22 MEDISAINS ABSTRACT

ARTIKEL PENELITIAN FIKES Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun Salam (Syzgium Polyanthum W) Terhadap Penurunan Kadar Asam Urat dengan Hiperurisemia di Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang Ni Wayan Rhacik Ardhiyanti *) Rosalina**), Puji Purwaningsih **) *) Mahasiswa PSIK STIKES Ngudi Waluyo Ungaran **) Staf Pengajar PSIK STIKES Ngudi Waluyo Ungaran Ni Wayan Rhacik Ardhiyanti *)Rosalina**), Puji Purwaningsih **) *) Student at Nursing Science Study Program Ngudi Waluyo School of Health **) Lecturer at Nursing Science Study Program Ngudi Waluyo School of Health ABSTRACT Hyperuricemia is above normal uric acid levels, more than 7 mg / dl, a complication of hyperuricemia is gout arthritis. The management of hyperuricemia with pharmacology could use aluporinol but has the side effect of diarrhea, abdominal pain, so it is not recommended for long-term use. One of the non-pharmacological penatalaksaan using herbal therapy in hyperuricemia is to use the therapy of boiled salam leaves water. Salam Leaves contain flavonoid that can inhibit the enzyme of xanthine oxidase and flavonoid is diuretic that helps the kidneys to remove excessive uric acid in the blood, so the blockage of the enzyme and uric acid which runs out from the body will reduce levels of uric acid in the blood. The purpose of this study is to analyze the effects of boiled salam (Syzgium polyanthum W) leaves water toward the levels of uric acid with hyperuricemia in Leyangan Village East Ungaran District Semarang Regency. This study used a quantitative approach and the method used quasy experiment. It also used nonequivalent design (pretest and posttest) control group design. The population was all patients with hyperuricemia in the Leyangan village as many as 32 people. The taken samples were 32 respondents who were divided into 16 people in control group and 16 people in intervention group. The sampling technique used purposive sampling while the data collecting tools of uric acid levels used benechek uric acid, lancet and gout test strip. Test analysis used dependent t-test and independent t-test. The results show that there is an influence of the therapy toward the reduction of uric acid levels with hyperuricemia in Leyangan Village, East Ungaran District, Semarang Regency (p-value of 0.021 <α (0.05). This therapy can be used as an alternative treatment to lower uric acid levels on patients with hyperuricemia.

Keywords Literatures

: Boiled Salam Leaves Water, the levels of uric acid, hyperuricemia. : 30 (1987-2012)

PENDAHULUAN Hiperurisemia di Indonesia menduduki urutan kedua setelah osteoartritis. Penyakit arthritis gout di Indonesia, pertama kali di teliti oleh seorang dokter Belanda, Horst (1935) yaitu menemukan 15 kasus gout berat pada masyarakat kurang mampu. Hasil penelitian Darmawan (1988) di Bandung dan Jawa Tengah, menunjukan 0,8% diantara 4.683 orang berusia 15-45 tahun yang diteliti, menderita asam urat tinggi (Damayanti, 2012). Asam urat adalah senyawa sukar larut dalam air yang merupakan hasil akhir metabolisme purin. Secara alamiah purin terdapat didalam tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan dari sel hidup, yakni tanaman berupa sayur, buah, kacang-kacangan atau hewan berupa daging, jeroan, ikan sarden, minuman beralkohol dan makanan kaleng (Damayanti, 2012). Hiperurisemia sering disertai penyakit tekanan darah tinggi (22%) dan batu ginjal (13%). Hiperurisemia juga memicu penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus atau kencing manis, 86% gangguan ginjal ditemukan pada atritis gout.

