CATATAN …………………………………………………………………..
PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN AKBID ADILA BANDAR LAMPUNG TA. 2014/2015
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Kampus dan Asrama Mahasiswa :
…………………………………………………………………..
Jl. Soekarno Hatta (Depan Polinela) By Pass Raja Basa
…………………………………………………………………..
Telp/fax (0721) 784370 Website : www. Adila. Ac. id
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 54
1
CATATAN
DAFTAR ISI SK PENYUSUNAN BUKU PANDUAN PRAKTIK SK PANITIA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI PENDAHULUAN TUJUAN STRATEGI PROSES PEMBELAJARAN PKKKep I PELAKSANAAN PENILAIAN TEKNIK BIMBINGAN TUGAS MAHASISWA TATA TERTIB MAHASISWA KETENTUAN SANKSI KOMPETENSI KLINIK DAFTAR MAHASISWA CONTOH KASUS POLI CONTOH KASUS OK CONTOH KASUS UMUM LAPORAN KEGIATAN HARIAN TARGET PRAKTEK
3 6 9 10 11 11 12 12 13 13 14 14 14 15 15 17 26 29 33 42 43
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 2
53
PANDUAN
CATATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN I AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015
…………………………………………………………………..
A. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………..
Dalam rangka menghasilkan tenaga Ahli Madya Kebidanan yang profesional, Akademi Kebidanan ADILA Bandar Lampung melaksanakan proses belajar mengajar yang meliputi PBC dan PBS di kelas, PBL di laboratorium dan salah satunya Praktik Klinik Keperawatan (PKKep).
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
Praktik ini dimaksudkan agar mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata atas materi yang telah disampaikan melalui pembelajaran baik di kelas maupun di laboratorium, di mana mahasiswa diberi kesempatan untuk mengaplikasikan secara langsung mata kuliah Konsep Kebidanan (Bd 401), Komunikasi dan Konseling Kebidanan (Bd 403), Anatomi (Bd 201), dan terutama Ketrampilan Dasar PraktIk Klinik (Bd 208).
…………………………………………………………………..
Diharapkan dengan mengaplikasikan ilmu secara nyata di lahan praktik mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan baik secara knowledge (pengetahuan), skill (ketrampilan) dan attitude (sikap). Tempat pengembangan ketrampilan klinik yang dipergunakan pada PKKep ini meliputi berbagai bentuk dan tingkat tatanan pelayanan kesehatan yang memenuhi persyaratan pendidikan sebagai tempat pengembangan ketrampilan keperawatan klinik.
…………………………………………………………………..
B. TUJUAN
…………………………………………………………………..
TUJUAN UMUM Setelah melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 52
.
TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu : Menggunakan komunikasi terapetik secara trampil pada setiap langkahlangkah pemberian asuhan keperawatan. Melakukan pengkajian terhadap klien dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia 3
Memperhatikan : 1. Statuta Akbid Adila Bandar Lampung 2. Pedoman Akademik Akbid Adila Bandar Lampung 3. Kalender Akademi semester (II) genap, Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akadmik 2014 /2015 4. Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015
No
:
Pertama
: Susunan Anggota Tim Penyusun Buku Panduan PKKep Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015 : Nama-nama Tim Penyusun Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015, adalah seperti pada bagian lain dari keputusan ini : Keputusan ini mulai Berlaku sejak ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka keputusan ini akan ditinjau kembali
Kedua
Ketiga
Rencana Intervensi
10
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, post operasi, tirah baring lama/immobilisasi, ketidakseimbangan O2 dengan kebutuhan
11
Kurang Pengetahuan b.d kurang informasi, misinterpretasi informasi, kurang pengetahuan/daya ingat
MEMUTUSKAN Menetapkan
DX Keperawatan
Dukung kelanjutan kebiasaan ritual sebelum tidur Berikan lingkungan yang tenang Kolaborasi pemberian analgesic/sedative saat tidur sesuai indikasi
Periksa TTV sebelum dan setelah aktivitas Kaji penyebab kelemahan Berikan bantuan dalam ativitas perawatan diri Selingi periode aktivitis dengan periode istirahat Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas Diskusikan obat, tujuan an efek samping Berikan instruksi secara verbal & tertulis Berikan informasi tentang kondisi pasien Tekankan pentingnya melaporkan tanda/gejala penyakit Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit
Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 2 Januari 2015 Direktur,
dr. Wazni Adila, MPH NIK. 2011041008 Tembusan disampaikan kepada yth : 1. Ketua Yayasan Adila 2. Yang bersangkutan 3. Arsip
4
51
No
6
DX Keperawatan
Resiko kurang cairan/ gangguan cairan elektrolit b.d dehidrasi, ketidakseimbangan intake output, perdarahan, edema
Rencana Intervensi
Bantu posisi pasien semifowler/fowler Kolaborasi pemberian oksigen Kolaborasi pengobatan pernafasan
Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna Timbang BB setiap hari Kaji bising usus Evaluasi turgor kulit, kelembaban membrane mukosa, edema Pantau TTV Kaji tingkat kesadaran Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (BUN, kreatinin, Kalium, Natrium) Pantau keseimbangan intake & output selama 24 jam Kaji pola BAB pasien sebelum dan sewaktu di rs Awasi masukan, haluaran, karakter & factor pencetus Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi, jumlah Timbang BB tiap hari Hindari makanan yang banyak mengandung gas Monitor pola makan dan minum pasien Kolaborasi pemberian pelembek feses Kolaborasi pemberian antidiare Kolaborasi dengan ahli gizi/tim nutrisi Kaji pola BAK sebelum dan sewaktu di rs Pantau penampilan/warna urin dan bau urin Catat frekuensi & jumlah berkemih Lakukan palapasi abdomen untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih Kolaborasi pemasangan kateter sesuai kebutuhan Tingkatkan pemberian cairan Berikan stimulasi terhadap pengosongan urin dengan mengalirkan air hangat dan dingin bergantian di atas suprapubis Kolaborasi pemberian antibiotic atau analgesic Kaji pola tidur pasien sebelum dan saat pasien sakit Batasi makanan dan minuman yang mengandung50 kafein
