26 Agustus 1957

P U T U S A N Nomor : 46/TIPIKOR/2015/PT. BDG.

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHAESA

Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Pengadilan Tinggi Bandung yang memeriksa dan mengadili perkara-perkara Tindak Pidana Korupsi pada peradilan tingkat banding telah menjatuhkan putusan sebagai berikut di bawah ini, dalam perkara Terdakwa : Nama Lengkap

: SUSI ASTUTI, S.KM.

Tempat Lahir

: Semarang.

Umur/Tanggal Lahir

: 57 tahun/26 Agustus 1957.

Jenis Kelamin

: Perempuan.

Kebangsaan/Kewarganegaraan

: Indonesia.

Tempat tinggal

: Komplek Matra Persada RT/RW. 004/006 Pasirkaliki Cimahi Utara Kota Cimahi.

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS), Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat (PPK Kegiatan

Alat

Kesehatan

Puskesmas

berfungsi PONED TA. 2012). Pendidikan

: S-1

Terdakwa ditahan dengan penahanan Rutan oleh ; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Penyidik, sejak tanggal 30 Desember 2014 sampai dengan tanggal 18 Januari 2015 ; ---------------------------------------------------------------------------------Perpanjangan Penuntut Umum, sejak tanggal 19 Januari 2015 sampai dengan tanggal 27 Februari 2015 ; ------------------------------------------------------Perpanjangan Penahanan Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung, sejak tanggal 28 Februari 2015 sampai dengan tanggal 29 Maret 2015 ; -------------Perpanjangan Penahanan Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung, sejak tanggal 30 Maret 2015 sampai dengan tanggal 28 April 2015 ; ------------------Penuntut Umum, sejak tanggal 15 April 2015 sampai dengan tanggal 04 Mei 2015 ; --------------------------------------------------------------------------------------------Perpanjangan Penahanan Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung, sejak tanggal 05 Mei 2015 sampai dengan tanggal 03 Juni 2015 ; ---------------------Hakim Pengadilan Tipikor Bandung, sejak tanggal 25 Mei 2015 sampai dengan tanggal 23 Juni 2015 ; ------------------------------------------------------------Perpanjangan Penahanan Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung, sejak tanggal 24 Juni 2015 sampai dengan tanggal 22 Agustus 2015 ; ----------------

9.

Perpanjangan Penahanan Pertama Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Tipikor Jawa Barat, sejak tanggal 23 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 21 September 2015 ; -----------------------------------------------------------------------------10. Perpanjangan Penahanan Kedua Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Tipikor Jawa Barat, sejak tanggal 22 September 2015 sampai dengan tanggal 21 Oktober 2015 ; ---------------------------------------------------------------------------------11. Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Tipikor Jawa Barat sejak tanggal 16 Oktober 2015 sampai dengan tanggal 14 November 2015 ; ----------------------------------12. Perpanjangan Penahanan Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Pengadilan Tipikor Jawa Barat sejak tanggal 15 November 2015 sampai dengan tanggal 13 Januari 2016 ; ---------------------------------------------------------------------------------13. Permohonan Perpanjangan Penahanan Ketua Mahkamah Agung RI berdasarkan surat Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Bandung Nomor W11.U/ 4021/HK.01/XII/2015 tanggal 23 Desember 2015 terhitung sejak tanggal 14 Januari 2016 sampai dengan tanggal 12 Februari 2016 ; ---------------------------

Terdakwa telah didampingi Penasihat Hukumnya C. SURYANA, S.H., M.M., YUDI PRIHARTANTO, S.H., M.Hum., SAIM AKSINUDDIN, S.H., M.H., RUSLI SUBRATA, S.H., M.H., C. R. ZHAHIR, S.H., Advokat dan Penasehat Hukum pada “Kantor Biro Hukum PAGUYUBAN PASUNDAN” beralamat di Jl. Sumatera No. 41, Kota Bandung, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 10 November 2015 ; ----------------------------------------------Pengadilan Tinggi tersebut ; ------------------------------------------------------------

Telah membaca Surat Penetapan Ketua Pengadilan Tinggi Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Tinggi Bandung tanggal 17 Desember 2015 Nomor : 46/PEN/TIPIKOR/2015/PT.BDG.

tentang

penunjukan

Majelis

Hakim

untuk

memeriksa dan mengadili perkara ini ; --------------------------------------------------------Telah membaca berkas perkara dan surat-surat yang bersangkutan serta turunan resmi putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung Nomor : 101/Pid.Sus-TPK/2015/PN.Bdg tanggal 12 Oktober 2015 ; --------------------------------------------------------------------------------------------------Telah membaca Surat Dakwaan Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Bogor No. Reg. Perk. PDS-17/BDUNG/04/2015 tanggal 20 Mei 2015 dimana Terdakwa didakwa dengan dakwaan sebagai berikut : P r i m a i r: Bahwa terdakwa SUSI ASTUTI SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Halaman 2 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

(Pelayanan

Obstetri-Neonatal

Emergensi

Dasar),

berdasarkan

Keputusan

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor: 027/Kep.502Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 bersama dengan saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Tehnis pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen No: 447/KEP.I.177-Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Panitia Pendukung Teknis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012, (yang penuntutannya dilakukan secara terpisah), pada hari dan tanggal yang tidak dapat ditentukan lagi antara bulan Maret 2012 sampai dengan bulan Desember 2012 atau setidak-tidaknya pada tahun 2012, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jl. DR. Radjiman No. 6 Kota Bandung atau setidak-tidaknya pada suatu tempat yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Kelas IA Bandung yang berwenang memeriksa dan mengadilinya berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 35 ayat (1), (2) UU No. 46 tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 1, Pasal 3 angka (2) jo Pasal 4 Keputusan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor: 191/KMA/SK/XII/2010 tanggal 01 Desember 2010 tentang Pengoperasian Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung, telah melakukan atau turut serta melakukan perbuatan, secara melawan hukum, yaitu dalam penyusunan dan penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED yang hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat telah mengarah kepada merk tertentu dan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang sudah mengarah kepada merk tertentu tersebut merupakan hal yang tidak diperbolehkan sebagaimana ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010, demikian pula cara penyusunan dan Penetapan HPS yang dilakukan oleh Terdakwa selaku PPK dan Tim Pendukung Teknis bertentangan ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 3 distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 1 distributor yang disurvey yaitu PT. Biotech Farma sementara 1 (satu) perusahaan lagi yang dilakukan survey yaitu PT. AMPM merupakan sub distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) namun terhadap distributor PT. Mega Pratama Halaman 3 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Medicalindo (MPM) tidak dilakukan survey dan tidak memperhitungkan adanya discount/potongan harga yang harus dikurangi atau diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010, perbuatan PPK dan Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan penetapan HPS yang tidak memperhitungkan harga discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b Perpres No. 54 Tahun 2010, telah memperkaya diri sendiri atau orang lain yaitu 1). saksi Drs. Surya Kaca, 2). Saksi Tjen Nelly, 3). Saksi Marthaulina Br. Tarigan, 4). Saksi Hadi Darmawan atau suatu korporasi yaitu 1). PT. Cahaya Lestari Medika, 2). PT. AMPM, 3). PT. Keke Indah Abadi, 4). PT. Dwi Putra Makmur dalam kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Berfungsi Poned yang dapat merugikan

keuangan

negara

atau

perekonomian

negara

yaitu

sebesar

Rp.9.982.821.265,46 (sembilan milyar sembilan ratus delapan puluh dua juta delapan ratus dua puluh satu ribu dua ratus enam puluh lima ribu rupiah empat puluh enam sen), perbuatan tersebut dilakukan oleh terdakwa SUSI ASTUTI, SKM dengan cara-cara sebagai berkut: 1.

Bahwa berdasarkan Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2012 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dengan nomor DPA SKPD 1.02 01 09 28 5 2, Formulir DPA-SKPD 2.21, terdapat Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED dengan kode rekening 5 2 2 25 01 Belanja Barang/Aset yang akan diserahkan kepada pihak ketiga sebesar Rp.25.720.800.000.00.

2.

Bahwa sebagai implementasi DPA tersebut, Pengguna Anggara menyusun Rencana Umum Pengadaan (RUP) Barang Dan Jasa, namun di dalam RUP tersebut tidak dicantumkan Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang di dalamnya antara lain tentang Spesifikasi teknis barang yang akan diadakan.

3.

Bahwa berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor: 027/Kep.502-Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012, terdakwa SUSI ASTUTI, SKM ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED.

4.

Bahwa dalam rangka penyusunan spesifikasi teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku PPK membentuk Tim Pendukung Tehnis untuk membantu menyusun spesifikasi tehnis dan HPS Halaman 4 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

dengan Surat Nomor : 447/KEP.I.177-Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Tim Pendukung Tehnis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, susunan personilnya adalah sebagai berikut : a. Amir Hamzah, BE b. Titis Wigati, SKM ; c. Ernawati, S.Kp.Ners. 5.

Bahwa dalam rangka penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku PPK bersama dengan saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Teknis hanya melakukan survey terhadap 1 (satu) distributor yaitu PT. Biotech Farma sementara 1 (satu) perusahaan lagi yang dilakukan survey yaitu PT. AMPM merupakan sub distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) namun terhadap distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) tidak dilakukan survey, dalam melakukan survey hanya menanyakan ketersedian alat kesehatan kemudian meminta kepada distributor untuk mengirimkan penawaran harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

6.

Bahwa terhadap 2 (dua) distributor lainnya yaitu PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) dan PT. Sarandi Karya Nugraha sama sekali tidak dilakukan survey atau dikunjungi dan para distributor tersebut hanya mengirimkan penawaran harga kepada pihak Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat atas inisiatif sendiri serta brosur yang berisi spesifikasi teknis dari masing-masing alat kesehatan yang ditawarkan.

7.

Bahwa penawaran harga yang dikirimkan oleh para distributor tersebut merupakan harga price list (belum dikurangi dengan adanya discount) dan atas harga price list tersebut, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Tim Pendukung Teknis tidak pernah menanyakan adanya discount atau harga nett dari alat kesehatan yang ditawarkan tersebut.

8.

Bahwa untuk menentukan harga satuan masing-masing alat kesehatan dalam Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Tim Pendukung Teknis mengambil harga penawaran terendah dari harga price list yang dikirimkan oleh masing-masing distributor ditambah keuntungan Penyedia barang/jasa (Rekanan) sebesar 10% dan ditambah Pajak pertambahan Nilai sebesar 10%.

9.

Bahwa dari harga price list yang ditawarkan distributor tersebut ternyata masih

terdapat

discount/potongan

harga

untuk

masing-masing

alat

kesehatan bervariasi antara 15%-55%.

Halaman 5 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

10. Bahwa dalam penyusunan spesifikasi teknis, saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Teknis hanya menyalin ulang sama persis spesfikasi dari alat kesehatan merek tertentu dari brosur yang diberikan oleh distributor dengan hanya menambahkan tulisan (+, ≥, dan ≤ ) pada beberapa jenis spesifikasi dari alat kesehatan tersebut untuk kemudian menyerahkan hasil penyusunan spesifikasi teknis kepada Terdakwa SUSI ASTUTI SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Kesehatan berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar) yang kemudian ditetapkan oleh Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED. 11. Bahwa Terdakwa SUSI ASUTI SKM, selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar) menetapkan HPS adalah sebagai berikut : Harga No

Nama Barang

Vol

Satuan

Satuan (Rp.)

1

2

3

4

5

Harga + Keuntunga n 10 % (Rp.) 6

Jumlah Harga

HPS/OE

(Rp.) 7

8

1

Baby/Infant Inkubator

112

Unit

61,000,000

6,100,000

67,100,000

7,515,200,000

2

Photo Theraphy

112

Unit

13,500,000

1,350,000

14,850,000

1,663,200,000

3

Partus Set

224

Set

11,150,000

1,115,000

12,265,000

2,747,360,000

4

Currete Set

112

Set

27,850,000

2,785,000

30,635,000

3,431,120,000

5

Instrumen Cabinet

112

Unit

8,700,000

870,000

9,570,000

1,071,840,000

6

Fetal Doppler

112

Unit

6,500,000

650,000

7,150,000

800,800,000

7

Head Lamp

112

Unit

3,900,000

390,000

4,290,000

480,480,000

8

Verlos Bed

112

Unit

10,800,000

1,080,000

11,880,000

1,330,560,000

112

Unit

6,500,000

650,000

7,150,000

800,800,000

112

Unit

6,000,000

600,000

6,600,000

739,200,000

224

Unit

13,500,000

1,350,000

14,850,000

3,326,400,000

112

Unit

14,700,000

1,470,000

16,170,000

1,811,040,000

9 10 11 12

Stainless steel Autoclave Sterilizer Resusitasi Set Hospital Bed Manual + Mattras Suction Pump JUMLAH HARGA

25,718,000,000

12. Bahwa Terdakwa SUSI ASUTI SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED mengajukan usulan untuk melelangkan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan berfungsi PONED dengan melampirkan dokumen DPA, Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Kerangka Acuan Kerja (KAK), Spesifikasi Barang dan Rancangan Kontrak kepada Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi


Jawa Barat namun HPS yang dilampirkan hanya global nilai HPS saja tanpa melampirkan rincian nilai HPS yang telah ditetapkan. 13. Bahwa saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat setelah menerima dokumen usulan pelelangan untuk Kegiatan

Pengadaan

Alat

Kesehatan

berfungsi

PONED

kemudian

mendisposisi kepada Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Jawa Barat selaku Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat untuk melakukan pengecekan kelengkapan dokumen, setelah dokumen dinyatakan lengkap, Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menunjuk Tim Kelompok Kerja untuk menangani/melakukan pelelangan kegiatan tersebut dimana saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat atas usulan Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menetapkan Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat yang diketuai oleh saksi Aris A. Saat untuk melakukan pelelangan sampai dengan penetapan pemenang lelang. 14. Bahwa saksi Aris A. Saat selaku ketua Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat setelah menerima Nota Dinas Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) nomor:156/027-ND/Pengadaan tanggal 3 Juli 2012 yang ditandatangani oleh Dadang Suharto, SH. MH yang dilampiri surat dari PPK kemudian melakukan langkah-langkah Menyusun dan menetapkan

dokumen

pengadaan

untuk

Kegiatan

Puskesmas Berfungsi PONED, Menyusun jadwal

Alat

Kesehatan

pemilihan penyedia

barang serta pengumuman pelelangan umum dengan menggunakan metode pelelangan umum, dengan metode penilaian adalah metode pascakualifikasi dengan jenis kontrak Lunsump dengan sistem gugur. 15. Bahwa proses pelaksanaan pelelangan Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED dengan anggaran sebesar Rp.25.720.800.000 yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa barat tahun 2012 pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, adalah sebagai berikut: a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam

Akhir

Jam

Pengumuman Pascakualifikasi

16 Juli 2012

16.30

25 Juli 2012

10.00

Download Dokumen Pengadaan

17 Juli 2012

08.00

25 Juli 2012

15.00

Pemberian Penjelasan

19 Juli 2012

13.00

19 Juli 2012

14.00

Upload Dokumen Penawaran

20 Juli 2012

08.00

26 Juli 2012

10.00


Pembukaan Dokumen Penawaran

26 Juli 2012

11.30

27 Juli 2012

16.00

Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

06 Agustus 2012

08.00

Evaluasi Dokumen Kualifikasi

01 Agustus 2012

09.00

06 Agustus 2012

08.00

Pembuktian Kualifkasi

02 Agustus 2012

09.00

06 Agustus 2012

08.00

02 Agustus 2012

09.00

06 Agustus 2012

08.00

Penetapan Pemenang

03 Agustus 2012

09.00

06 Agustus 2012

08.00

Pengumuman Pemenang

03 Agustus 2012

09.00

06 Agustus 2012

08.00

Masa Sanggah Hasil Lelang

07 Agustus 2012

09.00

13 Agustus 2012

10.00

Surat

16 Agustus 2012

08.00

16 Agustus 2012

16.00

24 Agustus 2012

08.00

24 Agustus 2012

16.00

Upload

Berita

Acara

Hasil

Pelelangan

Penunjukan

Penyedia

Barang/Jasa Penandatanganan Kontrak

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 17 Juli 2012. d) Pada tanggal 19 Juli 2012 mulai jam 13.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 53 (lima puluh tiga) peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 53 (lima puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 19 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 53 (lima puluh tiga), dari 53 (lima puluh tiga) perusahaan yang mendaftar hanya 6 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: -

PT. Ika Tinda Ridesta

-

PT. Medipro Mandiri

-

PT. Astha Purnama Primaputri

-

CV. Marcel Medika

-

PT. Cahaya Lestari Medika

-

PT. Sukadana Prima Lestari

Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 6 perusahaan, yaitu: Peserta

Harga Penawaran (Rp)

Harga Terkoreksi (Rp)


24.924.704.000,-

24.924.704.000,-

PT. Medipro Mandiri

20.922.932.800,-

20.922.932.800,-


25.007.360.000,-

25.007.360.000,-

CV. Marcel Medika

25.081.168.000,-

25.081.168.000,-


24.799.600.000,-

24.799.600.000,-


15.000.000.000,-

15.000.000.000,-


f) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang PT.

Cahaya

Lestari

Keterangan

Uraian / Alasan

lulus

-

Tidak lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al.

Medika PT. Sukadana Prima Lestari

Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran.

PT. Medipro Mandiri

Tidak lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan a.l karena : 1.

Surat penawaran tidak ditandatangani.

2.

Tidak ada dukungan dan jaminan Distributor/pabrikan/ sole agent beserta kelengkapannya

3.

Tidak menyampaikan salinan surat ijin edar/register dari alat-alat yang ditawarkan.

PT.

Astha

Purnama

Tidak lulus

Primaputri

Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi a.l karena: Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alat-alat: 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler.

CV. Marcel Medika

Tidak lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi a.l karena Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alat-alat : 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler.


lulus

-

2. Evaluasi Teknis Peserta PT.

Cahaya

Lestari

Keterangan

Uraian/Alasan

Lulus

-

Lulus

-

Medika PT. Ika Tinda Ridesta

3. Evaluasi Biaya Peserta Lelang PT.

Cahaya

Lestari

Harga Penawaran

Harga Terkoreksi

Keterangan

24.799.600.000,-

24.799.600.000,-

Lulus

24.924.704.000,-

24.924.704.000,-

Lulus


Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: -

Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS

-

Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf.

-

Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran.


g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 2 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Lelang

Keterangan


Lulus


Lulus

h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/109/ULP-PONED dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Cahaya Lestari Medika

Alamat

: Jl. Sarimas Raya No. 36 Bandung

NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.799.600.000,-

2. Pemenang Cadangan Nama Perusahaan

: PT. Ika Tinda Ridesta

Alamat

: Jl.

Timah

No.

39

Harapan

Mulia

Kemayoran Jakarta Pusat NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

j) Dalam masa sanggah, pada tanggal 8 Agustus 2012 terdapat 1 (satu) perusahaan yang melayangkan pengaduan yaitu dari CV. Gunawan Putra dan pada tanggal 13 Agustus 2012 terdapat 1 (satu) sanggahan yaitu dari : PT. Medipro Mandiri. k) Pada tanggal 13 Agustus Pokja menjawab pengaduan dari CV. Gunawan Putra. l) Pada tanggal 14 Agustus 2012, Pokja menjawab sanggahan dari PT. Medipro Mandiri dan membenarkan sanggahan tersebut. m) Sanggahan dari PT. Medipro Mandiri dibenarkan dan pelelangan/seleksi dinyatakan gagal dan akan dilakukan evaluasi ulang. n) Dengan hal tersebut maka jadwal pelaksanaan pelelangan dirubah menjadi sebagai berikut : Semula Tahapan Evaluasi Penawaran

Mulai 27 Juli 2012

Jam 08.00

Akhir 06

Agustus

Jam 08.00

2012


Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

06

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

10.00

Agustus

16.00

Agustus

16.00

2012 Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan

01

Agustus

09.00

2012

06 2012

Pembuktian Kualifkasi Upload

Berita

Acara

Hasil

02

Pelelangan

2012

Penetapan Pemenang

03

Agustus

09.00

2012 Agustus

09.00

2012 Pengumuman Pemenang

03

07

Agustus

09.00

Penunjukan

Penyedia

16

Barang/Jasa

2012

Penandatanganan Kontrak

24

06 2012

Agustus

09.00

2012 Surat

06 2012

2012 Masa Sanggah Hasil Lelang

06

13 2012

Agustus

08.00

16 2012

Agustus

08.00

2012

24 2012

Menjadi Tahapan

Mulai

Evaluasi Penawaran

16

Agustus

Jam 11.30

2012 Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan

23

Akhir 23

Jam

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

16.00

Agustus

16.00

2012 Agustus

11.00

2012

23 2012


Berita

Acara

Hasil

23

Pelelangan

2012

Penetapan Pemenang

23

Agustus

15.30

2012 Agustus

15.30


23

24

Agustus

15.30

Penunjukan

Penyedia

31

23 2012

Agustus

08.00

2012 Surat

23 2012


23

30 2012

Agustus

Barang/Jasa

2012


03 Sept 2012

08.00

31 2012

08.00

20 Sept 2012

16.00

o) Dilakukan evaluasi ulang dan dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : 1. Evaluasi Teknis: Dari 2 (dua) Peserta lelang yang memenuhi

persyaratan administrasi semua Peserta lelang tersebut lulus evaluasi teknis. 2. Evaluasi Harga: Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi

teknis, semua peserta lelang tersebut lulus evaluasi harga. Halaman 11 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

p) Dilakukan evaluasi ulang dan dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : -

Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS.

-


-

Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS.

q) Pada tanggal 23 Agustus dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi (ulang) terhadap

2 perusahaan yang lulus evaluasi harga,

dengan hasil sebagai berikut: Peserta Lelang

Keterangan


Lulus


Lulus

r) Dibuat Berita Acara Hasil Pelelangan Ulang No: 447/219/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012, dan diupload di Aplikasi LPSE. s) Pada tanggal 23 Agustus 2012 dilakukan Penetapan Pemenang dan Pengumuman Pemenang lelang dan pemenang cadangan, yaitu : Pemenang Pelelangan: Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.799.600.000,-

Pemenang Cadangan Nama Perusahaan


Alamat

: Jl. Timah No. 39 Harapan Mulia Kemayoran Jakarta Pusat

NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

t) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 24 Agustus 2012 sampai dengan 30 Agustus 2012 Sampai dengan Akhir Masa Sanggah tanggal 30 Agustus 2012 tidak ada sanggahan/ keberatan dari semua peserta. u) Pada tanggal 30 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. 16. Bahwa para peserta lelang sebelum memasukkan (mengupload) dokumen penawaran terlebih dahulu mencari perusahaan pendukung bagi masingmasing alat kesehatan yang akan diadakan, untuk memperoleh surat Halaman 12 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

dukungan dari masing-masing distributor yang memiliki alat-alat kesehatan tersebut. Bahwa kemudian para peserta lelang mencari alat kesehatan yang sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dalam dokumen lelang, dengan cara mencari informasi melalui internet dan dari hasil pencarian tersebut ternyata masing-masing alat kesehatan yang spesifikasinya sama dengan yang telah ditentukan dalam RKS tersebut, telah menunjuk pada merk dan type tertentu dengan distributor tertentu pula dalam Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED, yaitu: No

Nama Paket Pekerjaan

Pendukung

Nama Alat Kesehatan

1

2

4

5

1.

Mega

Pratama

1.

2.

Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED

Auto Clave, Portable Phototeraphy, Head Lamp, Fetal

Medika Pengadaan Alat

Infant Incubator, Stainlees Steel

Doppler, masing2 112 unit

Sara

Veloss bed, 112 unit; Hospitasl

ndi Karya

Bed Manual + Matrass, 224 unit;

Nugraha

Intrument Cabinet 112 unit

3.

Biote

ch Farma

Suction Pump, 112 unit; Partus Set, 224 unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

17. Bahwa setelah melalui proses pelelangan di LPSE (Layanan Pengadaan Secara Elektronik) Provinsi Jawa Barat, akhirnya didapatlah pemenang lelang Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned yang kemudian menjadi rekanan dengan harga kontraknya, yaitu: No 1.

Nama Paket Alat

Kesehatan

Pemenang

Puskesmas

Berfungsi Poned

Nilai Kontrak (Rp)

PT. Lestari Cahaya Lestari

24.799.600.000,-

Medika

18. Bahwa Perusahaan pendukung yang memberikan dukungan kepada perusahaan yang ditetapkan sebagai pemenang Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED oleh Kelompok Kerja Pengadaan Barang Tim 6 Unit Layanan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah Provinsi Jawa Barat tahun 2012, adalah sebagai berikut: No 1 1.

Nama Paket Pekerjaan 2

Pemenang

Pendukung

Nama Alat Kesehatan

3

4

5

Pengadaan

PT. Cahaya

Alat Kesehatan

Lestari

1. Mega Pratama Medika

Infant Incubator, Stainlees Steel Auto Clave, Portable Phototeraphy,


Puskesmas

Medika

Head Lamp, Fetal Doppler,

Berfungsi

masing2 112 unit

PONED

Veloss bed, 112 unit; Hospitasl Bed

2. Sarandi Karya

Manual + Matrass, 224 unit;

Nugraha

Intrument Cabinet 112 unit Suction Pump, 112 unit; Partus Set,

3. Biotech Farma

224 unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

19. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED oleh PT. Cahaya Lestari Medika dengan nilai kontrak Rp.24.799.600.000,- adalah sebagai berikut: a. PT. Cahaya Lestari Medika ditunjuk sebagai penyedia barang Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED berdasarkan kontrak nomor: 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 dengan nilai kontrak

Rp.24.799.600.000,-.

Kemudian

membuat

surat

jaminan

pelaksanaan kepada Pihak PT. ASKRINDO sebesar Rp.771.540.000,-. Tanggal 10 September 2012 Penandatanganan kontrak antara saksi Drs. Surya Kaca selaku Direktur adalah PT. Cahaya Lestari Medika dengan Terdakwa SUSI ASTUTI SKM selaku PPK dan Jangka waktu kontrak 100 hari kalender, mulai 10 September 2012 s/d tanggal 18 Desember 2012. b. PT. Cahaya Lestari Medika melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No.

Nama Alat

Distributor

1

2

3

Penawaran Sub Distributor PT. Dwi Putra Makmur 4

PT. Mega 1

Infant Incubator

Pratama

Discount/ potongan Harga

Harga Jual PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica

Harga Jual PT. Cahaya Lestari Medica Ke Dinkes

5

6

7

24.480.000 72.800.000

(35%)

47.320.000

66.500.000

10.016.500

14.200.000

4.225.000

6.950.000

1.950.000

4.275.000

4.647.500

7.000.000

Medikalindo

2

3

Portable Phototherapy

PT. Mega Pratama

5.393.500 15.410.000

Medikalindo

Stainles Steel

PT. Mega

Autoclave

Pratama

Sterilizer

Medikalindo

2.275.000 6.500.000

PT. Mega 4

Head Lamp

(35%)

Pratama

(35%)

1.050.000 3.000.000

(35%)

Medikalindo PT. Mega 5

Fetal Doppler

Pratama

2.502.500 7.150.000

(35%)

Medikalindo


Harga Harga

No.

Nama

Jumlah

Alat

Alat

Distributor

Pembelian

Harga Jual

Penawaran

Discount/

setelah

PT. Cahaya

sebelum discount

potongan

discount

Lestari

Rp./Unit

Harga

Rp./Unit

Medica Ke

(setelah

Dinkes

(setelah PPn)

PPn) 1

6

2 Veloss bed

3

112

Bed Manual +

3.059.375

Karya

12.237.500

224

13.750.500

Karya

Nama Alat

Nugraha

Distributor

9

10

2

sebelum discount Rp./Unit (setelah

4

Suction

PT. Biotech

Pump

Farma

Partus Set

PT. Biotech Farma

Curretage

PT. Biotech

Set

Farma /

(25%)

1.760.000

PPn)

8

(25%)

9.178.125

11.000.000

3.878.000

PT. Sarandi

Harga Penawaran

1

6

Nugraha

Matrass

No.

4

PT. Sarandi

Hospitasl 7

4

10.312.500 1.320.000


Harga Pembelian PT.

Harga Jual

Cahaya Lestari ke Sub

PT.

Distributor PT. Keke

Cahaya

Indah Abadi setelah

Lestari

discount Rp./Unit

Medica Ke

(setelah PPn)

Dinkes

5

14.700.000

11.150.000

27.850.000

+

14.000.000

6

5.336.253 (36%) 4.047.466 (36%)

12.682.050

14.700.000

15.250.000

11.150.000

12.100.000

17.740.160

(33%)

Intrument

PT. Sarandi

Cabinet

Karya

9.570.000

-

= 37.600.000

7.177.500 = 24.917.950

38.500.000

3.821.938

5.550.000

Nugraha 11

Resusitasi

PT. Biotech

Set

Farma

6.000.000

2.178.062 (36%)

c. Bahwa pengiriman barang oleh PT. Cahaya Lestari Medika ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Jl. Kiara Condong Bandung dengan surat jalan Nomor: 206EPM-BDG/MIDI-INTS/XI/12, tanggal 17 November 2012. d. Bahwa PT. Cahaya Lestari Medika telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED, yaitu:  Berdasarkan SP2D No: 938/16812/LS/Keu tgl 16 Oktober 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01)

untuk

pembayaran

LS

Uang

muka

Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.4.959.920.000,Halaman 15 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

 Berdasarkan SP2D No: 938/14365/LS/Keu tgl 21 Desember 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01

untuk

pembayaran

LS

tahap

ke-II

Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.19.839.680.000,-. 20. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED telah selesai dilaksanakan dan diserahkan kepada 112 (seratus dua belas) Puskesmas yang ada di Jawa Barat. 21. Bahwa adanya Pemahalan harga sebagai akibat penyusunan HPS yang didasarkan atas harga price list terendah dari masing-masing alat yang ditawarkan distributor, tanpa memperhitungkan atau mengurangkan harga discount/potongan harga yang diberikan distributor antara 15% s/d 55% dari harga price list, dan dalam menyusun spesifikasi tehnis barang, mengambil alih spesifikasi tehnis barang dari penawaran terendah tersebut, dengan mengubah range ukuran yang dibutuhkan yaitu dengan menambahkan tanda lebih kecil sama dengan, atau plus minus, atau lebih besar sama dengan sehingga ketika peserta lelang melakukan pencarian melalui internet dengan mengetik spesifikasi barang munculah spesifikasi teknis barang yang mengarah kepada produk tertentu yang hanya dimiliki oleh distributor tertentu pula dan dikarenakan metode pelelangan dengan Metode Pascakualifikasi dengan system gugur, maka bagi peserta lelang yang surat dukungannya dari distributor lain otomatis akan dinyatakan gugur pada tahap evaluasi teknis dan hal tersebut jelas telah memperkaya penyedia barang/jasa

kegiatan

tersebut

karena

mendapat

keuntungan

diatas

keuntungan wajar sebesar 15% sesuai ketentuan Perpres No. 54 tahun 2010. 22. Bahwa rekanan pemenang lelang yaitu PT. Cahaya Lestari Medica yang bukan membeli alat kesehatan dari distributor yang memberikan surat dukungan, melainkan membeli alat kesehatan dari subdistributor, sehingga harga pembelian alat kesehatan menjadi lebih mahal, dimana apabila rekanan pemenang lelang langsung membeli kepada distributor maka keuntungan yang diperoleh subdistributor tidak menjadi beban negara, penjelasannya adalah sebagai berikut: -

PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Mega Pratama Medicalindo (PT. MPM) selaku distributor untuk alat kesehatan Infant Incubator, Stainless Stell Autoclave, Portable Phototeraphy, Head Lamp dan Fetal Doppler, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli alat tersebut dari PT. Dwi Putra Makmur sebagai Subdistributor dari PT. AMPM Health Care Indonesia, PT. Dwi Putra Makmur membeli alat dari Halaman 16 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

PT. AMPM sebagai subdistributor dari PT. Mega Pratama Medikalinco dan PT. AMPM membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Mega Pratama Medicalinco selaku distributor, perinciannya sebagai berikut:

No.

Nama Alat

1

2 Infant Incubator Portable phototherapy Stainles Steel Autoclave Sterilizer

1 2 3

Harga Jual PT. MPM sebelum discount 3 61.000.000 13.500.000 6.500.000

4

Head Lamp

3.900.000

5

Fetal Doppler

6.500.000


Harga Jual PT. MPM ke PT. AMPM


4 29.439.878 (48%) 7.065.000 (52%) 3.698.025 (56%)

5

6 24.964.000 (40%) 5.872.050 (43%) 3.282.500 (50%)

31.560.122 6.435.000 2.801.975

2.638.163 (67%) 3.546.500 (54%)

1.261.837 2.953.500

Harga Jual PT. AMPM ke PT. Dwi Putra Makmur 7

Harga Jual PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica 8

36.036.000

47.320.000

7.627.950

10.016.500

3.217.500

4.225.000

1.485.000

1.950.000

3.539.250

4.647.500

2.415.000 (61%) 2.960.750 (45%)

Kemudian untuk alat Suction Pump, Partus Set, Curettage Set dan Resusitasi Set, PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Biotech Farma selaku distributor, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Keke Indah Abadi sebagai subdistributor dari PT. Biotech Farma, sedangkan PT. Keke Indah Abadi sendiri membeli dari PT. Biotech Farma, perinciannya sebagai berikut :

No.

Nama Alat

1

2

1

Resusitasi

Harga Jual PT.

Discount/

Biotech Farma

potongan

sebelum discount

Harga

3

4

6.000.000

Set 2

Suction

Partus Set

Biotech Farma ke PT. Keke Indah Abadi 5

3.000.000

Harga Jual PT. Keke Indah Abadi ke PT. Cahaya Lesati Medica 6

3.000.000,-

3.821.938,-

7.350.000,-

9.363.747,-

5.575.000,-

7.102.434,-

13.925.000.-

17.740.160,-

(50%) 14.700.000

Pump 3

Harga Jual PT.

7.350.000 (50%)

11.150.000

5.575.000 (50%)

4

Curetage Set

27.850.000

13.925.000 (50%)

23. Bahwa perbuatan Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM bersama dengan Saksi Amir Hamzah dalam penyusunan dan penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan yang hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat telah mengarah kepada merk tertentu dan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang sudah mengarah kepada merk tertentu tersebut merupakan hal yang tidak diperbolehkan sebagaimana ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Halaman 17 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010. 24. Bahwa cara penyusunan HPS yang dilakukan oleh PPK dan Tim Pendukung Teknis tersebut bertentangan ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 3 (tiga) distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 1 (satu) distributor yaitu PT. Biotech Farma yang dilakukan survey sementara 1 (satu) perusahaan lagi yang dilakukan survey yaitu PT. AMPM merupakan sub distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) namun terhadap distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) dan PT. Sarandi Karya Nugraha tidak dilakukan survey dan tidak memperhitungkan adanya discount/potongan harga yang harus dikurangi atau diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010. 25. Bahwa perbuatan terdakwa selaku PPK dan saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan penetapan HPS yang tidak memperhitungkan harga discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari

dan

mencegah

terjadinya

pemborosan

dan

kebocoran

keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b Perpres No. 54 Tahun 2010. 26. Bahwa dari fakta sebagai diuraikan di atas didapat adanya Pemahalan harga sebagai akibat tidak diperhitungkannya harga discount/potongan harga yang diberikan distributor kepada rekanan sebesar antara 15% s/d 55% oleh Terdakwa SUSI ASTUTI ,SKM bersama dengan saksi Amir Hamzah telah merugikan keuangan negara dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.9.982.821.265,46, terdiri dari: a

b

Nilai Penjualan dari PT Mega Pratama Medicalindo kepada PT AMPM Health Care Indonesia (di luar PPN) ................................

Rp.

4.583.084.189,09

Nilai Penjualan dari PT AMPM Health Care Indonesia kepada PT

Rp.

5.071.410.910,00

Dwi Putra Makmur (di luar PPN) ...................................................... c

Selisih (b) – (a) : PT AMPM Health Care Indonesia ......................

Rp.

488.326.720,51

d

Nilai Penjualan PT Dwi Putra Makmur dari kepada PT Cahaya

Rp.

6.939.825.454,55

Rp.

1.868.414.544,95

Rp.

9.921.278.181,82

Lestari Medika (di luar PPN) .......................................................... e

Selisih (d) – (b) : PT Dwi Putra Makmur ......................................

f

Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Mega Pratama Medicalindo (net PPN dan PPh) .........................................................................

g

Selisih (f) – (d) : PT Cahaya Lestari Medika ................................

Rp.

2.981.452.727,27

h

Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma kepada PT Keke Indah

Rp.

3.606.909.090,91


Abadi (di luar PPN) ......................................................................... i

Nilai Penjualan dari PT Keke Indah Abadi kepada PT Cahaya

Rp.

4.595.127.273,00

Rp.

988.218.181,82

Rp.

7.060.998.029,10

Selisih (k) – (i) : PT Cahaya Lestari Medika .................................

Rp.

2.465.870.756,10

Nilai Penjualan PT Sarandi Karya Nugraha dari kepada PT Cahaya

Rp.

4.034.100.000,00

Rp.

5.224.638.334,54

Lestari Medika (di luar PPN) .......................................................... j

Selisih (i) – (h) : PT Keke Indah Abadi ........................................

k

Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Biotech Farma (net PPN dan PPh) ..........................................................................................

l m

Lestari Medika (di luar PPN) .......................................................... n

Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Sarandi Karya Nugraha (net PPN dan PPh) ................................................................................

o

Selisih (n) – (m): PT Cahaya Lestari Medika ..................................

Rp.

1.190.538.334,54

p

Total PT Cahaya Lestari Medika (g+l+o) ......................................

Rp.

6.637.861.818,18

q

Total Nilai Kerugian Keuangan Negara (c)+(e)+(j)+(p) ...................

Rp.

9.982.821.265,46

27. Bahwa akibat perbuatan Terdakwa SUSI ASTUTI SKM bersama-sama dengan saksi Amir Hamzah tersebut, telah memperkaya orang lain atau suatu korporasi yaitu: 1) Drs. Surya Kaca (PT. Cahaya Lestari Medika)

: Rp.6.637.861.818,18

2) Tjen Nelly (PT. AMPM Health Care Indonesia)

: Rp. 488.326.720,51

3) Hadi Darmawan (PT. Dwi Putra Makmur)

: Rp.1.868.414.544,95

4) Marthaulina BR. Tarigan (PT. Keke Indah Abadi) : Rp. 988.218.181,82

28. Bahwa terhadap penyimpangan dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 tersebut berdampak kepada tidak terbentuknya harga penawaran atau harga pelelangan yang mencerminkan harga pasar yang sebenarnya sehingga terjadi kemahalan harga yang merugikan keuangan negara sebesar Rp.9.982.821.265,46 (sembilan milyar sembilan ratus delapan puluh dua juta delapan ratus dua puluh satu ribu dua ratus enam puluh lima rupiah empat puluh enam sen) sesuai Laporan Hasil Audit Investigatif BPKP Perwakilan Provinsi Jawa Barat atas Kegiatan Pengadaan Alat-alat Kesehatan pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 Nomor : LAINV-168/PW10/5/2015 tanggal 09 April 2015. Perbuatan Terdakwa SUSI ASTUTI SKM bersama dengan Saksi AMIR HAMZAH Bin MAKMUR, sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 2 ayat (1) Jo Pasal 18 Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No. 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP ; Subsidiair :


Bahwa terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar), berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor: 027/Kep.502-Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 bersama dengan saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Tehnis pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen No: 447/KEP.I.177-Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Panitia Pendukung Teknis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012, (yang penuntutannya dilakukan secara terpisah), pada hari dan tanggal yang tidak dapat ditentukan lagi antara bulan Maret 2012 sampai dengan bulan Desember 2012 atau setidak-tidaknya pada tahun 2012, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jl. DR. Radjiman No. 6 Kota Bandung atau setidak-tidaknya pada suatu tempat yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Kelas IA Bandung yang berwenang memeriksa dan mengadilinya berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 35 ayat (1), (2) UU No. 46 tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 1, Pasal 3 angka (2) jo Pasal 4 Keputusan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor: 191/KMA/SK/XII/2010 tanggal 01 Desember 2010 tentang Pengoperasian Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung, telah melakukan atau turut serta melakukan perbuatan, dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain yaitu 1). saksi Drs. Surya Kaca, 2). Saksi Tjen Nelly, 3). Saksi Marthaulina Br. Tarigan, 4). Saksi Hadi Darmawan atau suatu korporasi yaitu 1). PT. Cahaya Lestari Medika, 2). PT. AMPM, 3). PT. Keke Indah Abadi,

4). PT. Dwi Putra Makmur dalam kegiatan

Pengadaan Alat Kesehatan Berfungsi PONED menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanya karena jabatan atau kedudukannya yaitu terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar), berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor: 027/Kep.502-Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 yaitu dalam penyusunan dan penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat Halaman 20 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

telah mengarah kepada merk tertentu dan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang

sudah

mengarah

kepada

merk

tertentu

tersebut

merupakan

penyalahgunaan kewenangan karena bertentangan dengan ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010, demikian pula cara penyusunan dan Penetapan HPS yang dilakukan oleh Terdakwa selaku PPK dan saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Teknis bertentangan ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 3 distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 1 distributor yang disurvey yaitu PT. Biotech Farma sementara 1 (satu) perusahaan lagi yang dilakukan survey yaitu PT. AMPM merupakan sub distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) namun terhadap distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) tidak dilakukan survey dan tidak memperhitungkan adanya discount/potongan harga yang harus dikurangi atau diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010, perbuatan PPK dan Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan penetapan HPS yang tidak memperhitungkan harga discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b Perpres No. 54 Tahun 2010, yang dapat merugikan keuangan Negara atau perekonomian Negara, yaitu sebesar Rp.9.982.821.265,46 (sembilan milyar sembilan ratus delapan puluh dua juta delapan ratus dua puluh satu ribu dua ratus enam puluh lima ribu rupiah empat puluh enam sen), perbuatan tersebut dilakukan oleh terdakwa SUSI ASTUTI, SKM dengan cara-cara sebagai berikut : 1.

Bahwa berdasarkan Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2012 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dengan nomor DPA SKPD 1.02 01 09 28 5 2, Formulir DPA-SKPD 2.21, Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED dengan kode rekening

5 2 2 25 01 Belanja Barang/Aset yang akan

diserahkan kepada pihak ketiga sebesar Rp.25.720.800.000.00. 2.

Bahwa sebagai implementasi DPA tersebut, Pengguna Anggara menyusun Rencana Umum Pengadaan (RUP) Barang Dan Jasa, namun di dalam RUP tersebut tidak dicantumkan Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang di dalamnya antara lain tentang Spesifikasi teknis barang yang akan diadakan. Halaman 21 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

3.

Bahwa berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor: 027/Kep.502-Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012, terdakwa SUSI ASTUTI, SKM ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED.

4.

Bahwa tugas pokok dan tanggungjawab terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar) sesuai ketentuan Pasal 11 ayat (1) Perpres Nomor 54 tahun 2010 adalah sebagai berikut: a. Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan barang/Jasa, Meliputi: 1) Spesifikasi teknis barang/jasa; 2) Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ; dan 3) Rancangan kontrak b. Menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia barang/Jasa; c. Menandatangani Kontrak; d. Melaksanakan kontrak dengan Penyedia Barang/Jasa ; e. Mengendalikan pelaksanaan kontrak ; f. Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa g. Menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa kepada Pengguna Anggaran (PA) /Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dengan Berita Acara Penyerahan; h. Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan; dan i.

Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pengadaan barang/jasa.

5.

Bahwa selain uraian tugas pokok dan tanggungjawab terdakwa sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) tersebut di atas, juga terdapat di dalam Surat Keputusan Penunjukan Terdakwa sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), yaitu Surat Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012, Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012, yang tercantum dalam diktum ketiga, yaitu: a. Mengusulkan kepada PA/KPA; -

Perubahan paket pekerjaan; dan/atau

-

Perubahan jadwal kegiatan pengadaan Halaman 22 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

b. Menetapkan Tim Pendukung; c. Menetapkan tim atau tenaga ahli pemberi kejelasan tehnis (Aanwijzing) untuk membantu pelaksanaan tugas ULP, dan; d. Menetapkan besaran uang muka yang akan dibayarkan kepada penyedia barang/jasa. 6.