22

Akibat lanjut dari hiperurisemia yaitu ibu jari kaki, dan pergelangan terasa terbakar, bengkak, nyeri hebat, dan aktivitas menjadi terbatas (Damayanti, 2012). Penatalaksanaan penyakit hiperurisemia yaitu dengan penatalaksanaan farmakologis bisa menggunakan obat non streoid anti-inflammatory drugs (NSAID), allopurinol, colchicine yang mempunyai efek samping mual dan muntah, diare, dan nyeri abdomen sehingga tidak dianjurkan untuk pemakaian jangka panjang. Penatalaksanaan non farmakologi untuk hiperurisemia bisa menggunakan tanaman herbal belimbing wuluh (Averrrhoa bilimbi L), daun alpukat (Persea Americana M), kumis kucing (Orthasiphon stamineus B), mengkudu (Morinda citrifolia L), meniran (Phylanthus niruri L), sambiloto (Andrographis paniculata), dan daun salam (Syzgium polyanthum W). Daun salam merupakan salah satu tanaman yang telah lama dikenal dan mudah ditemukan oleh masyarakat dan daun salam berkhasiat untuk pengobatan. Daun salam berkhasiat sebagai obat Studi pendahuluan yang dilakukan peneliti pada tanggal 12 November 2012 di Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur didapatkan data dari

MEDISAINS Jurnal Ilmiah Ilmu-Ilmu Kesehatan, Vol. XVII No. 2 AGUSTUS 2014

ARTIKEL PENELITIAN PENELITIAN FIKES FIKES Universitas Universitas Muhammadiyah Muhammadiyah Purwokerto Purwokerto ARTIKEL

puskesmas 32 kasus asam urat tinggi selama tahun 2011. Hasil wawancara terhadap 14 orang penderita hiperurisemia di Desa Leyangan, mengatakan tidak pernah menggunakan daun salam (Syzgium polyanthum W) untuk pengobatan, alasanya karena tidak tahu caranya dan tidak pernah mendengar sebelumnya bahwa daun salam (Syzgium polyanthum W) dapat menurunkan kadar asam urat. Daun salam pada kenyataanya sering digunakan sebagai bumbu masak, namun masyarakat tidak tahu kalo daun salam juga dapat menurunkan kadar asam urat dalam darah. Melihat fenomena tersebut, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai pengaruh pemberian air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) terhadap penurunan kadar asam urat dengan hiperurisemia di Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang. HIPERURICEMIA Hiperurisemia didefinisikan sebagai kadar asam urat serum lebih dari 7 mg/dL pada laki-laki dan lebih dari 6 mg/dL pada wanita (Walker dan Edward, 2003). Tingginya kadar asam urat dapat menimbulkan masalah kesehatan, yaitu kerusakan sendi, terbentuknya tofi, hipertensi, batu ginjal dan masih banyak permasalahan lainnya. Urat (bentuk ion dari asam urat), hanya dihasilkan oleh jaringan tubuh yang mengandung xantin oxidase, yaitu terutama di hati dan usus. Produksi urat bervariasi tergantung konsumsi makanan yang mengandung purin, kecepatan pembentukan, biosintesis dan penghancuran purin di tubuh. Normalnya, 2/3-3/4 urat diekskresi (dibuang) oleh ginjal melalui urin, sisanya melalui saluran cerna. Semakin banyak makanan yang mengandung tinggi purin di konsumsi maka semakin tinggi kadar asam urat yang diserap. Asam urat lebih larut diurin dari pada di air biasa, ini karena adanya urea, protein dan mukopolisakarida di urin. Penyebab hiperurisemia Menurut Damayanti hiperurisemia adalah:

