2015

sp. zn. sukls16899/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Letrox 100 100 mikrogramů, tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje levothyroxinum natricum 100 g (mikrogramů). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1 3. LÉKOVÁ FORMA Tableta Téměř bílé až mírně béžové, kulaté, jemně vypouklé tablety s půlicí rýhou na jedné straně a s vyraženým „100“ na druhé straně Tabletu lze rozdělit na stejné dávky. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace - Náhrada hormonů štítné žlázy při hypotyreóze jakékoliv etiologie - Profylaxe recidivy strumy po strumektomii při eufunkci štítné žlázy - Benigní struma při eufunkci štítné žlázy - Adjuvantní léčba při léčbě hypertyreózy tyreostatiky po dosažení eufunkce štítné žlázy - Supresivní a substituční léčba při maligním nádorovém onemocnění štítné žlázy, zejména po tyreoektomii - Supresní test štítné žlázy Letrox je určen všem věkovým skupinám. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Uvedené dávkovací schéma je třeba považovat za doporučení. Denní dávku pro každého pacienta je nutné určit individuálně podle výsledků laboratorních diagnostických a klinických vyšetření. Při ještě zachované reziduální funkci štítné žlázy mohou dostačovat nižší substituční dávky. U starších lidí, u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a u pacientů se závažnou nebo dlouhotrvající hypotyreózou musí být léčba hormony štítné žlázy zahájena s mimořádnou opatrností, tj. musí být zvolena nižší počáteční dávka, která je poté pomalu a v delších intervalech zvyšována. Současně je třeba často sledovat hladinu hormonů štítné žlázy. Zkušenosti prokázaly, že nižší dávka je rovněž dostatečná v případě nízké tělesné váhy a také při velké strumě. Protože hodnoty T4 a FT4 mohou být u některých pacientů zvýšené, při kontrole nastavení léčby je lepší stanovovat koncentraci TSH v séru. Indikace

Dávka (µg natricum/den)

Hypotyreóza: Dospělí (zvyšovat o 25–50 µg v intervalech 2–4 týdnů) Profylaxe recidivy strumy: Benigní struma při eufunkci štítné žlázy: Adjuvantní léčba k léčbě hypertyreózy

1

počáteční dávka poté 50–100

levothyroxinum 25–50 100–200 75–200 75–200

tyreostatiky: Po tyreoektomii kvůli malignímu nádorovému onemocnění štítné žlázy: Scintigrafie suprese štítné žlázy:

150–300 200 mikrogramů (tj. 2 tablety)/den (po dobu 14 dnů než je provedena scintigrafie)

Pediatrická populace Pediatričtí pacienti s vrozenou a získanou hypotyreózou Udržovací dávka je obvykle 100–150 g levothyroxinu na m2 povrchu těla denně. U novorozenců a dětí s vrozenou hypotyreózou je mimořádně důležité zahájit léčbu co nejdříve. Doporučená počáteční dávka je 10–15 g levothyroxinu na kg tělesné hmotnosti denně po dobu prvních tří měsíců. Následně by měla být dávka individuálně upravena podle klinických vyšetření a hladin hormonů štítné žlázy a TSH. U dětí se získanou hypotyreózou je doporučená počáteční dávka 12,5–50 g levothyroxinu denně. Dávka by měla být každé 2–4 týdny postupně zvyšována podle klinických vyšetření a hladin hormonů štítné žlázy a TSH, dokud není dosaženo plnohodnotné náhrady hormonů. Dávkování u starších lidí U starších lidí se při stanovování dávek levothyroxinu upřednostňuje stav každého pacienta, např. srdeční obtíže, kontroly hladiny TSH se provádí pravidelně. Způsob podání Celá denní dávka se polyká najednou, a to ráno nalačno, vždy minimálně ½ hodiny před snídaní, a zapíjí se trochou vody. Malým dětem se podává celá denní dávka také najednou, nejméně ½ hodiny před prvním denním jídlem. Tablety se nechají rozpadnout v malém množství vody (10–15 ml) a vzniklá suspenze, která se musí čerstvě připravit před každým podáním, se podá s dalším množstvím tekutiny (5–10 ml). Délka užívání: Při hypotyreóze a po tyreoektomii kvůli malignímu nádorovému onemocnění štítné žlázy obvykle celoživotně, při eufunkční strumě a profylaxi recidivy strumy po dobu několika měsíců nebo let až celoživotně; při adjuvantní léčbě u hypertyreózy délka užívání závisí na délce léčby tyreostatiky. U eufunkční strumy je nutná délka léčby minimálně 6 měsíců až 2 roky. V případě, že během této doby není léčba přípravkem Letrox dostatečně účinná, je nutné zvážit další léčebné možnosti. Supresní test štítné žlázy Aby mohl být proveden supresní test, užívá se 150–200 μg levothyroxinu denně po dobu 14 dnů. 4.3 Kontraindikace  Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1  Neléčená hypertyreóza  Neléčená insuficience nadledvin  Neléčená insuficience hypofýzy (za předpokladu, že má za následek insuficienci nadledvin vyžadující léčbu)  Akutní infarkt myokardu  Akutní myokarditida  Akutní pankarditida Současné užívání levothyroxinu a tyreostatika je kontraindikováno v těhotenství.

