2015

     

PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA  DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN 

      PENGUMUMAN 

Sekretariat: Badan Kepegawaian Daerah, Gedung C, Lantai 1  Jln. Pemuda No. 294 Tlp (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN  Website: www.klatenkab.go.id   e‐mail: [email protected] 

 

Nomor: 06/PANSEL/IV/2015   

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA  KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 

  Dalam  rangka  pengisian  Jabatan  Pimpinan  Tinggi  Pratama  di  Lingkungan  Pemerintah   Kabupaten  Klaten,  sesuai  dengan  Peraturan  Menteri  Pendayagunaan  Aparatur  Negara  dan  Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tanggal 27 Maret 2014 tentang Tata Cara Pengisian  Jabatan  Pimpinan  Tinggi  Secara  Terbuka  di  Lingkungan  Instansi  Pemerintah,  dengan  ini  kami  mengundang  kepada  Pegawai  Negeri  Sipil  di  Lingkungan  Pemerintah  Kabupaten  Klaten  yang  telah  memenuhi  syarat  untuk  mendaftarkan  diri  melalui  seleksi  terbuka  dengan  ketentuan  sebagai berikut.    A.  FORMASI JABATAN YANG LOWONG    Sekretaris Daerah Kabupaten Klaten (Eselon II.a)        B.  PERSYARATAN PELAMAR    1.  Warga  Negara  Republik  Indonesia,  berusia  setinggi‐tingginya  58  (lima  puluh  delapan) tahun per 1 Mei 2015 ;    2.  Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;    3.  Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten;    4.  Kualifikasi akademik minimal Sarjana S‐1 atau yang sederajat ;    5.  Sekurang‐kurangnya  berpangkat  Pembina  Utama  Muda  (IV/c)  dan  pernah  menduduki jabatan struktural Eselon II.b pada 2 (dua) tempat/SKPD yang berbeda ;    6.  Semua  unsur  Penilaian  Prestasi  Kerja  sekurang‐kurangnya  bernilai  Baik  dalam  2  (dua) tahun terakhir ;    7.  Membuat  makalah  berisi  gagasan  orisinal  dengan  judul  “Membangun  Kabupaten  Klaten yang Toto Titi Tentrem Kerto Raharjo” dalam format PDF, dengan panjang  tulisan 5‐7 halaman ukuran A4 (kuarto), sembir kertas @ 4 cm (atas dan kiri) dan @  3 cm (bawah dan kanan), dengan jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12 psi  dengan spasi 1,5 ;    8.  Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat ;    9.  Sehat jasmani dan rohani ;    10.  Telah menyerahkan SPT Tahun 2014 ;    11.  Bersedia mengikuti tes kompetensi dan wawancara ;    12.  Telah melaporkan LHKPN.    Halaman 1 dari 12   

  C.  TATA CARA PENDAFTARAN  1.  Mendaftar melalui e‐mail    Hasil  scan  Surat  Lamaran  yang  ditulis  tangan  dengan  tinta  hitam  dan  ditanda  tangani  sendiri oleh pelamar di atas meterai Rp 6.000,‐  (enam ribu rupiah)  yang ditujukan kepada  Panitia  Seleksi  Calon  Pejabat  Pimpinan  Tinggi  Pratama  Secara  Terbuka  di  Lingkungan  Pemerintah Kabupaten Klaten, beserta lampirannya yakni :   

                 

1.  Hasil scan Pernyataan Mendaftarkan Diri (format Lampiran‐1) yang telah diisi tulisan  tangan  dengan  tinta  hitam  dan  ditanda  tangani  oleh  pelamar  di  atas  materai  Rp  6.000,‐ (enam ribu rupiah) ;  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9.  10. 