Bahwa dalam rangka penyusunan spesifikasi teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku PPK membentuk Tim Pendukung Tehnis untuk membantu menyusun spesifikasi tehnis dan HPS dengan Surat Nomor : 447/KEP.I.177-Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Tim Pendukung Tehnis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, susunan personilnya adalah sebagai berikut: a. Amir Hamzah, BE b. Titis Wigati, SKM ; c. Ernawati, S.Kp.Ners.

7.

Bahwa dalam rangka penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku PPK bersama dengan saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Teknis hanya melakukan survey terhadap 1 (satu) distributor yaitu PT. Biotech Farma sementara 1 (satu) perusahaan lagi yang dilakukan survey yaitu PT. AMPM merupakan sub distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) namun terhadap distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) tidak dilakukan survey, dalam melakukan survey hanya menanyakan ketersedian alat kesehatan kemudian meminta kepada distributor untuk mengirimkan penawaran harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

8.

Bahwa terhadap 2 (dua) distributor lainnya yaitu PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) dan PT. Sarandi Karya Nugraha sama sekali tidak dilakukan survey atau dikunjungi dan para distributor tersebut hanya mengirimkan penawaran harga kepada pihak Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat atas inisiatif sendiri serta brosur yang berisi spesifikasi teknis dari masing-masing alat kesehatan yang ditawarkan.

9.

Bahwa penawaran harga yang dikirimkan oleh para distributor tersebut merupakan harga price list (belum dikurangi dengan adanya discount) dan atas harga price list tersebut, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Tim Pendukung Teknis tidak pernah menanyakan adanya discount atau harga nett dari alat kesehatan yang ditawarkan tersebut.

10. Bahwa untuk menentukan harga satuan masing-masing alat kesehatan dalam Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Halaman 23 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

dan Tim Pendukung Teknis mengambil harga penawaran terendah dari harga price list yang dikirimkan oleh masing-masing distributor ditambah keuntungan Penyedia barang/jasa (Rekanan) sebesar 10% dan ditambah Pajak pertambahan Nilai sebesar 10%. 11. Bahwa dari harga price list yang ditawarkan distributor tersebut ternyata masih

terdapat

discount/potongan

harga

untuk

masing-masing

alat

kesehatan bervariasi antara 15%-55%. 12. Bahwa dalam penyusunan spesifikasi teknis, saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Teknis hanya menyalin ulang sama persis spesfikasi dari alat kesehatan merek tertentu dari brosur yang diberikan oleh distributor dengan hanya menambahkan tulisan (+, ≥, dan ≤ ) pada beberapa jenis spesifikasi dari alat kesehatan tersebut untuk kemudian menyerahkan hasil penyusunan spesifikasi teknis kepada Terdakwa SUSI ASTUTI SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Kesehatan berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar) yang kemudian ditetapkan oleh Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, tanpa melakukan evaluasi apakah penyusunan spesifikasi teknis tersebut telah sesuai dengan ketentuan atau tidak. 13. Bahwa Terdakwa SUSI ASUTI, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar) menetapkan HPS adalah sebagai berikut :

No

Nama Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Harga + Keuntungan 10 % (Rp.)

Jumlah Harga (Rp.)

HPS/OE

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Baby/Infant Inkubator

112

Unit

61,000,000

6,100,000

67,100,000

7,515,200,000

2

Photo Theraphy

112

Unit

13,500,000

1,350,000

14,850,000

1,663,200,000

3

Partus Set

224

Set

11,150,000

1,115,000

12,265,000

2,747,360,000

4

Currete Set

112

Set

27,850,000

2,785,000

30,635,000

3,431,120,000

5

Instrumen Cabinet

112

Unit

8,700,000

870,000

9,570,000

1,071,840,000

6

Fetal Doppler

112

Unit

6,500,000

650,000

7,150,000

800,800,000

7

Head Lamp

112

Unit

3,900,000

390,000

4,290,000

480,480,000

8

Verlos Bed

112

Unit

10,800,000

1,080,000

11,880,000

1,330,560,000

112

Unit

6,500,000

650,000

7,150,000

800,800,000

112

Unit

6,000,000

600,000

6,600,000

739,200,000

224

Unit

13,500,000

1,350,000

14,850,000

3,326,400,000

112

Unit

14,700,000

1,470,000

16,170,000

1,811,040,000

9 10 11 12

Stainless steel Autoclave Sterilizer Resusitasi Set Hospital Bed Manual + Mattras Suction Pump


JUMLAH HARGA

25,718,000,000

14. Bahwa Terdakwa SUSI ASUTI, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED mengajukan usulan untuk melelangkan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan berfungsi PONED dengan melampirkan dokumen DPA, Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Kerangka Acuan Kerja (KAK), Spesifikasi Barang dan Rancangan Kontrak kepada Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat namun HPS yang dilampirkan hanya global nilai HPS saja tanpa melampirkan rincian nilai HPS yang telah ditetapkan. 15. Bahwa saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat setelah menerima dokumen usulan pelelangan untuk Kegiatan

Pengadaan

Alat

Kesehatan

berfungsi

PONED

kemudian

mendisposisi kepada Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Jawa Barat selaku Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat untuk melakukan pengecekan kelengkapan dokumen, setelah dokumen dinyatakan lengkap, Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menunjuk Tim Kelompok Kerja untuk menangani/melakukan pelelangan kegiatan tersebut dimana saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat atas usulan Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menetapkan Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat yang diketuai oleh saksi Aris A. Saat untuk melakukan pelelangan sampai dengan penetapan pemenang lelang. 16. Bahwa saksi Aris A. Saat selaku ketua Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat setelah menerima Nota Dinas Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) nomor:156/027-ND/Pengadaan tanggal 3 Juli 2012 yang ditandatangani oleh Dadang Suharto, SH. MH yang dilampiri surat dari PPK kemudian melakukan langkah-langkah Menyusun dan menetapkan

dokumen

pengadaan

untuk

Kegiatan

Puskesmas Berfungsi PONED, Menyusun jadwal

Alat

Kesehatan

pemilihan penyedia

barang serta pengumuman pelelangan umum dengan menggunakan metode pelelangan umum, dengan metode penilaian adalah metode pascakualifikasi dengan jenis kontrak Lunsump dengan sistem gugur. 17. Bahwa proses pelaksanaan pelelangan Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED dengan anggaran sebesar Rp.25.720.800.000 yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa barat tahun 2012 pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, adalah sebagai berikut:


a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam

Akhir

Jam

Pengumuman Pascakualifikasi

16 Juli 2012

16.30

25 Juli 2012

10.00

Download Dokumen Pengadaan

17 Juli 2012

08.00

25 Juli 2012

15.00

Pemberian Penjelasan

19 Juli 2012

13.00

19 Juli 2012

14.00

Upload Dokumen Penawaran

20 Juli 2012

08.00

26 Juli 2012

10.00

Pembukaan Dokumen Penawaran

26 Juli 2012

11.30

27 Juli 2012

16.00

Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

06

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

10.00

Agustus

16.00

Agustus

16.00

2012 Evaluasi Dokumen Kualifikasi

01 Agustus 2012

09.00

06 2012

Pembuktian Kualifkasi

02 Agustus 2012

09.00

06 2012

Upload Berita Acara Hasil Pelelangan

02 Agustus 2012

09.00

06 2012

Penetapan Pemenang

03 Agustus 2012

09.00

06 2012

Pengumuman Pemenang

03 Agustus 2012

09.00

06 2012

Masa Sanggah Hasil Lelang

07 Agustus 2012

09.00

13 2012

Surat

Penunjukan

Penyedia

16 Agustus 2012

08.00

Barang/Jasa Penandatanganan Kontrak

16 2012

24 Agustus 2012

08.00

24 2012

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 17 Juli 2012. d) Pada tanggal 19 Juli 2012 mulai jam 13.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 53 (lima puluh tiga) peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 53 (lima puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 19 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 53 (lima puluh tiga), dari 53 (lima puluh tiga) perusahaan yang mendaftar hanya 6 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: -


-

PT. Medipro Mandiri Halaman 26 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

-


-

CV. Marcel Medika

-


-


Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 6 perusahaan, yaitu: Peserta

Harga Penawaran (Rp)

Harga Terkoreksi (Rp)


24.924.704.000,-

24.924.704.000,-

PT. Medipro Mandiri

20.922.932.800,-

20.922.932.800,-


25.007.360.000,-

25.007.360.000,-

CV. Marcel Medika

25.081.168.000,-

25.081.168.000,-


24.799.600.000,-

24.799.600.000,-


15.000.000.000,-

15.000.000.000,-

f) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang PT.

Cahaya

Lestari

Keterangan

Uraian / Alasan

lulus

-

Tidak lulus

Penawaran

Medika PT. Sukadana Prima Lestari

tidak

memenuhi

persyaratan

administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran.

PT. Medipro Mandiri

Tidak lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan a.l karena : 1.

Surat penawaran tidak ditandatangani.

2.

Tidak

ada

Distributor/pabrikan/

dukungan sole

dan

agent

jaminan beserta

kelengkapannya 3.

Tidak menyampaikan salinan surat ijin

edar/register dari alat-alat yang ditawarkan. PT.

Astha

Purnama

Tidak lulus

Primaputri

Penawaran

tidak

memenuhi

persyaratan

administrasi a.l karena: Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alat-alat: 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler.

CV. Marcel Medika

Tidak lulus

Penawaran

tidak

memenuhi

persyaratan

administrasi a.l karena Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alat-alat : 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Halaman 27 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler. PT. Ika Tinda Ridesta

lulus

-

2. Evaluasi Teknis Peserta PT.

Cahaya

Keterangan Lestari

Uraian/Alasan

Lulus

-

Lulus

-


3. Evaluasi Biaya Peserta Lelang PT.

Cahaya

Lestari

Harga Penawaran

Harga Terkoreksi

Keterangan

24.799.600.000,-

24.799.600.000,-

Lulus

24.924.704.000,-

24.924.704.000,-

Lulus


Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: -

Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS

-


-

Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS

Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 2 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Lelang

Keterangan


Lulus


Lulus

h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/109/ULP-PONED dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu: 1. Pemenang Pelelangan Nama


Perusahaan Alamat


NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga

: Rp. 24.799.600.000,Halaman 28 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Penawaran 2. Pemenang Cadangan Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

j) Dalam masa sanggah, pada tanggal 8 Agustus 2012 terdapat 1 (satu) perusahaan yang melayangkan pengaduan yaitu dari CV. Gunawan Putra dan pada tanggal 13 Agustus 2012 terdapat 1 (satu) sanggahan yaitu dari : PT. Medipro Mandiri. k) Pada tanggal 13 Agustus Pokja menjawab pengaduan dari CV. Gunawan Putra. l) Pada tanggal 14 Agustus 2012, Pokja menjawab sanggahan dari PT. Medipro Mandiri dan membenarkan sanggahan tersebut. m) Sanggahan dari PT. Medipro Mandiri dibenarkan dan pelelangan/seleksi dinyatakan gagal dan akan dilakukan evaluasi ulang. n) Dengan hal tersebut maka jadwal pelaksanaan pelelangan dirubah menjadi sebagai berikut : Semula Tahapan

Mulai

Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

Jam 08.00

Akhir 06

Jam

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

08.00

Agustus

10.00

Agustus

16.00

Agustus

16.00

2012 Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

06 2012

Evaluasi Dokumen Kualifikasi

01

dan

2012

Agustus

09.00

06 2012


Berita

Acara

Hasil

02

Pelelangan

2012

Penetapan Pemenang

03

Agustus

09.00

2012 Agustus

09.00


03

07

Agustus

09.00

Penunjukan

Penyedia

16

Barang/Jasa

2012


24 2012

06 2012

Agustus

09.00

2012 Surat

06 2012


06

13 2012

Agustus

08.00

16 2012

Agustus

08.00

24 2012

Menjadi Halaman 29 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Tahapan

Mulai

Evaluasi Penawaran

16

Jam

Agustus

11.30

2012 Evaluasi Dokumen Kualifikasi

23

dan

2012

Akhir 23

Jam

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

23.00

Agustus

16.00

Agustus

16.00

2012 Agustus

11.00

23 2012


Berita

Acara

Hasil

23

Pelelangan

2012

Penetapan Pemenang

23

Agustus

15.30

2012 Agustus

15.30


23

24

Agustus

15.30

Penunjukan

Penyedia

31

23 2012

Agustus

08.00

2012 Surat

23 2012


23

30 2012

Agustus

Barang/Jasa

2012


03 Sept 2012

08.00

31 2012

08.00

20 Sept 2012

16.00

o) Dilakukan evaluasi ulang dan dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : 1. Evaluasi Teknis: Dari 2 (dua) Peserta lelang yang memenuhi

persyaratan administrasi semua Peserta lelang tersebut lulus evaluasi teknis. 2. Evaluasi Harga: Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi

teknis, semua peserta lelang tersebut lulus evaluasi harga. p) Dilakukan evaluasi ulang dan dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : -

Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS.

-


-

Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS.

q) Pada tanggal 23 Agustus dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi (ulang) terhadap

2 perusahaan yang lulus evaluasi harga,

dengan hasil sebagai berikut: Peserta Lelang

Keterangan


Lulus


Lulus


r) Dibuat Berita Acara Hasil Pelelangan Ulang No: 447/219/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012, dan diupload di Aplikasi LPSE. s) Pada tanggal 23 Agustus 2012 dilakukan Penetapan Pemenang dan Pengumuman Pemenang lelang dan pemenang cadangan, yaitu : Pemenang Pelelangan: Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.799.600.000,-

Pemenang Cadangan Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

t) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 24 Agustus 2012 sampai dengan 30 Agustus 2012 Sampai dengan Akhir Masa Sanggah tanggal 30 Agustus 2012 tidak ada sanggahan/ keberatan dari semua peserta. u) Pada tanggal 30 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. 18. Bahwa para peserta lelang sebelum memasukkan (mengupload) dokumen penawaran terlebih dahulu mencari perusahaan pendukung bagi masingmasing alat kesehatan yang akan diadakan, untuk memperoleh surat dukungan dari masing-masing distributor yang memiliki alat-alat kesehatan tersebut. Bahwa kemudian para peserta lelang mencari alat kesehatan yang sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dalam dokumen lelang, dengan cara mencari informasi melalui internet dan dari hasil pencarian tersebut ternyata masing-masing alat kesehatan yang spesifikasinya sama dengan yang telah ditentukan dalam RKS tersebut, telah menunjuk pada merk dan type tertentu dengan distributor tertentu pula dalam Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED, yaitu:

No

Nama Paket Pekerjaan

Pendukung

Nama Alat Kesehatan

1

2

4

5

1.

Pengadaan Alat Kesehatan

1.

Mega Infant Incubator, Stainlees Steel Auto


Puskesmas Berfungsi PONED Pratama Medika Clave, Portable Phototeraphy, Head Lamp, Fetal Doppler, masing2 112 unit 2.

Saran Veloss bed, 112 unit; Hospitasl Bed

di Karya

Manual + Matrass, 224 unit; Intrument

Nugraha

Cabinet 112 unit

3.

Biotec

Suction Pump, 112 unit; Partus Set, 224

h Farma

unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

19. Bahwa setelah melalui proses pelelangan di LPSE (Layanan Pengadaan Secara Elektronik) Provinsi Jawa Barat, akhirnya didapatlah pemenang lelang Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned yang kemudian menjadi rekanan dengan harga kontraknya, yaitu: No 1.

Nama Paket Alat

Kesehatan

Nilai Kontrak

Pemenang Puskesmas

Berfungsi Poned

(Rp)

PT. Lestari Cahaya Lestari

24.799.600.000,-

Medika

20. Bahwa Perusahaan pendukung yang memberikan dukungan kepada perusahaan yang ditetapkan sebagai pemenang Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED oleh Kelompok Kerja Pengadaan Barang Tim 6 Unit Layanan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah Provinsi Jawa Barat tahun 2012, adalah sebagai berikut : No 1

Nama Paket Pekerjaan 2

Pemenang

Pendukung

Nama Alat Kesehatan

3

4

5

1. Mega Pratama Medika

Pengadaan Alat Kesehatan 1.

Puskesmas Berfungsi


2. Sarandi Karya Nugraha

PONED 3. Biotech Farma

Infant Incubator, Stainlees Steel Auto Clave, Portable Phototeraphy, Head Lamp, Fetal Doppler, masing2 112 unit Veloss bed, 112 unit; Hospitasl Bed Manual

+

Matrass,

224

unit;

Intrument Cabinet 112 unit Suction Pump, 112 unit; Partus Set, 224 unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

21. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED oleh PT. Cahaya Lestari Medika dengan nilai kontrak Rp.24.799.600.000,- adalah sebagai berikut: a. PT. Cahaya Lestari Medika ditunjuk sebagai penyedia barang Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED berdasarkan kontrak nomor: 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 dengan nilai kontrak

Rp.24.799.600.000,-.

Kemudian

membuat

surat

jaminan


pelaksanaan kepada Pihak PT. ASKRINDO sebesar Rp.771.540.000,-. Tanggal 10 September 2012 Penandatanganan kontrak antara saksi Drs. Surya Kaca selaku Direktur adalah PT. Cahaya Lestari Medika dengan Terdakwa SUSI ASTUTI SKM selaku PPK dan Jangka waktu kontrak 100 hari kalender, mulai 10 September 2012 s/d tanggal 18 Desember 2012. b. PT. Cahaya Lestari Medika melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No.

Nama Alat

Jumlah Alat

1

2

3

1

2

Harga Jual PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica


4

6

PT. Mega

Infant Incubator

Portable Phototherapy

112

Steel Autoclave

Pratama

72.800.000

47.320.000

66.500.000

15.410.000

10.016.500

14.200.000

6.500.000

4.225.000

6.950.000

3.000.000

1.950.000

4.275.000

7.150.000

4.647.500

7.000.000

Medikalindo PT. Mega 112

Pratama Medikalindo

Stainles 3

Distributor

Penawaran Sub Distributor PT. Dwi Putra Makmur 4

PT. Mega 112

Pratama Medikalindo

Sterilizer

PT. Mega 4

Head Lamp

112

Pratama Medikalindo PT. Mega

5

Fetal Doppler

112

Pratama Medikalindo

No.

Nama Alat

Jumlah Alat

1

2

3

Distributor

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn) 4

Harga Pembelian setelah discount Rp./Unit (setelah PPn)


4

6

PT. Sarandi 6

Veloss bed

112

Karya

12.237.500

9.178.125

13.750.500

10.312.500

1.760.000

1.320.000

9.570.000

7.177.500

11.000.000

Nugraha Hospitasl 7

Bed Manual

PT. Sarandi 224

+ Matrass 8

Intrument Cabinet

Karya Nugraha

112

PT. Sarandi Karya

14.000.000

6.950.000


Nugraha

No.

Nama Alat

Jumlah Alat

1

2

3

9

Suction Pump

112

10

Partus Set

224

11

Curretage Set

112

12

Resusitasi Set

112

Harga Pembelian Sub Distributor PT. Harga Penawaran Keke Indah Abadi sebelum discount setelah discount Rp./Unit Rp./Unit (setelah PPn) (setelah PPn) ke PT. Biotech Farma

Distributor

4 PT.

Biotech

Farma PT.

Biotech

Farma PT.

Biotech

Farma PT.

Biotech

Farma

Harga Pembelian PT. Cahaya Lestari ke Sub Distributor PT. Keke Indah Abadi setelah discount Rp./Unit (setelah PPn)


4

6

14.700.000

7.350.000

14.700.000

15.250.000

11.150.000

5.575.000

11.150.000

12.100.000

27.850.000

13.925.000

27.850.000

25.405.165,26

6.000.000

3.000.000

6.000.000

5.550.000

c. Bahwa pengiriman barang oleh PT. Cahaya Lestari Medika ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Jl. Kiara Condong Bandung dengan surat jalan Nomor 206EPM-BDG/MIDI-INTS/XI/12, tanggal 17 November 2012. d. Bahwa PT. Cahaya Lestari Medika telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED, yaitu:  Berdasarkan SP2D No: 938/16812/LS/Keu tgl 16 Oktober 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01)

untuk

pembayaran

LS

Uang

muka

Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.4.959.920.000, Berdasarkan SP2D No: 938/14365/LS/Keu tgl 21 Desember 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01

untuk

pembayaran

LS

tahap

ke-II

Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.19.839.680.000,-. 22. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED telah selesai dilaksanakan dan diserahkan kepada 112 (seratus dua belas) Puskesmas yang ada di Jawa Barat. 23. Bahwa adanya Pemahalan harga sebagai akibat penyusunan HPS yang didasarkan atas harga price list terendah dari masing-masing alat yang ditawarkan distributor, tanpa memperhitungkan atau mengurangkan harga discount/potongan harga yang diberikan distributor antara 15% s/d 55% dari harga price list, dan dalam menyusun spesifikasi tehnis barang, mengambil alih spesifikasi tehnis barang dari penawaran terendah tersebut, dengan mengubah range ukuran yang dibutuhkan yaitu dengan menambahkan tanda lebih kecil sama dengan, atau plus minus, atau lebih besar sama dengan Halaman 34 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

sehingga ketika peserta lelang melakukan pencarian melalui internet dengan mengetik spesifikasi barang munculah spesifikasi teknis barang yang mengarah kepada produk tertentu yang hanya dimiliki oleh distributor tertentu pula dan dikarenakan metode pelelangan dengan Metode Pascakualifikasi dengan system gugur, maka bagi peserta lelang yang surat dukungannya dari distributor lain otomatis akan dinyatakan gugur pada tahap evaluasi teknis dan hal tersebut jelas telah menguntungkan, penyedia barang/jasa

kegiatan

tersebut

karena

mendapat

keuntungan

diatas

keuntungan wajar sebesar 15% sesuai ketentuan Perpres No. 54 tahun 2010. 24. Bahwa rekanan pemenang lelang yaitu PT. Cahaya Lestari Medica yang bukan membeli alat kesehatan dari distributor yang memberikan surat dukungan, melainkan membeli alat kesehatan dari subdistributor, sehingga harga pembelian alat kesehatan menjadi lebih mahal, dimana apabila rekanan pemenang lelang langsung membeli kepada distributor maka keuntungan yang diperoleh subdistributor tidak menjadi beban negara, penjelasannya adalah sebagai berikut: -

PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Mega Pratama Medicalindo (PT. MPM) selaku distributor untuk alat kesehatan Infant Incubator, Stainless Stell Autoclave, Portable Phototeraphy, Head Lamp dan Fetal Doppler, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli alat tersebut dari PT. Dwi Putra Makmur sebagai Subdistributor dari PT. AMPM Health Care Indonesia, PT. Dwi Putra Makmur membeli alat dari PT. AMPM sebagai subdistributor dari PT. Mega Pratama Medicalindo (PT. MPM) dan PT. AMPM membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Mega Pratama Medicalindo (PT. MPM) selaku distributor, perinciannya sebagai berikut:

No.

1

Nama Alat

2

Harga Jual

Harga Jual

Jumlah

PT. MPM

PT. AMPM ke

Alat

ke PT.

PT. Dwi Putra

AMPM

Makmur

3

4

5

Harga Jual PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica 6

1.

Infant Incubator

112

31.560.122

36.036.000

47.320.000

2.

Portable phototherapy

112

6.435.000

7.627.950

10.016.500

112

2.801.975

3.217.500

4.225.000

3.

Stainles Steel Autoclave Sterilizer

4.

Head Lamp

112

1.261.837

1.485.000

1.950.000

5.

Fetal Doppler

112

2.953.500

3.539.250

4.647.500


Kemudian untuk alat Suction Pump, Partus Set, Curettage Set dan Resusitasi Set, PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Biotech Farma selaku distributor, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Keke Indah Abadi sebagai subdistributor dari PT. Biotech Farma, sedangkan PT. Keke Indah Abadi sendiri membeli dari PT. Biotech Farma, perinciannya sebagai berikut: No.

Nama Alat

1

2

Jumlah Alat 3

Harga Jual PT. Biotech

Harga Jual PT. Keke

Farma ke PT. Keke

Indah Abadi ke PT.

Indah Abadi

Cahaya Lesati Medica

4

5

1.

Resusitasi Set

112

3.000.000,-

3.821.938,-

2.

Suction Pump

112

7.350.000,-

9.363.747,-

3.

Partus Set

224

5.575.000,-

7.102.434,-

4.

Curetage Set

112

13.925.000.-

17.740.160,-

25. Bahwa perbuatan Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM bersama dengan Saksi Amir Hamzah dalam penyusunan dan penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan yang hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat telah mengarah kepada merk tertentu dan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang sudah mengarah kepada merk tertentu tersebut merupakan penyalahgunaan kewenangan karena bertetangan dengan ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010. 26. Bahwa cara penyusunan HPS yang dilakukan oleh PPK dan Tim Pendukung Teknis tersebut juga merupakan bentuk penyalahgunaan kewengan karena bertentangan dengan ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 3 (tiga) distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 1 (satu) distributor yaitu PT. Biotech Farma yang dilakukan survey sementara 1 (satu) perusahaan lagi yang dilakukan survey yaitu PT. AMPM merupakan sub distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) namun terhadap distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (MPM) dan PT. Sarandi Karya Nugraha tidak dilakukan survey dan tidak memperhitungkan adanya discount/potongan harga yang harus dikurangi atau diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010. Halaman 36 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

27. Bahwa perbuatan terdakwa selaku PPK dan saksi Amir Hamzah selaku Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan penetapan HPS yang tidak memperhitungkan harga discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari

dan

mencegah

terjadinya

pemborosan

dan

kebocoran

keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan hal tersebut menunjukkan bahwa Terdakwa dan saksi Amir Hamzah tidak menjalankan tugas dan kewenangannya secara benar. 28. Bahwa dari fakta sebagai diuraikan di atas didapat adanya Pemahalan harga sebagai akibat tidak diperhitungkannya harga discount/potongan harga yang diberikan distributor kepada rekanan sebesar antara 15% s/d 55% oleh Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM bersama dengan saksi Amir Hamzah telah merugikan keuangan negara dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.9.982.821.265,46 terdiri dari: a

Nilai

Penjualan

dari

PT

Mega

Pratama

Medicalindo kepada PT AMPM Health Care

Rp.

4.583.084.189,09

Indonesia (di luar PPN) ...................................... b

Nilai Penjualan dari PT AMPM Health Care

Rp.

Indonesia kepada PT Dwi Putra Makmur (di

5.071.410.910,00

luar PPN) ........................................................... c

Selisih (b) – (a) : PT AMPM Health Care

Rp.

488.326.720,51

Rp.

6.939.825.454,55

Rp.

1.868.414.544,9

Indonesia ......................................................... d

Nilai Penjualan PT Dwi Putra Makmur dari kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) ..................................................................

e

Selisih (d) – (b) : PT Dwi Putra Makmur ..........

5 f

Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat

Rp.

9.921.278.181,82

Rp.

2.981.452.727,2

dukungan dari PT Mega Pratama Medicalindo (net PPN dan PPh) ............................................ g

Selisih (f) – (d) : PT Cahaya Lestari Medika ....

7 h

Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma kepada

Rp.

3.606.909.090,91

PT Keke Indah Abadi (di luar PPN) ...................


i

Nilai Penjualan dari PT Keke Indah Abadi

Rp.

4.595.127.273,00

Rp.

988.218.181,82

Rp.

7.060.998.029,10

Rp.

2.465.870.756,1

kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) .................................................................. j

Selisih (i) – (h) : PT Keke Indah Abadi ............

k

Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Biotech Farma (net PPN dan PPh) ...................................................................

l

Selisih (k) – (i) : PT Cahaya Lestari Medika ....

0 m

Nilai Penjualan PT Sarandi Karya Nugraha dari kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar

Rp.

4.034.100.000,00

Rp.

5.224.638.334,54

Rp.

1.190.538.334,5

PPN) .................................................................. n

Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Sarandi Karya Nugraha (net PPN dan PPh) ...................................................

o

Selisih (n) – (m): PT Cahaya Lestari Medika ..

4 p

Total PT Cahaya Lestari Medika (g+l+o) ........

Rp.

6.637.861.818,18

q

Total

Rp.

9.982.821.265,4

Nilai

Kerugian

Keuangan

Negara

(c)+(e)+(j)+(p) ....................................................

6

29. Bahwa akibat perbuatan Terdakwa SUSI ASTUTI, SKM bersama-sama dengan saksi Amir Hamzah tersebut, telah menguntungkan orang lain atau suatu korporasi yaitu: 1.

Drs. Surya Kaca (PT. Cahaya Lestari Medika)

: Rp.6.637.861.818,18

2.

Tjen Nelly (PT. AMPM Health Care Indonesia)

: Rp. 488.326.720,51

3.

Hadi Darmawan (PT. Dwi Putra Makmur)

: Rp.1.868.414.544,95

4.

Marthaulina BR. Tarigan (PT. Keke Indah Abadi)

: Rp. 988.218.181,8

30. Bahwa terhadap penyimpangan dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 terhadap Penyimpangan tersebut berdampak kepada tidak

terbentuknya

harga

penawaran

atau

harga

pelelangan

yang

mencerminkan harga pasar yang sebenarnya sehingga terjadi kemahalan harga yang merugikan keuangan negara sebesar Rp.9.982.821.265,46 (sembilan milyar sembilan ratus delapan puluh dua juta delapan ratus dua puluh satu ribu dua ratus enam puluh lima rupiah empat puluh enam sen) Halaman 38 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

sesuai Laporan Hasil Audit Investigatif BPKP Perwakilan Provinsi Jawa Barat atas Kegiatan Pengadaan Alat-alat Kesehatan pada Dinas Kesehatan Provinsi

Jawa

Barat

Tahun

Anggaran

2012

Nomor

:

LAINV-

168/PW10/5/2015 tanggal 09 April 2015. Perbuatan terdakwa SUSI ASTUTI, SKM bersama dengan saksi Amir Hamzah sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 3 Jo Pasal 18 Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No. 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 31 Tahun 1999

tentang

Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP ; ------------

Setelah membaca surat tuntutan pidana (requisitoir) Penuntut Umum dari Kejaksaan Negeri Bogor No. Reg Perkara PDS-17/BDUNG/04/2015 pada tanggal 02 Oktober 2015, yang pada pokoknya menuntut supaya Majelis Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung yang memeriksa dan mengadili perkara ini, memutuskan : 1. Menyatakan Terdakwa SUSI ASTUTI, S. KM. telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan ”tindak pidana korupsi secara bersamasama” sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 2 ayat (1) jo Pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 jo Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 31 tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP sebagaimana didakwakan dalam dakwaan Primair ; -------------------------2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa SUSI ASTUTI, S. KM dengan pidana penjara selama 5 (lima) tahun dikurangi selama Terdakwa berada dalam tahanan sementara dengan Perintah agar Terdakwa tetap ditahan dan denda sebesar Rp. 100.000.000,- subsidiair 3 (tiga) bulan kurungan ; --------------------3. Menyatakan barang bukti berupa : 1.

2.

3.

2 (dua) lembar Copy Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kaesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/ 006/Ak.2/2013 tanggal 1 Januari 2013 tentang Izin Penyaluran Alat Kesehatan. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor 01896-03/PM/1.824.271 tanggal 15 Juni 2011 dari Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Nama Perusahaan PT. BINABAKTI NAGA PERKASA. 1 (satu) lembar copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Perseroan Terbatas , Nomor : 09.02.1.51.17636, tanggal 13 agustus 2009


4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16.

berlaku sampai dengan 24 Nopember 2014, Nama Perusahaan BINABAKTI NAGA PERKASA, PT. 1 (satu) lembar copy Surat Kementrian Hukum dan HAM RI Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor AHUAH.01.10-46799 tanggal 06 Nopem-ber 2013, perihal Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Binabakti Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Angka Pengenal Importir – Umum (API-U) Nomor : 090404161-P tanggal 27 Desember 2012, PT. Binabakti Nagaperkasa. 1 (satu) eksemplar copy Akta Notaris SYAFI’I, SH.MM. perihal Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Binabakti Nagaperkasa tanggal 25 September 2013 Nomor 28. 1 (satu) lembar copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00615/WPJ.05/KP.0303/2008 tanggal 12 Juni 2008, NPWP atas nama PT. Binabakti Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 2043901075, Nama Produk Fanem Babypap Neonatal CPAP, tanggal 30 Maret 2009, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504470, Nama Produk Bilitron 3008, Jenis Produk : Neonatal Phototheraphy Unit, tanggal 09 Agustus 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21603803429, Nama Produk Fanem Diapump Aspirator & Compressor, Jenis Produk : Powered Suction Pump, tanggal 29 Mei 2008, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504473, Nama Produk Fanem Infant Transport System, Jenis Produk : Neonatal Incubator, tanggal 14 May 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20403012874, Nama Produk DDevilbiss Aaerosol Therapy, Jenis Produk : Nebulizer, tanggal 25 Oktober 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Authorization Letter FANEM LTDA, tanggal 27 September 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy ISO 13485:2003 FANEM LTDA, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Letter / Certificate of Authorization Devilbiss, tanggal 1 Nopember 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa. 3 (tiga) lembar copy ISO Devilbiss, PT. Binabakri Nagaperkasa. Halaman 40 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

17.

18.

19.

20.

1 (satu) eksemplar copy Surat Penawaran Harga dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan, antara lain : a) CV. Maju Makmur b) CV. Marcel Medika c) PT. Primasuma d) PT. Satya Wira Manggala e) PT. Astha Purnama Primaputri f) CV. Usaha Jaya 1 (satu) eksemplar copy Surat Permohonan Dukungan dan Harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa dari beberapa perusahaan, antara lain : a) PT. Prima Suma tanggal 23 Juli 2012 b) PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 23 Juli 2012 c) CV. Marcel Medika tanggal 23 Juli 2012 d) CV. Maju Makmur tanggal 23 Juli 2012 e) CV. Usaha Jaya tanggal 23 Juli 2012 f) PT. Satya Wira Manggala tanggal 23 Juli 2012 1 (satu) bundel copy Surat Dukungan dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan, antara lain: a) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 b) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Marcel Medika tanggal 25 Juli 2012 c) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 d) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012 e) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 24 Juli 2012 f) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 24 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy Berita Uji Fungsi terhadap Alat Kesehatan di beberapa RSUD, yang terdiri dari: 1) RSUD Indramayu 2) RSUD Arjawinangun 3) RSUD Patrol Indramayu 4) RSU dr. Slamet Garut 5) RSUD Kab. Tasikmalaya 6) RSUD Majalaya 7) RSUD Kota Tasik 8) RSUD Cideres Majalengka 9) RSUD Bayu Asih Halaman 41 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

10) RSUD Cibabat 11) RSUD Kota Bandung 12) RSUD Jampang Kulon 13) RSUD Pelabuhan Ratu 14) RSUD Subang 1 (satu) eksemplar Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar Purchasing Order (PO) dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy Bukti Bank Masuk PT. Bina Bakti Naga Perkasa, terima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 14 Januari 2013 beserta lampiran. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0888/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/DI-14 tanggal 14 Januari 2013 Total Rp.2.255.330.000,- (FP 12.3452), yang terdiri dari lampiran  Faktur No. FP.12.3452 = Rp.2.255.330.000 untuk PT. Satya Wira Manggala (tanggal 05 Desember 2012)  Surat Jalan PRY 12/12 – BTH – 05 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem CPAP 11505 = 12 unit. b. Forem 3006BTP = 8 unit. c. Forem R2D2 = 8 unit  Surat Jalan PRY 11/12 BTH – 01 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem 3006BTP = 4 unit b. Forem R2D2 = 3 unit  Bukti Pengiriman PT. Khatulistiwa Exspress No. STT – 104565 Tujuan Jakarta – Bandung (tanggal 05 Desember 2012)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.000.12.00003452 tanggal 05 Desember 2012 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/01 – 08 tanggal 08 Januari 2013 Total Rp.1.708.707.000,- (FP – 12.3403), yang Terdiri dari lampiran :  Faktur No. FP.12.3403 = Rp. 1.708.707.000,- untuk PT. prima Suma (tanggal 03 Desember 2013) Halaman 42 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

28. 29.

30.

31.

32.

33.

34.

 Surat Jalan PRY – 11/12 BTH – 01 untuk PT. Prima Suma Nebulizer 56501 = 7 unit  Surat Jalan PRY – 12/12 BTH – 02 untuk PT. Prima Suma Forem IT – 158TS = 7 unit  Copy Cek Pembayaran dari Bank BJB No. CCA044015 tanggal 03 Januari 2013 dengan total Rp.1.708.707.000, Copy Bukti Pengiriman 168 Exspress No. A00100017212 Tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jabar)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.00012.000.3403 tanggal 03 Desember 2012  Bukti Pengiriman Pelayanan Logistik No.82201875 (tanggal 27 November 2012) Tujuan Jakarta – Bandung ( Dinas Kesehatan Jabar)  Bukti Pengiriman Delapan Logistik Np. 022.82057 (tanggal 27/11/2012) tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jawa Barat) 1 (satu) bundel copy data perusahaan PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Medic Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika No. 082A/USMBD/PH/IV/2012 bulan April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat ; 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Izin Edar alat kesehatan Depkes RI AKL 20902011249 nama produk GE LULABY Infant Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor : 447/14822/Sub.PAK-Was tanggal 14 Desember 2006, yang ditujukan kepada pimpinan PT. Utama Sarana Medika perihal Pengakuan Pendirian Sub. Penyalur Alat Kesehatan a.n PT. Utama Sarana Medika. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07. Alkes/V/494/Ak.2/2010 tanggal 9 Nopember 2010 tentang izin penyalur kesehatan beserta lampiran. Halaman 43 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Certificate of Regristration Quality Management SystemISO 13485 : 2003, Originally Registered : 12/27/2002, Effective date : 11/28/2011, Expiry Date : 11/27/2014. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) nomor : 0905006242-P dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta yang diberikan kepada nama perusahaan PT.Utama Sarana Medika tanggal 19 Januari 2011 beserta lampiran identitas pengurus Direksi perusahaan. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : YF.05.05/5/280/UM/2012 tanggal 30 Maret 2012 Perihal Surat Keterangan Perpanjangan Izin Edar. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Akta Pendirian Perseroan Terbatas atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 4 Nopember 2014 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer(CV. Maju Makmur) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Maju Makmur yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( CV. Mascel Medika), yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Mascel Medika yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( PT. Prima Suma), yang terdiri dari : Halaman 44 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

42.

43.

44.

45.

46.

a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma nomor PO: 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 2 (dua) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pengajuan pengeluaran rekening dari Bank BJB Syariah nomor rekening 0011004044 , yang terdiri dari: - Pembayaran kepada PT. Usamed, uraian DP pembayaran Pro Dinkes Provinsi, sebesar Rp.1.126.125.000,- tanggal 30 Oktober 2012 - Pembayaran pelunasan Usamed projec Dinkes Provinsi Jabar sebesar Rp. 2.091.375.000,- tanggal 3 Januari 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica Nomor : 116/ USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 , pembayaran ke-II 65 % Rp.2.091.375.000,- yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika kwitansi PT. Utama Sarana Medica cabang Bandung nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 januari 2013 uang senilai Rp.3.217.500.000,- telah terima dari PT. Prima Suma. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica yang ditujukan kepada PT. Prima Suma yang terdiri dari : a. Invoice nomor : 008/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.365.000.000,b. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013. c. Invoice Nomor : 005/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.822.250.000,d. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.00013.00000001pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013 Halaman 45 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

47. 48.

49.

50.

51.

52.

e. Invoice Nomor : 006/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.030.250.000,1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika brosur Lullaby Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Prima Suma nomor pengiriman 094/USMBDG/DO/ XI/ 2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Berita Acara Uji Fungsi alat, nama alat Infant Warmer. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (CV. Usaha Jaya) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Usaha Jaya yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Satya Wira Manggala) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Astha Purnama Primaputri), yang terdiri dari: a. Surat Permohonan surat dukungan dan penawaran harga dari PT. Astha Purnama Primaputri yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. Halaman 46 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

53.

54.

55. 56.

57.

58.

59.

60.

61.

c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Permintaan penawaran harga dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama yang ditujukan kepada PT. Usamed tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pembayaran PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. Kwitansi PT. Utama Sarana Medica, telah terima dari PT. Satya Wira Manggala untuk pembayaran 15 unit CP 3000 merk GE Datex Ohmeda sebesar Rp. 3.495.000.000,b. Invoice nomor : 117/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala. c. Purchasing Order nomor : 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 9 Agustus 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika Brosur care Plus Incubators. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Satya Wira Manggala nomor pengiriman 093/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Satya Wira Manggala kepada Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 No. Faktur : 033/FP/ SWM/IX/2012 tanggal invoice September 2012. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 Nomor : 042/FP/SWM/XII/ 2012 bulan Desember 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat Nomor : 189/ADM-SWManggala/XI/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Pemberitahuan Keterlambatan Penerimaan Barang. 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Bakti Niaga Perkasa, perihal Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 November 2012. 2 (dua) lembar asli surat Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan alat kesehatan Neonatal Halaman 47 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

Penunjang PONEK kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit tahun 2012 nomor : 447/4459-Yankes/2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika nomor :030/AdmSwmanggala/ VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga. 1 (satu) lembar asli surat PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 054B/ USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala, Purchasing Order no: 002/PO/ SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 21 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 124.000.400.7317 Mandiri cab. Tebet senilai Rp. 200.000.000,1 (satu) lembar print out surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bank Bukopin Tbk nomor : 185/AdmSwmanggala/XI/2012 tanggal 21 November 2012 perihal Permohonan Pembayaran. 1 (satu) lembar print out slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 20 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 250.000.000,1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 22 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 300.000.000,2 (dua) lembar asli kwitansi dan Invoice PT. Utama Sarana Medika No. 052A/USMBDG/Kwt/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 3.495.000.000 untuk pembayaran Pembelian 15 Unit CP 3000 Merk GE Datex Ohmeda dan 2 (dua) lembar invoice no. 117/USMBDG/Inv/XII/ 2012 tanggal 18 Desember 2012 PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Satya Wira Manggala. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 031/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 0843/BNP-Med/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 perihal Penawaran Harga.


72.

73.

74.

75.

76.

77.

1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-05 tanggal 5 Desember 2012. b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : FP-12-3452 tanggal 5 Desember 2012. c. 2 (dua) lembar asli kwitansi No : 14636 tanggal 5 Desember 2012 untuk pembayaran FP-12-3452 senilai Rp.2.255.330.000,d. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-01 tanggal 27 November 2012. e. 1 (satu) lembar asli tanda terima/invoice Katulistiwa Expres No. STT: 104656 tanggal 5 Desember 2012 penerima FP-123452 total biaya Rp. 2.250.000,f. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Binabakti Mega Perkasa no. Rekening 070 1322 002 Bank Permata. g. 1 (satu) lembar asli slip setoran /deposit Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 pengirim Purwandi jumlah Rp. 35.000,h. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00003452 kena pajak PT. Binabakti Niaga Perkasa tanggal 5 Desember 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 032/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 878/AMPM/SPH- MKT/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga; 1 (satu) lembar print out surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 062I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 5 September 2012 perihal Confirmation Order; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2848/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500; 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0015/AHI/11/2012 tanggal 1 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala;


78.

1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004032 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 1 November 2012; 79. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2894/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 268.226.000; 80. 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 81. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004476 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 30 November 2012; 82. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No: 2895/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500,b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala. c. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : 0306/AHI/12/ 2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala. d. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004787 kena pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 19 Desember 2012. 83. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia, Purchasing Order No. 005/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012. 84. 1 (satu) lembar asli kwitansi diterima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 08 Januari 2013 untuk pembayara pembelian alat-alat kesehatan senilai Rp. 456.000.000,85. 1 (satu) lembar asli surat jalan no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala. 86. 1 (satu) lembar asli nota no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------87. 1 (satu) lembar asli surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari kuasa BUD tahun anggaran 2012 Nomor : 938/24/62/LS/KEU, Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012, untuk keperluan Pembayaran LS tahap II Pengadaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kebutuhan kegiatan pemenuhan sarana dan Halaman 50 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

prasarana Rumah Sakit berdasarkan surat perintah membayar (SPM) Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012. Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------88. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir Dokumen Pengadaan Secara Elektronik dokumen pengadaan alat kesehatan neonatal intensif metode pelelangan umum dengan pasca kualifikasi Kelompok Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 89. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama nomor : 120/LUSPH/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012 perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 90. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama tanggal 30 Juli 2012 tentang Daftar Kuantitas dan Harga. 91. 1 (satu) lembar asli surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat harga Rp.210.000.000,92. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat Infant Ventilator Rp.462.500.000,; 93. 1 (satu) lembar copy kwitansi PT. Biotech Farma dari PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juli 2012 untuk pembayaran Adm plus ganti materai pengadaan alkes Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,94. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat penawaran harga dari PT. CV Kharisma Utama tanggal 25 Juli 2012 nama barang Celebral Infant Fungtion Monitor. 95. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir kwitansi PT. CV Kharisma Utama dari PT. Lamindo Utama tanggal 26 Juli 2012 untuk pembayaran surat dukungan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,96. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kauzi Abadi nomor : 03/MKTBDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 perihal penawaran harga. 97. 1(satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 185/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Lamindo Utama perihal permohonan harga untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. Halaman 51 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

98.