2

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Před zahájením léčby hormony štítné žlázy musí být vyloučena následující onemocnění nebo zahájena jejich léčba: - ischemická choroba srdeční - angina pectoris - hypertenze - hypofyzární nebo adrenokortikální insuficience - autonomní onemocnění štítné žlázy Tato onemocnění nebo stavy je třeba vyloučit nebo léčit i před provedením supresního testu. Výjimkou je autonomní onemocnění štítné žlázy, které může být důvodem k provedení supresního testu. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním, tachyarytmiemi, neakutní myokarditidou, dlouhodobou hypotyreózou nebo pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu, je nutné za každých okolností zabránit vzniku i mírné farmakologicky indukované hypertyreózy. U těchto pacientů jsou při léčbě nutné častější kontroly hodnot hormonů štítné žlázy (viz bod 4.2). U pacientů se sekundární hypotyreózou je nutné objasnit, zda není současně přítomná insuficience kůry nadledvin. Pokud tomu tak je, musí být nejdřív provedena substituce na této úrovni (hydrokortizonem). Je-li podezření na autonomii štítné žlázy, doporučuje se provést TRH test nebo supresní scintigram. Při podávání levothyroxinu postmenopauzálním ženám, které jsou ve zvýšené míře ohrožené osteoporózou, je nutné častěji sledovat funkce štítné žlázy, aby se zabránilo navození suprafyziologických hladin levothyroxinu v krvi. Hormony štítné žlázy nesmějí být podávány k redukci váhy. Běžné dávky nevyvolávají u pacientů s eufunkcí štítné žlázy snížení váhy. Vyšší dávky mohou způsobit vážné nebo dokonce život ohrožující nežádoucí účinky, a to zejména při současném užívání s některými látkami na snížení váhy. Jestliže byla nastavena léčba levothyroxinem, přechod na jiný přípravek obsahující hormony štítné žlázy by měl být proveden pouze za pečlivého kontrolování laboratorních diagnostických a klinických hodnot. Pacienti s diabetem a pacienti léčení antikoagulancii viz bod 4.5. Velmi vzácně byly popsány případy hypotyreózy u pacientů užívajících současně sevelamer a levothyroxin. Proto se doporučuje sledovat pečlivě hladiny TSH u pacientů, kteří jsou současně léčeni oběma přípravky (viz bod 5.4). 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Antidiabetika: Levothyroxin může snižovat hypoglykemický účinek antidiabetik. U diabetiků je proto nutné pravidelně kontrolovat hladinu glukózy v krvi, a to zejména na začátku léčby hormony štítné žlázy, a v případě potřeby upravit dávkování antidiabetik. Deriváty kumarinu: Levothyroxin může zvyšovat účinek derivátů kumarinu, protože vytěsňuje antikoagulancia z vazby na plasmatické bílkoviny. Při souběžné léčbě je proto nutné provádět pravidelné kontroly krevní srážlivosti a je-li to vhodné, upravit (snížit) dávkování antikoagulancia.

