2015

SALINAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR : 144/Kpts/KPU-Kab-002.434826/VIII/2015 TENTANG PENETAPAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL TAHUN 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL

Menimlmng

:

a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 67 ayat 2 dan 3 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU Kabupaten menetapkan paling sedikit 2 (dua) Pasangan Calon dengan Keputusan KPU Kabupaten dan mengumumkan Penetapan Pasangan Calon dikantor KPU; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal tentang Penetapan Pasangan Calon Bupati Dan Wakil Bupati Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2015.

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3794); 2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang - Undang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 5679); 5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. 6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2015 Tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. 7. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal Nomor 70/Kpts/KPU-Kab-002.434826/2015 tentang Persyaratan Pencalonan untuk Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dalam Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2015. 8. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal Nomor 71/Kpts/KPU-Kab-002.434826/2015 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2015. Memperhatikan

Berita Acara Rapat Pleno Nomor 123 / BA / VIII / 2015 tanggal 24 Agustus 2015 tentang Penetapan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2015; MEMUTUSKAN

Menetapkan

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL TENTANG PENETAPAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL TAHUN 2015

KESATU

:

Menetapkan Pasangan Calon Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2015 atas nama : 1. Sdr. Drs. H.M. YUSUF NASUTION, M.Si sebagai Calon Bupati dan Sdr. H. IMRON LUBIS, S.Pd., M.M sebagai Calon Wakil Bupati. 2. Sdr. Drs. H. DAHLAN HASAN NASUTION sebagai Calon Bupati dan Sdr. H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION sebagai Calon Wakil Bupati.

KEDUA

Nama Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaiman dimaksud dalam Diktum PERTAMA, sebagai bahan penyusunan Daftar Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati.

KETIGA

Nama Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana pada Diktum PERTAMA, diumumkan oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal melalui website KPU Kabupaten Mandailing Natal.

KEEMPAT

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal serta Pimpinan Partai Politik tingkat Kabupaten Mandailing Natal/Gabungan , Partai Politik tingkat Kabupaten yang mengusulkan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Panyabungan Pada tanggal : 24 Agustus 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAI, Salinan sesuai dcngan aslinya S 2FTARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM MANDAILING NATAL

Hukum

\t'1 3 al‘

SEKREFA

0- I•

SAMSUi"....^»PULUNGAN 198712 1 002

Dto AGUS SALAM

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL

BERITA ACARA NOMOR :123 / BA / VIII / 2015 TENTANG PENETAPAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL TAHUN 2015 Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh empat bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, bertempat di Kantor Komisi Pemilihan Umum (I
AGUS SALAM, S.H.I ,

KETUA

1. UA4

2.

AKHIR MADA, S.Pd.I

ANGGOTA

. ,

3.

,a

FADHILLAH SYARIEF, SH MAS 1:11AIRANI, S.S.

.

ANGGOTA 3.

4.

..

l

iv,..,.....»

ANGGOTA

., ,

7

.------"#

5. L

ASRIZAL I,U131S, S.Th.I

ANGGOTA

5.

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL

DAFTAR

:

HADIR RAPAT PLENO KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL TENTANG PENETAPAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DALAM PF,NYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL TAHUN 2015 HARI

: SENIN

TANGGAL

: 24 AGUSTUS 2015

TEMPAT

KANTOR KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDA11,ING NATAL

NO, 1.

NAMA AGUS SAI,AM, S.H.I

JABATAN KETUA

TANDA TANGAN 1.

/111w. 22.

AKHIR MADA, S.Pd.I

ANGGOTA w

3.

FADHILLAII SYARIF, S.H

'''''

..4b1

\''''

ANGGOTA

4.

MAS KHAIRANI, S.S

ANGGOTA

5.

ASRIZAL LUBIS, S.Th.1

ANGGOTA

3.

oBu gAHDAIL

..._ s-:'

ga 13:1\ p›.

*.,,,,, 4

\ -

ii

5.

KE

KOMIS1 PEMIL1HAN UMUM 11~'Li MANDAILING NATAL „

MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

■ BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN

DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor KPU Kabupaten Mandailing Natal, KPU Kabupaten Mandailing Natal telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyarat.an pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal atas nama : 1. Calon Bupati : Drs. H.M. YUSUF NASUTION, M.Si

2. Calon Wakil Bupati : H. IMRON LUBIS, S.Pd, MM

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Mandailing Natal. Berita Acara disusun masing-masing: 1.1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;

2.1 (satu) rangkap untuk arsip; dan KPU KABUPATEN MANDAILING NATAL

NO

NAMA

TANDA TANGAN

JABATAN

_,,,< .