1(satu) bundel dokumen yang telah dilegalisir surat-surat permohonan dukungan harga dari PT. Lamindo Utama kepada PT. Biotech Farma dan PT. CV Kharisma Utama Nomor: 069/LUSPD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV Kharisma Utama. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------99. 1 (satu) bundel asli dokumen surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif nomor : 447/3036-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Lamindo Utama, beserta lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dan surat pesanan. Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------100. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pembayaran uang muka 20% dari PT Lamindo Utama nomor : 255/LU-SPUM/IX/2012 tanggal 26 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll). 101. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir surat-surat pesanan barang dari: - PT. Bitech Farma - PT. CV Kharisma - PT AMPM Healthcare Indonesia - PT. Kauzi Abadi 102. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen-dokumen surat jalan (surat pengiriman barang) PT. Lamindo Utama kepada Rumah Sakit Daerah yang terdiri dari : - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur - RSD Patrol Kab Indramayu - RSD Subang Kab. Subang - RSD dr. Slamet Kab. Garut - RSD Kota Tasikmalaya - RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi - RSD Cibabat Kota Cimahi - RSD Kab. Cianjur - RSD Cideres Kab. Majalengka - RSD Arjawinangun Kab. Cirebon - RSD Kota Bandung 103. 1(satu) bundel asli berita acara pemeriksaan/penerimaan barang alat kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat penyedia barang dan jasa PT. Lamindo Utama. Halaman 52 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

104.

105.

1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pelunasan pembayaran dari PT Lamindo Utama nomor : 220/LUSPUM/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll). 1(satu) bundel asli dokumen bukti pembayaran yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti transfer Bank Mandiri pengirim PT. Lamindo Utama alamat jl. Mangle I no. 37 penerima PT. Biotech Farma Mandiri no rek : 121.000.459.0802 sebesar Rp.420.000.000,-,tujuan transaksi pembayaran DP Alkes. b. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.018/BTF-I/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.420.000.000,-, untuk pembayaran DP (Down Payment) 20% PO No: 090/LUPB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat. c. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000018 tanggal 22 Oktober 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000. d. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.067/BTF-I/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.1.680.000.000,- untuk Pelunasan 20% PO No : 090/LUPB/ XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat. e. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000. f. 1 (satu) lembar kwitansi CV Halota no. 0816/KWT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,untuk pembayaran alat-alat kesehatan sesuai faktur no. 018/FT/XII/2012 tertanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,g. 1 (satu) lembar Nota CV Halota no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,h. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 10 September 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk pembayaran down payment I (30%).


i.

106.

107.

108.

109.

110.

1 (satu) lembar kwitansi tanggal 22 Oktober 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.230.400.000,- untuk pembayaran down payment II (40%). j. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 02 November 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk Pelunasan (30%). k. 1 (satu) lembar Nota nomor : 0299/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, total Rp.576.000.000,keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP : sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA) :002/307/2877. l. 1 (satu) lembar Surat Jalan nomor : 0299/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA): 002/307/2877. m. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Kauzi Abadi tanggal 22 Oktober 2012 telah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.260.000.000,- untuk pembayaran Breaking Sircuit Set. n. 1 (satu) lembar faktur PT. Kauzi Abadi nomor : 001/10/2012 tanggal 22 Oktober 2012 total Rp.260.000.000,- yang ditujukan kepada PT. Lamindo. o. 1 (satu) lembar surat PT. Kauzi Abadi nomor: 03/DOBDG/XII/ 2012 perihal Delivery Order yang ditujukan kepada PT. Lamindo Bandung. 1 (satu) lembar asli bukti mutasi rekening Bank BJB cabang buah batu tanggal 31 Oktober 2012 nama PT. Lamindo Utama no. Rek: 0001102397001 tanggal data 2012-12-01S.D2012-12-31. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 2/11/2012 periode 1-10-2012 S/D 31-10-2012. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 04/02/2013 periode 1-01-2012 S/D 31-01-2012. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 294/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 293/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012.


111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir print out daftar peserta dan pemenang paket pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dari website LPSE Provinsi Jawa Barat. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/ KW/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/FT/ XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 kepada PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA. 1 (satu) lembar asli surat PT. CV Kharisma Utama tanggal 24 Juli 2014 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar asli surat PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa Nomor : 0846/BNP-MED/VII/12 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat PT Utama Sarana Medica nomor : 057B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) bundel copy dokumen kontrak pengadaan alat kesehatan PONEK IGD nomor :447/3035-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 beserta lampiran (SPMK dan Surat Penunjukan Penyedia Barang). 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074C/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074B/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV. Kharisma. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074A/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa nomor : 0740/SDK/BNP-MED/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Utama Sarana Medica nomor : 057/USMBDG/SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 Halaman 55 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

123.

124.

125.

126.

127.

128.

129. 130.

perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. CV. Kharisma nomor : 5224/SD/KU/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 2 (dua) lembar copy Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 nomor : 447/3406-Yankes/2012 tanggal 26 Desember 2012; 1 (satu) bundel prin out dokumen pengadaan secara elektronik pengadaan alat kesehatan PONEK IGD pemerintah Provinsi Jawa Barat metode pelelangan umum pasca kualifikasi. 1 (satu) eksemplar surat PT. Prima Suma Nomor : 076/PS-SPH/ VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA pengadaan barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 2 (dua) lembar copy rekening koran PT. Bank Jabar Banten syariah no. Rek :0010101004044 atas nama Prima Suma periode 01/08/2012 s/d 31012013. 1 (satu) bundel surat pengiriman barang alat-alat kesehatan dari PT. Prima suma kepada beberapa rumah sakit antara lain: a. RSUD Arjawinangun Kab. Cirebon b. RSD dr. Slamet Kab. Garut c. Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat d. RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi e. RSD Karawang f. RSD Cimacan Kab. Cianjur g. RSD Cibabat Kota Cimahi h. RSD Subang Kab. Subang i. RSD Pelabuhan Ratu Kab. Sukabumi j. RSD Indramayu Kab. Indramayu k. RSD Kab. Tasikmalaya l. RSD Kota Bandung m. RSD Kab. Cianjur n. RSD Kab. Purwakarta o. RSD Patrol Kab. Indramayu p. RSD Cideres Kab. Majalengka q. RSD Tasikmalaya Kota Tasikmalaya 1 (satu) bundel copy Berita Acara Uji fungsi alat PT. Utama Sarana Medika; 1 (satu) bundel copy Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Barang alat kesehatan PONEK IGD tahun 2012 dari PT. Prima Suma; Halaman 56 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

131.

132.

133.

134.

135.

136.

1 (satu) bundel copy akta salinan risalah umum pemegang saham mengenai perubahan pemegang saham perseroan terbatas PT. Prima Suma Nomor : 7 tanggal 10 Januari 2012 dari Notaris Cahya Suryana, SH. Beserta lampiran-lampiran (SIUP, TDP); 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.07.Alkes/V/569/AK.2/2010 tanggal 22 Desember 2010 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.05.D.J.V.AK.230 tanggal 14 Mei 2007 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiranlampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Utama Sarana Medica Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 307/MENKES/SK/ IX/2003 tanggal16 September 2003 tentang Ijin PBF.PT. Utama Sarana Medika beserta lampiran-lampiran; 3 (tiga) lembar Surat Pesana (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada : a. PT. CV.Kharisma No.PO 037/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 b. PT. Utama Sarana Medika No. PO : 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 c. PT. Bina Bakti Niaga Perkasa No. PO : 036/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Utama Sarana Medika yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp. 3.217.500.000,untuk pembayaran pelunasan pembelian 13 unit Lullaby Warmer; b. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2012 pembayaran pelunasan Usamit proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat jumlah Rp. 2.091.375.000,- cek/giro CCA 044017; c. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 116/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma Halaman 57 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

137.

d. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 008/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. e. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 005/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; f. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 006/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000001 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000. h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000. i. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 050/USMBDG/KWT/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.1.126.125.000,untuk pembayaran ke I 35 % untuk pembelian 13 unit Lullaby Warmer; j. 1 (satu) lembar copy cek Bank BJB Syariah Bandung cek nomor : CCA044004 tanggal 30-10-2012 uang sejumlah Rp.1.126.125.000,k. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 30 Oktober 2012 pembayaran kepada PT. Usamed, untuk dp pembayaran pro Dinkes provinsi cek/giro nomor 044004; l. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 048/USNBDG/INV/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. CV Kharisma yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 pembayaran kepada PT. CV Kharisma uraian Pro Dinkes Profinsi Jawa Barat Rp. 40.000.000,- cek giro nomor: 044016 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0293/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.10.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma Halaman 58 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

138.

139.

140. 141.

142.

143. 144.

c. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0291/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.30.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma d. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0291/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma e. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000291 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 f. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0293/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma g. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000293 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Bina Bakti Niaga Perkasa yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 uraian pelunasan PT. Bina Bakti jumlah Rp.1.708.707.000,- cek giro nomor :CCA044015 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 15295 tanggal 3 Desember 2012 telah diterima dari PT. Prima Suma uang sejumlah Rp.1.708.707.000,- untuk pembayaran FP-12-3403; c. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Bina Bakti Niaga Perkasa nomor: FP-12-3403 tanggal 3 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma 1 (satu) Bundel copy Akta Pendirian PT. KEKE INDAH ABADI, beserta Tanda Daftar Perusahaan, Ijin Penyalur Alat Kesehatan dan NPWP; 3 (tiga) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penunjukan Sub Distributor dari PT. Biotech Farma; 1 (satu) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. KEKE INDAH ABADI; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. Biotech Farma; 2 (dua) lembar Copy yang telah dilegalisir Price List PT. Biotech Farma; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pemberitahuan kepada PT. Cahaya Lestari Medika dari PT. Halaman 59 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

Biotech Farma dengan lampiran Surat Jaminan Distributor dan penawaran harga; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pesanan Barang/PO dari PT. Cahaya Lestari Medika kepada PT. KEKE INDAH ABADI dengan lampiran, Kwitansi, Faktur Penjualan dan Faktur Pajak; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Purchace Order dari PT. KEKE INDAH ABADI kepada PT. Biotech Farma beserta Surat Pengiriman Barang dan Surat Pengantar barang; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Invoice dari PT. Biotech Farma kepada PT. KEKE INDAH ABADI beserta faktur Pajak. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk No. 128/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 Hal: Permohonan Training Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 10 Februari 2012 perihal Nomor Izin Edar KEMENKES RI AKL 20501801820 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi/Install Nomor: 015/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama Nomor: 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 tanggal 16 Agustus 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012


156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 20 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012


170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Bukti Pembayaran No. 018/MPM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 dari PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica No. 018/MPM/INV/ IX/12, Invoice Date: 11 September 2012 PO No. 084/GRB/ PO.Tmedik/VIII/12 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri: 010.00012.00000018 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Jalan Nomor: 018/MPM/SJ/IX/2012 tanggal 11 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 056/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 046/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal : Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Sertificate of Origin tertanggal 24 Januari 2011 Halaman 62 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

182.

183.

184.

185.

186.

187.

188.

189.

190.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07.Alkes/IV/306/AK.2/2011 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 048/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor : 050/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal : Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 052/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 8 Februari 2011 perihal Nomor Izin Edar KEMKES RI AKL 20903110288 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Terima Sementara Permohonan Pendaftaran Izin Halaman 63 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

202.

203.

Edar Alkes/PKRT No: S-A/Reg/022/2/090512 tertanggal 09 Mei 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 05465/1.824.271 tanggal 28 Desember 2007 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP: 09.04.1.46.23864 tanggal 04 Maret 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Laporan Transaksi Bank BRI kepada PT. Marada Pharma Medica No.Rekening: 033501000749302 tanggal laporan 31 Januari 2013 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi Nomor: 016/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 26 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 27 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Niaga Kharisma Abadi tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Bale Endah tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 050/MPMSPH/XII/11 tanggal 05 Desember 2011 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 002/MPMHalaman 64 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

204.

205.

206.

207.

208.

209.

SPH/II/12 tanggal 13 Februari 2012 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: SMALPNW-VII-12-319 tanggal 27 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Nomor: 16/QPSMPM/PH/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk No. 93/APT-BDG/VII/12 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Laporan Hasil Pekerjaan PT Sumber Mandiri Alkestron kepada beberapa RSUD diantaranya : a. RSUD Cianjur dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. b. RSUD Indramayu dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 c. RSUD Waled Cirebon dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 d. RSUD Cideres dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. e. RSUD Kota Banjar dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. f. RSUD Subang dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. g. RSUD Cibabat dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. Halaman 65 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

210.

211.

212.

213.

214.

215.

216.

217.

218.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penunjukan Distributor PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: 017/SMA/SUB-DIS/X/11 tanggal 9 Oktober 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Kementerian Keuangan Republik Indonesia Direktorat Bea dan Cukai Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) No.01.018285 tanggal 02 Januari 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) Nomor: 090606509-P tanggal 25 Januari 2011 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keterangan Domisili PT. Marada Pharma Medica Nomor 21 tanggal 9 Januari 2013 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Notaris dan PPAT Ny. Susansi Salim, SH., Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Marada Pharma Medica No. 17 tanggal 14 Agustus 2008. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penawaran harga nomor : 087/AMPM/ SPH/OFFC/IV/12 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Layanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED bidang Bina YankesDinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran daftar alat kesehatan untuk PONED; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Hal Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia dan 1 (satu) lembar surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor: 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penunjukan distributor dari PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat dari beberapa perusahaan/distributor yang terdiri dari : a. Surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 55/SP.DUK/CLM/ VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 perihal permohonan surat Halaman 66 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

219.

220.

dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 015/JKT/SPD-ITR/VII/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; c. Surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 33/SPD/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Dwi Putra makmur Nomor : 85/PO-DPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal surat pesanan barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Dwi Putra makmur dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : 

Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor :0216/AHI/12 2012 tanggal 14/12/2012 costumer PT. Dwi Putra Makmur;



Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 009.CO.010.2012 tanggal 15 Oktober 2012;












Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004003 tanggal 31 Oktober 2012;

 221.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004698 tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : 

Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 0172/MPM/ 102012 tanggal 09 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia;




Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0172/MPM/10/2012 tanggal 09 Oktober 2012;



222.

223.

224.

225.

226.

227.

228.

229.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005608 tanggal 09 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : a. Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 0107/MPM/ 102012 tanggal 05 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0107/MPM/10/2012 tanggal 05 Oktober 2012 c. Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005543 tanggal 05 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 1 Juni 2011 perihal Surat Penunjukan Exclusive Distributor; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 878/AMPM/SPH-MKT/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat Purchasing Order PT. Satya Wira Manggala Nomor : 004/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar asli surat Confirmation Order PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 062-I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 05 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0015/AHI/11/2012 tanggal 01 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.600,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 01 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.268.226.000,Halaman 68 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

230.

1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 30 November 2012; 231. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0306/AHI/11/2012 tanggal 19 Desember 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.500,232. 1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 19 Desember 2012; 233. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat pengantar pengiriman barang PT. Maju Terus Expres, alamat tujuan gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, nama barang alkes, pengirim PT. AMPM tanggal 23 November 2012; 234. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran atas nama Tjen Nally no. rek : 0023082877, halaman 5, periode 30-09-12 s/d 31-10-12; 235. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 10 periode 31-10-12 s/d 30-11-12; 236. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 1 periode 31-01-13 s/d 28-02-13; 237. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat penawaran harga PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor ; 375R/AMPM/SPHMKT/V/12 tanggal 02 Mei 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 238. 2 (dua) lembar asli Rekening Koran Bank BJB Cabang Utama Bandung a.n PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor Rekening : 0010010172654 periode 1-12-2012 s/d 31-12-2012 tanggal cetak 2-01-2013. 239. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../KS/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal permohonan surat dukungan; 240. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 21 Juli 2012 perihal penawaran harga; 241. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 24 Juli 2012 perihal penawaran harga; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------Halaman 69 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

242.

1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor : 447/2873/Yankes tanggal 14 Agustus 2012 perihal penunjukan penyedia untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------243. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal Pesanan Barang/PO; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------244. 1 (satu) eksemplar asli Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033-Yankes/2012, nomor: KKC/SP.Kontrak/ VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012 Pelaksana PT. Kalisige Karya Cemerlang; 245. 1 (satu) eksemplar asli Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033Yankes/2012, nomor : KKC/SP.Kontrak/VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012; 246. 1 (satu) lembar asli daftar nama RSUD Penerima Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Resusitasi; 247. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3060-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; 248. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang, Surat Pengantar Barang Nomor : KKC/SPB/XI/12/0115 bulan November 2012 yang ditujukan kepada Panitia Penerimaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat; 249. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Suamsudin SH Kota Sukabumi beserta copy lampiran-lampiran; 250. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibabat Kota Cimahi beserta copy lampiran-lampiran; 251. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Karawang beserta copy lampiran-lampiran; 252. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cideres Kabupaten Majalengka beserta copy lampiran-lampiran; 253. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Waled Kabupaten Cirebon beserta copy lampiran-lampiran; Halaman 70 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

254.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Sumedang beserta copy lampiran-lampiran; 255. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD 45 Kabupaten Kuningan beserta copy lampiran-lampiran; 256. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cianjur beserta copy lampiran-lampiran; 257. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon beserta copy lampiranlampiran; 258. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Indramayu beserta copy lampiran-lampiran; 259. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Kota Banjar beserta copy lampiran-lampiran; 260. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Subang beserta copy lampiran-lampiran; 261. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Pelabuhan Ratu beserta copy lampiran-lampiran; 262. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibinong Kabupaten Bogor beserta copy lampiran-lampiran; 263. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kalisige Karya cemerlang yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : KKC/SP-XII/12/0116 tanggal 4 Desember 2012 perihal Pelaporan Berita Acara Uji Fungsi, Install dan Pelatihan; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------264. 1 (satu) lembar asli surat pernyataan uji fungsi/Instal/Pelatihan PT. Mega Utama Medica nomor : 028/MUM/LO-RI/II/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 265. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 5 September 2012 dari Progety SLR; 266. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 19 Oktober 2012 dari Kawe Germany; Halaman 71 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

267. 268. 269.

270.

271.

272.

273.

274.

275.

276.

277.

1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Maria Gaona Garcia; 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Brunswick Bio Medical Tecnologies; 2 (dua) lembar print foto kegiatan pelatihan IGD Resusitasi Garden Permata Hotel tanggal 15 Desember 2012 PT. Kalisige Karya Cemerlang; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Kwitansi PT. Mega Andalan Kalasan No. KW 1349 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama , sebesar Rp.62.726.400,- untuk pembayaran Pembelian Peralatan Rumah Sakit MAK sesuai dengan Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 1065/IX/2012 tanggal 14 September 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Asih Eka Abadi; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Nota Penjualan PT. Mega Andalan Kalasan No. 349/NP/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pengantar PT. Mega Andalan Kalasan No. 0592/SP/X/2012 tanggal 31 Oktober 2012, Reff. PO. No: 085/GRB, Order Confirmation No : 0937/VIII/2012, yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama yang ditujukan kepada PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Faktur Pajak Nomot : 010.000-12.00001317 tanggal 22 Oktober 2012, Pengusaha Kena Pajak PT. Mega Andalan Kalasan NPWP. 01.852.309.2-542.000, Pembeli Barang Kena Pajak PT. Galang Rejeki Bersama NPWP: 21.053.276.3411.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat PT> Mega Andlaan Kalasan No. 010/MAKBDG/IV/12 tanggal 11 April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Up. Bapak Aris; Halaman 72 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

278.

279.

280.

281.

282.

283.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0549/SK/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Diatavatama Karya Makmur; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0550/SK/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.Alkes/IV/532/AK.1/2013 tanggal 01 Agustus 2012 tentang Sertifikat Produksi Alat Kesehatan an. PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Keputusan Direktur PT. Mega Andalan Kalasan No. MAK/Kep.Dir/VII/2010/016 tanggal 01 Juli 2010 tentang Pengangkatan Kepala Kantor Cabang; 1 (satu) bundel copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Akta Perseroan Terbatas PT. Mega Andalan Kalasan No. 27 tanggal 18 Agustus 1997 beserta lampiranlampiran (SIUP, TDP, Izin Edar Alat Kesehatan) 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Galang Rejeki Bersama yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 86/F/MUM/XII/12 tanggal 07 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000087 tanggal 07 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 07 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama, uang sebesar Rp.4.063.098.996,untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 86/F/MUM/ XII/12 d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Galang Rejeki Halaman 73 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

284.

285.

Bersama nomor : 083/II/GRB/PO,Tmedik/VIII/12 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 01/F/MUM/I/13 tanggal 2 Januari 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-13.00000001 tanggal 2 Januari 2013; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 02 Januari 2013 , sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang , uang sebesar Rp.5.362.846.846,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 01/F/MUM/I/13; d) 1 (satu) lembar copy bukti transfer bank Rakyat Indonesia (Persero) nama pengirim PT. Kalisige Karya Cemerlang tujuan PT. Utama Medica no. rek. 0051452899 pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.2.3362.846.846; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 91/F/MUM/XII/12 tanggal 18 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000092 tanggal 18 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 18 Desember 2012, sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang, uang sebesar Rp. 2.887.686.764,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 91/F/MUM/XII/12; Halaman 74 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

286.

d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Kalisige Karya Cemerlang nomor : .../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 90/F/MUM/XII/12 tanggal 17 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000091 tanggal 17 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 17 Desember 2012, sudah terima dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk, uang sebesar Rp. 4.925.374.300,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk No. 90/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk nomor : 92/APT-BDG/VIII/2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk; f) 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk kepada PT. Mega Utama Medica Nomor : 129/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 perihal Permohonan Training Alat; g) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica bukti transfer Bank Danamon nama pengirim PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk tujuan PT. Mega Utama Medica pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.4.925.374.300,-; Halaman 75 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

287.

288.

289.

290.

291.

292.

293.

294.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7308.000; 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7308.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat PT. Mega Utama Medica Nomor : 025/MUM/SPM/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403705293 tanggal 02 Desember 2011 nama produk OXIVAG Plus Portable Emergency Equipment; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502012492 tanggal 05 September 2010 nama produk PROGETTI Patient Monitor; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502603417 tanggal 30 Agustus 2010 nama produk PROGETTI Digital Electrocardiograph; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Surat Dukungan nomor : 92/MUM/SD/VII/12 tanggal 21 Juli 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :094/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; Halaman 76 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

295.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :096/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 296. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :101/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 297. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :103/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 298. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :105/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 299. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :108/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012; 300. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :111/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 301. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :114/MUM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 ; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------Halaman 77 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

302.

303.

304.

305.

306.

307.

308.

309.

310.

311.

312.

1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 206/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 17 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat/Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207a/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibabat; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207b/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207c/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Syamsudin, SH Kota Sukabumi; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207d/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Karawang; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207e/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cideres Kabupaten Majalengka; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207f/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Waled Kabupaten Cirebon; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207g/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Sumedang; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207h/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD 45 Kabupaten Kuningan; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207i/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cianjur; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207j/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon; Halaman 78 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

313.

1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207k/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Indramayu; 314. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207l/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kota Banjar; 315. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207m/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kabupaten Subang; 316. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207n/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi; 317. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207o/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibinong Kabupaten Bogor; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------318. 2 (dua) lembar asli Surat Pesanan No: 92/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica. 319. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan No: 93/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica. 320. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 048/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica; 321. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 23 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 322. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 323. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 047/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron; 324. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 25 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; Halaman 79 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

325.

1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 326. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica; 327. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------328. 1 (satu) lembar asli Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) Nomor : 447/2871-Yankes tanggal 14 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM perihal Penunjukan Penyedia Untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 329. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3058-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading; 330. 1 (satu) lembar asli Daftar Nama Rumah Sakit Penerima Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun 2012 yang ditandatangani oleh Pihak Pertama Triswanto, SKM dan Pihak Kedua Widodo Hari Priyanto; 331. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3051Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditandatangani oleh PPK Triswanto, SKM dan Penyedia PT. Enseval Putera Megatrading yang diwakili oleh Widodo Hari Priyanto; 332. 1 (satu) eksemplar asli Surat Pejanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031Yankes/2012, nomor :105/EPMBDG/MIDI-INST/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Enseval Megatrading, Tbk; 333. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Pejanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------334. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 25 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Kharisma Utama beserta lampiran; 335. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir Bukti Terima Kiriman surat PT. POS (Persero) Kepada PT. Biotech Farma Halaman 80 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

dari PT.Dwi Putra Unggul Pratama tanggal 26 Juli 2012 beserta lampiran; 336. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 24 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Binabakti Niaga Perkasa; 337. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal penunjang PONED kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; 338. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 30 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal Intensif kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------339. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Berita Acara Serah Terima, penerimaan dan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012 antara PT. Sinar Kemajuan Abadi dengan Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012; 340. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Surat Pengantar PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat , yang terdiri dari : 

Surat Pengantar Nomor : 006/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012;







 341.

Surat Pengantar Nomor : 004/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012. 1 (satu) bundel dokumen Asli tanda terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada beberapa Rumah Sakit antara lain: - RSD Majalaya Kabupaten Bandung tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur tanggal 22 Nopember 2012; Halaman 81 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

RSD Kota Bandung tanggal 23 Nopember 2012; RSD Patrol Kabupaten Indramayu tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Karawang tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Subang tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Cianjur tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Cibabat Kota Cimahi tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Kota Tasikmalaya tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Jampang Kulon tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Tasikmalaya tanggal 28 Nopember 2012; - RSD Kota Bekasi tanggal 28 Nopember 2012; - RSD Arjawinangun Kabupaten Cirebon tanggal 28 Nopember 2012; 1 (satu) bundel dokumen bukti pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp.241.121.650 (USD) 24.794 untuk pembayaran uang muka pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX untuk di Dinkes Bandung; b. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp. 2.220.302.700 (USD) 223.146 sebagai pelunasan pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX; c. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00001006 tanggal 13 Nopember 2012l; d. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17499/KWT/MIST/IX/12 tanggal 3 September 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 24.794.00 untuk pembayaran uang muka 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); e. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17868/KWT/MIST/XI/12 tanggal 13 Nopember 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 223.146.00 untuk pembayaran pelunasan pembelian 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); f. 1 (satu) lembar slip penyetoran Bank BRI tanggal 9 Januari 2013 disetor ke nomor rekening: 0122-01-038-278-512 atas nama Kartono BRI Unit cabang Jati Negara, penyetor Cyaepulloh sumber dana dana perusahaan keterangan pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang Rp.500.000.000; -

342.


g. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000292 tanggal 12 Desember 2012; h. 1 (satu) eksemplar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 0292/KW/KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar Rp.500.000.000 untuk pembayaran 4 unit Patient Thermal Warming Sistem; i. 1 (satu) eksemplar faktur CV. Kharisma Utama nomor : 0292/ KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; j. 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran Bank Mandiri tanggal 19 Nopember 2012; k. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.017/BTF-I/X/12 tanggal 24 Oktober 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.70.000.000 untuk pembayaran DP 20 % PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; l. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000017 tanggal 24 Oktober 2012 m. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000068 tanggal 19 Nopember 2012 n. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.068/BTF-I/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.290.000.000 untuk pelunasan PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; o. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.400.000.000,p. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 16 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.089.900.000,q. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.000.000.000,r. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 17 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.850.000.000,- tunai untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.142.633.250,Halaman 83 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

s. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Cahaya Maju Medica nomor : 067/KWT-CMM/XII/12 tanggal 1 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi, Banyaknya uang Rp.4.482.533.250,- untuk pembayaran Sesuai Faktur 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012; t. 1 (satu) lembar faktur PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; u. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012. 343. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pencairan Dana (SP2D) dari Kuasa BUD Tahun Anggaran 2012 nomor : 938/17848/LS/KEU tanggal 25 Oktober 2012, Pencairan Uang sebesar Rp.1.686.350.000,- kepada Pihak Ketiga PT. Sinar Kemajuan Abadi, Keperluan Pembayaran Uang Muka Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK berdasarkan Surat Perintah Membayar (SPM Nomor: 932/523/LS/DISKES/2012 tanggal 17 Oktober 2012 sebesar Rp. 1.686.350.000,- beserta lampiran pendukung pencairan ( Surat Permohonan Pembayaran, Faktur Penjualan, Kwitan, Jaminan Uang Muka dan lain-lain); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------344. 1 (satu) eksemplar laporan transaksi Bank BRI atas nama PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal laporan 05/11/12 periode transaksi 01/10/12-31/10/12 nomor rekening 0405-01-00011230-0; 345. 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada: - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Bhineka Usada raya - PT. Multi Indah Santosa 346. 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal pesanan barang yang ditujukan kepada : - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Multi Indah Santosa - PT. Cahaya Maju Medica 347. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Akta Salinan Perseroan Terbatas PT. Dwi Putra Makmur Nomor 07 tanggal 09-10-2008 dari Notaris ISWANDONO POERWODINOTO, SH., Sp.N, M.Kn


348.

1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen-dokumen izin perusahaan PT. Dwi Putra Makmur , yang terdiri dari : 

Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU28822 AH.01.01.Tahun 2009 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan;



Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP. 09.04.1.45.32361 tanggal 04 Juli 2011;

 349.

350.

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) – Besar Nomor : 05287-05/PB/1.824.271 tanggal 11 September 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penunjukan Diributor PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penawaran Harga dari beberapa perusahaan yang terdiri : 

Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;



Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;



Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika



351.

Surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/ SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. AMPM Healthcare Indonesia , yang terdiri dari : 

Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 85/PO-DPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;



Surat PT. AMPM Healtcare Indonesia Nomor: 051/AMPM/ Conf-OFFC/IX/2012 tanggal 23 September 2012 perihal Confirmation Order yang ditujukan PT. Dwi Putra Makmur ;



Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004003 tanggal 01-102012;


352.



Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0216/AMP/ 122012 tanggal 14/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur



Faktur Pajak 14/12/2012

Nomor

:

010.000-12.00004880

tanggal

1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari : 

Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/ 2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;



Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INV-DPM/XI/ 2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;



Faktur Pajak Nomor : 010.000-12-00000047 tanggal 31 Oktober 2012;



Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INV-DPM/XI/ 2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;



Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012;



353.

Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Permohonan Harga/Penawaran Harga yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 48/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal Permohonan Harga; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 105/AMPM/UM/VII/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Penawaran Harga; d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19


e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal penawaran harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia, Surat Penunjukan Distributor No : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 55/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 57/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo perihal Permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/ 2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Surat Pesanan Barang/PO; 1 (satu) lembar copy Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00047/INV-DPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000047 tanggal 31 Oktober 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, down payment (Include PPN); 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, Pelunasan PO No. 82/PO-CLM/IX/2012; 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal Halaman 87 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

354.

14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; n. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang PT. Dwi Putra Makmur yang ditujukan kepada PT Cahaya Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar asli dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari : 

Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/POCLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;



Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;



Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INV-DPM/XI/ 2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;



355.

356.

357.

358.

359.

Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INV-DPM/XI/ 2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Penawaran Pengadaan alat kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA. 2012 PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel copy print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Surat Jaminan Sole Agent PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 933/MPM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang dari PT. Dwi Putra Makmur kepada PT. Cayaha Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 643.K.SKN.SNI.12.12 tanggal 28 Desember 2012 dari PT. Sarandi Karya Nugraha telah terima dari PT. Halaman 88 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

360.

361.

Cahaya Lestari Medika sebesar Rp. 4.437.510.000,- untuk pembayaran PO. 80/PO-CLM/IX/2012 b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli invoice nomor : 643.inv.skn.sml.12.12 dari PT. Sarandi Karya nugraha kepada PT. Cahaya Lestari Medica dengan total invoice Rp.4.437.510.000,c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 Kepada PT. Sarandi Karya Nugraha; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 kepada PT. Keke Indah Abadi; b. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.49/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Harga; Halaman 89 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

362.

b. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Sarandi Karya Nugraha tabel Price List valid per Januari 2012; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No: 56/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Surat Dukungan. d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma No.56/BTF-SPH/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Permohonan Harga; c. 3 (tiga) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran nama alat dan spesifikasi PT. Biotech Farma Lamiran Nomor : 56/BTF-SPH/2012; d. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat dukungan; e. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/ Menkes/SK/III/2003; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma nomor : 88/BTF-SK/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal pemberitahuan; g. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; h. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; Halaman 90 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

i.

363.

1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 01/BTF-SPD/VIII/2011 tanggal 1 Agustus 2011 j. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 032A/BTF-SPD/VIII/2012 tanggal 30 Mei 2012 k. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 041/BTF-SPD/VII/2012 tanggal 02 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 81/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Keke Indah Abadi perihal Surat Pesanan Barang/PO; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.000.00022 tanggal 06 Nopember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran uang muka; e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; g. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : Halaman 91 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

364.

010.000-12.00000055 tanggal 31 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran pelunasan barang; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Uang Muka; b. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan uang muka PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012; c. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 90/KW-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.4.959.920.000,-; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Pelunasan Pembayaran; e. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan pelunasan pembayaran PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012; f. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.19.839.680.000,-; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Penjualan No. Faktur : 134/FP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012; Halaman 92 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

365.

366.

367.

368.

369.

370.

371.

372.

h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Garansi Bank Pelaksanaan nomor : 160/100-PL/TAM-KOM/2012 tanggal 05 September 2012 Bank BJB cabang Taman Sari; 2 (dua) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) nomor : 447/3049-Yankes tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 2 (dua) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian (kontrak) pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000001 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pembayaran uang muka 20 % dari nilai kontrak Rp.4.959.920.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000002 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pelunasan pembayaran 80 % dari nilai kontrak Rp.19.839.680.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 paket pekerjaan : Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika untuk melaksanakan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED pada kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Puskesmas Halaman 93 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

berfungi PONED nomor : 447/3.170-Yankes/2012 tanggal 6 September 2012 pelaksana PT. Cahaya Lestari Medika; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------373. 1 (satu) bundel dokumen Asli Caraka Cargo dari PT. Caraka Jaya Sentosa, Surat Pengantar Barang dari PT. Cahaya Lestari Medika, Surat Jalan PT. Sarandi Karya Nugraha yang ditujukan kepada beberapa Puskesmas antara lain: 1. Kabupaten Subang : - Puskesmas Tambak Dahan - Puskesmas Ciasem - Puskesmas Kasomalang - Puskesma Kalijati - Puskesmas Cibogo - Puskesmas Karang Anyar - Puskesma Segala Herang 2. Kabupaten Karawang: - Puskesmas Klari - Puskesmas Kutawaluya - Puskesmas Pacing - Puskesmas Kota Baru - Puskesmas Jayakerta - Puskesmas Rawamerta - Puskesmas Cibuaya - Puskesmas Tunggak Jati - Puskesmas Telaga Sari 3. Kabupaten Sukabumi : - Puskesmas Taman Jaya - Puskesma Cisolok - Puskesmas Sipenan - Puskesmas Cikidang - Puskesmas Curug Kembar - Puskesmas Ciracap - Puskesmas Waluran - Puskesmas Cimanggu - Puskesmas Citarik - Puskesmas Ciambar - Puskesmas Cisaat - Puskesmas Cikembar 4. Kabupaten Indramayu : - Puskesmas Pasekan - Puskesmas Krangkeng - Puskesmas Pondoh 5. Kabupaten Purwakarta: - Puskesmas Sukatani Halaman 94 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

6. Kabupaten Sumedang : - Puskesmas Surian - Puskesmas Ujung Jaya - Puskesmas Jatinunggal 7. Kabupaten Majalengka : - Puskesmas Cingambul - Puskesmas Leuwimunding - Puskesmas Waringin - Puskesmas Sukahaji - Puskesmas Lemahsugih - Puskesmas Kertajati - Puskesmas Balida 8. Kota Tasikmalaya : - Puskesmas Bantar Sari 9. Kota Depok : - Puskesmas Kedaung 10. Kota Bogor : - Puskesmas Pasir mulya 11. Kota Bekasi : - Puskesmas Mustikajaya 12. Kota Banjar : - Puskesmas Langensari II 13. Kabupaten Tasikmalaya : - Puskesmas Cineam - Puskesmas Sukaresik - Puskesmas Sukartu - Puskesmas Bintarkalong - Puskesmas Pancatengah - Puskesmas Puspahiang - Puskesmas Pagerageung - Puskesmas Sukahening - Puskesmas Bojongasih 14. Kabupaten Garut : - Puskesmas Talegong - Puskesmas Cilawu - Puskesmas Sindang Ratu - Puskesmas Maripari - Puskesmas Garawangsa - Puskesmas Cibalong - Puskesmas Cikelet - Puskesmas Bagendit - Puskesmas Cipendeuy 15. Kabupaten Cirebon : - Puskesmas Ciledug Halaman 95 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

- Puskesmas Karang Sembung - Puskesmas Kamarang - Puskesmas Kedaton - Puskesmas Kaliwedi - Puskesmas Tegal Gubug - Puskesmas Waru Royum - Puskesmas Jagapura - Puskesmas Kepuh 16. Kabupaten Cianjur : - Puskesmas Takokak - Puskesmas Cugenang - Puskesmas Cibeber - Puskesmas Sukasari - Puskesmas Tanggeung 17. Kabupaten Ciamis : - Puskesmas Cijulang - Puskesmas Cimerak - Puskesmas Lumbung - Puskesmas Imbanagara - Puskesmas Cidolog - Puskesmas Cimaragas - Puskesmas Cipaku - Puskesmas Sidamulih 18. Kabupaten Kuningan : - Puskesmas Kalimanggis - Puskesmas Pancalang - Puskesmas Mandirancang - Puskesmas Maleber - Puskesmas Cibeureum - Puskesmas Ciwaru 19. Kabupaten Bogor : - Puskesmas Klapa Nunggal - Puskesmas Cariu - Puskesmas Kemuning - Puskesmas Tajurhalang - Puskesmas Sukaraja - Puskesmas Cijeruk - Puskesmas Tenjo - Puskesmas Cigudeg 20. Kabupaten Bekasi : - Puskesmas Cabang Bungin - Puskesmas Karang Mulya - Puskesmas Sri Amur - Puskesmas Sirnajaya Halaman 96 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

21. Kabupaten Bandung Barat : - Puskesmas Gununghalu - Puskesmas Pasir Langu 22. Kabupaten Bandung : - Puskesmas Nagreg - Puskesmas Kertasari - Puskesmas Pasir Jambu - Puskesmas Rancabali Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; ------374. 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan harga; 375. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal penawaran harga; 376. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat perjanjian antara PT. Biotech Farma dengan PT. Keke Indah Abadi pada hari Rabu tanggal 18 Januari 2012; 377. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 28/BTFSPH/ 2012 tanggal 23 April 2012 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Bidang Bina Yankes, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal penawaran harga; 378. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor : 073/BTF-SD/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat CV. Lodaya Nomor : 029/CL/VII/ 2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan beserta harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 047/BTF-SPH/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada CV. Lodaya perihal Penawaran Harga; 379. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :55/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Halaman 97 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

380.

381.

perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 57/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Ika Tinda Ridesta perihal Penawaran Harga; c. 2 (dua) lembar copy surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.JKT/SPD-ITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan permintaan penawaran harga; d. 4 (empat) lembar copy surat lampiran PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.jkt/SPD-JTR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012, lampiran permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan; d. 2 (dua) lembar copy tabel PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 280/MENKES/SK/III/2003, tabel nama alat dan spesifikasi permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; e. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor :47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :57/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; Halaman 98 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

382.

383.

384.

385.

b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 58/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Astha Purnama Primaputri perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 34/SPDVII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Surat Permohonan Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy daftar alat PT. Astha Purnama Primaputri; e. 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 27/Permohonan SPH/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :59/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 59/BTF-SPH/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur CV. Marcel Medika perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 047/Duk-S-PND/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan jaminan/ Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 043/SPPH/VII/2012 tanggal 17 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga Produk; 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan dan Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 011/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Negosiasi Harga; Halaman 99 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

386.

387.

388.

389.

390.

1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 081/BTFKEU/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Negosiasi Harga; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/01/13 s/d 31/01/13 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/11/12 s/d 30/11/12 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Akta Berita Acara rapat perseroan terbatas PT. Dharma Bhakti Medika Sejati nomor : 12 tanggal 30 Mei 2011 dan Akta Nomor :12 tanggal 22 Agustus 2012 beserta keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor : AHU48330.AH.01.02.tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan anggaran dasar perseroan PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat perijinan yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy letter of appointment tanggal 1 Juni 2012 dari Fukuda Denshi, Co, Ltd kepada PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 2. 1 (satu) lembar copy surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, KEMENKES RI AKL 20502212847 tanggal 16 Agustus 2012; 3. 2 (dua) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan nomor : HK.07.Alkes/IV/ 203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan; 4. 1 (satu) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012; 5. 2 (dua) lembar print out surat Kementrian Perdagangan, Dinas Koperasi Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Akta Pengenal ImportirUmum (API-U) nomor : 090310494-P tanggal 31 Oktober 2011, nama/bentuk perusahaan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 6. 2 (dua) lembar print out scaner Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 340/-071562/2011 tanggal 16 September 2011; 7. 2 (dua) lembar copy tanda daftar perusahaan perseroan terbatas, pemerintah Provinsi DKI Jakarta nomor : TDP : 09.01.1.46.36640 tanggal 21 Oktober 2011; Halaman 100 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

391.

392. 393.

394.

395.

396.

8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah nomor : 02380-02/PM/1.824.271 dari Kepala Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2011, Surat Penunjukan Sebagai Distributor; 2. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2012, Surat Penunjukan; 3. 1 (satu) lembar copy NPWP nomor : 02.998.526.4-043.000 PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 2 (dua) lembar print out price list dari Fukuda; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 30 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 06 Nopember 2012; 1 (satu) lembar asli surat Surat Pesanan PT. Cahaya maju Medika No. 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 10/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000325 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 8 Nopember 2012 harga jual Rp.5.994.294.55; 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,4543A/X dengan total invoice Rp.6.593.724.5. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000333 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 13 Nopember 2012 harga jual Rp.8.140.909,09; 6. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 dengan total invoice Rp.8.955.000,Halaman 101 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

397.

1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 14/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niag no rek penerimaa; 447-1 00000-1005 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,45,43A/X tanggal 8 Nopember 2012 Sub Total Yen 6,593,724,00 5. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 tanggal 14 Nopember 2012 Sub Total Yen 8,955,000,00; 398. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-020 tanggal 14 Nopember 2012 2. 1 (satu) lembar asli surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor : 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 3. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-012 tanggal 8 Nopember 2012 4. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :43A/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 5. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :45/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 399. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan yang terdapat tulisan tangan Triswanto selaku PPK. 400. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan PONED yang terdapat tulisan tangan Ibu Susi Selaku PPK. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------401. 1 (satu) eksemplar asli surat penawaran harga alat-alat kesehatan ditujukan kepada beberapa perusahaan, yang terdiri dari : a. PT. Prima suma tanggal 20 Juli 2012 b. CV. Marcel Medika tanggal 20 Juli 2012 c. PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal 23 Juli 2012 d. PT. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 Halaman 102 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

e. PT. Lodaya tanggal 25 Juli 2012 f. PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juni 2012 g. PT. Andini Lestari tanggal 26 Juli 2012 h. CV. Lodaya tanggal 26 Juli 2012 i. CV. Maju Makmur tanggal 26 Juli 2012 Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------402. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Sole Agreement PT. CV. Kharisma Utama 403. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Letter of Autorisation PT. CV. Kharisma Utama 404. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Whom it may Concern dari Natus Medical Incorporated untuk PT. CV. Kharisma Utama 405. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keterangan Domisili Perusahaan PT. CV. Kharisma Utama 406. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan beserta Akta BA RUPSLB para Pemegang Saham PT. CV. Kharisma Utama tanggal 10 April 2013 407. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas beserta Akta Pendirian PT. CV. Kharisma Utama tanggal 5 Mei 2006 408. 1 (satu) eksemplar copy Surat Jaminan Pabrikan PT. CV. Kharisma Utama yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan barang ULP Provinsi Jawa Barat tanggal 25 Juli 2012 beserta lampiran 409. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2011; 410. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2012; 411. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2011; 412. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2012; 413. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat Halaman 103 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

414.