7
8
Gangguan eliminasi BAB b.d perubahan konsistensi feses, perubahan frekuensi pola BAB, nyeri, penurunan bising usus, tindakan pembedahan
Gangguan eliminasi BAK b.d perubahan pola BAK, tindakan pembedahan, obstruksi, infeksi
9
Gangguan istirahat tidur b.d perubahan lingkungan, nyeri, sesak nafas, lingkungan
Lampiran Keputusan Direktur Akbid Adila Bandar Lampung Nomor : 98/SK/Dir/ A.A/I/2014/2015 tentang Tim Penyusun Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015 Susunan tim Penyusun Buku Panduan PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015 Ketua
:
Andriyani Rambe, S.Kep
Sekertaris
:
Margareta Rinjani, S.ST
Tim editing
:
Anggun Prajaningrum, S.ST
Ditetapkan di Bandar Lampung Pada Tanggal : 2 Januari 2015 Direktur,
dr. Wazni Adila, MPH NIK. 2011041008
5
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG Jl. Soekarno Hatta ( Depan Polinela ) Raja Basa Bandar Lampung Telp / Fax. 0721 784370 e-mail :
[email protected]
DX KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL No
DX Keperawatan
Rencana Intervensi
1
Nyeri b.d peningkatan tekanan vascular, peningkatan asam lambung, fraktur, trauma, luka post operasi
2
Hipertermi b.d proses infeksi, keracunan, perdarahan, kejang
3
Resiko Tinggi Infeksi b.d trauma, penurunan kerja organ, tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis, malnutrisi, prosedur invasif
KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID ADILA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 97/SK/Dir/A.A/I/2015 TENTANG PENETAPAN PANITIA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKKEP I) AKBID ADILA BANDAR LAMPUNG TAHUN AKADEMIK AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG TA.2012/2013 DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN ADILA Menimbang 1.
2.
3.
:
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015, maka perlu untuk menetapkan Panitia Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) Berdasarkan keputusan rapat bersama pimpinan Akademi Kebidanan Adila tanggal 17 Desember 2012 tentang persiapan pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan (PKKep I) telah ditetapkan panitia PKKep Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/ 2015 Bahwa untuk itu perlu ditetapkan panitia Praktik Klinik Keperawatan Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015
Mengingat
: 4
1. 2. 3. 4. 5.
UU RI nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional UU RI nomor 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen UU RI nomor 12 Tahun 2012, Tentang Pendidikan Tinggi PP nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelanggaraan Program Pendidikan Kepmendiknas Nomor: 232/U/2000, tahun 2000 tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa
Memperhatikan: 1. Statuta Akbid Adila Bandar Lampung 2. Peraturan Akademik Akbid Adila Bandar Lampung 3. Kalender Akademik semester (II) genap, Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015 6
5
Resiko Tinggi (Resti)/ Gangguan Nutrisi b.d penurunan nafsu makan, mual/muntah, pola makan berubah, tindakan pembedahan
Ggn pola nafas/Ggn bersihan jalan nafas b.d penyempitan saluran nafas, kejang, trauma, kerusakan pertukaran gas, penumpukan secret
Identifikasi pencetus: frekuensi, durasi, intensitas & lokasi nyeri Catat nyeri pada daerah: rahang, leher, bahu, tangan/lengan Pantau tanda-tanda vital (TTV) Bantu melakukan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian oksigen Kolaborasi pemberian analgesic Kaji & catat respon pasien dampak pemberian obat Pantau TTV Monitor intake & haluaran Monitor penyebab nyeri Berikan kompres hangat ada beberapa tempat Monitor hasil laboratorium(lekosit, trombosit, Ht Kolaborasi pemberian antipiretik Catat factor resiko terjadinya infeksi Observasi warna/bau/karakteristik kulit yang mengalami kerusakan Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka Berikan perawatan aseptic & antiseptic Pertahankan cuci tangan yang baik, Pantau TTV Kolaborasi pemberian antimicrobial/antibiotic Auskultasi bunyi usus Timbang BB setiap hari Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk Kaji cairan lambung, muntah darah, dll Pertahankan selang makan (NGT)/makan per oral Berikan makanan sedikit tapi sering Berikan makanan saat dalam keadaan hangat Kolaborasi dengan ahli gizi/tim nutrisi Evaluasi frekuensi pernafasan & kedalaman Catat bunyi nafas Auskultasi bunyi nafas Pantau TTV Observasi karakter batuk & produksi sputum 49 Ajarkan batuk efektif
KOMPETENSI 3.Pengambilan Feses
4.Pemeriksaan Rontgen
DENGAN BANTUAN 3
3
TANPA BANTUAN
MEMUTUSKAN
5
5
Menetapkan
:
Pertama
: Susunan Panitia PKKep Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015 : Nama-nama Panitia Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015 adalah seperti pada bagian lain dari keputusan ini ; Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka keputusan ini akan ditinjau kembali
Kedua Ketiga
Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 7 Januari 2015 Direktur,
dr. Wazni Adila, MPH NIK. 2011041008 Tembusan disampaikan kepada yth : 1. Arsip
48
7
KOMPETENSI
NAMA
NIM
DENGAN BANTUAN
TANPA BANTUAN
D. Pemberian obat melalui kulit
3
5
E. Pemberian obat tetes hidung
3
5
F.Ppemberian obat tetes & salep mata
3
5
G. Pemberian obat tetes telinga
3
5
H. Pemberian obat melalui vagina
3
5
I. Pemberian obat melalui rectal
3
5
5
10
1.Pengambilan Darah
5
10
2.Pengambilan Sputum
3
5
: ……….......................
: ……….......................
SEMESTER : ...................................
