FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH DASAR (SD) BAKTI MULYA 400 TAHUN PELAJARAN 2017/2018 (SD Bakti Mulya 400)
Nama : Asal TK :
Muhammad Sulaiman Harsha Ali Bakti Mulya 400
PAS PHOTO BERWARNA DENGAN PAKAIAN FORMAL/RESMI PAS PHOTO 3x4 cm
PAS PHOTO 3x4 cm
PAS PHOTO 3x4 cm
YAYASAN BADAN KERJASAMA PENDIDIKAN BAKTIMULYA 400 Jl. Gedung Pinang, Pondok Indah Jakarta Selatan 12310 Telp./Fax. 021-7653629
PAS PHOTO 3x4 cm
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH DASAR BAKTI MULYA 400
I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK 1. Nama lengkap
:
Muhammad Sulaiman Harsha Ali
:
1150000369
2. Jenis kelamin
:
Laki - laki
3. Tempat, tgl. lahir
:
Jakarta, 15 Februari 2011
4. Agama
:
5. Kewarganegaraan
:
INDONESIA
6. Anak ke berapa
:
2
7. Jumlah saudara
:
1
8. Bahasa sehari - hari dirumah
:
Indonesia
9. nomor induk kependudukan(NIK)
:
-
:
Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310
:
RT / RW : ................ No. SM 9
:
kelurahan : PONDOK PINANG
:
kecamatan : KEBAYORAN LAMA
:
kabupaten/ kota madya : JAKARTA SELATAN
:
kode pos : 12310
:
0217660410
:
08118161488
3. Tinggal dengan orang tua/ wali
:
Ayah dan Ibu
4. Jarak tempat tinggal siswa ke sekolah
:
200 Km
5. Waktu tempuh ke sekolah
:
5 Jam, me Menit
Nama panggilan
Islam
II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA 1. Alamat peserta didik
2. Nomor telp rumah / Fax Nomor Hp
III. KETERANGAN KESEHATAN 1. Golongan darah
:
2. Penyakit berat yang pernah/ sedang *)
:
diderita 3. Tinggi dan berat badan
B
: :
110 cm, 23 Kg
3. Apakah putra putri ibu memiliki kebutuhan khusus dalam hal No
ITEM
KEBUTUHAN KHUSUS *)
1
Perkembangan Anak
Tidak
2
Speech and Language
Tidak
3
ADD/ADHD
Tidak
4
Sensory / Panca Indera
Tidak
5
Learning Disabilities
Tidak
6
Emotional Behavioral
Tidak
KETERANGAN
Bila pernah mengikuti test, mohon dilampirkan hasil testnya. Jika data yang diberikan tidak benar atau tidak lengkap maka kami bersedia menerima konskuensi dari TK Bakti Mulya 400
IV. KETERANGAN PENDIDIKAN 1. Asal sekolah
:
Bakti Mulya 400
Alamat sekolah
:
Jl. Gedung Pinang, Pondok Indah, Jakarta 12310
Tahun lulus
:
-
Nomor ijazah/ STTB
:
-
2. Pindahan dari : (khusus peserta didik pindahan)
:
a. Nama sekolah
:
Bakti Mulya 400
b. Alasan kepindahan
:
-
c. Mendaftar disekolah ini tanggal
:
-
:
5
Dikelas
V. MINAT DAN BAKAT Kesenian
:
Olah raga
:
Lain - lain;
:
VI. PRESTASI PESERTA DIDIK Kejuaraan / Lomba : Tahun
Jenis Lomba
Prestasi
VII. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI Deskripsi
Ayah
Ibu
Wali
Nama
Ali Muhammad
Eva Julianti
Melani Leimena Suharli
Tempat, Tanggal Lahir
Jakarta 3, June 1979
Jakarta 13, July 1979
Jakarta 27, January 1951
Kewarganegaraan
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
Agama
Islam
Islam
Islam
Pendidikan terakhir
Strata 1 - Sarjana
Strata 1 - Sarjana
Strata 2 Magister
Alamat Tempat Tinggal (Keluarahan, Kecamatan,kab/kodya,kode pos)
Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 Kel. PONDOK PINANG Kec. KEBAYORAN LAMA Kota / Kab. JAKARTA SELATAN 12310
Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 Kel. PONDOK PINANG Kec. KEBAYORAN LAMA Kota / Kab. JAKARTA SELATAN 12310
Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 12310
Telepon/Hp
08118161488 / 0217660410
08111337140 / +622174700899
/
Nama dan alamat kantor
PT Manasik Prima Jl. Pakubuwono 6/101, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
CNN Indonesia Jl. Kapten Tendean Kav 1214A, Mampang, Jakarta Selatan
Penghasilan/bulan
Rp
Rp
Alamat Email
[email protected]
[email protected]
Pekerjaan/Jabatan
Rp
Jika data yang diberikan tidak benar atau tidak lengkap maka kami bersedia menerima konskuensi dari SD Bakti Mulya 400 Jakarta, 25 Mei 2017 yang membuat pernyataan
Materai 6000 ----------------------------------Tanda tangan dan nama jelas
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: Ali Muhammad
Alamat
: Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310
Orang tua/wali *) dari : Muhammad Sulaiman Harsha Ali
Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Telah membaca dan memahami seluruh persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru Sekolah Dasar Bakti Mulya 400 dan bersedia memenuhi seluruh persyaratan tersebut sesuai yang telah ditetapkan. 2. Bersedia memenuhi pemotongan biaya Penerimaan Peserta Didik Baru apabila anak saya tersebut mengundurkan diri, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Mengundurkan diri sampai dengan tanggal 30 juni 2017 dikenakan potongan sebesar 75% dari total biaya uang pangkal dan SPP b. Mengundurkan dirisetelah tanggal 30 juli 2017 seluruh biaya penerimaan peserta didik baru tidak dikembalikan 3. Bersedia mentaati peraturan yang ditetapkan oleh SD Bakti Mulya 400 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun. Jakarta, 25 Mei 2017 yang membuat pernyataan
Materai 6000 ----------------------------------Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