1,

AGUS SALAM, S.H.I

Ketua

2,

AKHIR MADA, S.Pd.I

Anggota

3.

MAS KHAIRANI, S.S

,0° -.9 ,Bill _ 4 -..." wi,t ~"IVAIYAUVI Aliell Anggot.1§0~~7ffirm

FADHILLAH SYARIEF, SH

A n ggo ta

ASRIZAL LUBIS, S.Thi

Anggota

A

.

5,

. .» .im 1~, IT-677."/W/ w

..L, ~ ..V

LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Nama Calon Bupati : Drs. H.M. YUSUF NASUTION, M.Si Nama Calon Wakil Bupati H. IMRON LUBIS, S.Pd, MM

Syarat Pencalonan

1.

NO

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN ADA T TIDAK MEMENUHI ADA SYARAT I, MEMENUH

JENIS DOKUMEN

KETERANGAN

SYAR.A1

YARAZ'PENCALONANA Calon dari Par ai Politik

1

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

13. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : Drs. H.M. YUSUF NASUTION, M.Si HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN

NO

I ADA

JENIS DOKUMEN

TIDAK ADA

MEMENUHI SYARAT

Model BB 1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah

Dokumen yang diterbitkari Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) Bebas Keterangan b. Surat Narkoba**) dari Keterangan c. Surat Negeri (tidak Pengadilan dijatuhi pidana pernah penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK Terima Tanda e. Surat penyerahan LHKPN dari KPK dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/ Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima dan SPTPP, penyampaian tanda bukti tidak mempunyai

,

,

<

<

<

<

:

'■/

< <

<

■

,

SYARAT

.,

, "-

TIDAK , .:'

MEMENUHI ,

g l';'1\1GAN

T

---i

tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program

.<

<

Tim Kampanye nama Daftar Kecamatan Tingkat Kabupaten, dan Tingkat. Desa/Kelurahan

6

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

)

11

Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR / DPD/ DPRD: pemberitahuan a. S ura t pcncalonan kepada 1?impinan DPR/DPD/DPRD Penyerahan Terima b. Tanda Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gu bernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan b. surat telah diri pengunduran diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

< <

Apabila Calon adalah Anggota Provinsi/ KIP Aceh, KPU KPU, Kabupaten / Kota, KPU/KIP Provinsi, Bawaslu Bawaslu, Kabupaten/ Kota, Panwas Surat Keputusan melampirkan pejabat pemberhentian dari berwenang Calon adalah Kepala Apabila Desa / Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalpi Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa 1

Apabila Calon adalah Mantan __ Narapidana : bukti a. melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan yang surat keterangan menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ; ATAU b. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

*) "LHasil_penelitian berupa Memenuhi Syarat LMS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

Nama Calon Wakil Bupati : H. IMRON LUBIS, S.Pd, M.M "-

J ENIS DOKUMEN ,

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK TIDAK 1 MEMENUHI ADA ADA

SYARAT

Ts,

Modcl BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy ljazah

4

< <

< <

<

<

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohan i**) Bebas Keterangan b. Surat Narkoba**) dari Keterangan c. Surat Negeri (tidak Pengad ilan pernah dijatuhi pidana < < penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) L d. SKCK Terima Tanda e. Surat _penrirrahan LHKPN dari KPK < dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan < < tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP i ---1 Naskah Visi, Misi, dan Program Kampanye Tim nama Daftar Kecamatan Tingkat Kabupaten, dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

0

1 1

Fo tocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/ DPD/ DPRD: pemberitahuan a. Surat pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD Penyerahan b. Tanda Terima Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan b. surat diri telah pengunduran dit.erima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

MEMENUHI SYARAT

KETERANGAN

12

Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,

KPU/ KIP Kabupaten/ Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, ,

13

PanwsKbupte/o, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Kepala Calon adalah Apabila Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat :

Desa

Apabil a Calon adalah Mantan Narapidana _., bukti a. melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan yang keterangan surat menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ATAU b. surat keterangan dari kepala Iembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat, 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) 14

:

;

•

MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor KPU Kabupaten Mandailing Natal, KPU Kabupaten Mandailing Natal telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal atas nama : 1. Calon Bupati : Drs. H. DAHLAN HASAN NASUTION

2. Calon Wakil Bupati : H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan

persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Mandailing Natal. Berita Acara disusun masing-masing: 1.1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2.1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

KPU KABUPATEN MANDAILING NATAL

NAMA

NO

i

AGUS SALAM, S.H

2.

AKHIR MADA, S.Pd.I

3,

MAS KIIAIRANI, S.S

4.