PERAWATAN DASAR YANG BERDASAR-KAN HUBUNGAN DENGAN PEMERIK-SAAN FISIK DAN LABORATORIUM
PAS PHOTO
3X4
A. Melakukan Pemeriksaan fisik (infeksi,palpasi,auskul tasi,&perkusi)
B. Menyiapkan atau melakukan pemeriksaan laboratosiurm
8
47
KOMPETENSI A. Menyiapkan obat padat/cair untuk pasian
B. Menyiapkan & memberikan obat per oral
c. Menyiapkan & memberikan obat parenteral
DENGAN BANTUAN 5
TANPA BANTUAN
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG Jl. Soekarno Hatta ( Depan Polinela ) Raja Basa Bandar Lampung Telp / Fax. 0721 784370 e-mail :
[email protected]
10
KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID ADILA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 98/SK/Dir/A.A/I/2015 5
5
10
TENTANG PENETAPAN TIM PENYUSUN BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKKEP ) AKBID ADILA BANDAR LAMPUNG TA.2014/2015
10
1. Menyiapkan obat suntikan
5
2. Pemberian obat sublingual
5
10
3. Menyuntikan IC
5
10
4. Menyuntikan sc
5
10
5. Menyuntikan IV
5
10
7. Memasang infus
3
5
8. Memasang Tranfusi Darah
5
10
DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN ADILA
10
Menimbang
:
1. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Klinik Keperawatan Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015, maka perlu untuk menetapkan buku panduan Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) 2. Berdasarkan keputusan rapat bersama Pimpinan Akbid Adila Bandar Lampung tanggal 02 jJanuari 2015 tentang persiapan pelaksanaan Praktik Klinik keperawatan (PKKep), telah dibentuk Tim Penyusun Buku Panduan PKKep 3. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan Tim Penyusun Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/2015 Mengingat 1. 2. 3. 4.
46
:
UU RI nomor 14 tahun 2010, tentang Guru dan Dosen UU RI nomor 12 tahun 2012, tentag Pendidikan Tinggi PP nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelanggaraan Pendidikan Kepmendiknas Nomor: 232/U/ 2000 tahun 2000 tentang penyusunan kurikulum dan evaluasi hasil belajar mahasiswa
9
Lampiran Keputusan Direktur Akbid Adila Bandar Lampung Nomor : 97/SK/Dir/ A.A/I/2013, tentang Panitia Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) Akbid Adila Bandar Lampung Tahun 2012/2013 Susunan Panitia Panitia Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) Akbid Adila Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 Pelindung Penanggung Jawab Ketua Wakil Sekretaris Bendahara Sie Humas
: : : : : : :
Anggota
:
Transportasi
:
Yayasan Adila Direktur Andriyani Rambe, S.Kep Nopa Utari, S.ST Margareta Rinjani, S.ST Amir Rahman, SE Winda Harianja, S.ST Obi Nova Jaya, Amd. Kom Hendrayani , S.ST, M.Kes Ninik Masturiah, S.ST, M.Kes Meriyana Cevestin, MM Okta Ria Safitri, S.ST Septi Ristiyani, S.ST Ervina Irawati, S.ST Vionita Gustianto, S.ST Elsinta Apriyani, S.ST Kiki Purnama Sari, S.ST Iin Wahyuni, S.ST Yuhelva Destri, A.md.Keb, SKM Sustiana, Amd.Keb, SKM Aprita Sari, Amd.Keb Fera Armitha, A.md.Keb Sandy Ramadhona Surya Cimong
KOMPETENSI
DENGAN BANTUAN
TANPA BANTUAN
S. Memberikan kompres 1. Memberikan Kompres Basah
3
5
2. Memberikan Kompres Hangat
3
5
3. Memberikan Kirbat es
3
5
1. Memberikan O2 dengan kanul nasal
5
10
2. Memberikan O2 dengan masker
5
10
U. Menyiapkan pasien pulang
5
10
V. Perawtan pasien sakaratul maut
5
10
W. Perawtan p;asien meningal dunia
3
3
T. Memenuhi kebutuhan oksigen
Ditetapkan di Bandar Lampung, Pada Tanggal 2Januari 2015 Direktur,
PERAWATAN DASAR YANG BERDASARKAN DENGAN PENGOBATAN
dr. Wazni Adila, MPH NIK. 2011041008 10
45
KOMPETENSI
DENGAN BANTUAN
TANPA BANTUAN
KATA PENGANTAR
M. Vulva Hygiene 1. Memberi makan per oral
2. Memberi makan melalui selang NGT
3.Memasang NGT
10
5
3
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penyusunan buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan bagi mahasiswa Akbid Adila Bandar Lampung ini dapat selesai sesuai rencana.
5
Buku Panduan ini disusun merujuk aturan-aturan yang berlaku, sehingga pelaksanaan PKKep mahasiswi Akbid Adila dan pembimbing lahan serta pembimbing akademik dapat menggunakan buku ini sebagai acuan penting dalam rangka menjaga kualitas pelaksanaan dengan hasil yang memuaskan semua pihak.
1
Demikianlah sebagai pengantar buku ini, kami yakin buku ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu kritik dan saran dalam rangka perbaikan ke depan sangat diharapkan, dan kepada semua pihak yang telah membantu dan bekerja sama dalam menyukseskan program ini kami ucapkan terima kasih.
