellegét is meghatározza. Vázát az orrcsont, az orrporcok, izmok alkotják, melyet kívülrôl bôr, belülrôl nyálkahártya fed. • Az orális régió a száj, az ajkak, a fogak, a temporomandibuláris ízület, a nyelv, a kemény- és lágyszájpad, a garatmandula régiója és az oropharynx. • A nyaki és mellkasi régió tartalmazza a hypopharynxot, a gégét, a légcsövet, a nyelôcsövet és a fôbronchusokat.

A légzés A levegônek a tüdôbe való be-, illetve a tüdôbôl való kijuttatásának mechanizmusa, útja az orrszárnyaktól, ajkaktól az orrüregen, szájüregen át a garaton, a gégén, majd a légcsövön keresztül a bronchusokon át a tüdôig terjed.

Légzészavarok A leggyakoribb légzészavar az obstructio, mely lehet részleges (stenosis) vagy teljes (okklúzió). A légúti eltérések, szûkületek, obstructiók elsô jele a nehézlégzés – dyspnoe – vagy az ún. rendellenes légzés, pl. a „sleep apnoe syndroma”, az alvási apnoe tünetcsoport, illetve a felsô légúti funkcionális obstrukció. A dyspnoe következtében a beteg napi munkáját, tevékenységét kevéssé tudja ellátni, abban akadályozott, illetve a nehézlégzés következtében a mindennapi tevékenységet akadályozó korlátozottság következhet be. A krónikus légzési elégtelenség a munkaképességet jelentôsen rontja. Légzési elégtelenségnek a tüdôben folyó gázcsere olyan zavarát nevezzük, mely a vér, majd a szövetek oxigenizációjának csökkenésével, illetve a CO2-tartalom növekedésével jár. A légzési elégtelenség okai: • a légzôközpont kóros mûködése, pl. hypoventillatio, koponyaûri trauma után, • neuromuszkuláris megbetegedések, myasthenia gravis, sclerosis multiplex, • a mellkas és pleura megbetegedései: ptx, kyphoscoliosis, súlyos pleurális adhézió, • a légutak megbetegedései: bronchitis, asthma, emphysema, • a tüdôparenchyma megbetegedései: tbc- és roncstüdô, tumor, fibrosis, • a perfúzió zavara: tartós mikroembolizáció. A légzési elégtelenség jelei a cyanosis, a dyspnoe, a hyperventilatio és a társult cor pulmonale tünetei: nagyvérköri dekompenzáció, boka- és lábszároedema, megnövekedett hepar és esetleg ascites. E panaszokkal társulhat éjszakai izgatott-

28. FEJEZET


ság, fejfájás. A légzési elégtelenség kisebb, majd egyre fokozódó gyengeséggel és munkaképesség-csökkenéssel jár. A krónikus légzési elégtelenség terápiája komplex, lényegében az alapbetegségtôl és a tünetektôl függ. A légzés vizsgálata. A légzômozgások és a légzés megfigyelése és regisztrálása történhet: • látás és tapintás segítségével: álló és fekvô helyzetben, • mérôszalaggal: a belégzés, illetve a kilégzés végén lemérjük a mellkas körfogatát, • pneumográffal: a légzômozgások amplitúdóját és frekvenciáját regisztráljuk, általában Gutzmann-féle övpneumográffal, • rtg-vizsgálattal, • spirometriával: a tüdôn a ki- és belégzés során átáramló levegô mennyiségét mérjük: respirációs, komplementer levegô, vitálkapacitás stb.

A légzészavarok hatása a szervezet mûködésére. Az össz-szervezeti egészségkárosodás meghatározása Jelen részben a légutak megbetegedésébôl, funkciózavarából adódó károsodásokat tárgyaljuk. Anatómiailag az orr, az orr melléküregei, a száj, a garat, a gége és a trachea tartozik ebbe a körbe. Az alsó légutak károsodásait a „Légzôszervi károsodások” címû rész tárgyalja. A napi életet és a munkavégzô-képességet befolyásoló légúti funkciókárosodások között a dyspnoe-nak van a legnagyobb jelentôsége. A dyspnoe mint légúti károsodási kritérium megítélése során a nehézlégzés fizikai tevékenységgel, terhelhetôséggel való összefüggését, s a háttérben lévô morfológiai elváltozásokat veszik figyelembe. A légúti károsodások véleményezésénél általában a

következô kritériumokat vesszük figyelembe: • A kimutatható objektív légúti akadályt, annak súlyosságát, lokalizációját. • A dyspnoe meglétét és súlyosságát; milyen tevékenység, megterhelés esetén alakul ki: • intenzív fizikai erôkifejtésre, • mérsékelt fizikai erôkifejtésre, • pszichés stresszhelyzetekre, • nyugalomra. A légúti károsodások kritériumait, s azok értékelését a 28.8. táblázat mutatja be. A napi tevékenységeket biztosító fizikai teljesítôképesség során figyelembe vesszük a járás gyorsaságát, távolságát, a légszomj nélkül megtett lépcsôk számát, a sporttevékenység lehetôségét. Tájékoztatásul megemlítjük, hogy a német szakirodalomban – Feldmann beosztása alapján – a gégeeltávolítás utáni állapot, jó mûvi beszéddel 70%-os egészségkárosodással, a gégeeltávolítás utáni állapot beszédzavarral és egyéb panaszokkal 80%-os egészségkárosodással jár. Ø Tracheostoma panaszmentesen, jó beszédkészséggel 40%-os, tracheostoma súlyos beszédzavarral vagy más tünetekkel 50–80%os egészségkárosodást jelent.

Légzészavarok és foglalkoztatás A krónikus légzési elégtelenség, légzészavar az egyén foglalkoztatását erôsen befolyásolja. Míg kezdetben az egyén tevékenységét a munkavégzésben kevéssé befolyásolja, és megfelelô gyógyszeres kezeléssel, köptetôk, diuretikumok adásával szinte tünetmentesség érhetô el, a kór elôrehaladtával a nagyobb erôkifejtést kívánó fizikai tevékenység, késôbb már a könnyebb munkavégzés is nehézségbe ütközik, és esetleg csak ülômunka, szellemi tevékenység végzése lehetséges.

1269

1270

28. FEJEZET


28.8. táblázat. A légúti károsodások értékelése

Károsodás

Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a 0–10

Légúti akadály – orr – oropharynx – laryngopharynx – larynx – felsô trachea – alsó trachea Dyspnoe – intenzív fizikai megterhelésnél, sporttevékenységnél nincs – napi tevékenységnél nincs – pszichés stresszhelyzetben nincs – nyugalomban nincs

11–30

31–50

51–80

> 80

kimutatható valamennyi szakasz részleges vagy teljes obstructiója

egy vagy több szakasz részleges obstructiója

elôfordul

van

van

nincs

elôfordul

van

nincs nincs

nincs nincs

elôfordul lehet, de a beteg nem ágyban fekvô

A légzészavarral küszködô betegek rehabilitációja A légzési elégtelenségben szenvedô betegek kezelése és rehabilitációja komplex és nagyon nehéz feladat. A komplex terápia alapelemei mellett az alapbetegség kezelése, oxigénterápia, a légutak tisztán tartása, gyógyszeres kezelés, légzôtorna, fizioterápia, az alapbetegséggel párhuzamosan fennálló dekompenzált cor pulmonale kezelése, az esetlegesen fennálló fertôzés kezelése mellett a kezelésben nagy szerepe van a légzésrehabilitációnak. A légzésrehabilitáció célja a betegség progressziójának lassítása vagy megakadályozása, a mentális funkciók javítása, a beteg fizikai teljesítôképességének növelése, a szociális reintegráció segítése, együttesen a beteg életminôségének javítása. Mindezekhez társulhat a beteg rehabilitációjában a házi oxigénkezelés. A légzési elégtelenségben szenvedô betegeknél igen fontos a megfelelô táplálkozás biztosítása. Ismert, hogy az asztmás, illetve a krónikus bronchitiszes betegek egy része elhízik. Ebben

súlyos, mesterséges respiráció

szerepe lehet az alkalmazott szteroidkezelésnek, és az elhízás rontja a légzési paramétereket. Az emfizémás betegeknél cachexia léphet fel, így ilyenkor magas tápértékû, fehérjedús ételeket javasolunk.

A hangképzés és a beszéd Lampé István A beszéd az emberi érzések, szándékok, a gondolatok kifejezésének eszköze, nélkülözhetetlen az emberi kommunikációban. A beszéd és gondolat elválaszthatatlan. A tiszta, elvont fogalmakhoz csak beszéd útján juthatunk el, a környezô világ is a dolgok megnevezésével válik érthetôen rendezetté. A cortex legdifferenciáltabb mozgásproduktumát, a beszédet csak az ember mondhatja magáénak. A központi idegrendszer a gondolati tartalomnak megfelelôen vezérli a szavak intenzitását és képezi a mondatokon belül a hangsúlyos és hangsúlytalan részeket. A normális beszéd képzéséhez a tökéletes

28. FEJEZET


szóalkotás és a normális hangképzés képessége szükséges. A gége- és hangszalagok normális mûködése elengedhetetlen a hibátlan hangképzéshez és beszédhez. A beszéd komplex funkció, melynek megvalósításában szenzoros, motoros és kérgi mechanizmusok vesznek részt. A szenzoros oldalt képviseli a hanggal kifejezett beszédjelek hallása és az írott beszédjelek vizuális érzékelése, az olvasás. Az emberi beszéd formai (nem tartalmi) részét elemezve megállapíthatjuk, hogy a beszéd nem más, mint a hallás útján felfogható ritmikus impulzusok egymásutánisága, mely nem terjed túl az emberi fül teljesítôképességén. A hallott szavak elsajátítása útján tanulunk meg beszélni, s a hallás segítségével vagyunk képesek beszédünket ellenôrizni, korrigálni. Az írott beszéd képessége az ember fejlôdésének elôrehaladottabb szakaszaiban alakult ki, s a hallott beszéd elsajátítása, ismerete nélkül az olvasás képessége sem fejlôdik ki. A beszéd motoros megvalósításának két fázisa van: • a gondolatok formálása és kifejezésükhöz a szavak megválasztása, • a hangképzés. Az agykérgi beszédfunkciók, s azok megvalósításának helyei: • a hangjelek, szavak felfogása a primer hallóközpontban, • a szavak felfogása, interpretálása a Wernicke-területen, • a gondolatok formálása a Wernicke-területen, • a jelek átvitele a Broca-területre, • a szóképzés szabályozása a Broca-terület által, • a hangképzô izmok mûködésének szabályozása. A hangadás tudatos formája a beszéd különbözô formái és az ének, melyek agykérgi központjai az elülsô központi tekervény alsó részén helyezkednek el. Van a hangadásnak önálló központja

is az automatikus légzôközpont tájékán, mely a hangkitöréseket, a sikítást, a sírást, a nevetést szabályozza. A gégében elhelyezkedô receptorokból afferens rostok szállnak fel a gégeidegeken keresztül, amelyek a gége tónusának, mozgásának szabályozásában automatikusan vesznek részt. A beszéd, mint a társadalmi kommunikáció egyik legfontosabb formája, a közösségeket a személyek közötti közlési csatornák segítségével kapcsolja össze. Ezek az összekötô csatornák lehetnek: • vokális-auditórikus: a beszéd hangzó elemei a döntôek, • gesztikulációs-vizuális: a beszélô gesztusa, testtartása, mimikája, • artikulációs-vizuális: az információ szájról történô olvasása. A hangképzés funkcionális anatómiája. A beszéd létrejöttében a szóalkotási képesség mellett alapvetô szerepe van a légzésnek, a hangképzésnek és az artikulációnak. A hangképzést tehát alapvetôen befolyásolja a légzés, a gége és a hangszalagok mûködése, az ún. toldalékcsô épsége és a hangképzés célját szolgáló optimális beállítása. A hang létrejötte a gége és hangszalagok mûködése szempontjából függ: • a hangszalagok fonációs beállításától, • a hangszalagok rezgésétôl, • a gége vázának mozgásától. A hangszalagok fonációs beállítása a hangrésszûkítô izmok koordinált mûködésének eredménye. A hangszalagok fonációs mozgása a kannaporcok processus vocalisának közeledésébôl és a kannaporcok közötti terület zárásából áll. A hangképzés a fonációs beállításon kívül a hangszalagok feszítô mechanizmusának mûködésétôl is függ, amelyben szerepe van a pajzsporc és a gyûrûporc ízületi billenômozgásának. A hangképzés szabályozásában fontos szerepet tölt be a musculus vocalis. A hangszalagok rezgése vízszintes síkban történik. A rezgést az amplitúdó és a frekvencia jel-

