2015

VERSLAG

TRANSMURALE ADVIESGROEP

02/07/2015

Locatie: AZ Sint-Maarten Campus Leopoldstraat Aanwezig: Hilde Janssens (LOGO), Guido Heykers (LDC De Rosmolen), Nancy Brocken (De VoorZorg), Maarten Walravens (AZ Sint-Maarten), Els Volkaerts (DVC Ten Kerselaere), Myriam De Kock (OCMW Bonheiden), Annick Vanclee (WZC De Wijtshage), Els Van Weert (Landelijke Thuiszorg), Dirk Aerts (Imelda Ziekenhuis), Dirk Van der Auwera (AZ Heilig Hart Lier), Ann Zoldermans (WZC Ter Schelde), Jo Sels (WZC Heilig Hart), Anita Rimaux (WGC De Zilveren Knoop), Astrid Gepts (Sociaal Huis Mechelen), Tinneke Olbrechts (OTV), Evelien Lammens (LMN Dijle en Nete), Wim Hoppenbrouwers (De VoorZorg), Erika Pardon (Familiehulp), Dr Waets Peter (AZ Heilig Hart Lier), Patrick Van Kerkhoven (AZ Heilige Familie), Cindy Van Geel (AZ SintJozef), Hilde Driessens (WZC Huize Nazareth), Noella Vermunicht (WZH Ten Kerselaere), Katrien Heylen (Solidariteit voor het Gezin), Dr. Annik Vertommen, Kate Meier (VLK), Tinne Persoons (OCMW Heist-opden-Berg), Ilse Peeters (CM), Martine Peeters (AZ Sint-Maarten), Mieke Huygens (WZC Sint-Jozef Wiekevorst), Ann Van Roy (Oikonde), Kristel Vangenechten (Wit-Gele Kruis), Mieke Van Cauwenbergh (AZ Sint-Jozef), Leen Mariën (WZC Den Beuk), Leen De Rudder (Kring zelfstandige thuisverpleging Groot Willebroek), Dr. Koen Meynendonckx (WGC Wel en Wee), Annelies Hermans (OTV), Jan Van Beirendonck (AZ Heilige Familie), Marina Thys (WZC Den Beuk), Luc Hendrikx (WZC Sint-Jozef Kessel), Inge Hellemans (Nachtzorg), Maria Van Hoof (Diabetes liga), Kim Stuyck (De VoorZorg), Noëlla Vermunicht (WZH Ten Kerselaere), Dr. Günther D’hanis (Voorzitter SEL TOM), An Nauwelaerts (Coördinator SEL TOM), Viona Torfs (SEL TOM), (Sigrid Smets, Aanspreekpunt Raamakkoorden Ziekenhuizen en Transmurale adviesgroep, verslag) Verontschuldigd: Ingeborg Van Hoof (Wit-Gele Kruis), Caroline Van Landeghem (Sociaal Huis Bornem), Kathleen Simons (Apotheek Cools), Laura Ververs (PTZ), Jolien Aerts (De VoorZorg), Bart Ceulemans (Voorzitter UZKR en Klein Brabant en Koepel Antwerpen), Bregt Janssens (OCMW Heist-op-den-Berg), Patrick Franken (Liberale Mutualiteit Prov. Antwerpen), Diana Van Hoogenbemt (CAW Boom Mechelen Lier vzw), Monique Op de Beeck (De Lier vzw), Stijn Lieveyns en Chris Mampaey (Liers Centrum voor Gezinszorg vzw), Hedwig Journée en Ann Dekeuster (WZC De Wijtshage), Anne Dhaens (Sociaal Huis Bornem), Koen Valgaeren (Familiehof VZW), Betty De Wilde (Verpleging De Brug), Hilde Heyman (OCMW Aartselaar), Eddy Gorris (Kinesist), Rita Gorts (Familiehulp vzw), Hugo Goedemé (CM), Lieve Verheyden (SOWEL vzw), Chris Cabuy (OCMW Sint-KatelijneWaver), Boels Vicky (OCMW Berlaar), Paula Scholiers (OCMW Duffel), Herman Goossens (WZC Maria Boodschap), Tinne Vandersmissen (CM), Laura Weyns (Alzheimer Liga Vlaanderen vzw), Liesbeth Ceulemans (Dienstverantwoordelijke dagverzorgingscentrum Hanswijk), Inge Hellemans (Nachtzorg Mechelen), Marina Cools (De VoorZorg), Esther Vanderkerken (Familiehulp Mechelen), Katia Van Dijck (OCMW Putte), Hilde Stroobants (Seniorenconsulent Lier), Kirsten Van Ingelghem (VNZ), Els Janssen (Sociaal Centrum vzw), Nele Mattheus (Seniorenconsulent Heist-op-den-Berg), Esther Van den Bossche (LMN Schelde-Rupel), Leny Scherlippens (PZ Duffel), Sandra van der Linden (LDC De Wilg), Mieke Huygens (WZC Sint-Jozef Wiekevorst), Gina Leukemans (De VoorZorg), Marleen Vanhees (Landelijke Thuiszorg), Leen Bakelants (Familiehulp vzw), Hilde Weckhuysen (VZW Ons Zorgnetwerk), Lore Dupont (Vlaams Patiëntenplatform vzw)