415.

416.

417. 418. 419. 420.

421. 422. 423. 424.

425. 426. 427. 428.

429.

atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2010; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2013; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2010; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2013; 1 (satu) odner Invoice dari PT. Transbuana International tahun 2011, tahun 2012 dan tahun 2013; 1 (satu) odner Arsip Asli Pajak Masukan Impor PT. Mega Utama Medica Tahun 2011 1 (satu) lembar tulisan tangan beberapa perusahaan Yang DP dan ada tulisan Up. Ibu EVI; 1 (satu) eksemplar copy fax Surat PT. Mega Utama Medica perihal Purchase Order yang ditujukan ke PT. Enseval Medica Prima ; 3 (tiga) lembar copy catatan keuangan; 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayarn, rekening koran dan Nota Faktur PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) eksemplar Daftar Harga PT MAK Per 30 Januari 2012 dari PT. Enseval Medika; 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayaran (formulir kiriman uang, faktur pajak, dan lain-lain) antara PT. Enseval Putera Megatrading dan PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) lembar tulsan tangan berisi Paket-paket alat kesehatan dan Perusahaannya; 1 (satu) eksemplar fotocopy KTP karyawan PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) bundel dokumen pajak PT. Mega Utama Medica Tahun 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen Surat Penunjukan Distributor dari beberapa perusahaan antara lain :  PT. Marada Pharma Medica  PT. Enseval Medica Prima  PT. Mega Utama Medica  PT. Multisera Indonesia 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayarann(Invoics, Kwitansi, formulir kiriman uang, dan lain-lain) PT. Mega Utama Halaman 104 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Medica dengan beberapa perusahaan tahun 2012 dan tahun 2013; 430. 1 (satu) lembar catatan biaya operasional , biaya jaminanjaminan pelaksanaan tgl 16/7/2014 sampai dengan 20/10/2014; 431. 1 (satu) eksemplar dokumen surat – surat dukungan dari beberapa perusahaan; 432. 2 (dua) lembar Surat PT. Mega Utama Medica No: 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012; 433. 1 (satu) eksemplar dokumen Penawaran Harga PT. Mega Utama Medica No: 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 beserta lampiran; 434. 1 (satu) eksemplar kartu nama; 435. 1 (satu) odner print out laporan keuangan (keluar , masuk uang) PT. Mega Utama Medica (ROY ISKANDAR) periode Januari 2010 s/d Desember 2010; 436. 1 (satu) odner print out perhitungan biaya alat-alat kesehatan beberapa perusahaan; 437. 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 438. 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 439. 2 (dua) lembar daftar biaya pelatihan, instalasi dan uji fungsi di 15 (lima belas) Rumah Sakit PT. Enseval Putera Megatrading; 440. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Instalasi, Uji Coba dan Uji Fungsi di beberapa RSUD; 441. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli dokumen pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah (DPA-SKPD) Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 untuk kegiatan penunjang dan pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------442. 1 (satu) bundel asli dokumen pencairan untuk kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED yang terdiri dari : - SP2D Nomor: 838/24365/LS/KEU tanggal 21 Desember 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED);


SPM Nomor : 932/807/LS/DISKES/2012 tanggal 20 Desember 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 135/KWCLM/XII/ 2012 tanggal 17 Desember 2012 uang sejumlah Rp.19.839.680.000,untuk pembayaran pelunasan pembayaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tanggal 20 Desember 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS; - Surat PT. Cahaya Lestari Medica nomor : 133-SPP-CLM/XII/ 2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012 beserta lampiran; - Berita Acara Pembayaran nomor: 445/4444-Yankes/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 antara Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat dengan Direktur PT. Cahaya Lestari Medica; - SP2D Nomor: 938/16812/LS/KEU tanggal 16 Oktober 2012 (Pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/498/LS/DISKES/2012 tanggal 09 Oktober 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran uang muka LS pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 90/KW-CLM/IX/ 2012 tanggal 14 September 2012 uang sejumlah Rp.4.959.920.000,untuk pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor :932/110/KEU/2012 Oktober 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS beserta lampiran permohonan uang muka dari PT. Cahaya Lestari Medica; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 624/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tambak Dahan Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 625/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh -

443.

444.


445.

446.

447.

448.

449.

450.

451.

452.

453.

Puskesmas Ciasem Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 626/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kasomalang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 627/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalijati Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 628/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibogo Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 629/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karanganyar Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 630/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sagalaherang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 631/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pacing Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 632/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Klari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 633/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kutawaluya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 634/Peng/P/ Halaman 107 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

454.

455.

456.

457.

458.

459.

460.

461.

462.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kota Baru Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 635/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jaya Kerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 636/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rawamerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 637/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibuaya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 638/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tunggak Jati Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 639/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Telagasari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 622/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukatani Kabupaten Purwakarta tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 608/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cigudeg Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 609/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tenjo Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 610/Peng/P/ Halaman 108 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

463.

464.

465.

466.

467.

468.

469.

470.

471.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 611/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaraja Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 612/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tajur Halang Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 613/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kemuning Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 614/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cariu Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 615/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepala Nunggal Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 648/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 649/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rancabali Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 650/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Jambu Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 651/Peng/P/ Halaman 109 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

472.

473.

474.

475.

476.

477.

478.

479.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 652/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sirnajaya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 653/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sri Amur Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 654/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangmulya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 655/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cabang Bungin Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 656/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cingambul Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 657/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waringin Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 659/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Balida Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 660/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertajati Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; Halaman 110 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

480.

481.

482.

483.

484.

485.

486.

487.

488.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 661/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lemah Sugih Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 662/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahaji Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 663/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Leuwimunding Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 664/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sidamulih Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 665/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cipaku Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 666/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimaragas Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 669/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lumbung Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 667/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cidolog Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 670/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 111 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

489.

490.

491.

492.

493.

494.

495.

496.

497.

Puskesmas Cimerak Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 671/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijulang Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 668/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Imbanagara Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 647/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepuh Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 646/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jagapura Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 645/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waru Royom Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 644/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tegal Gubug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 643/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 642/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kamarang Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 724/Peng/P/ Halaman 112 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

498.

499.

500.

501.

502.

503.

504.

505.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaton Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 641/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangsembung Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 640/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciledug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 723/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Surian Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 677/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ujung Jaya Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 678/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jatinunggal Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 688/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Garawangsa Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 722/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Peundeuy Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :689/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maripari Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; Halaman 113 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

506.

507.

508.

509.

510.

511.

512.

513.

514.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 690/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sindang Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 691/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Talegong Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 692/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikelet Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 693/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibalong Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cilawu Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bagendit Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 623/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 720/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisaat Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 721/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 114 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

515.

516.

517.

518.

519.

520.

521.

522.

523.

Puskesmas Ciambar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :696/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Citarik Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :697/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimanggu Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :698/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waluran Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :699/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciracap Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 700/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cicurug Kembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 701/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikidang Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 702/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Simpenan Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 703/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisolok Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 704/Peng/P/ Halaman 115 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

524.

525.

526.

527.

528.

529.

530.

531.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Taman Jaya Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 714/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciwaru Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 713 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maleber Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 712/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeureum Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 711/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancalang Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 710/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mandiracan Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 719/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalimanggis Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasekan Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 717/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Krangkeng Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; Halaman 116 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

532.

533.

534.

535.

536.

537.

538.

539.

540.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 718/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pondoh Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 715/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaung Kota Depok tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Mulya Kota Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 617/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mustika Jaya Kota Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 709/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :708/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibodas Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :707/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas gunung Halu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :705/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Langensari II Kota Banjar tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :706/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantar Sari Kota Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; Halaman 117 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

541.

542.

543.

544.

545.

546.

547.

548.

549.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :679/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cineam Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :680/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :681/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :682/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :683/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancatengah Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :684/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Puspahiyang Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :685/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pager Agung Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :686/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahening Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :687/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 118 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

550.

551.

552.

553.

554.

555.

556.

557.

558.

Puskesmas Bojong Asih Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :672/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cugenang Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :673/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeber Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :674/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukasari Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :675/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Takokak Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :676/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tanggeung Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4437.1-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4438-Yankes/XII/ 2012 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4439-Yankes/XII/ 2012 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4440-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; Halaman 119 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

559.

1 (satu) lembar asli Berita Acara Penitipan Barang Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS berfungsi PONED beserta 1 (satu) lembar lampiran tanggal 20 Novemver 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------560. 1 (satu) eksemplar print out dokumentasi pemeriksaan dan uji fungsi alat kesehatan PUSKESMAS PONED di Gudang oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan; 561. 1 (satu) bundel dokumen-dokumen pengadaan secara Elektronik, metode pelelangan umum dengan pascakualifikasi, kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang terdiri dari : a. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK; b. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK; c. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD; d. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif; e. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi; f. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik; g. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; h. Dokumen Puskesmas Berfungsi PONED; 562. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA 2012, PT.Cahaya Lestari Medica 563. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat; 564. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic, PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk; 565. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif, Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012, PT. Lamindo Utama; 566. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Kalisige Karya Cemerlang; 567. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Galang Rejeki Bersama;


568.

1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Prima Suma; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------569. 1 (satu) buah Flashdisk Kingston warna putih 1 Gb 570. 1 (satu) buah Hardisk External merk Acer warna putih 571. 1 (satu) buah Hardisk External merk TECGo warna silver 572. 1 (satu) buah Harddisk merk Hittachi Diskstar SN: VFC210R80KYUDL dari PC merk HP dengan SN : CNX73227LB 573. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate SN : 9RX0B1CQ dari PC merk HP SN : CNX724310W. 574. 1 (satu) buah Harddisk WD Caviar dengan SN : WCAM9D794204 dari PC merk HP SN : CNX7320JZB.. 575. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 4LR197AV dari PC merek Dell SN : 9HJVY91. 576. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 9RX0BDDD dari PC merek HP SN : CNX72430SN. 577. 1 (satu) buah Harddisk merk Hitachi Deskstar dengan SN : VFC201R80J4ZGL dari PC merek HP SN : CNX73227M3. 578. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 5JXA9MAR. 579. 1 (satu) unit Laptop merk Sony Vaio dengan SN : 275329303013445 beserta Hardisknya merk Toshiba SN. X0SCDO5RB 580. Hardisk Western Digital SN : WCAV27270121 dari PC HP Pavilion SN : 4CS941026M 581. 1(satu) unit laptop Acer Aspire 4738Z SN. 10601084525 582. 1 (satu) buah Hardisk SN . WCA YU KF47092 dari PC Acer Veriton M 2610 SN. UDUD9SD003211000120008 583. 1 (satu) buah Hardisk SN. 11541R0030ZFJ2N900T8NP dari PC Lenovo Think Centre SN. L3X8750 584. 1 (satu) unit Laptop Toshiba A10-S177 SN. 83050423H 585. 1 (satu) buah Hardisk SN. WCAYUKH99244 dari PC Acer Veriton M2610 SN. UDUD9SDOO3211000120034 586. 1 (satu) unit laptop Toshiba R205 serial : 75084650H beserta Hardisk Toshiba HDD 1544BZK01 587. Harddisk : WD3200AAJS SN : WCAV2L886292 dari PC merk HP SN : CNXO20037L 588. 1 (satu) buah Harddisk merek WD Caviar SN : WCADW1817214 dari PC B22 589. Harddisk Seagate SN : 9QZ1TPAO dari PC Acer (B23) 590. Hardisk Seagete SN : 5VM3CEHJ dari Lenovo S/N : ES05559529 591. 1 (satu) buah Hardisk SN. 4LS4DCWS dari PC HP SN. CNX633OCQW HP Pavilion A1548D Halaman 121 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

592.

1 (satu) buah Hardisk SN. S5SYY51K dariPC Acer Model Aspire SXXO 593. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warna biru (rakontek dan dak kesehatan 2014) 594. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warana putih kuning 2 Gb 595. 2 (dua) keping CD-R Plus 80min/700Mb tanpa judul. 596. 1 (satu) keping CD-R Plus 80min/700Mb dengan judul Data CT Scan 597. 1 (satu) lembar Rekapitulasi Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah (Jakarta) Survey Harga Barang an. SRI SUDARTINI, MPS., Dkk tujuan Jakarta (PT.Beta Medica AMPM); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------598. 1 (satu) lembar catatan tulisan tangan berisi struktur pengadaan barang yang sedang dilaksanakan; 599. 1 (satu) lembar surat tanpa tanda tangan (konsep) Nomor : 900/39156/Renprog tanggal 23 Nopember 2011 perihal Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah tahun anggaran 2012; 600. 1 (satu) lembar Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Barang tanpa tanda tangan (konsep); Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------601. 1 (satu) lembar surat Nomor :445/8031- RS/Yankes tanggal 28 Desember 2012 perihal penyampaian Dokumen beserta lampiran dokumen calon penerima calon lokasi pengadaan alat kesehatan Ponek Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 602. 3 (tiga) lembar Nota Dinas dari PPTK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit pada Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan kepada KPA nomor : 445/1036- Yankes/2012 tanggal 03 April 2012 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang (Alat Kesehatan PONEK dan ICD); 603. 1 (satu) lembar surat Nomor : 445/7717 – RS/ Yankes tanggal 11 Mei 2012 perihal Rapat Persiapan Workshop PONEK; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------604. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 447/1.866-Yankes/VI/ 2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Pengadaan Alkes PONED; 605. 1 (satu) Eksemplar copy surat nomor : 447/930- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan; 606. 1 (satu) lembar Tulisan tangan berisi nomor telepon; 607. 1 (satu) eksemplar Brosur Ultrasonix (SonixOP/SP/MDP) dari PT. Mega Pratama Medicalindo; 608. 1 (satu) eksemplar brosur Sotamak Bed Catalogue; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------Halaman 122 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

609.

1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Medik Nomor : 447/3032Yankes/VIII/2012, nomor : 087/SP.Medik/GRB/VIII/2012 tanggal 28 Agustus 2012; 610. 1 (satu) eksemplar Nomor Berita Acara (Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------611. 1 (satu) eksemplar copy Lampiran Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033Yankes tanggal 30 Agustus 2013; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------612. 1 (satu) eksemplar Lampiran Surat Penawaran Nomor : 67/EPMBDG/MIDI-INST/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------613. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1611 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 614. 2 (dua) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1619 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 615. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1804– RS/Yankes tanggal 20 April 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------616. 1 (satu) eksemplar Rekapitulasi BA (BAST) dan Perjanjian Hibah Alat Kesehatan Ponek tahun 2011; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------617. 1 (satu) eksemplar copy contact Persons perserta pelatihan alat kesehatan PONEK dan IGD tanggal 15 s/d 16 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------618. 1 (satu) eksemplar data Surat permintaan Pembayaran langsung barang dan jasa (SPP-LS-Barang dan Jasa) Alkes Ponek dan IGD Tahun 2012; 619. 1(satu) buah buku Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.1183-Admbang/2011 tanggal 16 September 2011; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------620. 1(satu) bundel copy buku (Berita Acara Serah Terima, Berita Acara Pemeriksaan, Berita Acara Penerimaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek dan IGD TA.2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------621. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------622. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 050/9168/Renprog tanggal 6 Juli 2012 perihal perubahan/Penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; Halaman 123 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

623.

1 (satu) eksemplar surat nomor : 910/8933/Renprog tanggal 27 Juni 2012 perihal perubahan/penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 624. 1 (satu) lembar copy nota dinas nomor : 445.4/4620-YD/Yankes beserta lampiran dari Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan kepada daftar terlampir Februari 2012 perihal penyusunan Juklak/Juknis bantuan propinsi untuk pengembangan Puskesmas berfungsi Poned tahun 2012 pertemuan ke-3; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------625. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 903/17837/Renprog tanggal 5 Agustus 2011 perihal Usulan perubahan Plafond Anggaran sementara Dinas Kesehatan Prov.Jabar tahun 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------626. 1 (satu) eksemplar rekening koran No rek: 0010030064180 (dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ) pada Bank Jabar Banten; 627. 1 (satu) map dokumen Milik Amir Hamzah yang berisi Barita Acara Penyusunan Harga Perhitungan sendiri (HPS) pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD (untuk 16 RSD) , dan lain-lain; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------628. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013 alat kesehatan PT. Satya Wira Manggala, PT. Sinar Kemajuan Abadi, PT.Lamindo Utama, PT.Prima Suma (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); 629. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Pebruari 2013 alat kesehatan PT. Lamindo Utama, PT.Satya Wira Manggala, PT.Prima Suma. PT.Sinar Kemajuan Abadi, PT. Galang Rejeki Bersama, PT. Kalisige Karya Cemerlang (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------630. 1 (satu) bundel copy rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013; 631. 1 (satu) buah buku Alamat yang berisi kartu nama beberapa perusahaan Alat Kesehatan merek Toyo dari Meja Sdr. Amir Hamzah; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------632. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Satya Wira Manggala, dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Penunjang Ponek; 633. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Kalisige Karya Cemerlang dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi; 634. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Primasuma dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD; 635. 1 (satu) Odner Brosur Alat-alat Kesehatan; Halaman 124 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

636.

1 (satu) Odner keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat tentang perubahan keputusan Penggunaan anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 637. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Galang Rejeki Bersama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan medik; 638. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Lamindo Utama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Intensif; 639. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Enseval Putra Megatrading dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 640. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan maternal Penunjang Ponek; 641. 3 (tiga) Odner Arsip Surat Undangan Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 642. 2 (dua) Odner Arsip Surat masuk Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 643. 1 (satu) buah Buku Agenda Surat Masuk Seksi Rumah Sakit tahun 2012 s/d 2013; 644. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik tanggal 28 Agustus 2012; 645. 1 (satu) eksemplar Buku panduan Training Stadard Operatioanal Prosedure; 646. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Peralatan Kedokteran Penunjang Ponek Nomor : 447/1816Yankes/2011; 647. 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah sakit Penerima Alat Kesehatan APBD tahun 2012; 648. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli pengadaan Alat Kesehatan tahun 2012; 649. 1 (satu) eksemplar Lampiran-lampiran Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan; 650. 1 (satu) eksemplar Surat Jalan Nomor : 05/ARJ-XI/DINKES/2012 PT. Lamindo Utama November 2012; 651. 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah Sakit Penerima (Berita Acara Pemeriksaan Uji Fungsi Alat Kesehatan Penunjang PONEK dan IGD); 652. 1 (satu) eksemplar Surat-surat Penawaran Harga PT. Mitra Medika Utama Nomor : 121/MMU-PH/III/2012 tanggal 08 Maret 2012 beserta alamat-alamat perusahaan; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------Halaman 125 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

653.

1 (satu) eksemplar copy Certificate of Origin (CO) tanggal 7 November 2012 PT. Biotec Farma; 654. 1 (satu) bundel copy Dokumen permohonan tagihan pembayaran 100% PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 110/447-3032/PTP/ GRB/XII/2012 tanggal 10 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------655. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alkes PONEK nomor : 447/4213-Yankes/2012; 656. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan PONEK Tahun Anggaran 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------657. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 205/EPMBDG/MIDIINST/XI/12 tanggal 14 Nopember 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk kepada Kepala Gudang Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------658. 1 (satu) eksemplar User Manual Domina Plus B Water Steam Sterilizer Stetoscope Digital; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------659. 1 (satu) eksemplar copy Surat pesanan (SP) Nomor : 447/3057Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------660. 1 (satu) eksemplar Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3064-Yankes/2012; 661. 1 (satu) eksemplar dokumen Rekapitulasi Bantuan Langsung Alkes Provinsi Jawa Barat untuk RSUD TA.2012; 662. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan (pengadaan alat kesehatan PONEK IGD, Pengadaan IGD Resusistasi, Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek, pengadaan alkes IGD Penunjang Bedah, Pengadaan Alkes Maternal Penunjang Ponek); 663. 1 (satu) eksemplar Daftar Normatif Calon Penerima Belanja hibah (DNC-PBH) TA.2012; 664. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah TA.2012 Nomor: 447/4097Yankes/2012; 665. 1 (satu) eksemplar Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012; 666. 1 (satu) Bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033-Yankes tanggal 30 Agustus 2012; 667. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Kalisige Karya Cemerlang. Halaman 126 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

668.

1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Lamindo Utama; 669. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Satya Wira Manggala; 670. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Sinar Kemajuan Abadi; 671. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Enseval Putera Megatrading; 672. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Galang Rejeki Bersama; 673. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Prima Suma; 674. 1 (satu) Bundel Laporan Hasil Monev PONEK dan Data IGD RSD tahun 2010-2011 seksi Rumah Sakit Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 2011; 675. 1 (satu) eksemplar Daftar Distributor Alkes Jakarta; 676. 1 (satu) buah Copy buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (Ponek) 24 Jam di Rumah Sakit; 677. 1 (satu) bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif PT. Lamindo Utama; 678. 1 (satu) bundel Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD (untuk 16 RSD) Nomor : 447/1886Yankes/VI/2012; 679. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/3544/RSU/2011 tanggal 26 Desember 2011 dari RSUD Kota Banjar perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 680. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/1305/RSUD/2011 tanggal 05 Januari 2012 dari RSUD Tasikmalaya perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 681. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 445/48.1/RSU/I/2012 tanggal 12 Januari 2012 dari RSUD Dr. Slamet Garut perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan; 682. 1 (satu) Map Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi; 683. 1 (satu) Map Lampiran Spesifikasi Teknis Penunjang Ponek dan lain-lain; 684. 2 (dua) Buah Buku Agenda Surat Masuk Biasa tahun 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------685. 1 (satu) lembar Surat dari PT. Mega Utama Medika Nomor : 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Pebruari 2012 perihal Surat Penawaran Harga; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------Halaman 127 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

686.

1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/ 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------687. 4 (empat) lembar tulisan tangan Triswanto, SKM; 688. 1 (satu) map copy Surat Pemberitahuan Dari Kemenkeu RI Dirjen Pembendaharaan Kanwil Jawa Barat No-S.4028/WPb.13/ BD.02.03/2011 tanggal 12 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------689. 1 (satu) eksemplar surat dari PT. Satya Wira Manggala nomor : 145/ADM-Swmanggala/XII/2012 bulan Desember 2012 perihal Permohonan Pembayaran sebesar 80%. 690. 1 (satu) Map dokumen jaminan pelaksanaan; 691. 1 (Satu) bundel Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satuan Kerja Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor: 910/Kep.525-Pegum/2012 tentang penetapan pejabat pengadaan dan pejabat penerima hasil pekerjaan di lingkungan Dinas Kesehatan Propinsi Jawa barat yang bersumber dari APBD TA.2012; 692. 1 (satu) bundel dokumen Surat tugas nomor : 800/1736-Yd/ Yankes tanggal 15 April 2012; 693. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Keputusan, DIPA dan KAK; 694. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1887Yankes/VI/2012. 695. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek (untuk 14 RSD) Nomor : 447/1888-Yankes/VI/2012. 696. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek (untuk 18 RSD) Nomor : 447/1889-Yankes/VI/2012; 697. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah IGD (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1892-Yankes/VI/2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------698. 2 (dua) lembar copy surat nomor : 447/4398-Yankes tanggal 10 Desember 2012 perihal Pemberitahuan Batas Akhir Pengajuan pelaksanaan pekerjaan yang ditujukan kepada 7 Perusahaan; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------699. 2 (dua) lembar kerangka acuan kerja (KAK) Program peningkatan sarana prasarana peningkatan kesehatan kegiatan pemenuhan sarana prasarana rumah sakit Seksi Rumah sakit Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat TA.2012 yang ditandatangani oleh drg. Marion Siagian, M.Epid.; Halaman 128 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

700.

1 (Satu) eksemplar BA Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi Poned nomor : 447/4.496 Yankes/2012 tanggal 12 Desember 2012 beserta lampiran; 701. 3 (tiga) lembar Surat Nomor : 447/1.171 – Yankes/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Laporan Kemajuan Pengadaan Alkes Poned yang ditujukan kepada Pengguna anggaran Kegiatan Pengadaan Alkes Puskesmas Berfungsi Poned; 702. 1 (satu) map dokumen surat-surat PT. Enseval Putera Megatrading nomor : 204/EPMBDG/MIDI-INST/XI/2012 tanggal 12 Nopember 2014 perihal Perkembangan Kegiatan pekerjaan pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------703. 1 (satu) eksemplar Lampiran BA Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan Alat Kesehatan tanggal 6 Juni 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------704. 1 (satu) eksemplar Daftar Jumlah Puskesmas, Alamat, Jenis Puskesmas, dan Jumlah Puskesmas Poned Propinsi Jawa Barat TA.2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------705. 2 (dua) lembar Surat PT. Galang Rejeki Bersama Nomor : 105/GRB/SPSJT.medik/XI/2012 tanggal 9 Nopember 2012 perihal Permohonan Penerbitan Surat Jalan; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------706. 1 (satu ) lembar Daftar nama RSD penerima pengadaan Alat kesehatan Neonatal Intensif; 707. 1 (satu) lembar Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor: KKC/SP.Pemeriksaan/XI/12/0113 tanggal 9 November 2012 perihal permohonan Pemeriksaan barang; 708. 1 (satu) lembar Surat PT. Satya Wira Manggala Nomor: 168/adm-Swmanggala/XI/2012 tanggal 13 November 2012 perihal Rencana Pengiriman Barang; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------709. 1 (satu) bundel dokumen pengadaan alat kesehatan PONED (KAK, HPS,Spek Teknis, Surat Keputusan PPK yang terdiri dari a. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi (untuk 15 RSD) b. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal penunjang Ponek (untuk 18 RSD) c. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Ponek IGD ( untuk 16 RSD) Halaman 129 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

d. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif ( untuk 11 RSD) e. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/Kep.1.177-Yankes/2012 tanggal 13 April 2012 tentang pembentukan tim pendukung teknis kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat f. Kerangka Acuan Kerja Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 yang ditandatangani oleh dr. Khoeriah g. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 nomor : 447/Kep.1.834-Yankes/2012 tanggal 1 Juni 2012 tentang penetapan spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. h. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1.866-Yankes/VI/2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal dokumen administrasi pengadaan alat kesehatan Poned yang ditujukan kepada Unit Layanan Pengadaan Profinsi Jawa Barat. i. Berita Acara Penyusunan spesifikasi dan perhitungan harga sendiri pengadaan alat kesehatan berfungi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1833-Yankes j. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen nomor : 447/Kep.683Yankes/2012 tanggal 7 Maret 2012 tentang Pembentukan Tim Pendukung Teknis Kegiatan Pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat k. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012 tentang penunjukan pejabat pembuat komitmen (PJPK) dilingkungan Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 l. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5545-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang Perubahan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.503Pegum tanggal 4 Januari 2012. m. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.07-Keu/ 2012 tanggal 2 Januari 2012 tentang penunjukan pengelola keuangan daerah pada Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. n. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 7337-Pegum tanggal 24 April Halaman 130 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

710.

2012 tentang Perubahan kedua Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5538/Pegum tanggal 15 Maret 2012. o. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 5538-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang perubahan keputusan pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502Pegum tanggal 4 Januari 2012. 1 (satu) bundel dokumen pendukung HPS dan Spek Teknis Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned yang terdiri dari : a. Surat dari PT. Beta Medical Nomor : 0159/SPH/BM-AVI/II/ 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. b. Surat dari PT. AMPM Health Care Indonesia Nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. c. Surat dari PT. Keke Indah Abadi Nomor: 04/SPH-KIA/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. d. Surat dari PT. Sarandi Karya Nugraha Nomor : 069/SP/ SKN/JKT/2012 perihal perporma invoice yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. e. Surat dari PT. Bio Tech Farma Nomor : 28/BTX-SPH/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. Lampiran 1 (satu) bundel brosur dan rincian spesifikasi. Halaman 131 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

f. Surat dari CV Kharisma Utama nomor : 4326/KU/IV/2012 tanggal 18 April 2012 yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. g. Surat dari GE Halthcare tanggal 1 Agustus 2012 tentang Leter of Appoinment yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica h. Daftar peralatan medis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa tahun anggaran 2012 Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; ------------------------------------711. 1 (satu) bundel surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor: 902/43770/Renprog tanggal 28 Desember 2012 hal permohonan pengalihan belanja untuk belanja aset tetap APBD tahun 2012 yang ditujukan kepada bapak Gubernur melalui Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD Profinsi Jawa Barat beserta lembar asistensi pra DPA-SKPD RAPBD APBD Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 (belanja langsung); 712. 2 (dua) buah buku paket pelatihan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif 713. 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif (Ponek) 24 jam dirumah sakit; 714. 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rumah sakit; 715. 1 (satu) bundel dokumen perubahan rencana strategis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun 2008-2013; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------716. 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan daerah profinsi Jawa Barat nomor : 10 tahun 2008 tentang urusan pemerintahan profinsi Jawa Barat; 717. 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor : 38 tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan antara pemerintah, pemerintahan daerah profinsi, dan pemerintahan darah kabupaten/kota; 718. 1 (satu) bundel copy pedoman pengembangan pelayanan Opstetri Neonalatl Emergency Dasar (Poned) 719. 1 (satu) bundel copy pedoman peralatan Puskesmas; 720. 1 (satu) bundel copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 12 tahun 2011 tanggal 23 September 2011 tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2011 Pemerintah Profinsi Jawa Barat. Halaman 132 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

721.

722.

723.

724.

725.

726.

727.

728.

729.

730.

731.

1 (satu) eksemplar copy dokumen prioritas dan plapon anggaran sementara (PPAS) anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Profinsi Jawa Barat Tahun anggaran 2012. 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 978/Kep.565-Keu tentang Tim Anggaran Pemerintah Daerah Profinsi Jawa Barat. 1 (satu) eksemplar copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 23 tahun 2011 tanggal 30 Desember 2011 tentang anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2012; 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 903-892 tahun 2011 tentang Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun anggaran 2012 dan Rancangan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Penjabaran anggaran pendapatan belanja daerah tahun 2012; 1 (satu) Eksemplar copy surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1934Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1933- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1932- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1931- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1935- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1929- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; Halaman 133 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

732.

1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.800-PBD/2012 tanggal 25 Juni 2012 tentang Perubahan atas Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 733. 1 (satu) bundel copy dokumen penyusunan HPS untuk 7 kegiatan PONEK; 734. 1 (satu) bundel copy Nota Dinas Kepala Biro Pengelolaan Barang Daerah selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Nomor : 156/027-ND-Pengadaan tanggal 3 Juli 2012, yang ditujukan kepada POKJA (Pengadaan Barang) Tim 6 perihal pelaksanaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat tahun 2012 beserta lampiran; 735. 1 (satu) lembar asli surat jaminan Pabrikan/ Distribusi /Sole Agent PT. CV Kharisma Utama nomor : 5221/SD/KU/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 736. 1 (satu) lembar asli surat dukungan dan jaminan distributor/sole agent PT. Biotech Farma Nomor : 065/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------737. Uang tunai sebesar Rp. 1.250.000.000,- (satu milyar dua ratus lima puluh juta rupiah). Dirampas untuk Negara Cq. Pemerintah Provinsi Jawa Barat ; ------4. Menetapkan agar Terdakwa Terdakwa SUSI ASTUTI, S. KM. membayar biaya perkara sebesar Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) ; --------------------------------

Menimbang, bahwa atas tuntutan tersebut Majelis Hakim Tingkat Pertama yang memeriksa dan mengadili perkara ini menjatuhkan putusan Nomor : 101/Pid.Sus/TPK/2015/PN.Bdg. tanggal 12 Oktober 2015 yang amarnya berbunyi sebagai berikut : 1. Menyatakan Terdakwa SUSI ASTUTI, S. KM. tersebut diatas, tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana dalam dakwaan Primair ; -------------------------------2. Membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primair tersebut ; ------------------3. Menyatakan Terdakwa SUSI ASTUTI, S. KM. terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi secara bersama-sama sebagaimana dalam dakwaan Subsidair ; ------------------Halaman 134 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa SUSI ASTUTI, S. KM. oleh karena itu dengan pidana penjara selama 2(dua) tahun dan 6 (enam) bulan, denda sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 2 (dua) bulan ; ---------------------------------------5. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ; ----------------------6. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan ; -------------------------------------------7. Menetapkan barang bukti berupa : 1. 2 (dua) lembar Copy Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kaesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/ 006/Ak.2/2013 tanggal 1 Januari 2013 tentang Izin Penyaluran Alat Kesehatan. 2. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor 01896-03/PM/1.824.271 tanggal 15 Juni 2011 dari Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Nama Perusahaan PT. BINABAKTI NAGA PERKASA. 3. 1 (satu) lembar copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Perseroan Terbatas , Nomor : 09.02.1.51.17636, tanggal 13 agustus 2009 berlaku sampai dengan 24 Nopember 2014, Nama Perusahaan BINABAKTI NAGA PERKASA, PT. 4. 1 (satu) lembar copy Surat Kementrian Hukum dan HAM RI Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor AHUAH.01.10-46799 tanggal 06 Nopem-ber 2013, perihal Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Binabakti Nagaperkasa. 5. 1 (satu) lembar copy Angka Pengenal Importir – Umum (API-U) Nomor : 090404161-P tanggal 27 Desember 2012, PT. Binabakti Nagaperkasa. 6. 1 (satu) eksemplar copy Akta Notaris SYAFI’I, SH.MM. perihal Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Binabakti Nagaperkasa tanggal 25 September 2013 Nomor 28. 7. 1 (satu) lembar copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00615/WPJ.05/KP.0303/2008 tanggal 12 Juni 2008, NPWP atas nama PT. Binabakti Nagaperkasa. 8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 2043901075, Nama Produk Fanem Babypap Neonatal CPAP, tanggal 30 Maret 2009, PT. Binabakri Nagaperkasa. 9. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504470, Nama Produk Bilitron 3008, Jenis Produk : Neonatal Phototheraphy Unit, tanggal 09 Agustus 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 10. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21603803429, Nama Produk Fanem Diapump Aspirator & Halaman 135 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

11.

12.

13. 14. 15.

16. 17.

18.

19.

Compressor, Jenis Produk : Powered Suction Pump, tanggal 29 Mei 2008, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504473, Nama Produk Fanem Infant Transport System, Jenis Produk : Neonatal Incubator, tanggal 14 May 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20403012874, Nama Produk DDevilbiss Aaerosol Therapy, Jenis Produk : Nebulizer, tanggal 25 Oktober 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Authorization Letter FANEM LTDA, tanggal 27 September 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy ISO 13485:2003 FANEM LTDA, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Letter / Certificate of Authorization Devilbiss, tanggal 1 Nopember 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa. 3 (tiga) lembar copy ISO Devilbiss, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) eksemplar copy Surat Penawaran Harga dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan, antara lain : a) CV. Maju Makmur b) CV. Marcel Medika c) PT. Primasuma d) PT. Satya Wira Manggala e) PT. Astha Purnama Primaputri f) CV. Usaha Jaya 1 (satu) eksemplar copy Surat Permohonan Dukungan dan Harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa dari beberapa perusahaan, antara lain : a) PT. Prima Suma tanggal 23 Juli 2012 b) PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 23 Juli 2012 c) CV. Marcel Medika tanggal 23 Juli 2012 d) CV. Maju Makmur tanggal 23 Juli 2012 e) CV. Usaha Jaya tanggal 23 Juli 2012 f) PT. Satya Wira Manggala tanggal 23 Juli 2012 1 (satu) bundel copy Surat Dukungan dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan, antara lain: a) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 b) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Marcel Medika tanggal 25 Juli 2012 Halaman 136 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

c) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 d) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012 e) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 24 Juli 2012 f) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 24 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy Berita Uji Fungsi terhadap Alat Kesehatan di beberapa RSUD, yang terdiri dari: 1) RSUD Indramayu 2) RSUD Arjawinangun 3) RSUD Patrol Indramayu 4) RSU dr. Slamet Garut 5) RSUD Kab. Tasikmalaya 6) RSUD Majalaya 7) RSUD Kota Tasik 8) RSUD Cideres Majalengka 9) RSUD Bayu Asih 10) RSUD Cibabat 11) RSUD Kota Bandung 12) RSUD Jampang Kulon 13) RSUD Pelabuhan Ratu 14) RSUD Subang 1 (satu) eksemplar Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar Purchasing Order (PO) dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy Bukti Bank Masuk PT. Bina Bakti Naga Perkasa, terima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 14 Januari 2013 beserta lampiran. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0888/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/DI-14 tanggal 14 Januari 2013 Total Rp.2.255.330.000,- (FP 12.3452), yang terdiri dari lampiran  Faktur No. FP.12.3452 = Rp.2.255.330.000 untuk PT. Satya Wira Manggala (tanggal 05 Desember 2012) Halaman 137 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

27.

28. 29.

30.

 Surat Jalan PRY 12/12 – BTH – 05 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem CPAP 11505 = 12 unit. b. Forem 3006BTP = 8 unit. c. Forem R2D2 = 8 unit  Surat Jalan PRY 11/12 BTH – 01 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem 3006BTP = 4 unit b. Forem R2D2 = 3 unit  Bukti Pengiriman PT. Khatulistiwa Exspress No. STT – 104565 Tujuan Jakarta – Bandung (tanggal 05 Desember 2012)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.000.12.00003452 tanggal 05 Desember 2012 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/01 – 08 tanggal 08 Januari 2013 Total Rp.1.708.707.000,- (FP – 12.3403), yang Terdiri dari lampiran :  Faktur No. FP.12.3403 = Rp. 1.708.707.000,- untuk PT. prima Suma (tanggal 03 Desember 2013)  Surat Jalan PRY – 11/12 BTH – 01 untuk PT. Prima Suma Nebulizer 56501 = 7 unit  Surat Jalan PRY – 12/12 BTH – 02 untuk PT. Prima Suma Forem IT – 158TS = 7 unit  Copy Cek Pembayaran dari Bank BJB No. CCA044015 tanggal 03 Januari 2013 dengan total Rp.1.708.707.000, Copy Bukti Pengiriman 168 Exspress No. A00100017212 Tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jabar)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.00012.000.3403 tanggal 03 Desember 2012  Bukti Pengiriman Pelayanan Logistik No.82201875 (tanggal 27 November 2012) Tujuan Jakarta – Bandung ( Dinas Kesehatan Jabar)  Bukti Pengiriman Delapan Logistik Np. 022.82057 (tanggal 27/11/2012) tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jawa Barat) 1 (satu) bundel copy data perusahaan PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Medic Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. Halaman 138 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika No. 082A/USMBD/PH/IV/2012 bulan April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat ; 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Izin Edar alat kesehatan Depkes RI AKL 20902011249 nama produk GE LULABY Infant Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor : 447/14822/Sub.PAK-Was tanggal 14 Desember 2006, yang ditujukan kepada pimpinan PT. Utama Sarana Medika perihal Pengakuan Pendirian Sub. Penyalur Alat Kesehatan a.n PT. Utama Sarana Medika. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07. Alkes/V/494/Ak.2/2010 tanggal 9 Nopember 2010 tentang izin penyalur kesehatan beserta lampiran. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Certificate of Regristration Quality Management SystemISO 13485 : 2003, Originally Registered : 12/27/2002, Effective date : 11/28/2011, Expiry Date : 11/27/2014. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) nomor : 0905006242-P dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta yang diberikan kepada nama perusahaan PT.Utama Sarana Medika tanggal 19 Januari 2011 beserta lampiran identitas pengurus Direksi perusahaan. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : YF.05.05/5/280/UM/2012 tanggal 30 Maret 2012 Perihal Surat Keterangan Perpanjangan Izin Edar. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Akta Pendirian Perseroan Terbatas atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 4 Nopember 2014 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer(CV. Maju Makmur) , yang terdiri dari :


40.

41.

42.

43.

44.

a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Maju Makmur yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( CV. Mascel Medika), yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Mascel Medika yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( PT. Prima Suma), yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma nomor PO: 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 2 (dua) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pengajuan pengeluaran rekening dari Bank BJB Syariah nomor rekening 0011004044 , yang terdiri dari: - Pembayaran kepada PT. Usamed, uraian DP pembayaran Pro Dinkes Provinsi, sebesar Rp.1.126.125.000,- tanggal 30 Oktober 2012 - Pembayaran pelunasan Usamed projec Dinkes Provinsi Jabar sebesar Rp. 2.091.375.000,- tanggal 3 Januari 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica Nomor : 116/ USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 , pembayaran ke-II 65 % Rp.2.091.375.000,- yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. Halaman 140 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

45.

46.

47. 48.

49.

50.

1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika kwitansi PT. Utama Sarana Medica cabang Bandung nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 januari 2013 uang senilai Rp.3.217.500.000,- telah terima dari PT. Prima Suma. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica yang ditujukan kepada PT. Prima Suma yang terdiri dari : a. Invoice nomor : 008/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.365.000.000,b. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013. c. Invoice Nomor : 005/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.822.250.000,d. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.00013.00000001pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013 e. Invoice Nomor : 006/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.030.250.000,1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika brosur Lullaby Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Prima Suma nomor pengiriman 094/USMBDG/DO/ XI/ 2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Berita Acara Uji Fungsi alat, nama alat Infant Warmer. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (CV. Usaha Jaya) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Usaha Jaya yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012.


51.

52.

53.

54.

55. 56.

1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Satya Wira Manggala) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Astha Purnama Primaputri), yang terdiri dari: a. Surat Permohonan surat dukungan dan penawaran harga dari PT. Astha Purnama Primaputri yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Permintaan penawaran harga dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama yang ditujukan kepada PT. Usamed tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pembayaran PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. Kwitansi PT. Utama Sarana Medica, telah terima dari PT. Satya Wira Manggala untuk pembayaran 15 unit CP 3000 merk GE Datex Ohmeda sebesar Rp. 3.495.000.000,b. Invoice nomor : 117/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala. c. Purchasing Order nomor : 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 9 Agustus 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika Brosur care Plus Incubators. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Halaman 142 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

Medica kepada PT. Satya Wira Manggala nomor pengiriman 093/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Satya Wira Manggala kepada Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 No. Faktur : 033/FP/ SWM/IX/2012 tanggal invoice September 2012. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 Nomor : 042/FP/SWM/XII/ 2012 bulan Desember 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat Nomor : 189/ADM-SWManggala/XI/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Pemberitahuan Keterlambatan Penerimaan Barang. 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Bakti Niaga Perkasa, perihal Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 November 2012. 2 (dua) lembar asli surat Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan alat kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit tahun 2012 nomor : 447/4459-Yankes/2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika nomor :030/AdmSwmanggala/ VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga. 1 (satu) lembar asli surat PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 054B/ USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala, Purchasing Order no: 002/PO/ SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 21 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 124.000.400.7317 Mandiri cab. Tebet senilai Rp. 200.000.000,1 (satu) lembar print out surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bank Bukopin Tbk nomor : 185/AdmSwmanggala/XI/2012 tanggal 21 November 2012 perihal Permohonan Pembayaran. Halaman 143 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

67.

68.

69.

70.

71.

72.

1 (satu) lembar print out slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 20 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 250.000.000,1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 22 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 300.000.000,2 (dua) lembar asli kwitansi dan Invoice PT. Utama Sarana Medika No. 052A/USMBDG/Kwt/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 3.495.000.000 untuk pembayaran Pembelian 15 Unit CP 3000 Merk GE Datex Ohmeda dan 2 (dua) lembar invoice no. 117/USMBDG/Inv/XII/ 2012 tanggal 18 Desember 2012 PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Satya Wira Manggala. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 031/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 0843/BNP-Med/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 perihal Penawaran Harga. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-05 tanggal 5 Desember 2012. b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : FP-12-3452 tanggal 5 Desember 2012. c. 2 (dua) lembar asli kwitansi No : 14636 tanggal 5 Desember 2012 untuk pembayaran FP-12-3452 senilai Rp.2.255.330.000,d. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-01 tanggal 27 November 2012. e. 1 (satu) lembar asli tanda terima/invoice Katulistiwa Expres No. STT: 104656 tanggal 5 Desember 2012 penerima FP-123452 total biaya Rp. 2.250.000,f. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Binabakti Mega Perkasa no. Rekening 070 1322 002 Bank Permata. g. 1 (satu) lembar asli slip setoran /deposit Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 pengirim Purwandi jumlah Rp. 35.000,Halaman 144 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

73.