3

Pryskyřice fungující jako iontoměniče: Pryskyřice fungující jako iontoměniče, např. kolestyramin, kolestipol, kolesevelam nebo vápenaté a sodné soli kyseliny polystyrensulfonové, inhibují absorpci levothyroxinu, a nesmějí být proto užity dříve než za 4–5 hodin po užití přípravku Letrox. Léčivé přípravky vážící žaludeční kyseliny s obsahem hliníku, přípravky obsahující železo, přípravky obsahující vápník: Absorpce levothyroxinu se může snížit při současném podání přípravků vážících žaludeční kyseliny s obsahem hliníku (antacida, sukralfát), léčivých přípravků obsahujících železo a léčivých přípravků obsahujících vápník. Proto musí být Letrox podán nejméně 2 hodiny před výše uvedenými přípravky. Sevelamer a lanthanum karbonát: Sevelamer a lanthanum karbonát mohou pravděpodobně snižovat biologickou dostupnost levothyroxinu (viz také bod 4.4). Inhibitory tyrosinkinázy: Inhibitory tyrosinkinázy (např. imatinib, sunitinib) mohou snižovat účinnost levothyroxinu. Proto se doporučuje kontrolovat pacienty s ohledem na změny funkce štítné žlázy na začátku a na konci současné léčby. Je-li to vhodné, dávkování levothyroxinu musí být upraveno. Propylthiouracil, glukokortikoidy a beta-blokátory: Tyto látky inhibují přeměnu T4 na T3. Amiodaron a jodované kontrastní látky mohou – vzhledem k vysokému obsahu jodu – vyvolat hypertyreózu nebo hypotyreózu. U pacientů s uzlovitou strumou a možným nezjištěným autonomním původem onemocnění je proto nutná zvýšená opatrnost. Vzhledem k tomuto účinku amiodaronu na funkci štítné žlázy může být potřebná úprava dávkování přípravku Letrox. Salicyláty, dikumarol, furosemid, klofibrát, fenytoin: Salicyláty, dikumarol, vysoké dávky furosemidu (250 mg), klofibrát, fenytoin a další látky mohou vytěsňovat levothyroxin z vazby na plasmatické bílkoviny, což může vést ke zvýšení plasmatické hladiny volného tyroxinu (FT4). Kontraceptiva obsahující estrogeny, léčivé přípravky k hormonální substituci po menopauze: Při užívání kontraceptiv obsahujících estrogeny nebo postmenopauzálních hormonálních substitučních přípravků se může potřeba levothyroxinu zvýšit. Sertralin, chlorochin/proguanil: Tyto látky snižují účinnost levothyroxinu a zvyšují hladinu TSH v séru. Přípravky indukující enzymy: Barbituráty, rifampicin, karbamazepin a další léčivé přípravky, které mohou indukovat jaterní enzymy, mohou zvyšovat jaterní clearance levothyroxinu. Inhibitory proteázy: Existují zprávy o ztrátě terapeutického účinku levotyroxinu, je-li podáván současně s lopirnavirem/ritonavirem. Proto by u pacientů užívajících současně levothyroxin a inhibitory proteázy měly být pečlivě kontrolovány klinické příznaky a funkce štítné žlázy. Výrobky ze sóji mohou snižovat absorpci levothyroxinu ve střevech. U dětí, které dostávaly stravu obsahující sóju a byly léčeny levothyroxinem kvůli vrozené hypotyreóze, bylo zaznamenáno zvýšení hladin TSH v séru. Aby bylo dosaženo normálních hladin T4 a TSH v séru, jsou obvykle nutné vysoké dávky levothyroxinu. Na začátku a na konci sójové diety je potřebná pečlivá kontrola hladiny T4 a TSH v séru; je-li to vhodné, může být potřebná i úprava dávkování levothyroxinu.

