FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI ASTRA TAHUN AKADEMIK 2014/2015
POLITEKNIK MANUFAKTUR ASTRA Kampus: Komplek Astra International Gedung B Jl. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II, Jakarta Utara 14330 Telp.: 0858 889 44144, 021-6519555 ext. 2876, Fax. 021-6519821 email :
[email protected] Website: www.polman.astra.ac.id
PANDUAN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI ASTRA TAHUN AKADEMIK 2013/2014
Kelengkapan Pelamar (Lembar P1, P2, P3, P4, P5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pilihan Konsentrasi Di Politeknik Manufaktur Astra (Lembar P1); Biodata Pelamar (Lembar P2); Data Sekolah (Lembar P3); Data Akademik Pelamar (Lembar P4); Surat lamaran (Lembar P5); Fotokopi identitas diri (kartu pelajar/KTP/SIM) Fotocopy rapor mulai semester 1 s/d 4 (atau semester 1 s/d 5 untuk kelas akselerasi) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 8. Fotocopy Akta Kelahiran; 9. Surat keterangan penghasilan orangtua atau surat pernyataan penghasilan orangtua; 10. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir; 11. Fotocopy PBB terakhir; 12. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar, ditempelkan pada Lembar P2.
Catatan : 1. Pengiriman Formulir Beasiswa ke Politeknik Manufaktur Astra harus dalam bentuk dokumen/berkas; 2. Formulir Beasiswa dapat diperbanyak sendiri sesuai kebutuhan.
Pilihan Bidang Studi Di Politeknik Manufaktur Astra Tuliskan kode Bidang Studi (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas pilihan Anda
Prioritas pilihan:
Pertama
Kedua
Kode:
Apabila tidak diterima pada pilihan pertama dan kedua, bersediakah anda disalurkan ke Bidang Studi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra? Bersedia
Tidak Bersedia
(beri tanda “X” pada pilihan Anda)
Daftar kode Bidang Studi Kode P4 TPM MK TPHP MI TO TAB
Bidang Studi Teknik Mesin Manufaktur 1) Teknik Produksi dan Proses Manufaktur Mekatronika Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan 2) Manajemen Informatika Teknik Otomotif Teknik Alat Berat
Keterangan : 1) P4 : Pembuatan Peralatan dan Perkakas Produksi 2) TPHP : Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan (Kelapa Sawit)
Apabila tidak diterima di Program Beasiswa Penuh, bersediakah Anda disalurkan ke Program Beasiswa Unggulan (Bebas Biaya Sumbangan Pendidikan) sesuai Bidang Studi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra? Bersedia
Tidak Bersedia
(beri tanda “X” pada pilihan Anda)
BIODATA PELAMAR (diisi dengan huruf kapital dan beri tanda “X” pada pilihan yang sesuai)
I.
DATA DIRI Nama Lengkap :
Tempat/Tgl lahir:
/
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Agama
:
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Lainnya, .............
Perempuan
Pas foto 3x4 berwarna
Nomor handphone : Email
II.
:
KELUARGA Alamat Orang Tua/Wali
:
Kelurahan / Kecamatan
:
Kota / Kabupaten
:
Propinsi
:
Nomor telepon rumah
:
Nomor handphone
:
Nama Orangtua/Wali
:
/
DATA SEKOLAH (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda “X” pada pilihan yang sesuai)
1. Jenis Sekolah
:
2. Nama Sekolah
:
3. Alamat Sekolah
:
4. Kota / Kabupaten
:
5. Kode Pos
:
6. Propinsi
:
7. Nomor Telepon
:
8. Akreditasi Sekolah
:
SMA
SMK
Ya
Tidak
Predikat Akreditasi : ......................
Kepala Sekolah
( Keterangan: 1) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah
) 1)
DATA AKADEMIK PELAMAR (diisi dengan huruf kapital)
I. NILAI RAPOR (dalam skala 1-100) DAN PERINGKAT DI SEKOLAH Mata Pelajaran Dan Peringkat
Kelas I Smt. 1
Kelas II Smt. 2
Smt. 3
Smt. 4
Matematika Físika Bahasa Inggris Ranking/Peringkat di Kelas Jumlah Siswa di Kelas
Jurusan SMA yang diambil :
IPA
IPS
Bahasa
Jurusan SMK yang diambil : Teknologi dan Rekayasa, Program Studi/Keahlian : _____________________________________ Teknologi Informasi dan Komunikasi, Program Studi/Keahlian : ___________________________ Lainnya : _______________________________________________________________________
II. PRESTASI EKSTRA KULIKULER 1) Tingkat
Olahraga
Seni Rupa/ Lukis
Seni Tari
Drama/ Sastra
Seni Suara/ Musik
Pramuka/ Organisasi Ekstra
Penelitian (KIR)
Olimpiade Ma/Da/Bi/Ki/ Informatika
Sekolah Kab/Kodya Propinsi Nasional Internasional
Kepala Sekolah
( Keterangan: 1) Lampirkan berkas/dokumen ijazah atau piagam yang dimiliki 2) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah
) 2)
SURAT LAMARAN (diisi dengan huruf kapital dan menggunakan dengan tinta hitam) Kepada Yth, Direktur Politeknik Manufaktur Astra JL. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II Jakarta 14330 Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Alamat lengkap : Kelurahan : Kota/Kabupaten : Kode pos : Nomor telpon rumah : Nomor Handphone : Email : Asal Sekolah : Alamat Sekolah : Kelurahan : Kota/Kabupaten : Kode pos : Nomor telpon sekolah :
Kecamatan : Propinsi :
Kecamatan : Propinsi : Nomor fax sekolah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa/i Politeknik Manufaktur Astra melalui jalur Beasiswa Prestasi. Seluruh isian data dan berkas-berkas yang dilampirkan pada formulir ini adalah benar adanya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk digugurkan dari proses seleksi Program Beasiswa Prestasi Astra. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang diberikan saya ucapkan terima kasih. …………… , …………………… Mengetahui, Orang Tua Pelamar Materai 6000
(……………………)
(……………………)