O. Memberi huknah Hukna Gliserin
3
5
Huknah Tinggi
3
5
Bandar Lampung, 7 Januari 2015 Direktur Akbid Adila Bandar Lampung Huknah Rendah
3
5
P. Memasang pispot
5
10
dr. Wazni Adila, MPH NIK. 2011041008 1. kateterisasi pria
3
5
2. Kateterisasi Wanita
3
5
Q. Mengganti Balutan
3
5
R. Mengangkat jahitan
3
5
44
11
Menetapkan diagnosa keperawatan pada klien dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia Menetapkan rencana keperawatan pada klien dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia Melakukan penatalaksanaan pada klien dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia berdasarkan rencana asuhan yang telah disusun Melakukan prosedur- prosedur keperawatan yang berhubungan dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia Melakukan evaluasi terhadap pencapaian dari asuhan keperawatan yang diberikan Melakukan kerjasama dengan tim kesehatan Melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan
C. STRATEGI PROSES PEMBELAJARAN PKKep 1. Pelaksanaan review mata kuliah yang akan diaplikasikan dalam PKKep 2. Mahasiswa memperoleh pembekalan sebelum melaksanakan PKKep 3. Praktik Klinik Keperawatan (PKKep) A. Pre Conference Informasi tentang kesiapan PKKep Penjajakan Kesiapan PKKep Perencanaan PKKep : B. Midwifery Ronde Penyediaan pembimbing praktik dari Akademik dan lahan praktik Problem Solving masalah-masalah praktik dan kasus yang ditemukan oleh mahasiswa, pembimbing Akademi dan pembimbing lahan praktek Pembinaan mahasiswa dalam praktik oleh pembimbing Akademi dan pembimbing lahan praktik Post Conference Evaluasi pelaksanaa PKKep D. PELAKSANAAN PESERTA Mahasiswa Akademi Kebidanan ADILA Bandar Lampung Tingkat I semester II sebanyak 138 orang 12
KOMPETENSI
DENGAN BANTUAN
TANPA BANTUAN
4. Posisi Sim
5
10
5. Posisi Litotomi
5
10
6. Posisi Dorsal Recumbent
5
10
7. Posisi Genupectoral
5
10
1. Merawat Rawat
5
5
2. Mencuci Rambut
5
5
1. Membersihkan mulut
5
5
2. Menggosok gigi
5
5
J. Memotong / membersihkan kuku
5
5
K. Merawat Mata
5
5
L. Merawat Telinga
5
5
H. Merawat Rambut
I. Memelihara Kebersihan mulut
43
KOMPETENSI
DENGAN BANTUAN
TANPA BANTUAN
3. Menilai pernafasan
5
20
4. Mengukur Tekanan Darah
5
20
WAKTU Alokasi waktu PKKep terhitung mulai tanggal Gelombang I 23 Febuari –21 Maret 2015 Gelombang II 23 Maret – 23 April 2015 TEMPAT PRAKTIK Terbagi menjadi 5 rumah sakit antara lain; Rumah Sakit Abdoel Moelek Bandar Lampung, Rumah Sakit DKT Bandar Lampung, Rumah Sakit Urip Sumoharjo Bandar Lampung, Rumah Sakit Kota Bandar Lampung dan Rumah Sakit Bhayangkara Bandar Lampung.
D. Menimbang BB & TB 1. Menimbang BB
20
2. Mengukur TB
20
E. PENILAIAN 1. Pengetahuan (50%) Laporan Individu Responsi 2. Ketrampilan (30%) Observasi Langsung Ujian Praktek 3. Sikap (20%) Kedisplinan Kejujuran Penampilan
E.Menyiapkan Tempat Tidur 1.Mengganti alat tenun tanpa pasien di atasnya
30
2.Mengganti alat tenun pasien diatasnya
5
20
3. Memasang pengikat angota gerak
5
10
1. Posisi Semi Fowler
5
10
2. Posisi Fowler
5
10
3. Posisi Trendenburg
5
10
F. TEKNIK BIMBINGAN 1. Pembimbing Akademik Melaksanakan bimbingan dari laporan asuhan keperawatan Melaksanakan bimbingan di lahan praktik sesuai dengan bimbingannya untuk pencapaian target keterampilan yang telah ditetapkan Memberikan nilai pembimbing bagi mahasiswa praktik 2. Pembimbing lahan praktik Pembimbing lahan praktik mengikuti dan memandu pre dan post conference Mendampingi dan membimbing mahasiswa selama melaksanakan PKKep Melakukan pengecekan kehadiran/presensi mahasiswa Melakukan evaluasi terhadap pengetahuan, ketrampilan dan sikap mahasiswa
F. Mengatur posisi
42
13
G. TUGAS MAHASISWA 1. Mengisi daftar hadir 2. Mengikuti pre conference dan post conference diawal dan diakhir rotasi praktik 3. Melaksanakan PKKep sesuai dengan target 4. Membuat laporan pendahuluan (LP) untuk setiap mahasiswa yang akan diambil sebagai kasus dan menyerahkan kepada pembimbing lahan 5. Mewajibkan melapor kepada penanggung jawab ruangan sebelum mendapatkan pengalaman klinik pada hari pertama setiap pergantian ruangan 6. Membuat laporan kegiatan harian yang dikonsulkan tiap hari 7. Membuat 1 askep kasus tiap pergantian ruangan, di akhir masa dinas membuat presentasi per kelompok yang akan diseminarkan H. TATA TERTIB MAHASISWA 1. Mahasiswa wajib mentaati peraturan pada saat praktik klinik 2. Kehadiran Mahasiswa wajib hadir di tempat praktik Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan jadwal praktik yaitu mahasiswa yang sakit dengan disertai Surat Keterangan Dokter dan mahasiswa yang mendapatkan musibah keluarga dengan ijin dari pihak akademik terlebih dahulu Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti PKKep harus mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan sesuai peraturan lahan praktik Bagi mahasiswa yang meninggalkan kegiatan PKKep tanpa ijin dianggap tidak hadir dan wajib mengganti hari lain berdasarkan peraturan di lahan praktik Tindakan keperawatan yang direncanakan harus dilaksanakan di luar jadwal praktik, dapat dilaksanakan dengan seijin pembimbing lahan dan akademik Mahasiswa akan dianggap gugur atau tidak lulus praktik dan akan diskorsing oleh akademik jika: melakukan tindakan kriminal (mencuri barang baik dari pasien maupun perawat ruangan), merokok, minumminuman keras dan mengkomsumsi obat-obatan psikotropika, membawa VCD yang terlarang, menggunakan dan membawa handphone I. KETENTUAN-KETENTUAN Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditentukan :
14
TARGET PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG KOMPETENSI
DENGAN BANTUAN
TANPA BANTUAN
PERAWATAN DASAR TIDAK LANGSUNG A. Mencuci tangan
50
B. Teknik Isolasi
5
PERAWATAN DASAR LANGSUNG A. Menerima pasien Baru
20
B. Memidahkan pasien 1. Dari tempat tidur ke kursi
5
10
2. dari tempat tidur ke kursi roda
5
10
3. Dari tempat tidur ke berankard
5
10
1. Mengukur Suhu
5
20
2. mengukur Denyut Nadi
5
20
C. Mengukur tanda – tanda Vital
41
LAPORAN KEGIATAN HARIAN
Identitas Pasien No.