1271

1272

28. FEJEZET


lemzi. Az amplitúdó a hangszalagok középvonaltól való eltávolodásának foka. A hangszalag kitérése nagyobb mély hangok és hangosabb hangok képzésekor. A frekvencia a hangszalagok másodpercenkénti rezgésszáma, a hang magassága. A gége mobilis szerv. Belégzéskor, de még inkább nyeléskor a gége megemelkedik, kilégzéskor süllyed, magas hangok formálásakor felemelkedik, mély hangoknál lesüllyed.

képzéshez a toldalékcsô zöreje nem társul. Azáltal, hogy a kiejtésükkor a lágyszájpad nem emelkedik meg, színét az orrüreg rezonanciája határozza meg. A mássalhangzók képzésekor a toldalékcsô tehát bizonyos helyeken zárva van, vagy beszûkülve rést alkot. A képzés módja szerint a mássalhangzók lehetnek zárhangok, réshangok, zárkezdésû mássalhangzók, pergô mássalhangzók és kétrésû mássalhangzók.

A hangképzés mechanizmusa. A gége által képzett hang a toldalékcsô (száj, garat, orr) egyes részeinek – alsó állkapocs, ajkak, nyelv, lágyszájpad – koordinált mozgása következtében beszédhanggá változik. Beszédhangok képzésekor beszédszerveink mozgását a központi idegrendszer szabályozza. Minden magánhangzót és mássalhangzót a beszédszervek más beállításával, más artikulációval hozunk létre. Magánhangzók képzésekor a gégében keletkezô hang a toldalékcsôben akadályba nem ütközik, ugyanakkor a lágyszájpad megemelkedik és elzárja az orrüreg felé vezetô utat, így a gége által keltett hang kizárólag a szájon át távozik. (Így pl. az „a” képzésekor az alsó állkapocs eltávolodik a felsôtôl, a lágyszájpad megemelkedik, az ajkak és a nyelv aktív mozgást nem végeznek. Az „ú” kiejtésekor a gége kissé lefelé mozdul, és az ajkak csucsorítása figyelhetô meg, így a toldalékcsô kissé meghosszabbodik. A nyelvtest hátsó fele megemelkedik és közelebb kerül a lágyszájpadhoz, ezért az „ú” magánhangzót veláris magánhangzónak is hívjuk. Az „i” képzésekor a toldalékcsô megrövidül, a gége kissé megemelkedik, az ajkak széthúzódnak, a nyelv elülsô fele ugyancsak megemelkedik és széli része a kemény szájpadhoz simul. Az „i” kemény szájpadi, palatális magánhangzó.) Mássalhangzók képzésekor a gége rezgô hangszalagjai által keltett hangok, „zöngék” a toldalékcsôben akadályba ütköznek, ezért a gégében keletkezett hang, zönge egybefolyik a toldalékcsô zörejével: ezek a zöngés mássalhangzók, pl. b, d, c hangok. Kivételt képez az m, n, ny képzése, melyek ugyan zöngés hangok, de a

A toldalékcsô szerepe a hangképzésben. A hangszalagrezgés következtében kialakult hanghullám a gége alatti és feletti, légtelt üregekbe terjed át. Rezgéseit rákényszeríti a toldalékcsô üregeinek a falára is, és az útjában álló akadályok miatt a toldalékcsôben helyenként aerodinámiás légörvények keletkeznek. A hangszalagrezgés okozta hang a toldalékcsôben tehát számos változáson megy át, mielôtt a fülünk által érzékelt hanggá változik. A toldalékcsô hangátalakító, beszédmoduláló folyamatában az alábbi szerveknek van szerepe: • trachea, bronchusok, • Morgagni-tasak, • garat, • nyelv, • lágy szájpad, • orrüreg, orrmelléküreg, • ajkak. A hangteljesítményt befolyásoló tényezôk. • Konstitucionális tényezôk. Közismert a férfiak és a nôk hang- és beszédjellegzetességei közötti különbség a hangmagasság, a hangintenzitás és a hangszín vonatkozásában. Az eltérés adódhat a testalkatból, a hangképzô szervek anatómiai elváltozásaiból (pl. hátrahúzódott alsó állkapocs, magasabb kemény szájpad) és bizonyos faji és nyelvi adottságokból. • Fiziológiás tényezôk. Az izomerô hozzájárulhat a hangerô fokozásához. Az életkor alapvetôen meghatározza a hang, a beszéd jellegét: a gyermekkori, a nemi jelleget még alig viselô hang a nemi érés során, a

28. FEJEZET


mutáció élettani folyamat révén közismerten megváltozik és kialakul a nemi jelleget tükrözô, felnôttes hang. Idôskorban a nôi és a férfihang különbsége csökken, a hang gyengül, szaggatottabbá válik. • Az egészségi állapot. Az általános gyenge egészségi állapot a hangot is gyengévé, fátyolossá teszi. • Pszichés állapot. A gondolat, az érzés, az elmélkedés, az értelem, az izgalom, az akarat, az emlékezés mind-mind befolyásolják a hangadást, a beszédet.

A beszéd károsodása A beszéd során tartósan, folyamatosan érthetô, hallható hangjeleket produkálunk. A beszédtevékenység a mindennapi életben a szükséges kommunikáció egyik legfontosabb tényezôje. A beszédzavaroknak számtalan oka lehetséges, ezért nagyon alapos és körültekintô kivizsgálás szükséges. A beszédzavar megítélése attól függ, hogy az egyén hogyan képes, illetve elégségesen képes-e magát a beszéddel kifejezni, megértetni. A beszédkárosodás szakértôi megítélésében lényeges a beszéd hallhatósága – a hangerô –, érthetôsége és funkcionális teljesítôképessége, hatásossága. A beszédképesség károsodása a beszéd létrehozásában részt vevô szervek léziója vagy az izmok bénulása következtében jön létre. Megkülönböztetünk központi idegrendszeri eredetû, a hallászavarok következtében kialakuló beszédzavarokat, valamint a hangképzés zavarait. Aphasia, apraxia. A beszéd központi idegrendszeri eredetû zavarain az aphasiát, illetve az apraxiát értjük. A beszéd kortikális szabályozását a dominancia jellemzi. A bal félteke Wernicke-területe az ún. beszédértô központ. Károsodása szenzoros aphasiát eredményez, amikor a beteg nem érti meg a szóbeli és az írott beszédet, de beszélni tud. Ennek ellentéte a Broca-terület károsodása következtében fellépô motoros aphasia, amikor a beteg

nem tud beszélni, írni, de a beszédet érti. Az afáziás betegnek nem károsodott a hallása, a látása, sem pedig a beszédre vagy az írásra való képessége. Ez nem az érzékelés, hanem a nyelvi szimbólumok megértésének zavara. A szenzoros mechanizmusok károsodásaiból adódó beszédzavarok az auditorikus recepciós aphasia („hallónémaság”), a vizuális recepciós aphasia („szóvakság”), vagyis a dyslexiák különbözô formái. A gondolatok formálása az agykéreg speciális szenzoros központjaiban, az ún. Wernicke-régióban történik. A Wernicke-afáziás, a súlyos globális afáziás betegek képtelenek gondolatok képzésére, a kommunikációra. Kevésbé súlyos esetekben a beteg képes gondolatokat formálni, de nem képes összefüggô szavakba önteni azokat. Amikor az egyén tudja, hogy mit kíván mondani és hangképzésre is képes, de képtelen beszédjellegû hangot kiadni, motoros aphasiáról beszélünk, mely a beszédmozgató központ, a Broca-terület károsodásainál fordul elô. A beszéd megvalósításában az agykéreg ún. Broca-területének fontos és sajátos funkciója van – a szavak formálása. Károsodása esetén a személy csak nagyon egyszerû szavakat – igen-nem – tud képezni. A terület a légzésfunkciók, a hangszalagok, a száj, a nyelv mûködését szabályozó kérgi központok szomszédságában van. A beszédképzés komplex funkciója így tükrözôdik az agykéreg felépítésében (28.21. ábra). A beszédfolyamatosság kvantitatív és kvalitatív változása, mely különbözô etiológiájú (organikus és funkcionális) lehet, különbözô tünetcsoportokba osztható be. Megjelenhet a beszédsebesség gyorsulásában (tachylalia) vagy lassulásában (bradylalia). Kvalitatív változásként értékeljük az ismétléseket, a blokkolásokat, a szóösszeolvadásokat, ugyanúgy, mint a nyelv fonetikai, morfoszintaktikai változásait. A központi idegrendszeri eredetû beszédfolyamati zavarokat a fonáció, az artikuláció és az ezekre épülô akcentus változásai jellemzik. Központi idegrendszeri betegségek elsô tünete lehet beszédfolyamatossági zavar vagy jellemezheti a betegség lefolyását, illetve a kezelés hatékonyságát.

1273

1274

28. FEJEZET


28.21. ábra. Néhány motoros tevékenység központjának lokalizációja az agykéregben

A központi eredetû beszédzavarok leggyakoribb formái: • Demenciás beszédkárosodás. Alzheimer-kór, cerebrovaszkuláris károsodások, Creutzfeldt–Jakob-kór következtében dyslalia, dadogás, hadarás, szótagelhagyás, lassult, skandáló beszéd formájában jön létre. • A központi idegrendszer egyéb funkcionális betegségei (schizofrenia, mániákus depressio, paralysis progresszíva, delírium tremens, epilepsia) következtében fellépô beszédzavarok. Halláskárosodás. A tökéletes, hibátlan beszéd, hangképzés egyik alapfeltétele a fül normális, tökéletes mûködése, a teljes hallás. A süket, illetve nagyothalló egyén nem tanul meg, nem tud hibátlanul beszélni, hiszen a beszédhallása hiányzik vagy korlátozott. A nagy fokban nagyothallók beszéde ritmusban, tempóban, melódiában, kiejtésben, hangerôben teljesen megváltozik, mert hallás hiányában beszédhangképzésüket nem tudják ellenôrizni. A fentiek alapján tehát a hallás, a hangképzés és a beszéd között szoros összefüggés van. A hallás kiesése vagy romlása a hangképzés és a beszéd károsodását vonja maga után.

Ebbe a csoportba tartozik az igen ritka hallónémaság és az akusztikus agnosia. Nagyothallás esetén a betegek beszédének jellege megváltozik, mert beszédjüket saját hallásuk segítségével nem tudják ellenôrizni: beszédük a szerint változik, hogy milyen hallásdefektusuk van, milyen mértékben csökkent a hallásuk és milyen korban következett be a halláscsökkenésük. A vezetéses nagyothallásban szenvedôk hangja legfeljebb halkabb és hiányzik a hang természetes rezonanciája. Ideg eredetû nagyothallásnál hibás szókiejtés, a beszéd akusztikai jellegének megváltozása és (agrammatizmus) nyelvtanilag helytelen mondatszerkesztés figyelhetô meg: a beszédhangok magas formánsai hiányoznak, a sziszegôk kiejtése hibás. A nagyothallók közül egyesek nagy hangerôvel, hangosan, míg mások igen halkan beszélnek. Természetesen a hangképzés és a beszéd zavarai nem minden esetben hozhatók összefüggésbe a hallásromlással vagy a halláskieséssel. Elôidézésükben a beszédszervek organikus elváltozásai, továbbá funkcionális, pszichés és hormonális okok is szerepet játszhatnak.

