Kennis over Ketenzorg – 1 maart 2010 Externe analyse, samenwerking
2.4 Samenwerking In dit hoofdstuk geven we een analyse van de externe omgeving die van invloed is op de vraag of het voor zorgondernemers zinvol is om te participeren in ketensamenwerking. In dat kader is het uiteraard belangrijk zicht te hebben op potentiële ketenpartners en mogelijke concurrenten. In deze paragraaf geven we een verkenning van deze thematiek op landelijk niveau. De samenwerking van instellingen binnen en tussen eerste- en tweedelijns zorgaanbieders maar ook met zorgverzekeraars is echter situationeel en lokaal gebonden waarbij huisartsen, ziekenhuizen, Medisch Coördinerende Centra (MCC’s) en zorgverzekeraars als dominante partijen naar voren komen. Wanneer zorgondernemers de vraag verkennen of, in welke mate en hoe ze in ketens willen samenwerken is het dan ook van belang een analyse te maken van hun eigen lokale situatie. Welke samenwerkingsverbanden zijn er al in de eigen omgeving en waarin participeert de organisatie al? Met welke potentiële partners is er al samenwerking op uitvoerend niveau? Welke personen kennen elkaar? Allerlei vragen die van invloed zijn op de algemene vraag met wie en hoe samengewerkt kan gaan worden. 2.4.1 Welke belang hechten potentiële partners aan samenwerking? In 2005 heeft Compliance Consult1, in opdracht van ActiZ en STOOM, een onderzoek gedaan naar de feitelijke bijdrage van zorgprogramma’s in de thuiszorg voor betere zorg voor de cliënten en aan doelmatiger zorg voor de stakeholders. Compliance Consult heeft een aantal organisaties geïnterviewd, namelijk: thuiszorginstellingen, belangenorganisaties voor zorgorganisaties (zoals LHV, NVZ, AVVV, LVG, KNGF en NFU), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het ministerie van VWS en de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF). Het bleek dat alle ondervraagde partijen vanuit hun eigen achtergrond en belang, zeiden ervan overtuigd te zijn, dat zorgprogramma's een feitelijke bijdrage leveren aan een betere zorg voor de cliënten en/of een doelmatiger zorg voor de stakeholders. Allen gaven echter aan dat toepassing alleen succesvol is/kan zijn, als aan een aantal kritische succesfactoren is voldaan, waaronder samenwerking. Onderstaande is gebaseerd op de resultaten van het onderzoek van Compliance Consult, die in het kader van dit rapport telefonisch getoetst zijn. Hierbij bleek dat de respondenten niet van mening zijn veranderd. In onderstaande geven we de mening van de respondenten weer over samenwerking en laten zien wat de consequenties daarvan zijn voor aanbieders van zorg thuis.
Huisartsen Huisartsen worden door de geïnterviewde instellingen gezien als kritische succesfactor voor het welslagen van de realisatie van zorgprogramma’s. De huisarts krijgt veelal de regierol toebedeeld vanwege het feit dat veel zorgprogramma’s zich grotendeels afspelen in de eerste lijn.
1
Compliance Consult, Focus op de zorgketen, 15 maart 2006
Kennis over Ketenzorg – 1 maart 2010 Externe analyse, samenwerking
Echter door de versnipperde huisartspraktijken is het voor zorgaanbieders van zorg thuis moeilijk de relatie met de huisarts te beheersen temeer daar de verschillen in schaal en organisatiegraad lastig te verenigen is. Vorming van regionale/lokale (stuur)groepen met bevoegdheden, MCC’s en/of HOED praktijken kunnen helpen om tot gezamenlijke afspraken te komen. Instellingen constateren eveneens dat samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen vaak langs de medische as (cure) tot stand komt en wensen een versteviging van de verpleegkundige as door inzet van praktijkverpleegkundige, praktijkondersteuner of een (gespecialiseerd) wijkverpleegkundige. Een mogelijke versterking van de verpleging is een meer zichtbare invulling van het vak door kleinschalig, buurtgebonden organisatie van de zorg waarbij de verpleegkundige zorginhoud en de regie combineert. Het is van belang dat de verpleegkundige (weer) zichtbaar wordt voor de huisarts en men elkaars deskundigheden en werkwijzen kent. De komst van de praktijkondersteuner kan als bedreiging gezien worden, omdat de kans bestaat dat alles in de praktijk zelf opgepakt wordt en er geen doorverwijzing naar thuiszorg of ziekenhuis meer plaats vindt. Daarentegen biedt het ook kansen voor samenwerking, ieder vanuit de eigen deskundigheid en complementair aan elkaar. Samenwerking met huisartsen komt gemakkelijker tot stand bij2: -
geïntegreerde teams met verschillende deskundigheidsniveau’s
-
ruimte voor die teams om de samenwerking binnen de eigen regio vorm te geven
-
huisartsen ondersteunen, bijvoorbeeld door verpleegkundige spreekuren, taakverschuiving, indicatiebemiddeling waarbij het aanbod aan moet sluiten bij de praktijk
-
een duidelijk aanspreekpunt, korte lijnen in communicatie en afstemming. Het aanspreekpunt voor artsen moet een verpleegkundige van niveau 5 zijn, om voldoende medische kennis te waarborgen.