(2012)

lain adalah bisa dimanfaatkan untuk mengatasi asam urat tinggi, daun salam juga dapat digunakan untuk mengobati penyakit stroke, kolestrol tinggi, melancarkan peredaran darah, radang lambung, diare, gatal-gatal, dan kencing manis (Damayanti, 2012). Kandungan zat kimia dalam daun salam (Syzgium polyanthum W) yang dapat menurunkan kadar asam urat dalam darah adalah Flavonoid. Flavonoid merupakan senyawa pereduksi yang baik, menghambat banyak reaksi oksidasi, baik secara enzimatik maupun non enzimatik. Flavonoid juga berfungsi sebagai diuretik yang dapat memperlancar pembuangan zat-zat metabolisme yang tidak berguna didalam tubuh melalui urin (Utami, 2003). METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif, metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah eksperimen semu (Quasi Eksperiment). Quasi Eksperiment merupakan penelitian yang dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya akibat sesuatu ” yang dikenakan pada subjek selidik (Notoatmodjo, 2010). Jenis penelitian ini berbentuk desain non equivalent (pretest dan posttest) control group desain. Desain quasi eksperiment dapat digambarkan sebagai berikut:

Tabel 4.1 Desain Non Equivalent Control Group Pre

Perlakuan

test

Post test

Kelompok Eksperimen(1)

01

X

02

Kelompok Kontrol (2)

02

-

04

penyebab

a. Peningkatan produksi asam urat b. Meningkatnya proses penghancuran DNA tubuh, yang termasuk dalam kondisi ini adalah leukemia, kemotrapi, dan kerusakan otot. c. Penurunan pembuangan asam urat d. Mengkonsumsi alkohol Untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat hiperuricemia, dilakukan penatalaksanaan secara farmakologis maupun nonfarmakologis. Salah satu penatalaksanaan non farmakologis adalah pemberian daun salam. Daun salam saat ini banyak dimanfaatkan sebagai bumbu masak karena aromanya yang sedap. Manfaat daun salam yang

Populasi pada penelitian ini adalah seluruh penderita hiperurisemia di Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang yang berjumlah 32 orang. Besar sampel dalam penelitian adalah 32 sampel, dimana 16 untuk kelompok intervensi dan 16 untuk kelompok kontrol. Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah teknik pengambilan sampel jenis non random sampling dengan purposive sampling yaitu pengambilan sampel yang tidak berdasarkan kemungkinan yang dapat dihitungkan, tetapi sematamata hanya berdasarkan segi-segi kepraktisan belaka.


23


HASIL PENELITIAN Penelitian ini dilakukan pada penderita kadar asam urat tinggi yang tinggal di Desa Leyangan, Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang, pada tanggal 29 Januari s/d 12 Februari 2013. Tabel 1. Kadar Asam Urat Sebelum dan Sesudah Diberikan Terapi Air Rebusan Daun Salam (Syzgium polyanthum W) pada Kelompok Intervensi Perlakuan

n

Mean (mg/dl)

Std Deviasi (mg/dl)

Sebelum Sesudah

16 16

8,31 7,13

1,363 1,280

Tabel 2. Perbedaan Kadar Asam Urat Sebelum dan Sesudah Diberikan Air Rebusan Daun Salam (Syzgium polyanthum W) pada Kelompok Intervensi Perlakuan

n

Mean

Sebelum Sesudah

16 16

1, 181

SD

t

1,363 5,106 1,280

p-value 0,000

Table 3. Pengaruh Air Rebusan Daun Salam (Syzgium polyanthum W) terhadap Penurunan Kadar Asam Urat. Kelompok

n

Mean

Intervensi

16 -1,106

Kontrol

16

SD

t

1,280 2,439 1,286

pvalue 0,021

PEMBAHASAN Gambaran kadar asam urat sebelum diberikan terapi air rebusan daun salam (syzgium polyanthum w) pada kelompok kontrol dan intervensi pada penderita hiperurisemia di desa leyangan kec. ungaran timur kab. semarang , 2013. hasil penelitian terhadap penderita hiperurisemia sebelum diberikan terapi air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) di Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang, rata-rata kadar asam urat kelompok intervensi sebesar 8,31 mg/dl sedangkan rata-rata kadar asam urat untuk kelompok kontrol sebesar 8,23 mg/dl. Hasil penelitian tersebut menunjukan kelompok intervensi dan kelompok kontrol mengalami hiperurisemia. Hiperurisemia merupakan kadar asam urat diatas normal, yaitu lebih dari 7 mg/dl. Berdasarkan wawancara terhadap kelompok intervensi dan kelompok kontrol mengatakan mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan seperti bayam, kangkung, hati, melinjo dimana makanan ini kandungan purinnya tinggi. Menurut Apriyanti (2012) 100 gram bayam mengandung 57 gram purin, 100 gram kangkung mengandung 298