74.

75.

76.

77. 78.

79.

80. 81.

82.

h. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00003452 kena pajak PT. Binabakti Niaga Perkasa tanggal 5 Desember 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 032/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 878/AMPM/SPH- MKT/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga; 1 (satu) lembar print out surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 062I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 5 September 2012 perihal Confirmation Order; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2848/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500; 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0015/AHI/11/2012 tanggal 1 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004032 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 1 November 2012; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2894/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 268.226.000; 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004476 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 30 November 2012; 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No: 2895/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500,b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala. c. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : 0306/AHI/12/ 2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala. Halaman 145 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

d. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004787 kena pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 19 Desember 2012. 83. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia, Purchasing Order No. 005/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012. 84. 1 (satu) lembar asli kwitansi diterima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 08 Januari 2013 untuk pembayara pembelian alat-alat kesehatan senilai Rp. 456.000.000,85. 1 (satu) lembar asli surat jalan no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala. 86. 1 (satu) lembar asli nota no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------87. 1 (satu) lembar asli surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari kuasa BUD tahun anggaran 2012 Nomor : 938/24/62/LS/KEU, Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012, untuk keperluan Pembayaran LS tahap II Pengadaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kebutuhan kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit berdasarkan surat perintah membayar (SPM) Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012. Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------88. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir Dokumen Pengadaan Secara Elektronik dokumen pengadaan alat kesehatan neonatal intensif metode pelelangan umum dengan pasca kualifikasi Kelompok Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 89. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama nomor : 120/LUSPH/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012 perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 90. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama tanggal 30 Juli 2012 tentang Daftar Kuantitas dan Harga. 91. 1 (satu) lembar asli surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat harga Rp.210.000.000,92. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat Infant Ventilator Rp.462.500.000,; Halaman 146 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

93.

1 (satu) lembar copy kwitansi PT. Biotech Farma dari PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juli 2012 untuk pembayaran Adm plus ganti materai pengadaan alkes Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,94. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat penawaran harga dari PT. CV Kharisma Utama tanggal 25 Juli 2012 nama barang Celebral Infant Fungtion Monitor. 95. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir kwitansi PT. CV Kharisma Utama dari PT. Lamindo Utama tanggal 26 Juli 2012 untuk pembayaran surat dukungan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,96. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kauzi Abadi nomor : 03/MKTBDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 perihal penawaran harga. 97. 1(satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 185/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Lamindo Utama perihal permohonan harga untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. 98. 1(satu) bundel dokumen yang telah dilegalisir surat-surat permohonan dukungan harga dari PT. Lamindo Utama kepada PT. Biotech Farma dan PT. CV Kharisma Utama Nomor: 069/LUSPD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV Kharisma Utama. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------99. 1 (satu) bundel asli dokumen surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif nomor : 447/3036-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Lamindo Utama, beserta lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dan surat pesanan. Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------100. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pembayaran uang muka 20% dari PT Lamindo Utama nomor : 255/LU-SPUM/IX/2012 tanggal 26 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll). 101. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir surat-surat pesanan barang dari: - PT. Bitech Farma - PT. CV Kharisma - PT AMPM Healthcare Indonesia Halaman 147 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

102.

103.

104.

105.

- PT. Kauzi Abadi 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen-dokumen surat jalan (surat pengiriman barang) PT. Lamindo Utama kepada Rumah Sakit Daerah yang terdiri dari : - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur - RSD Patrol Kab Indramayu - RSD Subang Kab. Subang - RSD dr. Slamet Kab. Garut - RSD Kota Tasikmalaya - RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi - RSD Cibabat Kota Cimahi - RSD Kab. Cianjur - RSD Cideres Kab. Majalengka - RSD Arjawinangun Kab. Cirebon - RSD Kota Bandung 1(satu) bundel asli berita acara pemeriksaan/penerimaan barang alat kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat penyedia barang dan jasa PT. Lamindo Utama. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pelunasan pembayaran dari PT Lamindo Utama nomor : 220/LUSPUM/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll). 1(satu) bundel asli dokumen bukti pembayaran yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti transfer Bank Mandiri pengirim PT. Lamindo Utama alamat jl. Mangle I no. 37 penerima PT. Biotech Farma Mandiri no rek : 121.000.459.0802 sebesar Rp.420.000.000,-,tujuan transaksi pembayaran DP Alkes. b. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.018/BTF-I/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.420.000.000,-, untuk pembayaran DP (Down Payment) 20% PO No: 090/LUPB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat. c. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000018 tanggal 22 Oktober 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000. d. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.067/BTF-I/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.1.680.000.000,- untuk Pelunasan 20% PO No : 090/LUPB/ XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat. Halaman 148 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

e. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000. f. 1 (satu) lembar kwitansi CV Halota no. 0816/KWT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,untuk pembayaran alat-alat kesehatan sesuai faktur no. 018/FT/XII/2012 tertanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,g. 1 (satu) lembar Nota CV Halota no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,h. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 10 September 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk pembayaran down payment I (30%). i. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 22 Oktober 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.230.400.000,- untuk pembayaran down payment II (40%). j. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 02 November 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk Pelunasan (30%). k. 1 (satu) lembar Nota nomor : 0299/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, total Rp.576.000.000,keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP : sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA) :002/307/2877. l. 1 (satu) lembar Surat Jalan nomor : 0299/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA): 002/307/2877. m. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Kauzi Abadi tanggal 22 Oktober 2012 telah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.260.000.000,- untuk pembayaran Breaking Sircuit Set. n. 1 (satu) lembar faktur PT. Kauzi Abadi nomor : 001/10/2012 tanggal 22 Oktober 2012 total Rp.260.000.000,- yang ditujukan kepada PT. Lamindo. o. 1 (satu) lembar surat PT. Kauzi Abadi nomor: 03/DOBDG/XII/ 2012 perihal Delivery Order yang ditujukan kepada PT. Lamindo Bandung. Halaman 149 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

1 (satu) lembar asli bukti mutasi rekening Bank BJB cabang buah batu tanggal 31 Oktober 2012 nama PT. Lamindo Utama no. Rek: 0001102397001 tanggal data 2012-12-01S.D2012-12-31. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 2/11/2012 periode 1-10-2012 S/D 31-10-2012. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 04/02/2013 periode 1-01-2012 S/D 31-01-2012. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 294/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 293/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir print out daftar peserta dan pemenang paket pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dari website LPSE Provinsi Jawa Barat. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/ KW/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/FT/ XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 kepada PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA. 1 (satu) lembar asli surat PT. CV Kharisma Utama tanggal 24 Juli 2014 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar asli surat PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa Nomor : 0846/BNP-MED/VII/12 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat PT Utama Sarana Medica nomor : 057B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) bundel copy dokumen kontrak pengadaan alat kesehatan PONEK IGD nomor :447/3035-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 beserta lampiran (SPMK dan Surat Penunjukan Penyedia Barang). 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074C/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa. Halaman 150 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074B/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV. Kharisma. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074A/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa nomor : 0740/SDK/BNP-MED/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Utama Sarana Medica nomor : 057/USMBDG/SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. CV. Kharisma nomor : 5224/SD/KU/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 2 (dua) lembar copy Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 nomor : 447/3406-Yankes/2012 tanggal 26 Desember 2012; 1 (satu) bundel prin out dokumen pengadaan secara elektronik pengadaan alat kesehatan PONEK IGD pemerintah Provinsi Jawa Barat metode pelelangan umum pasca kualifikasi. 1 (satu) eksemplar surat PT. Prima Suma Nomor : 076/PS-SPH/ VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA pengadaan barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 2 (dua) lembar copy rekening koran PT. Bank Jabar Banten syariah no. Rek :0010101004044 atas nama Prima Suma periode 01/08/2012 s/d 31012013. 1 (satu) bundel surat pengiriman barang alat-alat kesehatan dari PT. Prima suma kepada beberapa rumah sakit antara lain: a. RSUD Arjawinangun Kab. Cirebon b. RSD dr. Slamet Kab. Garut c. Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat d. RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi e. RSD Karawang f. RSD Cimacan Kab. Cianjur g. RSD Cibabat Kota Cimahi Halaman 151 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

129. 130.

131.

132.

133.

134.

135.

h. RSD Subang Kab. Subang i. RSD Pelabuhan Ratu Kab. Sukabumi j. RSD Indramayu Kab. Indramayu k. RSD Kab. Tasikmalaya l. RSD Kota Bandung m. RSD Kab. Cianjur n. RSD Kab. Purwakarta o. RSD Patrol Kab. Indramayu p. RSD Cideres Kab. Majalengka q. RSD Tasikmalaya Kota Tasikmalaya 1 (satu) bundel copy Berita Acara Uji fungsi alat PT. Utama Sarana Medika; 1 (satu) bundel copy Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Barang alat kesehatan PONEK IGD tahun 2012 dari PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel copy akta salinan risalah umum pemegang saham mengenai perubahan pemegang saham perseroan terbatas PT. Prima Suma Nomor : 7 tanggal 10 Januari 2012 dari Notaris Cahya Suryana, SH. Beserta lampiran-lampiran (SIUP, TDP); 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.07.Alkes/V/ 569/AK.2/2010 tanggal 22 Desember 2010 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.05.D.J.V.AK.230 tanggal 14 Mei 2007 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiranlampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Utama Sarana Medica Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 307/MENKES/SK/IX/2003 tanggal 16 September 2003 tentang Ijin PBF. PT. Utama Sarana Medika beserta lampiran-lampiran; 3 (tiga) lembar Surat Pesana (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada : a. PT. CV.Kharisma No.PO 037/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 b. PT. Utama Sarana Medika No. PO : 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 Halaman 152 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

136.

c. PT. Bina Bakti Niaga Perkasa No. PO : 036/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Utama Sarana Medika yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp. 3.217.500.000,untuk pembayaran pelunasan pembelian 13 unit Lullaby Warmer; b. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2012 pembayaran pelunasan Usamit proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat jumlah Rp.2.091.375.000,- cek/giro CCA 044017; c. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 116/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma d. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 008/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. e. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 005/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; f. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 006/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000001 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000. h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000. i. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 050/USMBDG/KWT/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.1.126.125.000,untuk pembayaran ke I 35 % untuk pembelian 13 unit Lullaby Warmer; j. 1 (satu) lembar copy cek Bank BJB Syariah Bandung cek nomor : CCA044004 tanggal 30-10-2012 uang sejumlah Rp.1.126.125.000,Halaman 153 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

137.

138.

k. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 30 Oktober 2012 pembayaran kepada PT. Usamed, untuk dp pembayaran pro Dinkes provinsi cek/giro nomor 044004; l. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 048/USNBDG/INV/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. CV Kharisma yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 pembayaran kepada PT. CV Kharisma uraian Pro Dinkes Profinsi Jawa Barat Rp. 40.000.000,- cek giro nomor: 044016 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0293/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.10.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma c. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0291/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.30.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma d. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0291/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma e. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000291 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 f. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0293/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma g. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000293 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Bina Bakti Niaga Perkasa yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 uraian pelunasan PT. Bina Bakti jumlah Rp.1.708.707.000,- cek giro nomor :CCA044015 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 15295 tanggal 3 Desember 2012 telah diterima dari PT. Prima Suma uang sejumlah Rp.1.708.707.000,- untuk pembayaran FP-12-3403;


139.

140. 141.

142.

143. 144.

145.

146.

147.

148.

149.

150.

c. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Bina Bakti Niaga Perkasa nomor: FP-12-3403 tanggal 3 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma 1 (satu) Bundel copy Akta Pendirian PT. KEKE INDAH ABADI, beserta Tanda Daftar Perusahaan, Ijin Penyalur Alat Kesehatan dan NPWP; 3 (tiga) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penunjukan Sub Distributor dari PT. Biotech Farma; 1 (satu) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. KEKE INDAH ABADI; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. Biotech Farma; 2 (dua) lembar Copy yang telah dilegalisir Price List PT. Biotech Farma; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pemberitahuan kepada PT. Cahaya Lestari Medika dari PT. Biotech Farma dengan lampiran Surat Jaminan Distributor dan penawaran harga; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pesanan Barang/PO dari PT. Cahaya Lestari Medika kepada PT. KEKE INDAH ABADI dengan lampiran, Kwitansi, Faktur Penjualan dan Faktur Pajak; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Purchace Order dari PT. KEKE INDAH ABADI kepada PT. Biotech Farma beserta Surat Pengiriman Barang dan Surat Pengantar barang; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Invoice dari PT. Biotech Farma kepada PT. KEKE INDAH ABADI beserta faktur Pajak. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk No. 128/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 Hal: Permohonan Training Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 10 Februari 2012 perihal Nomor Izin Edar KEMENKES RI AKL 20501801820 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi/Install Nomor : 015/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama Halaman 155 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama Nomor : 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 tanggal 16 Agustus 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 Halaman 156 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 20 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Bukti Pembayaran No. 018/MPM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 dari PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica No. 018/MPM/INV/ IX/12, Invoice Date: 11 September 2012 PO No. 084/GRB/ PO.Tmedik/VIII/12 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri: 010.00012.00000018 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Jalan Nomor: 018/MPM/SJ/IX/2012 tanggal 11 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama Halaman 157 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

179.

180.

181. 182.

183.

184.

185.

186.

187.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 056/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 046/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal : Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Sertificate of Origin tertanggal 24 Januari 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07.Alkes/IV/306/AK.2/2011 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 048/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor : 050/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal : Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 Halaman 158 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 052/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 8 Februari 2011 perihal Nomor Izin Edar KEMKES RI AKL 20903110288 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Terima Sementara Permohonan Pendaftaran Izin Edar Alkes/PKRT No: S-A/Reg/022/2/090512 tertanggal 09 Mei 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 05465/1.824.271 tanggal 28 Desember 2007 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP: 09.04.1.46.23864 tanggal 04 Maret 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Laporan Transaksi Bank BRI kepada PT. Marada Pharma Medica No.Rekening: 033501000749302 tanggal laporan 31 Januari 2013 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi Nomor: 016/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 26 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 27 Juli 2012


199.

200.

201.

202.

203.

204.

205.

206.

207.

208.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Niaga Kharisma Abadi tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Bale Endah tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 050/MPMSPH/XII/11 tanggal 05 Desember 2011 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 002/MPMSPH/II/12 tanggal 13 Februari 2012 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: SMALPNW-VII-12-319 tanggal 27 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Nomor: 16/QPSMPM/PH/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk No. 93/APT-BDG/VII/12 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica Halaman 160 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

209.

210.

211.

212.

213.

214.

215.

1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Laporan Hasil Pekerjaan PT Sumber Mandiri Alkestron kepada beberapa RSUD diantaranya : a. RSUD Cianjur dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. b. RSUD Indramayu dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 c. RSUD Waled Cirebon dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 d. RSUD Cideres dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. e. RSUD Kota Banjar dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. f. RSUD Subang dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. g. RSUD Cibabat dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penunjukan Distributor PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: 017/SMA/SUB-DIS/X/11 tanggal 9 Oktober 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Kementerian Keuangan Republik Indonesia Direktorat Bea dan Cukai Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) No.01.018285 tanggal 02 Januari 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) Nomor: 090606509-P tanggal 25 Januari 2011 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keterangan Domisili PT. Marada Pharma Medica Nomor 21 tanggal 9 Januari 2013 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Notaris dan PPAT Ny. Susansi Salim, SH., Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Marada Pharma Medica No. 17 tanggal 14 Agustus 2008. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penawaran harga nomor : 087/AMPM/ SPH/OFFC/IV/12 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Layanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED bidang Bina YankesDinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran daftar alat kesehatan untuk PONED; Halaman 161 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

216.

217.

218.

219.

220.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Hal Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia dan 1 (satu) lembar surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor: 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penunjukan distributor dari PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat dari beberapa perusahaan/distributor yang terdiri dari : a. Surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 55/SP.DUK/CLM/ VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 015/JKT/SPD-ITR/VII/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; c. Surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 33/SPD/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Dwi Putra makmur Nomor : 85/PO-DPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal surat pesanan barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Dwi Putra makmur dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : 

Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor :0216/AHI/12 2012 tanggal 14/12/2012 costumer PT. Dwi Putra Makmur;






Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 020.CO.010.2012 tanggal 17 Oktober 2012; Halaman 162 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG










 221.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004698 tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : 

Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 0172/MPM/ 102012 tanggal 09 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia;






222.

223.

224.

225.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005608 tanggal 09 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : a. Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 0107/MPM/ 102012 tanggal 05 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0107/MPM/10/2012 tanggal 05 Oktober 2012 c. Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005543 tanggal 05 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 1 Juni 2011 perihal Surat Penunjukan Exclusive Distributor; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 878/AMPM/SPH-MKT/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat Purchasing Order PT. Satya Wira Manggala Nomor : 004/PO/SWM/VIII/2012 tanggal


226.

227.

228.

229.

230.

231.

232.

233.

234.

235.

236.

29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar asli surat Confirmation Order PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 062-I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 05 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0015/AHI/11/2012 tanggal 01 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.600,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 01 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.268.226.000,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 30 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0306/AHI/11/2012 tanggal 19 Desember 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.500,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 19 Desember 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat pengantar pengiriman barang PT. Maju Terus Expres, alamat tujuan gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, nama barang alkes, pengirim PT. AMPM tanggal 23 November 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran atas nama Tjen Nally no. rek : 0023082877, halaman 5, periode 30-09-12 s/d 31-10-12; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 10 periode 31-10-12 s/d 30-11-12; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 1 periode 31-01-13 s/d 28-02-13; Halaman 164 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

237.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat penawaran harga PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor ; 375R/AMPM/SPHMKT/V/12 tanggal 02 Mei 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 238. 2 (dua) lembar asli Rekening Koran Bank BJB Cabang Utama Bandung a.n PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor Rekening : 0010010172654 periode 1-12-2012 s/d 31-12-2012 tanggal cetak 2-01-2013. 239. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../KS/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal permohonan surat dukungan; 240. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 21 Juli 2012 perihal penawaran harga; 241. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 24 Juli 2012 perihal penawaran harga; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------242. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor : 447/2873/Yankes tanggal 14 Agustus 2012 perihal penunjukan penyedia untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------243. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal Pesanan Barang/PO; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------244. 1 (satu) eksemplar asli Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033-Yankes/2012, nomor: KKC/SP.Kontrak/ VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012 Pelaksana PT. Kalisige Karya Cemerlang; 245. 1 (satu) eksemplar asli Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033Yankes/2012, nomor : KKC/SP.Kontrak/VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012; 246. 1 (satu) lembar asli daftar nama RSUD Penerima Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Resusitasi; 247. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3060-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; 248. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang, Surat Pengantar Barang Nomor : KKC/SPB/XI/12/0115 bulan Halaman 165 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

249.

250.

251.

252.

253.

254.

255.

256.

257.

258.

259.

260.

261.

November 2012 yang ditujukan kepada Panitia Penerimaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Suamsudin SH Kota Sukabumi beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibabat Kota Cimahi beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Karawang beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cideres Kabupaten Majalengka beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Waled Kabupaten Cirebon beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Sumedang beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD 45 Kabupaten Kuningan beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cianjur beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon beserta copy lampiranlampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Indramayu beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Kota Banjar beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Subang beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Pelabuhan Ratu beserta copy lampiran-lampiran;


262.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibinong Kabupaten Bogor beserta copy lampiran-lampiran; 263. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kalisige Karya cemerlang yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : KKC/SP-XII/12/0116 tanggal 4 Desember 2012 perihal Pelaporan Berita Acara Uji Fungsi, Install dan Pelatihan; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------264. 1 (satu) lembar asli surat pernyataan uji fungsi/Instal/Pelatihan PT. Mega Utama Medica nomor : 028/MUM/LO-RI/II/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 265. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 5 September 2012 dari Progety SLR; 266. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 19 Oktober 2012 dari Kawe Germany; 267. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Maria Gaona Garcia; 268. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Brunswick Bio Medical Tecnologies; 269. 2 (dua) lembar print foto kegiatan pelatihan IGD Resusitasi Garden Permata Hotel tanggal 15 Desember 2012 PT. Kalisige Karya Cemerlang; 270. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Kwitansi PT. Mega Andalan Kalasan No. KW 1349 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama , sebesar Rp.62.726.400,- untuk pembayaran Pembelian Peralatan Rumah Sakit MAK sesuai dengan Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 271. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 1065/IX/2012 tanggal 14 September 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Asih Eka Abadi; 272. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Nota Penjualan PT. Mega Andalan Kalasan No. 349/NP/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 273. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pengantar PT. Mega Andalan Kalasan No. 0592/SP/X/2012 tanggal 31 Oktober 2012, Reff. PO. No: 085/GRB, Order Confirmation No : 0937/VIII/2012, yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; Halaman 167 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

274.

275.

276.

277.

278.

279.

280.

281.

282.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama yang ditujukan kepada PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Faktur Pajak Nomot : 010.000-12.00001317 tanggal 22 Oktober 2012, Pengusaha Kena Pajak PT. Mega Andalan Kalasan NPWP. 01.852.309.2-542.000, Pembeli Barang Kena Pajak PT. Galang Rejeki Bersama NPWP: 21.053.276.3411.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat PT> Mega Andlaan Kalasan No. 010/MAKBDG/IV/12 tanggal 11 April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Up. Bapak Aris; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0549/SK/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Diatavatama Karya Makmur; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0550/SK/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.Alkes/IV/532/AK.1/2013 tanggal 01 Agustus 2012 tentang Sertifikat Produksi Alat Kesehatan an. PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Keputusan Direktur PT. Mega Andalan Kalasan No. MAK/Kep.Dir/VII/2010/016 tanggal 01 Juli 2010 tentang Pengangkatan Kepala Kantor Cabang; 1 (satu) bundel copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Akta Perseroan Terbatas PT. Mega Andalan Kalasan No. 27 tanggal 18 Agustus 1997 beserta lampiranlampiran (SIUP, TDP, Izin Edar Alat Kesehatan) Halaman 168 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

283.

284.

1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Galang Rejeki Bersama yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 86/F/MUM/XII/12 tanggal 07 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000087 tanggal 07 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 07 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama, uang sebesar Rp.4.063.098.996,untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 86/F/MUM/ XII/12 d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 083/II/GRB/PO,Tmedik/VIII/12 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 01/F/MUM/I/13 tanggal 2 Januari 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-13.00000001 tanggal 2 Januari 2013; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 02 Januari 2013 , sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang , uang sebesar Rp.5.362.846.846,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 01/F/MUM/I/13; d) 1 (satu) lembar copy bukti transfer bank Rakyat Indonesia (Persero) nama pengirim PT. Kalisige Karya Cemerlang Halaman 169 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

285.

286.

tujuan PT. Utama Medica no. rek. 0051452899 pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.2.3362.846.846; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 91/F/MUM/XII/12 tanggal 18 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000092 tanggal 18 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 18 Desember 2012, sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang, uang sebesar Rp. 2.887.686.764,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 91/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Kalisige Karya Cemerlang nomor : .../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 90/F/MUM/XII/12 tanggal 17 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000091 tanggal 17 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 17 Desember 2012, sudah terima dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk, uang sebesar Rp. 4.925.374.300,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk No. 90/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Enseval Putera Halaman 170 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

287.

288.

289.

290.

291.

Mega trading, Tbk nomor : 92/APT-BDG/VIII/2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk; f) 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk kepada PT. Mega Utama Medica Nomor : 129/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 perihal Permohonan Training Alat; g) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica bukti transfer Bank Danamon nama pengirim PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk tujuan PT. Mega Utama Medica pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.4.925.374.300,-; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7308.000; 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7308.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat PT. Mega Utama Medica Nomor : 025/MUM/SPM/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403705293 tanggal 02 Desember 2011 nama produk OXIVAG Plus Portable Emergency Equipment; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502012492 tanggal 05 September 2010 nama produk PROGETTI Patient Monitor; Halaman 171 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

292.

293.

294.

295.

296.

297.

298.

299.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502603417 tanggal 30 Agustus 2010 nama produk PROGETTI Digital Electrocardiograph; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Surat Dukungan nomor : 92/MUM/SD/VII/12 tanggal 21 Juli 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :094/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :096/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :101/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :103/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :105/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Halaman 172 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :108/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012; 300. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :111/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 301. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :114/MUM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 ; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------302. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 206/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 17 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat/Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 303. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207a/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibabat; 304. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207b/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon; 305. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207c/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Syamsudin, SH Kota Sukabumi; 306. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207d/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Karawang; 307. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207e/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cideres Kabupaten Majalengka; 308. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207f/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Waled Kabupaten Cirebon; Halaman 173 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

309.

1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207g/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Sumedang; 310. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207h/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD 45 Kabupaten Kuningan; 311. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207i/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cianjur; 312. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207j/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon; 313. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207k/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Indramayu; 314. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207l/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kota Banjar; 315. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207m/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kabupaten Subang; 316. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207n/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi; 317. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207o/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibinong Kabupaten Bogor; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------318. 2 (dua) lembar asli Surat Pesanan No: 92/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica. 319. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan No: 93/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica. Halaman 174 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

320.

2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 048/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica; 321. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 23 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 322. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 323. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 047/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron; 324. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 25 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 325. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 326. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica; 327. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------328. 1 (satu) lembar asli Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) Nomor : 447/2871-Yankes tanggal 14 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM perihal Penunjukan Penyedia Untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 329. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3058-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading; 330. 1 (satu) lembar asli Daftar Nama Rumah Sakit Penerima Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun 2012 yang ditandatangani oleh Pihak Pertama Triswanto, SKM dan Pihak Kedua Widodo Hari Priyanto; 331. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3051Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditandatangani oleh Halaman 175 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

PPK Triswanto, SKM dan Penyedia PT. Enseval Putera Megatrading yang diwakili oleh Widodo Hari Priyanto; 332. 1 (satu) eksemplar asli Surat Pejanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031Yankes/2012, nomor :105/EPMBDG/MIDI-INST/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Enseval Megatrading, Tbk; 333. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Pejanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------334. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 25 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Kharisma Utama beserta lampiran; 335. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir Bukti Terima Kiriman surat PT. POS (Persero) Kepada PT. Biotech Farma dari PT.Dwi Putra Unggul Pratama tanggal 26 Juli 2012 beserta lampiran; 336. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 24 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Binabakti Niaga Perkasa; 337. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal penunjang PONED kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; 338. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH070712 tanggal 30 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal Intensif kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------339. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Berita Acara Serah Terima, penerimaan dan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012 antara PT. Sinar Kemajuan Abadi dengan Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012; 340. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Surat Pengantar PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat , yang terdiri dari : Halaman 176 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG










 341.

342.

Surat Pengantar Nomor : 004/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012. 1 (satu) bundel dokumen Asli tanda terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada beberapa Rumah Sakit antara lain: - RSD Majalaya Kabupaten Bandung tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Kota Bandung tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Patrol Kabupaten Indramayu tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Karawang tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Subang tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Cianjur tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Cibabat Kota Cimahi tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Kota Tasikmalaya tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Jampang Kulon tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Tasikmalaya tanggal 28 Nopember 2012; - RSD Kota Bekasi tanggal 28 Nopember 2012; - RSD Arjawinangun Kabupaten Cirebon tanggal 28 Nopember 2012; 1 (satu) bundel dokumen bukti pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp.241.121.650 (USD) 24.794 untuk pembayaran uang muka pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX untuk di Dinkes Bandung; b. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp. 2.220.302.700 (USD) 223.146 sebagai pelunasan pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX; c. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00001006 tanggal 13 Nopember 2012l; Halaman 177 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

d. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17499/KWT/MIST/IX/12 tanggal 3 September 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 24.794.00 untuk pembayaran uang muka 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); e. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17868/KWT/MIST/XI/12 tanggal 13 Nopember 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 223.146.00 untuk pembayaran pelunasan pembelian 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); f. 1 (satu) lembar slip penyetoran Bank BRI tanggal 9 Januari 2013 disetor ke nomor rekening: 0122-01-038-278-512 atas nama Kartono BRI Unit cabang Jati Negara, penyetor Cyaepulloh sumber dana dana perusahaan keterangan pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang Rp.500.000.000; g. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000292 tanggal 12 Desember 2012; h. 1 (satu) eksemplar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 0292/KW/KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar Rp.500.000.000 untuk pembayaran 4 unit Patient Thermal Warming Sistem; i. 1 (satu) eksemplar faktur CV. Kharisma Utama nomor : 0292/ KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; j. 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran Bank Mandiri tanggal 19 Nopember 2012; k. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.017/BTF-I/X/12 tanggal 24 Oktober 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.70.000.000 untuk pembayaran DP 20 % PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; l. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000017 tanggal 24 Oktober 2012 m. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000068 tanggal 19 Nopember 2012 n. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.068/BTF-I/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.290.000.000 untuk pelunasan PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; o. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Halaman 178 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.400.000.000,p. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 16 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.089.900.000,q. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.000.000.000,r. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 17 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.850.000.000,- tunai untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.142.633.250,s. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Cahaya Maju Medica nomor : 067/KWT-CMM/XII/12 tanggal 1 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi, Banyaknya uang Rp.4.482.533.250,- untuk pembayaran Sesuai Faktur 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012; t. 1 (satu) lembar faktur PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; u. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012. 343. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pencairan Dana (SP2D) dari Kuasa BUD Tahun Anggaran 2012 nomor : 938/17848/LS/KEU tanggal 25 Oktober 2012, Pencairan Uang sebesar Rp.1.686.350.000,- kepada Pihak Ketiga PT. Sinar Kemajuan Abadi, Keperluan Pembayaran Uang Muka Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK berdasarkan Surat Perintah Membayar (SPM Nomor: 932/523/LS/DISKES/2012 tanggal 17 Oktober 2012 sebesar Rp. 1.686.350.000,- beserta lampiran pendukung pencairan (Surat Permohonan Pembayaran, Faktur Penjualan, Kwitan, Jaminan Uang Muka dan lain-lain); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------344. 1 (satu) eksemplar laporan transaksi Bank BRI atas nama PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal laporan 05/11/12 periode transaksi 01/10/12-31/10/12 nomor rekening 0405-01-00011230-0; 345. 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada: - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma Halaman 179 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

346.

347.

348.

- PT. Bhineka Usada raya - PT. Multi Indah Santosa 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal pesanan barang yang ditujukan kepada : - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Multi Indah Santosa - PT. Cahaya Maju Medica 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Akta Salinan Perseroan Terbatas PT. Dwi Putra Makmur Nomor 07 tanggal 09-10-2008 dari Notaris ISWANDONO POERWODINOTO, SH., Sp.N, M.Kn 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen-dokumen izin perusahaan PT. Dwi Putra Makmur , yang terdiri dari : 

Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU28822 AH.01.01.Tahun 2009 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan;




 349.

350.

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) – Besar Nomor : 05287-05/PB/1.824.271 tanggal 11 September 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penunjukan Diributor PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penawaran Harga dari beberapa perusahaan yang terdiri : 

Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;









351.

Surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/ SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman Halaman 180 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

barang antara PT. Dwi Putra Makmur Healthcare Indonesia , yang terdiri dari :

352.

dan

PT. AMPM






Surat PT. AMPM Healtcare Indonesia Nomor: 051/AMPM/ Conf-OFFC/IX/2012 tanggal 23 September 2012 perihal Confirmation Order yang ditujukan PT. Dwi Putra Makmur ;









Faktur Pajak 14/12/2012

Nomor

:

010.000-12.00004880

tanggal

1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari : 




Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INVDPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;






Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INVDPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;






353.

Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Permohonan Harga/Penawaran Harga yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 48/P.H/CLM/VII/2012


b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal Permohonan Harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 105/AMPM/UM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal penawaran harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia, Surat Penunjukan Distributor No : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 55/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 57/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo perihal Permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/ 2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Surat Pesanan Barang/PO; 1 (satu) lembar copy Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00047/INV-DPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000047 tanggal 31 Oktober 2012 pembeli Halaman 182 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

354.

355.

356.

barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, down payment (Include PPN); k. 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; l. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, Pelunasan PO No. 82/PO-CLM/IX/2012; m. 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; n. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang PT. Dwi Putra Makmur yang ditujukan kepada PT Cahaya Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar asli dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari : 










Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INVDPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE

yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Penawaran Pengadaan alat kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA. 2012 PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel copy print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Surat Jaminan Sole Agent PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 933/MPM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket


357.

358.

359.

360.

pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang dari PT. Dwi Putra Makmur kepada PT. Cayaha Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 643.K.SKN.SNI.12.12 tanggal 28 Desember 2012 dari PT. Sarandi Karya Nugraha telah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp. 4.437.510.000,- untuk pembayaran PO. 80/PO-CLM/IX/2012 b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli invoice nomor : 643.inv.skn.sml.12.12 dari PT. Sarandi Karya nugraha kepada PT. Cahaya Lestari Medica dengan total invoice Rp.4.437.510.000,c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 Kepada PT. Sarandi Karya Nugraha; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 kepada PT. Keke Indah Abadi; b. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; Halaman 184 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

361.

362.

e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.49/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Harga; b. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Sarandi Karya Nugraha tabel Price List valid per Januari 2012; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No: 56/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Surat Dukungan. d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma No.56/BTF-SPH/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Permohonan Harga; c. 3 (tiga) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran nama alat dan spesifikasi PT. Biotech Farma Lamiran Nomor : 56/BTF-SPH/2012; d. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat dukungan;


363.

e. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/ SK/III/2003; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma nomor : 88/BTF-SK/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal pemberitahuan; g. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; h. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; i. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 01/BTF-SPD/VIII/2011 tanggal 1 Agustus 2011 j. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 032A/BTF-SPD/VIII/2012 tanggal 30 Mei 2012 k. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 041/BTF-SPD/VII/2012 tanggal 02 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 81/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Keke Indah Abadi perihal Surat Pesanan Barang/PO; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.000.00022 tanggal 06 Nopember 2012 pembeli Halaman 186 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

364.

barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran uang muka; e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; g. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000055 tanggal 31 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran pelunasan barang; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Uang Muka; b. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan uang muka PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012; c. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 90/KW-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.4.959.920.000,-; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan Halaman 187 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

365.

366.

367.

368.

369.

prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Pelunasan Pembayaran; e. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan pelunasan pembayaran PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012; f. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.19.839.680.000,-; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Penjualan No. Faktur : 134/FP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Garansi Bank Pelaksanaan nomor : 160/100-PL/TAM-KOM/2012 tanggal 05 September 2012 Bank BJB cabang Taman Sari; 2 (dua) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) nomor : 447/3049-Yankes tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 2 (dua) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian (kontrak) pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000001 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pembayaran uang muka 20 % dari nilai kontrak Rp.4.959.920.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000002 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Halaman 188 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

PONED, pelunasan pembayaran 80 % dari nilai kontrak Rp.19.839.680.000,370. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 paket pekerjaan : Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 371. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika untuk melaksanakan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED pada kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; 372. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED nomor : 447/3.170-Yankes/2012 tanggal 6 September 2012 pelaksana PT. Cahaya Lestari Medika; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------373. 1 (satu) bundel dokumen Asli Caraka Cargo dari PT. Caraka Jaya Sentosa, Surat Pengantar Barang dari PT. Cahaya Lestari Medika, Surat Jalan PT. Sarandi Karya Nugraha yang ditujukan kepada beberapa Puskesmas antara lain: 1. Kabupaten Subang : - Puskesmas Tambak Dahan - Puskesmas Ciasem - Puskesmas Kasomalang - Puskesma Kalijati - Puskesmas Cibogo - Puskesmas Karang Anyar - Puskesma Segala Herang 2. Kabupaten Karawang: - Puskesmas Klari - Puskesmas Kutawaluya - Puskesmas Pacing - Puskesmas Kota Baru - Puskesmas Jayakerta - Puskesmas Rawamerta - Puskesmas Cibuaya - Puskesmas Tunggak Jati - Puskesmas Telaga Sari 3. Kabupaten Sukabumi : - Puskesmas Taman Jaya - Puskesma Cisolok Halaman 189 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

- Puskesmas Sipenan - Puskesmas Cikidang - Puskesmas Curug Kembar - Puskesmas Ciracap - Puskesmas Waluran - Puskesmas Cimanggu - Puskesmas Citarik - Puskesmas Ciambar - Puskesmas Cisaat - Puskesmas Cikembar 4. Kabupaten Indramayu : - Puskesmas Pasekan - Puskesmas Krangkeng - Puskesmas Pondoh 5. Kabupaten Purwakarta: - Puskesmas Sukatani 6. Kabupaten Sumedang : - Puskesmas Surian - Puskesmas Ujung Jaya - Puskesmas Jatinunggal 7. Kabupaten Majalengka : - Puskesmas Cingambul - Puskesmas Leuwimunding - Puskesmas Waringin - Puskesmas Sukahaji - Puskesmas Lemahsugih - Puskesmas Kertajati - Puskesmas Balida 8. Kota Tasikmalaya : - Puskesmas Bantar Sari 9. Kota Depok : - Puskesmas Kedaung 10. Kota Bogor : - Puskesmas Pasir mulya 11. Kota Bekasi : - Puskesmas Mustikajaya 12. Kota Banjar : - Puskesmas Langensari II 13. Kabupaten Tasikmalaya : - Puskesmas Cineam - Puskesmas Sukaresik - Puskesmas Sukartu - Puskesmas Bintarkalong - Puskesmas Pancatengah Halaman 190 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

- Puskesmas Puspahiang - Puskesmas Pagerageung - Puskesmas Sukahening - Puskesmas Bojongasih 14. Kabupaten Garut : - Puskesmas Talegong - Puskesmas Cilawu - Puskesmas Sindang Ratu - Puskesmas Maripari - Puskesmas Garawangsa - Puskesmas Cibalong - Puskesmas Cikelet - Puskesmas Bagendit - Puskesmas Cipendeuy 15. Kabupaten Cirebon : - Puskesmas Ciledug - Puskesmas Karang Sembung - Puskesmas Kamarang - Puskesmas Kedaton - Puskesmas Kaliwedi - Puskesmas Tegal Gubug - Puskesmas Waru Royum - Puskesmas Jagapura - Puskesmas Kepuh 16. Kabupaten Cianjur : - Puskesmas Takokak - Puskesmas Cugenang - Puskesmas Cibeber - Puskesmas Sukasari - Puskesmas Tanggeung 17. Kabupaten Ciamis : - Puskesmas Cijulang - Puskesmas Cimerak - Puskesmas Lumbung - Puskesmas Imbanagara - Puskesmas Cidolog - Puskesmas Cimaragas - Puskesmas Cipaku - Puskesmas Sidamulih 18. Kabupaten Kuningan : - Puskesmas Kalimanggis - Puskesmas Pancalang - Puskesmas Mandirancang - Puskesmas Maleber Halaman 191 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

- Puskesmas Cibeureum - Puskesmas Ciwaru 19. Kabupaten Bogor : - Puskesmas Klapa Nunggal - Puskesmas Cariu - Puskesmas Kemuning - Puskesmas Tajurhalang - Puskesmas Sukaraja - Puskesmas Cijeruk - Puskesmas Tenjo - Puskesmas Cigudeg 20. Kabupaten Bekasi : - Puskesmas Cabang Bungin - Puskesmas Karang Mulya - Puskesmas Sri Amur - Puskesmas Sirnajaya 21. Kabupaten Bandung Barat : - Puskesmas Gununghalu - Puskesmas Pasir Langu 22. Kabupaten Bandung : - Puskesmas Nagreg - Puskesmas Kertasari - Puskesmas Pasir Jambu - Puskesmas Rancabali Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; ------374. 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan harga; 375. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal penawaran harga; 376. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat perjanjian antara PT. Biotech Farma dengan PT. Keke Indah Abadi pada hari Rabu tanggal 18 Januari 2012; 377. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 28/BTFSPH/ 2012 tanggal 23 April 2012 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Bidang Bina Yankes, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal penawaran harga; 378. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor : 073/BTF-SD/VII/2012 Halaman 192 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

379.

380.

tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat CV. Lodaya Nomor : 029/CL/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan beserta harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 047/BTF-SPH/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada CV. Lodaya perihal Penawaran Harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :55/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 57/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Ika Tinda Ridesta perihal Penawaran Harga; c. 2 (dua) lembar copy surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.JKT/SPD-ITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan permintaan penawaran harga; d. 4 (empat) lembar copy surat lampiran PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.jkt/SPD-JTR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012, lampiran permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : f. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; g. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; h. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang Halaman 193 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

381.

382.

ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan; i. 2 (dua) lembar copy tabel PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 280/MENKES/SK/III/2003, tabel nama alat dan spesifikasi permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; j. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor :47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :57/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 58/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Astha Purnama Primaputri perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 34/SPDVII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Surat Permohonan Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy daftar alat PT. Astha Purnama Primaputri; e. 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor :27/Permohonan SPH/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :59/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 59/BTF-SPH/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur CV. Marcel Medika perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 047/Duk-S-PND/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan Halaman 194 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

383.

384.

385.

386.

387.

388.

389.

390.

kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan jaminan/ Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 043/SPPH/VII /2012 tanggal 17 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga Produk; 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan dan Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 011/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Negosiasi Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 081/BTFKEU/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Negosiasi Harga; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/01/13 s/d 31/01/13 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/11/12 s/d 30/11/12 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Akta Berita Acara rapat perseroan terbatas PT. Dharma Bhakti Medika Sejati nomor : 12 tanggal 30 Mei 2011 dan Akta Nomor :12 tanggal 22 Agustus 2012 beserta keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor : AHU48330.AH.01.02.tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan anggaran dasar perseroan PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat perijinan yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy letter of appointment tanggal 1 Juni 2012 dari Fukuda Denshi, Co, Ltd kepada PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 2. 1 (satu) lembar copy surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, KEMENKES RI AKL 20502212847 tanggal 16 Agustus 2012; 3. 2 (dua) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan nomor : HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan; Halaman 195 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

391.

392. 393.

394.

395.

396.

4. 1 (satu) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012; 5. 2 (dua) lembar print out surat Kementrian Perdagangan, Dinas Koperasi Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Akta Pengenal ImportirUmum (API-U) nomor : 090310494-P tanggal 31 Oktober 2011, nama/bentuk perusahaan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 6. 2 (dua) lembar print out scaner Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 340/-071562/2011 tanggal 16 September 2011; 7. 2 (dua) lembar copy tanda daftar perusahaan perseroan terbatas, pemerintah Provinsi DKI Jakarta nomor : TDP : 09.01.1.46.36640 tanggal 21 Oktober 2011; 8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah nomor : 02380-02/PM/1.824.271 dari Kepala Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2011, Surat Penunjukan Sebagai Distributor; 2. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2012, Surat Penunjukan; 3. 1 (satu) lembar copy NPWP nomor : 02.998.526.4-043.000 PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 2 (dua) lembar print out price list dari Fukuda; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 30 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 06 Nopember 2012; 1 (satu) lembar asli surat Surat Pesanan PT. Cahaya maju Medika No. 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 10/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; Halaman 196 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

397.

398.

2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000325 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 8 Nopember 2012 harga jual Rp.5.994.294.55; 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,4543A/X dengan total invoice Rp.6.593.724.5. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000333 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 13 Nopember 2012 harga jual Rp.8.140.909,09; 6. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 dengan total invoice Rp.8.955.000,1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 14/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niag no rek penerimaa; 447-1 00000-1005 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,45,43A/X tanggal 8 Nopember 2012 Sub Total Yen 6,593,724,00 5. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 tanggal 14 Nopember 2012 Sub Total Yen 8,955,000,00; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-020 tanggal 14 Nopember 2012 2. 1 (satu) lembar asli surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor : 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 3. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-012 tanggal 8 Nopember 2012 Halaman 197 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

4. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :43A/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 5. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :45/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 399. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan yang terdapat tulisan tangan Triswanto selaku PPK. 400. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan PONED yang terdapat tulisan tangan Ibu Susi Selaku PPK. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------401. 1 (satu) eksemplar asli surat penawaran harga alat-alat kesehatan ditujukan kepada beberapa perusahaan, yang terdiri dari : a. PT. Prima suma tanggal 20 Juli 2012 b. CV. Marcel Medika tanggal 20 Juli 2012 c. PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal 23 Juli 2012 d. PT. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 e. PT. Lodaya tanggal 25 Juli 2012 f. PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juni 2012 g. PT. Andini Lestari tanggal 26 Juli 2012 h. CV. Lodaya tanggal 26 Juli 2012 i. CV. Maju Makmur tanggal 26 Juli 2012 Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------402. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Sole Agreement PT. CV. Kharisma Utama 403. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Letter of Autorisation PT. CV. Kharisma Utama 404. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Whom it may Concern dari Natus Medical Incorporated untuk PT. CV. Kharisma Utama 405. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keterangan Domisili Perusahaan PT. CV. Kharisma Utama 406. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan beserta Akta BA RUPSLB para Pemegang Saham PT. CV. Kharisma Utama tanggal 10 April 2013 407. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas beserta Akta Pendirian PT. CV. Kharisma Utama tanggal 5 Mei 2006 408. 1 (satu) eksemplar copy Surat Jaminan Pabrikan PT. CV. Kharisma Utama yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Halaman 198 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

409.

