KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LIMA PULUH KOTA PENGUMUMAN NOMOR 1/Pengumuman/KPU-Kab-003.435058/IV/2015 TENTANG PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT SERTA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2015 Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 serta Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lima Puluh Kota mengumumkan pembukaan pendaftaran seleksi calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.
Warga Negara Indonesia; Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; Berdomisili dalam wilayah kerja PPK; Mampu secara jasmani dan rohani; Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Tidak Pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK.
2. Menyerahkan dokumen persyaratan sebagai berikut : a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; b. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; c. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; e. Mengisi surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK; f. Daftar Riwayat Hidup; g. Surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik; h. Melampirkan Surat Pernyataan bermaterai cukup dan ditandatangan : 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus1945; 2. Tidak menjadi anggota partai politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) Tahun; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau pemilihan; 5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK; 6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. 3. Tempat pengambilan formulir dan informasi pada: a. Kantor KPU Kabupaten Lima Puluh Kota– Jl. Raya Negara KM 6 Tanjung Pati telp. (0752) 7750336 Fax . (0752)7754336 dan Kantor Camat setempat. b. Dapat diunduh pada website www.kpu-limapuluhkotakab.go.id 4. Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2 (dua) di atas disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 1(satu) fotocopy ke Kantor KPU Kabupaten Lima Puluh Kota paling lambat tanggal 30 April 2015 pada jam kerja. 5. Jadwal Pendaftaran dimulai tanggal 23 April 2015 s/d 30 April 2015 6. Seleksi tertulis tanggal 5 Mei 2015 dan hasilnya diumumkan tanggal 7 Mei 2015. 7. Seleksi wawancara tanggal 9 s/d 11 Mei 2015 dan hasilnya diumumkan tanggal 15 s/16 Mei 2015.
Tanjung Pati, 22 April 2015 Ketua ISMET ALJANNATA.S.Fil.I
)* informasi pendaftaran PPS hubungi kantor wali nagari setempat.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN LIMA PULUH KOTA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir/ Usia
: ……………………………………………./ ……….Tahun
Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Nomor HP
: ………………………………………………………………..
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor : 1/Pengumuman/KPU-Kab-003.435058/ Tahun 2015 Tanggal 22 April 2015. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 53 Undang-undang 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
…………………, …………………………..2015 PENDAFTAR, Materai Rp.6000
(…………………………………………….)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir/ Usia
: ……………………………………………./ ……….Tahun
Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Nomor HP
: ………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS *) Kabupaten Lima Puluh Kota Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus1945; 2. Tidak menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau pemilihan; 5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,PPS dan KPPS; 6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Lima Puluh Kota.
…………………, …………………………. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000
(…………………………………………….)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1
Nama
: ................................................................................................
2
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3
Tempat Tgl.Lahir/Usia
: .........................................................................../...........tahun
4
Pekerjaan/Jabatan
: ................................................................................................
5
Alamat
: ................................................................................................ ................................................................................................
6
No HP
: ................................................................................................
7
Email
: ................................................................................................
8
Status Perkawinan
: Belum/Sudah/Pernah kawin *)
9
Riwayat Pendidikan **)
: a. SD………..............…………………......………………. b. SLTP/MTS........…………………………...........………. c. SLTA/MA………………………………………....……. d. DIPLOMA……………………………………................ e. SARJANA……………………………………................
11 Pengalaman
Pekerjaan/ :
Organisasi a. khusus kepemiluan **)
:
a. ……………...…………………………………….…… b. ………………...………………………………….…… c. …………………...……………………………….…… d. ……………………......……………………………….. e. ……………………......……………………………….. f. ……………………......……………………………….. g. ……………………......………………………………..
b. non Kepemiluan **)
:
a. …………………………........……………………………… b. ………………………………........………………………… c. …………………………………….......……………………. d. …………………………………….......…………………….
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon atau Anggota PPK/PPS ........................................................................... Kabupaten Lima Puluh Kota
……………….., …………………………. 2015 Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………….) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat ditambah sesuai kebutuhan
FORM CEKLIS PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK /PPS ...........…...............................….
Nama
: ………………………………………...
Nomor Pendaftaran : …………………………………………
NO
FORMULIR
ADA
1
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2
Foto Copy Ijazah (dilegalisir)
4
Surat pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK
5
Surat Pernyataan
6
Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik tidak lagi menjadi anggota Partai Politik dalam Jangka Waktu 5 (lima) Tahun Terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota parpol)
7
Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas/Rumah Sakit
8
Daftar Riwat Hidup
TIDAK ADA
……………, ……………………2015 Yang Menyerahkan
(…………………………………………)
Yang Menerima
(……………………………………………)