24

gram purin, 100 gram hati mengandung 854 gram purin, dan 100 gram melinjo mengandung 223 gram purin. Sesuai dengan teori menurut Damayanti (2012) ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi meningkatnya kadar asam urat darah seperti mengkonsumsi makanaan yang mengandung tinggi purin, dimana purin didalam tubuh akan dimetabolisme oleh enzim xanthin oksidase sehingga produksi asam urat di dalam tubuh mengingkat dimana enzim xanthin oksidase di dalam tubuh berfungsi untuk mengubah hipoxantin , menjadi xanthin dan selanjutnya menjadi asam urat. Gambaran kadar asam urat setelah diberikan air putih pada kelompok kontrol & perbedaan sebelum & setelah diberikan air putih pada kelompok kontrol pada penderita hiperurisemia di Desa Leyangan Kec. Ungaran Timur Kab. Semarang. rata-rata kadar asam urat responden kelompok kontrol setelah diberikan air putih sebesar 8,24 mg/dl rata-rata perbedaan kadar asam urat sebelum dan setelah diberikan air putih sebesar 0,013 mg/dl. Kelompok kontrol yang mengalami hiperurisemia di Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang sesudah diberikan perlakuan tidak mengalami penurunan kadar asam urat. Kelompok kontrol yang hanya diberikan air putih, dimana air putih juga memiliki efek diuresis tetapi sebaliknya menunjukan peningkatan kadar asam urat hal ini disebabkan karena pada responden kelompok kontrol hanya diberikan air putih 2 kali sehari yaitu pada pagi hari 250 cc dan sore hari 250 cc air putih yang diberikan hanya 500 cc setiap hari tidak mempunyai efek dalam menurunkan kadar asam urat. Menurut Apriyanti (2012) untuk penderita hiperurisemia dianjurkan mengkonsumsi air putih sebanyak 10 gelas (2,5 liter), mengkonsumsi banyak cairan akan membantu ekskresi (pengeluaran) kadar asam urat di ginjal melalui urin. Kelompok kontrol tidak dapat mengendalikan faktor-faktor yang dapat meningkatkan kadar asam urat seperti diet, dimana diet sangat berpengaruh terhadap peningkatan kadar asam urat. Gambaran kadar asam urat setelah pada intervensi, sebelum – setelah intervensi & kelompok setelah kontrol – setelah intervensi pada penderita hiperurisemia di Desa Leyangan Kec. Ungaran Timur Kab. Semarang. Rata-rata kadar asam urat pada kelompok intervensi setelah pemberian terapi air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) sebesar 7,13 mg/dl. rata-rata perbedaan kadar asam urat sebelum dan setelah diberikan air rebusan daun salam yaitu sebesar 1,181 mg/dl. Berdasarkan uji t dependen, didapatkan p-value sebesar 0,000. Terlihat bahwa p-value 0,000 < a (0,05), ini menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan kadar asam urat sebelum dan sesudah diberikan air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) pada kelompok intervensi