Nama
Umur
Tanda Tangan JK
Perasat
Evaluasi
Akademik
Lahan
pakaian putih – putih sepatu putih (bagi yang berjilbab wajib mengenakan kaos kaki putih) dilengkapi atribut lengkap (kap, papan nama, logo) mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up yang berlebihan mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan (cincin, kalung, gelang, dll) kuku dipotong pendek dan tidak dicat
J. SANKSI 1. Bila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan diberi sanksi oleh pendidikan menurut berat ringanya pelanggaran 2. Mahasiswa yang merusakan atau menghilangkan alat yang dipakai praktik, mahasiswa tersebut wajib mengganti KOMPETENSI KLINIK MATERI
40
PENCAPAIAN
Pemeriksaan Fisik
Teknik-teknik pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi & auskultasi Pemeriksaan fisik secara sistematik dari kepala sampai kaki dengan menggunakan berbagai metode
Tanda-Tanda Vital
Melakukan prosedur pengukuran tanda – tanda vital yang meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan, tekanan darah
Personal Hygiene
Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan personal hygiene Melakukan prosedur: memandikan, oral hygiene, mencuci rambut, sikat gigi, potong kuku
Perioperatif dan pascaoperatif
1. Mengkaji pasien preoperatif: melakukan prosedur huknah dan melaksanakan persiapan operasi 2. Mengkaji pasien pascaoperatif: memonitor tanda-tanda vital, mengganti balutan dan merawat luka
15
MATERI Kehilangan, berduka dan kematian
PENCAPAIAN Prosedur merawat jenazah, perawatan pasien sakaratul maut
Penatalaksanaan Obat-obatan yang diberikan (oral dan injeksi, jenis infus) :.......................... Diet yang diberikan : ....................................... ANALISA DATA
Kebutuhan nutrisi
Kebutuhan eliminasi BAB
Prosedur pemasangan NGT dan Pemberian makanan melalui NGT
No .
Data Penunjang
Masalah
Kemungkinan penyebab
Prosedur: memberikan huknah tinggi, huknah rendah dan memberikan huknah gliserin, pemasangan pispot
Kebutuhan oksigenisasi
Prosedur: pemberian oksigen melalui kanul, masker, dan inhalasi, memberikan latihan nafas dalam, memberikan latihan batuk efektif, fisioterapi dada
Kebutuhan eliminasi BAK
Prosedur: pemasangan kateter dan perawatan kateter
Kebutuhan cairan & elektrolit
Pprosedur: penghitungan kecepatan tetesan infus, memonitor input & output cairan, pemasangan infus dan memberikan cairan melalui infus
Kebutuhan rasa nyaman nyeri
Prosedur: memberikan dan melatih teknik distraksi dan relaksasi, memberikan message dan memberikan kompres hangat dan kompres dingin
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS P + E + S (PROBLEM + ETIOLOGI + SYIMTOM) ............................................................ ............................................................ ............................................................ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N o.
Dx Keperawatan
Tujuan & kriteria hasil
Rencana Implementasi
Rasionalisasi
IMPLEMENTASI N o
Kebutuhan mobilisasi
Prosedur: memberikan latihan ROM aktif dan pasif
Pemberian Obat
Prosedur: persiapan dan pelaksanaan memberikan injeksi IV, IM, IC dan SC, tranfusi darah, obat melalui hidung, mata, telinga, rektal, vagina(tetes dan salep)
Laboratorium
Prosedur: menyiapkan spesimen darah, spesimen sputum, spesimen feses, spesimen urine
16
Dx Keperawatan
Tgl / Hari / Jam
Implementasi
Evaluas i
TTD
39
Muskuloskletal Otot Inspeksi Kontraktur Kontraksi Kekuatan Palpasi Kelemahan Kontraksi Gerakan Lain-lain Tulang Inspeksi Susunan tulang Deformitas Pembengkakan Palpasi Edema Nyeri tekan
MATERI
:
PENCAPAIAN
Dll
Prosedur: Penerimaan pasien baru, mencuci tangan, Memindahkan pasien (dari tempat tidur ke kursi roda, dari kursi roda ke tempat tidur, dari brankard ke tempat tidur), Menyiapkan pasien baru (perbeden tertutup, perbeden terbuka, perbeden dengan pasien di atasnya, perbeden aether bed, teknik isolasi, persiapan pasien pulang
Body Alignment
Tindakan keperawatan yang dilakukan: membantu pasien duduk, membantu pasien berdiri, mengatur posisi fowler/ semi fowler, mengatur posisi dorsal recumbent, mengatur pronasi, mengatur posisi sim, mengatur posisi trendelenburg, memindahkan pasien ke kursi roda, memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur
: ...................................................... : ...................................................... : ...................................................... : : : :
...................................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................
: ...................................................... : ...................................................... : ......................................................
LAIN – LAIN Hal – hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian hari
: ...................................................... : ......................................................
DAFTAR LAMPIRAN Daftar nama mahasiswa Daftar absensi mahasiswa Daftar target mahasiswa Format penilaian sikap
Neurology Kesadaran : ............................................. Sensasi : ............................................. Pola pemecahan masalah/penyesuaian diri : ......................