28. FEJEZET


A hangképzés zavarai Ékes Erika A beszédképzés élettani alapját a légzôszerv, a hangképzés és az artikulációban részt vevô anatómiai képletek (epi-, meso- és hypopharynx, szájüreg, ajkak, szájpadlás, orrüreg, nyelv és mimikai arcizmok) jelentik. A fentiek bármely károsodása befolyásolja a beszéd minôségét. Dysarthria. A képzett hangok intenzitásának, idôbeni tartósságának csökkenése, a beszéd akadályozottsága, a szótagok kiépítésének egyenetlensége, melynek következtében a beszéd érthetetlenné válik. A dysarthria elôfordulhat centrális károsodások esetén is, pl. a kisagy károsodásainál, amikor a száj, a gége és a légutak mozgása, összehangolt mûködése szenved zavart, melynek következtében csökken a hang intenzitása. Aphonia. A hangképzés hangtalansággal járó lehetetlensége. Lehet szervi eredetû, leggyakrabban teljes gégeexstirpáció utáni állapot vagy a gége súlyos gyulladásának következménye, de lehet neurológiai (centrális károsodás), illetve pszichogén eredetû (spasztikus aphonia) is. Dysphonia. A hangképzés zavara, mely lehet hiperkinetikus és hipokinetikus. • Hiperkinetikus dysphonia. A fonációs izomzat, beleértve a légzô és az artikulációs izomzatot is, túlzott mûködtetése, hiperfunkciója jellemzi. Gyakran nem megfelelô hanghasználat (erôltetett, tartós beszéd, fôleg zajos, füstös, irritatív, száraz levegôjû környezetben) következtében alakul ki, de létrejöhet organikus elváltozások kompenzációja miatt is. Organikus okok: a gége fejlôdési rendellenességei, akut és krónikus gyulladások, benignus és malignus proliferatív gégefolyamatok. Tünetei: rekedt, préselt hang, kemény hangindítással, krákogási kényszer, glóbusérzés, nyaki fájdalom, a hang terhelhetôsé-

ge csökken. Reggel jó minôségû hang, amely a nap folyamán ért terhelésre fokozatosan romlik. • Hipokinetikus dysphonia. A gégeizomzat és a hangképzô szerv izomzatának hypotoniája miatt tökéletlen a glottis záródása. Legismertebb a nervus recurrens bénulása, egyéb perifériás idegbénulások, asclerosis multiplex. Általános testi gyengeség, kardiopulmonális elégtelenség, a gégeizmok myastheniája, depressio, pszichés zavarok is okozhatják. Tünetei: erôtlen, lehetséges csengés nélküli hang. A hang terhelhetôsége kevés, glóbusérzés kísérheti. A hangszalagok nem záródnak tökéletesen. A hypotonia a legtöbb esetben egyéb funkciókat is érint. Dysodia. Az énekhang zavara. Phonasthesia. Hanggyengeség, a hang kifáradása. Funkcionális hangképzési zavarok. A phonoponosisok a helytelen hanghasználatból, túlerôltetésbôl eredô, leggyakrabban foglalkozással összefüggô hangbetegségek, míg a phononeurosis hátterében eredendôen pszichogén zavar áll. Külön kórkép a spasztikus dysphonia, mely lényegében a hangszalagok görcse, a hangadást a gégeizmok önkéntelen spazmusa nehezíti meg, miközben spasztikus légzészavar is megfigyelhetô. Artikulációs zavarok • Sigmatismus (selypítés), a sziszegô hangok hibás képzése. • Rotacizmus (raccsolás), az „r” hang hibás képzése. • Rhinophonia (rhinolalia, orrhangzós beszéd), melyet az orrgarat és az orrüreg mechanikai elzáródása (adenoid vegetáció, nátha, allergia, orrpolyp), a lágyszájpad hibás mûködése, veleszületett rendellenessége, centrális, perifériás bénulása, neurológiai betegség, trauma okozhatja.

1275

1276

28. FEJEZET


A hangképzés zavarai lehetnek organikus, funkcionális, vagy pszichés eredetûek.

Organikus hangképzési zavarok Lampé István Heveny gége- és hangszalaggyulladás (duzzanat, vérbôség). Átmeneti rekedtséget okoz, mely rövid idô alatt meggyógyul. Tudnunk kell azonban, hogy a heveny gégehurut talaján sokszor funkcionális hangképzési és beszédzavarok alakulhatnak ki, ha a beteg erôltetve próbál beszélni. Hangszalag-, gégepolypus, esetleg kétoldali énekescsomó. Konzervatív kezelésre, még inkább mûtéti beavatkozással tökéletesen gyógyítható és a beszéd-, hangképzési hiba normalizálható. A gége daganatos megbetegedései. Elsôsorban mûtétileg, esetleg sugárkezeléssel gyógyíthatók, a kialakult hangképzési, beszédhiba foniátriai kezeléssel, mûtéti hangprotézissel, mûgégével korrigálható. A gége és a hangszalagok idegi eredetû mozgáskorlátozottsága, bénulása. A n. vagus, illetve a n. recurrens (különösen a bal oldali) hosszú utat tesz meg a nyakon és a mellkasban, így sérülése, károsodása viszonylag gyakori. A vagusmagvak károsodásából eredô bénulás igen ritka. Az ideg károsodása létrejöhet mechanikai inzultus, nyomás, vongálás miatt a mellkasban, a nyakat ért sérülések, lövés, szúrás, mûtéti beavatkozás (strumectomia), idegyulladást okozó vegyi anyagok, ólom, arzén, néha alkohol, nikotin, vagy baktériumtoxinok, diphteria, typhus, influenza, skarlát következményeképpen, illetve nyúltagyi daganatok, idegrendszeri megbetegedések, bulbáris paralysis, sclerosis multiplex, syringomyelia stb. következtében. Az így kialakult hangképzési zavar igen változó lehet. Az elváltozás foka szerint fátyolozott

hang, rekedtség és teljes hangtalanság is bekövetkezhet. Egyoldali hangszalagbénulásnál a hangszalag paramedián állásában a hangszín rekedt, lebegô jellegû, a hangterjedelem beszûkült. A hang monoton, nem modulációképes. A beteg hangképzéskor – a hangrés hiányos zárása és az erôs ,,levegôpazarlás” miatt – gyorsan kifárad. Tovább romlik a hangképzés és a beszéd, ha a bénult hangszalag intermedier állásban rögzül, vagy ha a hangszalagok nívódifferenciája és a mélyebben fekvô hangszalag széli exkavációja fordul elô. Kétoldali hangszalagbénulásnál mindkét hangszalag paramedián állásban rögzül, a hangrés teljesen beszûkül, a hangadás szinte lehetetlen, a fulladásveszély akut sebészi beavatkozást igényel. A központi idegrendszeri szabályozás károsodása. A beszédartikulációt a motoros cortex megfelelô területei, a kisagy és a bazális ganglionok szabályozzák. Ezen struktúrák károsodásai esetén különbözô súlyosságú beszédartikulációs zavarok (dysarthriák) léphetnek fel. A m. crycothyreoideus lateralis organikus paresise. Az egyoldali folyamat, bénulás nem jár lényeges hangképzési beszédzavarral. Kétoldali folyamat fennállásakor a beteg majdnem teljesen afóniás. Kétoldali folyamatnál a kannaporcok befelé fordulása elmarad, és a hangrés lándzsavéghez hasonló alakot vesz fel. A kórképet ólom- és arzénmérgezéssel, luesszel, trichinosissal kapcsolatban írták le.

Funkcionális hangképzési zavarok Funkcionális hangképzési zavarról akkor beszélünk, ha ez látható organikus eltérés nélkül fejlôdik ki, vagy ha a hangképzés a szervi elváltozás visszafejlôdése után is kóros marad. Ismert, hogy a légzés szabályozása, a toldalékcsô forma- és méretváltozása és az ezzel kapcsolatos izomkoordináció milyen fontos szerepet tölt be a hangszalagok mûködésében és a hangképzésben. A kóros funkciózavarokat létrehoz-

28. FEJEZET


hatják, illetve fokozhatják pszichés tényezôk, neurosis, helytelen hangtechnika, fokozott hangerô huzamos használata, konstitucionális és endokrin okok. Funkcionális hangképzési zavar a phonastenia és a dysphonia.

•

A beszédzavarok vizsgálata A gége és a hangszalagok mûködésének vizsgálata a beteg légzésének és hangjának figyelmes meghallgatásával kezdôdik. A hangos légzés, a stridor a légút szûkületére utal. A rekedt hang azt jelzi, hogy a hangszalagok záródása nem tökéletes. A túlzottan „levegôs” rekedtség féloldali hangszalagbénulásra utal. • Indirekt laringoszkópia. Nyeles sík gégetükörrel áttekinthetjük a nyelvgyök, az epiglottis, a gégebemenet, a hangrés, az arctájék területét. Hangadáskor a környezetüknél lényegesen fehérebb hangszalagok mozgását, a légrés záródását, a hangrés tágasságát és alakját is megfigyelhetjük. Végezhetjük hidegfényes 90o-os szögoptikával: lupenlaringoszkóp, mely részletes vizsgálat mellett a gégeképek fotódokumentációját is lehetôvé teszi. • Stroboszkóp. Szaggatott fénnyel és kívülrôl a gégére helyezett mikrofon segítségével mûködô speciális mûszer. Hangadás közben a hangszalagok mozgásviszonyai, valamint az azokat akadályozó kis elváltozások a lassított film képeihez hasonlóan jelennek meg. A laringostroboszkópia a foniátria alapvetô mûszere. • Direkt laringoszkópia. A vizsgálatot végezhetjük az intubációhoz használt elemmel és kis égôvel ellátott, ún. hajlított laringoszkóppal, vagy különbözô formájú, de egyenes csô alakú laringoszkóppal. Ezt öszszeköthetjük operációs mikroszkóppal, és ilyenkor 400 mm fókusztávolságból, kinagyított képpel vizsgáljuk a gégét. Ez együttesen a laringomikroszkópia, illetve a laringomikrokirurgia. Ilyenkor finom acélmûszerekkel végezhetünk sebészi beavatkozá-

•

•

•

•

•

sokat. A direkt laringomikroszkópiát sebészi lézerrel is összeköthetjük. Száloptikás flexibilis laringoszkóp. Hidegfényû, száloptikás endoszkópiás, igen vékony vizsgálóeszköz. Rendkívül alkalmas helyi érzéstelenítésben nehezen vizsgálható betegek gégéjének, hangszalagjainak, de a hangszalag alatti tájék és a trachea felsô részének megtekintésére, mikromûszerrel összekötve próbaexcisióra vagy endovízióval kombinálva demonstrálásra, oktatásra és videorögzítésre. A gége radiológiai vizsgálata. Konvencionális röntgenfelvétel, xeroradiográfia, kontraszt, laringográfia, CT, MRI a morfológiai elváltozások diagnosztizálásában eredményes. Ultrahangvizsgálat. A gége megbetegedéseinek vizsgálatában nem nagyon használatos, de a nyaki terimenagyobbodások, pajzsmirigy-elváltozások megítélésében eredményes. Laringoelektromiográfia. A gégeizmok elektromos aktivitásának vizsgálatára nagyon alkalmas: segítségével kimutatható, hogy várható-e a bénult gégeizmok funkciójának visszatérése; amennyiben igen, úgy konzervatív kezelés indikált, ha nem tér vissza, úgy pl. már hangréstágító mûtét javallt. Szonográfia. A beszéd frekvenciaspektrumának elektroakusztikai regisztrálása, számítógépes összekapcsolással. Fonetrográfia. Az énekhang, illetve a beszéd intenzitását koordinátarendszerben, dBben rögzítjük, így megkapjuk az egyénre jellemzô hangmezôt.