-
deskundigheid van verpleegkundige en kwaliteit van aanbod.
Ziekenhuizen De ontwikkeling van keten DBC’s leidt bij de ziekenhuizen mogelijk tot een verhoogde toename van extramuralisering in de vorm van zorgprogramma’.s omdat op deze manier de expertise vanuit de tweede lijn ingezet kan worden in de eerste lijn. De rol van ziekenhuizen met betrekking tot zorgprogramma’s ligt veelal in het ondersteunen en faciliteren van de eerste lijn op het gebied van inhoud (inzet specialistische kennis, deskundigheidsbevordering). Gespecialiseerde verpleegkundigen van thuiszorg en ziekenhuis kunnen, afhankelijk van de lokale situatie, met elkaar samenwerken of concurreren. Een aantal thuiszorgorganisaties hebben in het kader hiervan ervoor gekozen om samen met ziekenhuizen een “pool” van gespecialiseerd verpleegkundigen te formeren.
2
“Samenhangende zorg in de eerste lijn, de as huisartsen-wijkverpleegkundigen, V&VN, NHG en LHV, 2007
Kennis over Ketenzorg – 1 maart 2010 Externe analyse, samenwerking
Van belang bij ketensamenwerking met ziekenhuizen is een goede afstemming, korte lijnen en communicatie met ziekenhuis.
Medisch Coördinatie Centra Medisch coördinerende centra3 (MCC's) zijn regionale kennis- en expertisecentra voor transmurale afstemming. Het zijn veelal samenwerkingsverbanden van beroepsgroepen en zorginstellingen in een regio. De medische as van huisartsen en specialisten staat daarbij meestal centraal. MCC's nemen tussen de participerende beroepsgroepen een neutrale positie in. MCC’s zijn centra die de samenhang, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg bevorderen op het snijvlak van de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. De MCC’s zijn verenigd in de Federatie van Medisch Coördinerende Centra (FMCC).
De activiteiten die MCC's ontplooien zijn divers. Dit varieert van het maken van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en specialisten tot het uitvoeren van brede transmurale of ketenzorg projecten. Ook het geven van feedback aan huisartsen over het aanvraaggedrag bij aanvullende diagnostiek behoort nogal eens tot de taken van een MCC.
De regio waarin een MCC actief is, wordt meestal bepaald door het adherentiegebied van het betrokken ziekenhuis.
Vele thuiszorgorganisaties zijn vertegenwoordigd in MCC’s en kunnen langs deze weg hun positie in de keten versterken. Indien dit niet het geval is, is een MCC, met vertegenwoordiging van meerdere ketenpartners voor thuiszorgorganisaties een goede gesprekspartner.
Zorgverzekeraars (inclusief zorgkantoren) Het aantal zorgverzekeraars is de afgelopen jaren fors afgenomen door fusies en door uittreding uit de markt van kleinere zorgverzekeraars. Deze schaalvergroting geeft verzekeraars een sterkere onderhandelingspositie. Door overheidsmaatregelen als onder andere de invoering van functionele bekostiging worden de zorgverzekeraars daarnaast steeds meer in de positie gebracht om ketenzorg in te kopen voor hun verzekerden. Hierbij zullen zij stimuleren dat de kwaliteit en de effectiviteit omhoog gaat en de kosten omlaag. Om het contracteren van ketenzorg te vergemakkelijken willen zorgverzekeraars de inhoud van ketenzorg verder standaardiseren. Ketenzorgprogramma’s kennen echter nu nog grote zorginhoudelijke verschillen, waardoor het voor verzekeraars vaak lastig is om afspraken van marktleiders te volgen. Consequentie hiervan is dat iedere zorgverzekeraar opnieuw eigen afspraken met de verschillende zorggroepen moet maken.