PAD HILLAH SYARIEF, SH ASR1ZAL LUB1S, S.Th.I

. 41.-.~ I WiiVeVri Anggot., ,. Anggo . ___ 4.„......ii_Q,1 i Anggot ',11111~MMY - 1 0 --='-'-'-

Ketua

1,

5

TANDA TANGAN

JABATAN

.

Anggota

l -.4

.---'-

'' -' '. ..~0PLVAiffilliZ. iiP_...wf ■

,, --."" ,,,--

•■■■

•

LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIAKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Nama Calon Bupati : Drs. H. DAHLAN HASAN NASUTION

Nama Calon Wakil Bupati : H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION

. Syarat Pencalonan

JENIS DOKUMEN

NO

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK SYARAT MEMENUHI ADA SYARAT YARAT,PENCALONAN

KETERANGAN

lon dari Partai Politik 1

Surat Kep .itusan tentang Kepengur Isan Partai Politik sesuai tin ;katannya

<

13. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : Drs. H. DAHLAN HASAN NASUTION

,J HNIS DOKUMEN

NO

.

<

Model BB. 1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah

2

3

4

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMLN I TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA mEmENum KETERANGAN SYARAT ADA SYARAT

_

< <

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) Bebas Keterangan b. Surat Narkoba**) dari Keterangan c. Surat (tidak Pengadilan Negeri pidana dijatuhi pernah penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK Terima Tanda e. Surat .enyerahan LHKPN dari KPK dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima

:

dan penyampaian SPTPP, tanda bukti tidak mempunyai

< <

.<

<

<

<

r-

tun_g_gakan pajak dari KPP 5

Naskah Visi, Misi, dan Program

6

Kampanye Tim nama Daftar Kecamatan Tingkat Kabupaten, dan Tingkat Desa/Kelurahan

7

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP

9 I0

11

12

13

14

Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/ DPRD: pemberitahuan a. Surat pencalonan kepada Pimpinan DPR/ DPD/ DPRD Penyerahan Terima b. Tanda Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Wakil atau Walikota Bupati, Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan b. surat telah diri pengunduran diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang Apabila Calon adalah Anggota Provinsi/ KIP Aceh, KPU KPU, Kabupaten/Kota, KPU/K1P Provinsi, Bawaslu Bawaslu, Kabupaten/ Kota, Panwas Surat Keputusan melampirkan pejabat dari pemberhentian berwenang Kepala adalah Calon Apabila Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pernberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat , Desa

< <

.

Apabila Calon adalah Mantan Narapidana : bukti a. melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan yang keterangan surat menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ; ATAU b. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya

jadwal pendaftaran *) pilih salah satu **I Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

• 2) Nama Calon Wakil Bupati : H. MUHAMMAD JA'FAR SUKHAIRI NASUTION ,JENIS DOKUMEN

:\ 0

1

Model BB. 1 KWK

-

Model f3E3.2 KWK

3

Fotocopy Ijazah

4

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) Bebas Keterangan b. Surat Narkoba**) dari Keterangan c. Surat (tidak Negeri Pengadilan pidana dijatuhi pernah penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK Terima Tanda e. Surat penyerahan LHKPN dari KPK dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/ Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program

. :

6

Kampanye nama Tim Daftar Kecamatan Tingkat Kabupaten, dan Tingkat Desa/Kelurahan

7

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

8 9 10

Fotocopy KTP

11

-\,1

Ni

<

2

5

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN , i TIDAK ADA ' TIDAK : MEMENUH1 MEMENUHI SYARAT ADA SYARAT

Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/ DPD/ DPRD: pemberitahuan a. Surat pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD Penyerahan Terima b. Tanda Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Walikota atau Wakil Bupati, Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan b. surat telah diri pengunduran sedang dalam diterima dan

proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

< <

<

< <

<

<

<

<

< I

\

<

i ', KETERANGAN .L ii

r-11T Ae pabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU / KI P Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota,

13

14 ____

melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Kepala adalah Calon Apabila Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah Mantan Narapidana : bukti a. melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan yang keterangan surat menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ATAU b. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) sebelum dimulainya tahun L __ jadwal pendaftaran ;

*) pilih salah satu **} Hasil_penelitian

I_

berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor KPU Kabupaten Mandailing Natal, KPU Kabupaten Mandailing Natal telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal atas nama : 1. Calon Bupati : SAPARUDDIN HAJI LUBIS

2. Calon Wakil Bupati : MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Mandailing Natal. Berita Acara disusun masing-masing: 1.1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2.1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

KPU KABUPATEN MANDAILING NATAL NO

NAMA

1,

AGUS SALAM, S.H.1

2,

AKHIR MADA, S.Pd.1

3. .