410.

411.

412.

413.

414.

415.

416.

417. 418. 419. 420.

421. 422. 423.

barang ULP Provinsi Jawa Barat tanggal 25 Juli 2012 beserta lampiran 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2011; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2012; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2011; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2012; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2010; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2013; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2010; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2013; 1 (satu) odner Invoice dari PT. Transbuana International tahun 2011, tahun 2012 dan tahun 2013; 1 (satu) odner Arsip Asli Pajak Masukan Impor PT. Mega Utama Medica Tahun 2011 1 (satu) lembar tulisan tangan beberapa perusahaan Yang DP dan ada tulisan Up. Ibu EVI; 1 (satu) eksemplar copy fax Surat PT. Mega Utama Medica perihal Purchase Order yang ditujukan ke PT. Enseval Medica Prima ; 3 (tiga) lembar copy catatan keuangan; 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayarn, rekening koran dan Nota Faktur PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) eksemplar Daftar Harga PT MAK Per 30 Januari 2012 dari PT. Enseval Medika; Halaman 199 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

424.

425. 426. 427. 428.

429.

430. 431. 432. 433.

434. 435.

436. 437.

438.

1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayaran (formulir kiriman uang, faktur pajak, dan lain-lain) antara PT. Enseval Putera Megatrading dan PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) lembar tulsan tangan berisi Paket-paket alat kesehatan dan Perusahaannya; 1 (satu) eksemplar fotocopy KTP karyawan PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) bundel dokumen pajak PT. Mega Utama Medica Tahun 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen Surat Penunjukan Distributor dari beberapa perusahaan antara lain :  PT. Marada Pharma Medica  PT. Enseval Medica Prima  PT. Mega Utama Medica  PT. Multisera Indonesia 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayarann(Invoics, Kwitansi, formulir kiriman uang, dan lain-lain) PT. Mega Utama Medica dengan beberapa perusahaan tahun 2012 dan tahun 2013; 1 (satu) lembar catatan biaya operasional , biaya jaminanjaminan pelaksanaan tgl 16/7/2014 sampai dengan 20/10/2014; 1 (satu) eksemplar dokumen surat – surat dukungan dari beberapa perusahaan; 2 (dua) lembar Surat PT. Mega Utama Medica No: 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen Penawaran Harga PT. Mega Utama Medica No: 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar kartu nama; 1 (satu) odner print out laporan keuangan (keluar , masuk uang) PT. Mega Utama Medica (ROY ISKANDAR) periode Januari 2010 s/d Desember 2010; 1 (satu) odner print out perhitungan biaya alat-alat kesehatan beberapa perusahaan; 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; Halaman 200 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

439.

2 (dua) lembar daftar biaya pelatihan, instalasi dan uji fungsi di 15 (lima belas) Rumah Sakit PT. Enseval Putera Megatrading; 440. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Instalasi, Uji Coba dan Uji Fungsi di beberapa RSUD; 441. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli dokumen pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah (DPA-SKPD) Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 untuk kegiatan penunjang dan pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------442. 1 (satu) bundel asli dokumen pencairan untuk kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED yang terdiri dari : - SP2D Nomor: 838/24365/LS/KEU tanggal 21 Desember 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/807/LS/DISKES/2012 tanggal 20 Desember 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 135/KWCLM/XII/ 2012 tanggal 17 Desember 2012 uang sejumlah Rp.19.839.680.000,untuk pembayaran pelunasan pembayaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tanggal 20 Desember 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS; - Surat PT. Cahaya Lestari Medica nomor : 133-SPP-CLM/XII/ 2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012 beserta lampiran; - Berita Acara Pembayaran nomor: 445/4444-Yankes/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 antara Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat dengan Direktur PT. Cahaya Lestari Medica; - SP2D Nomor: 938/16812/LS/KEU tanggal 16 Oktober 2012 (Pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/498/LS/DISKES/2012 tanggal 09 Oktober 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran uang muka LS pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 90/KW-CLM/IX/ 2012 tanggal 14 September 2012 uang sejumlah Halaman 201 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

443.

444.

445.

446.

447.

448.

449.

Rp.4.959.920.000,untuk pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor :932/110/KEU/2012 Oktober 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS beserta lampiran permohonan uang muka dari PT. Cahaya Lestari Medica; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 624/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tambak Dahan Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 625/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciasem Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 626/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kasomalang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 627/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalijati Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 628/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibogo Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 629/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karanganyar Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 630/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sagalaherang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; Halaman 202 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

450.

451.

452.

453.

454.

455.

456.

457.

458.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 631/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pacing Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 632/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Klari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 633/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kutawaluya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 634/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kota Baru Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 635/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jaya Kerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 636/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rawamerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 637/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibuaya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 638/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tunggak Jati Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 639/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 203 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

459.

460.

461.

462.

463.

464.

465.

466.

467.

Puskesmas Telagasari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 622/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukatani Kabupaten Purwakarta tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 608/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cigudeg Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 609/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tenjo Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 610/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 611/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaraja Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 612/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tajur Halang Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 613/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kemuning Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 614/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cariu Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 615/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 204 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

468.

469.

470.

471.

472.

473.

474.

475.

476.

Puskesmas Kepala Nunggal Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 648/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 649/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rancabali Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 650/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Jambu Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 651/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 652/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sirnajaya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 653/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sri Amur Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 654/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangmulya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 655/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cabang Bungin Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 656/Peng/P/ Halaman 205 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

477.

478.

479.

480.

481.

482.

483.

484.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cingambul Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 657/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waringin Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 659/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Balida Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 660/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertajati Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 661/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lemah Sugih Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 662/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahaji Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 663/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Leuwimunding Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 664/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sidamulih Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 665/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cipaku Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; Halaman 206 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

485.

486.

487.

488.

489.

490.

491.

492.

493.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 666/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimaragas Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 669/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lumbung Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 667/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cidolog Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 670/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimerak Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 671/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijulang Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 668/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Imbanagara Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 647/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepuh Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 646/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jagapura Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 645/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 207 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

494.

495.

496.

497.

498.

499.

500.

501.

502.

Puskesmas Waru Royom Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 644/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tegal Gubug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 643/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 642/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kamarang Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 724/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaton Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 641/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangsembung Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 640/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciledug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 723/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Surian Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 677/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ujung Jaya Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 678/Peng/P/ Halaman 208 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

503.

504.

505.

506.

507.

508.

509.

510.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jatinunggal Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 688/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Garawangsa Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 722/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Peundeuy Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :689/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maripari Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 690/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sindang Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 691/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Talegong Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 692/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikelet Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 693/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibalong Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cilawu Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; Halaman 209 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

511.

512.

513.

514.

515.

516.

517.

518.

519.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bagendit Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 623/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 720/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisaat Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 721/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciambar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :696/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Citarik Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :697/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimanggu Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :698/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waluran Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :699/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciracap Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 700/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 210 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

520.

521.

522.

523.

524.

525.

526.

527.

528.

Puskesmas Cicurug Kembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 701/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikidang Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 702/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Simpenan Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 703/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisolok Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 704/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Taman Jaya Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 714/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciwaru Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 713 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maleber Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 712/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeureum Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 711/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancalang Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 710/Peng/P/ Halaman 211 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

529.

530.

531.

532.

533.

534.

535.

536.

537.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mandiracan Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 719/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalimanggis Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasekan Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 717/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Krangkeng Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 718/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pondoh Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 715/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaung Kota Depok tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Mulya Kota Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 617/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mustika Jaya Kota Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 709/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :708/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 212 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

538.

539.

540.

541.

542.

543.

544.

545.

546.

Puskesmas Cibodas Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :707/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas gunung Halu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :705/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Langensari II Kota Banjar tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :706/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantar Sari Kota Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :679/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cineam Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :680/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :681/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :682/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :683/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancatengah Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :684/Peng/P/ Halaman 213 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

547.

548.

549.

550.

551.

552.

553.

554.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Puspahiyang Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :685/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pager Agung Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :686/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahening Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :687/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bojong Asih Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :672/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cugenang Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :673/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeber Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :674/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukasari Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :675/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Takokak Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :676/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tanggeung Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; Halaman 214 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

555.

1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4437.1-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 556. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4438-Yankes/XII/ 2012 tanggal 12 Desember 2012; 557. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4439-Yankes/XII/ 2012 tanggal 12 Desember 2012; 558. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4440-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 559. 1 (satu) lembar asli Berita Acara Penitipan Barang Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS berfungsi PONED beserta 1 (satu) lembar lampiran tanggal 20 Novemver 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------560. 1 (satu) eksemplar print out dokumentasi pemeriksaan dan uji fungsi alat kesehatan PUSKESMAS PONED di Gudang oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan; 561. 1 (satu) bundel dokumen-dokumen pengadaan secara Elektronik, metode pelelangan umum dengan pascakualifikasi, kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang terdiri dari : a. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK; b. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK; c. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD; d. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif; e. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi; f. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik; g. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; h. Dokumen Puskesmas Berfungsi PONED; 562. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA 2012, PT.Cahaya Lestari Medica 563. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat; Halaman 215 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

564.

1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic, PT. Enseval Putra Megatrading,Tbk; 565. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif, Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012, PT. Lamindo Utama; 566. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Kalisige Karya Cemerlang; 567. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Galang Rejeki Bersama; 568. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Prima Suma; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------569. 1 (satu) buah Flashdisk Kingston warna putih 1 Gb 570. 1 (satu) buah Hardisk External merk Acer warna putih 571. 1 (satu) buah Hardisk External merk TECGo warna silver 572. 1 (satu) buah Harddisk merk Hittachi Diskstar SN: VFC210R80KYUDL dari PC merk HP dengan SN : CNX73227LB 573. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate SN : 9RX0B1CQ dari PC merk HP SN : CNX724310W. 574. 1 (satu) buah Harddisk WD Caviar dengan SN : WCAM9D794204 dari PC merk HP SN : CNX7320JZB.. 575. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 4LR197AV dari PC merek Dell SN : 9HJVY91. 576. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 9RX0BDDD dari PC merek HP SN : CNX72430SN. 577. 1 (satu) buah Harddisk merk Hitachi Deskstar dengan SN : VFC201R80J4ZGL dari PC merek HP SN : CNX73227M3. 578. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 5JXA9MAR. 579. 1 (satu) unit Laptop merk Sony Vaio dengan SN : 275329303013445 beserta Hardisknya merk Toshiba SN. X0SCDO5RB 580. Hardisk Western Digital SN : WCAV27270121 dari PC HP Pavilion SN : 4CS941026M 581. 1(satu) unit laptop Acer Aspire 4738Z SN. 10601084525 582. 1 (satu) buah Hardisk SN . WCA YU KF47092 dari PC Acer Veriton M 2610 SN. UDUD9SD003211000120008 Halaman 216 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

583.

1 (satu) buah Hardisk SN. 11541R0030ZFJ2N900T8NP dari PC Lenovo Think Centre SN. L3X8750 584. 1 (satu) unit Laptop Toshiba A10-S177 SN. 83050423H 585. 1 (satu) buah Hardisk SN. WCAYUKH99244 dari PC Acer Veriton M2610 SN. UDUD9SDOO3211000120034 586. 1 (satu) unit laptop Toshiba R205 serial : 75084650H beserta Hardisk Toshiba HDD 1544BZK01 587. Harddisk : WD3200AAJS SN : WCAV2L886292 dari PC merk HP SN : CNXO20037L 588. 1 (satu) buah Harddisk merek WD Caviar SN : WCADW1817214 dari PC B22 589. Harddisk Seagate SN : 9QZ1TPAO dari PC Acer (B23) 590. Hardisk Seagete SN : 5VM3CEHJ dari Lenovo S/N : ES05559529 591. 1 (satu) buah Hardisk SN. 4LS4DCWS dari PC HP SN. CNX633OCQW HP Pavilion A1548D 592. 1 (satu) buah Hardisk SN. S5SYY51K dariPC Acer Model Aspire SXXO 593. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warna biru (rakontek dan dak kesehatan 2014) 594. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warana putih kuning 2 Gb 595. 2 (dua) keping CD-R Plus 80min/700Mb tanpa judul. 596. 1 (satu) keping CD-R Plus 80min/700Mb dengan judul Data CT Scan 597. 1 (satu) lembar Rekapitulasi Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah (Jakarta) Survey Harga Barang an. SRI SUDARTINI, MPS., Dkk tujuan Jakarta (PT.Beta Medica AMPM); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------598. 1 (satu) lembar catatan tulisan tangan berisi struktur pengadaan barang yang sedang dilaksanakan; 599. 1 (satu) lembar surat tanpa tanda tangan (konsep) Nomor : 900/39156/Renprog tanggal 23 Nopember 2011 perihal Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah tahun anggaran 2012; 600. 1 (satu) lembar Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Barang tanpa tanda tangan (konsep); Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------601. 1 (satu) lembar surat Nomor :445/8031- RS/Yankes tanggal 28 Desember 2012 perihal penyampaian Dokumen beserta lampiran dokumen calon penerima calon lokasi pengadaan alat kesehatan Ponek Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 602. 3 (tiga) lembar Nota Dinas dari PPTK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit pada Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan kepada KPA nomor : 445/1036-Yankes/2012 tanggal 03 April 2012 perihal Halaman 217 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Pelaksanaan Pengadaan Barang (Alat Kesehatan PONEK dan ICD); 603. 1 (satu) lembar surat Nomor : 445/7717 – RS/ Yankes tanggal 11 Mei 2012 perihal Rapat Persiapan Workshop PONEK; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------604. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 447/1.866-Yankes/VI/ 2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Pengadaan Alkes PONED; 605. 1 (satu) Eksemplar copy surat nomor : 447/930- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan; 606. 1 (satu) lembar Tulisan tangan berisi nomor telepon; 607. 1 (satu) eksemplar Brosur Ultrasonix (SonixOP/SP/MDP) dari PT. Mega Pratama Medicalindo; 608. 1 (satu) eksemplar brosur Sotamak Bed Catalogue; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------609. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Medik Nomor : 447/3032-Yankes/ VIII/2012, nomor : 087/SP.Medik/GRB/VIII/2012 tanggal 28 Agustus 2012; 610. 1 (satu) eksemplar Nomor Berita Acara (Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------611. 1 (satu) eksemplar copy Lampiran Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033Yankes tanggal 30 Agustus 2013; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------612. 1 (satu) eksemplar Lampiran Surat Penawaran Nomor : 67/EPMBDG/MIDI-INST/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------613. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1611 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 614. 2 (dua) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1619 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 615. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1804– RS/Yankes tanggal 20 April 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------616. 1 (satu) eksemplar Rekapitulasi BA (BAST) dan Perjanjian Hibah Alat Kesehatan Ponek tahun 2011; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------617. 1 (satu) eksemplar copy contact Persons perserta pelatihan alat kesehatan PONEK dan IGD tanggal 15 s/d 16 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------------


618.

1 (satu) eksemplar data Surat permintaan Pembayaran langsung barang dan jasa (SPP-LS-Barang dan Jasa) Alkes Ponek dan IGD Tahun 2012; 619. 1(satu) buah buku Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.1183-Admbang/2011 tanggal 16 September 2011; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------620. 1(satu) bundel copy buku (Berita Acara Serah Terima, Berita Acara Pemeriksaan, Berita Acara Penerimaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek dan IGD TA.2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------621. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 622. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 050/9168/Renprog tanggal 6 Juli 2012 perihal perubahan/Penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 623. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 910/8933/Renprog tanggal 27 Juni 2012 perihal perubahan/penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 624. 1 (satu) lembar copy nota dinas nomor : 445.4/4620-YD/Yankes beserta lampiran dari Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan kepada daftar terlampir Februari 2012 perihal penyusunan Juklak/Juknis bantuan propinsi untuk pengembangan Puskesmas berfungsi Poned tahun 2012 pertemuan ke-3; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------625. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 903/17837/Renprog tanggal 5 Agustus 2011 perihal Usulan perubahan Plafond Anggaran sementara Dinas Kesehatan Prov.Jabar tahun 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------626. 1 (satu) eksemplar rekening koran No rek: 0010030064180 (dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat) pada Bank Jabar Banten; 627. 1 (satu) map dokumen Milik Amir Hamzah yang berisi Barita Acara Penyusunan Harga Perhitungan sendiri (HPS) pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD (untuk 16 RSD) , dan lain-lain; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------628. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013 alat kesehatan PT. Satya Wira Manggala, PT. Sinar Kemajuan Abadi, PT.Lamindo Utama, PT.Prima Suma (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); 629. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Pebruari 2013 alat kesehatan PT. Lamindo Utama, PT.Satya Wira Manggala, PT.Prima Suma. PT.Sinar Kemajuan Abadi, PT. Galang Rejeki Bersama, PT. Kalisige Karya Cemerlang (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); Halaman 219 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------630. 1 (satu) bundel copy rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013; 631. 1 (satu) buah buku Alamat yang berisi kartu nama beberapa perusahaan Alat Kesehatan merek Toyo dari Meja Sdr. Amir Hamzah; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------632. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Satya Wira Manggala, dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Penunjang Ponek; 633. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Kalisige Karya Cemerlang dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi; 634. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Primasuma dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD; 635. 1 (satu) Odner Brosur Alat-alat Kesehatan; 636. 1 (satu) Odner keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat tentang perubahan keputusan Penggunaan anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 637. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Galang Rejeki Bersama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan medik; 638. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Lamindo Utama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Intensif; 639. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Enseval Putra Megatrading dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 640. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan maternal Penunjang Ponek; 641. 3 (tiga) Odner Arsip Surat Undangan Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 642. 2 (dua) Odner Arsip Surat masuk Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 643. 1 (satu) buah Buku Agenda Surat Masuk Seksi Rumah Sakit tahun 2012 s/d 2013; 644. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik tanggal 28 Agustus 2012; 645. 1 (satu) eksemplar Buku panduan Training Stadard Operatioanal Prosedure; 646. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Peralatan Kedokteran Penunjang Ponek Nomor : 447/1816Yankes/2011; Halaman 220 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

647.

1 (satu) eksemplar Daftar Rumah sakit Penerima Alat Kesehatan APBD tahun 2012; 648. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli pengadaan Alat Kesehatan tahun 2012; 649. 1 (satu) eksemplar Lampiran-lampiran Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan; 650. 1 (satu) eksemplar Surat Jalan Nomor : 05/ARJ-XI/DINKES/2012 PT. Lamindo Utama November 2012; 651. 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah Sakit Penerima (Berita Acara Pemeriksaan Uji Fungsi Alat Kesehatan Penunjang PONEK dan IGD); 652. 1 (satu) eksemplar Surat-surat Penawaran Harga PT. Mitra Medika Utama Nomor : 121/MMU-PH/III/2012 tanggal 08 Maret 2012 beserta alamat-alamat perusahaan; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------653. 1 (satu) eksemplar copy Certificate of Origin (CO) tanggal 7 November 2012 PT. Biotec Farma; 654. 1 (satu) bundel copy Dokumen permohonan tagihan pembayaran 100% PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 110/447-3032/PTP/ GRB/XII/2012 tanggal 10 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------655. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alkes PONEK nomor : 447/4213-Yankes/2012; 656. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan PONEK Tahun Anggaran 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------657. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 205/EPMBDG/MIDI-INST/ XI/12 tanggal 14 Nopember 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk kepada Kepala Gudang Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------658. 1 (satu) eksemplar User Manual Domina Plus B Water Steam Sterilizer Stetoscope Digital; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------659. 1 (satu) eksemplar copy Surat pesanan (SP) Nomor : 447/3057Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------660. 1 (satu) eksemplar Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3064-Yankes/2012; 661. 1 (satu) eksemplar dokumen Rekapitulasi Bantuan Langsung Alkes Provinsi Jawa Barat untuk RSUD TA.2012; 662. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan (pengadaan alat kesehatan PONEK IGD, Pengadaan IGD Resusistasi, Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Halaman 221 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

663. 664.

665. 666.

667. 668. 669. 670. 671. 672. 673. 674.

675. 676.

677. 678.

679.

Penunjang Ponek, pengadaan alkes IGD Penunjang Bedah, Pengadaan Alkes Maternal Penunjang Ponek); 1 (satu) eksemplar Daftar Normatif Calon Penerima Belanja hibah (DNC-PBH) TA.2012; 1 (satu) eksemplar Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah TA.2012 Nomor: 447/4097Yankes/2012; 1 (satu) eksemplar Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012; 1 (satu) Bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033- Yankes tanggal 30 Agustus 2012; 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Kalisige Karya Cemerlang. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Lamindo Utama; 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Satya Wira Manggala; 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Sinar Kemajuan Abadi; 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Enseval Putera Megatrading; 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Prima Suma; 1 (satu) Bundel Laporan Hasil Monev PONEK dan Data IGD RSD tahun 2010-2011 seksi Rumah Sakit Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 2011; 1 (satu) eksemplar Daftar Distributor Alkes Jakarta; 1 (satu) buah Copy buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (Ponek) 24 Jam di Rumah Sakit; 1 (satu) bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif PT. Lamindo Utama; 1 (satu) bundel Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD (untuk 16 RSD) Nomor : 447/1886Yankes/VI/2012; 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/3544/RSU/2011 tanggal 26 Desember 2011 dari RSUD Kota Banjar perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium;


680.

1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/1305/RSUD/2011 tanggal 05 Januari 2012 dari RSUD Tasikmalaya perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 681. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 445/48.1/RSU/I/2012 tanggal 12 Januari 2012 dari RSUD Dr. Slamet Garut perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan; 682. 1 (satu) Map Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi; 683. 1 (satu) Map Lampiran Spesifikasi Teknis Penunjang Ponek dan lain-lain; 684. 2 (dua) Buah Buku Agenda Surat Masuk Biasa tahun 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------685. 1 (satu) lembar Surat dari PT. Mega Utama Medika Nomor : 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Pebruari 2012 perihal Surat Penawaran Harga; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------686. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/ 2012 ; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------687. 4 (empat) lembar tulisan tangan Triswanto, SKM; 688. 1 (satu) map copy Surat Pemberitahuan Dari Kemenkeu RI Dirjen Pembendaharaan Kanwil Jawa Barat No-S.4028/WPb.13/ BD.02.03/2011 tanggal 12 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------689. 1 (satu) eksemplar surat dari PT. Satya Wira Manggala nomor : 145/ADM-Swmanggala/XII/2012 bulan Desember 2012 perihal Permohonan Pembayaran sebesar 80%. 690. 1 (satu) Map dokumen jaminan pelaksanaan; 691. 1 (Satu) bundel Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satuan Kerja Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor: 910/Kep.525-Pegum/2012 tentang penetapan pejabat pengadaan dan pejabat penerima hasil pekerjaan di lingkungan Dinas Kesehatan Propinsi Jawa barat yang bersumber dari APBD TA.2012; 692. 1 (satu) bundel dokumen Surat tugas nomor : 800/1736-Yd/ Yankes tanggal 15 April 2012; 693. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Keputusan, DIPA dan KAK; 694. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1887Yankes/VI/2012. 695. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek (untuk 14 RSD) Nomor : 447/1888-Yankes/VI/2012. Halaman 223 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

696.

1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek (untuk 18 RSD) Nomor : 447/1889-Yankes/VI/2012; 697. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah IGD (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1892-Yankes/VI/2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------698. 2 (dua) lembar copy surat nomor : 447/4398-Yankes tanggal 10 Desember 2012 perihal Pemberitahuan Batas Akhir Pengajuan pelaksanaan pekerjaan yang ditujukan kepada 7 Perusahaan; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------699. 2 (dua) lembar kerangka acuan kerja (KAK) Program peningkatan sarana prasarana peningkatan kesehatan kegiatan pemenuhan sarana prasarana rumah sakit Seksi Rumah sakit Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat TA.2012 yang ditandatangani oleh drg. Marion Siagian, M.Epid.; 700. 1 (Satu) eksemplar BA Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi Poned nomor : 447/4.496 Yankes/2012 tanggal 12 Desember 2012 beserta lampiran; 701. 3 (tiga) lembar Surat Nomor : 447/1.171 – Yankes/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Laporan Kemajuan Pengadaan Alkes Poned yang ditujukan kepada Pengguna anggaran Kegiatan Pengadaan Alkes Puskesmas Berfungsi Poned; 702. 1 (satu) map dokumen surat-surat PT. Enseval Putera Megatrading nomor : 204/EPMBDG/MIDI-INST/XI/2012 tanggal 12 Nopember 2014 perihal Perkembangan Kegiatan pekerjaan pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------703. 1 (satu) eksemplar Lampiran BA Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan Alat Kesehatan tanggal 6 Juni 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------704. 1 (satu) eksemplar Daftar Jumlah Puskesmas, Alamat, Jenis Puskesmas, dan Jumlah Puskesmas Poned Propinsi Jawa Barat TA.2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------705. 2 (dua) lembar Surat PT. Galang Rejeki Bersama Nomor : 105/GRB/SPSJT.medik/XI/2012 tanggal 9 Nopember 2012 perihal Permohonan Penerbitan Surat Jalan; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------706. 1 (satu ) lembar Daftar nama RSD penerima pengadaan Alat kesehatan Neonatal Intensif; Halaman 224 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

707.

1 (satu) lembar Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor: KKC/SP.Pemeriksaan/XI/12/0113 tanggal 9 November 2012 perihal permohonan Pemeriksaan barang; 708. 1 (satu) lembar Surat PT. Satya Wira Manggala Nomor: 168/adm-Swmanggala/XI/2012 tanggal 13 November 2012 perihal Rencana Pengiriman Barang; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------709. 1 (satu) bundel dokumen pengadaan alat kesehatan PONED (KAK, HPS,Spek Teknis, Surat Keputusan PPK yang terdiri dari a. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi (untuk 15 RSD) b. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal penunjang Ponek (untuk 18 RSD) c. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Ponek IGD ( untuk 16 RSD) d. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif ( untuk 11 RSD) e. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/Kep.1.177-Yankes/2012 tanggal 13 April 2012 tentang pembentukan tim pendukung teknis kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat f. Kerangka Acuan Kerja Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 yang ditandatangani oleh dr. Khoeriah g. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 nomor : 447/Kep.1.834-Yankes/2012 tanggal 1 Juni 2012 tentang penetapan spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. h. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1.866-Yankes/VI/2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal dokumen administrasi pengadaan alat kesehatan Poned yang ditujukan kepada Unit Layanan Pengadaan Profinsi Jawa Barat. i. Berita Acara Penyusunan spesifikasi dan perhitungan harga sendiri pengadaan alat kesehatan berfungi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1833-Yankes j. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen nomor : 447/Kep.683Yankes/2012 tanggal 7 Maret 2012 tentang Pembentukan Halaman 225 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

710.

Tim Pendukung Teknis Kegiatan Pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat k. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012 tentang penunjukan pejabat pembuat komitmen (PJPK) dilingkungan Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 l. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5545-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang Perubahan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.503Pegum tanggal 4 Januari 2012. m. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.07-Keu/ 2012 tanggal 2 Januari 2012 tentang penunjukan pengelola keuangan daerah pada Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. n. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 7337-Pegum tanggal 24 April 2012 tentang Perubahan kedua Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5538/Pegum tanggal 15 Maret 2012. o. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 5538-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang perubahan keputusan pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502Pegum tanggal 4 Januari 2012. 1 (satu) bundel dokumen pendukung HPS dan Spek Teknis Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned yang terdiri dari : a. Surat dari PT. Beta Medical Nomor : 0159/SPH/BM-AVI/II/ 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. b. Surat dari PT. AMPM Health Care Indonesia Nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. c. Surat dari PT. Keke Indah Abadi Nomor: 04/SPH-KIA/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan Halaman 226 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. d. Surat dari PT. Sarandi Karya Nugraha Nomor : 069/SP/ SKN/JKT/2012 perihal perporma invoice yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. e. Surat dari PT. Bio Tech Farma Nomor : 28/BTX-SPH/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. Lampiran 1 (satu) bundel brosur dan rincian spesifikasi. f. Surat dari CV Kharisma Utama nomor : 4326/KU/IV/2012 tanggal 18 April 2012 yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. g. Surat dari GE Halthcare tanggal 1 Agustus 2012 tentang Leter of Appoinment yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica h. Daftar peralatan medis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa tahun anggaran 2012 Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------711. 1 (satu) bundel surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor: 902/43770/Renprog tanggal 28 Desember 2012 hal permohonan pengalihan belanja untuk belanja aset tetap APBD tahun 2012 yang ditujukan kepada bapak Gubernur melalui Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD Profinsi Jawa Barat beserta lembar asistensi pra DPA-SKPD RAPBD APBD Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 (belanja langsung); 712. 2 (dua) buah buku paket pelatihan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif 713. 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif (Ponek) 24 jam dirumah sakit; 714. 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rumah sakit; Halaman 227 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

715.

1 (satu) bundel dokumen perubahan rencana strategis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun 2008-2013; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -------716. 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan daerah profinsi Jawa Barat nomor : 10 tahun 2008 tentang urusan pemerintahan profinsi Jawa Barat; 717. 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor : 38 tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan antara pemerintah, pemerintahan daerah profinsi, dan pemerintahan darah kabupaten/kota; 718. 1 (satu) bundel copy pedoman pengembangan pelayanan Opstetri Neonalatl Emergency Dasar (Poned) 719. 1 (satu) bundel copy pedoman peralatan Puskesmas; 720. 1 (satu) bundel copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 12 tahun 2011 tanggal 23 September 2011 tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2011 Pemerintah Profinsi Jawa Barat. 721. 1 (satu) eksemplar copy dokumen prioritas dan plapon anggaran sementara (PPAS) anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Profinsi Jawa Barat Tahun anggaran 2012. 722. 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 978/Kep.565-Keu tentang Tim Anggaran Pemerintah Daerah Profinsi Jawa Barat. 723. 1 (satu) eksemplar copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 23 tahun 2011 tanggal 30 Desember 2011 tentang anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2012; 724. 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 903-892 tahun 2011 tentang Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun anggaran 2012 dan Rancangan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Penjabaran anggaran pendapatan belanja daerah tahun 2012; 725. 1 (satu) Eksemplar copy surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1934Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 726. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1933- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 727. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1932- Yankes Halaman 228 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 728. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1931- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 729. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1935- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 730. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1929- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 731. 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 732. 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.800-PBD/2012 tanggal 25 Juni 2012 tentang Perubahan atas Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 733. 1 (satu) bundel copy dokumen penyusunan HPS untuk 7 kegiatan PONEK; 734. 1 (satu) bundel copy Nota Dinas Kepala Biro Pengelolaan Barang Daerah selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Nomor : 156/027-ND-Pengadaan tanggal 3 Juli 2012, yang ditujukan kepada POKJA (Pengadaan Barang) Tim 6 perihal pelaksanaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat tahun 2012 beserta lampiran; 735. 1 (satu) lembar asli surat jaminan Pabrikan/ Distribusi /Sole Agent PT. CV Kharisma Utama nomor : 5221/SD/KU/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 736. 1 (satu) lembar asli surat dukungan dan jaminan distributor/sole agent PT. Biotech Farma Nomor : 065/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------------Halaman 229 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

737.

Uang tunai sebesar Rp. 1.250.000.000,- (satu milyar dua ratus lima puluh juta rupiah). Dirampas untuk Negara Cq. Pemerintah Provinsi Jawa Barat ; ------8. Membebankan kepada Terdakwa untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) ; ------------------------------------Menimbang, bahwa terhadap putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung tersebut Jaksa Penuntut Umum telah mengajukan permintaan banding dihadapan Panitera Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung pada tanggal 16 Oktober 2015, sebagaimana Akta Permintaan Banding Nomor : 37/Akta.Pid.Sus/TPK/2015/ PN.Bdg, permintaan banding Jaksa Penuntut Umum tersebut telah diberitahukan secara seksama dan patut kepada Terdakwa pada tanggal 24 Oktober 2015 ; ----Menimbang, bahwa Jaksa Penuntut Umum telah mengajukan memori banding tertanggal 29 Oktober 2015 yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung pada tanggal 29 Oktober 2015, memori banding mana telah diberitahukan secara seksama dan patut kepada Terdakwa pada tanggal 05 November 2015 ; ------------------------------Menimbang, bahwa Terdakwa melalui Kuasa Hukumnya telah mengajukan kontra memori banding tertanggal 10 November 2015 yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung pada tanggal 18 November 2015, kontra memori banding mana telah diberitahukan secara seksama dan patut kepada Jaksa Penuntut Umum pada tanggal 20 November 2015 ; ---------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa Jaksa Penuntut Umum dan Terdakwa oleh Panitera/ Sekretaris Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung telah diberitahukan dengan cara seksama dan patut untuk memeriksa dan mempelajari berkas perkara yang dimohonkan banding di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung selama 7 (tujuh) hari kerja terhitung mulai tanggal 30 November 2015 sampai dengan tanggal 08 Desember 2015 sebagaimana surat yang ditanda tangani oleh Panitera/Sekretaris Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung tanggal 30 November 2015 Nomor : W11.U1/5857/HN.02.02/XI/2015 sebelum berkas perkara dikirim ke Pengadilan Tinggi Tindak Pidana Korupsi Bandung ; ----------------------------------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa Terdakwa SUSI ASTUTI, S.KM., telah diajukan ke pengadilan berdasarkan atas dakwaan Jaksa Penuntut Umum yang disusun secara subsidairitas ; -------------------------------------------------------------------------------Halaman 230 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Primair, Pasal 2 ayat (1) jo Pasal 18 ayat (1) huruf b Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 jo Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP ; --------------------------------------------------------------------------------------Subsidair, Pasal 3 jo Pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 jo Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP ; ----------Menimbang, bahwa dalam perkara a quo Majelis Hakim Tingkat Pertama telah mempertimbangkan dan memberikan putusan bahwa Terdakwa SUSI ASTUSI, S.KM., tidak terbukti secara sah dan meyakin bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana dalam dakwaan primair, akan tetapi Terdakwa terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana dalam dakwaan subsidair ; ------------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa terhadap putusan a quo, Jaksa Penuntut Umum telah mengajukan banding dengan menyertakan memori bandingnya ; ---------------------Menimbang, bahwa permintaan banding dari Jaksa Penuntut Umum telah diajukan dalam tenggang waktu dan menurut cara-cara serta syarat-syarat yang ditentukan dalam undang-undang, oleh karena itu permintaan banding tersebut secara formal dapat diterima ; -------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa Jaksa Penuntut Umum dalam memori bandingnya pada pokoknya menyatakan bahwa Terdakwa telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan hukuman yang setimpal dengan perbuatannya ; Menimbang, bahwa terhadap keberatan Jaksa Penuntut Umum tersebut, telah dipertimbangkan oleh Majelis Hakim Tingkat Pertama, dan oleh karena itu keberatan tersebut tidak dapat diterima ; -----------------------------------------------------Menimbang, bahwa terhadap pertimbangan dan putusan Majelis Hakim Tingkat Pertama, Majelis Hakim Tingkat Banding sependapat, terkecuali mengenai syarat formal putusan akhir yang mengandung kekurangan, sehingga putusan tersebut menjadi batal demi hukum, dan oleh karena itu Majelis Hakim Tingkat Banding akan mengadili dan memutus sendiri perkara ini ; -------------------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa Pasal 197 ayat (1) huruf c KUHAP mensyaratkan bahwa putusan akhir harus memuat antara lain : dakwaan sebagaimana terdapat dalam surat dakwaan, tidak dimuatnya tentang uraian pasal yang didakwakan, maka putusan menjadi batal demi hukum ; ---------------------------------------------------------------------------------------------

Menimbang, bahwa oleh karena putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung dalam perkara a quo tidak dimuat mengenai uraian dakwaan sehingga berdasarkan Pasal 197 ayat (1) huruf c KUHAP, Majelis Hakim Tingkat Banding menyatakan bahwa putusan yang tidak memuat uraian dakwaan dinyatakan batal demi hukum, dan oleh karena itu Pengadilan Tinggi Bandung memerintahkan agar Pengadilan Negeri Bandung memeriksa dan mengadili kembali perkara a quo, namun demikian berdasarkan Halaman 231 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

asas peradilan diselenggarakan secara sederhana, cepat, dan biaya ringan, sebagaimana diamanatkan Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2009 tentang Kekuasaan Kehakiman Pasal 2 ayat (4), maka Majelis Hakim Tingkat Banding akan mengadili sendiri perkara ini ; -------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa uraian unsur-unsur delik yang didakwakan telah dipertimbangkan oleh Majelis Hakim Tingkat Pertama dengan tepat dan benar, sehingga Majelis Hakim Tingkat Banding tidak perlu lagi mempertimbangkannya serta mengambil alih pertimbangan tersebut sebagai dasar dalam memutus perkara ini ditingkat banding ; --------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa Terdakwa terbukti bersalah melakukan tindak pidana, oleh karena itu Terdakwa harus dihukum. Sebelum menjatuhkan hukuman terlebih dahulu harus dipertimbangkan hal-hal yang dapat memberatkan dan meringankan hukuman ; ---------------------------------------------------------------------------Menimbang, oleh karena tidak terdapat hal-hal baru yang dapat memberatkan dan meringankan hukuman selain yang telah dipertimbangkan Majelis Hakim Tingkat Pertama, maka Majelis Hakim Tingkat Banding sependapat dengan pertimbangan tersebut ; -----------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa oleh karena Terdakwa tetap dinyatakan bersalah dan dijatuhi pidana serta ditahan dalam Rumah Tahanan Negara dan untuk menjamin agar putusan dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Pasal 242 jo Pasal 193 ayat (2) huruf b KUHAP, maka Terdakwa diperintahkan tetap berada dalam tahanan ; ---------------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa oleh karena Terdakwa dinyatakan bersalah dan dihukum, maka kepada Terdakwa dibebani membayar biaya perkara ; --------------Menimbang, bahwa mengenai biaya perkara sekalipun tidak diatur dalam KUHAP, namun mengenai batas minimum dan maksimum biaya perkara dalam perkara pidana dapat ditemukan pengaturannya dalam Lampiran Keputusan Menteri Kehakiman Nomor M.14-PW.07.03 Tahun 1983 tanggal 10 Desember 1983 tentang Tambahan Pedoman Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Pedoman Pelaksanaan KUHAP) yang masih dijadikan pedoman Hakim dalam memutus perkara pidana pada point 27 menyatakan : “…sebagai pedoman ditetapkan bahwa biaya perkara minimal Rp.500,00 dan maksimal Rp. 10.000,00 dengan penjelasan bahwa maksimal Rp.10.000,00 itu adalah Rp. 7.500,00 bagi Pengadilan Tingkat Pertama dan Rp. 2.500,00 bagi Pengadilan Tingkat Banding.” Menimbang, bahwa berdasarkan uraian di atas, maka biaya perkara yang telah dibebankan kepada Terdakwa di dalam putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung yang dimuat dalam dictum (amar Halaman 232 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

putusan) point 8 putusan Nomor 101/Pid.Sus-TPK/2015/PN. Bdg, tanggal 12 Oktober 2015 tidak tepat, sehingga Majelis Hakim Tingkat Banding harus memperbaiki biaya perkara menjadi Rp. 7.500,00 (tujuh ribu lima ratus rupiah) ; --Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, maka putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung tanggal

12

Oktober

2015

Nomor

101/Pid.Sus-TPK/2015/PN.Bdg

tidak

dapat

dipertahankan dan harus dibatalkan dan Pengadilan Tinggi akan mengadili sendiri ; ------Mengingat, Pasal 3 jo Pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 jo Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP, Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, UndangUndang Nomor 46 tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi serta ketentuan-ketentuan hukum yang lainnya yang berkaitan dengan perkara ini ; ---------------

MENGADILI: 

Menerima permintaan banding dari Jaksa Penuntut Umum tersebut ; ---



Membatalkan putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung Nomor : 101/Pid.Sus/TPK/2015/ PN.Bdg. tanggal 12 Oktober 2015 yang dimintakan banding tersebut MENGADILI SENDIRI : 1. Menyatakan Terdakwa SUSI ASTUTI, S.KM., tersebut diatas, tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana dalam dakwaan Primair ; -----------------2. Membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primair tersebut ; -------------3. Menyatakan Terdakwa SUSI ASTUTI, S.KM. terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi secara bersama-sama sebagaimana dalam dakwaan Subsidair ; ------------4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa SUSI ASTUTI, S.KM. oleh karena itu dengan pidana penjara selama 2 (dua) tahun dan 6 (enam) bulan 5. Menjatuhkan pidana denda sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 2 (dua) bulan ; ---------------6. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ; ------------------7. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan ; ---------------------------------------8. Menetapkan barang bukti berupa : 1.

2 (dua) lembar Copy Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Nomor : HK.07.Alkes/IV/006/Ak.2/2013 tanggal 1 Januari 2013 tentang Izin Penyaluran Alat Kesehatan. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor 01896-03/PM/1.824.271 tanggal 15 Juni 2011 dari Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Nama Perusahaan PT. BINABAKTI NAGA PERKASA. 1 (satu) lembar copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Perseroan Terbatas , Nomor : 09.02.1.51.17636, tanggal 13 agustus 2009 berlaku sampai dengan 24 Nopember 2014, Nama Perusahaan BINABAKTI NAGA PERKASA, PT. 1 (satu) lembar copy Surat Kementrian Hukum dan HAM RI Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor AHUAH.01.10-46799 tanggal 06 Nopem-ber 2013, perihal Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Binabakti Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Angka Pengenal Importir – Umum (APIU) Nomor : 090404161-P tanggal 27 Desember 2012, PT. Binabakti Nagaperkasa. 1 (satu) eksemplar copy Akta Notaris SYAFI’I, SH.MM. perihal Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Binabakti Nagaperkasa tanggal 25 September 2013 Nomor 28. 1 (satu) lembar copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00615/WPJ.05/KP.0303/2008 tanggal 12 Juni 2008, NPWP atas nama PT. Binabakti Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 2043901075, Nama Produk Fanem Babypap Neonatal CPAP, tanggal 30 Maret 2009, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504470, Nama Produk Bilitron 3008, Jenis Produk : Neonatal Phototheraphy Unit, tanggal 09 Agustus 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21603803429, Nama Produk Fanem Diapump Aspirator & Compressor, Jenis Produk : Powered Suction Pump, tanggal 29 Mei 2008, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504473, Nama Produk Fanem Infant Transport System, Jenis Produk : Neonatal Incubator, tanggal 14 May 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20403012874, Nama Produk DDevilbiss Aaerosol Halaman 234 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

13. 14. 15.

16. 17.

18.

19.

