2015

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2014/2015

PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QURÀN

SMPIT IBNU ABBAS KLATEN Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten. Telp. (0272) 329281

F-1 FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN SMPIT IBNU ABBAS KLATEN TAHUN PELAJARAN 2014/2015

PERHATIAN : 1. 2. 3. 4.

Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar) Data nama ditulis dengan ejaan dan singkatan sesuai dengan yang tertera dalam ijazah Alamat ditulis selengkap mungkin (alamat surat yang paling cepat sampai)

I. DATA DIRI 1. Nama Lengkap

: __________________________________________________

2. Nama Panggilan

: __________________________________________________

3. Nomor Tes Seleksi

: __________________________________________________

4. Tempat Tgl Lahir

: __________________________________________________

5. Anak Ke

: ______________ dari ____________bersaudara

a. Kandung

: __________ orang

b. Tiri

: __________ orang

c. Angkat

: __________ orang

6. Alamat Asal

: __________________________________________________

7. Sekolah Asal

: __________________________________________________

8. Nomor STTB/Ijazah

: __________________________________________________

9. Masuk Ibnu Abbas

: Tanggal ______________ Tahun _________ Kelas ________

10. NIS Nasional

: __________________________________________________

11. Alamat Surat

: __________________________________________________ __________________________________________________

II. DATA KELUARGA 1. Data Orang Tua Data Nama Pekerjaan Agama Pendidikan Terakhir Usia Hidup / Almarhum

Ayah

Ibu




2. Data Orang Tua Wali / Tiri (diisi bila ada) Data

Ayah Tiri

Ibu Tiri

Wali

Nama Pekerjaan Agama Pendidikan Terakhir Usia Hidup / Almarhum 3. Alamat Orang Tua

: __________________________________________________ __________________________________________________

4. Nomor Telepon /Hp : __________________________________________________ 5. Ormas orang Tua a. Bapak:1.NU

: __________________________________________________ 2. Muhammadiyah 3. Persis 4. Tarbiyah 5. JT 6. Salafi

7. MTA 8. Lainnya=...... b. Ibu:

1.NU

2. Muhammadiyah 3. Persis 4. Tarbiyah 5. JT 6. Salafi

7. MTA 8. Lainnya=......

6. Data Saudara : a. Anak Ke

: ___________________

b. Jumlah Saudara Kandung : ________ Laki-laki : _________ Perempuan : ______ 7. Hubungan dengan keluarga a. Ayah dan Ibu

: 1. Harmonis

2. Kurang Harmonis

3. Cerai

b. Antar Saudara

: 1. Harmonis

2. Kurang Harmonis

3. Tidak ada komunikasi

1. Tinggi Badan

: ____ cm

Berat Badan ____ Kg

2. Kesehatan

:

III. DATA FISIK Gol. Darah : ____

Badan

: Baik/Terganggu

Telinga : Baik/Radang

Mata Kanan

: (+) = ___ (-) = ___

Tenggorokan

: Baik/Amandel

Mata Kiri

: (+) = ___ (-) = ___

Gigi

: Baik/Berlubang

Hidung

: Baik/Polip

3. Penyakit biasa yang sering diderita : ______________________________________ 4. Penyakit kronis yang pernah diderita: ___________ Lama __________ Tahun _____ 5. Perawatan Rumah Sakit

:

a. Opname karena sakit ________________ Lama ________ Hari. Tahun ________ b. Operasi karena sakit _________________Tahun ________ 6. Makanan Pantangan : ______________________________________




IV. DATA KONDISI SOSIAL & EKONOMI 1. Penghasilan Orang Tua Tiap Bulan (Rata-Rata) a. Antara Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,b. Antara Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,c. Antara Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 4.000.000,d. > Rp. 4.000.000,e. ...........................

2. Jumlah Tanggungan Dalam Keluarga Masih sekolah : __________ Orang.

Tidak sekolah : ________ Orang

3. Penanggung Biaya Sekolah (Lingkari / Isi Yang Sesuai) a. Orang Tua Kandung

b. Kakak

c. Paman/Bibi

d. _____________

4. Data Penanggung Biaya Sekolah (Diisi bila penanggung biaya sekolah bukan orang tua kandung) a. Nama

: ____________________________________________

b. Pekerjaan

: ____________________________________________

c. Pendidikan Terakhir

: ____________________________________________

d. Penghasilan Per bulan

: ____________________________________________

e. Alamat Lengkap

: ____________________________________________

Desa : ___________________RT _____ RW ______ Kec : _______________ Kab : ___________________ Propinsi : ______________________________ Kode Pos : ________________Telepon /HP: ___________________________ 5. Kondisi Sosial Ekonomi a. Tinggal di