Agenda: 1) Kader transmurale adviesgroep Oa het sterk groeiend aantal chronisch zieken, de suboptimale zorg, de evoluties op gebied van informatie- en communicatietechnologie zijn indicaties om de chronische zorg proactief aan te passen. Het Position Paper van het KCE geeft de mogelijkheden weer om dit te doen binnen het kader van het Chronic Care Model. Kernwoorden als geïntegreerd, gecoördineerd multidisciplinair, duurzaam, cliëntgericht, evidence based, voldoende professionelen vormen de kapstok om samen betere dingen te doen. Meer uitleg hierover in dia 4-11 van de PPT in bijlage.

02/07/2015

verslag Transmurale adviesgroep

1

Een van de opdrachten van SEL TOM is om een raamakkoord af te sluiten met de Ziekenhuizen. Omdat we een zo breed mogelijk gedragen raamakkoord wensen, wilden we zoveel mogelijk betrokkenen hier mee over laten nadenken. Naast de algemene ziekenhuizen, werden ook de leden van SEL TOM (zie dia 1 in PPT), alsook andere netwerkorganisaties aangesproken. De stap om de WZC te betrekken was dan ook klein (cfr. raamakkoord SEL TOM en WZC). Het doel van deze raamakkoorden is een vlotte overgang realiseren van de thuissituatie naar een residentiële of semi-residentiële voorziening of ziekenhuis en omgekeerd. Al van bij de start was het duidelijk dat er al veel overleg bestaat, dat deze doelstelling door velen behartigd wordt, ook vanuit de overheid. Omdat je het ene overleg niet los kan denken van het andere, nodigde SEL TOM de betrokkenen uit om binnen de Zorgregio Mechelen de neuzen in dezelfde richting te steken. De aanwezigen op de 1e Transmurale Adviesgroep kwamen uit verschillende disciplines/organisaties. Al deze deelnemers zijn vanaf nu de leden van de Transmurale Adviesgroep. Ieder lid is de vertegenwoordiger van de hele beroepsgroep waartoe ze behoren. De vertegenwoordigers nemen het engagement op om de informatie, vragen uit de Transmurale adviesgroep mee te nemen naar professionelen vanuit de eigen beroepsgroep, organisatie, discipline. De feedback leggen de vertegenwoordigers voor op de volgende Transmurale adviesgroep waar de beslissing uiteindelijk kan genomen worden. In kader van de 1elijnsconferentie zetelt SEL TOM in de Werkgroep Integrale zorg. Er zal dus een directe uitwisseling zijn van de Transmurale Adviesgroep naar de Werkgroep en omgekeerd. Doel overleg:  Uitleg ontstaan Transmurale adviesgroep, definities en raamakkoorden  Bespreken voorstel toekomstige doelgroep  Bespreken voorstel doelen Transmurale adviesgroep  Voorstel Transmuraal zorgpad en opsomming belangrijkste doelen hierin per fase 2) Gebruikte definities en raamakkoorden Samenwerken vraagt duidelijkheid waarover we praten. In de ppt in bijlage, slides 13, 14, 15, 20 staan de definities van:  Integrale zorgverlening  Transmurale zorg  Zorgcontinuïteit  Complexe zorgsituatie Het raamakkoord tussen SEL TOM (incl. leden) en de Algemene ziekenhuizen, het raamakkoord tussen SEL TOM en de WZC zijn in bijlage toegevoegd. Gezamenlijke items uit de 2 raamakkoorden zijn:  Zorgcontinuïteit  Kwaliteitsvolle samenwerking  Multidisciplinaire (e-)communicatie en gegevensdeling  Mogelijke engagementen van betrokkenen  Opvolging afspraken en methode tot mogelijke verfijning.

