PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA INDONESIA VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION CABANG – JAWA BARAT V Sekretariat : Ruko Bumi Satri Kencana Blok A9 Jl KH Noer Ali Kalimalang – Bekasi Telp. 62-21-8448043 / 08129730016 Fax. 8448043 Email :
[email protected]
KEPUTUSAN KETUA PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA CABANG JAWA BARAT V NOMOR : 001 /PDHI-CAB/II/2015 TENTANG KEANGGOTAAN PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA CABANG JAWA BARAT V KETUA PDHI CAB. JABAR V, Menimbang
:
a.
a.
Mengingat
: 1. 2.
Memperhatikan
:
bahwa dalam rangka tertib administrasi dan memudahkan para dokter hewan menjadi anggota PDHI perlu dibuatkan peraturan yang mengatur tentang tata cara keanggotaan PDHI Cabang Jabar V; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu menetapkan persyaratan keanggotaan PDHI Jabar V dengan Keputusan Ketua Cabang. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2014 tentang Perubahan Undang-undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan; Peraturan Menteri Pertanian Nomor 02/Permentan/OT.140/1/2010 tentang Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner;
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia.
MEMUTUSKAN Menetapkan
:
KESATU
:
Menetapkan persyaratan keanggotaan PDHI Cabang Jawa Barat V sebagai berikut : 1. Mengajukan Surat permohonan keanggotaan 2. Mengisi form Biodata 3. Membuat Surat pernyataan mematuhi Kode etik Profesi bermaterai 4. Melampirkan Fotocopy Ijasah Sarjana Kedokteran Hewan dan Dokter Hewan yang dilegalisir 5. Melampirkan fotocopy Kartu Tanda Penduduk 6. Melampirkan Foto ukuran 4 X 6 dan 2 x 3 sebanyak masing – masing 5 (lima) lembar dengan rincian latar belakang biru untuk wanita dan latar belakang merah untuk pria 7. Membayar biaya pembuatan kartu tanda anggota, sertifikat kompetensi dan surat tanda registrasi sebesar Rp 300.000, bagi yang telah memiliki sertifikat kompetensi biaya sebesar Rp. 200.000 8. Membayar iuran anggota selama 2 tahun sebesar Rp 50.000 per bulan dibayar di awal total Rp 1.200.000,
KEDUA
:
Format surat permohonan, form biodata dan surat pernyataan mematuhi kode etik terlampir dalam surat keputusan ini.
KETIGA
:
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan/atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dipandang perlu. Ditetapkan di Bekasi Pada Tanggal, 01 Januari 2015 Ketua Cabang,
Drh. Muhammad Munawaroh, MM. KTA Nomer : 1.1.02.1991.32.05.015.005143
PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA INDONESIA VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION CABANG – JAWA BARAT V Sekretariat : Ruko Bumi Satria Kencana Blok A9 Jl KH nOer Ali Kalimalang, Bekasi Telp. 62-21-8448043 / 08129730016 Fax. 8448043 Email :
[email protected]
FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap (dengan gelar akademik)
: ............................................................................
Nama Panggilan
: ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: ............................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................
Nama Suami/Istri
: ............................................................................
Alamat Rumah
: ............................................................................ : ............................................................................
Telpon/Fax
: ...........................................................................
HP
: ...........................................................................
Email
: ...........................................................................
Nama & Alamat Tempat Kerja
: ........................................................................... : ...........................................................................
Telpon/Fax
: ...........................................................................
Alamat Surat
: ........................................................................... : ...........................................................................
Anggota PDHI Cabang
: .........................Tahun................s/d..................
Anggota PDHI Cabang
: .........................Tahun................s/d..................
Anggota PDHI Cabang
: .........................Tahun................s/d..................
Riwayat Pendidikan : SLTA/Kejuruan dari
: ........................................................../Tahun Kelulusan...............
SKH dari
: ........................................................../Tahun Kelulusan...............
Drh dari
: ........................................................../Tahun Kelulusan...............
Spesialis bidang
: ..........................................................
Spesialis dari
: ........................................................../Tahun Kelulusan...............
S2 bidang
: ..........................................................
S2 dari
: ........................................................../Tahun Kelulusan...............
S3 bidang
: .........................................................
S3 dari
: ........................................................../Tahun Kelulusan...............
Guru besar bidang
: .........................................................
Guru Besar di
: ........................................................./Tahun.................................
Anggota ONT
: ........................................................./sejak tahun.........................
Anggota ONT lainnya
: ........................................................./sejak tahun.........................
Riwayat Pekerjaan Veteriner / Non Vet : Di ........................................................................................... tahun................................... Di ........................................................................................... tahun................................... Di ........................................................................................... tahun................................... Di ........................................................................................... tahun...................................
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN Pendidikan berkelanjutan/Continuing Education (Pelatihan/Seminar/Workshop/Kursus/dll) yang pernah diikuti dengan mencantumkan tempat, tanggal, tahun dan penyelenggara. Karena umumnya cukup banyak, mohon diuraikan dalam lembar tersendiri dengan melampirkan copy sertifikat-sertifikatnya. Khusus untuk Pengalaman Magang Profesi : 1. Bidang ..............................................di................................................. tahun............... 2. Bidang ..............................................di................................................. tahun............... 3. Bidang ..............................................di................................................. tahun...............
IZIN PRAKTEK Pernah memiliki Izin Praktek Dokter Hewan : Pernah/Tidak Pernah Bila menjawab Pernah, mohon melengkapi informasi berikut ini : 1. Fotocopy surat izin praktek 2. Data tentang layanan praktek yang meliputi : jenis praktek (praktek drh mandiri/klinik bersama/rumah sakit hewan atau lainnya), alamat, no telp/fax, email
PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH SUMPAH DAN MEMATUHI KODE ETIK DOKTER HEWAN INDONESIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ....................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................
Alumni dari
: FKH............................................................................................
Tanggal/tahun
: ....................................................................................................
Anggota PDHI Cabang
: sejak tahun.....................................s/d........................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan memegang teguh sumpah Dokter Hewan serta memenuhi segala nilai mulia yang terkandung dalam Kode Etik Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia.
Demikian perntaan ini dibuat dengan sebenarnya.
......................,............................2015 Materai Rp.6000,-
Drh. .................................................. KTA Nomer : ..................................
Bekasi,
Januari 2015
Kepada Yth. Ketua PDHI Cabang Jabar V Di Bekasi
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ____________________________________________
No. KTA
: ____________________________________________
Alamat Domisili
: ____________________________________________
Alamat Praktek
: ____________________________________________
Bermaksud mengajukan permohonan menjadi anggota PDHI Jabar V. Bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Form Biodata yang telah diisi Surat Pernyataan bermaterai Foto copy ijazah Sarjana Kesehatan Hewan (legalisir) Foto copy ijazah Dokter Hewan (legalisir) Foto copy tanda pengenal / KTP Pas foto 4 x 6 sebanyak 5 lembar, 2 x 3 sebanyak 5 lembar (latar belakang merah untuk pria dan biru untuk wanita) 7. Tanda bukti pembayaran biaya pembuatan KTA, STRV dan Sertifikat Kompetensi PDHI Rp. 300.000 transfer ke rek BCA 7390595250 an Hendra Saputra, drh 8. Tanda bukti pembayaran iuran anggota selama 2 (dua) tahun 9. FC Sertifikat SKPB
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat saya,
Drh. ______________________________ KTA Nomer : .............................................