Therapy, Jenis Produk : Nebulizer, tanggal 25 Oktober 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Authorization Letter FANEM LTDA, tanggal 27 September 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy ISO 13485:2003 FANEM LTDA, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) lembar copy Letter / Certificate of Authorization Devilbiss, tanggal 1 Nopember 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa. 3 (tiga) lembar copy ISO Devilbiss, PT. Binabakri Nagaperkasa. 1 (satu) eksemplar copy Surat Penawaran Harga dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan, antara lain : a) CV. Maju Makmur b) CV. Marcel Medika c) PT. Primasuma d) PT. Satya Wira Manggala e) PT. Astha Purnama Primaputri f) CV. Usaha Jaya 1 (satu) eksemplar copy Surat Permohonan Dukungan dan Harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa dari beberapa perusahaan, antara lain : a) PT. Prima Suma tanggal 23 Juli 2012 b) PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 23 Juli 2012 c) CV. Marcel Medika tanggal 23 Juli 2012 d) CV. Maju Makmur tanggal 23 Juli 2012 e) CV. Usaha Jaya tanggal 23 Juli 2012 f) PT. Satya Wira Manggala tanggal 23 Juli 2012 1 (satu) bundel copy Surat Dukungan dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan, antara lain: a) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 b) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Marcel Medika tanggal 25 Juli 2012 c) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 d) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012 e) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 24 Juli 2012 f) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 24 Juli 2012 Halaman 235 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

1 (satu) eksemplar copy Berita Uji Fungsi terhadap Alat Kesehatan di beberapa RSUD, yang terdiri dari: 1) RSUD Indramayu 2) RSUD Arjawinangun 3) RSUD Patrol Indramayu 4) RSU dr. Slamet Garut 5) RSUD Kab. Tasikmalaya 6) RSUD Majalaya 7) RSUD Kota Tasik 8) RSUD Cideres Majalengka 9) RSUD Bayu Asih 10)RSUD Cibabat 11)RSUD Kota Bandung 12)RSUD Jampang Kulon 13)RSUD Pelabuhan Ratu 14)RSUD Subang 1 (satu) eksemplar Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar Purchasing Order (PO) dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy Bukti Bank Masuk PT. Bina Bakti Naga Perkasa, terima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 14 Januari 2013 beserta lampiran. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0888/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/DI-14 tanggal 14 Januari 2013 Total Rp.2.255.330.000,- (FP 12.3452), yang terdiri dari lampiran  Faktur No. FP.12.3452 = Rp.2.255.330.000 untuk PT. Satya Wira Manggala (tanggal 05 Desember 2012)  Surat Jalan PRY 12/12 – BTH – 05 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem CPAP 11505= 12 unit. b. Forem 3006BTP = 8 unit. c. Forem R2D2 = 8 unit  Surat Jalan PRY 11/12 BTH – 01 untuk PT. Satya Wira Manggala Halaman 236 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

27.

28. 29.

30.

31.

32.

a. Forem 3006BTP = 4 unit b. Forem R2D2 = 3 unit  Bukti Pengiriman PT. Khatulistiwa Exspress No. STT – 104565 Tujuan Jakarta – Bandung (tanggal 05 Desember 2012)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.000.12.00003452 tanggal 05 Desember 2012 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/01 – 08 tanggal 08 Januari 2013 Total Rp.1.708.707.000,- (FP – 12.3403), yang Terdiri dari lampiran :  Faktur No. FP.12.3403 = Rp. 1.708.707.000,- untuk PT. prima Suma (tanggal 03 Desember 2013)  Surat Jalan PRY – 11/12 BTH – 01 untuk PT. Prima Suma Nebulizer 56501 = 7 unit  Surat Jalan PRY – 12/12 BTH – 02 untuk PT. Prima Suma Forem IT – 158TS = 7 unit  Copy Cek Pembayaran dari Bank BJB No. CCA044015 tanggal 03 Januari 2013 dengan total Rp.1.708.707.000, Copy Bukti Pengiriman 168 Exspress No. A00100017212 Tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jabar)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.00012.000.3403 tanggal 03 Desember 2012  Bukti Pengiriman Pelayanan Logistik No.82201875 (tanggal 27 November 2012) Tujuan Jakarta – Bandung ( Dinas Kesehatan Jabar)  Bukti Pengiriman Delapan Logistik Np. 022.82057 (tanggal 27/11/2012) tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jawa Barat) 1 (satu) bundel copy data perusahaan PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Medic Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika No. 082A/USMBD/PH/IV/2012 bulan April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat ; 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Izin Edar alat kesehatan Depkes RI AKL 20902011249 nama produk GE LULABY Infant Warmer. Halaman 237 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor : 447/14822/Sub.PAK-Was tanggal 14 Desember 2006, yang ditujukan kepada pimpinan PT. Utama Sarana Medika perihal Pengakuan Pendirian Sub. Penyalur Alat Kesehatan a.n PT. Utama Sarana Medika. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07. Alkes/V/494/Ak.2/2010 tanggal 9 Nopember 2010 tentang izin penyalur kesehatan beserta lampiran. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Certificate of Regristration Quality Management System-ISO 13485 : 2003, Originally Registered : 12/27/2002, Effective date : 11/28/2011, Expiry Date : 11/27/2014. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Angka Pengenal Importir-Umum (APIU) nomor : 0905006242-P dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta yang diberikan kepada nama perusahaan PT.Utama Sarana Medika tanggal 19 Januari 2011 beserta lampiran identitas pengurus Direksi perusahaan. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : YF.05.05/5/280/UM/2012 tanggal 30 Maret 2012 Perihal Surat Keterangan Perpanjangan Izin Edar. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Akta Pendirian Perseroan Terbatas atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 4 Nopember 2014 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer(CV. Maju Makmur) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Maju Makmur yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012. Halaman 238 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

40.

41.

42.

43.

44.

45.

1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( CV. Mascel Medika), yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Mascel Medika yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( PT. Prima Suma), yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma nomor PO: 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 2 (dua) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pengajuan pengeluaran rekening dari Bank BJB Syariah nomor rekening 0011004044 , yang terdiri dari: - Pembayaran kepada PT. Usamed, uraian DP pembayaran Pro Dinkes Provinsi, sebesar Rp.1.126.125.000,- tanggal 30 Oktober 2012 - Pembayaran pelunasan Usamed projec Dinkes Provinsi Jabar sebesar Rp. 2.091.375.000,- tanggal 3 Januari 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica Nomor : 116/USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 , pembayaran ke-II 65 % Rp.2.091.375.000,- yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika kwitansi PT. Utama Sarana Medica cabang Halaman 239 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

46.

47. 48.

49.

50.

Bandung nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 januari 2013 uang senilai Rp.3.217.500.000,- telah terima dari PT. Prima Suma. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica yang ditujukan kepada PT. Prima Suma yang terdiri dari : a. Invoice nomor : 008/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.365.000.000,b. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.00013.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8429.000 tanggal 31 Januari 2013. c. Invoice Nomor : 005/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.822.250.000,d. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.00013.00000001pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8429.000 tanggal 31 Januari 2013 e. Invoice Nomor : 006/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.030.250.000,1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika brosur Lullaby Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Prima Suma nomor pengiriman 094/USMBDG/DO/ XI/ 2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Berita Acara Uji Fungsi alat, nama alat Infant Warmer. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (CV. Usaha Jaya) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Usaha Jaya yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. Halaman 240 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

51.

52.

53.

54.

55. 56.

1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Satya Wira Manggala), yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Astha Purnama Primaputri), yang terdiri dari: a. Surat Permohonan surat dukungan dan penawaran harga dari PT. Astha Purnama Primaputri yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Permintaan penawaran harga dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama yang ditujukan kepada PT. Usamed tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pembayaran PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. Kwitansi PT. Utama Sarana Medica, telah terima dari PT. Satya Wira Manggala untuk pembayaran 15 unit CP 3000 merk GE Datex Ohmeda sebesar Rp. 3.495.000.000,b. Invoice nomor : 117/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala. c. Purchasing Order nomor : 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 9 Agustus 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika Brosur care Plus Incubators. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli/Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Halaman 241 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

Medica kepada PT. Satya Wira Manggala nomor pengiriman 093/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Satya Wira Manggala kepada Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 No. Faktur : 033/FP/ SWM/IX/2012 tanggal invoice September 2012. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 Nomor : 042/FP/ SWM/XII/ 2012 bulan Desember 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat Nomor : 189/ADM-SWManggala/XI/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Pemberitahuan Keterlambatan Penerimaan Barang. 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Bakti Niaga Perkasa, perihal Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 November 2012. 2 (dua) lembar asli surat Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan alat kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit tahun 2012 nomor : 447/4459Yankes/2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika nomor : 030/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga. 1 (satu) lembar asli surat PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 054B/ USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala, Purchasing Order no : 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 21 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 124.000.400.7317 Mandiri cab. Tebet senilai Rp.200.000.000,1 (satu) lembar print out surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bank Bukopin Tbk nomor : Halaman 242 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

67.

68.

69.

70.

71.

72.

185/Adm-Swmanggala/XI/2012 tanggal 21 November 2012 perihal Permohonan Pembayaran. 1 (satu) lembar print out slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 20 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp.250.000.000,1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 22 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp.300.000.000,2 (dua) lembar asli kwitansi dan Invoice PT. Utama Sarana Medika No. 052A/USMBDG/Kwt/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp.3.495.000.000 untuk pembayaran Pembelian 15 Unit CP 3000 Merk GE Datex Ohmeda dan 2 (dua) lembar invoice no. 117/USMBDG/Inv/XII/ 2012 tanggal 18 Desember 2012 PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Satya Wira Manggala. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 031/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 0843/BNP-Med/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 perihal Penawaran Harga. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY12/12-BTH-05 tanggal 5 Desember 2012. b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : FP-12-3452 tanggal 5 Desember 2012. c. 2 (dua) lembar asli kwitansi No : 14636 tanggal 5 Desember 2012 untuk pembayaran FP-12-3452 senilai Rp.2.255.330.000,d. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY12/12-BTH-01 tanggal 27 November 2012. e. 1 (satu) lembar asli tanda terima/invoice Katulistiwa Expres No. STT: 104656 tanggal 5 Desember 2012 penerima FP-12-3452 total biaya Rp. 2.250.000,f. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Binabakti Mega Perkasa no. Rekening 070 1322 002 Bank Permata.


73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

g. 1 (satu) lembar asli slip setoran /deposit Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 pengirim Purwandi jumlah Rp. 35.000,h. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00003452 kena pajak PT. Binabakti Niaga Perkasa tanggal 5 Desember 2012. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 032/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 878/AMPM/SPH- MKT/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga; 1 (satu) lembar print out surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 062-I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 5 September 2012 perihal Confirmation Order; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2848/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500; 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0015/AHI/11/2012 tanggal 1 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004032 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 1 November 2012; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2894/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 268.226.000; 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004476 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 30 November 2012; 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No: 2895/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500,Halaman 244 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala. c. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : 0306/AHI/12/ 2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala. d. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004787 kena pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 19 Desember 2012. 83. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia, Purchasing Order No. 005/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012. 84. 1 (satu) lembar asli kwitansi diterima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 08 Januari 2013 untuk pembayaran pembelian alat-alat kesehatan senilai Rp. 456.000.000,85. 1 (satu) lembar asli surat jalan no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala. 86. 1 (satu) lembar asli nota no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------87. 1 (satu) lembar asli surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari kuasa BUD tahun anggaran 2012 Nomor : 938/24/62/LS/KEU, Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012, untuk keperluan Pembayaran LS tahap II Pengadaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kebutuhan kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit berdasarkan surat perintah membayar (SPM) Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012. Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --88. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir Dokumen Pengadaan Secara Elektronik dokumen pengadaan alat kesehatan neonatal intensif metode pelelangan umum dengan pasca kualifikasi Kelompok Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 89. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama nomor : 120/LU-SPH/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012 perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 90. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama tanggal 30 Juli 2012 tentang Daftar Kuantitas dan Harga. Halaman 245 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

91.

1 (satu) lembar asli surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTF-SPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat harga Rp.210.000.000,92. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTF-SPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat Infant Ventilator Rp.462.500.000,; 93. 1 (satu) lembar copy kwitansi PT. Biotech Farma dari PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juli 2012 untuk pembayaran Adm plus ganti materai pengadaan alkes Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,94. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat penawaran harga dari PT. CV Kharisma Utama tanggal 25 Juli 2012 nama barang Celebral Infant Fungtion Monitor. 95. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir kwitansi PT. CV Kharisma Utama dari PT. Lamindo Utama tanggal 26 Juli 2012 untuk pembayaran surat dukungan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,96. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kauzi Abadi nomor : 03/MKTBDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 perihal penawaran harga. 97. 1(satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 185/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Lamindo Utama perihal permohonan harga untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. 98. 1(satu) bundel dokumen yang telah dilegalisir surat-surat permohonan dukungan harga dari PT. Lamindo Utama kepada PT. Biotech Farma dan PT. CV Kharisma Utama Nomor: 069/LU-SPD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV Kharisma Utama. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------99. 1 (satu) bundel asli dokumen surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif nomor : 447/3036-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Lamindo Utama, beserta lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dan surat pesanan. Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --100. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pembayaran uang muka 20% dari PT Lamindo Utama nomor : 255/LU-SPUM/IX/2012 tanggal 26 September Halaman 246 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

101.

102.

103.

104.

105.

2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiranlampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll). 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir surat-surat pesanan barang dari: - PT. Bitech Farma - PT. CV Kharisma - PT AMPM Healthcare Indonesia - PT. Kauzi Abadi 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen-dokumen surat jalan (surat pengiriman barang) PT. Lamindo Utama kepada Rumah Sakit Daerah yang terdiri dari : - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur - RSD Patrol Kab Indramayu - RSD Subang Kab. Subang - RSD dr. Slamet Kab. Garut - RSD Kota Tasikmalaya - RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi - RSD Cibabat Kota Cimahi - RSD Kab. Cianjur - RSD Cideres Kab. Majalengka - RSD Arjawinangun Kab. Cirebon - RSD Kota Bandung 1(satu) bundel asli berita acara pemeriksaan/penerimaan barang alat kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat penyedia barang dan jasa PT. Lamindo Utama. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pelunasan pembayaran dari PT Lamindo Utama nomor : 220/LU-SPUM/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiranlampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll). 1(satu) bundel asli dokumen bukti pembayaran yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti transfer Bank Mandiri pengirim PT. Lamindo Utama alamat jl. Mangle I no. 37 penerima PT. Biotech Farma Mandiri no rek : 121.000.459.0802 sebesar Rp.420.000.000,-,tujuan transaksi pembayaran DP Alkes. b. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.018/BTF-I/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.420.000.000,-, untuk pembayaran DP (Down Payment) Halaman 247 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

c.

d.

e.

f.

g. h.

i.

j.

k.

l.

20% PO No: 090/LU-PB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000018 tanggal 22 Oktober 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.067/BTF-I/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.1.680.000.000,- untuk Pelunasan 20% PO No : 090/LU-PB/ XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000. 1 (satu) lembar kwitansi CV Halota no. 0816/KWT/XII/ 2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,untuk pembayaran alat-alat kesehatan sesuai faktur no. 018/FT/XII/2012 tertanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,1 (satu) lembar Nota CV Halota no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,1 (satu) lembar kwitansi tanggal 10 September 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,- untuk pembayaran down payment I (30%). 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 22 Oktober 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.230.400.000,untuk pembayaran down payment II (40%). 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 02 November 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk Pelunasan (30%). 1 (satu) lembar Nota nomor : 0299/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, total Rp.576.000.000,keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP : sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063I/AMPM/CON-MKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA) : 002/307/ 2877. 1 (satu) lembar Surat Jalan nomor : 0299/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Halaman 248 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

Utama, keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063I/AMPM/CON-MKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA): 002/307/ 2877. m. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Kauzi Abadi tanggal 22 Oktober 2012 telah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.260.000.000,- untuk pembayaran Breaking Sircuit Set. n. 1 (satu) lembar faktur PT. Kauzi Abadi nomor : 001/10/ 2012 tanggal 22 Oktober 2012 total Rp.260.000.000,yang ditujukan kepada PT. Lamindo. o. 1 (satu) lembar surat PT. Kauzi Abadi nomor: 03/DOBDG/XII/2012 perihal Delivery Order yang ditujukan kepada PT. Lamindo Bandung. 1 (satu) lembar asli bukti mutasi rekening Bank BJB cabang buah batu tanggal 31 Oktober 2012 nama PT. Lamindo Utama no. Rek : 0001102397001 tanggal data 2012-1201S.D2012-12-31. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 2/11/2012 periode 1-10-2012 S/D 31-10-2012. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 04/02/2013 periode 1-01-2012 S/D 31-01-2012. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 294/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 293/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir print out daftar peserta dan pemenang paket pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dari website LPSE Provinsi Jawa Barat. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/KW/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 kepada PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk Halaman 249 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA. 1 (satu) lembar asli surat PT. CV Kharisma Utama tanggal 24 Juli 2014 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar asli surat PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa Nomor : 0846/BNP-MED/VII/12 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat PT Utama Sarana Medica nomor : 057B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) bundel copy dokumen kontrak pengadaan alat kesehatan PONEK IGD nomor : 447/3035-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 beserta lampiran (SPMK dan Surat Penunjukan Penyedia Barang). 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074C/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074B/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV. Kharisma. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074A/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa nomor : 0740/SDK/BNP-MED/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Utama Sarana Medica nomor : 057/USMBDG/SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. CV. Kharisma nomor : 5224/SD/KU/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma. 2 (dua) lembar copy Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan pengadaan alat kesehatan PONEK Halaman 250 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

125.

126.

127.

128.

129. 130.

131.

IGD tahun anggaran 2012 nomor : 447/3406-Yankes/2012 tanggal 26 Desember 2012; 1 (satu) bundel prin out dokumen pengadaan secara elektronik pengadaan alat kesehatan PONEK IGD pemerintah Provinsi Jawa Barat metode pelelangan umum pasca kualifikasi. 1 (satu) eksemplar surat PT. Prima Suma Nomor : 076/PSSPH/ VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA pengadaan barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 2 (dua) lembar copy rekening koran PT. Bank Jabar Banten syariah no. Rek :0010101004044 atas nama Prima Suma periode 01/08/2012 s/d 31012013. 1 (satu) bundel surat pengiriman barang alat-alat kesehatan dari PT. Prima suma kepada beberapa rumah sakit antara lain: a. RSUD Arjawinangun Kab. Cirebon b. RSD dr. Slamet Kab. Garut c. Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat d. RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi e. RSD Karawang f. RSD Cimacan Kab. Cianjur g. RSD Cibabat Kota Cimahi h. RSD Subang Kab. Subang i. RSD Pelabuhan Ratu Kab. Sukabumi j. RSD Indramayu Kab. Indramayu k. RSD Kab. Tasikmalaya l. RSD Kota Bandung m. RSD Kab. Cianjur n. RSD Kab. Purwakarta o. RSD Patrol Kab. Indramayu p. RSD Cideres Kab. Majalengka q. RSD Tasikmalaya Kota Tasikmalaya 1 (satu) bundel copy Berita Acara Uji fungsi alat PT. Utama Sarana Medika; 1 (satu) bundel copy Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Barang alat kesehatan PONEK IGD tahun 2012 dari PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel copy akta salinan risalah umum pemegang saham mengenai perubahan pemegang saham perseroan terbatas PT. Prima Suma Nomor : 7 tanggal 10 Januari 2012 dari Notaris Cahya Suryana, SH. Beserta lampiran-lampiran (SIUP, TDP); Halaman 251 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

132.

133.

134.

135.

136.

1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.07.Alkes/V/569/AK.2/2010 tanggal 22 Desember 2010 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.05.D.J.V.AK.230 tanggal 14 Mei 2007 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran- lampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Utama Sarana Medica Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 307/MENKES/SK/ IX/2003 tanggal16 September 2003 tentang Ijin PBF.PT. Utama Sarana Medika beserta lampiran-lampiran; 3 (tiga) lembar Surat Pesana (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada : a. PT. CV.Kharisma No.PO 037/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 b. PT. Utama Sarana Medika No. PO : 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 c. PT. Bina Bakti Niaga Perkasa No. PO : 036/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Utama Sarana Medika yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.3.217.500.000,untuk pembayaran pelunasan pembelian 13 unit Lullaby Warmer; b. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2012 pembayaran pelunasan Usamit proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat jumlah Rp.2.091.375.000,- cek/giro CCA 044017; c. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 116/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma d. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 008/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma.


137.

e. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 005/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; f. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 006/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000001 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000. h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000. i. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 050/USMBDG/KWT/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.1.126.125.000,- untuk pembayaran ke I 35 % untuk pembelian 13 unit Lullaby Warmer; j. 1 (satu) lembar copy cek Bank BJB Syariah Bandung cek nomor : CCA044004 tanggal 30-10-2012 uang sejumlah Rp.1.126.125.000,k. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 30 Oktober 2012 pembayaran kepada PT. Usamed, untuk dp pembayaran pro Dinkes provinsi cek/giro nomor 044004; l. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor: 048/USNBDG/INV/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. CV Kharisma yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 pembayaran kepada PT. CV Kharisma uraian Pro Dinkes Profinsi Jawa Barat Rp.40.000.000,- cek giro nomor: 044016 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0293/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.10.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma c. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0291/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 Halaman 253 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

138.

139.

140. 141.

142.

143. 144.

banyaknya uang Rp.30.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma d. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0291/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma e. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000291 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 f. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0293/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma g. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000293 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Bina Bakti Niaga Perkasa yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 uraian pelunasan PT. Bina Bakti jumlah Rp.1.708.707.000,- cek giro nomor :CCA044015 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 15295 tanggal 3 Desember 2012 telah diterima dari PT. Prima Suma uang sejumlah Rp.1.708.707.000,untuk pembayaran FP-12-3403; c. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Bina Bakti Niaga Perkasa nomor: FP-12-3403 tanggal 3 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma 1 (satu) Bundel copy Akta Pendirian PT. KEKE INDAH ABADI, beserta Tanda Daftar Perusahaan, Ijin Penyalur Alat Kesehatan dan NPWP; 3 (tiga) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penunjukan Sub Distributor dari PT. Biotech Farma; 1 (satu) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. KEKE INDAH ABADI; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. Biotech Farma; 2 (dua) lembar Copy yang telah dilegalisir Price List PT. Biotech Farma; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pemberitahuan kepada PT. Cahaya Lestari Medika dari PT. Halaman 254 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

Biotech Farma dengan lampiran Surat Jaminan Distributor dan penawaran harga; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pesanan Barang/PO dari PT. Cahaya Lestari Medika kepada PT. KEKE INDAH ABADI dengan lampiran, Kwitansi, Faktur Penjualan dan Faktur Pajak; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Purchace Order dari PT. KEKE INDAH ABADI kepada PT. Biotech Farma beserta Surat Pengiriman Barang dan Surat Pengantar barang; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Invoice dari PT. Biotech Farma kepada PT. KEKE INDAH ABADI beserta faktur Pajak. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk No. 128/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 Hal: Permohonan Training Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 10 Februari 2012 perihal Nomor Izin Edar KEMENKES RI AKL 20501801820 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi/Install Nomor: 015/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama Nomor: 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 tanggal 16 Agustus 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 Halaman 255 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 20 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012


170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Bukti Pembayaran No. 018/MPM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 dari PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica No. 018/MPM/ INV/IX/12, Invoice Date : 11 September 2012 PO No. 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri: 010.00012.00000018 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Jalan Nomor: 018/MPM/SJ/IX/2012 tanggal 11 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 056/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 046/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal : Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Sertificate of Origin tertanggal 24 Januari 2011 Halaman 257 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

182.

183.

184.

185.

186.

187.

188.

189.

190.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Perihal : Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor : 14/NKA/ PH-SMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal : Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07.Alkes/IV/306/AK.2/2011 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 048/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor : 050/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal : Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 052/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 8 Februari 2011 perihal Nomor Izin Edar KEMKES RI AKL 20903110288 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Terima Sementara Permohonan Halaman 258 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

202.

Pendaftaran Izin Edar Alkes/PKRT No: S-A/Reg/022/2/ 090512 tertanggal 09 Mei 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 05465/1.824.271 tanggal 28 Desember 2007 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP : 09.04.1.46.23864 tanggal 04 Maret 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Laporan Transaksi Bank BRI kepada PT. Marada Pharma Medica No.Rekening: 033501000749302 tanggal laporan 31 Januari 2013 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi Nomor : 016/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 26 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 27 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Niaga Kharisma Abadi tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Bale Endah tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 050/MPMSPH/XII/11 tanggal 05 Desember 2011 Hal: Surat Penawaran Harga/Pengenalan Product yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Halaman 259 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

203.

204.

205.

206.

207.

208.

209.

1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 002/MPMSPH/II/12 tanggal 13 Februari 2012 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: SMALPNW-VII-12-319 tanggal 27 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Nomor: 16/QPSMPM/PH/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor : 14/NKA/ PH-SMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk No. 93/APT-BDG/VII/12 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Laporan Hasil Pekerjaan PT Sumber Mandiri Alkestron kepada beberapa RSUD diantaranya : a. RSUD Cianjur dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. b. RSUD Indramayu dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 c. RSUD Waled Cirebon dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 d. RSUD Cideres dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. e. RSUD Kota Banjar dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. f. RSUD Subang dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. Halaman 260 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

210.

211.

212.

213.

214.

215.

216.

217.

218.

g. RSUD Cibabat dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penunjukan Distributor PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: 017/SMA/SUB-DIS/X/11 tanggal 9 Oktober 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Kementerian Keuangan Republik Indonesia Direktorat Bea dan Cukai Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) No.01.018285 tanggal 02 Januari 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) Nomor: 090606509-P tanggal 25 Januari 2011 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keterangan Domisili PT. Marada Pharma Medica Nomor 21 tanggal 9 Januari 2013 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Notaris dan PPAT Ny. Susansi Salim, SH., Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Marada Pharma Medica No. 17 tanggal 14 Agustus 2008. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penawaran harga nomor : 087/AMPM/ SPH/OFFC/IV/12 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Layanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED bidang Bina Yankes-Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran daftar alat kesehatan untuk PONED; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Hal Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia dan 1 (satu) lembar surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor: 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penunjukan distributor dari PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat dari beberapa perusahaan/distributor yang terdiri dari : Halaman 261 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

219.

220.

a. Surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 55/SP.DUK/ CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 015/JKT/SPDITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; c. Surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 33/SPD/ VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Dwi Putra makmur Nomor : 85/PO-DPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal surat pesanan barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/ pemesanan alat kesehatan antara PT. Dwi Putra makmur dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : 

Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 0216/AHI/12 2012 tanggal 14/12/2012 costumer PT. Dwi Putra Makmur;
















 221.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004698 tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/ pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : Halaman 262 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG



Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 0172/MPM/102012 tanggal 09 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia;






222.

223.

224.

225.

226.

227.

228.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005608 tanggal 09 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/ pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : a. Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 0107/MPM/102012 tanggal 05 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0107/MPM/10/2012 tanggal 05 Oktober 2012 c. Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005543 tanggal 05 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 1 Juni 2011 perihal Surat Penunjukan Exclusive Distributor; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 878/AMPM/SPH-MKT/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat Purchasing Order PT. Satya Wira Manggala Nomor : 004/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar asli surat Confirmation Order PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 062-I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 05 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0015/AHI/11/2012 tanggal 01 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.600,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Halaman 263 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

229.

230.

231.

232.

233.

234.

235.

236.

237.

238.

239.

Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 01 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.268.226.000,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 30 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0306/AHI/11/2012 tanggal 19 Desember 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.500,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 19 Desember 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat pengantar pengiriman barang PT. Maju Terus Expres, alamat tujuan gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, nama barang alkes, pengirim PT. AMPM tanggal 23 November 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran atas nama Tjen Nally no. rek : 0023082877, halaman 5, periode 30-09-12 s/d 31-10-12; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 10 periode 31-10-12 s/d 30-11-12; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 1 periode 31-01-13 s/d 28-02-13; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat penawaran harga PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor ; 375R/AMPM/SPHMKT/V/12 tanggal 02 Mei 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 2 (dua) lembar asli Rekening Koran Bank BJB Cabang Utama Bandung a.n PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor Rekening : 0010010172654 periode 1-12-2012 s/d 3112-2012 tanggal cetak 2-01-2013. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../KS/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada Halaman 264 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

PT. Mega Utama Medica perihal permohonan surat dukungan; 240. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 21 Juli 2012 perihal penawaran harga; 241. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 24 Juli 2012 perihal penawaran harga; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------242. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor : 447/2873/Yankes tanggal 14 Agustus 2012 perihal penunjukan penyedia untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --243. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal Pesanan Barang/PO; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------244. 1 (satu) eksemplar asli Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033Yankes/2012, nomor: KKC/SP.Kontrak/ VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012 Pelaksana PT. Kalisige Karya Cemerlang; 245. 1 (satu) eksemplar asli Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033-Yankes/2012, nomor : KKC/SP.Kontrak/VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012; 246. 1 (satu) lembar asli daftar nama RSUD Penerima Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Resusitasi; 247. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3060-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; 248. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang, Surat Pengantar Barang Nomor : KKC/SPB/XI/12/0115 bulan November 2012 yang ditujukan kepada Panitia Penerimaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat; 249. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Suamsudin SH Kota Sukabumi beserta copy lampiranlampiran;


250.

251.

252.

253.

254.

255.

256.

257.

258.

259.

260.

261.

262.

263.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibabat Kota Cimahi beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Karawang beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cideres Kabupaten Majalengka beserta copy lampiranlampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Waled Kabupaten Cirebon beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Sumedang beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD 45 Kabupaten Kuningan beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cianjur beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon beserta copy lampiranlampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Indramayu beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Kota Banjar beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Subang beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Pelabuhan Ratu beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibinong Kabupaten Bogor beserta copy lampiran-lampiran; 1 (satu) lembar asli surat PT. Kalisige Karya cemerlang yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Halaman 266 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : KKC/SP-XII/12/0116 tanggal 4 Desember 2012 perihal Pelaporan Berita Acara Uji Fungsi, Install dan Pelatihan; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --264. 1 (satu) lembar asli surat pernyataan uji fungsi/Instal/ Pelatihan PT. Mega Utama Medica nomor : 028/MUM/LORI/II/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 265. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 5 September 2012 dari Progety SLR; 266. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 19 Oktober 2012 dari Kawe Germany; 267. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Maria Gaona Garcia; 268. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Brunswick Bio Medical Tecnologies; 269. 2 (dua) lembar print foto kegiatan pelatihan IGD Resusitasi Garden Permata Hotel tanggal 15 Desember 2012 PT. Kalisige Karya Cemerlang; 270. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Kwitansi PT. Mega Andalan Kalasan No. KW 1349 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama, sebesar Rp.62.726.400,- untuk pembayaran Pembelian Peralatan Rumah Sakit MAK sesuai dengan Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 271. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 1065/IX/2012 tanggal 14 September 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Asih Eka Abadi; 272. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Nota Penjualan PT. Mega Andalan Kalasan No. 349/NP/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 273. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pengantar PT. Mega Andalan Kalasan No. 0592/SP/X/2012 tanggal 31 Oktober 2012, Reff. PO. No: 085/GRB, Order Confirmation No : 0937/VIII/2012, yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 274. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Halaman 267 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

275.

276.

277.

278.

279.

280.

281.

282.

283.

Rejeki Bersama yang ditujukan kepada PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 0937/VIII/ 2012 tanggal 30 Agustus 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Faktur Pajak Nomot : 010.000-12.00001317 tanggal 22 Oktober 2012, Pengusaha Kena Pajak PT. Mega Andalan Kalasan NPWP. 01.852.309.2-542.000, Pembeli Barang Kena Pajak PT. Galang Rejeki Bersama NPWP: 21.053.276.3-411.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat PT. Mega Andlaan Kalasan No. 010/MAKBDG/IV/12 tanggal 11 April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Up. Bapak Aris; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0549/SK/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat, tentang pemberian dukungan kepada PT. Diatavatama Karya Makmur; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0550/SK/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat, tentang pemberian dukungan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.Alkes/IV/532/ AK.1/2013 tanggal 01 Agustus 2012 tentang Sertifikat Produksi Alat Kesehatan an. PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Keputusan Direktur PT. Mega Andalan Kalasan No. MAK/Kep.Dir/VII/2010/016 tanggal 01 Juli 2010 tentang Pengangkatan Kepala Kantor Cabang; 1 (satu) bundel copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Akta Perseroan Terbatas PT. Mega Andalan Kalasan No. 27 tanggal 18 Agustus 1997 beserta lampiran-lampiran (SIUP, TDP, Izin Edar Alat Kesehatan) 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Halaman 268 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

284.

Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Galang Rejeki Bersama yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 86/F/MUM/XII/12 tanggal 07 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.00012.00000087 tanggal 07 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 07 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama, uang sebesar Rp.4.063.098.996,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 86/F/MUM/ XII/12 d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 083/II/GRB/PO,Tmedik/VIII/12 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 01/F/MUM/I/13 tanggal 2 Januari 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.00013.00000001 tanggal 2 Januari 2013; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 02 Januari 2013 , sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang, uang sebesar Rp.5.362.846.846,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 01/F/MUM/I/13; d) 1 (satu) lembar copy bukti transfer bank Rakyat Indonesia (Persero) nama pengirim PT. Kalisige Karya Cemerlang tujuan PT. Utama Medica no. rek. 0051452899 pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.2.3362.846.846; Halaman 269 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

285.

286.

1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 91/F/MUM/XII/12 tanggal 18 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.00012.00000092 tanggal 18 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 18 Desember 2012, sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang, uang sebesar Rp. 2.887.686.764,untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 91/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Kalisige Karya Cemerlang nomor : .../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 90/F/MUM/XII/12 tanggal 17 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.00012.00000091 tanggal 17 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 17 Desember 2012, sudah terima dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk, uang sebesar Rp.4.925.374.300,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk No. 90/F/MUM/ XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk nomor : 92/APT-BDG/ Halaman 270 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

287.

288.

289.

290.

291.

VIII/2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk; f) 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk kepada PT. Mega Utama Medica Nomor : 129/ EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 perihal Permohonan Training Alat; g) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica bukti transfer Bank Danamon nama pengirim PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk tujuan PT. Mega Utama Medica pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.4.925.374.300,-; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7308.000; 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7308.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat PT. Mega Utama Medica Nomor : 025/ MUM/SPM/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403705293 tanggal 02 Desember 2011 nama produk OXIVAG Plus Portable Emergency Equipment; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502012492 tanggal 05 September 2010 nama produk PROGETTI Patient Monitor; Halaman 271 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

292.

293.

294.

295.

296.

297.

298.

1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502603417 tanggal 30 Agustus 2010 nama produk PROGETTI Digital Electrocardiograph; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Surat Dukungan nomor : 92/MUM/SD/VII/ 12 tanggal 21 Juli 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :094/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor : 096/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :101/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor : 103/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun Halaman 272 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

anggaran 2012 nomor : 105/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 299. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :108/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012; 300. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor : 111/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 301. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor : 114/MUM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 ; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------302. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 206/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 17 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat/Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 303. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207a/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibabat; 304. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207b/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon; 305. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207c/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Syamsudin, SH Kota Sukabumi; 306. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207d/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 Halaman 273 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

307.

308.

309.

310.

311.

312.

313.

314.

315.

316.

317.

tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Karawang; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207e/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cideres Kabupaten Majalengka; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207f/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Waled Kabupaten Cirebon; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207g/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Sumedang; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207h/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD 45 Kabupaten Kuningan; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207i/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cianjur; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207j/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207k/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Indramayu; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207l/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kota Banjar; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207m/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kabupaten Subang; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207n/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207o/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 Halaman 274 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibinong Kabupaten Bogor; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --318. 2 (dua) lembar asli Surat Pesanan No: 92/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica. 319. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan No: 93/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica. 320. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 048/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica; 321. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 23 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 322. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 323. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 047/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron; 324. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 25 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 325. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 326. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica; 327. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------328. 1 (satu) lembar asli Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) Nomor : 447/2871-Yankes tanggal 14 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM perihal Penunjukan Penyedia Untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; Halaman 275 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

329.

1 (satu) lembar asli Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3058-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading; 330. 1 (satu) lembar asli Daftar Nama Rumah Sakit Penerima Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun 2012 yang ditandatangani oleh Pihak Pertama Triswanto, SKM dan Pihak Kedua Widodo Hari Priyanto; 331. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3051Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditandatangani oleh PPK Triswanto, SKM dan Penyedia PT. Enseval Putera Megatrading yang diwakili oleh Widodo Hari Priyanto; 332. 1 (satu) eksemplar asli Surat Pejanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031Yankes/2012, nomor :105/EPMBDG/MIDI-INST/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Enseval Megatrading, Tbk; 333. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Pejanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --334. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUPSPPH-070712 tanggal 25 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Kharisma Utama beserta lampiran; 335. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir Bukti Terima Kiriman surat PT. POS (Persero) Kepada PT. Biotech Farma dari PT.Dwi Putra Unggul Pratama tanggal 26 Juli 2012 beserta lampiran; 336. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUPSPPH-070712 tanggal 24 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Binabakti Niaga Perkasa; 337. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUPSPPH-070712 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal penunjang PONED kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; 338. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUPHalaman 276 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

SPPH-070712 tanggal 30 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal Intensif kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------339. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Berita Acara Serah Terima, penerimaan dan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012 antara PT. Sinar Kemajuan Abadi dengan Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012; 340. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Surat Pengantar PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat , yang terdiri dari : 








 341.

Surat Pengantar Nomor : 004/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012. 1 (satu) bundel dokumen Asli tanda terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada beberapa Rumah Sakit antara lain: - RSD Majalaya Kabupaten Bandung tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Kota Bandung tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Patrol Kabupaten Indramayu tanggal 23 Nopember 2012; -

RSD Karawang tanggal 23 Nopember 2012; RSD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi tanggal 24 Nopember 2012; RSD Subang tanggal 24 Nopember 2012; RSD Kabupaten Cianjur tanggal 26 Nopember 2012; RSD Cibabat Kota Cimahi tanggal 26 Nopember 2012; RSD Kota Tasikmalaya tanggal 27 Nopember 2012; RSD Jampang Kulon tanggal 27 Nopember 2012; RSD Kabupaten Tasikmalaya tanggal 28 Nopember 2012; RSD Kota Bekasi tanggal 28 Nopember 2012; Halaman 277 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

RSD Arjawinangun Kabupaten Cirebon tanggal 28 Nopember 2012; 1 (satu) bundel dokumen bukti pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp.241.121.650 (USD) 24.794 untuk pembayaran uang muka pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX untuk di Dinkes Bandung; b. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp. 2.220.302.700 (USD) 223.146 sebagai pelunasan pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX; c. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00001006 tanggal 13 Nopember 2012l; d. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17499/KWT/MIST/IX/12 tanggal 3 September 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 24.794.00 untuk pembayaran uang muka 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); e. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17868/KWT/MIST/XI/12 tanggal 13 Nopember 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 223.146.00 untuk pembayaran pelunasan pembelian 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); f. 1 (satu) lembar slip penyetoran Bank BRI tanggal 9 Januari 2013 disetor ke nomor rekening: 0122-01-038278-512 atas nama Kartono BRI Unit cabang Jati Negara, penyetor Cyaepulloh sumber dana dana perusahaan keterangan pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang Rp.500.000.000; g. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000292 tanggal 12 Desember 2012; h. 1 (satu) eksemplar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 0292/KW/KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar Rp.500.000.000 untuk pembayaran 4 unit Patient Thermal Warming Sistem; i. 1 (satu) eksemplar faktur CV. Kharisma Utama nomor : 0292/KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; j. 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran Bank Mandiri tanggal 19 Nopember 2012; -

342.


343.

k. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.017/BTF-I/X/12 tanggal 24 Oktober 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.70.000.000 untuk pembayaran DP 20 % PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; l. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000017 tanggal 24 Oktober 2012 m. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000068 tanggal 19 Nopember 2012 n. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.068/BTF-I/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.290.000.000 untuk pelunasan PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; o. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.400.000.000,p. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 16 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.089.900.000,q. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.000.000.000,r. 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 17 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.850.000.000,- tunai untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.142.633.250,s. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Cahaya Maju Medica nomor : 067/KWT-CMM/XII/12 tanggal 1 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi, Banyaknya uang Rp.4.482.533.250,- untuk pembayaran Sesuai Faktur 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012; t. 1 (satu) lembar faktur PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; u. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pencairan Dana (SP2D) dari Kuasa BUD Tahun Anggaran 2012 nomor : 938/17848/ LS/KEU tanggal 25 Oktober 2012, Pencairan Uang sebesar Halaman 279 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Rp.1.686.350.000,- kepada Pihak Ketiga PT. Sinar Kemajuan Abadi, Keperluan Pembayaran Uang Muka Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK berdasarkan Surat Perintah Membayar (SPM Nomor: 932/523/LS/DISKES/2012 tanggal 17 Oktober 2012 sebesar Rp. 1.686.350.000,beserta lampiran pendukung pencairan (Surat Permohonan Pembayaran, Faktur Penjualan, Kwitan, Jaminan Uang Muka dan lain-lain); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --344. 1 (satu) eksemplar laporan transaksi Bank BRI atas nama PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal laporan 05/11/12 periode transaksi 01/10/12-31/10/12 nomor rekening 0405-01000112-30-0; 345. 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada: - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Bhineka Usada raya - PT. Multi Indah Santosa 346. 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal pesanan barang yang ditujukan kepada : - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Multi Indah Santosa - PT. Cahaya Maju Medica 347. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Akta Salinan Perseroan Terbatas PT. Dwi Putra Makmur Nomor 07 tanggal 09-10-2008 dari Notaris ISWANDONO POERWODINOTO, SH., Sp.N, M.Kn 348. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen-dokumen izin perusahaan PT. Dwi Putra Makmur , yang terdiri dari : 

Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU-28822 AH.01.01.Tahun 2009 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan;




 349.

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) – Besar Nomor : 05287-05/PB/1.824.271 tanggal 11 September 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penunjukan Diributor PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 Halaman 280 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

350.

tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penawaran Harga dari beberapa perusahaan yang terdiri : 

Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/ VII/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;









351.

Surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. AMPM Healthcare Indonesia , yang terdiri dari : 




Surat PT. AMPM Healtcare Indonesia Nomor: 051/AMPM/ Conf-OFFC/IX/2012 tanggal 23 September 2012 perihal Confirmation Order yang ditujukan PT. Dwi Putra Makmur;







 352.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004880 tanggal 14/12/2012 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari : 

Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/ 2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;




Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INV-DPM/ XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;






Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INV-DPM/ XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;






353.

Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Permohonan Harga/Penawaran Harga yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 48/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal Permohonan Harga; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 105/AMPM/UM/ VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Penawaran Harga; d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal penawaran harga; e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia, Surat Penunjukan Distributor No : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 55/SP.Duk/CLM/ VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; Halaman 282 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

354.

g. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 57/SP.Duk/CLM/ VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo perihal Permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/ 2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; h. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Surat Pesanan Barang/PO; i. 1 (satu) lembar copy Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00047/INV-DPM/XI/ 2012 tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; j. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000047 tanggal 31 Oktober 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, down payment (Include PPN); k. 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; l. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, Pelunasan PO No. 82/PO-CLM/IX/2012; m. 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; n. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang PT. Dwi Putra Makmur yang ditujukan kepada PT Cahaya Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar asli dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari : 

Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/ 2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; Halaman 283 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG









355.

356.

357.

358.

359.

Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INV-DPM/ XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Penawaran Pengadaan alat kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA. 2012 PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel copy print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Surat Jaminan Sole Agent PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 933/MPM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang dari PT. Dwi Putra Makmur kepada PT. Cayaha Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 643.K.SKN.SNI.12.12 tanggal 28 Desember 2012 dari PT. Sarandi Karya Nugraha telah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.437.510.000,- untuk pembayaran PO. 80/POCLM/IX/2012 b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli invoice nomor : 643.inv.skn.sml.12.12 dari PT. Sarandi Karya nugraha kepada PT. Cahaya Lestari Medica dengan total invoice Rp.4.437.510.000,c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 Kepada PT. Sarandi Karya Nugraha;


360.

361.

1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 kepada PT. Keke Indah Abadi; b. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp. 1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp. 4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.49/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Harga; b. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Sarandi Karya Nugraha tabel Price List valid per Januari 2012; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No: 56/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Surat Dukungan. d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; Halaman 285 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

362.

1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma No.56/BTF-SPH/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Permohonan Harga; c. 3 (tiga) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran nama alat dan spesifikasi PT. Biotech Farma Lamiran Nomor : 56/BTF-SPH/2012; d. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat dukungan; e. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma nomor : 88/BTF-SK/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal pemberitahuan; g. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTFSD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; h. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; i. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 01/BTF-SPD/VIII/2011 tanggal 1 Agustus 2011 j. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 032A/BTF-SPD/VIII/2012 tanggal 30 Mei 2012 k. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 041/BTF-SPD/VII/2012 tanggal 02 Juli 2012 Halaman 286 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

363.

364.