A beszédzavarok hatásának megítélésénél fontos figyelembe venni az egyén korát, foglalkozását, családi, társadalmi körülményeit. Közismert, hogy idôsebb korban a szóképzés, az artikuláció, a beszéd ritmusa, tempója, melódiája, hangereje, a beszédsebesség megváltozik, nehezítettebbé válik. Még sokkal fontosabb az egyén foglalkozása, hiszen egy pedagógus, színész, szónok, po-

1277

1278

28. FEJEZET


litikus, énekes, tolmács, pap – tehát akinek létfontosságú a mindennapi tökéletes beszéd – beszédzavarának, hangképzésének zavara, károsodása sokkal nagyobb mértékben figyelembe veendô az egyén károsodottságának megítélésében. Mindenképpen szoros együttmûködés kell a neurológus, a pszichiáter és a fül-orr-gégész között, hiszen a szóalkotás zavara elsôsorban idegrendszeri eredetû, míg a hangképzés zavara fülorr-gégészeti eredetû. Az akusztikovokális emberi kommunikáció az egyén legfontosabb érintkezési, közlési formája, ezért a beszédzavar vagy beszédképtelenség súlyos egyéni fogyatékosság, hiszen aki nem beszél, ahhoz nem beszélnek, aki nem válaszol, azt nem kérdezik, vagy jobb esetben helyette mondanak ki mindent. Az egyén a kommunikáció teljes hiánya miatt intellektuálisan, pszichésen frusztrálttá válik, a beszédképtelenség gyakran hoz magával mozgásszervi, érzékszervi sérüléseket is. A beszédzavarok vizsgáló módszereit a hangképzés komponensei alapján érdemes csoportosítani.

A beszéd hatásossága alatt annak folyamatosságát, sebességét, ritmusát értjük. Ø A beszéd egyes komponenseinek – hallhatóság, beszédérthetôség és a beszéd funkcionális hatásossága – károsodását külön-külön is megállapíthatjuk. Ez esetben a három kritérium értéknek a kombinálásával megállapíthatjuk az egyén teljes beszédkárosodását. Így pl. ha a beszéderôsség csökkenése 10%, a beszéd érthetôség 50%, a funkcionális hatásosság csökkenése 30%, akkor az egyén teljes beszédkárosodása 18%. Az AMA által ajánlott sémák szerint a beszéd teljes károsodása az össz-szervezeti egészség 35%-os károsodását eredményezheti. A beszédkárosodás és az össz-szervezeti egészségkárosodás konvertálási módját a 28.9. táblázat mutatja be.

A beszédzavarok és a munkaképesség Ékes Erika

A beszédzavarok hatása a szervezet mûködésére. Az össz-szervezeti egészségkárosodás meghatározása A beszédzavar mint tartós károsodás kritériumaként értékeljük a beszéd hallhatóságát, érthetôségét és hatásosságát. A beszéd hallhatósága alatt értjük az egyén képességét a hallható hangok képzésére. A hallhatóság vizsgálata szonográfiás módszerrel történik, s a kritériumot a hang intenzitása és a mindennapi kommunikációs feladatoknak való megfelelôssége alapján értékeljük. A beszéd érthetôsége alatt az artikulált, érthetô fonetikus egységek képzését értjük. Értékelése a mindennapi élethez szükséges artikulációs feladatok végrehajtása és érthetôsége alapján történik.

Munkaalkalmasság véleményezésénél ismerni kell a károsodás okát, mértékét és a munkakörülményeket. Logopédiai kezeléssel nem javítható artikulációs zavarok esetén nem javasolt a szép, érthetô, tartós beszédet igénylô szónoki, elôadói, színészi, riporteri, ügyfélszolgálati, tájékoztatói, pedagógiai stb. munkakör. Dysphonia esetén átmeneti betegségeknél (gyulladás) a tünetek megszûnte után tovább folytathatja a munkavállaló elôzô munkakörét. Organikus betegség esetén a megmaradt funkciókat kell figyelembe venni. Féloldali rekurrens paresisnél a hang rekedtes, gyorsan fárad, tartós beszédre nem alkalmas, bár légzési nehézséget nem okoz. Kétoldali paresis esetén a hangképzés kevésbé nehezített, de súlyos nehézlégzés alakul ki, különösen fizikai terhelésre. Hangréstágító mûtét után minél jobb a légzés, annál rosszabb lesz a beteg hangja. Hangprotézis beül-

28. FEJEZET


28.9. táblázat. A beszédkárosodás értékelése*

Kritérium 0–19 Hallhatóság

a hangképzés megfelelô intenzitású, néha ez a betegnek erôfeszítésbe kerül

Érthetôség

a napi tevékenységhez szükséges artikuláció, esetenként ez akadályozott folyamatos, megfelelô sebességû, ritmusos, néha bizonytalan beszéd

Hatásosság

A beszédkárosodás értéke (%) 20–39 40–69 a napi tevékenységhez megfelelô, fokozott hangerôkifejtésre képtelen a napi artikulációs tevékenység megtartott, pontatlanság, artikulációs nehézségek nehézkesség, akadozottság, bizonytalanság

csak átmenetileg tud megfelelô hangerôt produkálni

60–79

suttogó beszéd

80–100 a kommunikációhoz szükséges hangerôt produkálni képtelen

idegenek nehezen csak néhány szót értik meg, tud érthetôen ismétlésre szorul kimondani

nincs beszédartikuláció

bizonyos beszédfolyamatosságot képes produkálni, gyakran fárad

a mindennapi élethez szükséges folyamatos beszédre képtelen

nehézkes, ritmustalan beszéd

* Az össz-szervezeti egészségkárosodás értékelése esetén a kapott %-os értéket megszorozzuk 0,35-dal.

tetésével elérhetô a kommunikációra megfelelô hangképzés, amely azonban tartós beszédet igénylô munkakör betöltésére nem tesz alkalmassá. Foglalkoztathatóság. Veleszületett beszédzavaroknál már a pályaválasztást olyan irányba kell terelni, hogy a késôbbi munkavégzés során a beszédzavar ne okozzon nehézséget a munka ellátásában. A késôbb kialakuló beszédzavarok a klinikai státustól és az ellátandó feladattól függôen okozhatnak átmeneti vagy végleges munkaképességcsökkenést. A funkcionális hangképzési zavarok foniátriai kezelésre megszûnhetnek. A tünetek megszûnte és a jó hangképzés elsajátítása után a dolgozó eredeti munkakörében foglalkoztatható. Foniátriai kezelésre nem javuló beszédzavarok esetén tartós, intenzív beszéddel járó munkakörben nem foglalkoztatható a munkavállaló. Gyulladásos betegségek, illetve irritatív anyagok hatására kialakuló hangképzési zavarok esetén a gyulladás és a tünetek megszûnte után a dolgozó továbbra is elláthatja eredeti munkakö-

rét. Amennyiben a hangképzési zavar nem szûnik meg, akkor a kiváltó ok elkerülésére van szükség. Hangszalagbénulás vagy a hangszalagok, illetve a gége maradandó károsodása, eltávolítása miatt kialakult beszédzavarok esetén tartós beszéddel járó munkakörben, valamint irritatív légtérben nem foglalkoztatható a munkavállaló.

A beszédkorlátozott betegek rehabilitációja Lampé István A beszéd- és hangképzési zavarok rehabilitációjánál elsôsorban a kiváltó okot kell megkeresni. A központi idegrendszeri eredetû szóalkotási és beszédzavarok rehabilitációjában a neurológus, a logopédus tevékenysége a döntô. A rehabilitáció ilyen esetekben nagyon hosszadalmas, munkaigényes és lassú eredményekkel kecsegtet. A pulmonológiai, fül-orr-gége eredetû hangképzési zavarokban a pulmonológus, a fül-orr-

1279

1280

28. FEJEZET


gégész, a foniáter és a logopédus játszanak fô szerepet. A hangképzés funkcionális zavarainál némely esetben a beteg kórházi felvétele és a napi munka alóli felmentése indokolt. Foniáter, logopédus kontrollja mellett hangterápia, hanggyakorlatok végzése szükséges. A hangredukációt esetleg gyógyszeres kezeléssel is szükséges kiegészíteni. A kezelés sok türelmet és idôt igényel. A gége és a hangszalagok rosszindulatú daganatai miatt végzett mûtét a gége, illetve bizonyos esetekben a hangszalag eltávolításával jár. Egyoldali hangszalag-eltávolítás után álhangszalag kialakításával hangképzés biztosítható. Ez a hang minôségileg rosszabb, mint a valódi hangszalagoké, de a mindennapi kommunikációra alkalmas. Az álhangszalag által prokukált hangnak mély, kissé érdes színezete van. A beteg néhány foniátriai hanggyakorlat után könnyen elsajátítja vele a beszédet, mely megfelelô gyakorlás után könnyen és jól érthetô beszédhangot jelent. A gége teljes eltávolítása, a totális gégeexstirpatio után a gégehangot a nyelôcsôhangképzéssel pótoljuk. A szájüregi, garati suttogó beszéd használata vagy hangpótló készülékek alkalmazása általában akkor jön szóba, ha a beteg a nyelôcsôhangot nem tudja megtanulni. A normál hangképzéshez a légtartályból kiáramló levegôre, hangszalagokra és toldalékcsôre van szükség. A gége eltávolítása után a tüdôbôl kiáramló levegô a stomán keresztül a nyakon át távozik, de a toldalékcsô megmarad. A légzéssel kapcsolatos mellkasi nyomásingadozásokkal párhuzamosan belégzéskor a nyelôcsô lumene tágul, kilégzéskor beszûkül. A nyelôcsô nyaki és felsô mellkasi szakaszán a hangképzéssel összefüggô akaratlagos izommozgások figyelhetôk meg, hiszen a nyelôcsô felsô szakaszán harántcsíkolt izomrostok vannak. A gégét mozgató nervus recurrens ágakat ad a nyelôcsôhöz is. Mindez együttesen alkalmassá teszi a nyelôcsövet hangképzés kialakítására. A nyelôcsô hangképzésnek két fázisa van:

• prefonációs, hangképzés elôtti és • fonációs, hangképzés alatti fázis. Prefonációs fázisban telítôdik a nyelôcsôben kialakult levegôtartály: ez a levegô lenyelése és beszippantása révén következik be. A betegek számára ennek a fázisnak a megtanulása a legnehezebb. Ezután a nyelôcsôben összegyûjtött levegôt a beteg hirtelen visszanyomja, és az így kialakult levegôáram a nyelôcsô felsô szakaszán kifejlôdô póthangrésen áthaladva hangot hoz létre. A nyelôcsôhang és -beszéd megtanulása hosszadalmas, nagy türelmet igényel. Megtanítására fül-orr-gégészre és foniáter szakorvosra van szükség. A nyelôcsôhang elsajátításával szociális szempontból kielégítô beszéd sajátítható el, bár ennek a hangmagassága nem változtatható és a hangtartás ideje is rövidült. Gégeexstirpált betegek rehabilitációjában fontos szerepe van a hangprotézisek alkalmazásának. A stoma hátsó részén a tracheoözofageális falba mûtétileg hangprotézist helyezünk el, mely a stoma átmeneti befogása mellett biztosítja, hogy a tüdôbôl kiáramló levegô a garatüregbe jusson. A beteg a protézisben keletkezett súrlódó hangot alakítja jól érthetô beszédhangokká, szabályos artikuláció révén. A hangprotézis eredményes használatának megtanulásához, a sikeres rehabilitációhoz fül-orr-gégész és foniáter szakorvos segítsége szükséges. Elektromos hangprotézisek, mûgége használata is szóba jön a teljes gégeeltávolított betegek beszédrehabilitációjában. Az elektromos hangprotézis membránjának rezgése hangot kelt. Ezt a membránt a beteg a szubmentális régió bôréhez szorítja. A mûgége hangrezgése pótolja a primer hangot, melyet a beteg az artikulációs rendszerben beszédhanggá alakít. Amennyiben a beteg a nyelôcsôhang-beszédet nem tudja elsajátítani, a mûgége igen jó szolgálatot tesz. Az elektromos mûgége használatát a beteg gyorsan elsajátítja.