DAFTAR NAMA MAHASISWA AKBID ADILA
Pengkajian Nyeri Intensitas nyeri : ............................................. Letak nyeri : ............................................. Durasi nyeri : ............................................. Irama nyeri : ............................................. Kualitas nyeri : ......................................... Faktor yang meredakan nyeri : ....................................... Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lab : .................................. Terapi yang dilakukan : ................................... 38
NO
NIM
NAMA MAHASISWA
1
201409002
Ade Usi Lestari
2
201409004
Agustina
3
201409006
Ana Novita Sari
4
201409007
Anggelia Vebriana
5
201409010
Anggun Nilam Sari
6
201409011
Ani Nuraini
17
NO
NIM
7
201409012
Anissa Shintia
8
201409016
Astari Diah Larasati
9
201409017
Astuti
10
201409001
Ade Kurnia
11
201409003
Agus Mundaria
12
201409005
Amirah Ulfa
13
201409008
Anggi Anggraini
14
201409009
Anggun Ashari
15
201409013
Apri Dwi Utami Ningsih
16
201409014
Aprita Sari
17
201409015
Arum Fitri Ananda
18
201409018
Danti Tanjung Puri
19
201409019
Dea Citra Lestari
20
201409022
Delivia Pratiwi
21
201409023
Destiar Rasmitha
22
201409024
Dewi Alvian ningsih
23
201409028
Dina Nia Sasmita
24
201409020
Deanis Dwi Pratiwi
25
201409021
Debby Egi Fitriasari
26
201409025
Dewi Kartika Sari
27
201409027
Dian Andia Putri
28
201409030
Diana
29
201409029
Echa Anggraini
30
201409031
Eka YUsrina
31
201409034
Elshita Hafizha Suhaimi
32
201409036
Elza Shilvia
Paru-paru Inspeksi Kiri .............................................. Kanan ............................. Palpasi Kiri ......................................... Kanan ... ............................. Perkusi Kiri ........................................... Kanan ................................. Auskultasi Kiri .......................................... Kanan ..................................
NAMA MAHASISWA
Jantung Inspeksi ................................................ Palpasi ................................................ Perkusi ................................................ Auskultasi ............................................. Abdomen Inspeksi Bentuk Retraksi Simetris Kantur Permukaan Penonjolan Auskultasi Bising usus Lain – Lain Perkusi Palpasi Ringan Dalam Lain – lain
: ........................................... : ............................................ : ............................................ : ............................................. : ............................................ : ............................................ : ............................................
: ............................................ : ............................................ : .............................................
Anus dan Rektum Inspeksi ...................................... Palpasi ........................................
18
37
Mulut Inspeksi Bibir Gigi Gusi Lidah Membran mukosa Faring Uvula Tonsil Palpasi Pipi Palatum Dasar mulut Lidah Perkusi Gigi Bau mulut Leher Inspeksi Bentuk leher Warna kulit Bengkak Gerakan Palpasi Kelenjar limfe Kelenjar tiroid Dll Dada Inspeksi Bentuk Retraksi Kulit Payudara Lain-lain
: ............................................ : ............................................. : ............................................. : ............................................. : ............................................. : ............................................ : ............................................. : ............................................. : ............................................. : ............................................. : ............................................ : ............................................ : ............................................. : ............................................
: ........................................... : ............................................ : ............................................. : ............................................. : ............................................ : ............................................
: ............................................ : ............................................ : ............................................. : ............................................. : ............................................. 36
NO
NIM
NAMA MAHASISWA
33
201409037
Erisa Arsiana
34
201409039
Ervina
35
201409041
Eva Fatmawati
36
201409030
Eka Purti Oktavia
37
201409032
Eki Ivarita Utami
38
201409033
Ellyasari
39
201409035
Ely Ismawati
40
201409038
Erma Suri
41
201409040
Esti Purwaningsih
42
201409042
Evalia
43
201409043
Fairus salim
44
201409044
Fatma Yanti
45
201409045
Friska Indah Sari Utami
46
201409046
Gede Nia Agustin
47
201409048
Gita Purnama Sari
48
201409047
GIta Lestari
49
201409050
Hasrida Pratiwi
50
201409053
Heni Pratiwi
51
201409049
Hana Tri Yunita
52
201409051
Hefni Lufia Sari
53
201409052
Henda Triana
54
201409054
Ika Musyarofah
55
201409055
Imroatul Faddillah
56
201409057
Jerin Ardita
57
201409059
Kurnia Sari Imanda P
58
201409058
Kadek Dwi Mariastuti 19
NO
NIM
59
201409060
Lariskia Eka Putri
60
201409061
LIna Wati
61
201409062
Lydia Harianti
62
201409064
Marlin Herlina Tambunan
63
201409066
Maulidia Maneka
64
201409067
Mayang Zharatun Nisa
65
201409070
Mely Sari
66
201409063
Made Rema Astika Ewa
67
201409065
Marlina
68
201409068
Mazda
69
201409069
Melinda Siregar
70
201409071
Monica Sihotang
71
201409082
Nievilia Silta Maharani
72
201409075
Ni Komang Sarmini
73
201409083
Niluh Kerti Mariani
74
201409077
Ni Wayang Billa Voni
75
201409079
Nia Yulyanti
76
201409080
Niati Rahmatun Hasana
77
201409085
Novia Pratiwi
78
201409088
Nurafni Yuliani
79
201409090
Nurhasah
80
201409091
Nursuci Anggraini
81
201409072
Nadila Waselia
82
201409073
Nelliana
83
201409074
Neta Firnada Sari
84
201409076
NI Nade Susila Wati
Kepala Inspeksi Kesimetrisan Tengkorak Rambut Kulit Kepala Palpasi Kulit Kepala Dll
NAMA MAHASISWA
Mata Inspeksi Bentuk Bola Mata Kelopak mata Konjungtiva Skelera Kornea Palpasi Tekanan pada bola mata Telinga Inspeksi Daun telinga Liang Palpasi Nyeri tekan tragus Auskultasi Respon Pendengaran
20
Hidung dan sinus Inspeksi Bagian luar Bagian dalam Ingus Perdarahan Penyumbatan Palpasi Septum Sinus
: ........................................ : ......................................... : ........................................... : ............................................ : ............................................