1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 81/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Keke Indah Abadi perihal Surat Pesanan Barang/PO; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp. 1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.000.00022 tanggal 06 Nopember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran uang muka; e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp. 4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; g. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000055 tanggal 31 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran pelunasan barang; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 89/SPUM-CLM/ IX/2012 tanggal 12 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat Halaman 287 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

365.

kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Uang Muka; b. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan uang muka PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012; c. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 90/KWCLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.4.959.920.000,-; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 133/SPPCLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Pelunasan Pembayaran; e. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan pelunasan pembayaran PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012; f. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.19.839.680.000,-; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Penjualan No. Faktur : 134/FP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Garansi Bank Pelaksanaan nomor : 160/100-PL/TAMKOM/2012 tanggal 05 September 2012 Bank BJB cabang Taman Sari; 2 (dua) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Halaman 288 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) nomor : 447/3049Yankes tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 366. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/ 2012 tanggal 10 September 2012; 367. 2 (dua) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian (kontrak) pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/ 2012 tanggal 10 September 2012; 368. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000001 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pembayaran uang muka 20 % dari nilai kontrak Rp.4.959.920.000,369. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000002 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pelunasan pembayaran 80 % dari nilai kontrak Rp.19.839.680.000,370. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 paket pekerjaan : Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 371. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika untuk melaksanakan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED pada kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; 372. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED nomor : 447/3.170-Yankes/2012 tanggal 6 September 2012 pelaksana PT. Cahaya Lestari Medika; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------Halaman 289 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

373.

1 (satu) bundel dokumen Asli Caraka Cargo dari PT. Caraka Jaya Sentosa, Surat Pengantar Barang dari PT. Cahaya Lestari Medika, Surat Jalan PT. Sarandi Karya Nugraha yang ditujukan kepada beberapa Puskesmas antara lain: 1. Kabupaten Subang : - Puskesmas Tambak Dahan - Puskesmas Ciasem - Puskesmas Kasomalang - Puskesma Kalijati - Puskesmas Cibogo - Puskesmas Karang Anyar - Puskesma Segala Herang 2. Kabupaten Karawang: - Puskesmas Klari - Puskesmas Kutawaluya - Puskesmas Pacing - Puskesmas Kota Baru - Puskesmas Jayakerta - Puskesmas Rawamerta - Puskesmas Cibuaya - Puskesmas Tunggak Jati - Puskesmas Telaga Sari 3. Kabupaten Sukabumi : - Puskesmas Taman Jaya - Puskesma Cisolok - Puskesmas Sipenan - Puskesmas Cikidang - Puskesmas Curug Kembar - Puskesmas Ciracap - Puskesmas Waluran - Puskesmas Cimanggu - Puskesmas Citarik - Puskesmas Ciambar - Puskesmas Cisaat - Puskesmas Cikembar 4. Kabupaten Indramayu : - Puskesmas Pasekan - Puskesmas Krangkeng - Puskesmas Pondoh 5. Kabupaten Purwakarta: - Puskesmas Sukatani 6. Kabupaten Sumedang : - Puskesmas Surian - Puskesmas Ujung Jaya Halaman 290 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

- Puskesmas Jatinunggal 7. Kabupaten Majalengka : - Puskesmas Cingambul - Puskesmas Leuwimunding - Puskesmas Waringin - Puskesmas Sukahaji - Puskesmas Lemahsugih - Puskesmas Kertajati - Puskesmas Balida 8. Kota Tasikmalaya : - Puskesmas Bantar Sari 9. Kota Depok : - Puskesmas Kedaung 10. Kota Bogor : - Puskesmas Pasir mulya 11. Kota Bekasi : - Puskesmas Mustikajaya 12. Kota Banjar : - Puskesmas Langensari II 13. Kabupaten Tasikmalaya : - Puskesmas Cineam - Puskesmas Sukaresik - Puskesmas Sukartu - Puskesmas Bintarkalong - Puskesmas Pancatengah - Puskesmas Puspahiang - Puskesmas Pagerageung - Puskesmas Sukahening - Puskesmas Bojongasih 14. Kabupaten Garut : - Puskesmas Talegong - Puskesmas Cilawu - Puskesmas Sindang Ratu - Puskesmas Maripari - Puskesmas Garawangsa - Puskesmas Cibalong - Puskesmas Cikelet - Puskesmas Bagendit - Puskesmas Cipendeuy 15. Kabupaten Cirebon : - Puskesmas Ciledug - Puskesmas Karang Sembung - Puskesmas Kamarang - Puskesmas Kedaton Halaman 291 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

- Puskesmas Kaliwedi - Puskesmas Tegal Gubug - Puskesmas Waru Royum - Puskesmas Jagapura - Puskesmas Kepuh 16. Kabupaten Cianjur : - Puskesmas Takokak - Puskesmas Cugenang - Puskesmas Cibeber - Puskesmas Sukasari - Puskesmas Tanggeung 17. Kabupaten Ciamis : - Puskesmas Cijulang - Puskesmas Cimerak - Puskesmas Lumbung - Puskesmas Imbanagara - Puskesmas Cidolog - Puskesmas Cimaragas - Puskesmas Cipaku - Puskesmas Sidamulih 18. Kabupaten Kuningan : - Puskesmas Kalimanggis - Puskesmas Pancalang - Puskesmas Mandirancang - Puskesmas Maleber - Puskesmas Cibeureum - Puskesmas Ciwaru 19. Kabupaten Bogor : - Puskesmas Klapa Nunggal - Puskesmas Cariu - Puskesmas Kemuning - Puskesmas Tajurhalang - Puskesmas Sukaraja - Puskesmas Cijeruk - Puskesmas Tenjo - Puskesmas Cigudeg 20. Kabupaten Bekasi : - Puskesmas Cabang Bungin - Puskesmas Karang Mulya - Puskesmas Sri Amur - Puskesmas Sirnajaya 21. Kabupaten Bandung Barat : - Puskesmas Gununghalu - Puskesmas Pasir Langu Halaman 292 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

22. Kabupaten Bandung : - Puskesmas Nagreg - Puskesmas Kertasari - Puskesmas Pasir Jambu - Puskesmas Rancabali Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; -374. 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan harga; 375. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTF-SPH/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal penawaran harga; 376. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat perjanjian antara PT. Biotech Farma dengan PT. Keke Indah Abadi pada hari Rabu tanggal 18 Januari 2012; 377. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 28/BTF-SPH/2012 tanggal 23 April 2012 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Bidang Bina Yankes, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal penawaran harga; 378. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor : 073/BTF-SD/ VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat CV. Lodaya Nomor : 029/CL/ VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan beserta harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 047/BTF-SPH/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada CV. Lodaya perihal Penawaran Harga; 379. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :55/BTF-SD/ VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat Halaman 293 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

380.

381.

kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 57/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Ika Tinda Ridesta perihal Penawaran Harga; c. 2 (dua) lembar copy surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.JKT/SPD-ITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan permintaan penawaran harga; d. 4 (empat) lembar copy surat lampiran PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.jkt/SPD-JTR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012, lampiran permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/ VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan; d. 2 (dua) lembar copy tabel PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 280/MENKES/SK/III/2003, tabel nama alat dan spesifikasi permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; e. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor :47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :57/BTF-SD/ VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Halaman 294 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

382.

383.

384.

Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 58/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Astha Purnama Primaputri perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 34/SPDVII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Surat Permohonan Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy daftar alat PT. Astha Purnama Primaputri; e. 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor :27/Permohonan SPH/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :59/BTF-SD/ VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 59/BTF-SPH/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur CV. Marcel Medika perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 047/Duk-S-PND/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan jaminan/ Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 043/SPPH/VII /2012 tanggal 17 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga Produk; 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan dan Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTF-SPH/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Penawaran Harga; Halaman 295 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

385.

386.

387.

388.

389.

390.

1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 011/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Negosiasi Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 081/BTF-KEU/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Negosiasi Harga; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 12100-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/01/13 s/d 31/01/13 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 12100-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/11/12 s/d 30/11/12 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Akta Berita Acara rapat perseroan terbatas PT. Dharma Bhakti Medika Sejati nomor : 12 tanggal 30 Mei 2011 dan Akta Nomor :12 tanggal 22 Agustus 2012 beserta keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor : AHU-48330.AH.01.02.tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan anggaran dasar perseroan PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat perijinan yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy letter of appointment tanggal 1 Juni 2012 dari Fukuda Denshi, Co, Ltd kepada PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 2. 1 (satu) lembar copy surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, KEMENKES RI AKL 20502212847 tanggal 16 Agustus 2012; 3. 2 (dua) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan nomor : HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan; 4. 1 (satu) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/ 2012 tanggal 18 April 2012; 5. 2 (dua) lembar print out surat Kementrian Perdagangan, Dinas Koperasi Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Akta Pengenal Importir-Umum (API-U) nomor : 090310494-P tanggal 31 Oktober 2011, nama/bentuk perusahaan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; Halaman 296 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

391.

392. 393.

394.

395.

396.

6. 2 (dua) lembar print out scaner Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 340/-071562/2011 tanggal 16 September 2011; 7. 2 (dua) lembar copy tanda daftar perusahaan perseroan terbatas, pemerintah Provinsi DKI Jakarta nomor : TDP : 09.01.1.46.36640 tanggal 21 Oktober 2011; 8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah nomor : 02380-02/PM/1.824.271 dari Kepala Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2011, Surat Penunjukan Sebagai Distributor; 2. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2012, Surat Penunjukan; 3. 1 (satu) lembar copy NPWP nomor : 02.998.526.4043.000 PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 2 (dua) lembar print out price list dari Fukuda; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 30 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 06 Nopember 2012; 1 (satu) lembar asli surat Surat Pesanan PT. Cahaya maju Medika No. 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 10/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000325 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 8 Nopember 2012 harga jual Rp.5.994.294.55; 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,4543A/X dengan total invoice Rp.6.593.724.5. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000333 pengusaha kena pajak PT. Dharma Halaman 297 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Bhakti Medika Sejati tanggal 13 Nopember 2012 harga jual Rp.8.140.909,09; 6. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 dengan total invoice Rp.8.955.000,397. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 14/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niag no rek penerimaa; 447-1 000001005 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,45,43A/X tanggal 8 Nopember 2012 Sub Total Yen 6,593,724,00 5. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 tanggal 14 Nopember 2012 Sub Total Yen 8,955,000,00; 398. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-020 tanggal 14 Nopember 2012 2. 1 (satu) lembar asli surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor : 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 3. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-012 tanggal 8 Nopember 2012 4. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :43A/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 5. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :45/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 399. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan yang terdapat tulisan tangan Triswanto selaku PPK. 400. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan PONED yang terdapat tulisan tangan Ibu Susi Selaku PPK. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------Halaman 298 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

401.

1 (satu) eksemplar asli surat penawaran harga alat-alat kesehatan ditujukan kepada beberapa perusahaan, yang terdiri dari : a. PT. Prima suma tanggal 20 Juli 2012 b. CV. Marcel Medika tanggal 20 Juli 2012 c. PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal 23 Juli 2012 d. PT. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 e. PT. Lodaya tanggal 25 Juli 2012 f. PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juni 2012 g. PT. Andini Lestari tanggal 26 Juli 2012 h. CV. Lodaya tanggal 26 Juli 2012 i. CV. Maju Makmur tanggal 26 Juli 2012 Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --402. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Sole Agreement PT. CV. Kharisma Utama 403. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Letter of Autorisation PT. CV. Kharisma Utama 404. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Whom it may Concern dari Natus Medical Incorporated untuk PT. CV. Kharisma Utama 405. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keterangan Domisili Perusahaan PT. CV. Kharisma Utama 406. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan beserta Akta BA RUPSLB para Pemegang Saham PT. CV. Kharisma Utama tanggal 10 April 2013 407. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas beserta Akta Pendirian PT. CV. Kharisma Utama tanggal 5 Mei 2006 408. 1 (satu) eksemplar copy Surat Jaminan Pabrikan PT. CV. Kharisma Utama yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan barang ULP Provinsi Jawa Barat tanggal 25 Juli 2012 beserta lampiran 409. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2011; 410. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2012; Halaman 299 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

411.

412.

413.

414.

415.

416.

417. 418. 419. 420.

421. 422. 423. 424.

425. 426. 427.

1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2011; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2012; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2010; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2013; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2010; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2013; 1 (satu) odner Invoice dari PT. Transbuana International tahun 2011, tahun 2012 dan tahun 2013; 1 (satu) odner Arsip Asli Pajak Masukan Impor PT. Mega Utama Medica Tahun 2011 1 (satu) lembar tulisan tangan beberapa perusahaan Yang DP dan ada tulisan Up. Ibu EVI; 1 (satu) eksemplar copy fax Surat PT. Mega Utama Medica perihal Purchase Order yang ditujukan ke PT. Enseval Medica Prima ; 3 (tiga) lembar copy catatan keuangan; 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayarn, rekening koran dan Nota Faktur PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) eksemplar Daftar Harga PT MAK Per 30 Januari 2012 dari PT. Enseval Medika; 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayaran (formulir kiriman uang, faktur pajak, dan lain-lain) antara PT. Enseval Putera Megatrading dan PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) lembar tulsan tangan berisi Paket-paket alat kesehatan dan Perusahaannya; 1 (satu) eksemplar fotocopy KTP karyawan PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) bundel dokumen pajak PT. Mega Utama Medica Tahun 2012; Halaman 300 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

428.

429.

430.

431. 432. 433.

434. 435.

436. 437.

438.

439.

440. 441.

1 (satu) eksemplar dokumen Surat Penunjukan Distributor dari beberapa perusahaan antara lain :  PT. Marada Pharma Medica  PT. Enseval Medica Prima  PT. Mega Utama Medica  PT. Multisera Indonesia 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayarann(Invoics, Kwitansi, formulir kiriman uang, dan lain-lain) PT. Mega Utama Medica dengan beberapa perusahaan tahun 2012 dan tahun 2013; 1 (satu) lembar catatan biaya operasional, biaya jaminanjaminan pelaksanaan tgl 16/7/2014 sampai dengan 20/10/2014; 1 (satu) eksemplar dokumen surat-surat dukungan dari beberapa perusahaan; 2 (dua) lembar Surat PT. Mega Utama Medica No: 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen Penawaran Harga PT. Mega Utama Medica No: 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar kartu nama; 1 (satu) odner print out laporan keuangan (keluar , masuk uang) PT. Mega Utama Medica (ROY ISKANDAR) periode Januari 2010 s/d Desember 2010; 1 (satu) odner print out perhitungan biaya alat-alat kesehatan beberapa perusahaan; 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 2 (dua) lembar daftar biaya pelatihan, instalasi dan uji fungsi di 15 (lima belas) Rumah Sakit PT. Enseval Putera Megatrading; 1 (satu) bundel copy Berita Acara Instalasi, Uji Coba dan Uji Fungsi di beberapa RSUD; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli dokumen pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah (DPA-SKPD) Profinsi Jawa Barat tahun anggaran Halaman 301 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

2012 untuk kegiatan penunjang dan pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------442. 1 (satu) bundel asli dokumen pencairan untuk kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED yang terdiri dari : - SP2D Nomor: 838/24365/LS/KEU tanggal 21 Desember 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/807/LS/DISKES/2012 tanggal 20 Desember 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 uang sejumlah Rp. 19.839.680.000,- untuk pembayaran pelunasan pembayaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tanggal 20 Desember 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS; - Surat PT. Cahaya Lestari Medica nomor : 133-SPP-CLM/ XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012 beserta lampiran; - Berita Acara Pembayaran nomor: 445/4444-Yankes/XII/ 2012 tanggal 17 Desember 2012 antara Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat dengan Direktur PT. Cahaya Lestari Medica; - SP2D Nomor: 938/16812/LS/KEU tanggal 16 Oktober 2012 (Pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/498/LS/DISKES/2012 tanggal 09 Oktober 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran uang muka LS pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 90/KW-CLM/ IX/2012 tanggal 14 September 2012 uang sejumlah Rp.4.959.920.000,- untuk pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor :932/110/KEU/2012 Oktober 2012 yang ditujukan kepada Halaman 302 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

443.

444.

445.

446.

447.

448.

449.

450.

Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS beserta lampiran permohonan uang muka dari PT. Cahaya Lestari Medica; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 624/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tambak Dahan Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 625/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciasem Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 626/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kasomalang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 627/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalijati Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 628/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibogo Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 629/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karanganyar Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 630/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sagalaherang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 631/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pacing Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; Halaman 303 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

451.

452.

453.

454.

455.

456.

457.

458.

459.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 632/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Klari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 633/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kutawaluya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 634/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kota Baru Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 635/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jaya Kerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 636/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rawamerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 637/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibuaya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 638/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tunggak Jati Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 639/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Telagasari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 622/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 304 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

460.

461.

462.

463.

464.

465.

466.

467.

468.

Puskesmas Sukatani Kabupaten Purwakarta tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 608/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cigudeg Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 609/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tenjo Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 610/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 611/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaraja Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 612/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tajur Halang Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 613/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kemuning Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 614/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cariu Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 615/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepala Nunggal Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 648/Peng/P/ Halaman 305 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

469.

470.

471.

472.

473.

474.

475.

476.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 649/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rancabali Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 650/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Jambu Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 651/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 652/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sirnajaya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 653/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sri Amur Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 654/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangmulya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 655/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cabang Bungin Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 656/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cingambul Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; Halaman 306 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

477.

478.

479.

480.

481.

482.

483.

484.

485.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 657/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waringin Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 659/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Balida Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 660/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertajati Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 661/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lemah Sugih Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 662/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahaji Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 663/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Leuwimunding Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 664/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sidamulih Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 665/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cipaku Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 666/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 307 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

486.

487.

488.

489.

490.

491.

492.

493.

494.

Puskesmas Cimaragas Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 669/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lumbung Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 667/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cidolog Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 670/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimerak Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 671/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijulang Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 668/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Imbanagara Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 647/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepuh Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 646/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jagapura Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 645/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waru Royom Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 644/Peng/P/ Halaman 308 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

495.

496.

497.

498.

499.

500.

501.

502.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tegal Gubug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 643/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 642/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kamarang Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 724/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaton Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 641/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangsembung Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 640/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciledug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 723/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Surian Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 677/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ujung Jaya Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 678/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jatinunggal Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; Halaman 309 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

503.

504.

505.

506.

507.

508.

509.

510.

511.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 688/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Garawangsa Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 722/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Peundeuy Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :689/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maripari Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 690/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sindang Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 691/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Talegong Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 692/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikelet Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 693/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibalong Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cilawu Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 310 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

512.

513.

514.

515.

516.

517.

518.

519.

520.

Puskesmas Bagendit Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 623/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 720/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisaat Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 721/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciambar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :696/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Citarik Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :697/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimanggu Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :698/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waluran Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :699/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciracap Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 700/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cicurug Kembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 701/Peng/P/ Halaman 311 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

521.

522.

523.

524.

525.

526.

527.

528.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikidang Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 702/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Simpenan Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 703/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisolok Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 704/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Taman Jaya Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 714/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciwaru Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 713 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maleber Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 712/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeureum Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 711/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancalang Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 710/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mandiracan Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; Halaman 312 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

529.

530.

531.

532.

533.

534.

535.

536.

537.

1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 719/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalimanggis Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasekan Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 717/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Krangkeng Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 718/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pondoh Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 715/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaung Kota Depok tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Mulya Kota Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 617/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mustika Jaya Kota Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 709/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :708/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Halaman 313 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

538.

539.

540.

541.

542.

543.

544.

545.

546.

Puskesmas Cibodas Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :707/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas gunung Halu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :705/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Langensari II Kota Banjar tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :706/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantar Sari Kota Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :679/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cineam Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :680/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :681/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :682/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :683/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancatengah Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :684/Peng/P/ Halaman 314 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

547.

548.

549.

550.

551.

552.

553.

554.

Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Puspahiyang Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :685/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pager Agung Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :686/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahening Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :687/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bojong Asih Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :672/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cugenang Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :673/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeber Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :674/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukasari Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :675/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Takokak Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :676/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tanggeung Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; Halaman 315 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

555.

1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4437.1Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 556. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4438Yankes/XII/ 2012 tanggal 12 Desember 2012; 557. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4439Yankes/XII/ 2012 tanggal 12 Desember 2012; 558. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4440-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 559. 1 (satu) lembar asli Berita Acara Penitipan Barang Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS berfungsi PONED beserta 1 (satu) lembar lampiran tanggal 20 Novemver 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --560. 1 (satu) eksemplar print out dokumentasi pemeriksaan dan uji fungsi alat kesehatan PUSKESMAS PONED di Gudang oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan; 561. 1 (satu) bundel dokumen-dokumen pengadaan secara Elektronik, metode pelelangan umum dengan pascakualifikasi, kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang terdiri dari : a. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK; b. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK; c. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD; d. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif; e. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi; f. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik; g. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; h. Dokumen Puskesmas Berfungsi PONED; 562. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA 2012, PT.Cahaya Lestari Medica 563. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK dari PT. Satya Wira Halaman 316 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Manggala yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat; 564. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic, PT. Enseval Putra Megatrading,Tbk; 565. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif, Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012, PT. Lamindo Utama; 566. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Kalisige Karya Cemerlang; 567. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Galang Rejeki Bersama; 568. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Prima Suma; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------569. 1 (satu) buah Flashdisk Kingston warna putih 1 Gb 570. 1 (satu) buah Hardisk External merk Acer warna putih 571. 1 (satu) buah Hardisk External merk TECGo warna silver 572. 1 (satu) buah Harddisk merk Hittachi Diskstar SN: VFC210R80KYUDL dari PC merk HP dengan SN : CNX73227LB 573. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate SN : 9RX0B1CQ dari PC merk HP SN : CNX724310W. 574. 1 (satu) buah Harddisk WD Caviar dengan SN : WCAM9D794204 dari PC merk HP SN : CNX7320JZB.. 575. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 4LR197AV dari PC merek Dell SN : 9HJVY91. 576. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 9RX0BDDD dari PC merek HP SN : CNX72430SN. 577. 1 (satu) buah Harddisk merk Hitachi Deskstar dengan SN : VFC201R80J4ZGL dari PC merek HP SN : CNX73227M3. 578. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 5JXA9MAR. 579. 1 (satu) unit Laptop merk Sony Vaio dengan SN : 275329303013445 beserta Hardisknya merk Toshiba SN. X0SCDO5RB Halaman 317 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

580.

Hardisk Western Digital SN : WCAV27270121 dari PC HP Pavilion SN : 4CS941026M 581. 1(satu) unit laptop Acer Aspire 4738Z SN. 10601084525 582. 1 (satu) buah Hardisk SN . WCA YU KF47092 dari PC Acer Veriton M 2610 SN. UDUD9SD003211000120008 583. 1 (satu) buah Hardisk SN. 11541R0030ZFJ2N900T8NP dari PC Lenovo Think Centre SN. L3X8750 584. 1 (satu) unit Laptop Toshiba A10-S177 SN. 83050423H 585. 1 (satu) buah Hardisk SN. WCAYUKH99244 dari PC Acer Veriton M2610 SN. UDUD9SDOO3211000120034 586. 1 (satu) unit laptop Toshiba R205 serial : 75084650H beserta Hardisk Toshiba HDD 1544BZK01 587. Harddisk : WD3200AAJS SN : WCAV2L886292 dari PC merk HP SN : CNXO20037L 588. 1 (satu) buah Harddisk merek WD Caviar SN : WCADW1817214 dari PC B22 589. Harddisk Seagate SN : 9QZ1TPAO dari PC Acer (B23) 590. Hardisk Seagete SN : 5VM3CEHJ dari Lenovo S/N : ES05559529 591. 1 (satu) buah Hardisk SN. 4LS4DCWS dari PC HP SN. CNX633OCQW HP Pavilion A1548D 592. 1 (satu) buah Hardisk SN. S5SYY51K dariPC Acer Model Aspire SXXO 593. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warna biru (rakontek dan dak kesehatan 2014) 594. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warana putih kuning 2 Gb 595. 2 (dua) keping CD-R Plus 80min/700Mb tanpa judul. 596. 1 (satu) keping CD-R Plus 80min/700Mb dengan judul Data CT Scan 597. 1 (satu) lembar Rekapitulasi Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah (Jakarta) Survey Harga Barang an. SRI SUDARTINI, MPS., Dkk tujuan Jakarta (PT.Beta Medica AMPM); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --598. 1 (satu) lembar catatan tulisan tangan berisi struktur pengadaan barang yang sedang dilaksanakan; 599. 1 (satu) lembar surat tanpa tanda tangan (konsep) Nomor : 900/39156/Renprog tanggal 23 Nopember 2011 perihal Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah tahun anggaran 2012; 600. 1 (satu) lembar Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Barang tanpa tanda tangan (konsep); Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------601. 1 (satu) lembar surat Nomor :445/8031- RS/Yankes tanggal 28 Desember 2012 perihal penyampaian Dokumen beserta Halaman 318 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

lampiran dokumen calon penerima calon lokasi pengadaan alat kesehatan Ponek Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 602. 3 (tiga) lembar Nota Dinas dari PPTK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit pada Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan kepada KPA nomor : 445/1036-Yankes/2012 tanggal 03 April 2012 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang (Alat Kesehatan PONEK dan ICD); 603. 1 (satu) lembar surat Nomor : 445/7717 – RS/ Yankes tanggal 11 Mei 2012 perihal Rapat Persiapan Workshop PONEK; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --604. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 447/1.866-Yankes/VI/ 2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Pengadaan Alkes PONED; 605. 1 (satu) Eksemplar copy surat nomor : 447/930- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan; 606. 1 (satu) lembar Tulisan tangan berisi nomor telepon; 607. 1 (satu) eksemplar Brosur Ultrasonix (SonixOP/SP/MDP) dari PT. Mega Pratama Medicalindo; 608. 1 (satu) eksemplar brosur Sotamak Bed Catalogue; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------609. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Medik Nomor : 447/3032-Yankes/VIII/2012, nomor : 087/SP.Medik/GRB/VIII/ 2012 tanggal 28 Agustus 2012; 610. 1 (satu) eksemplar Nomor Berita Acara (Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --611. 1 (satu) eksemplar copy Lampiran Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033-Yankes tanggal 30 Agustus 2013; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------612. 1 (satu) eksemplar Lampiran Surat Penawaran Nomor : 67/EPMBDG/MIDI-INST/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --613. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1611 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 614. 2 (dua) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1619 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 615. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1804– RS/Yankes tanggal 20 April 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------Halaman 319 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

616.

1 (satu) eksemplar Rekapitulasi BA (BAST) dan Perjanjian Hibah Alat Kesehatan Ponek tahun 2011; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --617. 1 (satu) eksemplar copy contact Persons perserta pelatihan alat kesehatan PONEK dan IGD tanggal 15 s/d 16 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------618. 1 (satu) eksemplar data Surat permintaan Pembayaran langsung barang dan jasa (SPP-LS-Barang dan Jasa) Alkes Ponek dan IGD Tahun 2012; 619. 1(satu) buah buku Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.1183-Admbang/2011 tanggal 16 September 2011; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --620. 1(satu) bundel copy buku (Berita Acara Serah Terima, Berita Acara Pemeriksaan, Berita Acara Penerimaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek dan IGD TA.2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------621. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --622. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 050/9168/Renprog tanggal 6 Juli 2012 perihal perubahan/Penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 623. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 910/8933/Renprog tanggal 27 Juni 2012 perihal perubahan/penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 624. 1 (satu) lembar copy nota dinas nomor : 445.4/4620YD/Yankes beserta lampiran dari Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan kepada daftar terlampir Februari 2012 perihal penyusunan Juklak/Juknis bantuan propinsi untuk pengembangan Puskesmas berfungsi Poned tahun 2012 pertemuan ke-3; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------625. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 903/17837/Renprog tanggal 5 Agustus 2011 perihal Usulan perubahan Plafond Anggaran sementara Dinas Kesehatan Prov.Jabar tahun 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --626. 1 (satu) eksemplar rekening koran No rek: 0010030064180 (dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat) pada Bank Jabar Banten; 627. 1 (satu) map dokumen Milik Amir Hamzah yang berisi Barita Acara Penyusunan Harga Perhitungan sendiri (HPS) pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD (untuk 16 RSD) , dan lain-lain; Halaman 320 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------628. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013 alat kesehatan PT. Satya Wira Manggala, PT. Sinar Kemajuan Abadi, PT.Lamindo Utama, PT.Prima Suma (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); 629. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Pebruari 2013 alat kesehatan PT. Lamindo Utama, PT.Satya Wira Manggala, PT.Prima Suma. PT.Sinar Kemajuan Abadi, PT. Galang Rejeki Bersama, PT. Kalisige Karya Cemerlang (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --630. 1 (satu) bundel copy rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013; 631. 1 (satu) buah buku Alamat yang berisi kartu nama beberapa perusahaan Alat Kesehatan merek Toyo dari Meja Sdr. Amir Hamzah; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------632. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Satya Wira Manggala, dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Penunjang Ponek; 633. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Kalisige Karya Cemerlang dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi; 634. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Primasuma dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD; 635. 1 (satu) Odner Brosur Alat-alat Kesehatan; 636. 1 (satu) Odner keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat tentang perubahan keputusan Penggunaan anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 637. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Galang Rejeki Bersama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan medik; 638. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Lamindo Utama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Intensif; 639. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Enseval Putra Megatrading dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 640. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan maternal Penunjang Ponek; 641. 3 (tiga) Odner Arsip Surat Undangan Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; Halaman 321 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

642.

2 (dua) Odner Arsip Surat masuk Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 643. 1 (satu) buah Buku Agenda Surat Masuk Seksi Rumah Sakit tahun 2012 s/d 2013; 644. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik tanggal 28 Agustus 2012; 645. 1 (satu) eksemplar Buku panduan Training Stadard Operatioanal Prosedure; 646. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Peralatan Kedokteran Penunjang Ponek Nomor : 447/1816Yankes/2011; 647. 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah sakit Penerima Alat Kesehatan APBD tahun 2012; 648. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli pengadaan Alat Kesehatan tahun 2012; 649. 1 (satu) eksemplar Lampiran-lampiran Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan; 650. 1 (satu) eksemplar Surat Jalan Nomor : 05/ARJ-XI/DINKES/ 2012 PT. Lamindo Utama November 2012; 651. 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah Sakit Penerima (Berita Acara Pemeriksaan Uji Fungsi Alat Kesehatan Penunjang PONEK dan IGD); 652. 1 (satu) eksemplar Surat-surat Penawaran Harga PT. Mitra Medika Utama Nomor : 121/MMU-PH/III/2012 tanggal 08 Maret 2012 beserta alamat-alamat perusahaan; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --653. 1 (satu) eksemplar copy Certificate of Origin (CO) tanggal 7 November 2012 PT. Biotec Farma; 654. 1 (satu) bundel copy Dokumen permohonan tagihan pembayaran 100% PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 110/447-3032/PTP/ GRB/XII/2012 tanggal 10 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------655. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alkes PONEK nomor : 447/4213Yankes/2012; 656. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan PONEK Tahun Anggaran 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --657. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 205/EPMBDG/MIDIINST/ XI/12 tanggal 14 Nopember 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk kepada Kepala Gudang Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; Halaman 322 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------658. 1 (satu) eksemplar User Manual Domina Plus B Water Steam Sterilizer Stetoscope Digital; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --659. 1 (satu) eksemplar copy Surat pesanan (SP) Nomor : 447/3057-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------660. 1 (satu) eksemplar Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3064-Yankes/2012; 661. 1 (satu) eksemplar dokumen Rekapitulasi Bantuan Langsung Alkes Provinsi Jawa Barat untuk RSUD TA.2012; 662. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan (pengadaan alat kesehatan PONEK IGD, Pengadaan IGD Resusistasi, Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek, pengadaan alkes IGD Penunjang Bedah, Pengadaan Alkes Maternal Penunjang Ponek); 663. 1 (satu) eksemplar Daftar Normatif Calon Penerima Belanja hibah (DNC-PBH) TA.2012; 664. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah TA.2012 Nomor: 447/4097- Yankes/2012; 665. 1 (satu) eksemplar Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012; 666. 1 (satu) Bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033- Yankes tanggal 30 Agustus 2012; 667. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Kalisige Karya Cemerlang. 668. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Lamindo Utama; 669. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Satya Wira Manggala; 670. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Sinar Kemajuan Abadi; 671. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Enseval Putera Megatrading; 672. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Galang Rejeki Bersama; Halaman 323 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

673.

1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Prima Suma; 674. 1 (satu) Bundel Laporan Hasil Monev PONEK dan Data IGD RSD tahun 2010-2011 seksi Rumah Sakit Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 2011; 675. 1 (satu) eksemplar Daftar Distributor Alkes Jakarta; 676. 1 (satu) buah Copy buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (Ponek) 24 Jam di Rumah Sakit; 677. 1 (satu) bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif PT. Lamindo Utama; 678. 1 (satu) bundel Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD (untuk 16 RSD) Nomor : 447/1886-Yankes/VI/2012; 679. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/3544/RSU/2011 tanggal 26 Desember 2011 dari RSUD Kota Banjar perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 680. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/1305/RSUD/2011 tanggal 05 Januari 2012 dari RSUD Tasikmalaya perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 681. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 445/48.1/RSU/I/2012 tanggal 12 Januari 2012 dari RSUD Dr. Slamet Garut perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan; 682. 1 (satu) Map Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi; 683. 1 (satu) Map Lampiran Spesifikasi Teknis Penunjang Ponek dan lain-lain; 684. 2 (dua) Buah Buku Agenda Surat Masuk Biasa tahun 2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --685. 1 (satu) lembar Surat dari PT. Mega Utama Medika Nomor : 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Pebruari 2012 perihal Surat Penawaran Harga; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; -------------------------------686. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/ 2012 ; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --687. 4 (empat) lembar tulisan tangan Triswanto, SKM; 688. 1 (satu) map copy Surat Pemberitahuan Dari Kemenkeu RI Dirjen Pembendaharaan Kanwil Jawa Barat No-S.4028/ WPb.13/BD.02.03/2011 tanggal 12 Desember 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; ---------------------------------


689.

1 (satu) eksemplar surat dari PT. Satya Wira Manggala nomor : 145/ADM-Swmanggala/XII/2012 bulan Desember 2012 perihal Permohonan Pembayaran sebesar 80%. 690. 1 (satu) Map dokumen jaminan pelaksanaan; 691. 1 (Satu) bundel Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satuan Kerja Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor: 910/Kep.525-Pegum/2012 tentang penetapan pejabat pengadaan dan pejabat penerima hasil pekerjaan di lingkungan Dinas Kesehatan Propinsi Jawa barat yang bersumber dari APBD TA.2012; 692. 1 (satu) bundel dokumen Surat tugas nomor : 800/1736-Yd/ Yankes tanggal 15 April 2012; 693. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Keputusan, DIPA dan KAK; 694. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1887-Yankes/VI/2012. 695. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek (untuk 14 RSD) Nomor : 447/1888-Yankes/VI/2012. 696. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek (untuk 18 RSD) Nomor : 447/1889-Yankes/VI/2012; 697. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah IGD (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1892-Yankes/VI/2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --698. 2 (dua) lembar copy surat nomor : 447/4398-Yankes tanggal 10 Desember 2012 perihal Pemberitahuan Batas Akhir Pengajuan pelaksanaan pekerjaan yang ditujukan kepada 7 Perusahaan; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------699. 2 (dua) lembar kerangka acuan kerja (KAK) Program peningkatan sarana prasarana peningkatan kesehatan kegiatan pemenuhan sarana prasarana rumah sakit Seksi Rumah sakit Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat TA.2012 yang ditandatangani oleh drg. Marion Siagian, M.Epid.; 700. 1 (Satu) eksemplar BA Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi Poned nomor : 447/4.496 Yankes/2012 tanggal 12 Desember 2012 beserta lampiran; 701. 3 (tiga) lembar Surat Nomor : 447/1.171 – Yankes/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Laporan Kemajuan Pengadaan Alkes Poned yang ditujukan kepada Pengguna Halaman 325 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

anggaran Kegiatan Pengadaan Alkes Puskesmas Berfungsi Poned; 702. 1 (satu) map dokumen surat-surat PT. Enseval Putera Megatrading nomor : 204/EPMBDG/MIDI-INST/XI/2012 tanggal 12 Nopember 2014 perihal Perkembangan Kegiatan pekerjaan pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --703. 1 (satu) eksemplar Lampiran BA Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan Alat Kesehatan tanggal 6 Juni 2012; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------704. 1 (satu) eksemplar Daftar Jumlah Puskesmas, Alamat, Jenis Puskesmas, dan Jumlah Puskesmas Poned Propinsi Jawa Barat TA.2012; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --705. 2 (dua) lembar Surat PT. Galang Rejeki Bersama Nomor : 105/GRB/SPSJT.medik/XI/2012 tanggal 9 Nopember 2012 perihal Permohonan Penerbitan Surat Jalan; Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------706. 1 (satu ) lembar Daftar nama RSD penerima pengadaan Alat kesehatan Neonatal Intensif; 707. 1 (satu) lembar Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor: KKC/SP.Pemeriksaan/XI/12/0113 tanggal 9 November 2012 perihal permohonan Pemeriksaan barang; 708. 1 (satu) lembar Surat PT. Satya Wira Manggala Nomor: 168/adm-Swmanggala/XI/2012 tanggal 13 November 2012 perihal Rencana Pengiriman Barang; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --709. 1 (satu) bundel dokumen pengadaan alat kesehatan PONED (KAK, HPS,Spek Teknis, Surat Keputusan PPK yang terdiri dari : a. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi (untuk 15 RSD) b. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal penunjang Ponek (untuk 18 RSD) c. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Ponek IGD ( untuk 16 RSD) d. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif ( untuk 11 RSD) Halaman 326 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

e. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/Kep.1.177-Yankes/2012 tanggal 13 April 2012 tentang pembentukan tim pendukung teknis kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat f. Kerangka Acuan Kerja Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 yang ditandatangani oleh dr. Khoeriah g. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 nomor : 447/Kep.1.834-Yankes/ 2012 tanggal 1 Juni 2012 tentang penetapan spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. h. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1.866-Yankes/VI/2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal dokumen administrasi pengadaan alat kesehatan Poned yang ditujukan kepada Unit Layanan Pengadaan Profinsi Jawa Barat. i. Berita Acara Penyusunan spesifikasi dan perhitungan harga sendiri pengadaan alat kesehatan berfungi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1833-Yankes j. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen nomor : 447/Kep.683-Yankes/2012 tanggal 7 Maret 2012 tentang Pembentukan Tim Pendukung Teknis Kegiatan Pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat k. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012 tentang penunjukan pejabat pembuat komitmen (PJPK) dilingkungan Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 l. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5545-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang Perubahan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.503-Pegum tanggal 4 Januari 2012. m. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.07Keu/ 2012 tanggal 2 Januari 2012 tentang penunjukan pengelola keuangan daerah pada Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. Halaman 327 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

710.

n. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 7337-Pegum tanggal 24 April 2012 tentang Perubahan kedua Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5538/Pegum tanggal 15 Maret 2012. o. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 5538-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang perubahan keputusan pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum tanggal 4 Januari 2012. 1 (satu) bundel dokumen pendukung HPS dan Spek Teknis Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned yang terdiri dari : a. Surat dari PT. Beta Medical Nomor : 0159/SPH/BM-AVI/II/ 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. b. Surat dari PT. AMPM Health Care Indonesia Nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. c. Surat dari PT. Keke Indah Abadi Nomor: 04/SPH-KIA/ 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. d. Surat dari PT. Sarandi Karya Nugraha Nomor : 069/SP/ SKN/JKT/2012 perihal perporma invoice yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. e. Surat dari PT. Bio Tech Farma Nomor : 28/BTX-SPH/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan Halaman 328 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. Lampiran 1 (satu) bundel brosur dan rincian spesifikasi. f. Surat dari CV Kharisma Utama nomor : 4326/KU/IV/2012 tanggal 18 April 2012 yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. g. Surat dari GE Halthcare tanggal 1 Agustus 2012 tentang Leter of Appoinment yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica h. Daftar peralatan medis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa tahun anggaran 2012 Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------711. 1 (satu) bundel surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor: 902/43770/Renprog tanggal 28 Desember 2012 hal permohonan pengalihan belanja untuk belanja aset tetap APBD tahun 2012 yang ditujukan kepada bapak Gubernur melalui Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD Profinsi Jawa Barat beserta lembar asistensi pra DPA-SKPD RAPBD APBD Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 (belanja langsung); 712. 2 (dua) buah buku paket pelatihan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif 713. 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif (Ponek) 24 jam dirumah sakit; 714. 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rumah sakit; 715. 1 (satu) bundel dokumen perubahan rencana strategis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun 2008-2013; Dikembalikan Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; --716. 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan daerah profinsi Jawa Barat nomor : 10 tahun 2008 tentang urusan pemerintahan profinsi Jawa Barat; 717. 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor : 38 tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan antara pemerintah, pemerintahan daerah profinsi, dan pemerintahan darah kabupaten/kota; 718. 1 (satu) bundel copy pedoman pengembangan pelayanan Opstetri Neonalatl Emergency Dasar (Poned) Halaman 329 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

719. 720.

721.

722.

723.

724.

725.

726.

727.

728.

729.

1 (satu) bundel copy pedoman peralatan Puskesmas; 1 (satu) bundel copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 12 tahun 2011 tanggal 23 September 2011 tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2011 Pemerintah Profinsi Jawa Barat. 1 (satu) eksemplar copy dokumen prioritas dan plapon anggaran sementara (PPAS) anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Profinsi Jawa Barat Tahun anggaran 2012. 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 978/Kep.565-Keu tentang Tim Anggaran Pemerintah Daerah Profinsi Jawa Barat. 1 (satu) eksemplar copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 23 tahun 2011 tanggal 30 Desember 2011 tentang anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2012; 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 903-892 tahun 2011 tentang Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun anggaran 2012 dan Rancangan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Penjabaran anggaran pendapatan belanja daerah tahun 2012; 1 (satu) Eksemplar copy surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1934-Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1933Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1932Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1931Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1935Halaman 330 dari 332 Putusan Nomor 46/TIPIKOR/2015/PT.BDG

Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 730. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1929Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 731. 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 732. 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.800-PBD/2012 tanggal 25 Juni 2012 tentang Perubahan atas Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 733. 1 (satu) bundel copy dokumen penyusunan HPS untuk 7 kegiatan PONEK; 734. 1 (satu) bundel copy Nota Dinas Kepala Biro Pengelolaan Barang Daerah selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Nomor : 156/027-ND-Pengadaan tanggal 3 Juli 2012, yang ditujukan kepada POKJA (Pengadaan Barang) Tim 6 perihal pelaksanaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat tahun 2012 beserta lampiran; 735. 1 (satu) lembar asli surat jaminan Pabrikan/ Distribusi /Sole Agent PT. CV Kharisma Utama nomor : 5221/SD/KU/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 736. 1 (satu) lembar asli surat dukungan dan jaminan distributor/sole agent PT. Biotech Farma Nomor : 065/BTFSD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. Tetap Terlampir Dalam Berkas Perkara ; --------------------------------737. Uang tunai sebesar Rp. 1.250.000.000,- (satu milyar dua ratus lima puluh juta rupiah). Dirampas untuk Negara Cq. Pemerintah Provinsi Jawa Barat ; -------


9. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara pada kedua tingkat pengadilan yang dalam tingkat pertama sebesar Rp.7.500,00 (tujuh ribu lima ratus rupiah) dan dalam tingkat banding sebesar Rp. 2.500,00 (dua ribu lima ratus rupiah) ; -----------------------

Demikian diputuskan dalam rapat Permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding pada Pengadilan Tinggi Bandung, pada hari Selasa tanggal 12 Januari 2016, oleh MOERINO, SH., Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Bandung sebagai Hakim Ketua Majelis, H. NERIS, SH., MH., Hakim Tinggi Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Tinggi Bandung dan DICKY RISMAN, SH., MH., Hakim Ad Hoc Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding pada Pengadilan Tinggi Bandung masing-masing sebagai Anggota, putusan mana diucapkan dalam sidang yang terbuka untuk umum pada hari itu juga oleh Ketua Majelis Hakim tersebut, dengan dihadiri para Hakim Anggota serta dibantu oleh NURDIANA, SH. sebagai Panitera Pengganti, tanpa dihadiri oleh Terdakwa dan Penasihat Hukumnya serta Jaksa Penuntut Umum ;

HAKIM-HAKIM ANGGOTA

H. NERIS, SH., MH.,

DICKY RISMAN, SH., MH.,

HAKIM KETUA MAJELIS

MOERINO, SH.,

PANITERA PENGGANTI

NURDIANA, SH.


26 Agustus 1957

Recommend Documents