4

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství I v těhotenství se léčba hormony štítné žlázy provádí důsledně. Přes rozsáhlé používání v těhotenství nejsou dosud známy nežádoucí účinky levothyroxinu na průběh těhotenství nebo zdraví plodu/novorozence. V těhotenství může v důsledku působení estrogenů dojít ke zvýšení potřeby levothyroxinu. V průběhu těhotenství by proto měla být kontrolována funkce štítné žlázy a v případě potřeby by mělo být upraveno dávkování hormonů štítné žlázy. Používání levothyroxinu jako adjuvantní léčby k tyreostatické léčbě hypertyreózy je v těhotenství kontraindikováno. Přidání levothyroxinu může vyvolávat potřebu vyšší dávky tyreostatik. Protože tyreostatika, na rozdíl od levothyroxinu, mohou procházet placentární bariérou v účinných dávkách, u plodu by mohla být vyprovokována hypotyreóza. Z tohoto důvodu se v případě hypertyreózy v těhotenství vždy používá monoterapie nízkými dávkami tyreostatik. V těhotenství se nesmí provádět test suprese. Kojení V období kojení se v léčbě hormony štítné žlázy stále pokračuje. Nežádoucí účinky levothyroxinu na zdraví novorozence nejsou dosud známy. Množství hormonů štítné žlázy, které se vylučuje do mateřského mléka při kojení, není natolik velké, aby vyvolalo rozvoj hypertyreózy nebo potlačení sekrece TSH u kojence, a to i při léčbě vysokými dávkami levothyroxinu. V těhotenství může v důsledku působení estrogenů dojít ke zvýšení potřeby levothyroxinu. I v období po těhotenství by proto měla být kontrolována funkce štítné žlázy a v případě potřeby by mělo být upraveno dávkování hormonů štítné žlázy. V období kojení se nesmí provádět supresní test. Fertilita Výzkumy týkající se vlivu na plodnost mužů a žen nejsou k dispozici. Nejsou žádná podezření ani náznaky. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Studie hodnotící způsobilost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje nebyly provedeny. 4.8 Nežádoucí účinky Při správném užívání a kontrole klinických nálezů a laboratorních diagnostických hodnot je výskyt nežádoucích účinků při léčbě přípravkem Letrox nepravděpodobný. Pokud v ojedinělých případech pacient danou velikost dávky nesnáší nebo došlo k předávkování, pak by se mohly vyskytnout typické příznaky hypertyreózy, například palpitace, arytmie, zejména tachykardie, anginózní obtíže, svalová slabost a křeče, pocit horka, hyperhydróza, třes, vnitřní neklid, nespavost, průjem, úbytek váhy, bolest hlavy, menstruační poruchy, a to zejména při příliš rychlém zvyšování dávky na začátku léčby. Horečka, zvracení a také pseudotumor cerebri (zejména u dětí) mohou být pozorovány jako atypické příznaky. V takovém případě by měla být snížena denní dávka nebo užívání léku na několik dní přerušeno. Jakmile nežádoucí účinky odezní, léčbu lze opět s opatrností zahájit. Při přecitlivělosti na levothyroxin nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku Letrox se mohou vyskytnout alergické reakce kůže a respiračního traktu. Výskyt anafylaktického šoku byl zaznamenán v ojedinělých případech. V takovém případě je třeba ukončit užívání přípravku.