Hasil scan Ijazah terakhir ;  Hasil scan Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik) ;  Hasil scan Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran‐2) ;  Hasil scan Surat Keputusan Kepangkatan terakhir ;  Hasil scan Surat Keputusan 2 (dua) Jabatan terakhir ;  Hasil scan DP‐3 tahun 2013 dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2014 ;  Hasil scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ;  Hasil scan makalah yang dibuat ;  Hasil  scan  Surat  Pernyataan  Tidak  Sedang  Menjalani  Hukuman  Disiplin  Tingkat  Sedang dan Berat (format Lampiran‐3) yang dibubuhi meterai Rp 6.000,‐ (enam ribu  rupiah) ;    11.  Hasil scan Pakta Integritas (format Lampiran‐4) ;    12.  Hasil scan SPT Pajak tahun 2014 ;    13.  Hasil scan tanda terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ;    14.  File foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) ;      Catatan:  1. Hasil scan Surat Lamaran beserta lampirannya dimasukkan ke dalam satu folder,  dan  folder  diberi  nama  sesuai  dengan  nama  pelamar,  dikirim  melalui  e‐mail  ke  alamat: [email protected]      2. Batas waktu pendaftaran melalui e‐mail tanggal 5 Mei 2015 pukul 00.00 WIB      3. Dokumen asli wajib dibawa pada saat pelaksanaan Uji gagasan          2.  Mendaftar secara langsung    Surat  Lamaran  yang  ditulis  tangan  dengan  tinta  hitam  dan  ditanda  tangani  sendiri  oleh  pelamar  di  atas  meterai  Rp  6.000,‐    (enam  ribu  rupiah)    yang  ditujukan  kepada  Panitia  Seleksi  Calon  Pejabat  Pimpinan  Tinggi  Pratama  Secara  Terbuka  di  Lingkungan  Pemerintah Kabupaten Klaten, beserta lampirannya yakni :   

1.  Pernyataan  Mendaftarkan  Diri  (format  Lampiran‐1)  yang  telah  diisi  tulisan  tangan  dengan  tinta  hitam  dan  ditanda  tangani  oleh  pelamar  di  atas  materai  Rp  6.000,‐  (enam ribu rupiah) ; 

           

2.  3.  4.  5.  6.  7. 

Fotokopi Ijazah terakhir dilegalisir ;  Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik) dilegalisir ;  Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran‐2) ;  Fotokopi Surat Keputusan Kepangkatan terakhir dilegalisir ;  Fotokopi Surat Keputusan 2 (dua) Jabatan terakhir dilegalisir ;  Fotokopi  DP‐3  tahun  2013  dan  Penilaian  Prestasi  Kerja  Pegawai  tahun  2014  Halaman 2 dari 12 

 

dilegalisir ;  8.  Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ;  9.  Hasil print out  makalah yang dibuat ;  10.  Surat  Pernyataan  Tidak  Sedang  Menjalani  Hukuman  Disiplin  Tingkat  Sedang  dan  Berat (format Lampiran‐3) yang dibubuhi meterai Rp 6.000,‐ (enam ribu rupiah) ;    11.  Pakta Integritas (format Lampiran‐4) ;    12.  Fotokopi SPT Pajak tahun 2014  ;    13.  Fotokopi tanda terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ;    14.  Pas  foto  berwarna  ukuran  4  x  6  cm  (background  warna  merah)  sebanyak  2  (dua)  lembar ;      Catatan:  1. Surat  Lamaran  beserta  lampirannya  dimasukkan  ke  dalam  amplop  tertutup,  dikirimkan kepada:       Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka  di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten    d/a. Badan Kepegawaian Daerah,  Gedung C, Lantai 1  Jln. Pemuda No. 294 Tlp: (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN      2. Batas waktu pendaftaran secara langsung tanggal 5 Mei 2015 pukul 15.30 WIB          D.  JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI              No.  Kegiatan  Tanggal  Keterangan    1.  Pengumuman, Pendaftaran   14 April –  05 Mei    dan Penerimaan berkas  2015         2.  Seleksi administrasi  06 – 07 Mei 2015  Diumumkan melalui     3.  Pengumuman hasil   08 Mei 2015  Website:  seleksi administrasi  www.klatenkab.go.id     4.  Uji gagasan  11 – 13 Mei 2015    5.  Pengumuman hasil   18  Mei 2015  Uji gagasan    6.  Assessment center  20 – 21 Mei 2015      7.  Wawancara dan penelusuran  25 – 28 Mei 2015  rekam jejak    8.  Penyampaian nama Calon   29 Mei 2015  kepada PPKD  Catatan: Jadwal kegiatan dapat berubah dan akan diumumkan melalui website: www.klatenkab.go.id         E.  KETENTUAN LAIN‐LAIN    1.  Berkas  administrasi  yang  akan  diproses  adalah  berkas  yang  lengkap  sesuai  dengan  ketentuan yang dipersyaratkan.    2.  Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak  dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi.    3.  Dalam seleksi ini Tidak Dikenakan Biaya atau Pungutan Dalam Bentuk Apapun.    4.  Keputusan Panitia Seleksi bersifat Mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.    5.  Apabila di kemudian hari terbukti pelamar memberikan data/ keterangan yang tidak  benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi.       