28. FEJEZET


A táplálkozás Bögi Imre A táplálkozás megvalósításában az arc, a szájüreg és a garat régiója a táplálék befogadása, a rágás, és a nyelés funkciói útján vesz részt. A rágás. A rágás lehet akaratlagos, de az esetek többségében reflexes tevékenység. A rágás több funkciót tölt be – feldarabolja, nedvesíti, sikamlóssá teszi és keveri a táplálékot, a nyálban lévô amiláz és más enzimek segítségével a rágás során megkezdôik a táplálék emésztése. A táplálékot a fogak darabolják, aprózzák fel és keverik össze. Ezt a tevékenységet a rágóizmok által kifejtett hatalmas rágóerô (20–100 kg/cm2), s a fogak zárása (occlusio) és az artikuláció (mûködés közbeni fogérintkezés) révén képesek megvalósítani. A rágóizmokat az V. agyideg ágai innerválják, így a rágás folyamatát az agytörzs magvai szabályozzák. A táplálék megrágása a táplálkozás fontos eleme, de különösen fontos néhány gyümölcs és zöldség esetében, melyek jelentôs mennyiségû emészthetetlen cellulózt tartalmaznak. Az emésztés csak a táplálék felszínén lehetséges, ezért fontos annak minél alaposabb feldarabolása. A megrágott étel lenyelése és továbbítása is könnyebb a tápcsatorna számára. A fogazat károsodását leggyakrabban elôidézô folyamatok – caries, fejlôdési zavarok – elsôsorban a zárás hibáit eredményezik. Viszonylag jelentôs számban okozzák a fogazat károsodását az arccsontok traumás és daganatos megbetegedései. A fogazatnak a táplálkozás mellett fontos szerepe van az arc esztétikai megjelenésében – a fogak hiánya a fejlett kultúrával rendelkezô országokban komoly kozmetikai defektusnak számít. A temporomandibuláris ízület mozgáskorlátozottsága, diszfunkciója, a garatszûkület, a szájpadhasadék, a nyelôcsôszûkület stb. lényeges kihatással van a rágási és a nyelési funkciókra. A fogak elvesztése a hiányzó fogak számától és a hiányok helyétôl is függôen különbözô

mértékû rágási és beszédzavart okoz, valamint jelentôs kozmetikai, esztétikai hátrányt is jelent. Fogazathiány következtében megváltozik a fogazat morfológiája, az állkapcsot mozgató neuromuszkuláris rendszer által meghatározott okklúziós mechanizmus, az állkapocsmozgások közbeni fogérintkezések harmóniája. A rágóképesség csökkenésén túl a fogazat tartószerkezetének károsodása egyes esetekben a rágóizmok és az állkapocsízület károsodásához is vezethet. Az arckoponya traumatológia sérülései elsôsorban közlekedési sérülések és erôszakos cselekmények következményei. A politraumatizált betegek több mint 50%-ának arcsérülése is van. Ismert, hogy az állcsonttörést szenvedett beteg a korrekt ellátás ellenére is csak hosszú idô múlva nyeri vissza munkaképességét, mivel a táplálkozási nehézségek, megszorítások miatt szervezete erôsen legyengülhet. Számunkra a traumatológiai ellátáson túl a szervezet legyengülését megakadályozandó, biztosítani kell az energiadús táplálkozást akár mesterséges táplálás útján is. (Pl. egy mandibulomaxilláris mûtéti fixáció 4–6 hétig tart, ezen idô alatt a beteg csak folyékony, foghiány esetén esetleg pépes ételt fogyaszthat, ami azzal jár, hogy még energiadús táplálkozás mellett is 6–l0 kg-ot veszít a testsúlyából.) A rágási és az esztétikai funkció helyreállítása céljából a sztomatológiában nagy – mondhatni döntô – szerepe van a fogászati rehabilitációs ellátásoknak. Ide tartoznak az olyan mindennapi szolgáltatások, mint a különbözô fogpótlások, melyek ma már mindkét funkció gyakorlatilag teljes helyreállítását lehetôvé teszik. A maxillofaciális rehabilitáció viszont olyan komplex tevékenység, mely számos szakember (sztomatológus, szájsebész, érsebész, idegsebész, plasztikai sebész, logopédus, pszichológus stb.) tartós együttmûködését igényelheti. Mûködésük révén az arc különbözô eredetû – kongenitális, traumás, daganatos – deformitásai megszûntethetôek, jelentôsen csökkenthetôek, más esetekben azonban tartós kozmetikai és funkcionális defektusok maradhatnak vissza. A traumatológiai ellátás esetén is igen fontos

1281

1282

28. FEJEZET


a fogászati ellátás a normális rágás és táplálkozás feltételeinek biztosítása érdekében. Ez természetesen vonatkozik a fejlôdési rendellenességek, daganatok, állkapocsízületi megbetegedések ellátásainak eseteire is. A rágóképesség tökéletes helyreállítása mellett esztétikai, kozmetikai szempontból is fontos a dysgnatiák (a fogsorok és állcsontok alaki és helyzeti eltérései, deformitásai), mint pl. a prognathia és a retrognathia helyreállítása. A nyáltermelés. A táplálkozás orális fázisának fontos eleme a nyáltermelés. A nyálat a gl. parotis, a gl. submandibularis és sublingualis, valamint a sok kis bukkális mirigy termeli, naponta 800–1000 ml-t. Amiláztartalmú ptialint, valamint a táplálék nedvességét, sikamlósságát biztosító mucint tartalmaz, vagyis fontos szerepet tölt be a táplálék elôemésztésében és a bolusképzésben. A nyál emellett jelentôs mennyiségû elektrolitot (K+, Na+, Cl-, HCO-3) tartalmaz. A nyálnak fontos szerepe van az orális higiénében, a szájfertôzések, a dentális cariesek megelôzésében: „lemossa” a baktériumokat, proteolitikus enzim-, lizozim-, antitesttartalmával baktericid hatással bír. A nyáltermelést a paraszimpatikus idegrendszer szabályozza, központjai a nyúltagy és a híd találkozásánál vannak, az íz-, a szag- és a vizuális ingerek, valamint a tápcsatorna különbözô részeirôl származó ingerek váltják ki. Egészséges emberben a nyál nyugalmi átlagos szekreciós rátája 0,4 ml/perc. A nyál csökkent termelése a hyposalivatio. A xerostomia a szájszárazság érzését jelenti (mely normális nyáltermelés mellett is elôfordulhat). A nyáltermelés vizsgálatát speciális gyûjtôtechnikákkal végzik. A nyáltermelés csökkenését eredményezhetik: • tartós gyógyszerszedés (szedatívumok, antipszichotikumok, diuretikumok), • organikus betegségek (Sjögren-szindróma, reumatoid arthritis, SLE, scleroderma, hiposzikkációs állapotok, diabetes mellitus, dehidratáció),

• pszichogén betegségek, • csökkent mértékû rágás. A nyál csökkent termelése következtében szájszárazság (xerostomia), dentális cariesek, szájnyálkahártya-betegségek alakulhatnak ki. A nyál immuglobulinokat tartalmaz, melyek hozzájárulnak a szájüreg védekezôképességéhez.

A szájüreg legfontosabb károsodásai Gyulladások (stomatitisek). A gyulladást okozhatja fertôzés, szisztémás megbetegedés, vagy fizikai tényezô. A fertôzések közül a gonorrheának, a virális és gombás (Candida) infekcióknak van jelentôsége. Daganatos elváltozások. Magyarország a szájüregi rosszindulatú daganatok gyakorisága terén világmértékben is vezetô helyet foglal el, ezért rendkívül nagy a jelentôsége a rendellenességek idôben történô észlelésének és gyógykezelésének. A szájüregi daganatok teszik ki az összes daganatok 1,5–2%-át. Leggyakoribb formájuk a planocelluláris carcinoma, melynek az átlagos 5 éves túlélése 90%, megfelelô idôben történô észlelés és kezelés esetén. Kialakulásában elsôdleges kockázati tényezô a dohányzás, az alkoholfogyasztás. Nyelvrák esetén a túlélési arány alacsonyabb (65%). Nyirokcsomó-érintettségnél nyaki dissectióra, komplex onkológiai kezelésére van szükség. A nyálmirigydaganatok leggyakrabban a két parotisban alakulnak ki (85%) és általában jóindulatúak (pleomorf adenoma). A rosszindulatú nyálmirigydaganatok gyorsan nônek, összekapaszkodnak a szomszédos szervekkel, kifekélyesednek, fájdalommal, táplálkozási zavarral, arcidegbénulással járnak. Az állcsontdaganatok közül leggyakoribb az odontoma. A rosszindulatú daganatok az osteosarcomák, a Ewing-sarcoma és a szekunder daganatok.

28. FEJEZET


A daganatok kapcsán meg kell említeni, hogy a fej-nyak daganatok sugárkezelése súlyos mellékkárosodásokkal járhat – a nyálmirigyek pusztulása, osteonecrosisok, stomatitis, ulceratiók. A fogak károsodásai. A fogak meglazulása rendszerint fogágybetegség jele, de állhat a háttérben szisztémás megbetegedés is. A fogszuvasodás (caries) és az általa okozott pulpitis a fogak elvesztésének leggyakoribb oka. A fogsorzáródási rendellenességek (malocclusio) általában fejlôdési rendellenességek, trauma, vagy daganatos megbetegedések eredményei. Ez utóbbiak az állcsont törésére, diszlokációjára is utalhatnak. A malocclusio leggyakoribb okai: • acromegalia, • fejlôdési rendellenességek (ajak- vagy szájpadhasadék, a mandibulafejecs hiánya, méretbeli aránytalanság), • iatrogén ártalmak (tömés, fogpótlás, helytelen rögzítés), • trauma, • foghiány, pótlás nélkül, rendellenes fogak, • daganat. A fogíny betegségei. A periodontitis és a gingivitis leggyakoribb oka az elégtelen szájhigiéné vagy a szisztémás megbetegedések. Súlyos formája a nekrotizáló gingivitis. A temporomandibuláris ízület betegségei. A temporomandibuláris ízület betegségei számos panaszt – fejfájás, fájdalom, rágásra, nyelésre fokozódó fájdalom, rágási nehézség – okozhat. Az ízület beszûkült mozgása (trismus) vagy összenövése (ankylosis) általában trauma, fertôzés, vagy szisztémás ízületi megbetegedés következménye. Ugyanez mondható el az arthritis temporomandibularisról is. A miofaciális fájdalom szindróma a temporomandibuláris terület leggyakoribb betegsége, mely fájdalommal, rágási nehézséggel jár.

