2015

kementerian AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

PASCASARJANA

Jalan Sultan Alauddin No. 63 Telp. 0411-862450 Fax 0411-881528 Makassar 90221

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR KELAS NONREGULER PASCASARJANA UIN ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN AKADEMIK 2014/2015 KELAS YANG DIPILIH

: NONREGULER

1. Nomor Registrasi *) : ........................................................................................ Peserta dari **

: UIN/IAIN/STAIN, PTAIS/STAIS, PTUN/STUN, PTUS/STUS, lainnya.

3. Nama Lengkap

: ........................................................................................

2.

4. Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................................................ 5. Jenis Kelamin

: □ Laki-Laki □ Perempuan

6. Alamat Lengkap

:

 Rumah

: ........................................................................................

 No. Tlp/Hp

: ........................................................................................

 Email

: ........................................................................................

 Kantor

: ........................................................................................

 No. Tlp/Fax

: ........................................................................................

 Email

: ........................................................................................

7. Latar Belakang Pendidikan Magister (S2) 

Nama Perguruan Tinggi

: ......................................................................................



Prodi/Jurusan/Konsentrasi

: ......................................................................................



Alamat Perguruan Tinggi

: ......................................................................................

 Tahun Lulus

: ......................................................................................

 IPK

: ......................................................................................

kementerian AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

PASCASARJANA

Jalan Sultan Alauddin No. 63 Telp. 0411-862450 Fax 0411-881528 Makassar 90221

8. Pekerjaan

: ........................................................................................

9. Instansi

: ........................................................................................

10. Mata Kuliah / Mata Pelajaran pokok yang diajarkan (bagi dosen/guru) : ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

Program Studi Dirasah Islamiyah (Islamic Studies) A. Konsentrasi Pendidikan dan Keguruan B. Konsentrasi Syariah/Hukum Islam C. Konsentrasi Tafsir D. Konsentrasi Hadis E. Konsentrasi Pemikiran Islam F. Konsentrasi Dakwah dan Komunikasi G. Konsentrasi Sejarah dan Peradaban Islam H. Konsentrasi Ekonomi Islam I. Konsentrasi Pendidikan Bahasa Arab J. Konsentrasi Bahasa dan Sastra Arab K. Konsentrasi Masyarakat Islam Makassar, Tempel Foto Latar Belakang Merah 3x4

Februari 2015

Yang Mendaftar

( ........................................... ) (Nama Lengkap dan Gelar)

Catatan: *) Diisi oleh Panitia **) Coret yang tidak perlu ***) Lingkari nomor prodi/konsentrasi yang dipilih ****) Foto ukuran terbaru 3x4 (6 lembar), 4x6 (4 lembar)

kementerian AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

PASCASARJANA

Jalan Sultan Alauddin No. 63 Telp. 0411-862450 Fax 0411-881528 Makassar 90221

BIODATA MAHASISWA DATA DIRI Nama Mahasiswa

: ..........................................................................................

Nim

: ..........................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................... Jenis Kelamin

: □ Laki-Laki

Agama

: ..........................................................................................

Alamat Lengkap

: ..........................................................................................

Pekerjaan

: ..........................................................................................

Kewarganegaraan

: ..........................................................................................

Email

: ..........................................................................................

Nomor KTP/Passport

: ..........................................................................................

Nomor Tlp/HP

: ..........................................................................................

Tinggi Badan

: ......... cm

Berat Badan

: ......... Kg

Golongan Darah

: □A

Status Perkawinan

: □ Belum Kawin

Nama Suami/Istri*

: ..........................................................................................

□B

□ Perempuan

□ AB □ O □ Kawin

□ Duda

□ Janda

ORANG TUA MAHASISWA Nama Ibu Kandung

: ..........................................................................................

Nama Bapak Kandung

: ..........................................................................................

Alamat Orang Tua

: .......................................................................................... ..........................................................................................

Kota/Kabupaten

: ..........................................................................................

Pendidikan Tertinggi

: □ SD □ SLTP □ SLTA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4 □S1

Pekerjaan Tetap

: ..........................................................................................

Penghasilan Orang Tua : ...............................................perbulan

□ S2 □ S3

kementerian AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

PASCASARJANA

Jalan Sultan Alauddin No. 63 Telp. 0411-862450 Fax 0411-881528 Makassar 90221

ORANG TUA WALI MAHASISWA (JIKA ADA) Nama Wali Mahasiswa : .......................................................................................... Alamat Wali

: .......................................................................................... ..........................................................................................

Hubungan Wali

: ..........................................................................................

STATUS KEMAHASISWAAN Tanggal Masuk

:

........................................................................

Angkatan (Tahun)

:

........................................................................

Status Awal Masuk

: □ Baru

Semester Awal Masuk

: □1 □2 □3 □4 □5 □6

Jalur Masuk

: □ Melalui Ujian Seleksi

Jenis Awal Masuk

: □ PTAIN

Nama Asal Perti

:

........................................................................

Kabupaten/Kota Perti :

........................................................................

Jurusan di Perti

:

........................................................................

IPK

:

........................................................................

□ Pindah

□ PTAIS

□ PTN

AKTIVITAS ORGANISASI YANG DIIKUTI NO

TAHUN MASUK

□ Tanpa Ujian Seleksi

NAMA AKTIFITAS ORGANISASI

□ PTS

□ Lainnya

JENIS/BIDANG ORGANISASI

Makassar,

Februari 2015

Tempel Foto Ukuran 4x6

( ..................................... ) Nama Terang & Ttd

kementerian AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

PASCASARJANA

Jalan Sultan Alauddin No. 63 Telp. 0411-862450 Fax 0411-881528 Makassar 90221

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU ANGGOTA PERPUSTAKAAN PASCASARJANA UIN ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nomor Anggota

: ...................................................... (diisi pustakawan)

Nama Lengkap

: ................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa

: ................................................................................

Program

: □ (S2)

Prodi/Konsentrasi

:

Jenis Kelamin

: □ Laki-Laki □ Perempuan

Tempat/tanggal lahir

: ................................................................................

Alamat

: ................................................................................

Nomor Telp/HP

: ................................................................................

E-Mail

: ................................................................................

□ (S3)

......................................................................

Saya bersedia mentaati dan mengikuti semua peraturan maupun tata tertib yang berlaku di Perpustakaan Pascasarjana UIN Alauddin Makassar. Syarat-syarat menjadi anggota: 1. Mengisi formulir keanggotaan. 2. Melampirkan foto copy bukti pembayaran SPP atau kartu mahasiswa. 3. Menyerahkan pas foto ukuran 2x3 (warna latar merah) sebanyak 2 lembar. 4. Membayar biaya pendaftaran sebanyak Rp 50.000,(Lima puluh ribu rupiah)

Mengetahui, Kepala Perpustakaan Pascasarjana

SYAMSIR, S.Sos., M.A.P.

Makassar, Tempel Foto Latar Belakang Merah 3x4

NIP. 19790101 200501 1 010 Catatan:

 Isi dengan huruf balok/diketik  Coret yang tidak sesuai  Dikembalikan pada bagian Perpustakaan Pascasarjana.

Februari 2015

Mahasiswa Ybs,

( ................................ )