Halaman 3 dari 12   

   

6.  Setiap  perkemban p gan  prosees  seleksi  ini  akan  diberitahukkan  melalu ui  website::  www.klaatenkab.go.id  7.  Panitia SSeleksi tidakk menyediakan transpo ort dan akom modasi baggi pelamar.   

     

Klaten,  13 April 20 015    on Pejabat P Pimpinan Tinggi   Panitia Seleksi Calo Pratama Secara Teerbuka   di Lingkkungan Pem merintah Kab bupaten Klaaten  Ketua,         Prof. Drr. H. TRIYON NO, M.Pd    Catatan n:   1. Pengumuman iini juga bisaa dilihat atau diunduh d di website: www.klatenkab.go.id  2. Alurr Pendaftaraan dapat dilihat pada LLampiran‐5..                                                               H Halaman 4 da ari 12   

Lampiran‐1   

SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI     

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:    1.  Nama  : .......................................................................................  2.  NIP 

: ....................................................................................... 

3.  Tempat, tanggal lahir 

: ....................................................................................... 

4.  Jenis kelamin 

: ....................................................................................... 

5.  Agama 

: ....................................................................................... 

6.  Nomor KTP 

: ....................................................................................... 

7.  Pendidikan terakhir 

: ....................................................................................... 

8.  Alamat 

: ....................................................................................... 

   

  .......................................... Kode Pos: ........................ 

9.  E‐mail 

: ....................................................................................... 

10.  Nomor telpon/ handphone 

: ....................................................................................... 

11.  Jabatan sekarang 

: ....................................................................................... 

   

   

Menyatakan  mendaftarkan  diri/  melamar  sebagai  Calon  Pejabat  Pimpian  Tinggi  Pratama  (Sekretaris  Daerah)  Kabupaten  Klaten  dan  bersedia  melengkapi  segala  persyaratan  yang  berlaku.  Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap  hasil seleksi pendaftaran diri/ lamaran ini.  Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.      ....................................., ............ 2015    Yang membuat pernyataan,          Meterai   Rp 6.000,‐      ............................................................  NIP. .....................................................    Halaman 5 dari 12   

Lampiran‐2 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP    I. KETERANGAN PRIBADI  1.  Nama lengkap 

 

2.  Tempat dan tanggal lahir 

 

3.  NIP 

 

4.  Pangkat/Gol terakhir 

 

5.  Jabatan saat ini 

 

6.  Jenis kelamin 

 

7.  Agama 

 

8.  Nomor KTP 

 

9.  Alamat rumah 

 

   

 

10.  Nomor telepon rumah 

 

11.  Alamat kantor 

 

12.  Nomor telepon kantor 

 

13.  Nomor handphone 

 

14.  Alamat e‐mail 

 

15.  Hobby 

 

  II. RIWAYAT JABATAN  No. 

Jabatan 

Rentang waktu 

1.   

 

 

2.   

 

 

3.   

 

 

4.   

 

 

5.   

 

 

6.   

 

 

7.   

 

 

8.   

 

 

10.   

 

 

11.   

 

 

Halaman 6 dari 12   

Instansi 

  III. RIWAYAT KEPANGKATAN  No.  1. 

Pangkat   

Gol. Ruang   

TMT   

2. 

 

 

 

3. 

 

 

 

4. 

 

 

 

5. 

 

 

 

6. 

 

 

 

7. 

 

 

 

8. 

 

 

 

9. 

 

 

 

10. 

 

 

 

11. 

 

 

 

    IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN  1.  Pendidikan Formal (diisi mulai dari jenjang SMA)  No. 

Jenjang 

Sekolah/ Perguruan tinggi 

Tahun lulus 

Kota/negara 

1.  SMA/SMK 

 

 

 

2.   

 

 

 

3.   

 

 

 

4.   

 

 

 

      2.  Pendidikan dan Latihan yang Pernah Diikuti  No. 

Nama Diklat 

Penyelenggara/ Kota 

Sertifikasi 

1.   

 

 

 

2.   

 

 

 

3.   

 

 

 

4.   

 

 

 

5.   

 

 

 

6.   

 

 

 

Halaman 7 dari 12   

Lama Diklat 

  3.  Penghargaan yang Pernah Diperoleh  No. 

Jenis penghargaan 

Diberikan oleh 

Tahun 

1.   

 

 

2.   

 

 

3.   

 

 

4.   

 

 

5.   

 

 

6.   

 

 

7.   

 

 

8.   

 

 

      V. RIWAYAT ORGANISASI  No. 

Nama organisasi 

Sebagai 

Kegiatan 

Rentang waktu 

organisasi 

1.   