02/07/2015


2

3) Doelgroep In de oriëntatienota ‘Geïntegreerde visie op de zorg voor chronische zieken in België’ en in het KCE Rapport staat een lange definitie wie verstaan wordt onder een chronisch zieke patiënt. Deze definitie zette SEL TOM in onderstaande tabel en vulde deze aan met feedback van hulpverleners uit het werkveld. De deelnemers van de Transmurale Adviesgroep bespreken deze tabel incl. alle items en beslist dat deze als start kan dienen om de beoogde doelgroep te definiëren. Naar de toekomst toe noteren we volgende bezorgdheden:  Belang van evidence based werken; Als men al deze items neemt, komen zeer veel zorgvragers in aanmerking. De bedoeling is om een systeem uit te werken met bv een schaal per item. Hierdoor kunnen zorgverstrekkers meer evidence based bepalen wie in aanmerking komt. Een bijkomende mogelijkheid is dan ook het effectief registreren van de scope.  Belang van de verantwoordelijkheid (incl. wie neemt deze op) van het invullen van deze tabel. Indien blijkt dat de zorgvrager in aanmerking komt, zullen er in te toekomst acties uit voorvloeien. Ook tracht men op deze manier de juiste zorgvragers te detecteren en niemand te vergeten.  Er moet zo weinig mogelijk werkbelasting zijn en er wordt rekening gehouden met de eigen tools van iedere organisatie. Uitgebreide bestaande tools zoals de BELRAI worden niet weerhouden. Items die worden bevraagd

Omschrijving

3 Chronisch aspect Evolutie aandoening

Biologisch aspect

Psychologisch aspect Sociaal aspect Zingeving Multi-morbiditeit Complexiteit

Organisatie zorg- en hulpverlening Multidisciplinariteit

02/07/2015

Chronische aandoening Behoeften langdurend en zelfs blijvend Behoeften wijzigen in de tijd en naarmate ziekte evolueert vb de zorgsituatie verandert vb de frequenties van opnames stijgen op korte termijn Medische: Lichamelijke kwetsbaarheid en/of afhankelijkheid (pijncontrole, symptoombestrijding, voorkomen van complicaties, …) Psychologische (nood aan informatie, emotionele steun) Sociale (hulp in het dagelijks leven, integratie in de maatschappij) Hulpmiddelen en/of aanpassingen aan de woning zijn nodig Spirituele aard (zoektocht naar zingeving) Aanwezigheid van meerdere aandoeningen Complexe situaties: individueel- en contextafhankelijk Vb ADL-zelfstandigheid van de patiënt Vb De hulpvrager (MZ) beschikt over onvoldoende draagkracht om de situatie aan te kunnen Vb Valrisico Impact op de organisatie van de zorgverlening (vooral op de toegankelijkheid van de diensten, de coördinatie tussen zorgniveaus, …) Vb Mate van adequate communicatie tussen verpleegkundige en de zorgvrager