3
Bron: www.fmcc.nl
Kennis over Ketenzorg – 1 maart 2010 Externe analyse, samenwerking
Toenemende transparantie over behandelmethoden en verrichtingen en resultaten via de prestatieindicatoren zal er voor zorgen dat de effecten van behandelingen inzichtelijker worden en onderling vergelijk van zorgaanbod uiteindelijk toeneemt. Hierdoor wordt het voor een zorgverzekeraar eenvoudiger om voor een zorgaanbieder te kiezen die goede resultaten boekt. Mede gezien de toegenomen invloed van zorgverzekeraars wordt het voor aanbieders van zorg dus steeds belangrijker een kwalitatief goed en effectief aanbod te profileren. De ervaring van de door Compliance Consult geïnterviewde instellingen is dat de rol van zorgverzekeraar lokaal aanzienlijk kan verschillen en daarom binnen het krachtenveld van op te zetten samenwerkingsverbanden gezien wordt als belangrijke, maar situationele medespeler. Aanbieders van zorg thuis doen er goed aan, om zo mogelijk gezamenlijk met andere ketenpartners, en een goed plan in gesprek te gaan met de lokale zorgverzekeraar om samen met hen te zoeken naar manieren om samenwerking te bevorderen of dat zij het opzetten van samenwerkingsverbanden willen ondersteunen. Een overzicht van zorgverzekeraars kunt u vinden op de site van Zorgverzekeraars Nederland www.zn.nl en www.nza.nl “De zorgverzekeringsmarkt in cijfers 2009”4. Alle zorgverzekeraars (en zorgkantoren) hebben een eigen site die o.a. voorziet in informatie over hun visie op (inkoop van) zorgprogramma’s. Zorginkoopgroepen van verzekeraars zijn: Achmea, Agis, CZ, Menzis, UVIT en Multizorg
2.4.2 Aangaan van samenwerkingsrelaties Aangaan van samenwerkingsrelaties moet vooral plaats vinden vanuit de inhoud. De verpleegkundigen spelen hierbij een cruciale rol voor de thuiszorg en zijn veelal de “trekkers” en initiatiefnemers van de (keten)samenwerking. Met de hoge mate van professionaliteit, kwaliteit en deskundigheid zijn zij in staat tot het vormen van “coalities” met (keten)partners. Vooral de samenwerking met huisartsen is hierbij van cruciaal belang. De verpleegkundige die contactpersoon is, moet in staat zijn samen te werken en te bieden wat de huisarts of andere ketenpartners vragen. Er worden ook specifieke competenties van het management gevraagd. Het is belangrijk dat laag in de organisatie voldoende ‘regelcapaciteit’ bestaat. De manager moet een team met relatief zelfstandig werkende professionals kunnen coachen in bijvoorbeeld attitudevragen en vaardigheden om zich in het lokale netwerk te verankeren. Uit de veldverkenning van bureau Obelon5 blijkt dat het succes van inspanningen op het gebied van samenwerking vooral samen lijkt te hangen met een expliciete op samenwerking gerichte strategie en communicatie. De faalfactoren lijken veelal hun oorsprong in de sterk veranderende omgeving te vinden. Kern lijkt te zijn dat thuiszorgorganisaties in die turbulente context moeite hebben om
4
De zorgverzekeringsmarkt in cijfers 2009, Nederlandse Zorgautoriteit
5
Bureau Obelon, ActiZ, STOOM, Actieprogramma versterking samenwerking thuiszorg-eerstelijn, Samenwerking:
Feiten en kansen, verslag van een veldverkenning, Bunnik, augustus 2006
Kennis over Ketenzorg – 1 maart 2010 Externe analyse, samenwerking
stabiliteit en continuïteit in hun positie ten opzichte van partners in de zorg te behouden. Voor een uitgebreid overzicht van succes- en faalfactoren verwijzen we naar bijlage 3 Bij het aangaan of versterken van samenwerkingsrelaties is het van belang zo goed mogelijk te anticiperen op deze factoren