ARTIKEL PENELITIAN PENELITIAN FIKES FIKES Universitas Universitas Muhammadiyah Muhammadiyah Purwokerto Purwokerto ARTIKEL

pada Penderita Hiperurisemia di Desa Leyangan, Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang. Berdasarkan uji t independen, didapatkan nilai p-value sebesar 0,021, oleh karena p-value 0,021 < a (0,05), maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan kadar asam urat sesudah perlakuan antara kelompok intervensi dan kontrol pada penderita hiperurisemia di Desa Leyangan, Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang. Ini juga berarti menunjukan bahwa ada pengaruh yang signifikan air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) terhadap penurunan kadar asam urat dengan hiperurisemia di Desa Leyangan, Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang. Rata – rata perbedaan kadar asam urat antara responden kelompok intervensi setelah diberikan air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) dan kelompok kontrol yang diberikan air putih sebesar 1,106 mg/ dl. Setelah diberikan terapi air rebusan daun salam selama 14 hari, kelompok intervensi mengalami penurunan kadar asam urat, dan ada perbedaan kadar asam urat antara sebelum dan sesudah pemberian terapi air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) pada penderita hiperurisemia di Desa Leyangan, Kec. Ungaran Timur, Kab. Semarang penurunan ini disebabkan karena salah satu dari kandungan daun salam (Syzgium polyanthum W) yaitu flavonoid yang dapat menurunkan kadar asam urat dengan menghambat kerja enzim xantin oksidase. Menurut Utami (2003) kandungan zat kimia dalam daun salam (Syzgium Polyanthum W) yang dapat menurunkan kadar asam urat dalam darah adalah Flavonoid. Flavonoid merupakan senyawa pereduksi yang baik, menghambat banyak reaksi oksidasi, baik secara enzimatik maupun non enzimatik. Flavonoid juga berfungsi sebagai diuretik yang dapat memperlancar pembuangan zat-zat metabolisme yang tidak berguna didalam tubuh melalui urin. Kesimpulan Gambaran kadar asam urat pada kelompok intervensi, rata-rata kadar asam urat responden sebelum diberikan terapi air rebusan daun salam sebesar 8,31 mg/dl dengan standar deviasi 1,363 mg/ dl, sedangkan sesudah diberikan terapi air rebusan daun salam rata-rata kadar asam urat responden mengalami penurunan menjadi 7,13 mg/dl Gambaran kadar asam urat pada kelompok kontrol, rata-rata kadar asam urat responden sebelum diberikan air putih sebesar 8,23 mg/dl dengan standar deviasi 1,333 mg/dl, sedangkan sesudah diberikan air putih rata-rata kadar asam urat responden berubah menjadi 8,24 mg/dl Ada perbedaan yang signifikan kadar asam urat sebelum dan sesudah diberikan air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) pada kelompok intervensi pada Penderita Hiperurisemia di Desa Leyangan, Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang dengan p-value 0,000 < a (0,05).

Tidak ada perbedaan yang signifikan kadar asam urat sebelum dan sesudah diberikan air putih pada kelompok kontrol Penderita Hiperurisemia di Desa Leyangan, Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang dengan p-value 0,850 > a (0,05). Ada pengaruh yang signifikan air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) terhadap penurunan kadar asam urat pada hiperurisemia di Desa Leyangan, Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang dengan p-value 0,021 < a (0,05). Saran Bagi penderita hiperurisemia dan masyarakat di Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang. Terapi ini dapat menjadi bahan pertimbangan untuk memilih daun salam (Syzgium polyanthum W) untuk penurunan kadar asam urat. Mengingat manfaat daun salam (Syzgium polyanthum W) yang besar maka diharapkan masyarakat dapat memanfaatkan daun salam (Syzgium polyanthum W) untuk menurunkan kadar asam urat. Bagi Institusi Pendidikan. Bagi institusi pendidikan diharapkan dapat dijadikan pengembangan terapi komplementer dalam membantu menyembuhkan penyakit hiperurisemia, dan asuhan keperawatan secara mandiri dapat dlakukan dengan lebih baik. Peneliti Selanjutnya. Penelitian lebih lanjut tentang pengaruh pemberian air rebusan daun salam (Syzgium polyanthum W) terhadap penurunnan kadar asam urat pada penderita hiperurisemia agar dilakukan pengukuran ekskresi (pengeluaran) kadar asam urat di urin dan kadar xanthin oksidase.