4) Doelen van de Transmurale adviesgroep Iedere partner, iedere betrokkene uit de gezondheidszorg in de zorgregio Mechelen is uitgenodigd om deel te nemen aan deze adviesgroep (1 a 2x per jaar na de opstartfase). We beogen aanwezigen uit zoveel mogelijk verschillende organisaties en met een verschillend zwaartepunt betreft de ziektebeelden (psychiatrie, OMB, valpreventie, VLK, diabetes, dementie, LMN). De aanwezigen vertegenwoordigen een grotere groep en kunnen, na aftoetsing bij hun eigen beroepsgroep beslissingen nemen. De leden van de Transmurale adviesgroep engageren zich ertoe om:  de raamakkoorden te evalueren  te adviseren vanuit hun expertise betreffende de mogelijke engagementen  het toekomstig Transmuraal zorgpad mee uit te stippelen  de informatie, de consensus, vragen vanuit de adviesgroep mee te nemen naar professionelen uit hun eigen beroepsgroep, organisatie, discipline, de eigen begeleidingscommissies. Bv. de aanwezige huisartsen lichten het bestuur van hun eigen HAK in. Op hun beurt geeft de HAK de informatie door aan de eigen aangesloten leden. Indien mogelijk is er ook overleg tussen de verschillende HAK in de Zorgregio Mechelen. Feedback vanuit hun eigen beroepsgroep wordt teruggekoppeld op de volgende Transmurale adviesgroep. 5) Zorgcontinuïteit in fases – doelstellingen per fase in het toekomstige Transmurale zorgpad Tijdens deze 1e Transmurale adviesgroep willen we inventariseren van wat er reeds bestaat/georganiseerd wordt om de zorgcontinuïteit te optimaliseren. Samen met de opsomming van wat er nodig is, destilleren we hieruit de doelstellingen per fase in het Transmuraal zorgpad (ZELFZORG/DIAGNOSTIEK – OPSTOOT/OPNAME – VERBLIJF – ONTSLAG – NAZORG). Hieronder een weerslag van de items die aan bod kwamen. Naar de komende Transmurale adviesgroepen toe, bepalen terugkerende items de agenda. ZELFZORG/DIAGNOSTIEK: Wat bestaat er:  Vroegtijdige zorgplanning: de geschikte personen gaan hiervoor het gesprek aan met de toekomstige hulpvrager, rekening houdend met de achtergrond van de hulpvrager.  LDC: spreekuur voor huisarts, stoel turnen (zorgt mee voor preventie) vraag naar nomenclatuur aanpassing want dit vraagt extra tijd van de huisarts.  Iedere organisatie/betrokkene voorziet momenteel zorg met de eigen mogelijkheden. Wat kan er beter:  Sensibiliseren, adviseren, een systeem van preventie, al starten in scholen. M.a.w. investeren in gezondheid voor de start van zorg.  Patiëntempowerment; wat nu de mantelzorgers langer zullen werken.  Hulpvrager activeren maar ook community empowerment, niet enkel hulp vragen op moment van nood, wel proactief bv door het nemen van een hospitalisatieverzekering.  Een anamnese starten ruim op voorhand. Hiervoor een aanspreekpunt voorzien.  Bij spoedopname de mogelijkheid hebben om de sociale dienst te kunnen bereiken bv. met een wachtdienst met 0800 nummer? Op dit ogenblik zijn deze enkel te bereiken binnen kantooruren. Zij zouden dan het praktische stuk kunnen opnemen alsook de opvang van de familie.  Rol mutualiteiten: kunnen ze allemaal de rol van zorgcoördinatie opnemen?  Online psychiatrische hulp.  Wat doet wat: voorstellen van elkaar aan elkaar  duidelijkheid en samenwerken.  Meer info, ook over de organisaties, op de Sociale Kaart. 02/07/2015 verslag Transmurale adviesgroep  Het maken van een stroomdiagram, een flow-chart.