A sztomatológiai betegségek okozta károsodások A sztomatológiai megbetegedések általában ritkán okoznak tartós károsodásokat, munkaképesség-változást. Kivételt képeznek a szájüregi daganatok, az állcsontok, az arc sérülései, a fejlôdési rendellenességek. Jelentôségük azonban az orvosszakértôi gyakorlat számára korántsem elhanyagolható: • A különbözô arc-, nyak-, fejfájdalmak háttereiben gyakran fogászati megbetegedések, a rágóizmok, a rágóízületek betegségei állnak. • A szomszédos szervek (arcüreg, orrmelléküregek, idegek) betegségei jelentkezhetnek sztomatológiai panaszok formájában. • A rágási nehezítettség, a hiányos, mozgó, fájdalmas fogazat, a szájüregi gyulladások, a temporomandibuláris ízület rendellenességei, a rágóizmok betegségei alultápláltsághoz vezethetnek. (A rágóizmok gyengesége esetén fiatal betegeknél neuromuszkuláris megbetegedésre is gondolni kell.) • Sajátos tartós károsodásként kell értékelni a fogyatékosságot (pszichés, esztétikai) is eredményezô súlyos kozmetikai zavarokat. • Számos szisztémás megbetegedésnek ismerünk sztomatológiai propagációját (vérzékenység, leukaemia, citosztatikus gyógykezelés, sugárterápia, neurológiai megbetegedések, helyi és szisztémás fertôzések), ezek a jelenségek az alapbetegség súlyosságáról tájékoztathatnak.

Az ízérzés és a szaglás Bögi Imre Az ízérzés és a szaglás sokoldalú funkciót tölt be: • A tápanyagok ízének, illatának az észlelése fontos komponense a táplálkozásnak. • Hozzájárul a környezet objektumainak azonosításához. • Az alacsonyabb rendû emocionális és viselkedési funkciók alkotóeleme.

1283

1284

28. FEJEZET


Az ízérzés és károsodásai Az ízérzéshez kapcsolódik a szájüreg „tapintási” érzése, ennek köszönhetô, hogy a táplálék ízérzetét befolyásolja annak konzisztenciája, „textúrája”. A különbözô ízek érzete a 4 alapíz észlelésén alapszik: • A savanyú íz érzetét az anyagok savtartalma, hidrogénion-koncentrációja váltja ki. • A sós ízt elsôsorban a sók kationjai okozzák. • Az édes ízt általában szerves anyagok – cukrok, alkoholok, aldehidek, észterek –, valamint néhány szervetlen só (ólom, berillium) eredményezik. • A keserû ízt általában nitrogéntartalmú szerves anyagok vagy alkaloidák (kinin, koffein, sztrichnin, nikotin) váltják ki. A különbözô ízekre más és más, ráadásul egyénenként változó az ízérzésküszöb, általában a keserû ízre a legalacsonyabb. Az ízérzés zavarát „ízvakság”-nak nevezzük. Bizonyos anyagok (thionreák) ízét az emberek 15–30%-a nem érzi. Az ízeket a nyelvben lévô ízérzô gumókban elhelyezkedô receptorok fogják fel: • az édest és a sóst a nyelv csúcsán, • a savanyút a nyelv két oldalán, • a keserût a nyelv hátsó részén és a lágyszájpadláson levô receptorok érzik (28.22. ábra). Az ízérzô pályák a nyelv elülsô kétharmadából a n. facialison, a hátsó egyharmadából a n. glossopharyngeuson keresztül futnak a talamikus és a kérgi központokba. A reflexív motoros ága a nucleus salivatoricusokon át a nyálmirigyekhez vezet. Az ízérzés hiánya vagy csökkenése mellett a károsodások közé tartoznak bizonyos ízek túlzott elônyben részesítése (preferencia) és bizonyos ízek nem tûrése (ízaverzió). Az ízérzés vizsgálata nem tartozik a rutinvizsgálatok közé. Különbözô tesztanyagok applikálásával történik a nyelv különbözô felszíneihez. A nyál hatása miatt a vizsgálat eredménye nem

28.22. ábra. Az ízérzés szerve

megbízható, galvánelektródok használata megbízhatóbb eredményt ad.

A szaglás károsodásai Ékes Erika A szaglás képessége az embernél csökevényes formában maradt fenn, az állatoknál ez a képesség jóval erôsebb. Receptorkészüléke az orr ún. szaglóhámjában helyezkedik el. A szaglósejtek nyúlványai különbözô proteineket, ún. odoráns kötôfehérjéket tartalmaznak. A szaglás alapvetô stimulánsai a kámfor-, a virág-, a mentol-, az éter-, az átható és a putrid szag. A receptoroktól az ingerület a n. olfactoriuson keresztül a mesencephalon és a nagyagy határán lévô szaglóközpontba, majd az agykéreg temporális lebenyébe jut. A többszintû szagló-

28. FEJEZET


reflexek biztosítják, hogy pl. a toxikus, egészségtelen táplálékot automatikusan megtagadja a szervezet. A szaglás vizsgálata nem része a rutinvizsgálatnak, különbözô tesztanyagokkal szokás vizsgálni. A szaglás károsodása (anosmia, hypoosmia) az arccsontok törése, tumorok, neuritisek esetén fordul elô. A kellemetlen szag érzete (pl. égett gumi illata), mint aura fordulhat elô epilepsiában. A szaglászavaroknak több oka lehet, a leggyakoribb ok, hogy az orrüregben levô elváltozások miatt a levegôben levô anyagok nem érik el a szaglóhámot. Ilyen elváltozás a septum felsô részének deviációja, az orrüregi polyposis, a nagyfokú kagylóhypertrophia, az allergiás vagy irritatív hatások miatt fennálló krónikus rhinitis és az akut rhinitis miatt megduzzadt orrnyálkahártya. Az anatómiai rendellenességek mûtéttel korrigálhatóak, a nyálkahártya duzzanata gyógyszerekkel csökkenthetô. A nyálkahártyát károsító anyagok hatására (króm, kadmium, nikkel, szelén, mangán, higany, arzén, vanádium, savas, lúgos, ammóniás légtér) elôfordul a szaglóhám károsodása is, mely szintén szaglászavart okoz. Központi idegrendszeri megbetegedések, a nervus olfactorius tumora is okozhatnak szaglászavart. A tartósan fennálló szaglászavarhoz gyakran ízérzészavar is társul. A szaglás és az ízérzés zavarát csak a beteg jelzésén alapuló különbözô szagmintákkal végzett vizsgálatok során lehet igazolni, objektív vizsgálattal a szaglás és az ízérzés zavara nehezen vizsgálható. Ø Általánosságban a szaglás- és ízérzészavar nem okoz lényeges munkaképesség-csökkenést, de vannak olyan munkakörök, ahol kizáró okként szerepelnek. Tartós ízérzésés szaglászavar esetén nem foglalkoztatható a munkavállaló olyan munkakörökben, ahol az ízeket, szagokat, illatokat jól kell érezni: ilyen a szakács, cukrász, borász, az illatszeripar. Nem foglalkoztatható ott sem,

ahol a kiömlött gázok, gôzök az egészségre ártalmasak, és a légtérben való megjelenésüket szaglással érzékelni kell (pl. vegyipar, vegyészeti laboratórium, ammóniagyártás stb.). A gyógyszerekkel, mûtéttel nem befolyásolható gátolt orrlégzés miatt fennálló szaglászavarok az eredeti munkakör megváltoztatását teszik szükségessé.

A nyelés Lampé István A nyelés lehet akaratlagos tevékenység, de általában a garatba került táplálék reflexesen indítja el. A nyelési reflex egyrészt biztosítja a táplálék gyomorba kerülését, másrészt megakadályozza a tracheába jutását. A reflex afferens ága a garat kezdetén lévô tapintásérzô receptorokban kezdôdik, ahonnan a szenzoros impulzusok a nyúltagyban levô nyelési központba futnak. A motoros impulzusok a nyelési központból az agyidegek efferens rostjain keresztül a garat és a nyelôcsô izmaihoz visznek információt. A nyelésnek három fázisát különböztetjük meg: • Orális vagy akaratlagos fázis. A nyelv elválasztja a bolust a szájban levô tápláléktól. A bolus a garatba kerül, és kiváltja a nyelési reflexet. • Faringeális fázis. A táplálék a lágyszájpad mozgásával az oropharynxba kerül, az epiglottis lezárja a tracheát, a felsô özofageális sphincter elernyed, majd a garat összehúzódik (28.23. ábra). • Özofageális fázis. A nyelôcsôbe került táplálékot a perisztaltika továbbviszi, megnyílik az alsó özofageális sphincter, és a táplálék a gyomorba jut. A nyelés zavarait (dysphagia) beidegzési és organikus megbetegedések egyaránt elôidézhetik:

1285

1286

28. FEJEZET


• Az orális fázist károsíthatják a szájüreg különbözô megbetegedései, a rágás károsodása, stomatitis, glossitis, a nyálmirigyek betegségei, de leggyakrabban szájüregi tumorok. • A faringeális fázis károsodásait okozhatják a garatnyálkahártya betegségei (tumorok, gyulladások), a reflexív valamely szakaszának zavarai. • Az özofageális fázisban leggyakrabban a nyelôcsô tumoros vagy egyéb jellegû stricturái, ritkábban dyskinesiái okoznak nyelési zavart. lágy szájpad

A diszfágiás beteg az étel megakadására, esetleg fájdalomra panaszkodik. Preözofageális dysphagia esetén elôfordulhat nazális regurgitáció, köhögés, vagy aspiráció is. Gyakran fordul elô neuromuszkuláris betegségekben (myasthenia gravis, amiotrófiás lateralsclerosis, bulbáris paralysis, egyéb központi idegrendszeri betegségek). Az özofageális dysphagia okai között gyakoriak a stricturák. Az obstructiót eredményezhetik külsô okok, a nyelôcsövet kívülrôl komprimáló folyamatok, vagy a nyelôcsô lumenenék szûkületei – általában nyelôcsôrák. Ez esetben elsôsorban a szilárd ételek nyelése károsodik. A nyelôcsô simaizomzatának betegségei esetén motilitászavarok lépnek fel, és mind a szilárd, mind pedig a folyékony étel nyelése károsodik. A felsô özofageális sphinctert alkotó krikofaringeális izomzat rendezetlen mûködése esetén ún. Zenker-diverticulumok alakulnak ki, melyek gyulladást eredményezhetnek.

Az otolaringológiai károsodások hatása a szervezet mûködésére. Az össz-szervezeti egészségkárosodás meghatározása 28.23. ábra. Nyelési reflexek

Lampé István

(Forrás: Johnson L. R.: Gastrointestinalis physiology. ed. 2. St. Louis, 1981, Mosby alapján)

Sajátos funkciókárosodást jelent az alsó özofageális sphincter mûködészavara. Inszufficiens mûködése esetén a gyomortartalom a nyelôcsôbe regurgitál (özofageális reflux), s oesophagitist, végül nyelési zavart okozhat. Ha a sphincter elernyedési mechanizmusa károsodik, a táplálék nem tud a gyomorba jutni – achalasia lép fel. Az állapotot anatómiai rendellenességek, beidegzési zavarok egyaránt elôidézhetik.