: ............................................ : ............................................. : ............................................ : ............................................ : ............................................. : .............................................
: ........................................... : ............................................ : ............................................ :.............................................
: ............................................. : ............................................ : ............................................. : ............................................. : ............................................ : ............................................ : .............................................
35
PENGKAJIAN FISIK aTanda – tanda Vital Suhu ............. 0C Pernafasan ..................... x/menit Nadi .............. x/menit Tekanan darah .......... mmhg TB ............. Cm BB ............ kg b. Keadaan umum 1. Kesan umum 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
: Baik / cukup / sedang / buruk / sedang / dispnea / nyeri Wajah : Baik / ekspresi datar / trembling / kelainan bentuk Kesadaran : .............................................. Keluhan yang dirasakan saat ini : ............................. Bentuk badan : Kekar / sedang / ramping / obesitas / sangat kurus Cara berbaring dan bergerak : .................................. Bicara : Jelas dan lancar / parau / pelan lemah / cepat / monoton / kekerasan Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan : Bersih / rapi / kotor / berbau /serasi
Kulit dan kuku Inspeksi Warna kulit Jaringan parut Kebersihan Lesi Warna kuku Bentuk kuku Dll Palpasi Suhu Kelembaban Tekstur Turgor Edema Dll
: ........................................... : ........................................... : ............................................ : ............................................ : ............................................ : ............................................
: ............................................ : ............................................ : ............................................. : ............................................. : ............................................. 34
NO
NIM
NAMA MAHASISWA
85
201409087
Ni Wayan Mardiana
86
201409081
Nidaul Istikomah
87
201409084
Nova amrina
88
201409086
Novita Astriana
89
201409087
Nur Azizah
90
201409089
Nur Hayati
91
201409092
Ova Mutia
92
201409093
Pebriana Anggraini
93
201409094
Pike Pebrianti
94
201409096
Putri Kurnia Ayu
95
201409098
Putri Melyan kuri
96
201409095
Pungki Monika
97
201409097
Putri Lareza
98
201409099
Putri Surya Wijaya
99
201409100
Rhama Daniati
100
201409101
Ratnawati
101
201409103
Rika Handayani
102
201409105
Rina Sari
103
201409107
Rini Hidayati
104
201409109
Risva Asmeti
105
201409102
Renata Mita Mareta
106
201409104
Rina Evawati
107
201409106
Rindi Surdiana Wati
108
201409108
Rista Kurnia
109
201409110
Riska Yulyati
110
201409111
roinida 21
NO 111
NIM
201409112
NAMA MAHASISWA
Pola pengkajian fungsional menurut Gordon (Sebelum dan sesudah masuk Rumah Sakit) : 1. Pola persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan (bagaimana klien memandang dan mengenai masalah kesehatannya, kepatuhan terhadap pengobatan/keperawatan) 2. Pola metabolisme nutrisi (intake makanan, intake cairan, program makanan & minum di rumah sakit) 3. Pola eliminasi (BAB dan BAK sebelum & sewaktu di rumah sakit) 4. Pola aktivitas (sebelum & sesudah dirawat di rumah sakit)
Selly Astriani
112
201409114
Shofi Istiqomah
113
201409116
Siti Fatimah
114
201409119
Siti Sundari
115
201409120
Suci Ratna Ningtyas
116
201409113
Sepriana Warastina
117
201409115
Sisca Novia Rinanda
118
201409117
Siti Marwiyah
Kemampuan perawatan diri Makan/minum
119
201409118
Siti Soleha
Toileting
120
201409121
Susi Wahyuni
Berpakaian
121
201409122
Tri Putri Limas
122
201409123
Tri Rezeki
123
201409124
Umi Choiria
124
201409126
Via Nandia Saputri
125
201409125
Via Marti Agnesti
126
201409127
Vivin Darmawanti
127
201409128
Wayan Apriliani Ratna S
128
201409130
Widai Kumala Sari
129
201409132
Winda Sari
130
201409129
Wella Widani
131
201409131
Wilda Maysaroh
132
201409132
Yuli Safitri
133
201409131
Yuni Astri
134
201409133
Yuli Dwi Ningsih
135
201409135
Yulia Safitri
136
201409137
Yura Anissa
0
1
2
3
4
Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi ? ROM Keterangan = 0 : mandiri; 1 : denga alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 : tergantung total 5. Pola istirahat tidur (kualitas tidur, istirahat dan relaksasi) 6. Pola kognitif – persepsi (pengetahuan, ide, persepsi dan bahasa) persepsi sensori (pendengaran, penglihatan, penciuman, peraba, dan perasa) 7. Pola persepsi – konsep diri (persepsi tentang identitas diri, kemampuan gambaran diri, dan harga diri/nilai diri) 8. Pola hubungan peran (pesan dan hubungan dalam keluarga, tempat kerja di masyarakat) 9. Pola seksual – reproduksi (fungsi, kebutuhan, dan tingkat kebahagiaan seksual, menstruasi, kontrasepsi) 10. Pola penanganan masalah stres – toleransi (stressor yang dihadapi, tingkat toleransi, dan metode penanggulangan masalah) 11.Pola keyakinan nilai-nilai (nilai kehidupan, tujuan, falsafah, agama/ keyakinan)
22
33
NO
NIM
111
TINJAUAN KASUS
NAMA MAHASISWA
Selly Astriani
NO
NIM
137
201409
NAMA MAHASISWA Shinta Bella
112 Shofi Istiqomah RIWAYAT KESEHATAN Tanggal : .................................................. 113 Pengkajian Siti Fatimah Tanggal masuk Rumah Sakit : .................................................. 114 Praktek Siti Sundari Tempat : .................................................. 115
Suci Ratna Ningtyas
Data biografi (Identitas pasien) 201409113 Sepriana Warastina A. 116 Pasien Nama : .................................................. 201409115 117 Sisca Novia Rinanda No. R.M : .................................................. 201409117 118 Siti Marwiyah Tempat / tanggal lahir : .................................................. Jenis kelamin201409118 : .................................................. 119 Siti Soleha Suku : .................................................. 120 Susi Wahyuni Pendidikan 201409121 : .................................................. Agama : .................................................. 201409122 121 Tri Putri Limas Pekerjaan : .................................................. 201409123 : .................................................. 122 Tri Rezeki Alamat 123
201409124
b. Keluarga 201409126 : 124 Nama Hubungan dengan pasien 201409125 125 Tempat / tanggal lahir : 126 Pendidikan 201409127 : Pekerjaan : 201409128 127 Alamat : 128
201409130
Umi Choiria Via Nandia Saputri .................................................. : ............................................... Via Marti Agnesti ................................................. Vivin Darmawanti .................................................. .................................................. Wayan Apriliani Ratna S .................................................. Widai Kumala Sari
Pola sehat – sakit / Riwayat kesehatan 201409132 129 Winda Sari Alasan masuk rumah sakit / keluhan utama : ........................... 201409129 Status 130 kesehatan sekarang: (termasuk Wella Widani uraian keluhan utama 201409131 sesuai 131 pola PQRST)
Wilda : ............................... Maysaroh
201409132 Status dahulu 132 kesehatan Status kesehatan keluarga
: ............................... Yuli Safitri : ...............................