DAFTAR PUSTAKA Arikunto. (2006). Metodologi penelitian suatu pendekatan praktek Edisi 5. Jakarta : Rineka Cipta. Apriyanti. (2012). Meracik Sendiri Obat & Menu Sehat Bagi Penderita Asam Urat. Yogyakarta. Pustaka Baru Press Ariyanti, R. (2007). Pengaruh Pemberian Infusa Daun Salam (Eugenia Polyantha Wight) Terhadap Penurunan Kadar Asam Urat Darah Mencit Putih JantanYang Diinduksi Dengan Potasium Oksonat, Pharmacon Journal ofIndonesia, Fakultas Farmasi, Universitas


25


Muhammadiyah Surakarta. http:// etd.eprints.ums.ac.id/3296/. Diakses tanggal 16 Novermer 2012. Aru W, dkk. (2006). Ilmu penyakit dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Cos, P. (1998). Structure-ActivityRelationship and Classsification of Flavanoid as Inhibitors of Xanthine 45oxidase and Superoxide Scavengers. Journal of Natural Products. Department of pharmaceutical sciences, University of Antwerp: Belgium Dahlan, M.S. (2012). Statistik untuk kedokteran dan kesehatan. Edisi 5. Jakarta: Salemba Medika.

ed), Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins. Tjay, T.H., dan Rharja, K. (2007). Obat-Obat Penting Khasiat. Penggunaan Dan Efek Sampingnya. Edisi VI. Jakarta: Penerbit PT Elex Media Komputindo. Utami, P. (2003). Tanaman Obat untuk Mengatasi Rematik dan Asam Urat, Jakarta: Agromedia Pustaka, Waid, A. (2011). Dahsyatnya Khasiat Daun-Daun Obat Di Sekitar Pekaranganmu. Yogyakarta: Laksana. Walker, R. and Edward, C., (2003). Clinical Pharmacy And Therapeutics. Edisi 3, Churchill Livingstone : USA

Dalimarta, S. (2000). Atlas Tumbuhan Obat Indonesia, Cetakan I, Jakarta: TrubusAgriwidya.

Wijayakusuma, H. (2002). Tumbuhan Berkhasiat Obat Indonesia Rempah Rimpang dan Umbi. Jakarta. Prestasi Instan Indonesia,.

Damayanti, D. (2012). Mencegah dan mengobati asam urat. Yogyakarta: Araska.

Wilson dan Price. (2002). Patofisiologi. Jilid 2. Jakarta: egc.

Harborne, J.B. (1987). Metode Fitokimia Penuntun Cara Modern Menganalisa Tumbuhan, Edisi II. 65-195, Diterjemahkan oleh Kosasih Padmawinata. Bandung. ITB Krisnatuti, D., Yenrina, R., & Urip, V. (2000). Perencanaan Menu Untuk Penderita Asam Urat. Jakarta. Penebar Swadaya. Kristin & Mery. (2012). Dahsyatnya khasiat herbal untuk hidup sehat. Jakarta: Dunia sehat. Ma’rufah, S. (2007).Efek Ekstrak Etanol Daun Salam (Eugenia polyantha Wight) Terhadap Penurunan Kadar Asam Urat Darah Mencit Putih Jantan Hiperurisemia, Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta. http://etd. eprints.ums.ac.id/2252/. Diakses tanggal 16 November 2012. Notoadmodjo, S. (2010). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta Robinson, T. (1995). Kandungan Organik Tumbuhan Tinggi. 157. diterjemahkan oleh Kosasih Padmawinata. Bandung. ITB. Soeryoko, H.,(2011), 20 Tanaman Obat Paling Berkhasiat Penakluk Asam Urat. Yogyakarta: C.V Andi Offset. Sugiyono.

(2012). Statistika Untuk Penelitian, Cetakan 20, Bandung: Alfabeta

Pollit dan Hungler, B.P., (2006), Nursing research; Methods, appraisal, and utilization (5th

26


22 MEDISAINS ABSTRACT

Recommend Documents