Az orr megbetegedései tartós károsodást általában nem eredményeznek. A rhinitis, a rhinorrhoea, a melléküregek betegségei – az allergiás természetûek is – olyan gyakoriak, hogy a foglalkozással való összefüggésüket is nehéz bizonyítani. Bizonyos esetekben a „nátha” és a munkahelyen jelentkezô pollenek vagy vegyszerek közötti összefüggés bizonyítható. A táplálkozás rendellenességei esetén a károsodás kritériumaként értékelendôk a rágás és a nyelés zavarai:

28. FEJEZET


• A rágás zavarai esetén értékeljük a táplálék befogadásának, s az étel nyelésre való elôkészítésének (feldarabolás, bolusképzés, nedvesítés stb.) képességét. • A nyelési zavart, súlyosságára a folyékony étel nyelésének képessége, az aspiratio elôfordulása, a respirációs szövôdmények utalnak. • A szájüreg, a nyelôcsô tartalma leszívásának, a mesterséges vagy stomán keresztül történô táplálás szükségessége súlyos károsodásra utal. • Végül a táplálkozás zavarainak súlyosságát jelzi, hogy azok mennyire befolyásolják az egyén tápláltsági állapotát és mindennapi tevékenységét. Ø A táplálkozási zavarok hatását az össz-szervezeti egészségre, s ennek értékelését a 28.10. táblázat mutatja be. Ø A szaglás elvesztése vagy jelentôs csökkenése tartós károsodásként értékelendô, mivel a beteg képtelen felismerni a toxikus vagy más veszélyes anyagokat. Bizonyos tevékenységek teljesítését akár jelentôsen is korlátozhatja a szaglás és az ízérzés elvesztése

(szakácsok, borászok, illatszergyártók stb.). Ezen érzések elvesztése csökkenti az étvágyat, alultápláltsághoz, pszichés rendellenességekhez vezethet. A szaglás és az ízérzés komplett elvesztése 5%-os össz-szervezeti egészségkárosodásként értékelendô.

Az arc Bögi Imre Az arc a hajas fejbôrtôl az állcsúcsig terjedôen három egyenlô részre osztható: • A homlok harmada a haj kezdetétôl az orrtô legmélyebb benyomatáig, az ún. nasion lágyrészpontig terjed. • Az arcközép a fenti ponttól a szubnazális pontig, a columella és a felsô ajak átmeneti pontjáig tart. • Az állkapocs a fenti ponttól az állcsúcs lágyrészkontúrjának legmélyebb pontjáig terjed • A száj és az ajkak. Az arc különbözô alkotóelemei szerepet játszanak a légzésben, a hangképzésben, a táplálkozás-

28.10. táblázat. A táplálkozási (rágás-, nyelés-) zavarok, károsodások értékelése

Kritérium

Az össz-szervezeti egészségkárosodás értéke (%) 0–10

Nyelési nehézség – szilárd ételekre – pépes ételekre – folyadékra Aspiratio – köhögés – pulmonális szövôdmények Mesterséges táplálás – szondán át – disztális stomán át Leszívás Napi tevékenység befolyásoltsága

11–30

31–50

> 50

rendszeresen

teljes nyelési képtelenség

rendszeres aspiratio, szövôdményekkel

elôfordul ritkán nincs

gyakran

idônként

gyakran

gyakran

nincs

nincs

nincs

nincs

nem szükséges

nem szükséges nem szükséges

nem befolyásolja

nem szükséges

szükséges szükséges

idônként befolyásolja általában befolyásolja

1287

1288

28. FEJEZET


ban, a szervezet védekezésében, esztétikai megjelenésében, a metakommunikációban. Az arc külsô megjelenése, harmonikus felépítése az egyén megítélése szempontjából nagy fontosságú. Ezért az arc akár kisfokú károsodása, külsô megjelenésének megváltozása nagy jelentôséggel bír, különösen olyan egyének szempontjából, akik a nyilvánosság elôtt szerepelnek (színészek, pedagógusok, politikusok, más közszereplôk). Ezért az arc elváltozásainak megítélésénél az elváltozás mértékének megítélésén túl az egyén foglalkozását is fontos figyelembe venni, hiszen az arc harmóniájának már kisfokú elváltozása, megváltozása bizonyos esetekben súlyos pszichés zavarokkal járhat.

Ø A különbözô torzulások, sérülések utáni hegek, illetve bôrelváltozások funkcionális károsodást, munkaképesség-csökkenést általában nem eredményeznek, de kozmetikai, pszichés defektussal, esetleg depressióval, a közösségbôl való meneküléssel, elkülönüléssel járnak. Plasztikai mûtéti megoldások mindenképpen indokoltak, különösen olyan egyéneknél, akik a nyilvánosság elôtt szerepelnek: pedagógusok, szónokok, politikusok stb.

A nervus facialis mûködészavara Lampé István

Az arc kozmetikai károsodásai A fejlôdési rendellenességek közül megemlítendô a nyúlajak és a farkastorok, melyek gyakran együtt fordulnak elô. Idejekorán végzett mûtét után sem funkcionális, sem kozmetikai hátránnyal nem járnak. Az orr alakja rendkívül változatos, elsôsorban örökletes tényezôk befolyásolják, de sérülések, esetleg betegségek következtében is deformálódhat. Az orr lehet lelapult, ferde, púpos, kampós, az orrcsúcs lehet erôsen lelógó vagy pisze, lehet nyeregorr. Az elváltozások kevésbé okoznak funkcionális elváltozásokat, elsôsorban esztétikailag hátrányosak, és mûtéttel sikeresen korrigálhatók. A közlekedési és más balesetek számának emelkedésével az arc-, orr- és fejsérülések száma is jelentôsen növekedett. Az akut ellátásban a fül-orr-gégész, a szájsebész, az idegsebész, a szemész és a fogorvos együttmûködése általában szükséges. A frontobazális sérülések, a maxillatörések Le Fort I. II. III. típusai általában igen súlyosak és komoly szövôdménnyel járhatnak. A sikeres elsôdleges ellátás után általában kielégítô funkcionális és kozmetikai eredményt kapunk. Amennyiben szükséges, késôbb kozmetikaiplasztikai mûtétet szükséges végezni.

Gyakoriságánál, sajátos klinikai megjelenésénél fogva különleges helyet foglal el az arcot érintô károsodások között. A nervus facialis annyira szoros kapcsolatban van a belsô- és a középfüllel, hogy megbetegedése sok esetben fül-orr-gégészeti okokból következik be. A n. facialis léziója esetén a fülorr-gégészeti vizsgálat elengedhetetlen. A n. facialis bénulása környezeti gennyes gyulladások, a ggl. geniculi herpes zostere, törések, esetleg mûtéti, fülmûtéti traumák, a n. facialisra gyakorolt nyomás (primer vagy szekunder cholesteatoma) következtében alakul ki. De akusztikus neurinoma, ritkán a n. facialis saját neurinomája, benignus tumorok, továbbá malignus tumorok ráterjedése, elsôsorban parotistumor, középfül-carcinoma, az AIDS elsô tünete is lehet. A faciális bénulás leggyakoribb oka a Bell-féle vagy idiopátiás, „reumás” arcidegbénulás. Leggyakrabban egyoldali, de lehet kétoldali. Az arcidegbénulás szembetûnô jele az ideg motoros funkcióinak gyengesége vagy kiesése. A n. facialis idegzi be az arc mimikai izmai és a m. stapedius mellett a m. digastricus hátsó hasát, valamint a m. stylohyoideust. Teljes bénulásnál a n. facialis által innervált területen az összes látható mozgás hiányzik (prosoplegia), megszûnik a frontális, a m. orbicularis oculi, a m. orbicularis

28. FEJEZET


oris és a száj levatorizmainak mûködése. Hiányzik a mimika, az arc lárvaszerû, a szemrés tágabb az ellenoldalinál (lagophtalmus). Az erôszakolt szemrészáráskor a szemgolyó felfelé és kifelé fordul (Bell-tünet), étkezéskor fokozott könnycsorgás észlelhetô (krokodilkönny-tünet). A bénult oldali szájzug lefelé lóg, a beteg képtelen csücsöríteni, fütyülni, a nazolabiális redô elsimult, a homlokráncolás elmarad. A n. stapedius, illetve a m. stapedius bénulása fokozott zajérzékenységben és phonophobiában nyilvánulhat meg. A könnyelválasztási zavart Schirmer-testtel vizsgáljuk. Hogy a lézió endokraniális, intratemporális, vagy extratemporális lokalizációjú-e, azt igen alapos ideggyógyászati, fülészeti, audiológiai, otoneurológiai, elektrodiagnosztikai, laboratóriumi szerológiai (herpes simplex, kullancscsípés, borrelia, HIV stb.) vizsgálatokkal lehet eldönteni. A bénulás okainak vizsgálatával egyidejûleg tisztáznunk kell a lézió helyét, elsôsorban a motoros funkciók precíz vizsgálatával. A megtartott könnyezés arra utal, hogy a lézió az idegnek a ganglion geniculi, illetve a n. petrosus superficialis major kiágazása alatti szakaszát érintette. A m. stapediust ellátó ág kilépése fölötti lézió a stapediusreflex kiesését okozza, hyperacusis tünettel. A chorda tympani kiágazása fölötti lézió esetén az azonos oldali nyelvfél elsô kétharmadának ízérzése kiesik (ageusia), továbbá csökken vagy megszûnik a gl. submandibularis és sublingualis nyálelválasztása (Blatt-test). Fontos tisztázni a lézió súlyosságát. Amennyiben a bénulás inkomplett, valamely spontán mozgás megtartott, ez önmagában is kisfokú lézióra utal. Teljes bénulás esetén a mechanikai lé-

zióra érzékeny ízérzô és paraszimpatikus szekretomotoros rostok megtartott funkciója a lézió viszonylag enyhébb voltára utal. Viszonylag kisfokú lézióra utal, hogy az ideg elektromos ingerelhetôsége rövid idôtartamú (1 ms) elektromos impulzusokkal a bénulás ellenére megtartott. Az ilyen rövid impulzusokkal történô ingerelhetôség az ideg átvágása után 4 nappal elvész. Az arcizomzat elektromiográfiás vizsgálata 20–22 nap múlva ad értékelhetô adatokat. A bénulás prognózisa a lézió súlyosságától függ. A bénulás inkomplett volta önmagában is jó prognosztikai jel. A bénulás sokszor esetleg már hetek alatt, kezelés nélkül is gyógyulhat. Súlyos lézióra utaló tünetek esetén a prognózis rosszabb, a gyógyulás elhúzódhat, több hónapig is tarthat, esetleg a bénulás maradandó lehet. A terápia az elôidézô okokat figyelembe véve alakul: vírusellenes, antiallergiás, értágító gyógyszerek, vitaminok. Fülészeti okok esetén fülmûtét, az ideg dekompressziója. Fülmûtéti sérülésnél és esetleg traumás sérülésnél, ha az ideg folytonossága megtartott, a beékelôdött csontszilánkot távolítjuk el. Az ideg folytonosságának megszakadása esetén „end-to-end” idegvarratot készítünk. Autotranszplantátummal is pótolhatjuk a sérült idegszakaszt (cable graft). Az ideg regenerációjáig természetesen az arcizomzatot elektromos kezeléssel kell védenünk az elsorvadástól. Ha a beteg oldalon az ideg ingerküszöbe az ép oldalhoz viszonyítva növekszik, akkor dekompressziót kell végezni. 2–3 hónap elteltével a dekompressziós mûtét már alig javítja a gyógyulás kilátásait. A faciális paresis kivizsgálásának, kezelésének algoritmusa a 28.24. ábrán látható.

1289

1290

28. FEJEZET


28.24. ábra. A faciális paresis kivizsgálásának, kezelésének algoritmusa

28. FEJEZET


vetkezô kritériumokat vesszük figyelembe: • Az arc bôrének szín- és strukturális elváltozása, azok jellege és kiterjedtsége (egyegy régió–homlok, jobb-bal arcfél, nyak, áll felszínének 1/4–1/2-ed részét, több mint felét érinti). • Az arc mélyebb szöveteinek (bôr alatti kötôszövet, izmok) hiánya, rendellenességei, ezek kiterjedtsége. • Az arc alkotóelemeinek (szem, orr) hiánya vagy súlyos deformitása. • A metakommunikációs tevékenységre való képesség megtartottsága (nevetés, sírás, harag, meglepetés stb. kifejezése). • A rendellenességek hatása a napi életre, a páciens társadalmi elfogadottsága.

