2015

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 A. Kuisioner Data Demografi Hari/tanggal

:

No. Respoden

:

Umur

:

Kelas

:

Agama

:

Pekerjaan orang tua

:

Alamat

:

B. Perilaku Merokok 1. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak 2. Jika Ya, dalam 1 hari berapa batang rokok yang biasa anda hisap?(Baik merokok tiap hari maupun yang merokok kadang-kadang)…….. 3. Umur berapa pertama kali anda merokok?..... tahun 4. Dalam sehari waktu yang palingsering anda merokok? a. Pagihari b. Siang hari c. Sore hari d. Malam hari C. Pengetahuan 1. Rokok adalah hasil olahan tembakau yang terbungkus dan berbentuk silinder?

44

a. Benar b. Salah 2. Satu puntung rokok mengandung 4000 lebih bahan kimia? a. Benar b. Salah 3. Merokok dapat menyebabkan penyakit kanker, tekanan darah tinggi, stroke, dan jantung koroner? a. Benar b. Salah 4. Merokok dapat menyebabkan penuaan dini dan impoten? a. Benar b. Salah 5. Rokok mengandung nikotin, tar, karbon monoksida, amoniak, cadmium, formaldehid,arsenic, dan bahan kimia lainnya? a. Benar b. Salah 6. Nikotin dalam rokok dapat meracuni saraf tubuh, menyempitkan pembuluh perifer dan menyebabkan ketagihan serta ketergantungan pada pemakainnya? a. Benar b. Salah 7. Tar dalam rokok akan akan menimbulkan iritasi pada saluran nafas, menyebabkan bronkitis, kanker nasofaring, dan kanker paru? a. Benar b. Salah 8. Karbon monoksida dalam rokok dapat menyebabkan kadar oksigen dalam darah berkurang? a. Benar b. Salah

45

9. Amoniak dalam rokok merupakan bahan pembuat cairan pembersih toilet? a. Benar b. Salah 10. Rokok tidak mengandung kadmium yang merupakan salah satu beracun pembuat batu baterai? a. Benar b. Salah 11. Rokok dapat membahayakan kesehatan tubuh, tidak hanya bagi perokok aktif, tetapi juga perokok pasif? a. Benar b. Salah 12. Kebiasaan merokok tidak menyebabkan katarak? a. Benar b. Salah 13. Zat dalam rokok tidak menghalangi kerja enzim dalam tubuh? a. Benar b. Salah 14. Merokok dapat menambah berat badan? a. Benar b. Salah 15. Peraturan pemerintah yang mengatur pengamanan rokok terdapat pada PP No.19 tahun 2003? a. Benar b. Salah 16. Menghisap rokok yang menggunakan filter lebih berbahaya dibandingkan dengan menghisap rokok yang tidak menggunakan filter? a. Benar b. Salah

46

17. Jumlah karang gigi pada perokok cenderung lebih banyak daripada yang bukan perokok? a. Benar b. Salah

18. Merokok dapat menyuburkan rambut? a. Benar b. Salah 19. Bahaya yang ditanggung perokok pasif dapat tiga kali lipat dari bahaya perokok aktif? a. Benar b. Salah 20. Perokok pasif tidak mungkin terkena penyakit seperti perokok aktif? a. Benar b. Salah D. Sikap 1. Merokok sangatlah berbahaya bagi kesehatan? a. Setuju b. Tidak setuju 2. Seorang perokok lebih mudah sakit daripada orang yang tidak merokok? a. Setuju b. Tidak setuju 3. Bagaimana keluargamu ketika anada merokok? a. Ditegur b. Dibiarkan 4. Orang yang mulai merokok akan sulit untuk berhenti merokok? a. Setuju b. Tidak setuju

47

5. Asap rokok yang dihirup lebih membahayakan si perokok daripada orang disekitarnya? a. Setuju b. Tidak setuju 6. Merokok tidak menyebabkan stroke? a. Setuju b. Tidak setuju 7. Merokok termasuk salah satu hak asasi seseorang maka seseorang bebas merokok dimana saja dan kapan saja? a. Setuju b. Tidak setuju 8. Merokok dapat menimbulkan kecanduan? a. Setuju b. Tidak setuju 9. Budaya perilaku merokok adalah budaya yang buruk? a. Setuju b. Tidak setuju 10. Kebijakan kawasan tanpa asap rokok perlu diterapkan di tingkat sekolah? a. Setuju b. Tidak setuju E. Psikososial 1. Keadaan apa yang membuat anda merokok? a. Merasa beban b. Merasa tertekan 2. Seorang laki-laki yang tidak merokok kurang macho/keren? a. Setuju b. Tidak setuju 3. Pernahkah anda merokok bersama teman anda? a. Pernah b. Tidak pernah

48

4. Bagaimanakah tindakan teman anda ketika anda merokok? a. menasehati b. Meminta rokok 5. Seberapa besar pengaruh iklan dalam memotivasi anda untuk merokok? a. Besar sekali b. Tidak ada pengaruh

6. Apakah di daerah sekolah anda ada warung yang menjual rokok? a. Ada b. Tidak ada 7. Apakah di sekitar rumah anda ada warung yang menjual rokok? a. Ada b. Tidak ada 8. Apakah ada keluarga anda ada yang merokok? a. Ada b. Tidak ada 9. Apakah ada teman anda yang merokok? a. Ada b. Tidak ada 10. Apakah ada guru disekolah anda yang merokok? a. Ada b. Tidak ada

49

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Kepada Yth, Calon Responden Penelitian Di Tempat.