5

TANDA TANGAN

JABATAN

Ketua

\,

Anggota ),, ,,, 4d1 Anggota,

FADF1ILLAH SYAR1EF, SH

Anggota

ASRIZAI, LUBIS, S.Th.1

Anggota

'1

-, -) "41Rririr& 0.r/

I ra.

MAS KHATRANI, S.S

, 11ffrir .,.0 K ARUPATEN

AN4,0~..L, •

-",,-. 11E~T.vt ,_ ...,17

,'

.1

LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Nama Calon Bupati : SAPARUDDIN HAJI LUBIS

Nama Calon Wakil Bupati : MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd

Syarat Pencalonan

A.

NO

JENIS DOKUMEN

ADA

1

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN TIDAK MEMENUHI TIDAK SYARAT MEMENUHI ADA SYARAT

KETERANGAN

SYARAT PENCALONAN Calon dari Partai Politik

1

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

13.

Syarat Calon

1)

Nama Calon Bupati :

1

SAPARUDDIN HAJI LUBIS

JENTS DOKUMEN

'

HASIL PENELITIAN KEABSAHAIN DUKUIVILIN TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA MEMENUHI SYA ADA '

,

„

1,,

,

,

,

rlITiiolici BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah

< <

< <

<

< 4

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) Bebas Keterangan b. Surat Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tang&ungan utang) d. SKCK Terima Tanda e. Surat penyerahan LHKPN dari KPK dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/ Pengadilan Tin_ggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima dan SFTPF, penyampaian tanda bukti tidak mempunyai

:

SYARAT

<

<

11

<

<

<< <

< < <

<

< - -- -

_

Tidak Diperbaiki Sampai dengan Ak1 Masa Pcrbaikan (07 Agustus 2015

5

tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program

6

Kampanye Tim nama Daft.ar Kecamatan Tingkat Kabupaten, dan Tingkat Desa/Kelurahan

7

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

10

11

_ 12

13

'‘i

"\/

Fotocopy KTP 9

'■1

______S

Pas Foto Apabil a Calon

adalah Anggota DPR/ DPD/ DPRD: pemberitahuan a. Surat pencalonan kepada Pimpinan DPRJ DPD_/ DPRD Penyerahan Terima b. Tanda Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan h. surat telah diri pengunduran diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang Apabila Calon adalah Anggota Provinsi/ KIP Aceh, KPU KPU, Kabupaten/Kota, KPU/KIP Provinsi, Bawaslu Bawaslu, Kabupat,en/Kota, Panwas Surat Keputusan melampirkan pejabat dari pemberhentian bervvenan: Kepala adalah Calon Apabila Desa Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa

.

/

:

,_.

Apabila Calon adalah Mantan Narapidana bukti a, melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ATAU h. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *) pilih salah satu **) Hasil penelitian beru_pa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

14

:

;

'

.

2) Nama Calon Wakil Bupati : MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd JENIS DOKUMEN

•

,

,

.

'

•

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI ADA' TIDAK MEMENUHI SYARAT ADA SYARAT I ___ ___ -

Model 1313. 1 KWK

.■/

2

Model BB.2 KWK

<

3

Fotocopy Ijazah

<

<

<

<

<

<

1_.__

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani

4

:

dan

Rohani**) Bebas Keterangan Surat Narkoba**) dari Keterangan c. Surat (tidak Negeri Pengadilan pidana dijatuhi pernah penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK Terima Tanda e. Surat

b.

5

_penyerahan LHKPN dati KPK dari Keterangan f. Surat Pengadilan Niaga/Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima dan penyampaian SPTPP, • tanda bukti tidak mempunyai pajak tunggakan dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program

6

Kampanye Tim nama Daftar Kecamatan Tingkat Kabupaten, dan Tingkat Desa/Kelurahan

7

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

8 9 10

Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon

adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: pemberitahuan a. Surat pencalonan kepada Pimpinan DPR/ DPD / DPRD Penyerahan Terima b. Tanda Pemberitahuan Surat Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri bahwa keterangan b. surat telah diri pengunduran sedang dalam diterima dan proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

—

11

.

-V

<

.‘j

< <

-■1

< <

<

<

<

<

K ✓TERANGAN .

r

12

13

Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/ KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kahupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Kepala adalah Calon Apabila Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa :

14

Apabila Calon adalah Mantan Narapidana bukti a. melampirkan pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan yang surat keterangan menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai yang kejahatan pelaku berulang ATAU h. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwalpendaftaran :

,

;

*) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)