 

 

 

2.   

 

 

 

3.   

 

 

 

4.   

 

 

 

      VI. RIWAYAT KESEHATAN  No. 

Jenis penyakit 

Tahun 

1.   

 

 

2.   

 

 

3.   

 

 

4.   

 

 

              Halaman 8 dari 12   

Keterangan tindakan 

  VII. KETERANGAN KELUARGA  1.  Isteri/ suami  No. 

Nama 

Tanggal 

Tempat/ tgl  lahir 

Pekerjaan 

menikah 

1.   

 

 

 

2.   

 

 

 

   

 

 

 

  2.  Anak  No. 

Nama 

Tanggal 

Tempat/ tgl  lahir 

Pekerjaan 

menikah 

1.   

 

 

 

2.   

 

 

 

3.   

 

 

 

4.   

 

 

 

5.   

 

 

 

   

 

 

 

  Demikian  Daftar  Riwayat  Hidup  ini  dibuat  dengan  sebenar‐benarnya  dengan  penuh  tanggung  jawab.      ....................................., ............ 2015    Yang membuat,            ............................................................  NIP. .....................................................                Halaman 9 dari 12   

Lampiran‐3   

SURAT PERNYATAAN  TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN        Yang bertanda tangan di bawah ini:    1.  Nama lengkap  :  ..............................................................................................  2.  NIP 

:  .............................................................................................. 

3.  Pangkat/ Golongan 

:  .............................................................................................. 

4.  Jabatan sekarang 

:  .............................................................................................. 

5.  Unit kerja 

:  .............................................................................................. 

 

 

 

 

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:   

 

 

 

a.  tidak  sedang/  dalam  proses  penjatuhan  hukuman  disiplin  tingkat  Sedang  atau  tingkat Berat;  b  tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang atau tingkat Berat;  c.  tidak  sedang  dalam  proses  perkara pidana,  baik  tindak  pidana  kejahatan  maupun  pelanggaran.      Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.      ....................................., ............ 2015    Yang membuat pernyataan,          Materei   Rp 6.000,‐      ............................................................  NIP. .....................................................                Halaman 10 dari 12   

Lampiran‐4   

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN 

PAKTA INTEGRITAS          Yang bertanda tangan di bawah ini:    1.  Nama   :  ............................................................................................ 2. 

NIP 

:  ............................................................................................

3. 

Pangkat/ Golongan 

:  ............................................................................................

4. 

Jabatan  

:  ............................................................................................

5. 

Unit kerja 

:  ............................................................................................

Menyatakan sebagai berikut  1.  2. 

3.  4. 

Berperan  secara  pro  aktif  dalam  upaya  pencegahan  dan  pemberantasan  Korupsi,  Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela ;  Tidak  meminta  atau  menerima  pemberian  secara  langsung  atau  tidak  langsung  berupa  suap,  hadiah,  bantuan,  atau  bentuk  lainnya  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan yang berlaku ;  Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas ; 

7. 

Menghindari  pertentangan  kepentingan  (conflict  of  interest)  dalam  pelaksanaan  tugas ;  Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang‐undangan dalam  melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan  saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten ;  Akan  menyampaikan  informasi  penyimpangan  integritas  di  Pemerintah  Kabupaten  Klaten  serta  turut  menjaga  kerahasiaan  saksi  atas  pelanggaran  peraturan  yang  dilaporkannya ;  Bila saya melanggar hal‐hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya. 

 

 

 

 

................, .................2015 

 

 

Yang membuat pernyataan          ......................................................  NIP.    .............................................. 

5. 

6. 

 

  Halaman 11 dari 12   

Lampiran‐5     

ALUR PENDAFTARAN  CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA  DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KALTEN                                                                                   

1. Langkah Pertama:  Buka website:  http://www.klatenkab.go.id   

2. Langkah Kedua:  Download kelengkapan syarat  pendaftaran 

3. Langkah Ketiga:  Isi formulir dengan huruf  balok dan tinta hitam   

4. Langkah Keempat:  Scan formulir yang telah diisi  beserta syarat administrasi  lainnya 

5. Langkah Kelima:  Lampirkan hasil scan dalam  satu folder dan kirim melalui  e‐mail ke alamat:  [email protected]  atau kirim langsung ke:  Sekretariat Pansel di BKD  Kabupaten Klaten 

Pemberitahuan lebih lanjut akan dikirim  ke alamat:  • Website http://www.klatenkab.go.id  • Nomor handphone pelamar  • E‐mail pelamar 

Halaman 12 dari 12