4

OPSTOOT/OPNAME: Wat bestaat er, wat kan beter:  Doelstelling: opname = start van voorbereiding ontslag. Dit wordt best door alle actoren zo aan de hulpvrager uitgelegd worden.  Afstemming tussen dienst geriatrie en sociale dienst verloopt goed voor geriatrische problemen. Bij opnames voor acute problematiek bij diezelfde geriatrische patiënten verloopt het minder goed. Doelstelling : hulpvragers zonder netwerk vragen extra aandacht.  Er is een groot verschil in aanpak rond chronische thuiszorg tussen de dienst geriatrie en de andere diensten.  Gebrek aan informatie over de reeds aanwezige thuiszorg.  Doelstelling: communicatie: de huisarts kan op zijn verwijsbrief reeds aangeven dat het om een complexe zorgsituatie gaat, zodat de diensten in het ZH reeds vanaf de opname geactiveerd worden.  Doelstelling: éénduidig en éénvormig communicatiemiddel nodig, om te communiceren over het reeds bestaande zorgplan. Te managen door huisarts, ofwel zorgbemiddelaar ofwel casemanager.  Doelstelling : speciale aandacht voor psychiatrische patiënten en chronische zorg.  Hindernis: TAAL en GELETTERDHEID van de hulpvrager, wat met hulpvragers die onze taal niet beheersen, wat met hulpvragers die de cultuur van onze gezondheidszorg en welzijn niet begrijpen en er geen aansluiting bij vinden.  Doelstelling: verzamelen noodzakelijke gegevens bij opname WZC: 1. Zorgplan; 2.Leefplan (wat verwacht de bewoner nog van zijn leven tijdens zijn aanwezigheid in het WZC, welke keuzes zijn er reeds gemaakt of moeten er nog gemaakt worden. Het levensverhaal van de hulpvrager speelt hier een grote rol. Welke zorgverlener uit de thuiszorg focust zich erop om dat te kunnen aanleveren?  Zingeving: hulpvragers zijn soms levensmoe bij opname WZC, toch kan er met goede communicatie daar verandering in gebracht worden.  Er is verschillende informatie nodig bij opname in ZH versus WZC, bij acute opname versus opname ivm chronische zorg.  GOOD PRACTICE: Bij hulpvragers die uitbehandeld zijn en waarbij palliatieve zorg in het ziekenhuis wordt opgestart, verloopt de overgang terug naar huis wel vlot door de goed uitgebouwde ondersteuning.  Doelstelling: hulpvragers meenemen in het denkpatroon van concept chronische zorg. In wijkgezondheidscentra verloot dit vlotter , door de aard van het opzet nl. een holistische benadering.  Doel preventief en proactief werken om vlotte zorgcontinuïteit te bereiken.  Doel STROOMLIJNING communicatie: Tijdens opname wordt er veel informatie verzameld , die in de thuissituatie nuttig kan zijn (geriatrisch en psychiatrisch BILAN, diagnose en staging dementie) deze informatie stroomt zelden door naar WZC of thuissituatie. In de thuissituatie komt dat soms wel bij de huisarts, maar die communiceert dat dan niet met de andere zorgberoepen. CAVE: beroepsgeheim en privacy: bij uitbreiding is dit voor alle gedeelde medische , zorg en welzijn gegevens nog niet wettelijk geregeld.  Doelstelling: omgaan met informed consent en therapeutische relatie. Uitbreiden naar de andere zorgberoepen.  Doelstelling: inventariseren welke soort informatie overal beschikbaar is, op welke drager en hoe en naar wie dit gecommuniceerd kan worden.  GOOD PRACTICE: ZH Heilig Hart Leuven/ SEL GOAL: invulblad klaar met informatie over zorgteam en zorgplan om bij acute opname maar mee te nemen (ouderen hebben dikwijls een valiesje met een pyjama en een handdoek en zeep klaar staan ;voor mocht er iets voorvallen/ dit document kan daar bij in). Voordeel: snel gerichte informatie naar de juiste zorgverlener, reeds vanaf opname.  Doelstelling: regelingen afstemmen met andere zorgregio’s, geen al te grote verschillen tussen de regelingen van verschillende SEL’s.