133
201409131
Yuni Astri
134
201409133
Yuli Dwi Ningsih
135
201409135
Yulia Safitri
136
201409137
Yura Anissa
32
23
CONTOH KASUS POLI
CONTOH ASKEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA (Ny/TN/Sdr/An) DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI RUANG ……….. RS. DKT BANDAR LAMPUNG
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA (Ny/TN/Sdr/An) DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI RUANG ……….. RS. DKT BANDAR LAMPUNG
NAMA NIM
NAMA NIM
: ……………………………….. : ……………………………......
: ……………………………… : …………………………….... AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG 2015
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG 2015
24
31
RESUME KASUS KELOLAAN
IMPLEMENTASI
No
Dx Keperawatan
Tgl / Hari / Jam
Implementasi
Evaluasi
TEMPAT TANGGAL
TDD
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Nama Ayah Nama Ibu Agama Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu Pekerjaan Ayah/Ibu Berat Badan Tanggal Pemeriksaan Alamat
30
: .......................................................... : ...........................................................
: : : : : : : : : : : :
.................................................. ................................................... .................................................. ................................................... .................................................... ................................................... ................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................
RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama : .................................................... Riwayat penyakit : ..................................................... Pemeriksaan fisik : ..................................................... Antropometri : TB : .. cm, BB : .. Kg, LILA : ...cm, LP: ..cm, LD : ................................................... KU : ................................................... HR : ..........., RR : .........., S : ............. Leher : .................................................... Rongga mulut : ..................................................... Dada : .................................................... Cor/Pulmo : .................................................... Abdomen : .................................................... Ekstremitas : ..................................................... Kulit : ..................................................... Riwayat Penyakit keluarga : ................................................. DIAGNOSA MEDIS : Therapi : ........................................................
25
mengenakan jas operasi dan sarung tangan. Pelaksanaan operasi mulai jam 09.05 wib. ................................................................................................. .................................................................................................. ..................................................................................................
Analisa Data No
Data Penunjang
Masalah
Kemungkinan Penyebab
Jam 10.30 WIB Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan Klien observasi di meja operasi, kemudian dipindahkan ke brancard dan langsung dipindah di NICU Program terapi : ........................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS P + E + S (PROBLEM + ETIOLOGI + SYIMTOM ) .......................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
DI RUANG ULIH SADAR (RR) : TAHAP POST OPERASI Data Fokus: Klien tiba di RR jam 11.40. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil, kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan) TD : ……. mmHg, N:…. x/mnt R:.... 1x/mnt SaO2 : 100%, warna kulit pucat, score post anestesi 7. Score Post Operasi : 7
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No
Dx Keperawatan
Tujuan & kriteria hasil
Rencana Implementasi
Rasionalisasi
IMPLEMENTASI No
Dx Keperawatan
Tgl / Hari / Jam
ANALISA DATA Implementasi
Evaluasi
TTD N o
Data Penunjang
Masalah
Kemungkinan penyebab
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No
26
Dx Keperawatan
Tujuan & kriteria hasil
Rencana Implementasi
Rasionalisasi
29
LAPORAN PRAKTIK DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS DKT BANDAR LAMPUNG AKADEMI KEBIDANAN ADILA
Nama mahasiswa NIM Tanggal praktik Nama Klien RM Jenis Kelamin Diagnosa medis Rencana Tindakan
CONTOH KASUS OK (RUANG OPERASI)
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA (Ny/TN/Sdr/An) DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI RUANG ……….. RS. DKT BANDAR LAMPUNG
: ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : .......................................................
DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI) Data Fokus : .................................................... Keluhan utama saat masuk RS : RPS : ....................................................... RPD : ................................................... Pemeriksaan Fisik : Nadi : ................., R : ................., Suhu : .. Dada : ...................................................... Jantung : ....................................................... Paru : ...................................................... Abdomen : ....................................................... Ekstremitas : ....................................................... Hasil pemeriksaan Babygram : ......................................... DI RUANG OPERASI : (TAHAP INTRA OPERASI) Laporan intra operasi : .......................................................... Persiapan: Alat-alat disiapkan Pasien dipindahkan dari inkubator ke meja operasi Klien terpasang infus D 10 ¼ S pada tangan kirinya Dipasang DC Dipasang ET 0,5 Dipasang negatif plate pada punggung Klien dipasang monitor: Rate : 148-151 x/m, SaO2 97 - 100% Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu
NAMA NIM
: ……………………………… : ……………………………....
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG 2015
28
27