Az arc károsodásainak hatása a szervezet mûködésére. Az össz-szervezeti egészségkárosodás meghatározása Mivel az arc, illetve annak komponensei szerteágazó feladatokat látnak el, a károsodások kritériumai is nagyon sokrétûek: • A légzészavarokat okozó rendellenességek értékelését a 28.8. táblázat mutatja be. • A beszédzavarok értékelését a 28.9. táblázat mutatja be. • A táplálkozási zavarokból adódó össz-szervezeti egészségkárosodás értékelését a 28.10. táblázat mutatja be. Ø Jelen rész elsôsorban az arc esztétikai megjelenését és a metakommunikációt érintô károsodások értékelésével foglalkozik. Az arc károsodásainak értékelése során a kö-

Az arc károsodásainak értékelését a 28.11. táblázat mutatja be. A n. facialis-bénulás és az egyén károsodásának mértéke. A n. facialis-bénulás mint ká-

28.11. táblázat. Az arc kozmetikai károsodásainak értékelése

Kritérium


A bôr rendellenessége pigmentzavar, színelváltozás, hegek, rendellenes elszarusodás (kiterjedése) A bôr mélyebb rétegének rendellenessége Az arc alkotóelemeinek hiánya Metakommunikációs képesség Napi tevékenység

egy-egy terület 1/4-ed részét nem meghaladó

és nem észlelhetôek és nem észlelhetô

és megtartott és nem korlátozott

6–20

21–40

41–50

egy-egy terület felét meghaladó

egy-egy terület felét az egész arcra terjedô meghaladó, vagy több területre terjedô

és észlelhetôek

és/vagy és/vagy kifejezettek, több régiókra terjednek

és részleges

és részben hiányzik és idônként, néhány tevékenységben korlátozott

és/vagy az alkotóelem teljes hiánya

és jelentôsen hiányzik

és mimikamentes arc

és rendszeresen, számos tevékenységben korlátozott

és társadalmi megjelenés súlyosan korlátozott

1291

1292

28. FEJEZET


rosodás értékelése során figyelembe kell venni, hogy általában nem befolyásolja a mindennapi tevékenységet. Bizonyos esetekben azonban zavarhatja úgy a mindennapi, mint a munkatevékenységet. Az esztétikai defektus, a mimikaszegény arckifejezés lehetetlenné teszi bizonyos foglalkozások ellátását. A könnycsorgás, a szemhéj lezárásának képtelensége a szemgolyó, a cornea károsodását, végsô soron a látóképesség csökkenését idézheti elô. A fokozott zajérzékenység kedvezôtlenül befolyásolja a mindennapi közérzetet. Ø A n. facialis bénulásából adódó károsodások értékelését a 28.12. táblázat mutatja be. Az arc megjelenése meghatározó jelentôségû az egyén számára, fontos szerepet játszik fizikai, pszichikai és érzelmi megnyilvánulásaiban. Az arc betegségei, torzulásai valamennyi komponensre negatív hatással van, ezek pályaválasztási, munkavégzési, társadalmi együttélési „handicap”-et eredményeznek, és még pszichiátriai károsodásokhoz is vezethetnek. Az arc elváltozásainak, megbetegedéseinek, torzulásainak orvosszakértôi megítélése igen nagy körültekintést igényel, és szemész, bôrgyógyász, sztomatológus, ideggyógyász és pszichiáter együttmûködését teszi szükségessé.

Az arc rehabilitációja Az arc megbetegedései általában csak kismértékû funkciózavarral járhatnak együtt. Pl. az ajkak betegségeinél beszédhiba, nyálfolyás, gátolt orrlégzés – súlyosabb orrcsonttörés után – léphet fel, ezért a funkciójavításon túl az arc rehabilitásában elsôdleges a kozmetikai, esztétikai rehabilitálás, az arc harmóniájának helyreállítása. Ebben plasztikai sebész, bôrgyógyász-sebész, pszichológus, fül-orr-gégész stb. együttmûködésére van szükség.

Átmeneti munkaképességcsökkenés otolaringológiai és sztomatológiai betegségekben Juhász Ferenc Az otolaringológiai és szájüregi betegségek statisztikai elemzése igen figyelemre méltó adatokat szolgáltat. A heveny orr-, garat és felsô légúti gyulladások kiadásai 2001-ben meghaladták a 12 milliárd Ft-ot, s az összes táppénzkiadás több mint 10%-át tették ki. Ezen akut gyulladásos betegségek miatt kiutalt napok száma meghaladta a 10 milliót (minden magyar állampolgárra jutott

28.12. táblázat. A n. facialis bénulásból adódó károsodások értékelése

Kritérium


Az ízérzés hiánya a nyelv elülsô részén Faciális paresis – enyhe – súlyos, egyoldali 75%-os érintettség – súlyos, kétoldali 75%-os érintettség

6–20

igen

21–50 igen

igen nem

igen

nem

nem

igen

28. FEJEZET


egy garat- vagy felsô légúti gyulladással kapcsolatos keresôképtelenségi nap). E kiadásokhoz képest elenyészôek, de önmagukban jelentôsek a krónikus gyulladásokra (több mint 400 millió Ft.), a fülbetegségekre (több mint 500 millió Ft.), a szájüregi daganatokra (200 m. Ft. felett), s a fogak betegségeire (csaknem 300 millió Ft.) fordított keresôképtelenségi kiadások. Az Egyesült Államokban a Work-Loss Data Institute adati szerint elôkelô helyet foglalnak el a garat- és felsô légúti gyulladások, de a leggyakrabban elôforduló 100 betegség között az akut nasopharyngitis csak a 8., s az esetszám és a kiutalt napok vonatkozásában nem éri el a 2, illetve az 1,5%-ot sem (vélhetôen a költségek terén sem). Figyelemre méltó adatokat szolgáltat a keresôképtelenség átlagos idôtartalmának összehasonlítása (28.13. táblázat). 28.13. táblázat.

A keresôképtelenség idôtartama otolaringológiai betegségekben (nap)

Betegség Heveny nasopharyngitis Heveny sinusitis Heveny pharyngitis Heveny tonsillitis Heveny hörghurut Heveny sinusitis Influenza Krónikus hörghurut

USA

Magyarország

2,68

12,95

3,86

16,61

2,25 3,40 4,62 4,54 3,23

12,68 12,39 16,71 26,42 18,80

6,42

27,41

A hazai ráfordítási adatok, valamint a fenti összehasonlítás arra utalnak, hogy Magyarországon az eddiginél jóval nagyobb figyelmet kell fordítani az otolaringológiai betegségekkel kapcsolatos keresôképtelenség elbírálásának gyakorlatára. A rendkívül magas kiadásokat számos tényezô okozhatja: • A keresôképtelenség idôtartamának indokolatlanul hosszú volta.

• Diagnosztikai pontatlanságok. Erre utal a heveny garat- és hörghurutok magas száma a krónikus és az egyéb betegségekkel szemben. A diagnózis felállítása az esetek jelentôs részében vélhetôen „rutinszerûen” történik. • A gyulladásos állapotok fennállásának hoszszú idôtartama a kezelés hiányosságaira utal, bár ezt nem támasztják alá a magas gyógyszertámogatási költségek. Ø A keresôképtelenség elbírálása vonatkozásában az alábbi szempontok fogalmazhatóak meg: • A fül megbetegedései közül a külsô hallójárat, a fülkagyló betegségei általában átmenetileg sem változtatják meg a munkaképességet. A középfül akut gyulladásai esetén a betegek általában munkaképesek. Az általános tünetek idejére, illetve a gyógykezelés lehetôségének biztosítása céljából néhány nap keresôképtelen állomány indokolt. A krónikus középfülbetegségek miatt végzett mûtétek után tartósabb a munkaképesség-változás idôtartama. Bizonyos esetekben ezt speciális panaszok (pl. a stapedectomia után egyensúlyzavar) is indokolhatják. Az akut halláscsökkenés gyakran kórházi ellátást, s intenzív kezelést igényel. • A heveny fertôzéses rhinitisekben hôemelkedés, láz esetén a betegek keresôképtelenek. Az allergiás rhinitisek általában nem okoznak keresôképtelenséget. • A melléküregek akut betegségei jelentôs panaszokkal, s az általános állapot érintettségével járnak. Ezen idôszak alatt a betegek keresôképtelenek. A krónikus melléküreg-gyulladás miatt végzett mûtétek után tartósabb keresôképtelenség (2–3 hét) is indokolt lehet. • A garat betegségeinél heveny tonsillitis esetén az általános tünetek fennállása idején a beteg keresôképtelen, tonsillectomia után szövôdménymentes esetekben a keresôképtelenség idôtartama általában nem haladja meg az egy hetet. A heveny garat-

1293

1294

28. FEJEZET


gyulladások csak súlyosabb esetekben, illetve bizonyos munkakörülmények esetén (por. szélsôséges klímaviszonyok stb.) okoznak keresôképtelenséget. • A heveny gégegyulladás a hangképzô szervet fokozottan igénybe vevô betegségeknél a gyógyulásig keresôképtelenséget eredményez. • Sztomatológiai betegségek. Fogeltávolítás után a beteg csak szövôdményes esetekben keresôképtelen 1-2 napig, konzervá-

ló fogászati ellátások után az egyén keresôképes, súlyos gyulladásos szájbetegségek esetén pedig a tünetek fennállása idején keresôképtelen. Rosszindulatú daganatok esetén a komplex kezelés idôtartama alatt a beteg munkaképtelen, késôbb a munkaképességrôl individuálisan kell dönteni. A keresôképtelenség idôtartamára vonatkozó ajánlásokat a 28.14. táblázat tartalmazza.

28.14. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama otolaringológiai és sztomatológiai betegségekben (ajánlás)

BNO

Diagnózis

A keresôképtelenség idôtartama (nap) könnyû fizikai, szellemi munka

H66.9 H70

H72 H81 H80 H93.1 J00 J01

J02 J03

J04 J11

J40

K08,1 K05 K10 K11

A fül betegségei 1. Otitis media 2. Mastoiditis – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés 3. Dobhártya-perforáció 4. Mèniere-kór – labirynthectomia 5. Otosclerosis 6. Tinnitus Felsô légutak betegségei 1. Akut nasopharyngitis 2. Akut sinusitis – konzervatív kezelés – drenázs 3. Akut pharyngitis 4. Akut tonsillitis – konzervatív kezelés – tonsillectomia – akut laryngitis 5. Akut bronchitis 6. Orrsövénymûtét 7. Influenza – szövôdménymentes – szövôdményes 8. Krónikus bronchitis A szájüreg, a nyálmirigyek betegségei 1. Fogeltávolítás 2. Gingivitis 3. Temporomandibuláris betegségek 4. Sialolithiasis – konzervatív kezelés – sebészi kezelés

közepesen nehéz, fizikai munka 3 7 14–21 5 7–14 21–42 7–21 0–1 3–5 3–5 7–10 5–10 5–10

10–15

15–21 0–10

3–7 7–10

7–14 14–21 7–10 14–21 5–10

1

2–3 0–1 0–1 0–1 7–14

nehéz fizikai munka

28. FEJEZET


28.14. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama otolaringológiai és sztomatológiai betegségekben (folytatás) (ajánlás)

BNO

Diagnózis

A keresôképtelenség idôtartama (nap) könnyû fizikai, szellemi munka

C00

C01

C07 C06

C14

Daganatok 1. Ajakrák – korai stádium – késôi stádium 2. Nyelvrák – korai stádium – késôi stádium 3. Nyálmirigyrák 4. Egyéb szájtumorok – dissectio nélkül – dissectióval 5. Gégerák

közepesen nehéz, fizikai munka

nehéz fizikai munka

14–21 56–120

14–21

14–35 (verbális munka: 35–70) 180 21–42 14–35 84–120 180

1295

28. fejezet. A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai. Lampé István Bögi Imre Ékes Erika Juhász Ferenc

Recommend Documents