5

Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. 4.9 Předávkování Zvýšené hladiny T3 jsou spolehlivějším ukazatelem předávkování než zvýšené hladiny T4 nebo FT4. Při předávkování a intoxikaci se objevují příznaky středního až velkého zrychlení metabolismu (viz bod 4.8). V závislosti na rozsahu předávkování se doporučuje přerušení léčby a kontrolní vyšetření. Při intoxikaci (pokus o sebevraždu) byly lidmi tolerovány bez komplikací dávky až 10 mg levothyroxinu. Závažné komplikace jako ohrožení životních funkcí (respirace a cirkulace) jsou nepravděpodobné, pokud není přítomna ischemická choroba srdeční. Nicméně byly zaznamenány případy tyreotoxické krize, křečí, srdečního selhání a komatu. Zaznamenány byly i ojedinělé případy náhlého srdečního úmrtí u pacientů zneužívajících levothyroxin po řadu let. Při akutním předávkování lze snížit absorpci ze zažívacího traktu podáním živočišného uhlí. Léčba je obvykle symptomatická a podpůrná. V případě výrazných beta-sympatomimetických účinků (např. tachykardie, úzkosti, rozrušení nebo hyperkineze) je možné zmírnit obtíže podáním beta-blokátoru. Tyreostatika nejsou vhodná, protože činnost štítné žlázy již byla zcela potlačena. Po užití extrémně vysokých dávek (pokus o sebevraždu) může být prospěšné provedení plasmaferézy. Předávkování levothyroxinem vyžaduje kontrolování stavu po dlouhou dobu. Kvůli postupné přeměně levothyroxinu na liothyronin se příznaky mohou objevit se zpožděním až 6 dnů. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Léčiva k terapii onemocnění štítné žlázy, hormony štítné žlázy ATC kód: H03A A01 Mechanismus účinku Účinek syntetického levothyroxinu, který je obsažen v přípravku Letrox 100, je totožný s účinkem přirozeně se vyskytujícího hormonu štítné žlázy, který se tvoří převážně ve štítné žláze. Tělo nemůže rozlišit endogenně vytvořený levothyroxin od exogenního. Farmakodynamické účinky Po částečné přeměně na liothyronin (T3) zejména v játrech a ledvinách a po přestupu do buněk tkání lze pozorovat charakteristické účinky hormonů štítné žlázy na vývoj, růst a metabolismus prostřednictvím aktivace T3 receptorů. Klinická účinnost a bezpečnost Substituce hormony štítné žlázy vede k normalizaci metabolických procesů. Podávání levothyroxinu například významně snižuje cholesterol zvýšený v důsledku hypotyreózy. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Při užití nalačno se perorálně podaný levothyroxin absorbuje maximálně z 80 %, a to zejména v závislosti na typu galenické formy léku a především v horní části tenkého střeva. Pokud je přípravek podán s jídlem, absorpce je výrazně nižší. Maximálních hladin v plasmě je dosaženo přibližně za 2 až 3 hodiny po užití léku. Po zahájení perorální léčby dochází k nástupu účinku přípravku obvykle za 3 až 5 dní.

6

Distribuce Distribuční objem činí přibližně 10–12 l. Přibližně 99,97 % levothyroxinu se váže na specifické transportní bílkoviny. Vazba protein-hormon není kovalentní, což znamená, že dochází ke konstantní a velmi rychlé výměně mezi volnými a vázanými hormony. Eliminace Metabolická clearance levothyroxinu je přibližně 1,2 l plazmy denně, k rozpadu dochází převážně v játrech, ledvinách, mozku a ve svalech. Metabolity se vylučují v moči a stolici. Poločas levothyroxinu je přibližně 7 dní, při hypertyreóze je kratší (3 až 4 dny) a při hypotyreóze je delší (přibližně 9 až 10 dní). Těhotenství a kojení Levothyroxin prochází placentou jen v malých množstvích. Při léčbě běžnými dávkami se do mateřského mléka vyloučí jen malá množství levothyroxinu. Porucha funkce ledvin Vzhledem k velké vazbě na plasmatické bílkoviny nepodléhá levothyroxin hemodialýze ani hemoperfúzi. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Akutní toxicita Akutní toxicita levothyroxinu je velmi nízká. Chronická toxicita Chronická toxicita byla sledována u různých živočišných druhů (potkan, pes). U potkanů byly při vysokých dávkách pozorovány známky hepatopatie, zvýšený výskyt spontánní nefrózy a také změna váhy orgánů. U psů nebyly pozorovány žádné významné nežádoucí účinky. Mutagenní potenciál Výzkumy týkající se mutagenního potenciálu levothyroxinu nejsou k dispozici. Dosud nebylo předloženo žádné podezření nebo náznak poškození potomků v důsledku změn genomu. Kancerogenní potenciál Dlouhodobé sledování kancerogenního potenciálu levothyroxinu u zvířat nebylo prováděno. Reprodukční toxicita Placentou prochází jen velmi malá množství hormonů štítné žlázy. Výzkumy týkající se vlivu na plodnost mužů a žen nejsou k dispozici. Nejsou žádná podezření ani náznaky. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Dihydrát hydrogenfosforečnanu vápenatého, mikrokrystalická celulosa, karboxymethylškrobu (typ A), dextrin, částečně vyšší nasycené acylglyceroly 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

7

sodná

sůl

6.5 Druh obalu a obsah balení Al-Al blistr: hliníkový blistr potažený hliníkovou folií Balení po 25, 50 nebo 100 tabletách

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Berlin-Chemie AG (Menarini Group), 12489 Berlín, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 56/171/83-B/C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 9.6.1983 Datum posledního prodloužení registrace: 5.5.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 6.3.2015

8