PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI No. 000100.Peng/LG.01.01/KP-PJDGF/2015 PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, Program Management Office Infrastruktur (PMO Infrastruktur) dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa mengundang Perusahaan Jasa Konstruksi Nasional, baik sendiri maupun bermitra, dan Perusahaan Jasa Konstruksi Asing yang bermitra dengan Perusahaan Jasa Konstruksi Nasional untuk mengikuti Prakualifikasi sebagai berikut: 1. Paket Pengadaan a. Nama Paket : 1) PENGEMBANGAN JARINGAN DISTRIBUSI WILAYAH JAWA BAGIAN BARAT DAN SUMATERA BAGIAN SELATAN 2 2) PENGEMBANGAN JARINGAN DISTRIBUSI WILAYAH JAWA BAGIAN BARAT DAN SUMATERA BAGIAN SELATAN 3 3) PENGEMBANGAN JARINGAN DISTRIBUSI WILAYAH JAWA BAGIAN BARAT DAN SUMATERA BAGIAN SELATAN 4 4) PENGEMBANGAN JARINGAN DISTRIBUSI WILAYAH JAWA BAGIAN TIMUR 1 5) PENGEMBANGAN JARINGAN DISTRIBUSI WILAYAH SUMATERA BAGIAN UTARA, TENGAH DAN BATAM b. Sumber pendanaan : Anggaran PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk 2. Persyaratan Peserta Prakualifikasi a. Untuk Perusahaan Jasa Konstruksi Nasional: Memiliki Surat Ijin Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi sebagai berikut: - Kualifikasi Gred 7, Klasifikasi 23007, 23009, 23010, 25002 atau 42001 atau - Kualifikasi minimal B1, Klasifikasi MK007, MK009, MK010, SI007 atau TI504 b. Untuk Perusahaan Jasa Konstruksi Asing: 1) Memiliki Ijin Perwakilan Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing (BUJKA). 2) Memenuhi persyaratan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 10/PRT/M/2014 tahun 2014 tentang Pedoman Persyaratan Pemberian Izin Perwakilan Badan Usaha Konstruksi Asing. c. Syarat Khusus: 1) Memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan pada bidang sesuai persyaratan klasifikasi dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, yang dibuktikan dengan salinan kontrak dan bukti penyelesaian pekerjaan (completion certificate). 2) Peserta Prakualifikasi atau salah satu anggota kemitraan yang merupakan Perusahaan Jasa Konstruksi Nasional terdaftar sebagai perusahaan usaha penunjang pada kegiatan usaha minyak dan gas bumi, bidang usaha Jasa Konstruksi Migas, Sub Bidang Jasa Pelaksanaan Konstruksi, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Terdaftar dari MIGAS.
3. Jadwal Prakualifikasi a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi Tanggal : 2 – 12 Maret 2015 (hari kerja) Waktu : 09.00 – 15.00 WIB (jam kerja) Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, Gedung B Lantai 4 Jl. KH. Zainul Arifin No. 20, Jakarta b. Rapat Penjelasan (aanwijzing) Tanggal : Senin, 9 Maret 2015 Waktu : 10.00 WIB Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, R. Multimedia, Gedung A Lantai 1 Jl. KH. Zainul Arifin No. 20, Jakarta Rapat Penjelasan (aanwijzing) hanya untuk Penyedia Barang/Jasa yang telah mendaftar dan mengambil Dokumen Prakualifikasi c. Batas Akhir Pemasukan Proposal Prakualifikasi : Jumat, 13 Maret 2015, pukul 15.00 WIB 4. Syarat Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi a. Menyerahkan surat kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan, apabila yang mendaftar bukan pimpinan Penyedia Barang/Jasa atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan sebagaimana dimaksud. b. Menyerahkan Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Prakualifikasi, Surat Pernyataan Tidak Akan Melakukan Praktek KKN, dan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan (format surat dapat diunduh di website http://www.pgn.co.id). c. Menyerahkan Sertifikat DPT yang dicetak dari Aplikasi Manajemen Penyedia Barang/Jasa yang tersedia di website http://vms.pgn.co.id pada periode pendaftaran Peserta Prakualifikasi (khusus bagi perusahaan yang telah terdaftar dalam DPT). d. Menyerahkan salinan surat perjanjian kemitraan (jika melakukan pendaftaran dalam bentuk kemitraan). e. Menyerahkan salinan Ijin Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku, sesuai persyaratan butir 2.a. (khusus bagi Perusahaan Jasa Konstruksi Nasional). f. Menyerahkan salinan Ijin Perwakilan Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing/BUJKA sesuai persyaratan butir 2.b.1) (khusus bagi Perusahaan Jasa Konstruksi Asing). g. Menyerahkan salinan kontrak dan salinan bukti penyelesaian pekerjaan (completion certificate) sesuai persyaratan butir 2.c.1). h. Menyerahkan salinan Surat Keterangan Terdaftar dari MIGAS yang masih berlaku, sesuai persyaratan butir 2.c.2). Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan Barang/Jasa Pengembangan Jaringan Distribusi Gas dan Fasilitasnya, PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, Gedung B Lantai 4, Telp: 021 - 6334848, 6334838 ext. 5706, Faks. 021 - 6331726, email:
[email protected] dan dapat dilihat di website http://www.pgn.co.id. Jakarta, 27 Februari 2015 Kelompok Pengadaan Barang/Jasa Pengembangan Jaringan Distribusi Gas dan Fasilitasnya PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk
LOGO PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
:............................... :............................... : PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . . :............................... :............................... :...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui prakualifikasi pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk Program Management Office Infrastruktur (PMO Infrastruktur), maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti prakualifikasi paket pengadaan: 1. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 2 2. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 3 3. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 4 4. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Timur 1 5. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Sumatera Bagian Utara, Tengah dan Batam Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. …………………….. , ...………. 20... PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya ……………………..
(Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya) yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian/akte perubahannya/dokumen otentik lainnya, atau 3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama).
LOGO PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KKN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
:............................... :............................... : PT/CV/Perorangan/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . :............................... :............................... :...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam proses pengadaan dengan prakualifikasi dan/atau pelaksanaan pekerjaan: 1. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 2 2. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 3 3. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 4 4. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Timur 1 5. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Sumatera Bagian Utara, Tengah dan Batam di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk, Program Management Office Infrastruktur (PMO Infrastruktur), maka dengan ini saya menyatakan tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN). Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan dan/atau dimasukkan dalam daftar hitam dan/atau pemutusan kontrak dan/atau sanksi lain sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ……………………….. , ...………. 20... PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya …… Meterai Rp. 6.000,- tandatangan & cap perusahaan
(Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya) yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian/akte perubahannya/dokumen otentik lainnya, atau 3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama).
LOGO PERUSAHAAN PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Prakualifikasi Pengadaan: 1. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 2 2. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 3 3. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Barat dan Sumatera Bagian Selatan 4 4. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Jawa Bagian Timur 1 5. Pengembangan Jaringan Distribusi Wilayah Sumatera Bagian Utara, Tengah dan Batam di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk, Program Management Office Infrastruktur (PMO Infrastruktur), dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung; 3. Menyatakan bahwa saat ini tidak sedang dalam sengketa (berperkara dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, di peradilan atau lembaga penyelesaian perselisihan lainnya) dan/atau tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya dan/atau sanksi lainnya yang mengakibatkan tidak diperbolehkan mengikuti Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk; 4. Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar; 5. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsipprinsip keselamatan kerja serta hak asasi manusia (HAM). 6. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan, jaminan penawaran (apabila disyaratkan) saya disita dan dicairkan, dan dimasukkan dalam daftar hitam sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………………….. , ...………. 20... PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya …………………….. Meterai Rp.6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan (Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya) yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian/akte perubahannya/dokumen otentik lainnya, atau 3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama).