02/07/2015


5

VERBLIJF: Wat bestaat er: MDO: reeds goed uitgebouwd gestructureerd overleg. Elektronisch zorgdossier per hulpvrager. Uitgebouwde zorgtrajecten, wel naar medisch model (diabetes – cni) – ook uitwerken voor complexere zorgsituaties. Uitgewerkte kanalen (bv. bereikbaarheid diensten gezinszorg, sociale diensten, mutualiteiten, OCMW’s) om hulpvrager te informeren, waarvan al velen het doel bereiken. Vanuit verschillende mutualiteiten wordt er reeds overleg gepland met ziekenhuizen/ WZC voor ontslag naar huis. Wat is er nodig: Communicatie tussen verschillende diensten uitbouwen/vraag naar e-zorgplannen e.d. Nood aan gedeeld instrument/forum, Waar alle info/context van de hulpvrager wordt gecentraliseerd. Vroegtijdige zorgplanning opnemen vooraleer er een crisissituatie ontstaat, wilsverklaringen van de hulpvrager. Op korte termijn: organisatie en overdracht informatie via MDO vooraleer er crisissituaties ontstaan. Preventief werken; hulpvrager tijdig informeren over mogelijkheden van zorg. In de kantlijn werd er gevraagd naar toekomst van de rol van de geriatrische dagziekenhuizen.

ONTSLAG: Er bestaat:  Contact met Sociale dienst ZH en de thuiszorg bij complexe situaties; waneer is het netwerk complex en legt men contact?  Ontslag begint bij opname  eerste stappen worden gezet door de sociale dienst of detectie op voorhand.  DMW van de ZF heeft vanuit de overheid de opdracht om vraagverheldering na te gaan (zie woonzorgdecreet)  MDO.  Ziekenhuis: goede samenwerking met partners.  Wit-Gele Kruis: gaan 1x per week naar ziekenhuizen  problemen doorgeven aan Sociale dienst Ziekenhuizen Er is nodig:  Vroegdetectie: personeelsbestand, tijd en informatica.  Info-overdracht (huisarts vindt dat sociale diensten worden overstelpt): meer gebruik ezorgplan. Tool om zorg op een brede manier te voorzien voor de hulpvrager (grondige vraagverheldering).  Kortere ligduur moet opgevangen worden door groter aanbod extramuraal en een betere bereikbaarheid (telefonisch) KATZ-schaal is beperkt  geeft geen goed beeld   vroegtijdige zorgplanning

02/07/2015


6

NAZORG: Er bestaat:  ZH overleg, CRA, ontslag  transmurale overdracht van loopt niet optimaal: dit moet compatibel zijn met verschillende systemen.  WZC: e-dossier en samenwerking met de ZH: de e-dossiers zijn niet gelinkt.  WZC: wilsbeschikking  eveneens in e-dossier, maar niet gelinkt, ook niet met edossiers huisarts. Er is nodig:  Uniforme ontslagbrief en hoe geraakt deze bij de hulpverleners.  Hulpverleners die bv. via een systeem gelinkt aan het paspoort aan de gegevens geraakt.  Overheid moet inzetten op 1 dossier.  Katz-schaal geeft zelden correct beeld  wijzigt snel nav acute situaties.  Het belang van het levensverhaal.

8) Verdere planning De aanwezigen nemen de informatie en de outcome van deze Transmurale adviesgroep mee naar professionelen vanuit de eigen beroepsgroep, organisatie, discipline. Bv. de aanwezige huisartsen lichten het bestuur van hun eigen HAK in. Op hun beurt geeft de HAK de informatie door aan de eigen aangesloten leden. Indien mogelijk is er ook overleg tussen de verschillende HAK in de Zorgregio Mechelen. De feedback leggen de vertegenwoordigers voor op de volgende Transmurale adviesgroep. Planning volgende Transmurale adviesgroep op 3/12/2015 van 12-14u. De locatie wordt nog doorgegeven samen met de agenda.

02/07/2015


7

2015

Recommend Documents