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Progam Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam Indonesia Nama : Rabka Ariefta Putri NIM

: 12711004

Adalah Mahasiswi Progam Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam Indonesia,

yang akan melakukan penelitian tentang “Faktor-Faktor yang

Mempengaruhi Perilaku Merokok Pelajar SMP Negeri 3 Majenang, Cilacap Tahun 2015.” Tujuan penelitian ini

adalah

untuk

mengetahui faktor-faktor

yang

mempengaruhi perilaku merokok pelajar SMP.Peneliti akan menjaga kerahasiaan informasi dan masalah-masalah lainnya. Semua informasi yang telah dikumpulkan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti, hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan pada hasil penelitian. Bersama dengan ini saya mohon kesediaan saudara mendatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan dengan keadaan sebenarnya. Data yang diperoleh nantinya hanya akan dipergunakan untuk keperluan peneliti atas kesediaan dan kerjasama saudara, saya ucapkan terimakasih. Majenang ,…………………2015 Rabka Ariefta Putri

50

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Setelah dijelaskan maksud penelitian, maka saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Rabka Ariefta Putri dengan judul ” Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Merokok Pelajar SMP Negeri 3 Majenang, Cilacap Tahun 2015.” Dengan persetujuan ini, saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun.

Majenang,…………….. 2015

Responden 51

Tabel Frekuensi Perilaku Merokok Valid Frequency Percent Percent Valid Tidak 36 51.4 51.4 Ya 34 48.6 48.6 Total

70

100.0

Cumulative Percent 51.4 100.0

100.0

Pengetahuan Frequency Percent Valid Baik 35 50.0 Kurang 35 50.0 Total 70 100.0

Valid Percent 50.0 50.0 100.0

Cumulative Percent 50.0 100.0

Psikososial Frequency Percent 28 40.0

Valid tidak mempengaruhi mempengaruhi Total

42 70

60.0 100.0

Valid Cumulative Percent Percent 40.0 40.0 60.0 100.0

100.0

Sikap Frequency Percent Valid Positif Negatif Total

16 54 70

22.9 77.1 100.0

Valid Percent 22.9 77.1 100.0

Cumulative Percent 22.9 100.0

52

Crosstabs Pengetahuan * Perilaku Merokok Crosstabulation Perilaku Merokok Ya Tidak Pengetahuan kurang Count 22 13 % of 31.4% 18.6% Total baik Count 12 23

Total

% of Total Count % of Total

Total 35 50.0% 35

17.1%

32.9%

50.0%

34 48.6%

36 51.4%

70 100.0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig. Value Df sided) (2-sided) (1-sided) a 5.719 1 .017

Pearson ChiSquare Continuity 4.632 1 .031 b Correction Likelihood Ratio 5.800 1 .016 Fisher's Exact .031 .015 Test Linear-by-Linear 5.637 1 .018 Association N of Valid Cases 70 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 17.00. b. Computed only for a 2x2 table

53

Risk Estimate

Odds Ratio for Pengetahuan (baik / kurang) For cohort Perilaku Merokok = Tidak For cohort Perilaku Merokok = Ya N of Valid Cases

Value 3.244

95% Confidence Interval Lower Upper 1.219 8.629

1.769

1.081

2.896

.545

.323

.922

70

Psikososial * Perilaku Merokok Crosstabulation

Psikososial Mempengaruhi

Tidak mempengaruhi Total

Count % of Total Count % of Total Count % of Total

Perilaku Merokok Ya Tidak 25 17 35.7% 24.3%

Total 42 60.0%

9 12.9%

19 27.1%

28 40.0%

34 48.6%

36 51.4%

70 100.0%

54

Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig. Value Df sided) (2-sided) (1-sided) a 5.042 1 .025

Pearson ChiSquare Continuity 4.006 1 .045 b Correction Likelihood Ratio 5.128 1 .024 Fisher's Exact Test .030 .022 Linear-by-Linear 4.970 1 .026 Association N of Valid Cases 70 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13.60. b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

Odds Ratio for Psikososial (tidak mempengaruhi / mempengaruhi) For cohort Perilaku Merokok = Tidak For cohort Perilaku Merokok = Ya N of Valid Cases

Value 3.105

95% Confidence Interval Lower Upper 1.137 8.476

1.676

1.073

2.620

.540

.298

.977

70

55

Sikap * Perilaku Merokok Crosstabulation Perilaku Merokok Ya Tidak Sikap Negatif Count 30 24 % of 42.9% 34.3% Total Positif Count 4 12 % of 5.7% 17.1% Total Total Count 34 36 % of 48.6% 51.4% Total

Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

Total 54 77.1% 16 22.9% 70 100.0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2Exact Sig. Value Df sided) (2-sided) a 4.613 1 .032 3.471 1 .062 4.797

1

.029 .046

4.547

1

Exact Sig. (1-sided)

.030

.033

70

56

Value 4.613a 3.471

Df

Asymp. Sig. (2Exact Sig. sided) (2-sided) .032 .062

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 1 Continuity 1 b Correction Likelihood Ratio 4.797 1 .029 Fisher's Exact Test .046 .030 Linear-by-Linear 4.547 1 .033 Association N of Valid Cases 70 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.77. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate

Odds Ratio for Sikap (Positif / Negatif) For cohort Perilaku Merokok = Tidak For cohort Perilaku Merokok = Ya N of Valid Cases

Value 3.750

95% Confidence Interval Lower Upper 1.072 13.121

1.688

1.119

2.545

.450

.186

1.087

70

57

58

59

60

61

62

63

64