: Kota / Desa / Perumahan / Pinggiran

b. Status Tempat Tinggal

: Pribadi / Kontrak / Sewa / Menumpang

c. Kondisi Lantai Rumah

: Tanah / Tegel / Keramik / Semen

d. Kondisi Dinding

: Gedek / Papan / Tembok

6. Bahasa Yang Dikuasai a. Bahasa Indonesia

: ____________________________________________

b. Bahasa Daerah

: ____________________________________________

c. Bahasa Asing

: ____________________________________________




7. Prestasi Yang Pernah Diraih a. Bidang

: ____________________________________________

b. Juara Ke

: ____________________________________________

c. Tahun

: ___________________________________________

8. Riwayat Pendidikan Jenis Pendidikan

Taman Kanak-Kanak

Sekolah Dasar

Nama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tinggal Kelas Lama Belajar Tahun Lulus Bid. Studi Tertinggi NEM Bid. Studi Tertinggi Ijazah Bid. Studi Terendah NEM Bid. Studi Terendah Ijazah Rata-rata NEM Rata-rata Terendah Ijazah

Klaten, _________________

Orang Tua / Wali

__________________________ Tanda Tangan dan Nama Terang




FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU

F-2

PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU IBNU ABBAS KLATEN TAHUN PELAJARAN 2014/2015

SURAT PERNYATAAN SANTRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

: __________________________________________

Nomor Tes Seleksi

: __________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir

: __________________________________________

Diterima di kelas

: __________________________________________

Nama Orang Tua

: __________________________________________

Alamat Orang Tua

: __________________________________________ __________________________________________

Pekerjaan Orang Tua

: __________________________________________

Nama Wali

: __________________________________________

Alamat Wali

: __________________________________________ __________________________________________

Pekerjaan Wali

: __________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya : MENYATAKAN 1. Sanggup menaati semua Tata Tertib Pondok Pesantren Tahfidzul Quràn SMPIT Ibnu Abbas Klaten dan menerima sanksi yang telah ditetapkan apabila ternyata saya melanggar tata tertib tersebut. 2. Sanggup mengikuti semua program yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfidzul Quràn SMPIT Ibnu Abbas Klaten yang meliputi : a. Program Kesantrian. b. Program SMPIT c. Program Ketahfidzan. 3. Menyelesaikan Pendidikan sampai Tamat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas persetujuan Orang Tua / Wali.

Klaten, _________________ Orang Tua / Wali

Yang Membuat Pernyataan

__________________________

__________________________

Tanda Tangan dan Nama Terang

Tanda Tangan dan Nama Terang




PERLENGKAPAN YANG DIPEROLEH DARI PPTQ IBNU ABBAS (dari pembayaran Dana Penunjang Pendidikan/DPP) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nama Bahan Seragam OSIS Bahan Seragam Pramuka Bahan Seragam Batik yayasan Jubah (putri)/Gamis, peci putih (putra) Seragam Kepanduan Kaos kaki sekolah Sabuk/ Ikat pinggang Ember asrama dan handuk Kotak Alat mandi Alat makan (piring, sendok, dan gelas)) Kasur Busa 200x90cm Sprei Bantal Mushaf al Qur’an Buku al Ma’tsurat Gantungan baju (dari kawat)

Jumlah

Ket

1 Stel 1 Stel 1 Stel 1 Stel 1 Stel 2 pasang 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Diberikan saat daftar ulang Diberikan saat daftar ulang Diberikan saat daftar ulang Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah Diberikan setelah masuk sekolah

PERLENGKAPAN LAIN YANG PERLU DIBAWA DARI RUMAH NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nama Sandal harian Alat Tulis Selimut Kaos kaki harian putri Kerudung segiempat (putri) harian Kerudung kaos lebar(putri) harian Handuk untuk cadangan Sepatu hitam Pakaian harian Obat pribadi Botol air minum Cangkir Sarung(putera) Serbet makan

Jumlah 1 pasang Secukupnya 1 buah Min 1 pasang Min 2 buah Min 2 buah 1 buah 1 buah (max 5 setel) Secukupnya 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Ket

NB: Santri tidak diperbolehkan membawa: a. Peralatan elektronik : HP, laptop, radio tape/walkman/MP3, gamewatch, pemanas air, dll. b. Gambar/bacaan/kaset/CD/komik tidak islami. c. Foto yang memperlihatkan aurat atau foto dengan nonmahrom. d. Alat permainan (catur, tamagochi, kartu remi, dll) e. Perhiasan yang berlebihan. f. Jimat, rajah, dan sejenisnya.

2015

Recommend Documents